CLNICAS QUIRRGICAS DE NORTEAMRICA

SAUNDERS

Surg Clin N Am 85 (2005) 1115 1135

Infecciones de la herida quirrgica

Philip S. Barie, MD, MBA*, y Soumitra R. Eachempati, MD
Division of Critical Care and Trauma, Department of Surgery P713A, Weill Medical College of Cornell University, 525 East 68 Street, New York, NY 10021, USA

Se ha producido un cambio de terminologa respecto a las infecciones relacionadas con intervenciones quirrgicas, para evitar la confusin entre las infecciones de las incisiones quirrgicas y las de heridas traumticas. Las infecciones de las incisiones se conocen ahora como infecciones de la herida quirrgica (IHQ) [1]. Las infecciones de la herida quirrgica se reconocen como una complicacin habitual de la ciruga; se producen en casi todas las intervenciones, y en hasta el 20% de los pacientes sometidos a intervenciones intraabdominales urgentes [2]. Las complicaciones potenciales incluyen destruccin tisular, falta o prolongacin de la cicatrizacin correcta de la incisin, hernias ventrales y bacteriemia ocasional. Adems, es posible el dolor recurrente y las cicatrices antiestticas e incapacitantes. Las infecciones de la herida quirrgica conducen a una morbilidad sustancial, prolongacin de la estancia hospitalaria y aumento de los costes directos para el paciente. Todos esos factores tienen un impacto sustancial sobre los pacientes y los hospitales, y crean una enorme carga econmica para el sistema de atencin sanitaria de Estados Unidos [3]. La disminucin al mnimo de las IHQ es una prioridad fundamental para los cirujanos y los hospitales, con el fin de asegurar el medio ambiente ms seguro para los pacientes sometidos a ciruga.

Definiciones
Qu constituye una IHQ? Incluso los expertos discrepan en cuanto al aspecto de la incisin [2]. Existe celulitis de la incisin sin drenaje, o drenaje no purulento sin celulitis? Es una incisin infectada que necesita reapertura, o el mejor indicador es la necesidad de tratamiento antibitico? La mayora de los expertos aceptan que las heridas quirrgicas que no albergan lquido purulento no estn infectadas, pero la falta de acuerdo significa, por otra parte, que cualquier estudio retrospectivo sobre IHQ es esencialmente no fiable e intil, si utiliz la observacin o la administracin de antibiticos como criterios diagnsticos.
*Autor para la correspondencia. Direccin electrnica: pbarie@med.cornell.edu (P.S. Barie). 1115

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La infeccin puede producirse dentro de la herida quirrgica a cualquier profundidad, desde la piel misma hasta la cavidad ms profunda que quede despus de la reseccin de un rgano. La IHQ superficial afecta a los tejidos hasta la fascia (fig. 1), mientras que la IHQ profunda se extiende debajo de la fascia, pero no dentro de la cavidad. Las infecciones de rganos o espacios son subfasciales o intracavitarias, pero si guardan relacin directa con la operacin, se consideran formas de IHQ. La celulitis es el eritema de la piel relacionado con la infeccin (aunque se pueden afectar otros tejidos), sin drenaje ni fluctuacin. El trmino abscesos se refiere a colecciones localizadas de material purulento dentro del tejido. Las infecciones necrosantes de las partes blandas (INPB) invaden los tejidos de forma amplia y rpida, causando necrosis tisular generalizada. Cuando se afecta la fascia, la infeccin se denomina fascitis necrosante. El trmino mionecrosis designa la afectacin del msculo subyacente. Sin embargo, las INPB son muy inusuales en el perodo postoperatorio. Dos ejemplos infrecuentes, aunque peligrosos, son las IHQ causadas por Streptococcus pneumoniae o Clostridium perfringens, que deben ser controladas como otras INPB.

Piel Tejido subcutneo Tejidos blandos profundos (fascia y msculo) rgano/espacio

IHQ superficial

IHQ profunda

IHQ de rgano/espacio

Fig. 1. Infecciones de la herida quirrgica. (Adaptado de Mangram AJ, Horan TC, Pearson ML, et al. The Hospital Infection Control Practices Advisory Committee. Guideline for the prevention of surgical site infection, 1999. Infect Control Hosp Epidemiol 1999;20:247-80.)

Epidemiologa
Los problemas relacionados con la contaminacin bacteriana de la herida quirrgica han sido bien definidos [2]. Los procedimientos quirrgicos limpios son aquellos en los que la intervencin afecta slo a las partes blandas tegumentarias y musculoesquelticas. Se consideran procedimientos limpios-contaminados aquellos en los que se abre una vscera hueca (p. ej., tracto alimentario, biliar, genitourinario, respiratorio) bajo circunstancias controladas (p. ej., ciruga de colon electiva). Los procedimientos se consideran contaminados si se han introducido bacterias abundantes en una cavidad corporal habitualmente estril, pero por un perodo de tiempo demasiado breve para permitir el establecimiento de la infeccin durante la ciruga (p. ej., traumatismo abdominal penetrante, enterotoma durante la lisis de adherencias para obstruccin intestinal mecnica). Se habla de procedimientos sucios cuando la intervencin quirrgica se realiza para controlar una infeccin ya establecida (p. ej., reseccin del colon para una diverticulitis complicada).

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El desarrollo de una IHQ depende de numerosos factores, algunos de los cuales dependen del paciente, mientras que otros dependen del medio ambiente, y todava otros del tratamiento (cuadro 1) [4]. Segn lo aceptado por el National Nosocomial Infections

Cuadro 1. Factores de riesgo para el desarrollo de infecciones de la herida quirrgica Factores del paciente Ascitis Inflamacin crnica Terapia corticoide (discutible) Obesidad Diabetes Extremos de edad Hipocolesterolemia Hipoxemia Enfermedad vascular perifrica (especialmente para la ciruga de la extremidad inferior) Anemia postoperatoria Irradiacin del sitio previo Intervencin reciente Infeccin remota Colonizacin estafiloccica de la piel Enfermedad cutnea en el rea de infeccin (p. ej., psoriasis) Nutricin deficiente Factores medioambientales Medicamentos contaminados Desinfeccin/esterilizacin inadecuada Antisepsis cutnea inadecuada Ventilacin inadecuada Factores del tratamiento Drenajes Procedimiento urgente Hipotermia Profilaxis antibitica incorrecta Oxigenacin (discutible) Hospitalizacin preoperatoria prolongada Duracin larga de la operacin
Datos del National Nosocomial Infections Surveillance System (NNIS) System Report: Data summary from January 1992-June 2001, issued August 2001. Am J Infect Control 2001;29:404-21.

