UNIVERSIDAD DEL ROSARIO Centro de Investigaciones Clnicas Universidad del Rosario (CICUR)

Cuestionario Dismenorrea y Tabaquismo El siguiente es un cuestionario de investigacin que soportar uno de los proyectos liderados por el Centro de Investigaciones Clnicas de la Universidad del Rosario (CICUR). Es muy importante contar con su apoyo para el desarrollo de esta investigacin, por lo que solicitamos, amablemente, responder con absoluta sinceridad. La informacin suministrada por usted, ser de carcter annimo y confidencial, y los datos que de all se extraigan sern usados nicamente con fines acadmicos.

1. Cul es su edad en aos cumplidos? _____________ 2. A qu programa acadmico pertenece actualmente? _____________________________ 3. qu semestre cursa actualmente? ______________________________ 4. Cul es su estatura? (en centmetros) __________________ 5. Cul es su peso? (en kilogramos) __________________ 6. Realiza ejercicio (definido como la actividad fsica planeada que persigue un propsito de entrenamiento). Por favor tenga en cuenta slo la frecuencia del ltimo ao. a. Nunca o casi nunca b. Una vez al mes c. 2 veces al mes d. 3 veces al mes e. Una vez a la semana f. 2 - 3 veces en la semana g. 4 5 veces a la semana h. Todos los das 7. Cuntas comidas tiene en el da? La comida es todo aquello que ingerimos para poder subsistir, igual que lo hacen todos los seres vivos. Es lo que provee a nuestro cuerpo de vitaminas, hidratos de carbono, protenas, grasa, etcteras, no todas en la misma proporcin. a. 0 b. 1 c. 2 d. 3 e. 4 f. 5 g. 6 h. Ms de 6 8. Su dieta est compuesta principalmente por a. Harinas b. Protenas c. Grasas d. Dulces e. Empaquetados f. Verduras g. Otro 9. Toma algn tipo de suplemento dietario? 10.

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Por favor tenga en cuenta cualquier suplemento adicional a las comidas a. Si b. No (en caso de seleccionar No, pase a la pregunta nmero 11) Cul suplemento dietario? a. Vitamina A b. Vitamina D c. Multivitamnico d. Hierro e. Complejo B f. Ensure g. Herbalife h. Otro Cul? _________________________ Alguna vez ha consumido bebidas alcohlicas? a. Si b. No (en caso de seleccionar No, pase a la pregunta nmero 13) Con qu frecuencia consume bebidas alcohlicas? a. 1 o menos veces al mes b. 2 a 4 veces al mes c. 2 o 3 veces a la semana d. 4 o ms veces a la semana Toma caf o bebidas con cafena (incluyendo coca - cola, te, bebidas energizantes, etc.) diariamente? a. Si b. No (en caso de seleccionar No, pase a la pregunta nmero 15) Cuntas veces al da? a. 1 b. 2 c. 3 d. 4 e. 5 f. 6 g. Ms de 6 Usted fuma? a. Si b. No (en caso de seleccionar No, pase a la pregunta nmero 25) En promedio, cuntos cigarrillos consume al da? ____________ Durante cuntos aos ha fumado? ____________ Cunto tiempo transcurre desde que se levanta hasta que fuma el primer cigarrillo? a. Menos de 5 minutos b. De 6 a 30 minutos

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c. De 31 a 60 minutos d. Ms de 60 minutos Fuma usted un cigarrillo tras otro? a. S b. No Le incomodan los lugares donde fumar es prohibido? a. S b. No Qu cigarrillo le costara ms suprimir? a. El primero de la maana b. Cualquier otro Con cul de las siguientes situaciones relaciona usted el hbito de fumar? (Por favor seleccione las 3 ms importantes) a. Consumo social b. Consumo de caf c. Semana de parciales d. Estrs fsico e. Consumo de alcohol f. Ansiedad g. Sensacin de tristeza h. Por sensacin de dolor o enfermedad i. Por sensacin de fro j. Otro: ____________ Ha notado que durante su periodo menstrual tiende a fumar ms? a. Si b. No Cuntos cigarrillos diarios consume en promedio durante su ciclo menstrual? _______________ Ha iniciado ya su vida sexual? (Entindase vida sexual como las relaciones ntimas de tipo coito vaginal penetrante) a. Si b. No (en caso de seleccionar No, pase a la pregunta nmero 31) A qu edad inici su vida sexual? ________ Usa algn mtodo de planificacin familiar o anticoncepcin? (en caso de que su respuesta sea afirmativa y use ms de un mtodo, puede seleccionar varios) a. No b. Anticonceptivos orales c. Anillo intravaginal d. Parche anticonceptivo e. Anticonceptivo inyectable f. Implante intradrmico g. Dispositivo intrauterino con anticonceptivo (Mirena) h. Dispositivo Intrauterino de Cobre

