Baremo Español PDF

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C O L E C C I N M A N UA L E S Y G U A S
S E R I E CAT L O G O S Y G U A S
VA L O R AC I N
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L A S
S I T UAC I O N E S
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M I N U S VA L A
Diseo de la Coleccin: Nuria Antol.
1. edicin: 2000 Instituto de Migraciones y Servicios Sociales (IMSERSO), 2000 Edita: Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales Secretara General de Asuntos Sociales Instituto de Migraciones y Servicios Sociales (IMSERSO) Avda. de la Ilustracin, c/v. a Ginzo de Limia, 58 28029 MADRID. Tel. 91 347 89 35 NIPO: 209-00-060-7 Depsito Legal: BI-3071-00 ISBN: 84-8446-026-6 Imprime: GRAFO, S.A.
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PRESENTACIN .................................................................................................... 1. INTRODUCCIN AL LIBRO .................................................................................. 2. BAREMO PARA LA CALIFICACIN DEL GRADO DE MINUSVALA. (Anexo I. R.D. 1971/1999)...................................................................................... INTRODUCCIN .................................................................................................. 2.1. Evaluacin de la discapacidad: 1. Normas Generales .................................................................................... 2. Sistema Musculoesqueltico .................................................................... 3. Sistema Nervioso ......................................................................................
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4. Aparato Respiratorio ................................................................................ 113 5. Sistema Cardiovascular ............................................................................ 131 6. Sistema Hematopoytico .......................................................................... 147 7. Aparato Digestivo .................................................................................... 169 8. Aparato Genitourinario ............................................................................ 181 9. Sistema Endocrino .................................................................................... 187 10. Piel y Anejos .......................................................................................... 201 11. Neoplasias................................................................................................ 207 12. Aparato Visual .......................................................................................... 213 13. Odo, Garganta y Estructuras relacionadas .............................................. 227 14. Lenguaje .................................................................................................. 241 15. Retraso Mental.......................................................................................... 259 16. Enfermedad Mental .................................................................................. 269 Tabla de valores combinados .......................................................................... 283 2.2. Evaluacin de las circunstancias personales y sociales: Factor familiar ................................................................................................ 289 Factor econmico ............................................................................................ 290 Factor laboral .................................................................................................. 291 Factor cultural.................................................................................................. 292 Factor entorno ................................................................................................ 294 3. BAREMO PARA DETERMINAR LA NECESIDAD DE ASISTENCIA DE OTRA PERSONA (Anexo II. R.D. 1971/1999) .................................................................................... 295 4. BAREMO PARA DETERMINAR LA EXISTENCIA DE DIFICULTADES DE MOVILIDAD PARA UTILIZAR TRANSPORTES COLECTIVOS. (Anexo III. R.D. 1971/1999).................................................................................... 301 5. REAL DECRETO 1971/1999, DE 23 DE DICIEMBRE .............................................. 305
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P R E S E N TA C I N
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PRESENTACIN
Decreto 1971 de 23 de diciembre. de la Universidad de Salamanca. y con sus crticas.
VALORACIN DE LAS SITUACIONES DE MINUSVALAS
Con la edicin de este volumen el IMSERSO pretende allanar la labor de los rganos tcni-
cos de valoracin, poniendo a su disposicin un instrumento de uso ms asequible que la publicacin en el Boletn Oficial del Estado del conjunto de baremos aprobados por el Real
Los nuevos baremos para la calificacin del grado de minusvala son el resultado del trabajo conjunto del IMSERSO, Comunidades Autnomas y Universidad de Salamanca. La tarea de elaborar un sistema de valoracin de la discapacidad, actualizado y adecuado a las orientaciones de la OMS, ha sido coordinada por la Consejera Tcnica de la Subdireccin General del Plan de Accin y Programas para Personas con Discapacidad, con una amplia participacin de profesionales de los rganos tcnicos de valoracin de todo el Estado y con la inestimable colaboracin de profesores de la Facultad de Medicina
Desde estas pginas expresamos nuestro reconocimiento a todas las Comunidades Autnomas por su valiosa contribucin a esta tarea con la experimentacin de los sucesivos proyectos y las sugerencias que nos remitieron y queremos hacer especial mencin a aquellas que han participado en los grupos de trabajo que se crearon para el estudio y redaccin de los captulos: Aragn, Asturias, Castilla y Len, Catalua, Madrid, Pas Vasco y Valencia. Asimismo, agradecemos a las ONGs, miembros del entonces Consejo Rector de Minusvlidos, sus acertadas observaciones al proyecto de baremos. Por ltimo, extendemos nuestro agradecemiento a todas y cada una de las personas que han cooperado directamente en la elaboracin de los baremos con su trabajo y asesoramiento
LA DIRECCIN GENERAL DEL IMSERSO
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INTRODUCCIN AL LIBRO
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se indican a pie de pgina2.
INTRODUCCIN
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El Real Decreto 1971/1999, de 23 de diciembre, establece los criterios tcnicos para la valo-
racin de la discapacidad y del grado de minusvala, as como los que van a determinar la necesidad del concurso de otra persona para realizar los actos ms esenciales de la vida y las dificultades para utilizar transportes colectivos. Todos estos criterios se fijan en los baremos aprobados como anexos I, II y III, respectivamente, de la referida norma y publicados en el Boletn Oficial del Estado de 26 de enero de 2000. Posteriormente, en el BOE de 13 de marzo se public la correccin de errores. Sin embargo, la amplitud y la complejidad del procedimiento de valoracin hacen dificil el empleo directo del BOE para su aplicacin en la prctica diaria, por lo que se haca necesario proporcionar a los rganos tcnicos de valoracin un material de trabajo de fcil manejo. Este volumen rene el conjunto de baremos aprobados por el Real Decreto 1971/1999, de 23 de diciembre, as como el texto de la norma. En el Anexo I-A del R.D. (baremos para la evaluacin del porcentaje de discapacidad) se han agregado algunos apuntes clnicos para facilitar la interpretacin de determinados captulos1. El contenido de cada uno de ellos responde exactamente al texto publicado en el BOE; los apuntes clnicos son nicamente orientativos. Hay que sealar que el captulo 2, dedicado a la evaluacin de la discapacidad originada por deficiencias del sistema musculoesqueltico, es una adaptacin del homnimo de las GUAS PARA LA EVALUACIN DE LAS DEFICIENCIAS PERMANENTES de la American Medical Association (cuarta revisin). Para facilitar su aplicacin, en la presente publicacin se han insertado las ilustraciones tomadas de la versin en castellano de dichas Guas. Proceden de la misma fuente parte del captulo del sistema nervioso, as como las tablas que
Se han agregado apuntes clnicos en los siguientes captulos: Sistema nervioso, respiratorio, hermatopoytico, digestivo, endocrino, piel y anejos, visual, odo garganta y estructuras relacionadas y retraso mental.
Tablas tomadas de las Guas para la evaluacin de las deficiencias permanentes de la American Medical Association: Parmetros respiratorios considerados normales. Valores para diagnstico ergomtrico. Tabla combinatoria para la deficiencia visual binocular. Tabla de conversin del nivel estimado de audicin en procentaje de prdida auditiva monoaural y clculo de la prdida auditiva binaural. Tabla de valores combinados.
VALORACIN DE LAS SITUACIONES DE MINUSVALA
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B A R E M O PA R A L A C A L I F I C A C I N D E L G R A D O D E M I N U S VA L A (Anexo I. R.D. 1971/1999)
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baremos. discapacidad.
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INTRODUCCIN
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Estos baremos establecen normas para la evaluacin de las consecuencias de la enfermedad,
de acuerdo con el modelo propuesto por la Clasificacin Internacional de Deficiencias, Discapacidades y Minusvalas de la O.M.S. La Clasificacin Internacional de la O.M.S. define la discapacidad como la restriccin o ausencia de la capacidad para realizar una actividad, en la forma o dentro del margen que se considera normal para un ser humano. Es por tanto la severidad de las limitaciones para las actividades el criterio fundamental que se ha utilizado en la elaboracin de estos
El Captulo 1 contiene las pautas generales que han de ser aplicadas en la evaluacin. Los restantes captulos establecen normas para la calificacin de deficiencias y discapacidades de cada uno de los aparatos o sistemas. La calificacin viene expresada en porcentaje de
El grado de minusvala se determinar sumando al porcentaje de discapacidad resultante de la aplicacin del baremo especfico para cada aparato o sistema, el que se deduzca de aplicar el baremo de factores sociales. El porcentaje mnimo de valoracin de la discapacidad sobre el que se podr aplicar el baremo de factores sociales no podr ser inferior al 25%.
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2 . 1 . E VA L UA C I N D E L A D I S C A PA C I D A D
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CAPTULO 1
Normas Generales
Normas Generales
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NORMAS GENERALES
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CAPTULO 1
NORMAS GENERALES
sea. deficiencia. vidades de la vida diaria.
2.1. EVALUACIN DE LA DISCAPACIDAD
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En este captulo se fijan las normas de carcter general para proceder a la determinacin de
la discapacidad originada por deficiencias permanentes. 1. El proceso patolgico que ha dado origen a la deficiencia, bien sea congnito o adquirido, ha de haber sido previamente diagnosticado por los organismos competentes, han de haberse aplicado las medidas teraputicas indicadas y debe estar documentado. 2. El diagnstico de la enfermedad no es un criterio de valoracin en s mismo. Las pautas de valoracin de la discapacidad que se establecen en los captulos siguientes estn basados en la severidad de las consecuencias de la enfermedad, cualquiera que sta 3. Deben entenderse como deficiencias permanentes aquellas alteraciones orgnicas o funcionales no recuperables, es decir, sin posibilidad razonable de restitucin o mejora de la estructura o de la funcin del rgano afectado. En las normas de aplicacin concretas de cada captulo se fija el tiempo mnimo que ha de transcurrir entre el diagnstico e inicio del tratamiento y el acto de la valoracin. Este periodo de espera es imprescindible para que la deficiencia pueda considerarse instaurada y su duracin depende del proceso patolgico de que se trate. 4. Las deficiencias permanentes de los distintos rganos, aparatos o sistemas se evalan, siempre que es posible, mediante parmetros objetivos y quedan reflejadas en los captulos correspondientes. Sin embargo, las pautas de valoracin no se fundamentan en el alcance de la deficiencia sino en su efecto sobre la capacidad para llevar a cabo las actividades de la vida diaria, es decir, en el grado de discapacidad que ha originado la
La deficiencia ocasionada por enfermedades que cursan en brotes debe ser evaluada en los periodos intercrticos. Sin embargo, la frecuencia y duracin de los brotes son factores a tener en cuenta por las interferencias que producen en la realizacin de las acti-
Para la valoracin de las consecuencias de este tipo de enfermedades se incluyen criterios de frecuencia y duracin de las fases agudas en los captulos correspondientes. La evaluacin debe responder a criterios homogneos. Con este objeto se definen las actividades de la vida diaria y los grados de discapacidad a que han de referirse los Equipos de Valoracin.
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Actividades de la vida diaria

Se entiende por actividades de la vida diaria aquellas que son comunes a todos los ciudadanos. Entre las mltiples descripciones de AVD existentes se ha tomado la propuesta por la Asociacin Mdica Americana en 1994: 1. Actividades de autocuidado (vestirse, comer, evitar riesgos, aseo e higiene personal...). 2. Otras actividades de la vida diaria: 2.1. Comunicacin. 2.2. Actividad fsica: 2.2.1. Intrnseca (levantarse, vestirse, reclinarse...). 2.2.2. Funcional (llevar, elevar, empujar...). 2.3. Funcin sensorial (or, ver...). 2.4. Funciones manuales (agarrar, sujetar, apretar...). 2.5. Transporte (se refiere a la capacidad para utilizar los medios de transporte). 2.6. Funcin sexual. 2.7. Sueo. 2.8. Actividades sociales y de ocio.
Grados de discapacidad
Grado 1: Discapacidad nula. Los sntomas, signos o secuelas, de existir, son mnimos y no justifican una disminucin de la capacidad de la persona para realizar las actividades de la vida diaria. Grado 2: Discapacidad leve. Los sntomas, signos o secuelas existen y justifican alguna dificultad para llevar a cabo las actividades de la vida diaria, pero son compatibles con la prctica totalidad de las mismas. Grado 3: Discapacidad moderada. Los sntomas, signos o secuelas causan una disminucin importante o imposibilidad de la capacidad de la persona para realizar algunas de las actividades de la vida diaria, siendo independiente en las actividades de autocuidado. Grado 4: Discapacidad grave. Los sntomas, signos o secuelas causan una disminucin importante o imposibilidad de la capacidad de la persona para realizar la mayora de las AVD, pudiendo estar afectada alguna de las actividades de autocuidado. Grado 5: Discapacidad muy grave. Los sntomas, signos o secuelas imposibilitan la realizacin de las AVD.
NORMAS GENERALES
Determinacin del porcentaje de discapacidad Tanto los grados de discapacidad como las actividades de la vida diaria descritos constituyen patrones de referencia para la asignacin del porcentaje de discapacidad. Este porcentaje se determinar de acuerdo con los criterios y clases que se especifican en cada uno de los captulos. Con carcter general se establecen cinco categoras o clases, ordenadas de menor a mayor porcentaje, segn la importancia de la deficiencia y el grado de discapacidad que origina. Estas cinco clases se definen de la forma siguiente: CLASE I Se encuadran en esta clase todas las deficiencias permanentes que han sido diagnosticadas, tratadas adecuadamente, demostradas mediante parmetros objetivos (datos analticos, radiogrficos, etc., que se especifican dentro de cada aparato o sistema), pero que no producen discapacidad. La calificacin de esta clase es 0 %. CLASE II Incluye las deficiencias permanentes que, cumpliendo los parmetros objetivos que se especifican en cada aparato o sistema, originan una discapacidad leve. A esta clase corresponde un porcentaje comprendido entre el 1 y el 24 %. CLASE III Incluye las deficiencias permanentes que, cumpliendo los parmetros objetivos que se especifican en cada uno de los sistemas o aparatos, originan una discapacidad moderada. A esta clase corresponde un porcentaje comprendido entre el 25 y 49 %. CLASE IV Incluye las deficiencias permanentes que, cumpliendo los parmetros objetivos que se especifican en cada uno de los aparatos o sistemas, producen una discapacidad grave. El porcentaje que corresponde a esta clase est comprendido entre el 50 y 70 %. CLASE V Incluye las deficiencias permanentes severas que, cumpliendo los parmetros objetivos que se especifican en cada aparato o sistema, originan una discapacidad muy grave. Esta clase, por s misma, supone la dependencia de otras personas para realizar las actividades ms esenciales de la vida diaria, demostrada mediante la obtencin de 15 o ms puntos en el baremo especfico (ANEXO 2).
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A esta categora se le asigna un porcentaje del 75 %. El captulo en el que se definen los criterios para la evaluacin de la discapacidad debida a Retraso Mental constituye una excepcin a esta regla general, debido a que las deficiencias intelectuales, por leves que sean, ocasionan siempre un cierto grado de interferencia con la realizacin de las AVD. Las particularidades propias de la patologa que afecta a cada aparato o sistema hacen necesario singularizar las pautas de evaluacin. Por ello, en las distintas secciones de estos baremos se establecen tambin normas y criterios que rigen de forma especfica para proceder a la valoracin de las deficiencias contenidas en ellas y para la estimacin del porcentaje de discapacidad consecuente. Cuando coexistan dos o ms deficiencias en una misma persona incluidas en las clases II a V podrn combinarse los porcentajes, utilizando para ello la tabla de valores que aparece al final de este ANEXO, dado que se considera que las consecuencias de esas deficiencias pueden potenciarse, produciendo una mayor interferencia en la realizacin de las AVD y, por tanto, un grado de discapacidad superior al que origina cada una de ellas por separado. Se combinarn los porcentajes obtenidos por deficiencias de distintos aparatos o sistemas, salvo que se especifique lo contrario. Cuando se trata de deficiencias que afecta a diferentes rganos de un mismo aparato o sistema los criterios para determinar en qu supuestos deben ser combinados los porcentajes figuran en los captulos correspondientes.
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Sistema Musculoesqueltico
2 Sistema Musculoesqueltico
CAPTULO 2
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SISTEMAS MUSCULOESQUELTICO
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CAPTULO 2
nos actuales. miento pasivo.
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SISTEMA MUSCULOESQUELTICO
Este Captulo se divide en secciones relativas a la extremidad superior, la extremidad inferior y la columna vertebral. En ellas se describen y recomiendan mtodos y tcnicas para determinar las deficiencias debidas a amputacin, restriccin del movimiento, anquilosis, dficits sensoriales o motores, neuropatas perifricas y vasculopatas perifricas. Se incluyen tambin tablas con estimaciones de deficiencias relacionadas con trastornos especficos de las extremidades superior e inferior y de la columna. Los criterios de valoracin slo se van a referir a deficiencias permanentes, que se definen como aquellas que estn detenidas o estabilizadas durante un periodo de tiempo suficiente para permitir la reparacin ptima de los tejidos, y que no es probable que varen en los prximos meses a pesar del tratamiento mdico o quirrgico. Las normas concretas para la evaluacin, recomendadas en este Captulo, deben realizarse de forma exacta y precisa, de manera que puedan ser repetidas por otras personas y obtenerse resultados comparables. Asimismo es necesario un registro adecuado de los datos y hallazgos clnicos y, por supuesto, la valoracin siempre debe basarse en hallazgos y sig-
Las tablas de este Captulo se basan en la amplitud de movimiento activo, pero es preciso que sus resultados sean compatibles y concordantes con la presencia o ausencia de signos patolgicos u otros datos mdicos. Asimismo, puede aportarnos informacin valiosa la comparacin de la amplitud de movimiento activo del paciente con la amplitud de movi-
En general, los porcentajes de deficiencia mostrados en las tablas tienen en cuenta el dolor que puede acompaar a las deficiencias del sistema musculoesqueltico. En cada seccin se incluyen adems tablas de conversin del porcentaje de deficiencia de cada extremidad a porcentaje de discapacidad de la persona. En columna vertebral estos porcentajes se refieren directamente a porcentaje de discapacidad.
E X T R E M I DA D S U P E R I O R
En esta seccin se aborda la evaluacin de las deficiencias del pulgar, los otros dedos de la mano, la mueca, el codo y el hombro. En cada apartado se incluyen los valores correspondientes a las deficiencias debidas a amputacin, prdida de sensibilidad y limitacin de movimiento. Adems, se tratan las deficiencias de la extremidad superior debidas a lesiones de los nervios perifricos, el plexo braquial y los nervios raqudeos, problemas vasculares y otros trastornos.
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Cuando existen varias deficiencias en una misma regin de un miembro, por ejemplo, limitacin de movimiento, prdida sensorial y amputacin de un dedo, deben combinarse los diferentes porcentajes de deficiencia y posteriormente realizar la conversin a la siguiente unidad mayor, en este caso la mano (Tablas 1 y 2).
Tabla 1: Relacin de la deficiencia de los dedos con la deficiencia de la mano

% de deficiencia Pulgar 01 23 46 78 9 11 12 13 14 16 17 18 19 21 22 23 24 26 27 28 29 31 32 33 34 36 37 38 39 41 42 43 44 46 47 48 49 51 = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = Mano 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 % de deficiencia Pulgar 52 53 54 56 57 58 59 61 62 63 64 66 67 68 69 71 72 73 74 76 77 78 79 81 82 83 84 86 87 88 89 91 92 93 94 96 97 98 99 100 = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = Mano 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 % de deficiencia ndice o medio 02 37 8 12 1 17 18 22 23 27 28 32 33 37 38 42 43 47 48 52 53 57 58 62 63 67 68 72 73 77 78 82 83 87 88 92 93 97 98 100 = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = Mano 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 % de deficiencia Anular o meique 04 5 14 15 24 25 34 35 44 45 54 55 64 65 74 75 84 85 94 95 100 = = = = = = = = = = = Mano 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Las deficiencias regionales mltiples, como las de la mano, la mueca, el codo y el hombro, se expresan como deficiencia de la extremidad superior y se combinan utilizando la tabla de valores combinados. Este ltimo valor se convierte a porcentaje de discapacidad utilizando la tabla 3. Es posible que un paciente refiera dolor u otros sntomas en una regin de la extremidad superior, pero que no presente signos de deficiencia permanente ya que sus sntomas pueden reducirse al modificar las actividades de la vida diaria o las tareas relacionadas con el trabajo. De acuerdo con estas normas, esa persona no tendra una deficiencia permanente.
Evaluacin de una amputacin

La amputacin de toda la extremidad superior, o deficiencia del 100% del miembro, equivale a un porcentaje de discapacidad del 49%.
Tabla 2: Relacin de la deficiencia de la mano con la deficiencia de la extremidad superior

% de deficiencia Mano 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 Extrem. superior = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = 1 2 3 4 5 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 14 15 16 17 18 % de deficiencia Mano 22 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = Extrem. superior 20 20 21 22 23 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 32 33 34 35 36 % de deficiencia Mano 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 Extrem. superior = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = 37 38 39 40 41 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 50 51 52 53 54 % de deficiencia Mano 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = Extrem. superior 55 56 57 58 59 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 68 69 70 71 72 % de deficiencia Mano 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 Extrem. superior = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = 73 74 75 76 77 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 86 87 88 89 90
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Tabla 3: Relacin de la deficiencia de la extremidad superior con el porcentaje de discapacidad

% de % de % de % de % de % de % de % de % de % de deficienc. discapa- deficienc. discapa- deficienc. discapa- deficienc. discapa- deficienc. discapaE.superior cidad E.superior cidad E.superior cidad E.superior cidad E.superior cidad 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = 0 1 2 2 2 3 3 4 4 5 5 6 6 7 7 8 8 9 9 10 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = 10 11 11 12 12 13 13 14 14 15 15 16 16 17 17 18 18 19 19 20 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = 20 21 21 22 22 23 23 24 24 25 25 25 26 26 27 27 28 28 29 29 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = 30 30 31 31 32 32 33 33 34 34 35 35 36 36 37 37 38 38 39 39 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = 40 40 41 41 42 42 43 43 44 44 45 45 46 46 47 47 48 48 49 49
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La amputacin por debajo del codo, distal a la insercin del bceps y proximal a la articulacin metacarpofalngica, se considera como una deficiencia del 95% de la extremidad superior, que equivale a un porcentaje de discapacidad del 47% (Tabla 3). Cada dedo recibe un valor relativo respecto a la mano: el pulgar el 40%, los dedos ndice y medio el 20% cada uno, los dedos anular y meique el 10% cada uno. La amputacin a nivel de cada porcin de un dedo recibe un valor relativo de prdida de todo el dedo: articulacin metacarpofalngica, 100%; interfalngica del pulgar, 50%; interfalngica proximal de los dedos, 80%; interfalngica distal, 45%. La amputacin de todos los dedos a nivel de la articulacin metacarpofalngica se considera como una deficiencia de la mano del 100% o una deficiencia de la extremidad superior del 90% (tabla 2), que equivale a un porcentaje de discapacidad del 44% (Tabla 3).
Evaluacin de la prdida sensorial de los dedos

Las deficiencias se estiman de acuerdo con la calidad sensorial y con su distribucin en la cara palmar de los dedos. La prdida sensorial en la superficie dorsal no se considera una deficiencia. La evaluacin de la funcin sensorial de la mano tiene en cuenta todas las modalidades sensoriales, incluidas la percepcin de dolor, calor, fro y tacto. La recuperacin sensorial despus de una lesin nerviosa se grada de la siguiente manera: en primer lugar no existe sensibilidad; a continuacin aparece una gama de sensaciones protectoras, que incluyen la percepcin de dolor, calor, fro y cierto grado de tacto fino; por ltimo, se produce la recuperacin de las funciones del tacto discriminativo fino. Por lo tanto, si un paciente presenta una discriminacin de dos puntos normal, no es necesario evaluar las otras submodalidades sensoriales, de hecho se supone que estn presentes. Una prueba til para explorar la prdida sensorial en los dedos es la prueba de discriminacin de dos puntos, clsica de Weber. La clasificacin de la calidad sensorial y la estimacin de la deficiencia del dedo se realizan de la siguiente forma: Discriminacin de dos puntos mayor de 15 mm.: prdida sensorial total o deficiencia sensorial del 100%. No existe respuesta al tacto, el pinchazo, la presin y el estmulo vibratorio. Discriminacin de dos puntos entre 15 y 7 mm.: prdida sensorial parcial, o deficiencia sensorial del 50%. Existe una localizacin deficiente y una respuesta anormal al tacto, el pinchazo, la presin y el estmulo vibratorio. Discriminacin de dos puntos igual o inferior a 6 mm.: sensibilidad normal, o deficiencia sensorial de 0%. Existe una localizacin y una respuesta normales al tacto, el pinchazo, la presin y el estmulo vibratorio.
La distribucin de la prdida sensorial se determina por el nivel de afectacin de uno o los dos nervios colaterales y se clasifica de la siguiente forma: 1. Prdida sensorial transversal: Estn afectados los dos nervios colaterales. La prdida sensorial transversal total es una prdida sensorial del 100% y se le asigna el 50% del valor de deficiencia por amputacin para ese nivel. La prdida sensorial transversal parcial es una prdida sensorial del 50% y se le asigna el 25% del valor de deficiencia por amputacin para ese nivel. 2. Prdida sensorial longitudinal: Est afectado un nervio colateral, ya sea el de la cara cubital o radial del dedo. Las deficiencias por prdida sensorial longitudinal total se basan en la importancia relativa de la cara del dedo para la funcin sensorial en las actividades de la mano: en el pulgar y el dedo meique, un 40% del dedo para la cara radial y un 60% para la cara cubital; en los dedos ndice, medio y anular, un 60% del dedo para la cara radial y un 40% para la cara cubital. La sensibilidad de la cara externa de uno de los dedos extremos se grada de forma ms elevada. Si el dedo anular se convierte en un dedo extremo por amputacin del dedo meique, la prdida de sensibilidad a lo largo del borde cubital sera del 60% del dedo y la del borde radial del 40%. Los porcentajes de deficiencia de los dedos en las prdidas sensoriales longitudinales parciales se calculan de acuerdo con el nivel de afectacin y el valor relativo de la cara del dedo afectada (Tablas 4 y 10).
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Evaluacin de la limitacin de movimiento

Para la evaluacin de la limitacin de movimiento de la extremidad superior, el sujeto debe realizar un movimiento activo de la mayor amplitud posible, la cual ser medida por el examinador; pueden necesitarse varias determinaciones para obtener resultados fiables. Si la articulacin no puede ser movida de forma activa por el sujeto o de forma pasiva por el examinador, debe registrarse la posicin de anquilosis. La amplitud de movimiento de una articulacin es el nmero total de grados de movimiento trazados por un arco entre los ngulos extremos de movimiento de la articulacin, por ejemplo, desde la extensin mxima a la flexin mxima. La posicin de funcin o posicin funcional de una articulacin es la posicin que se considera menos limitante cuando dicha articulacin est anquilosada. En general, las determinaciones de amplitud de movimiento se redondean a la decena de grados ms cercana. Estas medidas se convierten a porcentajes de deficiencia mediante las tablas correspondientes.
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1 . E VA L UAC I N D E L A S D E F I C I E N C I A S D E L P U L G A R Amputacin
Determine la longitud del pulgar que permanece despus de la amputacin y consulte la Figura 1 en su escala superior para establecer la deficiencia del pulgar. Las amputaciones a travs del hueso metacarpiano se consideran deficiencias del pulgar del 100% y no reciben valores adicionales.
Figura 1: Deficiencia del pulgar debida a amputacin a varios niveles (escala superior) o a prdida sensorial transversal total (escala inferior)
% de deficiencia por amputacin
% de deficiencia por prdida sensorial transversal total
Prdida sensorial transversal

La Figura 1 en su escala inferior muestra el porcentaje de deficiencia del pulgar por prdida sensorial transversal total segn el nivel en que tiene lugar. A la prdida sensorial transversal parcial se le asigna el 50% de los valores de la escala inferior de la Figura 1.
Prdida sensorial longitudinal

La Tabla 4 muestra el porcentaje de deficiencia del pulgar por prdida sensorial longitudinal parcial o total segn el nivel en que tiene lugar.
Tabla 4: Deficiencia del pulgar y del dedo meique por prdida sensorial longitudinal segn el porcentaje de longitud del dedo afectado
% de prdida sensorial longitudinal Nervio colateral cubital % de longitud del dedo 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 Prdida total 30 27 24 21 18 15 12 9 6 3 Prdida parcial 15 14 12 11 9 8 6 5 3 2 Nervio colateral radial Prdida total 20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 Prdida parcial 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1
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Limitacin de movimiento El pulgar posee 5 unidades de movimiento, a cada una de las cuales le corresponde un valor relativo del movimiento del pulgar de la siguiente forma: flexin y extensin de la articulacin IF, 15%; flexin y extensin de la articulacin MCF, 10%; aduccin, 20%; abduccin radial, 10%; oposicin, 45%. Articulacin interfalngica (IF): flexin y extensin La flexin normal es de 80, la posicin funcional se encuentra en los 20 de flexin. Debern sumarse los porcentajes de deficiencia de flexin y extensin para obtener la deficiencia del pulgar por prdida de movimiento a nivel de la articulacin IF.
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Tabla 5: Deficiencias del pulgar debidas a limitacin de movimiento de la articulacin IF

Extensin V Dfl Dex Da V +30 15 0 15 +30 +20 13 0 13 +20 +10 11 0 11 +10 0 8 1 9 0 Flexin 10 6 2 8 10 20* 4 3 7 20* 30 4 5 9 30 40 3 7 10 40 50 2 9 11 50 60 1 11 12 60 70 1 13 14 70 80 0 15 15 80 V Dfl Dex Da V
* Posicin funcional. V Angulos de movimiento medido. Dfl Deficiencia debida a prdida de flexin (%). Dex Deficiencia debida a prdida de extensin (%). Da Deficiencia debida a anquilosis.
Articulacin metacarpofalngica (MCF): flexin y extensin La flexin normal es de 60. La posicin funcional se encuentra en los 20 de flexin. Debern sumarse los porcentajes de deficiencia de flexin y extensin para obtener la deficiencia del pulgar por prdida de movimiento a nivel de la articulacin MCF.
Tabla 6: Deficiencias del pulgar debidas a movimiento anormal de la articulacin MCF

Extensin V Dfl Dex Da V +40 10 0 10 +40 +30 9 0 9 +30 +20 8 0 8 +20 +10 7 0 7 +10 0 6 0 6 0 Flexin 10 5 1 6 10 20* 4 1 5 20* 30 3 3 6 30 40 2 5 7 40 50 1 8 9 50 60 0 10 10 60 V Dfl Dex Da V
Aduccin del pulgar La amplitud de movimiento normal es de 0 a 8 cms.
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Tabla 7: Deficiencias del pulgar debidas a falta de aduccin y anquilosis

% de deficiencia del pulgar debida a: Prdida de aduccin (cm) 8 7 6 5 4 3 2 1 0 Limitacin de movimiento 20 13 8 6 4 3 1 0 0 Anquilosis 20 19 17 15 10 15 17 19 20
Abduccin radial del pulgar La amplitud de movimiento normal es de 0 a 50. La anquilosis en cualquier posicin de abduccin radial corresponde a una deficiencia completa de esta funcin (10% del pulgar), puesto que la presin no es posible sin un cierto componente de abduccin.
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Tabla 8: Deficiencias del pulgar debidas a falta de abduccin y anquilosis

% de deficiencia del pulgar debida a: Abduccin radial () 0 10 20 30 40 50 Limitacin de movimiento 10 9 7 3 1 0 Anquilosis 10 10 10 10 10 10
Oposicin del pulgar La amplitud de movimiento normal de oposicin es de 0 a 8 cms.
Tabla 9: Deficiencias del pulgar debidas a falta de oposicin y anquilosis

% de deficiencia del pulgar debida a: Oposicin medida en cm 0 1 2 3 4 5 6 7 8 Limitacin de movimiento 45 31 22 13 9 5 3 1 0 Anquilosis 45 40 36 31 27 22 24 27 29
Dos o ms movimientos del pulgar limitados

1. Mida y anote las deficiencias de movimiento del pulgar de flexin y extensin, aduccin, abduccin radial y oposicin como se describi anteriormente. 2. Sume estos valores para determinar la deficiencia del pulgar por limitacin de movimiento.
Debido a que se ha tenido en cuenta el valor relativo de cada unidad funcional del pulgar en los valores de deficiencia de todo el pulgar, las deficiencias de los movimientos del pulgar se suman, mientras que las de los otros dedos de la mano se combinan. Si existiera una deficiencia mxima de cada tipo de movimiento del pulgar, la suma de las deficiencias sera el 100%.
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Combinacin de las deficiencias por amputacin, prdida sensorial y limitacin de movimiento del pulgar
1. Mida por separado y anote las deficiencias del pulgar debidas a amputacin, prdida sensorial y limitacin de movimiento. Si una amputacin afecta a la medicin del movimiento, slo se valorar la deficiencia por amputacin. Ejemplo: una amputacin proximal a la articulacin MCF afectar a las mediciones de la aduccin y la oposicin; sin embargo, slo se tiene en cuenta la deficiencia debida a amputacin. 2. Combine los valores de deficiencia utilizando la tabla de valores combinados para obtener la deficiencia del pulgar. 3. Utilice las Tablas 1, 2 y 3 para relacionar la deficiencia del pulgar con las deficiencias de la mano, la extremidad superior y el porcentaje de discapacidad
2 . E VA L UAC I N D E L A S D E F I C I E N C I A S D E L R E S TO DE LOS DEDOS Amputacin

Determine la longitud del dedo que permanece despus de la amputacin y consulte la Figura 2 en su escala superior, para establecer la deficiencia del dedo. Figura 2: Deficiencia de los dedos debida a amputacin a varios niveles (escala superior) o a prdida sensorial transversal total (escala inferior).
% de deficiencia por amputacin
% de deficiencia por prdida sensorial transversal total
40
Las amputaciones a travs del hueso metacarpiano se consideran deficiencias del dedo del 100% y no reciben valores adicionales.
Prdida sensorial transversal

La Figura 2 en su escala inferior muestra el porcentaje de deficiencia del dedo por prdida sensorial transversal total segn el nivel en que tiene lugar. A la prdida sensorial transversal parcial se le asigna el 50% de los valores de la escala inferior de la Figura 2.
Prdida sensorial longitudinal

Determine los valores de deficiencia del dedo para la prdida sensorial longitudinal parcial o total segn el porcentaje de longitud del dedo afectada utilizando la Tabla 4 para el dedo meique y la Tabla 10 para los dedos ndice, medio y anular.
Tabla 10: Deficiencia de los dedos ndice, medio y anular por prdida sensorial longitudinal segn el porcentaje de longitud del dedo afectado
% de prdida sensorial longitudinal Nervio colateral cubital % de longitud del dedo 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 Prdida total 20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 Prdida parcial 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 Nervio colateral radial Prdida total 30 27 24 21 18 15 12 9 6 3 Prdida parcial 15 14 12 11 9 8 6 5 3 2
Limitacin de movimiento Los dedos poseen tres unidades funcionales de movimiento, cada una de las cuales tiene el mismo valor relativo que el de las deficiencias por amputacin: IFD, 45%; IFP, 80%; MCF, 100%. Articulacin interfalngica distal (IFD): flexin y extensin La flexin normal es del 70, la posicin funcional se encuentra en los 20 de flexin. Debern sumarse los porcentajes de deficiencia de flexin y extensin para obtener la defi-
ciencia estimada del dedo por prdida de movimiento a nivel de la articulacin interfalngica distal.
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Tabla 11: Deficiencias de los dedos debidas a limitacin de movimiento de la articulacin IFD
Extensin V Dfl Dex Da V +30 45 0 45 +30 +20 42 0 42 +20 +10 39 0 39 +10 0 36 0 36 0 Flexin 10 31 2 33 10 20* 26 4 30 20* 30 21 12 33 30 40 15 20 35 40 50 10 29 39 50 60 5 37 42 60 70 0 45 45 70 V Dfl Dex Da V
Articulacin interfalngica proximal (IFP): flexin y extensin La flexin normal es del 100, la posicin funcional se encuentra en los 40 de flexin. Debern sumarse los porcentajes de deficiencia de flexin y extensin para obtener la deficiencia estimada del dedo por prdida de movimiento a nivel de la articulacin interfalngica proximal.
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Tabla 12: Deficiencias de los dedos debidas a limitacin de movimiento de la articulacin IFD
Extensin V Dfl Dex Da V +30 +20 80 0 80 73 0 73 +10 66 0 66 +10 0 60 0 60 0 Flexin 10 54 3 57 10 20 48 7 55 20 30 42 11 53 30 40* 36 14 50 40* 50 30 25 55 50 60 24 36 60 60 70 18 47 65 70 80 12 58 70 80 90 6 69 75 90 100 0 80 80 100 V Dfl Dex Da V
+30 +20
Articulacin metacarpofalngica (MCF): flexin y extensin La flexin normal es del 90. La posicin funcional se encuentra en los 30 de flexin. Debern sumarse los porcentajes de deficiencia de flexin y extensin para obtener la deficiencia del dedo por prdida de movimiento a nivel de la articulacin MCF.
Tabla 13: Deficiencias de los dedos debidas a limitacin de movimiento de la articulacin MCF
Extensin V Dfl Dex Da V +20 60 0 60 +20 +10 54 3 57 +10 Flexin 0 49 5 54 0 10 44 7 51 10 20 38 10 48 20 30* 33 12 45 30* 40 27 27 54 40 50 22 41 63 50 60 17 56 73 60 70 11 71 82 70 80 6 85 91 80 90 0 100 100 90 V Dfl Dex Da V
Limitacin de movimiento de ms de una articulacin de un dedo

1. Mida y anote las deficiencias de movimiento de flexin y extensin de cada articulacin tal como se describi anteriormente. 2. Combine las deficiencias de cada articulacin para estimar la deficiencia de todo el dedo. 3. Exprese la deficiencia del dedo como deficiencias de la mano, la extremidad superior y porcentaje de discapacidad (Tablas 1 a 3).
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Combinacin de las deficiencias por amputacin, prdida sensorial y limitacin de movimiento de los dedos
1. Mida por separado y anote las deficiencias de los dedos debidas a amputacin, prdida sensorial y limitacin de movimiento. 2. Combine los valores de deficiencia utilizando la tabla de valores combinados para obtener la deficiencia total del dedo. 3. Utilice las Tablas 1, 2 y 3 para relacionar la deficiencia del dedo con las deficiencias de la mano, la extremidad superior y el porcentaje de discapacidad.
Deficiencias de varios dedos

1. Evale la deficiencia de cada dedo por separado. 2. Determine la deficiencia de la mano debida a cada dedo. 3. Sume las deficiencias de la mano debidas a cada dedo para obtener la deficiencia total de la mano. 4. Relacione la deficiencia de la mano con las deficiencias de la extremidad superior y el porcentaje de discapacidad.
3 . E VA L UAC I N D E L A S D E F I C I E N C I A S D E L A A R T I C U L AC I N D E L A M U E CA Amputacin
Una amputacin por debajo de la insercin del bceps y proximal a la articulacin MCF equivale a una deficiencia de la extremidad superior del 90 al 95%, dependiendo de su localizacin.
Limitacin de movimiento
La unidad funcional de la mueca representa el 60% de la funcin de la extremidad superior. La mueca posee dos unidades de movimiento, a cada una de las cuales le corresponde un valor relativo de su funcin:
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1. La flexin y extensin representan el 70% de la funcin de la mueca, lo que corresponde al 42% de la funcin de la extremidad superior. 2. Las desviaciones radial y cubital de la mueca representan el 30% de la funcin de la mueca, que corresponde a un 18% de la funcin de la extremidad superior. Flexin y extensin La amplitud de movimiento normal est entre los 60 de extensin y los 60 de flexin. La posicin funcional se encuentra entre los 10 de extensin y los 10 de flexin. Debern sumarse los porcentajes de deficiencia de flexin y extensin para obtener el porcentaje de deficiencia de la extremidad superior.
Tabla 14: Deficiencias de la extremidad superior debidas a prdida de flexin-extensin de la mueca

Extensin V Dfl Dex Da V 60 42 0 42 60 50 34 2 36 50 40 25 4 29 40 30 21 5 26 30 20 17 7 24 20 10* 13 8 21 10* 0* 10 11 21 0* Flexin 10* 8 13 21 10* 20 7 18 25 20 30 5 24 29 30 40 3 30 33 40 50 2 36 38 50 60 0 42 42 60 V Dfl Dex Da V
Desviacin radial y cubital La amplitud de movimiento normal est entre los 20 de desviacin radial y los 30 de desviacin cubital. La posicin funcional se encuentra entre los 0 y los 10 de desviacin cubital.
Debern sumarse los porcentajes de deficiencia de desviacin radial y cubital para obtener el porcentaje de deficiencia de la extremidad superior.
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Tabla 15: Deficiencias de la extremidad superior debidas a prdida de desviacin raidal y cubital de la mueca
Desviacin radial V Ddr Ddc Da V 20 0 18 18 20 15 1 15 16 15 10 2 12 14 10 5 3 9 12 5 0* 4 5 9 0* Desviacin cubital 5* 5 4 9 5* 10* 5 4 9 10* 15 9 3 12 15 20 12 2 14 20 25 15 1 16 25 30 18 0 18 30 V Ddr Ddc Da V
* Posicin funcional. V Angulos de movimiento medido. Ddr Deficiencia debida a prdida de desviacin radial (%). Ddc Deficiencia debida a prdida de desviacin cubital (%). Da Deficiencia debida a anquilosis.
Determinacin de deficiencias debidas a limitacin de movimiento de la articulacin de la mueca

1. Determine las deficiencias de la extremidad superior debidas a limitacin de movimiento de la mueca relacionados con la flexin-extensin y con la desviacin radialcubital. (Las deficiencias de pronacin y supinacin se atribuyen al codo, puesto que los principales msculos responsables de esta funcin se insertan en el codo.) 2. Sume las correspondientes deficiencias para determinar la deficiencia de la extremidad superior por movimiento anormal de la mueca. 3. Utilice la Tabla 3 para relacionar la deficiencia de la extremidad superior con el porcentaje de discapacidad.
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4 . E VA L UAC I N D E L A S D E F I C I E N C I A S D E L A A R T I C U L AC I N D E L C O D O Amputacin
Una amputacin por debajo de la axila y proximal a la insercin del bceps equivale a una deficiencia de la extremidad superior del 95 al 100%, dependiendo de su localizacin.
La unidad funcional del codo representa el 70% de la funcin de la extremidad superior. El codo posee dos unidades de movimiento, a cada una de las cuales le corresponde un valor relativo de su funcin: 1. La flexin y extensin representan el 60% de la funcin del codo, lo que corresponde al 42% de la funcin de la extremidad superior. 2. La pronacin y supinacin del codo representan el 40% de la funcin del mismo, que corresponde a un 28% de la funcin de la extremidad superior. Flexin y extensin La amplitud de movimiento normal est entre los 140 de flexin y 0 de extensin. La posicin funcional se encuentra en los 80 de flexin.
Tabla 16: Deficiencias de la extremidad superior debidas a falta de flexin-extensin del codo
V Dfl Dex Da V 140 130 120 110 100 0 42 42 1 37 38 2 32 34 4 27 31 6 21 27 90 8 17 25 90 80* 10 11 21 80* 70 15 8 23 70 60 19 6 25 60 50 23 5 28 50 40 27 4 31 40 30 31 3 34 30 20 34 2 36 20 10 37 1 38 10 0 42 0 42 0 V Dfl Dex Da V
140 130 120 110 100
Sume los porcentajes de deficiencia de flexin y extensin para obtener el porcentaje de deficiencia de la extremidad superior. Pronacin y supinacin La amplitud de movimiento normal est entre los 80 de supinacin y los 80 de pronacin. La posicin funcional se encuentra en los 20 de pronacin. Sume los porcentajes de deficiencia correspondientes para obtener el porcentaje de deficiencia de la extremidad superior.
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Tabla 17: Deficiencias de la extremidad superior debidas a falta de pronacin y supinacin de la articulacin del codo
Supinacin V Ds Dp Da V 80 0 28 28 80 70 0 27 27 70 60 1 25 26 60 50 1 24 25 50 40 2 22 24 40 30 2 21 23 30 Pronacin 20 3 19 22 20 10 3 15 18 10 0 3 12 15 0 10 20* 4 8 12 4 4 8 30 6 3 9 30 40 8 3 11 40 50 13 2 15 50 60 18 1 19 60 70 22 1 23 70 80 28 0 28 80 V Ds Dp Da V
10 20*
* Posicin funcional. V Angulos de movimiento medido. Dp Deficiencia debida a prdida de pronacin (%). Ds Deficiencia debida a prdida de supinacin (%). Da Deficiencia debida a anquilosis.
Determinacin de deficiencias debidas a limitacin de movimiento de la articulacin del codo

1. Determine las deficiencias de la extremidad superior debidas a limitacin de movimiento del codo relacionados con la flexin-extensin y con la pronacin-supinacin.
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2. Sume las correspondientes deficiencias para determinar la deficiencia de la extremidad superior por limitacin de movimiento del codo. 3. Utilice la Tabla 3 para relacionar la deficiencia de la extremidad superior con el porcentaje de discapacidad.
5 . E VA L UAC I N D E L A S D E F I C I E N C I A S D E L A A R T I C U L AC I N D E L H O M B R O Amputacin
Una amputacin a nivel de la articulacin del hombro se considera una deficiencia de la extremidad superior del 100% y un porcentaje de discapacidad del 49%.
La unidad funcional del hombro representa el 60% de la funcin de la extremidad superior. El hombro posee tres unidades de movimiento, a cada una de las cuales le corresponde un valor relativo de su funcin: 1. La flexin y extensin representan el 50% de la funcin del hombro (40% para la flexin y 10% para la extensin), lo que corresponde al 30% de la funcin de la extremidad superior. 2. La aduccin y abduccin del hombro representan el 30% de la funcin del mismo (10% para la aduccin y 20% para la abduccin), que corresponde a un 18% de la funcin de la extremidad superior. 3. La rotacin interna y externa representan el 20% de la funcin del hombro (10% para la rotacin interna y 10% para la rotacin externa), que corresponde a un 12% de la funcin de la extremidad superior. Flexin y extensin La amplitud de movimiento normal est entre los 180 de flexin y 50 de extensin. La posicin funcional se encuentra entre los 40 y 20 de flexin. Debern sumarse los porcentajes de deficiencia de flexin y extensin para obtener el porcentaje de deficiencia de la extremidad superior.
Tabla 18: Deficiencias de la extremidad superior debidas a falta de flexin-extensin del hombro
Flexin V 180 170 160 150 140 130 120 110 100 90 Dfl 0 1 29 30 1 28 29 2 27 29 3 26 29 3 25 28 4 24 28 5 23 28 5 6 80 7 18 25 80 70 7 15 22 70 60 8 12 20 60 50 40* 30* 20* 10 9 8 17 10 10 5 5 11 4 15 16 3 19 0 21 3 24 0 10 23 2 25 10 Extensin 20 24 2 26 20 30 26 1 27 30 40 28 1 29 40 50 V
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30 Dfl 0 Dex 30 Da 50 V
Dex 30 Da 30
22 21 27 27
15 15
V 180 170 160 150 140 130 120 110 100 90

50 40* 30* 20* 10
Abduccin y aduccin La amplitud de movimiento normal est entre los 180 de abduccin y los 50 de aduccin. La posicin funcional se encuentra entre los 50 y los 20 de abduccin. Debern sumarse los porcentajes de deficiencia de abduccin y aduccin para obtener el porcentaje de deficiencia de la extremidad superior.
Tabla 19: Deficiencias de la extremidad superior debidas a falta de abduccin y aduccin de la articulacin del hombro
Abduccin V 180 170 160 150 140 130 120 110 100 90 Dab 0 Dad 18 Da 18 0 18 18 1 16 17 1 16 17 2 15 17 2 15 17 3 14 17 3 13 16 4 4 80 5 9 14 80 70 5 7 12 70 60 50* 40* 30* 20* 10 6 5 11 6 3 9 6 3 9 7 2 9 7 2 9 10 2 12 0 12 2 14 0 10 14 1 15 10 Aduccin 20 15 1 16 20 30 16 1 17 30 40 17 0 17 40 50 V
18 Dab 0 Dad 18 Da 50 V
12 12 16 16
V 180 170 160 150 140 130 120 110 100 90

* Posicin funcional. V Angulos de movimiento medido. Dab Deficiencia debida a prdida de abduccin (%). Dad Deficiencia debida a prdida de aduccin (%). Da Deficiencia debida a anquilosis.
60 50* 40* 30* 20* 10
50
Rotacin interna y externa La amplitud de movimiento normal est entre los 90 de rotacin interna y los 90 de rotacin externa. La posicin funcional se encuentra entre los 30 y los 50 de rotacin interna. Debern sumarse los porcentajes de deficiencia de rotacin interna y externa para obtener el porcentaje de deficiencia de la extremidad superior.
Tabla 20: Deficiencias de la extremidad superior debidas a falta de rotacin interna y externa de la articulacin del hombro
Rotacin interna V Dri 90 0 80 0 10 10 80 70 1 8 9 70 60 50* 40* 30* 20 2 5 7 2 4 6 3 3 6 4 2 6 4 2 6 10 5 2 7 10 0 5 2 7 0 Rotacin externa 10 6 2 8 10 20 7 1 8 20 30 8 1 9 30 40 8 1 9 40 50 60 9 1 10 0 70 11 0 11 70 80 11 0 11 80 90 V
12 Dri 0 Dre
Dre 12 Da 12 V 90
10 10 50 60
12 Da 90 V
60 50* 40* 30* 20
* Posicin funcional. V Angulos de movimiento medido. Dri Deficiencia debida a prdida de rotacin interna (%). Dre Deficiencia debida a prdida de rotacin externa (%). Da Deficiencia debida a anquilosis.
Determinacin de deficiencias debidas a limitacin de movimiento de la articulacin del hombro

1. Determine las deficiencias de la extremidad superior debidas a limitacin de movimiento del hombro relacionados con la flexin-extensin, abduccin-aduccin y rotacin interna-externa. 2. Sume las correspondientes deficiencias para determinar la deficiencia de la extremidad superior por movimiento anormal del hombro. 3. Utilice la Tabla 3 para relacionar la deficiencia de la extremidad superior con el porcentaje de discapacidad.
6 . E VA L UAC I N D E L A S N E U R O PAT A S P E R I F R I CA S
En este apartado se evalan las deficiencias de la extremidad superior relacionadas con los trastornos de los nervios raqudeos (C5 a D1), el plexo braquial y los nervios perifricos principales. Para evaluar una deficiencia debida a los efectos de lesiones de los nervios perifricos es necesario determinar la gravedad de la prdida de funcin debida a dficit sensorial o dolor y la debida a dficit motor. Los porcentajes de deficiencia estimados ya tienen en cuenta las manifestaciones debidas a lesiones de los nervios perifricos, como la limitacin del movimiento, atrofia y alteraciones vasomotoras trficas y de los reflejos. Por lo tanto, si una deficiencia deriva rigurosamente de una lesin de un nervio perifrico, el evaluador no deber aplicar los porcentajes de deficiencia de los apartados anteriores de esta seccin junto con los porcentajes de deficiencia de este apartado, puesto que se podra producir un aumento injustificado de la valoracin. Sin embargo, si una limitacin de movimiento no puede ser atribuida a una lesin de nervio perifrico, la deficiencia de movimiento se evaluar de acuerdo con los apartados anteriores correspondientes y la deficiencia nerviosa de acuerdo con este apartado, combinndose posteriormente ambas valoraciones.
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Dficit sensorial o dolor

Las lesiones de los nervios perifricos que producen dficit sensorial pueden asociarse a una amplia gama de sensaciones anormales, como: anestesia, disestesia, parestesia, hiperestesia, intolerancia al fro y dolor urente intenso. Slo el dolor o las molestias persistentes que causan una prdida de funcin permanente, a pesar de un esfuerzo mximo en la rehabilitacin mdica y de haber transcurrido un periodo ptimo de tiempo para la adaptacin psicolgica, deben considerarse como una deficiencia establecida. El dolor que no cumple uno o ms de los criterios anteriores no se considera valorable. La gravedad de la prdida de funcin debida a dficit sensorial se grada con la Tabla 21 y se relaciona con la estructura anatmica afectada y los porcentajes mximos de deficiencia por dficit sensorial de los nervios raqudeos (Tabla 23), el plexo braquial (Tabla 24) y los nervios perifricos principales (Tabla 25).
Dficit motor y prdida de fuerza

La funcin motora de nervios especficos se explora mediante pruebas musculares; en general estas pruebas gradan la capacidad de una persona para mover un segmento del cuerpo en toda su amplitud de movimiento contra gravedad y contra resistencia.
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La funcin motora de cada msculo se evala y grada de acuerdo con la Tabla 22 y se relaciona con la estructura anatmica afectada y los porcentajes mximos de deficiencia por dficit motor de los nervios raqudeos (Tabla 23), el plexo braquial (Tabla 24) y los nervios perifricos principales (Tabla 25)
Tabla 21: Determinacin de las deficiencias debidas a dolor o dficit sensorial causados por trastornos de los nervios perifricos
Clasificacin Grado 1 2 3 4 5 Descripcin del dficit sensorial o dolor No existe prdida de la sensibilidad, sensacin anormal o dolor. Disminucin de la sensibilidad con o sin sensacin anormal o dolor, que se olvida durante la actividad. Disminucin de la sensibilidad con o sin sensacin anormal o dolor, que interfiere con la actividad. Disminucin de la sensibilidad con o sin sensacin anormal o dolor, que puede impedir la actividad, o causalgia menor. Disminucin de la sensibilidad con sensaciones anormales y dolor intenso que impide la actividad, o causalgia mayor. Procedimiento de evaluacin 1 2 3 4 Identifique el rea de afectacin. Identifique el o los nervios que inervan el rea. Grade la gravedad del dficit sensorial o dolor de acuerdo con la clasificacin anterior. Determine la deficiencia mxima de la extremidad superior debida a dficit sensorial o dolor del nervio afectado: nervios raqudeos (Tabla 23), plexo braquial (Tabla 24) y nervios perifricos principales (Tabla 25). 5 Multiplique la gravedad del dficit sensorial por el valor de deficiencia mximo, para obtener la deficiencia de la extremidad superior respecto a cada estructura afectada. 81-100 61-80 26-60 1-25 % deficit sensorial 0
N E R V I O S R AQ U D E O S
La evaluacin de la deficiencia de los nervios raqudeos debida a lesiones o enfermedades se basa en la gravedad de la prdida funcional de los nervios perifricos que reciben fibras de dichos nervios raqudeos. Puesto que los nervios perifricos reciben fibras de ms de un nervio raqudeo, la afectacin de dos o ms nervios raqudeos que dan fibras al mismo nervio perifrico produce una prdida funcional mayor que la afectacin de un nico nervio raqudeo; por lo tanto, la deficiencia en estos casos se evaluar de acuerdo con los porcentajes de deficiencia del plexo braquial y no combinando los porcentajes de deficiencia de las races de los nervios raqudeos. La Tabla 23 muestra los porcentajes de deficiencia de los nervios raqudeos. Estos porcentajes slo hacen referencia a afectaciones unilaterales de la extremidad superior. Si la afec-
Tabla 22: Determinacin de las deficiencias debidas a prdida de fuerza y dficit motores causados por trastornos de los nervios perifricos
Clasificacin Grado 5 4 3 2 1 0 Descripcin de la funcin muscular Movimiento activo contra la gravedad con resistencia total. Movimiento activo contra la gravedad con cierto grado de resistencia. Movimiento activo slo contra la gravedad, sin resistencia. Movimiento activo sin gravedad. Leve contraccin sin movimiento. Ausencia de contraccin. 1-25 26-50 51-75 76-99 100 % deficit motor 0
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Procedimiento de evaluacin 1 1 2 3 4 Identifique el rea de afectacin. Identifique el movimiento afectado. Identifique el msculo o msculos que ejecutan dicha accin y el nervio afectado. Grade la gravedad del dficit motor de cada msculo de acuerdo con la clasificacin anterior. Determine la deficiencia mxima de la extremidad superior debida a dficit motor del nervio afectado: nervios raqudeos (Tabla 23), plexo braquial (Tabla 24) y nervios perifricos principales (Tabla 25) 5 Multiplique la gravedad del dficit motor por el valor de deficiencia mximo para obtener la deficiencia de la extremidad superior respecto a cada estructura afectada.
Tabla 23: Deficiencias mximas de la extremidad superior debidas a dficit sensorial o motor unilateral de nervios raqudeos
% deficiencia mxima de la extremidad superior debido a Nervio raqudeo C5 C6 C7 C8 D1 Dficit sensorial o dolor 5 8 5 5 5 Dficit motor 30 35 35 45 20 Dficit sensitivo-motor combinado 34 40 38 48 24
tacin es bilateral, se determina la deficiencia de cada lado de forma independiente y se convierte a porcentaje de discapacidad. A continuacin estos porcentajes unilaterales se combinan mediante la tabla de valores combinados.
Evaluacin de la deficiencia de un nervio raqudeo

1. Estime la gravedad del dficit sensorial o dolor de acuerdo con la Tabla 21 y del dficit motor de acuerdo con la Tabla 22.
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2. Busque los valores de deficiencia mxima de la extremidad superior debida a dficit sensorial o motor de cada nervio raqudeo utilizando la Tabla 23. 3. Multiplique la gravedad del dficit sensorial o motor por el porcentaje correspondiente de la Tabla 23 para determinar el porcentaje de deficiencia de la extremidad superior. 4. Combine los porcentajes de deficiencia sensorial y motora para obtener la deficiencia total de la extremidad superior. 5. Convierta la deficiencia de la extremidad superior a porcentaje de discapacidad (Tabla 3).
P L E X O B R AQ U I A L
Est formado por tres troncos primarios: Tronco superior: C5 y C6 Tronco medio: C7 Tronco inferior: C8 y D1
La Tabla 24 muestra los porcentajes mximos de deficiencia que corresponden al plexo braquial o sus troncos. Estos porcentajes slo hacen referencia a afectaciones unilaterales de la extremidad superior. Si la afectacin es bilateral, se determina la deficiencia de cada lado de forma independiente y se convierte a porcentaje de discapacidad. A continuacin los porcentajes unilaterales se combinan mediante la tabla de valores combinados.
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Tabla 24: Deficiencias mximas de la extremidad superior debidas a dficit sensorial o motor unilateral del plexo braquial
% mximo de la extremidad superior debido a Dficit sensorial o dolor Plexo braquial (C5 a D1). Tronco superior (C5-C6) Erb-Duchenne. Tronco medio (C7). Tronco inferior (C8-D1) Dejerine Klumpke. 20 70 76 25 5 75 35 81 38 100 Dficit motor 100 Dficit sensitivo-motor combinado 100
Evaluacin de la deficiencia del plexo braquial

1. Estime la gravedad del dficit sensorial o dolor de acuerdo con la Tabla 21 y del dficit motor de acuerdo con la Tabla 22. 2. Busque los valores de deficiencia mxima de la extremidad superior debida a dficit sensoriales o motores del plexo braquial y sus troncos utilizando la Tabla 24. 3. Multiplique la gravedad del dficit sensorial o motor por el porcentaje correspondiente de la Tabla 24 para determinar el porcentaje de deficiencia de la extremidad superior. 4. Combine los porcentajes de deficiencia sensorial y motora para obtener la deficiencia total de la extremidad superior. 5. Convierta la deficiencia de la extremidad superior a porcentaje de discapacidad (Tabla 3).
N E R V I O S P E R I F R I C O S P R I N C I PA L E S
La Tabla 25 muestra los porcentajes mximos de deficiencia que corresponden a los nervios perifricos que se asocian con mayor frecuencia a deficiencias de la extremidad superior.
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Estos porcentajes slo hacen referencia a afectaciones unilaterales de la extremidad superior. Si la afectacin es bilateral, se determina la deficiencia de cada lado de forma independiente y se convierte a porcentaje de discapacidad. A continuacin los porcentajes unilaterales se combinan mediante la tabla de valores combinados.
Tabla 25: Deficiencias mximas de la extremidad superior debidas a dficit sensorial o motor unilateral de los nervios perifricos principales.
% de prdida sensorial longitudinal Nervio Pectorales (mayor y menor) Circunflejo Dorsal de la escpula Torcico largo Braquial cutneo interno Accesorio del braquial cutneo interno Mediano (por encima del punto medio del antebrazo) Mediano (interseo anterior) Mediano (por debajo del punto medio del antebrazo) Colateral palmar radial del pulgar Colateral palmar cubital del pulgar Colateral palmar radial del dedo ndice Colateral palmar cubital del dedo ndice Colateral palmar radial del dedo medio Colateral palmar cubital del dedo medio Colateral palmar radial del dedo anular Musculocutneo Radial (regin sup. del brazo con prdida del trceps) Radial (codo sin afectacin del trceps) Subescapulares (superior e inferior) Supraescapular Toracodorsal Cubital (por encima del punto medio del antebrazo) Cubital (por debajo del punto medio del antebrazo) Colateral palmar cubital del dedo anular Colateral palmar radial del dedo meique Colateral palmar cubital del dedo meique Dficit sensorial o dolor 0 5 0 0 5 5 38 0 38 7 11 5 4 5 4 2 5 5 5 0 5 0 7 7 2 2 3 Dficit motor 5 35 5 15 0 0 44 15 10 0 0 0 0 0 0 0 25 42 35 5 16 10 46 35 0 0 0 Dficit sensitivo-motor combinado 5 38 5 15 5 5 65 15 44 7 11 5 4 5 4 2 29 45 38 5 20 10 50 40 2 2 3
Evaluacin de la deficiencia de los nervios perifricos principales

