TMG

CONSEJERA DE SALUD
PROCESO PROCESO ASISTENCIAL ASISTENCIAL INTEGRADO INTEGRADO
TRASTORNO MENTAL GRAVE
TRASTORNO mental grave: proceso asistencial integrado. -- [Sevilla] : Consejera de Salud, [2006] 199 p. : tablas; 24 cm + 1 CDROM 1. Trastornos mentales 2. Trastornos Psicticos Afectivos 3. Calidad de la atencin de salud 4. Andaluca I. Andaluca. Consejera de Salud WM 40
TRASTORNO MENTAL GRAVE Edita: Junta de Andaluca. Consejera de Salud Depsito Legal: S-1544-2006 Maquetacin: PDF-Sur s.c.a. Coordinacin y produccin: Forma Animada
Presentacin
Con la configuracin del Mapa de Procesos Asistenciales Integrados del Sistema Sanitario Pblico de Andaluca, y con el objetivo comn de ofertar a los ciudadanos andaluces unos servicios sanitarios de alta calidad, hemos iniciado un camino que esperamos sea de estmulo para todos los profesionales implicados. La Gestin por Procesos es una herramienta con la que se analizan los diversos componentes que intervienen en la prestacin sanitaria para ordenar los diferentes flujos de trabajo de la misma, integrar el conocimiento actualizado y procurar cierto nfasis en los resultados obtenidos, teniendo en cuenta las expectativas que tienen los ciudadanos y profesionales, e intentando disminuir la variabilidad de las actuaciones de estos ltimos hasta lograr un grado de homogeneidad razonable. Se trata, pues, de impulsar un cambio en la organizacin basado en la fuerte implicacin de los profesionales y en su capacidad de introducir la idea de mejora continua de la calidad, y de llevarlo a cabo desde un enfoque centrado en el usuario. Cuando nos referimos a la Gestin por Procesos en Andaluca estamos aludiendo a un abordaje integral de cada uno de ellos incluidos en el Mapa que se ha definido y ello conlleva el reanlisis de las actuaciones desde que el paciente demanda una asistencia hasta que sta termina. En este contexto, la continuidad asistencial y la coordinacin entre los diferentes niveles asistenciales se convierten en elementos esenciales. Cada uno de los libros que se presentan recoge el fruto del importante esfuerzo que ha realizado la organizacin sanitaria pblica de Andaluca, y en especial los profesionales que prestan la asistencia, por analizar cmo se estn haciendo las cosas y, sobre todo, cmo deberan hacerse, creando una propuesta de cambio razonable, coherente, innovadora y abierta para el Sistema Sanitario Pblico de nuestra comunidad autnoma. Por todo ello, queremos expresar nuestro ms profundo agradecimiento al numeroso grupo de profesionales que han hecho posible que podamos contar con un Mapa de Procesos del Sistema Sanitario de Andaluca, que iremos desarrollando e implantando de forma progresiva, y que ser, sin duda, el referente para instaurar una mejor prctica asistencial y avanzar en la idea de mejora continua de la calidad en nuestras organizaciones sanitarias. Antonio Torres Olivera Director General de Calidad, Investigacin y Gestin del Conocimiento
EQUIPO
DE
TRABAJO
Francisco del Ro Noriega (Coordinador); Dolores Aguilera Prieto; Concha Caballos Gutirrez; Jos Carmona Calvo; Ana Chinchilla Marn; Eudoxia Gay Pamos; Josefa Guerra Arvalo; Marcelino Lpez lvarez; Marta Lpez Narbona; Carlos Martn Prez; Fermn Prez Prez; Reyes Sanz Amores; Amalia Tesoro Amate; Eulalio Valmisa Gmez de lara. AGRADECIMIENTOS Mara Escudero y Mara ngeles Prieto (Escuela Andaluza de Salud Pblica) y Equipo de trabajo del Plan de Cuidados.
ndice
1. 2. 3. INTRODUCCIN ........................................................................................... DEFINICIN GLOBAL .................................................................................... DESTINATARIOS Y OBJETIVOS ...................................................................... Destinatarios y expectativas ................................................................................... Objetivos. Flujos de salida. Caractersticas de calidad .............................................. COMPONENTES ........................................................................................... 1. DETECCIN E IDENTIFICACIN ........................................................................... Profesionales. Actividades. Caractersticas de calidad.......................................... 2. EVALUACIN PARA LA CONFIRMACIN DE TMG ................................................... Profesionales. Actividades. Caractersticas de calidad.......................................... 3. ELABORACIN DEL PLAN INDIVIDUALIZADO DE TRATAMIENTO ............................ Profesionales. Actividades. Caractersticas de calidad.......................................... 4. DESARROLLO Y APLICACIN DE LAS INTERVENCIONES PREVISTAS EN EL PLAN INDIVIDUALIZADO DE TRATAMIENTO ........................................................... Profesionales. Actividades. Caractersticas de calidad.......................................... Competencias profesionales............................................................................... Recursos. Caractersticas generales. Requisitos .................................................. 5. REPRESENTACIN GRFICA ........................................................................... 11 15 17 17 26 29 29 29 33 33 37 37 41 43 76 91 95
4.
6. INDICADORES ................................................................................................ 101 ANEXOS Anexo 1. Criterios diagnsticos, segn CIE-10, para los trastornos incluidos en el TMG Anexo 2. Guin para la exploracin psicopatolgica ................................................ Anexo 3. Instrumentos de apoyo a la evaluacin ...................................................... Anexo 4. Valoracin enfermera. Plan de cuidados estandarizado .............................. Anexo 5. Modelo de formulario para el PIT .............................................................. Anexo 6. Normas de calidad en la contencin mecnica de pacientes con TMG ...... Anexo 7. Resolucin del SAS sobre urgencias y traslados ........................................ Anexo 8. Criterios de periodicidad para seguimiento ................................................ Anexo 9. Criterios de aplicacin de intervenciones segn la situacin clnica y de evolucin de los pacientes ................................................................... Anexo 10. Criterios de intervencin de AP y de los dispositivos de Salud Mental y FAISEM Anexo 11. La terapia electroconvulsiva (TEC)........................................................... Anexo 12. Clasificacin de las evidencias de las GPC utilizadas ................................
107 121 125 145 159 163 169 175 179 183 189 191
Bibliografa ........................................................................................................ 193 Abreviaturas ...................................................................................................... 199
INTRODUCCIN
El trmino enfermo mental crnico se ha venido utilizando, en gran parte del pasado siglo, para referirse a una poblacin generalmente asilada en hospitales psiquitricos y con enfermedad mental persistente a lo largo de la vida. Esta terminologa responde a un enfoque asistencial restringido, por cuanto se centra en el diagnstico clnico y , sobre todo, en la duracin de la enfermedad, obviando otros parmetros relacionados con la discapacidad y el desempeo social, necesarios para la organizacin de la atencin de estos pacientes. De hecho, con este enfoque, el hospital psiquitrico se constituye en la prctica como el eje de la atencin, con la consiguiente discriminacin sanitaria y social para estas personas. Por el contrario, el concepto Trastorno Mental Grave (TMG) ha venido a sustituir, ms recientemente a la visin anterior designando a un conjunto de personas que sufren entidades clnicas diferentes, pero que adems, presentan una serie de problemas comunes derivados de la discapacidad producida por la enfermedad. De esta manera, se ha querido trascender el diagnstico clnico, teniendo en cuenta otros parmetros, sanitarios y sociosanitarios, como base para organizar la atencin, en cuanto a procedimientos e intervenciones, que dichas personas necesitan. El impacto del TMG, as entendido es enorme en cuanto a la calidad de vida de las pacientes y sus familiares. Este tradicionalmente se ha medido con relacin a la morbilidad, es decir, prevalencia/incidencia, con independencia de que estos trminos sean ms adecuados para enfermedades agudas y que en relacin con enfermedades discapacitantes tienen importantes limitaciones.
INTRODUCCIN
11
La informacin de que disponemos en Andaluca no permite una estimacin fiable. El SISMA ofrece datos diagnsticos, no de discapacidad y extrapolar datos de otros pases nos resulta atrevido, porque manejan tambin datos de prevalencia administrativa y, por tanto, en relacin con las caractersticas de los servicios. No obstante, hay consenso en que torno a 1,5 a 2,5 por 1000 personas de la poblacin general sufre trastornos mentales graves, aunque ste es un dato que habr que confirmar en la fase de implantacin del proceso y con la ayuda de programas de investigacin especficos. Por otro lado, hay que aadir que estos programas debern incluir otras medidas ms apropiadas para la repercusin del TMG en sentido amplio: aos de vida ajustados en funcin de la discapacidad (AVAD), coste econmico, problemas legales, etc. En la literatura especializada podemos encontrar numerosas definiciones de TMG. Todas hacen referencia, adems del diagnstico clnico y la duracin del trastorno, al funcionamiento social, familiar y laboral de la persona afectada. El proceso asistencial TMG, que se desarrolla a continuacin, concreta, en la definicin del mismo, todos estos parmetros, adecundolos a la realidad asistencial de nuestra comunidad autnoma. As, quedan incluidas en el lmite de entrada de la definicin una serie de categoras diagnsticas, con duracin prolongada de ms de dos aos, que producen afectacin en una o ms reas del funcionamiento personal y social, y que necesitan un abordaje desde la complejidad. Dicha complejidad se concreta, no solo en los diferentes tratamientos farmacolgicos y psicolgicos disponibles, sino en la necesidad de intervencin en el entorno ms cercano del paciente y en otros sectores que le conciernen: necesidades sociales bsicas, formacin, insercin laboral, disponibilidad de ocio, etc. A lo que habra que aadir la garanta de proteccin jurdica de los derechos de la persona afectada. Todo ello con la adecuada cooperacin para garantizar la continuidad de la atencin. Se entiende, pues, que en la definicin se incluyan aquellos trastornos que cumplen las caractersticas mencionadas y se excluyan las entidades nosolgicas que no constituyen un TMG si carecen de algunas de las caractersticas mencionadas. Desde un punto de vista general, puede decirse que no toda psicosis es un TMG, pero que el TMG exige una psicosis como condicin necesaria para su verificacin. Esta aseveracin exige, a su vez, algunas puntualizaciones. En primer lugar, todas las categoras diagnsticas incluidas en TMG tienen la consideracin de psicticas, en sentido amplio. Se entiende por tal, no solo la presencia de sntomas positivos y negativos, sino tambin un patrn de relaciones gravemente alterado, un comportamiento inadecuado al contexto o una afectividad inapropiada grave, que impliquen una percepcin distorsionada de la realidad. De ah que en la definicin aparezca la calificacin de sintomatologa psictica o prepsictica, con la intencin de abordar todos los comportamientos gravemente perturbados en el sentido apuntado. Es el caso de los trastornos de personalidad que se incluyen en la definicin y, en particular, del trastorno lmite. Pero tambin es el caso de los trastornos del humor, en los que a veces no aparecen producciones delirante-alucinatorias, pero s una afectividad gravemente alterada, que lleva aparejada una prdida del sentido de realidad, bien de s mismo, bien del entorno.
12
P R O C E S O T R A S T O R N O M E N TA L G R AV E
En segundo lugar, existen categoras claramente psicticas, pero transitorias o episdicas. En estos casos hemos optado por su inclusin en el proceso en primera instancia hasta que se confirmen dichos diagnsticos. La razn de esta inclusin, por decirlo as, provisional, es meramente clnica, dado que cuando estos cuadros se presentan, en la mayora de las ocasiones no puede saberse a ciencia cierta si se trata de trastornos episdicos o constituyen el inicio de un proceso persistente, siendo la evolucin en el tiempo la que dilucida el diagnstico. Se han considerado cuatro componentes, atendiendo a la secuencia lgica que debe seguirse desde la deteccin de un posible caso hasta las intervenciones que se aplican. Se trata de disponer de una herramienta consensuada entre los distintos dispositivos y profesionales que intervienen, lo que requiere la coordinacin entre todos ellos para lograr la continuidad de la atencin. La plasmacin de la herramienta se concreta en el Plan individualizado de tratamiento (PIT), donde se especificarn las necesidades detectadas y, en funcin de las mismas, las intervenciones que habrn de aplicarse. Para garantizar el acceso a estas intervenciones se establece la Comisin de TMG, estructura de rea cuya misin principal reside en el conocimiento y ratificacin de los distintos PIT de las personas afectadas. Se asignan, adems, otras responsabilidades individuales, como el responsable del caso, el referente personal del paciente y el responsable del paciente en cada dispositivo, segn se considere. Las intervenciones que se incluyen en los planes individuales estn basadas en algn grado de evidencia emprica sobre su efectividad y eficiencia. Es cierto que la evidencia disponible sobre intervenciones efectivas en salud mental tiene todava algunos problemas aadidos a las aplicables a otro tipo de intervenciones sanitarias, pero hay un acmulo significativo de informacin a este respecto que debe ser considerada. As, hay datos disponibles no solo sobre intervenciones farmacolgicas sino tambin psicosociales que permiten delimitar con relativa claridad intervenciones que deben ser aplicadas con un grado de evidencia razonable, intervenciones que sin tenerlas, tienen un consenso internacional suficiente para recomendar su utilizacin e intervenciones que nadie ha sido capaz de demostrar su efectividad, con los mecanismos de evaluacin aceptables por la comunidad cientfica. El tratamiento biolgico permite controlar determinados sntomas y reducir los riesgos de recadas, presumiblemente mediante una disminucin de la vulnerabilidad de la persona afectada. Pero no permite por s mismo mejorar muchos otros mbitos afectados por los trastornos mentales graves, especialmente los relacionados con el funcionamiento en distintas reas de la conducta, la capacidad de enfrentar dificultades y problemas y la integracin en la vida social. Para modificar esos aspectos, que al final son determinantes tanto para la estabilidad clnica como para la calidad de vida de la persona afectada por este tipo de problemas, se han desarrollado distintos tipos de intervenciones psicolgicas y de apoyo social, algunas de las cuales cuentan hoy con importantes evidencias experimentales sobre su efectividad, por lo que deben formar parte del tratamiento estndar de los distintos tipos de problemas incluidos en el proceso.
INTRODUCCIN
13
Es obvio que no todas las intervenciones son imprescindibles, pero s que debe exigirse un conjunto mnimo en todo paciente con TMG. Se consideran as el tratamiento farmacolgico, el plan de cuidados de enfermera, la psicoeducacin a pacientes y familiares y aquellas medidas de apoyo social dirigidas a la reinsercin en el ms amplio sentido del trmino. El Proceso asistencial se complementa con varios anexos, donde se pueden encontrar detalles referidos a distintos instrumentos destinados a facilitar las actividades. Unos, referidos a escalas de evaluacin, otros a modelaje, protocolos o criterios especficos de diversa ndole. La necesidad de abordar el TMG en toda su dimensin se estableci desde el principio, aunque los condicionantes del TMG en el nio y en el adolescente hicieron que se planteara, posteriormente, como un lmite marginal por su complejidad en el abordaje conjunto. En consecuencia creemos muy necesaria la descripcin del Proceso Asistencial TMG de la infancia y adolescencia en el futuro. No quisiramos soslayar la importancia que supone la implantacin de este proceso en nuestra comunidad. El disponer de una herramienta que disminuya la variablidad de la prctica clnica en todo el territorio, que extienda los procedimientos aqu contemplados a toda persona con TMG y que sirva de soporte para la insercin de personas con grave afectacin mental, representa un elemento esencial contra las tendencias asilares y de discriminacin de todos los destinatarios del proceso. Por ltimo, queremos expresar que esta primera versin es un punto de partida y que, por tanto, queda abierta, a partir de este momento, a las aportaciones que puedan incorporarse en virtud de su implantacin o de aquellas intervenciones que en lo sucesivo demuestren la suficiente eficacia y efectividad para que los principales protagonistas del proceso puedan beneficiarse de ellas.
14
DEFINICIN GLOBAL
Designacin: Proceso de atencin al paciente con trastorno mental grave. Definicin funcional: Conjunto de actividades encaminadas a la atencin del paciente con trastorno mental grave, incluyendo: La deteccin, identificacin y diagnstico precoces de las personas con trastorno mental grave o en riesgo de evolucionar hacia el mismo. La evaluacin clnica y funcional del paciente, su familia y el entorno ms prximo. La elaboracin consensuada de un Plan individualizado de tratamiento. La aplicacin de distintas intervenciones sanitarias e intersectoriales basadas en la evidencia, as como su seguimiento peridico. Garantizndose en todo momento la continuidad asistencial, mediante la coordinacin de los diferentes mbitos de actuacin. Lmites de entrada: Paciente con trastorno mental grave, entendindose por tal aquella persona que: Presenta una sintomatologa de caractersticas psicticas y/o prepsicticas que: - Genera problemas de captacin y comprensin de la realidad. - Distorsiona la relacin con los otros.
DEFINICIN GLOBAL
15
- Supone o puede suponer riesgo para su vida. - Tiene repercusiones negativas en distintas reas del funcionamiento personal (vida cotidiana, educacin, empleo, relaciones sociales). Necesita un abordaje complejo, incluyendo: - Atencin sanitaria directa con intervenciones biolgicas, psicosociales y de rehabilitacin. - Intervenciones sobre el medio social y de apoyo a la familia. - Atencin intersectorial: social, laboral, educativa y judicial. Presenta una evolucin prolongada en el tiempo con importantes necesidades de continuidad de atencin y coordinacin interna y externa. Paciente que presenta inicialmente alguna de las manifestaciones sintomatolgicas anteriores y por tanto tiene riesgo de evolucionar de forma prolongada, presentar discapacidad y necesitar abordaje complejo de la atencin. Los criterios citados hacen referencia a las siguientes categoras diagnsticas: F20, F21, F22, F24, F25, F28, F29, F31, F33.2, F33.3, F60.0, F60.3, F60.1 (CIE-10) Los pacientes con criterios de las categoras diagnsticas F23, F30 y F32, a pesar de ser trastornos episdicos sern incluidos en el proceso hasta que se confirmen de forma definitiva dichas categoras. Lmite final: Paciente en el que no se confirma un TMG tras la Evaluacin. Pacientes en los que se confirma diagnstico F23, F30 y F32. Curacin, o mejora suficiente, desde el punto de vista sintomtico y funcional, por lo que no requiere intervenciones complejas en un periodo mnimo de 2 aos. Lmites marginales: Trastornos mentales orgnicos, incluidos los sintomticos (F00-F09). Trastornos mentales y del comportamiento debido al consumo de sustancias psicotropas (F10-F19). Trastornos mentales graves en la infancia y la adolescencia.
16
3
Accesibilidad
1.
DESTINATARIOS OBJETIVOS
Destinatarios y expectativas
PACIENTES Y FAMILIARES1
No tener que realizar excesivos trmites para la consecucin de las citas. Que se fijen las citas de seguimiento de forma automtica, pero con flexibilidad para casos de urgencias. Salir de la Unidad de hospitalizacin, tras un ingreso, con una cita de seguimiento en el Equipo de Salud Mental. (ESMD) Posibilidad de acceder al psiquiatra o persona de referencia en el Equipo de Salud Mental en situaciones de crisis, tanto pacientes como sus familiares, para consultar dudas. Acceder a todos los miembros del Equipo de Salud Mental, lo que implica tener citas, no slo con el psiquiatra, sino con el psiclogo, trabajador social y otros miembros.
Las expectativas proceden de 2 grupos focales realizados por la EASP. Un grupo focal con pacientes de TMG, cuyas patologas eran, fundamentalmente, esquizofrenia y psicosis afectivas, de edades comprendidas entre los 28 y 48 aos, procedentes de diferentes provincias andaluzas y un grupo focal, realizado tambin por la EASP, con familiares de pacientes con TMG que participan activamente en asociaciones de familiares. Las expectativas se han agrupado por dimensiones de calidad percibida, segn el modelo SERVQUAL.
EA STEAN T F II C AS DR EE SP TR IN RT IA OC SI Y N OG BR JE VO
17
Aumentar la frecuencia de las citas con el psiquiatra. Disminuir o extinguir la lista de espera para el Equipo de Salud Mental. Reducir o minimizar la lista de espera para la Comunidad Teraputica. Accesibilidad a psiquiatras de guardia en distintos servicios. Que los ingresos por urgencias sean ms rpidos y eficaces: si acuden que les atiendan pronto y directamente les evale un psiquiatra y les ingrese, sin esperas, sin descontrol, sin exmenes de otros profesionales, etc. Capacidad de respuesta Que se disee un abordaje integral, continuado y adecuado para cada paciente y que se disponga de los medios necesarios para su implantacin. Que se mejore la atencin a enfermos crnicos y desestabilizados durante largas temporadas, promoviendo recursos adecuados para esas situaciones y descargando a las familias del peso de su cuidado en soledad. Homogeneizar la atencin sanitaria a los trastornos mentales graves en toda la comunidad andaluza para terminar con la desigualdad actual entre las distintas provincias. Recibir atencin psicolgica, no slo psiquitrica, y terapias grupales no slo individuales. Cortesa Que el mdico de familia les dispense un trato agradable y amable. Que el psiquiatra y, en general, el personal del Equipo de Salud Mental, les traten con consideracin y cario, mostrndoles inters por su evolucin y recordando su nombre y pequeos detalles sobre su persona. Que el personal de la Unidad de hospitalizacin empatice con su situacin y les traten con cario y paciencia. Que en la Comunidad Teraputica les continen tratando como hasta ahora, con amabilidad y respeto, empatizando con su situacin y ayudndoles a avanzar en su proceso teraputico. Que todo el personal que les trate en todos los servicios tenga conocimientos especficos sobre el trastorno mental grave, incluido el personal de la Unidad de hospitalizacin. Que se utilicen, en todos los servicios, pero especialmente, en la Unidad de hospitalizacin, todos los medios posibles para tratarlos antes de recurrir a la sedacin o a otros mtodos ms drsticos, como atarles. Que todo el personal sanitario con el que tratan cuide su lenguaje y las expresiones y comentarios que utilizan para hablar de estos pacientes, tanto con ellos como con
18
sus familiares: no insultar, no reirse de ellos, no hacer comentarios despectivos o mordaces. Que no se cuestione su derecho a utilizar los servicios sanitarios cuando los necesiten o les informen adecuadamente sobre cmo utilizarlos. Comunicacin Tanto pacientes como familiares, demandan que se cuide ms el momento en que se comunica el diagnstico, tanto en la forma de decirlo, como en las informaciones que se aportan. Se debe transmitir desdramatizando, aportando informaciones tranquilizadoras y esclarecedoras y aportando alternativas y soluciones. Propiciar en las consultas un clima que permita el planteamiento de todas las dudas y preguntas que surjan a los pacientes. Que se expliquen ampliamente los tratamientos prescritos, sus interacciones, efectos secundarios y alteraciones, especialmente, a las familias. Que se habilite un telfono o servicio de consulta al que recurrir ante dudas sobre el tratamiento o cualquier otro tipo de consulta que hayan de realizar los familiares de forma urgente. Que se proporcione informacin suficiente sobre el Proceso y la enfermedad en todos los dispositivos, en la Unidad de hospitalizacin, en las Comunidades Teraputicas, etc. Que se posibilite y facilite la informacin tambin en contextos informales, como pueden ser las asociaciones, colaborando estrechamente con ellas desde las instancias sanitarias. Que se hagan terapias familiares en las que se trabaje no slo con los padres y madres y/o cuidadores principales, sino tambin con otros miembros del grupo como hermanos y hermanas. Que les enseen a cuidar la dignidad de la persona. Competencia profesional Que el personal sanitario y no sanitario que les atienden acrediten competencia tcnica y cualificacin para ello. Que la competencia profesional en todos los casos est complementada con un elevado componente de humanidad. Que el facultativo tengan capacidad para prescribir un tratamiento acertado y modificarlo, cuando sea necesario, con igual eficiencia. Que el Equipo de Salud Mental disee un abordaje del proceso de cada paciente continuado y adecuado a su trastorno y circunstancias y pueda contar con los recursos necesarios para implementarlo. Que el ESMD tenga capacidad para solucionar sus problemas e imprevistos sobre la marcha. Accesibilidad a los profesionales, telefnica o personalmente, para solventar consultas y dudas.
D E S T I N ATA R I O S
OBJETIVOS
19
Que se busquen soluciones para la saturacin de los servicios de Salud Mental y que se encuentren frmulas para motivar a los profesionales en el tratamiento de estos trastornos. Proporcionar atencin psicolgica o psiquitrica tambin para familiares y cuidadoras. Promocin y habilitacin de lugares de relacin de los pacientes con otras personas, de ambientes sociales y ocupacionales mixtos. Ms programas de reinsercin social y laboral para las personas con trastornos mentales graves. Que se realicen terapias familiares en las que se les ayude a sobrellevar la situacin y se les forme e informe para ello. Que se ample la concepcin del abordaje de estos trastornos incluyendo aspectos sociales, laborales y otros e incluyendo, en un lugar clave, el tratamiento y formacin de las familias como parte del tratamiento de los pacientes. Reconocimiento y valoracin de los conocimientos y del papel de las personas cuidadoras. Programas de ayuda a domicilio para tratar a estas personas y ayudar a las personas cuidadoras, entre otras cosas, con las tomas de medicacin. Proporcionar a la familia pautas de medicacin adecuadas e informacin sobre contingencias. Cuidar los aspectos relacionados con la coordinacin entre profesionales de distintos niveles asistenciales y entre profesionales del mismo nivel. Cuidar especialmente la coordinacin entre familiares y profesionales, que se impliquen ms en el trabajo de las asociaciones y se organicen formas de trabajo conjunto. Que se valore la actuacin de las asociaciones de familiares. Que exista y se manifieste voluntad por parte de la administracin pblica para coordinarse con las asociaciones. Seguridad Diseo de abordajes integrales y flexibles para cada paciente con un trastorno mental grave basado en la concepcin de un proceso continuado que permita al paciente estabilizarse y normalizar su vida lo ms posible. Que se habiliten todos los centros especializados necesarios para proporcionar dicho abordaje. Que siempre puedan contar con un lugar al que acudir o llamar en caso de dudas o imprevistos donde reciban una opinin especializada. Accesibilidad al personal sanitario cuando los necesiten, tanto para pacientes como para familiares.
20
Que los profesionales les dediquen todo el tiempo que les haga falta. Que los profesionales les dispensen un trato basado, fundamentalmente, en la humanidad y en la capacidad de empatizar. Que los profesionales les transmitan muchos nimos e informaciones tranquilizadoras, que siempre les ofrezcan alternativas. Informacin sobre todos los aspectos de la enfermedad, el tratamiento y el proceso asistencial. Especialmente, para los familiares, informacin exhaustiva sobre todas las cuestiones relacionadas con los cuidados que han de proporcionar a estos pacientes. Informacin sobre los dispositivos de atencin existentes y cmo y cuando utilizarlos. Realizacin de terapias familiares y atencin especializada tambin para ellos y ellas. Terapias individuales y grupales para los pacientes, psiquitricas y psicolgicas, abordando tambin aspectos sociales, laborales, recreativos y familiares. Competencia y experiencia de los profesionales que les tratan. Igualdad de oportunidades para todos los pacientes de Andaluca, es decir, homogeneizacin de la oferta y protocolizacin de la atencin. Que el personal est pendiente en todo momento de sus necesidades, especialmente, cuando les mantienen inmovilizados. Que cuiden el aspecto y la higiene de los pacientes durante los ingresos. Que se cuide y vigile celosamente la seguridad de los pacientes. Tangibilidad Que se dote a los servicios de Salud Mental de todos los recursos necesarios y suficientes para atender adecuadamente a toda la poblacin con trastornos mentales graves. Que se habiliten suficientes centros: comunidades teraputicas, unidades de rehabilitacin, etc. para los pacientes con TMG sin que soporten largas listas de espera. Que dichos centros sean agradables e incluyan en todos los casos espacios al aire libre, tambin las Unidades de hospitalizacin. Disponer de un centro donde derivar a algunos pacientes no estabilizados cuando les dan el alta en la Unidad de hospitalizacin. Que se habiliten centros para todos los perfiles de pacientes con TMG, incluyendo a los crnicos y a los de reciente diagnstico. Que se inviertan recursos, imaginacin y esfuerzo en la atencin a los pacientes ms jvenes para que puedan sobrellevar bien su enfermedad y normalizar lo ms posible su existencia. Que existan residencias o lugares donde estas personas puedan vivir acompaadas si les faltara su familia.
OBJETIVOS
21
Que haya centros donde se trate a las personas que combinen trastornos mentales graves con drogodependencias. Que se habiliten centros para personas sin hogar con trastornos mentales graves. Apoyo y fomento de experiencias innovadoras y creativas para estos pacientes en los mbitos ocupacional y laboral. Creacin de ms recursos de empleo en buenas condiciones laborales y con sueldos dignos. Que las unidades de hospitalizacin sean espacios agradables, con posibilidad de que los pacientes salgan al aire libre. Seguimiento y tratamiento de los pacientes de zonas rurales en su propio mbito, habilitando centros adecuados con talleres, rehabilitacin, psicoterapia y todos los programas necesarios, adems de transporte, en su caso. Gestin de ayudas para acceso e, incluso, compra de vivienda para cuando estos pacientes puedan independizarse. Informacin sobre los centros existentes para tratamiento de TMG y cmo y cuando utilizarlos, as como los distintos centros sanitarios. Hacer ms visible y utilizar ms la figura del trabajador social en los Equipos de Salud Mental. Que se contrate a ms psiquiatras, psiclogos y personal de enfermera en los ESMD. Posibilidad de implementar programas a domicilio que incluyan la visita de los psiquiatras. Obtener todas sus recetas sin problemas y que las puedan recoger sus familiares en caso de que los pacientes no puedan. Asociaciones y FAISEM Que se apoyen y refuercen los programas puestos en marcha por las asociaciones. Que la administracin y los equipos mdicos se impliquen en el trabajo con las asociaciones y colaboren ms estrechamente con ellas. Que se ample la oferta de FAISEM de atencin a domicilio y de formacin laboral. Que se habiliten suficientes pisos tutelados para hacer frente a la demanda. Que se fomenten las buenas relaciones con los compaeros del piso. PROFESIONALES2 Equipos de Salud Mental de Distrito Que se definan cules son los criterios de inclusin en el Proceso.
1.
Las expectativas proceden de un grupo focal realizado por la EASP, en el que se reunieron 10 profesionales que trabajan en un amplio espectro de centros sanitarios (Atencin Primaria, Equipos de Salud Mental, Comunidad Teraputica, Unidad de Agudos, URA) y FAISEM.
22
Introducir la flexibilidad como un factor clave en la intervencin con pacientes con TMG. Afinar y cuidar especialmente la evaluacin inicial de los pacientes y tener posibilidades de disear intervenciones completas y adecuadas. Facilitar el paso por los recursos en funcin de las necesidades de los pacientes en cada etapa de su enfermedad. Que haya subequipos integrados de distintos profesionales de distintos niveles asistenciales. En el tratamiento del primer brote considerar la necesidad de redistribuir el trabajo dentro de los equipos y la periodicidad de la revisin de ciertas patologas, que se haga ms trabajo en grupo e incidir en la prevencin del deterioro psictico incluyendo la rehabilitacin del paciente desde el principio de su proceso. Trabajar ms y mejor con las familias, formarlas para cuidar a sus pacientes, informarlas sobre todos los aspectos de los TMG con detalle y diseo de un abordaje integral clarificando su papel. Deteccin precoz. Realizacin de una evaluacin inicial y de un diseo adecuado, coherente, integral de la intervencin. Protocolizar las evaluaciones consensuadamente. Dar entrada, ms y ms pronto, en la intervencin a la figura del psiclogo, tanto para terapias individuales como grupales. Dar importancia al trabajo en terapias de grupo. Es fundamental trazar un abordaje familiar del trastorno y protocolizar la psicoeducacin. Esclarecer los perfiles de los profesionales. USMHG Ubicar estas unidades en lugares agradables, bien ventilados, con espacios al aire libre, luminosos, etc. Cuidar los ingresos por urgencias para que se produzcan en las mejores, ms tranquilas y seguras condiciones para los pacientes y los profesionales, tanto cuando los pacientes acuden al Hospital. Disponer de ms informacin en general sobre el proceso. Aclarar el circuito de asistencia a los pacientes con TMG. Dar continuidad al proceso teraputico de los TMG. Formacin y sensibilizacin de todo el personal, especialmente, con la formacin del personal de enfermera. Comunidad Teraputica Que se ubiquen estos centros en espacios adecuados y agradables. Que los centros dispongan de algn espacio al aire libre, en buenas condiciones, para uso de los pacientes.
OBJETIVOS
23
Que los centros dispongan de varios despachos para los profesionales donde puedan realizar las terapias y reuniones con tranquilidad e intimidad. Mayor conocimiento sobre el recurso, al menos, entre los profesionales, y familiares. Dar continuidad al proceso, aclarando las vas de salida del centro. Mejorar y pautar la coordinacin con los Equipos de Salud Mental. Homogeneizar entre centros de distintas provincias. Unidad de Rehabilitacin de rea Que las URA estn en el propio medio del paciente. Aclarar los lmites de utilizacin, criterios de salida, etc. Establecer criterios de derivacin homogneos. Cuidar la formacin de los profesionales que trabajan en estos servicios, seleccionarlos tambin en base a criterios que consideren su actitud hacia estos pacientes y su nivel de sensibilidad. Mantener siempre claro el objetivo de la rehabilitacin y dirigir los esfuerzos y programar las actividades a lograrla. Optimizar los recursos, tiempos, trabajo, etc. Definicin clara y uniforme de las funciones de las URAs. Es fundamental que se d prioridad a las intervenciones precoces con los pacientes. FAISEM Ms flexibilidad en el tratamiento a todos los pacientes. Concebir una atencin para la rehabilitacin y reinsercin que contemple aspectos laborales, pero tambin de otros tipo, ms sociales, ldicos, etc. Cuidar especialmente la formacin y sensibilizacin del personal. Negociar los criterios de atencin. Planificar adecuadamente la intervencin con cada paciente, en funcin tambin de criterios personales y flexibles y de las posibilidades. Mejorar la coordinacin con los servicios sociales y con los servicios sanitarios. Mejorar y afinar el seguimiento que se realiza de los pacientes que viven en pisos tutelados. Mdicos de Familia Mejorar los canales de comunicacin con Salud Mental. Establecer formas de trabajo conjunto y frmulas de apoyo mutuo. Clarificar protocolos y criterios de actuacin.
24
Conocer los recursos sociosanitarios disponibles para esos pacientes, aunque la accesibilidad no sea directa. Tiempo y espacio para abordar a estos pacientes. Mejorar la coordinacin con otros servicios sanitarios y unidades. Enfermeras Que se trabaje con el proceso enfermero (V. Henderson) Que se utilice un lenguaje enfermero comn codificado (NANDA, NIC, NOC). Que se garantice la continuidad de cuidados entre los diferentes niveles (informes de derivacin...) Que se implique al paciente y familia en la toma de decisiones sobre su plan teraputico. Que se utilicen herramientas de gestin de personas como los mapas de competencias de los profesionales (profesionales capacitados y con conocimientos actualizados) Que se detecten las necesidades de formacin y se favorezca sta. Que se propicie la investigacin. Que los recursos sean los adecuados (materiales y humanos) Que la incorporacin al proceso sea a travs de los ESMD, sin demora en su atencin. Que la atencin tenga como objetivo la rehabilitacin e integracin del paciente en la comunidad. Que el paciente tenga desde el inicio de su incorporacin al proceso unos referentes. Que se requiera en la evaluacin inicial que se contemplen aspectos clnicos, de funcionamiento, de dinmica familiar y red de apoyo social. Que se aporten sistemas de evaluacin funcional y de la red de apoyo social que estn consensuados. Que se establezca la necesidad de desarrollar planes teraputicos Individualizados, en funcin de las necesidades de atencin del paciente detectadas en la evaluacin inicial. Que los planes teraputicos incluyan aspectos psicofarmacolgicos, de rehabilitacin psicosocial y familiares que tengan contrastada evidencia cientfica. Que en los planes teraputicos deba reflejarse, segn las necesidades de atencin al paciente, su inclusin en Comunidad Teraputica, Hospital de Da, Unidades de Rehabilitacin de rea o Equipos de tratamiento comunitario intensivo. Que se definan de forma clara los criterios para la derivacin a los dispositivos referidos anteriormente. Que en el acceso a estos espacios teraputicos no existan demoras, dotndose de los recursos personales y materiales necesarios.
OBJETIVOS
25
Que estos dispositivos, junto con los equipos comunitarios, las Unidades de hospitalizacin y los recursos sociales especficos, conformen una red, que se adapte a las necesidades cambiantes de los pacientes en el curso de su enfermedad, facilitando el paso de un recurso a otro, con una coordinacin gil, manteniendo la continuidad en los cuidados. Que se incluyan intervenciones familiares que ayuden al fortalecimiento de la red de apoyo, aportando una mayor contencin y mayor capacidad en la resolucin de conflictos. Que se definan de forma clara los criterios de salida del proceso asistencial.
Objetivos. Flujos de salida. Caractersticas de calidad

