Vol: 44: Suplemento II, 2011

O controle da transmisso vetorial

The control of vectorial transmission
Antnio Carlos Silveira* e Joo Carlos Pinto Dias**
Entre 1950 e 1951, foi realizada a primeira Campanha de Profilaxia da Doena de Chagas, no Brasil, conduzida pelo ento Servio Nacional de Malria. Abrangeu, com aes de controle vetorial qumico, 74 municpios ao longo do Vale do Rio Grande, na divisa dos Estados de Minas Gerais e So Paulo. Desde ento at o ano de 1975 as atividades de controle foram exercidas de forma mais ou menos regular e com maior ou menor alcance, o que dependeu de um aporte descontnuo de recursos. A doena de Chagas no representava prioridade, relativamente a outras enfermidades endmicas prevalentes no pas. Ainda assim, a julgar pelos dados acumulados ao longo daqueles 25 anos, o volume de trabalho no foi desprezvel, mas pouco conseqente em termos de seu impacto sobre a transmisso. Em 1975, com um aporte adicional de recursos, excedentes do programa de controle da malria; com a sistematizao metodolgica das operaes; e, com base em dois extensos inquritos epidemiolgicos realizados no pas, entomolgico e sorolgico, as aes de controle vetorial passaram a ser exercidas de forma regular, seguindo dois princpios bsicos: intervenes em reas sempre contguas e progressivamente crescentes e sustentabilidade das atividades, at que cumpridos determinados requisitos e metas, previamente estabelecidos. Essas aes levaram ao esgotamento das populaes da principal espcie de vetor, Triatoma infestans, alctone e exclusivamente domiciliar, e ao controle da colonizao intradomiciliar de espcies autctones com importncia na transmisso. A transmisso hoje residual por algumas dessas espcies nativas, notadamente por Triatoma brasiliensis e Triatoma pseudomaculata; h o risco de domiciliao de espcies, antes consideradas de hbitos silvestres, como o caso de Panstrongylus lutzi e Triatoma rubrovaria; alm da possibilidade de que ocorram casos de infeco humana, diretamente relacionados ao ciclo enzotico de transmisso. Por tudo isso, ainda indispensvel que se mantenha estrita vigilncia entomolgica. Palavras-chaves: Doena de Chagas. Controle vetorial. Brasil.

RESUMO

Between 1950 and 1951, the first Prophylactic campaign against Chagas Diseases was carried on in Brazil by the so existing Servio Nacional de Malria. The actions involving chemical vector control comprehended 74 municipalities along the Rio Grande Valley, between the States of So Paulo and Minas Gerais. Ever since, until 1975, the activities were performed according the availability of resources, being executed with more or less regularity and coverage. At that time, Chagas disease did no represent priority, in comparison with other endemic diseases prevalent in the Country. Even so, taking into account the accumulated data along those 25 years, the volume of work realized cannot be considered despicable. Nevertheless, it was few consistent, in terms of its impact on disease transmission. In 1975, with an additional injection of resources surpassed from the malaria program, plus the methodological systematization of the activities, and with the results of two extensive national inquiries (entomologic and serologic), the activities for vector control could be performed regularly, following two basic principles: interventions in always contiguous areas, progressively enlarged, and sustainability (continuity) of the activities, until being attained determined requirements and purpose previously established. Such actions and strategies lead into the exhaustion of the populations of the principal vector species, Triatoma infestans, no autochthonous and exclusively domiciliary, as well as the control of the domiciliary colonization of autochthonous species important to disease transmission. Vector transmission today is being considered residual, by means of some few native and peridomestic species, such as Triatoma brasiliensis and Triatoma pseudomaculata. There is, also, the risk of progressive domiciliation of some species before considered sylvatic, such as Panstrongylus lutzi and Triatoma rubrovaria. Finally, there is the possibility of the occurrence of cases of human infection directly related to the enzootic cycle of the parasite. By all these reasons, it is still indispensable the maintenance of a strict epidemiological surveillance against Chagas Disease in Brazil. Key-words: Chagas disease. Vector control. Brazil.

ABSTRACT

A vulnerabilidade de qualquer enfermidade ao controle depende por um lado da prpria epidemiologia da doena, da forma como produzida e das condies nisso influentes; e, por outra parte, do instrumental tecnolgico disponvel para seu controle. Considerando que no caso da doena de Chagas: I) no h como proteger a populao sob risco por meio de imunizao; II) que so muitos os reservatrios animais, no sendo por isso possvel o esgotamento das fontes de infeco; e, ainda, III) que as drogas existentes para tratamento etiolgico so comprovadamente eficazes apenas em casos de infeco
*Ex-Diretor da Diviso Nacional de Doena de Chagas, Diviso Nacional de Epidemiologia do Ministrio da Sade e Consultor da Organizao Panamericana de Sade. Braslia, DF. **Pesquisador do Centro de Pesquisa Ren Rachou, Fundao Oswaldo Cruz e Membro da Academia Mineira de Medicina. Belo Horizonte, MG. Endereo para correspondncia: Dr. Antnio Carlos Silveira. SQN 304/B/302, 70736-020 Braslia, DF. e-mail: atcrs@uol.com.br

recente, alm do fato de que os casos agudos so o mais das vezes clinicamente inaparentes; determina que o nico elo vulnervel na cadeia de transmisso vetorial da infeco chagsica seja o prprio vetor. A princpio, estas condies fazem com que se entenda que a doena de Chagas seja pouco suscetvel ao controle. No entanto, atributos intrnsecos aos insetos vetores, determinam que, ao contrrio, seja inteiramente vivel a interrupo da transmisso domiciliar, em carter mais ou menos permanente. Os triatomneos tm pequena mobilidade e um longo ciclo biolgico, o que faz com que as populaes se reponham muito lentamente. Alm disso, diferentemente de vetores de outras enfermidades, todos os estadios evolutivos esto presentes em um mesmo ambiente ou ectopo1. Assim, a nica opo para o controle da transmisso natural da enfermidade de Chagas no ambiente domiciliar a supresso ou reduo das oportunidades de contato do homem com o vetor infectado; e duas so as alternativas possveis: impedir seu

