FUNDAMENTOS FILOSFICOS DE LA SALUD PBLICA

FUNDAMENTOS FILOSFICOS DE LA SALUD PBLICA

Dr. Ren Benjamn Cumplido Ortiz

Mdico Cirujano U.Ch. Especialista en Obstetricia y Ginecologa U.Ch. Profesor Instructor en Obstetricia y Ginecologa USACH. Magster en Salud Pblica con Mencin en Administracin UCM. Magster en Filosofa con Mencin en Filosofa de las Ciencias USACH. Magster en Administracin de Empresas (MBA) con Mencin en Salud UNAB.

Reconstruccin de las bases y pilares del Partenn, considerado como el ms hermoso de los edificios clsicos y arquetipo emblemtico de la arquitectura. Obra de Fidias en honor a Atenea, en la Acrpolis griega (del siglo de Pericles).

Dedicado a: Mi madre Elena y a mis hijos Javier, Claudia y Marcela. Mis agradecimientos a la Sra. Sara Herrera y a los docentes de Salud Pblica de la Universidad Catlica del Maule Mi reconocimiento especial al Prof. Dr. Luis Flores Hernndez, Decano de la Facultad de Filosofa PUC, y a quien pertenece la metodologa utilizada en este texto.

Descriptores: Epistemologa - tica - Biotica - Filosofa de las Ciencias - Salud Pblica

La Filosofa y la Medicina se hallan entre s en la ms perfecta armona. Esta presta a aquella algo de su riqueza y de su luz. Aquella comunica a esta su inters, su dignidad, su atractivo. Friedrich Schiller.

No es absurdo suponer que la lucha contra la muerte debe emprenderse primero en los laboratorios, lejos del lecho, y antes por los cientficos que por los mdicos? Paul de Kruif.

No pretendas llegar a ser una persona de xito, ms bien intenta tener valores. Albert Einstein.

FUNDAMENTOS FILOSFICOS DE LA SALUD PBLICA

Primera edicin de este libro, en Santiago de Chile, Julio de 2008. Inscripcin Registro Propiedad Intelectual N 172.585. Ren Cumplido Ortiz. Derechos reservados.

NDICE
INTRODUCCIN. ..................................................................................................9 1. CAPTULO PRIMERO: BASES METODOLGICAS .....................................16 1.1 Etiologa y Pronstico. .............................................................................17 1.2 Mtodos para investigar...........................................................................22 1.3 La Estructura de la Filosofa de las ciencias............................................44 2. CAPTULO SEGUNDO: LA SALUD PBLICA ..............................................61 2.1. Concepciones de la Salud Pblica............................................................67 2.2. Desarrollo histrico y Reformas a la Salud Pblica en Chile. ...................79 2.3. Estado actual de la Salud Pblica.............................................................91 3. CAPTULO TERCERO: FILOSOFA DE LA SALUD PBLICA ....................96 3.1. FUNDAMENTOS EPISTEMOGNICOS ...................................................103 3.1.1. Aspectos antropolgicos. .....................................................................104 3.1.2. Aspectos metafsicos. ..........................................................................107 3.1.3. Aspectos gnoseolgicos. .....................................................................109 3.2. ELEMENTOS EPISTEMOLGICOS. ........................................................111 3.2.1. Taxonoma (Clasificacin)....................................................................112 3.2.2. Sincrona (Anlisis esttico). ................................................................115 3.2.3. Diacrona (Anlisis dinmico)...............................................................124 3.2.4. Teortica ..............................................................................................137 3.3. CRITERIOS TICOS. .................................................................................140 EPLOGO...........................................................................................................156 Sntesis...........................................................................................................157 Conclusiones..................................................................................................162 Reflexiones Finales. .......................................................................................169 ANEXOS:...........................................................................................................179 Anexo 1: Tabla y Grficos ..............................................................................180 Anexo 2: Relaciones de la Salud Pblica ......................................................181 Anexo 3: MBE y Grados de recomendacin. .................................................182 Lnea de Tiempo ............................................................................................184 REFERENCIAS .................................................................................................193

INTRODUCCIN.

Al comenzar una investigacin exitosa, debemos ser activos emprendedores, optimistas e independientes. Son escasos los trabajos filosficos y de inters que nos ayuden a reflexionar sobre de la salud de las personas; y este tema ni se menciona en los textos clsicos. Luego surgen las dificultades para denominar y publicar esta obra, Fundamentos Filosficos de la Salud Pblica1, porque este ttulo suscita una amplia promesa, justamente cuando Quevedo nos recuerda que nadie ofrece tanto como el que sabe que no va a cumplir. No obstante, al revisar las limitaciones de este trabajo, en ellas descubrimos amplias posibilidades para el desarrollo de futuras investigaciones.2

El propsito fue dar este primer paso desde la Filosofa de las Ciencias, hacia la Salud Pblica. Enfrentado a situaciones similares, Heidegger nos aconseja que para comenzar un estudio de esta naturaleza, efectuemos siempre una pregunta apropiada, porque el preguntar abre un camino. Por eso es prudente prestar atencin ante todo al camino y no permanecer apegados a frases y ttulos aislados. El camino es un camino del pensar (que se explora) a travs del lenguaje (Acevedo,1984, 71).

Anlogamente a lo ocurrido a Charles Darwin, cuando quiso dar a su famosa obra El Origen de las especies, el ttulo de Extractos de una disertacin sobre el origen de las especies y variedades por medio de la seleccin, debi reducirlo por consejo de su editor. Rdl justifica el ttulo tan general del libro de Darwin, al sealar Como si un libro (de tantas pginas), no fuera suficiente para sentar las bases de su teora! (1988,122). 2 Si comparamos con la Fsica, son tantas como los agujeros negros en el Universo, que nos podran conducir hacia nuevas dimensiones.

En forma inmediata, y para orientar los primeros pasos, surge la pregunta por la medicina; la mayora de los autores resuelven esto mediante breves definiciones, consideraciones histricas, prcticas, y escasas reflexiones o estudios al respecto. Gracias al desarrollo de los medios de comunicacin y como producto de la globalizacin, da a da se reportan cientos de publicaciones biomdicas, pero todas estas acciones se presentan en un contexto donde generalmente las interrogantes aparecen despus y no antes de investigar.3

El clebre filosofo griego Aristteles, define la Medicina como un saber tipo techn, porque trata de producir salud y no solamente lograr conocimientos. Desde el punto de vista etimolgico, la palabra medicina proviene del latn mederi que significa sanar, cuidar o medicinar. Dentro de la perspectiva clsica, Sir William Osler define el significado de la medicina como la ciencia de la probabilidad y el arte de la incertidumbre,4 y sostiene que su prctica debe ser un arte y una vocacin (no una mercanca), donde el corazn se ejercita al igual que la mente; la mayor parte del trabajo mdico no tiene que ver con medicinas, sino con el ejercicio de las influencias de lo justo con lo malo, del fuerte con el dbil y del sabio con el ignorante.

Sin embargo, la respuesta a la pregunta por la medicina no puede surgir de su interior ya que sta se preocupa de su quehacer, no de su ser.

Se refiere a la pregunta qu es la medicina? Luego, tambin en Internet es posible acceder a las ltimas investigaciones a travs de Medline, Cochrane Colaboration, Best Evidence, etc. 4 Segn cierta tradicin hipocrtica, al haber diez pacientes con fiebre, cefalea y vmitos, habrn probablemente diez diagnsticos distintos.

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Aunque la mayora de las personas se consideran filsofos por naturaleza,5 la Filosofa es muchas veces discriminada, como una disciplina puramente terica y especulativa. Ingenuamente, se le critica su excesivo inters por las opiniones de los pensadores clebres6. Sin embargo, la facultad de reflexionar es la ms noble y elevada que tenemos como seres humanos, y el amor al saber y los conocimientos relativos a las ciencias y al universo, tambin han estado entre las preocupaciones de los mayores intelectos (las reflexiones acerca del ser, sobre nosotros mismos y sobre nuestra existencia, estn presentes en casi todas las obras clsicas). Al mismo tiempo, la Filosofa es cuna del saber y tal vez nos pueda guiar hacia el encuentro con nuevos conocimientos (cientficos).

Renaciendo mi inspiracin con los antiguos griegos, invoco ahora las palabras de Aristteles pues en realidad, fue la admiracin lo que movi, como lo es hoy, a los primeros pensadores en sus indagaciones (1985, 31). Este estmulo apunta a universos del conocimiento difcilmente accesibles a nuestra limitada mente, mientras que los grandes problemas siguen siendo los mismos: explicar la esencia, el ser y el fin del hombre7 (Brajnovic, 1977, 8).

En los inicios de la cultura occidental, las distintas ramas del saber se fusionaban al interior de la Filosofa, pero poco a poco, de ella se fueron
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Segn Hippolyte Taine (1828-1893),puede considerarse al hombre como un animal de especie superior que produce filosofas y poemas ms o menos como los gusanos de seda hacen sus capullos y la abejas hacen sus colmenas. 6 De acuerdo con lo expresado por Baltasar Gracin (1601- 1658), est desacreditado filosofar, aunque es el ejercicio mayor de los sabios. 7 La Filosofa clsica ha buscado respuestas para las preguntas fundamentales del hombre tales como: de dnde provengo?, quin soy?, y hacia dnde me dirijo?

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desprendiendo la Medicina con Hipcrates, las Matemticas con Euclides, la Astronoma y la Fsica con Ptolomeo, etc. Posteriormente Ren Descartes sostuvo que la Filosofa semejaba un rbol, cuyas races eran la Metafsica, el tronco corresponda a la Fsica, y de sus ramas se derivaban la Medicina, la Mecnica y la Moral. Pero fue en su Discurso del Mtodo, donde Cartesio estableci las bases de la metodologa cientfica moderna, y desde all quedamos insertos en una era en la cual las ciencias y las tcnicas (ms all de nuestras aspiraciones), se jactan de ser lo ms importante de la cultura.

En forma simultnea, o muchas veces confundidos, otros cientficos se han comprometido con falsas ilusiones, al confiar en que los conocimientos cientficos permiten acceder al reino de la verdad, y que basta la razn para comprender un universo regido por leyes inmanentes. Este punto de vista tambin ha puesto nfasis en un tipo de conocimiento evidentemente objetivo, preconizando los estndares, como pautas que permitiran ordenar la realidad y se valoriza lo cuantitativo, construyendo instrumentos de medida para evaluar y juzgar lo que sucede. Las emociones y la pasin, al igual que la intuicin y lo artstico son considerados productos menores y por lo tanto desvalorizados (Dabas y Perrone, 1999, 2). Incluso se postula que hasta en las ciencias humanas y sociales, existe una planificacin capaz de determinar a priori lo que va a ocurrir, idendose un arquetipo eficiente con sentido en la estabilidad.8

Segn Elina Dabas, sta sera la interpretacin del racionalismo, expresado en 1995 por Denise Najmanovich en su trabajo De la independencia absoluta a la autonoma relativa.

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Para explicar el progreso de las ciencias, frecuentemente se mencionan tres representantes, que a pesar de haber vivido en distintas pocas, sus ideas revolucionarias tuvieron gran relevancia. El primero es Coprnico, que siguiendo a Aristarco de Samos, concibi un sistema heliocntrico del mundo, opuesto al de Hiparco y Tolomeo (difcil de sustentar por ser contrario a la experiencia prctica y a la evidencia presentada por otros cientficos y religiosos),9 cuya principal consecuencia fue un cambio de lugar del hombre en el universo.

Otra pregunta que tal vez todos nos hemos hecho, es por la vida.10 Sin contar an con la respuesta definitiva, esta parece ser una de las cuestiones ms apasionantes. Canguilhem sostiene que hacia 1850 las preguntas acerca de la organizacin de la vida se hallaban todava dispersas, sin embargo, en ese mismo perodo se produjo una segunda gran revolucin cientfica, protagonizada por Charles Darwin, que incluy al hombre en la filogenia zoolgica y modific los conceptos de la historia natural (Papp, 1983, 58).

Sigmund Freud protagoniza la tercera gran revolucin del conocimiento cientfico, al comprobar que la mente no es del todo racional (como antes se aseveraba), pues incluye hasta el inconsciente. Es curioso, como el propio Freud advirtiera, que las revoluciones cientficas tienen slo una cosa importante en comn, y es que sirven para derribar uno de los pilares de la arrogancia humana (ego), que le convencen de su propia importancia.
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A las personas les pareca evidente que el sol rotaba alrededor de la tierra, al observar que apareca por el Este y se ocultaba por el Oeste, y nadie perciba que la tierra se mova. 10 qu es la vida?...

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En favor del modernismo, Immanuel Kant (1980, 39) sostiene en sus Prolegmenos que el motivo principal de su obra es ante todo, la invencin de la ciencia misma. En relacin a este tipo de investigaciones, Michael Ruse agrega que,al escoger temas afines a la filosofa de las ciencias biolgicas, no es necesario disculparse, pues pocas reas como stas, siguen tan descuidadas en los ltimos cincuenta aos (1979, 12). Sin embargo, la Filosofa de la Medicina, guarda una relacin ms directa con nosotros. Paul de Kruif (1945, 13), en una de sus novelas acerca de los mdicos que han luchado contra la muerte, nos comparte su preocupacin al aproximarse la vejez, pues segn las estadsticas sanitarias, la esperanza de vida se nos torna da a da ms limitada en la medida en que envejecemos; desesperadamente nos hace un llamado, pues l (al igual que nosotros) no desea morir, y a continuacin, nos aporta la experiencia de vida de algunos mdicos ejemplares.11

Con la segunda guerra mundial aparecen otros conceptos. Dabas y Perrone (1999, 2-3) sealan que la ciberntica, la epistemologa gentica, la filosofa del lenguaje, etc., como distintas disciplinas, empiezan a preocuparse de saber ms sobre el conocimiento, y este cambio hacia un pensamiento ms complejo, permite incluir la historicidad, la afectividad y variadas percepciones. Segn estos mismos autores y conforme a nuevos ensayos con mejores resultados, en los ltimos aos se abandona la lgica de lo inmanente,

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Desde aquella remota poca en que los alquimistas pretendan descubrir la piedra filosofal y encontrar un elxir (fuente de la eterna juventud), la historia de la medicina (post hipocrtica) est llena de hroes, que enfrentando al destino han ideado armas poderosas, para combatir en duras batallas contra la muerte.

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entonces surgen nuevos conceptos sobre la teora de sistemas, respecto de las conductas humanas y las complejidades en las relaciones sociales, como un todo multidimensional e interrelacionado, donde los fenmenos cognitivo - perceptivos adquieren una considerable importancia, y asociados a la comunicacin y al lenguaje, sirven para la elaboracin de las nuevas teoras.12

De acuerdo con Lugo (2003, 5-6), al realizar una sntesis cultural entre la Medicina y la Filosofa, se distinguen cuatro formas de correspondencia: a) Filosofa y Medicina (en un contexto histrico), b) Filosofa en la Medicina (por ejemplo, aplicando a la Medicina, la Teora del Conocimiento o la Epistemologa), c) Filosofa de la Medicina (como fundamento para la Medicina), y d) Filosofa Mdica (reflexin espontnea sobre el quehacer mdico).

Comprendemos que al analizar o criticar las dificultades existentes en una determinada materia, esto puede traer consigo la discrepancia de quienes defienden intereses particulares, el status quo o cmodas posiciones. Sin embargo, la relevancia y funcionalidad de los anlisis mediante la filosofa de las ciencias, es que permiten reflexionar acerca del quehacer de la ciencia y de sus protagonistas, y as poder encausar las acciones con mayor humanismo, tica y sabidura, lo cual adquiere gran importancia, precisamente para quienes tienen las jerarquas o el poder de administrar o gestionar valores tan trascendentes como la vida o la salud de las personas.

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A modo de ejemplos, ver pgina 111.

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1. CAPTULO PRIMERO: BASES METODOLGICAS

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1.1

Etiologa y Pronstico.

Segn Hempel, el ser humano no slo aspira a sobrevivir en el mundo, sino a mejorar su posicin estratgica dentro de l. Su otra gran motivacin, reside en el profundo e inagotable deseo de conocer y comprenderse a s mismo y a su mundo(entonces) acude a los mitos para llenar el abismo. A continuacin, esos mitos ceden el terreno a concepciones cientficas acerca del cmo y el porqu de los fenmenos empricos (1979, 329). Hemos comprometido al conocimiento cientfico, a mejorar el modo de vivir del hombre en la tierra, a responder todas nuestras inquietudes e incluso a conquistar nuevos mundos.

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Para alcanzar sus metas, los eventos cientficos se han organizado mediante relaciones de similitud (procesos analgicos), igualdad (ciertos procedimientos lgicos) y congruencia (inferencias estadsticas

probables), pero asombrosamente, an se mantienen los mismos propsitos que motivaron a los antiguos filsofos en la bsqueda de los primeros principios.

En su Metafsica, Aristteles distingue cuatro causas: las causas materiales, que son las sustancias fsicas que componen o posibilitan la existencia de los objetos (por ej. la materia prima, los tomos, etc.); las causas esenciales o formales que son las que caracterizan al fenmeno, (por ej. el sexo, que distingue a un hombre de una mujer); las causas teleolgicas,13 que se refieren al sentido del objeto (por ej. la causa final del hombre puede ser el destino de su alma). Con una concepcin ms mecanicista y materialista del universo, los cientficos modernos avalan el lema aristotlico la naturaleza no hace nada en vano, y reemplazan la causa final por las causas eficientes o motoras, que son anteriores y desencadenan los fenmenos; posteriormente esta causalidad se desarrolla en trminos baconianos: x es causa de y, si la existencia o ausencia de x provoca o impide la existencia de y. Luego, la condicin precedente de la causa se proclama como un disparador de eficacia en una cadena causal, y como la explicacin de los fenmenos. Sin embargo, frente a la aparente temporalidad de las teoras cientficas, Norwood Hanson destaca que muchas de ellas son de carcter sincrnico y no incorporan explicaciones previas ni posteriores.

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Segn Aristteles, la causa primera es la final.

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Las explicaciones circunstanciales que se articulan mediante la sucesin de los fenmenos, se fundamentan en el principio de causalidad, que segn Popper es metafsico (no refutable), y consiste en retrotraer los eventos para explicarlos segn sus orgenes (causas). La asociacin causal se establece cuando existe un evento, condicin o caracterstica que juega un rol esencial en la produccin de (un efecto) (Concha, 2006, 1). En este contexto, la regularidad en la aparicin de los fenmenos, da lugar al concepto de leyes de la naturaleza, y el trmino causa se usa para designar a los eventos que dan lugar a los efectos. Adems, segn una regla bsica del principio de causalidad, una causa puede ser suficiente o necesaria: en el primer caso por si sola provoca una consecuencia, y en el segundo, cuando debe estar presente pero no implica al efecto en cuestin.

Segn Hempel y Oppenheim, explicar consiste en analizar algo en sus componentes simples y trasladar un problema a sus condiciones iniciales, lo que equivale a mostrar que es predecible. No se trata de revelar las esencias sino familiarizarse con lo conocido. Hanson reflexiona que tanto la explicacin de los fenmenos, como la prediccin de los acontecimientos, deben obedecer a un marco terico deductivo, concordando en esto con la posicin de Hempel, pero aclarando mejor la naturaleza de los fenmenos.

Sin embargo, la crtica de Hume al principio de causalidad,14 apunta sus dardos a que se trata de una tesis racionalista, metafsica e
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En contra del principio de causalidad, segn el cual todo efecto debe tener una causa que lo genera.

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indemostrable, porque lo que percibimos son solamente acontecimientos sucesivos, y lo que ha llevado a los cientficos a sostener que algunos hechos son causa o efecto de otros, son simplemente ciertas similitudes observadas en la aparicin de los fenmenos.

Actualmente el concepto de causa tambin es cuestionado desde otros puntos de vista. La causalidad es considerada como una clase de determinismo, y no todo est determinado causalmente: algunos fenmenos no tienen causas claramente identificables, otros son multifactoriales, etc. Entre las determinaciones no causales, Bunge distingue la estadstica, la estructural, la teleolgica y la dialctica. Hay muchos cambios que no resultan de la causalidad, y en ciertos casos, la creatividad o la emergencia juegan roles esenciales.

Max Weber sostiene que la explicacin causal tambin origina problemas de recursividad indefinida, pues siempre existen causas de causas y efectos de efectos. Sin embargo, en el contexto de una teora constructivista y estructural, la causalidad puede ser concebida como un punto medio en el que hay que clasificar y ordenar formas. Las causas constatadas en cada momento pueden modificarse y su cambio provoca o reproduce un nuevo mdium. Pero entonces, el problema se transfiere y afecta al observador, pues para averiguar qu causalidades son actualizadas en cada momento, en forma cognitiva y en la prctica, debemos intervenir y observar al observador, pero ste tiene que estar en situacin de no poderse observar a s mismo.

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Lo anterior se fundamenta en que si un observador se autopercatara imputando la causalidad, entonces tambin se sancionara por ser el agente de la causalidad (y slo podra constatar causalidades subjetivas). Hanson asevera que la asignacin de una causa est cargada con la teora y subjetividad del observador. No obstante, tambin explica que el principal efecto u objeto de la ciencia, consiste en establecer teoras explicativas y predictivas, junto con conocer y comprender la naturaleza de los fenmenos.

Mientras que en la filosofa clsica se analiza el concepto de causa desde un punto de vista realista y ontolgico (relacin entre el ente - causa y ente - efecto), en la filosofa analtica se plantea desde una perspectiva meta terica, donde lo relevante es la forma del conocimiento en la explicacin causal. A modo de ejemplo, para el caso de las ciencias empricas muchas veces se ha propuesto como paradigma explicativo, contrastar las hiptesis mediante la aplicacin del modelo nomolgico deductivo formulado por Hempel y Oppenheim. Pero esta decisin implica considerar una explicacin cientfica como una respuesta concerniente al porqu(no qu es o cmo es) una pregunta de la forma Por qu? siempre constituye una formulacin tpica adecuada, aunque a veces parezca un poco torpe (Hempel, 1979, 330). Para la medicina actual, tal respuesta se basa en grados de recomendacin (segn el nivel de evidencia). La causa originaria y la prediccin confluyen en el principio de causalidad con la explicacin (etiolgica o gentica), especificando un tratamiento o conducta a seguir (hasta la causa motora inicial), y un pronstico (a corto plazo y / o final).

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1.2

Mtodos para investigar

Para conocer, explicar un fenmeno o responder una pregunta, los investigadores eligen un camino y entonces emplean un mtodo.15 Algunos autores lo consideran como una especie de brjula que evita perderse entre el caos aparente de los fenmenos, aunque solo sea porque nos indica como no plantear los problemas y como no sucumbir en el embrujo de nuestros prejuicios predilectos (2007, Ochoa, 1). El mtodo usado por los cientficos, es el medio con el cual es posible lograr un objetivo, y se establece como un modo ordenado de proceder con respecto al conocimiento. Consiste en una estrategia que utilizan las diversas disciplinas para resolver problemas, un procedimiento respecto al modo de razonar y procesar datos. Comprende un conjunto de reglas o ejercicios que sirven para ensear u obtener algo. Es decir, los investigadores deben planificar sus acciones para poder alcanzar un conocimiento.

Existen diversos mtodos, y como una primera aproximacin, los podemos clasificar en tres grandes grupos: los mtodos analgicos, los lgicos y los empricos. Los primeros son una forma muy simple de conocimiento por similitud, los segundos se basan en la utilizacin del razonamiento mediante la deduccin, mientras que los mtodos empricos, se aproximan al conocimiento del objeto mediante el uso de la experiencia. Entre estos ltimos se sealan la observacin y la experimentacin, que son en la prctica actual los medios ms utilizados por los investigadores biomdicos.
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de meta = hacia y ods = camino.

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A. Mtodos Analgicos Se trata de comparar hasta encontrar o descubrir las semejanzas entre dos objetos o fenmenos, y se agrega la posibilidad de que otras caractersticas por extensin tambin lo sean. Estos razonamientos no siempre cuentan con respaldo cientfico, y su mbito de aplicacin es bastante limitado. B. Mtodos Lgicos: Emplean el raciocinio y usan los recursos de la Lgica. B. 1. Mtodo Lgico Deductivo: El mtodo deductivo es convencional y solamente se utiliza en las ciencias formales: La Lgica clsica y las Matemticas son las ciencias deductivas por excelencia pues parten de leyes racionales o axiomas. Mediante esta metodologa, se aplican ciertos principios universales a los casos particulares. Una ley puede reducirse a otra mas general que la incluya. Por ej.: Si un objeto cae, decimos que tiene peso porque se trata de un caso particular de la ley de la gravitacin universal de Newton. Esto mismo se utiliza para encontrar nuevas consecuencias a partir de leyes conocidas. Si sabemos que la frmula de la rapidez r = s / t, entonces podemos calcular r para un vehculo. B.1. 1. Mtodo Deductivo Directo. La conclusin se obtiene a partir de una sola premisa. (Ej.: "Los medicamentos son productos farmacuticos", luego, algunos productos farmacuticos son los medicamentos"). B. 1. 2. Mtodo Deductivo Indirecto. A partir de dos premisas, se obtiene una tercera. La premisa mayor (PU) contiene la proposicin universal, la premisa menor contiene una proposicin particular (PM), y de su relacin se obtiene una conclusin (CN). Por ej.: PU: Los mdicos son estudiosos, PM: Juan es mdico, CN: Juan es estudioso. En la prctica consiste en la aplicacin de las reglas del

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modus ponens o del modus tollens de la Lgica clsica. A partir de las premisas o explicans (causa), se deriva una conclusin veraz, el explicandum (efecto). C. Mtodos Empricos: Son propios de las ciencias naturales, humanas, sociales o inexactas, y se basan en conocimientos adquiridos por la experiencia. C.1. Mtodo Inductivo. En este tipo de razonamiento, a partir de los casos particulares se efecta una generalizacin. Es decir, aqu se establecen las leyes (causales), a partir de la observacin de los fenmenos (efectos), mediante la generalizacin. Este mtodo consiste en plantear hiptesis, y desarrollar investigaciones buscando establecer las leyes cientficas. La induccin puede ser completa o incompleta. C.1.1. Induccin Completa. La conclusin es sacada del estudio de todos los elementos que forman parte de la investigacin. Luego, slo es posible desarrollarla si conocemos todos los elementos que conforman el universo en estudio. (Debemos tener la certeza que el conocimiento comprende a cada uno de los elementos de la investigacin). C.1. 2. Induccin Incompleta. En estos casos, no se conocen todos los elementos de la investigacin (que pueden ser muchos, incontables o infinitos). Entonces, el investigador debe tomar una muestra representativa, a partir de la cual efecta una generalizacin. La probabilidad que la conclusin sea cierta, depende del numero de casos observados, y basta que aparezca un caso anmalo para refutar la conclusin. Aqu existen diversos modelos de explicacin: C.1. 2. 1. Modelo Estadstico. Es un tipo de razonamiento inductivo muy utilizado en las ciencias empricas, y se aplica a fenmenos cuya frecuencia se obtiene

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mediante el clculo de probabilidades (p), y nos permite hacer una estimacin predictiva en base a nuestra experiencia. Segn Hempel (1979, 371), una ley estadstica tiene la forma: p (G, F) = . Esto significa que la proporcin de los sucesos de F que tambin son casos de G es , donde los valores de fluctan entre el 0 y el 1 (aqu 1 = 100%). Luego, un modelo de explicacin para este caso es el siguiente: p (G, F) es cercana a 1 i es un caso de F ================= i es un caso de G. Si suponemos (por ejemplo), mediante una generalizacin inductiva, que cierta enfermedad tiene una elevada letalidad (cercana al 100%), o expresado ms formalmente: p (G, F) es cercana a 1, esto hace que para un individuo (i) con esa enfermedad, su probabilidad de morir sea muy alta. Una ley estadstica de tipo inductivo puede sin embargo, discrepar con el resultado si se agregan nuevas observaciones. Si averiguamos por ejemplo, que la mortalidad por la enfermedad en cuestin es muy baja en otro lugar del planeta, esto invalida nuestra conclusin. Segn Salmon, esto se traduce en que la inferencia no demostrativa posee la funcin de extender el contenido justamente a costa de sacrificar la caracterstica de preservar la verdad (1988, 5). Debido a que el mtodo inductivo estadstico nunca consigue alcanzar al 100 % de los casos, siempre resulta insuficiente para demostrar lgicamente la veracidad de las hiptesis, luego stas requieren ser muchas veces sometidas a docimasia. [ ] (hace prcticamente seguro).

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C.1. 2. 2. Modelo Nomolgico Deductivo, MND o de contrastacin (se utiliza para la validacin o falsacin de hiptesis). Al aplicarse, las hiptesis adquieren la condicin de leyes deterministas, compatibles con el principio de conservacin de la fsica clsica, y por su carcter deductivo, no se ponderan las probabilidades. En general se tratan como leyes verdaderas, absolutas y cuantificables, y se presupone que tienen propiedades de isotropa y homogeneidad (no importan las diferencias en distintos puntos del espacio - tiempo). Se interpretan como series temporales y lineales de eventos, descartando la coexistencia de los fenmenos. En el MND, el explanans (causa) est compuesto por leyes y condiciones iniciales. Las leyes pueden tener diversas formas lgicas, una de las cuales puede ser un enunciado universal del tipo Todos los F son G", que tambin puede expresarse simblicamente como un condicional material con cuantificador universal: (x) (Fx

Gx). El MND, consiste en lo siguiente: (Hempel, 1979, 332).

L1, L2, L3,......Ln (al menos una ley universal). Explanans C1 , C2, C3,...Ck (un nmero adecuado de condiciones iniciales) E = Explanandum16 C.1. 2. 3. Mtodo Cientfico Clsico (MCC). Se trata de la confeccin de un mtodo cientfico universal (para todo el mundo, y como si las ciencias fueran todas iguales). Autores como Bunge, an respaldan su validez. El MCC fue enunciado en El Discurso del Mtodo por Descartes (2003, 22-23), y tuvo como propsito conducir bien la razn y encontrar la verdad en las ciencias, en favor de la realizacin del hombre.
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Explanandum (E) = En este caso se refiere al enunciado acerca del suceso por explicar o acerca de una ley menos general.

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Las reglas cartesianas (RC), son las siguientes:17 RCN 1. No aceptar como verdadero aquello que con toda evidencia no se reconozca como tal (Omnis scientia est cognitio certa et evidens)RCN 2. Dividir cada uno de los problemas en cuantas partes sea posible. RCN 3. Ordenar los pensamientos de lo simple a lo complejo, RCN 4. Hacer revisiones completas (para no omitir nada). En la actualidad, al estudiar el MCC, se debe sealar (junto con Hernndez Sampieri, Fernndez Collado y Lucio Baptista), que una investigacin puede tener como propsito producir conocimientos y teoras, (investigacin bsica), o resolver problemas prcticos (investigacin aplicada). Para todos estos autores, la investigacin cientfica clsica es un proceso dinmico, cambiante y continuo. La metodologa debe por lo tanto, contemplar que este procedimiento consta de una serie de etapas interconectadas entre s, donde unas se derivan de otras. Si se lleva a cabo un estudio o investigacin mediante el MCC, no se pueden omitir las etapas ni alterar su orden: Paso 1: Concebir la idea a investigar. Paso 2: Plantear el problema para el estudio correspondiente. Establecer los objetivos. Desarrollar las preguntas respectivas. Justificar la investigacin y analizar su viabilidad. Paso 3: Elaborar el marco terico. Revisar la literatura, que incluye a su vez: averiguar acerca de la literatura respectiva, obtenerla, consultarla, extraer y recopilar la informacin de inters, y construir el marco terico.
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Las reglas se sealan en el Discurso del mtodo de Descartes y se explicitan en sus Meditaciones Metafsicas.

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Paso 4: Decidir el tipo de investigacin. Si se inicia como exploratoria, descriptiva, correlacional o explicativa, etc., y hasta qu nivel llegar. Paso 5: Formular y establecer las hiptesis. Detectar las variables, lo cual incluye a su vez, definirlas desde un punto de vista conceptual y operacional. Paso 6: Seleccionar el diseo ms apropiado. Experimental, preexperimental o cuasiexperimental. No experimental (transversal o longitudinal), etc. Paso 7: Seleccionar la muestra. Disponer los elementos que van a ser medidos y delimitar las poblaciones. Elegir un determinado tipo de muestreo (probabilstico, no probabilstico). Decidir el tamao muestral y aplicar el proceso de seleccin. Obtener una muestra estadsticamente significativa. Paso 8: Recolectar los datos. Definir la forma idnea de recogerlos (segn el contexto). Elaborar las herramientas necesarias de medicin y aplicarlas. Calcular la validez y confiabilidad del instrumento de medidas. Obtener y codificar las cifras recopiladas. Crear un archivo o base de datos con los valores resultantes. Paso 9: Analizar los datos. Seleccionar las pruebas estadsticas ms adecuadas (segn las hiptesis formuladas y los niveles de medicin de las variables). Elaborar o contar con un software de ordenador para analizar los datos (utilizando un paquete estadstico o generando un programa propio). Realizar los anlisis requeridos e interpretarlos. Paso 10: Presentar los resultados. Elaborar y exponer un informe final. Al desarrollar este proceso, se deberan generar nuevos conocimientos, los cuales a su vez producirn nuevas ideas e interrogantes para investigar, permitiendo as el avance de las ciencias y la tecnologa. No obstante lo anterior, esto no da

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resultados cuando se trata de responder a los grandes problemas, lo cual debe ser compensado entre otros, con una amplia gama de mtodos especficos para casos pequeos. En este sentido, slo algunos visionarios son capaces de valorar los nuevos aportes creativos y apreciar las investigaciones vanguardistas. De acuerdo con Paul Feyerabend, las limitaciones metodolgicas de los

investigadores, aportan poco al basar su argumentacin en hbitos que estn extinguidos o no tienen utilidad en la nueva situacin (al mismo tiempo, un innovador competente), al hacer esto se ve envuelto en una lucha de intereses y fuerzas, no de argumentos (1974, 19). Segn Daz (2002, 20), aunque muchos cambios son al comienzo resistidos al suscitar ciertas sensibilidades, o por el simple riesgo a lo desconocido, otros logran ser discutidos y aceptados dependiendo de las convicciones individuales. En este contexto, deberamos ser capaces de criticar y analizar los nuevos aportes no como amenazas a la estabilidad, sino como un complemento al acervo cultural. Incluso la tendencia actual conduce muchas veces a triangular la informacin a travs de la combinacin de distintos mtodos en el estudio de un problema o necesidad (Teleduc, 2005, 6)18. D. Metodologas Modernas. Actualmente, existen los ms diversos ordenamientos y los ms variadas mtodos disponibles para cada investigacin en particular. Entre stos se sealan: los mtodos de clasificacin, los de anlisis y sntesis, el mtodo gentico, el de modelacin, el mtodo sistmico, los mtodos matemticos, los descriptivos, los de medicin, los heursticos, el mtodo de

18

Tomado de Perspectivas de la Investigacin Social de Toms Alberich.