DESTINATARIO: PACIENTE CON TMG Y FAMILIA FLUJOS DE SALIDA: ATENCIN SOCIOSANITARIA CARACTERSTICAS DE CALIDAD
s
Garantizar un entorno adecuado que favorezca el ambiente y el clima teraputico contenedor y que debe ser privado, digno, confortable, que respete la dignidad del ser humano y los derechos bsicos de la persona. Garantizar la concurrencia de todos los recursos sociosanitarios (humanos y dispositivos) que favorecen la evolucin y el pronstico de la enfermedad. Garantizar que se cumpla la libre eleccin de facultativos en Salud mental (psiquiatra y psiclogo clnico). Garantizar horarios amplios de atencin en todos los dispositivos. Asegurar la cita al alta de la USMHG en el ESMD, previa programacin conjunta, con tiempo de respuesta acorde a la situacin clnica del paciente. Garantizar la homogeneidad de criterios en los diferentes dispositivos de SM. Facilitar el acceso a dispositivos de media-larga estancia (CT, URA y HD) y sociosanitarios gestionada por comisiones internas del servicio. Crear espacios de coordinacin-cooperacin entre AP y SM para garantizar la atencin centrada en el paciente y/o su familia.
26
Discriminar la necesidad de atencin segn situacin clnica: Inmediata demorada-acordada
Garantizar la evaluacin inicial del paciente con TMG en menos de 30 das con elaboracin de un plan individualizado de tratamiento con unos objetivos explcitos a cumplir y que garantice la continuidad de cuidados desde la AP a todos los dispositivos de SM. Dar una respuesta coherente a los objetivos teraputicos en los distintos dispositivos de SM, incluida la reinsercin laboral, cuando as sea posible. Garantizar la atencin domiciliaria de los dispositivos de SM a los pacientes con TMG.
FLUJOS DE SALIDA: ASISTENCIA SANITARIA CARACTERSTICAS DE CALIDAD

s
El paciente ser informado, incluso en caso de incapacidad, de modo adecuado a sus posibilidades de comprensin, cumpliendo con el deber de informar tambin a su representante legal.1 Cuando el paciente, segn el criterio del profesional que le asiste, carezca de capacidad para entender la informacin a causa de su estado fsico o psquico, la informacin se pondr en conocimiento de las personas vinculadas a l por razones familiares o de hecho.2
DESTINATARIO: PROFESIONALES DE DIFERENTES NIVELES ASISTENCIALES FLUJOS DE SALIDA: COORDINACIN CON DIFERENTES PROFESIONALES CARACTERSTICAS DE CALIDAD
s
Garantizar la continuidad de cuidados entre los niveles de AP y Salud Mental mediante la creacin de espacios de coordinacin que contemple la consultora, la interconsulta, el uso de herramientas, protocolos, etc. que respondan a situaciones concretas, especialmente en la desvinculacin de pacientes. El Mdico de Familia tiene que estar informado del plan individualizado de tratamiento. Necesidad de censo coordinado de pacientes con diagnsticos CIE-10 susceptibles de ser catalogados de TMG, como base para la realizacin de un registro dinmico de pacientes con TMG.
1, 2
LEY 41/2002, de 14 de noviembre, bsica reguladora de la autonoma del paciente y de derechos y obligaciones en materia de informacin y documentacin clnica.
OBJETIVOS
27
4
Actividades Deteccin
COMPONENTES
1. DETECCIN E IDENTIFICACIN
La rpida deteccin e identificacin de la persona con trastorno mental grave es clave dada su importancia como factor pronstico de la evolucin y el habitual retraso con que se produce. La deteccin, en general, tiene lugar en el sistema sanitario aunque puede basarse en muchas ocasiones en informacin que proviene de otras agencias comunitarias como los servicios educativos, los servicios sociales, jurdicos, fuerzas de seguridad, etc. La identificacin, podr realizarse en: Consultas de Atencin primaria ESMD y/o USMHG
Profesionales. Actividades. Caractersticas de calidad

Profesionales de AP y ESMD/Profesionales de DCCU-AP, SCCU-H Caractersticas de calidad Implica la localizacin de personas que tienen posibilidades de cumplir los criterios de los lmites de entrada del proceso para su identificacin: Por demanda de atencin de un paciente. Por demanda de atencin de familiares, vecinos y agentes sociales. Por la bsqueda activa entre familiares de pacientes con TMG.
COMPONENTES
29
Para asegurar una deteccin rpida y efectiva de personas con TMG es esencial una buena relacin de cooperacin y apoyo a agentes sociales clave, como son profesionales del sistema educativo, servicios sociales comunitarios y Polica local. Se mantendr una actitud abierta y colaboradora, establecindose contactos peridicos y mecanismos de formacin y apoyo. En estos casos, cualquier profesional sanitario, o no sanitario que localizase a un paciente con estas caractersticas debe ponerlo inmediatamente en conocimiento del Mdico de Familia para llevar a cabo su correcta identificacin.
IDENTIFICACIN
Unidad de Atencin al Usuario AP/AE Actividades Gestin de cita Caractersticas de calidad Accesible al usuario. Atencin personalizada, amable y correcta.
Mdico de Familia/Psiquiatras/Psiclogos Clnicos de ESMD/USMHG Actividades Exploracin clnica y funcional Caractersticas de calidad La exploracin tendr en cuenta los aspectos incluidos en la definicin de trastorno mental grave: Diagnstico clnico, siguiendo criterios de la CIE-10 (Anexo 1) Evaluacin funcional, que contemple: - Dificultades y problemas en reas como la vida cotidiana, la educacin y/o el empleo y las relaciones sociales. - Valoracin subjetiva y estrategias de manejo desarrolladas por el paciente. Evaluacin de la familia y el medio prximo. Tiempo de evolucin e intervenciones previas. La entrevista se desarrollar en la medida de lo posible en un ambiente seguro, confortable y tranquilo. Se preservar en todo momento el derecho a la intimidad del enfermo y su familia. El profesional se mostrar respetuoso y emptico. Se contrastar la informacin con el paciente y los familiares, preferiblemente en presencia del paciente.
30
Siempre se registrar la fuente de informacin tanto en la historia clnica como en los informes clnicos.
Enfermera de AP y ESMD/USMHG Actividades Exploracin funcional y familliar Caractersticas de calidad Se realizar mediante una valoracin enfermera, haciendo hincapi en la capacidad para el autocuidado y en la deteccin de necesidades no cubiertas del paciente, as como la capacidad de cuidados del medio familiar. (Anexo 4) Se utilizaran instrumentos estandarizados y taxonoma NANDA.
Trabajador social AP y ESMD Actividades Exploracin familiar y social Caractersticas de calidad Se realizar una exploracin sobre: Las caractersticas sociales. Las caractersticas econmicas. El funcionamiento familiar (relaciones, actitud ante la enfermedad, conflictos, acontecimientos vitales estresantes en el mbito familiar y capacidad de manejo de los problemas del paciente). Los factores de riesgo y proteccin en las relaciones interpersonales, las condiciones de vida, la ocupacin y las actividades.
Mdico de Familia/Enfermera y Trabajador social/Psiquiatras/Psiclogos Clnicos/ Enfermera y Trabajador social de ESMD Actividades Identificacin a pacientes y familiares Caractersticas de calidad Una vez realizadas las exploraciones, que pueden llevarse a cabo a travs de una o varias entrevistas, se elaborar un diagnstico de presuncin y una previsin de evolucin que llevar o no a identificar al paciente que tenga un TMG La identificacin del TMG no debe demorarse ms all de una semana. Si se identifica, se derivar al paciente, con carcter general, al ESMD para la evaluacin o a la USMHG si hay criterios de hospitalizacin urgente.
COMPONENTES
31
Cuando se realiza la identificacin en el ESMD y/o USMHG, continuar la evaluacin a partir de los datos obtenidos en la identificacin.
Mdico de Familia/Psiquiatras/Psiclogos Clnicos de ESMD/USMHG Actividades Informacin al paciente y familiares Caractersticas de calidad La informacin tiene que tener unos contenidos mnimos en relacin con las manifestaciones clnicas, la evolucin, la necesidad de evaluacin completa en el ESMD para la confirmacin del TMG y el planteamiento del PIT para los distintos tipos de problemas incluidos en el grupo de trastornos mentales graves. El paciente ser informado, incluso en caso de incapacidad, de modo adecuado a sus posibilidades de comprensin, cumpliendo con el deber de informar tambin a su representante legal.1 Cuando el paciente, segn el criterio del profesional que le asiste, carezca de capacidad para entender la informacin a causa de su estado fsico o psquico, la informacin se pondr en conocimiento de las personas vinculadas a l por razones familiares o de hecho.2 Se manifestar una actitud de disponibilidad para responder razonablemente (en relacin con conocimientos y situacin clnica) a las demandas complementarias de informacin.
Mdico de Familia Actividades Derivacin al ESMD Caractersticas de calidad Se derivarn aquellos pacientes en los que se ha identificado el TMG. Si la situacin lo permite la derivacin se efectuar de manera programada al ESMD y siempre en un plazo no superior a una semana. Se realizar siempre contacto telefnico con el referente del ESMD para iniciar la gestin del caso y/o a travs de los espacios de coordinacin entre profesionales de Atencin Primaria y del ESMD.
1,2
LEY 41/2002, de 14 de noviembre, bsica reguladora de la autonoma del paciente y de derechos y obligaciones en materia de informacin y documentacin clnica.
32
En cualquiera de las circunstancias, hay que realizar un informe completo que recoja los datos de la exploracin clnica, familiar, funcional y social, que tendr que estar a disposicin del ESMD. Derivacin al hospital Se llevar a cabo, cuando se prevea la necesidad de valoracin especializada con carcter de urgencia por: Gravedad de la sintomatologa Riesgos de auto y/o herteroagresin Dificultades de manejo en el medio habitual Se realizar siempre esta derivacin tras consulta con ESMD, salvo imposibilidad horaria. Se realizar siempre contacto telefnico inmediato y se seguir en procedimiento establecido para la atencin urgente. En cualquiera de las circunstancias, hay que realizar un informe completo que recoja los datos de la exploracin clnica, familiar, funcional y social, que se tendr que estar tambin a disposicin del ESMD.
2. EVALUACIN PARA CONFIRMACIN DEL TMG