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Surveillance System (NNIS) [4-6] (tabla 1), los factores ms reconocidos son la clasificacin de la herida, clase 3 o ms alta de la American Society of Anesthesiology (enfermedad mdica activa crnica; cuadro 2), y la duracin prolongada de la operacin, cuando la duracin est por encima del percentil 75 para el procedimiento en cuestin. De acuerdo con la clasificacin del NNIS, el riesgo de IHQ aumenta en proporcin con el nmero de factores de riesgo presentes, independientemente de la contaminacin de la incisin (tabla 2), y tambin casi con independencia del tipo de operacin (v. tabla 1, fig. 2) [4].
Tabla 1 ndice de riesgo de infecciones de la herida quirrgica, segn el National Nosocomial Infections Surveillance System (NNIS) Clase tradicional Limpia Limpia/contaminada Contaminada Sucia Todas 0 1,0% 2,1% NA NA 1,5% 1 2,3% 4,9% 3,4% 3,1% 2,9% 2 5,4% 9,5% 6,6% 8,1% 6,8% 3 NA NA 13,2% 12,8% 13,0% Todas 2,1% 3,3% 6,4% 7,1% 2,5%

NA: no aplicable. Datos del National Nosocomial Infections Surveillance System (NNIS) system report: data summary from January 1992June 2001, issued August 2001. Am J Infect Control 2001;29:404-21.

La ciruga laparoscpica se asocia con una incidencia disminuida de IHQ bajo ciertas circunstancias, lo que ha conducido a modificaciones de la clasificacin de riesgo del NNIS [1]. Para la ciruga laparoscpica biliar, gstrica y del colon se resta un factor de riesgo si la operacin se realiza a travs de laparoscopio. As pues, se ha creado una nueva categora especficamente para esa circunstancia, que representa en esencia un factor de riesgo 1. La ciruga laparoscpica disminuye el riesgo de IHQ por varias razones. Entre ellas se incluyen tamao menor de la herida, uso limitado de la coagulacin en la pared abdominal y respuesta de estrs disminuida a la lesin tisular. La apendicectoma laparoscpica, sin embargo, es un caso especial. Cuando no existen factores de riesgo, la incidencia de IHQ despus de la apendicectoma laparoscpica disminuye significativamente, pero si existe cualquier factor de riesgo (p. ej., en caso de apendicitis perforada o si el procedimiento dura ms de una hora), se pierde la ventaja. Ms del 70% de las intervenciones quirrgicas se realizan ahora sobre una base ambulatoria, lo que plantea problemas importantes para la vigilancia de la IHQ [7]. Aunque muchas IHQ se desarrollan en los 5 a 10 primeros das despus de la intervencin, es posible que aparezcan hasta 30 das despus. As pues, la incidencia de IHQ depende de la autocomunicacin por los cirujanos, lo que no es fiable. Por tanto, las estimaciones de la incidencia de IHQ en NNIS son probablemente inferiores a la realidad, aunque los datos son los mejores disponibles. Los factores derivados del paciente pueden contribuir al riesgo de IHQ. Los factores importantes incluyen: edad avanzada [8], obesidad, desnutricin, diabetes mellitus [9,10], hipocolesterolemia [11] y otros numerosos factores que no son tenidos en cuenta especficamente por el sistema NNIS. En un estudio sobre 2.345 pacientes sometidos

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Cuadro 2. Puntuacin del estado fsico de la American Society of Anesthesiology (ASA) ASA 1 Paciente sano normal ASA 2 Paciente con alteracin sistmica leve o moderada, que no causa limitaciones funcionales. Ejemplos: hipertensin, diabetes mellitus, bronquitis crnica, obesidad patolgica, edad extrema ASA 3 Paciente con alteracin sistmica grave, que conduce a limitaciones funcionales. Ejemplos: hipertensin mal controlada, diabetes mellitus con complicaciones vasculares, angina de pecho, infarto de miocardio previo, enfermedad pulmonar que limita la actividad ASA 4 Paciente con trastorno sistmico grave, en potencia letal, en el que se plantea o no una intervencin. Ejemplos: insuficiencia cardaca congestiva, angina de pecho inestable, disfuncin pulmonar, renal o heptica avanzada ASA 5 Paciente en mal estado, que probablemente no sobreviva ni con ni sin intervencin quirrgica. Ejemplos: rotura de aneurisma artico abdominal, embolismo pulmonar, lesin ceflica con presin intracraneal aumentada ASA 6 Cualquier paciente en el que la intervencin quirrgica se considere urgente. Ejemplo: ASA 4E
Datos del National Nosocomial Infection Surveillance System (NNIS) system report: data summary from January 1992-June 2001, issued August 2001. Am J Infect Control 2001;29:404-21; con permiso.

a ciruga cardaca, la incidencia global de IHQ fue del 8,5% (199/2.345) [12]. El riesgo relativo de desarrollo de IHQ entre los pacientes diabticos, fue de 2,29 (intervalo de confianza [IC] del 95% 1,15-4,54), y el riesgo relativo para los pacientes obesos (ndice de masa corporal > 30) fue de 1,78 (1,24-2,55). Malone et al estudiaron a 5.031 pacientes sometidos a ciruga no cardaca en un hospital del Veterans Affairs a lo largo de un perodo de 6 aos, que termin en 1990. La incidencia global de IHQ fue del 3,2%. Los factores de riesgo independientes para el desarrollo de infeccin incluyeron ascitis, diabetes mellitus, anemia postoperatoria y prdida de peso reciente, pero no enfermedad pulmonar obstructiva crnica, tabaquismo ni empleo de corticoides [13]. En un estudio

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Tabla 2 Tasas (porcentajes) de infeccin de la herida quirrgica para intervenciones seleccionadas, National Nosocomial Infections Surveillance Program, 1992 a 2004 Nmero de factores de riesgo 0 1 2 1,25 1,71 0,79 3,39 3,08 1,41 5,43 4,71 2,81

Intervencin IDAC trax/pierna Laparotoma RAFI

Punto de corte cronolgico (h) 5 2 2

3 9,76 7,19 4,97

IDAC: injerto de derivacin arterial coronaria (incidencia combinada para ambas incisiones); RAFI: reduccin abierta y fijacin interna de fractura. Datos del National Nosocomial Infections Surveillance System (NNIS) system report: data summary from January 1992June 2004, issued October 2004. Am J Infect Control 2004;32:470-85.

prospectivo sobre 9.016 pacientes, el 12,5% de ellos desarrollaron una infeccin postoperatoria de algn tipo dentro de los 28 das siguientes a la ciruga [14]. La probabilidad de readmisin para control de la infeccin y de muerte fue del 2,5% dentro de ese perodo. El anlisis multivariable revel que la disminucin de la concentracin srica de albmina, la edad avanzada, la traqueostoma y las amputaciones, se asociaron con aumento de probabilidad de una infeccin temprana, mientras que los factores relacionados con readmisin por infeccin incluyeron fstula para dilisis, reparacin vascular e infeccin temprana. Los factores relacionados con la mortalidad a los 28 das incluyeron edad avanzada, concentracin baja de albmina srica, aumento de la concentracin srica de creatinina e infeccin precoz [14].

