Apuntes sobre Terapia con Oxgeno

Recibido para su publicacin el 15 de Enero de 1981

"La hipoxia no so/o para /a maquinaria sino que tambin la daa". J. S. HALDANE (1.919)

INTRODUCCION El oxgeno es un elemento esencial para la vida humana. En forma demasiado simplificada se puede decir que el ser humano toma el oxgeno de la atmosfera a travs de las vas respiratorias llega al alvolo pulmonar de donde pasa a la sangre por un proceso de difusin. En la sangre va en dos formas: el 97% unido ala hemoglobina y el 3% disuelto en el plasma. El corazn es el encargado da que a travs del sistema circulatorio se transporte el oxgeno a todas las clulas. Tambin por difusin pasa el oxgeno de la sangre al interior de las clulas donde su funcin final es entrar al metabolismo oxidativo para la produccin de energa. , A pesar de que en situaciones de emergencia el organismo tiene mecanismos no oxidativos para la produccin de energa, stos son de muy bajo rendimiento y temporales Desde hace ms de siglo y medio se ha venido usando el oxgeno para variadas condiciones patolgicas. Inicialmente se le utiliz con el fin de refrescar al paciente en das muy calurosos, por medio de carpas; posteriormente se uso en pacientes muy graves, mas que todo buscando efectos psicolgicos, luego se ha venido usando en muy variadas situaciones patolgicas, muchas veces en forma emprica y casi se puede afirmar que no hay ningn mdico que no haya usado oxgeno en algn paciente. Slo en los ltimos anos y gracias a una mejor comprensin de la fisiologa respiratoria y el advenimiento de los aparatos para la medicin de los gases arteriales se ha delineado un uso mas racional del oxgeno. CONCEPTO DE FRACCION INSPIBATORIA DE OXIGENO (F. I. 02) Llmase fraccin inspiratoria de oxgeno a la relacin en porcentaje entre la concentracin de oxgeno y el total de gas en consideracin. En otras palabras, si una persona inspira 500 cc. de gas y de llos 250 cc. son oxgeno decimos que la F. I. O 2 es 50%. En la atmsfera a cualquier altura la F. I. O 2 es 21%, o sea que el 21% de gas que contiene la atmsfera es oxgeno. El anterior concepto es importante en oxigenoterapia pues nos da una idea coherente de la cantidad de oxgeno que se est administrando a un paciente, as no nos diga como se distribuye el mismo en el rbol bronquial y en el parenquima pulmonar. SISTEMAS DE ENTREGA DE GAS Para administrar gases se han creado dos tipos de sistemas: sistema abierto y sistema cerrado. Sistema Abierto:

Es aquel en el cual los gases espirados entablan un contacto mnimo con los gases inspirados. Para que esto se cumpla es necesario asegurar que el flujo de gas (L/m) satisfaga los requerimientos del volumen minuto y la velocidad mxima del flujo inspiratorio. Sistema cerrado: Es aquel en el cual los gases espirados menos el C.O 2 vuelven a entrar en el sistema inspiratorio. Este sistema se usa sobretodo en anestesiologa ya que los gases anestsicos son caros y muchos de llos explosivos. El sistema abierto puede a su vez ser de dos tipos: de alto flujo si satisface las necesidades ventilatorias totales del paciente, o sea el volumen minuto y la velocidad del flujo; el paciente respira slo lo que proporciona el sistema; de bajo flujo si para satisfacer los requerimientos ventilatorios totales debe entrar aire ambiental al sistema, o sea, que el paciente respira el gas que se le administra ms aire del ambiente. Con los aparatos que proporcionan alto flujo y bajo flujo se pueden suministrar altas y bajas concentraciones de oxgeno; por lo tanto no se puede confundir alto y bajo flujo con alta y baja concentracin de oxgeno Los sistemas de alto flujo tienen dos ventajas principales: a) Como entregan una F.I.O 2 constante, los cambios del patrn ventilatorio no influyen sobre la misma. b) Como se aporta toda la atmsfera inspirada se puede controlar la temperatura y la humedad del gas. Casi todos los sistemas de alto flujo usan un sistema venturi, o sea, un dispositivo que provee un alto flujo con una F.I.O 2 fija. Existen en el comercio mscaras venturi que dan una F.I.O 2 del 24 al 40%, nebulizadores con el ;principio venturi que dan una F.I.O 2 del 30 al 100% y una variedad de vlvulas y accesorios para organizar dispositivos que suministran alto flujo y F.I.O 2 variables. Con los sistemas de bajo flujo se pueden suministrar concentraciones de oxgeno desde el 21 al 90%. Se usan sobretodo por razones de familiaridad, tradicin, comodidad para el paciente, econo mia y accequibilidad y no porque sean exactos o confiables. En estos sistemas la F.I.O 2 depende de: a)Capacidad del depsito para oxgeno, b)Flujo (litros por minuto) de oxgeno), c)Patrn ventilatorio del paciente. En un sistema de bajo flujo a mayor volumen corriente menor la F.I.O 2 y a menor volumen corriente mayor la F.I.O 2. Por ejemplo: un paciente con un volumen corriente de 500 milmetros y con una cnula nasal que le suministra 6 litros por minuto le da una F.I.O 2 de 44%; pero si ese paciente baja su volumen corriente a 250 cc. la F.I.O 2 aumenta a un 68%. El sistema de bajo flujo entrega concentraciones de oxgeno constante siempre que el patrn ventilatorio no vare.