1. Estime la gravedad del dficit sensorial o dolor de acuerdo con la Tabla 21 y del dficit motor de acuerdo con la Tabla 22. 2. Busque los valores de deficiencia mxima de la extremidad superior debida a dficit sensoriales o motores de los nervios perifricos principales utilizando la Tabla 25. 3. Multiplique la gravedad del dficit sensorial o motor (Tablas 21 y 22) por el porcentaje correspondiente de la Tabla 25 para determinar el porcentaje de deficiencia de la extremidad superior. 4. Combine los porcentajes de deficiencia sensorial y motora para obtener la deficiencia total de la extremidad superior. 5. Convierta la deficiencia de la extremidad superior a porcentaje de discapacidad (Tabla 3).
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N E U R O PAT A S P O R AT R A PA M I E N TO
Las deficiencias de la extremidad superior secundarias a neuropatas por atrapamiento pueden calcularse midiendo los dficit sensorial y motor tal y como se describen en los apartados anteriores. La Tabla 26 proporciona un mtodo alternativo en el que la deficiencia de la extremidad superior se estima de acuerdo con la gravedad de la afectacin de cada nervio principal en cada punto de atrapamiento. El evaluador utilizar uno u otro mtodo, pero nunca ambos.
Tabla 26: Deficiencia de la extremidad superior debida a neuropata por atrapamiento

Gravedad del atrapamiento y % de deficiencia de la extremidad superior Nervio afectado Supraescapular Circunflejo Radial Interseo posterior Mediano Interseo anterior Mediano Cubital Cubital Regin superior del brazo Antebrazo Codo Regin proximal del antebrazo Mueca Codo Mueca Lugar del atrapamiento Leve 5 10 15 10 15 5 10 10 10 Moderado 10 20 25 20 5 10 20 30 30 Grave 20 38 45 35 55 15 40 50 40
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7 . E VA L UAC I N D E L O S T R A S TO R N O S VA S C U L A R E S
Las vasculopatas perifricas de la extremidad superior se valorarn de acuerdo con el captulo correspondiente al Sistema Cardiovascular: sistema vascular perifrico. Cuando exista una amputacin debida a vasculopata perifrica, la deficiencia debida a amputacin se valorar de acuerdo con el apartado correspondiente de este captulo y posteriormente se combinar su porcentaje de discapacidad con el que corresponda por la deficiencia vascular perifrica, si persiste.
8 . E VA L UAC I N D E A R T R O P L A S T I A S
La artroplastia de una articulacin puede realizarse con o sin la colocacin de un implante. La artroplastia con reseccin simple recibe un 40% del valor relativo de la articulacin con respecto a la extremidad superior. La artroplastia con implante recibe un 50% del valor relativo de la articulacin. Las estimaciones de deficiencia de la extremidad superior para cada articulacin se muestran en la Tabla 27.
Tabla 27: Deficiencia de la extremidad superior despus de artroplastia de huesos o articulaciones especficas
% de deficiencia de la extremidad superior Nivel de la artroplastia Todo el hombro Porcin distal de la clavcula (aislada) Todo el codo Cabeza del radio (aislada) Toda la mueca Cabeza del cbito (aislada) Fila proximal del carpo Huesos del carpo Pulgar: Carpometacarpiana Metacarpofalngica Interfalngica Dedos ndice o medio: Metacarpofalngica Interfalngica proximal Interfalngica distal Dedos anular o meique: Metacarpofalngica Interfalngica proximal Interfalngica distal Artroplastia con reseccin (40%) 24 10 28 8 24 8 12 12 11 1 2 7 6 3 3 3 2 Artroplastia con implante (50%) 30 35 10 30 10 15 15 13 2 3 9 7 4 4 3 2
Si existe limitacin del movimiento, la deficiencia se calcula de forma independiente y se combina con la deficiencia correspondiente por artroplastia. Si existe artrodesis, la deficiencia slo se estima de acuerdo con las normas para la deficiencia por anquilosis de cada articulacin.
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9 . C O M B I N AC I N D E D E F I C I E N C I A S R E G I O N A L E S PA R A O B T E N E R E L P O R C E N TA J E D E D I S CA PAC I DA D
1. Determine las deficiencias de cada regin (mano, mueca, codo, hombro) tal como se describe en los apartados anteriores. 2. Combine, mediante la tabla de valores combinados, las deficiencias de la extremidad superior debidas a cada regin. Las deficiencias de los dedos deben convertirse a deficiencia de la mano y sta, a su vez, a deficiencia de la extremidad superior, antes de combinar las deficiencias regionales. 3. Utilice la Tabla 3 para convertir la deficiencia de la extremidad superior en porcentaje de discapacidad.
E X T R E M I DA D I N F E R I O R
En esta seccin se aborda la evaluacin de las deficiencias del pie, el retropie, el tobillo, la pierna, la rodilla y la cadera. En cada apartado se incluyen los valores correspondientes a las deficiencias debidas a amputacin, lesin de nervios perifricos, problemas vasculares y otros trastornos. Para la evaluacin de la deficiencia de la extremidad inferior se utilizan mtodos diagnsticos y funcionales. Algunas deficiencias pueden evaluarse correctamente mediante la determinacin de la amplitud de movimiento, mientras que otras se evalan mejor utilizando estudios diagnsticos. Sea cual sea el mtodo de evaluacin utilizado, slo debe emplearse uno de ellos para la valoracin de una deficiencia concreta. Para facilitar la consulta de esta seccin las tablas que se incluyen muestran los porcentajes de deficiencia de la extremidad inferior indicados entre parntesis ( ) y los porcentajes de deficiencia de las diferentes regiones indicados entre corchetes [ ]. Si el paciente presenta varias deficiencias en la misma regin, como, por ejemplo la pierna, o deficiencias en diferentes regiones, como el tobillo y un dedo del pie, deben calcularse por separado los porcentajes de deficiencia de la extremidad inferior correspondientes a cada regin y mediante la tabla de valores combinados obtener la deficiencia total de la extremidad inferior; este ltimo valor se convierte a porcentaje de discapacidad utilizando la Tabla 28. Si estn afectadas las dos extremidades, se debe evaluar la deficiencia de cada una de ellas de forma independiente y transformarlas a porcentaje de discapacidad, combinndose posteriormente los dos porcentajes.
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Tabla 28: Relacin de la deficiencia de la extremidad inferior con el porcentaje de discapacidad

% defic. % de % defic. % defic. % defic. % defic. % defic. % defic. % defic. % defic. Extrem. discapa- Extrem. discapa- Extrem. discapa- Extrem. discapa- Extrem. discapainferior. cidad inferior. cidad inferior. cidad inferior. cidad inferior. cidad 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = 0 1 1 2 2 2 3 3 4 4 4 5 5 6 6 6 7 7 8 8 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = 8 9 9 10 10 10 11 11 12 12 12 13 13 14 14 14 15 15 16 16 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = 16 17 17 18 18 18 19 19 20 20 20 21 21 22 22 22 23 23 24 24 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = 24 25 25 26 26 26 27 27 28 28 28 29 29 30 30 30 31 31 32 32 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = 32 33 33 34 34 34 35 35 36 36 36 37 37 38 38 38 39 39 40 40
1. Desigualdad de longitud de las extremidades inferiores

La determinacin de la longitud de las extremidades inferiores con una cinta mtrica o la determinacin del nivel de la cresta iliaca con el sujeto en bipedestacin, no son medidas fiables e incluso a veces resultan complicadas, por lo que se recomienda la telerradiografa para estimar estas deficiencias.
Desigualdad en cms. Deficiencia extremidad inferior
0 1,9 2 2,9 3 3,9 4 4,9 5 ms
(0) (5 9) (10 14) (15 19) (20)
2. Alteracin de la marcha
La Tabla 30, referida a la deficiencia de la extremidad inferior por alteracin de la marcha, puede servir como gua general para la estimacin de muchas de las deficiencias del miembro inferior. Siempre que sea utilizado este mtodo de evaluacin no podr emplearse ningn otro de los reseados en esta seccin.
Los porcentajes mostrados en la Tabla corresponden a deficiencias permanentes compatibles con hallazgos patolgicos o con la dependencia de dispositivos adaptativos, por lo tanto no se emplearn cuando las deficiencias se basen nicamente en factores subjetivos, como el dolor o el colapso sbito; este sera el caso de un paciente con molestias en la regin inferior de la espalda que decide utilizar un bastn para facilitar la deambulacin.
61
Tabla 30: Deficiencias de la extremidad inferior por alteracin de la marcha (expresadas en porcentaje de discapacidad)
Gravedad Leve Signos del paciente a) Cojera antlgica con acortamiento de la fase de estacin y alteraciones artrticas moderadas a avanzadas demostradas de cadera, rodilla o tobillo. b) Signo de Trendelenburg positivo y artrosis moderada a avanzada de la cadera. c) Igual que los grados anteriores, pero el paciente requiere la utilizacin parcial de un bastn o muleta para caminar recorridos largos, pero no generalmente en el hogar o en el trabajo. d) Requiere la utilizacin habitual de un corrector corto del miembro inferior (ortosis tobillo-pie [OTP]). Moderada e) Requiere la utilizacin habitual de un bastn, muleta o corrector largo del miembro inferior (ortosis rodilla- tobillopie [ORTP]). f) Requiere la utilizacin habitual de un bastn o muleta y un corrector corto del miembro inferior. g) Requiere la utilizacin habitual de dos bastones o dos muletas. Grave h) Requiere la utilizacin habitual de dos bastones o dos muletas y un corrector corto del miembro inferior (OTP). i) Requiere la utilizacin habitual de dos bastones o dos muletas y un corrector largo del miembro inferior (ORTP). j) Requiere la utilizacin habitual de dos bastones o dos muletas y dos correctores del miembro inferior (OTP u ORTP). k) Necesita una silla de ruedas. % de discapacidad
10
15 15
20 30 40
50 60 60 65
3. Funcin muscular
La disminucin de la funcin muscular debe estimarse slo mediante una de las diferentes partes de esta seccin relativas a: alteracin de la marcha (Tabla 30), atrofia muscular (Tabla 31), prueba muscular manual (Tabla 32) o lesin de un nervio perifrico (Tabla 48). El evaluador deber determinar qu mtodo se ajusta mejor a la deficiencia del paciente y utilizar el que sea ms objetivo.
62
Para evaluar la atrofia muscular, es necesario que la regin correspondiente de la otra extremidad sea normal, utilizndola como elemento de comparacin. Ninguno de los miembros debe presentar inflamacin o varices. La medida en el muslo se realiza 10 cms. por encima de la rtula, con la rodilla totalmente extendida.
Tabla 31: Deficiencias por atrofia muscular del muslo y la pantorrilla.

Diferencia de circunferencia en cms. Grado de Deficiencia % de la deficiencia de la extremidad inferior
0 0,9 1 1,9 2 2,9 3 o ms
Ausente Leve Moderada Grave
(0) (3 7) (8 11) (12)
La Prueba muscular manual grada la capacidad de una persona para mover un segmento de la extremidad inferior en toda su amplitud de movimiento contra la gravedad y mantener dicho segmento contra resistencia. Se realiza por grupos musculares principales y no es una prueba til cuando la actividad de los pacientes est inhibida por el dolor o el miedo al dolor.
Tabla 32: Deficiencias por debilidad muscular de la extremidad inferior

(% de deficiencia extremidad inferior) [% de deficiencia pie] Grupo muscular Cadera Flexin Extensin Abduccin Rotacin interna Rotacin externa Rodilla Tobillo Flexin Extensin Flexin (flexin plantar) Extensin (flexin dorsal) Inversin Eversin 1.er dedo del pie Extensin Flexin Grado 0 (15) (37) (62) (10) (10) (25) (25) (37) [53] (25) [35] (12) [17] (12) [17] (7) [10] (12) [17] Grado 1 (15) (37) (62) (10) (10) (25) (25) (37) [53] (35) [35] (12) [17] (12) [17] (7) [10] (12) [17] Grado 2 (15) (37) (62) (10) (10) (25) (25) (37) [53] (35) [35] (12) [17] (12) [17] (7) [10] (12) [17] Grado 3 (10) (37) (27) (5) (5) (17) (17) (25) [35] (25) [35] (12) [17] (12) [17] (7) [10] (12) [17] Grado 4 (5) (17) (25) (2) (2) (12) (12) (17) [24] (12) [17] (5) [7] (5) [7] (2) [3] (5) [7]
La debilidad de aduccin de la cadera se evala como deficiencia del nervio obturador (Tabla 47). Grado 0: Ausencia de contraccin. Grado 1: Leve contraccin sin movimiento. Grado 2: Movimiento activo sin gravedad.
Grado 3: Movimiento activo slo contra gravedad, sin resistencia. Grado 4: Movimiento activo contra gravedad con cierto grado de resistencia.
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4. Amplitud de movimiento
Al igual que en el miembro superior, la amplitud de movimiento del miembro inferior se medir, para cada arco de movimiento de una articulacin, partiendo desde los 0 como posicin inicial y aadiendo el nmero total de grados recorridos desde ese punto. Las mediciones obtenidas se transformarn en porcentajes de deficiencia mediante las tablas correspondientes a cada articulacin, que especifican los arcos de movimiento medidos en forma de deficiencias leves, moderadas y graves.
CA D E R A
La cadera posee tres unidades funcionales de movimiento: Flexin-Extensin: 130 de amplitud media (100 flexin, 30 extensin)
Abduccin-aduccin: 60 de amplitud media (40 abduccin, 20 aduccin)
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Rotacin interna-externa: 90 de amplitud media (40 R. interna, 50 R. externa).
En la Tabla 33 viene reflejado el porcentaje de deficiencia de la extremidad inferior por limitacin de movimiento de la cadera. Debern combinarse los porcentajes de deficiencia de los distintos arcos de movimiento para obtener la deficiencia de la extremidad inferior.
Tabla 33: Limitacin de movimiento de la cadera

% deficiencia extremidad inferior Movimiento Flexin Extensin 10 - 19 Rotacin interna Rotacin externa Abduccin Aduccin Contractura en abduccin (1) 10 - 20 20 - 30 15 - 25 0 -15 0 -5 6 - 10 11 - 20 Leve (5%) menor de 100 Moderada (10%) menor de 80 contractura en flexin de: 20 - 29 0 - 9 0 - 19 5 - 14 menor de 5 Grave (20%) menor de 50 30
(1) Una contractura en abduccin mayor de 20 representa una deficiencia de la extremidad inferior del 38%.
Anquilosis
La posicin ptima de anquilosis en la cadera es de 25 a 40 de flexin y posicin neutral para el resto de los movimientos. A esta posicin de anquilosis le corresponde una deficiencia de la extremidad inferior del 50%.
Cuando la cadera est anquilosada en una posicin diferente, se determinar la posicin de anquilosis y se sumar el porcentaje de deficiencia correspondiente, segn la Tabla 34, al de la posicin ptima (50%). Si existe anquilosis en ms de una posicin, el porcentaje de deficiencia debido a la posicin ptima se sumar a slo una de las posiciones de anquilosis, combinndose posteriormente con el que corresponda a las otras posiciones.
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Tabla 34: Deficiencia de la extremidad inferior por anquilosis de cadera

Deficiencia extremidad inferior (%) 37 25 12 12 25 37 50 Anquilosis en: Deficiencia Rotacin Rotacin extremidad interna () externa () Abduccin () Aduccin () inferior (%) 37 25 12 5-9 10 - 19 20 - 29 + de 30 10 - 19 20 - 29 30 - 39 + de 40 5 - 14 15 - 24 + de 25 5-9 10 - 14 + de 15 12 25 37 50
Flexin () 09 10 19 20 24 40 49 50 59 60 69 + de 70
RODILLA
La rodilla posee una unidad funcional de movimiento: Flexin - extensin: 140 de amplitud media (140 flexin, 0 extensin)
En la Tabla 35 viene reflejado el porcentaje de deficiencia de la extremidad inferior por movimiento anormal de la rodilla.
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Debern combinarse los porcentajes de deficiencia de los distintos arcos de movimiento para obtener la deficiencia de la extremidad inferior.
Tabla 34: Deficiencia de movimiento de la rodilla

% deficiencia extremidad inferior Movimiento Flexin Leve (10%) menor de 100 Moderada (20%) menor de 80 Grave (35%) menor de 60 +2% por cada 10 menor de 60 20 o ms
Contractura en flexin
5 - 9
10 - 19
Anquilosis
La posicin ptima de anquilosis en la rodilla es de 10 a 15 de flexin con un buen alineamiento. Esta posicin representa una deficiencia de la extremidad inferior del 67%. Las deficiencias por anquilosis en posicin diferente, incluidos varo-valgo y deformidades por defecto de rotacin, deben evaluarse segn la Tabla 36 y sumarse al porcentaje de deficiencia correspondiente a la posicin ptima. Si existe anquilosis en ms de una posicin, el porcentaje de deficiencia debido a la posicin ptima se sumar a slo una de las posiciones de anquilosis, combinndose posteriormente con el que corresponda a las otras posiciones.
Tabla 36: Deficiencia de la extremidad inferior por anquilosis de rodilla

Deficiencia extremidad inferior (%) 37 12 25 33 Rotacin interna () Anquilosis en: Rotacin externa () Deficiencia extremidad inferior (%) 37 10 - 19 20 - 29 ms de 30 10 - 19 20 - 29 ms de 30 0-9 10 - 19 ms de 20 10 - 19 20 - 30 ms de 30 12 25 33
Flexin () 09 20 29 30 39 ms de 40
Varo ()
Valgo ()
TO B I L L O Y R E T R O P I
El tobillo posee dos unidades funcionales de movimiento: Flexin dorsal-plantar: 60 de amplitud media (20 F. dorsal, 40 F. plantar). Inversin - eversin: 50 de amplitud media (30 inversin, 20 eversin).
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En la Tabla 37 viene reflejado el porcentaje de deficiencia de la extremidad inferior por movimiento anormal del tobillo. Debern combinarse los porcentajes de deficiencia de los distintos arcos de movimiento para obtener la deficiencia de la extremidad inferior.
Tabla 37: Limitacin de movimiento del tobillo y retropi

% deficiencia extremidad inferior % deficiencia pie Movimiento Flexin plantar Flexin dorsal Contractura en flexin Movimiento Inversin Eversin Movimiento Varo Valgo Leve (7%) (10%) 11 - 20 10 - 0 Leve (2%) (3%) 10 20 0 - 10 Moderada (15%)(21%) 1 - 10 10 Moderada y grave (5%) (7%) 0 - 9 Grave (50%) (72%) 25 ms Grave (30%) (43%) Ausente 20
Leve (12%) (17%) Moderada (25%)(35%) 10 - 14 10 -20 15 - 24
Anquilosis
La posicin ptima de anquilosis en el tobillo es la posicin neutral sin flexin, extensin, varo o valgo. Esta posicin representa una deficiencia del pie del 14% y una deficiencia de la extremidad inferior del 10%. Las deficiencias por anquilosis en posicin diferente deben evaluarse de acuerdo con la Tabla 38 y sumarse al porcentaje de deficiencia correspondiente a la posicin ptima.
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Si existe anquilosis en ms de una posicin, el porcentaje de deficiencia debido a la posicin ptima se sumar a slo una de las posiciones de anquilosis, combinndose posteriormente con el que corresponda a las otras posiciones.
Tabla 38: Deficiencia de la extremidad inferior por anquilosis de tobillo

Deficiencia extremidad inferior (%) Pie (%) (12) [17] (17) [24] (25) [35] (37) [53] (43) [61] (52) [74] + de 30 + de 30 + de 40 + de 20 20 - 29 10 - 19 10 - 19 10 - 19 20 - 29 20 - 29 30 - 39 5 - 9 10 - 19 20 - 29 + de 30 + de 30 10 - 19 20 - 30 Anquilosis en: Flexin Rotacin Rotacin Rotacin dorsal () plantar () interna () exterma () 0 - 9 15 - 19 Deficiencia extremidad inferior (%) Pie (%) (12) [17] (17) [24] (25) [35] (37) [53] (43) [61] (52) [74]
Varo ()
Valgo ()
DEDOS DEL PIE Limitacin de movimiento

En la Tabla 39 viene reflejado el porcentaje de deficiencia de la extremidad inferior por limitacin de movimiento de los dedos del pie. Si existe deficiencia en ms de un arco de movimiento o en ms de un dedo, debern combinarse las deficiencias del pie antes de pasar a deficiencia de la extremidad inferior.
Tabla 39: Limitacin de movimiento de los dedos del pie

% deficiencia extremidad inferior % deficiencia pie Movimiento Primer dedo MTF IF Dedos 2. a 5. MTF Leve (2%) (3%) 15 - 30 < 20 < 10 Moderada y grave (5%) (7%) < 15
Anquilosis
Las deficiencias por anquilosis de uno o ms dedos se reflejan en la Tabla 40. Si existe ms de un dedo anquilosado, sume el porcentaje de deficiencia del pie correspondiente a cada dedo y posteriormente convierta a porcentaje de deficiencia de extremidad inferior.
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Tabla 40: Deficiencia de la extremidad inferior y pie por anquilosis de los dedos
DEDOS AFECTADOS Primer dedo 2. a 5. dedo EXTENSIN COMPLETA (10) [14] (2) [3] POSICIN FUNCIONAL (9) [13] (1) [2] FLEXIN COMPLETA (13) [18] (2) [3]
Tabla 41: Relacin de la deficiencia del pie con la deficiencia de la extremidad inferior
% de deficiencia Pie 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = Extrem. inferior 1 1 2 3 4 4 5 6 6 7 8 8 9 10 11 11 12 13 13 14 % de deficiencia Pie 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = Extrem. inferior 15 15 16 17 18 18 19 20 20 21 22 22 23 24 25 25 26 27 27 28 % de deficiencia Pie 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = Extrem. inferior 29 29 30 31 32 32 33 34 34 35 36 36 37 38 39 39 40 41 41 42 % de deficiencia Pie 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = Extrem. inferior 43 43 44 45 46 46 47 48 48 49 50 50 51 52 53 53 54 55 55 56 % de deficiencia Pie 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = Extrem. inferior 57 57 58 59 60 60 61 62 62 63 64 64 65 66 67 67 68 69 69 70
70
5. Artrosis
La mayora de los pacientes con artrosis presentan una deficiencia mayor por dolor y debilidad secundarios a degeneracin de la superficie articular que por prdida de movimiento, por lo que en estos casos la graduacin radiogrfica es un mtodo ms objetivo y vlido para valorar la deficiencia que la determinacin de la amplitud de movimiento. El signo caracterstico de todos los tipos de artrosis es el adelgazamiento del cartlago articular, que se correlaciona con la progresin de la enfermedad, por lo tanto el mejor indicador radiogrfico de deficiencia funcional en un paciente con artrosis es el intervalo cartilaginoso o espacio articular.
Tabla 42: Deficiencias por artrosis

(% deficiencia extremidad inferior) (% deficiencia pie) Intervalo cartilaginoso Articulacin (Intervalos cartilaginosos normales entre parntesis) Sacroiliaca (3 mm). Cadera (4 mm). Rodilla (4 mm). Femororrotuliana (**) Tobillo Subastragalina Astragaloescafoidea Calcaneocuboidea Primera metatarsofalngica Dems metatarsofalngicas 3 mm. (7) (7) (5) [7] 2 mm. (2) (20) (20) (10) (15) [21] (5) [7] 1 mm. (7) (25) (25) (15) (20) [28] (15) [21] (10) [14] (10) [14] (5) [7] (2) [3] 0 mm. (7) (50) (50) (20) (30) [43] (25) [35] (20) [28] (20) [28] (12) [17] (7) [10]
(**) En un paciente con historia de traumatismo directo, sntoma de dolor femororrotuliano y crepitacin en la exploracin fsica, pero sin estrechamiento del espacio articular en las radiografas, se asigna una deficiencia de la extremidad inferior del 5%.
6. Amputaciones
Las deficiencias de la extremidad inferior debidas a amputacin se estiman de acuerdo con la Tabla 43.
7. Estimaciones basadas en el diagnstico

Algunas deficiencias se determinan de forma ms correcta sobre la base de un diagnstico que en funcin de los hallazgos exploratorios. El evaluador debe decidir cul de los criterios, diagnstico o de exploracin, describe mejor la deficiencia de un paciente concreto y utilizar slo uno de ellos para la valoracin de cada regin anatmica.
En general, se recomienda seguir los criterios de la seccin que proporcione la mayor estimacin de deficiencia.
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Tabla 43: Estimaciones de deficiencia por amputacin

Amputacin Desarticulacin de cadera Encima de rodilla Proximal Regin media del muslo Distal Desarticulacin de rodilla Debajo de rodilla < 7,5 cms. > o = 7,5 cms. De Syme (pie) Mesopie Transmetatarsiana Primer metatarso Otros metatarsos Todos los dedos a nivel de la art. metatarsofalngica Primer dedo a nivel de la art. metatarsofalngica Primer dedo a nivel de la articulacin interfalngica Dedos 2. a 5. a nivel de la art. interfalngica
Por hemipelvectoma se asigna un porcentaje de discapacidad del 50%.
(% deficiencia extremidad inferior) (% deficiencia pie) (100) (100) (90) (80) (80) (80) (70) (62) (45) (40) (20) (5) (22) (12) (5) (2)
[100] [64] [57] [28] [7] [31] [17] [7] [3] cada uno
Tabla 44: Deficiencias de la extremidad inferior y pie segn estimaciones basadas en el diagnstico
Regin y trastorno
Pelvis Fractura plvica: No desplazada, no articular, consolidada, sin dficit neurolgico ni otros signos. Desplazada, no articular: evaluacin mediante acortamiento y debilidad. Fractura acetabular: evaluacin segn movimiento y alteraciones articulares. Fractura de articulacin sacroiliaca. Bursitis isquial. Difisis femoral Fractura consolidada con angulacin o defecto de rotacin de: 10 - 14 15 - 19 + de 20 (aumentar 2% por grado)
Extremidad inferior (%)

Cadera
Regin y trastorno
Sustitucin total de la cadera (Tabla 45) Resultado bueno, 85 - 100 puntos. Resultado regular, 50 - 84 puntos. Resultado malo, < 50 puntos. Fractura cuello del fmur consolidada en: Buena posicin: Evaluacin segn la exploracin. Mala unin (combinar con la deficiencia correspondiente por amplitud de movimiento). Ausencia de unin (combinar con la deficiencia correspondiente por amplitud de movimiento). Artroplastia de Girdlestone (si se evala segn los hallazgos de la exploracin se utilizar la puntuacin mayor). Bursitis trocantrica crnica con marcha anormal.
37 50 75
2-7 7
30
37
25 45 62 mximo
50
72
Tabla 44: Deficiencias de la extremidad inferior y pie segn estimaciones basadas en el diagnstico (continuacin)
Regin y trastorno
Rodilla Subluxacin o luxacin rotuliana con inestabilidad residual. Fractura rotuliana: No desplazada, consolidada. Desplazamiento mayor de 3mm. Desplazada con ausencia de unin. Rotulectoma: Parcial. Total. Meniscectoma, medial o lateral: Parcial. Total. Meniscectoma, medial y lateral: Parcial. Total. Laxitud de lig. cruzados o colaterales: Leve. Moderada. Grave. Laxitud de lig. Cruzados y colaterales: Moderada. Grave. Fractura de la meseta tibial: No desplazada. Desplazada: 5 - 9 de angulacin. 10 - 19 de angulacin. +20 (aumentar 2% por grado). Fractura supra o intercondilea: No desplazada. Desplazada. 5 - 9 de angulacin. 10 - 19 de angulacin. +20 (aumentar 2% por grado). Sustitucin total de rodilla (Tabla 45): Resultado bueno: 85-100 puntos. Resultado regular: 50-84 puntos. Resultado malo: <50 puntos. Osteotoma tibial proximal: Resultado bueno. Resultado malo: Estime la deficiencia segn la exploracin.
Regin y trastorno
Tobillo Inestabilidad ligamentosa (basada en Rx de esfuerzo): Leve (exceso de apertura de 2-3 mm.). Moderada (4-6 mm.). Grave (> de 6 mm.). Fractura extraarticular con angulacin: 10 - 14 15 - 19 + de 20: aumentar (2) [3] % por cada grado hasta un mximo de Fractura intraarticular con desplazamiento. Retropi Fractura extraarticular: Con angulacin en varo de 10 - 19 Con angulacin en varo de + de 20: aumentar (1) [1]% por cada grado hasta un mximo de: Con angulacin en valgo de 10 - 19 Con angulacin en valgo > de 20: aumentar (1) [1]% por cada grado hasta un mximo de: Prdida del ngulo tibiocalcneo: ngulo de 120 - 110 ngulo de 100 - 90 ngulo < 90: aumentar (2) [3]% por grado hasta un mximo de: Fractura intraarticular con desplazamiento: Subastragalina. Astragaloescafoidea. Calcaneocuboidea. Deformidad del mesopi Cavo: Leve. Moderada. Pie en mecedora: Leve. Moderada. Grave. Necrosis avascular del astrgalo: Sin hundimiento. Con hundimiento. Deformidad del antepi Fractura metatarsiana con desplazamiento dorsal de la cabeza > 5 mm.: Primer metatarsiano. Quinto metatarsiano. Otros metatarsianos. Fractura metatarsiana con angulacin plantar y metatarsalgia: Primer metatarsiano. Quinto metatarsiano. Otros metatarsianos.
(7) (7) (12) (17) (7) (22) (2) (3) (10) (22) (7) (17) (25) (25) (37) (5) (12) (25) Mximo 50 (5) (12) (25) Mximo 50 (37) (50) (75) (25)
(5) [7] (10) [14] (15) [21] (15) [21] (25) [35] (37) [53] (20) [28]
(12) [17]
(25) [35] (7) [11]
(25) [35] (12) [17] (20) [28] (37) [54]
(15) [21] (7) [10] (7) [10]
(2) [3] (7) [10] (5) [7] (10) [14] (20) [28] (7) [10] (15) [21]
Tibia Fractura de diafisis tibial con defecto de alineamiento de: 10 - 14 15 - 19 +de 20 (aumentar 2% por cada grado).
20 30 Mximo 50
(10) [14] (5) [7] (2) [3]
(10) [14] (5) [7] (2) [3]
Tabla 45: Graduacin de los resultados de la sustitucin de cadera y rodilla

Cadera (*) a) Dolor Ausente. Leve. Moderado espordico. Moderado continuo. Intenso. b) Funcin Cojera: Ausente. Leve. Moderada. Intensa. Dispositivo de ayuda: Ninguno. Bastn para recorridos largos. Bastn. Una muleta. Dos bastones. Dos muletas. Distancia recorrida: Ilimitada. Seis edificios. Tres edificios. Interiores. En cama o silla de ruedas. c) Actividades Subir escaleras: Normal. Utiliza pasamanos. Dificultad para subir. Incapaz de subir. Ponerse zapatos y calcetines: Con facilidad. Con dificultad. Incapaz de hacerlo. Estar sentado: Cualquier silla, una hora. Silla alta. Incapaz de sentarse cmodo. Transporte pblico: Puede utilizarlo. No puede utilizarlo. d) Deformidad Fijacin en aduccin: < 10 > = 10 Fijacin en rotacin interna: < 10 > =10 Fijacin en rotacin externa: < 10 >= 10 Contractura en flexin: < 15 >= 15 Desigualdad de longitud de EEII: < 1,5 cm. >= 1,5 cm. e) Amplitud de movimiento Flexin: > 90 < = 90 Abduccin: > 15 < = 15 Aduccin: > 15 < = 15 Rotacin externa > 30 < = 30 Rotacin interna > 15 < = 15 Puntos 44 40 30 20 20 Rodilla (**) a) Dolor Ausente. Leve o espordico. Slo al subir escaleras. Al caminar y subir escaleras. Moderado: Espordico. Continuo. Intenso. b) Amplitud de movimiento Sume 1 punto por cada 5. c) Estabilidad (movimiento mximo en cualquier posicin). Anteroposterior: < 5 mm. 5 - 9 mm. > 9 mm. Mediolateral: 5 6 - 9 10 - 14 o = 15 Suma de puntos a + b + c d) Contractura en flexin: 5 - 9 10 - 15 16 - 20 > 20 e) Alineacin: 0 - 4 5 - 10 11 - 15 > 15 Suma de puntos d + e 2 5 10 20 0 3/grado 3/grado 20 Puntos 50 45 40 30 20 10 0 25
73
11 8 5 0 11 7 5 3 2 0 11 8 5 2 0 4 2 1 0 4 2 0 4 2 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0
10 5 0 15 10 5 0
(*) La puntuacin total para la estimacin de los resultados de la sustitucin de cadera es la suma de los puntos de los apartados a), b), c), d) y e). (**) La puntuacin total para la estimacin de los resultados de la sustitucin de rodilla es la suma de los puntos de los apartados a), b) y c) menos la suma de los puntos de los apartados d), e) y f).
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8. Prdida de piel
La prdida de piel en todo su grosor en ciertas reas de la extremidad inferior puede ser causa de deficiencia importante, como muestra la Tabla 46, aun cuando las reas sean recubiertas de forma satisfactoria con un injerto cutneo.
Tabla 46: Deficiencias por prdida de piel

% Deficiencia (Extremidad inferior) (Pie) Desarticulacin de cadera. Recubrimiento isquitico que requiere una descarga frecuente y la limitacin del tiempo en la posicin sentada. Recubrimiento de la tuberosidad tibial que limita la accin de arrodillarse. Recubrimiento del taln que limita el tiempo de bipedestacin y de deambulacin. Recubrimiento de la superficie plantar de la cabeza metatarsiana que limita el tiempo de bipedestacin y de deambulacin: Primer metatarsiano. Quinto metatarsiano. Osteomielitis crnica con secrecin activa: Del fmur. De la tibia. Del pie, que requiere la sustitucin peridica de los apsitos y la limitacin del tiempo de utilizacin de calzado. (7) [10] (7) [10] (12) [17] (12) [17] (100) (12) (5) (25) [35]
(25) [35]
9. Lesiones de los nervios perifricos

Las lesiones de los nervios perifricos se dividen en tres componentes: dficit motor, dficit sensorial y disestesia o alteracin de la sensibilidad. La Tabla 47 indica las estimaciones de deficiencia correspondientes a prdidas sensoriales y motoras completas de los nervios perifricos correspondientes. El dficit motor parcial deber evaluarse de acuerdo con los criterios correspondientes a funcin muscular: Prueba muscular manual (apartado 3). Los porcentajes de deficiencia de la extremidad inferior debidos a dficit motor, sensorial y disestesia deben combinarse entre s, y a su vez con otras deficiencias de la extremidad inferior, excepto las debidas a debilidad y atrofia muscular; posteriormente se realiza la conversin a porcentaje de discapacidad.
10. Causalgia y distrofia simptica refleja

La causalgia es un dolor urente debido a la lesin de un nervio perifrico.
Tabla 47: Deficiencias por dficit neurolgico

% Deficiencia (extremidad inferior) (pie) Nervio Crural Obturador Glteo superior Glteo inferior Femorocutneo Citico Citico poplteo externo Musculocutneo de la pierna Safeno externo Plantar interno Plantar externo Motora (37) (7) (62) (37) 0 (75) (42) 0 0 (5) (5) [7] Sensitiva (9) 0 0 0 (9) (27) (10) (10) (7) (10) [14] (10) [14]
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La distrofia simptica refleja es un trastorno del sistema nervioso simptico caracterizado por dolor, inflamacin, rigidez y coloracin anormal, que puede tener lugar despus de un esguince, una fractura o una lesin vascular o nerviosa. Cuando estos trastornos se desarrollan en la extremidad inferior, deben evaluarse como en el caso de la extremidad superior.
11. Trastornos vasculares

Las vasculopatas perifricas de la extremidad inferior se valorarn de acuerdo con el captulo correspondiente al Sistema Cardiovascular: sistema vascular perifrico. Cuando exista una amputacin debida a vasculopata perifrica, la deficiencia por amputacin se valorar de acuerdo con el apartado correspondiente de este Captulo (apartado 6) y posteriormente se combinar su porcentaje de discapacidad con el que corresponda por la deficiencia vascular perifrica, si persiste.
COLUMNA VERTEBRAL
En esta seccin se aborda la evaluacin de las deficiencias que afectan a la columna cervical, dorsal, lumbar o sacra, que sern expresadas siempre en porcentaje de discapacidad. Existen dos mtodos de evaluacin: 1. Modelo de la lesin, tambin denominado modelo de las Estimaciones Basadas en el Diagnstico (EBD), que se aplica fundamentalmente en el caso de lesiones traumticas y que incluye la deficiencia del paciente en uno de los ocho grados EBD especficos para cada regin.
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2. Modelo de la amplitud de movimiento, que se utilizar slo cuando no pueda realizarse la evaluacin de la deficiencia mediante el modelo de la lesin y que combina un porcentaje de deficiencia por trastornos especficos de la columna con otro basado en la limitacin de movimiento o anquilosis y con un tercero basado en la deficiencia neurolgica. En cualquier caso deber utilizarse uno de estos dos mtodos, sin pasar en ningn momento de uno a otro.
MODELO DE LA LESIN O ESTIMACIONES BASADAS EN EL DIAGNSTICO (EBD)

Este modelo no depende nicamente de la historia clnica y la exploracin fsica, sino tambin de datos mdicos diferentes a los relacionados con la amplitud de movimiento, especialmente con signos de dficit neurolgicos y con deficiencias fisiolgicas y estructurales relacionadas con lesiones diferentes a los hallazgos habituales del envejecimiento como: espondilolisis, espondilolistesis, hernia discal, fracturas, luxaciones y prdida de integridad del segmento de movimiento. La historia clnica, la exploracin fsica y los estudios clnicos que se describen a continuacin guiarn al evaluador a incluir la deficiencia del paciente en uno de los ocho grados especficos de este mtodo: Los grados EBD I y II implican una afectacin leve de la columna vertebral y se consideran dficit menores. Los grados EBD III a VIII estn relacionados con hallazgos especficos y demostrables ms graves, que incluyen: radiculopata, prdida de integridad de un segmento de movimiento, fracturas de los cuerpos vertebrales potencialmente inestables, luxaciones, disfuncin neurolgica a varios niveles y dficit neurolgicos graves. En el ltimo grado EBD se encuadran los sndromes de la cola de caballo asociados a prdida de la funcin de la extremidad inferior, disfuncin vesical e intestinal y paraplejia.
Factores diferenciadores del grado EBD de deficiencia

Al aplicar el modelo de la lesin, el evaluador puede utilizar ciertos procedimientos o determinaciones clnicas (factores diferenciadores) para asignar la deficiencia de un pacien-
te al grado EBD correcto. No es necesario ningn factor diferenciador para ubicar a un paciente en un grado EBD concreto pero, si existen, pueden ser un dato orientador importante respecto al grado de dicha deficiencia. Aun as, si el evaluador no puede ubicar la deficiencia de un paciente en uno de los grados EBD, o si existen dudas sobre el grado ms adecuado, deber utilizar para la evaluacin el modelo de la amplitud de movimiento. 1. Defensa muscular Existe defensa o espasmo muscular paravertebral o una prdida no uniforme de la amplitud de movimiento. Las molestias radiculares que siguen una distribucin anatmica, pero que no pueden verificarse mediante hallazgos neurolgicos, corresponden a este tipo de factor diferenciador. 2. Prdida de reflejos Existe una prdida de los reflejos del brazo o de la pierna relacionada con una lesin de la columna. Este hecho puede ser comprobado por el factor diferenciador 4, comentado posteriormente. 3. Reduccin de la circunferencia, atrofia Las determinaciones circunferenciales relacionadas con lesiones de la columna muestran una prdida de circunferencia de 2 cm. o mayor por encima o por debajo del codo o la rodilla. Este hecho puede ser comprobado por el factor diferenciador 4, comentado posteriormente. 4. Signos electrodiagnsticos* Son signos inequvocos de afectacin radicular: Mltiples ondas agudas positivas. Potenciales de fibrilacin. Ausencia de la onda H. Retraso mayor de 3 mm/seg. Ondas polifsicas en los msculos perifricos. 5. Perdida de integridad del segmento de movimiento* Cada segmento de movimiento de la columna est constituido por dos vrtebras contiguas, un disco interpuesto y las articulaciones interapofisarias vertebrales. La prdida de un segmento de movimiento se define como el movimiento anormal en el plano horizontal (traslacin) o como el movimiento angular anormal del mismo respecto de un segmento de movimiento contiguo.
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* Factores diferenciadores ms objetivos e importantes.
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La prdida de integridad del segmento de movimiento se define radiogrficamente como el movimiento o deslizamiento anteroposterior de una vrtebra sobre otra mayor de 3,5 mm. en la regin cervical o mayor de 5 mm. en las regiones dorsal o lumbar, o como la diferencia en el movimiento angular de dos segmentos de movimiento contiguos, en respuesta a la flexin y la extensin de la columna, mayor de 15 a nivel de la unin lumbosacra, o mayor de 11 en cualquier otra articulacin. 6. Prdida del control intestinal o vesical La exploracin rectal indica una prdida del tono del esfnter, o existe una prdida del control vesical que requiere de un dispositivo adaptativo, como una sonda. 7. Estudios vesicales* Los cistometrogramas muestran una afectacin neurolgica inequvoca de la vejiga que causa incontinencia. Inclusiones estructurales 1. Compresin vertebral. 2. Fractura del elemento posterior. 3. Fractura de apfisis espinosa o transversa. Algunos patrones de fractura vertebral pueden ocasionar una deficiencia importante y sin embargo no manifestarse ninguno de los hallazgos relacionados con los factores diferenciadores. En este mtodo las inclusiones estructurales que se incluyen en alguno de los grados EBD son definitorias de dicho grado y no ser necesario determinar si se cumplen los dems criterios. Si el paciente presenta inclusiones estructurales de dos grados, el evaluador deber asignar al paciente el grado EBD que tenga el porcentaje de deficiencia ms alto.
R E G I N L U M B O S AC R A Grado EBD lumbosacro I: molestias o sntomas

Descripcin y comprobacin: El paciente no presenta signos clnicos importantes, ni defensa muscular, ni deficiencia neurolgica demostrable, ni prdida importante de la integridad estructural, ni signos de deficiencia relacionada con alguna lesin o enfermedad. Inclusiones estructurales: ninguna. Porcentaje de discapacidad: 0%.
* Factores diferenciadores ms objetivos e importantes.
Grado EBD lumbosacro II: deficiencia menor

Descripcin y comprobacin: La historia clnica y los hallazgos de la exploracin son compatibles con una lesin o enfermedad especfica. Los hallazgos clnicos pueden ser: defensa muscular importante intermitente o continuada, prdida no uniforme de la amplitud de movimiento (factor diferenciador n. 1) o molestias radiculares no verificables. No existen signos objetivos de radiculopata ni prdida de la integridad estructural. Inclusiones estructurales: 1. Compresin de un cuerpo vertebral menor del 25%. 2. Fractura del elemento posterior sin luxacin (espondilolisis evolutiva); la fractura est consolidada y no existe prdida de la integridad del segmento de movimiento. Porcentaje de discapacidad: 5%.
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Grado EBD lumbosacro III: radiculopata

Descripcin y comprobacin: El paciente presenta signos importantes de radiculopata, como prdida de reflejos o atrofia unilateral mayor de 2 cm. por encima o debajo de la rodilla. La deficiencia puede comprobarse por los hallazgos electrodiagnsticos (factores diferenciadores 2, 3 y 4). Inclusiones estructurales: 1. Compresin de un cuerpo vertebral entre el 25 y el 50%. 2. fractura del elemento posterior, pero no fractura de apfisis trasversas o espinosas, con desplazamiento hacia el conducto vertebral, reparada sin prdida de la integridad estructural. Puede existir o no radiculopata. Porcentaje de discapacidad: 10%.
Grado EBD lumbosacro IV: prdida de integridad del segmento de movimiento

Descripcin y comprobacin: El paciente presenta una prdida de integridad del segmento de movimiento (factor diferenciador 5). Existe una historia documentada de defensa muscular y dolor. No es necesaria la presencia de anomalas neurolgicas; si estn presentes, el evaluador debe considerarlas en funcin del grado V. Inclusiones estructurales: 1. Compresin de un cuerpo vertebral mayor del 50% sin afectacin neurolgica residual. 2. Afectacin estructural segmentaria de la columna a varios niveles, como fracturas o luxaciones, sin afectacin neurolgica motora residual. Porcentaje de discapacidad: 20%.
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Grado EBD lumbosacro V: radiculopata y prdida de la integridad del segmento de movimiento

Descripcin y comprobacin: El paciente rene los criterios de los grados EBD III y IV, es decir, existe una radiculopata y una prdida de la integridad del segmento de movimiento. Inclusiones estructurales: Existe una afectacin estructural as como una afectacin neurolgica motora documentada. Porcentaje de discapacidad: 25%.
Grado EBD lumbosacro VI: sndrome de la cola de caballo sin signos intestinales o vesicales
Descripcin y comprobacin: El paciente presenta un sndrome de la cola de caballo con una prdida parcial, bilateral y objetivamente demostrada de la funcin de las extremidades inferiores. Puede existir o no una prdida de la integridad del segmento de movimiento. No se ha demostrado de una forma objetiva una deficiencia intestinal o vesical. Inclusiones estructurales: No existe ninguna definitoria de este grado. Porcentaje de discapacidad: 40%.
Grado EBD lumbosacro VII: sndrome de la cola de caballo con deficiencia intestinal o vesical
Descripcin y comprobacin: Existe un sndrome de la cola de caballo como se define en el grado VI y el paciente presenta una afectacin intestinal y vesical que requiere un dispositivo adaptativo. Inclusiones estructurales: No existe ninguna definitoria de este grado. Porcentaje de discapacidad: 60%.
Grado EBD lumbosacro VIII: paraplejia, prdida total de la funcin de la regin lumbosacra de la mdula espinal
Descripcin y comprobacin: El paciente presenta una paraplejia completa o casi completa debida a compresin neural en la regin lumbar de la columna. Inclusiones estructurales: No existe ninguna definitoria de este grado. Porcentaje de discapacidad: 75%.
REGIN DORSOLUMBAR Grado EBD dorsolumbar I: molestias o sntomas

Descripcin y comprobacin: El paciente no presenta signos clnicos importantes, ni defensa muscular, ni deficiencia neurolgica demostrable, ni prdida importante de la integridad estructural, ni signos de deficiencia relacionada con alguna lesin o enfermedad. Inclusiones estructurales: Ninguna. Porcentaje de discapacidad: 0%.
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Grado EBD dorsolumbar II: deficiencia menor

Descripcin y comprobacin: La historia clnica y los hallazgos de la exploracin son compatibles con una lesin o enfermedad especfica y pueden incluir defensa muscular importante intermitente o continuada, prdida no uniforme de la amplitud de movimiento (factor diferenciador n. 1) o molestias radiculares no verificables. No existen signos objetivos de radiculopata ni prdida de la integridad estructural. Inclusiones estructurales: 1. Compresin de un cuerpo vertebral menor del 25%. 2. Fractura del elemento posterior sin luxacin y no debida a espondilolisis evolutiva que est consolidando sin prdida de la integridad estructural o radiculopata. Porcentaje de discapacidad: 5%. Si el paciente es clasificado en el grado dorsolumbar II debido a la presencia de una inclusin estructural y presenta signos de fascculos largos, el evaluador debe consultar los grados dorsolumbares VI, VII u VIII y combinar ambas valoraciones.
Grado EBD dorsolumbar III: radiculopata

Descripcin y comprobacin: El paciente presenta una deficiencia neurolgica menor de la extremidad inferior relacionada con una lesin dorsolumbar. Esta deficiencia se demuestra mediante la exploracin de los reflejos y los hallazgos de atrofia unilateral mayor de 2 cm. por encima o debajo de la rodilla y puede comprobarse mediante un estudio electrodiagnsticos (factores diferenciadores 2, 3 y 4). Inclusiones estructurales: 1. Compresin de un cuerpo vertebral entre el 25 y el 50%. 2. Fractura del elemento posterior, pero no fractura de apfisis trasversas o espinosas, con un desplazamiento leve que interrrumpe el conducto vertebral y consolidada sin prdida de la integridad estructural. Puede existir o no radiculopata. Porcentaje de discapacidad: 15%.
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Si el paciente es clasificado en el grado dorsolumbar III debido a la presencia de una inclusin estructural y presenta signos de fascculos largos, el evaluador debe consultar los grados dorsolumbares VI, VII u VIII y combinar ambas valoraciones.
Grado EBD dorsolumbar IV: prdida de integridad del segmento de movimiento o afectacin neurolgica a varios niveles
Descripcin y comprobacin: El paciente presenta una prdida de un segmento de movimiento o de la integridad estructural. Existe una historia documentada de defensa muscular y dolor. Si existe una prdida de la integridad de un segmento de movimiento, no es necesaria la presencia de una radiculopata tal como se define en el grado III dorsolumbar. Para que un paciente sea asignado al grado dorsolumbar IV debido a una radiculopata, esta debe ser bilateral o afectar a varios niveles. Los factores diferenciadores de este grado son los nmeros 2, 3 y 4. Inclusiones estructurales: 1. Compresin de un cuerpo vertebral mayor del 50% sin afectacin neurolgica residual. 2. Afectacin de un segmento de movimiento a varios niveles, como una luxacin o una fractura a varios niveles. Porcentaje de discapacidad: 20%. Si el paciente es clasificado en el grado dorsolumbar IV debido a la presencia de signos dorsales y tambin presenta signos de fascculos largos, el evaluador debe consultar los grados dorsolumbares VI, VII u VIII y combinar ambas valoraciones.
Grado EBD dorsolumbar V: radiculopata y prdida de la integridad del segmento de movimiento

Descripcin y comprobacin: El paciente presenta una deficiencia de las extremidades inferiores, tal como se define en el grado EBD III e indicada por los factores diferenciadores 2, 3, y 4, y una prdida de la integridad estructural (factor diferenciador 5) tal como se define en el grado EBD IV. Inclusiones estructurales: Existe una afectacin estructural que causa un dficit neurolgico motor pero no un sndrome de la cola de caballo. Porcentaje de discapacidad: 25%. Una estimacin de deficiencia del grado EBD dorsolumbar V que incluye deficiencias de los sistemas musculoesqueltico y nervioso no debe combinarse con una estimacin de los grados dorsolumbares VI a VIII, ya que se magnificara la deficiencia estimada.
Si el evaluador considera adecuado complementar una deficiencia dorsolumbar de grado V con una deficiencia dorsolumbar de los grados VI, VII u VIII relacionada con signos de fascculos largos, el examinador debe combinar la estimacin del 20% del grado IV (prdida de la integridad de un segmento de movimiento) o la estimacin del 15% del grado III (radiculopata) con el porcentaje adecuado que represente los signos de fascculos largos de los grados VI, VII u VIII.
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Grado EBD dorsolumbar VI: sndrome de la cola de caballo sin signos intestinales o vesicales
Descripcin y comprobacin: El paciente presenta un sndrome de la cola de caballo con afectacin grave y demostrada objetivamente, con prdida parcial de la utilizacin de una o las dos extremidades inferiores que requiere el uso de un dispositivo externo para la deambulacin. No existe deficiencia intestinal o vesical. Si no se requiere la utilizacin de un dispositivo externo para la deambulacin se debe asignar al paciente al grado V. Inclusiones estructurales: No existe ninguna definitoria de este grado. Porcentaje de discapacidad: 40%. Las estimaciones de deficiencia del grado dorsolumbar VI deben combinarse con la estimacin correspondiente de los grados dorsolumbares II, III o IV.
Grado EBD dorsolumbar VII: sndrome de la cola de caballo con deficiencia grave de la funcin intestinal o vesical
Descripcin y comprobacin: Existe una deficiencia grave de la extremidad inferior como se define en el grado VI y una afectacin intestinal y vesical permanente que requiere un dispositivo adaptativo externo. Inclusiones estructurales: No existe ninguna definitoria de este grado. Porcentaje de discapacidad: 60%. Las estimaciones de deficiencia del grado dorsolumbar VII deben combinarse con la estimacin correspondiente de los grados dorsolumbares II, III o IV.
Grado EBD dorsolumbar VIII: paraplejia

Descripcin y comprobacin: El paciente presenta una prdida total o casi total de la funcin de las extremidades inferiores con o sin prdida de la funcin intestinal o vesical.
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Inclusiones estructurales: No existe ninguna definitoria de este grado. Porcentaje de discapacidad: 75%. Las estimaciones de deficiencia del grado dorsolumbar VIII deben combinarse con la estimacin correspondiente de los grados dorsolumbares II, III o IV.
REGIN CERVICODORSAL Grado EBD cervicodorsal I: molestias o sntomas

Descripcin y comprobacin: El paciente no presenta signos clnicos importantes, ni defensa muscular, ni deficiencia neurolgica demostrable, ni prdida importante de la integridad estructural, ni signos de deficiencia relacionada con alguna lesin o enfermedad. Inclusiones estructurales: ninguna. Porcentaje de discapacidad: 0%.
Grado EBD cervicodorsal II: deficiencia menor

Descripcin y comprobacin: La historia clnica y los hallazgos de la exploracinson compatibles con una lesin o enfermedad especfica y pueden incluir defensa muscular importante intermitente o continuada, prdida no uniforme de la amplitud de movimiento (factor diferenciador n. 1) o molestias radiculares no verificables. No existen signos objetivos de radiculopata ni prdida de la integridad estructural. Inclusiones estructurales: 1. Compresin de un cuerpo vertebral menor del 25%. 2. Fractura del elemento posterior sin luxacin y no debida a espondilolisis evolutiva, consolidada sin prdida de la integridad estructural o radiculopata. Porcentaje de discapacidad: 5%. Si el paciente es clasificado en el grado cervicodorsal II y tambin presenta signos de fascculos largos, el evaluador debe consultar los grados cervicodorsales VI, VII u VIII y combinar ambas valoraciones.
Grado EBD cervicodorsal III: radiculopata

Descripcin y comprobacin: El paciente presenta signos importantes de radiculopata como: prdida de reflejos importante o atrofia unilateral mayor de 2 cm. por encima o debajo del codo, que puede comprobarse mediante un estudio electrodiagnstico (factores diferenciadores 2, 3 y 4).
Inclusiones estructurales: 1. Compresin de un cuerpo vertebral entre el 25 y el 50%. 2. Fractura del elemento posterior, pero no fractura de apfisis trasversas o espinosas, con desplazamiento leve que interrrumpe el conducto vertebral y consolidada sin prdida de la integridad estructural. Puede existir o no radiculopata. Porcentaje de discapacidad: 15%. Si el paciente es clasificado en el grado cervicodorsal III debido a la presencia de una inclusin estructural y presenta signos de fascculos largos, el evaluador debe consultar los grados cervicodorsales VI, VII u VIII y combinar ambas valoraciones.
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Grado EBD cervicodorsal IV: prdida de integridad del segmento de movimiento o afectacin neurolgica a varios niveles
Descripcin y comprobacin: El paciente presenta una prdida de integridad del segmento de movimiento o una radiculopata que debe ser bilateral o afectar a varios niveles. Debe existir una historia documentada de defensa muscular y dolor. Los factores diferenciadores de este grado son los nmeros 2, 3, 4 y 5. Inclusiones estructurales: 1. Compresin de un cuerpo vertebral mayor del 50% sin afectacin neurolgica residual. 2. Afectacin estructural de un segmento de movimiento a varios niveles, como una luxacin o una fractura a varios niveles, sin afectacin neurolgica motora residual. Porcentaje de discapacidad: 25%. Si el paciente es clasificado en el grado cervicodorsal IV y tambin presenta signos de fascculos largos, el evaluador debe consultar los grados cervicodorsales VI, VII u VIII y combinar ambas valoraciones.
Grado EBD cervicodorsal V: afectacin neurolgica grave de la extremidad superior

Descripcin y comprobacin: El paciente presenta una deficiencia de la extremidad superior importante que requiere la utilizacin de un dispositivo externo funcional o adaptativo de la extremidad superior. Puede existir una prdida neurolgica total a un solo nivel o una prdida neurolgica grave a varios niveles. Inclusiones estructurales: Existe una afectacin estructural que causa un dficit motor grave de la extremidad superior, pero sin afectacin grave de la extremidad inferior. Porcentaje de discapacidad: 35%.
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Si el paciente es clasificado en el grado cervicodorsal V y tambin presenta signos de fascculos largos, el evaluador debe consultar los grados cervicodorsales VI, VII u VIII y combinar ambas valoraciones.
Grado EBD cervicodorsal VI: sndrome de la cola de caballo sin signos intestinales o vesicales
Descripcin y comprobacin: El paciente presenta un sndrome de la cola de caballo con afectacin grave y demostrada objetivamente con prdida parcial de la utilizacin de una o las dos extremidades inferiores que requiere el uso de un dispositivo externo para la deambulacin. No existe deficiencia intestinal o vesical. Si no se requiere la utilizacin de un dispositivo externo para la deambulacin se debe asignar al paciente al grado cervicodorsal V. Inclusiones estructurales: No existe ninguna definitoria de este grado. Porcentaje de discapacidad: 40%. Las estimaciones de deficiencia del grado cervicodorsal VI deben combinarse con la estimacin correspondiente de los grados cervicodorsales II, III, IV o V.
Grado EBD cervicodorsal VII: sndrome de la cola de caballo con afectacin intestinal o vesical
Descripcin y comprobacin: Existe una deficiencia grave de la extremidad inferior como se define en el grado VI y una afectacin intestinal y vesical permanente que requiere un dispositivo adaptativo externo. Inclusiones estructurales: No existe ninguna definitoria de este grado. Porcentaje de discapacidad: 60%. Las estimaciones de deficiencia del grado cervicodorsal VII deben combinarse con la estimacin correspondiente de los grados cervicodorsales II, III, IV o V.
Grado EBD cervicodorsal VIII: paraplejia, prdida total de la funcin de la extremidad inferior
Descripcin y comprobacin: El paciente presenta una prdida total o casi total de la funcin de la extremidad inferior con o sin prdida de la funcin intestinal o vesical. Inclusiones estructurales: No existe ninguna definitoria de este grado. Porcentaje de discapacidad: 75%.
Las estimaciones de deficiencia del grado cervicodorsal VIII deben combinarse con la estimacin correspondiente de los grados cervicodorsales II, III, IV o V.
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Tabla 48: Grados EBD de deficiencia de la columna vertebral

Combinacin con fascculos Porcentaje de largos discapacidad VI, VII, VIII 0
Grado EBD de deficiencia Lumbosacra: I II
Descripcin Molestias o sntomas. Deficiencia menor: signos clnicos de lesin lumbar sin radiculopata ni prdida de integridad o del segmento de movimiento. Radiculopata. Prdida de integridad del segmento de movimiento. Radiculopata y prdida de integridad del segmento de movimiento. Sndrome de la cola de caballo sin deficiencia intestinal o vesical. Sndrome de la cola de caballo con deficiencia intestinal o vesical. Paraplejia.
III IV V VI VII VIII
5 10 20 25 40 60 75 0
Dorsolumbar: I Molestias o sntomas. II Deficiencia menor: A) Signos clnicos de lesin dorsolumbar sin radiculopata ni prdida de integridad del segmento de movimiento. B) Inclusiones estructurales: compresin de cuerpo vertebral < del 25% o fractura del elemento posterior sin luxacin. III Radiculopata: A) Signos neurolgicos de deficiencia del miembro. B) Inclusiones estructurales: compresin de cuerpo vertebral entre 25 y 50% o fractura del elemento posterior que interrumpe el conducto vertebral. IV Prdida de integridad del segmento de movimiento o afectacin neurolgica a varios niveles. V Radiculopata y prdida de integridad del segmento de movimiento. VI Sndrome de la cola de caballo sin deficiencia intestinal o vesical. VII Sndrome de la cola de caballo con deficiencia intestinal o vesical. VIII Paraplejia. Cervicodorsal: I Molestias o sntomas. II Deficiencia menor: signos clnicos de lesin cervical sin radiculopata ni prdida de integridad del segmento de movimiento. III Radiculopata. IV Prdida de integridad del segmento de movimiento o afectacin neurolgica a varios niveles. V Afectacin neurolgica grave de extremidad superior: prdida de funcin a uno o varios niveles. VI Sndrome de la cola de caballo sin deficiencia intestinal o vesical VII Sndrome de la cola de caballo con deficiencia intestinal o vesical. VIII Paraplejia.
43 62 76
5 15
43
6 76
49 66 79
15 20 25 40 60 75 0
49 66 79 52 68 80
5 15 25 35 40 60 75
43 62 76 49 66 79 55 70 81 61 74 84
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M O D E L O D E L A A M P L I T U D D E M OV I M I E N TO
Este mtodo representa el segundo de los recomendados para la evaluacin de la deficiencia de la columna y deber utilizarse slo en caso de que no se pueda aplicar el modelo de la lesin. Para la evaluacin de la columna mediante el modelo de la amplitud de movimiento se combinan los porcentajes de discapacidad resultantes de la valoracin de tres componentes: 1. Deficiencia por trastornos especficos de la columna (Tabla 49). 2. Deficiencia por limitacin de movimiento (Tablas 50 a 53). 3. Deficiencia neurolgica (Tabla 54).
E S T I M AC I N D E L P O R C E N TA J E D E D I S CA PAC I DA D
1. Seleccione la regin cervical, dorsal o lumbar afectada principalmente y utilizando la Tabla 49 determine el porcentaje de discapacidad correspondiente al trastorno especfico de columna. Slo debe tenerse en cuenta el diagnstico ms importante. 2. Evale la amplitud de movimiento en los planos sagital, frontal y transversal, segn se especifica ms adelante y determine el porcentaje de discapacidad mediante las Tablas correspondientes. 3. Combine los porcentajes de discapacidad correspondientes al trastorno especfico y a la limitacin de movimiento. 4. Repita los pasos 1 a 3 para las otras dos regiones si existe en ellas afectacin. 5. Combine los porcentajes de discapacidad obtenidos en cada regin, si existen. 6. Determine la discapacidad debida a dficit neurolgico segn la seccin 6 de la extremidad superior y la Tabla 54 sobre deficiencias de las races nerviosas lumbares. 7. Combine el porcentaje de discapacidad obtenido en el punto 5, con el correspondiente al dficit neurolgico.
Deficiencias por trastornos especficos de la columna