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comprensin

de

los

fenmenos

(en

ciencias

humanas),

los

mtodos

hermenuticos y contextuales (para procesos histricos y textos cientficos), los mtodos de implementacin y para la construccin de aparatos cientficos, los mtodos experimentales, los mtodos metacientficos, los mtodos filosficos, metafsicos, teolgicos, etc. (Echeverra, 1995, 116-118). En otros casos se pueden agregar los mtodos de concrecin y de abstraccin, etc. A continuacin (y a modo de ejemplos), nos limitaremos a definir algunos de estos mtodos especficos ms representativos: D.1. Mtodos de Clasificacin. Consisten en el organizacin de los conocimientos mediante tcnicas taxonmicas, o apoyados en la sistemtica. Al poner en orden estos conocimientos suelen descubrirse nuevas relaciones (por afinidad o divergencias, etc.). D.2. Mtodo Analtico. En este caso, el problema se divide en partes ms pequeas o simples, que se estudian y resuelven en forma individual. Se trata de conocer cada una de las partes para comprender la totalidad. D.3. Mtodo Sinttico. Es un procedimiento mediante el cual se renen, ordenan o unifican, ciertos hechos aparentemente aislados para formular una teora que comprenda los distintos fenmenos. Simula la bsqueda de un denominador comn, simple y capaz de ser aplicado en todos los casos. D.4. Mtodo Gentico. Trata de encontrar el origen estructural del fenmeno. Se pretende encontrar la explicacin del todo en base a sus elementos primarios. Tambin se seala que implica la determinacin de las partes, de las fuentes elementales o fundacionales, as como de las leyes ms importantes.

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D.5. Mtodo de la Modelacin. Consiste en idear un modelo explicativo para el objeto de la investigacin. El fenmeno se vincula con una estructura o imagen, que lo acompaa e incluso lo puede representar. D.6. Mtodo Sistmico. Se basa en investigar segn la gestltica, la figura y el fondo. Es una comprensin holstica del fenmeno en estudio, que incluye tanto al proceso como sus derivaciones y retroalimentaciones, etc. Con respecto a un fenmeno determinado, se consideran tanto su forma como la totalidad de los mecanismos que participan en su articulacin y funcionalidad. D.7. Mtodos Matemticos. Aqu se sealan a modo de ejemplo los algebraicos, infinitesimales, estadsticos, o los paquetes de software informtico que contienen funciones matemticas, etc. D.8. Mtodo Descriptivo. El investigador observa los fenmenos y estudia el curso normal de los acontecimientos, sin alterar las condiciones naturales. Mario Bunge reconoce cinco elementos en la descripcin: el objeto, el sujeto u observador, el contexto o el medio que rodean la observacin, los medios e instrumentos, y el cuerpo de conocimientos previos (o paradigma) donde se inserta el estudio. D.9. Mtodos de Medicin. Comprenden el uso de instrumentos (tcnicos, tecnolgicos, computacionales, etc.). Tiene como objetivo recopilar datos, para transformarlos en informacin numrica. Se utilizan para aplicar diferentes procedimientos y conocer los procesos, relaciones o tendencias de un fenmeno. Conjuntamente se emplean las estadsticas, tanto descriptivas como analticas. D.10. Mtodos Heursticos. Se refiere a aquellos que surgen como producto de conjeturas, simulaciones o experimentos imaginarios.

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D.11. Mtodo Dialctico. En este caso particular, se consideran los fenmenos histricos y sociales como un continuo activo. A partir de la premisa heraclitiana de que todo cambia, se nos conduce hasta el materialismo. El marxismo explica el desarrollo socioeconmico de la humanidad y proclama la existencia de un conflicto social, que se expresa en la lucha de clases y promueve el cambio social. D.12. El Mtodo Histrico. Incorpora el contexto y la descripcin de las distintas etapas en que se producen los fenmenos. La investigacin es cronolgica y diacrnica (en distintos tiempos), Aqu se trata de conocer los cambios que experimenta un fenmeno con el transcurso de los hechos, y establecer las relaciones observadas. Se busca una trama o una lgica evolutiva, capaz de explicar los procesos. Emplea las lneas del tiempo, los cronogramas. etc. D.13. Mtodos Experimentales. Implican alterar las condiciones, manteniendo el control de las variables. Se pueden realizar experimentos con pruebas de ensayo y error, buscando las mejores condiciones, o se reproduce un fenmeno en el laboratorio, considerando los diferentes medios artificiales y naturales. D.14. Mtodos Metacientficos. Aqu se ponderan los aspectos relacionados con el lenguaje de las ciencias y su correspondencia con los fenmenos y el mundo real. D.15. Mtodo de Concrecin. Al integrar las ideas, podemos pasar de lo universal a lo particular, o de lo concreto a lo abstracto y vice - versa, para encontrar las bases del conocimiento. Aqu lo concreto equivale a una sntesis conceptual. D.16. Mtodo de la Abstraccin. Por intermedio de la abstraccin racional se pueden priorizar las caractersticas principales, y las relaciones ms importantes existentes entre las variables, o las que provocan los fenmenos.

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1.2.1 Conocimiento cientfico tradicional

La concepcin tradicional se sustenta en el concepto que el desarrollo de la Salud Pblica se debe en gran medida al uso del mtodo cientfico clsico, centrndolo en la razn, y en base a silogismos deductivos o en inferencias debidamente verificadas. Las reglas de la racionalidad cientfica, son partes de un proceso ms complejo, pero se concibe la historia de las ciencias mdicas como resultado de las leyes formuladas, no situndose en su gnesis. Se considera que el progreso es global, pues existe un fin teleolgico (el propsito de todo cientfico es alcanzar la verdad, mediante hechos absolutos).

En este contexto, se supone que el desarrollo de las ciencias mdicas es contnuo y se extiende en forma cronolgica, con carcter temporal e irreversible, confiando en que la salud de las personas seguir mejorando en forma indefinida. El nfasis actual radica en los equipos locales de trabajo y en los meta - anlisis, con el apoyo de las tecnologas de punta, pero los grandes logros an conservan apellidos concretos, con genialidades individuales. En todo caso, el despliegue es cuantitativo, pues cada vez se aportan y se dispone de una mayor cantidad de conocimientos (Daz, 2002, 17).

Siguiendo a Einstein, el concepto de realidad descansa en sensaciones que se repiten, de donde se crean conceptos de objetos materiales, a los que atribuimos como significado una existencia real. As, el xito de Newton

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le impidi a ste reconocer el carcter ficticio de su formulacin y limit su teora gravitacional. Esto implica que lo principal es observar, y la bsqueda depende del estado histrico de cada ciencia19. Si al mundo fsico actual, considerado como un contnuo de cuatro dimensiones, le introducimos la mtrica de Riemann, nos acercamos a la teora relativista de la gravitacin. Si a lo anterior le agregamos el concepto de campo tensorial antisimtrico, llegamos a las ecuaciones de Maxwell, y as sucesivamente podemos establecer la existencia y caractersticas propias de las distintas partculas subatmicas, independientemente de su localizacin incierta (admitiendo el principio de Heisenberg). Resulta asombroso observar cmo (a pesar de su reconocida genialidad), Einstein declin alcanzar su proyecto terico principal, de estructurar el campo unificado con la metodologa cientfica clsica, volcando el inters en sus ltimos aos hacia la Filosofa de las ciencias.

Cuando se les pregunta por la Filosofa de la Medicina, la mayora de los mdicos sealan que se trata de sanar a los enfermos y salvar vidas. Si entre sus representantes planteamos como hiptesis que la Salud Pblica es una ciencia, nos podrn sealar diversos argumentos, informaciones y datos a favor. En seguida, si mediante una encuesta, consultamos a todos los dems funcionarios que trabajan en un Servicio de Salud, si acaso la Salud Pblica tiene un carcter cientfico, posiblemente la mayora de ellos responder afirmativamente, simplemente porque confan que la ciencia otorga un mayor estatus y credibilidad a las acciones sanitarias.
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Tomado del trabajo de investigacin Sntesis de Textos de Eintein, Popper, Hanson y Feyerabend de Ren Cumplido (1986), como parte de los estudios del Magister en Filosofa de las Ciencias en la USACH.

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Diversos investigadores han realizado estudios especficos en favor de esta misma propuesta (por ejemplo al comparar estadsticas epidemiolgicas que avalan acciones sanitarias como la aplicacin de vacunas). Sin embargo, esta hiptesis es fcil de refutar, al advertir que en distintas pocas o en las distintas naciones, las decisiones sanitarias dependen ms bien de las voluntades de los administradores, y que muchos estudios obedecen a intereses polticos, o que las vacunaciones tambin dependen de factores econmicos, desde el libre mercado, hasta los sistemas impuestos por los estados.

Adems, el mtodo cientfico clsico, no proporciona buenos resultados al investigarse intrnsecamente o a s mismo (pues sus argumentos se tornan circulares), entonces la ciencia pierde la capacidad para autovalidarse. En esas condiciones, el inters cientfico de un sujeto por el conocimiento objetivo, se torna cientificista o bien se transforma en dogmtico o metafsico, debido a sus propias limitaciones metodolgicas.

Para obtener un conocimiento ms especializado acerca de ciertas entidades abstractas, procesos, o fenmenos complejos, (o como en nuestro caso, si deseamos comprender mejor qu es la Salud Pblica), resulta imprescindible recurrir a la epistemologa. No se trata de explicar la causa ni el porqu de esta entidad; sencillamente debemos llevar la cuestin a otro nivel del entendimiento, trasladando el problema al mbito filosfico, para alcanzar una respuesta racionalmente estructurada con mayor alcance y profundidad.

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1.2.2 Conceptos bsicos de epistemologa.

La Epistemologa (del griego epistme = ciencia, y logos = estudio), se preocupa del estudio de la estructura de las ciencias, de definir y clasificar el conocimiento cientfico y de las formas posibles de saber. Se analizan las teoras, principios, postulados e hiptesis y dems conceptos afines, las relaciones entre los conceptos, la explicacin y prediccin, los mtodos y modelos empleados, el desarrollo, los avances, descubrimientos y el quehacer de los cientficos, las limitaciones de las ciencias, los lenguajes, la verdad, el grado de certeza, y las dems formas de expresin del conocimiento cientfico. Como disciplina, se vincula directamente con la historia y sociologa de las ciencias, y tambin, con la teora del conocimiento (relacin que hay entre el sujeto que conoce y el objeto conocido). La epistemologa adquiere una mayor relevancia a partir de G. Bachelard, quien pone de relieve lo fundamental, lo que(l) denomina cortes epistemolgicos, es decir, aquellas cesuras significativas que dan paso a nuevos planteamientos del quehacer cientfico y marcan en forma decisiva los progresos que realiza la ciencia (DES, 1986, 1381).

Sin embargo, para Thomas Kuhn20, este proceso debe ser examinado sin ideas preconcebidas, y su atencin se centra en el paradigma, que adquiere significado como aquella estructura cientfica socialmente aceptada por la mayora de los investigadores, en un lugar y tiempo determinado. El cambio es radical y el progreso cientfico se explica en la Estructura de las Revoluciones
20

Kuhn destaca la influencia primordial de la obra tudes Galilennes de A. Koyr (2004,10).

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Cientficas, que Kuhn considera su primer informe o ensayo monogrfico. All manifiesta su asombro y el modo como debi enfrentar las ms serias dificultades:

Ante el nmero y el alcance de los desacuerdos patentes entre (los cientficos naturales con quienes se prepar), y los cientficos sociales, sobre la naturaleza de problemas y mtodos cientficos aceptados Al tratar de descubrir el origen de esta diferencia, llegu a reconocer el papel desempeado en la investigacin cientfica por lo que, desde entonces, llamo paradigmas (Kuhn, 2004, 13).

La concepcin kuhniana, se despliega en las comunidades cientficas con fuerte fundamentacin sociolgica. Contiene un anlisis historicista de los avances cientficos, donde se destacan los investigadores que con audacia y tesn, luchan contra los prejuicios, innovando el contexto. Ellos son autnticos hroes, y sus reformas son revolucionarias y cualitativas, pues incorporan nuevas estructuras. Cada paradigma, contiene conceptos universalmente aceptados, que durante un tiempo proporcionan modelos y soluciones a una comunidad cientfica.

A diferencia de la concepcin tradicional, el cambio de un paradigma por otro obedece a factores externos, razones prcticas o persuasivas que van desde los argumentos verosmiles, a los estticos o de autoridad, no siempre lgicos y nunca son perfectos. Existe por lo tanto una persuasin retrica,

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y lo que rige el contexto es la denominada ciencia normal del momento, con sus diversos paradigmas. Kuhn emplea el concepto de seleccin natural darwiniana, para resolver el cambio de paradigmas en la comunidad cientfica. Luego, el desarrollo de las ciencias es un proceso discontnuo, que acepta incluso la reversibilidad histrica y provoca en los individuos una nueva visin del mundo. Otra particularidad de esta concepcin, es que el tiempo de las ciencias no es cronolgico, sino propio de las comunidades, donde se desarrollan los enigmas, anomalas, etc. es el tiempo cientfico (Daz, 2002, 17). Segn lo expresa T. Kuhn, al efectuar una visin general del panorama cientfico en un perodo de ciencia normal, su crtica apunta a que el avance cientfico es escaso, de carcter local y relativo, pues la finalidad se restringe a cada paradigma. En ese perodo la ciencia pierde el sentido y es ateleolgica, slo exhibe mltiples metas parciales. El mtodo es aceptado solamente cuando se sita en un corte transversal, y es consistente tanto al interior del paradigma, como con los elementos del sistema, y no con respecto a la evolucin o al cambio del mismo. Por consiguiente, la metodologa se enfoca a los hechos relativos al sistema terico imperante, otras aplicaciones se consideran errores, aunque en un perodo revolucionario ocurre lo contrario, y se destacan los aportes de nuevos paradigmas.

Las investigaciones kunhianas son descriptivas y analticas, pero no establecen ni definen metodologa alguna. Tampoco contribuyen con un modelo de investigacin que pueda responder la interrogante acerca de qu es una determinada ciencia. Sin embargo, el marco terico kuhniano nos seala una

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perspectiva diferente, y aunque no tiene que ser correcta, como ninguna otra teora, s aporta una base legtima para reiterados debe ser y tiene que ser (Kuhn, 2004, 316). La concepcin kuhniana nos ilustra al proyectar el conocimiento cientfico en el histrico, y tambin por contribuir al anlisis crtico de una ciencia. As, podemos constatar cundo y en qu condiciones se han presentado los principales avances registrados y relacionarlos con los paradigmas existentes. El punto de partida para un estudio posterior en tal sentido, consiste en elaborar una lnea del tiempo (ver el anexo Lnea de Tiempo).

Las nociones kuhnianas y sus apreciaciones sociolgicas, han sido altamente valoradas por ciertas ideologas poltico sociales u estatistas, no obstante, estos conceptos son fuertemente impugnados por otras escuelas sociolgicas antihistoricistas, que sealan que tanto el destino de las ciencias como la conducta humana no se pueden predecir ni determinar cientficamente, y que en tal sentido, toda hiptesis o especulacin respecto del devenir de las ciencias o de los futuros paradigmas, es pura ciencia ficcin.

Karl Popper, refuta los argumentos kuhnianos al sealar que un problema fsico, es diferente a uno de la biologa, y un problema de un organismo es distinto a un problema de gestin humana. Popper sostiene que stos problemas no son comparables, pues cada uno de ellos emerge en otro nivel del conocimiento. Su tesis puede, pues ser descrita como una posicin que sostiene una teora de la irreductibilidad y la emergencia (1985, 240).

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Para derribar al inductivismo, Popper utiliza los argumentos de Hume, destacando la necesidad de un principio de orden superior para justificar la induccin. Esto conduce al apriorismo o a una reduccin al absurdo (1973, 29). Como sin el principio de la induccin, se derrumban todas las ciencias empricas, Popper logra superar este problema, mediante la falsacin (1973, 8284), basada en el modus tollens de la lgica clsica: [(t p) ~ p] t, que permite refutar un enunciado universal mediante uno existencial. Tambin aporta la falsabilidad emprica, para establecer una demarcacin entre la ciencia y la metafsica (resolviendo de esta forma el llamado problema de Kant). Segn Popper, las teoras no son verificables, y slo pueden ser corroboradas temporalmente. Nuestra tarea es entonces, averiguar hasta qu punto una teora cientfica logra salir indemne a las ms duras contrastaciones (1973, 234).

Popper afirma que aferrarse al mtodo cientfico (igual que al principio de causalidad), es ms bien la interpretacin de una fe metafsica afn a una regla metodolgica, al suponer la uniformidad o inmutabilidad de la naturaleza. Segn su tesis del reflector, el nico modo de desarrollar una ciencia es con nuevas ideas. Siempre una hiptesis precede a la observacin, y si sta es falsada (mediante una prueba de ensayo y error), sirve de estmulo para una nueva teora. Para K. Popper, la ciencia nunca parte de cero, y los conocimientos cientficos actuales son el resultado de conjeturas y refutaciones que reflejan la ciencia de ayer. Luego, toda teora cientfica es siempre temporal, y su reinado dura hasta el momento en que es desplazada por otra, ms adecuada, o mejor

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aceptada por la comunidad cientfica. Sin embargo, siempre la ciencia se encamina hacia una finalidad infinita, pero alcanzable: la de descubrir incesantemente problemas nuevos, ms profundos y ms generales, y de sujetar nuestras respuestas (siempre provisionales) a contrastaciones constantemente renovadas y cada vez ms rigurosas (1973, 262).

A pesar de sus argumentos, los crticos a la tesis popperiana revelan que sta no da cuenta desde dnde surgen las primeras teoras, y agregan que su lgica resulta disfuncional y autoexcluyente. Si empleamos el mtodo poppereano, podemos refutar la hiptesis segn la cual la Medicina es una ciencia, sin embargo, la falsacin en s misma ms bien desestimula la formulacin de nuevas hiptesis, sin lograr resolver el problema.

Frente a la rigidez de la concepcin que las teoras cientficas son sistemas metodolgicos precisos y categricos, Imre Lakatos aporta el concepto de programas de investigacin, los que corresponden al modelo y a las normas adecuadas a la situacin prctica en la que se encuentra un investigador, y que son sugeridas por el contexto. De acuerdo a Lakatos, una investigacin puede ser progresiva, degenerativa o estancarse, y considera que las variaciones enriquecen a las ciencias, y que un cientfico comprometido con una teora puede defenderla hasta sus ltimas consecuencias, sin respetar convencionalismos ni reglas. La concepcin lakatiana no suscribe ningn mtodo en particular, y para un conocimiento ampliado acepta toda clase de contribuciones, estructuras y

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procedimientos. Esto permite inclusive la coexistencia simultnea de teoras antagnicas, como lo que ha ocurrido en Salud Pblica con las concepciones biomdicas, neoliberales e integrales .

De esta forma, con respecto a la metodologa debemos considerar los diversos puntos de vista, que van desde los metodistas ms rigurosos, hasta los anarquistas como Paul Feyerabend. Este ltimo se opone a todo tipo de convenciones y esquemas preestablecidos, y manifiesta que lo mejor es no comprometerse con ningn mtodo predeterminado, privilegiando en consecuencia, la creatividad, la originalidad, y el aporte de nuevos mtodos.

Feyerabend insiste en que los grandes descubrimientos han surgido precisamente en el momento en que los investigadores han decidido no adoptar ciertas reglas, o las han infringido en forma involuntaria. Su lema apela a que todo vale, pues sostiene que el xito se obtiene alterando lo establecido y sugiere proceder en forma inductiva y contrainductivamente, en favor de hiptesis inconsistentes u opuestas a las teoras vigentes. Lo anterior se sustenta en que la evidencia relevante para contrastar una teora, slo puede ser demostrada con la ayuda de otra teora que sea incompatible. El mismo autor aconseja adems, favorecer siempre los cambios y conservar la libertad artstico creativa, apoyando a los mtodos particulares en funcin de las materias estudiadas. En Adis a la Razn, agrega adems, que "la eleccin de un estilo (cognitivo), de una realidad, de una forma de verdad, incluyendo criterios de realidad y de racionalidad es la

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eleccin de un producto humano. Es un acto social, que depende de la situacin histrica" (Feyerabend, 1987, 188).

Luego de revisar las ms diversas concepciones cientficas y epistemolgicas, y considerar el aporte de cada una de ellas para nuestros propsitos, optamos por sacar partido de todo este acervo de conocimientos en favor de la Salud Pblica. Tambin observamos que en general, los pensadores ms representativos de la Filosofa de las ciencias, no proponen nuevos mtodos. Sus temas principales se relacionan al estudio y anlisis de los diversos aspectos del desarrollo cientfico, con escasas contribuciones en cuanto a la metodologa.

A continuacin, debemos optar por algn mtodo filosfico para fundamentar nuestros argumentos. La eleccin deber estar relacionada con las grandes preguntas sobre la naturaleza del ser humano (su esencia, ser y fin). No podemos elegir una metodologa cientfica propiamente tal, porque lo que necesitamos es una metateora de la ciencia y de la accin racional. Tampoco puede ser una metodologa metacientfica, pues no se trata de hacer una ciencia de otra ciencia. Bajo estas condiciones, hemos optado por utilizar el modelo de Estructura terica propuesto por Flores (por cumplir los requisitos y las etapas de estudio que se requieren). Adems, este mtodo nos aporta una va de acceso a las distintas dimensiones del conocimiento, como una receta aplicable a diversas materias cientficas; en nuestro caso la utilizaremos como estrategia para estudiar y conocer la Salud Pblica en cuanto ciencia.

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1.3

La Estructura de la Filosofa de las ciencias

La propuesta de Flores, denominada La estructura terica de la Filosofa de las ciencias, contiene elementos descriptivos, analticos, sintticos y aporta nuevas dimensiones para una investigacin. Sus distinciones tratan de encontrar una tipologa, una tabla de Mendelejeff de las preguntas o de las intencionalidades posibles respecto del objeto cientfico (Flores, 1987, 1). Como una primera aproximacin en el plano conceptual, delimita tres reas de la filosofa de las ciencias: la Epistemogona, la Epistemologa y la tica.

La primera de ellas, la Epistemogona, corresponde a la dimensin encargada de las instancias que posibilitan, fundamentan o justifican la epistme (como conocimiento cierto y seguro, que las ciencias pretenden garantizar). La argumentacin epistemognica se sita al exterior de las ciencias buscando determinar el origen de stas. Los argumentos pueden ser, o bien metafsicos, o bien trascendentales (Flores, 1988, 1070).

Con respecto al origen metafsico, como prototipos se destacan: el ser en Aristteles, el cogito cartesiano, los mundos posibles de Leibniz (1987, 8). Sin embargo, no hay que confundir lo metafsico o trascendental de jure con las ideas metafsicas o los supuestos trascendentales que de hecho existen en las ciencias: el background knowledge de Popper, la episteme de Foucault, los themata de Holton (1988, 1074). En el caso

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trascendental, hay al menos una premisa que expresa una condicin de posibilidad acerca de las ciencias (por ej.: la Esttica trascendental kantiana, la Lebenswelt de Husserl, las Lebensformen de Wittgenstein, etc).

Con el propsito de entregar mayores antecedentes sobre esta clase de fundamentaciones, a continuacin realizamos una sntesis del pensamiento de los filsofos antes mencionados.

Aristteles.

Este pensador rechaza el mundo de las ideas platnicas y las aterriza a la realidad. Considera que los sentidos slo pueden captar lo individual, las formas perceptibles de las substancias concretas. El hombre posee sensaciones, fantasas, memoria e inteligencia o nos. El mundo sensible es el nico real y del cual forman parte todas las cosas, y el entendimiento es lo que permite acceder inductivamente a lo universal.

Kant.

En la Crtica de la Razn Pura, Kant busca determinar si es posible el conocimiento cientfico, y establece que las nicas expresiones sustentables, son los juicios sintticos a priori. Kant fundamenta su gnoseologa en tres facultades: la sensibilidad, el entendimiento y la razn. En la esttica

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trascendental, funda las matemticas en las formas puras sensibilidad (tiempo y espacio). En la analtica trascendental, sustenta la fsica en las categoras, como formas puras del entendimiento. En la dialctica trascendental, busca determinar si son posibles los juicios sintticos a priori en la metafsica, y por no serlos, la descarta como ciencia. Kant establece que la razn determina la forma como se conoce la realidad. A travs de una aprehensin sensorial nos relacionarnos con los objetos del conocimiento, pero los datos empricos son diversos y carecen de universalidad. El intelecto los ordena en el espacio - tiempo, luego no es posible conocer la realidad tal como es (cosa en s o nomeno), fuera de la mente.

Husserl.

Este filsofo es ms conocido como el fundador de la fenomenologa, introduce el concepto de Lebenswelt o mundo vivido para la realidad accesible en lo cotidiano, que se percibe como dada para quien conoce en forma natural, y donde el mundo vivido se encuentra estructurado como un conocimiento pre - predicativo y pre - categorial. Heidegger utiliza algunos de los conceptos husserlianos como ser en el mundo, y Max Weber interpreta este tipo de conocimiento acrtico como nomologisches Wissen, es decir, como el saber cotidiano de distintas reglas dadas por la experiencia, relativas a la forma cmo el hombre acta en ciertas situaciones.

Siguiendo a Flores, la segunda rea de estudio de la Filosofa de las ciencias, corresponde a la Epistemologa. La importancia de los aspectos 46

epistemolgicos, radica en que tradicionalmente han sido considerados como el dominio ms importante de conocimientos cientficos. En este caso, el objeto central de los estudios epistemolgicos, son las ciencias propiamente tales. La argumentacin epistemolgica considera a las ciencias en su inmanencia y se despliega con premisas descriptivas. La Epistemologa es la teora de las ciencias consideradas en s mismas, e incluye todos los planteamientos filosficos descriptivos e inmanentes que tratan de determinar lo que las ciencias son: ya su estructura - el orden del ser as, - ya su dinmica interna. La Epistemologa tradicional, al estar interesada en la metodologa, en algunas ocasiones le ha dado al mtodo un sentido descriptivo y analtico, y otras veces un significado nicamente normativo. El mtodo epistemolgico no es cientfico, aunque tambin es racional, lgico y conceptual. No se trata de construir una nueva ciencia, sino, como seala Stegmller, una metateora del conocimiento cientfico y de la actividad racional (Flores, 1988, 1070).

La Epistemologa puede aproximarse al estudio de las ciencias de las siguientes maneras: Taxonmica o clasificadora, Sincrnica o relativa a las partes que componen a las ciencias, Diacrnica o concerniente al origen y desarrollo del conocimiento cientfico, y Teortica, si se considera a las ciencias como los lenguajes que reflejan la realidad (realismo cientfico).

Clsicamente, la Taxonoma (de las races griegas taxis u ordenamiento, y nomos o norma), ha consistido en el estudio de las leyes

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generales y principios de clasificacin. Se trata de situar a cada conocimiento cientfico, en el lugar que le corresponde entre las distintas disciplinas. Adems, se considera el diseo de un esquema en todas las reas especficas, para luego subdividirlas. Hay diversas tipologas y stas tambin van evolucionando, con el aumento y especializacin de los nuevos conocimientos. Tambin interesa la continuidad y discontinuidad de las diversas formas del saber. Una interesante concepcin es aquella que seala que cuando una ciencia se mueve hacia su ncleo, est bien especificada, pero mientras lo hace hacia la periferia, se vuelve difusa (apareciendo la necesidad de nuevas ciencias). Canguilhem nos explicita ms claramente esta situacin cuando dice por ejemplo que la biofsica, la bioqumica, son otra fsica, otra qumica (1985, 115).

La Sincrnica considera un estudio detenido en el tiempo, con el fin de conocer la estructura de las ciencias, las partes que las componen, y las interrelaciones que hay entre sus elementos. Segn Flores, es una anatoma de las ciencias. El punto de vista es aqu considerar las ciencias como un ergn. Es la filiacin Leibniz, Bolzano, Carnap. Se someten las ciencias a un corte transversal (1988, 1070). Entonces se practica una geologa de sus componentes para estudiar sus capas o estratos. En el anlisis sincrnico, encontramos que las teoras comprenden conjuntos de leyes y reglas, etc., adems de metateoras que sirven de base al conocimiento. Tambin se estudian los trminos tericos y observacionales, los principios tericos, etc. Entre los modelos sincrnicos se destaca el estructuralista, representado por Sneed y Stegmller, que intenta

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superar el desfase entre sincrona y diacrona; entonces se trata ante todo de buscar un formalismo aplicable: una teora es ms o menos satisfactoria en sus aplicaciones. (Flores,1987, 1071).

La Diacrnica21 o anlisis dinmico, se encarga de la energeia o dinmica de los procesos e incluye la gnesis y el desarrollo o evolucin de las ciencias. Comprende los cambios que experimentan las estructuras cientficas a travs del tiempo, los problemas y discusiones relacionados con los mtodos de las ciencias y el descubrimiento cientfico. Se incluyen las limitaciones propias que tienen los conocimientos cientficos.

La primera dificultad que surge en el dominio de la diacrnica, se relaciona con los cambios de significado, debido a la evolucin que experimentan los conceptos. Segn Popper esto los protege de los posibles detractores y atenta contra una regla metodolgica bsica (que no se deben variar los significados de los trminos). Sin embargo Lakatos opina que estas variaciones enriquecen los conocimientos, y que un cientfico comprometido, puede defender sus ideas hasta las ltimas consecuencias. Por ejemplo, con respecto a la teora de la evolucin, Cangilhem pregunta si es la misma la de antes y despus de conocer el cdigo gentico (1981, 116). Popper y Eccles en El yo y su cerebro, responden que ahora usamos de manera diferente el trmino evolucin, pues hay novedades reales de las que debemos estar conscientes.
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Considerando las caractersticas de este texto, hemos simplificado algunos conceptos, para mayores antecedentes, se sugiere remitirse a las referencias bibliogrficas

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Otro punto de vista es percibido por Quine (1968, 88), para quien no hay observaciones, conceptos, ni teoras puras sin correlato emprico, destacando el contexto psicolgico en contra de la racionalidad. A continuacin, al interior de la epistemologa diacrnica, se plantea el problema de saber si el cambio cientfico es continuo o no, y si acaso est o no regido por un mtodo.

Los epistemlogos han dedicado ciertos esfuerzos, para estudiar los mtodos cientficos y analizarlos en forma imparcial, crtica y desinteresada. Sin embargo, para la epistemologa diacrnica el momento ms importante radica en el descubrimiento cientfico y en determinar su contexto. Se trata de un suceso especial que genera una nueva respuesta, donde se conjugan el genio, la creatividad y la ventura. El inters radica en proponer una lgica material o situacional del descubrimiento cientfico, con contenidos fcticos y precisando los factores que intervienen, o si hay de por medio agentes fortuitos.

Otra dificultad se refiere al tratamiento del saber, en relacin a los lmites de la racionalidad cientfica, y dada la importancia de incorporar estas nociones a la comunidad cientfica, hemos aprovechado esta ocasin para dedicarle algunas lneas. En esta perspectiva filosfica, los conocimientos cientficos, estn afectos a limitaciones estructurales, que conciernen al ser as, pero no al deber ser de las ciencias (Flores, 1989 a, 54-65). Aqu consideramos diversas limitantes, como las humanas, las instrumentales, las relativas al fenmeno y a las variables, etc.

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Con respecto a las limitaciones humanas, todo cientfico parte de un corpus cientfico previo, y acepta un cierto estado de las cosas, conocimientos y creencias, que predispone el resultado de sus investigaciones. Es el equivalente a la ciencia normal de Kuhn. El entorno de la cultura en su globalidad puede favorecer o perjudicar el desarrollo cientfico. El investigador tambin tiene limitantes religiosas, econmicas, tcnicas, etc. Por ejemplo, el entorno perjudic a Semmelweis, mientras que la Fundacin Rockefeller favoreci los estudios de Fleming. Desde el punto de vista del entorno social y poltico, por ejemplo, en los estados de guerra se favorecen proyectos de investigacin blica, mientras que en perodos pacficos podran favorecerse los contenidos ticos.

El observador es influido por todos los sucesos y siempre es perturbado por los instrumentos y fenmenos que est observando (por lo que a veces debe alejarse). Por ejemplo, los radilogos son afectados por los equipos de rayos X, y las precauciones que toman no pueden ser totales. Como le ocurri a Semmelweis, un mdico tambin puede contagiarse con la enfermedad que estudia. Los fenmenos se pueden observar en la medida en que son aislados y transformados (sacndolos de su entorno natural). De esta forma, el observador cambia lo observado y esto lo apreciamos ms claramente al investigar productos qumicos, biolgicos, radioistopos, etc.