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i. Condn j. Coito Interrumpido k. Mtodo del ritmo l. Otro. Cul?________ Alguna vez ha estado embarazada? (tenga en cuenta que el estado de embarazo es independiente de haber llegado al trmino del embarazo) a. S b. No Ha tenido abortos? a. S b. No A qu edad tuvo su primer periodo menstrual? ______ aos Cuntos das en promedio presenta sangrado menstrual? a. 1 b. 2 c. 3 d. 4 e. 5 f. Ms de 5 Ha presentado clicos menstruales en el ltimo ao? a. S b. No Califique la intensidad del peor dolor asociado al clico menstrual en el ltimo ao. Siendo 0 ningn dolor y 10 el peor dolor que alguien pueda sentir 2 3 4 5 6 7 8 9 10

34. Cuntos das en promedio presenta dolor relacionado con la menstruacin? a. 1 b. 2 c. 3 d. 4 e. 5 f. Ms de 5 35. Ha requerido algn mtodo para controlar el dolor asociado al ciclo menstrual? Si su respuesta es afirmativa y ha requerido varios mtodos puede seleccionar varias a. Ninguno b. Aspirina c. Diclofenac d. Buscapina e. Ibuprofeno f. Naproxeno g. Bolsas de Agua caliente

h. Acupuntura i. Otro ________ 36. Ha tenido que ausentarse de sus actividades cotidianas como consecuencia del dolor menstrual? Si su respuesta es afirmativa cuntos das a. No b. 1 c. 2 d. 3 e. 4 f. Ms de 4 das 37. Considera que el consumo de cigarrillo puede aliviar el dolor? a. Si b. No

38. Las siguientes son frases que describen caractersticas propias de s mismo. Por favor, seale el grado de frecuencia con que se identifica para cada una de ellas. Sea sincera y no se detenga mucho tiempo en una respuesta. Nunca o Casi Nunca 1. Me siento decada y triste. 2. Por la maana es cuando me siento mejor. 3. Siento ganas de llorar o irrumpo en llanto. 4. Tengo problemas para dormir por la noche. 5. Como la misma cantidad. (alimento) 6. Disfruto el sexo. 7. He notado que estoy perdiendo peso. 8. Tengo problemas de estreimiento. 9. Mi corazn late ms rpido de lo normal. 10. Me canso sin razn alguna. 11. Mi mente est clara. 12. Me es fcil hacer mis tareas cotidianas. 13. Me siento agitada y no puedo estar quieta. 14. Siento esperanza en el futuro. 15. Estoy ms irritable de lo normal. 16. Me es fcil tomar decisiones. 17. Siento que soy til y me necesitan. 18. Mi vida es bastante plena. 19. Siento que los dems estaran mejor si yo muriera. 20. Disfruto de las cosas que disfrutaba antes. 21. Me siento ms nerviosa y ansiosa que de costumbre. 22. Me siento con temor sin razn. 23. Despierto con facilidad o siento pnico. 24. Me siento como si fuera a reventar y partirme en pedazos. 25. Siento que todo est bien y que nada malo puede suceder 26. Me tiemblan las manos y las piernas. 27. Me mortifican los dolores de la cabeza, cuello o cintura. 28. Me siento dbil y me canso fcilmente. 29. Me siento tranquila y puedo permanecer en calma Con Siempre bastante o casi frecuencia siempre

A veces

fcilmente. 30. Puedo sentir que me late muy rpido el corazn. 31. Sufro de mareos. 32. Sufro de desmayos o siento que me voy a desmayar. 33. Puedo inspirar y espirar fcilmente 34. Se me adormecen o me hincan los dedos de las manos y pies. 35. Sufro de molestias estomacales o indigestin. 36. Orino con mucha frecuencia. 37. Generalmente mis manos estn sacas y calientes. 38. Siento bochornos. 39. Me quedo dormida con facilidad y descanso durante la noche 40. Tengo pesadillas.

CONFIRMACIN Y AGRADECIMIENTO Sus respuestas fueron recibidas satisfactoriamente. Agradecemos su participacin en el desarrollo de este estudio. Los resultados sern parte de un proyecto institucional liderado por el Centro de Investigaciones Clnicas de la Universidad del Rosario (CICUR) cuyo objetivo es obtener informacin respecto del dolor menstrual y su asociacin con el consumo de tabaco entre mujeres con edades comprendidas de 16 a 26 aos pertenecientes a cualquiera de los programas acadmicos de la Universidad del Rosario en Bogot - Colombia. Recuerde que la informacin contenida en este cuestionario es de carcter annimo y confidencial, y que los datos que all se consignen sern usados nicamente con fines acadmicos.