Se evaluarn segn se indica en la Tabla 49.
Deficiencias por limitacin de movimiento y anquilosis

La columna vertebral est caracterizada por una pluralidad de segmentos de movimiento en cada regin, con vrtebras que se desplazan de forma conjunta e independiente; esto hace que la ausencia total de movimiento sea poco frecuente; as pues se considerar que existe anquilosis cuando el sujeto no pueda alcanzar la posicin neutral de 0 y se tomar como posicin de anquilosis la posicin o ngulo de restriccin ms cercano a la posicin neutral. En este caso no se realizar valoracin por limitacin de movimiento en ese plano.
Tabla 49: Trastorno

Cervical Dorsal Lumbar
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I. Fracturas:
A) Compresin de un cuerpo vertebral: 0 - 25% 26 - 50% > 50% B) Fractura de un elemento posterior (pedculo, lmina, apfisis articulares, apfisis trasversa). Una deficiencia debida a compresin de una vrtebra y una debida a fractura de cuerpo vertebral se combinan. Las fracturas o compresiones de varias vrtebras se combinan. C) Luxacin reducida de una vrtebra Si se luxan y reducen dos o ms vrtebras, combine las estimaciones de deficiencia. Si no es posible la reduccin, la deficiencia se evala en funcin de la amplitud de movimiento y de los hallazgos neurolgicos II. Lesin del disco intervertebral o de otros tejidos blandos A) No operada, sin signos o sntomas residuales. B) No operada, estable, con lesin dolor y rigidez asociados a alteraciones degenerativas ausentes a mnimas en las pruebas estructurales, como la Rx y la Resonancia. C) No operada, estable, con lesin dolor y rigidezasociados a alteraciones degenerativas moderadas a graves en las pruebas estructurales; incluye herniadel ncleo pulposo con o sin radiculopata. D) Lesin discal tratada quirrgicamente sin signos o sntomas residuales; incluye la inyeccin del disco. E) Lesin discal tratada quirrgicamente con dolor y rigidez residuales documentadas mdicamente. F) Lesin a mltiples niveles, con o sin operaciones y con o sin signos o sntomas residuales. G) Operaciones mltiples con o sin sntomas residuales: Segunda operacin. Tercera o posteriores operaciones. III. Espondilolisis y espondilolistesis, no operadas A) Espondilolisis o espondilolistesis de grado l (deslizamiento entre 1-25%) o II (deslizamiento entre 26-50%) acompaada de lesin estable documentada y de dolor y rigidez con o sin espasmo muscular. B) Espondilolisis o espondilolistesis de grado III (deslizamiento entre 51-75%) o IV (deslizamiento entre 76100%) acompaada de lesin estable documentada y de dolor y rigidez con o sin espasmo muscular. IV Estenosis vertebral, inestabilidad segmentaria, espondilolistesis, fractura o luxacin operada A) Descompresin a un nivel sin artrodesis vertebral y sin sntomas residuales. B) Descompresin a un nivel con signos o sntomas residuales. C) Artrodesis vertebral a un nivel con o sin descompresin sin signos o sntomas residuales. D) Artrodesis vertebral a un nivel con o sin descompresin con signos o sntomas residuales. E) Lesin a mltiples niveles, operada, con dolor y rigidez residuales con o sin espasmo muscular: Segunda operacin. Tercera o posteriores operaciones. 4 6 10 4 2 3 5 2 5 7 12 5
6 7 9
3 4 5
7 8 10
Sume un 1 % por cada nivel Sume un 2 % Sume 1 % por cada operacin
7 9 8 10
4 5 4 5
8 10 9 12
Sume un 1 % por cada nivel Sume un 2 % Sume 1 % por cada operacin
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Si el movimiento de la articulacin o regin examinada cruza en algn plano la posicin neutral de 0, el evaluador debe utilizar la seccin de limitacin de movimiento de la tabla correspondiente. Una deficiencia basada en la prdida de movilidad slo ser vlida si existen datos mdicos de lesin o enfermedad documentada con una secuela fisiolgica. Si una regin presenta deficiencias de la amplitud de movimiento en ms de un plano y adems deficiencia por anquilosis se suman aqullas y el total se combina con esta ltima.
R E G I N C E R V I CA L Flexin y extensin
La amplitud media de flexin-extensin es de 110 (50 flexin, 60 extensin) 1. Obtenga los ngulos de flexin y extensin cervical y consulte la seccin limitacin de movimiento de la Tabla 50 para determinar el porcentaje de discapacidad. 2. Sume los porcentajes de discapacidad correspondientes a limitacin de flexin y extensin. 3. Si existe anquilosis, determine si es en flexin o extensin, obtenga el ngulo de anquilosis y consulte el porcentaje de deficiencia en la seccin anquilosis de la Tabla 50.
Flexin lateral
La amplitud media de flexin lateral es de 90 (45 flexin lateral derecha, 45 flexin lateral izquierda). 1. Obtenga los ngulos de flexin lateral cervical y consulte la seccin limitacin de movimiento o anquilosis de la Tabla 50 para determinar el porcentaje de discapacidad. 2. Sume los porcentajes de discapacidad correspondientes a limitacin de la flexin lateral derecha e izquierda. 3. Si existe anquilosis, determine si es en flexin lateral derecha o izquierda, obtenga el ngulo de anquilosis y consulte el porcentaje de deficiencia en la seccin anquilosis de la Tabla 50.
91
92
Rotacin
La amplitud media de rotacin cervical es de 160 (80 R. dcha., 80 R. izda.). 1. Obtenga los ngulos de rotacin cervical derecha e izquierda y consulte la seccin limitacin de movimiento o anquilosis de la Tabla 50 para determinar el porcentaje de discapacidad. 2. Sume los porcentajes de discapacidad correspondientes a la limitacin de la rotacin derecha e izquierda. 3. Si existe anquilosis, determine si es en rotacin derecha o izquierda, obtenga el ngulo de anquilosis y consulte el porcentaje de discapacidad en la seccin anquilosis de la Tabla 50.
Tabla 50: Deficiencia de la regin cervical debida a limitacin de movimiento y anquilosis

Limitacin de movimiento a) Flexin: 0 15 30 50 b) Extensin: 0 20 40 60 c) Flexin lateral: 0 15 30 45 d) Rotacin: 0 20 40 60 80 Grados de movimiento cervical Porcentaje de Pedidos Conservados discapacidad 50 30 15 0 60 40 20 0 45 30 15 0 80 60 40 20 0 0 15 30 50 0 20 40 60 0 15 30 45 0 20 40 60 80 5 4 2 0 6 4 2 0 I 4 2 1 0 6 4 2 1 0 Porcentaje de discapacidad 12 20 30 40 12 20 30 40 8 20 30 40 12 20 30 40 50
Anquilosis a) flexin: 0 (posicin neutral) 15 30 50(flexin mxima) b) Extensin: 0 (posicin neutral) 20 40 60 (extensin mxima) c) Flexin lateral: 0 (posicin neutral) 15 30 45 (flexin mxima) d) Rotacin: 0 (posicin neutral) 20 40 60 80 (rotacin mxima)
REGIN DORSAL Flexin y extensin

La amplitud media de flexin-extensin es de 50 (50 flexin, 0 extensin). La flexo-extensin dorsal es un movimiento relativamente limitado. El grado de extensin est determinado principalmente por la postura del sujeto y por el grado de cifosis o curvatura fija de la regin dorsal. 1. Obtenga los ngulos de cifosis mnima y flexin dorsal y consulte la seccin limitacin de movimiento de la Tabla 51 para determinar el porcentaje de discapacidad. 2. Si existe anquilosis, determine su ngulo y consulte el porcentaje de deficiencia en la seccin anquilosis de la Tabla 51.
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Rotacin
La amplitud media de rotacin dorsal es de 60 (30 rotacin derecha, 30 rotacin izquierda). 1. Obtenga los ngulos de rotacin dorsal derecha e izquierda y consulte la seccin limitacin de movimiento o anquilosis de la Tabla 51 para determinar el porcentaje de discapacidad.
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2. Sume los porcentajes de discapacidad correspondientes a limitacin de la rotacin derecha e izquierda. 3. Si existe anquilosis, determine si es en rotacin derecha o izquierda, obtenga su ngulo y consulte el porcentaje de deficiencia en la seccin anquilosis de la Tabla 51. 4. La escoliosis dorsal se evaluar como anquilosis en rotacin derecha o izquierda.
Tabla 51: Deficiencia de la regin dorsal debida a limitacin de movimiento y anquilosis

Limitacin de movimiento a) Flexin hasta: 0 15 30 50 b) Rotacin derecha o izquierda hasta: 0 10 20 30 Anquilosis y escoliosis a) Flexin: 30 (lordosis dorsal) 0 (posicin neutral) 60 80 100 b) Rotacin: 0 (posicin neutral) 5 25 35 (rotacin derecha o izquierda mxima) 20 0 5 20 40 6 10 20 30 Grados de movimiento dorsal Porcentaje de Pedidos Conservados discapacidad 50 35 20 0 30 20 10 0 0 15 30 50 0 10 20 30 4 2 1 0 3 2 1 1
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R E G I N L U M B O S AC R A Flexin y extensin
La flexin lumbar es un movimiento compuesto de la columna lumbar y las caderas determinado a nivel del sacro, en el que la flexin a nivel sacro o de las caderas supone al menos el 50% de la flexin total, mientras que la flexin de la columna representa el resto. La amplitud media de flexin-extensin es 120 (90 flexin, 30 extensin). 1. Obtenga los ngulos de flexin y extensin lumbar y consulte la seccin limitacin de movimiento de la Tabla 52 para determinar el porcentaje de discapacidad. 2. Sume los porcentajes de discapacidad correspondientes a limitacin de la flexin y extensin.
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Tabla 52: Deficiencia de la regin lumbosacra debida a limitacin de flexin-extensin

La proporcin de la flexin y la extensin respecto a la totalidad del movimiento lumbosacro es del 75 % ngulo de flexin sacra (cadera) + de 45 ngulo de flexin real lumbar + de 60 45 30 15 0 + de 40 20 0 + de 30 15 0 Porcentaje de discapacidad 0 2 4 7 10 4 7 10 5 8 11 Extensin real lumbar 0 10 15 20 25 Porcentaje de discapacidad 7 5 3 2 0
30 - 45
0 - 29
Flexin lateral
La amplitud media de flexin lateral es de 50 (25 flexin lateral derecha, 25 flexin lateral izquierda). 1. Obtenga los ngulos de flexin lateral lumbosacra, consulte la seccin limitacin de movimiento o anquilosis de la Tabla 53 para determinar el porcentaje de discapacidad. 2. Sume los porcentajes de discapacidad correspondientes a la limitacin de la flexin lateral derecha e izquierda. 3. Si existe anquilosis, determine si es en flexin lateral derecha o izquierda, obtenga su ngulo y consulte el porcentaje de deficiencia en la seccin anquilosis de la Tabla 53. 4. La escoliosis lumbar se evaluar como anquilosis en flexin lateral derecha o izquierda.
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Tabla 53: Deficiencia de la regin lumbosacral debida a limitacin de flexin lateral y anquilosis
Limitacin de movimiento a) Flexin lateral derecha o izquierda hasta: 0 10 15 20 25 b) Anquilosis en: 0 (posicin neutral) 30 45 60 75 (flexin mxima) Grados de movimiento dorsal Pedidos Conservados 25 15 10 5 0 0 10 15 20 25 Porcentaje de discapacidad 5 3 2 1 0 10 20 30 40 50
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Componente basado en el dficit neurolgico

Las races nerviosas que se asocian con mayor frecuencia a las deficiencias de la extremidad inferior se relacionan en la Tabla 55, la cual ofrece estimaciones de deficiencia mxima de la extremidad inferior por dficit sensorial y motor unilateral. Para graduar la deficiencia el evaluador debe seguir los procedimientos descritos en las Tablas 21 y 22. Si la deficiencia de una raz es tanto sensorial como motora, se determinan los porcentajes de deficiencia de los dos tipos y se combinan para determinar la deficiencia de la extremidad inferior. Si estn afectadas las dos extremidades inferiores se determina el porcentaje de discapacidad de cada una de ellas por separado y posteriormente se combinan los porcentajes.
Tabla 54: Deficiencia radicular unilateral

% mximo por perdida de funcin Raz nerviosa L3 L4 L5 S1 Dficit sensorial 5 5 5 5 Dficit motor 20 34 37 20 Deficiencia extremidad inferior 0-24 0-37 0-40 0-24
Ir a ndice
CAPTULO 3
Sistema Nervioso
Sistema Nervioso
AA
SISTEMA NERVIOSO
sis
CAPTULO 3
SISTEMA NERVIOSO
cin del sistema nervioso. cin de diagnsticos especficos. tornos mentales. das teraputicas oportunas.
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En este Captulo se aportan criterios para la valoracin de la discapacidad debida a disfun-
Para la valoracin de discapacidades derivadas de deficiencias motricas y sensoriales se han seguido las pautas propuestas por la American Medical Association (Guides to the Evaluation of Permanent Impairment, 4. edicin, junio 1993). El Captulo se centra en los dficit o deficiencias que pueden identificarse durante la evaluacin neurolgica y demostrarse por las tcnicas clnicas estndar. Los criterios de discapacidad se definen en virtud de las restricciones o limitaciones que las deficiencias imponen a la capacidad del paciente para llevar a cabo actividades de la vida diaria y no en fun-
La deficiencia neurolgica est ntimamente relacionada con los procesos mentales y emocionales. La evaluacin de la discapacidad originada por anomalas de estas funciones deber realizarse de acuerdo con los criterios expuestos en el captulo relativo a los tras-
En primer lugar se dan normas de carcter general para la valoracin de discapacidades derivadas de patologas neurolgicas. En segundo lugar se aportan pautas y criterios para la asignacin del porcentaje de discapacidad en alteraciones enceflicas, de pares craneales, mdula espinal, sistema nervioso perifrico y sistema nervioso autnomo, respectivamente.
N O R M A S D E CA R C T E R G E N E R A L PA R A L A VA L O R AC I N D E L A D I S CA PAC I DA D O R I G I N A DA P O R E N F E R M E DA D E S N E U R O L G I CA S
1. Debe evaluarse la discapacidad cuando el cuadro clnico pueda considerarse estable. Slo podrn ser objeto de valoracin las alteraciones crnicas que no respondan al tratamiento de la afeccin neurolgica ni al de la enfermedad causante de la misma. No sern valorables aquellas situaciones en las que no se hayan ensayado todas las medi2. Si el paciente presenta deficiencias que afectan a varias partes del sistema nervioso, como el cerebro, la mdula espinal y los nervios perifricos, deben realizarse evaluaciones independientes de cada una de ellas y combinar los porcentajes de discapacidad resultantes, mediante la Tabla de valores combinados. 3. Algunas enfermedades evolucionan de modo episdico, en crisis transitorias. En estas situaciones, ser necesario tener en cuenta el nmero de episodios y la duracin de los mismos para la asignacin del grado de discapacidad.
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E N C FA L O
Las deficiencias que derivan con mayor frecuencia de anomalas enceflicas son: 1) Alteraciones del estado mental y de la funcin integradora. 2) Alteraciones emocionales o conductuales. 3) Afasia o alteraciones de la comunicacin. 4) Alteraciones del nivel de consciencia y vigilia. 5) Trastornos del sueo y del despertar (o de la alerta y el sueo). 6) Trastornos neurolgicos episdicos (epilepsias). 7) Anomalas motoras o sensoriales (principales) y trastornos del movimiento (apraxias, etctera). Un mismo paciente puede presentar varios de los tipos de disfuncin cerebral sealados. Para evaluar la discapacidad debe utilizarse slo la ms grave de las cuatro primeras. Las discapacidades originadas por las tres ltimas clases de deficiencias pueden combinarse entre s y con la ms grave de las cuatro primeras, mediante la tabla de valores combinados. A continuacin se exponen los criterios que deben utilizarse en la evaluacin de cada una de estas deficiencias. Alteraciones del estado mental y de la funcin integradora. Alteraciones emocionales o conductuales La valoracin de la discapacidad derivada de estas anomalas se realizar de acuerdo con los criterios definidos en el captulo relativo a trastornos mentales. Afasia y alteraciones de la comunicacin Para la valoracin de la discapacidad originada por este tipo de deficiencia se utilizarn los criterios definidos en el captulo de lenguaje. Alteraciones del nivel de consciencia Criterios generales Sern objeto de valoracin las alteraciones del nivel de consciencia: obnubilacin, somnolencia, estupor y coma. No se considerarn las alteraciones del contenido de la consciencia tales como delirio, demencia y psicosis. Estas ltimas sern valoradas conforme a lo establecido en el captulo de trastornos mentales. Se considerar la alteracin de la consciencia como crnica cuando su evolucin sea superior a tres meses. Cuando las alteraciones aqu contempladas sean continuas, es decir, no cursen por brotes, la alteracin de la consciencia, incluso en sus formas ms leves, como la obnubilacin, incapacitan al paciente para las actividades de la vida diaria. Por este motivo estas alteraciones sern valoradas con un porcentaje de discapacidad igual al 75%.
SISTEMA NERVIOSO
La alteracin neurolgica puede ser debida a un trastorno neuronal funcional, por tanto reversible, por lo que deber reevaluarse peridicamente cada tres aos. La evaluacin de la discapacidad originada por estos trastornos se realizar aplicando los criterios definidos en la Tabla 1. Trastornos de la alerta y el sueo Criterios generales Entre las alteraciones de la alerta y el sueo slo sern objeto de valoracin las hipersomnias. Otras alteraciones del sueo, como las hiposomnias y parasomnias, debern valorarse junto con el trastorno de origen. El trastorno del sueo deber haber sido comprobado mediante pruebas objetivas (polisomnograma). La valoracin requerir que el trastorno sea crnico y no responda al tratamiento. Se considerar que se encuentra en esta condicin cuando hayan transcurrido seis meses desde la instauracin de la teraputica adecuada. Todas las alteraciones neurolgicas aqu contempladas pueden ser debidas a un trastorno neuronal funcional y, por tanto, reversible, por lo que debern reevaluarse peridicamente cada tres aos. La evaluacin de la discapacidad originada por estos trastornos se realizar aplicando los criterios definidos en la Tabla 1. Trastornos neurolgicos episdicos: Epilepsia Criterios generales El diagnstico y tipificacin de la epilepsia se efecta en virtud de datos clnicos sobre el comienzo, frecuencia, duracin y manifestaciones clnicas. Es una enfermedad primaria o secundaria que habitualmente se controla con tratamiento adecuado, no limitando las actividades del sujeto. En algunas ocasiones y de modo transitorio pueden aparecer crisis comiciales por indisciplina teraputica, interacciones farmacolgicas o por la aparicin de enfermedades intercurrentes. En casos poco frecuentes, los pacientes pueden permanecer con crisis repetidas, a pesar del tratamiento correcto (epilepsia refractaria). Slo sern objeto de valoracin este ltimo grupo de pacientes. De un modo general puede sealarse que las epilepsias que cursan con crisis generalizadas (principalmente ausencias y convulsiones tnico-clnicas) siempre del mismo tipo, tendrn una buena respuesta teraputica. Para considerar que un paciente se encuentra adecuadamente tratado se precisa la demostracin de una correcta dosificacin de frmacos antiepilpticos, mediante determinacin de niveles plasmticos de frmacos que debern encontrarse en rangos teraputicos. Ser necesario que el paciente haya permanecido con crisis, a pesar del tratamiento correcto, durante ms de un ao antes de proceder a la valoracin.
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La discapacidad que produzca la epilepsia depender fundamentalmente del nmero y tipo de crisis. Las crisis generalizadas tipo ausencias y las parciales simples son menos discapacitantes que las restantes crisis generalizadas (mioclnicas, tnicas, tnico-clnicas y atnicas) y que las crisis parciales complejas. Por este motivo, las ausencias y crisis parciales simples slo sern incluidas en clase I clase II. Dado que muchas epilepsias aparecidas en la infancia tienen tendencia a estabilizarse con la edad, en estos casos se realizarn revisiones cada cinco aos. La evaluacin de la discapacidad originada por epilepsias se llevar a cabo aplicando los criterios definidos en la Tabla 1. Tabla 1: Criterios para la asignacin del grado de discapacidad originado por las alteraciones crnicas espisdicas del nivel de consciencia y la vigilia, de la alerta y el sueo, y de la epilepsia
Clase 1: 0% Paciente con alteracin episdica de la consciencia, vigilia, alerta, sueo o epilepsia, correctamente tratado y/o El grado de discapacidad es nulo. Clase 2: 1 - 24% Paciente con alteracin episdica de la consciencia, la vigilia, la alerta o el sueo o epilepsia, correctamente tratado y/o Presenta menos de un episodio mensual (*) y/o El grado de discapacidad es leve. Clase 3: 25 - 49% Paciente con alteracin episdica de la consciencia, la vigilia, la alerta y el sueo o epilepsia (excepto ausencias y crisis parciales simples), correctamente tratado y/o Presenta de uno a tres episodios mensuales que, en situaciones diferentes de la epilepsia, debern tener la siguiente caracterstica: Los episodios, incluida la reaccin postconfusional, se presentan de modo continuado o intermitente con una duracin superior a cuatro horas diurnas por da y/o El grado de discapacidad es moderado. Clase 4: 50 - 70% Paciente con alteracin episdica de la conciencia, la vigilia, la alerta, el sueo o epilepsia (excepto ausencias y crisis parciales) correctamente tratado y/o Presenta cuatro o ms episodios mensuales que en situaciones diferentes a la epilepsia, deber tener la siguiente caracterstica: Los episodios, incluida la reaccin postconfusional, se presentan de modo continuado o intermitente, con una duracin superior a cuatro horas diurnas/da y/o El grado de discapacidad es grave. Clase 5: 75% Paciente con alteracin episdica de la consciencia, la vigilia, la alerta, el sueo o epilepsia correctamente tratado, el grado de discapacidad es Muy grave y depende de otra persona para realizar las actividades de autocuidado.
(*) Con excepcin de las ausencias y crisis parciales simples, en las que la frecuencia podr ser superior a una crisis al da. Estas formas clnicas tendrn una valoracin mxima del 24%.
SISTEMA NERVIOSO
Alteraciones motoras y sensoriales Las alteraciones motoras sin paresia o debilidad pueden afectar a las actividades de la vida diaria y causar una discapacidad permanente. Entre ellas, sin que esta enumeracin sea exhaustiva, figuran las siguientes: 1) movimientos involuntarios como temblores, corea, atetosis y hemibalismo; 2) alteraciones del tono y la postura; 3) diversas formas de limitacin de los movimientos voluntarios, como parkinsonismo con o sin bradicinesia; 4) deficiencia de movimientos asociados y sinrgicos, como trastornos del sistema extrapiramidal, cerebelo y ganglios basales; 5) alteraciones de la marcha compleja y de la destreza manual (ataxia). La evaluacin de las deficiencias sensoriales y motoras debidas a trastornos del sistema nervioso central debe documentarse en funcin de cmo afectan a la capacidad del paciente para realizar las actividades de la vida diaria. Dichas alteraciones se valorarn siguiendo los criterios descritos en las Tablas 3, 4 y 5. En el supuesto de que la deficiencia del sistema nervioso hubiera producido alteraciones en otros aparatos o sistemas, deber combinarse la discapacidad producida por las alteraciones motricas y sensoriales con la consecuente al dficit de los otros sistemas afectados.
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PA R E S C R A N E A L E S
Primer par craneal o nervio olfatorio: La falta de sentido del olfato se valorar con 0%. Segundo par o nervio ptico: La valoracin de la discapacidad producida por afecciones del nervio ptico se realizar segn los criterios especificados en el captulo de Sistema Visual. III, IV y VI pares craneales (motor ocular comn, pattico y motor ocular externo): Son nervios que inervan los msculos que mueven los ojos y controlan el tamao de la pupila, por lo que la alteracin que derive de su afeccin deber valorarse siguiendo los criterios descritos en el captulo correspondiente a Sistema Visual. V par craneal o trigmino: Es un nervio mixto que posee fibras sensoriales para la cara, la crnea, parte anterior del cuero cabelludo, cavidades nasales, cavidad oral y duramadre supratentorial. Y fibras motoras para los msculos de la masticacin. La neuralgia del trigmino puede ser grave e incontrolable. Si cumple los criterios para ser considerada como permanente, habindose agotado toda posible medida teraputica, la valoracin se har segn los criterios siguientes: Dolor neurlgico facial leve o moderado no controlado: 1 a 24%. Dolor neurlgico intenso uni o bilateral, no controlado: 25 a 35%.
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El dficit motor puede afectar a la masticacin, deglucin y fonacin. La valoracin se efectuar siguiendo los criterios descritos en los captulos correspondientes. VII par o facial: Es un nervio mixto cuya parte motora inerva los msculos faciales de la expresin y los msculos accesorios de la masticacin y deglucin. La prdida sensorial relacionada con el nervio facial no interfiere con las actividades de la vida diaria del paciente, por lo que se asignar un porcentaje de discapacidad de 0%. La prdida del gusto no se considera una deficiencia discapacitante. La valoracin de la discapacidad debida a deficiencia facial motrica, se realizar siguiendo los criterios de la Tabla 2. Tabla 2: Criterios para la valoracin de la discapacidad por deficiencia del VII par craneal (facial) y regin adyacente
% de discapacidad Debilidad facial unilateral leve. Debilidad facial bilateral leve. Parlisis facial unilateral grave con una afectacin facial >o=75 % Parlisis facial bilateral grave con una afectacin facial >o= 75 % 1-4 5 - 19 5 - 19 20 - 45
VIII par o Auditivo: Su componente coclear tiene relacin con la audicin y su componente vestibular con el vrtigo, sentido de la posicin y la orientacin espacial. Los trastornos auditivos y vrtigo, sern valorados siguiendo los criterios descritos en el captulo correspondiente. IX y X par ( Glosofarngeo y Vago): Son nervios mixtos que envan fibras al tercio posterior de la lengua, faringe, laringe y trquea, por lo que sus alteraciones pueden dificultar la respiracin, deglucin, habla y funciones viscerales. La discapacidad originada por estas deficiencias se valorar segn los criterios descritos en los captulos correspondientes. La neuralgia glosofarngea persistente a pesar del tratamiento se valorar con los mismos porcentajes que se adjudican a la neuralgia del trigmino. XI par o espinal: Participa junto al vago en la inervacin de msculos larngeos, pudiendo verse afectada la deglucin y el habla, cuya valoracin se trata en otros captulos. Tambin inerva msculos cervicales, esternocleidomastoideo y trapecio, pudiendo afectar al giro de la cabeza y movimiento de los hombros. En este caso se valorar la discapacidad
SISTEMA NERVIOSO
secundaria a estas deficiencias siguiendo los criterios expuestos en el captulo correspondiente a Sistema Musculoesqueltico. XII par o Hipogloso: Es un nervio motor que inerva la musculatura de la lengua, por lo que su dficit bilateral podra causar alteraciones en la deglucin, respiracin y fonacin, debindose valorar la discapacidad en los captulos correspondientes.
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MDULA ESPINAL
La mdula espinal conduce impulsos nerviosos relacionados con las funciones motora, sensorial y visceral. Entre las deficiencias debidas a lesiones medulares figuran las relacionadas con la bipedestacin y la marcha, con la utilizacin de las extremidades superiores, las alteraciones de la respiracin, de la funcin de la vejiga urinaria y funcin anorrectal. Cuando el paciente presente alteraciones en ms de una funcin motrica, como, por ejemplo, la bipedestacin y la marcha y la utilizacin de miembros superiores, debern combinarse los porcentajes de discapacidad correspondientes a cada una de ellas. Asimismo, si existe afectacin de otros aparatos o sistemas, tambin sern combinadas sus valoraciones. Las alteraciones sensoriales, como la prdida del tacto, dolor, percepcin de la temperatura y sentido vibratorio, posicin articular, parestesias, disestesias y la sensibilidad de los miembros fantasma, pueden indicar una disfuncin medular. La discapacidad se determina en funcin de su interferencia con las actividades de la vida diaria.
Bipedestacin y marcha
La capacidad para mantener la bipedestacin y caminar de forma segura es el criterio que se aplica para la evaluacin de diversos sndromes neurolgicos que afectan al prosencfalo, el tronco del encfalo, la mdula espinal y el sistema nervioso perifrico. La asignacin del porcentaje de discapacidad debido a la alteracin de estas funciones se detallan en la Tabla 3.
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Tabla 3: Criterios de valoracin de discapacidad por alteracin de la bipedestacin y la marcha

% de discapacidad El paciente puede levantarse a la posicin en bipedestacin y caminar, pero tiene dificultad con las elevaciones, desniveles, escaleras, sillas profundas y para caminar largas distancias. El paciente puede levantarse a la posicin en bipedestacin y caminar cierta distancia con dificultad y sin ayuda, pero slo en las superficies a nivel. El paciente puede levantarse a la posicin en bipedestacin y mantenerla con dificultad, pero no puede caminar sin ayuda. El paciente no se puede levantar sin la ayuda de otras personas, un soporun soporte mecnico o una prtesis.
1 - 15
16 - 25 26 - 40 41 - 65
Utilizacin de las extremidades superiores

Las tareas bsicas de la vida diaria dependen de la destreza en el uso de las extremidades superiores. Cuando se afecte una sola extremidad, debern aplicarse los criterios que se describen en la Tabla 4. Tabla 4: Criterios para la evaluacin de la discapacidad por alteracin de una extremidad superior
% de discapacidad El paciente puede utilizar el miembro afectado para el autocuidado, para las actividades diarias y para sujetar, pero tiene dificultad con la destreza de los dedos. El paciente puede utilizar el miembro afectado para el autocuidado, para la prensin y para. sujetar objetos con dificultad, pero no tiene destreza con los dedos. El paciente no puede utilizar el miembro afectado para las AVD y tiene dificultad con algunas de las de autocuidado. El paciente no puede utilizar el miembro afectado para las actividades de autocuidado y diarias.
1-9
10 - 20 21 - 39 40 - 49
Cuando el trastorno afecta a las dos extremidades superiores por igual, la discapacidad resultante es mayor que la simple combinacin de ambas. Los criterios de valoracin en estos casos son los descritos en la Tabla 5. Cuando estn afectadas ambas E.E.S.S., pero exista clara diferencia en la capacidad conservada entre ellas, se valorarn por separado (Tabla 4), combinndose entre s estos valores.
Respiracin
Cuando la deficiencia neurolgica afecte a la funcin respiratoria, se aplicarn los criterios descritos en el captulo correspondiente del Aparato respiratorio.
SISTEMA NERVIOSO
Tabla 5: Criterios para valorar la discapacidad por alteracin de las dos extremidades superiores
% de discapacidad El paciente puede utilizar las dos extremidades superiores para el autocuidado, para la prensin y para sujetar objetos, pero tiene dificultad con la destreza de los dedos. El paciente puede utilizar las dos extremidades superiores para el autocuidado, para la prensin y para sujetar objetos con dificultad, pero no tiene destreza de los dedos. El paciente no puede utilizar las extremidades superiores para las AVD y tiene dificultad con algunas de las actividades de autocuidado. El paciente no puede utilizar las extremidades superiores para las actividades diarias y de autocuidado.
109
1 - 24
25 - 49 50 - 70 75
Disfuncin vesical y anorrectal

Se aplicarn los criterios descritos en los captulos Genitourinario y Digestivo, respectivamente.
SISTEMA MUSCULAR Y SISTEMA NERVIOSO PERIFRICO

Las deficiencias debidas a trastornos del sistema nervioso perifrico afectan a tres grupos principales de fibras: sensoriales (aferentes), motoras (eferentes) y fibras de los nervios perifricos del sistema autnomo. Las caractersticas y las funciones de estos grupos se describen en el captulo correspondiente al Sistema Musculoesqueltico. En dicho captulo se abordan las deficiencias de las extremidades, la columna y la pelvis secundarias a la afectacin de nervios perifricos. Otra parte del contenido de este captulo, evaluacin del dolor, la sensibilidad y la fuerza muscular, tambin se incluye en el captulo Musculoesqueltico, por lo que la valoracin de la discapacidad consecuente a estos trastornos se realizar segn los criterios expuestos en dicho captulo.
S I S T E M A N E R V I O S O AU T N O M O
SNA influye en el funcionamiento de todos los aparatos y sistemas, por lo que las discapacidades que deriven de afecciones disautonmicas debern valorarse segn los criterios que se describen en cada uno de ellos.
110
O R I E N TAC I O N E S C L N I CA S
TRASTORNOS DEL NIVEL DE CONCIENCIA Y VIGILIA
La vigilia es una funcin de la formacin reticular activadora ascendente del tronco del encfalo. El estado de vigilia se define por la apertura de los ojos y un estado de alerta ante estmulos externos. El trastorno de la conciencia puede afectar al nivel de conciencia o al contenido de la misma. La alteracin del contenido de la conciencia puede ser compatible con una normalidad de la vigilia. En esas situaciones se pierde la orientacin temporo-espacial sobre s mismo, como ocurre durante el estado de confusin. Los estados confusionales engloban delirio, demencia y psicosis, y tienen alteracin ms del contenido de la conciencia que del nivel de la misma, por lo que sern objeto de valoracin psiquitrica. Desde el punto de vista clnico la profundidad de la alteracin de conciencia se mide por la disminucin de la vigilia, que ocurre de modo progresivo, como obnubilacin, somnolencia, estupor y su forma ms grave, el coma. a) La obnubilacin es un trastorno de grado leve de la conciencia caracterizado por trastornos de la formacin de palabras y disminucin de la capacidad de percepcin, de la atencin y del rendimiento intelectual, as como de la orientacin. b) La somnolencia es un trastorno de grado moderado del nivel de conciencia con alteracin de la vigilia con ausencia de respuesta a estmulos habituales, salvo a estmulos auditivos o sensitivos. La respuesta del paciente a estos estmulos es verbal aunque siempre escasa e imprecisa. c) El estupor o sopor es un trastorno grave de la conciencia en el que el paciente no responde verbalmente, pero puede llegar a cumplir algunas rdenes verbales sencillas. d) En el coma puede haber o no respuesta a estmulos intensos, en el caso de que los haya siempre ser una respuesta motora automtica e imprecisa.
TRASTORNOS DE LA ALERTA Y EL SUEO

Las alteraciones de la alerta y el sueo incluyen los trastornos relacionados tanto con los excesos de sueo (hipersomnias) como los defectos del mismo (hipersomnias) y sus alteraciones cualitativas: parasomnias y alteraciones del ritmo vigilia-sueo. Entre las hipersomnias se incluyen: narcolepsia (crisis de varios minutos u horas de necesidad sbita de sueo), sndrome de Pickwick (obesos con hipersomnia e hipoventilacin alveolar), sndrome de apnea del sueo (perturbacin de sueo por apnea prolongadas, hipersomnia diurna, acompaada muy frecuentemente de ronquidos). Las hiposomnias acompaan a enfermedades psiquitricas, dependencia de alcohol y frmacos, o secundaria a alteraciones metablicas.
SISTEMA NERVIOSO
Las parasomnias son alteraciones psicolgicas: pavor nocturno, sonambulismo, enuresis nocturna.
111
Mtodo de evaluacin neurolgica

La evaluacin del sistema nervioso perifrico requiere la documentacin del grado de prdida funcional debida a dficit sensorial, dolor o molestias; prdida de fuerza muscular y control de msculos o grupos musculares especficos y alteracin del SNA. Deben incluirse, si es posible, las descripciones de la raz raqudea, la parte del plexo y el nervio perifrico afectados. La evaluacin neurolgica del dolor se basa en primer lugar en la descripcin por parte del paciente del carcter, localizacin, intensidad, duracin y persistencia de la molestia, y en la comprobacin de la distribucin anatmica del defecto neurolgico. Puede ser necesario realizar diversas pruebas analticas, radiolgicas, electrofisiolgicas o vegetativas. Deben describirse la forma y el grado en que el dolor interfiere con la realizacin de las actividades de la vida diaria del paciente y los factores que aumentan las molestias. Deben realizarse descripciones anatmicas de acuerdo con las distribuciones habituales de las races, plexos y nervios del sistema nervioso, segn se especifica en el captulo del Sistema Muscoloesqueltico.
MODELO DE PETICIN DE INFORME

NOMBRE Y APELLIDOS: EDAD: PRUEBAS COMPLEMENTARIAS REALIZADAS: DIAGNSTICO: TRATAMIENTO REALIZADO: FECHA DEL DIAGNSTICO E INICIO DEL TRATAMIENTO: REALIZA EL PACIENTE CORRECTAMENTE EL TRATAMIENTO INDICADO?: SE HAN AGOTADO TODAS LAS MEDIDAS TERAPUTICAS? EN CASO NEGATIVO, INDIQUE CULES SON LAS PREVISTAS: SI LA PATOLOGA CURSA EN CRISIS O BROTES, INDIQUE EL NMERO DE EPISODIOS MENSUALES QUE HA TENIDO EN LOS LTIMOS SEIS MESES:
AA
Ir a ndice
CAPTULO 4
Aparato Respiratorio
Aparato Respiratorio
AA
APARATO RESPIRATORIO
apa
CAPTULO 4
A PA R ATO R E S P I R ATO R I O
bas objetivas. nacin del porcentaje de discapacidad. forma espontnea o con tratamiento. que la situacin se haya estabilizado. la valoracin de situaciones especficas.
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En este captulo se proporcionan criterios para la valoracin de la discapacidad producida

por deficiencias del aparato respiratorio, consideradas desde el punto de vista de la alteracin de la funcin respiratoria, en la mayor parte de los casos cuantificable mediante prue-
En primer lugar se establecen las normas de carcter general sobre cmo y en qu supuestos debe realizarse la valoracin. En segundo lugar se determinan los criterios para la asig-
Finalmente se adjuntan tablas con valores normales de funcin respiratoria.
N O R M A S D E CA R C T E R G E N E R A L PA R A L A VA L O R AC I N D E L A S D E F I C I E N C I A S O R I G I N A DA S P O R E N F E R M E DA D E S D E L A PA R ATO R E S P I R ATO R I O
1. Slo sern objeto de valoracin aquellos pacientes que padezcan enfermedades crnicas consideradas no recuperables en cuanto a la funcin, con un curso clnico no inferior a seis meses desde el diagnstico e inicio del tratamiento. 2. La valoracin de la deficiencia se fundamentar en el resultado de pruebas funcionales objetivas (Espirometra Forzada, Capacidad de Difusin del Monxido de Carbono y medida de la Capacidad de Ejercicio), complementadas con criterios clnicos. No deben ser consideradas las alteraciones funcionales transitorias y reversibles de 3. En los estados clnicos que como consecuencia de fases de agudizacin puedan sufrir un aumento de la disfuncin respiratoria, no se realizar una nueva evaluacin hasta Cuando la enfermedad respiratoria curse en brotes, la evaluacin de la discapacidad que pueda producir se realizar en los periodos intercrticos. Para la evaluacin de estas situaciones se ha introducido un criterio de temporalidad segn la frecuencia y duracin de los episodios, debiendo estar stos documentados mdicamente. 4. Las normas y criterios para la valoracin de personas que padecen enfermedades que por sus caractersticas requieren ser consideradas de forma diferente al resto de la patologa del aparato respiratorio se contemplan en el apartado denominado Criterios para 5. Si la afeccin respiratoria forma parte de una entidad patolgica con manifestaciones en otros rganos y sistemas, se combinarn los porcentajes de discapacidad correspondientes a todas las partes afectadas.
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C R I T E R I O S PA R A L A A S I G N AC I N D E L P O R C E N TA J E D E D I S CA PAC I DA D AT R I B U I B L E A D E F I C I E N C I A S D E L A PA R ATO R E S P I R ATO R I O

Clase 1: 0% El paciente presenta patologa respiratoria y se cumplen estas condiciones: FVC igual o superior a 65% y FEV1 igual o superior a 65% y FEV1/FVC igual o superior al 63% y DLCO igual o superior al 65% y VO2 mxima superior a 23 ml/Kg/min Clase 2: 1 a 24% El paciente presenta patologa respiratoria y cumple al menos dos de las siguientes condiciones: FVC entre 60 y 64% o FEV1 entre 60 y 64% o FEV1/FVC entre 60 y 62% o DLCO entre 60 y 64% o VO2 mxima entre 21 - 22 ml/Kg/min o METS >7 y Las manifestaciones clnicas son compatibles con los parmetros anteriores. Clase 3: 25 a 49% El paciente presenta patologa respiratoria y cumple al menos dos de las siguientes condiciones: FVC entre 59 y 51% o FEV1 entre 59 y 41% o FEV1/FVC entre 59 y 41% o DLCO entre 59 y 41% o VO2 mxima entre 20 y 15 ml/Kg/min
o METS igual o >3 y menor o igual a 7 y Las manifestaciones clnicas son compatibles con los parmetros anteriores. Clase 4: 50 a 70% El paciente presenta patologa respiratoria y cumple al menos dos de las siguientes condiciones: FVC inferior o igual a 50% o FEV1 inferior o igual a 40% o FEV1/FVC inferior o igual a 40% o DLCO inferior o igual a 40% o VO2 mxima inferior a 15 ml/Kg/min o PaO2 basal (sin oxigenoterapia) inferior a 60 mm/Hg en presencia de: Hipertensin pulmonar, Cor Pulmonale, incremento de la hipoxemia despus del ejercicio o poliglobulia. o PaO2 basal (sin oxigenoterapia) inferior a 50 mm/Hg confirmada en al menos tres determinaciones. En nios ser suficiente una sola determinacin. o METS <3 y Las manifestaciones clnicas son compatibles con los criterios anteriores. Clase 5: 75% El paciente presenta patologa respiratoria, se cumplen los parmetros objetivos de la clase 4 y depende de otra persona para realizar las actividades de autocuidado. En ocasiones los informes espiromtricos no facilitan valores cuantitativos, sino que expresan el grado de afectacin respiratoria. La equivalencia entre valoraciones cuantitativas y cualitativas de la espirometra en grados de afectacin (Snide, G.L.; Kory, R.C.; Lyons, H.A., Grading of pulmonary function impairment by means of pulmonary function tests. Dis Chest 1967; 52: 270-271) es la siguiente:
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GRADO DE AFECTACIN FVC, FEV1 CLASE VALORATIVA
Ligera 80-65 % Clase 1
Moderada 64-50 % Clase 2 y 3
Grave (severa) 49-35 % Clase 4 y 5
Muy grave (Muy severa) < 35 % Clase 4 y 5
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C R I T E R I O S PA R A L A VA L O R AC I N D E L P O R C E N TA J E D E D I S CA PAC I DA D E N S I T UAC I O N E S E S P E C F I CA S
1. Asma y neumonitis por hipersensibilidad La valoracin de la funcin ventilatoria en situaciones de asma crnico se efectuar despus de la administracin de frmacos broncodilatadores, especialmente agonistas beta. En caso de neumonitis por hipersensibilidad, la valoracin deber realizarse una vez eliminado el factor desencadenante, caso de que sea posible. Cuando existan frecuentes episodios de agudizacin debern tenerse en cuenta los siguientes criterios complementarios: El paciente con situacin basal intercrisis incluido en clase 1 2 que sufra episodios de agudizacin cada dos meses o una media de seis episodios al ao, que requieran tratamiento hospitalario de al menos 24 horas, ser valorado con un porcentaje de discapacidad del 33%. Cuando el paciente cumpla esos mismos criterios de frecuencia y su situacin basal est incluida en clase 3 se asignar un porcentaje de discapacidad mnimo del 60%. En caso de sospecha de asma inducida por el ejercicio ser imprescindible la realizacin de pruebas de tolerancia fsica para la confirmacin del diagnstico. Dado que el asma iniciado durante la infancia y la juventud tiende a remitir con la edad, se programarn revisiones peridicas en un plazo mximo de cinco aos. 2. Bronquiectasias El paciente que, como complicacin de las bronquiectasias, presente un grado de discapacidad moderado e infecciones broncopulmonares con una periodicidad igual o superior a una cada dos meses o una media de seis al ao, ser incluido en clase 3 (25-49%). Si el paciente presenta la misma frecuencia de neumonas y su grado de discapacidad es grave ser incluido en clase 4 (50-70%). Estas situaciones debern estar documentadas mdicamente, precisndose un ao de mantenimiento de la situacin clnica para efectuar la valoracin. 3. Mucoviscidosis o fibrosis qustica de pncreas El porcentaje de discapacidad asignado por la deficiencia respiratoria se combinar con el correspondiente a la afectacin de otros aparatos y sistemas: gastrointestinal, endocrinolgico, enfermedades metablicas seas, etc.
En caso de que existan neumonas de repeticin, sern de aplicacin los mismos criterios que los definidos para las bronquiectasias. 4. Sndrome de apnea del sueo El sndrome de apnea del sueo se define como una detencin intermitente del flujo areo por boca y nariz durante el sueo que supera los 10 segundos de duracin. El diagnstico definitivo se realiza mediante polisomnografa o, caso de no disponer de sta, mediante la realizacin de oximetra nocturna que demuestre la desaturacin de O2 arterial durante las apneas. La valoracin se efectuar de acuerdo con el grado de insuficiencia respiratoria basal, combinndose a sta la discapacidad originada por la afectacin de otros aparatos y sistemas, una vez aplicadas las medidas teraputicas. 5. Alteraciones circulatorias pulmonares: Embolismo pulmonar, hipertensin arterial pulmonar Las alteraciones de la circulacin pulmonar pueden causar disfuncin respiratoria. El porcentaje de discapacidad producido por esta disfuncin deber combinarse con el originado por la insuficiencia cardaca derecha, en aquellos pacientes que la presenten. 6. Enfermedades extrapulmonares con deterioro de la funcin respiratoria Las enfermedades pleurales, deformidades torcicas y enfermedades neuromusculares pueden cursar con una alteracin ventilatoria restrictiva. El porcentaje de discapacidad producido por esta deficiencia deber combinarse con el correspondiente a otros aparatos y sistemas. 7. Trasplante de pulmn Se mantendr la valoracin que previamente tuviera el paciente, si la hubiere, durante los seis meses posteriores al trasplante. Una vez transcurrido este periodo, deber procederse a una nueva valoracin. Se asignar el porcentaje de discapacidad originado por la deficiencia respiratoria residual que presente el paciente.
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Tabla 2: Nios (6-17 aos) en valores absolutos (100%)

FVC H 0.02800 T + 0.03451 P + 0.05728 E 3.21 M 0.03049 T + 0.02220 P + 0.03550 E 3.0 H 0.02483 T + 0.02266 P + 0.03550 E 2.91 M 0.02866 T + 0.01713 P + 0.02955 E 2.8
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FEV1
H = hombre; M = mujer; T = talla (cm.); P = peso (kg); E = edad (aos).
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O R I E N TAC I O N E S C L N I CA S 1. Tcnicas de evaluacin de la funcin respiratoria. Usos e interpretacin Espirometra forzada (EF):
Es una prueba bsica de funcin respiratoria que permite clasificar las enfermedades pulmonares segn un patrn ventilatorio obstructivo y restrictivo. Mide el volumen y la velocidad de flujo del aire espirado a partir de la capacidad pulmonar total (TLC). Los parmetros espiromtricos bsicos a considerar son: Capacidad Vital Forzada (FVC) o volumen de aire espirado durante la maniobra espiromtrica, Volumen Espiratorio Forzado en el primer segundo de espiracin forzada (FEV1), Cociente FEV1/FVC (Tiffeneau) indicador del flujo espiratorio. Se consideran valores normales cuando FVC y FEV1 son iguales o superiores al 80% y el cociente FEV1/FVC es > 70%. La alteracin ventilatoria obstructiva se caracteriza por un FEV1/FVC < 70% y la alteracin ventilatoria restrictiva se define por un FEV1/FVC > 70% acompaado de FVC < 80%. Estandarizacin de la EF (American Thoracic Society Commitee on Proficiency Standards for Pulmonary Function Laboratories: Standardization of spirometry-1987 update. Am Rev Respir dis 1981; 136: 1299-1307). Con el paciente sentado o en bipedestacin, se realizarn tres maniobras espiromtricas, seleccionndose las dos mejores y a su vez el valor de la mejor de ellas. La alteracin ventilatoria obstructiva se observa en enfermedades caracterizadas por afectacin bronquial con obstruccin al flujo: EPOC, Bronquiectasias, Bronquiolitis, Asma durante la fase de broncospasmo. El patrn restrictivo se observa en enfermedades del parnquima pulmonar, disminucin de volumen de la caja torcica, resecciones quirrgicas del parnquima pulmonar, lesiones residuales de turberculosis pulmonar.
Prueba broncodilatadora:
Es especialmente til para reconocer la recuperacin teraputica de un paciente con asma. Se debe practicar la EF antes y tras 10-20 minutos de la inhalacin de un frmaco broncodilatador, agonista beta; se considera positiva, respuesta farmacolgica eficaz, si se produce una mejora de al menos un 12% del FEV1 o CVF.
Capacidad de difusin de monxido de carbono (DLCO): American Thoracic Society DLCO standardization Conference: Single breath carbon monoxide diffusing capacity (transfer factor): Recomendations for a standard technique. Am Rev Respir Dis 1987; 123: 1299-1307. La capacidad de transferencia o de difusin del monxido de carbono (DLCO) permite valorar el intercambio gaseoso a nivel pulmonar. La tcnica ms usada es la respiracin nica, haciendo respirar al paciente una mezcla de CO, He y N2. La DLCO est disminuida en enfermedades pulmonares restrictivas con engrosamiento de la membrana alveolo-capilar, enfisema, reseccin pulmonar, microembolizacin pulmonar. Sin embargo algunos factores extrapulmonares tambin pueden reducir los valores de DLCO con el descenso de hemoglobina y la intoxicacin por CO. Otra circunstancia que puede influir negativamente en la DLCO es la disminucin de la presin atmosfrica por la altura, aunque este efecto es muy discreto, inferior al 7%. La DLCO est aumentada en policitemia e insuficiencia cardaca izquierda precoz. Los valores deben ser referidos a valores de normalidad tericos segn la talla, edad y sexo. Los valores de los parmetros medidos se valorarn en porcentaje de su valor terico esperado. Medida de la capacidad de ejercicio (American Collage of Sport Medicine: Guidelines for Graded Testing am Exercice Prescription, ed 2. Philadelphia, Lea and Febiger, 1980, 29-32). La tolerancia al ejercicio se hace midiendo la VO2. Permite analizar la respuesta pulmonar, cardaca y metablica del organismo ante el ejercicio realizado, por lo general, en cicloergmetro o tapiz rodante. Es especialmente til en la valoracin de enfermedades respiratorias intersticiales, enfisema y asma provocado por el ejercicio. No debe realizarse cuando la espirometra o la capacidad de difusin se encuentran gravemente alteradas, estando indicada en una de las siguientes situaciones: La disnea que refiere el paciente es superior a la esperada segn la EF y DLCO. El paciente se queja de incapacidad fsica para un determinado trabajo. La EF o DLCO no se han podido realizar correctamente. Debe valorarse la contraindicacin para realizar esfuerzos, especialmente en pacientes con problemas cardacos. Los valores de VO2 se expresan en ml/kg/minuto o en METS (unidad equivalente a 3,5 ml/kg/minuto). El trabajo habitual ser bien tolerado si el consumo de O2 no excede el 40% de su VO2 terica mxima.
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Los valores de referencia segn talla, edad y sexo se exponen en el correspondiente apartado de Valoracin ergomtrica del captulo dedicado a enfermedades del corazn. Gasometra arterial Consiste en las medidas de las presiones parciales de oxgeno y CO2 en sangre arterial. Puede servir como un dato objetivo de valoracin directo de la consecuencia de la enfermedad respiratoria, pero tiene algunos inconvenientes: por un lado se trata de un procedimiento invasivo, por otro, los resultados dependen de una serie de factores externos, como la obtencin de muestra de sangre, su preparacin y el transporte al laboratorio. La PaO2 disminuye de modo progresivo con la edad, oscilando entre 90 mm/Hg a los 20 aos y 75 mm/Hg a los 70 aos. Se considera hipoxemia cuando la PaO2 es inferior a 70 mm/Hg. La hipoxia es grave cuando es inferior a 60 mm/Hg en presencia de hipertensin pulmonar, Cor Pulmonale, poliglobulia y cuando desciende an ms despus del ejercicio. Si es inferior a 50 mm/Hg es una situacin grave por s sola, sin necesidad de otros factores agravantes.
Otras pruebas de funcin respiratoria

Curvas flujo-volumen Es una prueba capaz de reconocer los cambios iniciales en la obstruccin de la pequea va area, se inicia con una maniobra de espiracin forzada, seguida de una inspiracin mxima, registrndose unas curvas flujo-volumen. Se evala la morfologa de las curvas inspiratoria y espiratoria, as como la relacin entre el flujo inspiratorio mximo al 50% de la FVC y el flujo espiratorio mximo en la mitad de la FVC. Volmenes pulmonares estticos El mtodo mejor estandarizado es la pletismografa corporal. Permite la medicin de la Capacidad Funcional Residual y la Resistencia de las vas areas. Presiones mximas La medida de las presiones inspiratoria e inspiratoria mxima constituye un ndice de la fuerza mecnica de los msculos respiratorios. Es til en el diagnstico diferencial de algunas insuficiencias ventilatorias de origen neuromuscular. Diferencias entre presiones arterial y venosa de O2 Un modo de medida del consumo de O2 (VO2) por el organismo es calcular la diferencia de O2 entre las gasometras arteriales y las venosas.
2 . Clasificacin de enfermedades del aparato respiratorio

1. Enfermedades obstructivas de las vas areas: EPOC, Bronquitis crnica, Enfisema, Asma bronquial, Bronquiolitis obliterante. 2. Malformaciones congnitas. 3. Sndrome de apnea del sueo. 4. Tumores broncopulmonares. 5. Enfermedades intersticiales difusas pulmonares. 6. Neumonitis por hipersensibilidad. 7. Enfermedades pulmonares por inhalacin de polvo, gases, humos y sustancias txicas. 8. Enfermedades secundarias a colagenosis. 9. Trastornos circulatorios pulmonares. 10. Enfermedades de la pleura. 11. Enfermedades del diafragma y de los msculos ventilatorios. 12. Enfermedades neurolgicas. 13. Anomalas de la caja torcica.
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Manifestaciones subjetivas de enfermedad respiratoria