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ingresso ou eliminar as populaes ou colnias j instaladas. No primeiro caso, o controle se faz por meios fsicos ou mecnicos, pela melhoria das condies estruturais da habitao e/ou pelo manejo ou re-ordenamento do domicilio e peridomiclio; enquanto na outra situao a interveno possvel o combate qumico aos vetores, pelo uso sistematizado de inseticidas de ao residual em casas infestadas e em seus anexos. Evidentemente, que no so medidas excludentes. Ao contrrio, podem ter carter complementar, ainda que tenham suas indicaes e usos determinados por particularidades ambientais, epidemiolgicas ou pela maior ou menor disponibilidade de recursos. Em ambos os casos, so altamente pertinentes as aes especficas de educao especialmente com vistas higiene domiciliar e vigilncia permanente quanto presena de vetores. Por longo tempo, debateu-se o tema como se fossem medidas alternativas. Via-se o controle qumico com reserva, pela suposta transitoriedade dos resultados e pela poluio resultante da aplicao peridica de inseticidas. O falso dilema BHC x BNH (o inseticida hexaclorobenzeno (BHC) versus o Banco Nacional de Habitao, instituio que poca financiava programas habitacionais)2 contribuiu, assim como a enganosa percepo da baixa vulnerabilidade ao controle, para que ele tardasse, e para que houvesse, ao menos at meados dos anos 70, um incremento importante nos nveis de transmisso da doena de Chagas no pas. Importa considerar que, dependendo do grau de adaptao de diferentes espcies vetoras a ectopos artificiais, fundamentalmente ao domiclio humano, a vulnerabilidade ao controle ser maior ou menor. Espcies introduzidas, no autctones, so passveis de eliminao e, uma vez eliminadas, isso pode significar a interrupo definitiva da transmisso vetorial em determinada rea, desde que no existam a espcies nativas, e desde que se impea a re-infestao a partir de outras reas. Em se tratando de espcies autctones, o controle esperado por meios qumicos, no pode ser, evidentemente, sua eliminao. O que se pode pretender a extino de colnias domiciliadas e impedir sua re-colonizao, pela manuteno de aes estritas de vigilncia entomolgica. Dessa forma, se estar evitando que haja um risco continuado de transmisso. O fato de uma espcie vetora ser introduzida ou autctone determina a principio o nvel de controle possvel com o emprego de inseticidas. O tratamento qumico domiciliar bastante para a eliminao de espcies que sejam estritamente domiciliadas. Com isso, o controle fsico pela melhoria das condies de habitao, cuja maior limitao o custo impeditivo para intervenes em larga escala est a princpio reservado, no caso de espcies introduzidas, para situaes em que a infestao se mostre persistente; sendo especialmente indicado para espcies nativas, sempre que economicamente vivel, em particular para localidades em que se comprove re-infestao frequente a partir de focos silvestres. No Brasil, entre as muitas espcies existentes, aquela epidemiologicamente mais importante (Triatoma infestans) se reconheceu desde incio como passvel de eliminao, por ser exclusivamente domiciliada. Afora ela, apenas Triatoma rubrofasciata, muitssimo menos importante na transmisso, porque quase sempre associada a roedores, era, e , espcie introduzida no pas.

Princpios e estratgias de controle Quando estruturado programa de controle de mbito nacional, a partir de 1975, o principio bsico que norteou as normas tcnicas, ento estabelecidas, foi o de que as aes deveriam ser desenvolvidas em reas contguas e progressivamente crescentes. A grande extenso da rea endmica exigia que assim fosse. Ademais, a experincia passada mostrava a necessidade de que as aes ofensivas de controle qumico fossem continuadas no tempo. A transitoriedade e precariedade dos resultados at ento observados no se devia a baixa eficcia da tcnica de expurgo domiciliar com inseticidas, mas sim, seguramente, foram decorrentes de aes desenvolvidas de forma episdica e pontual. A estratgia de controle, inicialmente adotada, previa o uso de inseticidas naquela ocasio ainda o hexaclorobenzeno a 30% de ismero gama em ciclos semestrais, at que focalizada a infestao a no mais do que 5% de localidades positivas em um municpio, tomado como ndice de disperso, exigido para a desativao de tratamentos intensivos, com aquela periodicidade3. MTODOS A priorizao do controle da doena de Chagas, com a instituio de programa de alcance nacional, foi na prtica assumida a partir dos avanos logrados no controle da malria, com a interrupo da transmisso em extensas reas das regies sudeste, nordeste e em parte do centro-oeste, no final dos anos 60 e incio da dcada de 70. O excedente de recursos foi re-alocado, sendo destinado ao controle da endemia chagsica. Este mesmo processo de transferncia de recursos para o controle de uma e outra enfermidade j havia ocorrido, de forma similar, alguns anos antes, no estado de So Paulo, conforme descrito em artigo especfico disponvel nos presentes Anais. A partir de ento, foi revista a metodologia de trabalho pela Diviso de Doena de Chagas (DIDOCh/SUCAM). O modelo clssico das campanhas, tendo como paradigma aquele de erradicao da malria (CEM), serviu em grande medida ao programa nacional de controle da doena de Chagas, quando estruturado como tal. Ou seja, ademais de recursos, o programa de doena de Chagas herdou o modelo de interveno do programa de malria. De incio a metodologia compreendia basicamente as mesmas trs fases de operao: fase preparatria, de ataque e de vigilncia4. A fase preparatria inclua reconhecimento geogrfico (RG) e levantamento triatomnico (LT). O RG consistia no mapeamento de localidades e unidades domiciliares (UDs), com o cadastramento da populao e caracterizao fsica de casas e seus anexos; e o LT, feito casa-a-casa por busca ativa dos vetores, correspondia linha de base entomolgica, que servia para orientar as aes de controle com inseticidas. A fase de ataque, de combate qumico extensivo e intensivo dos vetores, abrangia de incio, em um primeiro ciclo de operaes, todas as unidades domiciliares de todas as localidades identificadas positivas, independentemente da

