Asociacin Colombiana de Otorrinolaringologa, Ciruga de Cabeza y Cuello, Maxilofacial y Esttica Facial, ACORL

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Calidad de la evidencia
RECOMENDACIONES CON BASE EN LA CALIDAD DE LA EVIDENCIA GRADO A. Condiciones para las cuales hay evidencia contundente y definitiva para favorecer la prctica de una intervencin. GRADO B. Condiciones para las cuales hay evidencia que sugiere la prctica de una intervencin. GRADO C. Condiciones para las cuales no hay evidencia clnica suficiente para favorecer o evitar la prctica de una intervencin. GRADO D. Condiciones para las cuales hay evidencia que sugiere evitar la prctica de una intervencin. GRADO E. Condiciones para las cuales hay evidencia contundente y definitiva para evitar la prctica de una intervencin. CLASIFICACIN DE LA CALIDAD DE LA EVIDENCIA ENCONTRADA NIVEL I. Experimento clnico aleatorizado, con adecuado control de errores, intervalos de confianza aceptables y/o un metaanlisis de calidad, con estudios homogneos. NIVEL II. Experimento clnico aleatorizado, sin adecuado control de errores o sin intervalos de confianza aceptables y/o un metaanlisis con estudios heterogneos o que no sean de alta calidad. NIVEL III. Experimento clnico controlado no aleatorizado Estudios de casos y controles o cohortes Cohortes con controles histricos o series de tiempo (antes y despus) NIVEL IV. Opiniones de autoridades con experiencia clnica no cuantificada, informes de comits de expertos y series de casos.

Gua para el diagnstico y tratamiento de las Infecciones de Cuello

Objetivo
Ofrecer al mdico general, al mdico de urgencias, al cirujano general, al otorrinolaringlogo y al cirujano de cabeza y cuello, un mtodo para el diagnstico y tratamiento secuencial de los pacientes adultos con patologa infecciosa en el cuello. Definir en qu momento un paciente con infeccin cervical profunda requiere procedimiento quirrgico. Conocer el mejor manejo antibitico para patologa cervical infecciosa de acuerdo con su origen.

Grupo que elabora la gua

En la elaboracin, redaccin y revisin de esta gua participaron los doctores Jorge Lus Herrera Ariza, Carlos Andrs Garca Hurtado, Ricardo Enrique Guerra Fuentes, Fabio Alejandro Motta Corts, Martn Pinzn Navarro y Gustavo Adolfo Romero Caballero. Bsqueda en la literatura y evaluacin de guas encontradas por el mtodo AGREE: realizadas por ACORL y los doctores Carlos Simn Duque Fisher, Fabio Alejandro Motta Corts y Juan Carlos Fonseca Alarcn.

Estrategia de bsqueda
Se realiz una bsqueda inicial de las mejores guas disponibles para el diagnstico y tratamiento de las infecciones de cuello, en varias bases de datos, con el requisito de que estuviesen publicadas en ingls, espaol o portugus entre los aos 2000 a 2008 y luego fueron enviadas a diferentes expertos, miembros de ACORL, quienes las calificaron teniendo en cuenta el documento AGREE para evaluacin de la calidad de guas, y escogieron las mejores. Se consult a miembros de ACORL sobre aspectos de las infecciones de cuello, que deberan ser resueltos por una gua de diagnstico y tratamiento. Esta evaluacin, las guas seleccionadas y las preguntas realizadas fueron enviadas al Servicio de Otorrinolaringologa de la Fundacin Universitaria de

Fecha de elaboracin
Entre septiembre del 2008 y mayo del 2009. Se sugiere la revisin de esta gua en el primer semestre del 2014.

Conflicto de intereses
Los doctores Martn Pinzn Navarro, Jorge Lus Herrera Ariza, no tienen ningn conflicto de inters que declarar. El costo de elaboracin de la gua fue asumido en parte por la ACORL y el tiempo de la Fundacin Universitaria de Ciencias de la Salud.

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BASADAS EN LA EVIDENCIA

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Ciencias de la Salud, para su redaccin final, y bsqueda basada en la evidencia de aspectos no cubiertos por las guas de referencia y preguntados por los expertos. estreptococos anaerobios (Peptoestreptococo especies), que comprenden el 90% de las bacterias presentes. Estreptococos anaerobios facultativos, que colonizan los dientes y la superficie de la lengua, y el estreptococo pigenes (estreptococo del grupo A), que se adhiere bien a las clulas epiteliales orales; los estreptococos son los microorganismos ms frecuentemente cultivados en los abscesos profundos del cuello. Los bacilos gramnegativos y estafilococos, que se encuentran poco en la boca o en infecciones cervicales, a excepcin de pacientes que abusan de drogas inyectables o aquellos que estn inmunocomprometidos o con accesos venosos cervicales.