Disnea Es una manifestacin subjetiva de sensacin penosa de la respiracin. Se recogern datos acerca de su presencia, tiempo de evolucin, modo de presentacin, intensidad y factores desencadenantes. Suele ser un sntoma de enfermedad respiratoria, pero puede aparecer como consecuencia de patologa no respiratoria (acidosis, ansiedad, insuficiencia cardaca). Segn su intensidad la disnea puede clasificarse, de acuerdo con el ejercicio que es capaz de desencadenarla, en ligera, moderada y grave: Ligera: La disnea aparece despus de grandes esfuerzos, como caminar rpidamente, subir escaleras o cuestas. Moderada: La disnea aparece caminando por llano a velocidad normal o al subir algunos escalones. El paciente puede atender a sus necesidades y obligaciones personales sin disnea. Grave: La disnea aparece tras pequeos esfuerzos, como caminar pocos metros, mnimos esfuerzos, como el vestirse, o incluso en reposo. La disnea por s sola no debe ser considerada como criterio de valoracin. Tos y esputo Son manifestaciones frecuentes en la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica.
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La tos y expectoracin persistentes durante al menos tres meses en dos aos consecutivos son criterios diagnsticos de Bronquitis crnica. sta no conlleva necesariamente el empeoramiento de la funcin respiratoria. La cantidad, coloracin y olor del esputo son datos a considerar para el diagnstico de Bronquiectasias e Infecciones bronquiales o pulmonares que complican el curso evolutivo de algunas enfermedades crnicas. Sibilancias Los estertores agudos en pitidos son datos de broncoespasmo, habituales en las crisis reversibles de Asma. Otras situaciones en que pueden aparecer son: enfisema, obstruccin bronquial por cuerpos extraos o tumores. Suelen acompaarse de espiracin alargada. La descripcin de la frecuencia, duracin y factores precipitantes ayudarn al diagnstico. Exposicin ambiental y consumo de tabaco Es necesario recoger datos sobre la manipulacin o inhalacin de sustancias sensibilizantes, tanto en las actividades laborales como en las extralaborales. Se deber especificar fecha de comienzo, tiempo de exposicin, frecuencia y desencadenamiento de crisis de disnea o sibilancias (asma, alveolitis alrgica extrnseca). Los frmacos por cualquier va tambin pueden causar enfermedades pulmonares. Dada la relacin entre enfermedad broncopulmonar y consumo de tabaco deber recogerse la historia tabquica del paciente: edad de comienzo, consumo, tipo de tabaco, etc. Tambin pueden resultar de inters datos sobre la inhalacin pasiva de tabaco.
Exploracin fsica
Inspeccin del trax Tipo de trax, deformidades de la caja torcica y de la columna vertebral, etc. Patrn respiratorio Las caractersticas de las excursiones respiratorias pueden ser de inters para el diagnstico de la causa de la insuficiencia respiratoria tanto debido a enfermedades pulmonares como extrapulmonares. Se consignar de acuerdo a las siguientes caractersticas: Taquipnea: Ventilacin rpida y superficial. Hiperpnea: Ventilacin rpida y profunda. Bradipnea: Ventilacin lenta y profunda. Hipoventilacin: Respiracin lenta y superficial. Prolongacin o predominio de la inspiracin. Tiraje supraclavicular.
Cianosis y acropaquias La cianosis observable en zonas acras se debe a una hipoxemia con una saturacin de la hemoglobina inferior al 75%. Las acropaquias indican en la mayor parte de los casos enfermedad pulmonar crnica o neoplasia pulmonar. En pocas ocasiones pueden tener origen extrarrespiratorio: cardiopatas congnitas, cirrosis, etc. Ruidos pulmonares aadidos No son audibles en condiciones normales, deben ser escuchados a lo largo de todo el ciclo respiratorio. Se consideran dos tipos: estertores y roces pleurales. Los estertores pueden ser: Roncus (graves, predominan durante inspiracin), Sibilancias (agudos, predominan durante la espiracin) y Crepitantes (crujientes, predominan durante la inspiracin). Los roncus y sibilancias indican obstruccin de bronquios gruesos o bronquiolos, respectivamente. Los crepitantes precoces indican ocupacin alveolar o bronquiolitis obliterante, mientras que los teleinspiratorios o tardos se escuchan en las fibrosis. Los roces pleurales son de carcter crujiente, tanto inspiratorios como espiratorios. Cor Pulmonale La insuficiencia respiratoria crnica provoca hipertensin pulmonar y fracaso ventricular derecho. Se observa como insuficiencia cardaca congestiva: ingurgitacin yugular, hepatomegalia, edemas con fovea en zonas declives. Esta situacin deber valorarse segn se especifica en el captulo dedicado al aparato cardiocirculatorio. En algunos trastornos circulatorios pulmonares, como la hipertensin arterial primaria o secundaria a tromboembolismos, las manifestaciones cardacas pueden ser mucho ms importantes que las respiratorias.
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Pruebas complementarias
Radiografa de trax Se debern valorar al menos las proyecciones posteroanterior y lateral. Se analizarn tanto las zonas pulmonares como las extrapulmonares: pared torcica, cpulas diafragmticas, mediastino, silueta cardaca, senos costodiafragmticos, pleura. Dentro de los campos pulmonares se valorarn: los volmenes de aire pulmonar; patrn intersticial nodular, reticular o retculo-nodular; condensaciones alveolares; ndulos y masas pulmonares; hiperclaridades (enfisema, bullas, quistes, cavidades); aumento de la vascularizacin (indicadora de hipertensin pulmonar).
aaa
Ir a ndice
CAPTULO 5
Sistema Cardiovascular
Sistema Cardiovascular
aa
SISTEMA CARDIOVASCULAR
sis
CAPTULO 5
a) Cardiopatas valvulares. b) Cardiopata isqumica. c) Cardiopatas congnitas. d) Miocardiopatas y cor pulmonale. e) Cardiopatas mixtas. f) Enfermedades del pericardio. g) Arritmias. loga
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S I S T E M A CA R D I OVA S C U L A R
En este captulo se establecen las normas generales para la evaluacin de las deficiencias
del sistema cardiovascular, as como los criterios para la asignacin del porcentaje de discapacidad originado por estas deficiencias. En primer lugar se establecen normas sobre cmo y en qu supuestos deben ser valoradas las cardiopatas y a continuacin se aportan los criterios que asignan el porcentaje de discapacidad a cada una de las siguientes deficiencias cardiacas:
En segundo lugar se establecen las normas para la valoracin de la hipertensin arterial y se dan los criterios para la asignacin del porcentaje de discapacidad derivado de esta pato-
Por ltimo se delimitan las normas para valorar deficiencias del sistema vascular perifrico, as como los criterios que asignan un porcentaje de discapacidad.
CA R D I O PAT A S NORMAS DE CARCTER GENERAL PARA LA VALORACIN DE LA DEFICIENCIA ORIGINADA POR CARDIOPATAS
1. nicamente sern objeto de valoracin aquellas personas que padezcan una afeccin cardiaca con un curso clnico de al menos seis meses desde el diagnstico e inicio del tratamiento. 2. Cuando est indicado el tratamiento quirrgico, la valoracin se realizar a partir de los seis meses del postoperatorio. Si el enfermo rechaza dicho tratamiento sin motivo justificado, no ser valorable. 3. En el caso de enfermos sometidos a trasplante cardiaco, la valoracin se efectuar seis meses despus del mismo, de acuerdo con la funcin residual. Durante esos seis meses se mantendr la valoracin que previamente tuviera el enfermo. Se combinarn a sta
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los efectos del tratamiento inmunosupresor, si los hubiere, siguiendo los criterios del captulo correspondiente. 4. En determinadas patologas (por ejemplo, cardiopata isqumica) se tendr en cuenta el riesgo de empeoramiento sbito de la situacin clnica del enfermo a pesar del tratamiento adecuado de la enfermedad base. La mayor o menor frecuencia con que aparecen los episodios agudos condiciona el grado de limitacin para realizar las actividades de la vida diaria, por lo que ha de incluirse como criterio de valoracin. Los episodios debern estar documentados mdicamente. 5. La discapacidad no siempre est en relacin directa con los datos exploratorios o pruebas complementarias. Por ejemplo, la presencia de un soplo eyectivo artico en un individuo anciano es probable que slo indique esclerosis artica; sin embargo, una persona con angina estable de pequeos esfuerzos puede tener un ECG intercrisis normal, pero sufre una limitacin importante, para cuya evaluacin es preciso realizar valoracin ergomtrica. 6. En caso de miocardiopatas secundarias no se combinarn los porcentajes correspondientes al proceso base, caso de ser conocido, con los de la miocardiopata, sino que se adjudicar el mayor porcentaje obtenido en cualquiera de ellos. Cuando la miocardiopata secundaria sea consecuencia de un proceso tratable (por ejemplo, miocardiopata hipertiroidea) no se realizar la valoracin hasta al menos seis meses despus de haberse comenzado el tratamiento etiolgico. 7. El porcentaje de discapacidad originado por Cor Pulmonale Crnico se combinar con el derivado de la enfermedad respiratoria asociada. Debido a que las enfermedades respiratorias son la causa ms frecuente de Cor Pulmonale Crnico, la disnea no se considerar manifestacin de ste; slo se tendr en cuenta la presencia de datos clnicos de insuficiencia cardiaca congestiva y la evidencia electrocardiogrfica, radiolgica o ecocardiogrfica de crecimiento o dilatacin de ventrculo derecho. 8. En la valoracin de las arritmias el porcentaje alcanzado no se combinar con el correspondiente a la enfermedad cardiolgica base, caso de que sta exista. En aquellas arritmias de causa no cardiolgica potencialmente tratable (por ejemplo, hipertiroidismo) la valoracin no se realizar hasta al menos seis meses despus de haberse iniciado el tratamiento etiolgico. En cardiopatas arritmgenas con posibilidad de tratamiento mdico o quirrgico (por ejemplo, sndromes de preexcitacin, sndromes de QT largo) no se realizar la valoracin hasta pasados al menos seis meses desde el inicio del tratamiento. La descripcin subjetiva del enfermo de los sntomas y limitaciones que padece deber ser contrastada con las pruebas objetivas adecuadas: ECG o monitorizacin Holter. nicamente se valorarn las arritmias paroxsticas sintomticas en las que no exista indicacin de tratamiento con marcapasos o desfibrilador permanentes.
9. En la valoracin de la repercusin funcional de una cardiopata la ergometra permite evaluar la capacidad de trabajo aerbico del enfermo. Existen en la actualidad mltiples protocolos que relacionan la clase funcional con el exceso de energa consumida durante el ejercicio, expresado en unidades denominadas MET (trmino que representa mltiplos de la energa metablica consumida en reposo, y que sirve para valorar el consumo energtico durante el ejercicio) (Tabla 1). Es importante recalcar que un estudio ergomtrico informa nicamente de la capacidad de ejercicio del enfermo en un momento determinado, pudiendo estar influido por causas independientes de la cardiopata en s, como, por ejemplo, medicacin concomitante, colaboracin del enfermo o entrenamiento. Estos factores deben tenerse en cuenta a la hora de valorar un diagnstico ergomtrico.
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Tabla 1: Relacin de los METS y de las clases funcionales de la N.Y.H.A. segn cinco protocolos con tapiz rodante
METS ELLESTAD millas/hora grado en % BRUCE millas/hora grado en % BALKE millas/hora grado en % BALKE millas/hora grado en % NAUGHTON millas/hora grado en % METS 1 6 2,0 0 2 1 6 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
1,7 3,0 10 10 1,7 10 2,5 12
4,0 10 3,4 14 4,2 16
5,0 10
3,4 3,4 3,4 3,4 3,4 3,4 3,4 3,4 3,4 3,4 3,4 3,4 3,4 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 3,0 3,0 3,0 3,0 3,0 3,0 3,0 3,0 3,4 3,4 3,4 3,4 3,4 3,4 0 2,5 5 7,5 10 12,5 15 17,5 16 18 20 22 24 26 2,0 2,0 2,0 2,0 2,0 3,5 7 10,5 14 17,5 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
ESTADO CLNICO
Pacientes sintomticos Enfermos recuperados Sanos sedentarios Fsicamente activos
GRADO FUNCIONAL
IV
III
II
I y normal
(Fox, S.M.; Naughton, J.P.; Haskell, W.L.: Physical activity and the prevention of coronary heart disease. Ann Clin Res, 1971; 3: 404-32. American College of Sports Medicine: Guidelines for graded exercise testing and exercise prescription. Philadelphia: Lea and Febiger, 1975: 17.)
10. Se considerarn signos objetivos de insuficiencia cardiaca congestiva: ingurgitacin yugular, edemas y derrames serosos.
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11. Las clases funcionales a las que se hace referencia en los criterios para la asignacin de grado de discapacidad son las definidas por la New York Heart Association (Criteria Commitee of the New York Heart Association: Nomenclature and criteria for diagnosis of diseases of the heart and great vessels, 7th ed. Boston: Little, Brown & Co., 1973): Clase funcional 1. El paciente tiene enfermedad cardiaca pero no existe limitacin de su actividad fsica. Clase funcional 2. El paciente tiene una enfermedad cardiaca que produce una limitacin leve de su actividad fsica. El enfermo permanece asintomtico en reposo o durante sus actividades habituales. La actividad fsica superior a la habitual desencadena fatiga, palpitaciones, disnea o dolor anginoso. Clase funcional 3. El paciente tiene una enfermedad cardiaca que produce una limitacin marcada de su actividad fsica. Se mantiene asintomtico en reposo. La actividad fsica moderada desencadena fatiga, palpitaciones, disnea o dolor anginoso, pero puede desarrollar actividad mantenindose en reposo o con pequeos esfuerzos. Clase funcional 4. El paciente tiene una enfermedad cardiaca que conduce a una imposibilidad de realizar actividades fsicas sin molestias. Pueden aparecer sntomas de bajo gasto cardiaco, congestin pulmonar o sistmica o angina de pecho, incluso en reposo. Cualquier tipo de actividad fsica incrementa la sintomatologa.
CRITERIOS PARA LA ASIGNACIN DEL PORCENTAJE DE DISCAPACIDAD ATRIBUIBLE A DEFICIENCIAS CARDIACAS

a) CARDIOPATAS VALVULARES Clase 1: 0% El paciente padece enfermedad valvular cardiaca detectada mediante la exploracin fsica o pruebas complementarias, mantenindose en clase funcional 1 de la N.Y.H.A. con o sin tratamiento. Se incluir en esta clase el paciente que haya sido sometido a ciruga y cumpla los criterios anteriores. Clase 2: 1 a 24% El paciente padece enfermedad valvular cardiaca detectada mediante la exploracin fsica o pruebas complementarias, mantenindose en clase funcional 2 de la N.Y.H.A a pesar del tratamiento con restriccin salina y medicacin para impedir el desarrollo de sntomas. Se incluir en esta clase el paciente que haya sido sometido a ciruga y cumpla los criterios anteriores.
Clase 3: 25 a 49% El paciente padece enfermedad valvular cardiaca detectada mediante la exploracin fsica o pruebas complementarias, mantenindose en clase funcional 2 3 de la N.Y.H.A y Requiere tratamiento continuado con restriccin salina y medicacin, pese a lo cual no se evita la aparicin de sntomas y Se da una de las siguientes circunstancias: Existen signos de afectacin de cavidades (hipertrofia o dilatacin) en la exploracin clnica o en las pruebas complementarias, y el grado de estenosis o insuficiencia valvular es de moderado a grave, sin que est indicada su correccin quirrgica, o METS <6 y >3 TMET (protocolo de Bruce) >3 min. Se incluir en esta clase el paciente que haya sido sometido a ciruga y cumpla los criterios anteriores Clase 4: 50 a 70%. El paciente padece enfermedad valvular cardiaca detectada mediante la exploracin fsica y pruebas complementarias, mantenindose en clase funcional 4 de la N.Y.H.A. y Requiere tratamiento continuado con restriccin salina o medicacin, pese a lo cual se mantiene en insuficiencia cardiaca congestiva refractaria o Ha sido sometido a ciruga y contina en clase funcional 4 de la N.Y.H.A. Clase 5: 75%. El paciente presenta patologa valvular cardiaca, cumple los parmetros objetivos de la clase 4 y su discapacidad es muy grave, dependiendo de otra persona para realizar las actividades de autocuidado. b) CARDIOPATA ISQUMICA Clase 1: 0% El enfermo presenta sntomas y/o signos dudosos de cardiopata isqumica no confirmados mediante ECG, ergometra, estudio radioisotpico y/o coronariografa o Est diagnosticado de cardiopata isqumica y se mantiene asintomtico, sin necesidad de tratamiento continuado. Clase 2: 1 a 24%. El paciente est diagnosticado de enfermedad coronaria mediante historia clnica y pruebas complementarias: ECG, ergometra, estudio radioisotpico y/o coronariografa. y
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Requiere tratamiento continuado para impedir la aparicin de angina o de insuficiencia cardiaca, y Se da una de las dos siguientes circunstancias: En la ergometra el enfermo es capaz de alcanzar el 90% de su frecuencia cardiaca mxima terica (Tabla 2) sin que aparezca depresin del segmento ST, taquicardia ventricular o hipotensin, o Presenta episodios anginosos, documentados mdicamente, con una frecuencia inferior a uno al mes a pesar del tratamiento mdico adecuado. Se incluir en esta clase el enfermo que haya sido sometido a ciruga o angioplastia y cumpla los criterios anteriores. Clase 3: 25 a 49%. El paciente est diagnosticado de enfermedad coronaria mediante historia clnica y pruebas complementarias: ECG, ergometra, estudio radioisotpico y/o coronariografa (obstruccin superior al 50%), mantenindose en clase funcional 2 3 de la N.Y.H.A. y Requiere tratamiento continuado para impedir la aparicin de angina o de insuficiencia cardiaca, y Se da una de las siguientes circunstancias: Presenta episodios anginosos, documentados mdicamente, con una frecuencia superior a uno al mes a pesar del tratamiento mdico adecuado, o METS mayor o igual a 3. Se incluir en esta clase el enfermo que haya sido sometido a ciruga o angioplastia y cumpla los criterios anteriores. Clase 4: 50 a 70%. El paciente est diagnosticado de enfermedad coronaria mediante historia clnica y pruebas complementarias: ECG, ergometra, estudio radioisotpico y/o coronariografa (obstruccin superior al 50%), mantenindose en clase funcional 4 de la N.Y.H.A. y Se da una de las siguientes circunstancias: Requiere tratamiento diettico o medicamentoso continuado, pese a lo que un esfuerzo fsico moderado desencadena la aparicin de angina o de insuficiencia cardiaca, o METS <3
Se incluir en esta clase el enfermo que haya sido sometido a ciruga o angioplastia y cumpla los criterios anteriores. Clase 5: 75%. El paciente presenta cardiopata isqumica, cumple los parmetros objetivos de la clase 4 y su discapacidad es muy grave, dependiendo de otra persona para realizar las actividades de autocuidado.
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Tabla 2: Frecuencia cardiaca mxima terica y 90% de la misma segn sexo y edad
Edad Varones: Max. 90% Mujeres: Mx 90% 30 193 173 190 171 35 191 172 185 167 40 189 170 181 163 45 187 168 177 159 50 184 166 172 155 55 182 164 168 151 60 180 162 163 147 65 178 160 159 143
Tomado de: Sheffield, L.H. Exercise testing. En Braunwald, E, ed. Heart Disease: A textbook of cardiovascular medicine, 3. ed. Philadelphia Pa: AB Saunders Co; 1988: 227.
c) CARDIOPATAS CONGNITAS Clase 1: 0%. El paciente est diagnosticado de una cardiopata congnita mediante la historia clnica y las pruebas complementarias adecuadas, mantenindose en clase funcional 1 de la N.Y.H.A. o Ha sido sometido a tratamiento quirrgico y se encuentra en clase funcional 1 de la N.Y.H.A. Clase 2: 1 a 24%. El paciente est diagnosticado de una cardiopata congnita mediante la historia clnica y pruebas complementarias adecuadas, mantenindose en clase funcional 2 de la N.Y.H.A. y Precisa tratamiento diettico y medicamentoso continuado y Existe dilatacin de las cmaras cardiacas sin datos de cortocircuito derecha-izquierda; o hay evidencia de cortocircuito izquierda-derecha con Qp/Qs<2:1; o la resistencia vascular pulmonar est elevada hasta un mximo de la mitad de la sistmica, o la afectacin valvular es moderada. Se incluir en esta clase el paciente que haya sido sometido a ciruga y cumpla los criterios anteriores. Clase 3: 25 a 49%. El paciente est diagnosticado de una cardiopata congnita mediante la historia clnica y pruebas complementarias adecuadas, mantenindose en clase funcional 2 3 de la N.Y.H.A.,
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y Precisa tratamiento diettico y medicamentoso continuado, y Existen datos de cortocircuito derecha-izquierda; o hay evidencia de cortocircuito izquierda-derecha con Qp/Qs>2:1, o la resistencia vascular pulmonar est elevada por encima de la mitad de la sistmica, o la afectacin valvular (estenosis o regurgitacin) es moderada o grave. Se incluir en esta clase el paciente que haya sido sometido a ciruga y cumpla los criterios anteriores. Clase 4: 50 a 70% El paciente est diagnosticado de una cardiopata congnita mediante historia clnica y pruebas complementarias adecuadas, mantenindose en clase funcional 4 de la N.Y.H.A., y Precisa tratamiento diettico y medicamentoso continuado, pese a lo cual est sintomtico de continuo, y Existen datos de cortocircuito derecha-izquierda; o hay evidencia de cortocircuito izquierda-derecha con Qp/Qs>2:1; o la resistencia vascular pulmonar est elevada por encima de la mitad de la sistmica, o la afectacin valvular (estenosis o regurgitacin) es moderada o grave. Se incluir en esta clase el paciente que haya sido sometido a ciruga y cumpla los criterios anteriores. Clase 5: 75% El paciente presenta cardiopata congnita, cumple los parmetros objetivos de la clase 4 y su discapacidad es muy grave, dependiendo de otra persona para realizar las actividades de autocuidado. d) MIOCARDIOPATAS Y COR PULMONALE CRNICO Se incluyen en este apartado tanto las miocardiopatas idiopticas (miocardiopatas hipertrfica asimtrica, dilatada y restrictiva primarias) como las secundarias (por ejemplo, cardiopata esclerosa del anciano, cardiopata hipertensiva en fase dilatada). Clase 1: 0% El paciente padece miocardiopata o cor pulmonale crnico detectados mediante la exploracin fsica o pruebas complementarias, mantenindose en clase funcional 1 de la N.Y.H.A con o sin tratamiento, y No presenta signos de insuficiencia cardiaca congestiva.
Clase 2: 1 a 24% El paciente padece miocardiopata o cor pulmonale crnico detectados mediante la exploracin fsica o pruebas complementarias, mantenindose en clase funcional 2 de la N.Y.H.A y Requiere tratamiento continuado con restriccin salina o medicacin. Se incluir en esta clase el enfermo que haya sido sometido a ciruga (caso de miocardiopata hipertrfica idioptica) y cumpla los criterios anteriores. Clase 3: 25 a 49% El paciente padece miocardiopata o cor pulmonale crnico detectados mediante la exploracin fsica o pruebas complementarias, mantenindose en clase funcional 2 3 de la N.Y.H.A., y Requiere tratamiento continuado con restriccin salina o medicacin pese a lo que no se evita la aparicin de sntomas. Se incluir en esta clase el enfermo que haya sido sometido a ciruga (caso de miocardiopata hipertrfica idioptica) y cumpla los criterios anteriores. Clase 4: 50 a 70% El paciente padece miocardiopata o cor pulmonale crnico detectados mediante la exploracin fsica o pruebas complementarias, mantenindose de forma crnica en clase funcional 4 de la N.Y.H.A, a pesar del tratamiento continuado. Se incluir en esta clase el enfermo que haya sido sometido a ciruga (caso de miocardiopata hipertrfica idioptica) y cumpla el criterio anterior. Clase 5: 75% El paciente padece miocardiopata o cor pulmonale crnico, cumple los criterios objetivos de la clase 4 y la discapacidad es muy grave, dependiendo de otra persona para realizar las actividades de autocuidado. e) CARDIOPATAS MIXTAS En estos supuestos se asignar el mayor porcentaje de discapacidad alcanzado en la valoracin de cada uno de los componentes de la cardiopata. f) ENFERMEDADES DEL PERICARDIO Clase 1: 0% El paciente padece enfermedad pericrdica detectada mediante la exploracin fsica o pruebas complementarias y
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No presenta signos de insuficiencia cardiaca congestiva. Se incluir en esta clase el enfermo que haya sido sometido a ciruga y cumpla los criterios anteriores. Clase 2: 1 a 24% El paciente padece enfermedad pericrdica detectada mediante la exploracin fsica y pruebas complementarias, mantenindose en clase funcional 2 de la N.Y.H.A. y Presenta signos de insuficiencia cardiaca congestiva y precisa tratamiento continuado sin que se corrija totalmente la insuficiencia. Se incluir en esta clase el enfermo que haya sido sometido a ciruga y cumpla los criterios anteriores. Clase 3: 25 a 49% El paciente padece enfermedad pericrdica detectada mediante la exploracin fsica y pruebas complementarias, mantenindose en clase funcional 2 3 de la N.Y.H.A. y Presenta signos objetivos de insuficiencia cardiaca congestiva (ver punto 10 de normas generales) y Precisa tratamiento continuado sin que se corrija totalmente la insuficiencia cardiaca congestiva. Se incluir en esta clase el paciente que haya recibido tratamiento quirrgico y cumpla los criterios anteriores. Clase 4: 50 a 70% El paciente padece enfermedad pericrdica detectada mediante la exploracin fsica y pruebas complementarias, mantenindose en clase funcional 4 de la N.Y.H.A. y Presenta insuficiencia cardiaca congestiva de forma continuada. y Precisa tratamiento continuado sin que se corrija totalmente la insuficiencia cardiaca congestiva. Se incluir en esta clase el paciente que haya recibido tratamiento quirrgico y cumpla los criterios anteriores. Clase 5: 75% El paciente padece enfermedad pericrdica, cumple los criterios objetivos de la clase 4 y la discapacidad es muy grave, dependiendo de otra persona para realizar las actividades de autocuidado.
g) ARRITMIAS Clase 1: 0% El paciente padece arritmia detectada mediante ECG, mantenindose asintomtico con o sin tratamiento mdico, elctrico o quirrgico. Clase 2: 1 a 24% El paciente padece arritmia crnica, detectada mediante ECG o Holter, y Precisa tratamiento continuado con medicacin, no estando indicado tratamiento con marcapasos o desfibrilador permanentes, pudiendo presentar episodios agudos con frecuencia inferior a dos mensuales. Clase 3: 25 a 49% El paciente padece arritmia, detectada mediante ECG o Holter, y Precisa tratamiento continuado con medicacin, no estando indicado tratamiento con marcapasos o desfibrilador permanentes, pese a lo que tiene episodios agudos con una frecuencia de dos o ms episodios mensuales.
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HIPERTENSIN ARTERIAL NORMAS DE CARCTER GENERAL PARA LA VALORACIN DE LA DEFICIENCIA ORIGINADA POR HIPERTENSIN ARTERIAL
1. Se define como hipertensin arterial una presin diastlica superior a 100 mm/Hg y una presin arterial sistlica superior a 160 mm/Hg, mantenidas durante ms de seis meses en al menos tres determinaciones. nicamente sern objeto de valoracin aquellas personas diagnosticadas de hipertensin arterial con un curso clnico no inferior a seis meses desde el diagnstico e inicio del tratamiento. 2. Los criterios para la asignacin del porcentaje de discapacidad debida a la hipertensin se dividen nicamente en dos clases. La discapacidad originada por deficiencias de otros aparatos o sistemas consecuencia de la hipertensin arterial tales como retinopata, cardiopata, secuelas neurolgicas o nefropata, sern evaluadas siguiendo los criterios establecidos en los captulos correspondientes y debern combinarse, si procede, a la valoracin dada a la H.T.A.
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CRITERIOS PARA LA ASIGNACIN DEL PORCENTAJE DE DISCAPACIDAD ATRIBUIBLE A HIPERTENSIN ARTERIAL

Clase 1: 0% El paciente presenta hipertensin arterial definida, mantenindose asintomtico, y Precisa restriccin diettica o medicacin de forma continuada, y No presenta anomalas en la funcin renal ni anlisis de orina, ni historia de enfermedad vascular cerebral, ni datos de crecimiento e hipertrofia de ventrculo izquierdo. Clase 2: 1 a 24% El paciente presenta hipertensin arterial definida, mantenindose asintomtico, y Precisa restriccin diettica o medicacin de forma continuada, y Presenta de forma crnica alguna de las siguientes alteraciones: Anomalas en el anlisis de orina (proteinuria, sedimento patolgico) sin alteracin de la funcin renal evidenciada por disminucin del aclaramiento de creatinina, o Historia de enfermedad vascular cerebral previa sin sintomatologa residual crnica, o Crecimiento e hipertrofia de ventrculo izquierdo detectados mediante ECG, radiologa o ecocardiografa, sin clnica de insuficiencia cardiaca, o Cambios hipertensivos en el fondo de ojo sin exudados ni hemorragias, o Cifras tensionales crnicamente superiores a 200 mm/Hg de sistlica y 120 de diastlica, a pesar de adecuado tratamiento diettico (restriccin salina y, caso de obesidad, calrica) y medicamentoso.
S I S T E M A VA S C U L A R P E R I F R I C O NORMAS DE CARCTER GENERAL PARA LA VALORACIN DE LA DEFICIENCIA ORIGINADA POR PATOLOGA DEL SISTEMA VASCULAR PERIFRICO
1. Las enfermedades del sistema vascular perifrico son a menudo susceptibles de correccin mediante tratamiento quirrgico o con angioplastia transluminal. La valoracin se realizar una vez transcurridos seis meses desde el diagnstico e inicio del tratamiento. En caso de que un paciente rechace el tratamiento indicado, sin causa justificada, no ser valorable.
2. Las enfermedades de las arterias perifricas se manifiestan con isquemia, cuya intensidad puede llevar a la indicacin de amputacin. Las enfermedades de las venas y los linfticos se manifiestan con stasis retrgrado, que puede llegar a causar dermatitis o lceras de stasis. Las amputaciones que deriven de patologa vascular se valorarn segn los criterios del captulo referido al Sistema Musculoesqueltico. Si despus de la intervencin persiste el problema vascular, el porcentaje de discapacidad derivado de ste se combinar con el correspondiente a la amputacin. En el supuesto de que la enfermedad vascular perifrica produzca alteraciones cutneas, el porcentaje de discapacidad originado por la deficiencia vascular no se combinar con el atribuible a la manifestacin dermatolgica. 3. La calificacin ser revisable cada dos aos.
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CRITERIOS PARA LA ASIGNACIN DEL PORCENTAJE DE DISCAPACIDAD ATRIBUIBLE A DEFICIENCIAS DEL SISTEMA VASCULAR PERIFRICO
Clase 1: 0% Patologa arterial: El paciente est diagnosticado de enfermedad arterial, pero no tiene claudicacin intermitente ni dolor en reposo (Fontaine I). Patologa venosa o linftica: Presenta edema de la extremidad slo de forma transitoria o edema crnico de la extremidad, controlable o no con compresin elstica, sin hipodermatitis crnica. Clase 2: 1 a 24% Patologa arterial: El paciente presenta claudicacin intermitente en extremidad inferior cuando camina en llano a paso normal una distancia superior a 150 metros (Fontaine II A), o en extremidad superior cuando realiza ejercicio fsico intenso, o Padece fenmeno de Raynaud a temperaturas superiores a 10 C con frecuencia de ms de cuatro episodios al mes. Patologa venosa o linftica: El paciente presenta edema crnico de la extremidad que no se controla con compresin elstica y dermatitis de estasis crnica con o sin ulceracin. Clase 3: 25 a 49% Patologa arterial: El paciente presenta claudicacin intermitente en extremidad inferior cuando camina en llano a paso normal una distancia inferior a 150 metros (Fontaine IIB), o en extremidad superior cuando realiza ejercicio fsico moderado o leve o presenta sndrome de robo de la subclavia.
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Tambin se incluir en esta clase cuando sufra dolor en reposo (Fontaine III) o necrosis isqumica distal que no impide la deambulacin. Patologa venosa o linftica: Presenta elefantiasis con o sin dermatitis de estasis crnica que dificulta la deambulacin. Clase 4: 50 a 70 % Patologa arterial: El paciente presenta necrosis isqumica no debida a ateroembolismo, embolismo arterial, Raynaud ni vasculitis que le impide deambular, y No est indicado el tratamiento quirrgico. Las amputaciones que deriven de patologa vascular se valorarn segn los criterios del captulo referido al Sistema Musculoesqueltico. Si despus de la intervencin persiste el problema vascular, el porcentaje de discapacidad derivado de ste se combinar con el correspondiente a la amputacin.
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CAPTULO 6
Sistema Hematopoytico
Sistema Hematopoytico
aa
S I S T E M A H E M ATO P OY T I C O
sis
CAPTULO 6
Anemias crnicas. Sndrome hipereosinoflico. Aplasia medular. casos de infeccin por VIH. del tratamiento.
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por enfermedades que afectan a los glbulos rojos, los polimorfonucleares, el sistema linfoide, el sistema monocito-macrofgico, las plaquetas y la coagulacin. En primer lugar se establecen las normas de carcter general sobre cmo y en qu supuestos debe realizarse la valoracin. En segundo lugar se determinan los criterios para la asignacin del porcentaje de discapacidad en:
Agranulocitosis, neutropenias y trastornos granulocticos funcionales.
Trastornos mielo y linfoproliferativos. Trastornos crnicos de la hemostasia y coagulacin. Enfermedades del sistema mononuclear fagoctico. Inmunodeficiencias no secundarias a infeccin por VIH. Por ltimo se establecen las normas y criterios para la valoracin de la discapacidad en
N O R M A S D E CA R C T E R G E N E R A L PA R A L A VA L O R AC I N D E L A D I S CA PAC I DA D O R I G I N A DA P O R E N F E R M E DA D E S H E M ATO L G I CA S
1. nicamente se evaluarn pacientes con enfermedades hematolgicas crnicas, definiendo como tales aquellas que persisten ms de seis meses tras su diagnstico e inicio
2. En caso de enfermedades hematolgicas que cursen en brotes, la evaluacin se realizar en los periodos intercrticos. En estos supuestos se ha introducido un criterio de temporalidad para la valoracin de la discapacidad segn la frecuencia y duracin de los episodios, debiendo estar stos documentados mdicamente. 3. Cuando la enfermedad hematolgica produzca manifestaciones en otros rganos o sistemas, se combinarn los resultados de las diferentes valoraciones. Es importante sealar que el grado de discapacidad imputable a una enfermedad hematolgica nunca ser el de sus secuelas, sino el derivado directamente de la situacin hematolgica. 4. Los enfermos hematolgicos sometidos a tratamientos potencialmente curativos debern ser evaluados una vez finalizados los mismos. Durante el periodo de aplicacin de tra-
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tamientos poliquimio y radioteraputicos se mantendr la valoracin de la discapacidad que previamente tuviera el enfermo, si la hubiere. En caso de enfermos sometidos a trasplante de mdula sea, la valoracin se mantendr hasta seis meses despus de realizado el trasplante, procedindose entonces a su reevaluacin. Cuando el tratamiento sea nicamente paliativo debern tenerse en cuenta los efectos de ste y podr realizarse la valoracin en el momento de la solicitud, sin necesidad de esperar seis meses. El porcentaje de discapacidad atribuible a los efectos del tratamiento inmunosupresor o a la enfermedad injerto contra husped, si los hubiere, se combinarn con el correspondiente al de la propia enfermedad hematolgica. 5. En pocos sistemas es tan evidente como en el hematopoytico la discordancia entre un pronstico grave a medio plazo y una discapacidad mnima durante prolongados periodos de tiempo. Por ejemplo, un enfermo afecto de leucemia mieloide crnica puede permanecer oligo o asintomtico durante aos hasta el desarrollo de la crisis blstica. En estos casos puede presumirse que se produzca un empeoramiento de la situacin clnica posterior a la fecha de valoracin. Sin embargo, las revisiones no sern programadas sino a demanda del enfermo, que deber ser informado de esta posibilidad. 6. El grado de discapacidad a que se hace referencia en los criterios para la asignacin de porcentaje est basado en la repercusin de la patologa sobre las actividades de la vida diaria y se clasifica en cinco niveles de gravedad: Nula, Leve, Moderada, Grave y Muy grave, definidos de la forma siguiente: Discapacidad Nula Los sntomas o signos, de existir, son mnimos y no justifican una disminucin de la capacidad del sujeto para realizar las Actividades de la Vida Diaria. Discapacidad Leve Los sntomas o signos existen y justifican alguna dificultad para llevar a cabo las A.V.D., pero son compatibles con la realizacin de la prctica totalidad de las mismas. Discapacidad Moderada Los sntomas o signos causan una disminucin importante o imposibilidad de la capacidad del sujeto para realizar algunas de las A.V.D., siendo independiente en las actividades de autocuidado. Discapacidad Grave Los sntomas o signos causan una disminucin importante o imposibilidad de la capacidad del sujeto para realizar la mayora de las A.V.D., pudiendo estar afectadas algunas de las actividades de autocuidado.
Discapacidad Muy grave Los sntomas imposibilitan la realizacin de las A.V.D.
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C R I T E R I O S PA R A L A A S I G N AC I N D E L P O R C E N TA J E D E D I S CA PAC I DA D AT R I B U I B L E A D E F I C I E N C I A S H E M ATO L G I CA S 1. ANEMIAS CRNICAS

Los sntomas anmicos dependen de la anoxia tisular y su intensidad est en relacin con la propia anemia y con los mecanismos compensadores cardiocirculatorios y tisulares; por tanto, la evaluacin de la discapacidad producida por las anemias crnicas debe basarse no slo en la concentracin de hemoglobina, sino tambin en la clnica y en las necesidades transfusionales. Caso de existir afectacin orgnica por hemocromatosis secundaria a transfusiones mltiples, el porcentaje de discapacidad debido a la anemia crnica se combinar con el que corresponda a la afectacin orgnica por la hemocromatosis. Clase 1: 0% El paciente est asintomtico u oligosintomtico, y El grado de discapacidad es nulo, y La hemoglobina es superior a 8 gr/dl, y No precisa transfusiones Clase 2: 1 a 24% El paciente est sintomtico, y El grado de discapacidad es leve, y La hemoglobina pretransfusional es inferior a 8 gr/dl, y Precisa transfusin de menos de seis concentrados de hemates al ao. Clase 3: 25 a 49% El paciente est sintomtico, y El grado de discapacidad es moderado, y La hemoglobina pretransfusional es inferior a 8 gr/dl, y Precisa transfusin de mas de seis unidades de concentrado de hemates al ao.
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Clase 4: 50 a 70% El paciente est sintomtico, y El grado de discapacidad es grave, y La hemoglobina pretransfusional es inferior a 8 gr/dl, y Precisa transfusin de ms de dieciocho unidades de concentrado de hemates al ao. Clase 5: 75% El paciente cumple los criterios objetivos de la clase 4 y su grado de discapacidad es Muy grave, dependiendo de otra persona para realizar las actividades de autocuidado.
2. AGRANULOCITOSIS, NEUTROPENIAS Y TRASTORNOS GRANULOCTICOS FUNCIONALES CRNICOS

Clase 1: 0% El enfermo est diagnosticado de alguna de las enfermedades mencionadas, y El grado de discapacidad es nulo, y Precisa o no tratamiento. Clase 2: 1 a 24% El enfermo est diagnosticado de alguna de las enfermedades mencionadas, y El grado de discapacidad es leve, y Precisa tratamiento continuado, y Presenta al menos dos episodios anuales de infecciones relacionadas con su enfermedad, de ms de una semana de duracin, que requieren atencin mdica. Clase 3: 25 a 49% El paciente est diagnosticado de alguna de las enfermedades mencionadas, y El grado de discapacidad es moderado, y Precisa tratamiento continuado, y La neutropenia se mantiene de forma crnica por debajo de 1000/L. y Presenta ms de dos episodios anuales de infecciones relacionadas con su enfermedad, de ms de una semana de duracin, que requieren atencin mdica.
Clase 4: 50 a 70% El enfermo est diagnosticado de alguna de las enfermedades mencionadas, y El grado de discapacidad es grave, y Precisa tratamiento continuado, y Se da una de las siguientes circunstancias: Presenta al menos cuatro episodios anuales de infecciones relacionadas con su enfermedad, de ms de una semana de duracin, que requieren atencin mdica documentada, o la neutropenia se mantiene de forma crnica por debajo de 500/L. Clase 5: 75% El paciente cumple los criterios objetivos de la clase 4 y su grado de discapacidad es Muy grave, dependiendo de otra persona para realizar las actividades de autocuidado.
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3. SNDROME HIPEREOSINOFLICO
No se atribuir ningn porcentaje de discapacidad debido a la enfermedad hematolgica en s. nicamente se valorar la discapacidad derivada de sus secuelas orgnicas, fundamentalmente respiratorias, neurolgicas y/o cardiovasculares.
4. APLASIA MEDULAR
Se asignar el mayor porcentaje de discapacidad que corresponda a las citopenias de la serie roja, blanca y megacarioctica.
5. TRASTORNOS MIELO Y LINFOPROLIFERATIVOS

Clase 1: 0% El paciente est diagnosticado de alguna enfermedad Mielo o Linfoproliferativa, y El grado de discapacidad es nulo, y Precisa o no tratamiento. Clase 2: 1 a 24% El paciente est diagnosticado de alguna enfermedad Mielo o Linfoproliferativa,
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y El grado de discapacidad es leve, y Precisa tratamiento continuado. Clase 3: 25 a 49% El paciente est diagnosticado de alguna enfermedad Mielo o Linfoproliferativa, y El grado de discapacidad es moderado, y Precisa tratamiento continuado. Clase 4: 50 a 70% El paciente est diagnosticado de alguna enfermedad Mielo o Linfoproliferativa, y El grado de discapacidad es grave, y Precisa tratamiento continuado. Clase 5: 75% El paciente est diagnosticado de alguna enfermedad Mielo o Linfoproliferativa, y El grado de discapacidad es muy grave, y Precisa tratamiento continuado.
6. SNDROMES MIELODISPLSICOS
La valoracin de la discapacidad producida por los sndromes mielodisplsicos se realizar aplicando los mismos criterios que los descritos para anemias.
7. TRASTORNOS CRNICOS DE LA HEMOSTASIA Y DE LA COAGULACIN

Clase 1: 0% El paciente est diagnosticado de algn trastorno crnico de la hemostasia o coagulacin, y El grado de discapacidad es nulo, y Precisa o no tratamiento. Clase 2: 1 a 24% El paciente est diagnosticado de algn trastorno crnico de la hemostasia o coagulacin,
y El grado de discapacidad es leve, y Precisa tratamiento continuado. Clase 3: 25 a 49% El paciente est diagnosticado de algn trastorno crnico de la hemostasia o coagulacin, y El grado de discapacidad es leve, y Precisa tratamiento continuado, y Tiene ms de tres episodios agudos dependientes de su enfermedad al ao que precisan atencin mdica durante al menos 24 horas.
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8. ENFERMEDADES DEL SISTEMA MONONUCLEAR FAGOCTICO

Clase 1: 0% El paciente est diagnosticado de alguna enfermedad del sistema mononuclear fagoctico, y El grado de discapacidad es nulo, y Precisa o no tratamiento. Clase 2: 1 a 24% El paciente est diagnosticado de alguna enfermedad del sistema mononuclear fagoctico, y El grado de discapacidad es leve, y Precisa tratamiento continuado. Clase 3: 25 a 49% El paciente est diagnosticado de alguna enfermedad del sistema mononuclear fagoctico, y El grado de discapacidad es moderado, y Precisa tratamiento continuado. Clase 4: del 50 al 70% El paciente est diagnosticado de alguna enfermedad del sistema mononuclear fagoctico, y El grado de discapacidad es grave, y Precisa tratamiento continuado.
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Clase 5: 75% El paciente est diagnosticado de alguna enfermedad del sistema mononuclear fagoctico, y El grado de discapacidad es muy grave, y Precisa tratamiento continuado.
9. INMUNODEFICIENCIAS
Se excluye de este apartado la valoracin de la discapacidad debida a infeccin por VIH, que se recoge de forma especfica en el apartado 10 de este captulo. Clase 1: 0% El paciente est diagnosticado de alguna Inmunodeficiencia, y el grado de discapacidad es nulo, y Precisa o no tratamiento. Clase 2: 1 a 24% El paciente est diagnosticado de alguna Inmunodeficiencia, y el grado de discapacidad es leve, y Precisa tratamiento continuado, y Presenta menos de tres episodios anuales de enfermedades relacionadas con su inmunodeficiencia que precisan atencin mdica durante al menos 24 horas cada uno o durante menos de 30 das al ao. Clase 3: 25 a 49% El paciente est diagnosticado de alguna Inmunodeficiencia, y El grado de discapacidad es moderado, y Precisa tratamiento continuado, y Presenta tres o ms episodios anuales de enfermedades relacionadas con su inmunodeficiencia que precisan atencin mdica durante al menos 24 horas cada uno o durante ms de 30 das al ao. Clase 4: del 50 al 70% El paciente est diagnosticado de alguna inmunodeficiencia, y
El grado de discapacidad es grave, y Precisa tratamiento continuado, y Presenta ms de tres episodios anuales de enfermedades relacionadas con su inmunodeficiencia que precisan atencin mdica durante al menos 24 horas cada uno o durante ms de 60 das al ao. Clase 5: 75% El paciente est diagnosticado de alguna inmunodeficiencia, cumple los criterios de la clase 4 y su grado de discapacidad es muy grave, necesitando la ayuda de otra persona para las actividades de autocuidado.
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10. INFECCIN POR VIH

NORMAS PARA LA VALORACIN DE LA DISCAPACIDAD EN CASOS DE INFECCIN POR VIH La clasificacin de la situacin clnica en la infeccin por VIH se realizar de acuerdo con los criterios de los CDC definidos en 1993 (ver Anexo). La actual clasificacin de la infeccin por VIH est basada en circunstancias clnicas muy heterogneas y en marcadores inmunolgicos indirectos, el ms importante de los cuales es el recuento de linfocitos CD4 positivos. Es frecuente que en una misma categora clnica e inmunolgica estn incluidos enfermos con grados de discapacidad muy diferentes; por ejemplo, la categora C3 de adultos infectados se refiere tanto a enfermos que han sufrido enfermedades definitorias de SIDA curables (tuberculosis pulmonar, candidiasis esofgica), como a enfermos con ceguera por retinitis debida a citomegalovirus o enfermos hemipljicos por una encefalitis por Toxoplasma. Por tanto, el grado de discapacidad incluido en cada clase en la infeccin por VIH es el atribuible a la enfermedad ndice y depender de sus secuelas, si las hubiere, o de su cronicidad. Por este motivo, en el caso de la infeccin por VIH no se combinar el porcentaje de discapacidad atribuible a sta con el derivado de la enfermedad ndice de las categoras clnicas (ver anexo). Aunque la situacin clnica de estos pacientes ha variado con los nuevos tratamientos, aquellos adultos cuyas cifras de CD4 sean menor de 50 y aquellos nios en clase C3 (clasificacin de 1994) se les atribuir un porcentaje mnimo de discapacidad del 33%. Al permitir los tratamientos antiretrovirales la estabilizacin de la inmunodeficiencia o su recuperacin al menos parcial, los enfermos sern revisados bienalmente.
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No deben atribuirse a la infeccin por VIH sntomas inespecficos ligados al uso de drogas por va parenteral como astenia, anorexia, prdida de peso, alteraciones del ritmo intestinal o algias osteomusculares, salvo que correspondan a un cuadro clnico asociado a la infeccin por VIH (categoras clnicas B y C), documentado mdicamente. CRITERIOS DE VALORACIN EN INFECCIN POR VIH Clase 1: 0% El paciente est diagnosticado de infeccin por VIH, y El grado de discapacidad es nulo, y Precisa o no tratamiento. Clase 2: 1 a 24% El paciente est diagnosticado de infeccin por VIH, y El grado de discapacidad es leve, y Precisa tratamiento continuado, y Presenta menos de tres episodios anuales de enfermedades relacionadas con su inmunodeficiencia, que precisan atencin mdica hospitalaria durante al menos 24 horas cada uno o durante menos de 30 das al ao. Clase 3: 25 a 49% El paciente est diagnosticado de infeccin por VIH, y Precisa tratamiento continuado, y El grado de discapacidad es moderado, y Presenta de tres a seis episodios anuales de enfermedades relacionadas con su inmunodeficiencia, que precisan atencin mdica hospitalaria durante al menos 24 horas cada uno o durante ms de 30 das al ao. Clase 4: del 50 al 70% El paciente est diagnosticado de infeccin por VIH, y Precisa tratamiento continuado, y Se da una de las siguientes circunstancias: El grado de discapacidad es moderado y presenta mas de seis episodios anuales de enfermedades relacionadas con su inmunodeficiencia que precisan atencin mdica hospitalaria durante al menos 24 horas o durante ms de 60 das al ao,
o El grado de discapacidad es grave. Clase 5: 75% El paciente est diagnosticado de infeccin por VIH, y Precisa tratamiento continuado, y El grado de discapacidad es muy grave. CLASIFICACIN DE LA INFECCIN POR VIH. DEFINICIN DE CASO DE SIDA Clasificacin de la infeccin por VIH para nios menores de 13 aos. Centers for Disease Control. MMWR 1987; 36: 225-235. Clase P-0. Infeccin por VIH indeterminada. Clase P-1. Infeccin por VIH asintomtica. Subclase A: Funcin inmunolgica normal. Subclase B: Presencia de alteraciones inmunolgicas: hipergammaglobulinemia, descenso de la cifra de CD4 o del cociente CD4/CD8 o linfopenia. Subclase C: No hay datos acerca de la funcin inmunolgica. Clase P-2. Infeccin por VIH sintomtica. Subclase A: Dos o ms datos inespecficos durante ms de dos meses: fiebre, falta de desarrollo, prdida de peso, hepatomegalia, esplenomegalia, linfadenopata generalizada, hipertrofia parotdea, diarrea. Subclase B: Trastornos neurolgicos progresivos Subclase C: Neumopata intersticial linfoide. Subclase D: Infecciones asociadas al VIH: Categora D1: Infecciones incluidas en la definicin de caso de SIDA. Categora D2: Infecciones bacterianas recurrentes (dos o ms episodios al ao): sepsis, meningitis abscesos, osteitis. Categora D3: Otras: candidiasis oral ms de dos meses, estomatitis herptica (dos o ms episodios al ao), herpes zoster multidermatmico. Subclase E: Neoplasias asociadas a VIH: Categora E1: Neoplasias incluidas en la definicin de caso de SIDA. Categora E2: Otras neoplasias posiblemente asociadas al VIH. - Subclase F: Otras enfermedades asociadas al VIH. Clasificacin de la infeccin por VIH para nios menores de 13 aos. Centers for Disease Control. 1994
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CATEGORAS CLNICAS
N: No signos ni sntomas. A: Existen dos o ms de los siguientes datos: linfadenopata, hepatomegalia, esplenomegalia, dermatitis, parotiditis, infeccin respiratoria recurrente o persistente, sinusitis, otitis media. Signos y sntomas leves. B: Afecciones atribuibles al VIH no incluidas en las categoras A o C. Signos y sntomas de intensidad moderada. C: Cualquier afeccin definitoria de SIDA excepto Neumona intersticial linfoide. CATEGORAS INMUNOLGICAS Recuento y porcentaje de linfocitos T CD4+
< 1 ao 1. Sin evidencia de inmunosupresin 2. Inmunosupresin moderada 3. Inmunosupresin grave > 1500 > 25% 750-1499 15-24% <750 >15% 1-5 aos >1000 > 25% 500-749 15-24% <500 <15% 6-12 aos >500 > 25% 200-499 15-24% <200 <15%
Clasificacin de la infeccin por VIH para enfermos mayores de 13 aos. (Centers for Disease Control. MMWR 1992; 41 RR17: 1-7)
CATEGORAS CLNICAS
CD4 >500 200-499 <200 A A1 A2 A3 B B1 B2 B3 C C1 C2 C3
CATEGORA CLNICA A 1. Infeccin aguda por VIH. 2. Linfadenopata generalizada persistente. 3. Infectado asintomtico. CATEGORA CLNICA B (En enfermos con infeccin por VIH en los que no existan otras causas de inmunodeficiencia.) 1. Angiomatosis bacilar. 2. Candidiasis oral recurrente.
3. Candidiasis vulvovaginal recurrente. 4. Displasia cervical (moderada o grave) o carcinoma cervical in situ. 5. Fiebre o diarrea de ms de un mes de duracin sin otra causa definida. 6. Leucoplasia oral vellosa. 7. Herpes zoster recurrente o multidermatmico. 8. Prpura trombocitopnica idioptica. 9. Listeriosis. 10. Enfermedad inflamatoria plvica. 11. Neuropata perifrica. 12. Cualquier enfermedad cuyo curso, pronstico o respuesta al tratamiento se vea alterado por la infeccin por VIH, segn criterio mdico. CATEGORA CLNICA C Cuadros clnicos definitorios de caso de SIDA (en enfermos con infeccin por VIH en los que no existan otras causas de inmunodeficiencia) 1. Candidiasis traqueal, bronquial o pulmonar. 2. Candidiasis esofgica. 3. Carcinoma de crvix invasivo. 4. Coccidiomicosis diseminada (localizacin distinta o aadida a la pulmonar o a la de ganglios linfticos torcicos o cervicales). 5. Criptococosis extrapulmonar. 6. Criptosporidiosis con diarrea de ms de un mes de duracin. 7. Infeccin por citomegalovirus (localizacin distinta o aadida a la de hgado, bazo o ganglios linfticos, con edad superior a un mes). 8. Retinitis pos citomegalovirus. 9. Encefalopata por VIH (demencia subaguda asociada al SIDA). 10. Infeccin por virus del herpes simple que produzca lesin mucocutnea de ms de un mes de evolucin o bronquitis, neumonitis o esofagitis (edad superior a un mes). 11. Histoplasmosis diseminada (localizacin distinta o aadida a la pulmonar o a la de ganglios linfticos torcicos o cervicales). 12. Isosporidiosis con diarrea de ms de un mes de duracin. 13. Sarcoma de Kaposi. 14. Linfoma de Burkitt o equivalente. 15. Linfoma inmunoblstico o equivalente. 16. Linfoma primitivo de sistema nervioso central. 17. Infeccin extrapulmonar o diseminada por Mycobacterium avium intracelulare o M. kansasii. 18. Tuberculosis pulmonar. 19. Tuberculosis extrapulmonar o diseminada. 20. Infeccin diseminada por otras micobacterias. 21. Neumona por Pneumocystis carinii.
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22. Neumona bacteriana recurrente (tres o ms episodios anuales). 23. Leucoencefalopata multifocal progresiva. 24. Sepsis recurrente por Salmonella no typhi. 25. Toxoplasmosis cerebral (edad superior a un mes). 26. Caquexia asociada al SIDA.
ENFERMEDADES HEMATOLGICAS A CONSIDERAR
AGRONULOCITOSIS, NEUTROPENIAS Y TRASTORNOS GRANULOCTICOS FUNCIONALES CRNICOS Se incluyen en este apartado: Agranulocitosis por txicos o medicamentos. Neutropenias primarias: neutropenia cclica, neutropenia con hipergammaglobulinemia, agranulocitosis infantil hereditaria, neutropenia con disgranulopoyesis, neutropenia crnica idioptica. Neutropenias inmunes. Neutropenia asociadas a hiperesplenismo. Defectos por trastornos de la quimiotaxis: sndrome del leucocito perezoso, sndrome de Job, dficit de adhesin leucocitaria. Enfermedad granulomatosa crnica. Sndrome de Chediak-Higashi. No se incluyen las anomalas morfolgicas hereditarias, que no causan discapacidad. TRASTORNOS MIELO Y LINFOPROLIFERATIVOS Se incluyen en este apartado: Enfermedades mieloproliferativas crnicas: policitemia vera, leucemia mieloide crnica, hemoglobinuria paroxstica nocturna, aplasia medular, trombocitemia esencial, mielofibrosis idioptica, Leucemias agudas mieloblsticas (M1-M7). Leucemia aguda linfoblstica. Mieloma multiple. Linfoma de Hodgkin. Linfomas no Hodgkinianos. Leucemia linftica crnica.
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Leucemia prolinfoctica. La leucemia de clulas peludas. Sndromes linfoproliferativos de expresin cutnea: micosis fungoide, sndrome de Szary. Otros trastornos crnicos de naturaleza no filiada: linfadenopata angioinmunoblstica, pseudotumor de Castleman, pseudotumor inflamatorio. SNDROMES MIELODISPLSICOS Se incluyen en este apartado: Anemia Refractaria simple. Anemia Sideroblstica. Anemia Refractaria con exceso de blastos. Anemia Refractaria con exceso de blastos en transformacin. Leucemia Mielomonoctica crnica. TRASTORNOS CRNICOS DE LA HEMOSTASIA Y DE LA COAGULACIN Se incluyen en este apartado los trastornos tanto adquiridos como hereditarios que afectan cuantitativa o cualitativamente a las plaquetas o factores de coagulacin. En los trastornos de la coagulacin deben tenerse en cuenta tanto las enfermedades que cursan con hipocoagulabilidad como las enfermedades tromboflicas. Tambin se valorar en este apartado la enfermedad de Rendu Osler Weber, que aunque no cursa con alteraciones de la hemostasia ni de la coagulacin, se manifiesta con hemorragias cutneomucosas recidivantes. ENFERMEDADES DEL SISTEMA MONONUCLEAR FAGOCTICO En este apartado se incluyen: Sndromes Hemofagocticos familiares y reactivos crnicos. Histiocitosis Sinusal con linfadenopata masiva. Histiocitosis X (histiocitosis de clulas de Langerhans). Histiocitosis Maligna. No se incluyen las enfermedades de depsito (tesaurismosis), que se valorarn en el captulo correspondiente al rgano o sistema afecto. Tampoco se incluyen las anomalas morfolgicas, que no causan discapacidad (sndrome del histiocito azul marino, etc.).
INMUNODEFICIENCIAS Se incluyen en este apartado: Inmunodeficiencias primarias: Inmunodeficiencias combinadas: Inmunodeficiencia combinada grave. Deficiencia de ADA. Deficiencia de PNP. Deficiencia de HLA II. Disgenesia reticular. Deficiencias predominantemente de anticuerpos: Agammaglobulinemia ligada al sexo. Inmunodeficiencia variable comn. Deficiencias de inmunoglobulinas. Deficiencias de cadenas pesadas o kappa. Otras inmunodeficiencias primarias: Sndrome de Wilkott Aldrich. Ataxia telangiectasia. Sndrome de Di George. Deficiencias del complemento. Sndrome de hiper IgE. Candidiasis mucocutnea crnica. Sndrome de Duncan. Inmunodeficiencias secundarias: Yatrgenas: Por esplenectoma, irradiacin, glucocorticoides, frmacos inmunosupresores, ciclosporina A. Infecciosas: VIH, leishmaniosis, otras. En la actualidad las inmunodeficiencias ms comunes son las secundarias, sobre todo las debidas a la infeccin por el virus de inmunodeficiencia humano (VIH), agente del sndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA).
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CLASIFICACIN DE LA INFECCIN POR VIH. DEFINICIN DE CASO DE SIDA