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infestao existente. Complementarmente, com um intervalo mximo de at seis meses, se fazia o tratamento das UDs infestadas. Ou seja, o ataque inicial, se fazia com o tratamento seletivo por localidade, seguido por tratamento suplementar seletivo por unidade domiciliar infestada. Isso se justificava pela baixa residualidade e nenhuma ao ovicida do inseticida ento empregado (BHC). Ademais se admitia ser insuficiente um nico tratamento para o completo esgotamento das populaes domiciliadas dos vetores em funo: I) da alta complexidade do peridomiclio em alguns casos e, com isso, da inacessibilidade de muitos dos possveis stios de abrigo dos vetores; II) nenhuma ao insetfuga do inseticida; e III) grande capacidade de jejum dos triatomneos. Em ciclos subsequentes, fase de ataque se institua o que se convencionou chamar de pr-avaliao uma vez que se entendia como avaliao um conjunto de procedimentos em que se analisavam em detalhe as respostas obtidas, o processo de trabalho e a fiabilidade dos dados. Essas pr-avaliaes se mantinham at que a infestao estivesse focalizada a no mais do que 5% de disperso na rea (municpio) sob controle, o que era a condio inicial exigida para uma avaliao formal, tal como antes mencionado. At que satisfeito esse requisito para avaliao e possvel transferncia fase de vigilncia, se mantinha trabalho regular de pesquisa entomolgica em localidades infestadas no ciclo imediatamente anterior, suas limtrofes e um percentual de localidades negativas eleitas de forma aleatria. Sempre que positivas as unidades domiciliares ainda infestadas eram elas submetidas a re-tratamento com inseticida. A fase de vigilncia se instalava quando, na avaliao das operaes de ataque, ficava demonstrada a focalizao da infestao, a garantia de cobertura integral da rea avaliada e a regularidade das aes desenvolvidas. Nessa fase avanada de controle, se fazia a busca do vetor por amostragem, tanto mais extensiva quanto menor a infestao domiciliar. A essa operao se poderia designar como vigilncia entomolgica transversal, que era complementada por vigilncia exercida pela populao, de carter longitudinal e permanente, atravs de Postos de Informao para triatomneos (PITs), instalados em localidades selecionadas, consideradas com maior risco de re-infestao. A metodologia descrita foi sendo ajustada, ou aprimorada, tal como adiante se far meno. Esta foi uma exigncia determinada pelo reconhecimento de que respostas desiguais ao controle eram obtidas com diferentes espcies de vetor. Abrangncia (alcance das aes) Desde 1950 quando assumidas institucionalmente, as aes de controle no pas a 1975, quando o controle da doena de Chagas foi redimensionado, pela incorporao de recursos excedentes do programa de malria, a cobertura foi mais ou menos extensa e regular. Por menos conseqentes que possam ter sido as atividades nesse perodo, por sua limitada abrangncia e descontinuidade operacional, os nmeros acumulados so bastante expressivos. As primeiras campanhas contra a doena de Chagas no Brasil so conduzidas em 1950, pelo ento Servio Nacional de Malria (SNM) que ps em execuo um Programa de Profilaxia

da Doena de Chagas em 125 municpios do Estado de Minas Gerais, dos quais 74 foram cobertos no perodo de maio de 1950 a setembro de 1951. Entre 1950 e 1968, foram realizados inquritos entomolgicos em 1.760 municpios do pas, tendo sido comprovada a existncia de triatomneos domiciliados em 1.238 deles; dos quais, 1.096 com exemplares infectados por Trypanosoma tipo cruzi. Em relao a operaes de tratamento com inseticidas, no perodo de 1950 a 1972, teriam sido feitos aproximadamente 11 (onze) milhes de expurgos domiciliares5. Nunca houve uma avaliao formal dos resultados. Ainda assim, pela situao verificada quando dos inquritos nacionais anos depois entomolgico (1975-1983) e de soroprevalncia (1975-1980) essas atividades tiveram pouco impacto na transmisso vetorial da infeco chagsica, pela sua irregularidade. O aumento de cobertura, e sistematizao metodolgica, a partir de 1975, permitiu que at o ano de 1978 se houvesse j alcanado, com intervenes simultneas, a cerca de 60% da rea ento considerada endmica, que se estimava corresponder a 36% do territrio nacional. Essas aes abrangeram 1.113 municpios de 13 estados. Destes, em 1.058 foram capturados triatomneos domiciliados. A pesquisa entomolgica (linha de base) alcanou a 200 mil localidades rurais, com 8,8 milhes de unidades domiciliares investigadas e com um ndice de infestao global de 4,1%5. Os resultados indicavam Panstrongylus megistus como a espcie com maior disperso (capturado em 618 municpios de 12 estados), seguido de Triatoma infestans (identificado, at aquela ocasio, em 410 municpios). T. infestans era a espcie com mais altas taxas de infeco (8% dos exemplares examinados estavam infectados por Trypanosoma tipo cruzi). Apenas a partir de 1983, com a criao de novo imposto, o Fundo de Investimento Social (FINSOCIAL) (Decreto-Lei 1940 de 25 de maio de 1982), e a destinao de recursos para atender integralmente as necessidades do programa de controle da doena de Chagas, se passou a cobrir integralmente toda a rea com risco de transmisso vetorial. Com isso, se completou o reconhecimento geogrfico e o levantamento entomolgico de base e foram implementadas as aes de controle qumico em todo o pas. A Figura 1 revela o acrscimo havido na cobertura do programa a partir do Plano de Expanso, proporcionado pelos recursos adicionais oriundos do FINSOCIAL. As Tabelas 1A e 1B mostram a dimenso do trabalho realizado, com os dados discriminados por estado e atividade no ano de 1983, por ciclo de operao (1 e 2 semestres do ano). Note-se que a expanso da rea coberta deu-se a partir da segunda metade daquele ano, tendo-se cumprido nesse perodo atividade preparatria (RG e LT) em reas ainda no intervidas, mesmo que parte significativa do total de atividades de pesquisa tenha sido correspondente a avaliaes entomolgicas em reas j tratadas (Tabela 1B). Os dados revelam o extraordinrio alcance das operaes, com mais de 6,4 milhes de pesquisas entomolgicas domiciliares no ano, somadas aquelas realizadas no 1 e 2 semestres. Aparentemente, existiria uma grande desproporo entre unidades domiciliares pesquisadas e tratadas com inseticidas (310 mil UDs ou 4,7%) naquele ano de 19836. No entanto,