Esta evaluacin especializada pretende obtener la informacin necesaria para confirmar el TMG, y en su caso, realizar el Plan individual de tratamiento (PIT). Debe concluirse en el plazo mximo de 1 mes y se realizar en el ESMD y/o la USMHG.
Psiquiatra/Psiclogo Clnico de ESMD/USMHG Actividades Entrevistas de evaluacin individual y familiar Caractersticas de calidad Las entrevistas incluirn necesariamente los aspectos siguientes, teniendo siempre en cuenta no duplicar innecesariamente informacin ya disponible: Situacin que motiva la consulta. Antecedentes personales y familiares tanto somticos como psquicos. Exploracin psicopatolgica reglada de todas las reas (Anexo 2). Posibles factores de riesgo, especialmente consumo de txicos y acontecimientos vitales actuales y/o anteriores. Evaluacin funcional que contemple: - Capacidades y alteraciones funcionales actuales en reas bsicas (vida cotidiana, habilidades sociales, relaciones interpersonales, estudios, actividad y empleo). - Antecedentes de prdida y recuperacin de dichas capacidades. - Sus repercusiones en la vida cotidiana del paciente, as como su valoracin subjetiva sobre las mismas.
COMPONENTES
33
- Estrategias personales desarrolladas por el paciente para el manejo de los sntomas y discapacidades. Evaluacin familiar incluyendo: - Genograma. - Eventos familiares significativos. - Pautas de relacin entre s y especficamente con el paciente. - Impacto de la enfermedad en la vida familiar y grado de estrs que genera. - Conocimiento de la familia sobre la enfermedad y estrategias que ha puesto en marcha para solucionar los problemas, (especialmente en los pacientes que no tienen adherencia al tratamiento) Evaluacin social incluyendo: - Datos sobre nivel de estudios y profesin actual. - Situacin econmica global. - Grado de integracin en su medio. - Si es inmigrante evaluar conocimiento de la lengua y adaptacin cultural. La evaluacin deber ser completada, con el empleo de instrumentos estandarizados de uso compatible con el contexto clnico habitual: BPRS, DAS, LSP. En todos los casos se cumplimentar al menos la escala HONOS. (Anexo 3) Una vez finalizada la Evaluacin, se realizar un diagnstico clnico, utilizando los criterios de la CIE 10, as como una primera valoracin global de la situacin funcional personal y familiar. Toda la informacin debe quedar registrada en la historia clnica. Estas entrevistas de evaluacin deben concluir con la elaboracin de un informe clnico que incluya: circunstancias y motivacin de la evaluacin, resumen de la clnica presente y de la exploracin realizada y sus resultados, evolucin habida, juicio diagnstico y el tratamiento aplicado.
Psiquiatra/Psiclogo Clnico de la Unidad de Rehabilitacin de rea Actividades Interconsulta para evaluacin funcional complementaria Caractersticas de calidad Con el fin de completar la evaluacin funcional, con instrumentos estandarizados ms complejos, se podr recurrir a profesionales de la URA tanto en entrevistas en el ESMD como en la propia USMHG
34
Psiquiatra de ESMD/USMHG Actividades Exploracin somtica Caractersticas de calidad La situacin somtica del paciente debe ser tenida en cuenta de manera especfica en la exploracin para: Confirmar el diagnstico clnico y permitir el diagnstico diferencial con procesos orgnicos. Controlar riesgos somticos en las intervenciones. Controlar patologa somtica asociada. Con el fin de completar la evaluacin somtica, cuando se sospeche o conozca la existencia de una patologa especfica, se recurrir a los servicios sanitarios generales pertinentes (Atencin Primaria y/o especializada).
Enfermera de ESMD/USMHG Actividades Valoracin paciente y familia y/o persona cuidadora Caractersticas de calidad Esta valoracin busca completar, desde la perspectiva enfermera, la evaluacin inicial o peridica del paciente y sus cuidadores para elaborar y hacer el seguimiento de los correspondientes planes de cuidados. Debe explorar la capacidad para el autocuidado y detectar necesidades no cubiertas del paciente, familia o persona cuidadora a travs de la entrevista, exploracin y la observacin. Se usarn instrumentos estandarizados para la valoracin enfermera (Virginia Henderson o patrones funcionales de M. Gordon) y cuestionarios focalizados cuando se requiera completar informacin en una necesidad/patrn especfico para el plan de cuidados (Anexo 4). Identificar las fuentes de datos (historia clnica, paciente, familia). Describir problemas usando taxonoma NANDA. En los pacientes ingresados en la USMHG la valoracin debe estar concluida en el plazo de 24-48 horas. Toda la informacin debe quedar registrada en la historia clnica. Estas entrevistas de evaluacin deben concluir con la elaboracin de un informe enfermero que incluya: exploracin realizada y sus resultados. En el caso de pacientes ingresados en USMHG, la evolucin habida y el plan de cuidados aplicado.
COMPONENTES
35
Trabajador social de ESMD Actividades Valoracin del paciente, familia y/o cuidador principal Caractersticas de calidad Esta valoracin busca completar, desde la perspectiva propia del trabajo social, la evaluacin inicial de la situacin social del paciente y de su medio habitual. Debe servir para una mejor valoracin de los aspectos sociales del caso, a la vez que permitir la elaboracin de estrategias de abordaje de los mismos. Se realizar mediante entrevistas individuales y familiares, siendo aconsejable al menos una visita al domicilio, e incluyendo informacin de otros servicios sanitarios y no sanitarios (sistema educativo, empleo, servicios sociales, FAISEM, iniciativas comunitarias, etc.). La evaluacin debe incluir informacin, tanto actual como evolutiva (incluyendo previsiones de futuro) sobre: Relaciones sociales, tanto interpersonales como de participacin en actividades comunitarias. Mecanismos de apoyo social formal e informal. Situacin econmica. Empleo. Vivienda. Toda la informacin debe quedar registrada en la historia clnica. Estas entrevistas de evaluacin deben concluir con la elaboracin de un informe de trabajo social que incluya: exploracin realizada y sus resultados, juicio sobre la situacin socio-familiar y recomendaciones.
Profesionales de ESMD Actividades Integracin de la informacin y evaluacin global Caractersticas de calidad Una vez realizada la Evaluacin por los diferentes profesionales, se debe realizar una integracin de la informacin que permita la confirmacin del TMG. Esta Evaluacin debe ser realizada en un plazo mximo de un mes. Debe servir para tomar al menos las siguientes decisiones: Confirmar o no el diagnstico de TMG. Iniciar la elaboracin del PIT. Iniciar las intervenciones pertinentes, incluyendo eventuales derivaciones a otros dispositivos de la red.
36
Toda la informacin debe quedar registrada en la historia clnica y un amplio resumen de la misma deber figurar en los informes de derivacin entre dispositivos de SM y entre estos y los de Atencin Primaria.
3. ELABORACIN DEL PLAN INDIVIDUALIZADO DE TRATAMIENTO

El PIT se concretar en un documento que deber especificar para todas y cada una de las reas evaluadas los datos ms relevantes sobre: necesidades detectadas, intervenciones previstas, profesionales responsables, dispositivos implicados y mecanismos de seguimiento y revisin peridica. Ser consensuado entre los profesionales y el paciente y precisa de la implicacin de los distintos dispositivos. El PIT se revisar peridicamente y servir como guin operativo del conjunto de intervenciones necesarias para la atencin continuada del paciente. Tanto el proceso de elaboracin como su desarrollo posterior implica la puesta en funcionamiento de una estructura de coordinacin (Comisin del TMG) a nivel de rea, as como una doble asignacin de responsabilidades individuales (Psiquiatra o Psiclogo Clnico responsable y referente personal).
Profesionales del ESMD Actividades Elaboracin del Plan individualizado de tratamiento Caractersticas de calidad Todos los pacientes con trastorno mental grave (TMG) confirmado tras la Evaluacin, contarn con un plan personal de atencin que denominamos Plan individualizado de tratamiento (PIT). Es el proceso que integra la informacin obtenida durante la Evaluacin, estableciendo el inventario de problemas, objetivos e intervenciones que se consideren adecuadas para modificar favorablemente la situacin del usuario y su entorno prximo. Se concreta en un documento, o serie de documentos (Anexo 5), que fije en cada momento la visin general de los principales problemas del paciente, de las estrategias establecidas para abordarlos y de las intervenciones concretas que se considera adecuado aplicar. Por ello debe: Incluir un resumen de la evaluacin, recogiendo las caractersticas ms relevantes de: - Sintomatologa clnica. - Funcionamiento y discapacidad. - Contexto familiar. - Apoyos sociales formales e informales. - Situaciones o riesgos especficos (suicidio, agresin, abandono, etc.). - Factores especficos de riesgo/proteccin en relacin con la evolucin de la enfermedad (tanto individuales como del entorno). - Previsiones evolutivas.
COMPONENTES
37
Concretar, en funcin del estadio evolutivo y de la patologa especfica de que se trate y para las distintas reas anteriores que lo precisen, un inventario correlacionado, con prioridades a corto, medio y largo plazo, de: - Problemas detectados - Objetivos a conseguir - Intervenciones necesarias - Dispositivos donde realizar las intervenciones y su responsable - Seguimiento y revisin peridica (Monitorizacin) Con carcter general todo PIT deber incluir: - Intervenciones biolgicas y psicoteraputicas - Plan de cuidados enfermeros - Rehabilitacin psicosocial - Intervenciones de apoyo a la familia - Intervenciones de apoyo social El PIT puede tener distintas intervenciones-tipo atendiendo a la situacin clnica y de evolucin de los pacientes, que se desarrollan en el Anexo 9: - Atencin en situaciones de crisis - Atencin en perodo de estado - Atencin a situaciones especiales: Perodo pre-psictico Pacientes con alto riesgo de suicidio Pacientes con conductas disruptivas, situaciones de aislamiento social/abandono/baja adherencia Pacientes con consumo importante de substancias generadoras de dependencia El conjunto de las intervenciones que contempla el PIT podr ser realizado en todos los sectores y dispositivos implicados en el abordaje integral del paciente (AP; Salud Mental; FAISEM; Servicios Sociales, etc.), con recursos especficos para la intervencin y debidamente coordinados. (Anexo 10) Debe ser elaborado en un tiempo mximo de 2 meses tras la realizacin de la Evaluacin. Para su desarrollo debe tener un Facultativo responsable (Psiquiatra o Psiclogo Clnico del ESMD), que tiene como funciones: Coordinar la elaboracin del PIT. Actuar de interlocutor con los distintos dispositivos y/o profesionales. Supervisar que las intervenciones programadas se realizan conforme a lo previsto.
38
Evaluar peridicamente y en su caso reestructurar el PIT. Seleccionar y consensuar al referente personal. Debe recoger tambin un referente personal, designado de acuerdo a su disponibilidad y cercana al paciente, y que tiene como funciones: Actuar como "cara visible" de la Red para el paciente y sus cuidadores. Ayudar al paciente y a sus cuidadores para una correcta utilizacin de la red de servicios. Alertar a la red sobre problemas por situaciones nuevas o dificultades de uso. En los casos en que sea necesaria la intervencin de otros dispositivos sanitarios el paciente tendr un Psiquiatra/ Psiclogo Clnico de referencia en cada uno de ellos, siendo sus funciones: Ser responsable del cumplimiento del PIT durante el paso del paciente por el dispositivo correspondiente. Coordinarse con el responsable del PIT, y el gestor del caso para el seguimiento y la evaluacin continua del PIT. El PIT debe ser acordado, consensuado o negociado con el paciente y, en su caso, con los cuidadores y/o los responsables legales atenindose, siempre, a lo establecido en la ley de Autonoma del paciente.
Profesionales de la USMHG Actividades Aportacin de informacin Caractersticas de calidad Cuando el primer contacto con el Servicio de Salud Mental tenga lugar durante un episodio de hospitalizacin, los profesionales de este dispositivo realizarn las actividades para la Identificacin y la Evaluacin, tendentes a la elaboracin del PIT, y aquellas intervenciones ya definidas, mientras dure la hospitalizacin, siempre en coordinacin con el ESMD al que transferir la informacin pertinente, antes del alta de hospitalizacin.
COMPONENTES
39
COMISIN DE TMG Actividades Ratificacin del PIT Caractersticas de calidad La ratificacin del PIT debe ser realizada por la Comisin de TMG, que es el espacio de coordinacin de los dispositivos del rea presidida por el Coordinador del rea y en la que participan representantes de los distintos dispositivos de Salud Mental, de Atencin Primaria y FAISEM. Su composicin concreta (con miembros fijos y variables en funcin de los casos que vayan a abordarse) se fijar en cada rea de Salud mental, as como su periodicidad y mecanismos de funcionamiento. La Comisin tiene como funciones generales: Conocer y ratificar el PIT inicial de los pacientes del rea. Contribuir a establecer en el rea criterios generales de funcionamiento interno y coordinacin externa para la atencin a personas con TMG. Establecer criterios concretos de coordinacin en aquellos planes de especial complejidad. La ratificacin del PIT debe asegurar que se ha tenido en cuenta toda la informacin relevante, se han establecido las intervenciones pertinentes con criterios comunes para toda el rea y se han determinado los responsables. La ratificacin del PIT se debe realizar en un periodo mximo de dos meses. La Comisin, con la periodicidad que se decida, reevaluar el PIT de los pacientes que requieran las intervenciones ms complejas, segn los criterios elaborados por ella misma.
Profesionales del ESMD Actividades Evaluacin y revisin del PIT Caractersticas de calidad El Plan incluye un periodo de revisin para cada uno de sus objetivos y deber revisarse globalmente al menos anualmente, as como cuando se produzcan variaciones significativas en la situacin que, a juicio del Psiquiatra/Psiclogo Clnico responsable as lo aconsejen. La revisin incluir la valoracin del grado de consecucin de cada uno de los objetivos propuestos, estableciendo en su caso correcciones y/o nuevas estrategias teniendo en cuen-
40
ta logros, fracasos, dificultades y modificaciones en factores de riesgo y proteccin. Una vez revisado el PIT, solo en el caso en que la consecucin de objetivos, a pesar de las intervenciones, no se consigan en el plazo establecido, el nuevo PIT que se plantee debe ser ratificado, de nuevo por la Comisin.
4. DESARROLLO Y APLICACIN DE LAS INTERVENCIONES PREVISTAS EN EL PLAN INDIVIDUALIZADO DE TRATAMIENTO

Organizacin de este componente: Est integrado por la descripcin de las diferentes intervenciones recomendadas, con sus caractersticas de calidad correspondientes. Al inicio del inventario de intervenciones se describen una caracterstica de calidad y tres actividades de carcter general que deben poseer todas y cada una de las mismas. El inventario de intervenciones est estructurado de la manera siguiente: 4.1 Intervenciones generales 4.1.1. Atencin urgente 4.1.2. Seguimiento 4.1.3. Interconsulta 4.2 Intervenciones biolgicas 4.2.1. Tratamiento farmacolgico 4.2.2. Terapia Electro-Convulsiva 4.3 Intervenciones psicolgicas 4.3.1. Psicoterapias 4.3.2. Entrenamiento en habilidades sociales 4.3.3. Rehabilitacin cognitiva 4.3.4. Psicoeducacin a pacientes 4.3.5. Psicoeducacin familiar 4.3.6. Tcnicas integradas 4.4 Intervenciones de apoyo social 4.4.1. Ingresos econmicos 4.4.2. Programa residencial 4.4.3. Programa ocupacional 4.4.4. Servicio de orientacin y apoyo al empleo 4.4.5. Programas de relaciones sociales y empleo del tiempo libre 4.4.6. Programa de provisin de tutela Todas las intervenciones debern tener como caracterstica comn de calidad: Actitud emptica y de apoyoy de apoyo Es una caracterstica de calidad incluida en todas las intervenciones que llevan a cabo todos los profesionales y a lo largo de todo el proceso. Con el paciente y su familia o cuidadores debe mantenerse una relacin psicoteraputica bsica (empata, serenidad, inters por lo que les ocurre y receptividad ante la expresin de sentimientos y temores), que al mismo tiempo que favorece una evolucin del proceso de atencin, sirva para facilitar el establecimiento o mantenimiento de una alianza teraputica a largo plazo. Debe contribuir a que el paciente y su familia o persona cuidadora puedan examinar con cierta objetividad las dimensiones de su situacin presente y valorar posibles opciones, transmitiendo serenidad, sensacin de control de la situacin y seguridad.
COMPONENTES
41
Todas las intervenciones incluyen adems tres actividades de carcter general: Informacin a pacientes y familiares o persona cuidadora Paciente: En la medida en que la situacin clnica del paciente lo vaya permitiendo se le informar en trminos claros y asimilables de su situacin y las implicaciones que tiene en relacin con tratamiento, vida cotidiana y estrategias de afrontamiento. Se explicarn de modo especfico la necesidad de los frmacos y sus posibles efectos secundarios. Se le informar de manera explcita sobre las caractersticas de las actividades de la intervencin que se le est aplicando. Se manifestar una actitud de disponibilidad para responder a las demandas de informacin complementarias. Se informar tambin de la necesidad de implicar a la familia en el proceso de atencin. Se respetar en todo momento lo establecido en la Ley de Autonoma del paciente. Familia o persona cuidadora: Se informar en trminos claros y asimilables sobre la situacin y las previsibles implicaciones que el trastorno va a tener en relacin con el tratamiento, el desarrollo de la vida cotidiana del paciente, sus necesidades de cuidados y sus posibles repercusiones sobre el entorno familiar, a corto y largo plazo. Se le informar de las caractersticas de las actividades de la intervencin que se le est aplicando. As mismo se explicar el papel contradictorio que puede jugar el entorno familiar, las estrategias de manejo razonables y la necesidad de integrar a la familia en un programa de psicoeducacin y apoyo. Coordinacin Es una actividad que llevan a cabo todos los profesionales y a lo largo de todo el proceso y dirigida a la mejor efectividad y eficiencia de las intervenciones a aplicar en el PIT. Se llevar a cabo a travs de reuniones de coordinacin multiprofesionales intradispositivos, interdispositivos e intersectoriales. Debe existir una coordinacin peridica en el ESMD entre los profesionales que atienden a un paciente con TMG para seguimiento del PIT acordado, incluyendo un flujo permanente de informacin y una distribucin de trabajo flexible. Adems de este nivel de coordinacin, en funcin del PIT del paciente abarcar a profesionales de: Atencin Primaria (Mdico de Familia, Enfermera o Trabajador Social). Profesionales de otros dispositivos de Salud Mental, cuando el paciente se halle en ellos, con el fin de que las decisiones de ndole teraputica, de rgimen de funcionamiento, as como su situacin de legalidad sean consensuadas con el Facultativo responsable del caso con el fin de evitar efectos indeseables. Comunicndoselas en todo caso a la mayor brevedad posible si se tuvieran que establecer con carcter urgente, por si hubiera de reevaluarse y modificarse el PIT. Responsables de Programas o Monitores de FAISEM El alta de cualquier dispositivo sanitario de Salud Mental y de recursos de los dispositivos de apoyo social (FAISEM) deber realizarse de manera consensuada con el responsable del PIT. Para garantizar esta caracterstica de calidad de la atencin a pacientes con TMG se asegurar la coordinacin y la estimulacin de actividades de formacin y debate a travs de: La Comisin de Trastorno Mental Grave del rea. La Comisin Provincial de Coordinacin (FAISEM, SAS, Bienestar Social) para el acceso a los programas. Para garantizar una buena coordinacin deber prestarse especial atencin al flujo recproco de informacin y a los canales ms especficos que permitan intervenciones flexibles ante situaciones de urgencia. Registro de la actividad Se utilizarn los procedimientos establecidos: historia clnica, sistemas de informacin, informes etc y facilita la coordinacin, la informacin a pacientes y familia o persona cuidadora y la evaluacin del PIT.
4.1. INTERVENCIONES GENERALES

4.1.1. ATENCIN URGENTE
Intervencin estructurada ante la demanda de atencin inmediata de una persona con TMG. La demanda puede ser presentada por el propio individuo, su familia, personas de su entorno social o agentes sociales.
42
Al ser una intervencin concebida para dar una respuesta inmediata son los servicios sanitarios implicados en la atencin habitual a situaciones de urgencias (DCCU-AP, SCCU-H y EPES) los que deben garantizar esta atencin a las demandas planteadas en el mbito comunitario, ejerciendo los dispositivos de Salud Mental solamente tareas de orientacin y apoyo. Cuando las situacin de urgencias se produce en los dispositivos sanitarios de Salud Mental o se refieran a pacientes, con TMG que estn en tratamiento en los mismos, sern atendidas en primera instancias por esos recursos, sin perjuicio de requerir la colaboracin de los dispositivos sanitarios de atencin habitual a situaciones de urgencia.
UAU DE AP-AE/Dispositivos de Salud Mental/Teleoperador/EPES Actividades Recepcin de llamada y acogida del paciente Caractersticas de calidad Accesible al usuario. Atencin personalizada, amable y correcta. Atencin inmediata y contenedora. Registro de informacin. En el SCCU-H, derivar inmediatamente, para valoracin, a la Enfermera de clasificacin.
Enfermera de clasificacin de SCCU-H/Mdico coordinador EPES Actividades Valoracin de gravedad Caractersticas de calidad La valoracin ir dirigida a detectar la presencia de alucinaciones, ideas delirantes, ansiedad, agitacin, agresividad, impulsividad, oposicionismo e ideacin y tentativa suicidas. La informacin aportada por el paciente se complementar contrastando otras fuentes de informacin. Mantener una actitud cercana, respetuosa, contenedora, que transmita serenidad y seguridad al paciente. Realizar registro de valoracin y cuidados realizados. En caso de paciente contenido fsicamente, garantizar que se apliquen y revisen los criterios del Anexo 6.
Mdico de Familia EBAP/Mdico de Familia de DCCU-AP/Mdico EPES/Mdico SCCU-H/Psiquiatras/Psiclogos Clnicos de los dispositivos de SM Actividades Valoracin inicial Caractersticas de calidad La valoracin y exploracin inicial deber ir orientada a detectar:
COMPONENTES
43
La aparicin o exacerbacin de sntomas caractersticos de los distintos problemas incluidos en el TMG. De modo especfico, la presencia de agitacin, agresividad, impulsividad, oposicionismo, riesgo suicida y/o conducta desorganizada. Indicios que permitan aventurar una evolucin posible de dicha sintomatologa, como son: - La existencia de factores del entorno que pudieran haber determinado el agravamiento. - Antecedentes previos de episodios similares. - Grado de conciencia de enfermedad y estrategias del paciente frente a la situacin. Si ha seguido o est siguiendo algn tipo de tratamiento, especialmente farmacolgico, hay que valorar la adherencia, la presencia de interacciones y efectos secundarios. La informacin recogida se contrastar con otras fuentes de informacin siempre que sea posible. Se valorar la capacidad del medio para manejar la situacin de crisis. Se utilizarn los criterios de la CIE-10. La situacin somtica del paciente debe ser tenida en cuenta de manera especfica en la exploracin para: Confirmar el diagnstico clnico, permitiendo el diagnostico diferencial con procesos orgnicos. Controlar riesgos somticos en las intervenciones. Controlar patologa somtica asociada.
Mdico de Familia/Mdico de DCCU-AP/Mdico EPES/Mdico SCCU-H Actividades Interconsulta telefnica Caractersticas de calidad La interconsulta se realizar cuando, tras la valoracin/exploracin, surjan dudas acerca de las decisiones a tomar respecto de la pauta de tratamiento, especialmente farmacolgico, o la derivacin del paciente al nivel especializado o a su domicilio. En horario matutino: dirigirse al ESMD de referencia. En el resto del da o en festivos dirigirse al Psiquiatra de guardia del Hospital de referencia. Se debe realizar a travs de canales de comunicacin fluidos como telefona mvil, fija u otras modalidades (correo-e), previamente determinados.
44
Mdico de Familia/Mdico de DCCU-AP/Mdico EPES/Mdico de SCCU-H/ Psiquiatra de los dispositivos de SM Actividades Intervencin farmacolgica Caractersticas de calidad Segn las pautas que se establece en la aplicacin de la intervencin farmacolgica de la fase aguda de este Proceso.
Mdico de Familia/Mdico de DCCU-AP/Mdico EPES/Mdico de SCCU-H/ Psiquiatra/Psiclogo Clnico de los dispositivos de SM Actividades Contencin fsica Caractersticas de calidad Se utilizar cuando la situacin entrae grave riesgo para el propio paciente, allegados y profesionales y las intervenciones psicolgicas y farmacolgicas disponibles no fuesen suficientes para un adecuado manejo del paciente. Se realizar segn protocolo especfico (Anexo 6), contemplando en todo caso que: La medida ser dirigida siempre por un facultativo. Se requerir la colaboracin de las Fuerzas y Cuerpos de Seguridad del Estado, as como de los Servicios de Seguridad de los centros sanitarios en la medida en que sea preciso el ejercicio de la fuerza fsica. Se procurar separar al paciente de estmulos que puedan potenciar su agresividad y/o instrumentos que pueda utilizar y que entraen un riesgo para s o su entorno. En todo momento se explicar al paciente el sentido de la medida y su provisionalidad. En todo momento se utilizarn instrumentos de contencin homologados y en condiciones de seguridad. Se realizar una revisin peridica de la medida de contencin, retirndose tras la desaparicin de los motivos que la indicaron.
Derivacin-traslado
Cuando corresponda la derivacin, se realizar: Con carcter inmediato si tras las intervenciones anteriores persiste el riesgo de auto o heteroagresin o no hay garantas de seguir instrucciones de tratamiento hasta la consulta programada, o bien tras interconsulta al nivel especializado. Con carcter programado si la situacin de urgencia se resuelve permitiendo seguir el tratamiento hasta la cita programada o tras interconsulta al nivel especializado.
COMPONENTES
45
En caso de derivacin inmediata hay que realizar el registro de las actuaciones a llevar a cabo durante el traslado: tratamiento farmacolgico y de contencin. En todos los casos se realizar de acuerdo con la Resolucin del SAS sobre Urgencias y Traslados (Anexo 7) Todos los pacientes que requieran derivacin traslado deben tener un informe clnico que contenga la valoracin realizada, de las pautas de tratamiento y de las intervenciones en coordinacin con los dispositivos de Salud Mental.
Mdico/Enfermera de SCCU-H Actividades Observacin clnica Caractersticas de calidad Se realizar cuando el paciente necesita intervenciones que requieran seguimiento con previsin de resolucin sin necesidad de ingreso hospitalario. Decidida la hospitalizacin, una vez atendida la situacin de urgencia en el SCCU-H, se proceder al traslado del paciente a la USMHG. Debern adoptarse las medidas de seguridad necesarias para evitar las posibilidades de auto o heteroagresin. Se cuidar que el traslado respete el derecho a la intimidad. El informe del Psiquatra/Psiclogo Clnico que ha atendido al paciente, contendr la evaluacin, la exploracin y el tratamiento indicado y generado a lo largo de la atencin a la urgencia. En los casos de ingresos programados desde los dispositivos de Salud Mental, si as se ha acordado, se harn directamente en la USMHG sin el paso previo por el SCCU-H. (Anexo7-epgrafe ingreso programado)
Hospitalizacin en USMHG
Psiquiatra o Psiclogo Clnico de la USMHG/Enfermera de la USMHG Actividades Ingreso hospitalario en USMHG Caractersticas de calidad Una vez llegado el paciente y familiares que le acompaen, a la USMHG se proceder a la acogida del paciente y su familia; mostrndoles la Unidad e informndoles sobre su funcionamiento.
46
Se realizar una nueva valoracin, de la situacin del paciente, dirigida a la toma inmediata de las medidas teraputicas y de cuidados necesarios.
4.1.2. SEGUIMIENTO
Intervencin estructurada individual, familiar, programada o no programada, que garantiza una atencin continuada del paciente y la de su entorno familiar y social. Implica una evaluacin continua del PIT y de las intervenciones incluidas para garantizar el cumplimiento de los objetivos definidos. Se har tanto en Atencin Especializada como en Atencin Primaria. Tendr como mbito de accin tanto el espacio de los servicios sanitarios como el domicilio del paciente o su entorno social.
SEGUIMIENTO EN ATENCIN PRIMARIA
Mdico de Familia/Enfermera/T. Social Actividades Entrevistas programadas o no programadas. Caractersticas de calidad Evaluarn la situacin clnica del paciente con especial atencin a la deteccin/asistencia de situaciones de desestabilizacin. Permiten supervisar el cumplimiento de las intervenciones necesarias para el cumplimiento del PIT correspondiente a la A. Primaria, en especial el referido al tratamiento farmacolgico (aseguramiento del suministro, administracin, seguimiento de la indicacin y efectos secundarios) y su salud fsica. Identifican factores desencadenantes, protectores o de riesgos de crisis y la, adecuacin del PIT con recursos de AP. Se cumplimentar el registro de la evaluacin y los informes.
SEGUIMIENTO EN ATENCIN ESPECIALIZADA
Psiquiatra/Psiclogo Clnico/Enfermera/T. social/Terapeuta ocupacional Actividades Entrevistas programadas o no programadas Caractersticas de calidad Hay que realizar en cada una, la evaluacin continuada del PIT con el paciente y/o la persona cuidadora que incluya: la situacin clnica del paciente con especial atencin a la deteccin/asistencia de situaciones de desestabilizacin el cumplimiento de las intervenciones necesarias para el mantenimiento del PIT.
COMPONENTES
47
el tratamiento farmacolgico supervisando y asegurando el mantenimiento del suministro, la administracin, y efectos secundarios cuando as lo contemple el PIT. La identificacin de factores desencadenantes, protectores o de riesgo de la crisis y, en su caso, adecuacin del PIT Se podr realizar en los diferentes dispositivos de Salud Mental, los recursos de FAISEM, el domicilio y la comunidad. Segn la situacin clnica del paciente se debe contemplar el seguimiento con una periodicidad en funcin de criterios de riesgo, para los ESMD: (Anexo 8) Paciente en crisis: el seguimiento ser diario. Paciente de riesgo: el seguimiento ser semanal/quincenal. Paciente estable: al menos bimensual por la Enfermera, una vez al ao por el Facultativo y T. Social. Para el resto de los dispositivos se establecer la siguiente. periodicidad: USMHG: seguimiento diario. Comunidad Teraputica/URA/Hospital de Da: segn lo establecido en el PIT. Cumplimiento del registro de seguimiento e informes. El seguimiento podr hacerse interdispositivos para garantizar la continuidad del PIT.
4.1.3. INTERCONSULTA
Intervencin llevada a cabo dentro del mbito sanitario con el fin de esclarecer o atender otros problemas de salud del paciente con TMG.
Psiquiatra/Psiclogo Clnico/Enfermera Actividades Interconsulta Caractersticas de calidad Se llevar a cabo siempre que sea posible a travs de los referentes de Atencin Primaria del paciente, slo de modo excepcional y cuando el paciente se halle en rgimen de hospitalizacin completa o parcial, o por razones de cercana se har directamente con la especialidad correspondiente, dando cuenta a sus referentes en AP. Las condiciones de exploracin o tratamiento requeridos en otros Servicios Sanitarios se harn atendiendo a las caractersticas de los pacientes con TMG: rapidez, cercana e informacin detallada.
48
4.2. INTERVENCIONES BIOLGICAS