Microbiologa
Durante la ciruga se produce el inculo de la herida quirrgica, hacia dentro desde la piel o hacia fuera desde el rgano interno operado, lo que proporciona una base racional para la preparacin cutnea, la preparacin intestinal con antispticos o antibiticos, y
5 4,5 Incidencia de infecciones de la herida quirrgica 4 3,5 3 2,5 2 1,5 1 0,5 0

0 1 2a3

Torcica

Herniorrafia

Mastectoma

Vascular

Tipo de operacin
Fig. 2. Incidencia de infecciones de la herida quirrgica. (Datos de CDC NNIS System. National nosocomial infections surveillance (NNIS) system report, data summary from January 1992 to June 2004, issued August 2003. Am J Infect Control 2003;31:481-98.)

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la administracin profilctica de antibiticos por va oral o parenteral. La microbiologa de la IHQ depende del tipo de operacin realizada, con aumento de la probabilidad de infeccin por bacilos gramnegativos despus de la ciruga gastrointestinal. Sin embargo, la mayora de las IHQ estn causadas por cocos grampositivos (tabla 3) [15], entre ellos Staphylococcus aureus, estafilococos coagulasa negativos (usualmente Staphylococcus epidermidis) y especies de Enterococcus, grmenes que en su mayor parte proceden de la piel. En la ciruga de cabeza y cuello (cuando se penetra en estructuras faringoesofgicas), y en los casos de ciruga intestinal, pueden causar IHQ las bacterias entricas aerobias (p. ej., Escherichia coli) y anaerobias (p. ej., Bacteroides fragilis).
Tabla 3 Microbiologa de la infeccin de la herida quirrgica Prevalencia (% de aislados) 19 14 12 8 8 8 7 6 4 3 2

Patgeno Staphylococcus Staphylococcus coagulasa negativo Especies Enterococcus Escherichia coli Pseudomonas aeruginosa Bacilos gramnegativos aerobios diversos Especies Enterobacter Especies Streptococcus Especies Klebsiella Bacterias anaerobias diversas Bacterias grampositivas aerobias diversas

Datos de Emori TG, Gaynes RP. An overview of nosocomial infections, including the role of the microbiology laboratory. Clin Microbiol Rev 1993;6:428-42.

Preparacin preoperatoria
El paciente debe ser evaluado respecto a factores que puedan ser corregidos durante el perodo preoperatorio, antes de la ciruga electiva. Si es posible, se debe dar tiempo a que las lesiones cutneas abiertas cicatricen, y el paciente no debe sufrir ningn tipo de infeccin bacteriana. Si puede, el paciente debe dejar de fumar, preferiblemente un mes antes de la ciruga. Se duchar con un jabn antibacteriano la noche antes de la operacin. No se debe afeitar la noche previa, puesto que el riesgo de IHQ aumenta claramente por las bacterias que colonizan los inevitables cortes pequeos y abrasiones [16]. Se prestar particular atencin al estado de nutricin. Los pacientes obesos deben perder tanto peso como les sea posible sin peligro. Los pacientes desnutridos pueden beneficiarse incluso con un ciclo breve de nutricin enteral suplementaria. Tan poco como 5 das de nutricin enteral pueden reducir de modo significativo el riesgo de IHQ [17,18].

Profilaxis antibitica y riesgo de infeccin de la herida quirrgica

La administracin de antibiticos antes de la ciruga para reducir la IHQ postoperatoria se usa con frecuencia, y resulta beneficiosa en muchas circunstancias. Sin embargo, esos

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antibiticos slo protegen la incisin quirrgica, y no son una panacea. Si no se administra correctamente, la profilaxis antibitica no ser efectiva y puede resultar peligrosa. Algunos pacientes se benefician con la profilaxis antibitica, y otros no. El riesgo de IHQ aumenta con el grado de contaminacin de la herida (p. ej., contaminada frente a limpia), con independencia de otros factores de riesgo (v. cuadro 2) [6], y con el nmero de factores de riesgo para un determinado tipo de operacin (v. tabla 2). La profilaxis antibitica est claramente indicada para la mayora de las operaciones limpias-contaminadas y contaminadas (o potencialmente contaminadas). La administracin de antibiticos para las operaciones sucias representa el tratamiento para una infeccin, no una forma de profilaxis, y, por tanto, no nos ocuparemos ms de ese tratamiento. Un ejemplo de operacin potencialmente contaminada es la lisis de adherencias para la obstruccin mecnica del intestino delgado. En ese caso, la isquemia intestinal no se puede predecir con exactitud antes de la ciruga, y existe la posibilidad de una enterotoma durante la lisis de adherencias, con aumento al doble del riesgo de IHQ. Un ejemplo de operacin limpia-contaminada en la que no siempre est indicada la profilaxis antibitica es la colecistectoma electiva [19]. La profilaxis antibitica slo est indicada para la ciruga biliar de alto riesgo; se consideran pacientes con riesgo elevado los mayores de 70 aos, los diabticos y los sometidos recientemente a instrumentacin del tracto biliar (p. ej., endoprtesis biliar [19]). La gran mayora de los pacientes sometidos a colecistectoma laparoscpica no requieren profilaxis antibitica [20]. La ciruga de colon electiva es un caso especial entre las operaciones limpias-contaminadas, y estn evolucionando las prcticas habituales en ese campo [21]. Desde el punto de vista histrico, la preparacin intestinal mecnica para reducir las heces del intestino aumenta la seguridad de la ciruga del colon. La preparacin intestinal antibitica, estandarizada en la dcada de 1970 mediante la administracin oral de neomicina no absorbible y eritromicina, redujo el riesgo de IHQ hasta su tasa presente de aproximadamente el 4 al 8%, dependiendo del nmero de factores de riesgo. La preparacin mecnica ambulatoria es ahora habitual antes de la ciruga electiva del colon, pero las tres dosis de antibiticos orales, aproximadamente 18, 17 y 10 horas antes de la ciruga, ya no se administran sistemticamente, a favor de la profilaxis antibitica parenteral. Se emplea una dosis de cefoxitina parenteral o de ampicilina-sulbactam (o una quinolona o un monobactam ms metronidazol, en los pacientes con alergia a la penicilina), administrada dentro de la hora previa a la incisin cutnea [21]. La profilaxis antibitica est controvertida para la ciruga limpia. Cuando se corta el hueso (p. ej., craneotoma, esternotoma) o se inserta una prtesis, en general est indicada la profilaxis antibitica. La controversia se centra en los casos de ciruga limpia de las partes blandas (p. ej., mama, hernia). Un ensayo prospectivo aleatorizado ha demostrado algn beneficio con la profilaxis, pero los resultados se ven confundidos por una frecuencia de infeccin mayor de la esperada en el grupo de control [22]. Qu antibiticos se eligen entre la pltora de frmacos disponibles? La seleccin se basa en cuatro principios. En primer lugar, el frmaco debe ser seguro. En segundo lugar, el frmaco debe tener un espectro apropiadamente estrecho de cobertura de los patgenos relevantes. En tercer lugar, el frmaco no debe ser uno de los usados para el tratamiento clnico de la infancia, debido a la posibilidad de desarrollo de resistencia si el antibitico se usa demasiado. Por ltimo, el frmaco se debe administrar durante un

