Sunteți pe pagina 1din 4

EVALUAREA IN DEPRESIE PSIHODIAGNOSTICUL EXPRESIEI -atitudine: retractila/ umila, cu capul plecat, corpul incovoiat, bratele cazute pe langa corp;

comport inhibat; greu cooperant -vestimentatie: neglijenta vestimentara, culori inchise -voce: monotona, tonalitate grava, intensitate mica, soptita; bradilalica; laconica cu latenta in raspunsuri, pauze lungi, uneori monosilabica; tonul trist, dureros -privire: fixa/imobila/impietrita/absenta/ vaga/stinsa, evita contactul vizual direct (contact vizual deficitar), orientata in podea; -mimica: indurerata cu mobilitate redusa (hipomimie) cu fruntea incretita cu accentuarea pliului cutanat intersprancenar (omega melancolic), comisurile bucale coborate; facies expresiv- depresiv; -pantomimica: diminuata in intensitate si amplitudine; gestica lenta, ezitanta (hipogestica); in gestica mainilor preferinta pentru pozitiile simetrice si pentru contactul celor 2 maini (cu fata palmara acoperita). FUNCTII DE CUNOASTERE ( functii cognitive) -senzatia: cenestopatia; senzaii interne neplcute, cenestezie deficitar, disconfort la niv. aparate i sisteme; totul este cenusiu, sters; lipsit de viata -perceptia: diminuata, estompata ( obiecte percepute pal, cu detalii putine); halucinatii auditive verbale cu caracter ostentativ, injurios / halucinatii vizuale (congruente cu dispozitia). -atentia: diminuata cu concentrarea pe evenimentele neg de viata; concentrare si persistenta scazute; hipoprosexie spontana si voluntara (atentia orientata spre interior, asupra suferintelor psihice, detasandu-se de aspectele realitatii exterioare); -memoria: hipomnezie de fixare si de evocare ( prin deficit de concentrare si de persistenta a atentie); hipermnezie selectiva fata de evenimentele neplacute din trecutul bolnavului; -gandirea: bradipsihie, lentoare ideatica, debit ideatic diminuat; ideatie scazuta cantitativ, idei de vinovatie, de culpabilitate, de inutilitate, cu continut trist, pesimist; expectan e neg; ganduri recurente despre moarte, ruminatii pe tema bolii si pe teme existentiale, ideatie suicidara; ideatia deliranta (de obicei concordanta cu dispozitia) de culpabilitate, deval, umilin , ruin, persecuie, de doliu, delir hipocondriac, delir Cotard idei delirante dismorfofobice (negare, imortalitate, enormitate); -imaginatia: scaderea imaginatiei. FUNCTII AFECTIVO- MOTIVAIONALE -dispozitia - hipertimic-neg, depresiva, iritabila, anxioasa, tristete patologica; durere moral, anhedonie, indiferenta afectiva, anestezie psihic dureroas, viziune pesimista asupra lumii si a sa -sentimente: de vinovatie/inutilitate/incapacitate/indecizie/neajutorare/dezndejde/disperare/ dependen /de ruina/ de scurge lenta a timpului/ de inadecvare personala; placerii pentru activitati; stim de sine (autoevaluare negativa, subapreciere, culpabilitate) -emotii: labilitate emotionala, plans facil (accese de plans; bolnavul poate sa acuze incapacitatea de a plange sau a resimti emotii); -pasiuni: consum de alcool sau droguri; -motivatia: deliberare prelungita, demarare dificila in act; indecizie, nehotarare, ezitare; -instinctele: alimentar- diminuat (pana la refuzul alimentar total anorexie, G)/ exagerat (pana la bulimie, polifagie, G); sexual - inhibitie sexuala, apetit sexual; libidoului; f.rar cazuri de crestere a activitatii sexuale; de aparare- exagerat (iritabilitate, irascibilitate)/ scazut (indiferenta fata de pericole, conduita suicidara cu idei suicidare dominante, tentative suicidare); matern - diminuat, pana la pervertirea instinctului (abandonul copilului) FUNCTII EFECTORII -vointa: pierderea suportului volitional: hipobulie, abulie; neglijarea propriei persoane; -conduita motorie: inhibitie psihomotorie (bradikinezie) cu lentoare generala a miscarilor, incetinirii activitatilor, pasivitate, lipsa initiativei motorii, dificultati de demarare, cu astenie (continua, independenta de activitate sau de efort, mai intensa dimineata); poate merge pana la akinezie, disparitia activitatii motorii, inertie psihomotorie, imobilitate completa sau aproape complete; agitatie psihomotorie - rara, expresie a anxietatii sau a incapacitatii de a sta linistit; riscul ap. unui raptus suicidar -comportament: scaderea / pierderea interesului ori a placerii (anhedonie); energie scazuta, fatigabilitate; pierderea atasamentelor; diminuarea sociabilitatii si adaptabilitatii sociale (izolare sociala); deteriorare a act. sociale si profesionale -somn: insomnii ( in special de trezire (terminala), ora 3-4 dimineata) sau hipersomnie, cosmaruri cu caracter morbid, somn superficial, neodihnitor -activitatea: comunicarea verbala (limbaj) - hipoactivitate verbala cu debut lent, ritm scazut (bradifenie), spontaneitate redusa sau absenta, pauze lungi, tonul monoton, mutism; comunicarea nonverbala: tinuta vestimentara neglijenta, in dezordine in culori inchise, fara podoabe vestimentare; facies depresiv, postura depresiva, retractila (isi frange mainile sau isi sprijina fruntea cu mainile); privirea este trista, atintita in podea; FUNCTIA DE SINTEZA: -constiinta: propriei pers.-pstrat / bolii= insigt; OTS auto i allo; hipokinezie pana la stupor; tulburari de schema corporala de natura psihica (cenestopatii, sdr hipocondriac/Cotard); critica bolii, judecata -modificate datorita distorsiunilor cognitive in sensul devalorizarii personale (pacientul isi poate privi boala ca pe o pedeapsa meritata, frecvent se considera incurabil). -temperament: melancolic; h-ton, H- sensibilitate, capac. de lucru=, volum de activ.=, afectat de insuccese, dific. de adapt. -caracter:- atitudine partial cooperanta; cu dezinteres fata de propria persoana; izolare sociala sau retragere; inactivitate; retragere fata de familie; dific. de rel. n mediul soc. i fam -personalitatea: evitant- timizi, H-sensibili, complexai, inadecvai/ dependent-neajutorat, pesimist, indecizie/ depresiv -intelect: mediu sau crescut; EVALUAREA DIAGNOSTICA: 1. DIAGNOSTIC POZITIV: PASUL 1= stabilirea episodului

I.Simptome tipice: 1. Dispozitie depresiva 2. Pierderea intereselor si a bucuriilor; 3.Reducerea energiei cu fatigabilitate si activitate diminuata II.Simptome commune: a. Reduc capacit de concentrare si a atentiei; b. Reduc stimei de sine si increderii in sine; c. Idei de vinovatie si lipsa de valoare; d. Viziune trista si pesimista asupra viitorului; e. Idei sau acte de auto-vatamare sau suicid; f. Somn perturbat; g. Apetit diminuat III. Simptome somatice: cel putin 4 din: 1 .Pierderea interesului si a placerii in activitati in mod normal placute; 2.Lipsa reactiei emotionale la circumstante si evenimente externe placute; 3.Trezirea matinala cu 2 ore mai devreme decat de obicei; 4.Agravarea matinala; 5.Lentoare sau agitatie psihomotorie; 6.Scaderea marcata a apetitului, pierderi