Otros problemas estn dados por el manejo y la va de eleccin de los mtodos (cientficos) aplicados en las investigaciones. Segn

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Einstein, por un lado estn las hiptesis que nacen de la fantasa, y por otro, los datos y las observaciones que en el mejor de los casos nos sugieren alguna hiptesis, pero nunca determinan cul de ellas tomar, pues toda hiptesis es slo una conjetura. Adems, el uso de un determinado mtodo depende de la experiencia del sujeto. El error humano tiende a cero cuando el investigador (utpico) escoge el mtodo correcto y maneja perfectamente sus datos.

Sin embargo, las mayores dificultades derivan de la imagen omnipotente construida en torno a la ciencia, pues muchos investigadores contemplan su profesin como un ideal todopoderoso, lo cual contribuye a la egolatra de algunos cientficos o al endiosamiento de ciertos mdicos, quienes tienden a interpretar el mundo en los trminos de su propia conveniencia. Segn Broad y Wade, la ciencia tiene parte de la funcin rectora que los mitos y religiones tuvieron en las sociedades primitivas. Feyerabend (1974, 134) agrega adems que para la mayora de los cientficos, la consigna libertad para la ciencia (significa) libertad para adoctrinar no slo a los que se han unido a ellos, sino tambin al resto de la sociedad. No obstante, Albert Einstein (1984, 214), nos advierte que casi siempre, la risa de los dioses hace naufragar a quienes intentan proclamarse jueces en el campo de la verdad y el conocimiento 22.

Con respecto al instrumento usado, es importante establecer cul es el perodo de tiempo utilizado, qu aspectos se van a privilegiar, etc. El

22

Corresponde a un aforismo en honor a Leo Baeck, formulado por Eistein en 1953.

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cientfico debe conocer las limitaciones de los instrumentos pues todos ellos tienen escalas finitas de medicin. Por ejemplo, el termmetro convencional no sirve para medir la temperatura dentro de una clula. Segn Planck, el lmite de lo observable en el microcosmos es 1 x 10 elevado a menos 36. Los datos son siempre limitados y finitos pues la perfeccin slo podra tenerla un instrumento de ficcin, los reales tienen problemas de calibracin y se desvan de lo observado. Adems, todas las mediciones son aproximadas y siempre existe un lmite de precisin: Pi no es igual a 3,1416 (contiene ms decimales). No existen instrumentos impermeables al medio, tambin stos se daan al entrar en contacto con los objetos (como el principio de incertidumbre al revs).

La construccin de artefactos, depende de ciertas teoras, leyes, del estado tecnolgico, etc., para aplicarlos a otras hiptesis o teoras diferentes, todo lo cual resulta paradjico. Las aplicaciones operativas tambin dependen del desarrollo histrico de las matemticas y las estadsticas. Toda la informacin actual es relativa a un tiempo determinado, no puede ser instantnea, y en el mejor de los casos podra acercarse a c (velocidad de la luz).

A lo anterior, se suman los lmites del fenmeno: Definimos fenmeno en un sentido estricto como la realidad que se muestra en el sensor y, en un sentido laxo, como aquella que se muestra en el sensor y/o en los sentidos humanos (Flores, 1989 a, 63). Si los datos empricos resultan de mediciones, entonces la ciencia no puede acceder a lo cualitativo inconmensurable.

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Adems, la ciencia se basa en presuponer la existencia de hechos iterables, pero es utpico pensar que una misma situacin pueda ser exactamente repetible en tiempos distintos. Si los fenmenos son temporales, y el tiempo en que ocurre un hecho es irreversible, slo es posible su reconstruccin aproximada. Flores tambin destaca la imposibilidad del aislamiento absoluto de un fenmeno con respecto a su contexto, y agrega que incluso el laboratorio funciona como contexto perturbante (1989 a, 64). Un fenmeno, no es totalmente impermeable al observador23. Otro problema es si el espacio es o no isotrpico, es decir, si es homogneo para los distintos lugares de observacin, etc.

Luego de obtener los datos, estos deben ser relacionados e interpretados mediante variables, la primera duda que aparece es que relacin guardan estas variables con la realidad. Adems, algunas pueden ser invisibles, desconocidas, intermediarias en el fenmeno, o influyen al relacionarse entre ellas. La mayor dificultad es la imposibilidad prctica de aislar totalmente una variable de las dems, al existir siempre diversos grados de interconexin.

En cuanto a la Teortica, esta forma de epistemologa se preocupa de las relaciones del conocimiento cientfico (inserto en un lenguaje), con el mundo real como referente. Si se considera a las ciencias como lenguajes, entonces tenemos tres tipos de aproximacin al objeto cientfico: la sintctica, la semntica y la pragmtica (Flores, 1987, 1073).
23

Por ejemplo, en la Fsica cuntica, de acuerdo al principio de incertidumbre de Heisenberg, no es posible determinar en forma simultnea, la posicin y velocidad de una partcula .

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Desde este punto de vista, basado en la clasificacin de Charles Morris, podemos sealar lo siguiente: a) La sintctica, corresponde al estudio de las relaciones entre los signos o elementos de un idioma, las reglas que rigen su estructura y las consecuencias que de ellas se deducen, b) la semntica se refiere a las relaciones entre los signos y sus contenidos y c), la pragmtica versa sobre el estudio de las relaciones de los signos con los usuarios que interpretan el lenguaje.

En su obra, Kuhn agradece a Charles Morris por darle el estmulo que necesitaba y por sus consejos sobre el manuscrito resultante (2004, 14). Para que el conocimiento cientfico sea posible, debe poder expresarse y ser comunicado. Con respecto a nuestra pregunta por la Salud Pblica, Kuhn la apoya al sealar que una mayor comprensin de la ciencia depender de las respuestas a otras clases de preguntas El conocimiento cientfico, como el idioma, es, intrnsecamente, la propiedad comn de un grupo, o no es nada en absoluto (2004, 319). La bsqueda de precisin cientfica se traduce en la especializacin del lenguaje, pero esto encierra una paradoja, al pretender ser ms claro para los expertos, se transforma en un producto irreal y minoritario, incomprensible para las mayoras y fcil para unos pocos (Brajnovic, 1977, 22). Adems, consideramos que el lenguaje cientfico es hablado por una comunidad, en un mbito de comunicacin histrico, donde en cada poca surgen distintos desarrollos. Esto depende de la funcin comunicativa del lenguaje; cuando habla un especialista interesan los implcitos contextuales donde se extiende la ciencia.

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La vaguedad del lenguaje, tambin afecta a los trminos cientficos, por ejemplo, el metro patrn se refiri por mucho tiempo a la distancia entre dos marcas sobre una vara de platino iridiado, a cierta temperatura, existente en Pars. Al mirar el metro patrn con una lupa, sus lmites no son puntos sino manchas, por lo que la distancia entre ellas nunca ha sido exacta. Adems la temperatura slo puede medirse en un cierto rango, y no es uniforme en toda una vara (Russell, 1923, 84). De acuerdo con Wittgenstein no se puede decir del metro patrn, ni que es de un metro ni que no lo es. Actualmente, el metro se define como la medida igual a 1.650.763,73 longitudes de onda, en el vaco, de la radiacin correspondiente a la transicin entre los niveles 2p10 y 5d5, del tomo de criptn 86. Sin embargo, hay ms variables, y la aplicacin prctica de esta forma de medir es bastante limitada.

No podemos precisar con nuestros ojos si un vaso de agua contiene microbios. La ciencia trata de sustituir las creencias vagas por precisas, pero esto hace ms difcil que el lenguaje cientfico sea verdadero (que adems, sirve slo a los expertos). Incluso las nociones matemticas se diluyen en el lenguaje y encontramos ambigedades al definir conceptos abstractos como nmero, o en la prctica, cuando vemos inconsistencias como al multiplicar distintos nmeros por cero, porque el producto siempre es el mismo, igual a cero.

Otro problema de la teortica, se relaciona con determinar cundo un conocimiento cientfico es verdadero, se trata de buscar y acotar la

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verdad cientfica, pero esto depende de la posicin que tengamos con respecto a las entidades tericas: si se las considera como rplicas de la realidad o como ficciones. Segn Flores (1989 b, 66), las teoras en las ciencias empricas son redes de conceptos, los cuales permiten ver, comprender, qu hay en el mundo. Constituyen explicaciones en el sentido fuerte, pues muestran que las leyes slo se cumplen aproximadamente.

El conocimiento verdadero tiene correspondencia con los hechos. Tradicionalmente se distinguen dos clases de verdad: a) La verdad ontolgica, referida al ser como verdad fundamental (si algo se conoce es porque existe, luego puede ser desvelado o descubierto, e interpretado por la inteligencia humana), y b) la verdad lgica, como correspondencia entre los contenidos de la conciencia y los objetos. El error se producira por un dficit gnoseolgico, o por una incongruencia entre la mente y la realidad (Poblete, 2004, 32 - 35).

No obstante lo anterior, desde otra perspectiva distinguimos tres sentidos del trmino verdad (Flores, 1989 b, 67), a saber: a) La verdad descriptiva: Aqu la mente se adecua a la realidad. Est relacionada con la descripcin de los fenmenos cientficos, con un lenguaje que pretende ser un fiel reflejo de la realidad. Se relaciona con los modelos (representaciones imaginarias, simplificadas, controlables y a escala de los fenmenos). b) La verdad estipulativa. En este caso la realidad se adecua a la mente. Esto puede establecerse a priori (en un enfoque kantiano), o se produce mediante un acuerdo

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entre los cientficos, por ejemplo, llamamos pre - eclampsia a la enfermedad del embarazo caracterizada por la trada de presin arterial elevada, proteinuria y edema. Segn esta definicin, para toda gestante que presente estos signos, es verdadero este diagnstico (aunque en realidad sea errneo). c) la verdad pragmtica. Depende del contexto y se trata de una transaccin entre mente y realidad. Puede ser pragmatista (poniendo a prueba su utilidad), u operacional (si se obtiene mediante operaciones de medicin). Normalmente, estas tres formas de verdad coexisten de un modo complementario en las ciencias naturales. La integracin de los tres sentidos produce la verdad integral cientfica. La desintegracin genera las abstracciones correspondientes de estos tres momentos: realismo, constructivismo y operacionalismo (1989 b, 70). Como ejemplo, una persona inteligente es la que conoce la realidad y (verdad descriptiva), o bien, ser aquella con capacidad de razonamiento abstracto y (verdad estipulativa), o entonces, su coeficiente intelectual alto reemplaza la inteligencia (verdad operacional).

En relacin con la salud mental, y desde una perspectiva freudiana, Jacques Lacan critica duramente al yo del sujeto moderno (paranoico), que inserto en una civilizacin cientfica, sustenta su egosmo con falsas evidencias (dnde lo oscuro pasa por el objeto), y acrecienta el oscurantismo (sustentado en valores individualistas). Lacan integra la explicacin causal (como bsqueda) con la verdad, al sealar en lo que se refiere a la ciencia parece ser la estructura de sus relaciones con la verdad como causa (2002, 852-853).

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Karl Popper, renuncia a la bsqueda de la verdad a cambio de la minimizacin del error. De acuerdo a su anlisis, la ciencia no es un sistema de enunciados seguros y bien asentados, ni uno que avanzase firmemente hacia un estado final. Considera que la ciencia no es conocimiento (epistme), pues nunca puede pretender que ha alcanzado la verdad, ni siquiera el sustituto de sta que es la probabilidad. Segn Russell (1949, 211), la ciencia, que comenz siendo la persecucin de la verdad, se est haciendo incompatible con la veracidad, ya que la veracidad completa tiende cada vez ms al escepticismo cientfico. Russell agrega, que todo pensamiento que pretenda ser filosfico o lgico consiste en atribuir al mundo las propiedades del lenguaje. Sin embargo, generalmente confundimos el conocimiento con lo que es conocido y pensamos errneamente que hay identidad entre el sujeto y lo que conoce. (1923, 84).

En ltimo dominio a investigar en esta metodologa es la Deontologa, es decir el deber ser de las ciencias. Pertenece a la tica, como una rama de la Filosofa. Aqu se considera a las ciencias desde una perspectiva normativa y teleolgica, donde la finalidad en trminos valricos, queda representada por el progreso de la sociedad, el bien comn, la preservacin del hombre como especie, etc.

Generalmente las leyes y normas son impuestas por la sociedad y condicionan las acciones, de acuerdo con intereses econmicos, polticos, religiosos, etc. Se distinguen dos modalidades en la tica de las

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ciencias: una interna y otra externa (Flores, 1984, 116). La primera consiste en un cdigo propio de los cientficos como modelo de vida y como requisito para acceder a la verdad. La tica externa, en cambio, se refiere a las normas impuestas por la sociedad que condicionan externamente el quehacer cientfico. La moral (a diferencia de la tica), se relaciona con las costumbres y prcticas de los cientficos, es el dominio de lo que se hace, de los usos, de las modas.

En la antigua Grecia, Scrates llamado tambin el padre de la Filosofa, enseaba a sus discpulos que la ignorancia humana era muy grande24, desde entonces necesitamos de valores ticos ejemplificados en la humildad, para as conocernos mejor a nosotros mismos, e incluso llegar a aceptar con serenidad hasta nuestra propia muerte.

Las dificultades que existen en la actualidad entre las ciencias y la tica, derivan de diferencias en el modo de enfrentar los hechos. El descrdito de la moralidad entre los cientficos, se atribuye a que en ciertas pocas se han impuesto castigos o barreras irracionales en contra de los investigadores.25 Algunos han abusado de la tica, difundiendo conceptos errados (o en favor de intereses particulares). Actualmente muchos cientficos se autodeclaran agnsticos o contrarios a los dogmas y creencias religiosas, a futuro, la tica debera ser respetada y valorada por todos ellos.
24 25

El lema socrtico reza slo s que nada s. Durante la Edad Media, la Inquisicin conden por hereja a muchos investigadores, entre estos se destacan: la hogera para Giodiano Bruno (por afirmar que la tierra giraba alrededor del sol), y a Lucio Vanini (por sostener que el hombre descenda del mono). Galileo Galilei fue enclaustrado y se le oblig a retractarse de sus observaciones astronmicas.

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2. CAPTULO SEGUNDO: LA SALUD PBLICA

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En este captulo trataremos acerca de la Salud Pblica, sus distintas concepciones en Occidente, su evolucin y estado actual. Adems, se describen los cambios que han tenido los organismos e instituciones de salud existentes en nuestro pas, con especial nfasis en las reformas que ha experimentado el sistema sanitario. Como una aproximacin, en respuesta a la pregunta sobre la Salud Pblica, se examinan los patrones conceptuales ms representativos, para conocer las formas de gestin que se han aplicado en cada caso, de manera que posteriormente se puedan elaborar mejores propuestas.

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A continuacin, se examinar cmo se ha ido desarrollado la Salud Pblica, cules han sido las hiptesis de trabajo, y el entorno de donde surgen y se van estructurando las nuevas ideas. Como primer protagonista, tradicionalmente se menciona a Winslow (1920, 23-33), quien en su trabajo original, defini la Salud Pblica como la ciencia y el arte de prevenir las enfermedades, prolongar la vida, fomentar la salud y la capacidad fsica mediante los esfuerzos organizados de la comunidad para sanear el medio ambiente, controlar las infecciones y educar al individuo en cuanto a los principios de higiene. Winslow tambin consideraba la organizacin de los servicios mdicos y de enfermera para el diagnstico precoz y el tratamiento preventivo de las enfermedades, desarrollando la maquinaria social para otorgar a cada individuo de la sociedad, un nivel de vida adecuado para mantener su salud26.

Estos conceptos fueron desarrollados posteriormente por Milton Terris (1992, 2-5), incorporando el fomento de la eficiencia fsica y mental, y la preocupacin por todas las dolencias y discapacidades, por las lesiones y las enfermedades no infecciosas. Hasta aqu, podemos sealar que la Salud Pblica qued definida como la proteccin y mejoramiento de la salud de las personas y del ambiente, mediante acciones sociales o comunitarias, dirigidas principalmente por los organismos gubernamentales. Entonces comprendera el fomento de la salud integral y de la vitalidad, la prevencin de lesiones y enfermedades, la organizacin y provisin de los servicios de salud, y la rehabilitacin de las

26

Posteriormente, Winslow ampli el trmino "salud fsica" al de "salud fsica y mental.

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personas enfermas o discapacitadas. Estas reas de trabajo quedaron de manifiesto en 1948, cuando la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) incluy en su definicin de salud, al bienestar fsico, mental y social y no slo la ausencia de dolencias o enfermedades (Encarta, 2001). Ahora, desde una perspectiva global, la Salud Pblica se presenta en tres escenarios: como problemtica de salud de las comunidades, como funcin de los Estados y como una disciplina.

Como problemtica de salud, las principales tareas de la Salud Pblica en cada sociedad, son preocuparse de investigar los problemas de salud, ensear, dirigir y estimular trabajos colectivos. Se deben orientar los esfuerzos a resolver las dificultades, informando y educando a las autoridades y a la comunidad acerca de la situacin encontrada, y participando en la conduccin de los servicios sanitarios y mdicos. Las acciones se sustentan en dos principios: la nocin integral de salud y el concepto ecolgico de su entorno.

Como responsabilidad de los gobiernos (de acuerdo con la definicin propuesta por Minslow en 1952)27, la Salud Publica implica las actividades de salud y enfermedad de un pas, que son planificadas y aplicadas a la poblacin, a los individuos en particular y al ambiente (social y natural), con el apoyo consciente de la poblacin. Se encamina a la proteccin, la promocin y la recuperacin de la salud, y de aqu provendra la difundida idea de considerar a la Salud Pblica como un proyecto socio - poltico.
27

Segn los apuntes de las clases del Magster en Salud Pblica, dictadas en el ao 2002, por el Dr. Patricio Bustos.

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Como disciplina, la Salud Pblica puede definirse como la ciencia y arte de dirigir los esfuerzos colectivos hacia la proteccin y superacin de la salud. El sujeto, su beneficiario y usuario es la comunidad (Dr. Guillermo Adriasola)28. Los autores que definen la Salud Pblica como una ciencia poltica, sostienen que intereses polticos influyen en la constitucin y el saber en esta especialidad. Otros agregan adems, que es por esencia social ya que incorpora la realidad de las personas y de la sociedad. Concurren a ella un conjunto de otras disciplinas, en especial del mbito biomdico y particularmente, la epidemiologa cuyo rol ha sido protagnico al evaluar los fenmenos sanitarios y, se vislumbran importantes desarrollos futuros en reas asociadas a la investigacin, como la seroepidemiologa, la epidemiologa gentica y evolucionaria, etc.

Las contribuciones de nuevas especialidades al estudio de los determinantes socioeconmicos y de las diferencias en salud, han permitido comprender mejor las interacciones entre los factores biolgicos y sociales. Los aportes de John Rawls sobre la justicia como equidad, las libertades sustanciales o la teora del desarrollo humano de Amartya Sen, han impulsado importantes reas de reflexin. Muchos sostienen ahora, que la Salud Pblica es por esencia humanstica al incorporar a las personas, su realidad social y sus comunidades.

La Salud Pblica precisa evaluar las estructuras, las acciones de salud, y las dificultades para proponer soluciones efectivas. Es una accin
28

Segn los apuntes de las clases del Magster en Salud Pblica UCM, dictadas en Rancagua, el ao 2002, por el Dr. Patricio Bustos.

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colectiva, tanto de los gobiernos como de las sociedades civiles para mejorar la salud de las personas y del entorno. Sin embargo, no es solamente una responsabilidad de cada pas, pues trasciende las naciones y no todo lo hacen los Estados.29 El cuidado de la salud es una responsabilidad personal y colectiva, y presupone efectuar intervenciones individuales y comunitarias, con el compromiso de asegurar el acceso, la oportunidad y la calidad de la atencin en salud.

Actualmente la Salud Pblica es considerada como una especialidad no clnica de la Medicina, y se seala que la sanidad de las personas transcurre en un ciclo vital continuo, donde existen interacciones individuales con el medio, y complejas relaciones colectivas sustentadas por una red de vnculos sociales que las personas desarrollan al interior de sus comunidades.

En el transcurso de la historia, se pueden distinguir variadas concepcionescada una de las cuales posee un contenido particular, sus propios fines, verdades y juicios de valor (Rdl, 1988, 9). Estas distintas nociones tericas, van desde los miasmas30 hasta los fundamentos demogrficos, epidemiolgicos o basados en la evidencia mdica. Se han usado diversos modelos, desde los mecanicistas hasta los humanistas, para aplicarlos a la Salud Pblica. Para Rdl, una disciplina (como esta), no se reduce a una recoleccin de informacin y descripcin de las observaciones, sino que es el producto de ideas creativas e ingeniosas, que al ser bien ubicadas van componiendo la especialidad.
29 30

Segn lo establecido por la OPS-CDC-CLAISS, en el informe de Octubre 2000. La teora miasmtica fue formulada por Sydenham y Lancisi en el siglo XVII. Los miasmas eran emanaciones del ambiente o de las aguas contaminadas que causaban las enfermedades.

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2.1. Concepciones de la Salud Pblica

Al delimitar el contexto de la Salud Pblica, comprobamos la existencia de diversas aproximaciones, apoyadas en distintas ideas o disciplinas. Segn estudios de Pareto (a comienzos del siglo XX), se estableci que el 80 % de los problemas sanitarios se resolvan con el 20 % de los recursos. Ms tarde, Lalonde demostr que entre los factores determinantes estaban los aspectos biolgicos (herencia, edad, sexo), los hbitos (sedentarismo, alcohol, tabaco), y el entorno (hbitat y condiciones socioeconmicas), adems de los sistemas de salud. Entonces qued de manifiesto que el medio ambiente es responsable de un 42% de la mortalidad y se lleva slo el 3% del presupuesto de salud, los estilos de vida contribuyen con el 19% de las muertes pero representan slo el 2% de los costos, y los aspectos biolgicos determinan el 28% de la mortalidad con el 7% del gasto. Los condicionantes locales son culturales, polticos, geogrficos, etc. Por lo tanto, los servicios asistenciales obtienen el 85 % de los fondos y contribuyen slo con el 11%. Los resultados obtenidos (mediante los indicadores) dependen de la APS, del acceso, equidad, frmacos, etc.

Desde una perspectiva ms generalizada, distinguimos tres patrones estructurales, modelos o formas de concebir la Salud Pblica, a saber: la tradicional, la neoliberal y la integral. No obstante, en otros lugares hay distintos sistemas, con diversas combinaciones o grados de transicin, segn las polticas gubernamentales, las realidades locales, etc. Esto permite vislumbrar interesantes proyecciones futuras en cuanto a las acciones y usos de los Sistemas de Salud. 67

Concepcin tradicional.31

Es una concepcin cientfico - positivista. La Salud Pblica como parte del desarrollo, tiene aqu un carcter emprico, biolgico y estadstico. Proviene de una medicina con races europeas y norteamericanas; es el resultado de un modelo dedicado a la recuperacin fsica, y que gira en torno al paciente y a su riesgo personal. Se busca establecer las causas de las enfermedades apoyndose en los laboratorios y en la tecnologa mdica, se formula un diagnstico, y se usan frmacos y tcnicas curativas. En su discurso tcnico, la Salud Pblica se preocupa de aspectos biolgicos de las enfermedades; la patologa es el centro de atencin y en ella se aplican los modelos tericos clsicos. Mediante estudios experimentales se operacionalizan los datos numricos (por ej. en los ensayos clnicos controlados), o se trabaja con la informacin basada en la epidemiologa clnica y se racionalizan algunas investigaciones especficas ms especializadas.

Muchos avances demogrficos, en bioestadsticas, o con el desarrollo de la fisiologa y de la fisiopatologa, han afianzado esta nocin. La medicina clnica basada en evidencias es actualmente su principal referente (MBE). Como resultado, en general se trata de representar el fenmeno social de la salud, como una sumatoria en funcin de la negacin o presencia de enfermedades y trastornos orgnicos individuales (Quevedo, 1992, 5-85).

31

Tambin se conoce como medicalizada o modelo biomdico.

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Concepcin neoliberal.

Con el desplome de la URSS y la cada del muro de Berln, la doctrina neoliberal comenz a ser predominante a fines del siglo XX, irrumpiendo en los argumentos de los salubristas, para afianzar el poder de los capitales transnacionales. La concepcin neoliberal busca determinar las causas de los problemas de salud y de las enfermedades en factores de riesgo, en la adopcin de ciertos estilos de vida desfavorables, y en la falta de autocuidado, cuya responsabilidad la hace recaer en las personas.

Los gobiernos deben entonces, adecuar sus planes y programas de Salud Pblica al lenguaje econmico liberal que considera la salud como un producto y una mercanca. De esta forma, se establece la nocin de lo pblico desde los principios utilitaristas o comerciales de la justicia distributiva, retornando a las concepciones medicalizadas de la salud, pues actuar con base en enfermedades facilita la configuracin de industrias relacionadas con su atencin: aseguramiento, provisin de medicamentos y suministros, tecnologa diagnstica y de intervencin (Gmez, 2002, 101-106).

En algunos casos, el neoliberalismo paternalista, admite la dimensin biopsicosocial en el proceso vital, e incluso se reconoce la salud como un derecho de las personas y como un deber que debe satisfacer el Estado, pero no se resuelven las inequidades ni se solucionan los problemas sanitarios con

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justicia social. Las dificultades son declaradas vicios del sistema estatal, dependientes del ingreso, financiamiento y colocacin del gasto. Aqu la Salud Pblica se centra en aspectos relativos a los cambios demogrficos y al nivel de vida. La discordancia radica en el inters por mantener las brechas de inequidad (frente a clases privilegiadas), y aunque se considera la pobreza y el deterioro de la salud como acontecimientos deplorables, stos deben ser tratados sin afectar el capital privado, ni la propiedad de los medios productivos.

En tales condiciones, la Salud Pblica se transforma en un instrumento del poder econmico, y de la concentracin de la riqueza en capitales privados. Todo se traduce en un mejoramiento de la gestin de los inversionistas, con el ahorro de recursos fiscales y la reduccin de los costos de produccin para las acciones de salud. Cada enfermo es considerado como un gasto adicional, un consumidor de los recursos del sistema. Para esta ideologa, el estilo de vida tambin se entiende como una manifestacin del fuero privado de las personas y sus familias, quienes debern asumir las consecuencias de sus acciones.

Entonces, si la salud no es una resultante de la estructura social sino de la libre decisin de las personas, stas deben asumir completamente los gastos que dependen de la atencin (Gmez, 2002, 101-106).

Por otra parte, al aplicar el modelo neoliberal de gestin en salud, se afecta el nivel de vida de muchas personas, especialmente de las personas ms vulnerables o de menores ingresos econmicos. Se confrontan

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intereses, entre los pacientes y los inversionistas (que buscan el modo de obtener mayores ganancias, pues conciben la medicina como una mercadera similar a otros negocios)32. Al mismo tiempo, surgen los seguros de salud (apoyados por el comercio internacional), las empresas de tecnologas mdicas y las industrias farmacuticas, atradas por el negocio de la salud. En estas condiciones, la Salud Pblica se traspasa a los privados, mientras que la obligacin del Estado se reduce a las externalidades del mercado, o a regular la oferta y la demanda, y slo a unos pocos programas preventivos como las campaas de vacunacin, etc.

Segn Jorge Jimnez (1977, 141-142), es indispensable que los ejecutivos de salud valoricen a tiempo las ventajas econmicas de la medicina social y calculen el deterioro de la salud que acarrea la destruccin de una medicina organizada para reemplazarla por una de mercado. Actualmente, con estas condiciones y llevado al lmite, hemos observado que el modelo neoliberal termina adems, por responsabilizar de los problemas directamente a los mdicos y dems profesionales de la salud, judicializando la medicina y culpabilizando a los propios pacientes, de no preocuparse por su salud. Esta concepcin se agota cuando se consiguen liberar las conciencias, y las obligaciones sociales y econmicas de los administradores sanitarios, a costas del dao moral, de la inequidad, al estropear la seguridad social, los sistemas de salud, la salud de las personas, el medio ambiente y la dignidad de los trabajadores y usuarios tanto internos como externos.
32

Segn informe del Banco Mundial sobre el desarrollo mundial entregado en 1993 (sobre Invertir en salud, en Washington DC).

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Concepcin integral.

Este tipo de orientacin empez suponiendo que el bienestar servira como referente adecuado para calificar la dinmica del proceso vital, y que la naturaleza compleja e indivisible de la calidad de la vida obligaba a una masa crtica33, a interesarse por sus dimensiones psicosociales y no solo por los condicionantes ambientales y orgnicos.

En 1946, la OMS34 igual la salud al bienestar, y segn la moda de esa poca, esto fue parte de las polticas pblicas a nivel mundial. Pero ms all de enriquecer el concepto de salud como un bien deseado por las personas, termin por confundir la Salud Pblica con otro tipo de bienestares ansiados por los seres humanos. Luego, a contar de 1960, el bienestar comenz a ser sustituido por el concepto de desarrollo.

En la misma lnea de trabajo anterior, pero independiente a la OMS, en los aos noventa la ONU desarroll el Programa especial de la Naciones Unidas para el Desarrollo (PNUD), encargado de temas como informes sobre el desarrollo humano35, la gobernabilidad democrtica, los derechos humanos, la reduccin de la pobreza, el tratamiento de conflictos, los asuntos energticos y ambientales, las tecnologas de la informacin y la contencin del VIH/SIDA.
33 34

Se refiere al nmero de personas y organismos ligados a la Salud Pblica. La Organizacin Mundial de la Salud lo seala como fundamento de su carta de constitucin en la ciudad de Ginebra. 35 Los informes se basan en el Indice de desarrollo humano (IDH), que considera factores de salud, educacin e ingresos.

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La concepcin integral se sita entre los puntos de vista sistmicos u holsticos, donde se facilitan las intervenciones sobre la calidad de vida y se promueve la gestin de polticas pblicas y su mejoramiento, ms all de la sub - especializacin de los servicios mdicos. Actualmente se basa en el desarrollo sustentable con equidad, y se promueven el saneamiento ambiental y la participacin comunitaria. La Salud Pblica se traduce en una experiencia colectiva, que las personas van vivenciando a travs del tiempo y en sus ciclos de vida, como un proceso estrechamente ligado al desarrollo humano, a la calidad de vida y a como aprovecharla mejor, cuando se logran satisfacer sus necesidades.36

En algunos pases latinoamericanos se ha concebido la salud como un derecho primordial de las personas y de los grupos humanos, y en muchos casos se ha transformado en una facultad legal que se garantiza explcitamente a todos los individuos, para poder disfrutar por completo de la vida. De acuerdo a lo expresado por Piedrola, en la actualidad no puede admitirse que la Salud Pblica sea considerada como un simple constructo sin referente real, como lo plantean otros autores.

Aliada con la globalizacin mundial y con aires renovados, la Salud Pblica se ha beneficiado con el surgimiento del modelo integral con enfoque en salud familiar y comunitaria. Adems, con la aplicacin de nuevos

36

La OMS destaca en estos mismos trminos que la salud puede entenderse como un proceso continuo en la vida, con la experimentacin y realizacin de las necesidades (carencias y potencialidades), tanto individuales como colectivas, cuya correccin determina una mejor calidad de la vida de las personas y de las organizaciones sociales.

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conceptos derivados de los cambios epidemiolgicos, y la formulacin de declaraciones en Bogot y Jakarta37, se reimpuls el concepto holstico de la Salud Pblica. Sin embargo, esto se ha confrontado muchas veces con el mtodo analtico y el desarrollo de las especialidades mdicas.

El nuevo empuje que han provocado las ciencias de la informtica, tambin ha estimulado el desarrollo de redes de comunicacin en los Servicios de Salud, apoyando a los sistemas de atencin progresiva. Tal vez esto permita disponer en forma razonable, de un adecuado equilibrio entre la atencin primaria y las especialidades. Consideramos que la nueva concepcin integral requiere mayor validacin por parte de los profesionales de la salud, del vasto conocimiento de las condiciones locales y de nuevas mociones de tipo humanstico, debindose apreciar al mismo tiempo los aspectos ticos y su fundamentacin, definidos desde una perspectiva filosfica.

No obstante lo anterior, adems de considerar las distintas propuestas estructurales, existen al mismo tiempo diversos modos o formas de emprender las acciones. La Salud Pblica constituye una prctica social, dirigida por los que tienen el poder gubernamental, siendo asesorados por los respectivos especialistas. Pero este tipo de atribuciones dependen de la percepcin y voluntad de las personas, cuyas decisiones tambin responden a sus propios intereses, procesos y relaciones. Usualmente no quedan evidencias o registros de
37

Estas declaraciones sobre la promocin de la salud en el siglo XXI, fueron proclamadas en los aos 1992 y 1997.

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este quehacer, que se expresa en el lex artis o sistema de trabajo de los encargados, y en el modo en que estos funcionarios gestionan la Salud Pblica.

Por otra parte, el ejercicio de la Salud Pblica queda a veces en manos de profesionales salubristas, dependiendo de la oferta y demanda en este tipo de empleo. A su vez, en esta rea existen diversas subespecialidades tales como: Epidemiologa, Atencin Primaria, Administracin Sanitaria, Gestin de las Instituciones de Salud, etc.

ltimamente, la capacidad de direccionar este quehacer por parte de los expertos, se ha reducido por efecto de los poderes econmicos y de los administradores de empresas. A pesar de esta situacin, algunos especialistas han buscado recursos en otras reas ya sean de orden poltico, ya con la ayuda de otros campos del saber, para recuperar los espacios en favor de la Salud Pblica. En este sentido, la Filosofa de la Salud Pblica, tambin podra contribuir apoyando las razones tcnicas, los fundamentos profesionales y la tica.