Definicin
Los abscesos profundos del cuello son procesos infecciosos de extrema gravedad, por las complicaciones tanto locales como a distancia que pueden causar. Las infecciones cervicales profundas pueden producir diseminacin por la fascia, sepsis y compromiso de la va area. A pesar de la disminucin de la incidencia de las infecciones cervicales profundas, todava tienen gran importancia por su morbimortalidad, por lo que precisan de diagnstico y tratamiento precoces, dirigidos a grmenes propios de la cavidad oral, pues es la patologa dentaria la ms frecuentemente implicada en las mismas. Aunque las infecciones cervicales profundas (ICP) son poco frecuentes en la actualidad, siguen asocindose con una morbimortalidad significativa. Su correcto tratamiento depende tanto del conocimiento de los espacios del cuello delimitados por las correspondientes fascias, como de los aspectos clnicos y bacteriolgicos asociados a las mismas. La mayora de las infecciones cervicales profundas se relacionaban, en la era preantibitica, con infecciones farngeas y de las amgdalas palatinas. Desde el advenimiento de los antibiticos, esta etiologa es menos frecuente, aunque sigue siendo la principal en la edad peditrica. En la actualidad, las infecciones dentales y los traumatismos sobre las estructuras cervicales son causas frecuentes en la poblacin adulta, sin que se pueda obviar la patologa faringoamigdalina. Todo ello ha supuesto un cambio en los grmenes implicados desde la era preantibitica hasta el presente. Otras causas incluyen trauma quirrgico, perforacin esofgica, laringopioceles, quistes branquiales y tiroglosos sobreinfectados, tiroiditis y mastoiditis con absceso de Bezold. Incluso hay estudios en los cuales no se pudo establecer un 22% de las infecciones, a pesar del amplio rango de diagnsticos diferenciales.

Anatoma relevante
La fascia cervical (FC) se divide en: Fascia cervical superficial (FCS) Fascia cervical profunda (FCP) Capa superficial Capa media o visceral Capa profunda o prevertebral a. Capa prevertebral b. Capa alar Vaina carotdea Fascia cervical superficial Envuelve por completo el cuello. Delimita al msculo platisma del cuello. Tiene poca importancia en las infecciones profundas del cuello. Fascia cervical profunda, capa superficial Se inserta en la mandbula, lnea nucal del crneo y apfisis mastoidea. Por debajo llega hasta el raquis cervical, la clavcula y la escpula. Por delante se une al hioides. Envuelve a los msculos trapecio y esternocleidomastoideo, y a las glndulas salivares partida y submaxilar. Fascia cervical profunda, capa media o visceral Se inserta por arriba y delante en el hueso hioides y el cartlago tiroideo. Se inserta por debajo y delante en el esternn. Se inserta por detrs y arriba en la parte baja del crneo. Se contina por debajo con el pericardio y cubre la porcin torxica del esfago y la trquea. Por tanto, se extiende desde la base del crneo hasta el mediastino. Rodea a los msculos prelarngeos, la glndula tiroides, la laringe, la trquea, la faringe, el esfago, los

Microbiologa
Las infecciones profundas del cuello son a menudo polimicrobianas y con frecuencia causadas por bacterias orales (Streptococcus viridans, Provetella, Staphylococci y Peptostreptococcus). Sin embargo, aunque ms de 50 especies de bacterias pueden ser aisladas en la boca de una persona, por lo general las infecciones cervicales tpicas son producidas solo por cinco: bacterias anaerobias, como Fusobacterium especies, Bacteroides especies y

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msculos esternohioideo, esternotiroideo, tirohioideo y omohioideo. Fascia cervical profunda, capa profunda Fascia prevertebral Cubre la cara anterior de los cuerpos vertebrales desde la base del crneo hasta el coxis. Se fija en forma lateral a las apfisis transversas. Va profunda al msculo trapecio y cubre los msculos prevertebrales. Fascia alar Parte de la apfisis transversa de un lado hasta las contralaterales, cruzando la lnea media. Es la ms anterior de las dos. Vaina carotdea Vaina fibrosa compuesta por las tres capas de la FCP. Estas fascias delimitan espacios y segn el espacio que est implicado, as ser el cuadro clnico y la posible diseminacin de la infeccin con las consecuentes complicaciones. polimicrobianas aerobias y anaerobias; los grmenes aislados con ms frecuencia son bacteroides (Peptostreptococcus, Fusobacterium, Streptococcus betahemoltico, Staphylococcus aureus y epidermidi, Streptococcus pneumoniae). Los gram son infrecuentes, pero se ven implicados en cuadros agresivos.

