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Dra.

Sheyla Daniela Palomino Livora

COD: 281291

HISTORIO CLINICA DEL ADULTO


CLINICA ODONTOLOGICA
N H.C: ..
Fecha de apertura H.C:
Hora: .

1. ANAMNESIS
1.1 FILIACIN:
Ap. Paterno . Ap. Materno.. Nombres: ..
Edad Sexo M ( ) F ( ) Estado Civil .. Grupo Sanguneo DNI
Fecha Nac. Lugar Nac. Lugar de procedencia .
Direccin Actual.. Distrito Telfono.
E-mail. Religin Raza.
Grado de Instruccin. Profesin/Ocupacin.
Lugar de trabajo y/o estudio . Telef. Trabajo.
En caso de urgencia comunicar a ........................................ Telef
Apellidos y nombres del familiar o responsable (en caso de ser menor de edad)

1.2 MOTIVO DE CONSULTA


...............

1.3 ENFERMEDAD ACTUAL


...............

1.4 ANTECEDENTES
1.4.1 GENERALES
...........
..
1.4.2 FISIOLOGICOS
...........
..
...........
..
1.4.3 PATOLOGICOS
1.4.3.1 PERSONALES
..
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................

1.4.3.2 FAMILIARES

1.4.4 EPIDMIOLOGICOS
...........
..
..........

2. EXAMEN CLINICO
2.1 EXAMEN CLINICO GENERAL:
ECTOSCPICO.
.
PESO TALLA
SIGNOS VITALES:
P.A... PULSO. T.... F.R

2.2 EXAMEN CLINICO ESTOMATOLOGICO:


2.2.1 EXAMEN EXTRAORAL
Crneo .

Cara

Facies

Simetra

Piel

Cuello ..

Labios

A.T.M.

Ganglios

Apertura Bucal.

2.2.2 EXAMEN INTRAORAL


Indice de higiene oral siimplificado:
1.6

1.1

2.6

4.6

3.1

3.3

Higiene Bucal:

Buena ( )

Regular ( )

Mala ( )

Carrillos.. Surco vestibular.. Paladar duro


Paladar blando . Orofaringe .. Lengua...
Piso de boca . Encias Glndulas Salivales.
Saliva Frenillos. Mucosa bucal..
Halitosis SI ( ) NO ( )

Dientes sencibles SI ( ) NO ( )

Movilidad Dental SI ( ) NO ( )

OBSERVACIONES:.
..

ODONTOGRAMA

Especificaciones:

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..
..
Observacin:
..
..
..

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Firma del Paciente

3. DIAGNOSTICO PRESUNTIVO
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.
.
4. EXAMENES AUXILIARES
4.1 EXAMEN IMAGENOLOGICO
Rx. Periapical

( )

Rx. Oclusal ( )

Rx. Bite Wing ( )

Rx. Panormica

( )

Rx. Cefalomtrica ( )

Otros

INFORME: ..
..
..
.
4.2 EXAMENES DE LABORATORIO
Hemograma Completo ( )

Tiempo de Coagulacin y sangra ( )

Riesgo quirrgico ( )

Otros

INFORME: ..
..
..
.
5. DIAGNOSTICO DEFINITIVO
Del estado general:
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De las condiciones Estomatolgicas:
a. Tejidos Blandos
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b. Tejidos Duros:
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_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
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c. Maloclusin
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d. Riesgo de Caries:
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e. Conducta:
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Firma del Paciente

6. NIVEL DE RIESGO ESTOMATOLOGICO


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7. PRONOSTICO
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..
8. PLAN DE TRATAMIENTO
..
..
..
..

OBJETIVO DE TRATAMIENTO
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Valoracin de los factores de riesgo de la caries dental
Positivo
A) Valoracin bacteriana

B) Dieta
Diario diettico del da anterior
Alimentos en exceso o deficientes

C) Factores de riesgo del husped


Historia mdica
1. Medicacin a base de azcar
2. Medicacin induce a la xerostoma
3. Discapacidad fsica o mental

Historia Dental
1. Visita dental pasada
2. Hbito de cepillado
3. Enjuagues oral diferente al flor

Usos fluoruros
1. En pasta dental

Negativo

2.

Sal de mesa

Proporcin de saliva

Examen clnico
1. ndice de higiene oral simplificado
2. Superficies de manchas blancas
Superficie
Fosas
yOtras
proximal
fisuras
Activa
Inactiva
3. Lesiones cavitadas
Superficie
Fosas
yOtras
proximal
fisuras
Activa
Inactiva

PLAN DE TRATAMIENTO
a. Fase de higiene:
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_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
b. Fase preventiva:
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_____________________________________________________________________________
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c. Fase correctiva:
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_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
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d. Fase de mantenimiento
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PROGRAMACIN DEL TRATAMIENTO

_Firma del Paciente

9. ALTA

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Firma del Paciente

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