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Estreimiento, impaccin y obstruccin intestinal

208/03510 Get this document via a secure connection Descripcion Estrenimiento Impaccion Obstruccion Del Intestino Grueso O Delgado

CancerMail del Instituto Nacional del Cncer Informacin del PDQ para profesionales de la salud
Importante: La presente informacin est dirigida principalmente al personal mdico y otros profesionales de la salud. Si usted tiene alguna pregunta relacionada al tema, puede preguntarle a su mdico, comunicarse con el Servicio de Informacin del Cncer al 1-800-4-CANCER (1-800-422-6237)

DESCRIPCION
El estreimiento, la impaccin fecal y la obstruccin intestinal son problemas comunes en pacientes de oncologa. El crecimiento y propagacin del cncer, as como su tratamiento, contribuyen a estas condiciones. El estreimiento es el movimiento lento de las heces por el intestino grueso que resulta en el paso de heces secas y duras. Esto puede dar como resultado molestia o dolor.[1] Mientras ms largo es el tiempo del trnsito de las heces por el intestino grueso, mayor es la absorcin de lquidos, por lo que las heces se hacen ms secas y duras. El estreimiento puede ser molesto e incmodo, pero la impaccin fecal puede poner la vida en peligro. La impaccin se refiere a la acumulacin de heces secas, endurecidas en el recto o en el colon. El paciente con impaccin fecal puede presentar sntomas de circulacin, cardacos o respiratorios ms que sntomas gastrointestinales.[2] Si no se

reconoce la impaccin fecal, los signos y sntomas pueden tener progresin y terminar en la muerte. En contraste al estreimiento o a la impaccin, una obstruccin intestinal es una oclusin parcial o completa del lumen intestinal mediante un proceso diferente a la impaccin fecal. Las obstrucciones del intestino pueden clasificarse por tres medios: el tipo de obstruccin, el mecanismo de obstruccin y la parte afectada del intestino. Los trastornos estructurales, tales como lesiones intraluminales o extraluminales del intestino causadas por tumores primarios o metastticos o por adherencias postoperatorias, vlvolo de los intestinos o hernia aprisionada afectan el peristaltismo y el mantenimiento de la funcin normal del intestino. Estos trastornos pueden llevar a la obstruccin total o parcial del intestino. Los pacientes que se han sometido a colostoma corren un mayor riesgo de desarrollar estreimiento. Si no hay evacuaciones fecales en forma regular, (generalmente una vez al da o varias veces al da), se requiere mayor investigacin. Es posible que haya ocurrido un bloqueo parcial o completo, sobre todo si no se ha evacuado flato alguno.[3] Los trastornos funcionales tales como la inactividad, inmovilidad, o impedimentos fsicos y sociales (en particular la disponibilidad inconveniente de baos) pueden contribuir al estreimiento. La depresin y la ansiedad causadas por el tratamiento del cncer o por el dolor del cncer pueden llevar al estreimiento, ya sea solo o con otros trastornos funcionales y fisiolgicos. Posiblemente las causas ms comunes sean la ingestin inadecuada de lquidos o de medicamentos para el dolor. Estos casos son manejables. Cabe mencionar que el manejo de los pacientes peditricos es diferente al de adultos y este debe adaptarse acordemente.

Bibliografa:
1. Culhane B: Constipation. In: Yasko J, ed.: Guidelines for Cancer Care: Symptom Management. Reston VA: Reston Publishing Company, Inc., 1983, pp 184-187. 2. Wright BA, Staats DO: The geriatric implications of fecal impaction. Nurse Practitioner 11(10): 53-66, 1986. 3. Hampton BG, Bryant RA, eds: Ostomies and Continent Diversions: Nursing Management. St. Louis, Missouri: Mosby Year Book, Inc., 1992.

ESTRENIMIENTO
Etiologa del estreimiento
Los factores comunes que contribuyen al desarrollo del estreimiento en la poblacin general son la dieta, la alteracin de los hbitos intestinales, ingestin inadecuada de lquidos y la falta de ejercicio. El estreimiento puede ser un sntoma presente del cncer o puede ocurrir ms tarde como un efecto secundario de un tumor en crecimiento o del tratamiento de el tumor. Para pacientes con cncer, otros factores adicionales que causan este efecto son el tumor mismo, los problemas relacionados con el cncer, los efectos de la terapia con frmacos para el cncer o para el dolor provocado por el cncer

y otros procesos concomitantes como el fallo de un rgano, disminucin de la movilidad y depresin.[1] Los factores fisiolgicos incluyen la ingestin oral inadecuada, deshidratacin, ingestin inadecuada de fibras o fallo de un rgano. Cualquiera de estos factores o todos ellos pueden ocurrir a causa del proceso de la enfermedad, el envejecimiento, la debilitacin o el tratamiento. (Vase la Seccin de Cncer Avanzada sobre la Nausea, Vmito, Estreimiento y Obstruccin Intestinal del sumario PDQ sobre la Nausea y Vmito.)