4.2.1. TRATAMIENTO FARMACOLGICO
Intervencin dirigida a la indicacin y administracin de psicofrmacos. El tratamiento de primera eleccin debe ser el que posea una mejor relacin eficacia/seguridad. Al inicio se debe proceder con prescripciones simples, mientras que las intervenciones posteriores tienden a incrementar la complejidad y el riesgo. Entre las opciones, siempre debe tenerse en cuenta la opinin del paciente.
TRATAMIENTO FARMACOLGICO EN LA ESQUIZOFRENIA Y TRASTORNOS RELACIONADOS (TRASTORNOS DELIRANTES PERSISTENTES, PSICTICOS AGUDOS, TRASTORNOS ESQUIZOTPICO, ESQUIZOIDE Y PARANOIDE DE PERSONALIDAD)3
Mdico de Familia/Psiquiatra Actividades Terapia de iniciacin Caractersticas de calidad La eleccin de un antipsictico debe ser hecha conjuntamente por el Psiquiatra y el paciente, basada en una discusin informada de los beneficios relativos de la droga y el perfil de sus efectos secundarios. Las personas cuidadoras deben ser consultados cuando se vea apropiado. Informacin completa a pacientes y familiares: Sntomas a los que va dirigido el tratamiento. Efectos secundarios, perjuicios de iniciar el tratamiento. Beneficios de iniciar el tratamiento. Tiempo estimado del tratamiento. La terapia antipsictica debe ser iniciada como parte necesaria, pero no suficiente, de un conjunto amplio de intervenciones que atiende las necesidades clnicas, emocionales y sociales. Pautas: La evidencia disponible de los frmacos neurolpticos, en relacin a su eficacia, comparados con placebo resulta clara. Pero esta eficacia se dirige principalmente al alivio de los sntomas que se han denominado positivos o productivos. Sin embargo, las limitaciones de estos frmacos incluyen la refractariedad de los sntomas llamados negativos; junto a los efectos secundarios (extrapiramidalismo, sedacin excesiva, distonas y discinesias,...), que le producen a un porcentaje importante de los pacientes. La evidencia sugiere que los nuevos antipsicticos son al menos tan eficaces como los agentes tpicos en trmino
Guidance on the use of newer antipsychotic drugs for the treatment of schizophrenia. National Institute for Clinical Excellence, JUN 2002.
COMPONENTES
49
de tasas de respuesta. Pueden variar en sus efectos relativos sobre los sntomas positivos, negativos y tasas de recada. Todos los antipsicticos de nueva generacin estn asociados con una incidencia reducida de efectos extrapiramidales comparados con los clsicos en cortomedio plazo (hasta 26 semanas)4. Monoterapia: evitar la administracin simultanea de ms de un antipsictico, salvo en el cambio de una droga a otra. Se debe evitar la administracin simultnea de antipsicticos de primera y segunda generacin (grado de recomendacin C). Preferentemente va oral en monodosis. Utilizar va i.m. en pacientes agitados o con negativismo activo a la administracin oral. Titulacin progresivamente creciente, hasta alcanzar la dosis teraputica eficaz. No se recomienda cambiar de un antipsictico clsico a uno de nueva generacin si con aquel se obtienen resultados clnicos adecuados sin sntomas secundarios inaceptables.
Se debe realizar una evaluacin de la mejora clnica, la tolerancia y aparicin de efectos secundarios y quedar registrado en la historia clnica del paciente. Terapia de mantenimiento La continuacin del tratamiento con antipsicticos, por lo menos durante 6-9 meses despus de un episodio agudo, reduce significativamente las tasas de recada (grado de recomendacin A). Se evidencia algn tipo de beneficio al continuar el tratamiento al menos 2 aos (grado de recomendacin C). Si el paciente ha presentado ms de un episodio hay un amplio consenso sobre los beneficios del mantenimiento del tratamiento durante 5 aos. Si los episodios son frecuentes, existe grave riesgo para s u otros o persiste la sintomatologa se recomienda, por consenso, tratamiento indefinido (grado de recomendacin C). El tratamiento continuo ha demostrado ser ms eficaz que el intermitente. Debe utilizarse la dosis mnima eficaz que es la dosis individualizada mnima del frmaco antipsictico eficaz en fase aguda, para prevenir recadas sin la presencia de efectos secundarios. La medicacin de accin retardada debe contemplarse:
4
Boletn teraputico andaluz, ao 2002, vol 18, n4: Antipsicticos atpicos: ventajas frente a los convencionales?
50
Cuando se comprueba la falta de adherencia al tratamiento. Cuando el usuario expresa su preferencia. Nunca en primeros episodios. Ante una recada se debe emplear el frmaco que fue efectivo en el episodio agudo anterior. Si se cambia a otro antipsictico: El que se retira debe hacerse muy gradualmente mientras se introduce el nuevo. En un perodo mnimo de 3 semanas. Cuando se sustituye una frmula depot, debe administrarse el nuevo frmaco conjuntamente. La esquizofrenia resistente al tratamiento se define como una prdida de mejora clnica satisfactoria despus del uso secuencial a dosis recomendadas durante 6 a 8 semanas de al menos dos antipsicticos, de los cuales uno al menos debe ser atpico. Cuando existe esquizofrenia resistente al tratamiento, la actitud a tomar debe ser: Confirmar diagnstico Valorar diagnsticos diferenciales Verificar adherencia Estudiar posible comorbilidad La clozapina debe introducirse en la ms temprana oportunidad en individuos con evidencia de esquizofrenia resistente al tratamiento (grado de recomendacin A). Si no es posible por no adherencia, intolerancia, dificultades control leucocitario o efectos secundarios graves, utilizar otras estrategias: Asociar antipsicticos Asociar Litio Asociar antidepresivos Considerar TEC
TRATAMIENTO FARMACOLGICO DEL TRASTORNO DEPRESIVO GRAVE CON SNTOMAS PSICTICOS5
Mdico de Familia/Psiquiatra Actividades Tratamiento episodio agudo Caractersticas de calidad Debe mantenerse 6 semanas antes de pasar al tratamiento de continuacin y tras utilizar dosis ptimas.
Canadian Guidelines for the treatment of Depressive Disorders. 2001.
COMPONENTES
51
Debe evaluarse el tratamiento al menos semanalmente en las 4 primeras semanas por las siguientes razones: Garantiza adherencia Permite la identificacin rpida y la correccin de efectos adversos Incrementar la dosis hasta alcanzar la ptima Cuando se alcance una mejora evidente puede evaluarse mensualmente. El tratamiento combinado de un antidepresivo y un antipsictico ha demostrado ser significativamente ms efectivo que la administracin nica de uno u otro agente. Primera lnea (grado de recomendacin A): antipsictico + antidepresivo tricclico (clomipramina, imipramina, amitriptilina, nortriptilina) Segunda lnea (grado de recomendacin C): - olanzapina + antidepresivo - antipsictico + ISRS o Venlafaxina En pacientes que no responden a ms de un antidepresivo combinado a un antipsictico y/o que no toleran efectos secundarios y/o estuvieran contraindicados su uso, hay indicacin de TEC (grado de recomendacin A) (ver apartado TEC)
Tratamiento de continuacin
Tras alcanzar una respuesta completa, el tratamiento antidepresivo debe mantenerse al menos de 6-9 meses a la dosis efectiva en la fase aguda para evitar recadas. Los antipsicticos se mantendrn de 1-2 meses. El tratamiento debe ser evaluado al menos cada 3 meses.
Tratamiento de mantenimiento
Para evitar recurrencias: En pacientes con 3 o ms episodios depresivos En pacientes con 2 episodios y: - Historia familiar trastorno bipolar - Historia de recurrencia antes de un ao de discontinuar la medicacin - Historia familiar de depresin recurrente - Primer episodio en < 20 aos Slo mantener el antidepresivo a la misma dosis que en las fases aguda y de continuacin. No existe un tiempo definido aunque se recomienda 2 aos para la depresin con sntomas psicticos (grado de reco-
52
mendacin B) y nunca menos de 6 meses (nivel 1) despus de la remisin clnica y tras 3 meses en fases anteriores. Si el antidepresivo se va a retirar, debe hacerse lenta y gradualmente.
TRATAMIENTO FARMACOLGICO DEL TRASTORNO AFECTIVO BIPOLAR6,7
Mdico de Familia/Psiquiatra Actividades Tratamiento episodio agudo: Mana Caractersticas de calidad El tratamiento agudo de episodios manacos debe iniciarse con un antipsictico o cido valproico. Se considera tambin apropiado el uso de litio (grado de recomendacin A). Las benzodiacepinas pueden ser usadas como tratamiento coadyuvante en pacientes agitados, cuando la sedacin es una prioridad. Para pacientes hipomanacos est indicado el litio en monoterapia. Debe reducirse o suprimirse de forma paulatina cualquier antidepresivo. El tratamiento debe ser evaluado cada 2 semanas. Los niveles plasmticos de litio o valproico deben ser obtenidos a los 5 das tras alcanzar la dosis ptima, que suele ser a las 2 semanas de iniciar el tratamiento. Psicofrmacos: Antipsicticos: - Olanzapina: nivel de evidencia: 1+ - Risperidona: nivel de evidencia: 1+ - Quetiapina: nivel de evidencia: 1+ Anticonvulsivantes: - cido valprico: nivel de evidencia: 1 Benzodiacepinas: - Clonazepam: nivel de evidencia: 1+ - Lorazepam: nivel de evidencia: 1+ Litio: el uso del litio en combinacin con antipsicticos en pacientes con episodio agudo de mana, previamente en tratamiento de mantenimiento con litio, tiene un nivel de evidencia: 1+
6 7
Bipolar affective disorder. A national clinical guideline. Scotttish Intercolegiate Guidelines Network. May 2005. Canadian Network for mood and anxiety treatments guidelines for the management of patients with bipolar disorder, 2005.
COMPONENTES
53
Tratamiento episodio agudo: Depresin Bipolar
El tratamiento debe incluir: antidepresivo en combinacin con litio, a. valproico o antipsictico. (Grado de recomendacin B). Para pacientes en mantenimiento con estabilizadores del humor que sufren un episodio depresivo, primero deben optimizarse stos. Si esto no es efectivo aadir antidepresivo. Psicofrmacos: Antidepresivos: frente a placebo, 1+; comparado con la eficacia en la depresin unipolar y en estados mixtos, nivel de evidencia 4. Los ISRS tienen menor riesgo de producir viraje. Lamotrigina: nivel de evidencia 1 Litio: nivel de evidencia 4 Antipsicticos: - Olanzapina: en combinacin con un estabilizador del humor es ms efectivo que placebo en episodios mixtos: nivel de evidencia 1-
Tratamiento de mantenimiento
El litio es el tratamiento de eleccin para prevenir recadas. La administracin debe ser diaria y para mantener niveles plasmticos teraputicos mximos. La reduccin o supresin ha de ser de forma paulatina para evitar las recadas. (Grado de recomendacin A). (Nivel de evidencia 1+) La carbamacepina puede ser usada como una alternativa al litio, particularmente en Bipolares tipo II o si el litio es inefectivo o no tolerado. (Grado de recomendacin grado A). (Nivel de evidencia 1+) La lamotrigina ha demostrado ms eficacia para prevenir recadas depresivas en Depresin Bipolar. (Nivel de evidencia 1 +) El cido valproico se recomienda como alternativa al litio en caso de contraindicacin de ste. (Nivel de evidencia 1)
Tratamiento de episodios mixtos y cicladores rpidos
En episodios mixtos o disfricos iniciar el tratamiento con cido valproico, lamotrigina u olanzapina. Si la respuesta es nula o parcial hay que combinar litio con valproico, litio con carbamacepina o cualquiera de ellos con antipsictico de segunda generacin. En cicladores rpidos estn contraindicados los antidepresivos.
54
TRATAMIENTO FARMACOLGICO DEL TRASTORNO POR INESTABILIDAD EMOCIONAL8
Mdico de Familia/Psiquiatra Actividades Caractersticas de calidad El tratamiento farmacolgico se utilizar para tratar los sntomas de estado durante los perodos de descompensacin aguda, as como para atender a la vulnerabilidad de algunos rasgos, en donde ha demostrado su eficacia, disminuyendo la gravedad de aquellos y optimizar el funcionamiento del paciente. El tratamiento es especfico para un grupo de sntomas, va dirigido por tanto a determinados tipos de comportamientos, ms que al trastorno en su conjunto. Tratamiento de los sntomas de inestabilidad afectiva: ISRS o ISRN. Existen estudios publicados con fluoxetina (20-80 mgr/da), sertralina (100-200 mgr/da) y venlafaxina (hasta 400 mgr./da). Si no se obtienen resultados con un primero, probar con otros frmaco de estos grupos. (grado de recomendacin A) Los antidepresivos tricclicos han obtenido resultados poco consistentes, incluso un estudio controlado con amitriptilina produjo efectos paradjicos, incrementando los sntomas. No existen criterios para determinar la duracin del tratamiento. La experiencia sugiere precaucin antes de suspenderlo y esperar a la consolidacin de la mejora de los sntomas de esta ndole. Si la inestabilidad aparece en forma de ansiedad aadir al ISRS una benzodiazepina (alprazolam o clonazepam). Precaucin con el riesgo de abuso y dependencia. (grado de recomendacin C) Si existe un descontrol conductual grave se puede aadir pequeas dosis de un neurolptico (haloperidol). (grado de recomendacin A) En caso de no respuesta adecuada de las pautas anteriores se puede recurrir a los IMAOs, aunque controlando los riesgos de no cumplimiento de las pautas de uso de estos frmacos, especialmente en este tipo de trastorno. (grado de recomendacin B) Por ltimo, si no se sigue obteniendo respuesta, se puede recurrir a los estabilizadores del estado de nimo: carbonato de litio, carbamacepina y valproato, en este orden, atendiendo a los estudios realizados. (grado de recomendacin C)
Gua Clnica para el tratamiento del trastorno lmite de personalidad. American Psychiatric Association, 2003.
COMPONENTES
55
Tratamiento de los sntomas de descontrol impulsivo y conductual: Los ISRS son el tratamiento de eleccin. (grado de recomendacin A) La duracin del tratamiento depender de la situacin clnica del paciente. Cuando la indicacin est en funcin de una vulnerabilidad de rasgo no tendr tiempo definido. Si se mantiene el descontrol del paciente se puede aadir un neurolptico o antipsictico atpico a dosis bajas. - Haloperidol. (grado de recomendacin A) - Clozapina. (grado de recomendacin C) En caso de respuesta parcial a los ISRS se puede potenciar esta aadiendo carbonato de litio (grado de recomendacin A), carbamacepina o valproato (grado de recomendacin C), o cambiar a IMAO (grado de recomendacin A). Tratamiento de los sntomas cognitivos-perceptivos: Los neurolpticos a bajas dosis son el tratamiento de eleccin de estos sntomas: perfenazina (4-12 mgr/da), trifluperazina (2-6 mgr/da), haloperidol (1-4 mgr/da), todos con grado de recomendacin A. A estos se aaden los antipsicticos atpicos: olanzapina (2,5-10 mgr/da) y risperidona (1-4 mgr/da), clozapina, (todos con grado de recomendacin C). Incrementar la dosis tras 4-6 semanas del inicio si no se obtiene respuesta adecuada. Como tratamiento coadyuvante y para mejorar sntomas de irritabilidad u hostilidad asociados son tiles los ISRS o los IMAOs.
4.2.2. TERAPIA ELECTROCONVULSIVA
Se define como la estimulacin repetitiva, por induccin elctrica, de las neuronas del sistema nervioso central provocando convulsiones generalizadas para el tratamiento de trastornos psiquitricos, en especial los trastornos afectivos o sntomas psicticos o catatnicos, resistentes al tratamiento farmacolgico. Durante mucho tiempo la TEC ha sido considerada como uno de los procedimientos teraputicos ms polmicos, con una gran variabilidad de opiniones en cuanto a seguridad y eficacia, tanto de la poblacin general como de los profesionales de la salud mental, lo que ha influido en que su aplicacin sea muy variable en todos los pases del mundo desarrollado. Sin embargo, desde la dcada de los ochenta su seguridad ha aumentado debido a la mejora de los sistemas de monitorizacin cardiopulmonar y electroencefalogrfica, los compuestos anestsicos y el uso de dispositivos de estimulacin con pulsos breves.
Psiquiatra Actividades Indicaciones diagnsticas y clnicas Caractersticas de calidad La TEC, est indicada en el trastorno depresivo grave y resulta especialmente recomendable en (E):
56
Pacientes con sntomas psicticos, estupor catatnico o riesgo grave de suicidio. Pacientes que se niegan a comer con problemas nutricionales graves. Pacientes que requieran una respuesta especialmente rpida a los antidepresivos por gran excitacin y conducta suicida activa. En situaciones donde puedan estar contraindicados los frmacos antidepresivos: embarazo, enfermedad mdica o intolerancia a antidepresivos. Eleccin de primera lnea en pacientes que ya han respondido satisfactoriamente a TEC. Para aquellas personas que prefieran la TEC, siempre que est indicada. Las indicaciones secundarias, en el trastorno depresivo grave, son Cuando el trastorno no responda a los frmacos antidepresivos tras el fracaso de los protocolos de resistencia. En personas de edad avanzada cuando se prevean inconvenientes graves con frmacos antidepresivos. Cuando el trastorno depresivo se presente con patrn melanclico. En el trastorno bipolar, la TEC se tendr en cuenta en las siguientes situaciones: En los episodios depresivos que tengan caractersticas similares a las descritas. En episodios manacos con sntomas psicticos resistentes o si est contraindicada la medicacin antipsictica o las sales de litio. En los estados mixtos que sean resistentes a tratamiento farmacolgico En cicladores rpidos resistentes a tratamiento farmacolgico. Otras indicaciones posibles de aplicar la TEC son los trastornos psicticos que tengan las siguientes caractersticas: Sntomas catatnicos, grave agitacin o desorganizacin grave. Clnica afectiva predominante y resistente, tanto de los cuadros esquizoafectivos o en las depresiones secundarias o pospsicticas. Efectos indeseables graves de los antipsicticos: sndrome neurolptico maligno. No existe ninguna contraindicacin absoluta para la TEC, si hay varios procesos clnicos que pueden aumentar el riesgo de complicaciones y que constituyen las contraindicaciones relativas:
COMPONENTES
57
Antecedente reciente de infarto agudo de miocardio o insuficiencia cardaca congestiva o arritmias cardacas. Cualquier enfermedad que incremente la presin intracraneal. Antecedente reciente de infarto cerebral, especialmente de infarto cerebral hemorrgico. Aneurisma o malformacin vascular Clasificacin del estado fsico en los niveles 4 5 de la ASA (American Society of Anesthesiology). Enfermedad pulmonar grave. Hipertiroidismo. Feocromocitoma. Todos estos procesos estn relacionados con los efectos adversos de la TEC que los clnicos debern tener presentes antes de su aplicacin y hacer constar en el consentimiento informado: Alteraciones cognitivas, principalmente estado confusional postictal transitorio y episodio prolongado de interferencia con la memoria antergrada y retrgada . La amnesia antergrada normalmente se resuelve a las pocas semanas de retirar el tratamiento. La amnesia retrgrada puede ser persistente, en especial para los recuerdos recientes, al menos en pacientes que reciben TEC bilateral. Efectos secundarios cardiovaculares. Aumento transitorio de la frecuencia cardaca, ritmo cardaco y presin arterial Aumento transitorio de la presin intracraneal y permeabilidad de la barrera hematoenceflica.
Psiquiatra/Mdico Internista/Cardilogo/Anestesilogo Actividades Evaluacin previa a la TEC Caractersticas de calidad Antes de iniciar una TEC, en todos los pacientes habr que efectuar una evaluacin mdica y neuropsiquitrica exhaustiva que recoja los siguientes aspectos: Exploracin fsica completa, con exploracin neurolgica detallada y examen psicopatolgico. La historia clnica debe recoger los aspectos siguientes: - Posibles complicaciones de la anestesia (incluyendo antecedentes familiares y personales de hipertermia maligna).
58
- Demencias u otras enfermedades neurolgicas. - Cualquier sntoma que pueda ser sugestivo de aumento de la presin intracraneal o de enfermedad neurolgica primaria. - Cualquier sntoma que pueda ser sugestivo de alteracin cardiovascular. - Pruebas complementarias: hemograma, bioqumica general, ECG, Rx de trax en pacientes con enfermedad pulmonar y Rx de columna vertebral en pacientes con antecedentes de procesos que puedan afectar al sistema esqueltico. En ancianos, tener en cuenta que : - El umbral convulsivo aumenta con la edad. - La eficacia de la TEC se potencia en ellos. - Tener en cuenta enfermedades intercurrentes. - Hay que vigilar dosis de anestsico. - La alteracin cognitiva puede ser mayor. En el tratamiento mediante TEC de los pacientes con riesgo (infarto de miocardio reciente, arritmias cardacas y lesiones cerebrales ocupantes de espacio) el clnico debe evaluar sus efectos sobre la fisiologa cerebral y cardaca, y sopesar el riesgo/beneficio.
Psiquiatra/Anestesilogo Actividades Tcnica de administracin Caractersticas de calidad La TEC se considera una tcnica quirrgica, que precisa de anestesia (Anexo 12) y como tal se administrar en quirfano o sala con recursos especficos para su aplicacin. Ser imprescindible un equipo de reanimacin para que pueda ser utilizado en caso de emergencia. El equipo teraputico de la TEC estar formado, al menos, por un psiquiatra, un anestesilogo y un equipo de enfermera formado especficamente para la TEC. La TEC se podr administrar de manera unilateral, en el hemisferio no dominante, o de forma bilateral. El emplazamiento unilateral provoca menos problemas cognitivos aunque su eficacia puede ser menor (A). En la TEC unilateral se colocar un electrodo en el rea frontotemporal no dominante, mientras que el otro se situar en la zona centroparietal no dominante, inmediatamente por fuera del occipucio en la lnea media.
COMPONENTES
59
En la TEC bilateral, los electrodos se colocarn en la zona frontotemporal, a 2,54 cm por encima de una lnea imaginaria que una el pabelln auricular con canto externo del ojo. La dosis del estmulo estar en proporcin del umbral convulsivo. Se define ste como la intensidad elctrica mnima necesaria para producir una convulsin generalizada. Vara de 1 a 40 segn mltiples factores (edad, sexo, raza, resistencia del cuero cabelludo, etc), por lo que el clculo de la dosis de estmulo se personalizar en cada caso segn dos mtodos: El incremento progresivo: administracin intencionada de un estmulo subconvulsivo en el primer tratamiento y despus, en la misma sesin, administracin de estmulos sucesivamente ms potentes hasta que se produce una convulsin. Edad partido por dos. El resultado es el porcentaje de la capacidad mxima del dispositivo con la que debe ser tratado el paciente en primer lugar. Se utiliza en la colocacin bilateral. La estimulacin debe producir siempre una convulsin generalizada adecuada de una duracin de 15 a 20 seg. Estrategias de aplicacin: En pacientes depresivos graves, con complicaciones de estupor catatnico, comportamiento suicida activo, rechazo de la medicacin, puede estar justificado TEC bilateral con dosis elevada y fija (50% de la dosis mxima ofrecida por el dispositivo). En casos menos graves, no de urgente intervencin: TEC unilateral con un dosis de estimulacin 5-6 veces superior al umbral convulsivo. Pacientes en situacin intermedia: TEC bilateral con incremento progresivo de la dosis o TEC unilateral con dosis elevada y fija. En caso de TEC unilateral que no consiga respuesta teraputica despus de 6 tratamientos se recomienda pasar a TEC bilateral. El nmero total de sesiones debe ser aquel con el que se consiga la mxima remisin de los sntomas. Normalmente entre 6-12 sesiones y no se prolonga ms de 20. Habitualmente la TEC se aplica en esquema de das alternos. Los tratamientos menos frecuentes causan menos deterioro cognitivo, aunque el inicio de la respuesta teraputica es ms lento (A). El manejo de la crisis se realizar:
60
Crisis fallida: se recomienda reestimular con ms intensidad, no ms de tres veces, con espacio de 40 seg. Podemos potenciar la crisis disminuyendo la dosis de anestsico, reduciendo u omitiendo las benzodiazepinas, hiperventilando antes y durante la crisis, usando anestsico que menos afecte al umbral y con privacin de sueo. Crisis abortada o breve: si duran menos de 15 seg. Se recomienda revisar dosis de anestsico, de la medicacin concomitante del estmulo, as como la ventilacin o el posible mal contacto. Crisis prolongada: si duran ms de 180 seg. Utilizar benzodiazepinas. La TEC de mantenimiento se define como un rgimen de tratamiento ambulatorio a largo plazo en el cual los pacientes reciben TEC en intervalos constantes o variables y a lo largo de un perodo variable segn los casos. Se trata de una tcnica orientada a la prevencin de las recadas de pacientes resistentes a otras terapias: La frecuencia de los tratamientos debe ajustarse a cada caso. El perodo mnimo que se recomienda es de 6 meses. Se administrar con una frecuencia compatible con una remisin sostenida. Se recomienda una TEC cada 1 a 3 meses. La indicacin se revisar al menos cada 6 meses. La evaluaciones a realizar son: - Una previa a cada tratamiento, tanto por psiquiatra como por anestesista. - Cada tres tratamientos: examinar la funcin cognitiva del paciente. - Cada seis meses: renovar el consentimiento, as como la indicacin de TEC. - Cada 3 meses: realizar examen fsico y analtica y cada ao un ECG. Criterios de seleccin: - Pacientes con historia de enfermedad episdica que ha respondido al TEC, previamente. - Pacientes en los que el tratamiento farmacolgico por s solo no ha probado su eficacia en la prevencin de recadas precoces. - Pacientes en los que el tratamiento farmacolgico no se puede administrar de forma segura. - Paciente que prefiere y est de acuerdo con este tratamiento. Criterios de exclusin: - Alto riesgo de suicidio. - Severas alteraciones de la conducta.
COMPONENTES
61
- Enfermedad sistmica grave. - Inanicin. - Ausencia de cuidador responsable.
Psiquiatra/Anestesilogo/Enfermera USMHG Actividades Procedimiento Caractersticas de calidad La derivacin para que un paciente reciba TEC, deber hacerla el Psiquiatra responsable del caso, con informe donde justifique la aplicacin. Adems habr informado ya al paciente y familiares de esta posibilidad teraputica. La propuesta ser debatida en el seno de la Comisin de rea de TEC. La misin de la Comisin es garantizar que las exigencias ticas se cumplen en el caso y que la indicacin es pertinente. La Comisin estar integrada por: Coordinador de rea o persona en quin delegue. Este ser el Coordinador de la Comisin. El Psiquiatra que hace la indicacin. El Psiquiatra responsable de la aplicacin de la TEC en la USMHG. La Supervisora de Enfermera o, en su caso, le enfermera responsable del programa TEC. Un Anestesilogo referente del programa TEC. Una vez aprobada la propuesta por la Comisin se proceder a aplicar el correspondiente protocolo preparatorio para la TEC. La TEC ser administrada por Psiquiatra designado para el caso. ste y la Enfermera referente, sern los encargados de facilitar la informacin previa y el consentimiento informado.
4.3. INTERVENCIONES PSICOLGICAS