in greutate(5% din greutatea corporala); 7.Scaderea libidoului. PASUL 2= stabilirea severitii : ep. uor 2 tipice + 2 comune 4 somatice; ep. moderat 2 tipice + 3-4 comune 4 somatice; ep. sever= 3 tipice + 4 comune + somatice. PASUL 3= stabilirea tipului evolutiv ep. unic/ TDR F32 EPISODUL DEPRESIV: o prd de min 2 sapt, dar pot fi acceptate perioade mai scurte, daca debutul este rapid, iar simptomele neobisnuit de severe. Al 5-lea caracter poate fi utilizat pentru a specifica prezent/absenta simp-ului somatic(F.32.00 Epis depresiv fara simpt somatice; F32.01-Epis depresiv cu simpt somatice: 4 sau mai multe simpt somatice / daca sunt prezente numai 2 sau 3, tb sa fie suficient de severe). F32.0 Episod depresiv usor: cel putin 2 din I + cel putin 2 din II -/+ cel putin 4 III ; nici unul din simpt nu tb sa fie prezent intr-un grad intens; durata minima a ep. aprox 2 sapt; exista un grad de afectare a muncii si activitatilor sociale obisnuite, dar subiectul va putea sa functioneze in continuare; F32.1 Episod depresiv mediu: cel putin 2 din I + cel putin 3 (preferabil 4) din II -/+ cel putin 4 din III; durata minima a ep. aprox 2 sapt; grad mai mare de severitate al simpt; dificultati considerabile in a-si continua activitatile sociale, profesionale sau domestice; F32.2 Episod depresiv sever, fara simpt psihotice: toate cele 3 simpt din I (+) 4 sau mai multe din II/III; unele simpt tb sa fie de intensitate severa; pacientul manifesta de obicei o considerabila suferinta sau agitatie, sau e prezenta lentoare ca trasatura marcata; pierderea stimei de sine, sentimente de inutilitate sau vinovatie sunt de regula proeminente iar suicidul este un pericol distinct in cazurile severe; daca agitatia sau lentoarea sunt marcate poate fi dificil ca pac. sa relateze multe simptome in detaliu; durata =cel putin 2 saptamani; este putin probabil ca pacientul sa-si poata continua activitatile sociale, profesionale sau domestice. F32.3 Episodul depresiv sever cu simpt psihotice: crt pt ep depr sever (3 I (+) cel putin4 II/III); simptomele sunt de intensitate severa; durata cel putin 2 saptamani; pacientul este incapabil sa-si poata continua activitatile sociale, profesionale sau domestice; sunt prezente deliruri, halucinatii (congruente/incongruente cu dispozitia) sau stupor depresiv; delirurile implica de obicei: pacat, saracie, dezastre iminente uneori pacientul isi poate asuma responsabilitatea pentru ele; halucinatiile auditive - voci defaimatoare sau acuzatoare, halucinatii olfactive- mirosuri de murdarie, de putrefactie; o lentoare psihomotorie severa poate progresa spre stupor. Criterii ICD10: F 33 TDM RECURENTA: ep depresive repetate, fara ist de ep. independente de elevatie a dispozitiei sau hiperreactivitate care sa intruneasca crt pt manie (dupa un ep depresiv pot exista scurte ep de hipomanie secundare trat cu AD); varsta medie a debutului in decada a 5-a de viata; episoadele circumscrise dureaza intre 3-12 luni, durata medie de aproximativ 6 luni; desi intre ep vindecarea e de obicei completa, un nr redus de pac pot dezv o depresie persistent, mai ales la varste inaintate; ep. pot fi precipitate de evenimente stresante de viata; frecventa este de 2 ori mai mare la femei decat la barbati; riscul ca un pac cu TDR sa aiba un ep de manie nu dispare niciodata complet, oricat de multe episoade depresive ar exista; Pentru un diagnostic