Causas de estreimiento e impaccin

Dieta:

Fibra o volumen insuficientes en la dieta* Ingestin inadecuada de lquidos*

Alteracin de hbitos intestinales: Ignorar repetidas veces el reflejo de defecacin Uso excesivo de laxantes y/o enemas Inmovilidad prolongada* y/o ejercicio inadecuado: Lesin o compresin de la mdula espinal, fracturas, fatiga, debilidad o inactividad (incluye el reposo en cama) Intoleracia con problemas respiratorios o cardacos Medicamentos: Quimioterapia (p. ej., alcaloides de la vinca)* Opioides o sedantes - Preparaciones anticolinrgicas (p. ej., antiespasmdicos gastrointestinales, agentes antiparkinsonianos y antidepresivos) Fenotiazinas Anticidos a base de calcio y aluminio Diurticos Suplementos vitamnicos (p. ej., hierro y calcio) Tranquilizantes y medicamentos para dormir Anestesia general y bloqueos pudendos Trastornos intestinales: Colon irritable, diverticulitis o tumor* Trastornos neuromusculares (la rotura de la inervacin lleva a la atona del intestino): Lesiones neurolgicas (tumores cerebrales) Lesin o compresin de la mdula espinal* Parapleja Accidente cerebrovascular con paresia Debilidad de msculos abdominales. Trastornos metablicos: Hipotiroidismo e intoxicacin por plomo Uremia* Deshidratacin*

Hipercalcemia* Hipocaliemia Hiponatremia

Depresin Enfermedad crnica Anorexia Inmovilidad Antidepresivos Incapacidad de aumentar la presin intraabdominal: Enfisema Cualquier deterioro neuromuscular del diafragma o de los msculos del abdomen Hernias abdominales masivas Atona muscular: Desnutricin Caquexia, anemia o carcinoma* Senilidad Factores ambientales: Incapacidad para ir al bao sin ayuda Ambiente extrao o apurado Calor excesivo que conduce a la deshidratacin Cambio de lo acostumbrado en el bao (p. ej., uso de bacn, pato o bacinilla) Carencia de intimidad Estrechamiento del lumen del colon: Podra estar relacionado con la cicatrizacin por radioterapia, anastomosis quirrgica o compresin por el crecimiento de tumor extrnseco *Visto con frecuencia en pacientes de oncologa El estreimiento es frecuentemente el resultado de neuropata autonmica causada por agentes alcaloides de la vinca, taxanes y talidomidas. Otros frmacos como los narcticos opioides, analgsicos o anticolinrgicos (antidepresivos y antihistamnicos) podran causar estreimiento al provocar una disminucin de la sensibilidad a los reflejos de defecacin y por disminucin de la motilidad intestinal. Puesto que el estreimiento es comn con el uso de opioides, se deber iniciar un rgimen intestinal al momento en que se recetan los narcticos y se deber continuar durante todo el tiempo que el paciente tome opioides. Los opioides producen grados variables de estreimiento, lo que sugiere que se trata de un fenmeno relacionado con la dosis. Otras enfermedades como la diabetes (con neuropata autonmica) e hipotiroidismo pueden causar estreimiento. Trastornos metablicos como la hipocaliemia e hipercalcemia tambin predisponen a los pacientes con cncer a que padezcan de estreimiento. Ya que se hayan corregido estos trastornos, se deber calmar el estreimiento.[1]

Evaluacin del estreimiento

Se considera un patrn intestinal normal aquel que tiene al menos tres evacuaciones a la semana y no ms de tres diarias; sin embargo, este criterio podra no ser apropiado para los pacientes con cncer.[1,2] El estreimiento se deber ver como un sntoma subjetivo que implica las quejas de una frecuencia menor con el pasaje incompleto de heces secas y duras. Una historia clnica detallada del patrn intestinal del paciente, cambios de dieta y medicamentos junto con un examen fsico pueden identificar las causas posibles de estreimiento. El examen debe tambin incluir una evaluacin de sntomas asociados como lo son la distensin, el flato, retortijones o llenura rectal. Siempre debe llevarse a cabo un examen rectal digital para descartar la impaccin fecal a nivel del recto. Para determinar una posible lesin intraluminal, sera til hacer una prueba de sangre oculta. Es necesario un examen gastrointestinal completo si se sospecha cncer.[3] Las siguientes preguntas pueden proporcionar una gua til de evaluacin: 1. Qu se considera normal para el paciente: frecuencia, cantidad, horario? 2. Cundo fue la ltima evacuacin intestinal? Cul fue la cantidad, la consistencia y el color? Hubo evacuacin de sangre con las heces? 3. Ha tenido el paciente algn malestar abdominal, calambres, nausea o vmitos, dolor, gas excesivo o replecin rectal? 4. Usa el paciente regularmente laxantes o enemas? Qu hace ordinariamente el paciente para aliviar el estreimiento? Funciona esto ordinariamente? 5. Qu tipo de dieta sigue el paciente? Cunto y qu tipo de lquidos se toman regularmente? 6. Qu medicamento (dosis y frecuencia) est tomando el paciente? 7. Es este sntoma un cambio reciente? 8. Cuntas veces al da evacua? El examen fsico determinar la presencia o ausencia de ruidos intestinales, de flato o de distensin abdominal. Los pacientes con colostomas debern ser evaluados en busca de sntomas de constipacin. Se deber evaluar tambin los hbitos dietticos, la ingestin de lquidos, los niveles de actividad y el uso de opioides. Se deber vigilar la irrigacin de la colostoma para seguir la tcnica apropiada.