4.3.1. PSICOTERAPIA
Se define en trminos generales como la aplicacin metdica de tcnicas y procedimientos psicolgicos en el tratamiento de los problemas de conducta, los trastornos mentales y el sufrimiento humano. Aunque en sentido amplio muchas relaciones con el paciente pueden ser psicoteraputicas, y hay aspectos comunes como el establecimiento de un vnculo o alianza estable, se recomienda aplicar intervenciones regladas por parte de profesionales debidamente entrenados, superando progresivamente prcticas artesanales difciles de evaluar.
PSICOTERAPIA COGNITIVA EN LA ESQUIZOFRENIA

Tcnica psicoteraputica especfica, basada en modelos de vulnerabilidad y orientaciones cognitivas, que intenta reducir el papel de los sntomas positivos (delirios y alucinaciones), enseando al paciente procedimientos de manejo y control de los mismos. A pesar de su relativa novedad hay evidencia suficiente sobre su utilidad en la reduccin de sntomas positivos refractarios a al abordaje farmacolgico, especialmente en el caso de ideas delirantes, as como de la reduccin de su repercusin negativa en la vida cotidiana del sujeto. Indicada especialmente en caso de sintomatologa no aguda y resistente al tratamiento farmacolgico.
62
Psiquiatra/Psiclogo Clnico Actividades Sesiones grupales o individuales Caractersticas de calidad Tiene como objetivos bsicos reducir la angustia y la discapacidad asociada a los sntomas, reducir el trastorno emocional y fomentar la participacin activa del paciente en prevenir recadas y discapacidades. Se basa en tcnicas cognitivo-conductuales similares a las aplicables en otros tipos de trastornos (flexible, centrada en problemas, basada en anlisis funcionales concretos, con tareas fijadas entre sesiones, con registros detallados y explicaciones claras y repetidas). El nmero de sesiones es variable dependiendo de las tcnicas concretas y las caractersticas del caso y en general de corta duracin (30 minutos). Hay diferentes lneas de intervencin y tcnicas concretas que pueden combinarse: Enseanza de tcnicas de manejo o afrontamiento: Potenciacin de estrategias de afrontamiento (Tarrier) y tcnicas de focalizacin para el tratamiento de alucinaciones auditivas (Haddock, Bentall y Slade). Estrategias de reestructuracin cognitiva sobre ideas delirantes y alucinaciones auditivas (con tcnicas diversas derivadas del trabajo de distintos grupos: Kingdon y Turkington, Fowler y Kuipers, Chadwick, Wircwood y Trower, Nelson, etc). Estrategias para la prevencin de recaidas. Deben seguirse procedimientos de intervencin estandarizados tanto para la evaluacin como para la aplicacin de las intervenciones.
PSICOTERAPIA COGNITIVA EN LA DEPRESIN

Intervenciones basadas en modelos cognitivos que buscan modificar variables cognitivas entendidas como mediadoras para la modificacin de la conducta, partiendo de la consideracin que las perturbaciones emocionales, en el caso de los pacientes depresivos, dependen de las interpretaciones que ellos hacen de diferentes situaciones, y que la modificacin de esas interpretaciones (pensamientos negativos) contribuyen a cambiar las emociones. Hay distintos procedimientos que tienen evidencia experimental sobre su efectividad, aunque el ms apoyado empricamente y ms utilizado habitualmente es la Terapia Cognitiva de Beck. Indicada en depresiones y fases depresivas del trastorno bipolar.
Psiquiatra/Psiclogo clnico Actividades Caractersticas de calidad Los procedimientos centrales utilizan tcnicas de reestructuracin cognitiva que tratan de ensear al paciente a analizar
COMPONENTES
63
y modificar sus patrones disfuncionales de pensamiento sustituyndolos por patrones racionales y adaptativos. Suelen acompaarse de: Tcnicas de afrontamiento, dirigidas a mejorar el repertorio de habilidades personales para hacer frente a situaciones problemticas. Tcnicas de resolucin de problemas. Suelen constar de 16 a 20 sesiones, en un periodo de 12 a 16 semanas. Las sesiones son individuales, ayudadas por anlisis, discusiones, auto registros y ejercicios. Deben seguirse procedimientos de intervencin estandarizados tanto para la evaluacin como para la aplicacin de las intervenciones.
PSICOTERAPIA COGNITIVO DIALCTICA EN EL TRASTORNO LMITE DE PERSONALIDAD (M.S.Linehan)

Tcnica integradora (conductual, relacional y transferencial). Los objetivos generales persiguen la creacin de dos necesidades en el paciente: la necesidad de aceptacin y la necesidad de cambio. Para ello se trabajar en las siguientes reas: logro de capacidades bsicas reduccin de la angustia postraumtica. resolver problemas de la vida e incrementar el autorespeto. lograr capacidad para sostener la alegra.
Psiquiatra/Psiclogo Clnico Actividades Sesiones individuales/ Sesiones grupales/ Seguimiento y ayuda telefnica continuada/Consultora teraputica Caractersticas de calidad Establecimiento de una alianza teraputica fuerte. Planificacin de objetivos teraputicos explicitados y estructurados, establecidos de mutuo acuerdo con el paciente. De manera general se recomienda una jerarquizacin de las prioridades de los objetivos: Comportamientos suicidas Comportamientos que interfieren en la terapia Comportamientos que interfieren en la calidad de vida Tcnicas de abordaje psicoterapia individual tareas de entrenamiento en habilidades encuentros teraputicos de consulta y supervisin consultas telefnicas La duracin completa del programa es de 18 meses. Las sesiones individuales son de una hora y las grupales de dos horas y media, ambas semanales. Se deben ir aplicando progresivamente diversas estrategias, de manera flexible, segn la evolucin del paciente:
64
estrategias estrategias estrategias estrategias estrategias
dialcticas nucleares de cambio de comunicacin de gerencias
Debe haber supervisin de los casos y coordinacin entre los terapeutas. Deben seguirse procedimientos de intervencin estandarizados tanto para la evaluacin como para la aplicacin de las intervenciones. Debe existir accesibilidad con el terapeuta en situaciones de emergencia/crisis Es preciso complementarla con un abordaje psicoeducativo familiar paralelo.
4.3.2. ENTRENAMIENTO EN HABILIDADES SOCIALES

Intervenciones dirigidas a reforzar el desempeo y competencia social en determinadas reas afectadas por la enfermedad, basadas en modelos psicolgicos de competencias y habilidades sociales as como de vulnerabilidad al estrs. Las tcnicas ms estructuradas basadas en tcnicas conductuales tienen evidencia experimental sobre su efectividad en el aprendizaje de conductas necesarias para la vida social, especialmente en personas con esquizofrenia, aunque la generalizacin y persistencia del efecto en el tiempo no estn tan claramente garantizadas. Aunque no hay evidencia experimental por no haber sido sometidas a evaluacin emprica con el mismo grado de rigurosidad, si hay distintas experiencias de desinstitucionalizacin que suministran datos que parecen indicar la utilidad de procesos menos estructurados de aprendizaje en contextos sociales reales, tanto de habilidades sociales generales como de distintas conductas relativas a la vida cotidiana de los pacientes. Aspectos que requeriran un esfuerzo por definir nuevas tcnicas susceptibles de evaluacin experimental. Indicadas como un componente ms del tratamiento de personas con discapacidad en reas de conducta social.
Psiquiatra/Psiclogo Clnico/Enfermera/T. Ocupacional/T. Social Actividades Sesiones grupales o individuales Caractersticas de calidad En las sesiones grupales el nmero de participantes debe estar en torno a 10. Los contenidos habituales son: Entrenamiento en habilidades especficas de conocimiento y manejo de la enfermedad, que enlazan con los programas psicoeducativos: - Manejo de la medicacin. - Control de sntomas y prevencin de recadas. Entrenamiento en habilidades de autocuidados y actividades de la vida cotidiana: - Aseo personal: higiene y vestido. - Hbitos saludables: alimentacin y sueo.
COMPONENTES
65
- Cuidados para la salud: enfermedades comunes, ejercicio fsico. - Vivienda: limpieza, organizacin domstica. - Manejo social: dinero, transporte, recursos de la comunidad. - Conocimientos bsicos: lectoescritura, clculo, orientacin sociocultural. Entrenamiento en habilidades sociales especficas: - Habilidades bsicas de comunicacin - Habilidades para las relaciones de amistad y pareja - Habilidades bsicas para el trabajo Las sesiones durarn unos 45 minutos. Por cada habilidad se emplearn entre dos y cuatro sesiones Metodologa general de las sesiones: Exposicin de los objetivos y contenidos de la sesin. Exposicin de la informacin y comprobacin de su asimilacin. Ensayos de las conductas a aprender mediante tcnica de role-plays. Retroalimentacin mediante apoyo verbal, modelado de los comportamientos, instrucciones, etc. Deben seguirse procedimientos de intervencin estandarizados tanto para la evaluacin como para la aplicacin de las intervenciones.
4.3.3. REHABILITACIN COGNITIVA EN LA ESQUIZOFRENIA

Tcnicas de intervencin basadas en modelos psicolgicos cognitivos, que pretenden mejorar el funcionamiento cognitivos general y paliar deficits especficos de personas con esquizofrenia. Aunque no se pueda afirmar la efectividad de tcnicas concretas en deficits especficos de los pacientes, se estn haciendo esfuerzos crecientes en este sentido y algunos resultados parecen ir ganando relevancia. Indicada en pacientes con esquizofrenia y deterioros cognitivos importantes que interfieren con otras intervenciones rehabilitadoras y de apoyo social.
Psiquiatra/Psiclogo Clnico/Enfermera/T. Social/T. Ocupacional Actividades Sesiones grupales o individuales Caractersticas de calidad Estas tcnicas van dirigidas a cuidar la motivacin, mejorar las pautas de comunicacin y prestar atencin a dficits cognitivos concretos de cada paciente. Existen tcnicas generales y otras centradas en procesos cognitivos concretos, adems de otras integradas en pro-
66
gramas ms globales (Terapia personal/Terapia psicolgica integrada). Deben seguirse procedimientos de intervencin estandarizados tanto para la evaluacin como para la aplicacin de las intervenciones.
4.3.4. PSICOEDUCACIN A PACIENTES

Intervenciones basadas en modelos de vulnerabilidad y dirigidas a mejorar los conocimientos del paciente sobre la enfermedad y el tratamiento indicado, as como a desarrollar distintas habilidades necesarias para mejorar su implicacin en el proceso de atencin (identificacin de sntomas precoces de descompensacin, estrategias de autocuidado, etc). Hay muchas variedades de intervencin que se encuadran en este apartado lo que hace difcil la evaluacin sistemtica de su efectividad especfica. Los estudios disponibles parecen sealar con carcter general una mejora de la satisfaccin y una disminucin del nmero y frecuencia de recadas, sin que quepa diferenciar claramente unas tcnicas concretas como ms efectivas que otras. Indicado en todos los pacientes con TMG y especialmente en aquellos con esquizofrenia.
Psiquiatra/Psiclogo Clnico/Enfermera/T. Ocupacional/T. Social Actividades Grupos de Psicoeducacin Caractersticas de calidad Tcnicas a aplicar: Informacin, estrategias de afrontamiento y resolucin de problemas, apoyo. Material informativo: medios audiovisuales, informacin escrita que puedan leer entre sesiones. Participantes: los grupos deben tener entre 8 y 12. La inclusin se realizar tras la desaparicin de los sntomas agudos y puedan seguir los contenidos de las sesiones Los contenidos de las sesiones irn dirigidos a: Educacin para la Salud. Conocimiento de la enfermedad. Modelo de vulnerabilidad-estrs. Tratamiento farmacolgico y efectos secundarios. Tratamientos psicosociales. Prdromos. Entrenamiento en el manejo de la enfermedad y el tratamiento. Desarrollo general de las sesiones: Breve exposicin del estado y novedades de los participantes. Recapitulacin de los puntos esenciales de la sesin previa. Contenido y objetivos de la sesin. Ronda final a los participantes sobre su situacin.
COMPONENTES
67
Se realizarn registros observacionales, as como evaluaciones previas y posteriores. Deben seguirse procedimientos de intervencin estandarizados tanto para la evaluacin como para la aplicacin de las intervenciones.
4.3.5. PSICOEDUCACIN FAMILIAR

Intervenciones que tratan de reducir las tasas de recadas de pacientes mejorando la dinmica y comunicacin familiar travs de facilitar apoyo emocional, educacin y habilidades y estrategias de resolucin de problemas a las personas en contacto habitual con el paciente. Existen distintas tcnicas con aspectos comunes y algunas diferencias segn las aplicaciones sean individuales o grupales, con participacin o no del paciente, contenidos, duracin, etc. Se basa directa o indirectamente en el concepto de emocin expresada identificador de pautas de relacin entre el paciente y las personas que conviven con l y que se asocian con la evolucin y las recadas. Hay evidencia experimental suficiente sobre la efectividad de estas intervenciones para evitar recadas, mejorar la evolucin a largo plazo y mejorar la calidad de vida de pacientes con Esquizofrenia y familiares, as como, en menor grado, sobre su mantenimiento en el tiempo. Hay evidencia parcial en pacientes depresivos y con PMD. No hay evidencia suficiente sobre resultados diferenciales entre las distintas tcnicas. Intervencin aplicable a los familiares de todos los pacientes con esquizofrenia desde el inicio de la enfermedad.
Psiquiatra/Psiclogo Clnico/Enfermera/T. Ocupacional/T. Social Actividades Sesiones unifamiliares/Grupos de familias Caractersticas de calidad Tcnicas a aplicar: Informacin, estrategias de afrontamiento y resolucin de problemas, apoyo. Material informativo: medios audiovisuales, informacin escrita que puedan leer entre sesiones. Participantes: los grupos deben tener entre 8 y 12. La inclusin se realizar tras la desaparicin de los sntomas agudos. Los contenidos de las sesiones irn dirigidos a: Educacin para la Salud. Conocimiento enfermedad. Modelo de vulnerabilidadestrs. Tratamiento farmacolgico y efectos secundarios. Tratamientos psicosociales. Prdromos. Entrenamiento en el manejo de la enfermedad y el tratamiento. Desarrollo general de las sesiones: Breve exposicin del estado y novedades de los participantes.
68
Recapitulacin de los puntos esenciales de la sesin previa. Contenido y objetivos de la sesin. Ronda final a los participantes sobre su situacin. Se realizarn registros observacionales. Para su evaluacin se realizarn pretest y postest. Para el grupo de pacientes con esquizofrenia existe tcnicas concretas de abordaje familiar: Tcnicas unifamiliares y multifamiliares, combinadas con Psicoeducacin a pacientes: - Falloon - Hogarty - Leff - Tarrier - MacFarlane Todas tienen en comn: . Una evaluacin sistemtica de las caractersticas familiares: relaciones, estructura, red social, estigmatizacin, sobrecarga, habilidades previas al manejo de las situaciones, factores precipitantes, grado de implicacin . Una actitud de aproximacin positiva, emptica, buscando una alianza de trabajo con la familia y el paciente, valorando su pesada carga, y agradeciendo su capacidad de cuidados. . Un espacio de tratamiento dedicado a la informacin sobre la esquizofrenia. . Se ofrecen como una estructura estable de tratamiento a la familia, con una gran disponibilidad en general. Se les muestra activamente que una definicin clara de los lmites, la evitacin de situaciones imprevistas, y el mantenimiento de cierta distancia interpersonal mejoran la evolucin de los pacientes y la calidad de vida de las familias. . Se fomenta el contacto con otros familiares en situacin similar y la ampliacin de las relaciones fuera del contexto del ncleo familiar. . Entrenamiento en la mejora de la comunicacin y en el manejo de problemas. Deben seguirse procedimientos de intervencin estandarizados tanto para la evaluacin como para la aplicacin de las intervenciones.
4.3.6. TCNICAS INTEGRADAS

El carcter complementario de gran parte de las intervenciones psicolgicas anteriormente indicadas han llevado al desarrollo de programas ms globales que las incluyen en un abordaje comn de los pacientes: Terapia personal de Hogarty y Terapia psicolgica integrada.
COMPONENTES
69
TERAPIA PERSONAL (Hogarty)

Programa global de intervencin, basado tambin modelos de vulnerabilidad, que integra distintas tcnicas para favorecer una mejor conciencia de la vulnerabilidad personal (incluyendo la deteccin y manejo de alteraciones emocionales) y mejor control de factores personales y del entorno. A pesar de su relativa novedad tiene evidencia experimental consistente en cuanto a su efecto en la prevencin de recadas y la mejora del insigth, la expresin emocional, as como del funcionamiento personal y el ajuste social de personas con esquizofrenia. Indicada en pacientes con esquizofrenia una vez controlada la fase de crisis aguda.
Psiquiatra/Psiclogo Clnico Actividades Sesiones individuales Caractersticas de calidad La tcnica se basa en procedimientos variables (integrando distintas intervenciones especficas adaptables a cada persona) y requiere entrenamiento especfico. Se desarrolla en tres fases: Una bsica dirigida a establecer un vinculo estable con el paciente y asegurar la estabilidad clnica. Una intermedia centrada en el desarrollo de la autoconciencia de estados emocionales, cognitivos y conductuales, as como en el incremento de las competencias y habilidades personales de autorregulacin y manejo. Una avanzada que refuerza la anterior y se amplia a las relaciones entre vida interna y circunstancias vitales y del entorno. Su duracin es larga, habitualmente dos aos o ms. Se combina con otras intervenciones incluidas en este apartado (psicoeducacin personal y familiar, entrenamiento en habilidades sociales y de resolucin de problemas, rehabilitacin cognitiva, etc.) Deben seguirse procedimientos de intervencin estandarizados tanto para la evaluacin como para la aplicacin de las intervenciones.
TERAPIA PSICOLGICA INTEGRADA EN LA ESQUIZOFRENIA (BRENNER Y RODER)

Programa integrado de intervenciones que incluye el tratamiento de trastornos cognitivos y de conducta social de pacientes con esquizofrenia, a travs de 5 subprogramas. Hay evidencia emprica de su efectividad referida tanto al conjunto, como a intervenciones concretas para algunos subprogramas. Adems de su aplicabilidad directa en pacientes con esquizofrenia es un ejemplo de la necesidad de combinar intervenciones diversas de manera global.
70
Psiquiatra/Psiclogo clnico Actividades Sesiones individuales/ grupales Caractersticas de calidad Deben seguirse procedimientos de intervencin estandarizados tanto para la evaluacin como para la aplicacin de las intervenciones. Utiliza 5 subprogramas especficos que se combinan en cada caso y se centran en el trabajo con 5 reas habitualmente afectadas en el paciente y que se abordan de manera escalonada e integrada: Diferenciacin cognitiva Percepcin social Comunicacin verbal Habilidades sociales Resolucin de problemas interpersonales Deben seguirse procedimientos de intervencin estandarizados tanto para la evaluacin como para la aplicacin de las intervenciones.
4.4. INTERVENCIONES DE APOYO SOCIAL

Intervenciones de distinto tipo que tienen en comn su carcter no estrictamente sanitario y su objetivo general de favorecer la autonoma personal y el funcionamiento social del paciente mediante la cobertura de distintas necesidades bsicas para la vida en la comunidad. Adems de contar con evidencia en grado variable (no siempre hay procedimientos estandarizados que permitan evaluaciones rigurosas) sobre su efectividad en mejorar parmetros clnicos y, especialmente, los niveles de capacidad y satisfaccin, suelen ser requisitos bsicos para permitir la vida en la comunidad y el ejercicio de derechos ciudadanos bsicos.
4.4.1. INTERVENCIONES RELACIONADAS CON LOS INGRESOS ECONMICOS

