Asociacin Colombiana de Otorrinolaringologa, Ciruga de Cabeza y Cuello, Maxilofacial y Esttica Facial, ACORL

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Calidad de la evidencia
RECOMENDACIONES CON BASE EN LA CALIDAD DE LA EVIDENCIA GRADO A. Condiciones para las cuales hay evidencia contundente y definitiva para favorecer la prctica de una intervencin. GRADO B. Condiciones para las cuales hay evidencia que sugiere la prctica de una intervencin. GRADO C. Condiciones para las cuales no hay evidencia clnica suficiente para favorecer o evitar la prctica de una intervencin. GRADO D. Condiciones para las cuales hay evidencia que sugiere evitar la prctica de una intervencin. GRADO E. Condiciones para las cuales hay evidencia contundente y definitiva para evitar la prctica de una intervencin. CLASIFICACIN DE LA CALIDAD DE LA EVIDENCIA ENCONTRADA NIVEL I. Experimento clnico aleatorizado, con adecuado control de errores, intervalos de confianza aceptables y/o un metaanlisis de calidad, con estudios homogneos. NIVEL II. Experimento clnico aleatorizado, sin adecuado control de errores o sin intervalos de confianza aceptables y/o un metaanlisis con estudios heterogneos o que no sean de alta calidad. NIVEL III. Experimento clnico controlado no aleatorizado Estudios de casos y controles o cohortes Cohortes con controles histricos o series de tiempo (antes y despus) NIVEL IV. Opiniones de autoridades, con experiencia clnica no cuantificada, informes de comits de expertos y series de casos.

Gua para el diagnstico y tratamiento de la Rinitis Alrgica

Objetivo
Proveer a los usuarios herramientas basadas en la evidencia para el diagnstico y tratamiento de la rinitis alrgica en la poblacin peditrica y en adultos.

Grupo que elabora la gua

En la elaboracin redaccin y revisin de esta gua participaron los doctores Daniel Camilo Beltrn Cruz, Juan Camilo Ospina Garca y Javier Andrs Ospina Daz . Bsqueda en la literatura y evaluacin de guas encontradas por el mtodo AGREE: realizadas por ACORL y los doctores Daniel Camilo Beltrn Cruz, Alfonso Eduardo Camacho Robledo, Julio Ernesto Cardona Gonzlez, Omar Alberto Gutirrez Guauque, Jorge Alirio Holgun Ruiz y Javier Andrs Ospina Daz .

Fecha de elaboracin
Entre septiembre del 2008 y mayo del 2009. Se sugiere la revisin de esta gua en el primer semestre del 2014.

Conflicto de intereses
El doctor Juan Camilo Ospina Garca ha sido conferencista con los laboratorios Glaxo Smith-Kline y Schering Plough. De la misma manera, ha sido coautor del manual de otitis media con Glaxo Smith-Kline. En el momento de elaboracin de la gua fue vocal suplente de la Asociacin Colombiana de Otorrinolaringologa, Cirugia de Cabeza y Cuello, Maxilofacial y Esttica Facial ACORL y ha seguido las directrices generales de la misma, verificando que las negociaciones que se realizan con la industria farmacutica estn de acuerdo con los estatutos y polticas de ACORL, sin intervenir directamente en ellas. No hay otros que declarar. El costo de elaboracin de la gua fue asumido en parte por la ACORL y el tiempo de la Pontificia Universidad Javeriana.

Estrategia de bsqueda
Se realiz una bsqueda inicial de las mejores guas disponibles para el diagnstico y tratamiento de la rinitis alrgica, en varias bases de datos, con el requisito que estuviesen publicadas en ingls, espaol o portugus entre los aos 2000 a 2008 y luego fueron enviadas a diferentes expertos, miembros de ACORL, quienes las calificaron teniendo en cuenta el documento AGREE para evaluacin de la calidad de guas y escogieron las mejores. Se consult a miembros de ACORL sobre aspectos de la rinitis alrgica, que deberan ser resueltos por una gua de diagnstico y tratamiento. Esta evaluacin, las guas seleccionadas y las preguntas realizadas fueron enviadas al Servicio de Otorrinolaringologa de la Pontificia Universidad Javeriana, para su redaccin final, bsqueda

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BASADAS EN LA EVIDENCIA

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Rinitis Alrgica
basada en la evidencia de aspectos no cubiertos por las guas de referencia y preguntados por los expertos.