Como Instrumento para la Gestin (IPG), la Salud Pblica ha dependido de las polticas pblicas y de los modelos acordados por los gobiernos. Segn Foucault (1991, 87), este concepto parti desde la poca de las monarquas (en el siglo XVIII), que concibieron la salud de sus sbditos como una razn de estado. Al comienzo se trataba de una gestin asistencialista, con una concepcin biomdica basada en estadsticas, (tasas y otros indicadores

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numricos), y hubo adelantos en el saneamiento bsico, alimentacin e higiene, pero no en cuanto a los servicios mdicos.

El desarrollo fue significativo luego de la Declaracin de Jakarta, pues la Salud Pblica comenz a ser abordada como una gestin social en varios pases, y se empezaron a considerar las acciones proactivas de los grupos comunitarios. Esta gestin ha implicado ahora el empowerment de la poblacin (en los procesos relacionados con el mejoramiento de sus condiciones de vida, y en la deteccin y control de los factores de riesgo sanitario), para lograr un mayor bienestar social. Siempre estas intervenciones se han sustentado salvaguardando los intereses colectivos por sobre los privados y a travs del consenso en las acciones destinadas al fortalecimiento de la Salud Pblica.

Recientemente, en algunos pases se ha adoptado el llamado modelo de atencin integral en salud, el cual implica centrar las prestaciones en la satisfaccin de las necesidades de salud expresadas por los usuarios y la comunidad. Entonces se procede a reordenar a los prestadores de los servicios de salud, desde el esquema tradicional jerarquizado en niveles, hasta los sistemas de redes en salud, donde los establecimientos se complementan mediante acuerdos o convenios, con horizontalidad y liderazgo participativo. El flujo al interior de la trama, queda determinado por las demandas de atencin (de parte de las personas y sus familias), y por las ofertas existentes, medidas segn la capacidad de resolucin de cada nodo o establecimiento de la red asistencial.

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En este tipo de gestin, la APS adquiere un rol protagnico, como encargada y responsable de la atencin integral (de los individuos, de sus familias y la comunidad), concentrando toda la complejidad socio - sanitaria. Aqu se establece la pertinencia, oportunidad y tipo de intervencin o derivacin de los problemas biopsicosociales que afectan a la poblacin.

Por su parte, segn el Ministerio de Salud (Minsal), el rol que le corresponde a los hospitales es hacerse parte de la continuidad de la atencin, contribuyendo a la resolucin de los problemas de salud derivados desde la red asistencial, en base al tipo de actividades, especialidades y nivel de complejidad que la propia red les ha definido (2006, 4).

A modo de sntesis, se especifica que: el paradigma biopsicosocial de la salud sobre el que se basa (el modelo integral), ofrece una visin general del proceso salud - enfermedad, que sin desconocer sus aspectos biomdicos, incorpora otras dimensiones (Minsal, 2005, 7). Ellas son: la promocin y prevencin, la resolucin de los problemas en red, el nfasis en la ambulatorizacin de la atencin, la incorporacin de las nuevas tecnologas y el desarrollo orgnico y racional de los hospitales.

En este nuevo escenario, las acciones de salud, se dirigen a un usuario ms pro activo, responsable de su autocuidado, de la salud de la comunidad y de su medio ambiente.

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2.2. Sistemas de Salud

Debemos sealar que a nivel mundial, podemos distinguir 3 grandes modelos de Sistemas de Salud, a saber:

a) Sistema Semashko o Centralizado. Adoptado por pases del Centro y Este de Europa (URSS). Existe el control gubernamental, centralizado y financiado con presupuestos estatales. Los empleados son asalariados y hay libre acceso. No existe el sector privado.

b) Sistema Bismarkiano o de los Seguros de Salud. Comienza en Alemania en 1883, y luego en el Centro y Este de Europa. Se financia mediante contribuciones a organizaciones dirigidas por representantes de los asegurados. Los ciudadanos que no tienen acceso a los fondos, pero estn cubiertos por seguros privados. Los mdicos son pagados con honorarios por servicios. Los hospitales reciben presupuestos totales.

c) Sistema Beveridge o Sistema Nacional de Salud. Se origin en Suecia en los aos 30 y luego en Inglaterra en 1942. Se financia con impuestos controlados por el Parlamento. Los mdicos son pagados por honorarios o capitacin. Los hospitales reciben presupuesto total. Fue adoptado al Norte de Europa (Dinamarca, Finlandia, Irlanda, Noruega, Suecia, Reino Unido), y en el Sur en los aos 80 (Grecia, Italia, Portugal Espaa).

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2.2. Desarrollo histrico y Reformas a la Salud Pblica en Chile.

De acuerdo con la OMS, el desarrollo histrico y las reformas a la Salud Pblica en los pases como el nuestro, ha comprendido tres etapas, definidas principalmente en los ltimos cien aos. Con la creacin de los sistemas de salud y extensin de los seguros sociales (1940-1960), luego la ampliacin de cobertura (Salud para todos en el ao 2000, Alma-Atta, 1978) y actualmente, con la atencin a la demanda, el financiamiento, la equidad y los seguros.

(1550-1920)

(1920-1953)

(1953-1973)

(1973-1989)

(1990-2000)

(2004-2006)

Etapa de la Caridad

Etapa Estado Asistencial

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Descentralizacin y Privatizacin

Restauracin Democrtica

Desarrollo del SNS

Cambio Sanitario Cambio Administrativo Inversin Infraestructura 1 Reforma (SNS1953) 2 Reforma (SNSS1980) 3 Reforma (En proceso 2005)

La Salud Pblica en Chile, ha experimentado avances, dificultades y distintas reformas a travs de la historia. Desde un lento proceso inicial, hasta la consolidacin de las tendencias sanitarias mediante la Constitucin de 1833. A continuacin sigui un camino de progreso desde la fundacin de la Universidad de Chile en 1842. Posteriormente viene la etapa de la

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El libro de Mara Anglica Illanes muestra los detalles de la Historia de la Salud Pblica en Chile durante el Estado asistencial (1993, 137-512).

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ciencia y el Estado, que culmina con la primera reforma y la estructuracin del S.N.S. en 1952. Los cambios administrativos posteriores condujeron a otras dos reformas: la del gobierno militar en 1980, y la ltima, vigente a partir del ao 2004.

Para empezar debemos decir que entre las medicinas originarias, la mapuche fue la ms importante, pero se trataba de una labor muy primitiva de las sanadoras o machis, con carcter mgico - animista y pocos conocimientos empricos. Junto con los espaoles llegaron ms enfermedades: se introdujo la viruela, el sarampin, el tifus exantemtico, la peste, el tifus, el clera, la gonorrea, la difteria, la lepra, la escarlatina y la influenza. En el otro sentido, se propagaron a Europa la fiebre amarilla, la leishmaniasis y la toxoplasmosis, mientras que la tuberculosis y la sfilis lo hicieron en ambas direcciones.

En el ao 1552, dependiente del Protomedicato de Lima (Enciclopedia de Chile, 1998, 395), el rey Carlos V de Espaa fund el Hospital San Juan de Dios en La Serena. Dos aos ms tarde, Pedro de Valdivia construy el Hospital de la Virgen del Socorro en Santiago, para paliar las epidemias de viruela y tifus que en esa misma poca (y luego en 1561, 1583 y 1591), diezmaban la poblacin. Luego hubo otras cinco epidemias de viruela, pero la de 1647 tuvo las peores consecuencias al coincidir con un terremoto, que sepult a la cuarta parte de la poblacin de Santiago. En esa poca haba 36 mdicos, pero por breves perodos, y el mayor avance fue el uso de los mercuriales para las lesiones luticas. En 1617, se ampli el Hospital de la Virgen del Socorro, que administrado por religiosos, tambin pas a llamarse San Juan 80

de Dios, y fue durante dos siglos, el principal establecimiento de salud del pas. Los 8.000 habitantes de Santiago usaban las aguas del ro Mapocho, hasta que en 1672, se inaugur el agua potable de la quebrada de San Ramn39.

En 1738 se inaugur la Universidad de San Felipe, donde se impartieron algunos cursos de la carrera de Medicina, y funcion por 18 aos en calle San Antonio con Moneda, en Santiago. A comienzos del 1800, la capital tena 25.000 habitantes (2.000 casas y 800 ranchos), en 1805 comenzaron las vacunaciones en todo el pas y en 1808, se fund la Junta Central de Vacunas. En 1809, se interrumpieron los cursos de Medicina por falta de interesados, y al cabo de 20 aos se cerraron las puertas de la Universidad.

En 1812 se promulg el primer Reglamento Constitucional, y en 1818 la Carta Constitucional. Luego, en base a la Constitucin de 1822, se promulg la Junta de Sanidad bajo el ttulo de Salubridad Pblica, y surgieron los dispensarios40. En 1832, se estableci la Asociacin de Directores de Hospitales y se cre la Junta General de Beneficencia y Salud Pblica con aportes estatales. Podemos sintetizar que en esta etapa, la salubridad consisti en paliar las epidemias mediante el saneamiento bsico, solventar al Hospital San Juan de Dios y obedecer las normas higinicas de la Iglesia. La Medicina slo lleg a los estratos sociales altos, mientras el resto slo acceda a la caridad y las hierbas. A partir de 1833, se imparti la carrera de mdico - cirujano en el Instituto Nacional.
39

El primer lugar de distribucin de agua potable fue la pileta de Santa Ana en la Plaza Mayor, (que hoy se denomina Plaza de Armas). 40 Los dispensarios prestaban servicios de atencin hospitalaria y remedios para la comunidad.

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En 1842, se cre la Facultad de Medicina de la Universidad de Chile, inicindose el estudio de las enfermedades infecciosas y el mejoramiento de la higiene pblica. En 1863, comenz a desarrollarse la Escuela de Medicina del Hospital San Juan de Dios41, y despus de permitirse el ingreso de mujeres a la Universidad (en 1877), nueve aos ms tarde doa Elosa Daz Insunza se titul de mdico. Las Sociedades de Socorros Mutuos, eran los sistemas de fondos privados solidarios, que otorgaban beneficios previsionales y mdicos a sus asociados. Con el Reglamento Orgnico de 1886, se reestructur la Junta de Beneficencia y se unificaron los Servicios de Salud, quedando el sistema pblico con 60 hospitales y 4 mil camas, con una letalidad del 14%.42

Al ao siguiente, todo el sistema sanitario junto con los cementerios, quedaron en manos del Ministerio del Interior, pero en 1892 la higiene pblica y la salud comunal, pasaron a depender directamente de los municipios. En definitiva, en 1892, se crearon el Consejo Superior de Higiene Pblica y el Instituto de Higiene, fuente de destacados salubristas, como el Dr. Alejandro del Ro43. En esta etapa, se produjo la verdadera gestacin del Sistema de Salud Pblico chileno, como un paradigma de desarrollo conforme al progreso de la Medicina de la poca, y especialmente dedicado a la prevencin de las enfermedades infectocontagiosas.

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Estaba ubicada en la calle de San Francisco y contaba con 5 profesores que impartan 10 ctedras a 40 estudiantes. 42 En esa misma poca, Chile tena en total 2.500.000 de habitantes, de los cuales haban 200 mil en Santiago y 100 mil en Valparaso. 43 El Dr. Alejandro del Ro fue alumno de Ehrlich en el Instituto de Koch, y adems, estudi bacteriologa con el profesor Eberth, descubridor del bacilo de la tifoidea.

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En 1900 con una Salud Pblica renovada, se alcanzaron grandes progresos en Pediatra, gracias al Dr. Roberto del Ro (que la impuls desde las calles Matucana y Compaa en Santiago).44 En cuanto a la Medicina Social, los mayores avances fueron a partir de 1907, cuando en el Ministerio del Interior se cre la Seccin de Administracin Sanitaria a cargo de la higiene y beneficencia pblica. En 1911 se fortaleci el Sistema de Urgencias, con la puesta en marcha de la Asistencia Pblica en calle San Francisco (organizada por el Dr. Alejandro del Ro), y en 1917, se cre el Consejo Superior de Beneficencia para coordinar a todos los hospitales; al ao siguiente, nacieron el Cdigo Sanitario y la Direccin de Sanidad, obras de Alejandro del Ro y Ramn Corvaln.

En 1924, se cre el Ministerio de Higiene, Asistencia y Previsin Social, y se formul la Ley N 4.054 del Seguro Obrero Obligatorio (gracias al Dr. Exequiel Gonzlez Corts), donde se estableci un rgimen previsional destinado a proteger la salud de los trabajadores manuales, y costear todos los gastos en casos de enfermedad, accidentes del trabajo, invalidez, vejez y muerte (Por el camino e la Salud, 1961, 8).45 Al mismo tiempo, naci un rgimen previsional para los empleados pblicos y particulares mediante capitalizacin propia, y solamente quedaron fuera de este sistema los sectores socioeconmicos altos (capaces de asumir estos costos). La Constitucin de 1925, estableci el deber del gobierno de preocuparse de los Servicios de Salud Pblica. Los Estados Unidos pretendan que los pases latinoamericanos adoptasen un Cdigo
44 45

La atencin peditrica se desarroll all hasta el ao 1939. La atencin mdica para los beneficiarios del Seguro Obrero se realizaba en centros propios y mediante convenios con los hospitales, que desde la poca colonial atendan a los indigentes.

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Sanitario semejante, con una salud centralizada y dirigida por especialistas del Johns Hopkins46. Esto se concret mediante la Oficina Sanitaria Panamericana (actual OPS); sin embargo, el Seguro Obrero gener una discriminacin entre trabajadores y empleados, dando lugar a intensas discusiones. En 1932, se cre el Ministerio de Salubridad Pblica y cinco aos ms tarde, el Ministerio del Interior inici la distribucin gratuita de leche a los menores de dos aos.

En 1938 se promulg la Ley 6.174 (de Medicina Preventiva), impulsada por el Dr. Eduardo Cruz-Coke, que introdujo exmenes de salud para los trabajadores. Se construyeron dos nuevos establecimientos peditricos en Santiago: el Hospital Arriarn y el Calvo Mackenna, y se crearon la Direccin General de Proteccin a la Infancia y Adolescencia, y los Servicios Mdicos destinados a los Empleados Pblicos y Privados.

La idea de reformar el sistema de salud, surgi luego del terremoto de 1939 (cuyo epicentro fue Chilln), al observar que uniendo esfuerzos y recursos, se obtenan mejores resultados. En esa misma poca, durante el gobierno del presidente Pedro Aguirre Cerda, se enfrentaron diversas posturas para superar la crisis financiera del Seguro Obrero. Entonces, entre 1939 y 1941, el Dr. Salvador Allende Gossens (mdico socialista), elabor junto a una comisin un proyecto de reforma a la Ley 4.054. All se plante que la salud era un estado determinado por factores como la educacin, alimentacin, vivienda y salarios

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Las orientaciones tcnicas provenan de John Long, asesor de la fundacin Rockefeller.

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dignos. Sin embargo, esto permaneci sin ser resuelto por alrededor de 10 aos en el Congreso Nacional, hasta que un ministro conservador social cristiano, el Dr. Jorge Mardones Restat, logr su aprobacin unnime. Lo anterior culmin con la Ley 10.383 promulgada el 8 de Agosto de 1952, que cre el Servicio Nacional de Salud (SNS) siguiendo el ejemplo del National Health Service de Inglaterra.

El SNS, qued encargado de la atencin de la salud de toda la poblacin, y en especial de las acciones de fomento, proteccin, y recuperacin de la salud de los obreros y sus cargas familiares. Adems, formaba parte del nuevo sistema de Estado Protector, junto con la creacin del Servicio de Seguro Social (SSS), encargado de las pensiones y previsin de sus beneficiarios. El SNS no solo fue pionero, sino lder y ejemplo para los dems pases de la regin. Integr todos los programas de Salud Pblica y Medicina Preventiva, abarcando la mayora de los hospitales. Sus planes y programas tenan bases cientficas y respondan al perfil epidemiolgico de la poblacin chilena.

En esa poca, la natalidad alcanzaba al 30 % y la esperanza de vida era de 58 aos, siendo las enfermedades infectocontagiosas la principal causa de morbimortalidad.47 Las leyes establecieron un subsidio por enfermedad, y la atencin mdica gratuita (al asegurado, su cnyuge e hijos hasta los quince aos de edad). Las mujeres tenan derecho a un subsidio maternal y de lactancia, y a la entrega gratuita de leche a los nios y embarazadas a travs del SNS.
47

Segn archivos de la Cmara de Diputados de Chile del ao 1952, sobre la historia fidedigna de la ley 10.383.

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En la gnesis del Sistema Nacional Salud, confluyeron alrededor de 30.000 funcionarios, provenientes del Servicio Nacional de Salubridad, de la Direccin General de Beneficencia y Asistencia Social, del Servicio Mdico de la Caja de Seguro Obrero, de la Direccin General de Proteccin a la Infancia y a la Adolescencia, de la Seccin de Higiene y Seguridad Industrial de la Direccin del Trabajo, de los Servicios de Salud Municipales y del Instituto Bacteriolgico de Chile. El financiamiento del SNS se sustentaba en aportes fiscales, patronales y de los trabajadores, ms la explotacin de propiedades. A continuacin, el Ministerio de Salubridad Pblica pas a formar parte del Ministerio de Salud Pblica y Previsin Social, que despus de seis aos, se dividi entre el Ministerio de Salud y el Ministerio del Trabajo48.

En el ao 1958, se incorporaron adems, las primeras Mutuales de Seguridad para brindar proteccin y atencin mdica a los trabajadores en el caso de sufrir traumatismos o lesiones laborales. Estas instituciones se consolidaron definitivamente 10 aos ms tarde, por intermedio de la Ley 16.744 sobre accidentes y enfermedades profesionales.

A continuacin, todo el aparato de salud estatal, qued estructurado mediante la interaccin de tres grandes entidades: el Ministerio de Salud (Minsal), el Servicio Nacional de Salud (SNS), y la salud privada. El pas se dividi en 13 zonas de salud, dependientes de la Direccin del SNS, encargada

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Segn el Decreto con Fuerza de Ley N25.

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de atender a todos los cotizantes, a sus familias y a los indigentes, pero an sin proporcionar la libre eleccin de los prestadores.

En 1960 el pas tena 7.4 millones de habitantes de los cuales el 70% se atenda en el sector pblico, que contaba con 36.385 camas, mientras que el sector privado slo tena 1.403 (en su mayora obsttricas). La poltica sanitaria comprometi tambin al Ministerio de Educacin, editndose la revista Por el camino de la salud, como un eficiente mecanismo de comunicacin. El xito de esta iniciativa fue gracias al respaldo de los docentes, y las campaas de vacunacin fueron algunos de los tpicos ms difundidos por este medio.

Sin embargo, el acceso universal a la salud, no fue resuelto por el SNS. La problemtica se arrastr hasta 1968, cuando el gobierno del presidente Frei plante un proyecto de ley para crear un sistema de salud ms integral. El resultado fue la insercin del Sermena, que asumi la atencin de la salud de los empleados, con libre eleccin y financiamiento dependiente de cotizaciones y copagos de sus beneficiarios. Sin embargo, estas nuevas condiciones provocaban una atencin heterognea al interior del SNS, alterndose el sentido unitario del sistema (Lavado, 1984, 2-3).

En el ao 1970, al asumir la presidencia Salvador Allende, se impuls un proyecto que unificara el SNS, pero con la llegada del Rgimen Militar se promulg la segunda reforma de la Salud Pblica en Chile, totalmente opuesta

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al modelo anterior. Este cambio se fundament en una reformulacin de las polticas socioeconmicas, al considerar que el SNS se haba impregnado de ideas marxistas, que haban conducido al fracaso del gobierno (de la Unidad Popular), y a la crisis institucional del ao 1973. Entonces se aplicaron los conceptos neoliberales del estado empresarial y la economa social de mercado.

Con esta reforma, mediante el Decreto Ley N 913 del 28 de febrero de 1975, se reestructur completamente el Ministerio de Salud. Se cambi el SNS por el Sistema Nacional de Servicios de Salud (SNSS), con 12 Secretaras Regionales Ministeriales ms un Servicio de Salud Metropolitano, disponindose al mismo tiempo, un significativo ahorro en el financiamiento y en aportes fiscales hacia este sector. Con el D.L. 2.763 del 3 de Agosto de 1979, se fusionaron definitivamente los recursos del SNSS con el Sermena, crendose el Fonasa (Fondo Nacional de Salud). Adems, se redefinieron los roles de la Central Nacional de Abastecimiento (Cenabast) y del Instituto de Salud Pblica (ISP).

La inauguracin del SNSS con 26 Servicios autnomos, ms el Servicio de Salud del Ambiente, se efectu el 1 de Agosto de 1980, finalizando definitivamente los 28 aos de vida del SNS. Adems, mediante la aplicacin del DFL 1 / 3063 de 1980, comenz el proceso de municipalizacin de la Atencin Primaria. A continuacin, en 1981 al dictarse del Decreto Ley 3.626, se crearon las Instituciones de Salud Previsional (Isapre), con fines de lucro. Para esto se estableci una cotizacin obligatoria, del 4% del sueldo de los empleados, que en

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1986 se increment al 7%, hasta un tope de 4,2 UF mensuales. El negocio de las Isapres fue muy prspero, y el sistema privado asegur su rentabilidad mediante la afiliacin de personas jvenes, sanas, y con mayores ingresos. Por contraparte, el sistema estatal de salud se qued con el 70% de la poblacin beneficiaria, con menores ingresos y una mayor carga de enfermedades.

En 1985 mediante las leyes 18.418 y 18.469 se conform el Fondo nico de Prestaciones Familiares y Subsidios. El sector pblico se reorganiz en las modalidades institucional y libre eleccin. Se eliminaron las diferencias entre previsin y rgimen de salud, y se estableci el aporte segn capacidad econmica, con acceso libre e igualitario a la atencin. Sin embargo, este sistema gener brechas de inequidad en el acceso a la atencin de salud, ya que los particulares y afiliados a las Isapre tenan mayores oportunidades en cuanto a los procedimientos y atencin por especialistas. En 1999 el sector privado tena los dos tercios de las horas mdicas para atender al 23% de la poblacin. Con respecto a las Isapres, este sistema ofreca solamente planes de atencin curativa con muy poca transparencia para el usuario, aplicando frmulas arbitrarias para reducir las licencias medicas.

En sntesis, podemos sealar que esta segunda reforma obedeci a una transformacin de orden general, externa a la Salud Pblica. Hubo una revolucin desde el punto de vista poltico (desde un enfoque estatista a otro privatizador). Sin embargo, el sistema de salud existente, se sobrepuso con

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buenos resultados a las restricciones impuestas, gracias al esfuerzo de los equipos de salud y a las competencias heredadas del SNS.

En los aos noventa, los gobiernos democrticos deban corregir los problemas de salud. El nuevo perfil epidemiolgico y demogrfico exigi una nueva reforma para responder a esta realidad. Chile estaba en una transicin demogrfica, con disminucin de las tasas de natalidad y mortalidad.

Si efectuamos una evaluacin global de desempeo del sistema de salud chileno, hay que considerar tres aspectos: el cumplimiento de las metas sanitarias y la obtencin de resultados efectivos, la capacidad de respuesta a los requerimientos de la poblacin y, la equidad en el acceso y financiamiento de la salud. Como grandes hitos histricos se destacan: la vacunacin antivarilica a fines del siglo XIX, las leyes de Medicina Preventiva y de la madre e hijo (de Eduardo Cruz Coke), que junto a la creacin del SNS brindaron excelentes resultados en la mayora de los indicadores (Gonzlez, 2003, 15). La atencin materno infantil, posesion a Chile en el primer lugar del mundo respecto del menor de cinco aos, (ranking de la OMS del ao 2000).

No obstante lo anterior, el sistema de salud chileno adoleci de diversas fallas, como una respuesta lenta y una gran inequidad en cuanto al acceso a la atencin mdica especializada, por razones del mercado de la salud (asimetra de informacin), y por distribucin arbitraria de recursos (Ver anexo 1).

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2.3. Estado actual de la Salud Pblica.

Debemos considerar por regla general (como ocurre en la mayora de los pases latinoamericanos), que los gobiernos de tipo conservador han reformado la salud pblica reduciendo los impuestos, principalmente de las clases productivas y capitalistas, para fomentar una economa de libre mercado, con la menor intervencin posible de parte del Estado. En un sentido contrario, los gobiernos socialistas han tendido a reformar el sistema fiscal aumentando los impuestos, y al instaurar mecanismos de redistribucin de la renta nacional y la riqueza (Encarta, 2001).

Chile, a pesar de haber estado bajo regmenes polticos muy diferentes, en los ltimos cien aos sus logros en salud han sido excepcionales: la mortalidad general disminuy de 30 a 5.7 por mil, y ahora las causas principales de muerte son las cardiovasculares, los tumores y los accidentes. La esperanza de vida aument de los 30 a los 80 aos. Esto se debi a una reduccin de la mortalidad infantil (de 260 a 8 por mil nacidos vivos), y adems, la mortalidad materna baj de 3 a 0.2. por 10 mil. La mortalidad por enfermedades infecciosas decreci de 350 a 10 por 100.000, las muertes por enfermedades respiratorias descendieron de 500 a 7 por 100.000, etc. El modelo sanitario chileno permiti erradicar las enfermedades infecto - contagiosas como la malaria, el clera, la viruela, la poliomielitis y el sarampin. Adems, prcticamente se eliminaron la desnutricin y las muertes por diarreas e infecciones respiratorias infantiles.

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Despus de haber concluido el rgimen militar (no obstante los indicadores de salud mostraban resultados tcnicamente muy eficientes), las profundas brechas del sistema y el desfinanciamiento provocaron la crisis del sector, especialmente tangible por el endeudamiento de los grandes hospitales pblicos. Por otra parte, las Isapre mostraron falencias, dado que sus intereses econmicos estaban por sobre la salud de sus afiliados. En estas condiciones, a partir de 1990 los gobiernos concertacionistas incrementaron las inversiones del Minsal, en base a prstamos internacionales. Adems, mediante la Ley 18.933 de 1990, se cre una Superintendencia que rectific parcialmente la situacin de las Isapres. Sin embargo, a pesar de la inyeccin de nuevos recursos, debido a las graves carencias y a la falta de uniformidad en los beneficios otorgados, no se observaron los resultados concretos esperados.

Los cambios en el perfil demogrfico chileno, derivados de una disminucin de la natalidad y del crecimiento vegetativo, con un aumento progresivo del porcentaje de adultos mayores, incrementaron levemente la mortalidad general. Pero al ser sumados al agotamiento del modelo tradicional rgido y burocratizado, y a la insatisfaccin expresada por la poblacin respecto de la atencin en los servicios de salud, provocaron un serio impacto en lo poltico y social. Segn se sealaba en el servicio de salud pblico no se saba cuando las personas recibiran la atencin, y en el privado cunto les iba a costar49.

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Esta expresin dada a conocer por la senadora y economista D. Evelyn Matthei, proviene de las listas de espera y los precios, como factores de ajuste en los sitemas pblicos y privados respectivamente.

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Las primeras ideas en favor de una nueva reforma surgieron en l992 (de parte del entonces ministro de salud, Dr. Jorge Jimnez de la Jara), sin embargo, an no se daban las condiciones para ser aceptadas. Luego, un paso importante a considerar a fines de los aos 90, fue el cambio del modelo de salud de la atencin primaria, enfocndose en la atencin de los usuarios: desde lo asistencial a lo biopsicosocial y ambiental, de lo individual a la participacin comunitaria, y de las acciones curativas hacia las promocionales y preventivas.

Ms tarde, el periplo legislativo comienza el ao 2002, ao en que el Ejecutivo envi al Parlamento un conjunto de proyectos de ley (Nancuante, 2008, 31)50. El propsito era mejorar la salud de la poblacin, reduciendo las desproporciones, y para favorecer a los grupos ms postergados (en el curso de ir aumentando las expectativas de vida y los aos de vida libres de enfermedad). La formulacin de los objetivos sanitarios, fue el punto de partida de la reforma sectorial, y se definieron los siguientes: a) disminuir las desigualdades en salud, b) enfrentar los desafos derivados del envejecimiento y los cambios sociales, c) otorgar servicios acordes a las necesidades y expectativas de la poblacin y d) mejorar los logros sanitarios alcanzados (Minsal, 2005, 8).

Adems, se establecieron las metas nacionales en salud que se deban alcanzar en el ao 2010,51 constituyendo una referencia para establecer las intervenciones y acciones prioritarias. Anticipndose a algunos problemas, las
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Para un conocimiento ms completo de las leyes actualmente en vigencia, se recomienda remitirse al texto La Reforma de la Salud, de Ulises Nancuante y Andrs Romero. 51 Dadas a conocer por el MINSAL en Octubre de 2002.

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acciones preventivas, tambin contaron con la adecuada previsin, programacin y planificacin estratgica, y se proyect considerando incluso, que muchas dificultades podan presentarse en forma accidental e imprevisible.

La gerencia emprendida por el gobierno, comprendi dos grandes reas en salud: la bsqueda de soluciones mediante la priorizacin de los problemas, y el mejoramiento de la calidad (eficacia, eficiencia y satisfaccin de los usuarios). En seguida se redactaron los cuerpos legales respectivos, y se puso en prctica la ejecucin de las medidas correspondientes. En su conjunto, fueron cinco los proyectos, sobre distintas materias que constituyeron la nueva propuesta de reforma global del sistema de salud. Las leyes aprobadas fueron: la de autoridad sanitaria (19.937), del financiamiento del sistema (19.888), de los mecanismos de regulacin de las Isapres (ley corta 19.895 y larga 20.015), y el rgimen de garantas explcitas en salud (19.966 Ges ex Auge). Con respecto a los derechos y deberes de las personas, ste ha sido un tema cuya discusin se ha extendido en el Congreso Nacional.

Durante el ltimo perodo, tambin se ha puesto en marcha el llamado Modelo de Gestin en Red, que es la forma como se organizan y combinan los recursos con el propsito de cumplir las polticas, objetivos y regulaciones (Minsal, 2005, 18). Este nuevo modelo complementa y da sustento al Modelo Integral en Atencin Primaria, con enfoque en Salud Familiar y Comunitaria, comprometido por el Estado chileno en conjunto con otros pases

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iberoamericanos. En los primeros das del gobierno de la presidenta Bachelet, se crearon los Centros Comunitarios de Salud Familiar (Cecof), se aumentaron algunos beneficios como la gratuidad y atencin oportuna para los mayores de 60 aos. Adems, se modific la estructura piramidal de los establecimientos, por una concepcin en redes de salud, desde un modelo hospitalocntrico hacia otro con nfasis en la ambulatorizacin de las prestaciones.

En sntesis, se seala que la nueva reforma tiene como objetivo proporcionar atenciones de salud a los individuos, familias y comunidad, en forma integral, respondiendo a sus necesidades. Entonces, se garantiza el derecho a una atencin personalizada, digna, de calidad y en base a los principios bioticos, en una red de salud de complejidad progresiva y especializada (bien articulada y expedita, en cuanto a los mecanismos de derivacin de pacientes). Un desafo para el gobierno que implica la solidaridad, y se traduce en las palabras de R. Moss: Construir redes de computadores es un acto de pericia tcnica. Construir redes humanas es un acto de liderazgo (Minsal, 2005, 22).

Sin embargo, todos los compromisos explicitados en la reforma, han sido muy resistidos por sus reales actores: los mdicos y dems funcionarios de la Salud, quienes consideran que toda esta burocracia y judicializacin se ha hecho a sus espaldas, con simpleza y cierta hostilidad hacia los equipos de salud, al generar expectativas desmedidas en los usuarios.52
52

El Colegio Mdico y los dems gremios, han expresado su disconformidad y la incapacidad de operacionalizar la Reforma, debido a las carencias del sistema y a la falta de recursos humanos.

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3. CAPTULO TERCERO: FILOSOFA DE LA SALUD PBLICA

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A continuacin, estableceremos los nexos entre los primeros pensadores y una Filosofa para la Salud Pblica. Legendariamente se menciona que el trmino filsofo procede del destacado matemtico Pitgoras de Samos, quien en respuesta al tirano Leonte, le dice que slo Dios es sabio (sophos), sin embargo, a los hombres se les permite ser amantes (philos) y estudiosos del saber. En nuestra cultura, la Filosofa y el saber filosfico comienzan en el momento en que se sustituyen los mitos o explicaciones fantsticas, por razonamientos empricos o en base a criterios razonables.

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Los primeros cientficos son los filsofos. Para Aristteles, la Filosofa comprende dos reas: La metafsica o ciencia primera, y la filosofa de las ciencias, que abarca los orgenes, validez y lmites del conocimiento cientfico, ya fuesen ciencias tericas exactas como la lgica o estudio de las condiciones de la ciencia y del pensamiento, o las ciencias empricas preocupadas del estudio de los distintos mbitos del ser, como la fsica, la psicologa, etc., o bien las ciencias prcticas propiamente tales, como la tica que estudia la moral y los valores, la poltica que estudia los fenmenos polticos, la organizacin y el funcionamiento de las instituciones, la esttica o estudio de la naturaleza de lo bello, etc.

Para Kant, sus estudios son una reflexin unificadora de los saberes de la humanidad, con nfasis en la teora del conocimiento y la tica. Al incluir reas tan dismiles y extensas de la cultura, sobre las ciencias, las artes y las religiones, etc., cada uno de ellas adquiere su propia filosofa. Adems, muchas veces, desde una perspectiva general, puede decirse junto con Bertrand Russell, que ya no se trata de buscar por ejemplo, lo que es la Filosofa, sino encontrar dudas o plantear distintos problemas.