CLASIFICACIN DE LA INFECCIN POR VIH PARA NIOS MENORES DE 13 AOS. Centers for Disease Control. MMWR 1987; 36: 225-235. Clase P-0. Infeccin por VIH indeterminada. Clase P-1. Infeccin por VIH asintomtica. Subclase A: Funcin inmunolgica normal. Subclase B: Presencia de alteraciones inmunolgicas: hipergammaglobulinemia, descenso de la cifra de CD4 o del cociente CD4/CD8 o linfopenia. Subclase C: No hay datos acerca de la funcin inmunolgica. Clase P-2. Infeccin por VIH sintomtica. Subclase A: Dos o ms datos inespecficos durante ms de dos meses: fiebre, falta de desarrollo, prdida de peso, hepatomegalia, esplenomegalia, linfadenopata generalizada, hipertrofia parotdea, diarrea. Subclase B: Trastornos neurolgicos prgresivos. Subclase C: Neumopatas intersticial linfoide. Subclase D: Infecciones asociadas al VIH. Categora D1: Infecciones incluidas en la definicin de caso de SIDA. Categora D2: Infecciones bacterianas recurrentes (dos o ms episodios al ao): sepsis, meningitis abscesos, osteitis. Categora D3: Otras: candidiasis oral ms de dos meses, estomatitis herptica (dos o ms episodios al ao), herpes zoster multidermatmico. Subclase E: Neoplasias asociadas a VIH, Categora E1: Neoplasias incluidas en la definicin de caso de SIDA. Categora D2: Otras neoplasias posiblemente asociadas al VIH, Subclase F: Otras enfermedades asociadas al VIH. Clasificacin de la infeccin por VIH para nios menores de 13 aos. Centers for Disease Control. 1994.
CATEGORAS CLNICAS
N: No signos ni sntomas. A: Existen dos o ms de los siguientes datos: linfadenopata, hepatomegalia, esplenomegalia, dermatitis, parotiditis, infeccin respiratoria recurrente o persistente, sinusitis, otitis media. Signos y sntomas leves. B: Afecciones atribuibles al VIH no incluidas en las categoras A o C.
Signos y sntomas de intensidad moderada. C: Cualquier afeccin definitoria de SIDA excepto Neumona intersticial linfoide.
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CATEGORAS INMUNOLGICAS
Recuento y porcentaje de linfocitos T CD4+
< 1 ao 1. Sin evidencia de inmunosupresin 2. Inmunosupresin moderada 3. Inmunosupresin grave > 1500 > 25% 750-1499 15-24% <750 >15%
1-5 aos >1000 > 25% 500-749 15-24% <500 <15%
6-12 aos >500 > 25% 200-499 15-24% <200 <15%
Clasificacin de la infeccin por VIH para enfermos mayores de 13 aos. (Centers for Disease Control. MMWR 1992; 41 RR17: 1-7)
CATEGORIAS CLNICAS
CD4 >500 200-499 <200 A A1 A2 A3 B B1 B2 B3 C C1 C2 C3
CATEGORA CLNICA A 1. Infeccin aguda por VIH. 2. Linfadenopata generalizada persistente. 3. Infectado asintomtico. CATEGORA CLNICA B (En enfermos con infeccin por VIH en los que no existan otras causas de inmunodeficiencia.) 1. Angiomatosis bacilar. 2. Candidiasis oral recurrente. 3. Candidiasis vulvovaginal recurrente. 4. Displasia cervical (moderada o grave) o carcinoma cervical in situ. 5. Fiebre o diarrea de ms de un mes de duracin sin otra causa definida. 6. Leucoplasia oral vellosa. 7. Herpes zoster recurrente o multidermatmico. 8. Prpura trombocitopnica idioptica. 9. Listeriosis.
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10. Enfermedad inflamatoria plvica. 11. Neuropata perifrica. 12. Cualquier enfermedad cuyo curso, pronstico o respuesta al tratamiento se vea alterado por la infeccin por VIH, segn criterio mdico. CATEGORA CLNICA C Cuadros clnicos definitorios de caso de SIDA (en enfermos con infeccin por VIH en los que no existan otras causas de inmunodeficiencia). 1. Candidiasis traqueal, bronquial o pulmonar. 2. Candidiasis esofgica. 3. Carcinoma de crvix invasivo. 4. Coccidiomicosis diseminada (localizacin distinta o aadida a la pulmonar o a la de ganglios linfticos torcicos o cervicales). 5. Criptococosis extrapulmonar. 6. Criptosporidiosis con diarrea de ms de un mes de duracin. 7. Infeccin por citomegalovirus (localizacin distinta o aadida a la de hgado, bazo o ganglios linfticos, con edad superior a un mes). 8. Retinitis pos citomegalovirus. 9. Encefalopata por VIH (demencia subaguda asociada al SIDA). 10. Infeccin por virus del herpes simple que produzca lesin mucocitnea de ms de un mes de evolucin o bronquitis, neumonitis o esofagitis (edad superior a un mes). 11. Histoplasmosis diseminada (localizacin distinta o aadida a la pulmonar o a la de ganglios linfticos torcicos o cervicales). 12. Isosporidiosis con diarrea de ms de un mes de duracin. 13. Sarcoma de Kaposi. 14. Linfoma de Burkitt o equivalente. 15. Linfoma inmunoblstico o equivalente. 16. Linfoma primitivo de sistema nervioso central. 17. Infeccin extrapulmonar o diseminada por Mycobacterium avium intracelulare o M. kansasii. 18. Tuberculosis pulmonar. 19. Tuberculosis extrapulmonar o diseminada. 20. Infeccin diseminada por otras micobacterias. 21. Neumona por Pneumocystis carinii. 22. Neumona bacteriana recurrente (tres o ms episodios anuales). 23. Leucoencefalopata multifocal progresiva. 24. Sepsis recurrente por Salmonella no typhi. 25. Toxoplasmosis cerebral (edad superior a un mes). 26. Caquexia asociada al SIDA.
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CAPTULO 7
Aparato Digestivo
Aparato Digestivo
aa
APARATO DIGESTIVO
apa
CAPTULO 7
A PA R ATO D I G E S T I VO
res e hipertensin portal. del tratamiento. documentados mdicamente. psicgeno. porcentaje correspondiente a las otras manifestaciones.
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En este captulo se proporcionan normas y criterios para la valoracin de la discapacidad

originada por deficiencias del aparato digestivo: tubo digestivo, pncreas, hgado, vas bilia-
En primer lugar se establecen normas y criterios para la valoracin de patologas que asientan en tubo digestivo y pncreas exocrino, haciendo mencin especfica a la valoracin de fstulas, incontinencia y defectos de la pared abdominal. En segundo lugar se determinan normas y criterios para la valoracin de la discapacidad derivada de hepatopatas, hipertensin portal y patologa de vas biliares.
N O R M A S D E CA R C T E R G E N E R A L PA R A L A VA L O R AC I N D E L A D I S CA PAC I DA D O R I G I N A DA P O R E N F E R M E DA D E S D E L T U B O D I G E S T I VO Y P N C R E A S E X O C R I N O
1. Slo sern objeto de valoracin aquellas personas que padezcan enfermedades digestivas crnicas con un curso clnico de al menos seis meses tras el diagnstico y el inicio 2. En caso de enfermedades del aparato digestivo que clnicamente cursen en brotes, la evaluacin de la discapacidad que puedan producir se realizar en los periodos intercrticos. En estos supuestos se ha introducido un criterio de temporalidad, que evala el grado de discapacidad segn la frecuencia y duracin de estos brotes, que debern estar 3. Dado que el tubo digestivo es asiento frecuente de alteraciones funcionales sin evidencia de lesin orgnica, es importante en estos casos la evaluacin de su posible origen 4. No sern objeto de valoracin aquellas patologas susceptibles de tratamiento quirrgico mientras ste no se lleve a cabo. En estos casos la valoracin deber realizarse al menos seis meses despus de la ciruga. En el supuesto de que el enfermo no acepte la indicacin quirrgica sin causa justificada, no ser valorable. 5. Cuando la enfermedad digestiva produzca manifestaciones extraintestinales no sistmicas (caso de la colangitis esclerosante primaria en la colitis ulcerosa) deber combinarse el porcentaje de discapacidad originado por la deficiencia del tubo digestivo con el
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CRITERIOS PARA LA ASIGNACIN DEL PORCENTAJE DE DISCAPACIDAD ATRIBUIBLE A DEFICIENCIAS DEL TUBO DIGESTIVO Y PNCREAS EXOCRINO
Clase 1: 0% El paciente presenta clnica de afectacin del tubo digestivo o pncreas, o hay evidencia de alteracin anatmica, y Con o sin tratamiento diettico y/o mdico, se controlan los sntomas, signos o el estado nutricional, y Mantiene un peso corporal adecuado (hasta un 10% inferior al peso ideal para su sexo, talla y edad). Se incluir en esta clase al paciente que haya sido sometido a ciruga y cumpla los criterios anteriores. Clase 2: 1 a 24% El paciente presenta clnica de afectacin orgnica del tubo digestivo o pncreas, o hay evidencia de alteracin anatmica, y Precisa tratamiento continuado, sin que se logre el control completo de los sntomas, signos o estado nutricional, y Se da una de las siguientes circunstancias: Se detectan manifestaciones sistmicas de su enfermedad (anemia, fiebre o prdida de peso corporal) que justifican alguna dificultad para llevar a cabo las A.V.D., pero son compatibles con la realizacin de la prctica totalidad de las mismas, o Durante los brotes de la enfermedad es necesaria la restriccin de la actividad fsica, siendo los periodos de remisin de los brotes superiores a seis meses. Se incluir en esta clase el paciente que haya sido sometido a ciruga y cumpla los criterios anteriores Clase 3: 25 a 49% El paciente presenta clnica de afectacin orgnica del tubo digestivo o pncreas, o hay evidencia de alteracin anatmica, y El tratamiento continuado no logra el control de los sntomas y signos o el estado nutricional, y Se da una de las siguientes circunstancias:
APARATO DIGESTIVO
Se detectan manifestaciones sistmicas de su enfermedad (anemia, fiebre o prdida de peso corporal) que causan una disminucin importante de la capacidad del sujeto para realizar algunas de las A.V.D., siendo independiente en las actividades de autocuidado, o Durante los brotes de la enfermedad es necesaria la restriccin de la actividad fsica, siendo los periodos de remisin de los brotes inferiores a seis meses. Se incluir en esta clase el paciente que haya sido sometido a ciruga y cumpla los criterios anteriores Clase 4: 50 a 70% El paciente presenta clnica de afectacin orgnica del tubo digestivo o pncreas, o hay evidencia de alteracin anatmica, y El tratamiento continuado no logra el control de los sntomas y signos o el estado nutricional, y Se da una de las siguientes circunstancias: Se detectan manifestaciones sistmicas de su enfermedad (anemia, fiebre o prdida de peso corporal) que causan una disminucin importante o imposibilidad de la capacidad del sujeto para realizar la mayora de las A.V.D., pudiendo estar afectada alguna de las actividades de autocuidado, o No hay remisiones de su patologa de base, mantenindose de forma crnica con disminucin o imposibilidad de su capacidad para realizar la mayora de las A.V.D., pudiendo estar afectada alguna de las actividades de autocuidado. Se incluir en esta clase el paciente que haya sido sometido a ciruga y cumpla los criterios anteriores Clase 5: 75% El paciente cumple los criterios objetivos de la clase 4 y depende de otra persona para realizar las actividades de autocuidado.
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CRITERIOS PARA LA ASIGNACIN DEL PORCENTAJE DE DISCAPACIDAD ORIGINADO POR DEFICIENCIAS ESPECFICAS
INCONTINENCIA FECAL Las enfermedades orgnicas del ano susceptibles de tratamiento quirrgico slo podrn ser objeto de valoracin transcurridos seis meses desde la ciruga. En caso de que el paciente rechace el tratamiento quirrgico sin causa justificada, no ser valorable.
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Clase 1: 0% Hay incontinencia de grado 1 (incontinencia para gases, urgencia rectal) de forma intermitente o controlable parcialmente con tratamiento. Clase 2: 1 a 24% Hay incontinencia de grado 2 (incontinencia para gases y para heces lquidas o pastosas) o grado 3 (incontinencia total), y Los sntomas no son continuos y no responden por completo al tratamiento, precisando paales de incontinencia menos de dos meses al ao. Clase 3: la valoracin de la discapacidad tendr un mximo de 40%. Hay incontinencia de grado 2 3 que precisa el uso de paales durante ms de dos meses al ao, no existiendo respuesta al tratamiento. FSTULAS ENTEROCUTNEAS PERMANENTES Las fstulas enterocutneas permanentes de origen quirrgico sern valoradas de forma combinada con las deficiencias producidas por la enfermedad base que motiv la indicacin quirrgica. Las fstulas enterocutneas espontneas aparecidas en el curso de una enfermedad del tracto gastrointestinal no se valorarn si son susceptibles de tratamiento quirrgico corrector. Las personas que presenten fstulas enterocutneas permanentes se considerarn en clase 2, atribuyndose el porcentaje que a continuacin se especifica. Este porcentaje de discapacidad NO se combinar con el que corresponde por la incontinencia fecal. Estas mismas normas y puntuacin se aplicarn para la valoracin de fstulas entero-vaginales, recto-vaginales y perianales. Fstulas aferentes: Esofagostoma, gastrostoma: 20%. Yeyunostoma: 20%. Fstulas eferentes: Ileostoma: 24%. Colostoma: 24%. DEFECTOS DE LA PARED ABDOMINAL Las herniaciones de la pared abdominal slo podrn ser objeto de valoracin una vez transcurridos seis meses desde su tratamiento quirrgico, excepto en aquellos casos en que exista contraindicacin o imposibilidad para el mismo.
APARATO DIGESTIVO
Clase 1: 0% El paciente presenta un defecto en la pared abdominal, y Existe o no protrusin del contenido abdominal permanente o frecuente cuando se aumenta la presin abdominal mediante la maniobra de Valsalva, que puede o no reducirse manualmente, y Aparecen sntomas locales que no disminuyen la capacidad para realizar las A.V.D. Clase 2: 1 a 24% El paciente presenta un defecto en la pared abdominal, y Existe protrusin permanente del contenido abdominal no reducible manualmente, y Aparecen sntomas locales que justifican alguna dificultad para llevar a cabo las A.V.D., pero son compatibles con la prctica realizacin de las mismas, y Existe contraindicacin o imposibilidad de reparacin quirrgica. Clase 3: 25 a 49% El paciente presenta eventracin abdominal que causa disminucin importante o imposibilidad para realizar algunas de las A.V.D., siendo independiente en las actividades de autocuidado, y Existe contraindicacin o imposibilidad de reparacin quirrgica. Clase 4: 50 a 70% El paciente presenta eventracin abdominal que causa disminucin importante o imposibilidad para realizar la mayora de las A.V.D., pudiendo estar afectada alguna de las de autocuidado, y Existe contraindicacin o imposibilidad de reparacin quirrgica. Clase 5: 75% El paciente cumple los criterios especficos de la clase 4 y depende de otra persona para realizar las actividades de autocuidado.
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N O R M A S D E CA R C T E R G E N E R A L PA R A L A VA L O R AC I N D E L A D E F I C I E N C I A O R I G I N A DA P O R E N F E R M E DA D E S D E L H G A D O , V A S B I L I A R E S E H I P E R T E N S I N P O R TA L
1. nicamente sern objeto de valoracin aquellas personas que padezcan enfermedades de hgado, vas biliares o hipertensin portal con un curso clnico de al menos seis meses desde el diagnstico e inicio del tratamiento.
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2. En el caso de que el enfermo sea susceptible de tratamiento quirrgico, el grado de discapacidad ser reevaluado a los seis meses de haberlo realizado. 3. Si el enfermo es portador de hepatopata crnica susceptible de tratamiento con corticoides, inmunosupresores o con inmunomoduladores, el grado de discapacidad ser reevaluado a los seis meses de finalizar el mismo o, en el caso de tratamientos crnicos, a los seis meses de su inicio. 4. En enfermos sometidos a trasplante heptico se mantendr la valoracin que previamente tuviera el paciente, si la hubiere, durante los seis meses posteriores al trasplante. Una vez transcurrido este periodo, deber procederse a una nueva valoracin de acuerdo con la funcin residual. Se combinarn a sta los efectos del tratamiento inmunosupresor siguiendo los criterios definidos en el captulo correspondiente. 5. Cuando la patologa biliar produzca afectacin heptica, la valoracin se realizar segn los criterios definidos para las enfermedades del hgado, no combinndose ambos porcentajes. 6. La obstruccin crnica de la va biliar quedar definida por la presencia de colostasis crnica (elevacin de fosfatasa alcalina aislada o asociada a la de bilirrubina directa), o por la demostracin directa mediante mtodos de imagen (TAC, RNM, colangiografa intravenosa o retrgrada endoscpica) de la alteracin irreversible de la va biliar. 7. Por ser frecuente en patologa biliar la aparicin de episodios agudos recidivantes, se ha introducido para estos casos un criterio de temporalidad que evale el porcentaje de discapacidad segn la frecuencia y duracin de estos episodios, que debern estar documentados mdicamente.
CRITERIOS PARA LA ASIGNACIN DEL PORCENTAJE DE DISCAPACIDAD ATRIBUIBLE A ENFERMEDADES DEL HGADO E HIPERTENSIN PORTAL
Clase 1: 0% El enfermo nicamente presenta alteraciones persistentes de la bioqumica heptica, y Se mantiene asintomtico, o Presenta un trastorno primario del metabolismo de la bilirrubina. Clase 2: 1 a 24% El enfermo presenta alteraciones persistentes de la bioqumica heptica (aminotransferasas, fosfatasas alcalinas), y Se mantiene asintomtico, y Hay evidencia anatomopatolgica de lesiones cirrgenas (hepatitis crnica activa, esteatohepatitis, fibrosis portal o fibrosis centrolobulillar) o cirrosis heptica, mantenindose en la clase A de la clasificacin de Child-Plough (*), o
APARATO DIGESTIVO
Precisa tratamiento con corticoides, inmunosupresores o con inmunomoduladores de manera continuada. Clase 3: 25 a 49% El enfermo presenta alteraciones persistentes de la bioqumica heptica, y En los ltimos dos aos ha presentado sntomas de insuficiencia heptica y/o de hipertensin portal, no desencadenados por proceso agudo intercurrente, y Hay evidencia anatomopatolgica de lesiones cirrgenas (hepatitis crnica activa, esteatohepatitis, fibrosis portal o fibrosis centrolobulillar) o de cirrosis heptica, y Padece hepatopata crnica que se encuentra en clase B o C de la escala de valoracin de Child-Plugh(*). Clase 4: de 50 a 70% El enfermo presenta alteraciones persistentes de la bioqumica heptica, y Presenta de forma continua sntomas de insuficiencia heptica y/o de hipertensin portal a pesar de recibir tratamiento, que justifican una disminucin importante o imposibilidad de la capacidad para realizar las A.V.D., pudiendo estar afectada alguna de las actividades de autocuidado, y Padece hepatopata crnica que se encuentra en clase C en la escala de valoracin de Child-Plugh(*). Clase 5: 75% El paciente cumple los criterios objetivos de la clase 4 y depende de otra persona para realizar las actividades de autocuidado.
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Puntos ponderables atribuibles a cada parmetro

1 Encefalopata Ascitis Bilirrubina srica Albmina srica Protrombina (prolongada) Bilirrubina (en cirrosis biliar primaria) Ausente Ausente < 2 mg/dl > 35 g/l 1-4 < 4 mg/dl 2 Grado 1-2 Leve 2-3 mg/dl 28-35 g/l 4-6 4-10 mg/dl 3 Grado 3-4 Moderada >3 mg/dl <28 g/l >6 > 10 mg/dl
Child A = 5-6 puntos. Child B = 7-9 puntos. Child C = 10-15 puntos. Plugh, R.N.H.; Murray-Lyon, I.M.; Dawson, J.L.; Pietroni, M.C.; Williams, R.: Transection of the esophagus for bleeding oesophageal varices. Brit J Surg 1973; 60: 646-9. Infante Rivard, C.; Esnaola, S.; Villeneuve, J.P.: Clinica and statistical validity of convenetional prognostic factors in predicting short-term survival among cirrhotics. Hepatology 1987; 7: 660-4.
(*) Clasificacin de Chid-Plugh de la gravedad de la enfermedad heptica.
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CRITERIOS PARA LA ASIGNACIN DEL PORCENTAJE DE DISCAPACIDAD ATRIBUIBLE A PATOLOGA BILIAR

Clase 1: 0% El enfermo presenta episodios aislados de enfermedad de vas bilares (menos de seis al ao o menos de 30 das con sntomas agudos al ao). Clase 2: 1 a 24% El enfermo presenta episodios aislados de enfermedad de vas bilares (ms de seis al ao o ms de 30 das con sntomas agudos al ao), y Est contraindicado o es imposible el tratamiento con ciruga laparotmica, endoscpica o percutnea.
APARATO DIGESTIVO
ANEXO 1
C L N I CA D E L A S E N F E R M E DA D E S D E L T U B O D I G E S T I VO Y PNCREAS
Se enumeran los sntomas y signos ms frecuentes, as como los procedimientos diagnsticos capaces de aportar datos objetivos. ESFAGO Sntomas y signos: Disfagia, odinofagia, dolor torcico, hemorragia digestiva alta, pirosis, regurgitacin, prdida de peso. Estudios complementarios objetivos: Trnsito radiolgico, endoscopia, manometra esofgica, biopsia. ESTMAGO Y DUODENO Sntomas y signos: Pirosis, regurgitacin, dispepsia, dolor abdominal (habitualmente en hemiabdomen superior), hemorragia digestiva alta, perforacin, prdida de peso. Estudios complementarios objetivos: Trnsito radiolgico, endoscopia, biopsia. INTESTINO DELGADO Sntomas y signos: Dolor abdominal, diarrea, esteatorrea, prdida de peso, perforacin, hemorragia digestiva alta o baja, fiebre, flatulencia. Estudios complementarios objetivos: Trnsito radiolgico, endoscopia, estudio de principios inmediatos en heces, biopsia duodenal o yeyunal o ileal, coprocultivo, determinacin de esteatorrea, excrecin de D-xilosa, eliminacin de CO2 marcado, TAC, RMN y niveles de Fe, cianocobalamina, carotenos y proteonas en suero o plasma. COLON Y RECTO Sntomas y signos: Dolor abdominal, diarrea, fiebre, hemorragia digestiva baja, perforacin, oclusin y prdida de peso. Estudios complementarios objetivos: Radiologa, endoscopia, biopsia, manometra y coprocultivo. PNCREAS Sntomas y signos: Dolor abdominal, irritacin peritoneal, fiebre, prdida de peso, dolor dorsolumbar, esteatorrea, depresin. Estudios complementarios objetivos: Ecografa abdominal, TAC, RMN, colangiopancreatografa retrgrada endoscpica, estudio de principios inmediatos en heces y determinacin de esteatorrea.
179
180
ANEXO 2
CLNICA DE LAS ENFERMEDADES HEPTICAS Y DE LA HIPERTENSIN PORTAL
Se define como presencia de afectacin heptica la presencia de citolisis persistente (medida mediante la elevacin de las aminotransferasas ALAT y ASAT) y/o de colostasis (medida mediante la elevacin de las fosfatasas alcalinas y otros enzimas de colostasis, con o sin elevacin de la bilirrubina directa). La elevacin aislada de bilirrubina puede ser debida, entre otras causas, a trastornos del metabolismo heptico de la bilirrubina, que no producen discapacidad. La colostasis, por otro lado, puede tener un origen biliar extraheptico. La insuficiencia heptica se considera que est presente cuando el tiempo de protombina se alarga respecto al control y cuando disminuye la sntesis de albmina, no siendo atribuibles estos datos a otra enfermedad, pudiendo cursar o no con encefalopata heptica. Los sntomas de insuficiencia heptica son fundamentalmente ictericia, encefalopata, hemorragias por los trastornos de la coagulacin, edemas y trasudados en cavidades serosas por hipoalbuminemia y tendencia a hipoglucemias por alteraciones del metabolismo hidrocarbonado. La hipertencin portal se considera que est presente si el enfermo presenta, en el curso de una hepatopata crnica, alguno de los siguientes problemas: ascitis, esplenomegalia con o sin hiperesplenismo, varices esofgicas o gstricas o demostracin hemodinmica o por imagen de presencia de circulacin colateral; la hipertensin portal puede ser tambin causa de encefalopata heptica. Los sntomas de la hipertensin portal son, fundamentalmente, hemorragia digestiva alta, encefalopata, hiperesplenismo y ascitis.
ANEXO 3
C L A S I F I CAC I N D E C H I D - P L U G H D E L A G R AV E DA D D E L A E N F E R M E DA D H E P T I CA
Puntos ponderables atribuibles a cada parmetro
1 Encefalopata Ascitis Bilirrubina srica Albmina srica Protrombina (prolongada) Bilirrubina (en cirrosis biliar primaria) Ausente Ausente < 2 mg/dl > 35 g/l 1-4 < 4 mg/dl 2 Grado 1-2 Leve 2-3 mg/dl 28-35 g/l 4-6 4-10 mg/dl 3 Grado 3-4 Moderada >3 mg/dl <28 g/l >6 > 10 mg/dl
Child A = 5-6 puntos. Child B = 7-9 puntos. Child C = 10-15 puntos. Plugh, R.N.H.; Murray-Lyon, I.M.; Dawson, J.L.; Pietroni, M.C.; Williams. R.: Transection of the esophagus for bleeding oesophageal varices. Brit J Surg 1973; 60: 646-9. Infante Rivard, C.; Esnaola, S.; Villeneuve, J.P.: Clinica and statistical validity of convenetional prognostic factors in predicting short-term survival among cirrhotics. Hepatology 1987; 7: 660-4.
Ir a ndice
CAPTULO 8
Aparato Genitourinario
Aparato Genitourinario
aa
SISTEMA GENITOURINARIO
apa
CAPTULO 8
A PA R ATO G E N I TO U R I N A R I O
estas deficiencias. revisables con periodicidad al menos bienal. so que estn mdicamente documentados. la funcin renal. taje correspondiente al de las otras manifestaciones.
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En este captulo se establecen en primer lugar las normas generales para la evaluacin de
las deficiencias del rin, tracto urogenital, aparato genital y mama. En segundo lugar se dan criterios para la asignacin del porcentaje de discapacidad originado por cada una de
NORMAS DE CARCTER GENERAL PARA LA VALORACIN DE LA DEFICIENCIA ORIGINADA POR ENFERMEDADES DEL RIN Y DEL TRACTO UROGENITAL
1. Es preciso tener en cuenta que la enfermedad renal no es esttica, disponindose actualmente de mtodos eficaces de tratamiento que han modificado el pronstico vital de los enfermos renales. Esto hace necesaria su revisin peridica, teniendo presente la posibilidad de mejora tras intervenciones teraputicas adecuadas (trasplante renal, ciruga de vas urinarias, etc.). nicamente en el caso de que exista contraindicacin explcita de tratamiento potencialmente curativo no ser necesario proceder a una revisin; el resto de los casos sern
2. En la valoracin de episodios agudos y recurrentes de afectacin renal es necesario tener en cuenta la frecuencia con que aparecen, ya que en los periodos intercrticos el enfermo puede mantenerse asintomtico y sin alteracin de la funcin renal. Para que estos episodios agudos y recurrentes puedan ser objeto de valoracin es preci-
Las crisis renoureterales complicadas sern valoradas de acuerdo con su repercusin en
3. Las enfermedades renales pueden ser consecuencia de una enfermedad general, o producir por s mismas manifestaciones en otros rganos y sistemas. En ambos casos el porcentaje de discapacidad originado por la deficiencia renal se combinar con el porcen-
La clase 4 incluye las manifestaciones sistmicas de la enfermedad renal avanzada, por lo que no se combinarn en esta clase el porcentaje de discapacidad de origen renal con el que pudiera corresponder a sus manifestaciones extrarrenales. 4. En enfermos sometidos a trasplante renal la valoracin se efectuar a partir de seis meses de realizado el mismo, de acuerdo con la funcin renal residual. Se combinarn a sta
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los efectos del tratamiento inmunosupresor siguiendo los criterios del captulo correspondiente. Durante ese periodo de tiempo se mantendr el porcen-taje de discapacidad que previamente tuviera el enfermo, si lo hubiere.
CRITERIOS PARA LA ASIGNACIN DEL PORCENTAJE DE DISCAPACIDAD ATRIBUIBLE A DEFICIENCIAS DEL RIN Clase 1: 0% El paciente padece insuficiencia renal crnica con aclaramientos de creatinina superiores a 50 ml/min., o presenta episodios recurrentes de afectacin renal transitoria que precisan atencin mdica documentada menos de tres veces o durante menos de 30 das al ao. Clase 2: 1 a 24% El paciente padece insuficiencia renal crnica con aclaramientos de creatinina entre 20 y 50 ml/min., o presenta episodios recurrentes de afectacin renal transitoria que precisan atencin mdica documentada ms de tres veces o ms de 30 das al ao. Clase 3: 25 a 49% El paciente padece insuficiencia renal crnica con aclaramientos de creatinina inferiores a 20 ml/min, no precisando tratamiento dialtico continuado, y Su grado de discapacidad es leve o moderado, o El paciente presenta deterioro progresivo de la funcin renal en el ltimo ao, con aclaramientos de creatinina entre 20 y 50 ml/min., y Su grado de discapacidad es leve o moderado. Clase 4: 50 a 70% El paciente padece insuficiencia renal crnica que precisa tratamiento dialtico continuado, o Su grado de discapacidad es grave, estando contraindicado el tratamiento sustitutorio. Clase 5: 75% El paciente presenta patologa renal, se cumplen los parmetros objetivos de la clase 4 y su grado de discapacidad es muy grave, dependiendo de otra persona para realizar las actividades de autocuidado.
APARATO GENITOURINARIO
CRITERIOS PARA LA ASIGNACIN DEL PORCENTAJE DE DISCAPACIDAD ATRIBUIBLE A ESTOMAS Y FSTULAS URINARIOS Los enfermos portadores de nefrostoma, ureterostoma cutnea o derivacin ureterointestinal sern valorados con un porcentaje de discapacidad de 20-24%, que se combinar con el porcentaje debido a la enfermedad por la que fueron intervenidos quirrgicamente. La presencia de una fstula urinaria cutnea, vaginal o digestiva, se valorar con un porcentaje de discapacidad de 20 a 24% nicamente en caso de que exista contraindicacin quirrgica. Este porcentaje ser combinado con el correspondiente a la enfermedad causal. En el supuesto de que fuese preciso posponer la ciruga se mantendr la valoracin que existiera previamente, debiendo ser revisada a los seis meses del acto quirrgico. Si el enfermo rechaza el tratamiento quirrgico sin causa justificada, no ser valorado.
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CRITERIOS PARA LA ASIGNACIN DEL PORCENTAJE DE DISCAPACIDAD ATRIBUIBLE A INCONTINENCIA URINARIA Los enfermos que padezcan incontinencia urinaria completa debern ser valorados con un porcentaje de discapacidad de 20 a 24%, que ser combinada con el correspondiente a la enfermedad causal. La discapacidad consecuente a la incontinencia urinaria parcial deber ser valorada con un porcentaje de 20-24% nicamente cuando sea preciso el uso continuado de paales. La valoracin se realizar despus del tratamiento mdico o quirrgico adecuado a partir de los seis meses de ciruga correctora. Si el enfermo rechaza el tratamiento quirrgico sin causa justificada, no ser valorable.
CRITERIOS PARA LA ASIGNACIN DEL PORCENTAJE DE DISCAPACIDAD ATRIBUIBLE A SONDAJE URETRAL PERMANENTE Los enfermos portadores de sondaje uretral permanente sern valorados con un porcentaje de discapacidad de 20-24%, que se combinar con el correspondiente a la enfermedad por la que fue indicada la sonda uretral permanente, excepto en el caso de que se trate de una incontinencia urinaria. Si existe indicacin de tratamiento quirrgico el enfermo ser valorado a partir de los tres meses de la intervencin. Si el enfermo rechaza el tratamiento quirrgico sin causa justificada, no ser valorable.
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CRITERIOS PARA LA ASIGNACIN DEL PORCENTAJE DE DISCAPACIDAD ATRIBUIBLE A ENFERMEDADES DEL APARATO GENITAL Y MAMA A las deficiencias de causa no neoplsica de aparato genital o mama se les asignar un porcentaje de discapacidad de 0 a 5%. Las repercusiones sobre aparato urinario, intestino, estructuras plvicas, as como las psicolgicas, sern valoradas de acuerdo con los criterios descritos en su captulo correspondiente. La patologa neoplsica ser valorada segn los criterios que se especifican en el captulo de Neoplasias.
Ir a ndice
CAPTULO 9
Sistema Endocrino
Sistema Endocrino
AAA
SISTEMA ENDOCRINO
sis
CAPTULO 9
SISTEMA ENDOCRINO
debe realizarse la valoracin. teraputico.
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En este captulo se proporcionan criterios para la valoracin de la discapacidad originada

por deficiencias del sistema endocrino, compuesto por el eje hipotlamo-hipfisis, tiroides, paratiroides, suprarrenales y tejido insular pancretico. En primer lugar, se establecen normas de carcter general sobre cmo y en qu supuestos
En segundo lugar se establecen los criterios para la asignacin del porcentaje de discapacidad que corresponde a cada deficiencia del sistema Endocrino-metablico.
N O R M A S PA R A L A VA L O R AC I N D E L A D E F I C I E N C I A O R I G I N A DA P O R E N F E R M E DA D E S E N D O C R I N O - M E TA B L I CA S
1. nicamente sern objeto de valoracin las alteraciones endocrino-metablicas crnicas persistentes, constatadas mediante tcnicas complementarias y pruebas funcionales, una vez conseguido el adecuado control teraputico. La valoracin se realizar al menos seis meses despus de considerarse finalizado el intento de control
2. Una vez conseguido el adecuado control teraputico, algunos enfermos pueden sufrir descompensaciones agudas de su cuadro debido a enfermedades intercurrentes o incumplimientos teraputicos. Estas situaciones suelen controlarse nuevamente una vez corregida la causa, por lo que no sern objeto de valoracin. 3. En este captulo se valoran nicamente las manifestaciones clnicas no atribuibles a la alteracin de otros rganos y sistemas, como seran la fatiga, astenia, debilidad y prdida de peso propias del panhipopituitarismo. Aquellas otras manifestaciones debidas a trastornos locales o a distancia se valorarn siguiendo los criterios del captulo correspondiente al rgano, sistema o funcin alterada, debindose combinar posteriormente ambos porcentajes. 4. La valoracin de hipocrecimientos en la infancia ser revisable cada ao. 5. Algunas deficiencias del sistema endocrino son originadas por tumores malignos desarrollados a partir de clulas glandulares. Estos tumores se valorarn de acuerdo con los criterios generales definidos en el captulo correspondiente a enfermedades neoplsicas.
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6. nicamente sern valoradas las hipoglucemias persistentes, consecuencia de enfermedades no tratables o con fracaso del tratamiento correctamente instaurado, cuando las crisis persistan seis meses despus de iniciado el tratamiento de su causa. En el caso de hipoglucemias secundarias a insuficiencia heptica o gastrectoma deber combinarse el porcentaje de discapacidad que corresponda por la hipoglucemia con el debido a la enfermedad inicial. Las personas que sufran, como consecuencia de la hipoglucemia, convulsiones repetidas y lesin neurolgica persistente debern ser evaluadas segn los criterios definidos en el captulo dedicado al Sistema Nervioso Central; el porcentaje de discapacidad que les corresponda por estas deficiencias deber combinarse con l debido a la hipoglucemia.
CRITERIOS PARA LA ASIGNACIN DEL PORCENTAJE DE DISCAPACIDAD ATRIBUIBLE A DEFICIENCIAS ENDOCRINO-METABLICAS

BLOQUE HIPOTALAMO-HIPOFISIS (EXCEPTO HIPOCRECIMIENTOS), TIROIDES E HIPERFUNCIONES ADRENOCORTICALES. Clase 1: 0% El paciente est diagnosticado de alguna de estas patologas endocrinas, y Permanece asintomtico, y Precisa o no tratamiento. Clase 2: 1 a 24% El paciente est diagnosticado de alguna de estas patologas endocrinas, y Su grado de discapacidad es leve, y Requiere tratamiento continuado que realiza correctamente, y Se demuestra la alteracin hormonal a pesar del tratamiento.
HIPOCRECIMIENTOS
Clase 1: 0% Talla > de 145 cm en adultos o superior a menos 5 desviaciones estndar durante el periodo de crecimiento,
SISTEMA ENDOCRINO
y No hay limitacin de las actividades relacionadas con la locomocin, disposicin del cuerpo y destreza. Clase 2: 1 a 24% Talla entre 135 y 145 cm en adultos o entre menos 5 y menos 7 desviaciones estndar durante el periodo de crecimiento, y Existe limitacin leve de las actividades relacionadas con la locomocin, disposicin del cuerpo y destreza derivada de su talla. Clase 3: 25 a 49% Talla menor de 134 cm en adultos o de menos 8 desviaciones estndar durante el periodo de crecimiento, y Existe limitacin moderada de las actividades relacionadas con la locomocin, disposicin del cuerpo y destreza derivada de su talla.
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HIPERPARATIROIDISMO
Clase 1: 0% El paciente est diagnosticado de hiperparatiroidismo, y Permanece asintomtico, y La calcemia es normal o moderadamente elevada ( 10,5-12 mg/dl), y Precisa o no tratamiento. Clase 2: 1 a 24% El paciente est diagnosticado de hiperparatiroidismo, y Presenta nuseas, vmitos y/o poliuria, sin que haya un prdida de peso superior al 10% de su peso ideal, y Existe Hipercalcemia moderadamente elevada ( 10,5-12 mg/dl), y Su grado de discapacidad es leve, y Requiere tratamiento continuado, que realiza correctamente. Clase 3: la valoracin de la discapacidad tendr un mximo del 40%. El paciente est diagnosticado de hiperparatiroidismo, y
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Existe Hipercalcemia grave ( >12 mg/dl), y Realiza correctamente el tratamiento, y Tienen nuseas, vmitos y/o poliuria, con una prdida de peso entre el 10 y el 20% de su peso ideal, o Su grado de discapacidad es moderada.
HIPOPARATIROIDISMO
Clase 1: 0% El paciente est diagnosticado de hipoparatiroidismo, y Permanece asintomtico, y La calcemia es normal o moderadamente disminuida, y Precisa o no tratamiento. Clase 2: 1 a 24% El paciente est diagnosticado de hipoparatiroidismo, y Presenta tetania crnica y parestesias, y Existe Hipocalcemia, y Su grado de discapacidad es leve, y Requiere tratamiento continuado, que realiza correctamente.
INSUFICIENCIA ADRENOCORTICAL
Clase 1: 0% El paciente est diagnosticado de hipocorticismo, y Permanece asintomtico, y Precisa o no tratamiento. Clase 2: 1 a 24% El paciente est diagnosticado de hipocorticismo, y
SISTEMA ENDOCRINO
Su grado de discapacidad es leve, y Requiere tratamiento continuado, que realiza correctamente. SITUACIONES ESPECIALES A todo paciente que presente crisis addisonianas, como consecuencia de una enfermedad crnica asociada, que no se controlen con tratamiento, le ser atribuido un porcentaje de discapacidad del 25 al 49% (clase 3). Si debido a estas crisis son necesarias ms de tres hospitalizaciones anuales, le ser atribuido un porcentaje de discapacidad del 50 al 70% (clase 4).
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DIABETES MELLITUS
Clase 1: 0% El paciente est diagnosticado de Diabetes Mellitus, y Se mantiene asintomtico, y Precisa tratamiento farmacolgico y/o diettico. Clase 2: 1 a 24% El paciente est diagnosticado de Diabetes Mellitus, y Se mantiene asintomtico, y El tratamiento correcto, diettico y farmacolgico, no es capaz de mantener repetidamente un adecuado control metablico, o Hay evidencia de microangiopata diabtica definida por retinopata o albuminuria persistente superior a 30 mg/dl. SITUACIONES ESPECIALES A todo paciente que, por causas distintas a un inadecuado control teraputico, requiera hospitalizaciones peridicas por descompesaciones agudas de su Diabetes, con una periodicidad de hasta tres al ao y con una duracin de ms de 48 horas cada una, se le atribuir un porcentaje de discapacidad del 25 al 49% (clase 3). En caso de que el nmero de hospitalizaciones de iguales caractersticas sea superior a tres al ao, se atribuir un porcentaje de discapacidad del 50 al 70% (clase 4). Estas situaciones sern revisables cada dos aos.
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HIPOGLUCEMIA (ver norma nmero 6)

Clase 1: 0% El paciente est diagnosticado de hipoglucemia, y Se mantiene asintomtico, y Realiza o no tratamiento, y Su grado de discapacidad es nulo. Clase 2: 1 a 24% El paciente est diagnosticado de hipoglucemia, y Su grado de discapacidad es leve, y Requiere tratamiento continuado, que realiza correctamente, y Se demuestra la persistencia de la hipoglucemia. Clase 3: la valoracin de la discapacidad tendr un mximo del 40% El paciente est diagnosticado de hipoglucemia, y Su grado de discapacidad es moderado, y Realiza correctamente el tratamiento, y Se demuestra la persistencia de la hipoglucemia.
SISTEMA ENDOCRINO
BLOQUE HIPOTLAMO-HIPFISIS
Funciona como una unidad, ejerciendo el hipotlamo control sobre la hipfisis. El hipotlamo produce: factores humorales (que controlan la secrecin hipofisaria), y las hormonas ADH y oxitocina. La hipfisis se subdivide en hipfisis anterior o afrenohipfisis e hipfisis posterior o neurohipfisis. La adenohipfisis produce y segrega: Hormona del crecimiento (GH). Prolactina (PR). Hormona tiroestimulante (TSH). Hormona adenocorticotrpica (ACTH). Hormona estimulante del folculo (FSH). Hormona luteinizante (LH). La Hormona del crecimiento y la Prolactina no tienen como rgano diana otra glndula endocrina. El resto lo tienen en tiroides, corteza suprarrenal y gnadas, respectivamente.
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Sndromes por afectacin del bloque hipotlamo-hipfisis

Hipersecrecin del lbulo anterior Hiperfuncin de la secrecin de prolactina: Prolactinomas. Hiperfuncin de la secrecin de hormona de crecimiento: Acromegalia, Gigantismo. Hipertiroidismo por hiperfuncin de TSH: Hipertiroidismo. Hiperfuncin suprarrenal por hipersecrecin de ACTH: Enfermedad de Cushing. Hiperproduccin de MSH: Hiperpigmentacin hipofisaria. Hiperfuncin gonadal por hipersecrecin de gondotrofinas. Hiposecrecin del lbulo anterior Hiposecrecin de GH: Enanismo hipofisario. Hipofuncin tiroidea por hiposecrecin de TSH: Hipotiroidismo. Hipofuncin suprarrenal por hiposecrecin de ACTH: Enfermedad de Addison.
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Hipofuncin gonadal por hiposecrecin de gonadotrofinas: Hipogonadismo hipogonadotrfico. Hipopituitarismo, por fallo general de la secrecin del lbulo anterior. Hiperfuncin del lbulo posterior Sindrome de secrecin inadecuada de ADH (SSIADH). Hipofuncin del lbulo posterior Diabetes inspida.
Manifestaciones clnicas
Hipfisis El crecimiento de la hipfisis produce manifestaciones locales, principalmente neurolgicas: alteraciones de los campos visuales, crisis comiciales del lbulo temporal, cefalea e hidrocefalia obstructiva. La hipersecrecin de prolactina se manifiesta principalmente como galactorrea y disfuncin gonadal: amenorrea en la mujer, impotencia y disminucin de la lbido en el varn. Es una de las causas de infertilidad. La hipersecrecin de GH produce, antes de la pubertad, gigantismo y, tras la desaparicin de los cartlagos de crecimiento, acromegalia; sta se manifiesta con crecimiento de manos y pies, disfona, engrosamiento de la piel y en casos ms graves visceromegalias, siendo la ms importante la cardiomegalia, dado que conduce a insuficiencia cardaca. Desde el punto de vista metablico aparece una diabetes mellitus secundaria. La hiposecrecin de GH antes de finalizado el crecimiento dar lugar a enanismo; antes y despus de la pubertad es responsable de hipoglucemia. En el panhipopituitarismo adems de las alteraciones por hipofuncin ya comentadas se puede asociar anemia, fatiga, somnolencia, prdida de peso y debilidad. La hiperfuncin del lbulo posterior de la hipfisi conduce a la secrecin inadecuada de ADH, que se acompaa de alteraciones de la osmolaridad e hiponatremia. Las manifestaciones clnicas son debidas principalmente a esta ltima, que se manifiesta con alteraciones del sistema nervioso: fatiga, cefalea, somnolencia, confusin mental, convulsiones y coma. La mayor parte de las veces se trata de un problema transitorio, por lesin del sistema nervioso o por produccin ectpica de ADH, debida principalmente a enfermedades inflamatorias pulmonares. La hipofuncin del lbulo posterior de la hipfisis produce diabetes inspida, siendo la poliuria y la polidipsia sus manifestaciones ms importantes. Si se acompaa de alteraciones hipotalmicas con alteraciones de la sed, se asociar una hipernatremia con alteraciones neurolgicas.
SISTEMA ENDOCRINO
Tiroides Independientemente de cul sea la causa de la disfuncin tiroidea, sus manifestaciones pueden ser locales (bocio, compresin traqueal y/o esofgica) o alteraciones a distancia debidas al Hiper o Hipotiroidismo. El Hipertiroidismo puede producir manifestaciones sobre el metabolismo general (adelgazamiento, hiperorexia, intolerancia al calor), o sobre diversos rganos dianas: Aparato Digestivo (aceleracin del trnsito intestinal), Aparato Cardiocirculatorio (taquicardia, miocardiopata), Aparato Respiratorio (disnea), Sistema Nervioso (hiperactividad simptica con nerviosismo, temblor, reflejos osteotendinosos vivos), Sistema Musculoesqueltico (miopata, osteoporosis), Sistema Visual (exoftalmos) Dermatolgico (piel brillante, caliente, hmeda, cabello quebradizo). En el Hipotiroidismo pueden encontrarse alteraciones metablicas (anorexia, intolerancia al fro), dermatolgicas (mixedema, cada de la cola de las cejas), digestivas (macroglosia, estreimiento), cardiocirculatorias (bradicardia, miocardiopata), respiratorias (disfona), nerviosas (torpeza mental, apata, somnolencia, reflejos osteotendinosos pobres), musculoesquelticas (miopata, osteoporosis), hematolgicas (anemias). Corteza suprarrenal Segrega glucocorticoides, mineralocorticoides y esteroides sexuales (andrgenos y estrgenos). Los dos primeros son de procedencia exclusiva de la corteza suprarrenal, mientras que los esteroides sexuales se producen aqu en pequea proporcin, predominando los de procedencia gonadal. Los glucocorticoides y la aldosterona participan en el control del metabolismo hidroelectroltico y en la respuesta inflamatoria. La Hiperfusin de la corteza suprarrenal se debe a alteraciones de la propia glndula (hiperplasia, tumores benignos y malignos), aumentos de la produccin hipofisaria o ectpica de ACTH y a administracin exgena de glucocorticoides. Se manifiesta como sndrome de Cushing, hiperaldosteronismo primario o sndrome adrenogenital. Adems de alteraciones hidroelectrolticas, la hiperfuncin suprarrenal puede producir a largo plazo osteoporosis, hipertensin arterial, diabetes mellitus y miopata. La Hipofuncin de la corteza suprarrenal puede ser total o parcial, de origen hipofisario o por enfermedad de la corteza suprarrenal. La hipofuncin global da lugar a insuficiencia suprarrenal o enfermedad de Addison, mientras que las insuficiencias parciales pueden manifestarse como hipoaldosteronismo primario. El paciente con Enfermedad de Addison puede llevar una vida normal con tratamiento de reposicin continuado; aun as y a consecuencia de procesos infecciosos, traumatismos, intervenciones quirrgicas o prdida de sodio por sudoracin intensa, puede desencadenarse una crisis suprarrenal caracterizada por: profunda astenia, dolores intensos en abdomen, espalda y piernas, colapso vascular perifrico y finalmente claudicacin renal con azoemia.
197
198
Mdula suprarrenal Produce principalmente adrenalina, que tiene como misin la regulacin de la presin arterial y del gasto cardaco, afectando tambin al metabolismo general. La Hiperfuncin suparrenal puede ser debida a feocromocitoma o a hiperfuncin de las clulas cromafines. El feocromocitoma puede asentar en cualquier lugar del organismo, derivando del sistema nervioso simptico. Las manifestaciones clnicas son principalmente la crisis hipertensivas. En algunas ocasiones el feocromocitoma se asocia con otras hiperfunciones glandulares (Neoplasias Endocrinas Mltiples MEN). El tratamiento quirrgico es eficaz. En los pacientes con contraindicacin o imposibilidad de actuacin quirgica la administracin de betabloqueantes consigue controlar gran parte de los sntomas. Paratiroides Se encargan de la secrecin de PTH, que regula el metabolismo del calcio y el fsforo. Los trastornos del metabolismo fosfoclcico producen manifestaciones seas, digestivas, renales o neurolgicas, existiendo pocas manifestaciones a nivel local. El Hiperparatiroidismo se caracteriza por hipercalcemia acompaada de elevacin de PTH y del AMPc urinario. Es debido a hiperplasia, adenomas o carcinomas de las paratiroides. Sus manifestaciones clnicas son: somnolencia, estreimiento, nuseas, vmitos, poliuria, osteoporosis, litiasis renal, insuficiencia renal y coma. El Hipoparatiroidismo es con gran frecuencia de causa yatrognica tras intervenciones quirrgicas sobre la glndula tiroidea. Sus principales manifestaciones clnicas son: tetania crnica, parestesias, convulsiones, alteraciones de la conciencia, cataratas, moniliasis crnica de la piel y alopecia. En algunas ocasiones se asocia a otras alteraciones glandulares, como diabetes mellitus, insuficiencia suprarrenal, hipogonadismo y anemia perniciosa. El tratamiento del hipoparatiroidismo consigue mantener asintomtico u oligosintomtico a la mayor parte de los pacientes. Diabetes Mellitus Tanto la Diabetes Mellitus de tipo I como la de tipo II pueden en la actualidad controlarse metablicamente con medidas dietticas o farmacolgicas; por este motivo la diabetes adecuadamente tratada no debera presentar sntomas crnicos por trastorno del metabolismo hidrocarbonado, sin embargo es frecuente la afectacin de rganos y sistemas debido a complicaciones vasculares.
SISTEMA ENDOCRINO
Diagnstico de Diabetes Mellitus (National data Group of the NIH. 1979): Se realiza por el hallazgo de una de las siguientes alteraciones analticas: 1. Glucemia basal (en ayunas) superior a 140 mg/dl en dos determinaciones, en dos ocasiones separadas. 2. Dos valores superiores a 200 mg/dl en la prueba de sobrecarga oral de glucosa. Cuando la glucemia basal se encuentra entre 105 y 140 mg/dl se deber practicar sobrecarga oral con 75 g de glucosa, extrayndose sangre venosa cada 30 minutos durante las siguientes dos horas. Cuando se observe un valor entre 140-200 mg y otro mayor de 200 mg/dl, el diagnstico ser el de intolerancia a la glucosa. El 25 % de estos pacientes desarrollar diabetes mellitus en el futuro, pero requerir un adecuado diagnstico siguiendo los criterios anteriores.
199
NORMAL Glucemia preprandial Glucemia post-prandial Glucemia nocturna Hemoglobina 1Ac < 110 < 180 < 120 <6
OBJETIVO 80-120
MAL CONTROL < 80 > 140
100-140 <7
< 100 > 160 <8
ADA: Clinical Practice Recomendations, 1999.
Las complicaciones agudas de la diabetes se suelen corregir con el tratamiento adecuado. Cuando stas se repiten, en general, se deben a incumplimiento teraputico, ya que en muy raras ocasiones una enfermedad asociada provoca crisis de descompensasin. Las complicaciones tardas de la Diabetes Mellitus son principalmente: Cardiopata, Vasculopata, Retinopata, Nefropata, Neuropata, Dermopata, Osteoartropata metablica. Hipoglucemia Se considera hipoglucemia el descenso de la glucemia por debajo de 40 mg/dl. Existen dos tipos de hipoglucemia: de ayuno y postprandial. Entre las causas de hipoglucemia en ayunas estn la insuficiencia de hormonas contrainsulares, como los glucocorticoides y la GH, la insuficiencia heptica, el consumo excesivo de alcohol y el exceso de hormonas hipoglucmicas, como en el caso del insulinoma. Las hipoglucemias postprandiales aparecen en algunos gastrectomizados. Las manifestaciones de la hipoglucemia aguda son debidas a crisis adrenrgica aguda y a disfuncin neuronal. A largo plazo la hipoglucemia produce deterioro mental por lesiones irreversibles del sistema nervioso central.
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Piel y Anejos
Piel y Anejos
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En este captulo se proporcionan criterios para la valoracin de las deficiencias de la piel

en relacin con las funciones que desempea. Se establecen en primer lugar las normas de carcter general sobre cmo y en qu supuestos debe realizarse la evaluacin de las deficiencias de la piel. En segundo lugar se determinan los criterios para la asignacin del porcentaje de discapacidad que corresponde en cada caso.
N O R M A S D E CA R C T E R G E N E R A L PA R A L A VA L O R AC I N D E L A D E F I C I E N C I A O R I G I N A DA P O R E N F E R M E DA D E S D E LA PIEL
1. nicamente sern objeto de valoracin aquellas enfermedades crnicas de la piel consideradas no recuperables en cualquiera de sus funciones, despus de realizado el tratamiento adecuado y cuyo curso clnico sea de al menos seis meses desde su diagnstico e inicio del tratamiento. 2. Debido a que el prurito es una sensacin subjetiva no cuantificable, deber tenerse en cuenta para su evaluacin la existencia o no de lesiones secundarias: de rascado, hiperpigmentacin y liquenificacin. Segn la intensidad de estas lesiones el prurito se clasifica en: Leve: No provoca la aparicin de lesiones secundarias. Moderado: Provoca lesiones de rascado de forma inconstante; la liquenificacin o hiperpigmentacin slo aparecen despus de aos de evolucin. Severo: Provoca numerosas y continuas lesiones de rascado; la liquenificacin o hiperpigmentacin son de aparicin precoz. 3. El porcentaje de superficie corporal afectado es uno de los parmetros necesarios para incluir a un paciente en una u otra clase. Puede medirse de una forma aproximada este porcentaje, mediante la denominada regla de los nueves, que asigna un 9% de la superficie corporal a la cabeza y cuello, un 9% a cada extremidad superior (la palma de la mano representa el 1%) y un 18% a cada una de las restantes partes: cada una de las extremidades inferiores, parte anterior del tronco y parte posterior del tronco. El 1% restante se atribuye a la zona genital. En nios estos porcentajes de distribuyen de la siguiente forma: cabeza y cuello, 18%; parte anterior del tronco, 15%; cada una de las extremidades inferiores, 15%; el resto de la superficie corporal se distribuye de igual forma que en los adultos. 4. Las alteraciones estticas, en general, no conllevan alteraciones funcionales, cifrndose su importancia en la repercusin psicolgica que puedan originar. En estos casos la valoracin deber ser realizada por el psiclogo. 5. Cuando la enfermedad dermatolgica produzca manifestaciones en otros rganos o sis-
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temas, el porcentaje de discapacidad originado por la deficiencia dermatolgica se combinar con el porcentaje correspondiente a las otras manifestaciones. 6. Por su posible evolucin hacia la mejora, la urticaria crnica se revisar cada dos aos; la psoriasis y la dermatitis atpica, cada cinco aos.
CRITERIOS PARA LA ASIGNACIN DEL PORCENTAJE DE DISCAPACIDAD ATRIBUIBLE A DEFICIENCIAS DE LA PIEL

Clase 1: 0% El paciente padece enfermedad dermatolgica crnica, y Precisa o no tratamiento, y Se mantiene asintomtico, o Presenta prurito leve, y El grado de discapacidad es nulo. Clase 2: 1 a 24% El paciente padece enfermedad dermatolgica crnica, y Presenta prurito moderado intermitente, o Se encuentra afectada menos del 25% de superficie corporal, y El grado de discapacidad es leve. Clase 3: 25 a 49% El paciente padece enfermedad dermatolgica crnica, y Presenta prurito moderado persistente o intenso intermitente, o se encuentra afectada entre el 25 y el 50% de la superficie cutnea, y El grado de discapacidad es moderado. Clase 4: 50 a 70% El paciente padece enfermedad dermatolgica crnica, y Presenta prurito intenso persistente, o Se encuentra afectada ms del 50% de la superficie cutnea, o Requiere hospitalizaciones con una periodicidad igual o superior a una cada dos meses, y El grado de discapacidad es grave. Clase 5: 75% El paciente padece enfermedad dermatolgica crnica, se cumplen los parmetros objetivos de la clase 4 y el grado de discapacidad es muy grave, dependiendo de otra persona para realizar las actividades de autocuidado.
PIEL Y ANEJOS
PRURITO Se define como una sensacin subjetiva, desagradable y no cuantificable que provoca de manera refleja la necesidad de rascarse. Est ntimamente relacionado con el dolor ya que en ambos intervienen los mismos receptores y fibras nerviosas de transmisin. Pruritos muy intensos pueden ser menos tolerables que dolores moderados. Puede ser de origen perifrico (lo ms frecuente) por estmulo de los receptores nerviosos perifricos, o de origen central por estimulacin del SNC. HIPERQUERATOSIS Es el aumento de grosor de la capa crnea. Puede presentarse de forma aislada (algunas formas de ictiosis) o asociada a otras alteraciones, como eritema (dermatitis seborreica, pitiriasis rosada) o ppulas (psoriasis, liquen). Ambas presentaciones pueden estar localizadas en pequeas o grandes reas, o pueden generalizarse afectando a la mayor parte de la superficie cutnea (hiperqueratosis universal). Excepto las queratodermias palmo-plantares, slo las formas universales suelen originar algn tipo de discapacidad. La disfuncin se origina por dificultad relativa de los movimientos articulares y por prdida de elasticidad de la piel. En las palmas y plantas se asocia fisuracin y consiguientemente dolor. La hiperqueratosis suele ser de solucin sencilla, con buena respuesta teraputica, pero con inmediata recidiva sea cual sea su origen. AMPOLLAS Son lesiones elevadas, de contenido lquido, a menudo translcidas y de tamao mayor a 1 cm. Las de menor tamao son conocidas como vesculas. ESCLEROSIS Es el endurecimiento de la piel como consecuencia del aumento de colgeno de la dermis y de la colagenizacin del tejido celular subcutneo. La enfermedad prototipo de esclerosis es la esclerodermia, en la que se distingue una forma sistmica u otra cutnea. La esclerodermia cutnea, salvo raros casos generalizados, no da lugar a discapacidad. TRASTORNOS ESTTICOS Hacen referencia a las alteraciones del color, estructura y configuracin normal de la piel (aspecto fsico), que puedan derivar de patologa activa o residual. Su importancia se cifra en el rechazo social, disminucin de la autoconfianza u otros trastornos psicolgicos que motiven cambios en el comportamiento, la sociabilidad o la vida habitual del individuo.
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CICATRICES Y QUELOIDES Se originan como consecuencia de la accin de un agente externo (calor, Rx, traumatismo, intervencin quirrgica, etc.). Las lesiones cicatriciales residuales por procesos cutneos previos suelen ser intrascendentes, salvo que se origine importante necrosis tisular (gangrena de cualquier etiologa). La sintomatologa subjetiva en las cicatrices (dolor, picor, etc.) suele ser poco importante en comparacin con la repercusin funcional y esttica.
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CAPTULO 11
Neoplasias
Neoplasias
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CAPTULO 11
NEOPLASIAS
por neoplasias. grave, definidos de la forma siguiente: Discapacidad Nula Discapacidad Leve de las mismas. Discapacidad Moderada pendiente en las actividades de autocuidado. Discapacidad Grave estar afectadas algunas de las actividades de autocuidado. Discapacidad Muy grave
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En primer lugar se establecen las normas de carcter general sobre cmo y en qu supuestos debe realizarse la valoracin. En segundo lugar se determinan los criterios para la asignacin del porcentaje de discapacidad que corresponde en cada caso.
N O R M A S D E CA R C T E R G E N E R A L PA R A L A VA L O R AC I N D E L A D I S CA PAC I DA D O R I G I N A DA P O R N E O P L A S I A S
1. El grado de discapacidad a que se hace referencia en los criterios para la asignacin de porcentaje est basado en la repercusin de la patologa sobre las Actividades de la Vida Diaria y se clasifica en cinco niveles de gravedad: Nula, Leve, Moderada, Grave y Muy
Los sntomas o signos, de existir, son mnimos y no justifican una disminucin de la capacidad del sujeto para realizar las actividades de la vida diaria.
Los sntomas o signos existen y justifican alguna dificultad para llevar a cabo las actividades de la vida diaria, pero son compatibles con la realizacin de la prctica totalidad
Los sntomas o signos causan una disminucin importante o imposibilidad de la capacidad del sujeto para realizar algunas de las actividades de la vida diaria, siendo inde-
Los sntomas o signos causan una disminucin importante o imposibilidad de la capacidad del sujeto para realizar la mayora de las actividades de la vida diaria, pudiendo
Los sntomas imposibilitan la realizacin de las actividades de la vida diaria. 2. Los enfermos neoplsicos sometidos a tratamientos potencialmente curativos debern ser evaluados una vez finalizados los mismos. En los casos de tratamiento quirrgico
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aislado, el grado de discapacidad ser evaluado transcurridos seis meses desde la intervencin. Durante el periodo de aplicacin de tratamientos poliquimio y radioterpicos se mantendr la valoracin de la discapacidad que previamente tuviera el enfermo, si la hubiere. En el caso de enfermos sometidos a trasplante de mdula sea, la valoracin, si la hubiere, se mantendr hasta seis meses despus de realizado el trasplante, procedindose entonces a su reevaluacin. Cuando el tratamiento sea nicamente paliativo o sintomtico, debern tenerse en cuenta los efectos de ste y podr realizarse la valoracin en el momento de la solicitud sin necesidad de esperar seis meses. 3. El pronstico vital de muchas neoplasias es grave, pero un mal pronstico a medio o largo plazo no se acompaa necesariamente de un grado de discapacidad importante en el momento de la valoracin. En estos casos puede presumirse que se produzca un empeoramiento de la situacin clnica posterior a la fecha de valoracin. Sin embargo las revisiones no sern programadas sino a demanda del enfermo, que deber ser informado de esta posibilidad. 4. El porcentaje de discapacidad debido a secuelas del tratamiento recibido, si las hubiere, se combinar con el correspondiente a la propia enfermedad neoplsica. 5. Cuando en un enfermo neoplsico exista evidencia objetiva de metstasis, deber ser calificado con el porcentaje de discapacidad que corresponda a la clase inmediatamente superior a la que se encuentre segn su situacin clnica. Ejemplo: Si el paciente presenta las condiciones descritas en la clase 2 pero existe evidencia de metstasis, el porcentaje de discapacidad que se le asigne deber ser el correspondiente a la clase 3. En los supuestos en que no existiera valoracin previa, podr realizarse sta en el momento de la solicitud sin necesidad de esperar a la finalizacin del tratamiento; una vez concluido el mismo se proceder a la reevaluacin del porcentaje de discapacidad que pueda presentar el paciente.
CRITERIOS PARA LA ASIGNACIN DEL PORCENTAJE DE DISCAPACIDAD ATRIBUIBLE A NEOPLASIAS

Clase 1: 0% El paciente est diagnosticado de una enfermedad neoplsica, y El grado de discapacidad es nulo, y Precisa o no tratamiento.
NEOPLASIAS
Clase 2: 1 a 24% El paciente est diagnosticado de una enfermedad neoplsica, y El grado de discapacidad es leve, y Precisa tratamiento continuado. Clase 3: 25 a 49% El paciente est diagnosticado de una enfermedad neoplsica, y El grado de discapacidad es moderado, y Precisa tratamiento continuado. Clase 4: 50 a 70% El paciente est diagnosticado de una enfermedad neoplsica, y El grado de discapacidad es grave. Clase 5: 75% El paciente est diagnosticado de enfermedad neoplsica, el grado de discapacidad es Muy grave y depende de otra persona para realizar la actividades de autocuidado.
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CAPTULO 12
A p a ra t o Vi s u a l
Aparato Visual
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APARATO VISUAL
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A PA R ATO V I S UA L
o enfermedades oculares y/o neuroftalmolgicas. para proceder a valorar y/o cuantificar la deficiencia visual. cacin de las deficiencias de la visin. capacidad. todos los mecanismos de tratamiento existentes. y el campo visual. seerla el ojo espontneamente o con correccin ptica. lograr con tratamiento o correccin ptica.
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En este captulo se proporcionan criterios para la valoracin de la discapacidad originada

por las deficiencias visuales que pueden existir como consecuencia de padecer afecciones
En primer lugar se exponen las normas de carcter general que han de tenerse en cuenta
En segundo lugar, se determinan los criterios para el diagnstico, la valoracin y cuantifi-
Por ltimo, se establece la tabla de conversin de la deficiencia visual en porcentaje de dis-
NORMAS DE CARCTER GENERAL PARA LA VALORACIN DE DEFICIENCIAS VISUALES

1. Slo sern objeto de valoracin los dficits visuales definitivos, es decir, aquellos no susceptibles de tratamiento y recuperacin o aquellos en los que ya se hayan realizado
2. Las variables a tener en cuenta son las que se derivan de la disminucin de la funcin visual. Y la funcin visual viene determinada, fundamentalmente, por la agudeza visual
2. 1. La agudeza visual (es decir, el mximo u ptimo poder visual del ojo) puede po-
La agudeza visual deriva de la funcin macular y la mcula es la zona central de la retina, en la que radica la posibilidad de la discriminacin visual fina perfecta; desde este centro de la retina hasta su periferia la sensibilidad retiniana va disminuyendo. La visin cercana siempre es buena si existe una buena agudeza visual de lejos. Sus defectos, si los hubiese, dependeran de una falta de enfoque en la retina y ste se puede
2. 2. El campo visual es el espacio en el que estn situados todos los objetos que pueden ser percibidos por el ojo estando ste fijo en un punto delante de l, es decir, sin moverse y en posicin primaria de mirada. Sus lmites mximos son de alrededor de 60 en el sector superior, 60 en el sector nasal, 70 en el sector inferior y 90 en el sector temporal.
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El campo visual normal tiene dos zonas fundamentales de significacin diferente: la zona central y la zona perifrica. La zona central (o campo visual central) corresponde a la superficie contenida o limitada por la isptera de alrededor de 30. Por otra parte, esta zona central del campo visual es la que es vista por la regin macular. Entre los 30 referidos y los lmites perifricos descritos est contenido el campo visual perifrico (o zona perifrica del campo visual). Los dficits en el campo visual vienen determinados por la disminucin de la isptera perifrica, por prdidas sectoriales o por la existencia de escotomas. La disminucin de la isptera perifrica, o la disminucin concntrica del campo visual puede ir apareciendo con la edad y no necesariamente ha de considerarse patolgica (a veces puede deberse incluso a un defecto de la exploracin), sino como uno de los signos que van apareciendo con la vejez. Para interpretar una disminucin concntrica del campo visual como patolgica ha de existir una isptera perifrica inferior a 45 40 en sector superior, dem en nasal, 50 en sector inferior, 70 en sector temporal y, adems, corresponderse con una situacin patolgica ocular o neuroftalmolgica. Las prdidas o disminuciones sectoriales del campo visual siempre son patolgicas y los escotomas, si existen en la zona central del campo visual (escotomas centrales), pueden determinar un gran dficit de la agudeza visual. Tanto la agudeza visual como el campo visual pueden referirse a un solo ojo (uniocular) o a los dos ojos (binocular). Normalmente la funcin visual es binocular, sin embargo, en trminos generales, la funcin visual uniocular es compatible con las actividades cotidianas comunes. 3. Otro factor que influye en la eficiencia de la visin es la motilidad ocular. En visin binocular, slo es compatible con las actividades normales de la persona la existencia de un perfecto equilibrio oculomotor, es decir, existencia de paralelismo de los ejes visuales al mirar a un determinado punto. Si este paralelismo no est presente en ojos con buena agudeza visual, da lugar a la diplopia, que puede dificultar las actividades habituales. Pero la diplopia no existe si un ojo no ve o su agudeza visual es muy inferior a la del ojo congnere, aunque sus ejes visuales estn desviados. En este caso, la desviacin de un ojo no dificulta la funcin visual. Cuando la diplopia aparece slo en alguna de las posiciones de la mirada, la persona pone en marcha elementos compensadores que eliminan la diplopia (por ejemplo, giro o inclinacin de la cabeza en esas situaciones), por lo que estos casos son compatibles con el desarrollo de una actividad normal.
APARATO VISUAL
4. Otros aspectos de la funcin visual, como son la visin de los colores y la visin nocturna, pueden presentar alteraciones que, aunque en la prctica no son frecuentes, es necesario contemplar. La alteracin de la visin de los colores discromatopsia puede ser congnita o adquirida. Las discromatopsias adquiridas acompaan siempre a afecciones oculares de las que constituyen parte de su sintomatologa, por lo que evolucionan como la enfermedad ocular que las origina. La alteracin de la visin nocturna hemeralopa, puede ser esencial, pero con frecuencia es sntoma de alteraciones degenerativas retinianas o de avitaminosis A. CRITERIOS DE VALORACIN DE DEFICIENCIAS VISUALES 1. Slo ser objeto de valoracin el dficit de la agudeza visual (A.V.) despus de la correccin ptica correspondiente. La valoracin en porcentaje de estas deficiencias se recoge en el cuadro n 1. El porcentaje de deficiencia de la visin debida a disminucin de la A.V. en ambos ojos se obtiene aplicando la Tabla 1. 2. Las deficiencias visuales debidas a defectos del campo visual (C.V.) pueden existir con A.V. normal o con A.V. disminuida. 2.1. Las deficiencias visuales por defectos del C.V. binocular (hemianopsias o cuadrantanopsias) con A.V. normal, se recogen en el Cuadro 2.0. 2.1.1. En el caso de que la hemianopsia o cuadrantanopsia coexistan con disminucin de A.V., el porcentaje de deficiencia de la visin se halla combinando, mediante la tabla de valores combinados que se ofrece al final del Anexo I a., el porcentaje de deficiencia producido por la disminucin de A.V. binocular (Tabla 1) con el generado por el defecto de campo (Cuadro 2.0). Ejemplo: Una persona presenta una hemianopsia homnima y una A.V. de 0,2 en ojo derecho y de 0,6 en el ojo izquierdo. Porcentaje de deficiencia de visin debido a defecto de A.V. en ojo derecho, 75% (Cuadro 1). Porcentaje de deficiencia debido a defecto de A.V. en ojo izquierdo, 16% (Cuadro 1). Porcentaje de deficiencia visual correspondiente a la deficiencia de A.V. binocular, 31% (Tabla 1). Porcentaje de deficiencia visual correspondiente a la hemianopsia, 45% (Cuadro 2.0).
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Aplicando la tabla de valores combinados que se ofrece al final del Anexo I a) (31% debido a la A.V. binocular y 45% secundario a hemianopsia), se obtiene un porcentaje de deficiencia de la visin del 62%. 2.2. La disminucin concntrica del C.V. con A.V. normal en cada ojo da lugar a deficiencias visuales que se recogen en el Cuadro 2.1. La deficiencia visual por dficit concntrico del C.V. en los dos ojos se halla en la Tabla 1. 2.2.1. Cuando la disminucin concntrica del C.V. aparece en ojos que tambin presentan dficit de A.V., el porcentaje de deficiencia de la visin se determinar calculando, por una parte, la deficiencia debida a la disminucin de A.V. binocular (Tabla 1) y, por otra, la originada por el defecto de campo, tambin binocular (Tabla 1). Los valores hallados se combinarn utilizando la tabla de valores combinados que se ofrece al final del Anexo I a. Ejemplo: Ojo derecho: Agudeza visual de 0,4. Campo visual, disminucin concntrica de 25. Ojo izquierdo: A.V. de 0,7. Campo visual con disminucin de 35. Deficiencia de ojo derecho originada por la A.V., 48% (Cuadro 1). Deficiencia de ojo izquierdo originada por la A.V., 8% (Cuadro 1). Porcentaje de deficiencia de A.V. binocular, 18% (Tabla 1). Deficiencia de ojo derecho originada por C.V., 30% (Cuadro 2.1). Deficiencia de ojo izquierdo originada por C.V., 16% (Cuadro 2.1). Porcentaje de deficiencia por disminucin de campo en ambos ojos, 20% (Tabla 1). Aplicando la tabla de valores combinados que se ofrece al final del Anexo I a) resulta (18% por deficiencia de A.V. binocular combinado con 20% por deficiencia de C.V.) un porcentaje de deficiencia de la visin del 34%. Si el dficit concntrico del C.V. existiera en ojos con hemianopsia o cuadrantanopsia (dficit binocular del C.V.) la deficiencia visual total por dficit de campo la hallaramos en la tabla de valores combinados. Esta situacin en la prctica se presenta muy rara vez. 2.3. Cuando en el C.V.existen alteraciones (dficit sectoriales) diferentes de los sealados anteriormente, la valoracin de la deficiencia visual existente se recoge en el Cuadro 2.2. La deficiencia visual por dficit sectorial del C.V. de los dos ojos se halla en la Tabla 1. 2.3.1. Cuando la disminucin sectorial del C.V. se d en ojos que tambin presenten dficit de A.V., la deficiencia visual total se determinar segn lo establecido en el apartado 2.2.1. 2.4. La existencia de escotoma central bilateral origina una disminucin de la A.V., por lo que la valoracin se realizar segn este parmetro mediante el Cuadro 1 y la Tabla 1.
APARATO VISUAL
3. La existencia de diplopia supone que la agudeza visual es buena (normal) en cada ojo, o que, an existiendo una discreta disminucin, no hay entre ambos ojos una diferencia de A.V. superior a 3/10. Slo en esos casos la diplopia genera deficiencia visual cifrada en 40%. 4. La discromatopsia congnita, que siempre es bilateral, supone una deficiencia visual de 25%. La adquirida, puede presentarse en un solo ojo; en este caso la deficiencia visual se valora con un 15%. En ambos casos, estos valores deben combinarse con las deficiencias que puedan existir como consecuencia de dficits en A.V o C.V. 5. La presencia de hemeralopa da lugar a una deficiencia visual de 30%, valor que ha de combinarse con las deficiencias visuales que puedan existir por los motivos mencionados en el punto anterior. 6. El porcentaje de discapacidad debido a la deficiencia de la visin se obtiene aplicando la Tabla 2.
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Cuadro 1: Deficiencia visual por dficit de A.V.