Asegurar una va regular de ingresos econmicos es una condicin bsica para cualquier planteamiento de vida autnoma en la comunidad, an cuando muchas de las necesidades cotidianas sean cubiertas con apoyos institucionales diversos. La va ms adecuada para ello es un trabajo remunerado, pero en muchas ocasiones ste solo es alcanzable, tras un largo proceso de rehabilitacin y apoyo. Con independencia de la fuente de ingresos muchos pacientes presentan durante importantes periodos dificultades para la gestin cotidiana de su dinero, por lo que deber establecer en cada caso el mecanismo ms razonable para apoyarle en ese rea.
Profesionales de SM y de FAISEM Actividades Apoyo en la consecucion de un ingreso regular (empleo/pensiones) Caractersticas de calidad Debe velarse por encontrar una cobertura razonable de las necesidades econmicas del paciente mediante: El apoyo al mantenimiento de un puesto de trabajo, si ya lo tiene en el momento de presentar el trastorno, o a la consecucin de uno, si ese no fuera el caso. El apoyo al paciente en la tramitacin a una pensin
COMPONENTES
71
Trabajador social Actividades Tramitacin de pension Caractersticas de calidad La tramitacin de una pensin contributiva o no contributiva, valorando en todo caso el efecto contradictorio de la misma sobre el empleo futuro.
Enfermera/Auxiliar de enfermera/T. Social/Monitores de FAISEM Actividades Ayuda en la gestion del dinero Caractersticas de calidad Se contemplarn distintos procedimientos y niveles de apoyo, que habr que ajustar en cada caso, desde la supervisin peridica a la incapacitacin judicial y tutela.
4.4.2. PROGRAMA RESIDENCIAL
Monitores de FAISEM Actividades Atencin en rgimen de cobertura de 24 horas Caractersticas de calidad Tipo de atencin basado en estructuras (Casas Hogar) de no ms de 20 residentes con presencia fsica de personal de apoyo (monitores residenciales) durante las 24 horas, adecuado por tanto para personas que no pueden organizar por si mismos los aspectos bsicos de su residencia, manutencin, convivencia y manejo cotidiano. Cada residente deber contar con un programa individual de atencin residencial, incluido en el PIT y coordinado con el Psiquiatra/Psicolgico clnico responsable y el referente personal, que determine claramente las necesidades a cubrir desde el programa, impulsando la autonoma personal y el ajuste a la vida en la comunidad y evitando enfoques institucionalizadores o de mera custodia.
Monitores de FAISEM Actividades Atencin en rgimen de supervisin horaria parcial Caractersticas de calidad Tipo de atencin basado en estructuras ms pequeas (en torno a 4 residentes), con cobertura externa de personal de apoyo (monitores residenciales) durante algunas horas al da,
72
adecuado por tanto para personas que tienen mayor capacidad para organizar por si mismas, con apoyo intermitente, al menos algunos de los aspectos bsicos de su residencia, manutencin, convivencia y manejo cotidiano. Cada residente deber contar con un programa individual de atencin residencial, incluido en el PIT y coordinado con el Facultativo responsable y el referente personal, impulsando la autonoma personal y el ajuste a la vida en la comunidad y evitando tanto el abandono como enfoques institucionalizadores o de mera custodia. Atencin en rgimen de apoyo domiciliario Tipo de atencin basado en la permanencia del usuario en su propia vivienda, con cobertura externa de personal de apoyo (monitores residenciales) durante algunas horas al da, adecuado por tanto para personas con perfiles similares a los de las viviendas tuteladas pero con posibilidad de residencia propia y/o familiar. Cada usuario deber contar con un programa individual de atencin residencial, incluido en el PIT y coordinado con el Facultativo responsable y el referente personal, impulsando la autonoma personal y el ajuste a la vida en la comunidad.
4.4.3. PROGRAMA OCUPACIONAL
Monitores de FAISEM Actividades Atencin en rgimen de da Caractersticas de calidad Tipo de atencin basado en la asistencia a un programa estructurado de actividad ocupacional que facilita estmulos cognitivos, relaciones sociales y ayuda a organizar la vida cotidiana, para pacientes que tiene dificultades temporales o permanentes para desarrollar actividades laborales ms especficas. Cada usuario deber contar con un programa individual de atencin, incluido en el PIT y coordinado con el Psiquiatra/ Psicolgico clnico responsable y el referente personal, con objetivos rehabilitadores, es decir impulsando la autonoma personal y el ajuste a la vida en la comunidad. Atencin en actividades puntuales Utilizacin de un espacio ocupacional para actividades ms especficas de rehabilitacin y/o formacin durante un tiempo limitado.
COMPONENTES
73
El usuario deber contar con un programa individual de atencin, incluido en el PIT y coordinado con el Psiquiatra/Psicolgico clnico responsable y el referente personal con objetivos rehabilitadores, es decir impulsando la autonoma personal y el ajuste a la vida en la comunidad.
4.4.4. SERVICIO DE ORIENTACIN Y APOYO AL EMPLEO
Tcnicos de orientacin y apoyo al empleo Actividades Orientacin vocacional Caractersticas de calidad Proceso individualizado de asesoramiento y orientacin sobre posibilidades de empleo y/o actividad ocupacional que implica la exploracin y valoracin de conocimientos, habilidades, historia previa, expectativas y deseos en el area laboral. Debe vincularse a la elaboracin de un itinerario personal que permita ajustar las caractersticas del paciente al contexto real de posibilidades de empleo, incluyendo actividades complementarias de rehabilitacin vocacional, formacin profesional, desarrollo de habilidades bsicas, y apoyo en la bsqueda, consecucin y mantenimiento de un puesto de trabajo.
Profesores de formacin profesional/Monitores de FAISEM Actividades Formacin profesional Caractersticas de calidad Actividades de formacin profesional tendentes a mejorar la capacidad del paciente para el empleo. Puede tener lugar mediante su integracin, con apoyo en cursos de carcter general o a travs de cursos especficos para personas con trastorno mental grave, gestionados directamente desde el Servicio de orientacin y apoyo al empleo. Debe basarse en expectativas reales de empleo e integrarse en un itinerario personal realista, incluyendo la consideracin del riesgo de frustracin de expectativas de empleo sobrevaloradas.
Tcnicos de orientacin y apoyo al empleo/Monitores de FAISEM Actividades Apoyo al empleo Caractersticas de calidad Actividades de seguimiento y apoyo al mantenimiento del puesto de trabajo ya sea en el denominado mercado ordinario ya en una Empresa Social-Centro Especial de Empleo.
74
Puede adoptar formas variables segn las caractersticas del caso, incluyendo actividades dentro y fuera de la empresa, con el paciente, su familia, empresario y compaeros de trabajo. La modalidad de intervencin debe tener en cuenta una valoracin realista del balance entre el apoyo que se espera poder aportar y las dificultades aadidas que, en bastantes ocasiones pueden suponer (especialmente en relacin con el estigma social) intervenciones directas en el medio laboral. Aspecto que debe consensuarse siempre con el usuario.
4.4.5. PROGRAMA DE RELACIONES SOCIALES Y EMPLEO DEL TIEMPO LIBRE
Monitores de FAISEM Actividades Relaciones sociales/ ocupacin Caractersticas de calidad Actividades dirigidas a favorecer la interaccin social y el empleo del tiempo libre, en dispositivos especficos para aquellos pacientes que tienen mayores dificultades para integrarse en actividades generales. Aunque el tipo de actividad no es compatible con una excesiva formalizacin, deber orientarse siempre a mejorar la autonoma personal y el ajuste a la vida en la comunidad.
4.4.6. PROGRAMA DE PROVISIN DE TUTELA
Instituciones tutelares Actividades Defensa judicial/ Curatela/ Tutela jurdica Caractersticas de calidad En el caso de que el paciente no pueda de manera duradera gestionar por si mismo aspectos bsicos de su vida, y no haya en su entorno familiar ninguna persona que pueda asumir estas funciones, las Instituciones Tutelares deben garantizar: La defensa judicial durante el proceso de incapacitacin. La curatela y/o tutela tras la resolucin judicial de incapacitacin. Y la defensa judicial en los procesos de recapacitacin. En todo caso tales funciones debern ejercerse con criterios restrictivos teniendo en cuenta que si el objetivo final del proceso de atencin es la recuperacin del paciente, la incapacitacin y la tutela son como mucho un mal menor que hay que ejercer debidamente pero en el mnimo de casos posibles y durante el mnimo de tiempo imprescindible para ayudar al paciente sin generarle problemas adicionales de dependencia y privacin de derechos.
COMPONENTES
75
Competencias Profesionales
Competencias Generales del Sistema Sanitario Pblico de Andaluca (SSPA) La competencia es un concepto que hace referencia a la capacidad necesaria que ha de tener un profesional para realizar un trabajo eficazmente, es decir, para producir los resultados deseados, y lograr los objetivos previstos por la organizacin en la que desarrolla su labor. As entendida, la competencia es un valor susceptible de ser cuantificado. Las competencias se pueden clasificar en tres reas: Conocimientos: el conjunto de saberes terico-prcticos y la experiencia adquirida a lo largo de la trayectoria profesional, necesarios para el desempeo del puesto de trabajo. Habilidades: capacidades y destrezas, tanto genricas como especficas, que permiten garantizar el xito en el desempeo del puesto de trabajo. Actitudes: caractersticas o rasgos de personalidad del profesional que determinan su correcta actuacin en el puesto de trabajo. El Plan de Calidad del Sistema Sanitario Pblico de Andaluca incluye, entre sus objetivos, la puesta en marcha de un Sistema de Gestin Profesional por Competencias. Con esta finalidad, se ha constituido un grupo de trabajo central de Gestin por Competencias y, tras diversas reuniones con profesionales del SSPA, se ha generado, para cuatro grupos profesionales (mdicos, enfermeras, matronas y fisioterapeutas), un Mapa General de Competencias tipo, en el que se han establecido las competencias que son nucleares para el desempeo y desarrollo exitoso de cada puesto de trabajo en la organizacin sanitaria actual, con independencia del nivel o proceso asistencial en el que se ubiquen los respectivos profesionales. En una segunda fase, se han categorizado dichas competencias nucleares para cada nivel de exigencia (de seleccin, de experto o de excelencia), de acuerdo a dos categoras: imprescindible (I) y deseable (D). En el nivel de excelencia, todas las competencias identificadas tienen el carcter de imprescindible. Sin embargo, no son entre s de igual valor relativo. Para esta discriminacin, se ha dado un valor relativo a cada competencia, siendo 1 el valor de menor prioridad y 4 el de la mxima. Se ha generado as el perfil relativo de competencias para el nivel de excelencia que, por trmino medio, se alcanza entre los 3 y 5 aos de incorporacin al puesto de trabajo. Con toda esta informacin, se han construido los Mapas de Competencias tipo de los profesionales del SSPA, en los que no se incluyen las Competencias Especficas de cada proceso o nivel asistencial. A partir de este punto, y para la adecuada puesta en marcha de la Gestin por Competencias, resulta necesario definir especficamente las competencias de los distintos niveles, tal y como se ha hecho, por ejemplo, para los profesionales de los servicios de urgencia, para los de las empresas pblicas de reciente constitucin, etc.
76
CAOSM EE SN T A L G R A V E PROCESO TR TP OO RN NE ON T M
Competencias Especficas En el caso concreto del diseo de los procesos asistenciales, resulta tambin necesario definir las competencias que deben poseer los profesionales para el desempeo de su labor en el desarrollo de dichos procesos. No obstante, no es pertinente detenerse en la definicin de las Competencias Especficas de cada una de las especialidades o titulaciones, puesto que stas se encuentran ya estandarizadas y definidas muy detalladamente en los planes especficos de formacin correspondientes a cada una de las mismas. Sin embargo, s resulta de mucha mayor utilidad definir concretamente aquellas otras competencias que, si bien son consideradas necesarias para el desarrollo de los procesos asistenciales, no se incluyen habitualmente, o de manera estndar, en los planes de formacin especializada, o bien, an estando contempladas en stos, requieren de un nfasis especial en su definicin. Esto, adems, representa un desafo importante para el SSPA, pues debe disear y gestionar las actividades de formacin adecuadas y necesarias para conseguir que los profesionales que participan en los procesos, que ya cuentan con determinados conocimientos, habilidades y actitudes adquiridas durante su formacin acadmica en orden a lograr su titulacin, puedan incorporar ahora esas otras competencias que facilitarn que el desarrollo de los mismos se realice con el nivel de calidad que el SSPA quiere ofrecer al ciudadano, eje central del sistema. De esta forma, y una vez definidos los Mapas de Competencias Generales (Competencias tipo) de mdicos/as y enfermeros/as, se han establecido las Competencias Especficas por Procesos Asistenciales, focalizando la atencin bsicamente en las competencias que no estn incluidas habitualmente (o no lo estn con detalle) en la titulacin oficial exigible para el desempeo profesional en cada uno de los niveles asistenciales. Para determinar estas competencias, se ha utilizado una metodologa de paneles de expertos formados por algunos de los miembros de los grupos encargados de disear cada proceso asistencial, pues son ellos quienes ms y mejor conocen los requisitos necesarios para su desarrollo. El trabajo final de elaboracin global de los mapas ha sido desarrollado por el grupo central de competencias. A continuacin, se presenta el Mapa de Competencias para el proceso, que incluye tanto la relacin de Competencias Generales para mdicos/as y enfermeros/as del SSPA (Competencias tipo) como las Competencias Especficas de este proceso, las cuales, como ya se ha mencionado a lo largo de esta introduccin, no estn incluidas con el suficiente nfasis en los requisitos de titulacin. As, los diferentes profesionales implicados en los procesos, junto con los correspondientes rganos de gestin y desarrollo de personas, podrn valorar, segn su titulacin especfica y las competencias acreditadas, cules son las actividades de formacin y de desarrollo profesional que les resultan necesarias para adquirir las nuevas competencias en aras de lograr un mayor nivel de xito en el desarrollo de los procesos asistenciales.
COMPONENTES
77
COMPETENCIAS PROFESIONALES: MDICOS

GRADO DE DESARROLLO PRIORIDAD
CONOCIMIENTOS
CDIGO C-0634 C-0555 C-0534 C-0533 C-0573 C-0605 C-0526 C-0539 C-0375 C-0024 C-0077 C-0161 COMPETENCIA LITERAL Psicopatologa segn proceso Guas prcticas de uso segn proceso Exploracin psicopatolgica Conocimiento sobre las tcnicas diagnstico-teraputicas de su mbito de responsabilidad Diagnstico, tratamiento y pronstico especficos Conocimiento de tratamiento farmacolgico segn proceso Efectos secundarios e interacciones de frmacos Saber reconocer signos de alarma: complicaciones, crisis, etc segn proceso Actuacin en situaciones crticas Informtica, nivel usuario Soporte vital avanzado cardiolgico Organizacin y legislacin sanitaria (conocer la organizacin sanitaria de Espaa y Andaluca, prestaciones del SNS y especficas de Andaluca, as como la cartera de servicios del SSPA) Derechos y deberes de los usuarios Educacin para la salud, consejo mdico, estilos de vida Medicina basada en la evidencia: aplicabilidad Planificacin, programacin de actividad asistencial Metodologa de calidad Conocimiento avanzado del proceso asistencial Conocimiento de la evolucin clnica de las patologas segn proceso Aspectos preventivos y de deteccin precoz Estructura organizativa y funcional de la organizacin Formacin bsica en prevencin de riesgos laborales Tecnologas para la informacin y las comunicaciones Metodologa de la investigacin nivel bsico (elaboracin de protocolos; recogida, tratamiento y anlisis de datos; escritura cientfica, bsquedas bibliogrficas, normas de publicacin) Metodologa en gestin por procesos Ingls, nivel bsico Sistemas de evaluacin sanitaria Prestaciones del SNS y especficas de Andaluca Biotica de las decisiones clnicas y de la investigacin Cartera de servicios del Sistema Sanitario Pblico de Andaluca Definicin de objetivos y resultados: direccin por objetivos Direccin de equipos de trabajo. Gestin de personas Conocimientos epidemiolgicos (curvas supervivencia, tasas de mortalidad, factores de riesgo, impacto...)
Avanzado
I I I I I I I I I I I
ptimo
Excelente
I I I I I I D D D D D D
I I I I I I I I I I I I
I I I I I I I I I I I I
C-0181 C-0184 C-0167 C-0168 C-0173 C-0619 C-0607 C-0540 C-0613 C-0085 C-0023 C-0032
D D D D D D D D D D
I I I I I I I I D D
I I I I I I I I I I
C-0069 C-0082 C-0107 C-0169 C-0175 C-0176 C-0180 C-0060 C-0499
78

HABILIDADES
CDIGO H-0411 H-0297 H-0343 H-0390 H-0005 H-0019 H-0023 H-0024 H-0054 H-0059 H-0087 H-0094 H-0355 H-0395 H-0311 H-0412 H-0026 H-0031 H-0032 H-0042 H-0055 H-0080 H-0083 H-0085 H-0009 H-0370 H-0349 H-0335 H-0388 H-0313 H-0331 H-0413 H-0417 H-0010 H-0021 H-0025 H-0035 H-0078 H-0303 H-0334 H-0298 COMPETENCIA LITERAL Tcnicas de exploracin fsica especficas segn proceso Realizacin de tcnicas diagnsticas especficas y exploraciones complementarias Elaboracin de anamnesis especfica segn proceso Manejo de las tcnicas teraputicas Capacidad de anlisis y sntesis Adecuada utilizacin de los recursos disponibles Capacidad para tomar decisiones Capacidad de relacin interpersonal (asertividad, empata, sensibilidad, capacidad de construir relaciones) Informtica, nivel usuario Capacidad de trabajo en equipo Entrevista clnica Visin continuada e integral de los procesos Identificacin y valoracin de signos y sntomas segn proceso Detectar los signos de alarma Registro y cumplimentacin de datos Manejo adecuado de las tcnicas de limpieza, asepsia y esterilidad, segn las necesidades Capacidad para delegar Gestin del tiempo Comunicacin oral y escrita Manejo de telemedicina Capacidad docente Aplicacin de tcnicas bsicas de investigacin Capacidad de promover y adaptarse al cambio Dar apoyo Capacidad de asumir riesgos y vivir en entornos de incertidumbre Manejo de emociones Establecimiento y seguimiento del plan teraputico segn proceso. Medidas generales y especficas Tcnicas especficas segn proceso Capacidad de discriminar la prioridad de los procesos Atencin familiar: utilizacin de instrumentos y tcnicas psicosociales Capacidad para adiestrar y apoyar a la familia en su rol cuidador Educacin del paciente en el manejo de su enfermedad y promocin del autocuidado Capacidad de establecer relaciones entre las diferentes reas/lneas de la organizacin Capacidad de ilusionar, motivar, incorporar adeptos y estimular el compromiso Habilidad negociadora y diplomtica Capacidad de liderazgo Tcnicas de comunicacin, presentacin y exposicin audiovisual Afrontamiento del estrs Capacidad de manejo de sintomatologa cambiante Supervisin, interconsulta y coterapia Capacidad de deteccin y gestin del sndrome de burn-out derivado del contacto con la patologa
Avanzado
ptimo
Excelente
I I I I I I I I I I I I I I I D D D D D D D D D D D D D D D D D D D D D D D D D D
I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I D D D D D D D D
I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I
COMPONENTES
79

ACTITUDES
CDIGO A-0001 A-0009 A-0018 A-0024 A-0027 A-0040 A-0041 A-0043 A-0046 A-0047 A-0048 A-0049 A-0050 A-0051 A-0071 A-0065 A-0063 A-0044 A-0045 A-0007 A-0038 A-0052 COMPETENCIA LITERAL Actitud de aprendizaje y mejora continua Dialogante, negociador Honestidad, sinceridad Juicio crtico Orientacin al cliente (el ciudadano como centro). Respeto de los derechos de los pacientes Orientacin a resultados Capacidad de asumir compromisos Discrecin Flexible, adaptable al cambio Generar valor aadido a su trabajo Talante positivo Respeto y valoracin del trabajo de los dems, sensibilidad a sus necesidades, disponibilidad y accesibilidad Responsabilidad Sensatez Continuidad asistencial Comprensin (empata) No introducir creencias: actitud neutral y exenta de prejuicios Autocontrol, autoestima, autoimagen Colaborador, cooperador Creatividad Resolutivo Visin de futuro
Avanzado
I I I I I I I I I I I I I I I I I D D D D D
ptimo
I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I D
Excelente
I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I
80
COMPETENCIAS PROFESIONALES: PSICLOGOS COMPETENCIAS PROFESIONALES: MDICOS

CONOCIMIENTOS
CDIGO C-0634 C-0555 C-0534 C-0533 C-0375 C-0024 C-0091 C-0181 C-0184 C-0573 C-0607 C-0539 C-0540 C-0613 C-0085 C-0161 COMPETENCIA LITERAL Psicopatologa segn proceso Guas prcticas de uso segn proceso Exploracin psicopatolgica Conocimiento sobre las tcnicas diagnstico-teraputicas de su mbito de responsabilidad Actuacin en situaciones crticas Informtica, nivel usuario Soporte vital bsico Derechos y deberes de los usuarios Educacin para la salud, consejo mdico, estilos de vida Diagnstico, tratamiento y pronstico especficos Conocimiento de la evolucin clnica de las patologas segn proceso Saber reconocer signos de alarma: complicaciones, crisis, etc segn proceso Aspectos preventivos y de deteccin precoz Estructura organizativa y funcional de la organizacin Formacin bsica en prevencin de riesgos laborales Organizacin y legislacin sanitaria (conocer la organizacin sanitaria de Espaa y Andaluca, prestaciones del SNS y especficas de Andaluca, as como la cartera de servicios del SSPA) Tecnologas para la informacin y las comunicaciones Metodologa de la investigacin nivel bsico (elaboracin de protocolos; recogida, tratamiento y anlisis de datos; escritura cientfica, bsquedas bibliogrficas, normas de publicacin) Metodologa en gestin por procesos Ingls, nivel bsico Sistemas de evaluacin sanitaria Medicina basada en la evidencia: aplicabilidad Planificacin, programacin de actividad asistencial Prestaciones del SNS y especficas de Andaluca Metodologa de calidad Biotica de las decisiones clnicas y de la investigacin Cartera de servicios del Sistema Sanitario Pblico de Andaluca Definicin de objetivos y resultados: direccin por objetivos Conocimientos epidemiolgicos (curvas de supervivencia, tasas de mortalidad, factores de riesgo, impacto...) Conocimiento de tratamiento farmacolgico segn proceso Direccin de equipos de trabajo. Gestin de personas Conocimiento avanzado del proceso asistencial
Avanzado
I I I I I I I I I D D D D D D
ptimo
I I I I I I I I I I I I I I I
Excelente
D D
I I
I I
C-0023 C-0032
D D D D D D D D D D D D D D D
I I I I I I I I I I I D D D I
C-0069 C-0082 C-0107 C-0167 C-0168 C-0169 C-0173 C-0175 C-0176 C-0180 C-0499 C-0605 C-0060 C-0619
COMPONENTES
81
COMPETENCIAS PROFESIONALES: PSICLOGOS COMPETENCIAS PROFESIONALES: MDICOS

HABILIDADES
CDIGO H-0343 H-0390 H-0313 H-0370 H-0355 H-0395 H-0311 H-0413 H-0005 H-0019 H-0023 H-0024 H-0054 H-0059 H-0087 H-0094 H-0412 H-0297 H-0349 H-0332 H-0335 H-0388 H-0331 H-0417 H-0026 H-0031 H-0032 H-0042 H-0055 H-0080 H-0083 H-0085 H-0009 H-0334 H-0298 H-0010 H-0021 H-0025 H-0035 H-0078 COMPETENCIA LITERAL Elaboracin de anamnesis especfica segn proceso Manejo de las tcnicas teraputicas Atencin familiar: utilizacin de instrumentos y tcnicas psicosociales Manejo de emociones Identificacin y valoracin de signos y sntomas segn proceso Detectar los signos de alarma Registro y cumplimentacin de datos Educacin del paciente en el manejo de su enfermedad y promocin del autocuidado Capacidad de anlisis y sntesis Adecuada utilizacin de los recursos disponibles Capacidad para tomar decisiones Capacidad de relacin interpersonal (asertividad, empata, sensibilidad, capacidad de construir relaciones) Informtica, nivel usuario Capacidad de trabajo en equipo Entrevista clnica Visin continuada e integral de los procesos Manejo adecuado de las tcnicas de limpieza, asepsia y esterilidad, segn las necesidades Realizacin de tcnicas diagnsticas especficas y exploraciones complementarias Establecimiento y seguimiento del plan teraputico segn proceso. Medidas generales y especficas Desarrollo de grupos psicoeducativos; psicoteraputicos Tcnicas especficas "segn proceso" Capacidad de discriminar la prioridad de los procesos Capacidad para adiestrar y apoyar a la familia en su rol cuidador Capacidad de establecer relaciones entre las diferentes reas/lneas de la organizacin Capacidad para delegar Gestin del tiempo Comunicacin oral y escrita Manejo de telemedicina Capacidad docente Aplicacin de tcnicas bsicas de investigacin Capacidad de promover y adaptarse al cambio Dar apoyo Capacidad de asumir riesgos y vivir en entornos de incertidumbre Supervisin, interconsulta y coterapia Capacidad de deteccin y gestin del sndrome de burn-out derivado del contacto con la patologa Capacidad de ilusionar, motivar, incorporar adeptos y estimular el compromiso Habilidad negociadora y diplomtica Capacidad de liderazgo Tcnicas de comunicacin, presentacin y exposicin audiovisual Afrontamiento del estrs
Avanzado
I I I I I I I I I I I I I I I I I D D D D D D D D D D D D D D D D D D D D D D D
ptimo
I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I D D D D D D D
Excelente
I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I
82
COMPETENCIAS PROFESIONALES: PSICLOGO COMPETENCIAS PROFESIONALES: MDICOS

ACTITUDES
Avanzado
ptimo
Excelente
COMPONENTES
83
COMPETENCIAS PROFESIONALES: ENFERMERAS COMPETENCIAS PROFESIONALES: MDICOS

