SEMIOLOGIA MDICA

Docente: Dr. Luiz Eduardo Aluno: Raphael Chalbaud Biscaia Hartmann Curso: Medicina 3 B

Maring / Pr 2012

Historia Clnica
Local: Hospital Psiquitrico Maring Hora: 14:30 Data: 05/04/2012 Quarto: 5

ANAMNESE

I)

Identificao:

Nome: Antnio Candido dos Santos Data de nascimento: 14/03/1959 Estado Civil:Solteiro Religio: Catlico Grau de instruo: 1 grau incompleto Ocupao: aposentado Telefone Residencial: (44) 30234554 Celular: nao possui Residncia: Rua Olivares 59 casa 03, Maringa/Pr Procedncia: Maring/ Pr Naturalidade: So Jos do Rio Preto Nacionalidade: Brasileiro Data de internao: 05/11/2011 Fonte da informao: Maria Candido dos Santos (Irm)

Gnero: Masculino Idade: 53 anos Cor: Moreno

II)

Queixa Principal:

Dor e Inchao p esquerdo

III)

Historia Mrbida Atual:

Paciente relatou que, a aproximadamente 05 dias surgiu uma dor somtica superficial localizada na regio Membro Inferior Esquerdo localizada no dorso P Esquerdo do tipo Pulstil, de grande intensidade durante todo o dia e que no atenuao ou agravava, acompanhada de, rubor, hiperemia e edema dorso do p esquerdo direita que ao passar dos das foi agravando e evoluindo para Ulcerao na mesma regio IV) Histria de Molstias Previas:

Doenas da Infncia: Caxumba Doenas da adolescencia: No soube precisar Doena na idade adulta: HAS: Nega Diabetes: Inicio as 30 anos (tratando) F20.9(Esquisofrenia No Especfica) Antecedentes Cirrgicos: Remoo Apndice. Antecedentes Traumatolgicos: Fratura de mero Antecedente Hospitalizao: Recorrncia Surto Esquizofrenico Medicamentos: Metformina 850 mg VO 2 vezes ao dia Insulina (NPH) 15UI unidades manh e 5UI unidades tarde. Outras: CID

Transfuso: Nega ter recebido Imunizao: Referiu calendrio vacinal completo. Alergias: Nega

V)

Histria Morbida Familiar:

Pai: Falecido. Diabtico Me: Falecida Acidente Carro Irmos: Tem 1(Irm) Diabtica

VI)

Hbitos de Vida:

Bebe: Etilista (beba 5 vezes por semana). Parou a 4 meses

Fuma: Nega Tabagismo Drogas: Nega Atividade fsica: Nega Hbitos Higinicos: Diuresis: 5vezes ao dia. Evacuao: 2 vez ao dia.

VI)

Condies Scio Economica:

No possui casa propia mora com a Irm casa de alvenaria, contando com servios bsicos (agua potvel, luz e saneamento bsico), 02 banheiros, 03 quartos, no qual 03 pessoas vivem l, sendo Irm ,Esposa da Irm e o prprio. Que trabalha, sua Irm e o Marido da Irm.

VII)

Reviso de Aparelhos por Sistemas:

Sistema Nervoso: Sem Particulariedades. Sistema Hematopoitico: Sem Particulariedades. Sistema linftico: Sem Particulariedades. Sistema Cardiovascular: Sem Particulariedades. Sistema Respiratorio: Sem Particulariedades. Sistema Gastrointestinal: Sem particulariedades. Sistema Genitourinario: Sem particulariedades. Sistema Endcrino: Sem particulariedades. Sistema Musculo esqueltico (locomotor): Sem particulariedades.

EXAME FSICO
Estado fsico geral: Paciente em regular estado geral (REG). Estado Conciencia: Consciente e orientado em tempo, espao e pessoa. Estado de Hidratao: Hidratado Estado nutricional: Obeso Pele e Mucosa: Normocorada com mucosa hmida. Posio: Sentado Atitude: Indiferente. Face: Depressiva Biotipo: Brevilineo Tipo: Picnico Sinais vitais: PA: 120x80 mm/Hg FC: 74 bpm T: 36,5(AXILAR) FR: 20 irpm FC: 74 bpm

Dados Antropomtricos:

Peso: 94 kg

Altura: 1,67 metros

IMC: 33,7 (Obesidade - grau I)

Exame fsico segmentado:

CABEA

Crnio: Tipo: Mesocfalo Forma: Normocfalo Couro cabeludo: Presena de alopcias e Seborria

Face: Sobrancelha: Simtricas e sem alteraes aparentes. Plpebras: Flcidas Clios: Presente sem alteraes Olhos: Globo ocular: Normoftalmia, mobilidade conservada com boa hidratao. Esclerticas: Branca, humidade conservada. Crneas: Tranparentes Pupilas/Iris: Castanho, isocorica, reflexo fotomotor, de acomodao, consensual e de convergncia conservados e simtricos Acuidade visual normal

Nariz: Permeabilidade conservada em ambas narinas e sem alteraes aparentes.

Ouvido: Pavilho auricular sem auteraes, conduto auditvel permeavel sem sinal de surdez

Boca: Labios: Normocorado, sem leses Gengiva: Normocorada, hidratada e sem leses. Dentes: m higiene bucal.Presena de Placa Bacteriana Lngua: Normoglosia, saburrosa e hidratada.

PESCOO Sem Presena de linfondulos reacional,

PELOS Presena de pelos pelo corpo.De aspecto e quantidade Normal

UNHAS Falta de Cuidado com Higiene e de aspecto normal.