Manejo del estreimiento

El manejo integral del estreimiento incluye la prevencin (si es posible), la eliminacin de los factores causantes y el uso concienzudo de laxantes. Se puede recomendar a algunos pacientes que aumenten el bagazo o cscaras y la fibra en sus dietas (frutas; vegetales de hojas verdes; cereales integrales; pan; y salvado), as como aumentar la ingestin de lquidos diarios, media onza por cada libra de peso corporal (si no hay contraindicacin por enfermedades renales o cardiopatas). Un estudio reciente que comprendi a pacientes geritricos compar la eficacia, el costo y la facilidad de

administracin de una mezcla natural laxante (pasas, grosellas, ciruelas, higos, dtiles y concentrado de ciruela) con protocolos que usan suavizadores de heces, lactulosa y otros laxantes. Los resultados indican costos ms bajos, evacuaciones intestinales ms naturales y regulares, y mayor facilidad de administracin de los laxantes naturales. An cuando la generalizacin de estos hallazgos es limitada por el tamao pequeo de la muestra, podra ser til una mayor exploracin de los laxantes naturales en las poblaciones de pacientes con cncer.[4] Ms abajo se describe un programa de prevencin del estreimiento en pacientes con cncer. Meta: Prevencin del estreimiento con la evacuacin de al menos una de las heces al da, suave. Evaluacin: 1. Establecer el patrn y los hbitos intestinales normales del paciente: (hora del da para evacuaciones normales, consistencia, color y cantidad). 2. Explorar la capacidad de entendimiento del paciente y el cumplimiento de las indicaciones relacionadas al nivel de ejercicio, la movilidad y dieta (ingestin de lquidos, frutas y fibras). 3. Determinar el uso normal o acostumbrado de laxantes, estimulantes o enemas. 4. Determinar los valores de laboratorio especficamente fijndose en el recuento de plaquetas. 5. Llevar a cabo una evaluacin fsica del recto (o el estoma) para descartar impaccin. La Intervencin generalmente usada incluye (registrar las evacuaciones intestinales diariamente):

Animar al paciente a que aumente la ingestin de lquidos con la meta de

tomar 8 vasos de ocho onzas (150-200 mL)de lquido diariamente, a menos que est contraindicado. Fomentar el ejercicio regular, incluyendo ejercicios abdominales en cama o movimientos de la cama a la silla, si el paciente no es ambulatorio. Los expertos recomiendan a los adultos saludables la ingestin de 20-35 gramos de fibra (el consumo promedio es de 11 gramos). Aunque no existen recomendaciones especficas sobre el consumo de fibra para los pacientes de cncer, tambin se les recomienda el aumentar el consumo de alimentos ricos en fibras diariamente, tales como frutas (p.ej.,pasas, ciruelas, melocotones, manzanas), vegetales (p.ej., brcoli, zanahorias, auyamas apio) granos enteros, cereales, pan y salvado. El aumento en el consumo de fibras debe ir acompaado de un aumento en el consumo de lquidos para evitar el estreimiento. Las altas concentraciones de fibra estn contraindicadas en aquellos pacientes con un alto riesgo de obstruccin intestinal como aquellos con un historial de estreimiento intestinal o que acaban de someterse a una poscolostoma.

Dar una bebida tibia o caliente aproximadamente media hora antes de la hora

usual del paciente para defecacin. Proporcionar intimidad y tranquilidad a la hora planeada o acostumbrada del paciente defecar. Proporcionar inodoro o cmodo al lado de la cama y aparatos apropiados de asistencia; evitar el uso de bacn de cama cuando sea posible. Empezar uno de los siguientes regmenes si el paciente no ha tenido una deposicin en 3 das o el primer da en que cualquier paciente comience a tomar medicamentos relacionados con el estreimiento: suavizantes de heces (p.ej., docusato sdico, 1-2 cpsulas al da). Para estreimiento a causa de opiceos, deben usarse suavizantes de heces en combinacin con un laxante estimulante. No se recomienda el uso de substancias que producen volumen en un rgimen usado para contrarrestar el efecto de los opiceos en el intestino. 2 tabletas de Sen dos veces al da. 5 mL de cscara a la hora de acostarse 1 tableta de bisacodilo a la hora de acostarse leche de magnesia, 30 a 45 mL si no se logra movimiento intestinal 24 horas despus de haber utilizado otros mtodos.

Si la cantidad de deposiciones todava son inadecuadas, aumentar los

suavizantes de heces hasta 6 cpsulas al da o hacer una preparacin de sen (por ejemplo Senokot) gradualmente hasta un mximo de 8 tabletas (4 tabletas dos veces al da); la cscara puede incrementarse gradualmente hasta 10 mL; el bisacodilo puede incrementarse gradualmente a 3 tabletas. Aada leche de magnecia a la cscara. Si la cantidad de deposiciones an son inadecuadas, se pueden usar con precaucin supositorios de glicerina o de bisacodilo o enemas (sosfato/bifosfato, retencin de aceite o agua de la llave), especialmente en pacientes con neutropemia o con trombocitopenia. El tratamiento mdico incluye la administracin de laxantes salinos o qumicos, supositorios, enemas, o agentes que aumentan el volumen. Deben evitarse los agentes rectales en pacientes con cncer que tienen riesgo de trombocitopenia, leucopenia y/o mucositis por el cncer y su tratamiento. En el paciente con complicacin inmunolgica no deber ocurrir manipulacin del ano; es decir, no exmenes rectales, no supositorios y no enemas. Estas acciones pueden llevar al desarrollo de fisuras anales o abscesos los cuales son puertas de entrada para la infeccin. Tampoco debe manipularse la estoma de un paciente con neutropenia.