clar definit sunt necesare : 1.Crt pt TDR trebuie sa fie indeplinite si ep actual intruneste crt pt ep depresiv usor/moderat/sever; 2.Cel putin 2 episoade trebuie sa fi durat minim 2 saptamani si trebuie sa fi fost separate intre ele de un interval de mai multe luni fara o tulburare semnificativa a dispozitiei. F33.0 TDR, epis actual usor: a.Crt pt TDR tb intrunite si ep actual intruneste crt pt ep depr usor; b.Cel putin 2 ep tb sa fi durat min 2 sapt si tb sa fi fost separate intre ele de un interval de mai multe luni fara o tulb semnificativa a dispozitiei; F33.1 TDR, episod actual moderat: a.Criteriile pt TDR tb intrunite si ep actual intruneste crt pt ep depr moderat; b. Cel putin 2 ep tb sa fi durat min 2 sapt si tb sa fi fost separate intre ele de un interval de mai multe luni fara o tulb semnificativa a dispozitie F33.2 TDR, episod actual sever, fara simpt psihotice: a.Crt pt TDR tb intrunite si ep actual intruneste crt pt ep depresiv sever, fara simptome psihice; b. Cel putin 2 ep tb sa fi durat min 2 sapt si tb sa fi fost separate intre ele de un interval de mai multe luni fara o tulb semnificativa a dispozitiei. F33.3TDR, episod actual sever, cu simpt psihotice: a.Crt pt TDR tb intrunite si ep actual intruneste crt pt ep depr sever, cu simptome psihice; b. Cel putin 2 ep trb sa fi durat min 2 sapt si tb sa fi fost separate intre ele de un interval de mai multe luni fara o tulb semnificativa a dispozitiei; Se pot specifica congruenta / incongruenta simpt psihotice cu dispozitia. F33.4 TDR in prezent in remisiune: a.Crt pt TDR tb sa fi fost intrunite in trecut, dar starea actuala nu intruneste crt pt ep depr de orice grad de severitate/pt oricare alta tulb; b. Cel putin 2 ep tbsa fi durat min 2 sapt si tb sa fi fost separate intre ele de un interval de mai multe luni fara o tulb semnificativa a dispozitiei; Se foloseste atunci cand pacientul primeste trat pt a reduce riscul ep viitoare. 2. DIAGNOSTIC DIFERENTIAL: TAB - istoric de episod maniacal, mixt sau hipomaniacal.

Tulb afect dat unei CMG (T, boal metab, HIV, sdr. Cushing ) mai frecv deficite cognitive - Psihoza mixedematoas hipotiroidism cu depresie, fatigabilitate, tend suicid. Poate imita sch prin tulb gndire, delir, halucinaii. Mai frecv la femei. Sdr plrierului nebun- intox cu Hg (mai mult simpt manie, mai puin depresie) Tulb dispoziional indus de s.- cocain, amfetamine, propranolol, tulb dispoz apar adesea simultan cu abuzul i depend de s. Tulb distimic- difereniere pe baza severitii, cronicitii, persistenei (dispoz depres tb sa fie prez mai multe zile da, dect nu, pe o prd mai mare de 2 ani). Tulb sch-afectiva, tip depresiv semnele i simpt de sch se nsoesc de simpt dispoziionale marcate. Difer de TDM cu simpt psihotice prin faptul c n tulb sch-a ideile delir i haluc exist cel puin 2 spt n absena unor simpt afective notabile. Sch, tulb delirante, tulb psihotice - anteced , istoric, debut, evol, rsp la medicaie. n sch- elem psihotice incongruente cu dispoziia. Sch catatonica- dificil de diferent de TDM. Demena- se iau n consid debut, succesiunea temporal a simpt depres i cognitive, istoric premorbid al deteriorrii cognitive. Tulb de adaptare cu dispozitie depresiva- depres moderat ca rspuns la un stres clar identificabil; se remite pe msur ce stresul diminu; mai vulnerabili- cei cu TP sau deficite organice. TP- patern comportamental asociat cu