Definicin
La rinitis alrgica es una inflamacin de la mucosa nasal asociada a sntomas nasales, que se produce como resultado de una reaccin inflamatoria sistmica mediada por inmunoglobulina E (IgE) e inducida por la exposicin a un alergeno. Los sntomas nasales caractersticos incluyen rinorrea hialina, prurito nasal, estornudos y obstruccin nasal, los cuales pueden acompaarse de sntomas oculares, que se presentan durante dos o ms das consecutivos y ms de una hora en la mayora de los das (1).

Fuentes bibliogrficas y bases de datos primarios y secundarios consultadas

Esta gua es una recopilacin de la evidencia publicada en la literatura, en bases de datos electrnicas, realizada mediante una revisin sistemtica.

Poblacin blanco
La gua est dirigida a pacientes entre los 2 y 65 aos. Se excluyen aquellos con diagnstico de rinitis ocupacional, rinitis atrfica, rinitis inducida por medicamento, con anomalas anatmicas y funcionales, como la disquinesia ciliar, y deficiencias del sistema inmune (congnitas o adquiridas).

Clasificacin
Segn la frecuencia, se clasifica en (1): Rinitis alrgica intermitente, cuando los sntomas se presentan menos de cuatro das a la semana o por menos de cuatro semanas consecutivas. Rinitis alrgica persistente, cuando los sntomas se presentan por ms de cuatro das a la semana o ms de cuatro semanas consecutivas. De acuerdo con la severidad de los sntomas y su impacto en la calidad de vida de los pacientes (alteraciones en el sueo, cambios emocionales, interferencia con el trabajo o estudio, etc.), se clasifica en: Leve: los sntomas no interfieren en la vida del paciente. Moderada/severa: los sntomas alteran la calidad de vida del paciente.

Usuarios diana
Mdicos generales, mdicos familiares, pediatras, otorrinolaringlogos, otorrinolaringlogos pediatras, alerglogos.

Introduccin
La rinitis alrgica es un problema de salud de alcance mundial, que afecta a todos los grupos tnicos en cualquier edad. En Estados Unidos se presenta en el 20% o 30% de los adultos y en cerca del 40% de los nios y se constituye en la enfermedad crnica del sistema respiratorio ms comn (1). En Colombia, segn un estudio publicado en el 2004, la prevalencia de rinitis alrgica en la poblacin general es del 22,6% (2). Es importante conocer el diagnstico y tratamiento adecuado de la afeccin, debido a su alta prevalencia, el impacto que tiene sobre la calidad de vida de los pacientes, en la productividad escolar y laboral y el impacto socioeconmico que ocasiona. Un concepto importarte para tener en cuenta, en el abordaje de estos pacientes, es entender que se trata de una patologa que no involucra solo la mucosa de las cavidades nasales, sino que es una manifestacin de un proceso inflamatorio sistmico, que compromete tanto el epitelio respiratorio nasal como el bronquial. Esta relacin entre las vas respiratorias superiores e inferiores, manifestada con la coexistencia de patologas como el asma y la rinitis alrgica, es lo que ha llevado a definir actualmente el concepto de va area nica, definitiva para entender por qu estas dos entidades comparten diversas caractersticas fisiopatolgicas, clnicas y de tratamiento.

Sntomas intermitentes
< cuatro das por semana < cuatro semanas

Sntomas persistentes
> cuatro das por semana > cuatro semanas

Leve
Sueo normal Actividades diarias normales, deportes y tiempo libre No interfiere con actividades laborales o escolares. Sin sntomas incapacitantes.

Moderado- severo
(uno o ms de los siguientes) Interfiere con el sueo Interfiere con las actividades diarias, deportes y tiempo libre. Interfiere con actividades laborales o escolares. Sntomas incapacitantes.