Agentes mdicos para el estreimiento

-------------------------------------------------------------------------------Productores de volumen Los productores de volumen son polisacridos naturales o semisintticos y celulosa, estos trabajan con los procesos naturales del cuerpo en la retencin de agua en el conducto intestinal, suavizan las heces e incrementan la frecuencia del paso de estas. Los productores de volumen no se recomiendan para usarse en un rgimen para contrarrestar los efectos de los opiceos en el intestino. Inicio: 12 a 24 horas (puede retardarse hasta 72 horas)

Precaucin: Tomar con 2 vasos llenos de agua (150-200mL)y mantener hidratacin adecuada para evitar el riesgo de una obstruccin intestinal. Evitar la administracin de psilio con salicilatos, nitrofurantona y digital, ya que las preparaciones de psilio disminuyen la accin de estos medicamentos. Evitar su uso si se sospecha obstruccin intestinal. Uso: irritable. Efectivo en el control del sndrome de intestino

de

Frmacos y dosis: Metilcelulosa: 5 a 20 cc 3 veces/da con agua (Cologel) Extracto de malta de Barley: 4 tabletas con comidas y a la hora acostarse; 2 cucharadas de polvo o 2 veces/da durante 3-4 das, luego cucharadas a la hora de acostarse 1 cucharada 2 3 veces al da, dependiendo de la

(Maltsupex) de lquido 1 a 2 Psilio: marca, al

1 a 3 veces por da Fibra de malta: 1 cucharada 2 3 veces al da; una a tres veces da para nios de 4 a 12 aos; no debe darse a

nios menores

de 4 aos de edad -------------------------------------------------------------------------------Laxantes salinos La alta osmolaridad de los compuestos en los laxantes salinos atrae agua al lumen intestinal. La acumulacin de lquidos altera la consistencia de las heces, distiende el intestino e induce el movimiento peristltico. Podra presentarse

clicos. Inicio: Precaucin: lquidos y de contengan Evitar hipertensin. Uso: limpiar intestinales. Frmacos y dosis: Sulfato de magnesio: Leche de magnesia: si es Citrato de magnesio: Fosfato de sodio: Fosfosoda: fra 15 g en un vaso de agua 10 a 20 cc, si es concentrado; 15 a 30 cc, regular 240 cc 4 a 8 g disueltos en agua 20 a 40 mL mezclados con 4 onzas de agua 0.5 a 3 horas Su uso repetido puede alterar el equilibrio de electrlitos. Se deben evitar los laxantes que

magnesio en pacientes con insuficiencia renal. laxantes que contengan sodio en pacientes con edema, insuficiencia cardaca congestiva, megacolon o Generalmente usado como preparacin intestinal para el intestino para los exmenes rectales o

(Fleet fosfosoda) -------------------------------------------------------------------------------Laxantes estimulantes Los laxantes estimulantes aumentan la actividad motora intestinal por medio de accin directa sobre los intestinos. Inicio: Precauciones: dependencia al uso rectal y debe efectivo bisacodilo si sospechas de 6 a 10 horas El uso prolongado de estos frmacos causa laxante y prdida de funcin intestinal normal. El

prolongado de cscara y dantrn pigmenta la mucosa colorea de rojo la orina alcalina. El bisacodilo excretarse por la bilis para que sea activo y no es con obstruccin o derivacin biliar. Evitar el

existen lesiones ulcerativas del colon o si hay estas. Estos medicamentos pueden causar calambres intestinales.

Interacciones de medicamentos: Evitar tomar bisacodilo a la hora de tomar anticidos, leche o cimetidina ya que causan disolucin prematura de la capa

entrica, que da lugar a estimulacin gstrica o duodenal. da con Uso: rectales o en el Se presenta una mayor absorcin de dantrn cuando se docusato. Se usan para evacuar el intestino para exmenes intestinales. colon. tableta (325 a 650 mg); extracto lquido (1 cc); aromtico lquido (5 cc) 37.5 a 150 mg con la cena o 1 hora despus 12 a 24 mg a la hora de acostarse Senolax, Seneson, o Black-Draught (2 tabletas); (2 tabletas o 10 a 15 cc a la hora de (5 cc) 10 a 15 mg ingerido entero, no masticado, o en La mayora de estos laxantes actan

Frmacos y dosis: Cscara sagrada: extracto Dantrn: Sales de calcio de sensidos: Sen: Senokot acostarse); Casafru Bisacodilo: supositorio

de 10 mg -------------------------------------------------------------------------------Laxantes lubricantes Los laxantes lubricantes lubrican la mucosa intestinal y suavizan las heces. Precauciones: acostarse. y aspiracin mineral ya interferir con la Evitar sdico causa Uso: esfuerzo en Frmacos y dosis: Aceite mineral: 5 a 30 cc a la hora de acostarse -------------------------------------------------------------------------------Suavizantes fecales Administrar con el estmago vaco a la hora de El aceite mineral impide la absorcin de vitaminas frmacos liposolubles. En pacientes ancianos,la

potencial indica que se deber evitar el aceite que puede causar neumonitis lpida. Puede

curacin postoperatoria de ciruga anorrectal. administrarlo con docusato sdico. El docusato

una mayor absorcin sistmica del aceite mineral. Se usa de manera profilctica para prevenir el pacientes en quienes esto podra ser peligroso.