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Orientacin diagnstica
Predominan la mayora de los siguientes sntomas: malestar general, fiebre, escalofros, rigidez cervical, trismus, odinofagia, disnea, sensacin de cuerpo extrao y sialorrea. El peligro de ruptura del absceso y diseminacin de pus a la va area es constante y puede producirse durante las maniobras de exploracin.

Particularidades de cada absceso

Absceso periamigdalino Se localiza el pus entre la cpsula amigdalina y el msculo constrictor superior. Es la infeccin ms frecuente de los espacios profundos del cuello. Se invoca la teora del origen de la infeccin en un grupo de glndulas salivares que se encuentran en el espacio supratonsilar y vierten su contenido de saliva a la porcin media de la amgdala. El diagnstico se realiza con la inspeccin farngea, la puncin y el recuento leucocitario; se recurre con menos frecuencia a la ecografa intraoral y a la tomografa computarizada. En ms de las dos terceras partes se asla flora mixta aerobia y anaerobia. El germen aerobio ms frecuente es el Streptococcus betahemoltico del grupo A, seguido del Haemophylus y el Staphylococcus aureus. De los anaerobios, encabeza la lista el Fusobacterium, bacteroides y Veilonella. El manejo tiene cuatro vertientes: puede ir desde el tratamiento enrgico parenteral, la puncin y aspiracin, la incisin ms drenaje (va oral) y la amigdalectoma en caliente. La amigdalectoma en fro casi siempre se realiza con el segundo episodio de absceso, nunca con el primero. Absceso retrofarngeo Es ms frecuente su afectacin en la infancia por debajo de los cinco aos, como consecuencia de complicacin de una infeccin banal nasofarngea, cuerpos extraos, traumatismos de la faringe o adenitis supurada. En el adulto est relacionado con trauma quirrgico o cuerpo extrao. Se aprecia tortcolis, estridor inspiratorio, sialorrea, voz nasal, odinofagia. El estudio que mayor rendimiento tiene es la radiografa cervical lateral realizada en inspiracin. Ser positiva siempre que el ensanchamiento sea superior a dos y medio cuerpos vertebrales de C2 o C3, cuando exista obliteracin de la columna area, presencia de gas o rectificacin de la lordosis cervical. Se drena por va oral en posicin de

Clasificacin de la utilidad clnica y quirrgica de los abscesos profundos del cuello

Existen publicadas mltiples clasificaciones de las ICP. Aqu se utilizarn las siguientes, por ser las ms completas y prcticas en el momento de decidir la actuacin sobre el enfermo. Superficiales: afectan el tejido celular subcutneo, son autolimitadas, no ofrecen problemas para el diagnstico o tratamiento, no pasan la aponeurosis superficial. Profundas: Suprahioideo. Submentoniano. Submaxilar. Parotdeo. Periamigdalino. Retrofarngeo. Infrahioideo. Tirohioideo (del conducto tirogloso). Laringotraqueal. De la vaina del msculo esternocleidomastoideo. Subaponeurtico y de la vaina carotdea.Infrahioideo. Laterofarngeo (faringomaxilar). Absceso profundo difuso. Celulitis cervical difusa Las causas desencadenantes ms frecuentes son la sepsis dentaria, seguida de la amigdalar. Se trata de infecciones