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TABELA 1B - Localidades e unidades domiciliares cobertas por estado, segundo atividade preparatria e pesquisa entomolgica de avaliao pelo Programa de Controle da Doena de Chagas. Brasil. 1983/2 ciclo (semestre). Estado Alagoas Bahia Cear LOCs 1.271 16.769 15.665 Atividade reconhecimento geogrfico (RG) pesquisa (LT e AV) UDs 35.874 416.200 498.019 LOCs 1.849 29.680 21.492 608 275 13.811 400 1.439 3.412 29.907 7.057 2.727 6.793 8.151 7.783 3.599 259 3.354 UDs 91.241 744.712 647.189 19.381 8.554 456.250 10.217 14.205 76.565 859.565 231.896 77.869 277.620 144.518 175.464 200.766 15.608 89.481

Distrito Federal Esprito Santo* Gois** Maranho Mato Grosso* Minas Gerais Figura 1 - Alcance do programa de controle vetorial da doena de Chagas no Brasil. 1975-1983. TABELA 1A - Localidades e unidades domiciliares cobertas por estado, segundo atividade de pesquisa entomolgica e de tratamento qumico domiciliar (borrifao) pelo Programa de Controle da Doena de Chagas, Brasil. 1983/ 1 ciclo (semestre). Estado Alagoas Bahia Cear Distrito Federal Esprito Santo* Gois** Maranho Mato Grosso do Sul Minas Gerais Paraba Paran Pernambuco Piau Rio Grande do Norte Rio Grande do Sul Sergipe Total pesquisa LOCs 1.464 12.137 4.936 165 249 5.617 353 3.434 20.535 1.951 2.551 2.069 1.980 2.640 2.139 783 63.003 UDs 71.758 314.989 143.557 3.785 7.640 133.736 15.523 86.610 597.829 75.484 76.920 127.076 55.509 67.831 112.443 27.549 1.956.148 Atividade borrifao LOCs 385 6.686 2.855 29 8 1.286 102 457 7.204 964 242 762 1.567 1.315 740 124 24.726 UDs 4.563 36.819 10.472 517 67 9.122 1.894 1.816 29.945 3.219 820 11.368 11.388 3.402 3.633 290 129.355 Paraba Paran Pernambuco Rio Grande do Norte 1.439 15.238 5.438 2.082 5.231 3.848 15.481 426.599 158.315 56.911 175.328 100.943 Mato Grosso do Sul

Piau Rio Grande do Sul Santa Catarina* Sergipe

68.875 2.010.620 142.596 4.473.219 Total * Estados no includos na rea originalmente endmica, ** inclui o Estado do Tocantins. RG: reconhecimento geogrfico, LT: levantamento triatomnico, AV: avaliao entomolgica, LOCs: localidades, UDs: unidades domiciliares. Fonte: SUCAM/Ministrio da Sade: Controle de Endemias em 1983.

A transmisso vetorial, com base nos indicadores entomolgicos de uso corrente, estaria j interrompida ou, considerando que a infestao domiciliar era residual, haveria um risco mnimo de transmisso. A rea sob vigilncia correspondia a 267 municpios, distribudos por onze estados. O equivalente a 14.8% do nmero total de municpios com operaes de controle no ano de 1983 (Tabela 2).
TABELA 2 - rea e nmero de municpios, por estado, cobertos com atividades de vigilncia pelo Programa de Controle da Doena de Chagas. Brasil. 1983. Estado Alagoas Bahia Gois Maranho Mato Grosso do Sul Minas Gerais Paraba Paran Pernambuco Rio Grande do Sul Sergipe Total Municpios cobertos (n) total 64 314 223 35 54 459 112 202 155 128 57 1.803 em vigilncia 16 12 54 11 14 42 4 66 21 19 8 267 Municpios em vigilncia (%) 25,0 3,8 24,2 31,4 25,9 9,2 3,6 32,7 13,5 14,8 14,0 14,8

*estados no includos na rea originalmente endmica, **inclui Estado do Tocantins. LOCs: localidades, UDs: unidades domiciliares Fonte: SUCAM/Ministrio da Sade: Controle de Endemias em 1983.

isso inteiramente justificvel: I) pelo carter seletivo dos tratamentos; e II) pelo fato de que a maior parte das unidades pesquisadas o foram como parte da linha de base (LT) naquela rea at ento no coberta pelo programa. As localidades que se conheceu positivas foram tratadas a partir de 1984. J ento, em 1983, parte da rea coberta desde quando implementadas as aes de controle em 1975, se encontrava sob vigilncia; ou seja, em uma fase final de controle.

Fonte: SUCAM/Ministrio da Sade: Controle de Endemias em 1983.

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Em 1984, com a plena expanso das aes de controle, logrouse a integral cobertura da rea ento considerada endmica. As atividades alcanaram a 2.136 municpios de 19 estados ou, segundo a atual diviso poltica seriam 20, uma vez que o estado de Tocantins foi criado apenas em 1988. Esse extenso territrio equivalia a mais de 3 milhes de km2, com uma populao diretamente protegida de mais de 51, 5 milhes de pessoas (Tabela 3).
TABELA 3 - rea coberta pelo Programa de Controle da Doena de Chagas. Brasil. 1984. Estado Alagoas Bahia Cear Distrito Federal Esprito Santo** Gois*** Maranho Mato Grosso** Mato Grosso do Sul Minas Gerais Paraba Paran Pernambuco Piau Rio de Janeiro** Rio Grande do Norte Rio Grande do Sul Santa Catarina** Sergipe Total Municpios (n) 64 314 107 01 07 223 35 11 54 459 112 202 155 68 02 113 128 24 57 2.136 rea (km2) 17.230 522.418 113.793 5.814 3.645 653.928 115.715 107.175 344.748 483.445 38.465 110.262 96.130 159.183 1.206 44.281 195.444 12.121 16.565 3.041.568 Populao* 1.164.062 9.793.742 3.162.821 1.428.019 328.977 4.227.355 1.069.926 294.801 1.748.448 10.441.928 1.235.119 4.159.496 3.897.709 828.385 1.577.249 1.107.305 3.726.002 411.561 952.943 51.565.848