Los suavizantes fecales promueven la retencin de agua en la masa fecal, de esa forma suavizan las heces. Podran pasar hasta 3 das antes de que se noten los efectos. Los suavizantes fecales y los laxantes emolientes son de uso limitado debido a la resorcin colnica de agua de las heces que se forman. Los suavizantes fecales no se debern usar como rgimen nico, pero pueden ser tiles al administrarse en combinacin con laxantes estimulantes. Precaucin: mineral cuando Uso: esfuerzo. Puede aumentar la absorcin sistmica de aceite se administran juntos. Se usan en forma profilctica para prevenir el Son ms beneficiosos cuando las heces son duras.

Frmacos y dosis: Docusato sdico: Docusato de calcio: intestinal Docusato de potasio: evacuacin ingestin 50 a 240 mg con un vaso lleno de agua 240 mg cada da hasta que la evacuacin sea normal 100 a 300 mg cada da hasta que la intestinal sea normal; deber aumentarse la

diaria de lquidos Polaxer: 188 mg (480 mg a la hora de acostarse) -------------------------------------------------------------------------------Lactulosa: (colac, cefulac) La lactulosa es un disacrido sinttico que pasa al colon sin ser digerido. Cuando se descompone en el colon, produce cido lctico, cido frmico, cido actico y dixido de carbono. Estos productos aumentan la presin osmtica, aumentando la cantidad de agua en las heces, lo cual suaviza las heces e incrementa la frecuencia del trnsito fecal. Inicio: de de 24 a 48 horas

Precaucin: Cantidades excesivas pueden causar diarrea con prdidas electrlitos. Evitar la administracin en la presencia

abdomen agudo, impaccin fecal u obstruccin.

Dosis: 15 a 30 cc cada da (contiene 10 a 20 g de lactulosa). -------------------------------------------------------------------------------Polietileno glicol y electrlitos (Goliteli, colite).

Cinco paquetes se mezclan con 1 galn (3.785 litros) de agua de la llave y contienen lo siguiente: polietilenglicol (227.1 g), cloruro de sodio (5.53 g), cloruro de potasio (2.82 g), bicarbonato de sodio (6.36 g) y sulfato de sodio (anhidro) (21.5 g). No aadir sabores. Servir helado para mejorar el gusto. Puede almacenarse hasta 48 horas en el refrigerador. Uso: Se usa para despejar el intestino con prdida o absorcin mnima de agua y sodio.

Bibliografa:
1. Portenoy RK: Constipation in the cancer patient: causes and management. Medical Clinics of North America 71(2): 303-311, 1987. 2. McShane RE, McLane AM: Constipation: consensual and empirical validation. Nursing Clinics of North America 20(4): 801-808, 1985. 3. Bruera E, Suarez-Almazor M, Velasco A, et al.: The assessment of constipation in terminal cancer patients admitted to a palliative care unit: a retrospective review. Journal of Pain and Symptom Management 9(8): 515-519, 1994. 4. Beverley L, Travis I: Constipation: proposed natural laxative mixtures. Journal of Gerontological Nursing 18(16): 5-12, 1992.

IMPACCION
Causas de impaccin
Cinco factores principales precipitan la impaccin: inactividad prolongada, analgsicos opioides, alteraciones dietticas, enfermedad psiquitrica, e irnicamente, el uso crnico de frmacos para el estreimiento.[1] Los laxantes que se emplean para reducir el estreimiento son los frmacos que ms contribuyen al desarrollo del estreimiento y la impaccin. Las dosis de laxantes repetidas y en aumento hacen que el colon sea menos sensible a sus reflejos intrnsecos que son estimulados por la distensin. (Ver la seccin sobre Estreimiento para las causas de ste y de la impaccin.)

Signos y sntomas de impaccin

El paciente puede presentar sntomas similares al estreimiento o presentar sntomas que no se relacionan con el sistema gastrointestinal. Si la impaccin presiona los nervios sacros, el paciente podra experimenta dolor de espalda. Si la impaccin presiona los urteres, vejiga o uretra, se pueden desarrollar sntomas urinarios. Estos sntomas incluyen un aumento o disminucin en la frecuencia o urgencia de orinar, o la retencin de orina. Cuando ocurre distensin abdominal, se afecta el movimiento del diafragma, lo que lleva a una aeracin insuficiente con hipoxia subsiguiente y disfuncin del ventricular

izquierdo. La hipoxia puede, a su vez, precipitar angina o taquicardia. Si la respuesta vasovagal es estimulada por la presin de la impaccin el paciente puede experimentar mareos e hipotensin. El movimiento de las heces alrededor de la impaccin puede resultar en diarrea, la cual puede ser explosiva. La tos o actividades que aumentan la presin intraabdominal pueden causar fuga de heces. La fuga puede ir acompaada de nausea, vmito, dolor abdominal y deshidratacin y virtualmente diagnostica esta condicin. De esta manera, el paciente con una impaccin puede presentar un estado confuso y desorientado en forma aguda, con signos de taquicardia, diaforesis, fiebre, presin sangunea elevada o baja y/o llenura o rigidez abdominal.