Agudeza visual corregida (1) 1 0.9 0.8 0.7 0.6 0.5 0.4 0.3 0.2 0.1 0.05 Bultos Luz Ceguera
(1) Despus de la correccin ptica correspondiente, si fuera necesaria. (2) La deficiencia visual por dficit de A.V. en los dos ojos se obtiene aplicando la Tabla 1.
Deficiencia visual (%) de un solo ojo (2) 0 2 4 8 16 32 48 60 75 85 90 95% 98% 100%
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Cuadro 2.0: Deficiencia visual por dficit del C.V. binocular (1)
Dficit de C.V. Hemianopsia homnima (derecha o izquierda) Hemianopsia bitemporal o binasal Cuadrantanopsia homnima (derecha o izquierda) Cuadrantanopsia bitemporal o binasal Dficits sensoriales inferiores a cuadrantanopsia
(1) C.V. binocular explorado con pupila normal y con correccin ptica. (2) Se trata de dficit exclusivo de C.V. con A.V. normal en cada ojo.
Dficit visual (%) (2) 45 20 15 10 5
Cuadro 2.1: Deficiencia visual por dficit concntrico del C.V. uniocular (1)
Dficit concntrico de C.V. 60 - 40 35 30 25 20 15 10 inferior a 10
(1) C.V. explorado con pupila normal y con correccin ptica. (2) La deficiencia visual por dficit concntrico del C.V. de los dos ojos se obtiene aplicando la Tabla 1.
Deficiencia (%) (2) 0 -10 16 20 30 48 70 85 95
Cuadro 2.2: Deficiencia visual por dficit sectorial del C.V. uniocular (1)
Dficit sectorial Prdida inferior a un cuadrante Prdida de un cuadrante Prdida superior a un cuadrante Prdida de 1/2 campo Prdida superior a 1/2 campo Prdida de 3 cuadrantes Prdida superior a 3 cuadrantes Ceguera
(1) C.V. explorado con pupila normal y con correccin ptica. (2) La deficiencia visual total por dficit sectorial del C.V.de los dos ojos se obtiene aplicando la Tabla 1.
Deficiencia (%) (2) 5 15 30 45 60 75 90 100
La existencia de escotoma anular se valorar con una deficiencia visual uniocular del 30%.
APARATO VISUAL
Tabla 1: Deficiencia visual binocular

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 0 0 1 1 1 1 2 2 2 2 3 3 3 3 4 4 4 4 5 5 5 5 6 6 6 6 7 7 7 7 8 8 8 8 9 9 9 9 10 10 10 10 11 11 11 11 12 12 12 12 13 13 13 13 14 14 14 14 15 15 15 15 16 16 16 16 17 17 17 17 18 18 18 18 19 19 19 19 20 20 20 20 21 21 21 21 22 22 22 22 23 23 23 23 24 24 24 24 25 25 25 0 1 1 2 2 2 2 3 3 3 3 4 4 4 4 5 5 5 5 6 6 6 6 7 7 7 7 8 8 8 8 9 9 9 9 10 10 10 10 11 11 11 11 12 12 12 12 13 13 13 13 14 14 14 14 15 15 15 15 16 16 16 16 17 17 17 17 18 18 18 18 19 19 19 19 20 20 20 20 21 21 21 21 22 22 22 22 23 23 23 23 24 24 24 24 25 25 25 25 26 26 1
(Los valores de esta tabla se basan en la frmula siguiente:

2 2 3 3 3 3 4 4 4 4 5 5 5 5 6 6 6 6 7 7 7 7 8 8 8 8 9 9 9 10 10 10 10 10 11 11 11 11 12 12 12 12 13 13 13 13 14 14 14 14 15 15 15 15 16 16 16 16 17 17 17 17 18 18 18 18 19 19 19 19 20 20 20 20 21 21 21 21 22 22 22 22 23 23 23 23 24 24 24 24 25 25 25 25 26 26 26 26 27 2 3 3 4 4 4 4 5 5 5 5 6 6 6 6 7 7 7 7 8 8 8 8 9 9 9 9 10 10 10 10 11 11 11 11 12 12 12 12 13 13 13 13 14 14 14 14 15 15 15 15 16 16 16 16 17 17 17 17 18 18 18 18 19 19 19 19 20 20 20 20 21 21 21 21 22 22 22 22 23 23 23 23 24 24 24 24 25 25 25 25 26 26 26 26 27 27 27 27 3 4 4 5 5 5 5 6 6 6 6 7 7 7 7 8 8 8 8 9 9 9 9 10 10 10 10 11 11 11 11 12 12 12 12 13 13 13 13 14 14 14 14 15 15 15 15 16 16 16 16 17 17 17 17 18 18 18 18 19 19 19 19 20 20 20 20 21 21 21 21 22 22 22 22 23 23 23 23 24 24 24 24 25 25 25 25 26 26 26 26 27 27 27 27 28 28 28 4
% de deficiencia en el ojo peor
3 X deficiencia en el ojo mejor (%) + deficiencia del ojo peor

5 5 6 6 6 6 7 7 7 7 8 8 8 8 9 9 9 9 10 10 10 10 11 11 11 11 12 12 12 12 13 13 13 13 14 14 14 14 15 15 15 15 16 16 16 16 17 17 17 17 18 18 18 18 19 19 19 19 20 20 20 20 21 21 21 21 22 22 22 22 23 23 23 23 24 24 24 24 25 25 25 25 26 26 26 26 27 27 27 27 28 28 28 28 29 29 5
4
6 6 7 7 7 7 8 8 8 8 9 9 9 9 10 10 10 10 11 11 11 11 12 12 12 12 13 13 13 13 14 14 14 14 15 15 15 15 16 16 16 16 17 17 17 17 18 18 18 18 19 19 19 19 20 20 20 20 21 21 21 21 22 22 22 22 23 23 23 23 24 24 24 24 25 25 25 25 26 26 26 26 27 27 27 27 28 28 28 28 29 29 29 29 30 6 7 7 8 8 8 8 9 9 9 9 10 10 10 10 11 11 11 11 12 12 12 12 13 13 13 13 14 14 14 14 15 15 15 15 16 16 16 16 17 17 17 17 18 18 18 18 19 19 19 19 20 20 20 20 21 21 21 21 22 22 22 22 23 23 23 23 24 24 24 24 25 25 25 25 26 26 26 26 27 27 27 27 28 28 28 28 29 29 29 29 30 30 30 30 7 8 8 9 9 9 9 10 10 10 10 11 11 11 11 12 12 12 12 13 13 13 13 14 14 14 14 15 15 15 15 16 16 16 16 17 17 17 17 18 18 18 18 19 19 19 19 20 20 20 20 21 21 21 21 22 22 22 22 23 23 23 23 24 24 24 24 25 25 25 25 26 26 26 26 27 27 27 27 28 28 28 28 29 29 29 29 30 30 30 30 31 31 31 8
222
9 9 10 10 10 10 11 11 11 11 12 12 12 12 13 13 13 13 14 14 14 14 15 15 15 15 16 16 16 16 17 17 17 17 18 18 18 18 19 19 19 19 20 20 20 20 21 21 21 21 22 22 22 22 23 23 23 23 24 24 24 24 25 25 25 25 26 26 26 26 27 27 27 27 28 28 28 28 29 29 29 29 30 30 30 30 31 31 31 31 32 32 9
10 10 11 11 11 11 12 12 12 12 13 13 13 13 14 14 14 14 15 15 15 15 16 16 16 16 17 17 17 17 18 18 18 18 19 19 19 19 20 20 20 20 21 21 21 21 22 22 22 22 23 23 23 23 24 24 24 24 25 25 25 25 26 26 26 26 27 27 27 27 28 28 28 28 29 29 29 29 30 30 30 30 31 31 31 31 32 32 32 32 33 10
11 11 12 12 12 12 13 13 13 13 14 14 14 14 15 15 15 15 16 16 16 16 17 17 17 17 18 18 18 18 19 19 19 19 20 20 20 20 21 21 21 21 22 22 22 22 23 23 23 23 24 24 24 24 25 25 25 25 26 26 26 26 27 27 27 27 28 28 28 28 29 29 29 29 30 30 30 30 31 31 31 31 32 32 32 32 33 33 33 33 11
12 12 13 13 13 13 14 14 14 14 15 15 15 15 16 16 16 16 17 17 17 17 18 18 18 18 19 19 19 19 20 20 20 20 21 21 21 21 22 22 22 22 23 23 23 23 24 24 24 24 25 25 25 25 26 26 26 26 27 27 27 27 28 28 28 28 29 29 29 29 30 30 30 30 31 31 31 31 32 32 32 32 33 33 33 33 34 34 34 12
13 13 14 14 14 14 15 15 15 15 16 16 16 16 17 17 17 17 18 18 18 18 19 19 19 19 20 20 20 20 21 21 21 21 22 22 22 22 23 23 23 23 24 24 24 24 25 25 25 25 26 26 26 26 27 27 27 27 28 28 28 28 29 29 29 29 30 30 30 30 31 31 31 31 32 32 32 32 33 33 33 33 34 34 34 34 35 35 13
14 14 15 15 15 15 16 16 16 16 17 17 17 17 18 18 18 18 19 19 19 19 20 20 20 20 21 21 21 21 22 22 22 22 23 23 23 23 24 24 24 24 25 25 25 25 26 26 26 26 27 27 27 27 28 28 28 28 29 29 29 29 30 30 30 30 31 31 31 31 32 32 32 32 33 33 33 33 34 34 34 34 35 35 35 35 36 14
15 15 16 16 16 16 17 17 17 17 18 18 18 18 19 19 19 19 20 20 20 20 21 21 21 21 22 22 22 22 23 23 23 23 24 24 24 24 25 25 25 25 26 26 26 26 27 27 27 27 28 28 28 28 29 29 29 29 30 30 30 30 31 31 31 31 32 32 32 32 33 33 33 33 34 34 34 34 35 35 35 35 36 36 36 36 15
16 16 17 17 17 17 18 18 18 18 19 19 19 19 20 20 20 20 21 21 21 21 22 22 22 22 23 23 23 23 24 24 24 24 25 25 25 25 26 26 26 26 27 27 27 27 28 28 28 28 29 29 29 29 30 30 30 30 31 31 31 31 32 32 32 32 33 33 33 33 34 34 34 34 35 35 35 35 36 36 36 36 37 37 37 16
17 17 18 18 18 18 19 19 19 19 20 20 20 20 21 21 21 21 22 22 22 22 23 23 23 23 24 24 24 24 25 25 25 25 26 26 26 26 27 27 27 27 28 28 28 28 29 29 29 29 30 30 30 30 31 31 31 31 32 32 32 32 33 33 33 33 34 34 34 34 35 35 35 35 36 36 36 36 37 37 37 37 38 38 17
18 18 19 19 19 19 20 20 20 20 21 21 21 21 22 22 22 22 23 23 23 23 24 24 24 24 25 25 25 25 26 26 26 26 27 27 27 27 28 28 28 28 29 29 29 29 30 30 30 30 31 31 31 31 32 32 32 32 33 33 33 33 34 34 34 34 35 35 35 35 36 36 36 36 37 37 37 37 38 38 38 38 39 18
19 19 20 20 20 20 21 21 21 21 22 22 22 22 23 23 23 23 24 24 24 24 25 25 25 25 26 26 26 26 27 27 27 27 28 28 28 28 29 29 29 29 30 30 30 30 31 31 31 31 32 32 32 32 33 33 33 33 34 34 34 34 35 35 35 35 36 36 36 36 37 37 37 37 38 38 38 38 39 39 39 39 19
20 20 21 21 21 21 22 22 22 22 23 23 23 23 24 24 24 24 25 25 25 25 26 26 26 26 27 27 27 27 28 28 28 28 29 29 29 29 30 30 30 30 31 31 31 31 32 32 32 32 33 33 33 33 34 34 34 34 35 35 35 35 36 36 36 36 37 37 37 37 38 38 38 38 39 39 39 39 40 40 40 20
21 21 22 22 22 22 23 23 23 23 24 24 24 24 25 25 25 25 26 26 26 26 27 27 27 27 28 28 28 28 29 29 29 29 30 30 30 30 31 31 31 31 32 32 32 32 33 33 33 33 34 34 34 34 35 35 35 35 36 36 36 36 37 37 37 37 38 38 38 38 39 39 39 39 40 40 40 40 41 41 21
22 22 23 23 23 23 24 24 24 24 25 25 25 25 26 26 26 26 27 27 27 27 28 28 28 28 29 29 29 29 30 30 30 30 31 31 31 31 32 32 32 32 33 33 33 33 34 34 34 34 35 35 35 35 36 36 36 36 37 37 37 37 38 38 38 38 39 39 39 39 40 40 40 40 41 41 41 41 42 22
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89 89 90 90 90 90 91 91 91 91 92 92 89
90 90 91 91 91 91 92 92 92 92 93 90
91 91 92 92 92 92 93 93 93 93 91
92 92 93 93 93 93 94 94 94 92
93 93 94 94 94 94 95 95 93
94 94 95 95 95 95 96 94
95 95 96 96 96 96 95
96 96 97 97 97 96
97 97 98 98 97
98 98 99 99 99 100 98 99 100
% de deficiencia en el ojo mejor
APARATO VISUAL
Tabla 2: Conversin de la deficiencia visual en porcentaje de discapacidad

Deficiencia visual 0 -15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 Discapacidad % 0 -5 6 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 15 16 17 18 19 20 21 Deficiencia visual 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 Discapacidad % 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 32 33 34 35 36 37 38 39 Deficiencia visual 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 Discapacidad % 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 49 50 51 52 53 54 55 56 57 Deficiencia visual 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 >=85 Discapacidad % 58 59 60 61 62 63 64 65 66 66 67 68 69 75
223
224
Si la exploracin del campo visual se realiza con campmetro computerizado, el resultado de la exploracin ha de interpretarse detectando todas las zonas que se presentan claras u oscuras o con matices de gris. La delimitacin de las zonas de igual oscuridad nos delimita las zonas en que el campo visual est disminuido o abolido (escotomas). Tngase en cuenta que esta exploracin automtica del campo visual muy frecuentemente slo se refiere a la zona central del campo (30). Sus lmites mximos (en la perimetra convencional manual vienen determinados por la isptera perifrica, lnea que une los puntos en que estn situados los objetos ms perifricos del espacio del campo visual) son de alrededor de 60 en el sector superior, 60 en el sector nasal, 70 en el sector inferior y 90 en el sector temporal. La agudeza visual se cuantifica con tests (optotipos) que se le presentan al paciente, generalmente en condiciones mespicas de iluminacin, a 5 6 metros de distancia. La correcta visin o agudeza visual entre los 5 y los 60-70 aos es de la unidad (tambin puede expresarse como 1 10/10 el 100 %). En algunos casos, en la poblacin joven, pueden existir agudezas visuales superiores, como 12/10 1,25. La agudeza visual puede por tanto ser de 1 (o de 10/10) y su disminucin hasta la ceguera puede transcribirse en dcimas. As la agudeza visual inmediatamente inferior a 10/10 es 9/10 (0,9) y las siguientes (8/10, 7/10, etc., hasta 1/10 (0,1) 0,5/10 (0,05). A partir de ah se cuantifica si la persona explorada puede contar dedos a 1 2 metros, o ve los movimientos de la mano, o ve bultos, o percibe luz. Las discromatopsias congnitas pueden ser de varios tipos: La acromatopsias (los pacientes no pueden percibir los colores, prcticamente ven en blanco y negro). La discromatopsia tipo Dalton o daltonismo, en que los pacientes que la padecen no pueden ver el color rojo. La discromatopsia tipo Nagel, en la que es el color verde el que no puede ser percibido, y la discromatopsia que afecta al color azul. Las tres ltimas se denominan protanopia, detuteranopia y tritanopia, respectivamente.
ALGUNOS ASPECTOS DEL INFORME OFTALMOLGICO

Un informe oftalmolgico completo debe contener todos los datos que permitan conocer la situacin del aparato visual tanto morfolgico como funcionalmente. Y as debe referirse: 1. La agudeza visual de cada uno de los ojos espontnea y con correccin ptica. 2. La refraccin de los dos ojos.
APARATO VISUAL
3. Las forma y reflejos pupilares, as como la motilidad ocular y la eventual existencia de diplopia. 4. La situacin del segmento anterior del ojo incluida cmara anterior y presin intraocular. 5. El estado de los medios refringentes del ojo, con especial referencia al cristalino. 6. Fondo de ojo (retina y papila ptica). 7. C.V. si en l existiera alguna anomala procedente de la retina o del nervio ptico. 8. Diagnstico. 9. Pronstico. 10. Tratamiento indicado o realizado.
225
Si hubiere de solicitarse una exploracin ocular y el correspondiente informe, debe ser utilizado el modelo siguiente:
INFORME OFTALMOLGICO
NOMBRE Y APELLIDOS: EDAD:
Agudeza visual con correccin ptica
O.D. O.I.
Correccin ptica O.D. O.I.
Presin intraocular O.D. O.I.
Existen enomalas biomicroscpicas? Cules? Crnea Cmara anterior Cristalino O.D. O.I. O.D. O.I. O.D. O.I.
Existen anmalas en fondo de ojo? Cules? Vasos retinianos Regin macular Retina no macular Papila O.D. O.I. O.D. O.I. O.D. O.I. O.D. O.I.
226
Existen anomalas en C.V. como consecuencia de alteraciones retinianas o neuroftalmolgicas? Cules? Retraccin concntrica Prdida sectorial Escotoma anular Escotoma central O.D. O.D. O.I. O.D. O.I. O.D. O.I. (acompese de los campos visuales realizados) Diagnstico O.D. O.I. Tratamiento indicado o realizado O.D. O.I. Perifrico O.D. O.I.
INFORME OFTALMOLGICO (simplificado) NOMBRE Y APELLIDOS: EDAD: Agudeza visual con correccin ptica O.D. O.I. Fondo de ojo O.D. O.I. Existen anomalas en el Campo Visual binocular? Retraccin concntrica? Hemianopsias, Cuadrantanopsias? Tipo Escotoma anular? Escotoma central? Otros? (acompese los campos visuales realizados) Existe diplopia? DIAGNSTICO grados del C.V.
TRATAMIENTO
a de de
Ir a ndice
CAPTULO 13
Odo, Garganta y Estructuras relacionadas
13 Odo, Garganta y Estructuras relacionadas
AAA
O D O, G A R G A N T A Y E S T R U C T U R A S R E L A C I O N A D A S
o
CAPTULO 13
asiento en los rganos ORL. binaural. 2.000 y 3.000 Hz. de que sta exista.
229
O D O , G A R G A N TA Y E S T R U C T U R A S R E L AC I O N A DA S
En este captulo se proporcionan criterios para la valoracin de las discapacidades provocadas por prdida de audicin, alteraciones del equilibrio y enfermedades tumorales con
En primer lugar se establecen las normas de carcter general para la valoracin de la deficiencia producida por estos trastornos. En segundo lugar se determinan los criterios para la asignacin del porcentaje de discapacidad que corresponde a cada caso.
N O R M A S D E CA R AC T E R G E N E R A L PA R A L A VA L O R AC I N D E L A D E F I C I E N C I A O R I G I N A DA P O R P R D I DA D E AU D I C I N , A LT E R AC I N D E L E Q U I L I B R I O Y PATO L O G A T U M O R A L PRDIDA DE AUDICIN

1. nicamente sern objeto de valoracin los trastornos permanentes de la audicin. 2. El porcentaje de deficiencia por prdida auditiva se basar en la prdida de audicin
La disminucin de la audicin se mide valorando la prdida en decibelios en las cuatro frecuencias en que habitualmente se desarrolla la comunicacin humana: 500, 1.000,
3. Cuando al paciente le haya sido aplicado un implante coclear, la valoracin de la deficiencia se realizar de acuerdo con la funcin auditiva residual que presente una vez concluida la rehabilitacin, teniendo en cuenta que el porcentaje de discapacidad asignado nunca podr ser inferior al 33%. 4. La presencia de acfenos se valorar segn los criterios establecidos en este captulo para la prdida auditiva, si se acompaan de hipoacusia. Si no existe prdida auditiva, se valorar nicamente la repercusin psicolgica en caso
5. El porcentaje de discapacidad asignado por la deficiencia auditiva ser combinado con el que corresponda a la deficiencia del lenguaje, en el caso de que sta exista.
230
ALTERACIONES DEL EQUILIBRIO

1. Sern objeto de valoracin los pacientes que presenten sensacin vertiginosa acompaada de signos objetivos de alteracin vestibular, siendo el nistagmo el dato objetivable fundamental. 2. En las enfermedades vertiginosas que cursan en crisis, la mayor o menor frecuencia con que stas aparecen condiciona el grado de interferencia en las actividades de la vida diaria, por lo que el nmero de crisis se incluye como criterio para la asignacin del porcentaje de discapacidad. Estas crisis debern estar documentadas mdicamente. 3. Con cierta frecuencia la patologa vestibular va acompaada de prdida de audicin. En estos casos, debern ser combinados los porcentajes de discapacidad originados por cada una de estas deficiencias.
PATOLOGA TUMORAL
1. La valoracin de pacientes diagnosticados de neoplasia cervicofacial se realizar de acuerdo con las normas generales que aparecen en el captulo correspondiente a Neoplasias. 2. El porcentaje de Discapacidad consecuente a deficiencias especficas ORL, como, por ejemplo, las deglutorias y las derivadas de la existencia de una traqueotoma permante, debern combinarse con el atribuido a Neoplasia.
CRITERIOS PARA LA EVALUACIN DE LA DISCAPACIDAD ORIGINADA POR DEFICIENCIA AUDITIVA

En primer lugar, se exponen las pautas para la estimacin de la prdida auditiva monoaural, segn el nivel de audicin (Tabla 1). En segundo lugar, se determinan los criterios para la evaluacin de la deficiencia binaural, expresada en porcentajes de prdida auditiva (Tabla 2). Por ltimo, se establece la correspondencia entre la deficiencia de audicin y el porcentaje de discapacidad originado por esta deficiencia (Tabla 3).
PRDIDA DE AUDICIN MONOAURAL No se considerar prdida auditiva cuando el umbral de audicin sea de 25 db o menor. A partir de esta cifra, a cada db de prdida se le aplicar un porcentaje del 1,5% de disminucin de audicin; por lo tanto, una hipoacusia con un nivel de audicin de 91,7 db se considerar ya una prdida del 100%. Para la determinacin de la prdida de audicin monoaural se sumarn los umbrales de audicin en las frecuencias 500, 1.000, 2.000 y 3.000, obtenindose por medio de la Tabla 1 las correspondencias, en porcentaje, de prdida auditiva.
231
Tabla 1: Conversin del nivel estimado de audicin en porcentaje de prdida auditiva monoaural
SNDA* 100 105 110 115 120 125 130 135 140 145 150 % 0.0 1.9 3.8 5.6 7.5 9.4 11.2 13.1 15.0 16.9 18.8 SNDA* 155 160 165 170 175 180 185 190 195 200 205 % 20.6 22.5 24.4 26.2 28.1 30.0 31.9 33.8 35.6 37.5 39.4 SNDA* 210 215 220 225 230 235 240 245 250 255 260 % 41.2 43.1 45.0 46.9 48.9 50.5 52.5 54.4 56.2 58.1 60.0 SNDA* 265 270 275 280 285 290 295 300 305 310 315 % 61.9 63.8 65.6 67.5 69.3 71.2 73.1 75.0 76.9 78.8 80.6 SNDA* 320 325 330 335 340 345 350 355 360 365 368 o > % 82.5 84.4 86.2 88.1 90.0 90.9 93.8 95.6 97.5 99.4 100.0
* Suma en decibelios de los niveles de audicin en las frecuencias 500, 1.000, 2.000 y 3.000.
232
PRDIDA DE AUDICIN BINAURAL Se determinar por la formula siguiente: 5 x (% prdida en el mejor odo) + % prdida en el peor odo 6 Derivada de esta frmula se obtiene la Tabla 2, en la que se considera la suma de umbral de las frecuencias antes citadas en el mejor y peor odo. La conversin del porcentaje de deficiencia auditiva binaural en porcentaje de discapacidad se obtendr aplicando la Tabla 3.
Tabla 2: Clculo de la prdida auditiva binaural

100 105 110 115 120 125 130 135 140 145 150 155 160 165 170 175 180 185 190 195 200 205 210 215 220 225 230 235 240 245 250 255 0 0,3 0,6 0,9 1,3 1,6 1,9 2,2 2,5 2,8 3,1 3,4 3,8 4,1 4,4 4,7 5 5,3 5,6 5,9 6,3 6,6 6,9 7,2 7,5 7,8 8,1 1,9 2,2 2,5 2,8 3,1 3,4 3,8 4,1 4,4 4,7 5 5,3 5,6 5,9 6,3 6,6 6,9 7,2 7,5 7,8 8,1 3,8 4,1 4,4 4,7 5 5,3 5,6 5,9 6,3 6,6 6,9 7,2 7,5 7,8 8,1 5,6 5,9 6,3 6,5 6,9 7,2 7,5 7,8 8,1 7,5 7,8 8,1 9,4 9,7 11,3 11,6 13,1
5 % prdida en el mejor odo + % prdida en el peor odo 6
odo peor
234
8,4 10
8,8 10,3 11,9 13,4 15 9,1 10,6 12,2 13,8 15,3 16,9 9,4 10,9 12,5 14,1 15,6 17,2 18,8 9,7 11,3 12,8 14,4 15,9 17,5 19,1 20,6 11,6 13,1 14,7 16,3 17,8 19,4 20,9 22,5 16,6 18,1 19,7 21,3 22,8 24,4 21,6 23,1 24,7 26,3 26,6 28,1
8,4 10
8,8 10,3 11,9 13,4 15
9,1 10,6 12,2 13,8 15,3 16,9 18,4 20
9,4 10,9 12,5 14,1 15,6 17,2 18,8 20,3 21,9 23,4 25
9,7 11,3 12,8 14,4 15,9 17,5 19,1 20,6 22,2 23,8 25,3 26,9 28,4 30 11,6 13,1 14,7 16,3 17,8 19,4 20,9 22,5 24,1 25,6 27,2 28,8 30,3 31,9 16,6 18,1 19,7 21,3 22,8 24,4 25,9 27,5 29,1 30,6 32,2 33,8 21,6 23,1 24,7 26,3 27,8 29,4 30,9 32,5 34,1 35,6 26,6 28,1 29,7 31,3 32,8 34,4 35,9 37,5 31,6 33,1 34,7 36,3 37,8 39,4 36,6 38,1 39,7 41,3 41,6 43,1
8,4 10
8,8 10,3 11,9 13,4 15
9,1 10,6 12,2 13,8 15,3 16,9 18,4 20
9,4 10,9 12,5 14,1 15,6 17,2 18,8 20,3 21,9 23,4 25
9,7 11,3 12,8 14,4 15,9 17,5 19,1 20,6 22,2 23,8 25,3 26,9 28,4 30
8,4 10
11,6 13,1 14,7 16,3 17,8 19,4 20,9 22,5 24,1 25,6 27,2 28,6 30,3 31,9 33,4 34
8,8 10,3 11,9 13,4 15
16,6 18,1 19,7 21,3 22,8 24,4 25,9 27,5 29,1 30,6 32,2 33,8 35,3 36,9 38,4 40
9,1 10,6 12,2 13,8 15,3 16,9 18,4 20
21,6 23,1 24,7 26,3 27,8 29,4 30,9 32,5 34,1 35,6 37,2 38,8 40,3 41,9 43,4 45 26,6 28,1 29,7 31,3 32,8 34,4 35,9 37,5 39,1 40,6 42,2 43,8 45,3 46,9 31,6 33,1 34,7 36,3 37,8 39,4 40,9 42,5 44,1 45,6 47,2 48,8 36,6 38,1 39,7 41,3 42,8 44,4 45,9 47,5 49,1 50,6 41,6 43,1 44,7 46,3 47,6 49,4 50,9 52,5 46,6 48,1 49,7 51,3 52,8 54,4 51,6 53,1 54,7 56,3 56,6 58,1
9,4 10,9 12,5 14,1 15,6 17,2 18,8 20,3 21,9 23,4 25
9,7 11,3 12,8 14,4 15,9 17,5 19,1 20,6 22,2 23,8 25,3 26,9 28,4 30
8,4 10
11,6 13,1 14,7 16,3 17,8 19,4 20,9 22,5 24,1 25,6 27,2 28,8 30,3 31,9 33,4 35
8,8 10,3 11,9 13,4 15
16,6 18,1 18,7 21,3 22,8 24,4 25,9 27,5 29,1 30,6 32,2 33,8 35,3 36,9 38,4 40
9,1 10,6 12,2 13,8 15,3 16,9 18,4 20
21,6 23,1 24,7 26,3 27,8 29,4 30,9 32,5 34,1 35,6 37,2 38,8 40,3 41,9 43,4 45
9,4 10,9 12,5 14,1 15,6 17,2 18,8 20,3 21,9 23,4 25
26,6 28,1 29,7 31,3 32,8 34,4 35,9 37,5 39,1 40,6 42,2 43,8 45,3 46,9 48,4 50
9,7 11,3 12,8 14,4 15,9 17,5 19,1 20,6 22,2 23,8 25,3 26,9 28,4 30
31,6 33,1 34,7 36,3 37,8 39,4 40,9 42,5 44,1 45,6 47,2 48,8 50,3 51,9 53,4 55
260 10
11,6 13,1 14,7 16,3 17,8 19,4 20,9 22,5 24,1 25,6 27,2 28,8 30,3 31,9 33,4 35
36,6 38,1 39,7 41,3 42,8 44,4 45,9 47,5 49,1 50,6 52,2 53,8 55,3 56,9 58,4 60 41,6 43,1 44,7 46,3 47,8 49,4 50,9 52,5 54,1 55,6 57,7 58,8 60,3 61,9 46,6 48,1 49,7 51,3 52,8 54,4 55,9 57,5 59,1 60,6 62,2 63,8 51,6 53,1 54,7 56,3 57,8 59,4 60,9 62,5 64,1 65,6 56,6 58,1 59,7 61,3 62,8 64,4 65,9 67,5 61,6 63,1 64,7 66,3 67,8 69,4 66,6 68,1 69,7 71,3 71,6 73,1
265 10,3 11,9 13,4 15
16,6 18,1 19,7 21,3 22,8 24,4 25,9 27,5 29,1 30,6 32,2 33,8 35,3 36,9 38,4 40
270 10,6 12,2 13,8 15,3 16,9 18,4 20
21,6 23,1 24,7 26,3 27,8 29,4 30,9 32,5 34,1 35,6 37,2 38,8 40,3 41,9 43,4 45
275 10,9 12,5 14,1 15,6 17,2 18,8 20,3 21,9 23,4 25
26,6 28,1 29,7 31,3 32,8 34,4 35,9 37,5 39,1 40,6 42,2 43,8 45,3 46,9 48,4 50
280 11,3 12,8 14,4 15,9 17,5 19,1 20,6 22,2 23,8 25,3 26,9 28,4 30 290 11,9 13,4 15
31,6 33,1 34,7 36,3 37,8 39,4 40,9 42,5 44,1 45,6 47,2 48,8 50,3 51,9 53,4 55
285 11,6 13,1 14,7 16,3 17,8 19,4 20,9 22,5 24,1 25,6 27,2 28,8 30,3 31,9 33,4 35 295 12,2 13,8 15,3 16,9 18,4 20
36,6 38,1 39,7 41,3 42,8 44,4 45,9 47,5 49,1 50,6 52,2 53,8 55,3 56,9 58,4 60
16,6 18,1 19,7 21,3 22,8 24,4 25,9 27,5 29,1 30,6 32,2 33,8 35,3 36,9 38,4 40
41,6 43,1 44,7 46,3 47,8 49,4 50,9 52,5 54,1 55,6 57,2 58,8 60,3 61,9 63,4 65
21,6 23,1 24,7 26,3 27,8 29,4 30,9 32,5 34,1 35,6 37,2 38,8 40,3 41,9 43,4 45
46,6 48,1 49,7 51,3 52,8 54,4 55,9 57,5 59,1 60,6 62,2 63,8 65,3 66,9 68,4 70
300 12,5 14,1 15,6 17,2 18,8 20,3 21,9 23,4 25
26,6 28,1 29,7 31,3 32,8 34,4 35,9 37,5 39,1 40,6 42,2 43,8 45,3 46,9 48,4 50
51,6 53,1 54,7 56,3 57,8 59,4 60,9 62,5 64,1 65,6 67,2 68,8 70,3 71,9 73,4 75 56,6 58,1 59,7 61,3 62,8 64,4 65,9 67,5 69,1 70,6 72,2 73,8 75,3 76,9 61,6 63,1 64,7 66,3 67,8 69,4 70,9 72,5 74,1 75,6 77,2 78,8 66,6 68,1 69,7 71,3 72,8 74,4 75,9 77,5 79,1 80,6 71,6 73,1 74,7 76,3 77,8 79,4 80,9 82,5 76,6 78,1 79,7 81,3 82,8 84,4 81,6 83,1 84,7 86,3 86,6 88,1
305 12,8 14,4 15,9 17,5 19,1 20,6 22,2 23,8 25,3 26,9 28,4 30 315 13,4 15
31,6 33,1 34,7 36,3 37,8 39,4 40,9 42,5 44,1 45,6 47,2 48,8 50,3 51,9 53,4 55
310 13,1 14,7 16,3 17,8 19,4 20,9 22,5 24,1 25,6 27,2 28,8 30,3 31,9 33,4 35 320 13,8 15,3 16,9 18,4 20
36,6 38,1 39,7 41,3 42,8 44,4 45,9 47,5 49,1 50,6 52,2 53,8 55,3 56,9 58,4 60
16,6 18,1 19,7 21,3 22,8 24,4 25,9 27,5 29,1 30,6 32,2 33,8 35,3 36,9 38,4 40
41,6 43,1 44,7 46,3 47,8 49,4 50,9 52,5 54,1 55,6 57,2 58,8 60,3 61,9 63,4 65
21,6 23,1 24,7 26,3 27,8 29,4 30,9 32,5 34,1 35,6 37,2 38,8 40,3 41,9 43,4 45
46,6 48,1 49,7 51,3 52,8 54,4 55,9 57,5 59,1 60,6 62,2 63,8 65,3 66,9 68,4 70
325 14,1 15,6 17,2 18,8 20,3 21,9 23,4 25
26,6 28,1 29,7 31,3 32,8 34,4 35,9 37,5 39,1 40,6 42,2 43,8 45,3 46,9 48,4 50
51,6 53,1 54,7 56,3 57,8 59,4 60,9 62,5 64,1 65,6 67,2 68,8 70,3 71,9 73,4 75
330 14,4 15,9 17,5 19,1 20,6 22,2 23,8 25,3 26,9 28,4 30 340 15
31,6 33,1 34,7 36,3 37,8 39,4 40,9 42,5 44,1 45,6 47,2 48,8 50,3 51,9 53,4 55
56,6 58,1 59,7 61,3 62,8 64,4 65,9 67,5 69,1 70,6 72,2 73,8 75,3 76,9 78,4 80
335 14,7 16,3 17,8 19,4 20,9 22,5 24,1 25,6 27,2 28,8 30,3 31,9 33,4 35 345 15,3 16,9 18,4 20
36,6 38,1 39,7 41,3 42,8 44,4 45,9 47,5 49,1 50,6 52,2 53,8 55,3 56,9 58,4 60
61,6 63,1 64,7 66,3 67,8 69,4 70,9 72,5 74,1 75,6 77,2 78,8 80,3 81,9 83,4 85
16,6 18,1 19,7 21,3 22,8 24,4 25,9 27,5 29,1 30,6 32,2 33,8 35,3 36,9 38,4 40
41,6 43,1 44,7 46,3 47,8 49,4 50,9 52,5 54,1 55,6 57,2 58,8 60,3 61,9 63,4 65
66,6 68,1 69,7 71,3 72,8 74,4 75,9 77,5 79,1 80,6 82,2 83,8 85,3 86,9 88,4 90 71,6 73,1 74,7 76,3 77,8 79,4 80,9 82,5 84,1 85,6 87,2 88,8 90,3 91,9 76,6 78,1 79,7 81,3 82,8 84,4 85,9 87,5 89,1 90,6 92,2 93,8 81,6 83,1 84,7 86,3 87,8 89,4 90,9 92,5 94,1 95,6 86,6 88,1 89,7 91,3 92,8 94,4 95,9 97,5 91,6 93,1 94,7 96,3 97,6 99,4 99,6 100 365 368 340 345 350 355 360
21,6 23,1 24,7 26,3 27,8 29,4 30,9 32,4 34,1 35,6 37,2 38,8 40,3 41,9 43,4 45
46,6 48,1 49,7 51,3 52,8 54,4 55,9 57,5 59,1 60,6 62,2 63,8 65,3 66,9 68,4 70
350 15,6 17,2 18,8 20,3 21,9 23,4 25
26,6 28,1 29,7 31,3 32,8 34,4 35,9 37,5 39,1 40,6 42,2 43,8 45,3 46,9 48,4 50
51,6 53,1 54,7 56,3 57,8 59,4 60,9 62,5 64,1 65,6 67,2 68,8 70,3 71,9 73,4 75
355 15,9 17,5 19,1 20,6 22,2 23,8 25,3 26,9 28,4 30
31,6 33,1 34,7 36,3 37,8 39,4 40,9 42,5 44,1 45,6 47,2 48,8 50,3 51,9 53,4 55
56,6 58,1 59,7 61,3 62,8 64,4 65,9 67,5 69,1 70,6 72,2 73,8 75,3 76,9 78,4 80
360 16,3 17,8 19,4 20,9 22,5 24,1 25,6 27,2 28,8 30,3 31,9 33,4 35 368 16,8 18,3 19,9 21,4 23 ANSI 100 1969 105 110 115 120
36,6 38,1 39,7 41,3 42,8 44,4 45,9 47,5 49,1 50,6 52,2 53,8 55,3 56,9 58,4 60
61,6 63,1 64,7 66,3 67,8 69,4 70,9 72,5 74,1 75,6 77,2 78,8 80,3 81,9 83,4 85
365 16,6 18,1 19,7 21,3 22,8 24,4 25,9 27,5 29,1 30,6 32,2 33,8 35,3 36,9 38,4 40 125 130 135 140 145 150 155 160 165 170 175
41,6 43,1 44,7 46,3 47,8 49,4 50,9 52,5 54,1 55,6 57,2 58,8 60,3 61,9 63,4 65 180 185 190 195 200 205 210 215 220 225 230 235 240 245 250 255
66,6 68,1 69,7 71,3 72,8 74,4 75,9 77,5 79,1 80,6 82,2 83,8 85,3 86,9 88,4 90 260 265 270 275 280 285 290 295 300 305 310 315 320 325 330 335
24,6 26,2 27,7 29,3 30,8 32,4 33,9 35,5 37,1 38,6 40,2 41,8 43,3 44,9 46,4 48
49,6 51,1 52,7 54,3 55,8 57,4 58,9 60,5 62,1 63,6 65,2 66,8 68,3 69,9 71,4 73
74,6 76,1 77,7 79,3 80,8 82,4 83,9 85,5 87,1 88,6 90,2 91,8 93,3 94,9 96,4 98
odo mejor
Tabla 3: Correspondencia entre la prdida binaural y el porcentaje de discapacidad

% Prdida % Prdida de audicin % disca- de audicin % discabinaural pacidad binaural pacidad 0-1,6 1,7-3,2 3,3-4,8 4,9-6,4 6,5-8 8,1-9,6 9,7-11,2 11,3-12,8 12,9-14,4 14,5-16 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 16,1-17,6 17,7-19,2 19,3-20,8 20,9-22,4 22,5-23,9 24-25,4 25,5-26,9 27-28,4 28,5-29,9 30-32,5 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 % Prdida % Prdida de audicin % disca- de audicin % discabinaural pacidad binaural pacidad 32,6-35 35,1-37,5 37,6-40 40,1-42,5 42,6-45 45,1-47,5 47,6-50 50,1-52,5 52,6-54,9 55-59,5 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 59,6-64 64,1-68,5 68,6-73 73,1-77,5 77,6-81,9 82-85,6 85,7-89,2 89,3-92,8 92,9-96,4 96,5-100 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40
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CRITERIOS PARA LA ASIGNACIN DEL PORCENTAJE DE DISCAPACIDAD ATRIBUIBLE A ALTERACIONES DEL EQUILIBRIO
Clase 1: 0% Paciente con clnica compatible con patologa vestibular sin existencia de signos objetivos. Clase 2: 1 a 24% El paciente presenta patologa vestibular acompaada de signos objetivos, y El grado de discapacidad es leve, presentando imposibilidad para llevar a cabo actividades complejas, tales como deportes de notables esfuerzo y/o equilibrio (por ejemplo, montar en bicicleta), o Tiene crisis de vrtigo con una frecuencia de 6-10 anuales. Clase 3: 25 a 49% El paciente presenta patologa vestibular con signos objetivos, y El grado de discapacidad es moderado, presentando dificultades para realizar actividades fuera del domicilio (por ejemplo, gran impedimento para cruzar la calle por dificultad en los giros rpidos de cabeza o dificultad para bajar escaleras de inclinacin normal), o Tiene crisis vertiginosas con una frecuencia de ms de una al mes. Clase 4: 50 a 70% Existe evidencia de signos objetivos de disfuncin vestibular, y El grado de discapacidad es grave, necesitando ayuda para realizar actividades incluso en su domicilio.
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CRITERIOS PARA LA ASIGNACIN DEL PORCENTAJE DE DISCAPACIDAD ORIGINADO POR DEFICIENCIAS DE ORIGEN TUMORAL
Se asignar un porcentaje de discapacidad del 20% a aquellos pacientes con alteracin de la deglucin que estn obligados de forma permanente a la ingesta exclusiva de alimentos lquidos o pastosos. Se asignar un porcentaje de discapacidad del 25% a los pacientes con laringuectoma total y portadores de un traqueostoma permanente. El porcentaje de discapacidad secundario a las deficiencias del lenguaje producidas por el traqueostoma permanente ser asignado siguiendo los criterios establecidos en el captulo correspondiente y se combinar con el derivado del propio estoma.
O R I E N TAC I O N E S C L N I CA S PATOLOGA AUDITIVA

Implante coclear Con la aplicacin de nuevas tecnologas, algunas personas que hasta hace unos aos no tenan ninguna perspectiva de mejora han visto variada su situacin hacia una notable mejora; este es el caso de los pacientes a los que se les ha realizado un implante coclear. Estas personas tienen, en general, un umbral auditivo tonal muy alto (30%) antes de iniciarse el proceso rehabilitador, pero su capacidad para la discriminacin de la palabra es prcticamente nula, debido al diferente tipo de estmulo que recibe su va auditiva. Las personas adultas con sordera postlocutiva obtienen despus del implante un beneficio, que ser mayor cuanto menor sea el tiempo transcurrido desde que se produjo la sordera; si sta ha sido progresiva y el paciente tiene una buena labiolectura, los progresos sern ms rpidos e importantes. El nivel cultural, la motivacin, el C.I. y el ambiente familiar son factores que contribuyen a un mejor aprovechamiento de esta prtesis. Cuando los pacientes son nios con sordera postlocutiva, los progresos son an ms rpidos y notables. En el caso de nios con sordera congnita o prelocutiva, los logros auditivos y de mejora del lenguaje no llegarn a alcanzar nunca los logrados por los grupos anteriores, aunque se benefician tambin de esta tcnica. Los pacientes adultos y los adolescentes con sordera prelocutiva obtienen pocos beneficios con el implante coclear, ya que, aunque son capaces de identificar ruidos ambientales habituales, las deficiencias del lenguaje son difcilmente modificables.
237
PATOLOGA VESTIBULAR
El equilibrio es controlado por tres sistemas: vestibular, propioceptivo y visual. El deterioro en cualquiera de ellos provocar alteraciones en el equilibrio que, en muchos casos, podrn ser compensadas por los otros dos sistemas. Los trastornos del equilibrio son de difcil cuantificacin, vindose entorpecida su medida por la influencia que muchas veces tiene en estos pacientes su estado psquico. El nico dato objetivable es el nistagmus, que traduce una alteracin vestibular central o perifrica. Con su medicin y recogida en la E.N.G., podemos establecer un criterio de funcin vestibular por separado efectuando pruebas calricas o un criterio de funcin vestibu-
238
lar en su conjunto, comprobndose el fenmeno de compensacin mediante la realizacin de pruebas pendulares. Para comprobar la existencia de signos objetivos de patologa vestibular, deber solicitarse al especialista un informe que indique: Si existe nistagmo respontneo con y/o sin gafas de Frenzel. Si en el E.N.G. aparece nistagmo de primer grado con ojos abiertos. Si en el E.N.G. aparece nistagmo de tercer grado con ojos cerrados. Si existe preponderancia direccional y la cuanta de sta en porcentaje (ms de un 11 % es considerado patolgico). Si en las pruebas calricas hay una reflectividad mayor o igual al 30 % (para que esta circunstancia sea considerada discapacitante debe ir acompaada de otros sntomas clnicos, ya que muchas veces existe compensacin perfecta). Acreditacin clnica de crisis vertiginosa con signos objetivos.
PATOLOGA TUMORAL
La esperanza de vida en los pacientes afectos de tumores crvico-faciales viene dada por la extensin tumoral local, regional y general, es decir, por el estadio en que se encuentren en el momento del diagnstico, por la localizacin tumoral y por el tratamiento realizado. La calidad de vida viene dada, en general, por las secuelas funcionales derivadas del tratamiento de la patologa tumoral del rea ORL. Estas secuelas se pueden agrupar en: 1. Fonatorias Van desde la supresin de la voz sin posibilidad de recuperacin, cuando realizamos una pelviglosofaringolaringuectoma total, hasta las disfonas residuales de la ciruga funcional larngea (cordectoma, hemifaringolaringuectoma, laringuectoma supracricoidea, etc.). Asimismo hay que tener en cuenta las disartras y disglosias cuando estn afectadas por la tumoracin, la mandbula y/o la lengua. 2. Deglutorias Son ocasionadas por las alteraciones anatmicas derivadas de las intervenciones quirrgicas o por las alteraciones funcionales consecuencia de la asialia producida por la radioterapia. Estas alteraciones hacen que el tipo de alimentacin deba acomodarse a ellas, teniendo que ser eliminados de la dieta algunos alimentos o variar su presentacin, precisndose, en casos extremos, alimentacin mediante sonda nasogstrica o por gastrostoma.
3. Otras Como consecuencia de vaciamiento cervical, pueden producirse dificultades motoras de la articulacin escapo-humeral, por afectacin del plexo braquial y sobre todo del nervio espinal. La ciruga reconstructiva con colgajos miocutneos puede originar defectos funcionales cuando se utiliza el pectoral mayor, el dorsal ancho o el trapecio. En los pacientes con laringuectoma total falta el esfnter gltico y por tanto el principal punto de fijacin de los msculos que intervienen en la prensa abdominal, por lo que no pueden realizar esfuerzos fsicos, como levantar grandes pesos o apretar tuercas con gran presin, incluso a veces pueden tener dificultades para la defecacin. Debido a la existencia de un estoma permanente, las infecciones pulmonares pueden ser ms frecuentes y se deben tener precauciones especiales al baarse. La ausencia de corriente de aire en las fosas nasales hace que el sentido del olfato est notablemente disminuido.
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AAA
Ir a ndice
CAPTULO 14
Lenguaje
Lenguaje
14
AAA
LENGUAJE
len
CAPTULO 14
L E N G UA J E
por los trastornos del lenguaje. cin verbal. te porcentaje ( Tablas 1 a 5). de la articulacin. racin ha de centrarse en el cuadro afsico cin verbal en discapacidad global de la persona. 1. Trastornos del desarrollo del lenguaje: 1.1. Primarios: Dislalia funcional. Retraso del habla (leve, moderado). Retraso del lenguaje (leve, moderado). Disfasia( receptiva y/o expresiva).
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En primer lugar se ofrece una clasificacin de los trastornos del lenguaje, ya que previo a la valoracin debe partirse de un diagnstico que incluya el pronstico esperable en cada caso y especifique las habilidades conservadas y perdidas en la capacidad de comunica-
En segundo lugar se establecen las normas sobre cmo y en qu supuestos debe realizarse la valoracin de cada trastorno especfico. Posteriormente se determinan los criterios para la asignacin del grado de discapacidad para la comunicacin verbal y su correspondien-
Cuando en un mismo paciente coexistan limitaciones a varios niveles (lenguaje, habla, voz) ser necesario simultanear el uso de varias tablas para orientar y facilitar la valoracin. No obstante al final slo deber existir una nica valoracin de limitacin para la comunicacin ocasionada por el conjunto de deficiencias que presente un sujeto. Entre las posibilidades de presentacin simultnea puede darse el caso de que coexista una alteracin de la articulacin con otra de la voz, pudiendo tener un origen comn u obedecer a distinta etiologa (ejemplo, disfona postintubacin asociada a disartria por traumatismo craneoenceflico). Estos casos quedan mejor definidos siguiendo la tabla de trastornos
En el caso de afasias que se asocien a trastornos de la voz o articulacin, el eje de la valo-
Por ltimo, en la Tabla 6 se establece la conversin de la discapacidad para la comunica-
C L A S I F I CAC I N D E L O S T R A S TO R N O S D E L L E N G UA J E / H A B L A / VO Z
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1.2. Secundarios a: Hipoacusia. Retraso mental. Alteracin psiquitrica. Alteracin neurolgica (disartria del desarrollo). Alteracin morfolgica (disglosia). 2. Trastornos del lenguaje establecido 2.1 Afasias ( del adulto o infantiles). 2.2 Hipoacusias postlocutivas. 2.3. Asociados a sndromes psiquitricos. 2.4. Asociados a deterioro neuropsicolgico (demencias). 3. Trastornos que afectan al habla o la voz: 3.1. Disfonas. 3.2. Disfemias. 3.3 Disartrias del adulto.
N O R M A S PA R A L A VA L O R AC I N D E L A D I S CA PAC I DA D P R O D U C I DA P O R L O S T R A S TO R N O S P R I M A R I O S D E L D E S A R R O L L O D E L L E N G UA J E DISLALIA
En este trastorno se presenta una alteracin en la emisin de un fonema o grupos de fonemas aislados ( ejemplo, rotacismo). Es de carcter leve y pronstico favorable, aunque ser conveniente su rehabilitacin si se superan edades consideradas lmite para la adquisicin espontnea y correcta de cada fonema. Por ello, la primera exploracin no se har hasta la edad de cinco aos. No se considera causa de discapacidad permanente del lenguaje, por lo que una vez confirmado este diagnstico, dislalia funcional, no se precisarn nuevas evaluaciones.
RETRASO LEVE DEL HABLA

En este trastorno se observa un ligero retraso en la adquisicin o maduracin del cdigo fonolgico. El patrn de errores del habla muestra una escasa desviacin respecto a la normalidad. La primera exploracin puede hacerse despus de los tres o cuatro aos de edad, debindose confirmar a los seis meses de la misma. Suele remitir totalmente entre los seis y siete aos. Su pronstico es favorable y su recuperacin, incluso sin intervencin teraputica, es completa, por lo que no se considera que cause discapacidad permanente del lenguaje.
LENGUAJE
RETRASO MODERADO DEL HABLA

En este caso el patrn de errores del habla (fonolgicos y/o fonticos) son claramente patolgicos, estando la evolucin ligada al tratamiento rehabilitador. La primera exploracin puede hacerse despus de los tres o cuatro aos, debindose confirmar a los seis meses de la misma. La inteligibilidad del habla estar marcadamente limitada en edades tempranas, pero es un trastorno transitorio. En algunos casos, dentro de esta categora diagnstica, puede llegarse a una discapacidad leve pero permanente de la capacidad oral, si coexisten otros factores. Esta valoracin sera provisional, debindose revisar hacia los siete aos de edad, en las que el nio habr superado las dificultades ms relevantes, pudiendo persistir escasos errores del habla, sin gran repercusin sobre la inteligibilidad o eficiencia funcional de la expresin oral. La valoracin de las posibles aunque poco probables secuelas permanentes de un retraso moderado del habla deber hacerse de forma definitiva a partir de los 14 aos.
245
RETRASO LEVE DEL LENGUAJE

El retraso diagnosticado como leve supone un retardo en la adquisicin de la habilidad comprensiva o expresiva, teniendo en cuenta la que correspondera por la edad. Su pronstico es bueno y suele haber una resolucin ntegra sin secuelas. La primera exploracin debe hacerse a la edad ms temprana posible a fin de instaurar un precoz tratamiento, debindose confirmar el diagnstico a los seis meses de la primera valoracin.
RETRASO MODERADO DEL LENGUAJE