*direta e indiretamente beneficiada, **estados investigados no includos na rea originalmente endmica, ***inclui o atual estado do Tocantins. Fonte: SUCAM/Ministrio da Sade: Controle de Endemias em 1984.

que na maior parte da rea endmica haviam sido j cumpridas as etapas iniciais de ataque massivo com inseticidas. Em julho de 1991, os Ministros de Sade dos pases do Cone Sul (Argentina, Bolvia, Brasil, Chile, Paraguai e Uruguai), reunidos em Braslia, aprovam resoluo, como parte daquelas tomadas para o Controle de Enfermidades Zoonticas, (04-3-Constitucin), que cria Comisin Intergubernamental (CI) para la enfermedad de Chagas, con la Organizacin Panamericana de la salud como secretara, con el propsito de proponer en un perodo de seis meses un programa subregional y un plan de accin para la eliminacin de la infestacin domiciliar por Triatoma infestans y para la interrupcin de la transmisin de Trypanosoma cruzi por transfusin sangunea. No ano seguinte, em uma primeira reunio da Comisso Intergovernamental daqueles pases, se estabelecem as bases para seu funcionamento8. Essa deciso apresentava um duplo significado para o controle da doena de Chagas no Brasil. Por um lado a experincia brasileira e os resultados colhidos no controle da transmisso vetorial no pas, em particular no Estado de So Paulo com uma histria mais longa de atuao contriburam para que fosse formulada e aceita aquela proposio; por outra parte, significou a oportunidade de consolidar os nveis de controle at ento alcanados, com a manuteno das aes a partir do compromisso internacional assumido, no obstante a emergncia ou re-emergncia de outras enfermidades e os j baixos nveis de transmisso da doena de Chagas. Na verdade, as equipes tcnicas que formataram a referida Iniciativa poca, estavam preocupadas com um possvel decrscimo das prioridades governamentais quanto ao controle da doena de Chagas, fruto da prpria reduo da infestao em vastas reas e tambm de possveis efeitos do processo de descentralizao da sade em todo o Continente. A formulao da Iniciativa, com presena oficial da OPAS/OMS, constituiria uma estratgia adicional para manter-se nos pases membros uma agenda mnima contra a tripanossomase7. RESULTADOS (RESPOSTAS) A expectativa inicial, traduzida na metodologia de trabalho seguida, e normalizada atravs de guias tcnicas e operacionais4, era de que a infestao fosse sendo progressivamente focalizada, independentemente da (s) espcie (s) vetora(s). Tal como antes mencionado, se estabeleceu como meta inicial, ou como condio para a desativao das operaes de ataque extensivo com inseticidas, uma disperso mxima arbitrada em 5% de localidades infestadas em um municpio. A prtica mostrou que no caso de espcies autctones, com comportamento ubquo, colonizando tanto o intra como o peridomiclio e presentes algumas vezes em alta densidade em ectopos silvestres, aquela meta no era absolutamente factvel. Ao contrrio, para Triatoma infestans, vetor estritamente domiciliado no pas, e para Panstrongylus megistus em reas prximas ao litoral na regio nordeste (zona da mata), esse objetivo se cumpria em um curto prazo, ressalvadas condies excepcionais que implicavam a persistncia da infestao, por problemas de natureza ambiental, ou por falhas operacionais diversas9. A desigual resposta colhida com o controle, consideradas as espcies de incio identificadas como responsveis

Entre 1984 e 1986, o controle vetorial se manteve com atividades regulares e cobertura prxima integral. tambm marco importante daquela poca o esforo da Diviso de Doena de Chagas do Ministrio da Sade (DIDOCh) e de pesquisadores brasileiros em buscar e testar inseticidas eficazes como alternativa ao BHC, composto ento condenado para uso agrcola e com enormes problemas em sua aquisio. Os ensaios com piretrides de sntese derivados da permetrina foram conduzidos com participao da DIDOCh em Minas Gerais e Gois, atravs da Universidade Federal do Rio de Janeiro e da Fundao Oswaldo Cruz7. A partir de 1986, repetidas epidemias de dengue em grandes centros urbanos, determinaram que grande parte dos recursos at ento destinados ao controle da transmisso vetorial da doena de Chagas fossem comprometidos. Ainda assim, mesmo que as atividades tenham sido em alguma medida perturbadas em reas em que cursavam epidemias de dengue, basicamente pela re-alocao de contingentes maiores ou menores de pessoal de campo que vinha trabalhando no controle da doena de Chagas, isso no afetou de forma significativa o desempenho do programa. As operaes podem ter experimentado algum atraso, mas que no chegou a ter maior repercusso pelo fato de

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pela transmisso domiciliar 10, fica muito evidente pelos dados que se exibe na Tabela 4. A, ainda que no se tenha como denominador as UDs pesquisadas, os nmeros so de tal magnitude e as diferenas de tal ordem que fazem inquestionvel a disparidade existente.
TABELA 4 - Nmero de exemplares de triatomneos capturados, consideradas todas as espcies, e de Triatoma infestans e sua participao percentual em relao ao total. Brasil 1983 e 1986 a 1991. Ano 1983 1986 1987 1988 1989 1990 1991 Exemplares capturados (n) todas as espcies n 622.822 516.816 496.563 600.050 598.700 520.286 386.830 Triatoma infestans n 84.334 21.087 5.687 7.144 16.891 8.793 4.418 Porcentagem % 13,5 4,1 1,1 1,2 2,8 1,7 1,1