stilul defensiv rigid, mecanisme de coping insuficiente. Rc la doliul (< 3 luni de la deces, fara alte episoade): tristee profund, secundar unei pierderi majore, anhedonie, retragere soc, semne vegetative; se remite cu timpul (aprox 1 an). Se difereniaz de TDM prin abs idea suicidare; poate evolua spre ep depres maj la pers predispuse. Tulb primare ale somnului- pot cauza anergie, dissomnie, iritabilitate, fatig. n TDM somn este afectat numai in ep depresive. Alte tulb mintale- tulb alim (anorexie nv), somatoforme (se pot nsoi de simptome depresive, dar acuzele somatice sunt proeminente/ recurente indiferent de starea afectiv), tulburare mixta depresiv-anxioasa (nu sunt indeplinite criteriile pt tulb. depresiva). EVOLUTIE: evoluie variabil: fie ep separate prin multi ani fr manif ntre ele/ agravri episodice/ cret frecv cu naintarea n vrst; prd de remisiune sunt de obicei mai lungi la nceputul tulb.; severitatea primului ep, persistena CMG - fact de risc pt ep persistente. recurent, variabil: tt=3-12 luni- medie= 6 luni; tt= duratei ep., progn., prevenirea complicaiilor. factorii de risc pentru recurenta depresiei sunt reprezentati de: ep nr n antecedente, conflicte familial, evenimente recente de viat, dependenta de substante (alcool, cocain si opiacee), mai multe simptome depresive reziduale. Progn.: imediat- bun (pac revenind la starea psihica anterioara); ndeprtat - rezervat (dat repetarii caracteristice a ep. depr cu frecventa variabila, remisiunii mai mult sau mai putin complete) 60-75%= remisiune complet; 20-30%= remis. parial; 510%=ev. cronic criteriile pt episod depresiv major sunt satisfacute cel putin 2 ani; La o treime persista anumite semne de simptomatologie cronica si de deteriorare sociala. n cadrul evoluiei episodului depresiv sub tratament se recunosc urmtoarele faze: acut, de rspuns terapeutic, remisiune, recdere i recuren. Elemente de prognostic nefav/rezervat: repetarea foarte frecventa a ep. depr/remisiune partial (risc pt ep urmator); trecerea spre cronicizare; lipsa suportului familial/social; evenimente negative de viata ( psihotraume); tentativa autolitica in antecedente; istoric fam de tulb depres; sex feminin; fr ocupatie/ divortat/ necasatorit; comorbiditi cu afectiuni somatice; tulb anxioase concomitente; consum alcool sau substante Factori prog poz: debutul insidios la v. de 40 ani; complianta la trat; absenta unui istoric familial. TDR au prog mai bun decat sch/ sch-afectiva COMPLICATII: - posibilitatea unei recaderi in timpul convalescentei cu risc suicidar crescut - cea m severa complic este suicidal (factori de risc pt suicid: elemente psihotice, tentative de suicid anterioare, ist fam de suicid, abuz de s). - virajul maniacal, sub trat. med.(5-10%): viraj maniacal care poate sa apar spontan sau sub tratamentul antidepresiv (ADT si cele din generatia noua cu act duala). - aspecte socio-familiale: dificultti conjugale, parentale, dific. sexuale- mariaj, rela iilor sociale - inabilitatea in domeniul socio-profesional ( func ionalitii, ocupaionale, profesionale pensionare, grad adecvat de invaliditate) - autoagresivitate (tentativ de suiccid, suiccidul realizat, automutilarea) - heteroagresiv. = manif. clastice i agresiv. verbal, psihologic i fizic - utilizare de substante psihoactive: alcool, droguri, abuz de med. sedative si hipnotice, tutun, solventi volatili - depresia poate complica