Son significativos, sistemticos y patolgicos los errores, limitando la capacidad receptiva y/o expresiva. En el caso de estar afectadas las dos vertientes, la limitacin en el desarrollo de las habilidades lingsticas es ms acusada e implica una mayor limitacin en la comunicacin, pudindose afectar secundariamente el desarrollo cognitivo, afectivo y social del nio. Para evitar secuelas importantes, debe establecerse un tratamiento temprano. Dependiendo del nivel especialmente afectado, se distinguen diferentes subgrupos: fonolgico, sintctico, mixto, semntico-pragmtico o lxico-sintctico. La primera exploracin deber hacerse lo antes posible, debindose confirmar el diagnstico a los seis meses de la primera exploracin. Puede haber remisin total o parcial a los siete aos, pero la valoracin de las secuelas definitivas deber hacerse a partir de los catorce.
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DISFASIA
El trmino disfasia, dentro del marco de los trastornos del desarrollo del lenguaje, designa los retrasos ms graves y duraderos que de forma sistemtica, por su mala evolucin, determinan una limitacin permanente en el desarrollo cognitivo y en la capacidad para adquirir y manejar otros cdigos lingsticos (lenguaje lecto-escrito). Con referencia a este trastorno, se habla de disfuncin en los mecanismos o sistemas cerebrales implicados en la comprensin, elaboracin y produccin del lenguaje. En la disfasia receptivo-expresiva el trastorno primario se asienta en la dificultad para la decodificacin del mensaje verbal, que suele acompaarse de un dficit equivalente en la expresin. En la disfasia expresiva, la dificultad estriba en una alteracin de los mecanismos implicados en la codificacin, encontrndose preservada al menos parcialmente, la comprensin. Dependiendo del nivel afectado se pueden distinguir diferentes subtipos: fonolgico-sintctico mixto, semntico-pragmtico o lxico-sintctico. Aunque no sean exactamente trastornos disfsicos, incluimos aqu por su gravedad extrema la agnosia auditivo-verbal y la apraxia del habla. En el primer caso, el proceso alterado es la decodificacin fonolgica y en el segundo la programacin fonolgica y codificacin del programa motor que sustenta el habla. En muchas ocasiones el nio disfsico tiene un primer diagnstico de retraso moderado o grave del lenguaje, retardndose hasta los cinco o siete aos la confirmacin de disfasia. Las secuelas permanentes derivadas de este trastorno deben valorarse a partir de los catorce aos.
AFASIA INFANTIL
Para definir, dignosticar o valorar esta patologa debemos basarnos en la existencia previa de lenguaje antes de producirse el proceso patolgico. Es un trastorno del lenguaje consecutivo a una afeccin objetiva del SNC y producido en un sujeto que ya haba adquirido un cierto nivel de comprensin y expresin verbal La evolucin de la afasia en el nio depende de la edad en la que aparece: Si se inicia entre los 18 meses y los tres aos, desaparece todo resto del sistema lingstico. La recuperacin es igual a la evolucin normal del lenguaje, pero ms deprisa. Entre los 3 y 4 aos, el desorden afsico es rpidamente reabsorbido. Entre los 4 y 10 el cuadro clnico es propiamente el de la afasia del nio, con caractersticas propias que la diferencian del adulto y slo desaparece progresivamente. Si se inicia a los 10 aos, las caractersticas son parecidas a las del adulto, teniendo una lnea de recuperacin semejante. La valoracin se har siguiendo los criterios de trastornos del desarrollo del lenguaje hasta la edad de 10 aos (Tabla 1). Si el cuadro se inicia con posterioridad, se aplicarn los criterios de afasia en el adulto (Tabla 2).
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N O R M A S PA R A L A VA L O R AC I N D E L O S T R A S TO R N O S S E C U N DA R I O S D E L D E S A R R O L L O D E L L E N G UA J E
SECUNDARIO A HIPOACUSIA La gravedad del trastorno depender de los siguientes factores: A) Nivel de prdida auditiva. B) Edad de aparicin de la sordera: Se diferencian tres tipos de sordera dependiendo de la edad de aparicin: Son prelocutivas cuando se inician antes del desarrollo del lenguaje, es decir, antes de los dos aos de edad. Perilocutivas cuando se inician durante el desarrollo del lenguaje, entre los dos y los cinco o seis aos. Seran poslocutivas las sorderas que se inician tras la consolidacin del lenguaje, despus de los seis aos de edad. Dentro de las prelocutivas debemos a su vez distinguir las congnitas de las adquiridas, ya que se observan diferencias en la evolucin del deficiente auditivo, segn haya o no tenido experiencia auditiva antes de los dos aos. En general, el inicio tardo de la hipoacusia y la existencia de restos auditivos aprovechables durante los primeros aos van a marcar diferencias muy importantes en la evolucin. C) Diagnstico precoz y tratamiento instaurado: El diagnstico precoz y la instauracin de un tratamiento protsico, rehabilitador y educativo adecuados mejoran notablemente el pronstico. Deber instaurarse un tratamiento que permita al nio acceder lo ms pronto posible a un cdigo lingstico (oral o gestual) y valorar la posibilidad de aplicar ayudas protsicas convencionales o implantes cocleares. D) Nivel intelectual y existencia de otras deficiencias asociadas. E) Entorno socio-familiar y comunicativo: Debido a la influencia de tantas variables, es imposible considerar de forma global e indiferenciada la valoracin de la discapacidad comunicativa asociada a hipoacusias, por lo que se har individualizadamente. La discapacidad derivada del deficiente desarrollo auditivo deber combinarse con la originada por la hipoacusia. Aunque la confirmacin diagnstica de la sordera puede ser temprana, la determinacin del nivel de prdida auditiva y el aprovechamiento protsico requiere un tiempo evolutivo. Por ello, antes de los catorce aos, las valoraciones sern provisionales. Despus de esa edad, podemos considerar que las repercusiones en la expresin oral o escrita de una hipoacusia son definitivas o secuelas estables.
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La evolucin ms frecuente de una sordera profunda prelocutiva es hacia una discapacidad del desarrollo del lenguaje de grados III, IV o V. Aun as este dato es slo orientativo, debindose aplicar en cada caso los criterios expuestos en la Tabla 1. La valoracin de la discapacidad para la comunicacin verbal en sorderas postlocutivas del adulto se har aplicando los criterios descritos en la Tabla 3. A la discapacidad derivada por el deficiente desarrollo lingstico deber combinarse la derivada de la hipoacusia. Secundario a retraso mental Dado que en baremos de retraso mental se ha tenido en cuenta el nivel de eficiencia lingstica para incluir a la persona en una u otra clase valorativa, no se deber combinar los trastornos del desarrollo del lenguaje que se den en el marco de un retraso mental. Secundario a trastorno psiquitrico Se valorar segn los criterios del captulo dedicado a la valoracin de los trastornos mentales. Secundario a alteracin neurolgica (encefalopata): Disartria del desarrollo En las encefalopatas pueden presentarse alteraciones motricas, cognitivas o intelectivas, auditivas, etc., pudiendo influir cada una de ellas en el desarrollo del lenguaje. Por ello, la posible asociacin de diferentes complicaciones muestra una gran variabilidad de unos pacientes a otros, debindose efectuar la valoracin de forma individualizada. El porcentaje de discapacidad originada por deficiencias del lenguaje se combinar con el derivado de otras deficiencias neurolgicas, si las hubiere, siguiendo los criterios descritos en el captulo correspondiente a Sistema Nervioso. Cuando la encefalopata afecta exclusivamente a nivel motor, encontraremos un lenguaje disrtrico. En el nio la disartria adquiere una mayor relevancia, por ello se usa el trmino especfico disartria del desarrollo. En algunos casos y a nivel de lenguaje ste puede ser el nico sntoma, pero lo ms comn es que se asocie a un retraso secundario del desarrollo del lenguaje. La valoracin de la discapacidad derivada de la disartria en el nio se efectuar aplicando la tabla de trastornos del desarrollo del lenguaje (Tabla 1). Si la expresin clnica de la encefalopata cursa con retraso mental, la valoracin se har de forma global aplicando los criterios descritos en los captulos correspondientes. En el caso de que la valoracin se lleve a cabo en un adulto, con slo trastorno del habla secundario a una encefalopata perinatal, se aplicarn las tablas de valoracin de trastornos del habla-articulacin (Tabla 5). Si en el adulto hubiese evidencia de trastorno del habla y lenguaje como consecuencia de una encefalopata perinatal, se aplicar la tabla de trastorno del desarrollo (Tabla 1). Como en el nio es difcil discernir si detrs de un mismo error de articulacin se encuentra una lesin neurolgica (disartria) o slo un retraso en la adquisicin de habilidades motrices necesarias para producir un sonido, la primera evaluacin de la discapacidad por trastorno disrtrico se efectuar a partir de los seis aos de edad, confirmando el diag-
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nstico a los seis meses de la misma. Esta primera evaluacin ser provisional, debindose esperar hasta los 14 aos para valorar las secuelas permanentes. Secundario a alteracin morfolgica: disglosia Las disglosias son alteraciones del habla o en su caso del lenguaje, secundarias a alteraciones morfolgicas de rganos articulatorios. Teniendo en cuenta las tcnicas actuales, la mayora de los casos mejorarn tras el tratamiento quirrgico y rehabilitador. Cada malformacin o deformidad (labio leporino, fisura palatina, fisura submucosa, velo corto, maloclusiones dentarias) determinar una alteracin fontica. Cuando la patologa morfolgica es relevante, de inicio pre o perilocutivo y sin un tratamiento correcto, puede haber repercusin a nivel fonolgico, unindose al trastorno fontico un posible retraso del habla. nicamente en malformaciones graves y no tratadas o cuando se aaden otros factores individuales o sociales, podra afectarse el desarrollo del lenguaje, con repercusiones a nivel sintctico, semntico o pragmtico. En este caso, tendramos que considerar el trastorno del habla y del lenguaje para la valoracin de la discapacidad. Para la evaluacin en adultos, se aplicarn los criterios descritos en la Tabla 5. En el caso de los nios se evaluar el trastorno segn los criterios sealados en trastornos del desarrollo del lenguaje (Tabla 1). Como caso particular, en un paciente adulto con disglosia que, de forma altamente improbable ( slo por asociacin de factores limitantes), presente limitacin en su desarrollo lingstico, habra que aplicar los criterios de valoracin del desarrollo del lenguaje. Siempre habra que considerar si se han tomado todas las medidas teraputicas y rehabilitadoras antes de efectuar una valoracin de discapacidad permanente.
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TRASTORNO DEL LENGUAJE ESCRITO

Se considera que la limitacin de la lecto-escritura forma parte del trastorno del lenguaje, pudiendo ser secuela de retrasos en el desarrollo del lenguaje o disfasias. Al considerarse un sntoma dentro de un sndrome, no requerir valoracin especfica. Los trastornos adquiridos del lenguaje escrito suelen acompaar a las afasias y se valoran como trastornos del lenguaje establecido
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AFASIAS La afasia es un trastorno del lenguaje, como forma de la funcin simblica, que puede afectar tanto a la expresin como a la comprensin verbal o grfica (lecto-escritura). La valoracin de la discapacidad lingstica se sustentar en los resultados obtenidos en las diferentes pruebas aplicadas para el diagnstico de la afasia.
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Las reas bsicas sujetas a la valoracin en un paciente afsico son: Expresin oral, comprensin oral, comprensin del lenguaje escrito y escritura. Las reas exploradas debern ser las siguientes: 1) fluidez; 2) comprensin auditiva; 3) denominacin; 4) repeticin; 5) habla automatizada; 6) lectura y escritura. A travs de esta exploracin deber identificarse la forma clnica de la afasia. La valoracin slo se dar como definitiva al ao de haberse instaurado el cuadro afsico, salvo en pacientes mayores de 65 aos, en los que puede establecerse la discapacidad permanente a los tres meses. Todo paciente afecto de una lesin cerebral (traumtica, vascular, tumoral, etc. ) puede manifestar alteraciones conductuales o alteraciones de las actividades mentales superiores, por lo que deber ser explorado en este sentido. En el caso de trastornos afsicos secundarios a traumatismos craneoenceflicos, procesos vasculares, tumorales, etc., en los que la alteracin afsica es el ncleo del problema, ser necesario combinar esta discapacidad a otras posibles discapacidades neurolgicas, segn las normas expuestas en el captulo de Sistema Nervioso. Los cuadros afsicos pueden formar parte de un sndrome de deterioro neuropsicolgico, en cuyo caso la valoracin de la discapacidad se deber establecer en base al trastorno del que forma parte. En estos casos, las tablas de valoracin de los trastornos afsicos sern slo orientativas. Sordera postlocutiva Aunque el periodo sensible para el desarrollo del lenguaje se sita en torno a los cinco aos, consideraremos que la sordera profunda postlocutiva aparecida antes de los catorce aos se valorar siguiendo los criterios de trastorno del desarrollo del lenguaje, como sordera pre o perilocutiva (Tabla 1). Por encima de esa edad se aplicar la Tabla 3. La valoracin se har siempre de forma individualizada, ya que cada paciente tiene una propia adaptacin a su sordera, teniendo sta diferente repercusin sobre la capacidad de comunicacin. Trastornos del lenguaje asociados a sndromes psiquitricos o neuropsicolgicos (demencias) En estos casos la valoracin se har segn los criterios del captulo Enfermedad mental.
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DISFONAS Se habla de disfona cuando nicamente se encuentran alteradas las caractersticas acsticas de la voz: intensidad, tono o timbre. La falta total de emisin vocal sonora se denomina afona. Pueden ser orgnicas, funcionales o psicgenas. No sern valorables aquellas disfonas hiperfuncionales aisladas de carcter mecnico por mala tcnica vocal.
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Dentro de las disfonas orgnicas las limitaciones ms graves son las derivadas de laringuectomas totales o parciales. La discapacidad no slo depende de la lesin, sino de los tratamientos paliativos: erigmofona, fstulas fonatorias, utilizacin de medios tcnicos paliativos (electrolaringe), que debern haber sido empleados antes de realizar la valoracin de discapacidad permanente. La discapacidad para la comunicacin verbal deber ser combinada con la valoracin otorrinolaringolgica. Entre las disfonas psicgenas merece especial mencin la disfona espstica, especialmente resistente al tratamiento. En casos avanzados de la enfermedad el paciente emite las palabras con gran esfuerzo y dificultad y la voz llega a ser muy dbil o fona. Una vez considerados estos trastornos como permanentes, habindose aplicado las medidas teraputicas y rehabilitadoras, la discapacidad que derive se valorar segn los criterios especificados en la Tabla 4. Trastornos de la fluidez: Disfemia/tartamudez Para considerar que un sujeto padece este trastorno, debern coexistir tres aspectos junto a la falta de fluidez: Tensin muscular excesiva durante el habla y ritmo respiratorio inadecuado; ansiedad ante ciertas situaciones de comunicacin social y expectativa negativa del sujeto tartamudo ante su habilidad en la diccin. Se suman, pues, factores fisiolgicos, psicolgicos y situacionales. Por tanto, para valorar la tartamudez ser preciso atender a varios niveles: fluidez, tensin muscular y actitud ante la comunicacin. No deber abordarse la valoracin de la discapacidad asociada a la tartamudez antes de los 14 aos. Previamente a la valoracin debern haberse agotado todas las medidas teraputicas. Dado que la conciencia del trastorno y la valoracin negativa de la diccin pueden tener una repercusin negativa (diagnosogenia), deber consultarse al especialista la posible repercusin negativa de la valoracin del trastorno como una discapacidad. Si la tartamudez forma parte de enfermedades neurolgicas que cursan con disartria o afasia, limitacin intelectiva o trastorno del desarrollo del lenguaje, la valoracin se har siguiendo los criterios de estos apartados. La valoracin de la disfemia / tartamudez se har siguiendo los criterios descritos en la Tabla 5 (habla-articulacin). En el caso de tartamudez muy grave, se asignara una discapacidad de grado II b (24-35%) de Discapacidad para la C.V. Disartrias y disglosias del adulto Las disartrias son alteraciones del habla debidas a trastornos del control neuromuscular de los mecanismos de expresin del lenguaje. La lesin puede por tanto estar a nivel de SNC, Sistema nervioso perifrico o en el propio msculo. La valoracin de la disartria estar ligada al carcter de la lesin neuromuscular que la origin. As, en lesiones no evolutivas, secuelas de TCE, secuelas de ACVA, etc., podr hacerse una valoracin provisional una vez pasada la fase aguda, pero la valoracin definitiva se efectuar tras un ao de evolucin. Sin embargo, las disartrias secundarias a enfermedades neurolgicas progresivas o degenerativas (esclerosis mltiple, ELA, Parkinson, etc.,), exigen una evaluacin peridica o tras cada nuevo episodio de reagudizacin.
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En todos estos casos en los que el trastorno del lenguaje sea un sntoma ms dentro de un sndrome neurolgico, la valoracin se har segn lo que especificamos en el captulo de Sistema Nervioso. El tratamiento rehabilitador en las disartrias slo compensa parcialmente, pudiendo ser suficiente la aplicacin del mismo durante seis meses para proceder a la valoracin de discapacidad permanente. La valoracin se har siguiendo los criterios de la Tabla 5 (habla-articulacin).
DISGLOSIAS Son alteraciones en la produccin de fonemas por alteracin morfolgica de los rganos articulatorios u rganos perifricos del habla. Aunque sean previsibles las dificultades fontico/articulatorias que deriven de un trastorno anatmico, deben tenerse en cuenta las posibilidades de adaptacin funcional de cada paciente, por lo que la valoracin se efectuar individualizadamente y no slo siguiendo la lesin. Teniendo en cuenta que las alteraciones del habla en las disglosias estn determinadas exclusivamente por la deformidad o ausencia de rganos articulatorios, el tratamiento quirrgico es casi siempre una solucin eficaz. Por ello, para proceder a la valoracin debern haberse agotado las medidas quirrgicas, protsicas y rehabilitadoras. Las disglosias que incidan durante el desarrollo del lenguaje pueden alterar el proceso de adquisicin del mismo, por lo que debern valorarse como trastorno del desarrollo del lenguaje (Tabla 1). Las disglosias ms graves en la actualidad son las debidas a procesos tumorales que exigen amplias resecciones quirrgicas. En estos casos esta discapacidad se combinar a las coexistentes propias del proceso tumoral. La valoracin de la discapacidad secundaria a disglosias se har siguiendo los criterios que se exponen en la Tabla 5.
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CRITERIOS PARA LA ASIGNACIN DEL GRADO DE DISCAPACIDAD

Tabla 1: Grados de discapacidad para la comunicacin verbal en los trastornos del desarrollo del Lenguaje
La valoracin se har segn la definicin de los siguientes grados de discapacidad, adjudicando el porcentaje que se especifica para cada uno de ellos. Dicho porcentaje corresponde al de discapacidad para la comunicacin verbal, debindose trasladar al correspondiente global persona: GRADO I: Mnima limitacin para comprender o expresarse: Discapacidad para la comunicacin verbal de 0 a 14%. El paciente puede resolver la demanda de la vida diaria para comprender o expresar. Ocasionalmente, puede presentar errores en la articulacin, leve limitacin en la precisin del vocablo o la sintaxis, o leve dificultad de comprensin de expresiones ms complejas. No hay limitacin en la inteligibilidad. GRADO II: Moderada limitacin para comprender o expresarse. Discapacidad para la comunicacin verbal de 15 a 34%. El paciente puede resolver la demanda de la vida diaria para comprender y expresar. Algunas veces puede presentar errores en la articulacin, leve limitacin en la precisin del vocablo o la sintaxis, o leve dificultad de comprensin de expresiones complejas, evidencindose discontinuidad, duda, lentitud o dificultad. El habla (si asienta aqu la dificultad) puede ser ininteligible para extraos en temas descontextualizados. GRADO III: Severa limitacin para comprender o expresarse. Discapacidad para la comunicacin verbal de 35 a 59%. Puede resolver con poca ayuda o sin ella la prctica totalidad de las situaciones de la vida, pero los errores fonolgicos y/o fonticos o la reduccin sintctica y/o semntica determinan una dificultad obvia para referirse a temas especficos. El habla (si asienta aqu su dificultad) es ininteligible para extraos e incluso para personas cercanas en temas fuera de contexto. Si el lenguaje es gestual, puede comunicarse en el entorno lingstico que le es afn, pero encuentra dificultades relevantes para comunicarse en medios exclusivos de lenguaje oral. GRADO IV: Grave limitacin para comprender o expresarse. Discapacidad para la comunicacin verbal de 60 a 84%. El paciente puede, con ayuda y cierta limitacin, resolver las situaciones de la vida normal, pero los errores fonolgicos, fonticos, sintcticos o semnticos determinan una dificultad marcada para referirse a temas especficos. Hay fracasos frecuentes al intentar expresar una idea y para ello depende en gran medida del oyente. El habla (si asienta aqu su dificultad) es ininteligible para extraos o incluso difcil de entender para personas cercanas en temas coloquiales. Si este fuera el problema, puede no ajustarse a la situacin comunicativa, usar estereotipias o repeticiones ecollicas y expresar ideas sin relacin con el contexto, slo para mantener la comunicacin. Si utiliza el gesto, slo le sirve para referirse a aspectos concretos estrechamente ligados al contexto en el entorno lingstico que le es afn. GRADO V: Total limitacin para comprender o expresarse. Discapacidad para la comunicacin verbal de 85 a 100%. Existe una completa limitacin para comprender o expresarse en la vida normal, tanto a nivel oral como gestual. La comunicacin, si se efecta, es slo a partir de expresiones incompletas o ininteligibles, que obligan al oyente a inferir o extraer el contenido comunicativo a partir de preguntas continuas, debiendo a veces adivinarlo. Puede no ajustarse en absoluto a la situacin comunicativa, incluso aunque pueda reproducir a la perfeccin frases o secuencias de habla aparentemente complejas.
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Tabla 2: Grados de discapacidad para la comunicacin verbal secundarios a Afasias:

GRADO I o mnima limitacin para comprender o expresarse: Discapacidad para la comunicacin verbal de 0 a 14%. Mnimos deterioros observables en el habla. Ocasionalmente manifiesta leves alteraciones en la articulacin, vocablos poco precisos, ligeras alteraciones de la sintaxis o leve dificultad de comprensin de expresiones complejas. El paciente puede presentar dificultades subjetivas no evidentes para el oyente. La escritura puede estar deformada, pero es legible. La organizacin del relato escrito se limita a varias ideas descriptivas conexas con frases identificables, aun con errores gramaticales y paragrficos. Muestra dificultades para la comprensin de oraciones o textos de relativa complejidad integrados por al menos dos frases compuestas menos complejas (yuxtapuestas y copulativas). GRADO II o moderada limitacin para comprender o expresarse: Discapacidad para la comunicacin verbal de 15 a 34%. Hay alguna prdida evidente en la fluidez del habla o facilidad de comprensin, sin limitacin significativa de las ideas expresadas o su forma de expresin. Tiene dificultades para encontrar la palabra adecuada, haciendo un discurso impreciso, presentando a veces una articulacin lenta, torpe y distorsionada. A veces, las dificultades de comprensin se hacen patentes. Todos los problemas que se presentan pueden ser compensados con la ayuda del interlocutor y las diferentes estrategias utilizadas por el paciente. La escritura se limita a una o ms frases en las que se observa una combinacin de palabras formando un ncleo sintctico, o consigue una lista extensa (cinco o ms) de palabras de significado (sustantivo y verbos). Muestra dificultades para la comprensin en lectura de oraciones simples. GRADO III o severa limitacin para comprender o expresarse: Discapacidad para la comunicacin verbal de 35 a 59%. El paciente puede referirse a todos los problemas de la vida diaria con muy pequea ayuda o sin ella, sin embargo la reduccin del habla y/o la comprensin hacen sumamente difcil o imposible la conversacin sobre cierto tipo de temas. Toda conversacin que se aleje de temas familiares o muy contextualizados ser imposible de mantener. La comunicacin est severamente alterada con interlocutores no familiarizados con su problemtica. La grafa apenas es legible y la escritura se limita a palabras mal deletreadas, aisladas y sin estructuracin en la frase, pero se identifican uno o ms sustantivos o verbos. Muestra dificultades para la comprensin de lectura de palabras aisladas (asociacin palabraimagen) GRADO IV o grave limitacin para comprender o expresarse: Discapacidad para la comunicacin verbal de 60 a 84%. El paciente puede, con la ayuda del examinador, mantener una conversacin sobre temas familiares. Hay frecuente fracaso al intentar expresar una idea, pero comparte el peso de la comunicacin con el examinador. Su lenguaje puede estar reducido a palabras aisladas mal emitidas, bien por problemas articulatorios o por la existencia de parafraxias que pueden dar lugar a una jerga. La comprensin en estos casos est muy limitada, reducindose a tareas de designacin y comprensin de rdenes de un elemento. Total limitacin para comprender o expresar mensajes escritos. GRADO V o total limitacin para comprender o expresarse: Discapacidad global de la persona 75%. La comunicacin se efecta totalmente a partir de expresiones incompletas; necesidad de inferencia, preguntas y adivinacin por parte del oyente. El caudal de informacin que puede ser intercambiado es mnimo y el peso recae sobre el oyente. En ocasiones ausencia total de habla o produccin de estereotipias verbales. En otros casos se da una jerga logorreica con nula comprensin auditiva. El paciente es incapaz de realizar rdenes sencillas o designar partes del cuerpo, objetos o imgenes.
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Tabla 3: Grados de discapacidad para la comunicacin verbal en sorderas postlocutivas del adulto
GRADO I o Mnima limitacin para la recepcin-articulacin: Discapacidad para la comunicacin verbal de 0 a 11% El paciente es capaz de expresar con claridad y de comprender los mensajes en LA MAYORA de las situaciones normales de comunicacin de cada da con lenguaje oral. El habla puede presentar leves alteraciones en la articulacin o en la prosodia, pero no llega a determinar limitaciones relevantes en la inteligibilidad. Aprovecha la ayuda protsica convencional y puede mantener una conversacin con propios y extraos si se tiene en cuenta su problema. GRADO II A o Moderada limitacin para la recepcin-articulacin: Discapacidad para la comunicacin verbal de 12 a 23% El paciente es capaz de expresar con claridad y de comprender los mensajes en MUCHAS de las situaciones normales de comunicacin de cada da con el lenguaje oral. El habla puede presentar alteraciones en la articulacin y en la prosodia, pero no llega a determinar limitaciones relevantes en la inteligibilidad. Complementa con lectura labial y otras estrategias de tal manera que es capaz de mantener con esfuerzo una conversacin con propios y extraos sobre temas conocidos, siempre que el hablante tenga en cuenta su problema. GRADO II B o Severa limitacin para la recepcin-articulacin: Discapacidad para la comunicacin verbal de 24 a 35% El paciente puede expresar con claridad y comprender los mensajes en ALGUNAS de las situaciones normales de cada da con lenguaje oral o gestual. El habla presenta alteraciones en la articulacin y en la prosodia que dificultan levemente la inteligibilidad. Si utiliza implante coclear, le permite mantener una conversacin con personas conocidas en ambientes adecuados que tengan en cuenta su limitacin Si su lenguaje es gestual, puede comunicarse plenamente en el entorno lingstico que le es afn, pero encuentra dificultades relevantes para comunicarse en medios exclusivos de lenguaje oral. GRADO III A o Grave limitacin para la recepcin-articulacin: Discapacidad para la comunicacin verbal de 36 a 47% Puede expresar y comprender los mensajes en POCAS situaciones normales de comunicacin de cada da con lenguaje oral o gestual. El habla presenta alteraciones en la articulacin y la prosodia que dificultan de forma relevante la inteligibilidad en circunstancias desfavorables. Si utiliza un implante coclear, le permite con dificultad y de forma limitada mantener una conversacin con personas conocidas en ambiente adecuado, apoyndose en lectura labial, sobre temas conocidos y siempre que se tenga en cuenta su limitacin. Si su lenguaje es gestual, puede comunicarse con limitaciones en el entorno lingstico que le es afn, pero encuentra dificultades graves para comunicarse en medios exclusivos de lenguaje oral. GRADO III B o Muy Grave limitacin para la recepcin-articulacin: Discapacidad para la comunicacin verbal de 48 a 59% El paciente no es capaz de expresar con claridad y de comprender los mensajes en NINGUNA de las situaciones normales de comunicacin de cada da, con lenguaje oral o gestual. No es posible conseguir un mnimo rendimiento del tratamiento protsico y el paciente; si utiliza el gesto en su comunicacin, slo le sirve para referirse a aspectos concretos estrechamente ligados al contexto en el entorno lingstico que le es afn.
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Tabla 4: Grados de discapacidad secundarios a trastornos de la voz

GRADO I o limitacin mnima: Discapacidad para la comunicacin verbal de 0 a 11% Ronquera, monotona, etc., que no limita la eficacia de la emisin vocal para la comunicacin. Puede que exija esfuerzo GRADO II A o limitacin moderada: Discapacidad para la comunicacin verbal de 12 a 23% Fatiga fcil, voz siempre alterada. Especial dificultad en ambientes ruidosos comunes. Buena inteligibilidad en ambiente adecuado. Tiempo de fonacin menor de cinco segundos
GRADO II B o limitacin severa: Discapacidad para la comunicacin verbal de 24 a 35% No puede hacerse or en ambientes ruidosos. Puede con dificultad hacerse or en ambientes normales, cortos periodos de tiempo. La voz erigmofnica u otros mtodos tcnicos alternativos permiten una emisin eficaz. (Hay que tener en cuenta que al paciente laringuectomizado que usa erigmofona u otras tcnicas alternativas, habr que combinar a sta otras discapacidades que deriven de su deficiencia laringea y al traqueostoma, segn criterios descritos en el captulo ORL.) GRADO III A o limitacin grave: Discapacidad para la comunicacin verbal de 36 a 47% Voz siempre fona, entrecortada y con esfuerzo. Tiempo de fonacin de uno o dos segundos, que apenas permite emisin incluso fona de palabras aisladas. La voz erigmofnica u otros mtodos alternativos apenas compensan la limitacin, pudiendo slo emitir palabras aisladas con ruido y esfuerzo. GRADO III B o muy grave: Discapacidad para la Comunicacin verbal de 48 a 59% No puede emitir ningn sonido articulado sonoro. (Sera el caso de un paciente con laringuectoma total que no consigue emisin erigmofnica de monoslabos, y no puede usar electrolaringe por empastamiento y edemas de tejidos cervicales.)
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Tabla 5: Grados de discapacidad secundarios a trastornos del Habla-Articulacin

GRADO I o mnima limitacin : Discapacidad para la comunicacin verbal de 0 a 11% Puede ejecutar la mayora de los actos articulatorios necesarios para la comunicacin oral de cada da con la suficiente intensidad, claridad, velocidad y facilidad, aunque le pueda significar cierto esfuerzo o pueda tener dificultades para producir algunas unidades fonticas o mantener una velocidad eficaz. En ocasiones el oyente puede precisar que el paciente repita. GRADO II A o limitacin moderada: Discapacidad para la comunicacin verbal de 12 a 23% Puede ejecutar muchos de los actos articulatorios necesarios para la comunicacin oral de cada da con la suficiente intensidad, claridad, velocidad y facilidad, aunque el habla es casi continuamente dbil, imprecisa, lenta o interrumpida de tal manera que se hace difcil la inteligibilidad en los ambientes ruidosos comunes en la vida normal (estaciones, restaurantes, trenes, vehculos, etc.). Le entienden propios y extraos en ambientes normales (conversaciones en grupos no numerosos, conversaciones reposadas y en entornos sin ruido excesivo). GRADO II B o limitacin severa: Discapacidad para la comunicacin verbal de 24 a 35% Puede ejecutar algunos de los actos articulatorios necesarios para la comunicacin oral de cada da con la suficiente intensidad, claridad, velocidad y facilidad, aunque tienen considerables dificultades para hacerse entender en ambientes ruidosos, se cansa rpidamente y apenas puede mantener una articulacin fluida, audible e inteligible breves periodos de tiempo. Puede conversar con personas conocidas, pero los extraos le entienden con dificultad incluso en ambientes normales. GRADO III A o limitacin grave: Discapacidad para la comunicacin verbal de 36 a 47% Puede ejecutar pocos de los actos articulatorios necesarios para la comunicacin oral de cada da con la suficiente intensidad, claridad, velocidad y facilidad. Slo puede emitir palabras aisladas o frases cortas, o la intensidad es tan dbil que apenas le oye un oyente cercano, o la articulacin es tan imprecisa que solamente se le entienden expresiones ligadas al contexto. GRADO III B o limitacin muy grave: Discapacidad para la comunicacin verbal de 48 a 59% No puede ejecutar ninguno de los actos articulatorios necesarios para la comunicacin oral de cada da con la suficiente intensidad, claridad, velocidad y facilidad.
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Conversin de discapacidad para la comunicacin en discapacidad global de la persona

Discapacidad para la comunicacin 0-11 12-23 24-35 36-47 48-59 60-84 85-100 Discapacidad global persona 0-6 % 7-14 % 15-20 % 21-27 % 28-35 % 36-50 % 60-65 %
AAA
Ir a ndice
CAPTULO 15
Retraso Mental
Retraso Mental
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AAA
RETRASO MENTAL
re
CAPTULO 15
R E T R A S O M E N TA L
cacin comunitaria. Retraso Mental. C.I. = 70 - 80 UNIDADES = 15 - 29 tctico y semntico.
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En este captulo se establecen las normas generales para la valoracin de la discapacidad

derivada del Retraso Mental, definido como capacidad intelectual general significativamente inferior al promedio, que se acompaa de limitaciones de la capacidad adaptativa referidas a cmo afrontan los sujetos las actividades de la vida diaria y cmo cumplen las normas de autonoma personal esperables de su grupo de edad, origen sociocultural y ubi-
Para su correcta evaluacin se han agrupado en rasgos relativos a las reas definidas como: Psicomotricidad-Lenguaje, Habilidades de Autonoma Personal y Social, Proceso Educativo, Proceso Ocupacional Laboral y Conducta, que se desarrollan en cada uno de los grados de
Ser el criterio de profesional el que determine la puntuacin a otorgar teniendo en cuenta que la no posibilidad de sociabilidad, formacin y adaptacin condicionarn la posible minusvala. La no posibilidad de desempear un trabajo competitivo llevar a la percepcin del correspondiente subsidio. La necesidad de asistencia de otra persona vendr condicionada por el grado de autonoma personal adquirida para las actividades de la vida diaria.
CAPACIDAD INTELECTUAL LMITE
PSICOMOTRICIDAD - LENGUAJE Puede observarse en edades tempranas un ligero retraso en el desarrollo motrico. Torpeza en aquellas habilidades motricas que impliquen gran precisin. Puede observarse retraso en la adquisicin del lenguaje. Uso del lenguaje como instrumento prctico e inmediato. Pensamiento lento y subordinado a la accin. Utiliza un lenguaje muy usual con escaso grado de abstraccin. En el lenguaje oral, tanto expresivo como comprensivo, presenta leve retraso a nivel sin-
HABILIDADES DE AUTONOMA PERSONAL Y SOCIAL Total autonoma personal. Poca habilidad para establecer relaciones sociales.
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Capacidad para organizar su rutina diaria. Adaptacin lenta a lugares ajenos a su entorno social. Utiliza recursos que ofrece la comunidad con asesoramiento. Mantiene relaciones de amistad. Respeta las normas sociales establecidas. PROCESO EDUCATIVO Consigue con lentitud los procesos de aprendizaje sensorio-motriz, preoperacional, operacional concreto y puede esbozar aprendizajes formales. Presenta atencin dispersa y baja concentracin y motivacin en actividades de aprendizaje. Dificultades funcionales en la utilizacin de tcnicas instrumentales bsicas. Presenta fracaso e inadaptacin en niveles avanzados de la escolaridad. Puede conseguir el graduado escolar o equivalente con apoyo pedaggico. Tiene capacidad para acceder a los contenidos propios de la Formacin Profesional Especial Adaptada. PROCESO OCUPACIONAL LABORAL Graves dificultades para acceder al mercado de trabajo competitivo. Desarrolla actividades que no impliquen responsabilidad ni toma de iniciativas. Bajo rendimiento en actividades laborales, mejorando ste cuando trabaja en Centros Especiales de Empleo Independencia en la utilizacin de su tiempo libre. CONDUCTA Generalmente, buen nivel de conducta adaptativa. Inestabilidad emocional, fcilmente influenciable por el medio. Baja tolerancia a la frustracin. Inseguridad y escasa iniciativa ante la realizacin de actividades. Requiere un discreto control en su conducta.
RETRASO MENTAL LEVE

C.I. = 51 - 69 UNIDADES = 30 - 59 PSICOMOTRICIDAD - LENGUAJE Retraso evolutivo senso-motriz. Las etapas del desarrollo motrico se cubren en edades ms avanzadas. Poca precisin en las tareas que exigen destreza y/o coordinacin. No logra una buena integracin del esquema corporal. Retraso en la adquisicin y evolucin del lenguaje. Puede presentar problemas del habla. Lentitud o precipitacin tanto en el pensamiento como en la accin.
RETRASO MENTAL
Lenguaje funcional, con pobreza de vocabulario y nutrido de referencias cotidianas. Comprende rdenes complejas, dentro de su marco referencial. HABILIDADES DE AUTONOMA PERSONAL Y SOCIAL Ocasional supervisin en actividades de la vida diaria. Se desenvuelve por s solo en lugares habituales de forma rutinaria. Colabora en tareas del ncleo familiar. Dificultad para anticiparse a los peligros, no existiendo reaccin adecuada ante los mismos. Sus demandas de atencin y aprobacin pueden ser elemento distorsionador en la familia. Asesoramiento para realizar actividades no habituales y utilizar los recursos sociales. Su ncleo de referencia social se restringe frecuentemente a la familia, barrio o crculo laboral, si existe. Preferencia por relacionarse con personas de menor edad. PROCESO EDUCATIVO Consigue o supera los procesos de aprendizaje sensorio-motriz y preoperacional, pudiendo alcanzar las primeras etapas del perodo operacional concreto. Dficit de atencin y concentracin que limita el aprendizaje. Adquisicin de tcnicas instrumentales. Lecto-escritura comprensiva limitada a niveles muy elementales. Necesita permanentemente apoyo pedaggico durante el proceso educativo. Ritmo inconstante en el aprendizaje. Adquiere habilidades manipulativas bsicas en aulas de Formacin Profesional Especial. PROCESO OCUPACIONAL LABORAL Integracin laboral en Centros Ocupacionales o Centros Especiales de Empleo. Desarrollo de tareas manipulativas rutinarias. Ritmo inconstante en la ejecucin de actividades. Incapacidad de organizacin y planificacin de su tiempo libre. CONDUCTA Inseguridad y falta de iniciativa en la realizacin de actividades. Actitudes de reiteracin y obcecacin en lo que supone dificultad. Expresa su frustracin a travs de conductas heteroagresivas, generalmente verbales. Labilidad emocional.
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RETRASO MENTAL MODERADO

C.I. = 35 - 50 UNIDADES = 60 - 75 PSICOMOTRICIDAD - LENGUAJE No llega a la plena consecucin de adquisiciones motrices. Adquiere en edad tarda control postural adecuado.
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Poca destreza manual, necesitando ayuda para actividades que requieran movimientos finos. Adquiere conceptos espaciales, siendo stos los referidos a cualidades del objeto, no a su integracin. Predominio de la accin sobre el lenguaje y el pensamiento. El habla aparece tardamente y presenta abundantes trastornos. Comprensin de rdenes verbales sencillas. Reconocimiento de imgenes y objetos habituales. Lenguaje sembrado de errores semnticos y sintcticos. Vocabulario reducido y reiterativo. HABILIDADES DE AUTONOMA PERSONAL Y SOCIAL Necesita supervisin para la realizacin de actividades de la vida diaria. Colabora en tareas muy sencillas de la casa. No tiene autonoma suficiente para desplazarse solo fuera del entorno habitual. Relacin social con iguales en edad mental o adultos que le proporcionen seguridad. No existe anticipacin ni sentido de peligro en situaciones no habituales. Sus relaciones interpersonales se limitan al mbito familiar y ocupacional. Dificultad para aceptar normas sociales. PROCESO EDUCATIVO Supera el proceso de aprendizaje sensorio-motriz y alcanza tardamente el perodo preoperacional. Aprendizaje de conceptos bsicos elementales referidos a situaciones concretas (color, forma, tamao). Consigue, mediante adiestramiento, centrar y mantener la atencin en la adquisicin de aprendizajes. Se integra, con apoyo educativo, en un Centro ordinario o en Centros especficos. Se inicia en habilidades manipulativas bsicas en aulas de aprendizaje de tareas. PROCESO OCUPACIONAL LABORAL Integracin en el marco de un Centro Ocupacional. Desarrolla tareas con supervisin y ayuda ocasional. Ritmo lento y ejecucin repetitiva de las tareas. Necesita asistencia para la utilizacin de su tiempo libre. CONDUCTA Solicita constantes demostraciones de atencin y cario. Afectividad ciclotmica y voluble. Los cambios en sus hbitos diarios pueden originar trastornos de adaptacin. Conductas heteroagresivas y ocasionalmente autoagresivas. Conductas afectivas y sexuales desinhibidas.
RETRASO MENTAL
RETRASO MENTAL GRAVE Y/O PROFUNDO

C.I. = 34 A 20 UNIDADES = 76 PSICOMOTRICIDAD - LENGUAJE SEVEROS Adquiere la marcha. Sentido cinestsico poco evolucionado y equilibrio deficiente. Manipula objetos cotidianos con carcter funcional. Comunicacin a travs de palabra-frase, uniones de palabras sin estructura sintctica, comprensiva slo para sus habituales. Comprende y responde a rdenes imperativas que impliquen una o dos acciones. PROFUNDOS Puede llegar a adquirir la bipedestacin o la marcha. Alcanza la aprehensin y manipulacin burda de objetos. Comunicacin muy primaria (gestos, gritos, llantos, sonidos inarticulados...). Comprende rdenes sencillas cuando van acompaadas de gestualizacin. Dificultades para mantener el contacto visual. HABILIDADES DE AUTONOMA PERSONAL Y SOCIAL SEVEROS Dependencia en actividades de la vida diaria, aunque pueda realizar alguna de forma incompleta. Parcial control de esfnteres. Desplazamientos con fin utilitario en ambientes controlados. Reconoce a las personas habituales de su entorno y mantiene una interrelacin bsica. PROFUNDOS Dependencia total en actividades de la vida diaria. Ausencia de control de esfnteres. Reconocimiento de los miembros de la familia muy habituales. No existe relacin social. PROCESO EDUCATIVO SEVEROS Consigue o supera el perodo de aprendizaje sensorio-motriz. Se inicia con adiestramiento en adquisiciones bsicas de tipo pre-conceptual Se integra en Centros especficos de Educacin Especial. Iniciacin en las actividades de pre-taller de los Centros especficos de Educacin Especial.
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PROFUNDOS Las habilidades logradas son de tipo sensorio-motriz. Permanencia en Centros asistenciales. PROCESO OCUPACIONAL LABORAL SEVEROS Puede llegar a integrarse en actividades de pre-talleres de los Centros Ocupacionales. Requiere apoyo del adulto en la ejecucin de tareas sencillas. Realiza tareas de forma mecnica y durante breves perodos de tiempo. Dependencia de otra persona para la utilizacin de su tiempo. PROFUNDOS Permanece en Centros Asistenciales. CONDUCTA SEVEROS Gran dependencia afectiva. Frecuentes manifestaciones de auto y heteroagresividad. Manifiesta conductas bruscas e impulsivas. Presenta estereotipias. Distanciamiento ocasional de la realidad. Graves problemas de conducta asociados. Presenta conductas de autoestimulacin sexual. PROFUNDOS Desconexin ambiental. Frecuentes conductas autolesivas y autoestimulatorias. Presenta estereotipias.
RETRASO MENTAL
O R I E N TAC I O N E S D E A P L I CAC I N
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CAPACIDAD INTELECTUAL LMITE

C.I. = 70 - 80 UNIDADES = 15 - 29 0-6 AOS Tendencia al 33 % para aquellos nios con claro pronstico de minusvala (Sndrome de Down). El resto de nios con cociente de desarrollo lmite y algn problema adicional trastorno especfico del desarrollo que pueda dificultar su ajuste posterior, retraso del habla, retraso psicomotriz, problemas de conducta menores, etc. que necesiten tratamiento, se les otorgar calificacin de Presunta Minusvala, a fin de que puedan recibir el tratamiento adecuado. ETAPA ESCOLAR Se utilizarn criterios ajustados a la posibilidad de obtener ayudas del Rgimen Unificado del Ayudas Pblicas. Tambin se tendr en cuenta la responsabilidad del MEC en esta etapa. DE 16 A 18 AOS Se considera una etapa importante en orden a la orientacin y a las posibilidades ocupacionales de la vida adulta, utilizndose idnticos criterios que los establecidos a partir de los dieciocho aos. A PARTIR DE 18 AOS Tendencia al 33 % si aparece incidencia en alguno de los siguientes tems: Incapacidad para organizar la rutina diaria. Poca habilidad para establecer relaciones sociales. Graves dificultades para acceder al mercado de trabajo competitivo. Bajo rendimiento en actividades laborales, mejorando ste cuando trabaja en Centros Protegidos. Requiere un discreto control de su conducta.
DEFICIENCIA MENTAL LIGERA

C.I. = 51 - 69 UNIDADES = 30 - 59 HASTA LOS 18 AOS Porcentaje revisable segn C.D. o C.I. y conducta adaptativa.
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A PARTIR DE 18 AOS Tendencia al 65 % si existe incidencia en alguno de los siguientes tems: Ocasional supervisin en actividades de la vida diaria. No se desenvuelve por s solo en lugares habituales de forma rutinaria. Necesidad del adulto para realizar actividades no habituales y utilizar los recursos sociales. No integracin laboral en Centros de Empleo Protegido. Expresa su frustracin a travs de conductas heteroagresivas.
DEFICIENCIA MENTAL MEDIA

C.I. = 35 - 50 UNIDADES = 60 - 75 HASTA LOS 18 AOS Porcentaje revisable segn C.D. o C.I. o conducta adaptativa. A PARTIR DE 18 AOS Tendencia al 75 % si existe incidencia en alguno de los siguientes tems: Necesita ayuda para la realizacin de las actividades de la vida diaria. No existe anticipacin ni sentido del peligro. No integracin en el marco de un Centro Ocupacional. Conductas heteroagresivas y ocasionalmente autoagresivas.
DEFICIENCIA MENTAL SEVERA Y PROFUNDA

C.I. = 34 - 20 UNIDADES = 76 SEVEROS Porcentaje a partir del 76 % si existe incidencia en: Dependencia en las actividades de la vida diaria aunque pueda realizar alguna de forma incompleta.
Ir a ndice
CAPTULO 16
Enfermedad Mental
Enfermedad Mental
16
AAA
ENFERMEDAD MENTAL
en
CAPTULO 16
E N F E R M E DA D M E N TA L
ta los tres parmetros siguientes: actividad y la actividad de otros. lesiones y riesgos.
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La valoracin de la Enfermedad Mental se realizar de acuerdo con los grandes grupos de

Trastornos Mentales incluidos en los sistemas de clasificacin universalmente aceptados CIE-10, DSM-IV. Teniendo como referencia estos manuales, los grandes grupos psicopatolgicos susceptibles de valoracin son: Trastornos Mentales Orgnicos, Esquizofrenias y
Trastornos Psicticos, Trastornos de Estado de nimo, Trastornos de Ansiedad, Adaptativos y Somatomorfos, Disociativos y de Personalidad. Partiendo del hecho reconocido de que no existe una definicin que especifique adecuadamente los lmites del concepto Trastorno Mental, entendemos como tal el conjunto de sntomas psicopatolgicos identificables que interfieren el desarrollo personal, laboral y social de la persona, de manera diferente en intensidad y duracin. La valoracin de la discapacidad que un Trastorno Mental conlleva se realizar en base a: 1. Disminucin de la capacidad del individuo para llevar a cabo una vida autnoma. 2. Disminucin de la capacidad laboral. 3. Ajuste a la sintomatologa psicopatolgica universalmente aceptada.
N O R M A S D E CA R C T E R G E N E R A L
Para la valoracin de la discapacidad originada por Enfermedad Mental se tendrn en cuen-
1) Capacidad para llevar a cabo una vida autnoma Vendr dada por el estudio de las actividades, que incluyen: a) Relacin con el entorno: Comunicacin y manejo de la informacin general que le rodea, uso del telfono, relacin social y comportamiento de su entorno prximo y desconocido, aspecto fsico y vestimenta, capacidad psquica para dirigir su movilidad, uso de transporte, realizacin de encargos, tareas del hogar, manejo del dinero, actividades de ocio y, en general, la capacidad de iniciativa, voluntad y enjuiciamiento crtico de su b) Actividades de cuidado personal: Desplazamiento, comida, aseo, vestido y evitacin de
2) Repercusin del trastorno en su actividad laboral Vendr dada por:
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a) El dficit en el mantenimiento de la concentracin, la continuidad y el ritmo en la ejecucin de tareas. Esta funcin hace referencia a la capacidad para mantener una atencin focalizada de modo que la finalizacin de las tareas laborales se lleve a cabo en un tiempo razonable. En la realizacin de las tareas domsticas, la concentracin puede reflejarse en la capacidad y tiempo necesario utilizado para realizar las tareas rutinarias necesarias para el mantenimiento de la casa. b) El deterioro o descompensacin en la actividad laboral debido al fracaso en adaptarse a circunstancias estresantes, entendiendo como tales la toma de decisiones, el planificar y finalizar a tiempo los trabajos, la interaccin con jefes y compaeros, etc. El fracaso puede ponerse de manifiesto en forma de retraimiento y/o evitacin de dichas circunstancias, tambin por la aparicin o exacerbacin de los sntomas del trastorno en cuestin. Se tendr igualmente en cuenta la capacidad del sujeto para adaptarse a las distintas posibilidades que el trabajo adaptado presenta: Centros Especiales de Empleo y Centros Ocupacionales, teniendo en cuenta que lo que se valora es la capacidad del individuo, no la existencia de recursos laborales de uno u otro tipo, que sern valorados, en su caso, a travs del Baremo de Factores Sociales. Tambin se ponderar que la relacin entre valoracin y posible correspondencia con una prestacin econmica sea positiva en la rehabilitacin teraputica del individuo, tendiendo a evitar una valoracin que favorezca la concesin de prestacin econmica en los casos en que existan posibilidades de carcter laboral, dejando aqulla slo para los casos en que el Trastorno Mental interfiera con cualquier tipo de actividad productiva. 3) Presencia y estudio de los sntomas y signos constituyentes de criterios diagnsticos Se ajustar a la contenida en los sistemas de clasificacin reseados, teniendo en cuenta que no todo individuo que padece un trastorno mental est totalmente limitado, algunos presentan limitaciones especficas que no imposibilitan todas las actividades de la vida diaria. As, y desde el punto de vista del tercer criterio objetivo a tener en cuenta en la valoracin de la discapacidad generada por un trastorno mental, se considerar: a) Evidencia razonable de sntomas ajustados a los criterios diagnsticos definidos en los citados Manuales. b) Posibilidad de establecer criterios de provisionalidad y/o temporalidad en funcin del grado de evolucin del trastorno o de la carencia de datos en el momento de la valoracin. Ante una cronicidad clara y estable la calificacin ha de ser DEFINITIVA. c) Posibilidad de solicitar informes psiquitricos y/o psicolgicos complementarios que permitan conocer la historia clnica previa del individuo, medidas teraputicas y el posible pronstico del trastorno.
ENFERMEDAD MENTAL
d) Ajuste de la valoracin al tipo de trastorno, teniendo en cuenta el criterio de gravedad del mismo. As, aun cuando a nivel terico no se establecen lmites en las posibilidades de valoracin de cada uno de los trastornos, es obvio que no todos presentan el mismo abanico de deterioro, siendo en algunos invariable, psicosis o depresiones mayores, y en otros, muy estrecho, distimias o trastornos de personalidad. En la prctica habr que tener como punto de referencia la prevalencia estadstica que proporcionan los estudios de la poblacin general (DSM IV, etc.), distinguiendo entre rasgos y trastorno. Los rasgos slo se constituirn en trastorno cuando sean inflexibles, desadaptativos y persistentes. e) La dependencia a Sustancias Psicoactivas no se valorar en s misma, sino las patologas asociadas, tanto previas y predisponentes, como las secuelas que originen.
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C R I T E R I O S D E VA L O R AC I N
En relacin con la asignacin del grado de discapacidad se tendr en cuenta: 1) Criterio general Cuando la persona presente sintomatologa psicopatolgica aislada que, aunque exista, no suponga disminucin de su capacidad funcional se incluir en la Clase I y su valoracin ser 0%. Para incluir a la persona en alguna de las Clases que s suponen disminucin de su capacidad funcional (II, III, IV y V) tendr que cumplir los tres requisitos reseados en cada una de ellas, descritos anteriormente, de acuerdo con los criterios especificados a continuacin: 2) Criterios especficos CLASE I (0%) Presenta sintomatologa psicopatolgica aislada, que no supone disminucin alguna de su capacidad funcional. CLASE II: DISCAPACIDAD LEVE (1-24%) (a+b+c) a) La capacidad para llevar a cabo una vida autnoma est conservada o levemente disminuida, de acuerdo a lo esperable para la persona de su edad y condicin, excepto en perodos recortados de crisis o descompensacin. y b) Puede mantener una actividad laboral normalizada y productiva excepto en los perodos de importante aumento del estrs psicosocial o descompensacin, durante los que puede ser necesario un tiempo de reposo laboral junto a una intervencin teraputica adecuada. y c) Cumplir los criterios diagnsticos requeridos, sin que existan sntomas que excedan los mismos.
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CLASE III: DISCAPACIDAD MODERADA (25 - 59%) (a+b+c) a) Restriccin moderada en las actividades de la vida cotidiana (la cual incluye los contactos sociales) y en la capacidad para desempear un trabajo remunerado en el mercado laboral. La medicacin y/o el tratamiento son necesarios de forma habitual. Si a pesar de ello persiste la sintomatologa clnicamente evidente, que no interfiere notablemente en las actividades del paciente: tendencia al extremo inferior del intervalo; que interfiere notablemente en las actividades del paciente: tendencia al extremo superior del intervalo. y b) Las dificultades y sntomas pueden agudizarse en perodos de crisis o descompensacin. Fuera de los perodos de crisis: La persona es capaz de desarrollar una actividad laboral normalizada en un puesto de trabajo adaptado o en un Centro Especial de Empleo (tendencia al extremo inferior del intervalo). El individuo slo puede realizar tareas ocupacionales con supervisin mnima en Centros Ocupacionales (tendencia al extremo superior del intervalo). y c) Presenta algunos sntomas que exceden los criterios diagnsticos requeridos, situndose la repercusin funcional de los mismos entre leve y grave. CLASE IV: DISCAPACIDAD GRAVE (60 - 74%) (a+b+c) a) Grave restriccin de las actividades de la vida cotidiana. Precisa supervisin intermitente en ambientes protegidos y total fuera de ellos. y b) Grave disminucin de su capacidad laboral, puesta de manifiesto por deficiencias importantes en la capacidad para mantener la concentracin, continuidad y ritmo en la ejecucin de las tareas y repetidos episodios de deterioro o descompensacin asociados a las actividades laborales, como consecuencia del proceso en adaptarse a circunstancias estresantes. No puede mantener una actividad laboral normalizada. Puede acceder a Centros y/o actividades ocupacionales, aunque incluso con supervisin el rendimiento suele ser pobre o irregular. y c) Se constatan todos o casi todos los sntomas que exceden los criterios requeridos para el diagnstico, o alguno de ellos son especialmente graves. CLASE V: DISCAPACIDAD MUY GRAVE (75%) a) Repercusin invalidante de la enfermedad o trastorno sobre el individuo, manifestado por incapacidad para cuidar de s mismo ni siquiera en las actividades bsicas de la vida cotidiana. Por ello, necesitan de otra u otras personas de forma constante. b) No existen posibilidades de realizar trabajo alguno, ni aun en Centros Ocupacionales supervisados, aunque puede integrarse en Centros de actividad que promuevan, en su caso, el paso al Centro Ocupacional.
ENFERMEDAD MENTAL
c) Se constatan todos los sntomas que excedan los criterios requeridos para el diagnstico, o algunos de ellos son extremadamente graves.
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1) TRASTORNOS MENTALES ORGNICOS

Valoracin de la Discapacidad atendiendo a criterios generales de funcionalidad CLASE I: (0%) Presenta sintomatologa psicopatolgica aislada, que no supone disminucin alguna de su capacidad funcional. CLASE II: DISCAPACIDAD LEVE (1 - 24%) a) La capacidad para llevar a cabo una vida autnoma est conservada o levemente disminuida, de acuerdo a lo esperable para un individuo de su edad y condicin, excepto en perodos recortados de crisis o descompensacin. b) Pueden mantener una actividad laboral normalizada y productiva excepto en los perodos de importante aumento del estrs psicosocial o descompensacin, durante los que puede ser necesario un tiempo de reposo laboral junto a una intervencin teraputica adecuada. c) Cumplen los criterios para el diagnstico de trastorno orgnico de la personalidad; sndrome postconmocional u otros trastornos mentales orgnicos. CLASE III: DISCAPACIDAD MODERADA (25 - 59%) a) Restriccin moderada en las actividades de la vida cotidiana (incluyendo los contactos sociales) y en la capacidad para desempear un trabajo remunerado en el mercado laboral. La medicacin y/o el tratamiento son necesarios de forma habitual. Si a pesar de ello persiste la sintomatologa clnicamente evidente que no interfiere notablemente en las actividades de la persona: se asignar un porcentaje de discapacidad comprendido entre el 25 y 44%; que interfiere notablemente en las actividades de la persona: se asignar un porcentaje de discapacidad comprendido entre el 45 y 59%. b) Las dificultades y sntomas pueden agudizarse en perodos de crisis o descompensacin. Fuera de los perodos de crisis: El individuo es capaz de desarrollar una actividad laboral normalizada y productiva la mayor parte del tiempo, con supervisin y ayuda: se asignar un porcentaje de discapacidad comprendido entre el 25 y 44%; El individuo slo puede trabajar en ambientes laborales protegidos con supervisin mnima: se asignar un porcentaje de discapacidad comprendido entre el 45 y 59%. c) Presencia de alguna de las caractersticas clnicas siguientes: Trastornos volitivos: inconstancia, abulia. Labilidad emocional, cambios de humor.
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CLASE IV: DISCAPACIDAD GRAVE (60 - 74%) a) Restriccin marcada de las actividades de la vida cotidiana. Precisa supervisin intermitente en ambientes protegidos y total fuera de ellos. b) Marcada disminucin de su capacidad laboral, puesta de manifiesto por deficiencias importantes en la capacidad para mantener la concentracin, continuidad y ritmo en la ejecucin de las tareas y repetidos episodios de deterioro o descompensacin asociados a las actividades laborales, como consecuencia del proceso en adaptarse a circunstancias estresantes. No puede mantener una actividad laboral normalizada y con dificultad en Centros de Educacin Especial. Puede acceder a Centros y/o actividades ocupacionales, aunque incluso con supervisin el rendimiento suele ser pobre o irregular. c) Presencia de alguno de los siguientes sntomas: Irritabilidad, ira inmotivada .... Impulsividad con fallo en el autocontrol. Suspicacia y paranoidismo. CLASE V: DISCAPACIDAD MUY GRAVE (75%) a) Repercusin extrema de la enfermedad o trastorno sobre el individuo, manifestado por incapacidad para cuidar de s mismo ni siquiera en las actividades bsicas de la vida cotidiana. Por ello, necesitan de otra u otras personas de forma constante. b) No existen posibilidades de realizar trabajo alguno, ni aun en centros ocupacionales supervisados. c) Presencia de alguno de los siguientes sntomas: Alteracin de la esfera instintivo-afectiva. Perseveracin ideativa. Deterioro cognitivo.
2) ESQUIZOFRENIA Y TRASTORNOS PARANOIDES