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perodo de tiempo definido, breve (idealmente, una sola dosis; ciertamente, la profilaxis no se debe prolongar ms de 24 h). De acuerdo con esos principios, para la profilaxis quirrgica no se debe usar nunca una cefalosporina de tercera generacin ni una quinolona. La mayora de las IHQ estn causadas por cocos grampositivos. El agente etiolgico ms comn causante de IHQ despus de la ciruga limpia es S. aureus, seguido por S. epidermidis. Enterococcus faecalis, Escherichia coli y Bacteroides fragilis son patgenos comunes en la IHQ despus de la ciruga limpia-contaminada. El antibitico elegido debe ser activo, primariamente, contra los estafilococos para los casos limpios, y para la ciruga electiva de alto riesgo limpia-contaminada de los tractos biliar y gastrointestinal superior. Una cefalosporina de primera generacin suele ser el frmaco preferido para los pacientes con historia de anafilaxia a la penicilina [23]. Aunque S. aureus resistente a la meticilina (SARM) ha sido aislado en la comunidad en muestras de pacientes nunca hospitalizados, la profilaxis con vancomicina slo es apropiada en instituciones con incidencia alta de infeccin por SARM (> 20% de todas las IHQ estn causadas por SARM). Cundo deben administrarse los antibiticos parenterales para obtener el efecto ptimo? El mejor momento para administrar la profilaxis con cefalosporina es dentro de la hora previa a la incisin [24] (tabla 4). Los antibiticos administrados antes (excepto quizs los frmacos de semivida ms larga, como el metronidazol) no son efectivos, y lo mismo sucede si la medicacin se administra despus de cerrar la incisin. Los antibiticos con semivida corta (< 2 h; p. ej., cefazolina o cefoxitina) se deben repetir cada 3 o 4 horas durante la intervencin, si la ciruga es larga o con mucha prdida de sangre [25]. Si la dosis inicial del antibitico se administra durante la operacin, todava proporciona algn beneficio, pero la administracin posterior carece de utilidad profilctica. Para la profilaxis de la IHQ pueden administrarse antibiticos orales, siempre que el frmaco se elija cuidadosamente basndose en el espectro, la biodisponibilidad oral y la necesidad potencial de que el paciente no tome nada por boca durante varias horas antes de la anestesia general. Si se considera la facilidad con que se puede establecer el acce-

Tabla 4 Riesgo de desarrollo de infeccin de la herida quirrgica, en funcin de la cronologa de la profilaxis antibitica Cronologa Precoz Preoperatoria Perioperatoria Postoperatoria Todas N. de pacientes 369 1.708 282 488 2.847 N. (%) de infecciones 14 (3,80)* 10 (0,59) 4 (1,40) 16 (3,30)* 44 (1,5) RR (IC 95%) 6,7* (2,9-14,7) 1,0 2,4 (0,9-7,9) 5,8* (2,6-12,3) RP (IC 95%) 4,3* (1,8-10,4) 2,1 (0,6-7,4) 5,8* (2,4-13,8)

Precoz: administracin ms de 2 horas antes de la operacin, administracin durante el intervalo recomendado ( 2 h antes de la incisin cutnea); perioperatoria: administracin dentro de las 2 horas despus de la incisin cutnea; postoperatoria: administracin ms de 2 horas despus de hacer la incisin cutnea. *p < 0,0001 en comparacin con el grupo preoperatorio. RP: relacin de probabilidad; RR: riesgo relativo. Datos de Classen DC, Evans RS, Pestotnik SL, et al. The timing of prophylactic administration of antibiotics and the risk of surgical-wound infection. N Engl J Med 1992;326:281-6.