Diagnstico
El diagnstico de la rinitis alrgica se basa en la historia clnica del paciente, usualmente con hallazgos al examen fsico relacionados con esta patologa y una

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BASADAS EN LA EVIDENCIA

Rinitis Alrgica
historia familiar de enfermedad alrgica. Se deben tener en cuenta los tests de alergia, tiles para diferenciar entre rinitis alrgica y no alrgica. Los sntomas sugestivos son rinorrea hialina, estornudos (en especial paroxsticos), obstruccin y prurito nasales (1). En el examen fsico debe evaluarse la presencia de fascies alrgicas como: pliegue horizontal en puente nasal, pliegue palpebral supernumerario (signos de DennieMorgan), ojeras, respiracin oral, labios fisurados, hipoplasia mediofacial, alteraciones oclusales y prognatismo. Tambin pueden observarse asociados signos clnicos de conjuntivitis alrgica (aumento de la vascularizacin y epifora), as como signos de dermatitis atpica (eczema en los pliegues del cuello, antecubital y de la fosa popltea). En la rinoscopia anterior por lo general la mucosa nasal presenta un color azul plido, los cornetes pueden estar hipertrficos y edematosos, e incluso pueden tener degeneracin polipoide. Puede haber rinorrea hialina asociada o purulenta en casos de sobreinfeccin. La otoscopia puede ser normal o en algunos casos pueden evidenciarse cambios en la membrana timpnica y presencia de lquido en el odo medio cuando existe otitis media asociada (3). son poco utilizados, debido a que en estos no existe contacto directo entre el alergeno y el mastocito, lo que los hace poco reproducibles. Percutneas. Incluyen las tcnicas de escarificacin y pinchazo (scratch y prik), las cuales son tiles para determinar hipersensibilidad inmediata, aunque solo permiten realizar un diagnstico cualitativo. Son bastante empleadas como mtodo de tamizaje aunque presentan alta tasa de falsos positivos, por la irritacin que se produce en la piel con la escoriacin. Intracutneas-intradrmicas. Son las ms utilizadas, ya que permiten realizar un diagnstico cuantitativo y cualitativo de la respuesta alrgica. Confirman los resultados de las pruebas percutneas. Presentan menor riesgo de reacciones adversas, pues requieren menor cantidad de alergeno que para obtener respuesta cutnea positiva. De las pruebas intradrmicas, una de las ms empleadas es la titulacin cutnea de punto final (skin endpoint titration - SET), ya que es la ms estandarizada y la ms confiable, es accesible y no solo es diagnstica sino tambin teraputica (4). Es importante anotar que alrededor de un 15% de la poblacin sana puede presentar sensibilizaciones asintomticas, por lo que estas pruebas por s solas no revelan el diagnstico de rinitis, sino que deben interpretarse siempre teniendo en cuenta el contexto clnico del paciente (4).

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Pruebas diagnsticas in vivo - in vitro:

Las pruebas diagnsticas de rinitis alrgica se basan en la demostracin de la reaccin alergeno-IgE especfica en la piel (pruebas cutneas) o en la sangre (IgE srica especfica) (RAST: RADIOALLERGOSORBANT TEST).

Pruebas in vitro
La medicin de IgE srica total era utilizada de manera rutinaria como mtodo de tamizaje de rinitis alrgica, pero actualmente est en desuso. En adultos, niveles mayores a 100-150 KU/L se consideran elevados. Se ha observado que no solo las patologas alrgicas, sino tambin enfermedades parasitarias, entre otras entidades, pueden aumentar los niveles de IgE srica total. Adems, se calcula que entre el 20 y el 30% de los pacientes con rinitis alrgica presentan IgE srica dentro de lmites normales. Es por esto que la medicin de IgE srica total en la actualidad no se emplea de forma rutinaria, pues se considera que tiene un pobre valor predictivo para el tamizaje de alergia en pacientes con rinitis, y que por su baja especificidad no debe emplearse como herramienta diagnstica de esta afeccin (5). En contraste, la medicin de IgE especfica es de valor e importancia similar que las pruebas cutneas. Este mtodo consiste en medir la IgE que se une a un alergeno

Pruebas cutneas de alergia (in vivo)

Las pruebas cutneas se utilizan para confirmar el diagnstico de rinitis alrgica, mediante las cuales se busca determinar el grado de liberacin de mediadores inflamatorios a alergenos establecidos, con la reaccin entre el alergeno y la IgE especfica. Su utilidad se basa en seleccionar los alergenos a los que la persona es alrgica; es decir, frente a los cuales la respuesta inflamatoria es exagerada y que, por lo tanto, deben ser controlados ambientalmente y se puede realizar inmunizacin. Las pruebas cutneas pueden ser de tres tipos: Epicutneas. Son los tests de parche. En la actualidad