La Filosofa de las ciencias es en la actualidad (en un sentido general e independientemente de las diversas escuelas), una disciplina que se encarga del estudio de todos los aspectos filosficos que guardan relacin con las ciencias, pudiendo tal vez ser consideradas estas ltimas, como sistemas dinmicos de enunciados probados metdicamente, y orientados asintticamente

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(verosimilitud) hacia la hacia la verdad acerca del universo (todo lo que hay, en especial, la realidad) (Flores, 1989 a, 54).

Una nueva rama de la Filosofa, que se ha comenzado a desarrollar solamente en los ltimos aos, y a partir de la Filosofa de las ciencias y de la Biotica, es mejor definida por Lugo con las siguientes caractersticas: Podemos decir que la Filosofa de la Medicina es la reflexin crtica sobre el contenido, mtodo, conceptos y presupuestos particulares de la Medicina en cuanto sta trasciende sus propios componentes (cientficos): tcnica, arte, comunicacin y aspectos ticos (2003, 7).

En ese sentido, es que hemos propuesto a continuacin una nueva disciplina, una Filosofa de la Salud Pblica encargada de reflexionar acerca de la vida y el bienestar de los seres humanos, en lo que respecta a la salud de las personas y del ambiente, de sus poblaciones, con sus organizaciones y sistemas de salud. Involucra por lo tanto, a los trabajadores de la salud y a los administradores y gestores, en reas comunes donde convergen con la Filosofa, y en particular con la Filosofa de las ciencias y la Biotica (para profundizar en los principios y dems aspectos de la salud en forma general y especial).

Los mdicos se preocupan de la salud individual de cada paciente. Los salubristas, de la salud de las comunidades y su entorno. Sin embargo, tambin debemos observar la labor de estos ltimos, desde un plano

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ms elevado, y comprobar si esto incrementa el saber y luego se refleja en mejores resultados para la Salud Pblica.

Cabe dejar explcitamente establecido, que los conceptos filosfico del ser, del ser en s, o lo que es, etc., se extienden ms all de los alcances de esta obra, y por lo tanto, consideramos que no son pertinentes a esta investigacin. En tal sentido, la literatura es muy amplia, pero tampoco nos corresponde aqu discutir ni tomar posiciones con respecto a estas materias, ni a favor ni en contra de los pensadores clsicos. Por ahora, intentamos no sustentar nuestros argumentos en los dogmatismos, ni en principios deterministas, por muy trascendentes que ellos sean.

Debido al riesgo de cometer equvocos, tanto de redaccin como en la interpretacin de los contenidos de este trabajo, hemos tratado de simplificar muchos conceptos, sin embargo, es necesario agregar que este libro, a pesar de contar con una base bibliogrfica basada en algunos de los pensadores y cientficos ms importantes de la historia de la humanidad, ha significado un esfuerzo extraordinario, y se destaca como una contribucin radicalmente inexplorada, aunque concluyentemente dismil a la mayor parte de las investigaciones habituales que aplican las metodologas clsicas y los estndares empricamente consensuados por los especialistas. Nuestra postura es la de mantener la mente abierta en favor de la filosofa y las ciencias, y en forma especial, al reflexionar acerca de la Salud Pblica.

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De acuerdo con Paul Feyerabend, quien (luego de estudiar a los pensadores clsicos), concluye que las ciencias no poseen una estructura comn, y que lo ms valioso es adoptar nuevas propuestas metodolgicas, decidimos utilizar la frmula sugerida en La Estructura terica de la Filosofa de las ciencias,53 por tratarse de un planteamiento organizado, que aporta adems, un mtodo previamente comprobado mediante otras investigaciones.

Al evaluar las otras posibles metodologas, aprovechamos tambin de apelar a los planteamientos de Feyerabend con respecto de sus pares. A pesar de aportar ideas transformadoras, sostiene que Lakatos pudo combatir La Estructura de las Revoluciones Cientficas de Kuhn, con sus propias armas y sus mismos fundamentos, y admiti que el positivismo y el falsacionismo ni iluminan al cientfico ni le ayudan en su investigacin (1987, 21). En el contexto de Adis a la Razn, concluye ilustrndonos cuando postula la ciencia como arte, y en ese sentido desarrolla una discusin de la teora del arte de Riegl realizada con el intento de aplicarla a la ciencia (1987, 123).

Debemos advertir que la propuesta metodolgica que empleamos, no se agota al investigar la Salud Pblica como ciencia, o tambin, si la consideramos un arte. Tampoco se trata de refundir dos disciplinas diferentes, como son la Filosofa y la Salud Pblica. No obstante, quedan pendientes otros aspectos que no hemos considerado, por no ser pertinentes a este tipo de textos.
53

La metodologa de Flores fue empleada con xito por el mismo autor, en la defensa de su Tesis de grado de Magister en Filosofa en la USACH, hace 18 aos, ante una comision de acadmicos de distintas universidades.

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Se ha incluido la discusin de ciertos temas epistemolgicos: las metodologas cientficas, los lmites de la racionalidad, o la verdad en las ciencias, como una oportunidad de desarrollo personal al saber y enriquecimiento cultural de los especialistas en Salud Pblica. Nuestro propsito es ampliar las conciencias a los positivistas ingenuos y superar las ataduras cientificistas. No se desmerecen los aportes al progreso cientfico, por el contrario, se destaca a los pioneros como Snow o Semmelweis, a veces incomprendidos por sus pares.

A diferencias de los modelos estadsticos clsicos, y de los diseos epidemiolgicos rigurosos (que son los ms frecuentemente empleados, y cuya finalidad consiste en lograr informacin de ciertas variables, u obtener conclusiones probabilsticas), la metodologa aqu ocupada permite aproximar los conocimientos de filsofos y cientficos. Con ello se trata de conformar y organizar un cuerpo estructurado de conocimientos, relacionarlos entre s, y concluir sealando los caminos para conducir o liderar el sentido de la Salud Pblica.

Nuestro objetivo, es aplicar a continuacin esta metodologa, para investigar lo que es la Salud Pblica, desde tres dimensiones: La primera es la Epistemogona de la Salud Pblica, la cual estudia su fundamentacin filosfica, la segunda es la Epistemologa de la Salud Pblica, la cual versa sobre sus caractersticas y cientificidad, y la tercera, es la tica de la Salud Pblica, que vinculada a la Biotica, responde a la Deontologa o lo que debera ser la Salud Pblica.

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3.1. FUNDAMENTOS EPISTEMOGNICOS

Segn lo hemos sealado anteriormente, al aplicar esta nueva metodologa filosfica a la Salud Pblica, como punto de partida debemos concentrarnos en examinar sus fundamentos en cuanto al contenido cientfico, enfocando nuestra investigacin en sus races esenciales, y especialmente en aquellas que se encuentran situadas a una mayor profundidad.

La Epistemogona puede adoptar diversas modalidades, no obstante en este caso se han resaltado tres aspectos considerados como los ms esenciales, y que se suscriben segn sea en cada caso, si los argumentos principales estn basados en el hombre (antropologa), en el ser (metafsica), o en el conocimiento (gnoseologa).

De esta forma, a continuacin revisaremos estos mismos tres tipos de argumentaciones, para ver hasta que punto se pueden destacar como fundamentos para la Salud Pblica:

a) los aspectos antropolgicos que vinculan sus principios con la naturaleza humana. b) los aspectos metafsicos o relativos a las condiciones tericas que permiten su presencia como una entidad real, y c) los aspectos gnoseolgicos, relacionados con los fundamentos que posibilitan el conocimiento en esta especialidad. 103

3.1.1. Aspectos antropolgicos.

Se trata en este caso, de fundamentar la Salud Pblica en una teora del hombre. Los salubristas no cuentan actualmente con una propuesta en este sentido. Histricamente, el nfasis se ha dado en diversas reas, segn las ideologas, conveniencias o intereses de las autoridades. En muchos casos, ha imperado la idea que la Salud Pblica es resultado del mejoramiento en las condiciones humanas de vida, o bien, los fundamentos han provenido de otras ciencias como la poltica, la psicologa, la demografa, etc.

Muchos cientficos han vinculado la antropologa y el origen del ser humano, fundamentando sus conocimientos en una teora del hombre basada en la evolucin (Cumplido, 1990, 68). En el mbito de la teora de Darwin, se considera al hombre como resultado de un proceso evolutivo, donde la lucha por la existencia y la seleccin natural, lo han convertido en el protagonista del planeta, dejando en sus manos, su propia evolucin biolgica.

Desde esta perspectiva, la biologa pasa a ser la base de la concepcin biomdica, donde el paciente pierde su condicin de persona, para quedar reducido al estudio de un rgano o aparato enfermo, como ocurre en la prctica, con las subespecialidades mdicas. Sin embargo, con los avances de la genmica y de las tecnociencias afines, la revolucin de la evolucin se ha convertido en un problema complejo, aqu el hombre es gentica, ambiente y libertad. La ingeniera gentica implica la responsabilidad del hombre pues pone

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en juego el destino de la humanidad. Al manipular el genoma, podemos provocar iatrogenia y causar graves problemas.

Actualmente, a falta de principios se adoptan las modas, los modelos humanos, y se incorpora la eugenesia; mediante reproduccin asistida, como producto de laboratorio, o en un ensayo de clonacin, se destruyen muchos embriones. Entonces se menoscaban la sexualidad, la identidad y la dignidad, y surgen una serie de problemas ticos (Mifsud, 2002, 343-345).

El hombre es un fin en s mismo,54 no un mero medio o un simple objeto, y debe ser fruto del amor, no el resultado de un proceso productivo. En este contexto, mantenemos nuestras esperanzas, porque la ciencia la hacen los hombres para mejorar nuestro modo de vivir. Esto presupone una antropologa, que se explicita de la siguiente manera: En una comunidad cientfica, el objeto de la ciencia se relaciona con los seres humanos y la finalidad supone la presencia del hombre y de la sociedad. Luego, la mayora de los cientficos (como seres humanos), son tambin personas responsables o con valores humanitarios, y sus propios principios tambin influyen en sus quehaceres. La metodologa cientfica tiene propsitos positivos, eleccin de problemas, bsqueda de soluciones, etc. Todo esto, nos predispone a pensar que con el apoyo filosfico, es posible llegar a construir un genuino humanismo cientfico ntegro y saludable.
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Con estas clebres palabras, Kant fundamenta que el hombre como tal, es digno. (El hombre no est al servicio de la ciencia).

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Desde otra perspectiva antropolgica, Freud fundamenta la salud mental con el psicoanlisis. Inicialmente, sus investigaciones se orientan a los conflictos de ndole sexual, la lbido, el instinto de conservacin, y sirven de partida al estudio de la psicopatologa. Posteriormente, el mismo Freud y algunos de sus discpulos como Adler (inspirados en el complejo de inferioridad y en la voluntad de poder), introdujeron el factor social como otro resultado y condicionante de la vida humana.

Ms tarde, Vktor Frankl comprob que el hombre tena adems la potencialidad de lo espiritual, a travs de la bsqueda del sentido y en una dimensin valrica. Aport la llamada logoterapia, como una concepcin holstica del ser humano, que desde el punto de vista antropolgico valora al hombre como un ser bio-psico-socio-espiritual. Aqu no se trata tan slo de entregar salud y sanacin, ni de otorgar un determinado sentido a la vida, sino de ayudar a que cada uno encuentre lo propio. Descubrir una senda, permite mejorar la frustracin existencial. Entre sus tcnicas estn el cuestionamiento, la reflexin, la intencin paradjica (se cambia el sentido del sntoma), y la biblioterapia o lecturas relevantes al momento existencial o a la problemtica del paciente.

Podemos concluir que desde una perspectiva antropolgica, es posible que en el futuro, adems del origen biolgico como fundamento, y junto a la salud mental y comunitaria, sea necesario asumir tambin la espiritualidad humana, como parte del desarrollo de la Salud Pblica.

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3.1.2. Aspectos metafsicos.

Siguiendo a Flores, esta modalidad epistemognica investiga el origen metafsico de las ciencias, vale decir, aqu el fundamento son los entes y su esencia, o el ser de los entes, su existencia, etc. Los primeros ejemplos que se han usado como fundamento para la Salud Pblica, surgen de los antiguos pensadores griegos. La tesis metafsica de Herclito, segn la cual la realidad es un proceso nico y dinmico tiene muchos adeptos, pero trasciende lo que cualquier supuesto biolgico pueda considerar, por lo que an sirve de base para muchas doctrinas o polticas, ya sean materialistas, vitalistas o espiritualistas.

Tambin, la metafsica hipocrtica estableci la existencia de cuatro principios: el agua, la tierra, el fuego y el aire, que luego se identificaron con los humores animales: la pituita o flema pulmonar, la atrabilis del bazo, la bilis heptica y la sangre. Los hipocrticos resaltaron las normas higinicas de carcter pblico y consideraron la salud como el resultado de un equilibrio entre los humores, proclamando al pneuma (aire puro) como el principio espiritual. A lo anterior, se agrega la Metafsica aristotlica, considerada por su autor como la ms divina de las ciencias. Aristteles ubica a la Biologa en el lugar ms elevado de las ciencias, y postula que el alma o psyche preexiste a la materia, y conforma una unidad con el cuerpo. Ambas son fuentes de la concepcin biomdica.

Para superar la metafsica, A. Comte pretende conocer la realidad mediante la observacin y la experimentacin, donde la ciencia formula

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las leyes de los fenmenos. El positivismo, considera al estadio metafsico como una etapa previa, en la cual todo se explica a partir de entidades abstractas, como un perodo crtico en el cual se discuten las fuerzas contrarias a la razn y a la inteligencia. El positivismo surge luego en oposicin a lo negativo, a los dogmas, como acercamiento a lo real, a lo prctico, a la certeza y precisin cientfica.

Muchos de quienes dirigen actualmente las investigaciones en Salud Pblica, se identifican con esta doctrina, y consideran que el hecho es la nica realidad cientfica, y la experiencia y la induccin, los mtodos exclusivos de la ciencia (Ochoa, 2006, 6). Sin embargo, el positivismo se ha transformado en otra teora metafsica, pues dos de sus reglas metodolgicas bsicas lo son: la naturaleza es regular, uniforme e inteligible, y el hombre es capaz de comprender la inteligibilidad de la naturaleza (Wikipedia, 2005). Ambos supuestos no son condiciones necesarias ni suficientes para que un hecho sea verdadero.

Otra fundamentacin metafsica, la biotica, ha adquirido gran importancia para la Salud Pblica, pues presupone la vida de las personas como un bien trascendente e inconmensurable. Destaca Ralph Emerson, con El sentido de la vida (1869). Su consigna apela a la salud como la primera riqueza, y sus ideas van en favor de los dbiles, junto a la potica del trascendentalismo. En este tipo de posiciones, se incluyen valores tales como la equidad, la justicia, la definicin de prioridades, las responsabilidades individuales y colectivas, los derechos y deberes en salud, etc. (Gmez, 2002, 112).

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3.1.3. Aspectos gnoseolgicos.

Esta argumentacin intenta fundar el origen del conocimiento en una teora gnoseolgica. Como sealamos anteriormente, aqu se consideran diversas aproximaciones, desde el nous aristotlico, al origen trascendental kantiano o la fenomenologa husserliana, etc.

Con respecto a sus orgenes, se puede considerar que aquellos investigadores que privilegian los conceptos matemticos y estadsticos, tienen una marcada influencia pitagrica y racionalista, proveniente de una necesidad lgica y de validez universal (que segn Platn, se conjuga con el mundo suprasensible de las ideas). Otro nmero importante de especialistas son prcticos o prgmticos. Segn esta gnoseologa el hombre no es en primer trmino un ser terico, sino un ser de voluntad y accin (Hessen, 1963, 41). Estos conceptos proceden de Williams James, pero luego derivaron hacia la filosofa nietzscheana, privilegiando la utilidad, la accin y el perfeccionamiento humano, en un plano opuesto a la esfera de la lgica y de la autonoma del pensamiento.

A la Salud Pblica, no le preocupa teorizar acerca del conocimiento, pero en su lenguaje habitual simplemente apela a una concepcin realista, a veces en forma ingenua sobre la existencia. Por lo general, se acepta el mundo tal como es percibido en la prctica, y no se cuestionan las caractersticas de las percepciones. Por ejemplo, cuando se habla de colores, se consideran propios de los objetos, y no como cualidades subjetivas atribuidas a las ondas de

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luz. Sin embargo, otros validan las sensaciones como imgenes de la realidad, y entonces, el realismo crtico hace valer la independencia de los objetos de la percepcin respecto de nuestras percepciones (Hessen, 1963, 72).

En este contexto muchos salubristas fundamentan sus conocimientos desde la perspectiva de un realismo cientfico, basndose en la relacin clsica sujeto - objeto, y consideran que el sujeto conoce al estar en contacto con la realidad, y en la medida en que es capaz de elaborar mentalmente imgenes, como respuesta a datos externos a su propia conciencia (y que provienen de objetos que se modifican en el tiempo). En este plano, el conocimiento objetivo del sujeto (en la Salud Pblica), contiene un componente de tipo psicolgico, que es interpretado intelectualmente en forma individual, o bien, se traspasan las barreras y se habla entonces de los fenmenos de salud, pero sin el anlisis ni el cuestionamiento de estos conceptos.

Sin embargo, quienes administran la salud de los pueblos adoptan diversas posiciones y polticas sanitarias, clsicamente caracterizadas como autoritarias, democrticas o del dejar hacer, vinculadas a concepciones, idealistas o realistas, o basadas en algunas nociones de la fenomenologa o del existencialismo, etc. Podemos concluir, que el contexto de la Salud Pblica, la gnoseologa debe superar la relacin clsica y llegar a ser un conocimiento de salud - enfermedad, especialmente en lo social y poltico, donde los objetos y propsitos requieren ser atendidos desde una perspectiva ms general y humana.

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3.2. ELEMENTOS EPISTEMOLGICOS.

Al continuar nuestra ruta de investigacin (filosfica), nos encontramos con la dimensin epistemolgica de la Salud Pblica, entonces se trata de investigar y precisar correctamente cada uno de sus contenidos cientficos, enfocando nuestra investigacin en las cuatro reas de anlisis previamente definidas: la taxonoma, la sincrnica, la diacrnica y la teortica, procediendo luego al estudio pertinente.

La taxonoma pretende clasificar u ordenar el contenido de la Salud Pblica en su contexto cientfico, ya sea externamente (como disciplina), o al interior de la misma, descubriendo sus partes o funciones ms relevantes.

La sincrnica concierne substancialmente al reconocimiento analtico de las partes que componen la Salud Pblica, desde aquellas ms simples hasta sus componentes de mayor complejidad.

La diacrnica es un rea ms extensa, pues considera la Salud Pblica (en cuanto ciencia), en relacin a los procesos que involucran su desarrollo histrico, que observamos notablemente acelerado en los ltimos aos.

La teortica incorpora la importancia de un lenguaje, ya que sin ste resulta imposible abstraer y comunicar cualquier conocimiento (en especial en lo que se refiere al lenguaje tcnico o de carcter cientfico). 111

3.2.1. Taxonoma (Clasificacin).

Segn Penn (2003, 275-301), a mediados del siglo XX las ciencias mdicas, naturales y humanas estaban escasamente relacionadas, con una marcada tendencia a la especializacin de cada una de ellas. Sin embargo, a partir del tercer milenio han surgido nuevas especialidades y una mayor integracin. Se vislumbran reas de desarrollo que apuntan al microcosmos (Genmica, Proteinmica, etc) y otras ligadas a las ciencias humanas donde es posible que la Salud Pblica adquiera un rol ms relevante (Ver anexo N 3).

Taxonmicamente, la Salud Pblica puede ser considerada como una disciplina del rea mdica estrechamente vinculada a las ciencias sociales, pero cuyos lmites no son posibles de precisar. Se trata ms bien, de un conocimiento interdisciplinario que incorpora diversas materias. En consecuencia, la Salud Pblica se ubica actualmente entre las Ciencias de la Vida o Biomdicas: las Ciencias Biolgicas (con las ciencias bsicas), las Ciencias de la Conducta, las Ciencias Mdicas y, las Ciencias Sociales en general, ligada en diversas reas con la Demografa, la Antropologa, las Ciencias Polticas, la Psicologa y la Sociologa, la Economa y la Administracin, la Bioestadstica y la Epidemiologa.

En Salud Pblica, por una parte reconocemos la dimensin biolgica de las poblaciones (a travs su evolucin, caractersticas genticas, raciales, etc.), pero tambin, la inmunidad grupal depende de la interaccin con otras poblaciones (a modo de ejemplo, con los microorganismos), y en la

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actualidad, se articula con la Bioepidemiologa, la Seroepidemiologa, la Epidemiologa gentica y la Evolucionaria. Pero hay adems, una dimensin social, pues las poblaciones se organizan en comunidades y entonces se precisa la incorporacin de las Ciencias Sociales (que han contribuido por ejemplo, al estudio de los determinantes psico - sociales de la salud, como las condiciones socioeconmicas y las desigualdades en salud, etc.).

Por lo anterior, consideramos que la Salud Pblica no ha logrado an su independencia, ni ha alcanzado an una completa madurez cientfica, al contener ciertas situaciones imprevisibles, aventuradas o con escaso potencial explicativo, en especial en lo concerniente a sus aspectos sociales. Algunos de sus matices dependen de la voluntad y el comportamiento humano, que son muy variables y an no han sido suficientemente explicados.

Al interior de las Ciencias Mdicas, la clasificacin internacional de las disciplinas segn la UNESCO, distingue las siguientes especialidades: Ciencias Clnicas (3201), Epidemiologa (3202), Medicina Forense (3203), Medicina del Trabajo (3204), Medicina Interna (3205), Ciencias de la Nutricin (3206), Patologa (3207), Farmacodinmica (3208), Farmacologa (3209), Medicina Preventiva (3210), Psiquiatra (3211), Salud Pblica (3212), Ciruga (3213), Toxicologa (3214), y Otras (3299).

Intrnsecamente, en la Salud Pblica tambin se inscriben diversas taxonomas. A modo de ejemplo, la Organizacin Panamericana de la 113

Salud, en el marco orientador de la funcin rectora para las autoridades sanitarias nacionales, defini una Taxonoma especfica para las Reformas de la Salud, que contempla las siguientes reas:55

La Rectora (de los Ministerios de salud). La Metodologa (con aplicacin de las funciones esenciales de Salud Pblica en la regin de las Amricas).

El Desarrollo (de lineamientos de trabajo para anlisis del sector salud). El Anlisis Sectorial.

Podemos ahora concluir que existen dos grandes taxonomas para la Salud Pblica, una interna o relativa a sus propios contenidos, y una externa orientada a las relaciones con otras disciplinas. En sntesis, la Salud Pblica desde ser tradicionalmente considerada una especialidad de la Medicina, ha pasado a formar parte de una red multidisciplinaria vinculada con diversas reas del conocimiento.

ltimamente, la influencia de la taxonoma sanitaria y de los mtodos clasificatorios, junto con los modelos basados en la teora de sistemas han acrecentado su importancia con la incorporacin de las nuevas tecnologas disponibles con los ordenadores, las bases de datos y los diversos procesamientos de informacin en salud.
55

Segn la Resolucin del Consejo Directivo OPS/OMS, en los foros realizados en Costa Rica (2002), y en la ciudad de Antigua (Guatemala, 2004).

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3.2.2. Sincrona (Anlisis esttico).

Como hemos sealado anteriormente, la Sincrnica tiene la funcin de estudiar la estructura morfolgica de una ciencia, las partes que la componen y las interrelaciones que hay entre sus distintos elementos. En una investigacin sincrnica, encontramos que la mayor parte de los principios y de las mltiples teoras usadas en Salud Pblica, provienen o son prestadas por otras disciplinas, en consecuencia, estas requieren ser investigadas al interior de otras ciencias. Tambin, conceptos de orden poltico, administrativo o de gestin, son utilizados provisionalmente, segn los intereses de los salubristas.

Para cumplir con nuestro objetivo, luego de revisar algunas de las teoras empleadas, nos dirigimos a los estratos que presenta la Salud Pblica, desde la prctica a la teora sanitaria (porque aqu no nos corresponde estudiar sus diversas reas o sub - especialidades). Analizamos la salud pblica como trmino terico y (como ejemplo de investigacin), estudiamos los componentes del un modelo para la gestin en salud,56 elaborado en el contexto de la solucin de problemas (Concha, 2006 b, 5).

Cabrera seala que diversas teoras, desde las miasmticas hasta las demogrficas y los ms variados modelos, desde los mecanicistas hasta los del bienestar, se han aplicado al estudio e intervencin de la salud y la Salud

56

Provieniente de El mtodo epidemiolgico, trabajo presentado en el 2006, por R. Cumplido al curso de Epidemiologa del MBA en Administracin en Salud, dictado por la UNAB.

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Pblica (2004, 164), y a continuacin, nos aporta un listado de teoras utilizadas en el siglo XX, en su mayora provenientes del rea de la Psicologa conductista, o referidas al comportamiento y la sociedad.

Teoras usadas en Salud Pblica, por Autor y Ao de origen (Cabrera, 2004, 165). Teoras Condicionamiento clsico y condicionamiento instrumental Campo dinmico de personalidad Motivacional del comportamiento Imitacin y aprendizaje social Cognitiva expectativas/ consecuencias Decisiones comportamentales Aprendizaje social Necesidades humanas Anlisis comportamental Determinantes/riesgo comportamental Disonancia cognitiva Difusin de innovaciones Locus de control Atribuciones Accin racional Actitudes Motivacin y proteccin en salud Toma de decisiones Comportamiento en salud juvenil Autoeficacia Procesamiento de la informacin Comunicacin de masas Comportamiento social Prevencin de recada Comportamiento planeado Consumidor en salud Informacin y comportamiento Cognitivo social/ comportamiento Empoderamiento Autor Thorndike Pavlov y Watson Tolman. Skinner Lewin Hull Miller y Dollar Rotter Edwards Rotter 1954. Bandura Maslow Tolman Atkinson Festinger Rogers Rotter Kelley Fishbein y Ajzen Triandis Rogers Janis y Mann Jessor y Jessor Bandura Bettman McGuire Triandis Marlatt y Gordon Ajzen Wilkie Winnett Bandura Freire. Rappaport Bernstein.Wallerstein. Israel. Zimmerman Ao 1898 1925 1932/53 1935/53 1943 1941/50 1950 1952 1954/77 1954 1955 1956 1957 1962 1966 1967 1970 1971 1975 1977 1977 1977 1979 1981 1985 1985 1985 1986 1986 1986 1969/81 1984/99

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Como se puede observar, la mayora de stas teoras, han derivado en mayor o menor grado, de propuestas conceptuales formuladas por acadmicos de los ms variados campos del saber cientfico. Sin embargo, las validaciones hipotticas no siempre se han realizado en el campo de la salud. Variados conceptos, que actualmente encontramos en la Salud Pblica, se relacionan con conjeturas o supuestos tericos, muy difciles de contrastar, cuyos contenidos dependen de acciones voluntarias, sin respuestas concluyentes.

Como ejemplo de lo sealado anteriormente, en la Economa clsica, se ponderan las necesidades ilimitadas ante a la escasez de los recursos, mediante la priorizacin. No obstante, para el caso del sector pblico, la demanda coincide con las necesidades de la poblacin, ste es un elemento de equidad que slo puede ser cubierto por los establecimientos pblicos de salud; esta nocin se diferencia de la que nos entrega la Economa (Teleduc, 2005, 2, 7).

Muchos supuestos tericos que son percibidos actualmente como ideas - fuerza, seguramente sern innovados en el futuro, porque la Salud Pblica constituye un rea de conocimientos caracterizada por la bsqueda del perfeccionamiento. Como herramienta ideolgica, nunca ha sido neutra y se ha permitido el cambio de las decisiones, para modificar la calidad de vida de las personas. Desde el punto de vista estructural, podemos distinguir tres estratos sincrnicos presentes en la Salud Pblica: un plano basal (prctico), uno intermedio (como realidad social), y otro superior (terico).

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En el nivel basal (o en la prctica), la Salud Pblica implica la situacin de salud alcanzada por una determinada poblacin, y que depende fundamentalmente de factores biolgicos, de la satisfaccin de las necesidades bsicas como alimentacin, vivienda, vestuario, etc., de los estilos de vida y las condiciones sanitarias (o del entorno). Las condicionantes locales son de distinta naturaleza: culturales, sociales, polticas, geogrficas, econmicas, etc.

En un plano intermedio o como una realidad social, la Salud Pblica es un resultado representativo, conformado por las experiencias vitales individuales de las personas, y que en conjunto, definen como sus necesidades en salud. Este plano tambin concierne a las acciones realizadas por los gobiernos, y algunas veces se ha usado para sustentar el poder, o lograr ventajas econmicas. Para cada situacin de salud existen motivos particulares, pero si realizamos un diagnstico local, se puede correlacionar con los fenmenos que se presentan en otras comunidades.

Desde un tercer nivel (en una perspectiva terica), la Salud Pblica es investigada cientficamente. Los fenmenos sanitarios requieren ser precisados (con una base cientfica experta), y el discurso resultante tambin puede ser usado como un instrumento poltico, o para implementar los sistemas de atencin en salud. Sin embargo, esto implica un lenguaje especializado, que se aleja del saber comn, transformndose en una forma de poder y en un saber comercializable (sometido a las leyes econmicas).

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Al conformar un complejo terico, muchos buscan en ella legitimar sus intereses particulares, apelando a diversos testimonios. Tambin se presentan variados contenidos ideolgicos y polticos (dependientes del contexto local e histrico), y donde juegan un rol trascendente todos sus agentes, conjuntamente con los dems componentes del desarrollo humano.

En cuanto a la organizacin, los distintos sistemas de salud pblica consideran niveles de complejidad (para dar respuesta a las necesidades de las personas). Desde la atencin primaria (APS) predominantemente ambulatoria, hasta los niveles secundarios y terciarios o de alta especializacin, preferentemente con apoyo intrahospitalario. Sin embargo, ltimamente se han incorporado nuevos conceptos, relacionados con la ambulatorizacin y altas precoces, y muchas instituciones han comenzado a aplicar sistemas de nivelacin en sus prestaciones, considerando ciertos estndares (por ejemplo, de cada mil adultos, al cabo de un ao 750 presentarn algn sntoma de enfermedad, 500 resolvern el problema en su entorno ms cercano, 250 de ellos o 1/3 consultarn a un mdico general y slo cinco necesitarn a un especialista).

En el contexto sincrnico, tambin se considera el estudio de los trminos tericos (Flores, 1987, 1070). Podemos estudiar el trmino "salud pblica", en sus diversos significados, entre los cuales se destacan cinco enfoques (Giaconi, 1994, 3-4). La primera connotacin equipara el calificativo de "pblica" con una accin gubernamental, propia del sector estatal. Un segundo

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significado incluye adems la participacin directa, social y privada. El tercer uso se refiere a la prestacin de servicios impersonales en salud, ya sean vinculados con el medio ambiente (como el saneamiento bsico), ya con la comunidad (como la educacin en salud, y a diferencia de la atencin individual). La cuarta connotacin agrega los servicios preventivos y focaliza las acciones segn riesgos. Por ltimo, tambin se emplea la expresin "problema de salud pblica", para referirse a las dificultades ms frecuentes que afectan a una comunidad.

En cuanto a la Metodologa de Gestin Estratgica en Salud Pblica, consiste en la aplicacin de modelos tericos para resolver los problemas de salud de una comunidad. Al analizar su estructura, en primer trmino se identifican los problemas de salud de una poblacin, como la brecha existente entre la situacin real y lo deseado57. En cuanto a las necesidades de salud, el anlisis se encuentra delimitado temporal y espacialmente (estudio de la situacin de salud de un barrio o comuna), y sectorialmente (sobre personas, grupo social, grupo de familias) (Teleduc, 2005, 6). Tericamente, la planificacin en salud, consiste en un plan estratgico y la programacin en un plan operativo, donde cada desafo se transforma en una oportunidad.

Un segundo esquema se aplica a la priorizacin de los problemas, y para emplearlo se debe contar con la informacin cualitativa y cuantitativa suficiente. Los modelos cualitativos se preocupan especialmente de

57

Se debe considerar adems, segn los principios de Pareto, que el 80 % de los problemas son generados por el 20% de las causas.

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conocer los comportamientos, creencias, actitudes y percepciones de los problemas de salud por parte de la poblacin, mientras que en los modelos cuantitativos, privilegian las mediciones operativas y su cuantificacin, con indicadores para los criterios de magnitud, extensin e importancia (o gravedad). Otros parmetros frecuentemente utilizados son la vulnerabilidad (capacidad de resolucin), el genio epidemiolgico o la tendencia del fenmeno y el inters social, voluntad, o compromiso de los responsables. En la jerarquizacin, los integrantes de un equipo calificador evalan los problemas mediante puntajes que se promedian y luego los ordenan en forma descendente.

Al efectuar el anlisis de los determinantes del problema surgen dos enfoques: de la oferta (relacionada con los recursos) y de la demanda (segn las necesidades). Se recomienda adoptar por ejemplo, el esquema de Ishikawa o espina de pescado, para analizar de los problemas del mbito de la oferta y de la organizacin de una empresa de salud. Cuando los problemas se derivan de la demanda, se puede usar del llamado rbol de Problemas, para identificar las causas (races), y los efectos (ramas), del problema (tronco).