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so venoso, existe poca necesidad de profilaxis antibitica oral excepto en el caso de ciruga del colon. Durante cunto tiempo se deben administrar los antibiticos profilcticos? La necesidad de hemostasia de la incisin quirrgica crea un medio isqumico. Es posible que los antibiticos no penetren de forma adecuada en la incisin, inmediatamente despus de la ciruga, a causa de la hipoperfusin creada por la divisin y cauterizacin de vasos. La profilaxis preoperatoria con una sola dosis debe ser la norma [26], con la dosificacin intraoperatoria descrita anteriormente. Por desgracia, el uso excesivamente prolongado es frecuente y en potencia peligroso para el paciente. Una pauta de 24 horas es el rgimen comn para la ciruga ortopdica y cardaca/vascular, debido en parte a la falta de datos para sugerir otra cosa. Aparte del trasplante de rganos slidos, en el que la inmunosupresin teraputica ha convertido en estndar los regmenes de 48 horas, la profilaxis antibitica prolongada no es necesaria. En particular, no se deben administrar antibiticos como cobertura para drenajes o sondas permanentes, en el lquido de lavado ni como sustitutos de una buena tcnica quirrgica. Los antispticos o antibiticos tpicos preoperatorios tambin pueden contribuir a la prevencin de IHQ. Una ducha preoperatoria con jabn antisptico (p. ej., povidona yodada) debe ser una parte estndar de la preparacin para la ciruga, aunque se omite con frecuencia. La pomada de mupirocina al 2%, aplicada en los orificios nasales de los pacientes portadores crnicos de S. aureus, tambin reduce el aumento de la incidencia de IHQ, caracterstico del estado de portador crnico de estafilococos [27,28]. La prolongacin de la profilaxis antibitica ms all de 24 horas no slo no proporciona beneficios, sino que tambin se puede asociar con varias complicaciones. La enfermedad relacionada con Clostridium difficile (ERCD) es debida a la rotura del equilibrio normal de la flora intestinal, que conduce a la proliferacin de C. difficile productor de enterotoxina. Est aumentando la incidencia de ERCD nosocomial [29]. El espectro de la enfermedad es amplio, y abarca desde la infeccin asintomtica hasta la colitis transmural, en potencia letal, con infarto o perforacin. Aunque prcticamente cualquier antibitico puede causar ERCD, incluso despus de la administracin de una sola dosis, la profilaxis antibitica prolongada aumenta claramente el riesgo. La profilaxis prolongada tambin aumenta el riesgo de infecciones nosocomiales tardas, no relacionadas con la herida quirrgica, y la emergencia de patgenos resistentes a mltiples frmacos. Tanto la neumona como las infecciones relacionadas con catteres han sido asociadas con profilaxis antibitica prolongada [29,30], as como con la emergencia de IHQ causadas por SARM [31].

Situacin actual de la profilaxis antibitica en Estados Unidos

Bratzler et al [32] han resumido la situacin actual de la profilaxis antimicrobiana para la ciruga mayor en Estados Unidos [32]. Se realiz un estudio retrospectivo de 34.133 ingresos de pacientes del Medicare, en 2.965 hospitales para casos agudos, entre los historiales de pacientes sometidos a ciruga abierta cardaca-torcica, ciruga vascular, ciruga colorrectal, artroplastia con articulacin total de cadera y de rodilla, e histerectoma abdominal y vaginal, durante 2001. Slo el 55,7% de los pacientes (54,8-56,6%) recibieron una dosis de antibiticos en la hora previa a la ciruga, si bien los frmacos elegi-

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dos estuvieron de acuerdo con las guas publicadas en el 92,6% (92,3%-92,8%) de las ocasiones. De modo desconcertante, la profilaxis antimicrobiana se suspendi dentro de las 24 horas siguientes a la ciruga en slo el 40,7% (40,1%-41,2%) de las ocasiones, y dentro de las 12 primeras horas en slo el 14,5%. Est claro que un gran nmero de pacientes son expuestos cada da a un riesgo aumentado, por administracin excesiva de antibiticos profilcticos.

Profilaxis antibitica de las infecciones relacionadas con traumatismos

La lesin traumtica es profundamente inmunosupresora, y los pacientes traumatizados experimentan alto riesgo de infecciones. La incidencia global de infeccin despus del traumatismo es, aproximadamente, del 25% [33], con la misma probabilidad de infeccin de las heridas (o de la incisin realizada como parte del tratamiento) y de infeccin nosocomial. Ciertos patrones de lesin particulares guardan relacin independiente con morbididad infecciosa, incluyendo shock hemorrgico, necesidad de transfusin sangunea, contaminacin intensa de la herida, lesin del sistema nervioso central, lesin del colon, lesiones toracoabdominales combinadas, lesiones de cuatro o ms rganos y mayor gravedad de la lesin [34]. Ciertas caractersticas del traumatismo aumentan la complejidad de la situacin. Evidentemente, se deben administrar antibiticos despus del traumatismo, y los tejidos lesionados son vulnerables. Los pacientes en shock presentan hipotensin y vasoconstriccin, lo que puede disminuir la penetracin tisular de los antibiticos. La prdida de sangre continuada puede conducir a la prdida del antibitico con la sangre, sobre todo si el frmaco se une en alta proporcin a las protenas, o si el antibitico se administra antes de controlar la hemorragia. Los cambios de los lquidos corporales y la hipoalbuminemia posterior a la lesin pueden causar fluctuaciones importantes en el volumen de distribucin, que quizs sean difciles de estimar. Como resultado, se ha postulado la conveniencia de administrar dosis ms altas de antibiticos para profilaxis de la infeccin postraumtica. A pesar del alto riesgo, deben aplicarse los principios bsicos de la profilaxis antibitica: uso de un frmaco seguro, de espectro estrecho, durante un perodo breve definido (ciertamente, no ms de 24 h), preferiblemente con papel limitado en el tratamiento de la infeccin (es decir, una cefalosporina de primera o segunda generacin) [27]. Mltiples estudios indican de forma inequvoca que 24 horas de profilaxis con una cefalosporina de segunda generacin es todo lo que se necesita despus de un traumatismo abdominal penetrante, incluso en presencia de una lesin del colon o de shock [35]. Aunque la gravedad de la lesin aumenta el riesgo de infeccin, la lesin grave no justifica la prolongacin de la profilaxis quirrgica [29]. Tal prolongacin aumenta el riesgo de infeccin subsiguiente resistente a los antibiticos, sin beneficio para el paciente.

Medio ambiente del quirfano

Gran parte de lo que se da por garantizado en el quirfano moderno puede conducir, si se producen fallos, a una incidencia aumentada de IHQ. Los elementos de diseo correcto, el mantenimiento de las instalaciones y el comportamiento en el quirfano, han sido revisados teniendo en cuenta la evidencia cientfica disponible [16].