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Rinitis Alrgica
especfico, que acta como un anticuerpo anti-IgE. Como en las pruebas de alergia deben emplearse alergenos de buena calidad y estandarizados para evitar falsos positivos y negativos y as poder clasificar los resultados, se considera que esta prueba tiene un valor predictivo del 85% en el diagnstico de alergia, dada su alta especificidad y sensibilidad; sin embargo, con el empleo de estas pruebas solo se realiza el diagnstico de paciente alrgico y no de rinitis alrgica (1). En general, esta prueba est indicada cuando no se pueden realizar las pruebas cutneas de alergia como en pacientes con dermatitis o eczema infeccioso sobreagregado, o cuando el paciente emplee medicamentos que puedan alterar las pruebas. Es un mtodo ms costoso que las pruebas de alergia, lo que limita su uso (5).

Educacin y manejo ambiental

Es fundamental que el paciente conozca su enfermedad, su tratamiento y las posibles complicaciones, al igual que los factores desencadenantes, para as garantizar un adecuado control y una respuesta positiva al tratamiento. Evitar la exposicin a alergenos y el control ambiental son procedimientos altamente efectivos solo para un grupo seleccionado de pacientes que logran identificar y evitar un nico alrgeno causante de la afeccin. No obstante, este tratamiento no es muy efectivo para la mayora de pacientes que presentan mltiples alergias. En la actualidad no hay evidencia que sustente el beneficio de evitar la exposicin a alergenos en pacientes con rinitis alrgica (recomendacin C). Sin embargo, es lgico pensar que evitar la exposicin a los alergenos ms comunes podra intervenir de forma positiva en el control de los sntomas en estos pacientes; adems, dado que la entidad se produce como resultado de la interaccin frente a un alergeno y que en diferentes estudios se ha demostrado que la exposicin repetitiva y prolongada a los alergenos exacerba los sntomas de esta patologa, se considera que las medidas ambientales son de gran utilidad y esenciales para un adecuado control de la enfermedad (1). Las recomendaciones para evitar la exposicin a alergenos en estos pacientes son: mantener un ambiente limpio, por lo que se debe hacer aseo frecuente en la casa, especialmente en la habitacin del paciente; lavar la ropa de cama con agua hirviendo; evitar muecos de peluche, y en caso de tenerlos, lavarlos con regularidad con agua hirviendo; evitar tener animales dentro de la casa, o mantenerlos aislados para que no permanezcan en los dormitorios; reemplazar los tapetes del hogar por baldosa, limpiar el polvo con trapos hmedos, evitar tener en casa plantas que produzcan esporas (helechos) (1). Existe un nivel de evidencia dbil a favor de usar acaricidas y programas extensos de control ambiental para reducir los sntomas asociados a sensibilidad a los caros del polvo en la rinitis perenne. Una revisin en Cochrane, de evidencia limitada sobre el control de caros del polvo en pacientes con rinitis alrgica y alergia confirmada, que incluy siete estudios aleatorizados (dos con alta calidad y cinco con calidad deficiente), encontr que no hay evidencia suficiente para hacer una recomendacin definitiva sobre el control de caros.

Etiologa
La rinitis alrgica es una enfermedad multifactorial que se produce como resultado de la interaccin entre factores genticos y ambientales. El estmulo inicial que desencadena el cuadro es una reaccin antgenoanticuerpo, que produce una reaccin de hipersensibilidad tipo I, mediada por una sobreproduccin de inmunoglobulina E, como respuesta a una exposicin a un alergeno. Entre los factores de riesgo relacionados con la rinitis alrgica se cuentan la edad, el sexo, el nivel socioeconmico, la exposicin al humo de cigarrillo, la historia familiar de enfermedad alrgica (rinitis alrgica, asma, dermatitis) y la exposicin a alergenos, siendo estos dos ltimos los principales determinantes. La historia familiar constituye un factor de riesgo importante. Se considera que alrededor del 60% de los pacientes con rinitis alrgica tienen antecedente familiar de patologa alrgica (6). La exposicin a alergenos es tambin un factor determinante. Estos se clasifican en interiores (indoor) (principalmente caros, pelos de mascotas, insectos y polvo) y exteriores (outdoor) (polen, esporas y levaduras). La exposicin repetida al mismo alergeno, o la exposicin simultnea a mltiples alergenos, ha demostrado ser un factor de riesgo determinante en la fisiopatologa de la rinitis alrgica (1).