Evaluacin de impaccin
La evaluacin incluye las cuestiones que se discutieron previamente para el paciente con estreimiento.(Ver la parte de este sumario sobre la "Constipacin") Una evaluacin adicional incluye la auscultacin de los ruidos intestinales para determinar si estn presentes, ausentes, si son hiperactivos o hipoactivos. Se deber inspeccionar el abdomen para determinar la presencia de distensin y palparse suavemente para buscar masas, rigidez o sensibilidad. Un examen rectal determinar la presencia de heces en el recto o sigmoide. Una radiografa abdominal (acostado y de pie) mostrar la prdida de marcas haustrales, patrones de gas que reflejan cantidades excesivas de heces y dilatacin proximal a la impaccin.[2] Si el diagnstico de impaccin fecal es dudoso, una serie de exmenes de laboratorio puede descartar otros problemas. Se puede efectuar un recuento celular sanguneo, qumicas sanguneas apropiadas, radiografas del trax y un electrocardiograma. Si el paciente est deshidratado, el nitrgeno ureico de la sangre, la creatinina y la osmolalidad srica estarn elevados. Puede presentarse elevacin de hemoglobina y de hematcritos lo cual indica hemoconcentracin. En presencia de fiebre, el recuento de leucocitos puede estar ligeramente elevado. Si el recuento de leucocitos es extremadamente alto y el paciente presenta fiebre alta y dolor abdominal, se debern descartar la obstruccin, perforacin, infeccin o proceso inflamatorio. Cuando hay distencin marcada del ciego (12 cm de dimetro o ms), existe riesgo de perforacin intestinal.

Tratamiento de impaccin
El tratamiento principal para la impaccin es hidratar y suavizar las heces para que puedan eliminarse o evacuarse. Los enemas, ya sea de retencin de aceite, de agua de la llave o de fosfato hipertnico, lubrican el intestino y suavizan las heces. Se deber tener precaucin; la impaccin fecal puede irritar la pared intestinal y los enemas utilizados de manera excesiva pueden perforar el intestino. El paciente puede necesitar una desimpaccin digital si las heces estn al alcance. La mejor forma de hacer esto es despus de administrar un enema para lubricar el intestino. Los suavizantes intestinales no estimulantes, como el docusato, pueden emplearse para ayudar a suavizar las heces ms arriba en el coln. Se puede dar aceite de oliva o mineral para aflojar las heces. Se deber tener cuidado cuando se d docusato de sodio con aceite mineral porque puede haber una mayor absorcin sistmica de aceite mineral

lo que lleva a granulomas lpidos sistmicos.[3] Tambin se pueden utilizar supositorios de glicerina. Se deber evitar cualquier laxante que pueda estimular el intestino o causar retortijones para que no se dae ms el intestino.

Bibliografa:
1. Cefalu CA, McKnight GT, Pike JI: Treating impaction: a practical approach to an unpleasant problem. Geriatrics 36(5): 143-146, 1981. 2. Bruera E, Suarez-Almazor M, Velasco A, et al.: The assessment of constipation in terminal cancer patients admitted to a palliative care unit: a retrospective review. Journal of Pain and Symptom Management 9(8): 515-519, 1994. 3. Brandt LJ: Gastrointestinal Disorders of the Elderly. New York: Raven Press, 1984.

OBSTRUCCION DEL INTESTINO GRUESO O DELGADO

Hay cuatro tipos de obstruccin: simple, en asa cerrada, estrangulada y encarcelada. Una obstruccin simple es la que bloquea en un solo lugar, mientras que la de asa cerrada es la que bloquea en dos lugares. Una obstruccin de asa cerrada se puede presentar cuando el intestino se tuerce alrededor de s mismo, aislando la seccin en asa del intestino y obstruyendo la porcin que est arriba. Con una obstruccin estrangulada, hay un flujo menor de sangre al intestino que, si no se remedia, se convertir en obstruccin encarcelada y el intestino se convertir en necrtico. El mecanismo de obstruccin puede ser mecnico o no. Los factores mecnicos pueden ser cualquier cosa que reduzca el lumen intestinal (e.j., inflamacin o trauma al intestino, neoplasias, adherencias, hernias, vlvulos o una compresin externa al tracto intestinal).[1] Los factores no mecnicos incluyen aquellas situaciones que interfieren con la accin muscular o inervacin del intestino: leo paraltico, trombos o mbolos mesentricos e hipocaliemia. El ochenta por ciento de las obstrucciones intestinales ocurre en el intestino delgado; el otro 20% ocurre en el colon.[2] Las obstrucciones intestinales frecuentemente se ven en el leon. Las obstrucciones del intestino delgado son causadas frecuentemente por adherencias o hernias, mientras que las obstrucciones del intestino grueso son causadas comnmente por carcinomas, vlvulos o diverticulitis. La presentacin de la obstruccin estar relacionada con el intestino complicado, el delgado o el grueso.

Etiologa de la obstruccin intestinal

Las malignidades ms comunes que causan obstruccin intestinal son el cncer de colon, estmago y ovario. Los cnceres extraabdominales (tales como, cnceres pulmonares y del seno y melanoma) pueden diseminarse al abdomen, causando obstruccin intestinal.[3] Los pacientes que han tenido ciruga abdominal o radiacin abdominal tambin tienen un mayor riesgo de padecer obstruccin intestinal.[2] Las

obstrucciones intestinales son ms comunes durante las etapas avanzadas de la enfermedad.

Evaluacin y diagnstico de la obstruccin intestinal

El examen del paciente determinar la presencia o ausencia de dolor abdominal o vmito, y evidencia del paso de flatos o heces. Se debe obtener un recuento completo de las clulas sanguneas, panel de electrlitos, y urianlisis para evaluar el desequilibrio de lquido y electrlitos y/o sepsis. Un recuento elevado de leucocitos (15,000-20,000 clulas/mm3) sugiere la presencia de necrosis intestinal. Pueden requerirse radiografas abdominales en decbito y de pie as como un enema de bario para determinar la localizacin de la obstruccin. Aunque an existe controversia, una serie gastrointestinal superior est contraindicada con una obstruccin que se presenta en forma aguda porque puede causar que una obstruccin parcial se convierta en completa o puede complicar todava ms una obstruccin total. Si el paciente presenta deshidratacin, oliguria o shock, puede haber ocurrido perforacin del intestino, y lo indicado es la intervencin inmediata mdica o quirrgica. (Vase la seccin de Cncer Avanzada sobre la Nausea, Vmito, Estreimiento y Obstruccin Intestinal en el sumario del PDQ sobre la Nusea y vmito.)