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Aunque factores como la tcnica de esterilizacin y la ventilacin correctas no deben formar parte de la responsabilidad diaria del cirujano, el personal de quirfano debe permanecer siempre vigilante. El cirujano debe dedicar atencin a la higiene personal (p. ej., frotado de las manos, cuidado del pelo) y a la del equipo completo. Datos recientes indican que un enjuagado breve con jabn y agua, seguido por frotado de las manos con gel de alcohol, es equivalente a la sesin prolongada (y ritualizada) en el lavabo quirrgico [36]. La preparacin cuidadosa de la piel con un antisptico apropiado es esencial. No se ha demostrado que ningn mtodo (p. ej., comparacin entre alcohol y povidona yodada) sea superior a otros, ni se han encontrados datos que pongan en duda la eficacia de las nuevas presentaciones en forma de gel de secado rpido. Sin embargo, tampoco existen pruebas de que los apsitos de plstico adhesivo, no tratados o impregnados con yodo, reduzcan el riesgo de IHQ, por lo que no se puede aconsejar el uso sistemtico de tales productos. Alrededor del 20% de los guantes quirrgicos se rompen durante una operacin, lo que hace posible la contaminacin del campo quirrgico, as como el contacto entre el cirujano y los lquidos corporales del paciente. Por tanto, se debe prestar atencin a la inspeccin peridica de los guantes durante una operacin. De modo similar, la mayora de las batas quirrgicas utilizadas ofrecen proteccin limitada (1,5-2 h en el mejor de los casos) contra la penetracin de lquidos. Puede ser prudente cambiar las batas y los guantes con regularidad (cada 2 h, aproximadamente), durante las operaciones largas, y ciertamente se debe hacer si existe cualquier evidencia de prdida de integridad de los materiales de barrera. Aunque la mayor parte de la flora responsable de IHQ procede de la piel y es inoculada durante el procedimiento, las bacterias transportadas por el aire, en especial los estafilococos, suponen algn riesgo. Los cirujanos portadores nasales crnicos de S. aureus tienen tasas de IHQ ms altas que sus colegas no portadores. Se recomienda que las mascarillas quirrgicas cubran la nariz y la boca en todo momento, y mantener al mnimo el trfico innecesario en el quirfano y la conversacin junto a la mesa de operaciones. Debido a las prdidas de agua por evaporacin, la administracin de lquidos a temperatura ambiente y otros factores, los pacientes pueden desarrollar hipotermia durante la ciruga, si no son calentados. El mantenimiento de la temperatura corporal central normal es esencial para disminuir la incidencia de IHQ. Dos estudios han corroborado los datos de un ensayo original previo, en el sentido de que la hipotermia intraoperatoria ligera se asocia con una tasa aumentada de IHQ, despus de la ciruga de colon electiva [37]. En un estudio aleatorio, 30 minutos de calentamiento preoperatorio activo redujeron la tasa de IHQ despus de intervenciones limpias menores [38], mientras que un estudio de observacin sobre 290 pacientes demostr una incidencia significativamente ms alta de IHQ entre los pacientes que haban desarrollado hipotermia durante diversas operaciones [39].

Tratamiento de la incisin
La esttica es importante para los pacientes, que como es natural desean que las heridas sean cerradas para mejorar su aspecto. Por otra parte, en general se acepta que el cierre de una herida contaminada o sucia aumenta el riesgo de IHQ. Ese conflicto plantea un dilema a los cirujanos. Se buscan mtodos innovadores o complementos para el cierre de la herida, que favorezcan la cicatrizacin y mejoren la esttica. Existen pocos estudios

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que ayuden a elegir entre la multiplicidad de tcnicas, por lo que ste es un campo en el que muchas veces parecen prevalecer la tradicin y la ancdota sobre la ciencia y la sabidura. Los tejidos deben ser manipulados con suavidad, y se debe minimizar el uso del electrocauterio para la hemostasia [40]. Con respecto al cierre de la herida, la enseanza tradicional ha aconsejado dejar abiertas las incisiones de alto riesgo despus de la ciruga, para proceder al cierre primario tardo con suturas o adhesivos, aproximadamente 4 das despus de la intervencin, si para entonces la incisin tiene buen aspecto. Si se considera que la incisin no est preparada o si fracasa el cierre primario tardo, se deja que la herida cicatrice por segunda intencin, en un proceso que tarda semanas y consume recursos preciosos de atencin domiciliaria. Tal metodologa quizs no sea menos satisfactoria para el cientfico o el defensor de la medicina basada en pruebas. Pero a los pacientes ciertamente no les gustan las incisiones abiertas. Se puede usar el cierre primario en las incisiones contaminadas? Existen datos dispares. Parece que las incisiones de apendicectoma con divisin de msculos se pueden cerrar de forma primaria. Los cirujanos peditricos han estado hacindolo rutinariamente, y el anlisis de decisin indica que el cierre primario proporciona buena relacin coste-efectividad, si la tasa de IHQ es inferior al 27% [41]. Sin embargo, las tcnicas en el cuidado de la herida que pueden ser apropiadas para las incisiones de apendicectoma, quizs no lo sean para las incisiones abdominales ms grandes. Un estudio prospectivo con gran nmero de pacientes demostr que el cierre primario de incisiones abdominales contaminadas en la lnea media condujo a ms fracasos de la cicatrizacin y mayor coste que el cierre primario tardo [42]. Es probable que los drenajes colocados en las incisiones causen ms infecciones de las que evitan. Se impide el sellado de la herida por epitelizacin, y el drenaje se convierte en un conducto que mantiene abierta una puerta para la invasin de la herida por los patgenos colonizadores de la piel. Varios estudios de drenajes colocados en incisiones limpias o limpias-contaminadas demuestran que no disminuyen la frecuencia de IHQ [43,44]; de hecho, la frecuencia aumenta [45-49]. Si se considera que los drenajes imponen un riesgo y proporcionan poco beneficio, se deben usar rara vez y eliminar lo antes posible [50]. Bajo ninguna circunstancia se debe prolongar la profilaxis antibitica para cubrir los drenajes permanentes. La irrigacin de la herida sigue siendo objeto de controversia como medio para reducir el riesgo de IHQ. Existe poca informacin para sugerir que el lavado habitual de una incisin con solucin salina a presin baja reduce el riesgo de IHQ [51], pero el lavado a presin alta (es decir, la irrigacin con pulsos) puede ser beneficioso [52]. Un cuerpo de conocimientos cada vez mayor sugiere que los antibiticos tpicos colocados en la incisin durante la ciruga pueden minimizar el riesgo de IHQ [53-55], pero pudiera ser deseable obtener el mismo resultado con antispticos tpicos en vez de con antibiticos, para minimizar la posibilidad de desarrollo de resistencia.

Perodo postoperatorio Transfusin de sangre

En ciruga y traumatologa, las transfusiones de sangre son habituales y pueden resultar imprescindibles. Existen pocas alternativas para las transfusiones en un contexto agudo.