Tratamiento
El tratamiento de la enfermedad debe incluir la educacin del paciente, la aplicacin de estrategias para prevenir la exposicin al alergeno, la administracin farmacolgica y la inmunoterapia.

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Rinitis Alrgica
Las nicas medidas sobre las que hay alguna evidencia es ejercer una limpieza rigurosa de la ropa de cama (7). Perfil de evidencia: control y manejo ambiental Calidad de la evidencia agregada: nivel IV. Opiniones de autoridades, con experiencia clnica no cuantificada, informes de comits de expertos y series de casos. Beneficios: medidas fciles de realizar. Desventajas: no es aplicable a todos los pacientes, ni evidencia que soporte una mejora clnica significativa con la aplicacin de estas medidas. Recomendacin dbil C. Condiciones para las cuales no hay evidencia clnica suficiente para favorecer o evitar el uso de una intervencin. Los corticoides intranasales disminuyen tambin los sntomas alrgicos en nios (nivel de evidencia II, recomendacin B) ; sin embargo, una revisin sistemtica de Cochrane, con evidencia muy limitada, encontr muchos estudios aleatorizados que fueron excluidos, porque se utilizaron medicamentos de rescate y podan confundir los resultados; por esto, solo se incluyeron tres estudios con 79 pacientes, considerados con un nivel de evidencia dbil a favor del uso de corticoides intranasales en nios (11). No hay evidencia convincente sobre la diferencia en la eficiencia entre corticoides intranasales. Sin embargo, estudios realizados con beclometasona han relacionado una reduccin en la velocidad de crecimiento en nios, como no ha sucedido con la fluticasona ni la mometasona, y por esto son recomendados para nios menores de seis aos (12, 13). El uso de corticoides por va intramuscular u oral no se recomienda para el control de la enfermedad, debido a los efectos adversos relacionados. Sin embargo, en casos seleccionados en los que existan sntomas severos que no respondan al tratamiento y no toleren los medicamentos intranasales, pueden utilizarse por un perodo corto de tiempo (1) (nivel de evidencia A en adultos con rinitis estacional, y B en nios; nivel de evidencia B para nios y adultos con rinitis perenne). Perfil de evidencia: corticoides intranasales Calidad de la evidencia agregada: nivel I. Estudios controlados aleatorizados-metaanlisis. Beneficios: control significativo de los sntomas alrgicos (es el tratamiento farmacolgico ms efectivo para la rinitis alrgica), disminucin de sntomas asmticos. Efectos adversos locales mnimos, de fcil control. Desventajas: costos; considerar no utilizar beclometasona en nios por efectos descritos; no actan sobre los sntomas oculares. Recomendacin fuerte A. Condiciones para las cuales hay evidencia contundente y definitiva para favorecer la prctica de una intervencin.

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Tratamiento farmacolgico
Existen diferentes tipos de medicamentos para el tratamiento de la rinitis alrgica, cada uno de los cuales acta sobre distintos componentes de la respuesta inflamatoria, produciendo mejora de algunos sntomas y efectos adversos especficos. El medicamento adecuado para cada paciente depende de sus sntomas principales, de la tolerancia y respuesta al tratamiento. Los ms utilizados son:

Corticoides
Los corticoides intranasales (beclometasona, budesonida, dipropionato de fluticasona, furoato de fluticasona, furoato de mometasona, triamcinolona, etc.) son considerados el tratamiento farmacolgico ms efectivo para el control de la rinitis alrgica en nios y adultos (nivel de evidencia I, recomendacin A). Deben ser utilizados de forma continua, y se espera que el control de los sntomas, como el prurito, la rinorrea, los estornudos y la congestin, se alcance con el uso durante tres a cuatro semanas (aunque algunos estudios han demostrado efecto en menor tiempo); sin embargo, no son efectivos para manejar los sntomas oculares (1). En estudios controlados o aleatorizados con placebos, se encontr que los corticoides intranasales fueron efectivos para mejorar la calidad de vida de los pacientes con sntomas alrgicos, reparando las alteraciones en el sueo, la somnolencia diurna y la fatiga (8), as como disminuyendo los sntomas en el manejo del asma coexistente. Se encontr tambin que son ms efectivos que los antihistamnicos orales, los antagonistas de receptores de leucotrienos y los estabilizadores de mastocitos en el control de los sntomas alrgicos, especialmente en rinitis estacional (9, 10) (nivel de evidencia II).

Antihistamnicos
Son efectivos para controlar los sntomas mediados por la histamina, como el prurito, los estornudos, la rinorrea hialina y algunos sntomas oculares, pero tienen poco efecto en el manejo de la inflamacin y la congestin nasales (1).

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Rinitis Alrgica
Los antihistamnicos de primera generacin (clorfeniramina, difenhidramina, hidroxicina, etc.) son lipoflicos y atraviesan la barrera hematoenceflica, actuando tambin sobre los receptores centrales de histamina, por lo que producen sedacin, alteracin cognitiva y psicomotora. Los antihistamnicos de segunda generacin (cetirizina, clorfeniramina, desloratadina, difenhidramina, fexofenadina, loratadina, etc.) producen menor grado de efectos secundarios porque son menos lipoflicos y no atraviesan la barrera hematoenceflica (14). Aunque los antihistamnicos de primera generacin son menos costosos, pueden tener efectos sedativos y anticolinrgicos indeseables; debido a esto, los antihistamnicos de segunda generacin son los de eleccin, siempre que estn disponibles (1). Algunos estudios han mostrado que la combinacin de antihistamnicos y descongestionantes nasales es ms efectiva que la monoterapia, con un nivel de evidencia dbil, as como la combinacin de antihistamnicos y esteroides tpicos nasales son ms efectivos que los antihistamnicos solos. Perfil de evidencia: antihistamnicos orales Calidad de la evidencia agregada: nivel I. Estudios controlados aleatorizados - metaanlisis. Beneficios: son rpidamente efectivos en el control de sntomas nasales y oculares. Desventajas: antihistamnicos de primera generacin pueden producir efectos sedativos y/o anticolinrgicos. Antihistamnicos de segunda generacin tienen mayor costo. Recomendacin fuerte (A). Condiciones para las cuales hay evidencia contundente y definitiva para favorecer la prctica de una intervencin. embargo, el uso prolongado de estos medicamentos (ms de cinco das) puede ocasionar rinitis medicamentosa y efectos secundarios cardiovasculares (1, 14). Algunos estudios han demostrado que los descongestionantes se asocian con un aumento leve de la tensin arterial y la frecuencia cardiaca (16), aunque no se ha demostrado una relacin directa del medicamento y el efecto cardiovascular, por este motivo deben prescribirse con precaucin en pacientes con hipertensin mal controlada (nivel de evidencia IV). Para los descongestionantes tpicos nasales se encontr un nivel de evidencia C, tanto en nios como en adultos con rinitis alrgica estacional y perenne y para los descongestionantes orales con nivel de evidencia A, nicamente en adultos con rinitis estacional (1). Perfil de evidencia: descongestionantes Calidad de la evidencia agregada: nivel IV. Beneficios: son rpidamente efectivos en el control de la obstruccin nasal. Desventajas: causan efecto de rebote con el uso prolongado. Recomendacin C. Condiciones para las cuales no hay evidencia clnica suficiente para favorecer o evitar la prctica de una intervencin.

Estabilizadores de mastocitos
El cromoglicato sdico acta estabilizando los mastocitos e inhibiendo la liberacin de los mediadores inflamatorios preformados; sin embargo, solo son efectivos si se utilizan antes de la liberacin de los mediadores, por lo que en la actualidad se emplean como terapia profilctica antes de una exposicin conocida a un alergeno y no se consideran medicamentos de primera lnea en el manejo de rinitis alrgica. Alivian tanto sntomas nasales como oculares, pero se deben usar tres a cuatro veces al da, lo que se considera una limitante (10). Perfil de evidencia: estabilizadores de mastocitos Calidad de la evidencia agregada: nivel II. Beneficios: son efectivos en el control de sntomas nasales y oculares. Desventajas: mltiples dosis en el da, lo que disminuye la respuesta al tratamiento. Recomendacin B. Condiciones para las cuales hay evidencia que sugiere la prctica de una intervencin.