Dentro de los sistemas de bajo flujo estn: la cnula o catter nasal, la mscara del oxgeno, la mscara con bolsa de depsito y entrega las siguientes concentraciones de oxgeno siempre y cuando el patrn ventilatorio sea normal. FLUJO DE OXIGENO AL 100% (L) A. Cnula o catter nasal: 1 2 3 4 5 6 B. Mscara de oxgeno: 5-6 6-7 7-8 C. Mscara con bolsa de depsito: >= 6 7 8 9 10 % 60 70 80 90 99 40 50 60 24 28 32 36 40 44 FI02 (%)

Los sistemas de bajo flujo no son recomendables para pacientes con respiracin rpida, superficial o profunda por las razones antes expuestas. Estos pacientes deben recibir el oxgeno con sistemas de alto flujo. ANORMALIDADES DE LOS GASES SANGUINEOS Y OXIGENOTERAPIA. Hipoxemia:

Es la disminucin de la tensin arterial de oxgeno; se debe a tres causas: a) Tensin alveolar de oxgeno disminuda, b)Shunt absoluto aumentado, c)Contenido venoso central de oxgeno disminudo. La nica causa que presenta una respuesta espectacular a la oxigenoterapia es cuando hay tensin alveolar de oxgeno disminuda, o sea, cuando hay hipoventilacin, impedimento para la difusin de oxgeno o mezclado venoso (alvolos parcialmente ventilados). Objetivos de la Oxigenoterapia: Con la administracin teraputica de oxgeno se buscan tres objetivos que son: a) Aumentar las tensiones alveolares de oxgeno. b)Disminur el trabajo cardaco. c)Disminuir el trabajo ventilatorio. Hiperventilacin Alveolar Aguda: Se detecta en la gasometra por un pH alto con un pC02 bajo. 0 curre en tres condiciones a saber: Enfermedades del S.N.C.; como compensacin a la acidosis metablica; e Hipoxemia. En las dos primeras condiciones no hay hipoxemia y por lo tanto no se necesita oxigenoterapia. Entonces cuando en la gasometra encontramos hiperventilacin alveolar aguda e hipoxemia podemos suponer que la primera se debe a la segunda. Con la oxigenoterapia se disminuye el trabajo ventilatorio y cardiovascular normalizndose el pH y el pC02 aunque no haya un aumento muy marcado del p02. Como ejemplo podramos suponer un paciente con neumona o con infarto de miocardio; al administrarle oxgeno no mejorara espectacularmente la hipoxemia. pero s el trabajo ventilatorio y cardiovascular lo cual se podra detectar por una disminucin de la frecuencia Ventilatoria, del volumen corriente, de la presin arterial y de la frecuencia cardaca. Insuficiencia Ventilatoria Aguda: En esta condicin encontramos un pH por debajo de lo normal con un pC02 alto y casi siempre hipoxemia. Este cuadro siempre es una urgencia mdica y hay que solucionarlo rpidamente la mayora de las veces por medios mecnicos. Lo ms importante es mejorar la ventilacin, la oxigenoterapia es secundaria y se corrige por si sola al mejorar el estado ventilatorio. Por ejemplo un paciente con parlisis respiratoria por una enfermedad de Guillain Barr, lo que hay que mejorar es el estado ventilatorio y el oxgeno administrado realmente ocupa un lugar secundario Insuficiencia Ventilatoria Crnica: Se caracteriza por un pH normal con un pC02 alto y un bicarbonato aumentado compensatoriamente; generalmente hay hipoxemia. Es el caso tpico de un paciente con EPOC; el trabajo respiratorio y cardaco estn aumentados. El estmulo respiratorio de estos pacientes depende de la respuesta de los quimioreceptores a la hipoxemia ya que han perdido el estmulo normal del bulbo al C02. Estos pacientes respiran slo con energa suficiente para mantener su estado hipxico basal; si se les administra oxgeno en