evolutia altor afectiuni concomitente. TRATAMENT MEDICAMENTOS: acut =4-5 spt. i de ntreinere= 4-6 luni AD pentru simpt depresive Sertralin (Asentra, Zoloft, Serlift, Sertiva, Stimuloton) cel mai bine tolerat SSRI. Efecte dup 7 zile, ef optim dup 1-3 spt. DI 50 mg/zi, S; daca nu se observa ameliorare doza se cu 50 mg/ spt. max. 200 mg/zi (dozele > de 150 mg/zi nu se adm mai mult de 8 sapt ) efecte dup 7 zile, ef optim dup 2-4 spt trat 6 luni - 1 an (intreruperea trat sub 6 luni duce la recaderi frecvente); btrnii nu neces scderea dozelor. Avertizm pac. c ameliorarea apare dup 2 spt. timp n care pot interveni: ef. adv. g-i, diaree, constip, dispepsie, tremor, agitaie, cefalee, transpir excesive, ameeli, insomnie, somnol excesiv, reducerea apetit, scderea n G. uoare. Informm pac. de natura lor autolimitant. Anxiolitice Clonazepam 0,5 mg x 2/ zi D+S; Tranxene (cps 5mg, 10 mg): 15-20 mg/zi (in 2-3 prize/zi); intretinere 10 mg/zi; dupa 7 zile, cand se atinge nivelul de echilibru, e suficienta o adm zilnica (de ex. 15mg/zi, S)

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Inductori hipnotici Imovane 7,5 mg/zi; Sanval 10 mg/zi; TRAZODON= 50 mg S- A!=hTA se ia med. cu mult ap.... monitorizare (ca AD 150 mg/zi, S; doza (50 mg la 3-4 zile) D. max 450 mg/zi se cont. tt-l nc 4-6 luni dup rezoluia simptom; daca apare priapismul -tb intrer tratam). Timostabilizatoare potentarea ef antidepresiv si prevenirea/ intensitatii ep recurente depresive din TDM (carbamazepina 300 -600mg/zi; valpoat 1200-1500mg/zi; gabapentin 300 -3600mg/zi; lamotrigina 25-50mg/zi 2sapt, creste lent 150-250mg x2/zi) NL - depresie cu elemente psihotice: SEROQUEL XR (se iau odata pe zi, seara la culcare; indicatie: ziua 1 = 50mg, ziua 2=100mg, ziua 3=200mg, ziua 4=300mg; doza zilnica recomandata: 300mg/zi); EGLONYL (50 mg x 3/zi) ! Ca terapie adjuvanta daca n-au raspuns la monoterapie cu AD, APA, doze mici de olanzapin (5 mg), quetiapin (100-200 mg: ziua 1 = 50mg, ziua 2=50mg, ziua 3=150mg, ziua 4=150mg), aripiprazol (5-10 mg) sau amisulprid (50-100 mg), pot amplifica efectul antidepresiv, corecta elementele psihotice i riscul virajului dispoziional. PSIHOTERAPIE (asoc cu med e mai util dect oricare din cele 2 aplicate separat) Terap cognitiv - trat pe termen scurt, cu terap interactiv i teme pt acasa, urmeaz corecia cogniiei negative i a presupunerilor incontiente care stau la baza lor, se bazeaz pe corectarea distorsiunilor gndirii, mai ales pe triada cognitiv depresiv- sentimente de neajutorare i lipsa de speran despre self, propriul viitor i propriul trecut. T comportamental - se bazeaz pe teoria nvrii, e de scurt durat i are scop ndeprtarea comport nedorite, circumscrise, ca adjuvant se fol tehn de condiionare operant reprezentat de rentrirea pozitiv. T interpersonal- trat pe term scurt al depres nebipolare, nepsihotice, a pac ambulatori, pune accent pe probl interpers curente. PT prient psihanalitic- de durat nedeterm, orient spre nelegerea conflict i motiva incont care alimenteaz i susin depresia. PT suportiv- durat determ, scop de a oferi sprijin emoional, indicat n criza ac, doliu sau cnd pac se recupereaz din epis depres dar nu se poate angaja nc ntr-o alt terap mai solicitant. T de grup- nu e indic la cei suicidari, cnd se poate aplica , beneficiaz de sprijin, rentrire pozitiv oferit de grup i de interac interpersonale cu ceilali mb ai