Os pontos de corte tomados no tm outro propsito que no o cotejo da situao inicial (dado de base) com a atual (2007) e mais aquela correspondente a um ano intermedirio, j em uma etapa adiantada do controle (1997). As diferenas apontadas determinaram alguns ajustes na metodologia inicialmente seguida e uma redefinio dos objetivos11, considerando por um lado as metas estabelecidas pela Iniciativa INCOSUL/Chagas de eliminao de Triatoma infestans, espcie alctone; e, por outra parte, o reconhecimento na prtica de que o nvel de controle qumico possvel para espcies autctones no pode ser mais do que a eliminao de colnias intradomiciliares destes vetores e a manuteno das casas livres de colnias. Em termos de risco de transmisso, no primeiro caso se passou a buscar sua interrupo definitiva; ao passo que, no caso de espcies autctones, se estabeleceu explicitamente como alvo a supresso de um risco continuado de transmisso, assumindo que na ausncia de colnias intradomiciliares as oportunidades de contato homem-vetor ficam reduzidas ao mnimo (Tabela 5). Definiu-se ainda como prioridade para o controle fsico, pela melhoria das condies de habitao, includos anexos peridomiciliares: I) reas com infestao residual persistente por
TABELA 5 - Exemplares de triatomneos capturados das principais espcies vetoras na rotina do programa de controle da doena de Chagas mo Brasil, nos levantamentos entomolgicos de base (DB) realizados entre 1975 e 1983, e nos anos de 1997 e 2007. Espcie Triatoma sordida Triatoma infestans Panstongylus megistus Triatoma pseudomaculata Triatoma brasiliensis Total n 189.260 162.136 149.248 125.634 99.845 DB % 22,3 20;6 n 1.080 4.104 26,1 81.970 Exemplares capturados 1997 % 43,0 0,6 2,2 25,2 29,0 2007 n 50.731 205 3.593 44.332 38.672 % 36,9 0,2 2,6 32,2 28,1

espcies introduzidas (T. infestans); e II) reas com altos nveis de infestao e com rpida re-infestao por espcies nativas11. Em relao a Triatoma infestans, a dramtica resposta ao controle qumico se pode comprovar de forma contundente pelos dados que constam da Tabela 6. A se tem a participao de T. infestans no total de capturas feitas em uma longa srie temporal, que inclui o ano de 1983 (quando foram concludos os levantamentos de base), um perodo contnuo entre os anos de 1986 a 1997, e aqueles de 2007, ltimo ano com informao finalizada. Intencionalmente, foram excludos da serie apresentada os anos de 1984 e 1985, uma vez que naquele momento as pesquisas domiciliares foram de limitado alcance. Quase toda atividade se concentrava ento nas operaes de aplicao de inseticidas. Os resultados obtidos com o controle do Triatoma infestans foram atestados em 2006 por Comisso Intergovernamental dos Pases do Cone Sul e OPAS/OMS que certificou formalmente a interrupo da transmisso pela espcie. Ainda que encontrados focos remanescentes de T. infestans, considerouse a transmisso improvvel, pela baixssima infestao e densidade das populaes existentes. Nas Figuras 2 e 3, se mostra a progressiva reduo da rea de disperso de T. infestans. A distribuio inicial pode tambm ser entendida como a rea mxima em que esteve disseminada a espcie, e rene dados colhidos ao longo do perodo indicado, que corresponde quele em se completou os levantamentos de base para todo o pas, de 1975 a 1983 (Figura 2). Importa esclarecer que na construo da Figura 3 se tomou o perodo de 1989 a 1991 porque esta foi a rea de disperso identificada como de interesse para o chamado Plano de Eliminao de Triatoma infestans (PETi), que para o Brasil correspondeu intensificao das atividades de controle como parte da Iniciativa dos pases do Cone Sul (INCOSUL/Chagas),
TABELA 6 - Nmero total de exemplares de triatomneos capturados, de Triatoma infestans e participao (%) desta espcie no total de capturas, na rotina do programa de controle da doena de Chagas nos anos de 1983, 1986 a 1997 e 2007. Ano 1983* 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 2007** Exemplares capturados todas as espcies 622.822 516.816 496.563 600.050 598.700 520.286 386.830 397.096 292.630 201.860 277.804 290.966 199.143 172.239 Triatoma infestans (n) 84.334 21.087 5.687 7.144 16.891 8.793 4.418 5.580 2.573 1.512 1.739 1.309 1.080 205 Porcentagem 13,5 4,1 1,2 1,2 2,8 1,7 1,1 1,4 0,9 0,7 0,6 0,5 0,6 0,1

17,3 48.145 13,7 55.513

726.123 100,0 190.812 100,0 137.533 100,0

*ano em que foram concludos os levantamentos entomolgicos de base, ** ltimo ano com dados consolidados. Fonte: Ministrio da Sade (SUCAM/FUNASA/SVS).

Fonte: Ministrio da Sade (SUCAM/FUNASA/SVS).

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Figura 2 - rea de disperso de Triatoma infestans. Levantamento entomolgico de base (situao inicial). Brasil*. 1975-1983.

Figura 3 - rea de disperso de Triatoma infestans. Dados de referencia para a Iniciativa INCOSUL/Chagas (1989-1991) e infestao residual quando proposta certificao da interrupo da transmisso (2005).

implementada a partir de 1992. Para delimitao dessa rea, partiu-se do levantamento dos municpios que nos trs anos precedentes (1989 a 1991) haviam apresentado registro de infestao pela espcie. Quanto ao ano de 2005, foi aqui considerado por ter sido aquele que antecedeu a certificao da interrupo da transmisso de T. infestans no pas12 (Figura 3). Em 2007, focos residuais de T. infestans foram conhecidos apenas em dois Estados (Bahia e Rio Grande do Sul), com um pequeno nmero de municpios e unidades domiciliares infestadas, e com aproximadamente apenas 200 exemplares capturados (Figura 4). de se atentar para o fato de que o achado eventual de pequenas colnias da espcie ser, por algum tempo, acontecimento esperado. Isso se explica pela muito baixa densidade das populaes ainda existentes e pela pouca sensibilidade dos mtodos de deteco dos vetores. Ou seja, a rigor admite-se que apenas a partir de um limiar crtico de densidade que seu achado possvel, ou provvel (Figura 4). Com respeito s espcies nativas, em que pese o fato de que se mantinham, e se mantm, com ampla disperso e ainda com populaes domiciliadas, a colonizao intradomiciliar foi grandemente reduzida 13. A maior parte das capturas se passou a fazer no peridomiclio, sendo que no caso de T. sordida (a espcie mais frequentemente capturada) isso se d em carter quase

Figura 4 - rea de disperso de Triatoma infestans. rea conhecida de infestao residual (situao atual) 2007.