CONOCIMIENTOS
CDIGO C-0634 C-0538 C-0266 C-0539 C-0533 C-0563 C-0558 C-0077 C-0085 C-0161 COMPETENCIA LITERAL Psicopatologa segn proceso Fisiopatologa especfica segn proceso Patologa endocrinolgica y nutricional Saber reconocer signos de alarma: complicaciones, crisis, etc. segn proceso Conocimiento sobre las tcnicas diagnstico-teraputicas de su mbito de responsabilidad Protocolos, procedimientos y guas prcticas para la enfermera segn proceso Cuidados enfermeros especficos segn proceso Soporte vital avanzado cardiolgico Formacin bsica en prevencin de riesgos laborales Organizacin y legislacin sanitaria (conocer la organizacin sanitaria de Espaa y Andaluca, prestaciones del SNS y especficas de Andaluca, as como la cartera de servicios del SSPA) Metodologa de cuidados (procedimientos, protocolos, guas de prctica clnica, mapas de cuidados, planificacin de alta y continuidad de cuidados) Promocin de la salud (educacin para la salud, consejos sanitarios) Derechos y deberes de los usuarios Efectos secundarios e interacciones de frmacos Conocimiento de la evolucin clnica de las patologas segn proceso Promocin de la enseanza de los autocuidados al paciente y a su entorno familiar Dispositivos y recursos disponibles del sistema segn proceso: conocimiento cuantitativo, cualitativo y localizacin Conocimientos bsicos de calidad (indicadores, estndares, documentacin clnica, acreditacin, guas de prctica clnica) Metodologa de la investigacin nivel bsico (elaboracin de protocolos; recogida, tratamiento y anlisis de datos; escritura cientfica, bsquedas bibliogrficas, normas de publicacin) Metodologa en gestin de procesos Conocimientos bsicos de gestin de recursos (planificacin, programacin de actividad asistencial, indicadores de eficiencia, control del gasto...) Tecnologas para la informacin y las comunicaciones Direccin de equipos de trabajo. Gestin de personas Ingls, nivel bsico Biotica Conocimiento avanzado del proceso asistencial Otras instituciones no sanitarias relacionadas con el proceso
Avanzado
I I I I I I I I I
ptimo
I I I I I I I I I
Excelente
I I I I I I I I I
C-0165
I I I D D D D D
I I I I I I I I
I I I I I I I I
C-0171 C-0181 C-0526 C-0607 C-0597 C-0551 C-0004 C-0032
D D
I I
I I
C-0069 C-0179
D D D D D D D
D D D D D D D
I I I I I I I
C-0023 C-0060 C-0082 C-0174 C-0619 C-0535
84

HABILIDADES
CDIGO H-0419 H-0420 H-0355 H-0373 H-0388 H-0005 H-0032 H-0059 H-0089 H-0412 H-0023 H-0019 H-0022 H-0024 H-0026 H-0031 H-0054 H-0055 H-0078 H-0083 H-0094 H-0335 H-0001 H-0417 H-0080 H-0021 H-0009 H-0010 H-0035 H-0313 H-0370 H-0270 H-0413 H-0331 H-0298 H-0338 COMPETENCIA LITERAL Elaboracin de planes de cuidados segn proceso Cuidados especficos segn proceso Identificacin y valoracin de signos y sntomas segn proceso Registros de enfermera (plan de acogida, valoracin inicial, plan de cuidados, informe de alta, recomendaciones cuidados,...) Capacidad de discriminar la prioridad de los procesos Capacidad de anlisis y sntesis Comunicacin oral y escrita Capacidad de trabajo en equipo Individualizacin de cuidados Manejo adecuado de las tcnicas de limpieza, asepsia y esterilidad, segn las necesidades Capacidad para tomar decisiones Adecuada utilizacin de los recursos disponibles Resolucin de problemas Capacidad de relacin interpersonal (asertividad, empata, sensibilidad interpersonal, capacidad de construir relaciones) Capacidad para delegar Gestin del tiempo Informtica, nivel usuario Capacidad docente Afrontamiento del estrs Capacidad de promover y adaptarse al cambio Visin continuada e integral de los procesos Tcnicas especficas segn proceso Afrontamiento de situaciones de crisis y prevencin de conflictos Capacidad de establecer relaciones entre las diferentes reas/lneas de la organizacin Aplicacin de tcnicas bsicas de investigacin Habilidad negociadora y diplomtica Capacidad de asumir riesgos y vivir en entornos de incertidumbre Capacidad de ilusionar, motivar, incorporar adeptos y estimular el compromiso Tcnicas de comunicacin, presentacin y exposicin audiovisual Atencin familiar: utilizacin de instrumentos y tcnicas psicosociales Manejo de emociones Dinmica de grupos Educacin del paciente en el manejo de su enfermedad y promocin del autocuidado Capacidad para adiestrar y apoyar a la familia en su rol cuidador Capacidad de deteccin y gestin del sndrome de burn-out derivado del contacto con la patologa Capacidad de aplicar criterios de calidad en la prctica habitual
Avanzado
I I I I I I I I I I I D D D D D D D D D D D D D D D D D D D D D D D D D
ptimo
I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I D D D D D D D D D D D D
Excelente
I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I
COMPONENTES
85

ACTITUDES
Avanzado
ptimo
Excelente
86
COMPETENCIAS RELACIONADAS CON EL PROCESO TRASTORNO MENTAL GRAVE CONOCIMIENTOS

CDIGO C-0023 C-0024 C-0032 COMPETENCIA LITERAL Tecnologas para la informacin y las comunicaciones Informtica, nivel usuario Metodologa de la investigacin nivel bsico (elaboracin de protocolos; recogida, tratamiento y anlisis de datos; escritura cientfica, bsquedas bibliogrficas, normas de publicacin) Direccin de equipos de trabajo. Gestin de personas Metodologa en gestin por procesos Soporte vital avanzado cardiolgico Ingls, nivel bsico Formacin bsica en prevencin de riesgos laborales DESCRIPCIN COMPETENCIA El/la profesional conoce las nuevas tecnologas en materia de telecomunicaciones e informtica El/la profesional utiliza adecuadamente los paquetes informticos bsicos de su organizacin El/la profesional conoce las metodologas y tcnicas bsicas para participar adecuamente en un proyecto de investigacin o liderarlo El/la profesional ha adquirido conocimientos especficos en gestin de personas El/la profesional conoce mtodos para gestionar una organizacin por procesos Tcnicas especficas de aplicacin en Soporte Vital Avanzado El/la profesional puede hablar y comprender una lectura a nivel bsico en ingls El/la profesional tiene conocimientos generales suficientes sobre la prevencin de riesgos en su puesto de trabajo El/la profesional conoce la metodologa especfica en evaluacin sanitaria El/la profesional conoce la estructura organizativa del SSPA
C-0060 C-0069 C-0077 C-0082 C-0085
C-0107 C-0161
Sistemas de evaluacin sanitaria Organizacin y legislacin sanitaria (conocer la organizacin sanitaria de Espaa y Andaluca, prestaciones del SNS y especficas de Andaluca, as como la cartera de servicios del SSPA) Medicina basada en la evidencia: aplicabilidad Planificacin, programacin de actividad asistencial
C-0167 C-0168
Tcnica especfica El/la profesional conoce cmo establecer la planificacin de la actividad asistencial de su mbito de responsabilidad El/la profesional conoce las prestaciones del SNS y las especficas de Andaluca Tcnica especfica Tcnica especfica El/la profesional conoce la cartera de servicios de los distintos centros de trabajo sanitarios El/la profesional conoce la direccin por objetivos y cmo se aplica El/la profesional conoce la Carta de Derechos y Deberes de los ciudadanos en Andaluca Tcnica especfica Tcnica especfica: referido a intervencin en crisis Tcnicas especficas Tcnicas especficas. Tcnicas de entrevista y pruebas complementarias en el psiquiatra. En la enfermera incluye conocimiento bsico de pruebas complementarias Tcnicas especficas: tcnicas de entrevista, de apoyo personal Tcnicas especficas Tcnicas especficas Tcnicas especficas
C-0169 C-0173 C-0175 C-0176 C-0180 C-0181 C-0184 C-0375 C-0499 C-0533
Prestaciones del SNS y especficas de Andaluca Metodologa de calidad Biotica de las decisiones clnicas y de la investigacin Cartera de servicios del Sistema Sanitario Pblico de Andaluca Definicin de objetivos y resultados: direccin por objetivos Derechos y deberes de los usuarios Educacin para la salud, consejo mdico, estilos de vida Actuacin en situaciones crticas Conocimientos epidemiolgicos (curvas de supervivencia, tasas de mortalidad, factores de riesgo, impacto...) Conocimiento sobre las tcnicas diagnstico-teraputicas
C-0533 C-0534 C-0535 C-0538
Conocimiento sobre las tcnicas diagnstico-teraputicas de su mbito de responsabilidad Exploracin psicopatolgica Otras instituciones no sanitarias, relacionadas con el proceso Fisiopatologa especfica segn proceso
COMPONENTES
87
CONOCIMIENTOS
CDIGO C-0539 C-0540 C-0551 COMPETENCIA LITERAL Saber reconocer signos de alarma: complicaciones, crisis, etc. segn proceso Aspectos preventivos y de deteccin precoz Dispositivos y recursos disponibles del sistema segn proceso: conocimiento cuantitativo, cualitativo y localizacin Guas prcticas de uso segn proceso (CLNICAS) Cuidados enfermeros especficos segn proceso Protocolos, procedimientos y guas prcticas para la enfermera segn proceso Diagnstico, tratamiento y pronstico especficos DESCRIPCIN COMPETENCIA Tcnicas especficas Tcnicas especficas Tcnicas especficas
C-0555 C-0558 C-0563 C-0573
Tcnicas especficas Tcnicas especficas El/la profesional conoce los procedimientos especficos segn el proceso en que trabaja Especfico por patologa: incluye las clasificaciones internacionales diagnsticas y especficamente se refiere al diagnstico diferencial en el psiclogo El profesional posee conocimientos sobre el desarrollo de contenidos, orientaciones y estrategias que facilitan a los individuos (pacientes y entorno familiar) aprender a adaptarse y a vivir con mayor calidad de vida. El/la profesional conoce los tratamientos farmacolgicos relacionados con el proceso: frmacos, pautas y vas de administracin Tcnicas especficas El/la profesional conoce la estructura organizativa y funcional de la organizacin a la que pertenece. Especficamente la referida a su rea sanitaria El/la profesional conoce la gua del proceso asistencial especfico y sus componentes (tcnicas especficas de aplicacin en el proceso, guas de prctica clnica, indicadores, etc...) rea especfica de conocimiento
C-0597
Promocin de la enseanza de los autocuidados al paciente y a su entorno familiar
C-0605
Conocimiento de tratamiento farmacolgico segn proceso
C-0607 C-0613
Conocimiento de la evolucin clnica de las patologas segn proceso Estructura organizativa y funcional de la organizacin
C-0619
Conocimiento avanzado del proceso asistencial
C-0634
Psicopatologa segn proceso
HABILIDADES
CDIGO H-0001 COMPETENCIA LITERAL Afrontamiento de situaciones de crisis y prevencin de conflictos DESCRIPCIN COMPETENCIA El/la profesional tiene la capacidad necesaria para desarrollar estrategias orientadas a solventar conflictos que se puedan producir entre diferentes niveles de la organizacin, con profesionales o clientes, intentando llegar a acuerdos con soluciones satisfactorias todas las partes El/la profesional tiene la capacidad de extraer lo esencial de una gran cantidad de informacin, aplicar mtodos de simplificacin, resumen y sinopsis, sacando conclusiones acertadas de la informacin o de la situacin El/la profesional se comporta con comodidad en situaciones no seguras, ante proyectos no del todo definidos y los aborda como una oportunidad, sin resistencia El/la profesional establece mecanismos de relacin interpersonal que inducen estmulos positivos en sus colaboradores. stos manifiestan inters en trabajar en los proyectos presentados por dicho profesional, confianza en su trabajo e ilusin por los resultados El/la profesional identifica claramente la cantidad y cualidad necesarios para cada actividad, utilizndolas de forma eficiente El/la profesional utiliza de forma adecuada mtodos de gestin positiva de conflictos
H-0005
Capacidad de anlisis y sntesis
H-0009
Capacidad de asumir riesgos y vivir en entornos de incertidumbre
H-0010
Capacidad de ilusionar, motivar, incorporar adeptos y estimular el compromiso
H-0019
Adecuada utilizacin de los recursos disponibles
H-0021
Habilidad negociadora y diplomtica
88
HABILIDADES
CDIGO H-0023 COMPETENCIA LITERAL Capacidad para tomar decisiones DESCRIPCIN COMPETENCIA El/la profesional toma decisiones segn su grado de responsabilidad asumiendo las consecuencias de las mismas con autonoma, y no requiriendo de forma sistemtica la aprobacin de su superior El/la profesional tiene habilidades sociales que pone de manifiesto en su entorno profesional y en cualquier situacin de interaccin personal El/la profesional es capaz de generar entusiasmo en los dems y conseguir que sus colaboradores hagan lo que sin l no habra ocurrido Capacidad para la gestin de tareas y encomendarlas a otras personas bajo su responsabilidad El/la profesional genera eficiencia para con su tiempo y con el de los dems El/la profesional optimiza sus relaciones interpersonales mediante la capacidad de expresarse adecuadamente de forma oral y escrita El/la profesional utiliza de forma adecuada herramientas de presentacin audiovisual Manifestacin adecuada en la prctica diaria del manejo de la tcnica Habilidad para el tratamiento de programas informticos en entorno Windows El/la profesional tiene habilidades pedaggicas para la planificacin e imparticin de acciones formativas. El/la profesional manifiesta capacidad de colaborar y trabajar adecuadamente con los dems miembros del equipo en la consecucin de objetivos comunes, generndose un entorno de apoyo mutuo El profesional maneja tcnicas de relajacin y las aplica en su puesto de trabajo Manifestacin adecuada en la prctica diaria del manejo de la tcnica El/la profesional manifesta conductas de flexibilidad ante nuevos retos El/la profesional es capaz de establecer mecanismos facilitadores en sus relaciones interpersonales Manifestacin adecuada en la prctica diaria del manejo de la tcnica El/la profesional enfoca su actividad desde una visin global del proceso en que sta se inserta Manifestacin adecuada en la prctica diaria del manejo de la tcnica Manifestacin adecuada en la prctica diaria del manejo de la tcnica Manifestacin adecuada en la prctica diaria del manejo de la tcnica. Respecto al paciente y/o familia pero tambin a aspectos organizacionales Manifestacin adecuada en la prctica diaria del manejo de la tcnica: incluye la emisin de informes de derivacin Manifestacin adecuada en la prctica diaria del manejo de la tcnica Manifestacin adecuada en la prctica diaria del manejo de la tcnica Manifestacin adecuada en la prctica diaria del manejo de la tcnica: psicoterapia grupal
H-0024
Capacidad de relacin interpersonal (asertividad, empata, sensibilidad, capacidad de construir relaciones) Capacidad de liderazgo
H-0025
H-0026 H-0031 H-0032
Capacidad para delegar Gestin del tiempo Comunicacin oral y escrita
H-0035 H-0042 H-0054 H-0055 H-0059
Tcnicas de comunicacin, presentacin y exposicin audiovisual Manejo de telemedicina Informtica, nivel usuario Capacidad docente Capacidad de trabajo en equipo
H-0078 H-0080 H-0083 H-0085 H-0087 H-0094 H-0270 H-0297 H-0298
Afrontamiento del estrs Aplicacin de tcnicas bsicas de investigacin Capacidad de promover y adaptarse al cambio Dar apoyo Entrevista clnica Visin continuada e integral de los procesos Dinmica de grupos Realizacin de tecnicas diagnsticas especficas y exploraciones complementarias Capacidad de deteccin y gestin del sndrome deburn-out derivado del contacto con la patologa Registro y cumplimentacin de datos
H-0311
H-0313 H-0331 H-0332
Atencin familiar: utilizacin de instrumentos y tcnicas psicosociales Capacidad para adiestrar y apoyar a la familia en su rol cuidador Desarrollo de grupos psicoeducativos; psicoterapeticos
COMPONENTES
89
HABILIDADES
CDIGO H-0334 H-0335 COMPETENCIA LITERAL Supervisin, interconsulta y coterapia Tcnicas especficas segn proceso DESCRIPCIN COMPETENCIA Manifestacin adecuada en la prctica diaria del manejo de la tcnica Manifestacin adecuada en la prctica diaria del manejo de la tcnica: tcnicas de observacin, de comunicacin, de relajacin, contratransferencia, solucin de problemas, dinmica de grupos y desarrollo de grupos psicoeducativos y psicoterapia, en el psiclogo. Tcnicas de entrevista, de apoyo personal Manifestacin adecuada en la prctica diaria del manejo de la tcnica. Manifestacin adecuada en la prctica diaria del manejo de la tcnica Manifestacin adecuada en la prctica diaria del manejo de la tcnica Manifestacin adecuada en la prctica diaria del manejo de la tcnica Manifestacin adecuada en la prctica diaria del manejo de la tcnica. Especficamente referido a mantener distancia emocional y contencin del paciente en el psiclogo; la relacin teraputica con el paciente/ familia con fines teraputicos en el mdico; cercana emocional y neutralidad teraputica en la enfermera Manifestacin adecuada en la prctica diaria del manejo de la tcnica Manifestacin adecuada en la prctica diaria del manejo de la tcnica: especficamente referido a la priorizacin de la atencin fisiolgica y/o psicolgica en funcin de las necesidades/estado del paciente Manifestacin adecuada en la prctica diaria del manejo de la tcnica. Referido, en el psiquiatra y psiclogo, al apoyo, el consejo y/o las intervenciones psicoteraputicas especficas: cognitivo-conductuales, psicodinmica y sistmica Manifestacin adecuada en la prctica diaria del manejo de la tcnica Manifestacin adecuada en la prctica diaria del manejo de la tcnica El/la profesional manifiesta la habilidad de realizar su actividad diaria garantizando las condiciones de asepsia, limpieza y esterilidad en todas las situaciones relacionadas con su actividad diaria: aseo personal, comportamiento, utilizacin de instrumental y aparataje El/la profesional manifiesta la capacidad de orientar, aconsejar e informar al paciente sobre la evolucin de su enfermedad y las posibilidades de adaptacin, fomentando la participacin activa del paciente en sus cuidados para conseguir as mayor calidad de vida El/la profesional manifiesta la capacidad de establecer una relacin ptima entre las distintas reas y lneas de trabajo dentro de la institucin El/la profesional es capaz de disear planes de cuidados de acuerdo con las necesidades del paciente y segn el proceso especfico, segn las intervenciones (NIC) y los resultados esperados (NOC) oficialmente reconocidos El/la profesional lleva a cabo en su quehacer diario todos los cuidados que recoge el proceso de forma genrica adecundolos al plan personalizado del paciente. Incluye administracin de frmacos, dietas alimentarias
H-0338 H-0343 H-0349 H-0355 H-0370
Capacidad de aplicar criterios de calidad en la prctica habitual Elaboracin de anamnesis especfica segn proceso Establecimiento y seguimiento del plan teraputico segn proceso. Medidas generales y especficas Identificacin y valoracin de signos y sntomas segn proceso Manejo de emociones
H-0373
Registros de enfermera (plan de acogida, valoracin inicial, plan de cuidados, informe de alta, recomendaciones, cuidados,...) Capacidad de discriminar la prioridad de los procesos
H-0388
H-0390
Manejo de las tcnicas teraputicas
H-0395 H-0411 H-0412
Detectar los signos de alarma Tcnicas de exploracin fsica especficas segn proceso Manejo adecuado de las tcnicas de limpieza, asepsia y esterilidad, segn las necesidades
H-0413
Educacin del paciente en el manejo de su enfermedad y promocin del autocuidado
H-0417
Capacidad de establecer relaciones entre las diferentes reas/lneas de la organizacin Elaboracin de planes de cuidados segn proceso
H-0419
H-0420
Cuidados especficos segn proceso
90
Recursos. Caractersticas generales. Requisitos

RECURSOS ESMD CARACTERSTICAS GENERALES Composicin: Psiquiatras. Psiclogos Clnicos. Enfermeras. Auxiliares de Enfermera. Trabajadores Sociales. Auxiliares Administrativos. Con competencias profesionales y en nmero suficiente para la atencin a la poblacin con TMG. Espacio fsico: Consultas para atencin individual, informatizadas y con conexin a la red suficientes para todos los profesionales. Consulta para docencia. Sala de espera. Sala para la Unidad de Atencin al Usuario. Varias salas de atencin grupal y familiar. Una sala de reuniones. 1 secretara/archivo. Botiqun para la dispensacin de medicacin y otras actividades de enfermera. Almacn de material. Hospital de Da Composicin: Psiquiatras. Psiclogos Clnicos. Enfermeras. Auxiliares de Enfermera. Terapeuta ocupacional. Monitores ocupacionales. Trabajador Social. Auxiliares Administrativos. Con competencias profesionales y en nmero suficiente para la atencin a la poblacin con TMG. Espacio fsico: Consultas para atencin individual, informatizadas y con conexin a la red suficientes para todos los profesionales. Consulta para docencia. Habitacin para observacin de pacientes en crisis. Sala de espera. Sala para la Unidad de Atencin al Usuario Una sala de reuniones. Varias salas de atencin grupal y familiar. 1 secretara/archivo Botiqun para la dispensacin de medicacin y otras actividades de enfermera. Almacn de material.
COMPONENTES
91
Comunidad Teraputica
Composicin: Psiquiatras. Psiclogos Clnicos. Enfermera. Auxiliares de Enfermera. Terapeuta ocupacional. Monitores ocupacionales. Trabajador Social. Auxiliares administrativos. Con competencias profesionales y en nmero suficiente para la atencin a la poblacin con TMG Espacio Fsico: La C.T., precisa un espacio fsico propio, diferenciado y no compartido con otros servicios de salud mental, y que debe propiciar la consecucin de los objetivos de este dispositivo independientemente de que se encuentre ubicado en un espacio hospitalario o no. Conviene crear un ambiente lo mas normalizado posible, sin ocultar por ello el carcter de servicio sanitario que posee. Se persigue con esto que los pacientes disfruten en un ambiente clido y acogedor, ms parecido a una casa o a una pequea residencia que a una planta de hospital. Respecto a la distribucin del espacio interior, conviene diferenciar el rea asistencial, los espacios comunes (estar y comedor) y los dormitorios. La zona de dormitorios y parte de los aseos quedaran reservados para aquellas personas que se encuentran en rgimen de hospitalizacin completa, mientras que los espacios asistenciales y los comunes seran compartidos tambin por los usuarios con hospitalizacin parcial. rea asistencial: Consultas para atencin individual, informatizadas y con conexin a la red suficientes para todos los profesionales. Consulta para docencia. Sala de espera. Sala para la Unidad de Atencin al Usuario Una sala de reuniones. Varias salas de atencin grupal y familiar. 1 secretara/archivo. Botiqun para la dispensacin de medicacin y otras actividades de enfermera, as como para la exploracin somtica de los pacientes. Almacn de material.
92
Espacios comunes y dormitorios: 1 cocina-office. 1 saln-comedor. 1 cuarto de estar y TV. 4 aseos mltiples para pacientes hospitalizados. Habitaciones preferentemente individuales, en nmero suficiente para 15-20 pacientes mximo. 1 habitacin de observacin. 1 espacio para lavadora, secadora y tendedero. 1 patio interior y 1 jardn exterior. UHSMHG Composicin: Psiquiatras. Psiclogos Clnicos. Enfermeras. Auxiliares de enfermera. Auxiliares administrativos. Con competencias profesionales y en nmero suficiente para la atencin a la poblacin con TMG Espacio fsico: Consultas para atencin individual, informatizadas y con conexin a la red suficientes para todos los profesionales. Consulta para docencia. Sala de espera. Sala para la Unidad de Atencin al Usuario. Varias salas de atencin grupal y familiar. Una sala de reuniones. Ubicacin en el hospital general, preferentemente en planta baja. Deber estar bien comunicada con los servicios especiales y generales: Urgencias, U.C.I., Radiodiagnstico. Habitaciones preferentemente individuales con un mximo de 30 camas). Almacn de material fungible. Comedor amplio, suficiente para 30 pacientes. URA Composicin: Psiquiatras. Psiclogos Clnicos. Enfermeras. Auxiliares de enfermera. Terapeuta ocupacional. Monitores ocupacionales. Trabajador Social. Auxiliares administrativos.
COMPONENTES
93
Con competencias profesionales y en nmero suficiente para la atencin a la poblacin con TMG. Espacio fsico: Consultas para atencin individual, informatizadas y con conexin a la red en nmero suficiente para todos los profesionales suficientes para el conjunto nde profesionales. Consulta para docencia. Sala de espera. Sala para la Unidad de Atencin al Usuario. Varias salas de atencin grupal y familiar. Varias salas para terapia ocupacional. Una sala de reuniones. Farmacia Frmacos necesarios para las intervenciones contempladas en el proceso. Toma de oxigeno y de vaco, cerrados con llave, en las habitaciones de los pacientes hospitalizados. (USMHG). Esfingomanmetro de pared y porttiles (Unidad de Hospitalizacin de Salud Mental, Hospital de Da y CT. El resto porttiles) Carro de parada en dispositivos de hospitalizacin. Camilla (Todos). Frigorfico para guardar la medicacin (todos). Electrocardigrafo (en todos los dispositivos, salvo los ESMD). Cmaras para observacin de los pacientes en fase aguda, con riesgo de autoagresin o contenidos mecnicamente en las habitaciones de la USMHG, el monitor estar situado en el control de enfermera. Aparatos homologados para TEC. Medios homologados para la contencin fsica (todos los dispositivos sanitarios). Sala de atencin grupal y familiar: Cmara de observacin Sistema de audicin y grabacin de video para supervisin y docencia. Salas de taller ocupacional: Mobiliario adecuado para la utilizacin y almacenaje de material y herramientas de actividades ocupacionales.
Aparataje
Equipamiento
94
REPRESENTACIN GRFICA
R E P R E S E N TA C I N G R F I C A
95
96 ARQUITECTURA DE PROCESOS NIVEL 1: TRASTORNO MENTAL GRAVE PROCESOS ESTRATGICOS