Tratamiento de la obstruccin intestinal aguda

Durante el manejo del paciente con sntomas abdominales progresivos, posiblemente debido a una obstruccin intestinal aguda, es necesario llevar a cabo exmenes cuidadosos en serie. La correccin del desequilibrio de lquidos y electrolitos, y el apoyo de transfusin (de ser necesario). Estas medidas debern preceder o acompaar los esfuerzos de descompresin. Cuando la obstruccin intestinal es parcial, la descompresin del intestino distendido puede intentarse con sondas nasogstricas o intestinales. A pesar de que mediante el uso de estos tubos se puede tener xito con estas sondas para reducir el edema, remediar la acumulacin de lquido y gas, o reducir la necesidad de procedimientos de mltiples etapas, [4] la ciruga puede ser necesaria dentro de las 24 horas, si existe obstruccin aguda completa.

Manejo de la obstruccin intestinal maligna crnica

Los pacientes con cncer avanzado, podran presentar obstruccin intestinal progresiva crnica del tipo no operable. La razn principal por la que estos no pueden operarse, se debe a tumores extensivos y obstrucciones parciales mltiples.[5-7] Aproximadamente un tercio de los pacientes con obstruccin maligna del intestino por carcinomatosis peritoneal secundaria a un cncer no ginecolgico, lograrn obtener paliacin postoperatoria. Los pacientes con riesgo creciente de obtener unos resultado paliativos precarios sern aquellos con diagnstico de cncer distinto al colorrectal, obstruccin del intestino delgado o ascitis.[8] En algunos casos, una frula metlica expansible podra resultar factible. Estas frulas estn construidas de aleaciones metlicas que se pueden colocar bajo gua endoscpica con ayuda de la fluoroscopa. Otras tcnicas tambin han sido descritas. Se han descrito las frulas esofgicas, biliares, gastroduodenales y colorrectales.[9-12] Recientes avances en la tecnologa relativa a las frulas y el alivio de las obstrucciones gastroduodenales malignas, resultan

prometedores.[13] La colocacin de frulas podra tener un riesgo de morbilidad menor que la ciruga. Una imagenologa adecuada de la estrictura en si y del tracto gastrointestinal distal a la estrictura, es uno de los requisitos para evaluar el largo de la estrictura, detectar la enfermedad multifocal y determinar cuan apropiado es el uso de frula.[14] En aquellas situaciones en la que el uso de frulas o ciruga no es posible, la acumulacin de las secreciones que no son absorbidas produce nusea, vmito, dolor y clicos como resultado de la oclusin parcial o total del lumen. En este caso se utiliza con frecuencia un tubo de gastrostoma para proveer descompresin del aire y fluido que podra estarse acumulando y causar distensin. Dicho tubo se coloca en el estmago y se conecta a una bolsa que sirve de drenaje y cuyas conexiones pueden disimularse fcilmente bajo las vestimentas. Cuando la vlvula entre el tubo de gastrostoma y la bolsa se abre, el paciente puede comer y beber oralmente sin molestia, ya que los alimentos evacuan directamente en la bolsa. Se recomienda tener discrecin con la dieta para minimizar el riesgo de obstruccin en el tubo debido a comida slida. Si la obstruccin mejora, la vlvula puede cerrarse y el paciente puede disfrutar una vez ms de una nutricin entrica. Algunas veces la descompresin resulta difcil an cuando existe un tubo de gastrostoma. Esto podra deberse a la acumulacin de fluido, ya que podran producirse varios litros por da de acumulacin de secreciones gastrointestinales. Para aliviar los dolores intestinales continuos, podra ser necesario administrar analgsicos opioides mediante infusiones subcutneas o intravenosas continuas. En esta situacin, entre los antiespasmdicos ms eficaces estn los colinrgicos (como la hioscina butilbromida) [15] y posibles corticosteroides como tambin los agentes de accin central. Si se cree que el origen de la obstruccin intestinal es de tipo funcional (antes que mecnico) el medicamento a escoger es la metoclopramida debido al efecto prokintico en los intestinos. Un estudio con un antiespasmdico como la hiosciamina podra disminuir las contracciones intestinales y por tanto proporcionar un alivio al dolor en los casos que se presenta una obstruccin intestinal completa que se consideraba irreversible. Existe otra opcin en el manejo del dolor refractario, la nusea y el vmito, esta es la octeotrida, un anlogo sinttico de la somatostina. Este agente inhibe y reduce la secrecin de varias hormonas gastrointestinales.[16,17] La octeotrida se administra generalmente de manera subcutnea de 50 a 200 mcg tres veces al da. El uso combinado de octeotrida con un anticolinrgico como la escopolamina, podra reducir la nusea y el vmito y el dolor abdominal que produce la obstruccin intestinal maligna. Cuando uno de los dos se utiliza como agente nico, resulta ineficaz. [9,18-20] Los corticosteroides se usan mucho en el tratamiento de la obstruccin intestinal pero el apoyo emprico es limitado. [21] Estos podran utilizarse como adyuvante antiemticos y analgsicos en este entorno, administrndose como dexametasona en dosis inicial subcutnea o intravenosa de 6 mg a 10 mg de 3 a 4 veces por da.[9,18] (Vase la seccin de Cncer Avanzada sobre la Nusea, Vmito, Estreimiento y la Obstruccin Intestinal en el sumario del PDQ sobre la Nusea y Vmito.)

