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COD: 281291
1. ANAMNESIS
1.1 FILIACIN:
Ap. Paterno . Ap. Materno.. Nombres: ..
Edad Sexo M ( ) F ( ) Estado Civil .. Grupo Sanguneo DNI
Fecha Nac. Lugar Nac. Lugar de procedencia .
Direccin Actual.. Distrito Telfono.
E-mail. Religin Raza.
Grado de Instruccin. Profesin/Ocupacin.
Lugar de trabajo y/o estudio . Telef. Trabajo.
En caso de urgencia comunicar a ........................................ Telef
Apellidos y nombres del familiar o responsable (en caso de ser menor de edad)
1.4 ANTECEDENTES
1.4.1 GENERALES
...........
..
1.4.2 FISIOLOGICOS
...........
..
...........
..
1.4.3 PATOLOGICOS
1.4.3.1 PERSONALES
..
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
1.4.3.2 FAMILIARES
1.4.4 EPIDMIOLOGICOS
...........
..
..........
2. EXAMEN CLINICO
2.1 EXAMEN CLINICO GENERAL:
ECTOSCPICO.
.
PESO TALLA
SIGNOS VITALES:
P.A... PULSO. T.... F.R
Cara
Facies
Simetra
Piel
Cuello ..
Labios
A.T.M.
Ganglios
Apertura Bucal.
1.1
2.6
4.6
3.1
3.3
Higiene Bucal:
Buena ( )
Regular ( )
Mala ( )
Dientes sencibles SI ( ) NO ( )
Movilidad Dental SI ( ) NO ( )
OBSERVACIONES:.
..
ODONTOGRAMA
Especificaciones:
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..
Observacin:
..
..
..
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Firma del Paciente
3. DIAGNOSTICO PRESUNTIVO
.
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4. EXAMENES AUXILIARES
4.1 EXAMEN IMAGENOLOGICO
Rx. Periapical
( )
Rx. Oclusal ( )
Rx. Panormica
( )
Rx. Cefalomtrica ( )
Otros
INFORME: ..
..
..
.
4.2 EXAMENES DE LABORATORIO
Hemograma Completo ( )
Riesgo quirrgico ( )
Otros
INFORME: ..
..
..
.
5. DIAGNOSTICO DEFINITIVO
Del estado general:
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De las condiciones Estomatolgicas:
a. Tejidos Blandos
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b. Tejidos Duros:
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c. Maloclusin
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d. Riesgo de Caries:
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e. Conducta:
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Firma del Paciente
OBJETIVO DE TRATAMIENTO
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Valoracin de los factores de riesgo de la caries dental
Positivo
A) Valoracin bacteriana
B) Dieta
Diario diettico del da anterior
Alimentos en exceso o deficientes
Historia Dental
1. Visita dental pasada
2. Hbito de cepillado
3. Enjuagues oral diferente al flor
Usos fluoruros
1. En pasta dental
Negativo
2.
Sal de mesa
Proporcin de saliva
Examen clnico
1. ndice de higiene oral simplificado
2. Superficies de manchas blancas
Superficie
Fosas
yOtras
proximal
fisuras
Activa
Inactiva
3. Lesiones cavitadas
Superficie
Fosas
yOtras
proximal
fisuras
Activa
Inactiva
PLAN DE TRATAMIENTO
a. Fase de higiene:
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b. Fase preventiva:
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c. Fase correctiva:
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d. Fase de mantenimiento
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9. ALTA
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Firma del Paciente