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Trendelemburg. Esta localizacin entre el rea retronasal y prevertebral, conocida tambin como espacio peligroso (danger space), comunica directamente con el mediastino. Se deduce la importancia de su correcto manejo. Absceso faringoamigdalar Este espacio es afectado en el 30% de los abscesos profundos del cuello. Cuando la infeccin se localiza en el espacio parafarngeo, tambin llamado faringomaxilar o laterofarngeo en la zona preestiloidea, aparece un desplazamiento de toda la pared farngea, que rechaza la amgdala hacia abajo y adentro y marcado trismus por irritacin del msculo pterigoideo interno. Este espacio contiene tejido adiposo, la arteria maxilar interna y los nervios lingual, dentario inferior y auriculotemporal. Se diagnstica por la puncin y aspiracin. La afectacin del espacio retroestiloideo produce inflamacin de la pared lateral de la faringe, con inflamacin del pilar posterior o sin ella, rechazo de la amgdala hacia adelante y adentro, hay manifestacin de tortcolis, disfagia y escasa o no presencia de trismus. De ser necesaria, la ciruga se realiza por va cervical; se contraindica la va oral. Absceso submandibular Su aparicin est relacionada con alguna infeccin dental en la regin apical. Cuando el pus est por encima del msculo milohioideo (se le llama absceso sublingual), evoluciona al submandibular. Se drena por va oral y/o vertical. Una forma especial, por su extrema gravedad, es la angina de Ludwig. Se trata de una celulitis gangrenosa del suelo de la boca, que se puede extender rpido a la regin y a otras reas. Hay aumento considerable del grosor de la lengua y los msculos suprahioideos, se desplaza la lengua hacia atrs y arriba; no suele haber fluctuacin. Potencialmente puede progresar a la vaina carotdea. En la fase inicial, el tratamiento es antibitico; en etapa avanzada, hay que realizar traqueostoma ms cervicotoma. Absceso parotdeo La aponeurosis que la cubre tiene numerosos tabiques, que hacen los abscesos loculados, por lo que es necesario realizar mltiples aberturas en la glndula a la hora de drenarla. No existe espacio anatmico entre la fascia y la glndula, por lo que la infeccin de este espacio siempre es de la glndula o bien de sus ganglios. Espacio pretraqueal La infeccin en esta zona se debe a trauma interno por cuerpo extrao, maniobras exploratorias o por traumatismo sobre la laringe o la trquea. Vaina carotdea Llamada autopista de Lincoln hacia el mediastino cuando la sepsis se localiza en el paquete vasculonervioso del cuello.

Exmenes de laboratorio
Se solicitan: Cuadro hemtico y glicemia. Tiempos de coagulacin, en pacientes que requieren drenaje quirrgico. Cultivo de grmenes gram y antibiograma de secrecin obtenida por puncin o drenaje de absceso: orientan la terapia antimicrobiana.

Imgenes y procedimientos
Se solicitan de acuerdo con el estado clnico del paciente y la sospecha etiolgica. TAC de cuello con contraste: se solicita en caso de abscesos mayores en los que el examen fsico no permite adecuada valoracin de espacios profundos. Se considera la mxima valoracin en infecciones profundas en cuello. Rx panormica dental: si se sospecha origen dental y clnicamente no se encuentra sugestin de procesos infecciosos en ellos. Resonancia magntica de cuello con contraste: se solicita en casos en los que se sospeche patologa tumoral y para aumentar la sensibilidad y especificidad del TAC de cuello. Ecografa de cuello: indicada slo para casos en los que la teraputica elegida sea drenaje percutneo para guiar la puncin. Rx de trax: permite evaluar el mediastino, el enfisema subcutneo, el neumomediastino, el desplazamiento de la columna de aire o la neumona que sugiera broncoaspiracin.

Orientacin teraputica
Abscesos periamigdalinos y abscesos en espacios masticatorios primarios en pacientes sin comorbilidad son drenados en salas de procedimientos de urgencias y manejados en forma ambulatoria (nivel de evidencia IV, recomendacin grado B). Pacientes con comorbilidad (diabetes, inmunosupresin, desnutricin), intolerancia a la va oral, deben ser hospitalizados (Nivel de evidencia IV, recomendacin grado B). Pacientes con abscesos parafarngeos, pretraqueales,

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parotdeos y retrofarngeos se hospitalizan para iniciar terapia antibitica y vigilar va area. Oxgeno segn necesidad. Lquidos endovenosos calculados segn las necesidades del paciente. Los abscesos retrofarngeos pueden abordarse por va transoral cuando el absceso es pequeo y bien localizado. Este abordaje require especial atencin de la va area, por el riesgo de broncoaspiracin. Consideraciones preoperatorias: Lo ms importante es asegurar la va area, reanimacin con lquidos endovenosos e iniciar el tratamiento antibitico IV. Consideraciones intraoperatorias: Los abordajes dependern de la localizacin especfica del absceso, del tamao de la coleccin y la relacin con grandes vasos u otras estructuras anatmicas importantes. Consideraciones postoperatorias: Vigilancia estricta de la va area y signos de respuesta inflamatoria sistmica. Identificar reacumulacin de secrecin y drenarla oportunamente. Esquema antibitico de acuerdo con respuesta clnica y reporte de cultivos.