mucha concentracin, al perderse el estmulo de los quimiorreceptores y disminurse la demanda Ventilatoria, el organismo opta por respirar menos, lo que conlleva a un aumento del pC02 con la consiguiente acidemia. En otras palabras la oxigenoterapia a estas concentraciones le provoca insuficiencia Ventilatoria aguda. En los ltimos aos se ha venido preconizando el uso de la llamada "oxigenoterapia de bajo flujo a largo trmino" como apoyo cardio-respiratorio en los pacientes con EPOC avanzada que tienen hipoxemia, Cor Pulmonale y gran limitacin del ejercicio. Los beneficios hemodinmicos hallados son: reduccin de la resistencia arteriolar pulmonar, reduccin de la presin de la arteria pulmonar y disminucin del hematocrito. Estos beneficios se han encontrado en algunos pacientes pero no en todos. La mejor respuesta la han presentado los "hinchados azules" en los cuales se ha detectado episodios marcados de hipoxia durante las fases de sueo MOR,. En los estudios preliminares se ha visto que estos perodos hipxicos a pesar de que no son abolidos, s son disminudos considerablemente con la administracin de uno a dos L/m. e oxgeno durante la noche por 15 horas. Insuficiencia Respiratoria Aguda Sobreagregada a insuficiencia Respiratoria Crnica: Es el paciente pulmonar crnico que adquiere una neumopata aguda. Sus gases muestran un pH bajo, un pC02 aumentado y un p02 bajo, su trabajo respiratorio y cardaco estn aumentados. El mayor trabajo ventilatorio le consume ms oxgeno que el que gana con la mayor ventilacin alveolar, por lo cual el paciente opta por respirar menos, lo cual a su vez en un crculo vicioso le acarrea mayor aumento del pC02 y disminucin del p02. Si a este enfermo le administramos oxgeno en baja concentracin (por ejemplo 24 a 28%) las mayores tensiones de oxgeno alveolar le permiten encarar el desafo hipoxmico agudo, sin necesidad de modificar su ventilacin, o sea que podr recuperar su estado hipoventilatorio basal y mantener igualmente su estado hipoxmico basal. La oxigenacin le ha permitido al paciente aumentar su ventila-alveolar de nuevo hasta su nivel basal sin sacrificar la oxigenacin textural. La mejora gasomtrica conlleva a una disminucin de la presin de la arteria pulmonar, disminuyendo por lo tanto el trabajo del corazn derecho. Esto permite al paciente encarar temporalmente la agresin mientras se le trata su neumopata aguda. En caso de que el paciente no mejore con el anterior plan teraputico es necesario prestar apoyo ventilatorio mecnico. Hiperventilacin Alveolar Aguda Sobreagregada a insuficiencia Ventilatoria Crnica: Algunos pacientes con EPOC tienen fuerzas suficientes para responder a la neumopata aguda aumentando su ventilacin alveolar. Estos pacientes responden a la oxigenoterapia igual que los pacientes con hiperventilacin alveolar aguda secundaria a hipoxemia que veamos anteriormente, o sea, que al mejorar la tensin alveolar de oxgeno reduce la ventilacin alveolar hasta su estado basal. TOXICIDAD DEL OXIGENO Adems del peligro que representa la oxigenoterapia mal usada al paciente pulmonar crnico, las altas concentraciones de oxgeno durante perodos prolongados daan el pulmn. Se puede producir: atelectasia por absorcin; inestabilidad de las unidades ventilatorias con relacin ventilacin perfusin baja; en el recin nacido sobretodo si es prematuro se puede presentar fibrosis detrs del cristalino que a veces termina en la ceguera, constitu. yendo la entidad llamada fibroplasia retrolenticular.

Con respecto a la toxicidad del oxgeno se pueden hacer las siguientes afirmaciones: 1a Las tensiones de oxgeno inspirado del 50% a una atmsfera rara vez causan toxicidad aguda por oxgeno aunque la exposicin sea prolangada. 2a En el hombre no se ha comprobado toxicidad pulmonar respirando oxgeno al 100% durante 24 horas o menos. 3. Los pacientes con neumopata preexistente no son ms propensos a la toxicidad pulmonar por oxgeno que los que tienen pulmones normales, aunque presentan una mayor tendencia a la atelectasia por absorcin. De todas maneras se deben tener en cuenta dos aspectos: la hipoxia es comn y causa dao rpido y grave; el dao pulmonar por oxgeno es infrecuente y se instala con relativa lentitud. Siempre debe regir el principio general de administrar la mnima cantidad de oxgeno compatible con una adecuada homeostasis cardiopulmonar. Por ltimo, es bueno recordar que la adecuada oxigenoterapia va ms all de la tan frecuente orden de "oxgeno a necesidad" y lo ideal sera contar con la medicin de los gases arteriales; cuando esto no es posible la administracin correcta de oxgeno depende del conocimiento y buen juicio clnico de quien lo emplea. REFERENCIA
1. Flenley, D. C. et al: Nocturnal Hypoxemia and lonterm domiciliary oxigen, the- rapy in "Blue and Bloated" bronchitics. Chest Suplement 77: 305-306. 1980. 2. Petty, T.: Long-term outpatient oxigen therapy in advanced chronic obstructive suplement 77: 304. 1980. 3. Salinas, C. Terapia respiratoria. Pp. 45-53. 1978. Bogot. 4. Shapiro et al.: Manejo clnico de los gases sanguneos 163-182. 1980. pulmonary disease. Chest