Para resolver las brechas o problemas detectados, se proponen los proyectos de intervencin, con la finalidad de lograr objetivos y cumplir metas, con calidad y eficiencia (al menor costo posible). Adems, para formular una propuesta, se debe contar con un marco lgico y un estudio de factibilidad. Debemos distinguir el propsito u objetivo general (el fin o razn del

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proyecto), los supuestos o premisas (situaciones complementarias), y las actividades (acciones destinadas a obtener resultados). Adems, se deben analizar los recursos, los avances en la relacin causa - efecto (si se logra esto, entonces se puede obtener aquello), los indicadores (para medir el cumplimiento de metas), y los resultados propiamente tales (objetivos especficos). Desde el punto de vista de la implementacin, la estructura de un plan contiene diez reas o niveles operativos. En la ejecucin de un proyecto, se consideran la gestin, los recursos humanos y el manejo de los problemas. El control comprende la supervisin, el monitoreo y el resultado final (impacto en Salud Pblica). 1. Actividades 2. Definicin de las etapas 3. Tiempo de ejecucin del proyecto 4. Recursos 5. Responsables y organizacin del equipo 6. Financiamiento 7. Plan de actividades 8. Cuadro de recursos y costo mensual 9. Cronograma 10. Evaluacin deberes destinados a lograr resultados, compuestos de tareas inicio, desarrollo, culminacin inicio, duracin y trmino humanos y materiales (fijos y variables) jerarquas, relaciones y trabajos presupuesto y costos matriz que contiene las actividades flujos de gastos incluye la ruta crtica, la carta Gantt, la priorizacin de las actividades, sus tiempos y etapas, etc. resultados finales

No obstante lo anterior, al plantear un proyecto en general y desde un punto de vista terico, se deben considerar a lo menos cinco criterios, a saber: 1. Criterio Tcnico 2. Capacidad Organizacional 3. Criterio Social 4. Criterio Econmico y 5. Criterio Poltico (Dunn, 1996, 5).

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El criterio tcnico se refiere a que lo primero que debe garantizar es que se cumpla con la misin encomendada y las labores que corresponden.

El criterio organizacional: Se debe contar con las capacidades y recursos en los diferentes niveles de gestin. Estos son: a) humanos: se dividen en recursos gerenciales y operativos, b) fondos monetarios que se posee o dispone, c) organizacin para el cumplimiento de metas, d) tecnolgicos o capacidad y conocimiento de los funcionarios en produccin, y e) polticos, que implican el apoyo de la poblacin y de las fuerzas vivas de la sociedad.

El criterio social: Responde a la capacidad que posee cada nivel de gestin, para atender mejor los requerimientos sociales de los grupos menos favorecidos, y a los principios bsicos que son la justicia y equidad.

El criterio econmico: Para que una organizacin sea eficaz y se ejecuten sus acciones, se deben controlar los recursos. Aqu se consideran las economas de escalas, las capacidades de negociacin, los costos de cambio, de logstica, y muy particularmente los costos de oportunidad.

El criterio poltico: Responde a la posibilidad de actuar que tienen los involucrados, en funcin de los apoyos y rechazos que pudieran generar sus acciones. Lo anterior se relaciona con el contexto social imperante.

Con estos antecedentes, podemos comprobar que la Salud Pblica trabaja con teoras prestadas por otras ciencias, y con ellas se establece su corpus terico. A diferencia de otras ciencias, que tienen una estructura propia y organizada, en este caso no contamos con un esquema definido.

123

3.2.3. Diacrona (Anlisis dinmico).

Desde sus comienzos, la Salud Pblica ha experimentado variaciones respecto al sentido e importancia que se le atribuyen a las nociones de salud y enfermedad. Para comprender mejor este anlisis debemos enfocarlo en sus contextos histricos. A partir de los libros orientales antiguos, se hallan diversos significados para la Salud Pblica, debido a las distintas realidades de cada poca, y tambin, segn la forma de constitucin de las sociedades y los procesos polticos de los pueblos. De esta forma se han conformado diversos sistemas de salud en las distintas naciones.

Sin embargo, a partir del siglo XVIII, la salud social y de las comunidades, fue un producto del desarrollo cultural alcanzado por las naciones occidentales. Desde entonces, se cre la necesidad de preservar la salud de las personas mediante los servicios prestados por mdicos preparados segn los principios hipocrticos y galnicos. De esta forma, en una poca cuando predominaban las enfermedades infecciosas en forma de epidemias, y stas causaban una elevada mortalidad, entonces el concepto de salud pblica se relacion con el diagnstico y tratamiento de stas patologas, tanto de los pacientes como de su entorno (en cuanto a la higiene, el saneamiento bsico y contaminacin ambiental, etc.).

No obstante, tambin hubo algunas corrientes sociales y polticas basadas tanto en los principios materialistas como liberales, opuestas a

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las concepciones organicistas o medicalizadas, y posteriormente comenz el influjo de las visiones holsticas o sistmicas. Estos enfoques, que integraban en un conjunto lo orgnico, lo ambiental y lo social, se fortalecieron desde fines del siglo XIX, al establecerse que en la historia natural de las enfermedades se registraban numerosos y variados agentes.

En esas condiciones, los especialistas se vieron forzados a repasar sus conocimientos de Salud Pblica y la propia OMS lleg en 1946, a redefinir la salud ms all de la ausencia de enfermedad, como el completo bienestar fsico, psquico, social y ambiental de los individuos y sus comunidades. Sin embargo, desde comienzos del siglo XXI, las discusiones tericas acerca del significado de la Salud Pblica, se han volcado hacia sus formas centrales, es decir: las concepciones biomdica, neoliberal y la integral, donde cada una de ellas desempea actualmente un rol o influencia predominante con respecto a la gestin y a las polticas sanitarias en distintas naciones.

Actualmente, las nociones de salud y enfermedad son continuamente revisadas, a raz de los nuevos cambios provocados por las tecnociencias. Sin embargo, an son insuficientes para aislar una vivencia de otras afines (por ejemplo fuerza - salud, dolor - enfermedad, etc.), y esto nos hace dudar de nuestros conocimientos. Los desacuerdos entre los profesionales que se ocupan de la nocin de Salud Pblica, muestran que en el proceso de significacin no se ha logrado superar an la fase de preparacin. Adems, segn

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Gmez, uno de los productos del proceso de experiencia vital, es el concepto de enfermedad, cuya construccin presenta a lo largo de la historia grados variables de diferenciacin frente a categoras inicialmente afines desequilibrio, castigo, pecado, desadaptacin, sufrimiento,anormalidad, etc. (2002, 101-116).

Clsicamente se consider a la epistemologa diacrnica como una metodologa de las ciencias. Tradicionalmente, los mtodos usados en la Salud Pblica, se ha basado en el principio de causalidad. Una hiptesis (como primer supuesto), sirve de base para una investigacin de carcter estadstico. De este modo (en el ao 1854), John Snow, considerado el padre del mtodo epidemiolgico, descubri las causas del clera en las epidemias de Londres, y se pudo prevenir esta enfermedad. Frente a la teora del efluvio, sostuvo el contagio a travs del agua de un pozo contaminado.

Otro ejemplo clsico de este proceso, est bien documentado por Paul de Kruif en Hombres Contra la Muerte, y es utilizado como ilustracin de algunos aspectos importantes de la investigacin cientfica por Carl Hempel (1973, 16). Se remonta al gineco - obstetra hngaro Ignaz Semmelweis, quien en 1846 ingres a la Maternidad del Hospital de Viena (que tena dos secciones: la primera, dirigida por Klin, y la segunda, por Bartch). Las embarazadas que acudan all a atenderse el parto, tenan una alta probabilidad de fallecer por fiebre puerperal. Ese mismo ao, la mortalidad en la primera divisin fue de un 18%, mientras que en la segunda result significativamente menor.

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Partos, muertes y tasas de mortalidad anuales en dos Sectores del Hospital de Viena (1841-1846)58.

AOS 1841 1842 1843 1844 1845 1846 Total Promedio

Primera Clnica Partos Muertes Tasa 3.036 237 7.8 3.287 518 15.8 3.060 274 9.0 3.157 260 8.2 3.492 241 6.9 4.010 459 11.4 20.042 1.989 9.9

Segunda Clnica Partos Muertes Tasa 2.442 86 3.5 2.659 202 7.6 2.739 164 6.0 2.956 68 2.3 3.241 66 2.0 3.754 105 2.8 17.791 691 3.9

La mortalidad de las mujeres que daban a luz fuera del hospital, era menor y los libros de medicina de la poca culpaban de esto a un miasma, como una epidemia atmosfrica csmico telrica (Hempel, 1973, 17). Despus de reunir la informacin estadstica, Semmelweis postul, que el hacinamiento poda causar las muertes, pero esto se descart, al ser incompatible con el uso de las camas (similar en ambos sectores). Como fallecan menos mujeres en el segundo sector, algunos sealaron que se deba a que all el tacto lo realizaban alumnas de obstetricia, mientras que en la otra divisin lo hacan estudiantes de medicina con mucha brutalidad, provocando una inflamacin fatal.

Semmelweis cambi algunas alumnas por estudiantes de medicina, y al aumentar la mortalidad, comprendi que los estudiantes jugaban un rol en la transmisin de la enfermedad. Klin atribuy a los extranjeros la causa de
58

Segn antecedentes aportados por Prof. Rodrigo Contreras, en clase de Introduccin a la Epidemiologa del Diplomado en Gestin de Redes en Salud (USACH. 2004).

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la epidemia (H), y expuls a algunos. La tasa de mortalidad baj temporalmente, pero luego aument ( I ). De la hiptesis se infiere un efecto observable. Si resulta falso, se rechaza la hiptesis (segn el modus tollens de la lgica clsica).

Si

I (Efecto observable) I (Falso)

----------------------------------------------------Por lo tanto: H es Falsa.

En Julio de 1846, se culp de las muertes al sonido de la campanilla del sacerdote que asista a las pacientes. Tambin se acus al aire y al fro, y al decbito dorsal antes del parto. Todo esto se descart pues fue cambiado y la mortalidad permaneci igual. Luego ocurri que el patlogo Dr. Kolletschka, falleci vctima de una sepsis, por una herida de bistur que se haba hecho al realizar una autopsia. Entonces Semmelweis conjetur que la fiebre puerperal era una sepsis a partir de la contaminacin de la herida uterina (H), y que al tomar medidas antispticas, como el lavado de manos con agua clorurada ( I ), disminuira la mortalidad (Hempel, 1973, 22 - 23).

Si

I I (Verdadera)

---------------------------------------------La mortalidad disminuy al 1%.

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Sin embargo, lo anterior no implica lgicamente que la hiptesis sea verdadera (es la falacia de afirmacin del consecuente). Ignaz Semmelweis coment a su jefe los buenos resultados del lavado de manos, y le exigi que l tambin lo hiciera, pero ste se neg y lo expuls tras una discusin. A pesar de esto, Semmelweis verific su hiptesis al comparar la mortalidad con la ocurrida fuera de la maternidad. Haba all menos muertes, porque las pacientes no eran examinadas. Otra comparacin, fue entre las primigestas (con mayores tactos y mortalidad) y las multparas. Posteriormente, se ampli la hiptesis, al constatarse que esta enfermedad se transmita desde una enferma a una embarazada sana, y tambin por medio de objetos contaminados. A raz de su descubrimiento, Semmelweis fue muy rechazado por sus colegas, y finalmente se trastorn, provocndose una herida contaminada, que le caus el deceso en un asilo para enfermos mentales.

Podemos concluir que la metodologa empleada por estos dos pricipales pioneros de la Salud Pblica, se bas en pruebas de ensayo y error afines al modelo nomolgico deductivo. Posteriormente, el mayor avance en el siglo XIX, en el contexto del descubrimiento cientfico, fue la introduccin de la vacuna antivarilica por Edward Jenner, mediante la experimentacin y aplicacin de una metodologa similar. Cuando nio, Jenner haba sido inmunizado con la tcnica de Marambar,59 (o variolizacin cutnea con el contenido de una pstula de viruela, lo cual era muy riesgoso). Jenner aport un mtodo seguro al
59

Kalwi Marambar, sealaba: "Toma el flujo de la viruela de la ubre de la vaca o del brazo de un hombre con una aguja y hiere con ella el brazo de otro hombre hasta que sangre"

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comprobar que las ordeadoras de vacas que tenan en sus manos lesiones de vaccina60, no contraan la viruela. En 1796 Jenner efectu la primera prueba vacunando con la secrecin de una pstula de vaccina a James Phipps, un nio de ocho aos. A los dos meses inocul al menor con pus de viruela, pero James permaneci indemne, avalando la accin profilctica de esta vacuna.

En el contexto del descubrimiento, el ejemplo ms notable es el de Alexander Fleming, quien utilizando como hiptesis la posibilidad de encontrar un antibitico, al investigar un hecho casual leg a la humanidad la penicilina, a favor de la Salud Pblica y contra las enfermedades infecciosas. En 1922 descubri la lisosima en su mucosidad nasal, que inhiba parcialmente al Staphylococcus y luego en su laboratorio, al dejar varias placas con diferentes cultivos en el lavamanos y examinarlas al regreso de vacaciones, encontr un moho azul que haba eliminado un cultivo de estafilococos. Fleming supo reconocer esta anomala, tom muestras y las investig.61 Se trataba del hongo penicillium notatum, que diluyndolo en suero 800 veces, an era activo. Fleming no actu como los que describieron las propiedades antibacterianas de este hongo (Tyndall en 1875 y Gratia en 1925), sino que, reconoci su importancia para efectuar tratamientos antimicrobianos, y public sus observaciones en 1929.

En cuanto a las investigaciones cientficas, la Epidemiologa ha llegado actualmente a contar con un mtodo propio para lograr sus objetivos.
60 61

El cowpox es una enfermedad del ganado con vesculas (vaccina) parecidas a la viruela. Thomas Kuhn sostiene que los hechos anmalos son los que desencadenan los cambios paradigmticos en las ciencias.

130

El mtodo epidemiolgico, consiste en una aplicacin particular del mtodo inductivo estadstico clsico.62

No obstante, esta metodologa no debe confundirse con el mtodo de la Salud Pblica, que al no contar con una metodologa propia, tradicionalmente lo ha usado como su instrumento de apoyo. Pero los salubristas han empezado a comprender la importancia de otras teoras, y recurren a la historia, a la psicologa conductista, a las ciencias sociales, etc. Esta confusin se debe a que la mayor parte de los investigadores que aportan al progreso de esta disciplina, no podran formular con precisin su concepto de lo que es la ciencia, ni fijar los propsitos que persiguen, ni detallar los mtodos que emplean en sus estudios, ni justificar estos mtodos (Prez, 1998, 180).

El mtodo epidemiolgico intenta responder a qu ocurre, cules son las caractersticas del fenmeno de salud y enfermedad, y determinar cul es la causa. Se sealan los siguientes objetivos de la investigacin epidemiolgica: a) Describir el estado de salud de las poblaciones b) Explicar la etiologa de las enfermedades c) Predecir el nmero de casos de enfermedad y la distribucin del estado de salud dentro de las poblaciones y d) Controlar la distribucin de la enfermedad en la poblacin. Luego, ste mtodo consiste en observar (medir), comparar (analizar) y proponer (intervenir) soluciones cientficas para los problemas investigados.
62

Provieniente de El mtodo epidemiolgico, trabajo presentado en el 2006, por R. Cumplido al curso de Epidemiologa del MBA en Administracin en Salud, dictado por la UNAB.

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Ante un problema epidemiolgico, y de acuerdo con los antecedentes disponibles, formulamos una hiptesis, la cual implica una serie de consecuencias a estudiar. Luego se realiza un proyecto de investigacin que comienza con la recoleccin de datos y su posterior anlisis estadstico, con el que se calculan medidas de asociacin, resultados y contrastacin de hiptesis. Se obtiene informacin que se traduce en conocimientos, recomendaciones, y otras preguntas, que pueden ser resueltas mediante nuevas hiptesis.

Sus principales limitantes son de implementacin y logstica (ej. costos), la complejidad (ej. al trabajar con todo el universo), y las consideraciones de orden tico (ej. experimentacin con seres humanos). Segn su fase de desarrollo, se privilegia la observacin sistemtica y protocolizada del fenmeno epidemiolgico, es decir, basada en normas y estndares de procedimiento (nivel descriptivo).

Para poder cumplir cabalmente con una investigacin epidemiolgica, la medicin debe asegurar la exactitud y confiabilidad de los nmeros. Para la comparacin, se deben considerar la variabilidad y precisin de los datos (nivel analtico). La explicacin debe evaluar el azar, los sesgos y la confusin. La verificacin de hiptesis tambin corresponde a la epidemiologa analtica, la que cuenta con los diseos de casos y controles, de cohorte y otros (nivel experimental).

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Fase de la investigacin y diseo respectivo. Fase Identificar relaciones epidemiolgicas. Identificar el valor estadstico de ellas y verificar la existencia de sesgo u error. Determinar criterios de causalidad Tipo de Diseo Observacional, analtico, estudios de prevalencia, casos y controles. Prospectivos, no experimentales Experimentales: Ensayo clnico controlado, ensayo comunitario Cuasi-experimento

Identificar, definir o describir el problema. Observacional, descriptivo.

Como antes hemos sealado, para contar con informacin cualitativa y cuantitativa, la epidemiologa considera diversos tipos de mediciones. Los mtodos cualitativos se preocupan especialmente de los comportamientos, creencias, actitudes y percepciones de los problemas de salud por parte de la poblacin, mientras que en los mtodos cuantitativos, privilegian la ponderacin mediante evaluaciones operativas y su cuantificacin numrica.

Entre las mediciones ms frecuentemente empleadas en Epidemiologa, se sealan las siguientes: a) las medidas clsicas de ocurrencia, de tendencia central, frecuencias relativas y absolutas, coeficientes, tasas, razones, proporciones, b) los estudios de morbi - mortalidad y calidad de vida como la prevalencia e incidencia, aos de vida potenciales como AVPP, esperanza de vida, etc., c) las medidas de resumen de mortalidad y discapacidad como Hale, Dale, Daly o Avisa, etc., d) las medidas de asociacin como el riesgo relativo, atribuible, odds ratios, etc., y e) la medicin de las probabilidades y pruebas de significacin estadstica, como el chi cuadrado, la t de student, etc. 133

Debemos agregar que a partir de los aos 70, Archie Cochrane y colaboradores, desarrollaron una organizacin dedicada a establecer normas sobre ensayos clnicos controlados, y publicar artculos cientficos a travs de Internet. All surgieron las Guas de Prctica Clnica (GPC), como directrices para ayudar a los mdicos y a los pacientes en la toma de decisiones, y para disminuir la variabilidad de criterios en salud. Las GPC son recomendaciones que deben acotarse a un determinado uso, y adecuarse a cada caso particular.

En esa misma direccin, a comienzos de los 90, un grupo de investigadores de la Universidad de McMaster (Canad), incorporaron la llamada medicina basada en evidencias (MBE), o asistencia sanitaria basada en pruebas (ASBP), destinada a fundamentar las acciones de salud mediante la aplicacin rigurosa de cierta metodologa, y establecer una normativa para el ejercicio profesional. Adems, su misin era servir en la defensa de las actuaciones de los mdicos, ante las demandas judiciales por mala prctica.

La ASBP ha hecho posible el desarrollo de una gran cantidad de proyectos e investigaciones, y de este modo, se han perfeccionado aspectos tcnicos y tecnolgicos de importancia para las ciencias mdicas, estimulndose la bsqueda de parmetros de mejor calidad para la gestin clnica y sanitaria. Adems, segn sus partidarios, las pruebas que se exigen a las investigaciones, y las revisiones de la literatura ms reciente, sirven de base para depurar y obtener una medicina muy superior.

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Sin embargo, debemos considerar que anualmente se publican ms de 2 millones de artculos nuevos, en ms de 20.000 revistas. La literatura biomdica es tan vasta, que a pesar del empleo de sistemas selectivos, resulta imposible para un profesional de la salud, estar actualizado en muchos temas. Adems, hasta ahora, no se ha observado que contar con buena evidencia o las pruebas de laboratorio lleven necesariamente a resultados clnicos y epidemiolgicos ms exitosos. Es ms, ante el desencanto con este tipo de medicina, especialmente en relacin con las enfermedades psicosomticas y los problemas psicolgicos, se han propagado las medicinas alternativas.

Con respecto a la MBE, Duclos concluye que mientras ms complejo es un problema, hay menor evidencia cientfica disponible para tomar decisiones. Adems, el hombre como objeto de estudio, es cada vez diferente al igual que la sociedad en la que est inserto, y el concepto de evidencia cientfica es incierto y cada cual lo utiliza para su conveniencia. Por ejemplo, para los mdicos implicados en polticas sectoriales, lo evidente es aquello que permite lograr control social, mientras que para los administradores que estn a cargo del presupuesto, es lo que permite controlar los costos.

La ASBP no est amparada en ninguna filosofa de las ciencias, e incluso al comienzo fue definida como criptonormativa, fundacionalista, empirista y pragmtica.63 Al considerar que el mtodo inductivo estadstico era el
63

Segn Bedregal y Cornejo, tales caractersticas se justifican en virtud de la intransigencia manifiesta de quienes ganaron poder explotando estos conceptos (2005, 977-982).

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ms apropiado, al ser estrictamente aplicado y con experimentos prcticos, repetibles y demostrados, segn Vega y Snchez (2005, 383) la verdad cientfica fue reemplazada por la probabilidad, donde el valor de p adquiri una imagen casi mstica (no obstante) la estadstica por s sola, no es necesaria ni suficiente para que una proposicin sea considerada cientfica. Estos mismos autores, agregan que las pruebas lgicas como las matemticas, nacen de axiomas que nadie ha probado estadsticamente, y no es necesario alcanzar el valor de p para que un hecho exista o sea verdadero. Tambin destacan, que la relacin entre los hechos y las observaciones es continua y no categrica, por lo tanto, la superioridad de los estudios randomizados controlados sobre otros mtodos de generar conocimiento estara exagerada.

Podemos concluir que la Salud Pblica no posee una metodologa propia, y que desde sus comienzos ha empleado las pruebas de ensayo y error, contrastando las hiptesis como el modelo nomolgico deductivo. La Epidemiologa ha contribudo con su propia metodologa inductiva (basada en la Bioestadstica). Pero la MBE, se ha endiosado gracias a la tecnologa.

Entonces surgen dudas sobre la supremaca del cientificismo sobre las ciencias, y aunque sean nobles las intenciones de muchos investigadores, algunos intereses no reconocen las limitaciones, fundamentos metodolgicos o resultados adversos para la humanidad. La Salud Pblica necesita que la filosofa de las ciencias la haga renacer, le aporte cultura, humanismo, arte y maestra, y que se consideren las preferencias, sentimientos y valores de las personas.

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3.2.4. Teortica

En esta dimensin, interesa el lenguaje como posibilidad del conocimiento cientfico, o como el medio que permite acceder a su entendimiento y comunicacin, luego lo que aqu importa es el lenguaje utilizado por los especialistas, incluyendo el significado de los trminos mdicos.

Bunge ha popularizado el trmino Iatrofilosofa para aplicarlo en esta rea de la Filosofa de la Medicina, pues considera que ms all de los problemas del propio lenguaje, las ciencias mdicas son falibilistas, es decir, el conocimiento cientfico que ostentan siempre es provisional e incierto.

No obstante, la expresin Salud Pblica es el resultado de mltiples procesos naturales de legitimacin a travs de los aos. Carece actualmente de un significado preciso e intrnsecamente se evidencian diferencias ideolgicas, conceptuales y valricas, que trascienden los argumentos. Se han emitido opiniones alejadas al respecto, por sobre los aspectos filosficos, cientficos o tcnicos, y terminan muchas veces imponindose como instrumentos de poder. La importancia radica en que la planificacin y la prctica de polticas en Salud Pblica, ocasionan serias consecuencias y muchas veces fijan la diferencia entre una vida digna y una subsistencia desgraciada, o entre la supervivencia y la muerte de muchas personas.

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Segn Rubn Gmez, la polisemia de la Salud Pblica deja de ser un problema acadmico cuando se convierte en el fundamento de polticas pblicas y asume entonces una dimensin tica y poltica (2002, 101). Este mismo autor sostiene adems que en todos los campos del saber, el significado que se otorga a los trminos y conceptos es el fruto de procesos sociales de validacin, que recargan circunstancialmente los trminos con aquellos intereses que predominan en el grupo ms poderoso. Lo anterior no tan solo es vlido para las representaciones ideolgicas, sino tambin para el lenguaje cientfico, aunque las vas de legitimacin difieren en algunos aspectos. (Gmez, 2002, 102).

Segn Piedrola, la distincin entre la Salud Pblica como discurso, prctica o como un factum, es muchas veces zanjada por los autores cuando la definen como ciencia y arte. Sin embargo, estas ltimas expresiones tambin estn cargadas de conceptos y valores. Adems contienen preferencias arraigadas y mantienen cuotas de poder que deben ser cuidadosamente justipreciadas. Al comprender esta situacin, nuevamente se destacan las distintas posiciones, entre ellas, las propuestas biomdicas centradas en la salud y enfermedad (como procesos individuales), los enfoques neoliberales, y los sistmicos cercanos al bienestar (o a la calidad de vida de las comunidades).

Aunque estrechamente relacionados, los trminos Salud y Salud Pblica tienen distintos alcances. Siguiendo a Gmez, vinculadas a las vivencias personales de estar bien o mal, nuestras costumbres, supuestos y

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conocimientos de la salud son consecuencias de un proceso, mediante el cual la experiencia de disfrutar la vida se ha diferenciado progresivamente, en el seno de contextos ms amplios constituidos por las valoraciones acerca del bien y del mal, y donde cada grupo va configurando representaciones y fijando matices alrededor de los valores y significados prevalentes (Gmez, 2002, 102).

La forma de valorar las vivencias o experiencias vitales, y la prctica de la salud, se enmarcan en aspiraciones que se comparan con las impresiones del momento. El alcance de estas prcticas, se ha planteado entre conjeturas dicotmicas con conceptos antnimos, por ej.: salud y enfermedad, vida y muerte, normal y patolgico, etc. Sin embargo, distintas expresiones pueden coexistir simultneamente, sin ser excluyentes. Para superar estas dificultades, Niklas Luhmann en su Teora de la Sociedad, aporta una visin renovada. Conforme su argumentacin, el lenguaje no depende de los cientficos o de los hablantes. Es un producto emergente en el plano de la comunicacin social (a diferencia de las interpretaciones individuales).

En conclusin, podemos sealar que la Salud Pblica al igual que todo conocimiento cientfico, slo es posible gracias a un lenguaje y a las comunicaciones. Coexisten un lenguaje natural y uno tcnico que es usado por los especialistas, sin embargo, se presentan diversas dificultades, pues todos los trminos contienen vaguedades, muchos son polismicos, hay distintos usos, alcances, diversidad de idiomas, etc.

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3.3. CRITERIOS TICOS.

Aqu debemos integrar algunos conceptos de la tica (y Biotica, en un contexto filosfico) a la Salud Pblica. Con respecto a la deontologa, consideramos que se deben respetar ciertos criterios reguladores del quehacer de los mdicos, investigadores y salubristas. An queda mucho por reflexionar, argumentar y materializar; pero tal vez una tica humanizadora (de valores consensuados), sea lo ms indicado para liderar las futuras acciones.64

Si algn cientfico sostiene que nada existe, salvo aquello que l puede experimentar en forma directa, nadie podra racionalmente demostrarle lo contrario. Pero el escepticismo carece de inters, porque no conduce a ninguna parte. Adems, resulta paradjico declararse agnostico y, (como dice Santayana) depositar la fe creyendo y confiando asiduamente en las ciencias. Por otra parte, para poder desarrollar acciones saludables, se requiere contar con informacin veraz y buscar soluciones pragmticas, asimismo se precisan intenciones, voluntades, actitudes y otras formas de la conducta humana, que trascienden lo cientfico hacia una perspectiva valrica. Una primera aproximacin, seala que la tica como rama de la Filosofa, es la encargada de juzgar los actos humanos en virtud de lo bueno y lo malo. Adems, se vincula a la percepcin de lo trascendente e inspira la moralidad (que no tiene sustento cientfico, pero se basa en las costumbres, el contexto social y cultural, la educacin y la religin).
64

Con respecto a la Salud Pblica, proponemos como ejemplo, una tica basada en el amor al prjimo. Habermas plantea que se debe proceder en base al dilogo, mientras que Jonas pone el nfasis en la responsabilidad, especialmente frente a los ms vulnerables.

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Algunos autores opinan que temas muy interesantes, como el origen y el fin de la vida competen a la biologa, pero carecen de importancia para la tica. Cuando Montaigne seala que estudiar Filosofa es aprender a morir, simplemente retom la preparacin estoica para la muerte, asumida como parte de la esencia inconsolable del pensamiento filosfico (Habermas, 1973, 15-16). Miguel Kottow manifiesta que la vida vive por s misma, e implica su generacin, evolucin y aniquilamiento, fenmenos naturalmente determinados en un mbito fctico pero no en uno valrico (axiolgico). Entonces se postulan dos opciones: La primera la sugiere Jacques Monod (1970, 191), para quien el conocimiento cientfico no es portador de ningn mensaje tico: La connaissance vraie ignore les valeurs, mais il faut pour la fonder un jugement, ou plutt un axiome de valeur. La otra respuesta consiste en una perspectiva global, incluyendo la ciencia, la tica y la esttica, tal como ocurri en el mundo cristiano medieval (Maynard, 1979, 129) colocando en este plano al desarrollo cultural, mdico y sanitario.

Aparte de las limitaciones ticas impuestas en cada poca, la tica mdica occidental tiene sus races en el juramento hipocrtico, equivalente al Nei Ching (de la medicina oriental), y en el mbito contemporneo de la medicina, se han suscrito diversas propuestas. La primera en importancia fue el Cdigo de Nuremberg (1947), como respuesta a los experimentos nazis con seres humanos. A continuacin, vino la declaracin de Ginebra, como una promesa en favor del respeto por la vida humana y la autodeterminacin de las personas. Adems, en base a la Declaracin Mdica de Helsinki (1964), y a las Asambleas Mdicas

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Mundiales de Tokio, Venice y Hong Kong (1975, 1983 y 1989), se estableci que la labor mdica deba salvaguardar la salud de los individuos, dedicndose a esta misin con todos los conocimientos y conciencia. En Salud Pblica, se definieron los siguientes delitos en contra de las personas: La elaboracin y el trfico de sustancias nocivas para la salud o productos qumicos que puedan causar dao, la venta de frmacos adulterados, la produccin y promocin del consumo de drogas o estupefacientes, el vertido de residuos txicos o la emisin de gases peligrosos para la salud humana (incluso para las condiciones de vida silvestre), y la propagacin dolosa de enfermedades (DES , 1985, 3316).

A fines de 1970 surgi la Biotica, como consecuencia del artculo Bioethics the science of survival, publicado por Van Renselaer Potter (y que removi los pilares de las ciencias biomdicas, junto con su libro Bioethics the bridge to future). El prefacio de esta ltima obra resulta muy significativo al distinguir dos culturas incapaces de dialogar entre ellas: las ciencias y las humanidades. All Potter sostiene que si esto hace incierto el destino de la humanidad, entonces deberamos construir un puente hacia el futuro (la Biotica). Los valores no pueden separarse de los hechos biomdicos y los hombres necesitan reorientar el conocimiento, para la supervivencia del hombre y el mejoramiento de la calidad de vida. A continuacin, ante el vertiginoso avance de las ciencias biomdicas y producto de un acuerdo global, se acogieron tres preceptos bsicos de la biotica, para ser aplicados a todo acto mdico: la autonoma, la beneficencia y el principio de justicia (Mifsud, 2002, 29).

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La autonoma se fundamenta en que las personas tienen capacidad de decisin y el derecho a elegir segn sus propias voluntades.65 Respecto del principio de beneficencia (y no maleficencia), se trata de maximizar los beneficios y minimizar los daos pues la aspiracin es hacer el bien (por lo que resulta indispensable disminuir los riesgos y evitar la iatrogenia). En relacin al principio de justicia,66 ste comienza con la justificacin para que cada cual pueda realizarse a merced de su propio ideal. Sus principales recursos son la libertad, la equidad y la justicia pblica.

Tambin se mantienen vigentes los principios clsicos de la tica mdica, entre los cuales se encuentran el de doble efecto, de la totalidad, de confidencialidad, de tuciorismo, de proporcionalidad, etc.67 A lo anterior se anexan dos criterios: la vulnerabilidad, que se refiere a la incapacidad de una persona de defender sus intereses o satisfacer sus necesidades (por ejemplo, si es pobre), y la prudencia, que exige actuar con conocimientos, experiencia e idoneidad.

Luego, Peter Singer68 introdujo su moral donde toda accin deba democratizarse (aunque los favorecidos fueran mayoras provisionales), y los poderosos tenan que ayudar a los dbiles. Sus obras incluyen temas relativos a la ingeniera gentica, al aborto y a los experimentos con embriones.
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Actuando como sujetos morales autnomos, pudiendo aplicar la razn y la conciencia sin presiones de ninguna naturaleza. 66 Segn Ulpiano (un jurista romano del siglo III), la justicia es el arte de lo bello y lo justo, lo correcto y lo bueno, la voluntad de dar a cada uno su propio derecho, lo que le corresponde. 67 Para mayores explicaciones se recomienda revisar la obra de Tony Misfud. 68 Peter Singer es un australiano pionero de los estudios bioticos. Ha dirigido el Centro para la Biotica Humana de Monash.

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De acuerdo a la propuesta de Misfud (2002, 13), a la Biotica le corresponde preocuparse de otros tres grandes temas: el comienzo de la vida, la calidad de la vida humana y la tica frente a la muerte.69 Desde la perspectiva biotica, al introducirse en la pregunta por el inicio de la vida, primero se deben reconstruir los conceptos (del perfeccionamiento humano), que se remontan a La Repblica de Platn y posteriormente a los trabajos de Francis Galton, quien acu el trmino de eugenesia.70 Luego se destacan el inters provocado por la teora de Darwin (en la evolucin de las especies), por las investigaciones de Mendel, y por el descubrimiento de Watson y Crick sobre la estructura del ADN.71 Todos estos avances fueron los que impulsaron el desarrollo de la biotecnologa, luego a la ingeniera gentica y ahora a las nuevas tecnociencias.