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Antibioticoterapia
Iniciar antibitico emprico antes de los resultados del cultivo basados en los patrones de resistencia local. Cobertura contra grampositivos, gramnegativos, microorganismos aerobios, anaerobios, incluyendo productores de beta-lactamasa. Modificar esquema antibitico de acuerdo con los resultados del cultivo y antibiograma. Los antibiticos IV se administran hasta cuando el paciente muestre mejora clnica y persista afebril por un lapso mnimo de 48 horas. Se contina terapia antibitica por va oral. (Primera lnea) Ampicilina/sulbactam 1,5 - 3 g IV cada seis horas. (Segunda lnea) Clindamicina 600 mg IV cada seis horas, o ceftriaxona 1 - 2 g IV cada 12 horas. En ambos casos, el tratamiento se prolonga por diez das o 48 horas posteriores al ltimo pico febril despus de diez das. Despus de instaurado el tratamiento mdico se esperan 48 horas sin intervencin o se realiza drenaje por puncin guiada por ecografa, despus de las cuales, si no hay mejora, se indica drenaje quirrgico. Algunos abscesos ms grandes o con malas condiciones del paciente requieren drenaje inmediato. El juicio clnico y la experiencia del cirujano son insuperables a la hora de tomar esta decisin (Nivel de evidencia IV).

Bibliografa
1. Cummings. Otolaryngology: Head & Neck Surgery. 4th ed. Copyright 2005, Mosby, Inc. 2. Regueiro Villarn, S.; Vzquez Barro, J. C.; Herranz Gonzlez-Botas, J. Infecciones cervicales profundas: etiologa, bacteriologa y teraputica. Serv. Otorrinolaringologa. Hospital Universitario Juan Canalejo. A Corua. Acta Otorrinolaringol Esp, 2006; 57: 324-328. 3. Huang, T. T.; Liu, T. C.; Chen, P. R.; Tseng, F. Y.; Yeh, T. H.; Chen, Y. S. Deep neck infection: analysis of 185 cases. Head Neck, 2004 Oct; 26 (10): 854-60. 4. Rega, A. J.; Aziz, S. R.; Ziccardi, V. B. Microbiology and antibiotic sensitivities of head and neck space infections of odontogenic origin. J Oral Maxillofac Surg, 2006 Sep; 64 (9): 1377-80. 5. Sakaguchi, Masanori; Sato, Susumu; Ishiyama, Tetsuya; Katsuno, Satoshi; Taguchi, Kiichiro. Characterization and management of deep neck infections. Int J Oral Maxillofac Surg, 1997 Apr; 26 (2): 131-4. 6. Herzon, F. S.; Martin, A. D. Current infectious disease reports. University of New Mexico Medical School, Department of Surgery. 7. Fairbanks, David N. F. Guide to antimicrobial therapy in otolaryngology. 12th edition. American Academy of Otolaryngology, Head & Neck Surgery. 2005.

Manejo quirrgico
Incisin y drenaje Establecer una va area segura antes de iniciar el manejo quirrgico. Realizar incisin y drenaje en pacientes con complicaciones propias del absceso y en pacientes sin mejora clnica despus de 48 horas del tratamiento IV. La mayora de los abscesos profundos del cuello requieren un abordaje transcervical para facilitar una adecuada exposicin y proteccin de estructuras neurovasculares. Se recomienda el drenaje guiado por imagen de los abscesos del espacio parafarngeo en la poblacin peditrica.

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Infecciones de Cuello
Algoritmo

INFECCIONES DE CUELLO
DIAGRAM A DE FLUJO

P aciente co n snto mas de inflamaci n lateral y superio r a la amgdala, co n desplazamiento medial y anterio r de la misma y una vula edemato sa dirigida hacia el lado o puesto + antecedente de faringo amigdalitis

INICIO

2 Paciente presenta SIRS y/o TRISMUS

No

3 Puncin + drenaje

3 S

4 Hospitalizacin, puncin + drenaje

4 S

Nios drenaje en sala de ciruga, 5 hospitalizar *(amigdalotoma en caliente) S

6 Suministrar antibitico por 72 horas No 7 Dar salida con tratamiento ambulatorio; control en 48-72 horas

7 S

Nuevo drenaje y antibitico por 48 horas

9 Fin

FIN

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