ISBN versin digital: 1-4135-0501-5

Dr. Daniel J. Snchez Silva

Anestesia para ciruga laparoscpica

NDICE

INTRODUCCION:........................................................................ 5 PROCEDIMIENTO LAPAROSCOPICO:............................... 7 INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES: ................. 8 CAMBIOS FISIOLGICOS DURANTE LA ANESTESIA:9 MANEJO ANESTERSICO DE LA CIRUGA LAPAROSCOPICA: ...........................................................................12 COMPLICACIONES DE LA CIRUGA LAPAROSCOPICA: ...........................................................................16 BIBLIOGRAFA: .........................................................................18

INTRODUCCION:

Los procedimientos Laparoscpicos han revolucionado el campo actual de la ciruga, Ginecologa y Urologa modernas; de manera tal que los postgrados quirrgicos de hoy en da incluyen dentro de sus programas la ciruga laparoscpica como parte de la formacin del cirujano. La ciruga laparoscpica posee muchas ventajas en relacin a la ciruga tradicional A Cielo Abierto: Se puede hacer de carcter Ambulatorio, hay una recuperacin ms rpida, y menos trauma de piel por dejar cicatrices muy pequeas y menos dolor postoperatorio. El concepto de Laparoscopia fue acreditado a Kellig quien en 1920 visualizo los rganos abdominales de un perro utilizando cistoscopia. En 1923, Jacobeus public su experiencia en Laparoscopia en sujetos humanos. Originalmente se utilizo aire atmosfrico como agente para insuflar la cavidad abdominal para la laparoscopia, a travs unas jeringas que atravesaban la cavidad abdominal por unos orificios hechos par este fin. Este mtodo result lento y tedioso, por lo que eventualmente fue remplazado por la caja de Maxwell, el cual era un aparato que originalmente era utilizado para la produccin de neumotrax artificiales en pacientes tuberculosos. 5

El aire era barato pero lento de absorberse y si era retenido en el peritoneo o inadvertidamente inyectado en el mesenterio, conduca a un prolongado y severo dolor. En 1933, Fereaus recomend el uso de CO2 como agente de insuflacin. Era econmico, fcilmente disponible, no combustible y su absorcin muy rpida, por tanto no causaba dolor en el postoperatorio.

PROCEDIMIENTO LAPAROSCOPICO:

Colocando al paciente en posicin de Trendelemburg, se introduce una aguja de Veress para laparoscopia en la regin infraumbilical hasta llegar a la cavidad abdominal, luego se procede a insuflar CO2 a travs de la aguja hasta alcanzar una presin intra abdominal entre 10 a 15 mmdeHg. Posteriormente, por el sitio de la insercin de la aguja se introduce una cmara de video mediante la cual se visualizan los rganos intra abdominales y que a su vez permitir ver el sitio de insercin de las diferentes cnulas que se utilizan para los diferentes procedimientos laparoscpicos segn el caso.

INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES:

Los procedimientos en los que ms se utiliza actualmente la ciruga laparoscpica Incluyen: Colecistectomia Laparoscpica (que es la ciruga ms frecuente por va laparoscpica), Esterilizacin quirrgica, Endometritis, Cura de adherencias intrabdominales y Ginecolgicas, Biopsia de ovarios, Histerectoma y algunos otros procedimientos. En el rea de emergencia tenemos las Colecistitis Agudas, Las apendicitis agudas y obstruccin intestinal por bridas y adherencias. Dentro de las contraindicaciones de la ciruga laparoscpica vamos a mencionar: Pacientes con discrasias sanguneas, o coagulopatias no corregidas, sepsis de punto de partida intrabdominal con peritonitis severa, Patologas cardiorrespiratorias como la insuficiencia cardiaca o respiratoria. Aunque enfermedades crnicas como el asma bronquial, diabetes, hipertensin arterial o insuficiencia vascular sistmica tienen una contraindicacin relativa, depender del criterio del Anestesiologo el dar curso a la intervencin siempre que se encuentre compensado el paciente.