grup. T familial- indicat mai ales cnd: depresia afect stabilit famil / e legat de evenim famil / e ntreinut de partenerii fam. MANAGEMENT include: Spitalizarea indic. de spitalizare: pericol pt. alii, suicid, s. sever care duce la autongrijire defic., risc de a-i face ru, evaluare dg, de rsp. la tt, necesitatea de a modifica tt. Pentru imbunatatirea prognosticului si scurtarea episodului este necesara interventia terapeutica initial prin spitalizare (pt. prevenirea complicatiilor) si instituirea terapiei psihofarmacologice adecvate. Psihoterapiea asociata cu med e mai util dect oricare din cele 2 aplicate separate. Plan terapeutic la externare cu: reet cu doze min. eficace ale trat; intruirea pac. privind adm mdm. zilnic; control lunar; evitarea conflictelor; dispensarizare prin CSM. Reintegrarea pac. n societate cu aj. unei reele: familie, MF, M specialiti, comunit. religioas. Managementul medicamentos al tulburrii depresive: Tratamentul primului episod: evaluare diagnostic corect; aprecierea modelului de adecvan psihofarmacologic; evaluarea riscurilor de administrare i a complianei; prevenia recderilor i a recurenei; evitarea virajului maniacal. Meninerea tratamentului: n cazul responsivitii, meninerea tratamentului cu antidepresivul ales pe o perioad de minimum 9 luni. La pacienii la care se estimeaz un risc potenial de viraj hipomaniacal se vor asocia timostabilizatoarele. Apariia insomniei i a nelinitii anxioase impune eventuala schimbare a antidepresivului. Dozele utilizate vor fi sczute progresiv, evitndu-se sindromul de discontinuitate. Tratamentul episodului recurent: utilizarea antidepresivului administrat la primul episod n doze crescute sau trecerea la un alt antidepresiv cu aciune farmacologic apropiat; schimbarea la un antidepresiv din noua generaie, cu aciune dual; n cazul rspunsului favorabil, tratamentul va fi meninut minimum 12/24 luni. Tratamentul episoadelor depresive multiple: utilizarea antidepresivelor din a doua generaie, cu aciune bimodal sau multipl, n asociere cu timostabilizatoare i/sau antipsihotice atipice (olanzapina, quetiapina, amisulprid n doze minime) n condiiile asocierii elementelor psihotice. Tratamentul depresiei rezistente: reconsiderarea dg; reconsiderarea crt de concordan psihofarmacologic; reevaluarea statusului cerebral i somatic; utilizarea schemelor de terapii eroice prin asocieri a 2 AD din noua generaie, cu mec. psihofarmacologice diferite (SSRI + mirtazapin; venlafaxin + mirtazapin; reboxetin + mirtazapin/venlafaxin). Fundalul deficitului dopaminic ce se amplific direct proporional cu naintarea n v. impune utilizarea AD cu ac dopaminergic (venlafaxina n doze mari, bupropion) sau asoc unor activatori DA prin stimularea autoR D1 (amisulprid n doze minime). La pacienii cu depresie rezistent i risc suicidar se recomand utilizarea princeps a antipsihoticelor atipice. PARTICULARITATEA CAZULUI Se discuta particularitatile care tin de bolnav, de boala si de conduita terapeutica. Cele care tin de bolnav se refera la sex, vrsta, factori socio-profesionali, teren, asocieri patologice deosebite. Referitor la boala, se va lua n considerare evolutia sa, conditionarea ei sau nu, particularitati n functie de stadiul evolutiv, formele clinice, particularitati de strategie. n privinta conduitei terapeutice, se vor extrage particularitatile de tratament adresate bolii si terenului asociat.