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Sin embargo, los pacientes intervenidos con estado hemodinmico estable toleran bien las concentraciones de hemoglobina > 7 g/dl [56]. Un conjunto de datos cada vez mayor sugiere que la transfusin de sangre se debe evitar, si es posible. Las transfusiones sanguneas han sido asociadas con aumento de la tasa de infeccin nosocomial, despus del traumatismo abdominal penetrante, independientemente de los factores relacionados, como shock o hemorragia aguda [57]. Adems, las transfusiones de sangre han sido asociadas con mayor gravedad de la lesin y aumento del volumen de transfusin en pacientes traumatolgicos no seleccionados [58]. La transfusin de 6 a 20 unidades de sangre durante las primeras 12 horas despus de un traumatismo mltiple guard relacin con el riesgo aumentado de infeccin nosocomial [59], e incluso la transfusin de una sola unidad conllev un riesgo demostrable en otro estudio [60]. El riesgo de infeccin aument con el volumen total de transfusin, sobre todo cuando se emplearon bolsas de sangre que haban permanecido almacenadas durante ms de 14 das [59]. Un metaanlisis reciente estim que la transfusin de cualquier volumen de concentrado de hemates aumenta a ms del triple el riesgo de infeccin nosocomial, en comparacin con la ausencia de transfusin [61]. La postulada lesin por almacenamiento es compleja, pero incluye cambios de la afinidad por el oxgeno, disminucin de la fluidez de la membrana y la deformabilidad de los hemates, acortamiento del tiempo en la circulacin, y consecuencias biolgicas de la generacin y liberacin de citocinas. Recientemente, estudios observacionales han sugerido que la transfusin a pacientes en situacin crtica eleva el riesgo de infeccin nosocomial [62], puede empeorar la disfuncin de rganos y aumenta la mortalidad [63].

Hiperglucemia, nutricin y control de la glucosa en sangre

La hiperglucemia tiene varios efectos deletreos sobre la funcin inmunitaria del husped, sobre todo por alterar la funcin de los neutrfilos y los fagocitos mononucleares. La hiperglucemia tambin es un marcador del catabolismo y de la resistencia a la insulina, relacionados con la respuesta al estrs quirrgico, e indica que la administracin de insulina exgena puede mejorar el estado catablico. El control deficiente de la glucemia durante la ciruga y en el perodo perioperatorio aumenta el riesgo de infeccin y empeora la evolucin de la sepsis. Los pacientes diabticos sometidos a ciruga de derivacin cardiopulmonar tienen un riesgo ms alto de infeccin de la incisin esternal, y de las incisiones para la reseccin de venas en las extremidades inferiores [64]. El control estricto de la glucemia por el anestesilogo durante la ciruga disminuye el riesgo. La hiperglucemia moderada (> 200 mg/dl) en cualquier momento durante el primer da despus de la operacin aumenta cuatro veces el riesgo de IHQ despus de la ciruga no cardaca [65]. En un gran ensayo aleatorio de pacientes operados en situacin crtica, la administracin de insulina exgena para mantener las concentraciones de glucosa en sangre por debajo de 110 mg/dl se asoci con una disminucin de la mortalidad del 40%, menor nmero de infecciones nosocomiales y menor disfuncin de rganos [66]. El metaanlisis de los aproximadamente 35 ensayos existentes indica que el riesgo de infeccin postoperatoria disminuye de modo significativo con el control estricto de la glucosa, independientemente de que el paciente tenga o no diabetes mellitus [67].

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La necesidad de controlar cuidadosamente el metabolismo de los hidratos de carbono tiene implicaciones importantes para el control nutricional de los pacientes quirrgicos. La ciruga gastrointestinal puede convertir el tubo digestivo en no utilizable para la alimentacin, a veces durante largos perodos. El leo es habitual en la UCI quirrgica, debido a lesin cerebral traumtica, analgesia por narcticos, reposo en cama prolongado, inflamacin cerca del peritoneo (p. ej., neumona del lbulo inferior, hematoma retroperitoneal, fracturas de la columna dorsolumbar, la pelvis o las caderas) u otras causas. La nutricin parenteral se usa con frecuencia para alimentacin, a pesar de las pruebas de falta de eficacia [68] y de la posibilidad de disfuncin heptica; la hiperglucemia tambin puede ser una complicacin. Se debe hacer todo lo posible para proporcionar alimentacin enteral, incluyendo el uso de frmacos procinticos, como la eritromicina [69]. La alimentacin enteral precoz (dentro de las primeras 36 horas) reduce el riesgo de infeccin nosocomial hasta menos de la mitad en los pacientes con lesiones y enfermedades crticas [70].

Oxigenacin
Parece lgico que la administracin de oxgeno durante el perodo postoperatorio deba ser beneficiosa para la cicatrizacin de la herida y la prevencin de la infeccin [71,72]. El medio isqumico de la incisin quirrgica reciente es vulnerable; la vasodilatacin de los lechos tisulares locales, para mejorar el aporte de sangre nutriente a una incisin, puede contribuir a mantener la temperatura corporal normal, y a prevenir la infeccin de la herida quirrgica. Adems, se ha postulado que el oxgeno tiene un efecto antibacteriano directo [72]. Sin embargo, los ensayos clnicos han proporcionado resultados conflictivos [73,74]. En un estudio de 500 pacientes sometidos a ciruga colorrectal electiva, la administracin de oxgeno al 80% (frente al 30%) durante la ciruga y durante las 2 horas siguientes, disminuy la incidencia de la infeccin de la herida quirrgica en ms del 50% (5,2 frente al 11,2%) [73]. Otro ensayo prospectivo de la utilidad del oxgeno al 80 frente al 35%, administrado a 165 pacientes sometidos a procedimientos intraabdominales mayores demostr que la tasa de infeccin era dos veces ms alta (25,0 frente al 11,3%) despus del oxgeno al 80% [74]. Aunque el ltimo ensayo puede ser criticado por la alta tasa global de IHQ (18,1%) y su potencia quizs insuficiente, la controversia rodea ahora a la administracin de oxgeno suplementario, especficamente para reducir la incidencia de infeccin de la herida quirrgica.

Nuevos dispositivos activos para la prevencin de la infeccin de la herida quirrgica

Las tcnicas innovadoras pueden combinarse con la prctica quirrgica establecida, en un intento de disminuir todava ms el riesgo de IHQ. En reconocimiento de que las dos terceras partes de las IHQ son superficiales y proceden de la inoculacin bacteriana durante la ciruga, y de que las intervenciones para disminuir las IHQ despus de la ciruga tienen poco impacto, los fabricantes de material quirrgico estn introduciendo nuevos dispositivos de doble accin o plataformas activas. Tales dispositivos pueden reducir en un futuro prximo la incidencia de IHQ.