CAMBIOS FISIOLGICOS DURANTE LA ANESTESIA:

Durante la anestesia en ciruga laparoscpica vamos a encontrar una serie de cambios fisiopatolgicos que dependern de la insuflacin de CO2 dentro de la cavidad abdominal, producindose alteraciones hemodinmicas, respiratorias, metablicas y en otros sistemas los cuales debemos tener en cuenta para su manejo y conocer sus probables complicaciones. 1. - Alteraciones Hemodinmicas: Los cambios hemodinmicos que se observan durante la ciruga laparoscpica van a estar determinados por los cambios de posicin a que estn sometidos los pacientes y por el efecto mecnico que ejerce la compresin del CO2 dentro de la cavidad peritoneal. Durante la induccin anestsica, las presiones de llenado del ventrculo izquierdo disminuyen provocando a su vez una disminucin del ndice cardiaco, manteniendo igual la presin arterial media. Estos cambios son debido probablemente a la accin depresora de los frmacos inductores como tambin por la disminucin del retorno venoso por la posicin del paciente. Al comenzar la insuflacin del peritoneo con CO2, se va a producir un aumento de la presin arterial tanto 9

sistmica como pulmonar lo cual provoca una disminucin del ndice cardiaco, manteniendo igual la presin arterial media. La distensin del peritoneo provoca la liberacin de catecolaminas que desencadenan una respuesta vasoconstrictora. Hay elevacin de presiones de llenado sanguneo durante el neumoperitoneo, debido a que el aumento de la presin intrabdominal provocar una redistribucin del contenido sanguneo de las vsceras abdominales hacia el sistema venoso, favoreciendo un aumento de las presiones de llenado. Tambin se ha observado una disminucin del flujo venoso femoral, cuando aumenta la presin intrabdominal por hiperinsuflacin, como consecuencia hay disminucin del retorno venoso y la cada de la precarga cardiaca. En resumen, durante el inicio del neumoperitoneo existe un aumento de lar resistencias vasculares sistmicas y pulmonares, Otros estudios han demostrado que durante la insuflacin del neumoperitoneo habr un aumento del trabajo cardiaco y consumo miocrdico de oxigeno. 2. - Alteraciones Respiratorias: La insuflacin de CO2 en la cavidad abdominal y el aumento de la presin intrabdominal provocada por el neumoperitoneo son factores que influyen de manera particular en la funcin pulmonar. Se ha demostrado que durante la laparoscopia se produce una disminucin de la compliance pulmonar, del volumen de reserva espiratorio y de la capacidad residual funcional, con el aumento de la presin de pico inspiratoria. Como consecuencia, se produce una redistribucin de flujo a zonas pobremente prefundidas durante la ventilacin mecnica, con el aumento del shunt intra pulmonar y del espacio muerto. Tambin se ha observado un aumento en el gradiente de presin arterial de CO2 (PaCO2) presin espirada de CO2 (PETCO2), 10

con disminucin del pH, esta alteracin se puede corregir aumentando el volumen minuto entre 15 y 20% y utilizando PEEP de 5cm de H2O. Exista tambin un aumento de la presin pico y la presin meseta que luego se estabilizarn. Cuando se utiliza la posicin de Trendelemburg en pacientes con ciruga ginecolgica en ventilacin espontnea, La presin abdominal as como el desplazamiento de las vsceras en sentido ceflico ejercen presin sobre el diafragma dificultando la respiracin, dando como resultado taquipnea e hipercarbia. Referente a la absorcin del CO2 por el peritoneo, al parecer esta se estabiliza despus de los primeros 10 minutos de haber aumentado la presin intrabdominal. Se dice que la presin que ejerce el neumoperitoneo sobre los capilares peritoneales acta como un mecanismo protector, impidiendo la absorcin de CO2 a travs de este. Al final del procedimiento, cuando disminuye la presin intrabdominal por la salida del CO2, vamos a encontrar una mayor frecuencia de absorcin de CO2 que puede ser registrada mediante la capnografia. 3. - Alteraciones de la funcin Renal: El aumento de la presin intrabdominal produce una elevacin de la presin venosa renal, la cual genera un aumento de la presin capilar intraglomerular. En consecuencia disminuye la presin de perfusin renal. Se ha detectado una disminucin del Flujo Plasmtico Renal (FPR) y de la tasa de filtracin glomerular. En los casos de insuficiencia renal y ante laparoscopias prolongadas, puede haber deterioro de la funcin renal. El aumento de la presin intrabdominal no afecta la funcin de los tbulos de intercambio inico, aclaracin y absorcin de agua libre.

11

MANEJO ANESTERSICO DE LA CIRUGA LAPAROSCOPICA:

1. - Medicacin Pre Anestsica: Teniendo en cuenta que la Ciruga laparoscpica es un procedimiento que se viene empleando por su abordaje minimamente invasivo, favoreciendo una pronta recuperacin y el reintegro a las actividades diarias del paciente. Debemos entonces utilizar la medicacin pre anestsica adecuada que no prolongue la recuperacin del paciente. Por lo tanto drogas que puedan prolongar la estada del paciente en recuperacin estn relativamente contraindicadas, como por ejemplos opiceos de larga duracin como el fentanyl ya que adems de prolongar el efecto anestsico puede producir prurito y nauseas en el postoperatorio. Sin embargo queda a criterio del, anestesilogo su utilizacin. Para la ansi lisis, es ms recomendable utilizar benzodiacepinas, en especial el Midazolam, por su rpido metabolismo y efectos amnsicos. Referente a las nauseas y vmitos postoperatorios se ha revisado una cantidad suficiente de literatura en donde se propone el uso de diferentes drogas para su prevencin. El Droperidol sigue siendo un potente antiemtico teniendo en cuenta que dosis muy altas producen efectos indeseables como el extrapirami12

dalismo. El Ondancetron, que es un antagonista especifico de los receptores serotoninrgicos tipo III ha demostrado su eficacia antiemtica en ciruga laparoscpica. 2. - Monitoreo: El monitoreo durante la ciruga laparoscpica debe ser lo suficientemente efectivo para detectar los cambios tanto hemodinmicos como respiratorios ya antes descritos, as como tambin alertar sobre posibles complicaciones. El monitoreo debe incluir Cardioscopio para la frecuencia y ritmo cardiaco, Presin arterial con esfingomanometro electrnico con ciclos de tiempo ajustables. En lo referente al monitoreo respiratorio es indispensable la observacin de las presiones dentro de las vas respiratorias, que por lo general pueden verse en los manmetros de presin de las maquinas de anestesia. De todos los monitores para la ciruga laparoscpica, quizs el ms importante sea el Capngrafo, pues medir la presin espiratoria de CO2 del paciente, el estado metablico, nos sirve como monitoreo de desconexin y lo ms importante, nos alertar sobre la absorcin inadvertida de CO2. No se justifica el no monitorizar el CO2 durante la ciruga laparoscpica debido a que al estar insuflando CO2 al paciente a travs de una maquina, el riesgo de embolismo por CO2 y absorcin del mismo estar siempre latente y la nica forma de detectarlo es mediante el Capngrafo. Otros monitores que podemos emplear sern: La oximetra de pulso, monitor de relajacin muscular y de gases expirados. 3. - Tcnica Anestsica: La Tcnica anestsica a emplear depender de la experiencia del Anestesiologo, el tipo de intervencin y siempre tomando en cuenta los cambios fisiopatolgicos que se producen durante la introduccin de CO2 para la realizacin del neumoperitoneo. Para la Colecistectomia laparoscpica 13

por ejemplo, la mayora de los anestesilogos prefieren la anestesia general inhalatoria con ventilacin controlada, de manera tal que si aumenta la presin de CO2 espiratoria, se pueda hiperventilar al paciente para barrer el CO2. Sin embargo algunos autores tienen experiencia con la mscara laringea y la ventilacin espontnea; en estos casos se sopesar el riesgo de broncoaspiracin y retencin de CO2. Otros autores preconizan el uso de bloqueos regionales a niveles altos para este tipo de cirugas, sin embargo las complicaciones de este procedimiento utilizando sedacin son mayores debido al riesgo de hipo ventilacin, adems del dolor reflejo que se produce por distensin frenica. Otras indicaciones de anestesia regional sera en el rea ginecolgica, como esterilizacin, bridas, endometriosis, etc. En estos procedimientos el neumoperitoneo no alcanza presiones tan altas que afecten la ventilacin y la hemodinamia del paciente. Referente a las drogas inductoras no existe alguna preferencia ya que se puede utilizar el Tiopental Sdico como el Propofol siempre y cuando no exista contraindicacin para alguno de ellos. Se pueden utilizar relajantes musculares de accin intermedia y corta como el Bromuro de Vecuronio, Besilato de Atracurio o bromuro de Rocuronio, sin embargo hay que tener cuidado con el Atracurio por desencadenar liberacin de histamina. Si se desea usar opiceos, deben usarse opiceos de accin corta como el Alfentanyl. Para el mantenimiento de la anestesia se puede usar los Halogenados recomendables para la Ciruga ambulatoria como el Isoflurano, Sevoflurano o Desflurano. Hay que tener en cuenta que una vez se intube al paciente colocar una sonda naso gstrica para descomprimir el estmago, pues muchas veces la distensin gstrica dificulta el visualizar las vsceras abdominales. 14

En relacin al Oxido Nitroso N2O su uso en laparoscopia sigue siendo muy controversial aunque aun no est contraindicado. Se dice que como es ms difusible tender a aumentar la presin intrabdominal, otros lo relacionan con la persistencia del dolor en el postoperatorio. En la medida de lo posible se tender a realizar el mantenimiento de la anestesia con oxigeno y aire para evitar complicaciones.