Al comienzo, estos experimentos permitieron modificar la estructura gentica de algunas bacterias, pero a continuacin se present la posibilidad de aplicar estos conocimientos a los animales de laboratorio y seguidamente al ser humano. Al observar la vulnerabilidad del embrin humano, surgi el problema si acaso era tico realizarle cambios genticos al tener algn defecto, y junto al ideal por lograr la salud y la solidaridad de las personas, se sospech que al facilitar la proliferacin de los dbiles y enfermos, tambin se causara desprecio por lo imperfecto y deshumanidad.

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Debido a las limitaciones propias de este texto, solamente nos hemos permitido dedicar unas pocas lneas al quehacer de los especialistas en relacin al primero de estos temas. (preocupndonos por el origen biolgico de la vida humana, su desarrollo y evolucin, en correspondencia con la Salud Pblica). 70 Eugenesia significa bien nacido o nacido en forma normal. 71 Ambos investigadores obtuvieron el Premio Nobel de Medicina en 1962.

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Los avances cientficos en los ltimos treinta aos son muy notables. Hace poco tiempo se pudo descifrar el genoma humano y se estableci el modo como los genes determinaban la predisposicin a las enfermedades, e incluso se pudo predecir la duracin de la vida misma. ltimamente, la ingeniera gentica se ha dedicado a manipular los cidos nucleicos, con las tcnicas del ADN recombinante. Ahora se trata de modificar o incorporar genes a pacientes portadores de enfermedades genticas, que padecen el SIDA o diversos tipos de cnceres. Mediante la biotecnologa se han producido organismos transgnicos, y se han fabricado compuestos farmacuticos como insulina, vacunas y factor VIII.

La Medicina evoluciona continuamente, y a la vanguardia surgen nuevos conocimientos entre las tecnociencias. El hombre ha comenzado a desentraar los grandes secretos biolgicos (que le dan poder sobre el

desarrollo de la vida y la evolucin humana). La mayor parte de los cientficos consideran que el genoma es el patrimonio de la humanidad, pero ste se halla constantemente sometido a mutaciones, y es por naturaleza cambiante. La manipulacin de embriones, las clulas estaminales, la elaboracin de tejidos y los trasplantes, an provocan apasionadas controversias valricas.

La genmica y la proteinmica, la intervencin gentica y la incorporacin de protenas especficas en los tejidos se encuentran actualmente entre la ciencia y la ciencia ficcin. Pero si estos son los problemas del maana, entonces ya lo son actualmente para la salud de las personas y la Salud Pblica.

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Con la famosa clonacin de la oveja Dolly, mediante transferencia nuclear en 1977 (que envejeci y falleci a los dos aos por la prdida de telmeros cromosomales), se suscit mucha polmica.72 Mifsud (2002, 339), sostiene que para los hombres sta es una prctica inhumana,73 pues de all surge una vida que debera ser digna. Tambin en el Convenio de Derechos Humanos y Biomedicina, se rechaz la produccin de un ser humano genticamente igual a otro (vivo o muerto), y en la Declaracin Universal sobre el Genoma y el Respeto al ser humano, se censur incluso la clonacin teraputica.

Sin embargo, como todos los seres humanos somos genticamente imperfectos y la manipulacin gnica nos ofrece algunas oportunidades favorables, no siempre merece un juicio tico tan negativo. La cautela tica nos previene del libertinaje, de la maquinacin social y de la falta de honestidad. En este sentido, al modificar el patrimonio gentico del hombre, apreciamos una eugenesia positiva, que se preocupa de incrementar los caracteres favorables, y otra negativa, como resultado de la supresin de elementos o genes defectuosos. Hoy se valora el consejo gentico y muchos aprueban algunas intervenciones como la reproduccin asistida mediante la fecundacin in vitro y la inseminacin artificial. Marciano Vidal, sostiene que lo ms importante es el consentimiento informado (y bajo esta condicin acepta incluso la esterilizacin quirrgica, al considerarla un mal menor frente a la paternidad irresponsable).
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Los inicios de la clonacin se remontan a 1933, cuando Hall y Stilmann publicaron experimentos de splitting o divisin gemelar artificial. 73 Tecnocientfica muy distinta del contexto humano normal.

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Humberto Maturana sostiene que una persona es alguien que opera en el lenguaje, y que la humanizacin del feto comienza cuando el embarazo es un estado deseado por la embarazada, dando origen en su vientre a un ser humano que tiene un nombre y un futuro. No obstante, hay una ontologa que se constituye como propia del menor que va a nacer (como un ser autnomo con capacidades propias). Ms all de la subjetividad de una madre, aunque se trate de un embarazo no esperado, tambin existe un lenguaje no verbal con su hijo. El ser humano se comunica de diversas formas y el amor es algo ms que un simple fenmeno biolgico relacional.

Segn Kant, al constituirse en persona, todo individuo adquiere el status de sujeto y agente que acta en forma racional y moral. Roger Shinn, agrega que la Biomedicina es buena en principio por su carcter curativo y humanizador, e incluso puede ser la alternativa al aborto u otras acciones de ese tipo. Sin embargo, debemos evitar el reduccionismo a lo puramente biogentico, dejando de lado los aspectos psicosociales, morales o espirituales, muy importantes en los procesos de humanizacin. La manipulacin del genoma en la bsqueda de las causas de las enfermedades, o para lograr curaciones es favorable, pero no se puede actuar sin los resguardos necesarios (pues lo desconocido es inquietante y podran obtenerse resultados negativos).

Muchos cientficos han intentado basar la tica en la evolucin. Mediante el sentido de lo moral, Darwin consideraba que las conductas

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ejemplares eran apreciadas por simple mayora y se transferan a la descendencia, contribuyendo al bienestar y a la supervivencia del grupo. Sin embargo, los valores no guardan correspondencia con el grado de evolucin. Para un canbal puede ser muy saludable alimentarse del cerebro de otro individuo. Se acepta que existe una incipiente actitud moral en algunos animales superiores, pero esto no es suficiente para una fundamentacin biolgica de la tica humana.

Los evolucionistas concuerdan en que es ms verdadero y consolador creer que a pasos lentos y muchas veces interrumpidos, el hombre se ha ido elevando desde la condicin inferior en que naca hasta el grado ms alto que hasta ahora ha alcanzado en sabidura, moral y religin (Darwin, 1961, 197). J. Huxley, amplia este concepto y nos presenta tres niveles (1961, 15): Caracterizan al primero el pasaje de la fase inorgnica a la biolgica, y al segundo el pasaje de la fase biolgica a la psicosocial y el nivel superior seala el comienzo del pasaje de la fase psicosocial a la fase conscientemente intencional de la evolucin. Pero la contribucin huxleyana ms importante fue enfrentar el problema tico, al sealar que la introduccin de normas basadas en valores puede alterar la direccin del progreso.74 La conclusin es que si deseamos actuar hacia un propsito para el futuro del hombre, somos nosotros mismos los que debemos formularlo, pues los proyectos en la vida se hacen, no se encuentran (Huxley ,1961,549).

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Huxley nos habla de esto sin desconocer los mecanismos de aumento del control e independencia que permitieron la evolucin prehumana.

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Tradicionalmente la tica se ha nutrido con ejemplos de vida, pero las religiones han ejercido las mayores influencias. Elizari sostiene que esto parece frenar para la ciencia, pero es garanta de humanidad. En el Oriente, Buda enseaba a sus seguidores: hermanos, el que desee servirme a m, que sirva al enfermo. Tambin en la tica hebrea, se especifican diversas normas que deben ser respetadas por los mdicos.75 En Occidente estamos influenciados por los principios cristianos y muchos piensan que el bien y el mal le conciernen al alma humana. La Iglesia Catlica, a pesar de haber llevado un rol emblemtico, hace tiempo que abandon el debate sobre el momento en el cual ocurra la animacin, y ahora nos habla de hominizacin, al declarar que el huevo fecundado muestra un programa determinado (de lo que ser un nuevo individuo, con sus propias caractersticas). El Donum vital, dado a conocer por el Vaticano en el ao 1987, conden la clonacin, la fisin celular y la partenognesis humana.

Anteriormente, las orientaciones catlicas sobre estos temas, dependan fundamentalmente de las directrices aportadas por el Papa Po XII (Mifsud, 2002, 322 -323), entre las cuales se destacan las siguientes: la ciencia no es un valor absolutoel mdico no tiene sobre el paciente sino el poder y los derechos que ste le del paciente es usufructuario y no propietario de s mismo: de su cuerpo y su esprituno tiene derecho de destruir o mutilar su cuerpo, o daar su propio funcionamiento...la ciencia est al servicio del hombre, y la dignidad debe respetarse.
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Esta Etica se basa en el Halakhah, recopilado por Maimnides en partes del Talmud. All se sealan diversas normas, como el criterio que se debe seguir en el caso de optar entre la vida de la madre o del feto, etc

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Actualmente la Teologa Cristiana se fundamenta en tres grandes principios: a) El ser humano fue creado por Dios a su semejanza. b) La vida y su dignidad son dones divinos, que los hombres deben proteger y desarrollar colaborando a la creacin. c) La vida terrenal es un bien inmenso, que adquiere significado mediante los valores ticos (de Jesucristo), entregndola generosamente a los dems hombres.

La tica cristiana consiste en dignificar al necesitado, al pobre y al enfermo. No debemos discriminar, prejuiciar o condenar a los investigadores; la mayora de los cientficos buscan el bien de la humanidad, incluso no podemos privar de una segunda oportunidad a quienes rectifican sus faltas. La medicina se ha desarrollado aprendiendo de los errores. La tica humanista y personalista, se fundamenta en un individuo que se modela a s mismo y en relacin con los dems. En esta visin csmica y antropocntrica, se destacan los siguientes criterios: El hombre es el centro de la realidad, ocupa un lugar supremo con mayor jerarqua de valores, y es el seor del resto de la existencia. Es ticamente bueno lo que beneficia a la humanidad (y negativo lo que pueda daarla). Al ser humano le concierne un valor absoluto, pues es un fin y no un medio. El libre albedro le permite ser artfice y buscar su autorrealizacin, con respeto y solidaridad en una evolucin cultural Las religiones, en vez de competir entre ellas, deberan acercarse a las personas76, reconociendo las realidades humanas y sociales. Se ha pecado de intransigencia y las moralinas han perjudicado a las ciencias.
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La pertenencia de una persona a una determinada religin, depende de su entorno. Casi todos los cultos religiosos, preconizan la fe, el amor y los valores ticos, lo cual debera contribur a la paz y unin de las personas.

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Segn Javier Gafo, la respuesta a la cuestiones filosficas y trascendentales, centradas en el ser humano (quin soy), nos hace retomar el tema de la reproduccin y las bases genticas desde donde provienen las enfermedades (en especial las hereditarias, y es un camino necesario para su terapia). Sin embargo, si aceptamos que todo huevo fecundado es potencialmente un ser humano, tambin tenemos que considerar que en la naturaleza slo el 20% de los cigotos llegan a trmino, y entre el 30 y 50% de los vulos fecundados interrumpen su proceso embrionario antes de su anidacin (Mifsud, 2002, 84). Un vulo fecundado puede tambin originar un embarazo gemelar. La tica no puede ser igual frente a una viabilidad incierta, o cuando existen distintas posibilidades.

Adems, la calidad y dignidad de la vida humana depende del amor entre las personas. La ciencia necesita ser humanizada y la razn de la humanidad est en querer a los semejantes. Hay que actuar con el propsito de ayudar a los pacientes y desvalidos con comprensin, y tratar a los dems como nos gustara que nos tratasen a nosotros mismos77 (estando enfermos).

Muchas veces, se privilegian las prcticas funcionalistas, impersonales, y el pragmatismo utilitarista. La falta de reflexin ha demandado incluso sacrificios humanos (la idea nazi de crear una raza superior toler el infanticidio de los ms dbiles y elimin a los que eran considerados inferiores).78

77 78

Esta tambin es una mxima comn a muchas religiones. Por ejemplo (en relacin al proceso de Nuremberg), se trat de personas sometidas a crueles torturas en cmaras de descompresin, inoculacin de grmenes, a los efectos del fro o del cianuro, etc.

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Tambin se ha recapacitado respecto de 1942, cuando se les neg el tratamiento de la sfilis a los negros en Norteamrica.79 Ahora en EEUU hay otros desafos: Hay denuncias de 500 mutilaciones cerebrales al ao, una de cada seis cirugas es intil, ms del 60 % de las histerectomas son innecesarias. Adems, se debe considerar que cada tres millones de operados, fallecen diez mil.

La existencia material de los hombres depende de una frgil corporalidad, que la Medicina reclama como su exclusivo propsito. Segn Lan Entralgo, al continuar las tendencias actuales de incremento en la esperanza de vida y por disminucin en la mortalidad infantil (en diversas patologas), el futuro parece ms promisorio. Numerosas enfermedades infecciosas ya han sido derrotadas y se espera que a partir de los nuevos estudios (con el genoma humano), esto mismo ocurra con las enfermedades crnicas, las neoplasias, las enfermedades constitucionales y hereditarias.

Sin embargo, con respecto a la Salud Pblica, las visiones positivistas de muchos cientficos los han distanciado de lo humano. Existe una enorme necesidad de contar con personas capacitadas e idneas. Los mdicos no estn libres de sus deberes ticos, civiles o criminales segn las leyes, pero muchas veces la responsabilidad ltima en la atencin mdica, depende ms bien de las autoridades (polticas), o de los administradores (que son quienes en definitiva, asignan o aplican los recursos).

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Con el mero propsito de estudiar el desarrollo natural de esta enfermedad.

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Segn Piedrola, no puede admitirse que la Salud Pblica sea un mero constructo, sin un referente real o valrico, como sealan otros autores. Sin embargo, la valoracin que se le otorga depende de las condiciones objetivas en que ocurre la experiencia (caractersticas del ambiente, condiciones de vida, proceso econmico de produccin) y los procesos subjetivos de significacin aplicados para valorarla (construccin de imaginarios) (Gmez. 2002, 113).

La Salud Pblica slo se reconoce cuando la sociedad la asume como un valor necesario y la conduce como los dems bienes comunes. Esto parece extrao, pero nos hace pensar que la salud colectiva no siempre ha sido un inters pblico y que este carcter, ms que un dato, podra ser una tarea(Palmer y Talbot. 1988. pp. 550-551). Segn Rubn Gmez, la salud como experiencia, ocurre por y entre los seres humanos, y se halla sumida entre las otras realidades sociales propias de la vida. Luego, como un bien valioso, la salud social podra ser un determinante histrico y debe alcanzar un espacio pblico.

ltimamente han surgido nuevas ideas para un futuro ms promisorio. En su artculo Medicina evolucionaria: una ciencia bsica emergente, Spotorno habla del nuevo amanecer de la Medicina darwiniana, la cual destaca de la siguiente manera (2005, 231): The application of classic evolutionary theories (descent with modification, and natural selection) to the human organism, to its pathogens, and their mutual co - evolution, provides new explanation about why we get sick, how we can prevent this, and how we can heal.

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Pero ms directamente relacionada con la Salud Pblica, se encuentra la Epidemiologa Evolucionaria, cuyo contexto involucra la prevalencia y expansin de las enfermedades dentro y entre las poblaciones de hospederos a escala ecolgica. Adems de los cambios en las letalidades, tasas de transmisin y prevalencia de infecciones, son evaluados de acuerdo a como evolucionan interactivamente los hospederos con sus huspedes, o con los cambios del medio ambiente (por ejemplo con el uso de antibiticos), etc.

En las Instituciones destinadas a la investigacin y en los Establecimientos de Salud, se deben constituir Comits de Biotica para analizar los problemas y plantear soluciones, considerando las restricciones de las investigaciones y el valor de la vida. No tenemos buenos argumentos para aprobar ni para desechar lo que la ciencia pueda aportar a la tica, pero debemos concordar eso s con Julin Huxley, en que la tica es quizs el principal agente en la historia venidera del progreso cientfico. Entre los roles fundamentales de los filsofos est el ilustrar, enseando y transmitiendo valores. Necesitamos promover esto especialmente en los jvenes que nos sucedern. Vemos cmo a veces la ciencia carece del valor moral para decidir sobre el bien o el mal, pero no puede considerarse ticamente neutra. Adems, los investigadores se ven muchas veces enfrentados a dificultades para ordenar los hechos y validar sus hiptesis, especialmente cuando hay anomalas. En la conciencia del investigador, hay una gran tentacin por acomodar los datos. El deseo de ser el primero, lograr poder o prestigio, obtener fondos, viajar a dar conferencias, etc.;

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todo esto induce a muchos de ellos a abandonar sus ideales y mentir, distorsionar o eliminar hechos adversos, cambiar un resultado insatisfactorio por otro estadsticamente significativo. Los cientficos no son distintos a las dems personas, y algunos manipulan sus investigaciones para demostrar conclusiones, que sean acorde con los intereses creados. Adems, las publicaciones se interesan slo en los buenos resultados (dejando de lado lo dems). Hay en juego trabajo, carreras profesionales y ganancias. Entonces existe presin por lograr la edicin de un artculo, por ser exitoso y mantener un cierto status. En la Salud Pblica existen tambin presiones polticas o intereses de poder, y esto tienta a actuar en forma deshonesta y los fraudes se convierten a veces en una verdadera epidemia, al igual como ocurre en otras ciencias.80

Podemos concluir que la mayora de las acciones mdicas implican riesgos o dificultades, y cuando se trata de hechos impredecibles, es vlido establecer lmites ticos a las investigaciones, y muchas veces es preferible no intervenir. En estas condiciones, los objetivos principales de las futuras investigaciones en Salud Pblica, debern orientarse ms bien hacia la profilaxis, o el diagnstico,81 y la tica debera conducir y liderar el progreso cientfico y cultural. Entonces es necesario proponer el desarrollo de una tica especial para la Salud Pblica, que entregue orientaciones concretas destinadas a los salubristas, y permita a los administradores sanitarios efectuar una mejor gestin, basada en los valores consensuados por la humanidad.
80 81

Tambin hay investigadores corruptos y ambiciosos. Para poder intervenir, cuidando las personas, el ambiente y los animales de laboratorio.

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EPLOGO

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Sntesis.

Hemos llegado al final de esta investigacin y (al momento de recapitular), debemos destacar en primer trmino (con gran satisfaccin), que utilizamos un mtodo (elaborado por el Dr. Flores), que nos ha ilustrado a travs de las distintas dimensiones de la Salud Pblica (y al mismo tiempo hemos compartido nuestro inters por la Filosofa). Tambin, debemos reconocer a todos aquellos investigadores que con inteligencia, esfuerzo y tesn, han contribudo en favor de la humanidad (como los Hombres que Derrotan la Muerte, segn Paul de Kruif), y aprendiendo de sus experiencias, nos sumamos al ms trascendente de los propsitos de la Salud Pblica, que ha sido prolongar la existencia humana en forma saludable (proporcionando ms aos de vida y ms vida a los aos).

Tambin examinamos la forma como se han materializado los procesos de bsqueda del conocimiento cientfico (con certeza), y el contexto del descubrimiento (con creatividad), empleando los mtodos cientficos disponibles (deductivos e inductivos). Lo anterior con el objeto de explicar el porqu de los fenmenos de la naturaleza.

Sin embargo, todo sto no contribuye a reponder qu es o cmo es la Salud Pblica? Luego, para insertarnos en los temas y materias propias de esta disciplina, empleamos algunas de sus definiciones clsicas, y a continuacin, estudiamos tres de sus concepciones desde una perspectiva acadmica: la tradicional, la neoliberal, y la integral. 157

La concepcin tradicional (o biomdica), consiste en establecer un diagnstico mdico basado en conocimientos biolgicos y clnicos (se orienta a las enfermedades orgnicas y a la especializacin), apoyndose en los exmenes de laboratorio. La concepcin neoliberal, pone el nfasis en la eficiencia, productividad y economa de los recursos. La concepcin integral es tal vez la ms favorable, al inclur los aspectos biopsicosociales y ambientales, y se enfoca a la familia y la comunidad.

A continuacin, entregamos un panorama de la Salud Pblica en Chile, donde se distinguen tres perodos: de los pueblos ancestrales (y de la conquista espaola), la etapa denominada como de la caridad, y la poca del Estado asistencial. A partir de 1952, se desarrollan otras tres nuevas fases de gran inters paradigmtico: (dependientes de las transformaciones sanitarias a nivel mundial) al comienzo con la creacin del SNS, luego con la reestructuracin del gobierno militar y ahora, con la reforma actualmente en curso.

Nuestro pas se ha destacado mundialmente en cuanto a la salud materno - infantil, pero ahora surgen dudas en relacin al modo como se han resuelto los problemas (respecto a los cambios epidemiolgicos, brechas de inequidad, etc.). Hemos tenido por tercera vez una nueva reforma, pero los futuros desafos (que deberemos enfrentar), solamente saldrn a la luz tras evaluar los resultados, en un clima de responsabilidad, colaboracin y entendimiento, entre los autores intelectuales, las autoridades, y los funcionarios de la salud.

158

Al emplear la nueva metodologa, comenzamos por investigar los aspectos epistemognicos. Buscamos una respuesta a los orgenes ms profundos de la Salud Pblica analizando las condiciones de posibilidad que la fundamentan: los aspectos antropolgicos, metafsicos y gnoseolgicos.

Entre

los

aspectos

antropolgicos

hemos

encontrado

fundamentos biolgicos (por ejemplo en la teora de la evolucin), humansticos (pues los investigadores son personas), psicolgicos y espirituales, siendo inditos los argumentos franklianos sobre el sentido de la vida.

Con relacin a los aspectos metafsicos, stos se encuentran presentes en la medicina hipocrtica y en las ciencias empricas en general (al confiar en el principio de la induccin y suponer que la naturaleza es regular y uniforme, y que la razn humana puede acceder al conocimiento cientfico gracias al principio de causalidad). Se agregan los argumentos bioticos, que consideran la vida como un bien superior, y sitan a la salud en un lugar privilegiado.

Entre los aspectos gnoseolgicos, se destacan de un modo particular, el concepto del nous aristotlico y la concepcin kantiana que la razn determina cmo conoce el sujeto (pero no logra entender el nomeno o cosa en s). No obstante, la posicin de los investigadores y especialistas en Salud Pblica, generalmente se inclina por los argumentos pragmticos y realistas, que guardan correspondencia con la teora clsica del conocimiento.

159

La Epistemologa, comprende cuatro reas: la taxonoma, la sincrnica, la diacrnica y la teortica. En la taxonoma, la concepcin tradicional de Salud Pblica como una especialidad de la Medicina, se ha transformado en multidisciplinaria y con diversas relaciones.

En la sincrnica, se destaca que las teoras utilizadas por la Salud Pblica provienen de otras disciplinas. Aqu encontramos tres niveles de conocimientos, el basal o prctico, el intermedio, y el superior o terico. Se analiza el trmino salud pblica y la resolucin de problemas.

En

la

diacrnica,

estudiamos

la

evolucin

que

han

experimentado algunos conceptos (como salud y enfermedad), la explicacin segn las causas, y las metodologas ocupadas por los pioneros de la Epidemiologa: Snow con el clera y el ejemplo de Semmelweis (hasta llegar ahora a los modelos nomolgico deductivo e inductivo estadstico).

El contexto del descubrimiento cientfico, se ejemplifica con el la vacuna antivarilica de Jenner y la penicilina de Fleming. Posteriormente se dan a conocer los conceptos bsicos del mtodo epidemiolgico y cmo las ciencias buscan aproximarse a la verdad (con las limitaciones propias de la racionalidad y del conocimiento cientfico). Tambin se discuten algunas de las dificultades (que se presentan actualmente), especialmente de las que guardan relacin con la llamada medicina basada en evidencias.

160

Albert Einstein nos seala que en la medida en que las leyes matemticas se refieren a la realidad, no son exactas, y en tanto son exactas, no se refieren a la realidad. Sin embargo, muchos seguirn hablando de el mtodo cientfico, de la matematizacin de la naturaleza y de la reduccin ltima de todas las ciencias a una sola (Prez, 1998, 11).

La teortica asimila las ciencias a sus respectivos lenguajes, de acuerdo con San Martin (2002, 18-19), los hombres actan respecto a las cosas sobre la base de los significados que tienen para ellos y sta atribucin de significados a los objetos a travs de smbolos es un proceso continuo que tiene lugar en un contexto social. Entonces aqu analizamos el significado de las palabras Medicina y Salud Pblica, y luego nos preocupamos de los problemas derivados de la polisemia de los trminos y de la vaguedad de los lenguajes. Se estudia la verdad cientfica como una bsqueda inconclusa.

En los aspectos ticos, se distingue una tica interna (cdigo de los cientficos), y una externa (normas sociales). En seguida se estudian algunos temas bioticos como los principios generales (autonoma, beneficencia y justicia pblica), los criterios (vulnerabilidad, prudencia), y se definen tres reas problema de investigacin biotica: el comienzo de la vida, la calidad de la vida, y la muerte. Se seala la importancia de los Comits de Biotica y la tica en las investigaciones, y se propone una tica para la Salud Pblica, con principios consensuados, especialmente orientada a la humanizacin de las acciones.

161

Conclusiones.

Como producto final de esta investigacin, hemos logrado llegar a los siguientes resultados (ms importantes), respecto a la Salud Pblica:

1.-

En primer lugar, la Salud Pblica es una entidad abstracta con

variados referentes en la realidad.

2.-

Como segunda conclusin, la Salud Pblica como conocimiento y

prctica, emerge en un plano distinto a cada uno sus dos componentes.

3.-

El mtodo de Flores, nos ha permitido investigar ms a fondo la

Salud Pblica en sus tres reas: la Epistemogona, la Epistemologa y la tica.

Para fundamentar lo anterior, y como sntesis de los aspectos desarrollados en este libro, se sealan a continuacin los siguientes argumentos:

Con respecto a la conclusin N 1:

a)

La Salud Pblica es parte de la cultura y se extiende en forma

paralela al bienestar de las personas y los pueblos. A partir de la definicin clsica propuesta por la OMS en 1946, algunos pensadores como Amartya Sen junto a otras iniciativas como el PNUD de la ONU, han incorporado en esta misma temtica, nuevas dimensiones del desarrollo humano vinculadas a la salud. Hoy 162

en da se proponen nuevos objetivos, medidas econmicas, y otros factores relacionados directamente con la salud de las personas, como la esperanza y calidad de vida, el nivel educacional, la participacin social, etc.

b)

La mayora de las definiciones son coincidentes con la de Milton

Terris (1990), pues sealan que la Salud Pblica es al mismo tiempo una ciencia y un arte. Luego se concluye que es producto del conjunto de esfuerzos que realizan las sociedades, dirigidos a prolongar y mejorar las condiciones de vida de sus integrantes, incluyendo la maquinaria social para asegurar a cada miembro de la comunidad, un nivel adecuado de desarrollo para la mantencin de la salud. Su contexto incluye por lo tanto, a las decisiones del gobierno y a los servicios de salud, pero va an ms all, al amplio conjunto de factores o condicionantes, donde las acciones del sector salud son slo una parte de las disposiciones sociales (Montoya, 2004, pp. 241 250).

c)

En cuanto ciencia, la Salud Pblica presupone explicar y predecir

fenmenos a un corto o mediano plazo (en el mbito de la salud de las poblaciones humanas). Sin embargo, este conocimiento no satisface todas las condiciones, como la contrastacin de algunos de sus principios metodolgicos (al considerar por ejemplo, que la realidad es uniforme y que la razn humana es capaz de acceder a ella). Adems, nos impulsa a aceptar en forma fiel y dogmtica, ciertas leyes de la naturaleza, como principios absolutos y eternos, pero cuyo carcter objetivo es metafsico, como la induccin, la causalidad, etc.

163

d)

La Salud Pblica es tambin un arte, pues significa crear, liderar,

fomentar y administrar los recursos humanos, bienes y sistemas de salud. Al estar dedicada a innovar y mejorar las condiciones de vida de las personas, depende de quienes administran o gobiernan el destino de los pueblos.

e)

La Salud Pblica es un complejo terico, que requiere de la

participacin activa de un conjunto de disciplinas, sin las cuales, la comprensin y solucin de los problemas de salud no sera factible. En sus comienzos se bas en acciones desarrolladas por los mismos pueblos y luego (como disciplina propiamente tal), se sustent en la Epidemiologa; la metodologa tradicional an emplea el modelo epidemiolgico, sin embargo, al incorporar nuevas reas, tambin se han adoptado conceptos, mtodos y teoras provenientes de las ciencias humanas y sociales, etc.

f)

La Salud Pblica incorpora tambin un ideal, una visin de cmo se

desea proyectar la salud de los pueblos. Una primera aproximacin a la gestin en Salud Pblica es la planeacin, que facilita las decisiones y permite dirigir las acciones, reduce la incertidumbre y el impacto del cambio, reduce las actividades intiles, as como tambin establece objetivos o estndares que pueden facilitar el control (Robbins,1997, 152).

g)

En sntesis, podemos sealar que la Salud Pblica rene aspectos

tericos y metodolgicos de temas variados y distintas reas. Adems de la

164

Medicina, depende de regulaciones impuestas por otras disciplinas y profesiones (por ej.: la economa, la administracin y el derecho). Segn Prigogine, estamos pasando del final de la etapa de la ciencia convencional a la era del discontinuismo, a la falta de alineacin, a la disconformidad y necesidad de dialogar. Algunos han vuelto a desenterrar el modelo reduccionista en bsqueda de la unificacin de las ciencias, mientras otros proponen conceptos ms complejos como la teora del intercampo (Darden, 1977, 43).

Con respecto a la conclusin N 2:

a)

Los conceptos de salud - enfermedad, pblica - privada, etc.,

resultan insuficientes para comprender todo el contexto de la Salud Pblica. Tambin lo son las definiciones parciales basadas en estos mismos trminos.

b)

La Salud Pblica es ms que una suma de sus partes, y como

producto, incluye desde la participacin de las personas hasta la colaboracin de los pueblos y naciones. Existe una sinergia ascendente y por este motivo, se han creado diversos organismos especializados como la OMS (que presta colaboracin internacional globalizada), y otros como la OPS (en favor de los pases latinoamericanos).

c)

La Salud Pblica es un tipo de salud compleja, y considera las

coberturas poblacionales. A diferencia de la investigacin biomdica que lo hace a

165

un nivel orgnico (y de la medicina tradicional que acta a nivel individual), la Salud Pblica se sita desde la perspectiva de las poblaciones humanas, de los grupos sociales, de las naciones, e integra y compromete finalmente la totalidad del planeta (por ejemplo, frente a epidemias como el VIH).

d)

La Salud Pblica es una unin (de la salud y los pueblos), un

desarrollo escalonado, que conjuga la salud desde el nivel de las ciencias bsicas, biolgicas y biomdicas, agregando luego la psicologa, la salud mental, hasta las ciencias humanas, etc., y que tambin se proyecta a travs de la salud familiar y comunitaria, hacia las ciencias sociales. Como problema de las poblaciones o comunidades, el ltimo eslabn de esta cadena es la colaboracin internacional.

e)

La Salud Pblica es como es en la actualidad, y al tiempo que es

ms que un puro resultado, producto o consecuencia de sus partes, su desarrollo y evolucin se encuentran en un proceso activo y verstil. Aqu como conclusin, observamos en que la Salud Pblica es producto de la emergencia de diversos conocimientos en un nivel ms elevado.

f)

Hemos podido concluir que desde la perspectiva de la Filosofa de

las ciencias, tomando como objeto de estudio a la Salud Pblica, surgen nuevas dimensiones del conocimiento. Aqu proponemos una nueva disciplina en otro nivel del conocimiento: La Filosofa de la Salud Pblica, cuyos contenidos y mtodos debern perfeccionarse en futuras investigaciones.

166

g)

Adems, surge la necesidad de dar un sentido superior a la Salud

Pblica, que se desprende de la Filosofa y debera conducir las futuras investigaciones, nos referimos a una tica de la Salud Pblica.

Con respecto a la conclusin N 3:

a)

Gracias a la metodologa utilizada, conclumos que la estructura de

la Salud Pblica contiene una gran riqueza de conocimientos, pues comprende e integra distintas reas, con diversos funcionamientos y caractersticas. Incluye aspectos cientficos y artsticos, involucra la voluntad humana con espacios de libertad personal y colectiva, con desarrollos y evoluciones complejas que se transmiten en el lenguaje, y se traducen en conceptos, sistemas, acciones, etc.

b)

Desde la Epistemogona, los principales fundamentos van desde

conceptos metafsicos y antropolgicos, hasta posiciones cientfico realistas, pragmticas o fenomenolgicas en las cuales se interpreta la Salud Pblica.

c)

Al insertarnos en la Taxonoma, la Salud Pblica suele ser

clasificada como una disciplina del rea mdica, con participacin interdisciplinaria y que est evolucionando constantemente e incorporando nuevas ciencias afines.

d)

En un estudio sincrnico, la Salud Pblica puede compararse con un

ser humano (como un cuerpo orgnico y funcional de conocimientos). El cerebro

167

equivale a un centro elaborador, con reas de proyectos, administracin, etc. Contiene tambin los sistemas de orientacin como las teoras, modelos, etc. El tronco es un eje motor, que desarrolla y gestiona los procesos. Sus piernas o sustentos, se apoyan en otras disciplinas (como son la Economa y la Epidemiologa). Sus brazos y manos son los sistemas de salud y las acciones sanitarias. La tica equivale a su alma o gua espiritual.

e)

En el anlisis diacrnico, se destaca que la Salud Pblica carece de

una metodologa propia, y tradicionalmente ha usado las pruebas de ensayo y error y el mtodo epidemiolgico (proveniente de la Bioestadstica). La MBE es el paradigma predominante, que se ha desarrollado junto con la tecnologa, pero su debilidad radica en los aspectos humansticos (que privilegiamos en este libro).

f)

La teortica nos permite expresar que la ciencia es posible gracias a

la comunicacin y el lenguaje. Entonces las dificultades en la Salud Pblica comienzan con la vaguedad de los trminos, la polisemia, etc.

g)

Consideramos que la tica de la Salud Pblica deber liderar el

futuro de las investigaciones. Los salubristas del maana no slo tendrn que poseer todos los conocimientos necesarios, sino adems ser buenas personas y superarse en la prctica de los valores, especialmente con respecto a sus semejantes. No debemos olvidar lo que nos enseara Rabelais, que la ciencia sin conciencia no es ms que la ruina del alma.