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exclusivo. Pode-se comprovar que apenas quando esgotadas as fontes alimentares peridomiciliares h alguma tendncia invaso e colonizao da habitao humana por T. sordida14. Fato notvel foi a emergncia de algumas espcies que eram de incio quase que estritamente silvestres. Entre estas, duas em especial merecem referncia. Triatoma rubrovaria pela frequncia crescente das capturas e capacidade de constituir colnias intradomiciliares15. O mesmo foi tambm observado para Panstrongylus lutzi que, ademais, apresenta altas taxas de infeco natural por T. cruzi16. O ingresso e colonizao de Triatoma rubrovaria, espcie presente exclusivamente no Estado do Rio Grande do

Sul, se deu muito evidentemente a partir da progressiva eliminao de Triatoma infestans naquele estado (Figura 5). Em relao a P. lutzi, que tem distribuio restrita a reas do semirido nordestino, sua domiciliao ocorreu de forma mais manifesta no Estado de Pernambuco (Figura 6), e ter sido, possivelmente, decorrente da reduo das populaes de T. brasiliensis e/ou T. pseudomaculata antes domiciliadas. A comprovao dessa hiptese depende, todavia, de estudos que possam confirm-la. Outras espcies a princpio raramente encontradas no espao domiciliar 10, considerados at mesmo os anexos peridomiciliares, passaram a ser capturadas com alguma

N exemplares T. infestans

N exemplares T. rubrovaria

40000 35000 30000

2000 1800 1600 1400

25000 20000 15000 10000 5000 0

1200 1000 800 600 400 200 0

85

83

2005

2003

75

95

93

87

89

81

T.infestans

T.rubrovaria

Fontes: Ministrio da Sade (SUCAM, FUNASA e SVS) e SES/RS

Figura 5 - Exemplares de Triatoma infestans e Triatoma rubrovaria capturados no estado do Rio Grande do Sul, Brasil.1975-2007.

4000 3500 3000 2500 2000 1500 1000 500 0 BRA PE DB 186 46 1998 2873 2052 1999 1452 674 BRA 2000 2245 1800 2001 2445 1149 PE
Fonte: SES CE e PE; SVS/MS

... ... ...

2007 3980 3092

Figura 6 - Nmero de exemplares de Panstrongylus lutzi capturados no Brasil e Estado de Pernambuco. 1975-1983 (DB), 1998, 1999, 2000, 2001 e 2007.

2007

77

2001

79

97

99

91

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constncia. Entre estas, se destacam Triatoma tibiamaculata, T. melanocephala e Rhodnius pictipes; alm de outras, que mesmo que encontradas com maior frequncia ao incio das atividades de controle, foram em anos recentes identificadas de forma bem mais constante e expressiva em domiclios, como Rhodnius neglectus, Rhodnius nasutus e Panstrongylus geniculatus, tal como se mostra a seguir. Tambm a (Figura 7) observa-se que vrias dessas espcies aparecem entre as dez mais frequentemente capturadas no pas, entre os anos de 2004 e 2008, com um nmero de exemplares bastante maior do que o de T. infestans. Desde quando normalizadas e mantidas em carter regular, as atividades de controle no pas a situao foi substancialmente alterada, como resultado do prprio controle, mas no apenas em decorrncia dele. Houve uma crescente e forte concentrao da populao no meio urbano a partir dos anos 60 e 70, consequente modernizao da agricultura e intenso processo de industrializao, sobretudo nas regies sudeste e sul. Em 1950, a populao rural brasileira correspondia a 63,8% da populao total, enquanto no incio dos anos 70 a aproximadamente 50% e, atualmente, no maior do que 20% do total de habitantes. Houve tambm ao longo desse tempo uma melhora significativa dos indicadores econmicos e sociais. No obstante se deva considerar criticamente os indicadores existentes, a comear pela marcada desigualdade regional, de se considerar que desde 2005 o pas ingressou no grupo de pases com alto ndice de desenvolvimento humano, com IDH de 0,800; e que o PIB per capita experimentou nos ltimos 40 anos um aumento de cerca de quatro vezes,

alcanando 13 720,00 reais em 200717. Este panorama se reflete muito particularmente na progressiva reduo de casas rurais de m qualidade em todo o pas, especialmente nas sub-regies mais industrializadas e com economia de mercado em escala. Um risco concernente a esse aspecto, imaginado nos anos 1960, seria o de introduo e colonizao de triatomneos nas favelas e periferias urbanas, o que acabou no acontecendo por razes provavelmente ligadas bio-ecologia dos principais vetores no Brasil7,18. O que importa assinalar que as aes continuadas de controle e as mudanas ambientais, econmicas e sociais, determinaram que o risco de transmisso vetorial da doena de Chagas no Brasil esteja hoje circunscrito, a determinadas reas, vetores e situaes epidemiolgicas peculiares. Situao atual e perspectivas O novo quadro epidemiolgico se caracteriza por uma grande diversidade de situaes, em que devem ser consideradas do ponto de vista do controle da transmisso: I) o risco remoto de seu reestabelecimento por espcie alctone, como o caso de Triatoma infestans; II) a transmisso focalizada por espcies nativas sabidamente vetoras, como P. megistus, T. brasiliensis e menos provavelmente por T. pseudomaculata e T.sordida; III) a domiciliao de algumas espcies at h pouco tidas como exclusivamente silvestres, e o risco de que passem a atuar como vetoras da infeco chagsica em algumas reas, como verificado com Triatoma rubrovaria no Estado do Rio Grande do Sul e com Panstrongylus lutzi em estados do

T. sordida T. rubrovaria

T. pseudomaculata R. nasutus

T. brasiliensis T. rubrofasciata

P. megistus P. geniculatus

P. lutzi T. infestans

R. neglectus Outras

Figura 7 - Exemplares de triatomneos capturados por espcie. Dados acumulados para o perodo 2004 a 2008. Brasil.