PELE E MUCOSAS

Inciso cirurgica 1,5 cm regio fossa Ilaca direita com formao de Quelode Tugor normal, Membros inferiores com aspecto descamativo.

TRAX

Trax anterior e posterior:

Inspeo: Trax simtrico, em tonel, expansibilidade preservada, respirao toraco, sem tiragem. Palpao: Frmito toraco vocal (FTV) normal. Percuo: Submacicez Ausculta: Murmrio vesicular preservado, com estertores crepitantes difuso em ambos campos pulmonares.

Regio Cardiaca:

Inspeo: Ictus cordis em 6 espao intercostal, linha medio clavicular. Palpao: Ictus cordis Abrange mais de uma polpa digital, com ritmo regular. Percuo: Macicez cardiaca conservada. Ausculta: Bulhas Cardiacas rtmicas e normofonticas (Focos: Mitral,Tricuspide,Aortico e Pulmonar)

ABDOME

Inspeo: Globoso, simtrico e com contornos regulares. Ausculta: Ruidos hidroarios presente e normais. Palpao: Abdome flacido, sem dor ou hiperestesia a palpao superficial. Ausncia de massa palpao profunda. Percuo: Macicez heptica conservada

SISTEMA GENITOURINRIO

Genital masculino referido presentes, pnis sem alteraes ou deformidades. Mico voluntria, cinco vezes ao dia, referida de cor amarela , com jato de urina normal, sem dor ao urinar .

EXTREMIDADES

Membros Superiores: Pulso radial presente, e sem Alteraoes em MMSS

Membros Inferiores: Pulso pedial presente, presena Cacifo Positivo ++/4+ dor,edema,Rubor.

EXAMES COMPLEMENTARES

HGT(Glicemia) Glicemia capilar de Manh e Noturna Valores 100 mg/dcl e 90mg/ dCl

NECESSRIO Requisitar Hemograma com Serie Branca para se verificar a presena de Leuccitos Elevados de processo infeccioso e excluir outras causas.

HIPTESE DIAGNOSTICO

lcera Diabtica p esquerdo Diabetes melitus tipo 2 descompensada Folculite Trauma Picada de Inseto

DIAGNSTICO

Diabetes Melitus tipo 2 lcera em MMII Esquizofrnia

TRATAMENTO REALIZADO

1. Dieta para Diabetes 2. Controle dos sinais vitais (CSV) 3. Cefalexina 500mg 1 Comp VO 6h em 6h 4. Acido Acetil Salicilico 100mg 1 comp. Ps almoo e um ps janta. 5. Curativo 6. Haloperidol 7. Clorpromazina 8. Insulina NPH 15 Ui Manh 5 Ui Noite

Esquizofrenia (CID 20.9)

A esquizofrenia uma desordem cerebral crnica, grave e incapacitante, que afeta em torno de 1% da populao. Pessoas com esquizofrenia podem escutar vozes e acreditar que outros esto lendo e controlando seus pensamentos ou conspirando para prejudiclas. Essas experincias so aterrorizantes e podem causar medo, recolhimento ou agitao extrema. Pessoas com esquizofrenia podem ter falas que no fazem sentido, ficarem sentadas por horas sem se mover ou falando muito pouco, ou podem parecer perfeitamente bem at falarem o que realmente esto pensando. Uma vez que muitas

pessoas com esquizofrenia podem ter dificuldade de manter um emprego ou cuidar de sim mesmas, a carga em sua famlia pode ser significativa. Sintomas da esquizofrenia

Os sintomas da esquizofrenia se encaixam em trs categorias gerais:

* Sintomas positivos, que so pensamentos e percepes diferentes como alucinaes, delrios e desordens no pensamento e movimento.

* Sintomas negativos, que representam a perda ou diminuio na capacidade de iniciar planos, falar, expressar emoes ou encontrar prazer na vida cotidiana. Esses sintomas so difceis de reconhecer como parte da esquizofrenia e podem ser confundidos por preguia ou depresso.

* Sintomas cognitivos, que so problemas com: ateno, certos tipos de memria e funes de execuo que nos permite planejar e organizar. Dficits cognitivos tambm podem ser difceis de reconhecer como parte da esquizofrenia, porm so os mais incapacitantes para levar um vida normal.

Causas da esquizofrenia

Assim como muitas outras doenas mentais, acredita-se esquizofrenia seja uma combinao de fatores genticos e ambientais. Todas as ferramentas da cincia moderna esto sendo usadas para descobrir as causas da esquizofrenia.

Diabetes Mellitus tipo 2 (CID E10)

um distrbio metablico que caracterizado por resistncia insulina, relativo dficit de insulina e hiperglicemia. De todas as complicaes srias e de alto custo que afetam os indivduos com diabetes melito (DM), as lceras nos ps e as amputaes nos membros inferioresso as principais. Mais de 70% de todas essas amputaes so relacionadas ao diabetes melito, e, em algunas reas geogrficas, nveis prximos a 90% tm esta relao,decorrente principalmente pelo agravamento do p diabtico que devido a uma diminuiao da vascularizao perifrica e preocessos infecciosos.

REFERENCIAS BIBLIOGRFICA

PORTO Celmo Celeno. Semiologia Mdica. 6 Edio. Editora Guanabara e Koogan. 2009.

BEVILACQUA Fernando. Manual do exame clnico. Editora cultura mdica. 3 edio. 1976, Rio de Janeiro.

SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES. Diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes. 2011. Revista 03 SOCIEDADE BRASILEIRA DE PSIQUIATRIA. Diretrizes da Sociedade Brasileira de Psiquiatria. 2009.

CID 10 OMS, Novembro de 2006