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Para disminuir las tasas de infeccin asociadas con la ciruga plstica, los investigadores estn estudiando el uso de expansores tisulares implantables, impregnados en sustancias antimicrobianas [75]. El Dermabond (Ethicon, Somerville, NJ), un adhesivo tisular de octilcianoactilato, proporciona una barrera efectiva contra las especies bacterianas grampositivas y gramnegativas, mviles e inmviles [76]. El adhesivo es no invasivo, fcil de aplicar y sella la incisin rpidamente, en comparacin con otros mtodos. Un material de sutura antibacteriano, conocido como VICRYL Plus Antibacterial (Ethicon), puede inhibir S. aureus, S. epidermidis y cepas de Staphylococcus resistentes a la meticilina (SARM y SERM). El hilo de poliglactina est recubierto de triclosano (2,2,4-tricloro-2-hidroxi-difenil ter), un antisptico usado en muchos productos comerciales, activo contra las bacterias grampositivas comunes causantes de IHQ. El triclosano parece suprimir la adherencia de las bacterias grampositivas viables a la sutura, y difundirse en los tejidos adyacentes para proporcionar un efecto antibacteriano de larga duracin. Las concentraciones ms altas de triclosano pueden inhibir tambin las bacterias gramnegativas. La adicin de triclosano al tapizado no altera las propiedades de manipulacin ni las caractersticas de rendimiento de la sutura [78,79]. El Kerlix Antimicrobial Dressing (Tyco Health Care, Mansfield, MA), contiene polihexametileno biguanida, un componente antimicrobiano que resiste a la colonizacin bacteriana dentro del apsito y reduce la penetracin de bacterias a su travs [80]. Este componente puede proporcionar proteccin contra microorganismos grampositivos, gramnegativos y micticos [80]. La flora cutnea nativa no resulta afectada, y favorece el mantenimiento de las defensas del husped [80]. Sin embargo, cualquier beneficio resulta cuestionable una vez que se produce la epitelizacin de la incisin (alrededor de 24 horas). El Acticoat con Silcryst Nanocrystals (Smith & Nephew, Largo, FL) es un apsito antimicrobiano efectivo. El tapizado de plata nanocristalina destruye un amplio espectro de bacterias en tan slo 30 minutos, y es efectivo durante por lo menos 3 das [81]. El apsito Acticoat tiene tres capas: un ncleo interno absorbente, empaquetado entre capas externas de red de polietileno tapizadas de plata, con baja adherencia. La plata nanocristalina protege la zona de la herida frente a la contaminacin bacteriana, mientras que el ncleo interno mantiene el medio ambiente hmedo para facilitar la curacin de la herida. El Acticoat 7 (Smith & Nephew), otro apsito con funcin de barrera antibacteriana, tiene cinco capas: dos capas de un ncleo interno absorbente, alternando con tres capas de red de polietileno tapizada con plata de baja adherencia. El Acticoat y el Acticoat 7 se pueden usar en heridas crnicas y quemaduras, pero se desconoce su beneficio para una incisin quirrgica vulnerable.

Tratamiento de la infeccin de la herida quirrgica

Slo una constante ha guiado el tratamiento de la IHQ establecida: incisin y drenaje de la herida. Muchas veces son suficientes la apertura de la incisin y la aplicacin de cuidados bsicos (p. ej., apsitos de gasa de algodn empapados en solucin salina), siempre que la incisin se abra lo bastante para facilitar las curas y el diagnstico de las alteraciones asociadas. Una incisin demasiado pequea puede conducir a fracaso del control de la infeccin. La mayora de los preparados distintos de la solucin salina fisio-

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lgica aplicados a los apsitos (p. ej., solucin de Dakin modificada, solucin de cido actico al 0,25%), suprimen realmente la proliferacin de fibroblastos y pueden retrasar la cicatrizacin secundaria. La apertura adecuada de la incisin es esencial no slo para obtener el control de la infeccin sino tambin para diagnosticar y tratar cualquier proceso asociado, como necrosis de la piel, del tejido subcutneo o de la fascia, que requiera desbridamiento; dehiscencia de la fascia o evisceracin con necesidad de reconstruccin de la pared abdominal; o drenaje desde debajo de la fascia, que podra indicar una infeccin de rgano o espacio o una fstula entrica. Sin control de las complicaciones, una IHQ puede ser difcil o imposible de erradicar. El tratamiento antibitico no es necesario para la IHQ no complicada, abierta y drenada adecuadamente y que recibe cuidado local apropiado. De modo similar, si no estn justificados, el cultivo y las pruebas de susceptibilidad del drenaje carecen de valor y pueden omitirse. Aunque se tomen muestras para cultivo, no se recomiendan las torundas de drenaje, puesto que el riesgo de contaminacin por la flora cutnea comensal es alto, lo que reduce su utilidad. Como alternativa se recomienda la recogida de muestras de tejidos o de pus, con tcnica asptica y en condiciones anaerobias, para estudio microbiolgico. Los antibiticos pueden estar indicados si existen indicios de toxicidad sistmica (p. ej., fiebre, leucocitosis), o celulitis que se extiende ms de 2 cm por fuera de la incisin. Los antibiticos tambin estn indicados como tratamiento complementario de varias de las complicaciones mencionadas anteriormente. La eleccin de antibiticos se define por la operacin realizada a travs de la incisin y los grmenes infecciosos probables, como ya se ha dicho. En la mayora de los casos est indicada la cobertura contra los cocos grampositivos. El cierre de la herida por segunda intencin puede tardar mucho y causar deformidades. Proliferan los informes sobre cierre de la herida ayudado por vaco (CAV). Los presuntos beneficios de los apsitos CAV incluyen inflamacin reducida, aumento de la actividad de los fibroblastos, mejora de la higiene por aspiracin continua del lquido, y contraccin y cierre ms rpidos de la herida [82]. Sin embargo, esos beneficios siguen siendo dudosos en ausencia de datos clase 1 definitivos.

Resumen
El hecho de favorecer el proceso de la cicatrizacin tiene importancia tanto para el cirujano como para el paciente. Ciertos principios intemporales siguen siendo importantes, entre ellos la preparacin del paciente, la aplicacin cuidadosa de la tcnica estril y las medidas para el control de la infeccin, el uso juicioso a corto plazo de antibiticos y la minimizacin de las intervenciones que alteran las defensas del husped. Los factores de crecimiento, los apsitos de hidrocoloide de plata y la aplicacin de apsitos de presin negativa pueden favorecer la cicatrizacin de heridas crnicas, mientras que los materiales de sutura, los apsitos y los dispositivos protsicos tapizados permiten reducir la incidencia de IHQ. Sin embargo, se ha demostrado que el cumplimiento de las normas establecidas reduce la incidencia de IHQ en un 27% [83]. La reduccin de las IHQ al mnimo posible debe ser el objetivo de todos los cirujanos y sistemas sanitarios.

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