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nordeste; IV) a possibilidade de ocorrncia de transmisso extradomiciliar ou por visitao de triatomineos s casas, como j observado com Rhodnius brethesi na regio do Alto Rio Negro no Estado do Amazonas19 e com Rhodnius pictipes no Estado do Tocantins. Diante da grande heterogeneidade existente, em que coexistem reas com diferente grau de risco, haveria que adequar e racionalizar as atividades de vigilncia e controle vetorial, fazendo-as proporcionais ao diferente risco de fato existente. Em funo disso, props-se estratificar a grande rea originalmente endmica com base em um conjunto de variveis influentes no processo de infestao e/ou reinfestao e, ento, de transmisso vetorial da doena de Chagas no ambiente domiciliar, ou de sua re-instalao. Uma outra indicao para a estratificao do risco est na mudana do modelo de operao do programa de controle, que passou a ser exercido de forma descentralizada. No se pode pretender que a autoridade local, a nvel municipal de gesto, sujeita a demandas sociais diversas, por diferentes necessidades percebidas pela populao como prioridades, confira sempre precedncia ao controle da doena de Chagas. Assim, no se pode esperar que se cumpram atividades que no se justifiquem pelo risco existente, que deve ser precisamente determinado e demonstrado. A estratificao inicialmente feita (2006) incluiu ao todo 2.956 municpios que foram agrupados em estratos de alto, mdio e baixo risco, como se mostra na Figura 8. Em grande parte deles, o risco seria primariamente de re-infestao, com colonizao intradomiciliar por diferentes vetores autctones, e no propriamente de transmisso. Ou seja, de uma condio anterior necessria ao restabelecimento da transmisso domiciliar.

Entre os municpios considerados de alto risco, que representam apenas 17% do total para os quais foi avaliado o risco, esto aqueles de incio infestados por T. infestans e que seriam especialmente vulnerveis a seu re-ingresso ou proliferao a partir dos resduos de populao ainda remanescentes. A vigilncia entomolgica vem sendo basicamente sustentada por referentes comunitrios, responsveis pela rede de PITs, desde h muito constituda. A pesquisa domiciliar por pessoal institucional, se est recomendando seja to mais freqente e abrangente quanto maior seja o risco existente. O alcance das atividades de vigilncia entomolgica em anos recentes, a julgar pela informao recebida dos estados pela Secretaria de Vigilncia em Sade do Ministrio da Sade para o perodo de 2004 a 2007, tem sido bastante satisfatria, ao menos em termos globais. No perodo, foi feita a investigao em mdia de 1,7 milhes de unidades domiciliares/ano. Os registros existentes no nvel central nacional so em alguns casos incompletos e parciais, em funo de problemas relacionados ao sistema de informao. Os nmeros apresentados na Figura 9 no incluem, para algumas das unidades federadas, as atividades que teriam sido cumpridas em um ou outro ano. Esses dados mostram, para cada ano da srie, taxas de infestao muito prximas, da ordem de 5%. necessrio considerar que os nmeros esto agregados por ano e para o pas, e sem a discriminao por local de captura e estadio, o que faz com que no tenham maior significao do ponto de vista epidemiolgico. Grande parte da infestao que est sendo conhecida presumivelmente peridomiciliar e por exemplares adultos (Figura 9). Com o gradual esgotamento da transmisso domiciliar endmica, algumas vezes hiperendmica, assumiram importncia e maior visibilidade aqueles mecanismos de transmisso vetorial diretamente associados enzootia chagsica, como a transmisso: I) por visitao, episdica ou reiterada, de vetores silvestres aos domiclios; II) a vetorial extradomiciliar; III) por via oral, na qual de algum modo os vetores esto envolvidos. Entre essas formas de transmisso, a via oral tem sido responsabilizada pela maior parte dos novos casos conhecidos (Figura 10), especialmente na regio amaznica. Interessa registrar que sua viabilidade foi por muito tempo questionada, desde quando informado episdio de doena de Chagas aguda entre comensais h mais de quarenta anos20; mesmo que, entre reservatrios animais, tenha sido repetidas vezes antes disso reportada21,22,23,24. Na Amaznia, onde hoje se concentram os casos, o padro de transmisso predominante sob a forma de surtos localizados, que vem sendo designados como micro-epidemias familiares.25 A investigao destes surtos tem mostrado estar associados ingesto de alimentos in natura, mais frequentemente ao consumo de aa processado de forma artesanal (Figura 10 e Figura 11).

Figura 8 - Distribuio dos municpios brasileiros conforme estratificao de risco de transmisso vetorial domiciliar da doena de Chagas ou de seu restabelecimento. 2006.

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Figura 9 - Unidades domiciliares (UDs) pesquisadas, infestadas por triatomneos, e taxa de infestao (II). Brasil. 2004-2007.

Oral

Vetorial

Total

Ignorado

Figura 10 - Casos de doena de Chagas Aguda conhecidos no Brasil, segundo o mecanismo de transmisso. 2005 a 2008.

Por sua vez, entre os Estados da Amaznia h uma forte concentrao de casos no Par, que no perodo 2005 a 2008 respondeu por mais de 2/3 do total de casos de doena de Chagas aguda notificados (Figura 11). Na quase totalidade deles, a transmisso teria sido por transmisso oral, quando no comprovada pelas investigaes feitas foi ao menos presumida, em funo da associao epidemiolgica existente entre eles. Em sntese, haveria hoje no pas trs diferentes situaes ou espaos eco-epidemiolgicos no que respeita transmisso

de T. cruzi: I) uma rea a princpio considerada endmica, com transmisso vetorial domiciliar, e que foi submetida por um largo tempo a intensas operaes de controle qumico, do que resultou a quase completa eliminao do principal vetor existente no pas (Triatoma infestans) e onde o risco est atualmente limitado transmisso mais ou menos focal por espcies nativas, notadamente por T. brasiliensis e T. pseudomaculata na regio nordeste; II) a rea amaznica, a principio considerada indene para a doena de Chagas humana, e que se sabe hoje com transmisso, atravs de mecanismos antes considerados extraordinrios ou

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