168

Reflexiones Finales.

Al reflexionar sobre el camino recorrido,82 nuestro objetivo ha sido encontrar un sentido, y un liderazgo capaz de conducirnos hacia el conocimiento. En primer trmino apelamos a Thomas Kuhn, quien desde el comienzo de su obra, reconoce que al completar sus estudios cientficos, afortunadamente se vincul con la historia de la ciencias, entonces result una sorpresa total que el contacto con teoras y prcticas anticuadas, socavara radicalmente sus conceptos bsicos sobre la naturaleza de la ciencia y las razones que existan para su xito especfico (2004, 9).

Luego, al final de sus investigaciones (Kuhn, al igual que Einstein), concluye haber experimentado un cambio drstico en sus planes, desde (una ciencia como) la fsica terica hacia inquietudes ms filosficas83. Al comprender lo profundo y radical de su convencimiento (sobre la importancia de la filosofa en las ciencias), agreg en la Postdata: 84 como respuesta a la crtica mi punto de vista casi no ha cambiado, pero hoy reconozco aspectos de su formulacin que crean dificultades y equvocos gratuitos (2004, 268) 85.
82 83

Intentando transmitir la importancia de avanzar con una visin filosfica en Salud Pblica. Einstein tambin reconoce que cuando un investigador comienza a descubrir la filosofa de las ciencias, logra avanzar hacia la madurez del conocimiento cientfico. 84 Publicada 7 aos ms tarde que el libro original, a sugerencia del Dr. Nakayama de la Universidad de Tokio. 85 Kuhn estima que muchos de quienes desarrollan investigaciones cientficas puras, pueden tener la sensacin que no han logrado entender sus puntos de vista, pero tampoco tiene la intencin de convencerlos de lo que l piensa. Tambin agradece entre otras, las contribuciones de Paul Feyerabend y de Ernest Nagel, aunque duda que ellos aprueben completamente su obra (2004, 17-19).

169

Por otra parte, concordamos con Popper, en que mientras el cientfico se ocupa de una investigacin donde hay una estructura de doctrinas que tiene aceptacin general (incluso accede a que otros inserten colaboraciones al paradigma), el filsofo se encuentra en muy distinta posicin; no se enfrenta con una estructura organizada, sino ms bien con algo que se asemeja a un montn de ruinas, aunque tal vez con un tesoro sepultado debajo (1973, 14).

Segn Lolas, los juicios de valor y sus intereses determinan muchas veces la visin del mundo, y la conducta que tienen las personas en relacin con la vida, as como su opinin acerca de la filosofa, las artes, las ciencias o la tcnicas u otras expresiones de la cultura humana. Ortiz y Palavecino (2005, 65-76), agregan que al aplicar una metodologa similar a la que hemos usado en este libro (para entender la Salud Pblica), se observa la existencia de cierta tensin por querer hacer de ste, un mundo mejor, lo que afecta a la filosofa y a la tica comprometida con la praxis cientfica.86

Vera Araujo, culpa al individualismo moderno y a la cultura materialista, de crear una sociedad consumista que transforma la salud en otro producto del mercado. Entonces falta incorporar valores ticos, o como propone Lubich, una cultura del dar, en una poca en que se privilegian las egolatras y se endiosan las ciencias (creyendo hallar en ellas fortuna, o como un becerro de oro).

86

Segn estos mismos autores, esto se aplica al individuo (con sus necesidades y preferencias), y a sus poblaciones (con demandas sociales hacia los gobiernos e instituciones de salud).

170

Viela opina que una nueva propuesta (para la Salud Pblica), debera contener intrnsecamente un paradigma de las ciencias sociales, con indicadores de responsabilidad general, y la incorporacin de medidas de satisfaccin de los usuarios y proveedores, la implementacin de instrumentos de participacin en la gestin, el cumplimiento de las normas medioambientales, la coordinacin y colaboracin mutua a cambio de la competitividad, etc.

Pero toda empresa con responsabilidad social tiene que adoptar una posicin tica, que consiste en el libre y activo compromiso de contribuir a perfeccionar la sociedad para hacerla solidaria y sustentable, en un medio ambiente ms ecolgico. El rol del Estado con respecto a la Salud Pblica, es habitualmente regulador, pero resulta muy difcil lograr la equidad en forma simultnea al crecimiento econmico (Ortiz, 2005, 65-76).

Actualmente, en un mundo ms globalizado, los medios de comunicacin disponen de una importante participacin en las esferas del poder, impactando en los derechos de las personas y en los instrumentos de regulacin de la Salud Pblica. Al mismo tiempo, una cultura integradora permite corregir los patrones culturales negativos, minimizando la corrupcin y el escepticismo a las reformas en el campo de la salud. Entonces, los organismos se comprometen en favor de la probidad, la distribucin equitativa de los recursos, el cuidado del medio ambiente, y tambin se favorece el empoderamiento social para el mejoramiento de la calidad de vida.

171

Debido a los cambios demogrficos y epidemiolgicos, han aumentado las llamadas enfermedades del desarrollo, todo lo cual ha repercutido en las prioridades sanitarias. Las patologas cardiovasculares (hipertensin y diabetes), han pasado a ser la primera causa de morbimortalidad en los adultos, y se han convertido en la principal preocupacin de la Medicina Preventiva.

Mediante un esfuerzo interdisciplinario, ahora se trata de resolver el manejo y la recuperacin integral de los enfermos. Las nuevas especialidades aportan las explicaciones para los antiguos problemas (como la Medicina evolucionaria).87 De acuerdo con diversos autores como Eaton, Strassman, Nesse, Neeel, Ewald y Williams, la Salud Pblica y la Medicina del futuro tendrn que considerar las siguientes premisas: El genoma y los fenotipos humanos fueron seleccionados para ambientes muy distintos a los actuales; la rpida evolucin cultural se halla disociada de los aspectos genticos y adaptativos. Adems, el desequilibrio entre nuestra biologa y nuestro estilo de vida moderno, es la causa de diversas patologas (Spotorno. 2005. p. 238).

Retomando la perspectiva kuhniana, nos encontramos a las puertas de una fascinante revolucin en la Salud Pblica, al penetrar en un nuevo paradigma que deber considerar entre otras, a la genmica y a las tecnociencias.

87

A modo de ejemplo, con respecto a la obesidad, la respuesta es que evolucionamos bajo condiciones diferentes a las actuales. En la prehistoria, las hambrunas eran mejor sobrellevadas por los individuos ms comedores. Entonces, nuestros ancestros cazadores efectuaban largas caminatas para conseguir alimentos y esto les permita gastar sus energas y mantenerse saludables.

172

Posteriormente, desde una nueva perspectiva cultural, se podrn reconstruir las historias cientficas y sus consecuencias, las adaptaciones y desadaptaciones, y las interacciones entre los agentes y huspedes en sus respectivos medios.

Desde una postura futurista, algunos sostienen que al igual que la vida termina con la muerte, las especies se extinguen, y toda la vida en nuestro planeta terminar por desaparecer. Sin embargo, la ciencia del autodiseo gentico, permitira que seres vivos pudieran sobrevivir incluso al agotamiento del sol, llegando a colonizar el universo en lucha permanente contra la entropa. Otros opinan que el hombre antes de extinguirse, lograr evolucionar hacia otros seres ms ticos y mejor adaptados, porque nuestra naturaleza para superar la muerte y la extincin es muy fuerte. Adems, es probable la existencia de manifestaciones similares a la vida en otras dimensiones del universo.

Sin embargo, el mayor peligro proviene internamente, de la agresividad natural del hombre (lo que podra exterminar nuestra especie88). Tampoco podemos menospreciar al efecto invernadero, o a los microorganismos transgnicos. Segn las especulaciones de Hawking, para conquistar nuevos mundos (aunque el ADN no llegue tan lejos), s podra hacerlo la robtica humana. Para Erich Fromm, en cambio, si el peligro del pasado fue que los hombres llegaron a ser esclavos, el peligro del futuro es que los hombres lleguen a convertirse en autmatas o robots.

88

Por ejemplo, en una guerra nuclear.

173

Entre todas estas suposiciones, algunos opinan que a partir de los prximos aos, a la Medicina le corresponder corregir la mente humana, superando la agresividad y mejorando la inteligencia. Otros suponen que el desafo prximo ms importante compromete a la Salud Pblica, pues sera llegar a prolongar la salud de las personas y las expectativas de vida ms all de los doscientos aos, con una plena conservacin de la mente, la belleza y juventud (como en la fuente de la eterna juventud).

Desde la filosofa de las ciencias, vislumbramos que el futuro de la Salud Pblica, posiblemente estar vinculado a las tecnociencias, la salud fsica, mental, social, ambiental, y adems, con la espiritualidad humana. A medida que la razn, mediante leyes universales substituye la presencia de Dios y el saber cientfico se extiende, la crisis existencial del hombre se hace ms grave.89 Entonces ojal se reconozcan la importancia de la Filosofa y de una tica en la Salud Pblica, que dirija con principios humanistas el futuro del hombre (donde los temas valricos sean esenciales), en la vida y salud de las personas.

Tal vez el rol de los salubristas del maana, sea de liderar un futuro saludable (para un mundo globalizado y en favor de todas las personas). Deseamos que los prximos recursos teraputicos sean eficaces, y que todas las enfermedades puedan prevenirse. As se lograran extinguir muchas patologas, consiguiendo quizs en forma paralela, el mejoramiento de la naturaleza humana.
89

Particularmente tras la idea del Dios muerto de Nietzche, de la existencia sin sentido y de la famosa nusea Sartriana.

174

En definitiva, nos hemos limitado a estudiar lo que es la Salud Pblica, motivados por el deseo de entenderla en profundidad, desde la Filosofa de las ciencias.90 Cada vez que investigamos (especialmente en el campo cientfico), lejos de obtener una respuesta definitiva, siempre surgen nuevas interrogantes. Popper nos muestra el camino de las ciencias como una bsqueda sin trmino, una misin que consiste en asumir dificultades y continuar investigando. Nos dice que la vida, tal como la conocemos, consiste en cuerpos fsicos (ms precisamente estructuras) que resuelven problemas (1985, 241).

En forma equitativa, debemos sealar que la Filosofa de las ciencias (como disciplina de estudio), tambin es actualmente objeto de crticas y objeciones por autores como Ronald Giere, quien sugiere que sea sustituida por una epistemologa cientfica naturalista y evolucionista, y Larry Laudan, quien propone adoptar los modelos reticulados, pues el progreso de las ciencias est siempre relacionado con el cambio de objetivos y la ciencia carece de objetivos estables (Wikipedia, 2005). Adems, ante la pregunta por el Ser, toda respuesta filosfica parecer insuficiente, aunque esta cuestin concierne a los grandes pensadores. No es la temtica de este texto; nuestro problema no es el ser o la existencia. Tan dificultoso e incomprensible resulta todo este asunto, que incluso el propio Heidegger luego de su obra Sein und Zeit, decidi abandonar definitivamente estos temas.

90

Segn Bertrand Russell, al menos la filosofa tiene el poder de plantear preguntas que aumentan el inters en el mundo, y que muestran la perplejidad y la admiracin (por aquellos fenmenos) que se ocultan bajo la superficie incluso de las cosas ms comunes de la vida diaria.

175

Despedida:

Si al finalizar la lectura de lo que provisionalmente aqu se expone, consideran realmente que estas palabras no son meridianamente cercanas a vuestra realidad, o que no es posible aceptar los credos aqu presentes (como sealan algunos pensadores), lo nico que puedo hacer es invitarlos a empezar de nuevo desde el principio (Popper, 1973, 14).

Las reflexiones que conciernen al conjunto de las ciencias exactas son esencialmente racionales, y algunos las confirman al creer en un mundo regido por leyes absolutas91; empero las ciencias naturales, normalmente se han validado ya sea mediante las experiencias o con la bsqueda de certidumbres (probabilidades). No obstante, tanto la Medicina como la Salud Pblica han sido consideradas como las artes y ciencias ms cercanas a la humanidad (y cuando se trata de ciencias humanas, stas tambin dependen del comportamiento y la voluntad de los hombres92).

Cuando Feyerabend proclama que el mtodo de las ciencias no puede ser siempre el mismo, como si todos pensaran igual nadie avanzara, entonces es muy loable aportar nuevas metodologas que engrandezcan las mentes e incrementen los saberes (especialmente sobre ciertos paradigmas intolerantes y ms all de los supuestos eglatras e inquisidores).
91 92

Leyes que supuestamente fueron diseadas para un mundo ideal, perfecto o divino. Ambas caractersticas son por naturaleza, muy difciles de predecir.

176

Para Weber, la creencia en el valor de las filosofas, ciencias, artes y religiones, aunque a veces depende de intereses particulares, tambin es producto de la sabidura de los pueblos. Los cientficos me han enseado buenas razones como sanar nuestro cuerpo, y tambin muchas respuestas acerca de la vida y la naturaleza. Pero mis profesores de filosofa, me cambiaron lo esencial de las preguntas al hablarme del pensamiento y cultura de la humanidad, de la tica y los valores, luego me han hecho crecer espiritualmente.

A los cientficos modernos, no les debera importar tanto ser poseedores de la verdad, o reflexionar sobre lo justo, lo bueno, lo humano o lo trascendente. Ventajosamente los filsofos discuten acerca del positivismo, y de la bsqueda de verdad (o certidumbres). Tambin de todo aquello que es propio de las ciencias (pero stas y sus mtodos no incluyen lo concerniente a la filosofa). Posiblemente los mejores aportes, son de quienes dudan y reconocen con modestia, dignidad y nobleza, los alcances y limitaciones de las ciencias, pero en seguida, son capaces de reflexionar y construir nuevos horizontes, descubriendo un mundo mejor en favor de la humanidad.

La medicina ya no est sola contra las enfermedades: el bilogo, el qumico, el ingeniero electrnico, el naturalista y otras decenas de cientficos de distintos campos son los estrechos aliados del mdico (Brajnovic, 1977, 116). Mi mayor anhelo desde ahora, es que este libro sirva para reincentivar

177

la bsqueda93, y crear nuevos lazos que vinculen el porvenir de las ciencias y la filosofa (como una bsqueda del amor al saber, al prjimo, y al progreso espiritual). Que lo anterior valga especialmente para conducir las acciones de la Salud Pblica hacia un desarrollo progresivo (en el plano cultural y humanstico), ms all de la imprescindible contribucin de las ciencias formales y empricas, que siempre debiera estar presente.

Confiamos en el desarrollo de una nueva Filosofa y tica de la Salud Pblica, que se fundamenten en los valores ms comunes y aceptados, porque concordamos con Ralph Emerson, cuando seala que la vida es un bien trascendente y que la primera riqueza es la salud. Tal vez, lo que ms procede es que todas las naciones (y a quienes les corresponda administrar la Salud Pblica), continen trabajando, como actores eficaces en favor de los valores humanos.

Espero finalmente que al exponer estos temas, se promueva el intercambio de ideas, que ojala contribuya hacia un cambio espiritual (por la tica), con amor al saber y esperanzas en el maana. Confo en Dios y en la Filosofa, pues casi siempre estn presentes desde el comienzo, o bien, nos maravillan al descubrir o conocer cosas nuevas al final de cada investigacin (y como justa retribucin al trabajo de tantos cientficos, aportado con generosidad, pasin y sacrificio). Dr. Ren Cumplido Ortiz.

93

Incluso por rumbos ya perdidos o en las filosofas de la naturaleza.

178

ANEXOS:

179

Anexo 1: Tabla y Grficos

Tasas de natalidad, mortalidad general, infantil y crecimiento. Chile 1960-2005.
Perodo 1960-1965 1980-1985 1990-1995 2000-2005 Natalidad Mortalidad general Mortalidad Infantil Crecimiento Natural 36.8 22.9 21.8 18.2 12.1 6.4 5.5 5.7 109.0 23.7 14.0 8.6 24.7 16.6 16.3 12.4

Principales Causas de Muerte. Chile 1945 2000.

Posicin de Chile en Ranking de desempeo (Diversos indicadores OMS. 2000).

Muy buena atencion de menores de 5 aos, pero desempeo muy inequitativo

180

Anexo 2: Relaciones de la Salud Pblica

En el siglo XX:

CIENCIAS MDICAS: Anestesiologa Dermatologa Neurologa Obstetricia Pediatra Psiquiatra Radiologa Salud Pblica Traumatologa Urologa

CIENCIAS NATURALES: Biologa Evolucin Gentica Ecologa Fsica Qumica Geologa

CIENCIAS HUMANAS: Psicologa Sociologa Antropologa Administracin Economa Filosofa Ciencias Polticas

Tercer Milenio: aparecen nuevas ciencias biomdicas y una mayor integracin:

CIENCIAS MDICAS

Farmacogentica Proteinmica Genmica

Psiquiatra

Salud Pblica

Medicina y Epidemiologa Evolucionaria CIENCIAS NATURALES Psicologa Ecologa Humana CIENCIAS HUMANAS

181

Anexo 3: MBE y Grados de recomendacin.

Medicina Basada en Evidencias: Grados de recomendacin (SIGN 2002). A: A lo menos un meta-anlisis, una revisin sistemtica de ensayos clnicos randomizados, o ensayos clnicos randomizados clasificados en categora 1++ y que sean aplicables a la poblacin objetivo; o bien evidencia consistente, en estudios clasificados en categora 1+, directamente aplicables a la poblacin objetivo y que muestren resultados concordantes.

B: Evidencia que incluye estudios clasificados en categora 2++, aplicables a la poblacin objetivo y que demuestren concordancia en los resultados; o bien evidencia extrapolada a partir de estudios clasificados en categora 1++ o 1+

C: Evidencia que incluye estudios clasificados en categora 2+, directamente aplicables a la poblacin objetivo y que muestren concordancia en los resultados; o bien evidencia extrapolada a partir de estudios clasificados en la categora 2++

D: Evidencia clasificada en categoras 3 o 4; o bien evidencia extrapolada a partir de estudios clasificados en la categora 2+

BP: Buena prctica, basada en la experiencia clnica y que cuenta con respaldo de los especialistas que tratan este problema.

182

Niveles de Evidencia94

1++ MA de alta calidad, RS de ECR, o ECR con muy bajo riesgo de sesgo. 1+ 1MA bien hechos, RS o ECR con bajo riesgo de sesgo. MA, RS de ECR o ECR con alto riesgo de sesgo.

2++ RS de alta calidad de CC o EC. CC o EC de alta calidad, con muy bajo riesgo de sesgo o con alta posibilidad de causalidad. 2+ CC o EC bien realizados, con bajo riesgo de sesgo o dudosos y una cierta posibilidad de que la relacin sea causal. 2CC o EC con alto riesgo de sesgo o dudosos y un riesgo significativo que la relacin no sea causal. 3 4 Estudios no - analticos (por ej. casos clnicos o series de casos). Opinin de expertos.

94

Abreviaturas: MA: meta-anlisis. RS: revisin sistemtica. ECR: ensayos randomizados. CC: estudios de casos control. EC: estudios de cohorte.

clnicos

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Lnea de Tiempo

La historia de las ciencias sin la filosofa de las ciencias es ciega y la filosofa de las ciencias sin la historia de las ciencias es vaca (Lakatos, 1974, 11)95. Segn Flores, filsofos e historiadores de las ciencias buscan en un mismo campo, sin distinguirse suficientemente los puntos de vista que estn en juego (1987, 1). La dimensin histrica, adquiere especial relevancia epistemolgica en pos de las investigaciones kuhnianas. Rdl agrega adems que en el transcurso de la historia, se deben distinguir variadas concepciones del universo, cada una de las cuales posee un contenido particular, sus propios fines, verdades y juicios de valor (1985, 9) y destaca que los descubrimientos y errores cientficos, estn ligados a sujetos concretos cuya coloracin individual presentan (1985, 10). Por todas estas razones, a continuacin realizamos un paralelo entre los hechos histricos, y las figuras que han contribuido al pensamiento cientfico - filosfico (especialmente con quienes han aportado conocimientos vinculados a la Salud Pblica).

La paleopatologa nos revela la existencia de plagas y epidemias en todas las pocas, y tambin llama la atencin que no se han hallado restos seos de ancianos que sobrevivieran antes del paleoltico (Lan Entralgo, 1999, 7). En las sociedades ms primitivas, todas las cosas contenan ideas sobrenaturales. La Medicina prehistrica se identific con las religiones paganas y
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A modo de presentacin, esta parfrasis de la clebre frase de Kant, nos invita a justipreciar la importancia de los antecedentes histricos en la cultura occidental.

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las dolencias se atribuyeron a malos espritus o a la ira divina. Pinturas rupestres muestran profetas y chamanes, cuyos rituales se usaron para la sanacin. Las explicaciones no eran causales, sino relaciones de similitud o igualdad, afinidad o simpata y traspaso o contagio. La Higiene, la Salubridad y la Salud Pblica se desarrollaron en forma paralela a los avances de la Medicina y del conocimiento, adems de la evolucin histrica, poltica, social y cultural de cada poca.

En el antiguo Egipto se rindi culto a Sekmeth, la diosa de las pestes y se momificaron los fallecidos por lepra y viruela. Los papiros de Berln, Ebers y Edwin Smith, describen enfermedades y epidemias. Se practic la higiene, se fabricaron depsitos para el agua y canales de desechos. Trepanaron crneos para extirpar malos espritus y anestesiaban con golpes en la cabeza.

Simultneamente, en algunas ciudades de China e India se construyeron baos pblicos, sistemas de alcantarillado, y se desarrollaron programas preventivos. En los escritos cuneiformes, las dolencias eran imputadas a los demonios, pero la ciruga avanz mucho ms en Babilonia que en resto del mundo. Alrededor del ao 1800 a. de C., en el Cdigo de Hammurabi se enumeraron las penas por la mala prctica mdica. Luego, los hebreos incluyeron en la ley mosaica el Levtico (del Antiguo Testamento), como cdigo higinico con nfasis en las regulaciones cuarentenarias. En 1400 a. de C., surgi la Ayurveda (ciencia de la longevidad hind), preocupada por el cuidado de la salud mediante la educacin, los avances en ciruga y la medicina curativa (Encarta, 2001).

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En la antigua Grecia (siglo IX a. de C.), los homricos reconocieron al alma como principio vital, en forma de psych (aliento mental) o thymos (espiritual). Posteriormente, los jnicos postularon el hilozosmo96 y buscaron la causa primera o arch. Tras la invasin persa97, Pitgoras se traslad de Samos a Crotona, e influenciado por su contemporneo Siddharta Gautama98, adopt el orfismo o doctrina de la metempsicosis (basada en sucesivas reencarnaciones). Sus discpulos asimilaron todas las ciencias (includa la Medicina), a la perfeccin divina de las Matemticas, y crearon la musicoterapia.

En Atenas, Scrates (469 - 399 a. de C.), us el mtodo de la anamnesis y la dialctica, que se desplegaban mediante la irona y la mayutica99. Su lema era solo s que nada s, por lo que entregaba gratuitamente sus lecciones. Su discpulo Platn consider a la tica como la rama ms elevada del saber, destacando la llamada paradoja socrtica, segn la cual ningn hombre hace el mal por su propia voluntad.

Hipcrates, considerado el padre de la Medicina (460 - 377 a. de C.), separ la ciencia natural de las supersticiones. En su Corpus hipocrticus,100 se aportaron los primeros conceptos de salubridad: lo epidmico y lo endmico, atribuyndose la salud al equilibrio de cuatro humores, y las
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Los jnicos crean que toda la materia = hyle, contena vida = zoe. A la llegada de los persas, muchos de los llamados primeros filsofos o presocrticos debieron abandonar el Egeo. 98 Tambin conocido como Buda (520 - 440 a. de C). 99 Arte de dar a luz nuevos conocimientos. 100 Coleccin de textos de los cuales se conservan 60 copias del siglo X. Entre ellos se destacan: Las Epidemias, La Medicina antigua y Regmenes alimentarios en Enfermedades agudas.

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enfermedades a los miasmas (o ambientes insanos), a la malnutricin y a la falta de ejercicios. Proclam al pneuma como un principio espiritual e instaur el juramento hipocrtico, como un cdigo de tica mdica, donde demand austeridad, respeto al secreto profesional, prohibi el aborto, la eutanasia, y las relaciones sexuales con los pacientes.

Con el desarrollo de la teora de la psique, Aristteles aterriz a la realidad las ideas o universales platnicos y convirti a la Metafsica y la Biologa en los conocimientos ms elevados. Repas el pensamiento de sus antecesores y concluy como causa primera al bien (donde se percibe la influencia de un Creador).

El Imperio Romano se destac en su poca por la higiene, la construccin de baos pblicos, y la ingeniera sanitaria. Claudio Galeno corrigi la teora que las arterias llevaban aire, y atribuy la vida a espritus naturales, (vitales y animales). Luego, la Medicina progres gracias a los rabes: Rhazes y Avicena sanearon los hospitales, y distinguieron la viruela del sarampin.

En la Edad Media, la pobreza y las guerras causaron graves epidemias. Alberto Magno y Rogerio Bacon proclamaron la observacin emprica como el nico medio de certidumbre, mientras que el dominico Toms de Aquino, uni la ciencia aristotlica con la teologa agustina y las escrituras bblicas en la Summa theologica y la Summa contra Gentiles.

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Posteriormente, Francis Bacon en su Novum Organum fund el mtodo experimental. Leonardo da Vinci y Andreas Vesalius redescubrieron la anatoma mediante la diseccin cadavrica. Teofrasto de Hohenheim o Paracelso (1493 - 1541), busc a los mejores alquimistas para obtener tratamientos que le dieran fama. Ambrosio Par (1510 - 1590), us las prtesis y el torniquete, mientras que Andrs Vesalio escribi De Humanis Corporis Fabrica, con ilustraciones de Tiziano y Jan van Calcar en siete tomos.

En 1546, Girolamo Fracastoro public el libro De contagione et contagiosis morbis et eorum curatione, y Guillaume de Baillou (1538 - 1616) divulg en el libro Epidemiorum, la propagacin de las epidemias de sarampin, difteria y peste bubnica. William Harvey (1578 - 1659), descubri la circulacin sangunea observando sus venas, pero no pudo explicar cmo pasaba sangre de las arterias a las venas. La respuesta fue entregada posteriormente por Marcelo Malpighi, quien pudo identificar los vasos capilares gracias al microscopio inventado por van Leeuwenhoek.

El filsofo francs Ren Descartes (1596 - 1650), estableci el mtodo cientfico, convirtiendo a las matemticas en el modelo para las ciencias. Rechaz toda creencia, incluso su propia existencia, hasta que pudiera probarla como verdadera. Su famoso "cogito ergo sum" (pienso, luego existo), le proporcion la certeza a partir de la cual se podan deducir las leyes naturales, la inmortalidad del alma, la dualidad mente - cuerpo, e incluso la existencia de Dios.

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Con un sentido epidemiolgico, el ingls John Graunt (1620 1674) estudi las causas de muerte. Mientras su compatriota J. Locke, intent refutar el racionalismo con el empirismo (estableciendo la teora de la tabla rasa, donde las sensaciones son el punto de partida del conocimiento). Luego Berkeley, sostuvo como nica realidad las sensaciones en su mente y Hume (1711 - 1776), proclam el escepticismo (en su Tratado sobre la naturaleza del hombre y en su Investigacin sobre el entendimiento humano fundamenta que los principios racionales como el de causalidad, son slo ideas relacionadas con la sucesin de los fenmenos). En Medicina, los avances ms importantes fueron la medicin de la presin arterial por Hales, el uso de la digital por William Withering y la produccin de la vacuna antivarilica desarrollada por Jenner en 1798 .

Immanuel Kant (1724 - 1804), elabor un sistema filosfico en respuesta al escepticismo. En la Crtica de la Razn Pura, estableci cmo la mente organiza y da forma a las sensaciones, el conocimiento tiene un fundamento a priori, y el espacio y el tiempo son intuiciones puras; los objetos que trascienden los fenmenos son la "cosa en s". Hegel (1770 - 1831) desarroll una metafsica que despliega la realidad en una dialctica de tres fases (la tesis, la anttesis y la sntesis). En 1830, con su Curso de filosofa positiva, Comte fund el positivismo, y luego Stuart Mill el utilitarismo en favor de los trabajadores.

En el siglo XIX, hubo un gran desarrollo de la Filosofa y la Salud Pblica. En Inglaterra Edwin Chadwick impuls las Leyes Sanitarias y

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William Farr (1807 - 1883), introdujo las bioestadsticas en el anlisis de las mortalidades. Darwin (1809 - 1882), aport su Teora de la Evolucin, provocando una gran revolucin cientfica sobre la gnesis de los seres vivos. El filsofo dans Sren Kierkegaard fund el existencialismo y el estadounidense W. James concibi el pragmatismo (donde las necesidades son la base de esta ideologa).

A continuacin, el progreso de la Medicina fue sostenido. En 1819, Thophile Lannec aport el estetoscopio, luego Pavlov estudi los reflejos condicionados, y Semmelweis y Lister, impulsaron la asepsia y antisepsia. En 1839, Schleiden y Schwann aportaron la teora celular, y Luis Pasteur ide la teora que los grmenes eran la causa de las enfermedades. Esto ltimo permiti a Robert Koch aislar al bacilo de la TBC, a Emilio von Behring descubrir la antitoxina diftrica y a Bordet encontrar el bacilo del coqueluche. En 1842, el odontlogo William Morton y el cirujano Crawford Long usaron el ter, mientras Horacio Wells introdujo el gas hilarante (xido nitroso), como anestsico.

La sociologa fue caracterizada por Karl Marx y Friedrich Engels, quienes concibieron el materialismo histrico (segn el cual la cultura est regida por relaciones econmicas, y el desarrollo se logra mediante las revoluciones sociales y la lucha de clases). En contra esto ltimo, Friedrich Nietzsche (1844 - 1900), aplic las ideas de Schopenhauer (de la existencia, como una voluntad csmica), en la bsqueda del superhombre por el poder; su obra As habl Zarathustra, sirvi posteriormente de base a la ideologa nazista.

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La investigaciones en la Salud Pblica experimentaron un gran avance durante este perodo, gracias a los trabajos de Panum sobre el contagio del sarampin (1846) y de William Budd sobre la fiebre tifoidea. John Snow descubri la transmisin del clera en Londres en 1854, con un mapa epidemiolgico (donde pudo constatar que todas las muertes en el rea de Golden Square, eran producto del consumo de agua de un pozo contaminado) .

El neurlogo Jean Charcot utiliz la hipnosis como tratamiento para los enfermos mentales y ms tarde su discpulo Sigmund Freud, desarroll el psicoanlisis como una teraputica para estos pacientes. En 1895, Roentgen descubri los rayos X, y en 1900 el entomlogo Walter Reed comprob que la transmisin de la fiebre amarilla se deba al mosquito Aedes aegypti.

Mientras tanto, la filosofa avanz gracias al fenomenlogo alemn Edmund Husserl (1859-1938), quien sostuvo que mediante el mtodo de las reducciones se poda llegar hasta la esencia de las cosas. Wilhelm Dilthey (1833 - 1911) desarroll el concepto de visin de mundo o Weltanschauung, y combati al empirismo de las ciencias naturales mediante las humanidades. Posteriormente, el espaol George Santayana (1863 - 1952) fusion al idealismo con el materialismo estableciendo el concepto de fe animal, como base del conocimiento cientfico.

Bertrand Russell (1872 - 1970), aplic la ciencia a los asuntos filosficos, y George Moore (1873 - 1958) afin el anlisis lingstico al sustentar 191

la realidad en el sentido comn. Tambin, el anlisis filosfico fue divulgado en el Tractatus lgico - philosophicus del austraco Ludwig Wittgenstein (1889 - 1951). Desde el Crculo de Viena, Carnap, Schlick, Hempel y otros, desarrollaron el positivismo lgico, basando los conceptos cientficos en hechos observables.

En el siglo XX, Martin Heidegger, Jos Ortega y Gasset, y Jean Paul Sartre (entre otros), han desarrollado la filosofa existencial. Luego, el pensamiento filosfico gira en torno al estructuralismo con Saussure (1857 1913), y quienes lo apoyan o critican: Lvi-Strauss, Barthes, Foucault, Lacan, Derrida (deconstruccin), etc.

En la actualidad, en el mbito de la Filosofa contempornea, la globalizacin, las reivindicaciones sociales y de gnero, etc., aparecen como los principales temas en discusin. La epistemologa ha empezado a preocuparse de la hermenutica aplicada (o de las interpretaciones adecuadas), y a favor de un saber en profundidad acerca de los conocimientos cientficos.

Con respecto a la Salud Pblica, los mayores aportes a la historia moderna, son el mejoramiento de las expectativas y condiciones de vida gracias al saneamiento bsico y ambiental, las vacunas y antibiticos, adems de una buena gestin de los gobiernos. Sigue pendiente la salud para todos, mientras surgen nuevos cambios y desafos, como el avance de las tecnociencias.

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