Valoracin de la Discapacidad atendiendo a criterios generales de funcionalidad CLASE I: (0%) Presenta sintomatologa psicopatolgica aislada, que no supone disminucin alguna de su capacidad funcional. CLASE II: DISCAPACIDAD LEVE (1 - 24%) a) La capacidad para llevar a cabo una vida autnoma est conservada o levemente disminuida, de acuerdo a lo esperable para un individuo de su edad y condicin, excepto en perodos recortados de crisis o descompensacin. b) Pueden mantener una actividad laboral normalizada y productiva excepto en los perodos de importante aumento del estrs psicosocial o descompensacin, durante los que puede ser necesario un tiempo de reposo laboral junto a una intervencin teraputica adecuada. c) Cumplen los criterios para el diagnstico de esquizofrenia de cualquier tipo o trastorno paranoide.
ENFERMEDAD MENTAL
CLASE III: DISCAPACIDAD MODERADA (25 - 59%) a) Restriccin moderada en las actividades de la vida cotidiana (la cual incluye los contactos sociales) y en la capacidad para desempear un trabajo remunerado en el mercado laboral. La medicacin y/o el tratamiento psico-teraputico pueden ser necesarios de forma habitual. Si a pesar de ello persiste la sintomatologa clnicamente evidente: que no interfiere notablemente en las actividades de la persona: se asignar un porcentaje de discapacidad comprendido entre el 25 y 44%; que interfiere notablemente en las actividades de la persona: se asignar un porcentaje de discapacidad comprendido entre el 45 y 59%. b) Las dificultades o sntomas pueden agudizarse en perodos de crisis o descompensacin. Fuera de los perodos de crisis: El individuo es capaz de desarrollar una actividad laboral normalizada y productiva la mayor parte del tiempo, con supervisin y ayuda: se asignar un porcentaje de discapacidad comprendido entre el 25 y 45%. El individuo slo puede trabajar en ambientes laborales protegidos con supervisin mnima: se asignar un porcentaje de discapacidad comprendido entre el 45 y 59%. c) Presencia de alguna de las caractersticas clnicas siguientes: Persistencia de sntomas psicticos por ms de un ao. Dificultad marcada en la relacin interpersonal o actitudes autistas. CLASE IV: DISCAPACIDAD GRAVE (60 - 74%) a) Marcada restriccin de las actividades de la vida cotidiana (posibilidades de desplazarse, de preparar e ingerir los alimentos, de atender a su higiene personal y al vestido, de cuidar de su hbitat y realizar las tareas domsticas, de comunicarse y tener contactos sociales), lo que obliga a supervisin intermitente en ambientes protegidos y total fuera de ellos. b) Marcada disminucin de su capacidad laboral, puesta de manifiesto por deficiencias importantes en la capacidad para mantener la concentracin, continuidad y ritmo en la ejecucin de las tareas y repetidos episodios de deterioro o descompensacin asociados a las actividades laborales, como consecuencia del fracaso en adaptarse a circunstancias estresantes. No puede desempear una actividad laboral con regularidad. Puede acceder a Centros Ocupacionales protegidos, aunque incluso con supervisin el rendimiento suele ser pobre o irregular. c) Presencia de alguna de las caractersticas clnicas siguientes: Mala respuesta a los tratamientos con persistencia de sintomatologa. Necesidad permanente de tratamiento con internamientos reiterados. Asociaciones laxas de ideas, tendencia a la abstraccin, pragmatismo. Sntomas alucinatorios y delirantes crnicos.
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CLASE V: DISCAPACIDAD MUY GRAVE (75%) a) Repercusin extrema de la enfermedad o trastorno sobre el individuo, manifestado por incapacidad para cuidar de s mismo, ni siquiera en las actividades bsicas de la vida cotidiana. Por ello necesitan de otra u otras personas de forma constante. b) No existen posibilidades de realizar trabajo alguno, ni an en Centros Ocupacionales supervisados. c) Presencia de alguna de las siguientes caractersticas clnicas: Trastornos severos en el curso y/o contenido del pensamiento que afectan al sujeto la mayor parte del tiempo. Prdida del contacto con la realidad. Trastornos disperceptivos permanentes Institucionalizacin prolongada. Conductas disruptivas reiteradas.
3) TRASTORNOS AFECTIVOS
Valoracin de la Discapacidad atendiendo a criterios generales de funcionalidad CLASE I: (0%) Presenta sintomatologa psicopatolgica aislada, que no supone disminucin alguna de su capacidad funcional. CLASE II: DISCAPACIDAD LEVE (1 - 24%) a) La capacidad para llevar a cabo una vida autnoma est conservada o levemente disminuida, de acuerdo a lo esperable para un individuo de su edad y condicin, excepto en perodos recortados de crisis o descompensacin. b) Pueden mantener una actividad laboral normalizada y productiva excepto en los perodos de importante aumento del estrs psicosocial o descompensacin, durante los que puede ser necesario un tiempo de reposo laboral junto a una intervencin teraputica adecuada. c) Cumplen los criterios de diagnstico para cualquier tipo de trastorno afectivo. CLASE III: DISCAPACIDAD MODERADA (25 - 59%) a) Restriccin moderada en las actividades de la vida cotidiana (la cual incluye los contactos sociales) y en la capacidad para desempear un trabajo remunerado en el mercado laboral. La medicacin y/o el tratamiento psicoteraputico pueden ser necesarios de forma habitual. Si a pesar de ello persiste la sintomatologa clnicamente evidente que no interfiere notablemente en las actividades de la persona: se asignar un porcentaje de discapacidad comprendido entre el 25 y 44%; que interfiere notablemente en las actividades de la persona: se asignar un porcentaje de discapacidad comprendido entre el 45 y 59%. b) Las dificultades y sntomas pueden agudizarse en perodos de crisis o descompensacin. Fuera de los perodos de crisis:
ENFERMEDAD MENTAL
El individuo es capaz de desarrollar una actividad normalizada y productiva la mayor parte del tiempo, con supervisin y ayuda: se asignar un porcentaje de discapacidad comprendido entre el 25 y 44%; El individuo slo puede trabajar en ambientes laborales protegidos, con supervisin mnima: se asignar un porcentaje de discapacidad comprendido entre el 45 y 59%. c) Presencia de alguna de las siguientes caractersticas clnicas: Episodios manacos recurrentes. Depresin mayor de evolucin crnica (ms de 18 meses sin remisin). Mala respuesta a los tratamientos. Trastorno bipolar con recadas frecuentes que requieran tratamiento. Como posible orientacin: ms de dos al ao, ms de cinco en los ltimos tres aos, ms de ocho en los ltimos cinco aos. Depresin recurrente (incluso breve) con tentativas de suicidio. Presencia de sntomas psicticos. CLASE IV: DISCAPACIDAD GRAVE (60 - 74%) a) Grave restriccin de las actividades de la vida cotidiana (posibilidades de desplazarse, de preparar e ingerir los alimentos, de atender a su higiene personal y al vestido, de cuidar de su hbitat y realizar las tareas domsticas, de comunicarse y tener contactos sociales), lo que obliga a supervisin intermitente en ambientes protegidos y total fuera de ellos. b) Grave disminucin de su capacidad laboral, puesta de manifiesto por deficiencias importantes en la capacidad para mantener la concentracin, continuidad y ritmo en la ejecucin de las tareas y repetidos episodios de deterioro o descompensacin asociados a las actividades laborales, como consecuencia del fracaso en adaptarse a circunstancias estresantes. No puede desempear una actividad normalizada con regularidad. Puede acceder a Centros y/o actividades ocupacionales protegidos, aunque incluso con supervisin el rendimiento suele ser pobre o irregular. c) Presencia de alguna de las siguientes caractersticas clnicas: Depresin mayor encronizada (ms de tres aos sin remisin apreciable). Trastorno bipolar resistente al tratamiento. Sintomatologa psictica crnica. CLASE V: DISCAPACIDAD MUY GRAVE (75%) a) Repercusin extrema de la enfermedad o trastorno sobre el individuo, manifestado por incapacidad para cuidar de s mismo ni siquiera en las actividades bsicas de la vida cotidiana. Por ello necesitan de otra u otras personas de forma constante. b) No existen posibilidades de realizar trabajo alguno, ni an en Centros Ocupacionales supervisados. c) Presencia de alguna de las caractersticas clnicas siguientes: Sntomas de depresin y/o mana (o hipomana) constantes. Hospitalizaciones reiteradas por el trastorno. Ausencia de recuperacin en los perodos intercrticos.
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4) TRASTORNOS DE ANSIEDAD, ADAPTATIVOS Y SOMATOMORFOS

Valoracin de la Discapacidad atendiendo a criterios generales de funcionalidad CLASE I: (0%) Presenta sintomatologa psicopatolgica aislada, que no supone disminucin alguna de su capacidad funcional. CLASE II: DISCAPACIDAD LEVE (1 - 24%) a) La capacidad para llevar a cabo una vida autnoma est conservada o levemente disminuida, de acuerdo a lo esperable para un individuo de su edad y condicin, excepto en perodos recortados de crisis o descompensacin. b) Pueden mantener una actividad laboral normalizada y productiva excepto en los perodos de importante aumento del estrs psicosocial o descompensacin, durante los que puede ser necesario un tiempo de reposo laboral junto a una intervencin teraputica adecuada. c) Presencia de criterios de diagnstico suficientes para cualquiera de los tipos de trastornos de ansiedad, adaptativos o somatomorfos. CLASE III: DISCAPACIDAD MODERADA (25 - 59%) a) Restriccin moderada en las actividades de la vida cotidiana (la cual incluye los contactos sociales) y en la capacidad para desempear un trabajo remunerado en el mercado laboral. La medicacin y/o tratamiento psicoteraputico pueden ser necesarios de forma continuada, a pesar de lo cual puede persistir sintomatologa clnicamente evidente que no interfiere notablemente en las actividades del paciente: se asignar un porcentaje de discapacidad comprendido entre el 25 y 44%; que interfiere notablemente en las actividades de la persona: se asignar un porcentaje de discapacidad comprendido entre el 45 y 59%. b) Las dificultades y sntomas pueden agudizarse en perodos de crisis o descompensacin. Fuera de los perodos de crisis: El individuo es capaz de desarrollar una actividad laboral normalizada y productiva la mayor parte del tiempo, con supervisin y ayuda: se asignar un porcentaje de discapacidad comprendido entre el 25 y 44%. El individuo slo puede trabajar en ambientes laborales protegidos con supervisin mnima: se asignar un porcentaje de discapacidad comprendido entre el 45 y 59%. c) Presencia de alguna de las siguientes caractersticas clnicas: Cuadros que presentan crisis que requieran ingreso para su hospitalizacin. Grave alteracin en la capacidad de relacin interpersonal y comunicacin. CLASE IV: DISCAPACIDAD GRAVE (60 - 74%) a) Grave restriccin de las actividades de la vida cotidiana (posibilidades de desplazarse, de preparar e ingerir los alimentos, de atender a su higiene personal y al vestido, de cuidar de
ENFERMEDAD MENTAL
su hbitat y realizar las tareas domsticas, de comunicarse y tener contactos sociales), lo que obliga a supervisin intermitente en ambientes protegidos y total fuera de ellos. b) Grave disminucin de su capacidad laboral, puesta de manifiesto por deficiencias importantes en la capacidad para mantener la concentracin, continuidad y ritmo en la ejecucin de las tareas y repetidos episodios de deterioro o descompensacin asociados a las actividades laborales, como consecuencia del fracaso en adaptarse a circunstancias estresantes. No puede desempear una actividad laboral con regularidad. Puede acceder a Centros Ocupacionales protegidos, aunque, incluso con supervisin, el rendimiento suele ser pobre o irregular. c) Presencia de alguna de las siguientes caractersticas clnicas: Cuadros con grave repercusin sobre la conducta y mala respuesta al tratamiento. CLASE V: DISCAPACIDAD MUY GRAVE (75%) a) Repercusin extrema de la enfermedad o trastorno sobre el individuo, manifestado por incapacidad para cuidar de s mismo ni siquiera en las actividades bsicas de la vida cotidiana. Por ello necesitan de otra u otras personas de forma constante. b) No existen posibilidades de realizar trabajo alguno, ni an en Centros Ocupacionales supervisados. c) Trastorno grave resistente por completo a todo tratamiento.
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5) TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD
Valoracin de la Discapacidad atendiendo a criterios generales de funcionalidad CLASE I: (0%) Presenta sintomatologa psicopatolgica aislada, que no supone disminucin alguna de su capacidad funcional. CLASE II: DISCAPACIDAD LEVE (1 - 24%) a) La capacidad para llevar a cabo una vida autnoma est conservada o levemente disminuida, de acuerdo a lo esperable para un individuo de su edad y condicin, excepto en perodos recortados de crisis o descompensacin. b) Pueden mantener una actividad laboral normalizada y productiva excepto en los perodos de importante aumento del estrs psicosocial o descompensacin, durante los que puede ser necesario un tiempo de reposo laboral junto a una intervencin teraputica adecuada. c) Presencia de criterios de diagnstico para cualquiera de los tipos de trastorno de la personalidad. CLASE III: DISCAPACIDAD MODERADA (25 - 59%) a) Restriccin moderada de las actividades de la vida cotidiana (la cual incluye los contactos sociales) y en la capacidad para desempear un trabajo remunerado en el mercado laboral. La medicacin y/o tratamiento psicoteraputico pueden ser necesarios de forma habitual, a pesar de lo cual puede persistir sintomatologa clnicamente evidente que no interfiere notablemente en las actividades del paciente: se asignar un porcentaje de discapacidad comprendido entre el 25 y 44%;
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que interfiere notablemente en las actividades de la persona: se asignar un porcentaje de discapacidad comprendido entre el 45 y 59%. b) Las dificultades y sntomas pueden agudizarse en perodos de crisis o descompensacin. Fuera de los perodos de crisis: el individuo es capaz de desarrollar una actividad laboral normalizada y productiva la mayor parte del tiempo, con supervisin y ayuda: se asignar un porcentaje de discapacidad comprendido entre el 25 y 44%; el individuo slo puede trabajar en ambientes laborales protegidos con supervisin mnima: se asignar un porcentaje de discapacidad comprendido entre el 45 y 59%. c) Presencia de alguna de las siguientes caractersticas clnicas: Cumplir criterios para el diagnstico. CLASE IV: DISCAPACIDAD GRAVE (60 - 74%) a) Grave restriccin de las actividades de la vida cotidiana (posibilidades de desplazarse, de preparar e ingerir los alimentos, de atender a su higiene personal y al vestido, de cuidar de su hbitat y realizar las tareas domsticas, de comunicarse y tener contactos sociales), lo que obliga a supervisin intermitente en ambientes protegidos y total fuera de ellos. b) Grave disminucin de su capacidad laboral, puesta de manifiesto por deficiencias importantes en la capacidad para mantener la concentracin, continuidad y ritmo en la ejecucin de las tareas y repetidos episodios de deterioro o descompensacin asociados a las actividades laborales, como consecuencia del fracaso en adaptarse a circunstancias estresantes. No puede desempear una actividad laboral con regularidad. Puede acceder a Centros Ocupacionales protegidos, aunque, incluso con supervisin, el rendimiento suele ser pobre o irregular. c) Trastornos de personalidad cuyas caractersticas clnicas renan alguno de los requisitos siguientes: Necesidad de internamiento. Graves trastornos en el control de impulsos. Alteraciones psicopatolgicas permanentes y severas. CLASE V: DISCAPACIDAD MUY GRAVE (75%) a) Repercusin extrema de la enfermedad o trastorno sobre el individuo, manifestado por incapacidad para cuidar de s mismo ni siquiera en las actividades bsicas de la vida cotidiana. Por ello necesitan de otra u otras personas de forma constante. b) No existen posibilidades de realizar trabajo alguno, ni aun en centros ocupacionales supervisados. c) Presencia de perturbaciones profundas de la personalidad que, de modo precoz y con persistencia, produzcan sintomatologa variada y severa, afectando los trastornos a las reas instintiva y relacional.
Ir a ndice
TA B L A D E VA L O R E S COMBINADOS
Tabla de valores combinados
AAA
Tabla 3: Tabla de valores combinados

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 1 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 2
6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 3
8 9 10 11 12 13 14 15 16 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 4
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14 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 93 94 95 96 97 98 99 7
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 94 95 96 97 98 99 8
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Los valores se obtienen a partir de la frmula A + B (1-A) = valor combinado de A y B, donde A y B son los equivalentes decimales de las estimaciones de deficiencia. Todos los valores de la tabla estn expresados en porcentajes. Para combinar dos valores de deficiencia cualesquiera, localice el mayor de los dos en el lateral de la tabla y lea esta fila hasta que llegue a la columna indicada por el valor ms bajo en la base de la tabla. En la interseccin de la fila y la columna est el valor combinado. Por ejemplo, para combinar 35% y 20% lea hacia abajo en el lateral hasta que llegue al valor mayor, 35%. A continuacin lea a travs de la fila del 35% hasta que llegue a la columna indicada por el 20% en la base de la tabla. En la interseccin de la fila y la columna se encuentra el nmero 48. Por consiguiente, 35% combinado con 20% equivale a 48%. Debido a la estructura de esta tabla, el valor de deficiencia mayor debe buscarse en el lateral de la misma. Si se deben combinar tres o ms valores de deficiencia, elija dos cualesquiera y busque su valor combinado como se ha indicado anteriormente. A continuacin utilice ese valor y el tercer valor para localizar el valor combinado de todos. Este proceso puede repetirse de forma indefinida, siendo el valor final en cada caso la combinacin de todos los valores previos. En cada paso de este proceso debe identificarse el mayor valor en el lateral de la tabla.
19 20 21 22 23 24 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 96 97 98 99 10 21 22 23 23 24 25 26 27 28 29 30 31 31 32 33 34 35 36 37 38 39 39 40 41 42 43 44 45 46 47 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 56 57 58 59 60 61 62 63 64 64 65 66 67 68 69 70 71 72 72 73 74 75 76 77 78 79 80 80 81 82 83 84 85 86 87 88 88 89 90 91 92 93 94 95 96 96 97 98 99 11 23 23 24 25 26 27 28 29 30 30 31 32 33 34 35 36 37 38 38 39 40 41 42 43 44 45 45 46 47 48 49 50 51 52 52 53 54 55 56 57 58 59 59 60 61 62 63 64 65 66 67 67 68 69 70 71 72 73 74 74 75 76 77 78 79 80 81 82 82 83 84 85 86 87 88 89 89 90 91 92 93 94 95 96 96 97 98 99 12
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NOTA: Si deben combinarse deficiencias de dos o ms aparatos o sistemas para expresar una deficiencia corporal global, cada una de ellas debe expresarse previamente como porcentaje de deficiencia corporal global.
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74 75 75 75 76 76 76 76 76 77 76 77 77 77 78 77 77 77 78 78 79 77 78 78 78 79 79 80 78 78 78 79 79 80 80 81 78 79 79 79 80 80 81 81 82 79 79 79 80 80 81 81 82 82 82 79 80 80 80 81 81 82 82 82 83 83 80 80 80 81 81 82 82 82 83 83 84 84 80 81 81 81 82 82 82 83 83 84 84 84 85 81 81 81 82 82 83 83 83 84 84 84 85 85 86 81 82 82 82 83 83 83 84 84 84 85 85 86 86 86 82 82 82 83 83 83 84 84 85 85 85 86 86 86 87 87 82 83 83 83 84 84 84 85 85 85 86 86 86 87 87 87 88 83 83 83 84 84 84 85 85 85 86 86 86 87 87 87 88 88 88 83 84 84 84 84 85 85 85 86 86 86 87 87 87 88 88 88 89 89 84 84 84 85 85 85 86 86 86 87 87 87 88 88 88 88 89 89 89 90 84 85 85 85 85 86 86 86 87 87 87 88 88 88 89 89 89 89 90 90 90 85 85 85 86 86 86 87 87 87 87 88 88 88 89 89 89 90 90 90 90 91 91 85 86 86 86 86 87 87 87 88 88 88 88 89 89 89 90 90 90 90 91 91 91 92 86 86 86 87 87 87 87 88 88 88 89 89 89 89 90 90 90 90 91 91 91 92 92 92 86 87 87 87 87 88 88 88 88 89 89 89 89 90 90 90 91 91 91 91 92 92 92 92 93 87 87 87 88 88 88 88 89 89 89 89 90 90 90 90 91 91 91 91 92 92 92 92 93 93 93 87 88 88 88 88 89 89 89 89 90 90 90 90 91 91 91 91 92 92 92 92 93 93 93 93 94 94 88 88 88 88 89 89 89 89 90 90 90 90 91 91 91 91 92 92 92 92 93 93 93 93 94 94 94 94 88 89 89 89 89 89 90 90 90 90 91 91 91 91 91 92 92 92 92 93 93 93 93 94 94 94 94 94 95 89 89 89 89 90 90 90 90 91 91 91 91 91 92 92 92 92 93 93 93 93 93 94 94 94 94 95 95 95 95 89 90 90 90 90 90 91 91 91 91 91 92 92 92 92 92 93 93 93 93 93 94 94 94 94 95 95 95 95 95 96 90 90 90 90 91 91 91 91 91 92 92 92 92 92 93 93 93 93 93 94 94 94 94 94 95 95 95 95 95 96 96 96 90 91 91 91 91 91 91 92 92 92 92 92 93 93 93 93 93 94 94 94 94 94 94 95 95 95 95 95 96 96 96 96 96 91 91 91 91 92 92 92 92 92 92 93 93 93 93 93 94 94 94 94 94 94 95 95 95 95 95 96 96 96 96 96 96 97 97 91 92 92 92 92 92 92 93 93 93 93 93 93 94 94 94 94 94 94 95 95 95 95 95 95 96 96 96 96 96 96 97 97 97 97 92 92 92 92 92 93 93 93 93 93 93 94 94 94 94 94 94 95 95 95 95 95 95 96 96 96 96 96 96 96 97 97 97 97 97 97 92 93 93 93 93 93 93 93 94 94 94 94 94 94 94 95 95 95 95 95 95 96 96 96 96 96 96 96 97 97 97 97 97 97 97 98 98 93 93 93 93 93 94 94 94 94 94 94 94 95 95 95 95 95 95 95 96 96 96 96 96 96 96 97 97 97 97 97 97 97 97 98 98 98 98 93 94 94 94 94 94 94 94 94 95 95 95 95 95 95 95 95 96 96 96 96 96 96 96 96 97 97 97 97 97 97 97 98 98 98 98 98 98 98 94 94 94 94 94 94 95 95 95 95 95 95 95 95 96 96 96 96 96 96 96 96 97 97 97 97 97 97 97 97 97 98 98 98 98 98 98 98 98 99 94 95 95 95 95 95 95 95 95 95 95 96 96 96 96 96 96 96 96 96 97 97 97 97 97 97 97 97 97 98 98 98 98 98 98 98 98 98 99 99 99 95 95 95 95 95 95 96 96 96 96 96 96 96 96 96 96 97 97 97 97 97 97 97 97 97 97 98 98 98 98 98 98 98 98 98 98 99 99 99 99 99 99 95 96 96 96 96 96 96 96 96 96 96 96 96 97 97 97 97 97 97 97 97 97 97 97 98 98 98 98 98 98 98 98 98 98 98 99 99 99 99 99 99 99 99 96 96 96 96 96 96 96 96 97 97 97 97 97 97 97 97 97 97 97 97 98 98 98 98 98 98 98 98 98 98 98 98 98 99 99 99 99 99 99 99 99 99 99 99 96 97 97 97 97 97 97 97 97 97 97 97 97 97 97 98 98 98 98 98 98 98 98 98 98 98 98 98 98 98 98 99 99 99 99 99 99 99 99 99 99 99 99 99 100 97 97 97 97 97 97 97 97 97 97 98 98 98 98 98 98 98 98 98 98 98 98 98 98 98 98 99 99 99 99 99 99 99 99 99 99 99 99 99 99 99 99 99 100 100 100 97 98 98 98 98 98 98 98 98 98 98 98 98 98 98 98 98 98 98 98 98 99 99 99 99 99 99 99 99 99 99 99 99 99 99 99 99 99 99 99 99 100 100 100 100 100 100 98 98 98 98 98 98 98 98 98 98 98 98 98 98 99 99 99 99 99 99 99 99 99 99 99 99 99 99 99 99 99 99 99 99 99 99 99 99 99 100 100 100 100 100 100 100 100 100 98 99 99 99 99 99 99 99 99 99 99 99 99 99 99 99 99 99 99 99 99 99 99 99 99 99 99 99 99 99 99 99 99 99 99 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 99 99 99 99 99 99 99 99 99 99 99 99 99 99 99 99 99 99 99 99 99 99 99 99 99 99 99 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 99 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99
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2 . 2 . E VA L UA C I N D E L A S C I R C U N S TA N C I A S PERSONALES Y SOCIALES
287
AAA
BAREMO DE FACTORES SOCIALES COMPLEMENTARIOS
in
INTRODUCCIN
1. FACTOR FAMILIAR Otros: especificar. Por muerte. Por abandono. Otros: especificar.
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2.2. EVALUACIN DE LAS CIRCUNSTANCIAS PERSONALES Y SOCIALES

B A R E M O D E FAC TO R E S S O C I A L E S C O M P L E M E N TA R I O S
289
La minusvala se define como la desventaja social en un individuo afectado por una deficien-
cia o discapacidad. Surge, pues, en la relacin de la persona con el medio, en los obstculos culturales, materiales o sociales que le impiden una integracin adecuada en la sociedad. Por esto, el presente Baremo valora los factores que a continuacin se detallan y que pueden limitar dicha integracin: Familiar, Econmico, Laboral, Cultural y Entorno. A cada uno de estos factores puede otorgarse una puntuacin mxima que, obviamente, no es la suma de las distintas situaciones que se describen, como tampoco la puntuacin total a otorgar en el Baremo 15 puntos es la suma aritmtica de los posibles puntos a conceder en cada una de las situaciones a valorar. Se trata de un valor absoluto a otorgar, segn criterio del profesional, quien tras el estudio de la situacin especfica, determinar la puntuacin dentro del margen establecido, teniendo en cuenta que dicha puntuacin slo podr ser tenida en cuenta a partir de una valoracin de un 25% de discapacidad.
FACTORES SOCIALES
A) Problemas graves en miembros de la familia: Minusvala o enfermedad grave en padres o tutores. Minusvala o enfermedad grave en hijos. Minusvala en hermanos u otros familiares convivientes. Hasta 3 puntos
B) Ausencia de miembros responsables de la unidad familiar:
Hasta 3 puntos
C) Relaciones intrafamiliares que dificulten la integracin del minusvlido: Sobreproteccin. Abandono encubierto. Explotacin. Otros: especificar. Hasta 3 puntos
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290
D) Otras situaciones no contempladas: Situaciones generales marginantes. Bajo nivel cultural. Inhabilidad social. Otros: especificar. Hasta 3 puntos PUNTUACIN MXIMA (A+B+C+D) = 5 PUNTOS
2. FACTOR ECONMICO Se valorar teniendo como referencia el salario mnimo interprofesional, conforme a las siguientes pautas: 1) Suma de la totalidad de ingresos familiares. 2) De esta totalidad se restar (a+b): a) Gastos de Vivienda: Alquiler. Amortizacin primera vivienda. Deshaucio. Eliminacin barreras arquitectnicas. b) Gastos extraordinarios de carcter prolongado: Educativos (medidas de apoyo, gastos derivados de la carencia de recursos educativos en la zona, otros: especificar). Sanitarios (derivados de medidas rehabilitadoras y recuperadoras, tratamientos farmacolgicos, otros: especificar). Otros: especificar. 3) El resultado se dividir entre el nmero de miembros que componen la unidad familiar. 4) Finalmente se aplicar el cuadro adjunto:
Renta per cpita Superior al salario mnimo interprofesional Entre el 99% y el 50% del salario mnimo interprofesional Inferior al 49% del salario mnimo interprofesional Ms de 5 miembros 0 puntos Hasta 1 punto Hasta 3 puntos Menos de 5 miembros 0 puntos Hasta 2 puntos Hasta 4 puntos
PUNTUACIN MXIMA = 4 PUNTOS
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3. FACTOR LABORAL Se valorar en funcin de la edad y las distintas situaciones en relacin con el empleo, de acuerdo con las siguientes pautas: Situacin de desempleo: Persona demandante de trabajo en: INEM o entidades anlogas Entidades de promocin de empleo: ONCE, FUNDOSA .... Centro Ocupacional. Esta puntuacin ser sumable a la de tres aos sin empleo, si se diera el caso. Situacin de subempleo: Trabajo desempeado por debajo de la capacidad y/o posibilidades y/o en condiciones laborales precarias: temporales, sin contrato, explotacin, economa sumergida.
291
Edad 0 - 16 17 - 25 26 - 40 41 - 50 51 - 65 > 65 o edad jubilacin
Desempleo 0 0,5 1 2 2,5 0
+ tres aos sin empleo +0 +0 + 0,5 + 0,5 + 0,5 +0
Subempleo y/o actividad inadecuada a la discapacidad 0 0,5 1 1,5 2 0
NOTAS 1. Las personas diagnosticadas con una discapacidad incompatible con cualquier actividad laboral no se valoran en este factor. 2. Las situaciones de invalidez parcial, total, absoluta y gran invalidez se valorarn siempre y cuando exista demanda explcita de empleo. 3. Las situaciones de jubilacin no se puntan. 4. Las amas de casa, religiosos, drogodependientes, etc., sern asimilables a las condiciones exigidas a la poblacin en general.
PUNTUACIN MXIMA = 3 PUNTOS
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292
4. FACTOR CULTURAL Se valorar conforme al cuadro adjunto teniendo en cuenta: 1. Situacin cultural DEPRIMIDA El marco de aplicacin abarca a todos aquellas personas adultos, jvenes o nios que no pudieron o no pueden acceder o bien el acceso es parcial a los sistemas escolares obligatorios debido a circunstancias personales, sociales, discapacidad, etc. 2. Situacin cultural INFERIOR En esta situacin se encuadraran todas aquellas personas que siguiendo o habiendo seguido enseanzas elementales a edad reglada, no consiguieron el rendimiento o los conocimientos apropiados, accediendo exclusivamente al certificado de escolaridad. Sera el caso de personas con retraso mental, discapacidad fsica o sensorial o con desaprendizajes, fracasos escolares, etc. 3. Situacin cultural PRIMARIA, sin compensar en postescolaridad Afectara a personas que siguieron la escolaridad de Estudios Primarios con anterioridad a la Ley de 1970 (actualmente tendran edades comprendidas entre los 50-55 y 35-40 aos) y que por falta de recursos, informacin, etc., no se acogieron a programas compensatorios del MEC, formaciones profesionales regladas (Escuelas del Trabajo, PPO, etc.), al margen de que estn en posesin o no del Certificado de Estudios Primarios. 4. Situacin cultural ORDINARIA Incluye a aquellas personas que poseen certificaciones de Enseanzas Bsicas posteriores a la Ley de 1970 o titulaciones equivalentes (Bachiller Elemental, Graduado Escolar, etc.) y que por diversas circunstancias no han seguido Formacin Profesional Acadmica o Reglada. PUNTUACIN MXIMA = 4 PUNTOS
NOTA. La valoracin del nivel cultural real en aquellos casos en que se considere necesario debido a traumatismos craneoenceflicos, deterioros orgnicos, etc., se basarn en la consulta al profesional correspondiente.
FACTOR CULTURAL
Currculum formativo profesional Situacin cultural Currculum escolar Nivel de formacin adquirido Menor de 16 o 18 con R.M. No escolar. a partir 6 aos 1 Deprimida No escolariz. Entre 3 y 6 a. Escolaridad Parcial 2 Inferior Retrasos escolares o situaciones asociadas Mayor de 16 o 18 con R.M Analfabeto Neolector Certificado de Escolaridad o similar Estudios Primarios sin Certificado Estudios Primarios con Certificado Bachiller Elemental, Graduado Escolar o similar Enseanza Secundaria Obligatoria (E.S.O.) 4 1 3 P1 Sin F.P. Reglada Sin F.P. Con, pero ocupac. inadecuada Mayores de 18 aos 1 1 4 1 4 Con, pero inadecuada P2 P1 + P2
293
3 Primaria sin compensar con Postescolarid.
0,5
0,5
4 Ordinaria Curso escolar acorde con la edad
0,5
0,5
0,5
0,5
R.M. = Retraso mental. F.P. = Formacin Profesional.
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294
5. FACTOR ENTORNO A) Carencia o dificultad de acceso a recursos sanitarios, de rehabilitacin, educativos, culturales, profesionales, asistenciales, ocupacionales, de medios de comunicacin, otros especificar, siempre y cuando se consideren necesarios en el proceso integrador. B) Dificultades en vivienda y /o barreras arquitectnicas y/o de comunicacin. Vivienda: carencia o inadecuacin. Barreras en el entorno. Carencia de transporte adaptado. C) Problemas de rechazo social. Hasta 2 puntos PUNTUACIN MAXIMA (A+B+C) = 4 PUNTOS Hasta 3 puntos Hasta 3 puntos
LA PUNTUACIN MXIMA A OTORGAR EN LA SUMA DE TODOS LOS FACTORES SER DE 15 PUNTOS.
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B A R E M O PA R A D E T E R M I N A R L A N E C E S I D A D DE ASISTENCIA DE OTRA PERSONA (Anexo II. R.D. 1971/1999)
295
AAA
BAREMO PARA DETERMINAR LA NECESIDAD DE ASISTENCIA DE OTRA PERSONA
ba
CA P T U L O 1 A) DESPLAZAMIENTO
1) Confinado en cama. 2) Confinado en silla de ruedas. 3) Usuario de silla de ruedas.
3. BAREMO PARA DETERMINAR LA NECESIDAD DE ASISTENCIA DE OTRA PERSONA
297
Cuando el solicitante se encuentre incluido en alguna de las situaciones descritas en este apartado se sealar S en la casilla correspondiente, obteniendo la puntuacin que aparezca en dicha casilla como el total del apartado A). S 5 4 3 3 2 NO
4) Anda, pero no puede ponerse en pie o sentarse sin ayuda. 5) Anda, pero necesita que le guen o ayuda de otra persona.
TOTAL
En los siguientes apartados B), C), D) y E) se puntan todas y cada una de las acciones y situaciones que figuran en el baremo, de forma que el total se obtiene sumando las puntuaciones que el solicitante haya alcanzado. Se considerar cada accin en su totalidad. Si puede realizar la accin no puntuar. En el caso de que no pueda realizarla total o parcialmente se considerar como No puede, obteniendo los puntos que figuran en el recuadro correspondiente.
298
B) CUIDADO DE S MISMO
1) Cama 1.1. Acostarse. 1.2. Levantarse. 1.3. Cambios posturales. 1.4. Manejo de la ropa de cama. 2) Vestido 2.1. Ponerse/quitarse prendas de la mitad superior del cuerpo. 2.2. Ponerse/quitarse prendas de la mitad inferior del cuerpo. 2.3. Ponerse/quitarse calzado (zapatos, medias, calcetines). 2.4. Abrochar botones y corchetes, correr cremalleras. 2 2 2 1 No puede 3 4 3 2 Puede
3) Higiene personal 3.1. Baarse o ducharse. 3.2. Hacer uso del retrete. 3.3. Lavarse las manos, cara, peinarse, etc. (mitad superior del cuerpo). 3.4. Lavarse los pies, higiene menstrual, etc. (mitad inferior del cuerpo). 3.5. Otras actividades de higiene personal (afeitarse, cortarse las uas, lavado del pelo, etc.). 4) Alimentacin 4.1. Sujetar y manejar cubiertos y otros utensilios. 4.2. Sujetar y manejar jarras y vasos. 4.3. Servirse, cortar carne, untar mantequilla, etc. TOTAL
No puede 2 5 2 2 1
Puede
3 3 1
Aclaraciones Hacer uso del retrete: Se consideran aquellas dificultades derivadas de problemas de desplazamiento, sedestacin, etc. Quedan excluidas las dificultades originadas por falta de control de esfnteres. Alimentacin: Se excluyen dificultades tales como problemas de masticacin, disfagia, etc.
BAREMO PARA DETERMINAR LA NECESIDAD DE ASISTENCIA DE OTRA PERSONA
C) COMUNICACIN
No puede Puede 1. Obtener ayuda en una urgencia. 2. Contestar llamadas a la puerta. 3. Usar el telfono. 2 2 1
299
TOTAL
Aclaraciones Obtener ayuda en una urgencia: Se tendrn en cuenta las dificultades de desplazamiento, as como los problemas para la comunicacin derivados de deficiencias mentales y sensoriales.
D) OTRAS ACTIVIDADES DENTRO DE LA CASA

No puede Puede 1. Seguridad y acceso (manejar pestillos, llaves, cerrojos, abrir y cerrar puertas y ventanas). 2. Manejar dispositivos domsticos (grifos, enchufes, interruptores). 3. Manejar objetos tales como radio, libros, peridicos, etc. 3 2 1
TOTAL
E) CUIDADOS ESPECIALES
S 1. Dependencia de aparatos especiales que requieran la ayuda de otra persona para su utilizacin (dializador, oxgeno, alimentacin por sonda, etc.) 2. Necesidad de precauciones especiales (por ejemplo, en caso de tendencia a hemorragias, crisis epilpticas frecuentes o prdidas de conciencia) 3. Dependencia de otra persona para colocacin de prtesis, rtesis, etc. TOTAL NO
3 2
En el siguiente apartado se puntuar slo una de las posibles alternativas de cada subapartado 1, 2, 3 y 4. La puntuacin total del apartado F) resulta de la suma de las puntuaciones de cada subapartado, teniendo como techo mximo 10 puntos.
300
F) ADAPTACIN PERSONAL Y SOCIAL

1) Convivencia 1.1. Incapacidad total o grave dificultad para mantener relaciones interpersonales incluso con los ms prximos. 1.2. Presenta hbitos inaceptables socialmente o conductas agresivas. Tiene dificultades para mantener relaciones con amigos, vecinos y compaeros. 1.3. Presenta conductas inadaptadas, molestas o irritantes. Slo se relaciona con amigos, vecinos y compaeros. 2) Autoproteccin 2.1. Necesita una proteccin absoluta y un cuidado constante para no sufrir daos debido a su incapacidad de eludir riesgos. 2.2. Precisa una disponibilidad continua y una supervisin intermitente en ambientes controlados. S 5 NO
3 1
3 2
3) Conducta social 3.1. Total incapacidad o grave dificultad intelectua para conocer, asumir o cumplir las normas habituales de convivencia y los usos y costumbres corrientes en su entorno. 3.2. Presenta un grado limitado en el conocimiento de las normas y usos, pero no es responsable ni se vale por s mismo. 3.3. Capacidad de adaptarse a normas especiales, adecuadas a situaciones y ambientes de carcter restringido.
2 1
4) Autosuficiencia psquica 4.1. Incapacidad total o grave dificultad intelectual para organizarse la rutina cotidiana y hacer frente a situaciones o problemas habituales. 4.2. Incapacidad para hacer frente a situaciones o problemas no habituales.
3 2
TOTAL Mximo 10 puntos. TOTAL A + B + C + D + F
Se considerar la necesidad de asistencia de tercera persona siempre que se obtenga en el presente baremo un mnimo de 15 puntos.
Ir a ndice
B A R E M O PA R A D E T E R M I N A R L A E X I S T E N C I A D E D I F I C U LTA D E S D E M OV I L I D A D PA R A U T I L I Z A R T R A N S P O R T E S C O L E C T I V O S (Anexo III. R.D. 1971/1999)
301
AAA
BA R E M O PA R A D E T E R M I NA R L A E X I S T E N C I A D E D I F I C U LTA D E S D E M OV I L I DA D QU E I M P I DA N . . .
ba
CA P T U L O 1
D) Deambular en un terreno llano. E) Deambular en terreno con obstculos. F) Subir o bajar un tramo de escaleras. G) Sobrepasar un escaln de 40 cm. H) Sostenerse en pie en una plataforma de un medio normalizado de transporte. TOTAL
BAREMO PARA DETERMINAR LA EXISTENCIA DE DIFICULTADES DE MOVILIDAD QUE IMPIDAN LA UTILIZACIN DE TRANSPORTES COLECTIVOS
303
NO
A) Usuario o confinado en silla de ruedas.
B) Depende absolutamente de dos bastones para deambular.
C) Puede deambular, pero presenta conductas agresivas o molestas de difcil control, a causa de graves deficiencias intelectuales que dificultan la utilizacin de medios normalizados de transporte.
No tiene dificultad 0 0 0 0
Limitacin leve 1 1 1 1
Limitacin grave 2 2 2 2
Limitacin muy grave (no puede) 3 3 3 3
Se considerar la existencia de dificultades de movilidad siempre que el presunto beneficiario se encuentre en alguna de las situaciones descritas en los apartados A), B), C). Si el solicitante no se encuentra en ninguna de las situaciones anteriores, se aplicarn los siguientes apartados D), E), F), G) y H), sumando las puntuaciones obtenidas en cada uno de ellos. Se considerar la existencia de dificultades de movilidad siempre que el presunto beneficiario obtenga en estos apartados un mnimo de 7 puntos.
AAA
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REAL DECRETO 1971/1999, DE 23 DE DICIEMBRE
305
AAA
REAL DECRETO 1971/1999 DE 23 DE DICIEMBRE
re
Social de los Minusvlidos.

REAL DECRETO 1971/1999, de 23 de diciembre (BOE 26 de enero de 2000), de procedimiento para el reconocimiento, declaracin y calificacin del grado de minusvala. El Real Decreto 1723/1981, de 24 de julio, sobre reconocimiento, declaracin y calificacin de las condiciones de subnormal y minusvlido, dictado al amparo de lo dispuesto en el Real Decreto-Ley 36/1978, de l6 de noviembre, de Gestin Institucional de la Seguridad Social, la Salud y el Empleo, procede a la unificacin en el Instituto Nacional de Servicios Sociales (INSERSO) de las competencias y facultades en orden al reconocimiento, declaracin y calificacin de la condicin de minusvlido. La Orden del Ministerio de Trabajo y Seguridad Social de 5 de enero de 1982, por la que se establecen normas para la aplicacin y desarrollo del Real Decreto 1.723/1981, de 24 de julio, vino a regular las actuaciones tcnicas de los centros base del Instituto Nacional de Servicios Sociales para la emisin de dictmenes sobre las circunstancias fsicas, mentales y sociales de las personas con minusvala. La Orden del Ministerio de Trabajo y Seguridad Social de 8 de marzo de 1984 establece el baremo para la determinacin del grado de minusvala y la valoracin de diferentes situaciones exigidas para tener derecho a las prestaciones y subsidios previstos en el Real Decreto 383/1984, de 1 de Febrero, por el que se establece y regula el sistema especial de prestaciones sociales y econmicas previsto en la Ley 13/1982, de 7 de abril, de Integracin
307
Por su parte el Texto Refundido de la Ley General de la Seguridad Social aprobado por el Real Decreto Legislativo 1/1994, de 20 de junio, en sus artculos 144 c), 180, 182 y 185, respectivamente, establecen la necesidad, para ser beneficiarios de la pensin de invalidez en su modalidad no contributiva y proteccin familiar por hijo a cargo minusvlido, de que la persona est afectada de un determinado grado de minusvala. La determinacin de dicho grado de minusvala, as como la necesidad de concurso de otra persona, segn lo establecido en el artculo 10 del Real Decreto 356/1991, de 15 de marzo, por el que se desarrolla en materia de prestaciones por hijo a cargo; la Ley 26/1990, de 20 de diciembre, por la que se establece en la Seguridad Social prestaciones no contributivas, y el artculo 21 del Real Decreto 357/1991, de 15 de marzo, por el que se desarrolla, en materia de pensiones no contributivas, la Ley 26/1990, de 20 de diciembre, se efectuar previo dictamen de los equipos de valoracin y orientacin dependientes del Instituto de Migraciones y Servicios Sociales o de los rganos correspondientes de las Comunidades Autnomas a quienes hubieran sido transferidas sus funciones. Ambos Reales Decretos precisan que el requisito de grado de minusvala ha de establecerse aplicando los baremos contenidos en la Orden del Ministerio de Trabajo y Seguridad Social de 8 de marzo de 1984.
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As mismo, segn lo establecido en los Reales Decretos 356/1991 y 357/1991, en sus disposiciones adicional primera 2 y adicional segunda 2, respectivamente, los citados baremos sern objeto de actualizacin mediante Real Decreto, con el fin de adecuarlos a las variaciones en el pronstico de las enfermedades, a los avances mdico-funcionales y a la aparicin de nuevas patologas. En consecuencia, la calificacin del grado de minusvala constituye, por tanto, una actuacin facultativa nica por lo que se refiere a los equipos competentes para llevarla a cabo y a los baremos determinantes de la valoracin. Las distintas normas citadas, promulgadas con posterioridad a la entrada en vigor del Real Decreto 1.723/1981, de 24 de julio, as como la diversidad de fines para los que actualmente se requiere un determinado grado de minusvala hacen precisa una regulacin actualizada de la valoracin y calificacin de las situaciones de minusvala. El presente Real Decreto pretende desarrollar la normativa que regula el reconocimiento, declaracin y calificacin del grado de minusvala en el mbito de los Servicios Sociales y de la Seguridad Social, y actualizar los baremos vigentes para dar cumplimiento al mandato reglamentario de las disposiciones adicionales primera y segunda, respectivamente, de los Reales Decretos 356/1991 y 357/1991, ambos de 15 de marzo. En su virtud, previa audiencia a las Comunidades Autnomas, a propuesta del Ministro de Trabajo y Asuntos Sociales, con la aprobacin del Ministro de Administraciones Pblicas y previa deliberacin del Consejo de Ministros en su reunin del da 23 de diciembre de 1999, DISPONGO Artculo 1. Objeto La presente norma tiene por objeto la regulacin del reconocimiento de grado de minusvala, el establecimiento de nuevos baremos aplicables, la determinacin de los rganos competentes para realizar dicho reconocimiento y el procedimiento a seguir, todo ello con la finalidad de que la valoracin y calificacin del grado de minusvala que afecte a la persona sea uniforme en todo el territorio del Estado, garantizando con ello la igualdad de condiciones para el acceso del ciudadano a los beneficios, derechos econmicos y servicios que los organismos pblicos otorguen. Artculo 2. Baremos Se aprueban los baremos que figuran como anexos I, II y III al presente Real Decreto. Artculo 3. Calificacin de la minusvala A los efectos previstos en este Real Decreto las situaciones de minusvala se califican en grados segn el alcance de las mismas.
Artculo 4. Grado de minusvala 1. La calificacin del grado de minusvala responde a criterios tcnicos unificados, fijados mediante los baremos descritos en el Anexo I del presente Real Decreto, y sern objeto de valoracin tanto las discapacidades que presente la persona como, en su caso, los factores sociales complementarios relativos, entre otros, a su entorno familiar y situacin laboral, educativa y cultural, que dificulten su integracin social. El grado de minusvala se expresar en porcentaje. 2. A los efectos previstos en este Real Decreto, la calificacin del grado de minusvala que realicen los rganos tcnicos competentes, a los que se refiere el artculo 8 de este Real Decreto, ser independiente de las valoraciones tcnicas efectuadas por otros organismos en el ejercicio de sus competencias pblicas. Artculo 5. Valoracin 1. La valoracin de la discapacidad, expresada en porcentaje, se realizar mediante la aplicacin de los baremos que se acompaan como Anexo I apartado A) del presente Real Decreto. 2. La valoracin de los factores sociales complementarios se obtendr a travs de la aplicacin del baremo contenido en el Anexo I apartado B), relativo, entre otros factores, a entorno familiar, situacin laboral y profesional, niveles educativos y culturales, as como a otras situaciones del entorno habitual de la persona con discapacidad. 3. Para la determinacin del grado de minusvala, el porcentaje obtenido en la valoracin de la discapacidad se modificar, en su caso, con la adicin de la puntuacin obtenida en el baremo de factores sociales complementarios en la forma prevista en el prrafo siguiente y sin que sta pueda sobrepasar los 15 puntos. El porcentaje mnimo de valoracin de la discapacidad sobre el que se podr aplicar el baremo de factores sociales complementarios no podr ser inferior al 25 por 100. 4. La evaluacin de aquellas situaciones especficas de minusvala que se establecen en los artculos 148 y 186 del Texto Refundido de la Ley General de la Seguridad Social, para tener derecho a un complemento por necesitar el concurso de otra persona para realizar los actos ms esenciales de la vida, as como en el artculo 25 del Real Decreto 383/1984, de 1 de febrero, por el que se establece y regula el sistema especial de prestaciones sociales y econmicas para minusvlidos para ser beneficiario del subsidio de movilidad y compensacin por gastos de transportes, se realizar de acuerdo con lo que se establece a continuacin: a) La determinacin por el rgano tcnico competente de la necesidad del concurso de tercera persona a que se refieren los artculos 148 y 186 del Texto Refundido de la
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310
Ley General de la Seguridad Social, se realizar mediante la aplicacin del baremo que figura en el Anexo II de este Real Decreto. Se considerar la necesidad de asistencia de tercera persona, siempre que se obtenga en el baremo un mnimo de 15 puntos. b) La relacin exigida entre el grado de minusvala y la determinacin de la existencia de dificultades de movilidad para utilizar transportes colectivos a que se refiere el apartado b) del artculo 25 del Real Decreto 383/1984, de 1 de febrero, se fijar por aplicacin del baremo que figura como Anexo III de este Real Decreto. Se considerar la existencia de tal dificultad siempre que el presunto beneficiario se encuentre incluido en alguna de las situaciones descritas en los apartados A), B) o C) del baremo o, aun no estndolo, cuando obtenga un mnimo de 7 puntos por encontrarse en alguna de las situaciones recogidas en los restantes apartados del citado baremo. 5. A los efectos de garantizar la uniformidad en los criterios de aplicacin de los baremos en todo el territorio del Estado, se crear una Comisin estatal, integrada por representantes del Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales y de los rganos correspondientes de las Comunidades Autnomas a quienes hubieran sido transferidas las funciones en materia de valoracin de situaciones de minusvala y calificacin de su grado. Artculo 6. Competencias: titularidad y ejercicio 1. Es competencia de los rganos correspondientes de las Comunidades Autnomas a quienes hubieren sido transferidas las funciones en materia de calificacin de grado de discapacidad y minusvala o del Instituto de Migraciones y Servicios Sociales: a) El reconocimiento de grado de minusvala. b) El reconocimiento de la necesidad de concurso de otra persona para realizar los actos esenciales de la vida diaria, as como de la dificultad para utilizar transportes pblicos colectivos, a efectos de las prestaciones, servicios o beneficios pblicos establecidos. c) Aquellas otras funciones referentes al diagnstico, valoracin y orientacin de situaciones de minusvala atribuidas o que puedan atribuirse por la legislacin, tanto estatal como autonmica. 2. Dichas competencias, as como la gestin de los expedientes de valoracin y reconocimiento de grado de minusvala, se ejercern con arreglo a los principios generales y disposiciones de comn aplicacin contenidos en la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, sobre Rgimen Jurdico de las Administraciones Pblicas y del Procedimiento Administrativo Comn, con las especialidades que se establecen en este Real Decreto y sus normas de desarrollo. Artculo 7. Competencia territorial Sern competentes para ejercer las funciones sealadas en el artculo anterior los rganos correspondientes de las Comunidades Autnomas a quienes hubieran sido transferidas las
funciones en materia de calificacin del grado de discapacidad y minusvala y las Direcciones Provinciales del Instituto de Migraciones y Servicios Sociales en Ceuta y Melilla, en cuyo mbito territorial residan habitualmente los interesados. Si el interesado residiese en el extranjero, la competencia para el ejercicio de tales funciones corresponder al rgano correspondiente de la Comunidad Autnoma o Direccin Provincial del Instituto de Migraciones y Servicios Sociales a cuyo mbito territorial pertenezca el ltimo domicilio habitual que el interesado acredite haber tenido en Espaa. Artculo 8. rganos tcnicos competentes para la emisin de dictmenes tcnico-facultativos 1. Los dictmenes tcnico-facultativos para el reconocimiento de grado sern emitidos por los rganos tcnicos competentes dependientes de los rganos correspondientes de las Comunidades Autnomas a quienes hubieran sido transferidas las funciones en materia de calificacin del grado de discapacidad y minusvala y por los equipos de valoracin y orientacin del Instituto de Migraciones y Servicios Sociales en su mbito competencial. De los anteriores rganos tcnicos y equipos de valoracin y orientacin formarn parte, al menos, mdico, psiclogo y trabajador social, conforme a criterios interdisciplinarios 2. Sern funciones de los rganos tcnicos competentes y de los equipos de valoracin y orientacin: a) Efectuar la valoracin de las situaciones de minusvala y la determinacin de su grado, la revisin del mismo por agravacin, mejora o error de diagnstico, as como tambin determinar la necesidad de concurso de otra persona para realizar los actos esenciales de la vida diaria y las dificultades para utilizar transportes pblicos colectivos. b) Determinar el plazo a partir del cual se podr instar la revisin del grado de minusvala por agravacin o mejora. c) Aquellas otras funciones que legal o reglamentariamente sean atribuidas por la normativa reguladora para el establecimiento de determinadas prestaciones y servicios. 3. El rgimen de funcionamiento de los rganos tcnicos competentes de las Comunidades Autnomas y de los equipos de valoracin y orientacin del Instituto de Migraciones y Servicios Sociales ser el establecido en el Captulo II del Ttulo II de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Rgimen Jurdico de las Administraciones Pblicas y del Procedimiento Administrativo Comn. 4. La composicin, organizacin y funciones de los equipos de valoracin y orientacin dependientes del IMSERSO, as como el procedimiento para la valoracin del grado de minusvala dentro del mbito de la Administracin General del Estado sern desarrollados por Orden del Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales.
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Artculo 9. Valoracin y calificacin de grado de minusvala 1. La valoracin de las situaciones de minusvala y la calificacin de su grado se efectuar previo examen del interesado por los rganos tcnicos competentes a que se refiere el artculo 8 del presente Real Decreto. 2. Dichos rganos tcnicos podrn recabar de profesionales de otros organismos los informes mdicos, psicolgicos o sociales pertinentes para la formulacin de sus dictmenes. 3. El rgano tcnico competente emitir dictamen propuesta que deber contener necesariamente el diagnstico, tipo y grado de la minusvala y, en su caso, las puntuaciones de los baremos para determinar la necesidad del concurso de otra persona y la existencia de dificultades de movilidad para utilizar transportes pblicos colectivos. 4. Cuando las especiales circunstancias de los interesados as lo aconsejen, el rgano tcnico competente podr formular su dictamen en virtud de los informes mdicos, psicolgicos o, en su caso, sociales emitidos por profesionales autorizados. Artculo 10. Resolucin 1. Los responsables del rgano correspondiente de las Comunidades Autnomas a quienes hubieran sido transferidas las competencias en materia de valoracin de situaciones de minusvala y calificacin de su grado o los directores provinciales del Instituto de Migraciones y Servicios Sociales, en el mbito territorial de su competencia, debern dictar resolucin expresa sobre el reconocimiento de grado, as como sobre la puntuacin obtenida en los baremos para determinar la necesidad del concurso de otra persona o dificultades de movilidad, si procede. 2. El reconocimiento de grado de minusvala se entender producido desde la fecha de solicitud. 3. En la resolucin deber figurar necesariamente la fecha en que puede tener lugar la revisin, de acuerdo con lo que se establece en el artculo 11 de esta norma. Artculo 11. Revisin de grado de minusvala 1. El grado de minusvala ser objeto de revisin siempre que se prevea una mejora razonable de las circunstancias que dieron lugar a su reconocimiento, debiendo fijarse el plazo en que debe efectuarse dicha revisin. 2. En todos los dems casos, no se podr instar la revisin del grado por agravamiento o mejora, siempre que, al menos, haya transcurrido un plazo mnimo de dos aos desde la fecha en que se dict resolucin, excepto en los casos en que se acredite suficientemente error de diagnstico o se hayan producido cambios sustanciales en las circunstancias que dieron lugar al reconocimiento de grado, en que no ser preciso agotar el plazo mnimo.
3. Los Directores provinciales del Instituto de Migraciones y Servicios Sociales, en el mbito territorial de su competencia y dentro del plazo mximo previsto, debern dictar resolucin expresa en todos los procedimientos incoados para revisar el grado de minusvala previamente reconocido. Artculo 12. Reclamaciones previas Contra las resoluciones definitivas que sobre reconocimiento de grado de minusvala se dicten por los organismos competentes, los interesados podrn interponer reclamacin previa a la va jurisdiccional social de conformidad con lo establecido en el artculo 71 del Texto Refundido de la Ley de Procedimiento Laboral, aprobado por el Real Decreto Legislativo 2/1995, de 7 de abril. DISPOSICIN TRANSITORIA NICA. EXENCIN DE NUEVO RECONOCIMIENTO PARA LOS DECLARADOS MINUSVLIDOS EN UN GRADO IGUAL O SUPERIOR AL 33 POR 100. Quienes, con anterioridad a la entrada en vigor de este Real Decreto, hubieran sido declarados minusvlidos en un grado igual o superior al 33 por 100, con arreglo al procedimiento establecido en el Real Decreto 1.723/1981, de 24 de julio, y disposiciones de desarrollo, incluidos los supuestos de reconocimiento de grado por homologacin de las situaciones de invalidez declarados por la Seguridad Social, no precisarn de un nuevo reconocimiento. Ello sin perjuicio de la posibles revisiones que, de oficio o a instancia de parte, sea procedente realizar posteriormente. DISPOSICIN DEROGATORIA NICA. DEROGACIN NORMATIVA Quedan derogadas cuantas disposiciones de igual o inferior rango se opongan al presente Real Decreto y expresamente las siguientes: a) Artculo primero y octavo de la Orden de 24 de noviembre de 1971 por la que se dictan normas de aplicacin y desarrollo del Decreto 2.531/1970, de 22 de agosto, en materia de reconocimiento de la condicin de minusvlido (Boletn Oficial del Estado nmero 287, de 1 de diciembre de 1971). b) Real Decreto 1.723/1981, de 24 de julio, sobre reconocimiento, declaracin y calificacin de las condiciones de subnormal y minusvlido (B.O.E. n 190, de 10 de agosto de 1981). c) Orden del Ministerio de Trabajo y Seguridad Social de 5 de enero de 1982, por la que se establecen normas para la aplicacin y desarrollo del Real Decreto 1.723/1981, de 24 de julio, sobre reconocimiento, declaracin y calificacin de las condiciones de subnormal y minusvlido (B.O.E. n 60, de 11 de marzo de 1982). d) Orden de 8 de marzo de 1984 por la que se establece el baremo para la determinacin del grado de minusvala y la valoracin de diferentes situaciones exigidas para tener derecho a las prestaciones y subsidios previstos en el Real Decreto 383/1984, de 1 de febrero (Boletn Oficial del Estado nmero 65, de 16 de marzo) excepto
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para la revisin del Subsidio de Garanta de Ingresos Mnimos y el Subsidio por Ayuda de Tercera Persona. DISPOSICIONES FINALES Disposicin final primera. Facultad de aplicacin y desarrollo. Se faculta al Ministro de Trabajo y Asuntos Sociales para dictar las normas de aplicacin y desarrollo de lo dispuesto en el presente Real Decreto. Disposicin final segunda. Entrada en vigor. El presente Real Decreto entrar en vigor el da siguiente al de su publicacin en el Boletn Oficial del Estado.
Dado en Madrid a 23 de diciembre de 1999
El Ministro de Trabajo y Asuntos Sociales MANUEL PIMENTEL SILES
JUAN CARLOS R.
Ttulos de la Coleccin
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Serie Catlogos y Guas 1. Analizando la Calidad de Vida 2. Analizando la Calidad de Servicio 3. Cdigo de buenas prcticas para la prevencin de la violencia y los abusos hacia las personas con cautismo. 4. Valoracin de las situaciones de minusvala
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VALORACIN DE LAS SITUACIONES DE MINUSVALAS

LA DIRECCIN GENERAL DEL IMSERSO

VALORACIN DE LAS SITUACIONES DE MINUSVALA

B A R E M O PA R A L A C A L I F I C A C I N D E L G R A D O D E M I N U S VA L A (Anexo I. R.D. 1971/1999)

Estos baremos establecen normas para la evaluacin de las consecuencias de la enfermedad,

2.1. EVALUACIN DE LA DISCAPACIDAD

VALORACIN DE LAS SITUACIONES DE MINUSVALA

Actividades de la vida diaria

VALORACIN DE LAS SITUACIONES DE MINUSVALA

VALORACIN DE LAS SITUACIONES DE MINUSVALA

Tabla 1: Relacin de la deficiencia de los dedos con la deficiencia de la mano

Evaluacin de una amputacin

Tabla 2: Relacin de la deficiencia de la mano con la deficiencia de la extremidad superior

Tabla 3: Relacin de la deficiencia de la extremidad superior con el porcentaje de discapacidad

VALORACIN DE LAS SITUACIONES DE MINUSVALA

Evaluacin de la prdida sensorial de los dedos

Evaluacin de la limitacin de movimiento

VALORACIN DE LAS SITUACIONES DE MINUSVALA

% de deficiencia por amputacin

% de deficiencia por prdida sensorial transversal total

Prdida sensorial transversal

Prdida sensorial longitudinal

VALORACIN DE LAS SITUACIONES DE MINUSVALA

Tabla 5: Deficiencias del pulgar debidas a limitacin de movimiento de la articulacin IF

Tabla 6: Deficiencias del pulgar debidas a movimiento anormal de la articulacin MCF

Aduccin del pulgar La amplitud de movimiento normal es de 0 a 8 cms.

Tabla 7: Deficiencias del pulgar debidas a falta de aduccin y anquilosis

VALORACIN DE LAS SITUACIONES DE MINUSVALA

Tabla 8: Deficiencias del pulgar debidas a falta de abduccin y anquilosis

Oposicin del pulgar La amplitud de movimiento normal de oposicin es de 0 a 8 cms.

Tabla 9: Deficiencias del pulgar debidas a falta de oposicin y anquilosis

Dos o ms movimientos del pulgar limitados

2 . E VA L UAC I N D E L A S D E F I C I E N C I A S D E L R E S TO DE LOS DEDOS Amputacin

% de deficiencia por prdida sensorial transversal total

VALORACIN DE LAS SITUACIONES DE MINUSVALA

Prdida sensorial transversal

Prdida sensorial longitudinal

VALORACIN DE LAS SITUACIONES DE MINUSVALA

Limitacin de movimiento de ms de una articulacin de un dedo

Deficiencias de varios dedos

VALORACIN DE LAS SITUACIONES DE MINUSVALA

Tabla 14: Deficiencias de la extremidad superior debidas a prdida de flexin-extensin de la mueca

Determinacin de deficiencias debidas a limitacin de movimiento de la articulacin de la mueca

VALORACIN DE LAS SITUACIONES DE MINUSVALA

140 130 120 110 100

Determinacin de deficiencias debidas a limitacin de movimiento de la articulacin del codo

VALORACIN DE LAS SITUACIONES DE MINUSVALA

V 180 170 160 150 140 130 120 110 100 90

50 40* 30* 20* 10

V 180 170 160 150 140 130 120 110 100 90

60 50* 40* 30* 20* 10

VALORACIN DE LAS SITUACIONES DE MINUSVALA

60 50* 40* 30* 20

Determinacin de deficiencias debidas a limitacin de movimiento de la articulacin del hombro

Dficit sensorial o dolor

Dficit motor y prdida de fuerza

VALORACIN DE LAS SITUACIONES DE MINUSVALA

Evaluacin de la deficiencia de un nervio raqudeo

VALORACIN DE LAS SITUACIONES DE MINUSVALA

Evaluacin de la deficiencia del plexo braquial