Descongestionantes
Los descongestionantes sistmicos (pseudoefedrina, fenilefrina) se usan para disminuir la congestin vascular y la obstruccin y mejorar el flujo de aire. Actan como agonistas de receptores alfaadrenrgicos no especficos, por lo que producen efectos sistmicos y baja tolerancia en los pacientes; por tanto, deben manejarse con especial cuidado en pacientes con glaucoma, hipertiroidismo, enfermedades cardiovasculares y enfermedad prosttica (14). Los descongestionantes tpicos (oximetazolina) son muy efectivos para disminuir la obstruccin nasal; sin

Anticolinrgicos tpicos
El bromuro de ipratropio intranasal es de gran

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BASADAS EN LA EVIDENCIA

Rinitis Alrgica
utilidad para el control de la rinorrea excesiva, por lo que es empleado como tratamiento adyuvante en pacientes que presentan abundante rinorrea que no ha podido ser controlada con otros medicamentos (14). Revisiones sistemticas en nios encontraron que el bromuro de ipratropio no era igualmente efectivo en los nios, soporte de evidencia dbil (15). Se recomienda para manejo de rinitis perenne con un nivel de evidencia I para adultos y nios con rinitis perenne (1). Perfil de evidencia: anticolinrgicos tpicos Calidad de la evidencia agregada: nivel I en paciente con rinitis perenne. Beneficios: son efectivos en el control de la rinorrea. Desventajas: de difcil consecucin en nuestro pas. Recomendacin A. Condiciones para las cuales hay evidencia contundente y definitiva para favorecer la prctica de una intervencin en rinitis perenne. efectivo que consiste en la administracin gradual ascendente de un preparado alergnico hasta la dosis que permita al paciente mayor exposicin al alergeno identificado sin que se presenten sntomas alrgicos (4). Se considera que los pacientes candidatos para inmunoterapia son aquellos que presentan sntomas alrgicos de ms de uno a dos aos de evolucin, con poca respuesta al tratamiento (medicamentos sistmicos y tpicos) o con intolerancia a sus efectos adversos; aquellos en que evitarla no es posible o suficiente (por motivos laborales o afectivos); pacientes mayores de seis aos con rinitis alrgica y niveles sricos altos de IgE, y aquellos cuyos sntomas sean inducidos principalmente por la exposicin a un alergeno (1, 4). El inicio de esta terapia est contraindicado en pacientes que presenten otra enfermedad asociada (insuficiencia renal crnica, hipertensin arterial, cardiopata isqumica o cualquier entidad que pueda ser agravada por una reaccin anafilctica, cualquier patologa de base que no permita la administracin de frmacos utilizados en el manejo de un shock) (1) o con alteraciones inmunolgicas (inmunosupresin, dficit de inmunoglobulinas), que usen con frecuencia betabloqueadores, en nios menores de seis aos y en mujeres embarazadas (10). La vacuna o preparado alergnico se obtiene a travs de las pruebas de titulacin cutnea, y se administra en forma subcutnea o sublingual, en dosis gradualmente ascendentes, hasta conseguir la que logre desensibilizar o hiposensibilizar al paciente frente a los alergenos conocidos, es decir, que se logre una mayor exposicin a estos sin que se presenten sntomas alrgicos. El tiempo total de tratamiento es variable; sin embargo, se ha propuesto que entre ms tiempo sea aplicada la vacuna, ms consistente a largo plazo ser la inmunizacin. Se ha propuesto como tiempo mnimo efectivo un tratamiento por un periodo de 1,5 aos (4). Perfil de evidencia: inmunoterapia Calidad de la evidencia agregada: nivel I. Estudios controlados aleatorizados - metaanlisis. Beneficios: desensibilizacin permanente. Desventajas: tratamiento prolongado. Recomendacin A. Condiciones para las cuales hay evidencia contundente y definitiva para favorecer la prctica de una intervencin.