15

COMPLICACIONES DE LA CIRUGA LAPAROSCOPICA:

Las complicaciones relacionadas a la anestesia ocurren entre 0,016 a un 0,075% de los pacientes y con muy poca frecuencia son fatales. Las complicaciones pueden dividirse debido a la tcnica anestsica, debido a la insuflacin de CO2 o a error en las tcnicas e instrumental quirrgico. 1.- Nauseas y Vmitos: La manipulacin del peritoneo parietal y de las vsceras abdominales luego del neumoperitoneo, puede producir una estimulacin vagal que desencadenara los reflejos de nauseas, diaforesis y bradicardia. Es por este motivo que debemos tener en cuenta la medicacin con Ondancetron, Droperidol y Bloqueantes H2 previo a la ciruga. 2.- Dolor: Auque una de las ventajas de la ciruga laparoscpica es la disminucin del dolor, esta complicacin suele presentarse luego de este tipo de procedimiento. Posterior a la ciruga el CO2 tiende a acumularse en los espacios subdiafragmatico irritando el nervio frenico este por metmeras provocar un dolor a nivel de los hombros y la espalda del cual se quejan los pacientes. Este dolor suele calmar espontneamente luego de varias horas mientras 16

se absorbe el CO2 sin embargo, para aliviar la queja del paciente se han empleado analgsicos no esteroideos como el Ketoprofeno, el Ketorolac entre otros. Una tcnica preconizada por algunos anestesilogos es la de dar oxigeno 100% media hora despus de haberse retirado el neumoperitoneo para as estar seguros que no quede gas carbnico en la cavidad peritoneal. 3.- Traumatismos: Los traumatismos a los cuales nos referiremos depende de la tcnica del cirujano: Traumatismos Viscerales, Hemorragias, punciones de vasos o vsceras slidas etc. Enfisema subcutneo, Neumoretroperitoneo, neumotrax, neumomediastino y neumopericardio. 4.- Embolismo Gaseoso: El CO2 Generalmente es absorbido a travs de la superficie peritoneal y disuelto en la sangre venosa. Ocasionalmente el gas puede ser introducido en una arteria o vena mediante una puncin accidental de un vaso sanguneo. De esta manera se produce un embolismo gaseoso cuya incidencia es de 0,002 a 0,016%. El gas embolizado rapidamente llega a la vena cava y a la aurcula derecha obstruyendo el retorno venoso, disminuyendo el gasto cardiaco y la presin arterial sistmica. El embolismo de CO2 produce cambios bifsicos en la capnografia: Inicialmente hay un aumento de CO2 porque se est excretando el disuelto en la sangre. Posteriormente se observa una disminucin del mismo debido a un aumento del espacio muerto como consecuencia de la obstruccin de las arteriolas por las burbujas de aire. Los signos clnicos del embolismo areo durante la laparoscopia incluyen una repentina y profunda hipotensin, cianosis, taquicardia, arritmias y alteraciones de los ruidos cardiacos los cuales se hacen hipo fonticos adems de conseguirse el signo de Rueda de Molino a la auscultacin mediante estetoscopio esofgico. 17

BIBLIOGRAFA:

1. Charles M. Ferguson, David W. Rattner and Andrew L. Warsha: Bile duct injury in laparoscopy Cholelecystectomy. Surgical Laparoscopy & Endoscopy. 1994; Vol. 2, N 1.:17 2. Mike Holzman, Kenneth Sharp and Williams Richards: Hipercarbia during carbon dioxide gas insuflation for terapeutic laparoscopy: a note of caution. Surgical Laparoscopy & Endoscopy.1992. Vol 2. N1:11-14 3. Karl A. Suker. Advance Laparoscopy: The International Experiece. Surgical Laparoscopy & Endoscopy.1992 Vol.2. N1: 1-15 4. Robert M. Colver. Laparoscopy: basic technique, intrumentation and complication. Surgical Laparoscopy & Endoscopy 1992. Vol.2 N1:35-40 5. Glenna Deyo. Complication of Laparoscopy Cholecystectomy. Surgical Laparoscopy & Endoscopy1992 Vol 2 N1 35-40

18

6. Fred Bongard, Sandor Dubecz and Stanley Klein. Complication of terapeutic laparoscopy. Current Problems in Sugery. 1994. Vol 31 N11:857-932 7. Catherine OMalley y Anthony J. Cunningham. Cambios Fisiolgicos durante la laparoscpica. Clnicas Anestesiologicas de Norteamrica . 2001. Vol 1:1-18 8. Ian Smith. Anestesia para laparoscpica con nfasis en el procedimiento en pacientes externos. Clnicas Anestesiologicas de Norteamrica. 2001. Vol 1:19-37 9. Girish P. Joshi. Complicaciones de la Laparoscopia. Clnicas Anestesiologicas de Norteamrica. 2001. Vol 1:81-96

19