Bibliografa:
1. Givens BA, Simmons SJ: Gastroenterology in Clinical Nursing. St. Louis, MO: C.V. Mosby Co, 4th ed., 1984. 2. Bouchier IA: Gastroenterology. London: Balliere Tindall, 3rd ed., 1982.

3. Ripamonti C, De Conno F, Ventafridda V, et al.: Management of bowel obstruction in advanced and terminal cancer patients. Annals of Oncology 4(1): 15-21, 1993. 4. Horiuchi A, Maeyama H, Ochi Y, et al.: Usefulness of Dennis Colorectal Tube in endoscopic decompression of acute, malignant colonic obstruction. Gastrointestinal Endoscopy 54(2): 229-232, 2001. 5. Jung GS, Song HY, Kang SG, et al.: Malignant gastroduodenal obstructions: treatment by means of a covered expandable metallic stent-initial experience. Radiology 216(3): 758-763, 2000. 6. Camunez F, Echenagusia A, Simo G, et al.: Malignant colorectal obstruction treated by means of self-expanding metallic stents: effectiveness before surgery and in palliation. Radiology 216(2): 492-497, 2000. 7. Coco C, Cogliandolo S, Riccioni ME, et al.: Use of a self-expanding stent in the palliation of rectal cancer recurrences. A report of three cases. Surgical Endoscopy 14(8): 708-711, 2000. 8. Blair SL, Chu DZ, Schwarz RE: Outcome of palliative operations for malignant bowel obstruction in patients with peritoneal carcinomatosis from nongynecological cancer. Annals of Surgical Oncology 8(8): 632-637, 2001. 9. Baron TH: Expandable metal stents for the treatment of cancerous obstruction of the gastrointestinal tract. New England Journal of Medicine 344(22): 1681-1687, 2001. 10. Law WL, Chu KW, Ho JW, et al.: Self-expanding metallic stent in the treatment of colonic obstruction caused by advanced malignancies. Diseases of the Colon and Rectum 43(11): 1522-1527, 2000. 11. Repici A, Reggio D, De Angelis C, et al.: Covered metal stents for management of inoperable malignant colorectal strictures. Gastrointestinal Endoscopy 52(6): 735-740, 2000. 12. Harris GJ, Senagore AJ, Lavery IC, et al.: The management of neoplastic colorectal obstruction with colonic endolumenal stenting devices. American Journal of Surgery 181(6): 499-506, 2001. 13. Lopera JE, Alvarez O, Castano R, et al.: Initial experience with Song's covered duodenal stent in the treatment of malignant gastroduodenal obstruction. Journal of Vascular and Interventional Radiology 12(11): 1297-1303, 2001. 14. Razzaq R, Laasch HU, England R, et al.: Expandable metal stents for the palliation of malignant gastroduodenal obstruction. Cardiovascular and Interventional Radiology 24(5): 313-318, 2001. 15. De Conno F, Caraceni A, Zecca E, et al.: Continuous subcutaneous infusion of hyoscine butylbromide reduces secretions in patients with gastrointestinal obstruction. Journal of Pain and Symptom Management 6(8): 484-486, 1991. 16. Ripamonti C, Mercadante S, Groff L, et al.: Role of octreotide, scopolamine butylbromide, and hydration in symptom control of patients with inoperable bowel obstruction and nasogastric tubes: a prospective randomized trial. Journal of Pain and Symptom Management 19(1): 23-34, 2000. 17. Fallon MT: The physiology of somatostatin and its synthetic analogue, octreotide. European Journal of Palliative Care 1(1): 20-22, 1994. 18. Mercadante S: Assessment and management of mechanical bowel obstruction. In: Portenoy RK, Bruera E, eds.: Topics in Palliative Care. Volume 1. New York, NY: Oxford University Press, 1997, pp 113-130.

19. Fainsinger RL: Integrating medical and surgical treatments in gastrointestinal, genitourinary, and biliary obstruction in patients with cancer. Hematology/Oncology Clinics of North America 10(1): 173-188, 1996. 20. Ripamonti C, Panzeri C, Groff L, et al.: The role of somatostatin and octreotide in bowel obstruction: pre-clinical and clinical results. Tumori 87(1): 1-9, 2001. 21. Feuer DJ, Broadley KE: Systematic review and meta-analysis of corticosteroids for the resolution of malignant bowel obstruction in advanced gynaecological and gastrointestinal cancers. Systematic Review Steering Committee. Annals of Oncology 10(9): 1035-1041, 1999. Date Last Modified: 11/2002 El Sistema Computarizado de Informacin sobre el Cncer PDQ contiene informacin adicional que no esta disponible en CancerMail: directorio de instituciones y mdicos que dan tratamiento a pacientes con cncer y un listado de protocolos de estudios clinicos activos. Para mayor informacin sobre el acceso al PDQ, consulte el Contenido de CancerMail y asi podra obtener los codigos referentes a la disponibilidad del PDQ. Back to the Cancernet contents overview We subscribe to the HONcode principles of the Health On the Net Foundation Dr. G. Quade
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