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Antagonistas de receptores de leucotrienos

El montelukast ha demostrado especial efectividad en disminuir la inflamacin de las vas areas superiores e inferiores, por lo cual debe considerarse bsicamente para el manejo de pacientes con rinitis alrgica y asma coexistente (14); se recomienda tambin para el tratamiento de adultos y nios mayores de seis aos con rinitis alrgica estacional (nivel de evidencia I) (1). Los antagonistas de los receptores de leucotrienos son ms efectivos que el placebo para control de sntomas alrgicos, menos efectivos que los corticoides tpicos nasales, pero igualmente efectivos que los antihistamnicos orales, segn las revisiones sistemticas de la literatura, que incluye estudios aleatorizados (17). Perfil de evidencia: antagonistas de receptores de leucotrienos Calidad de la evidencia agregada: nivel I. Beneficios: son efectivos como coadyuvantes en pacientes con asma. Desventajas: son costosos. Recomendacin A. Condiciones para las cuales hay evidencia contundente y definitiva para favorecer la prctica de una intervencin en pacientes con asthma.

Inmunoterapia
La inmunoterapia con alergenos es actualmente el mtodo diagnstico y teraputico ms confiable en el tratamiento de alergias a alergenos inhalados (nivel de evidencia I, recomendacin A). Es un mtodo seguro y

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Rinitis Alrgica
Niveles de evidencia de las diferentes intervenciones alrgica
RINITIS ES TACIONAL INTERVENCIN Antihistamnicos Orales Intranasales Oculares Glucocorticoides Intranasales Orales Intramusculares Descongestionantes Intranasales Orales Orales + antihistamnicos A A A C A A B B B A B B C A B B C A B B C Sin datos Sin datos Sin datos Sin datos Sin datos Sin datos A A A A A A A A B A A B A Sin datos Sin datos ADULTOS NIOS RINITIS PERENNE ADULTOS NIOS RINITIS PERS IS TENTE

A Antileucotrienos Anticolinrgicos Inmunoterapia especfica (rinoconjuntivitis) S ubcutnea S ublingual Intranasal Inmunoterapia especfica (asma) S ubcutnea S ublingual Anti IgE Evitar alergenos Homeopata Acupuntura A A A C C C A A A (A los doce aos) C C C C C C A A A A A A (A los doce aos) C C C Sin datos Sin datos Sin datos Sin datos A A A A A A (A los seis aos) A A Sin datos Sin datos

A A

A A Sin datos Sin datos Sin datos

Adaptado de: Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA). Update. Review article. Allergy, 2008; 63 (Suppl. 86): 8-160.

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Rinitis Alrgica
Algoritmo
RINITIS ALRGICA
DIA GRA M A DE FLUJO

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Paciente con sntomas de rinitis 1 alrgica

Evaluar si hay ASMA, espec ialmente en

IN IC IO

2 pac ientes c on sntomas severos y/o

persistentes

3 Sntomas intermitentes

4 Leve 5 Moderado/severo 6 Educacin y control ambiental Sin orden de pref erencia: 7 A ntihistamnicos orales y/o descongestionantes o A RLT
Sin orden de preferenc ia: Antihistamnic os orales y/o desc ongestionantes o ARLT o CIN o c romonas

5 6 S

8 S 9 S

Si hay conjuntivitis: antihistamnicos 9 orales, oculares o cromonas oculares, solucin salina

10 Evaluar paciente en 2 a 4 semanas

10 No

11

El paciente presenta mejora, continuar manejo un mes

11 12 S S 13

12 Sntomas persistentes 13 Leve 14 Moderado/severo En orden de pref erencia: CIN; antihistamnicos, A RLT S

14

15

15 16 No

16 Evaluar al paciente de 2 a 4 semanas Revisar diagnstico adherencia al 17 tratamiento, inf ecciones, otras causas
A dherir o aum entar C IN ; si rino rrea adherir ipatro pium ; si co ngesti n adherir desco ngestio nante o cic lo co rto de co rtic o ides o rales

17 No

18

18

Falla en el tratamiento: remitir a 19 especialista (considerar inmunoterapia) 20 Fin.

FIN

19

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BASADAS EN LA EVIDENCIA

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Rinitis Alrgica
Bibliografa
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