CONTRATO PROGRAMA GESTIN DE DOCENCIA GESTIN DE INVESTIGACIN Residencial Ocupacional Formativo-laboral Ocio-tiempo libre Tutelar U N I D A D A T E N C I N U S U A R I O A P PLAN DE CALIDAD GESTIN POR COMPETENCIAS FAISEM U N I D A D A T E N C I N U S U A R I O A P CONSULTA AP COMISIN DE REA DE TMG U N I D A D A T E N C I N DCCU-AP U S U A R I O A E SCCU-H E URA S M D COMUNIDAD TERAPUTICA P A C I E N T E C O N T M G P R O C E S O T R A S T O R N O M E N TA L G R AV E HOSPITAL DE DA CONSULTA CIRUGA AP MAXILOFACIAL USMHG TELEOPERADOR TELEOPERADOR Equipos de emergencia
PROCESOS DE SOPORTE
TRANSPORTE TRAZADOS LABORATORIO DOCUMENTACIN T. IMAGEN HOSTELERA
ARQUITECTURA DE PROCESOS NIVEL 3A: DETECCIN IDENTIFICACIN
USUARIO
PROFESIONALES
Actividades
Profesionales de AP/ESMD/DCCU-AP/ SCCU-H
DETECCIN
Localizacin de personas con posibilidades de cumplir criterios de TMG
UAU de AP
Recepcin
Registro de datos
Mdico de Familia/ Psiquiatra/ Psiclogo Clnico
Exploracin clnica y funcional
Diagnstico clnico: CIE-10 Valoracin de vida cotidiana Evaluacin de familia Evaluacin de medio prximo Tiempo de evolucin Valoracin de autocuidado Capacidad del medio familiar Instrumentos estandarizados Evaluacin social, econmica y familiar identificando factores de riesgo en las relaciones interpersonales, las condiciones de vida y la ocupacin y actividades
IDENTIFICACIN
Enfermera
Exploracin clnica, funcional y familiar
Trabajador social
Exploracin funcional y familiar
Mdico de Familia/ Enfermera/ Trabajador social S
Identificacin NO
Informacin Derivacin a ESMD o USMHG
Salida del proceso
Conexin con: Arquitectura 3B: Evaluacin
97
ARQUITECTURA DE PROCESOS NIVEL 3B: EVALUACIN PARA CONFIRMACIN DE TMG
Paciente con TMG identificado
PROFESIONALES
Actividades
Psiquiatra/Psiclogo Clnico de ESMDUSMHG
Entrevistas de evaluacin individual y familiar
Localizacin de personas con posibilidades de cumplir criterios de TMG
Psiquiatra de ESMD-USMHG
Exploracin somtica
Exploracin Psicopatolgica reglada HONOS, BPRS, DAS, LSP, CIE-10
Enfermera de ESMD-USMHG
Valoracin de autocuidado Capacidad del medio familiar Instrumentos estandarizados
Trabajador social de ESMD
Evaluacin social, econmica y familiar identificando factores de riesgo en las relaciones interpersonales, las condiciones de vida y la ocupacin y actividades
ESMD
Integracin de la informacin
Confirmacin de TMG S NO
Conexin con: Arquitectura 3C: Elaboracin del PIT
Salida del proceso
98
ARQUITECTURA DE PROCESOS NIVEL 3C: ELABORACIN DEL PIT
Paciente con TMG confirmado
PROFESIONALES
Actividades
Incluir resumen de la Evaluacin Inventario de: problemas detectados, objetivos, intervenciones, dispositivos y monitorizacin ESMD Elaboracin del PIT
Facultativo responsable Referente personal Responsable en cada uno de los dispositivos
COMISIN DE TMG
Ratificacin del PIT
En un mes tras su realizacin Confirmar la informacin relevante Establecimiento de intervenviones pertinentes Determinacin de responsables
Conexin con Arquitectura 3D: Desarrollo y aplicacin de Intervenciones
ESMD
Evaluacin revisin del PIT
Datos de consecucin de objetivos Introduccin de correcciones
99
ARQUITECTURA DE PROCESOS NIVEL 3D: DESARROLLO Y APLICACIN DE INTERVENCIONES
Paciente con TMG
PROFESIONALES
Actividades
AP/EPES/ESMD/DCCU-AP/SCCU-H AP/ESMD/USMHG/CT/URA/ HOSPITAL DA AP/ESMD/USMHG/URA/CT/ HOSPITAL DA
Atencin urgente INTERVENCIONES GENERALES
Seguimiento
Interconsulta
AP/ESMD/USMHG/URA/CT/ HOSPITAL DA USMHG
T. Farmacolgico T. Electroconvulsiva INTERVENCIONES BIOLGICAS
ESMD/CT/URA/HOSPITAL DA ESMD/CT/URA/HOSPITAL DA ESMD/CT/URA/HOSPITAL DA ESMD/CT/URA/HOSPITAL DA/USMHG ESMD/CT/URA/HOSPITAL DA ESMD/CT/URA/HOSPITAL DA
Psicoterapia E. Habil. sociales Reh. cognitiva Psc. a pacientes Psc. familiares T. Integrados INTERVENCIONES PSICOLGICAS
AP/ESMD/CT/URA/FAISEN FAISEM FAISEM FAISEM
I. econmicos P. residencial P. ocupacional S. Orient y apoyo empl P. de rel. social y tiempo libre P. de prov. de tutela INTERVENCIONES DE APOYO SOCIAL
FAISEM INSTITUCIONES
100
6
Indicador n 1 Criterio Cociente Fuente Estndar Especificaciones Excepciones
INDICADORES
La identificacin del TMG no debe demorarse ms all de una semana, tanto en AP como en SM. Numerador N de pacientes identificados como TMG en un plazo inferior a una semana tras la deteccin en un periodo N de pacientes identificados como TMG en el mismo periodo
Denominador
Historia clnica Histrico La deteccin: Sospecha de TMG La identificacin se lleva a cabo de forma multidisciplinar y en varias entrevistas que exploran las diferentes reas, segn proceso Prdidas tras la deteccin
INDICADORES
101
Indicador n 2 Criterio La Evaluacin debe ser realizada en un plazo mximo de un mes. Numerador N de pacientes con TMG que tienen realizada la Evaluacin en el plazo mximo de un mes, desde la identificacin, en el periodo N de pacientes con TMG que tienen realizada la Evaluacin, en el mismo periodo
Cociente
Denominador
Fuente Estndar Especificaciones
Historia clnica Histrico La Evaluacin del TMG se lleva a cabo de forma multidisciplinar y en varias entrevistas que exploren las diferentes reas, segn proceso Prdidas durante la Evaluacin
Excepciones
Indicador n 3 Criterio En todos los casos se cumplimentar al menos la escala HONOS, en la Evaluacin del paciente. Numerador N de pacientes con TMG que tienen cumplimentada la escala HONOS, en la Evaluacin N de pacientes con TMG que tienen la Evaluacin realizada
Cociente
Denominador
Fuente Estndar Especificaciones Excepciones
Historia clnica Histrico Segn proceso Prdidas durante la Evaluacin (abandonos)
102
Indicador n 4 Criterio Todos los pacientes con trastorno mental grave (TMG) confirmado tras la Evaluacin, contarn con un plan personal de atencin que denominamos Plan individualizado de tratamiento (PIT), en el tiempo establecido Numerador N de pacientes con TMG confirmados tras la evaluacin que tienen un PIT elaborado, N de pacientes con TMG confirmados tras la evaluacin
Cociente
Denominador
Fuente Estndar Especificaciones
Historia clnica Histrico El PIT se concretar en un documento que deber especificar para todas y cada una de las reas evaluadas los datos ms relevantes sobre: necesidades detectadas, intervenciones previstas, profesionales responsables, dispositivos implicados y mecanismos de seguimiento y revisin peridica, segn proceso Prdidas durante la Evaluacin
Excepciones
Indicador n 5 Criterio Todo PIT deber contemplar intervenciones para todas las reas detectadas Numerador N de pacientes con TMG que tienen un PIT elaborado que incluyan las intervenciones que se especifican N de pacientes con TMG
Cociente
Denominador Fuente Estndar Especificaciones Historia clnica Histrico
Las intervenciones recogidas en el PIT sern, segn proceso Atencin clnica Plan de cuidados enfermeros Rehabilitacin psicosocial Intervenciones de apoyo a la familia Intervenciones de apoyo social Intervencin de apoyo a la familia en ausencia de familiares
Excepciones
INDICADORES
103
Indicador n 6 Criterio La ratificacin del PIT debe ser realizada por la Comisin de TMG, en un plazo mximo de dos meses tras su elaboracin Numerador N de pacientes con PIT ratificado en la Comisin de rea, en el plazo establecido N de pacientes con PIT elaborado
Cociente
Denominador Fuente Estndar Especificaciones
Registro de la Comisin de rea Histrico La Comisin de TMG que es el espacio de coordinacin de los dispositivos del rea presidida por el Coordinador del rea y en la que participan representantes de los distintos dispositivos de Salud Mental, de Atencin Primaria y FAISEM. La ratificacin se realizar en el plazo mximo de dos meses tras su elaboracin, segn proceso Prdidas entre la elaboracin y la ratificacin del PIT
Excepciones
Indicador n 7 Criterio Todo paciente debe recibir sesiones regladas de Psicoeducacin., ya que pretenden mejorar sus conocimientos sobre la enfermedad y el tratamiento indicado, as como desarrollar distintas habilidades que permitan su implicacin en el proceso de atencin Numerador N de pacientes con TMG que reciben sesiones regladas de psicoeducacin N de pacientes con TMG que reciben intervenciones psicoeducativas
Cociente
Denominador
Historia clnica Histrico Segn proceso Prdidas o abandonos en el seguimiento
104
Indicador n 8 Criterio Los familiares de pacientes con TMG recibirn sesiones regladas de Psicoeducacin, ya que trata de reducir las tasas de recadas de pacientes mejorando la dinmica y comunicacin familiar. Numerador N de pacientes, cuyos familiares reciben sesiones regladas de Psicoeducacin N de pacientes con TMG
Cociente
Denominador Fuente Estndar Especificaciones Excepciones Historia clnica Histrico Segn proceso
Cuando no hay familiares Cuando la familia no acepta o abandona
Indicador n 9 Criterio Todo paciente debe tener recogida en la Evaluacin social la situacin econmica global. La consecucin de un ingreso econmico regular es una condicin bsica para cualquier planteamiento de vida autnoma en la comunidad. Numerador N de pacientes con TMG que tienen recogida en el Evaluacin social, la situacin econmica global. N de pacientes con TMG, que tienen realizada la Evaluacin social
Cociente
Denominador
Historia clnica Histrico Segn proceso Prdidas durante la Evaluacin
INDICADORES
105
Indicador n 10 Criterio Todos los usuarios de un programa residencial debern contar con un programa individual de atencin residencial, incluido en el PIT Numerador N de pacientes con TMG usuarios de un programa residencial que reciben un programa individual de atencin residencial N de pacientes con TMG, que son usuarios de programa residencial
Cociente
Denominador
Historia clnica Histrico Segn proceso No
106
ANEXO 1
CRITERIOS
EN EL TMG
DIAGNSTICOS, SEGN CIE-10, PARA LOS TRASTORNOS INCLUIDOS
Trastornos mentales y del comportamiento (F00-F99) I. F20-F29 II. F30-F39 III. F60-F69 Esquizofrenia, trastornos esquizotipicos y trastornos delirantes Trastornos del humor [afectivos] Trastornos de la personalidad y del comportamiento en adultos
De ellos, se definen los que estn incluidos en el lmite de entrada: F20-F29 F30, F31, F32.2, F32.3 y F33.3 F60.0, F60.1 y F60.3 I. F20-F29: Esquizofrenia, trastornos esquizotpicos y trastornos delirantes En este grupo se han reunido la esquizofrenia en su calidad de integrante ms importante del grupo, los trastornos esquizotpicos, los trastornos delirantes persistentes y un gran grupo de trastornos psicticos agudos y transitorios. Los trastornos esquizoafectivos se mantienen en este grupo, a pesar de que su naturaleza es objeto de controversia. F20 Trastorno esquizotpico Los trastornos esquizofrnicos se caracterizan, en general, por distorsiones fundamentales y tpicas del pensamiento y de la percepcin, junto con una afectividad inadecuada o embotada. Habitualmente se mantienen tanto la lucidez de la conciencia como la capacidad intelectual, aunque con el transcurso del tiempo pueden desarrollarse ciertas deficiencias intelectuales. Entre sus fenmenos psicopatolgicos ms importantes se cuentan el pensamiento con eco, la insercin o el robo de pensamiento, la difusin del pensamiento, la percepcin delirante y los delirios de control, de influencia o de pasividad, voces alucinatorias que comentan o discuten al paciente en tercera persona, trastornos del pensamiento y sntomas de negativismo. La evolucin de los trastornos esquizofrnicos puede ser continua o episdica, con dficit progresivo o estable, o bien puede haber uno o ms episodios, con remisin completa o incompleta. No debe hacerse diagnstico de esquizofrenia cuando hay sntomas depresivos o manacos extensos, a menos que haya quedado en claro que los sntomas esquizofrnicos antecedieron a la perturbacin afectiva. Tampoco debe diagnosticarse esquizofrenia cuando existe una enfermedad cerebral manifiesta, ni durante los estados de intoxicacin o de abstinencia de drogas. Los trastornos similares que se desarrollan cuando hay epilepsia u otra enfermedad cerebral deben ser clasificados en F06.2, y aqullos inducidos por sustancias psicoactivas, en Fl0-F19 con cuarto carcter comn.5. Excluye: Esquizofrenia:
ANEXO 1
107
F20.0
aguda (indiferenciada) (F23.2) cclica (F25.2) esquizofrnica (F23.2) trastorno esquizotipico (F21)
Esquizofrenia paranoide En la esquizofrenia paranoide predominan los delirios relativamente estables, a menudo de tipo paranoide, los cuales se acompaan habitualmente de alucinaciones, especialmente del tipo auditivo, y de perturbaciones de la percepcin. No hay perturbaciones del afecto, ni de la volicin, ni del lenguaje, como tampoco sntomas catatnicos, o bien esta sintomatologa es relativamente poco notoria. Esquizofrenia parafrnica Excluye: Estado involutivo paranoide (F22.8) Paranoia (F22.0) Esquizofrenia hebefrnica Forma de esquizofrenia en la cual hay importantes cambios afectivos, delirios y alucinaciones fugaces y fragmentarios, comportamiento irresponsable e impredecible, en tanto que son frecuentes los manierismos. El humor es superficial e inadecuado. El pensamiento se halla desorganizado y el lenguaje es incoherente. Hay tendencia al aislamiento social. Por lo comn el pronstico es sombro, debido al rpido desarrollo de sntomas negativos, especialmente de un aplanamiento del afecto y de una prdida de la volicin. Normalmente debe diagnosticarse hebefrenia slo en adolescentes o en adultos jvenes. Esquizofrenia desorganizada Hebefrenia Esquizofrenia catatnica En la esquizofrenia catatnica predominan importantes perturbaciones psicomotoras, las cuales pueden alternar entre extremos tales como la hipercinesis y el estupor o entre la obediencia automtica y el negativismo. El paciente puede mantener posiciones y actitudes forzadas durante largos periodos. Una caracterstica llamativa de esta afeccin son los posibles episodios de excitacin violenta. Los fenmenos catatnicos pueden combinarse con un estado onrico (oneiroide), con alucinaciones escnicas vividas. Catalepsia esquizofrnica Catatona esquizofrnica Estupor catatnico Flexibilidad crea esquizofrnica Esquizofrenia indiferenciada Afecciones psicticas que cumplen con los criterios diagnsticos generales sealados para la esquizofrenia pero que no se ajustan a ninguno de los subtipos descritos en F20.0-F20.2, o bien exhiben las caractersticas de ms de uno de ellos sin claro predominio de ningn conjunto de rasgos diagnsticos en particular. Esquizofrenia atpica
F20.1
F20.2
F20.3
108
Excluye: Depresin postesquizofrnica (F20.4) Esquizofrenia crnica indiferenciada (F20.5) Trastorno psictico agudo esquizofreniforme (F23.2) F20.4 Depresin postesquizofrnica Episodio depresivo, que puede ser prolongado y que aparece como secuela de un mal esquizofrnico. Puede haber todava algunos sntomas esquizofrnicos, tanto positivos como negativos, pero stos ya no son los que predominan en el cuadro clnico. Estos estados depresivos se asocian con un alto riesgo de suicidio. Si el paciente ya no tiene ningn sntoma esquizofrnico, debe diagnosticarse el episodio depresivo (F32.-). Si los sntomas esquizofrnicos son an floridos y relevantes, debe mantenerse el diagnstico en el subtipo correspondiente de esquizofrenia (F20.0-F20.3). Esquizofrenia residual Estadio crnico del desarrollo de un mal esquizofrnico en el que se haya registrado un claro progreso desde una etapa inicial a otra ms avanzada que se caracteriza por sntomas negativos de larga duracin, aunque no necesariamente irreversibles, entre los que se hallan la lentitud psicomotriz, la hipoactividad, el aplanamiento del afecto, la pasividad y la falta de iniciativa, la pobreza del lenguaje en cantidad y en contenido, la mediocridad de comunicacin no verbal (mediante la expresin facial, el contacto visual, la modulacin de la voz y la posicin), el descuido personal y pobre desempeo social. Esquizofrenia crnica indiferenciada Estado esquizofrnico residual Restzustand (esquizofrnico) Esquizofrenia simple Trastorno en el cual se da un desarrollo insidioso pero progresivo de comportamiento extravagante, con incapacidad para cumplir con los requerimientos sociales y declinacin del desempeo en general. Los rasgos negativos caractersticos de la esquizofrenia residual (por ejemplo, el aplanamiento del afecto, la prdida de la volicin, etc.) se desarrollan sin ser precedidos por ninguna sintomatologa psictica manifiesta. Otras esquizofrenias Esquizofrenia cenestoptica Psicosis esquizofreniforme Trastorno esquizofreniforme Excluye: Trastornos esquizofreniformes breves (F23.2) F20.9 Esquizofrenia, no especificada
F20.5
F20.6
F20.8
F21 Trastorno esquizotpico Trastorno caracterizado por comportamiento excntrico y anomalas del pensamiento y del afecto que se asemejan a los observados en la esquizofrenia, aunque en ninguna etapa aparecen anormalidades caractersticas y definitivamente esquizofrnicas. Entre sus sntomas puede haber afecto fro o inapropiado, anhedonia, comportamiento peculiar o excntrico,
ANEXO 1
109
tendencia al aislamiento social, ideas paranoides o estrafalarias que no alcanzan a ser verdaderos delirios, cavilaciones obsesivas, trastornos del pensamiento y perturbaciones de la percepcin, episodios cuasi psicticos transitorios ocasionales con intensas ilusiones, alucinaciones auditivas o de otra ndole e ideas seudo delirantes, todo lo cual ocurre habitualmente sin mediar provocacin externa alguna. No hay comienzo definido y su evolucin y curso por lo comn es la de un trastorno de la personalidad. Esquizofrenia: Latente Limtrofe Prepsictica Prodrmica Seudoneurtica Seudopsicoptica Reaccin esquizofrnica latente Trastorno esquizotipico de la personalidad Excluye: Sndrome de Asperger (F84.5) Trastorno esquizoide de la personalidad (F60.1) F22 Trastornos delirantes persistentes Comprende una diversidad de trastornos en los cuales los delirios de larga duracin constituyen su nica, o la ms visible, caracterstica clnica, y que no pueden ser clasificados como trastornos orgnicos, esquizofrnicos o afectivos. Los trastornos delirantes que hayan durado menos de unos pocos meses deben ser clasificados, al menos temporalmente, en F23.F22.0 Trastorno delirante Trastorno caracterizado por el desarrollo de un delirio nico o de un conjunto de delirios relacionados entre si, los cuales son habitualmente persistentes y a veces duran toda la vida. El contenido del delirio (o de los delirios) es muy variable. Las alucinaciones auditivas claras y persistentes (voces), los sntomas de esquizofrenia tales como los delirios de control, el aplanamiento marcado del afecto y la evidencia definida de enfermedad cerebral son incompatibles con este diagnstico. Sin embargo, especialmente en pacientes de edad avanzada, la presencia de alucinaciones auditivas ocasionales o transitorias no excluye este diagnstico, mientras ellas no sean tpicamente esquizofrnicas y mientras constituyan slo una pequea parte del cuadro clnico general. Beziehungswahn sensitivo Estado paranoide Parafrenia (tarda) Paranoia Psicosis paranoide Excluye: Esquizofrenia paranoide (F20.0) Psicosis paranoide, psicgena (F23.3) Reaccin paranoide (F23.3) Trastorno paranoide de la personalidad (F60.0)
110
F22.8
Otros trastornos delirantes persistentes Trastornos en los que el o los delirios se acompaan de voces alucinatorias persistentes, o de sntomas esquizofrnicos, que no justifican el diagnstico de esquizofrenia (F20.-) Dismorfofobia delirante Estado paranoide involutivo Paranoia querellante [querulans] Trastorno delirante persistente, no especificado
F22.9
F23 Trastornos psicticos agudos y transitorios Grupo heterogneo de trastornos caracterizados por el comienzo agudo de sntomas psicticos, tales como delirios, alucinaciones y perturbaciones de la percepcin, y por una grave alteracin del comportamiento habitual del paciente. Se define como agudo el desarrollo creciente de un cuadro clnico claramente anormal, en el lapso de dos semanas o menos. No hay evidencias de una causalidad orgnica en estos trastornos. A menudo hay desconcierto y perplejidad, pero la desorientacin en tiempo, espacio y persona no es lo suficientemente persistente o severa para justificar el diagnstico de delirio de causa orgnica (F05.-). Habitualmente hay recuperacin completa en el lapso de unos pocos meses, a menudo en el trmino de pocas semanas o, incluso, de pocos das. Si el trastorno persiste ser necesario hacer un cambio en la clasificacin. El trastorno puede o no estar asociado a estrs agudo, definido como acontecimientos generalmente estresantes que preceden el comienzo de la enfermedad en una o dos semanas. F23.0 Trastorno psictico agudo polimorfo, sin sntomas de esquizofrenia Trastorno psictico agudo en el cual son evidentes las alucinaciones, los delirios y las perturbaciones de la percepcin, aun cuando son marcadamente variables y cambian de da a da o, incluso, de hora en hora. Con frecuencia hay tambin confusin emocional, consentimientos transitorios intensos tanto de felicidad o de xtasis, como de ansiedad e irritabilidad. El polimorfismo y la inestabilidad son caractersticos del cuadro clnico general, y los rasgos psicticos no justifican el diagnstico de esquizofrenia (F20.-). Estos trastornos son a menudo de comienzo abrupto, evolucionan rpidamente en el lapso de unos pocos das y muestran generalmente una rpida resolucin de los sntomas, sin recurrencias. Si los sntomas se mantienen, el diagnstico debe cambiarse por el de trastorno delirante persistente (F22.-). Bouffe dlirante o Psicosis cicloide con sntomas de esquizofrenia o no especificada Trastorno psictico agudo polimorfo, con sntomas de esquizofrenia Trastorno psictico agudo en el cual se presenta el cuadro clnico polimorfo e inestable descrito en F23.0, pero a pesar de esta inestabilidad, se hacen evidentes tambin algunos sntomas tpicos de la esquizofrenia durante la mayor parte de su evolucin. Si los sntomas de esquizofrenia se mantienen, el diagnstico debe cambiarse por el de esquizofrenia (F20.-) Bouffe dlirante o Psicosis cicloide sin sntomas de esquizofrenia o no especificada
F23.1
ANEXO 1
111
F23.2
Trastorno psictico agudo de tipo esquizofrnico Trastorno psictico agudo en el que los sntomas psicticos son relativamente estables y justifican el diagnstico de esquizofrenia, pero de duracin inferior a un mes. Tampoco aparecen los rasgos polimorfos e inestables descritos en F23.0. Si los sntomas de esquizofrenia se mantienen, el diagnstico debe cambiarse por el de esquizofrenia (F20.-). Esquizofrenia aguda (indiferenciada) Onirofrenia Psicosis esquizofreniforme breve Reaccin esquizofrnica Trastorno esquizofreniforme breve Excluye: Trastorno delirante [esquizofreniforme] orgnico (F06.2) Trastorno esquizofreniforme SAI (F20.8)
F23.3
Otro trastorno psictico agudo, con predominio de ideas delirantes Trastorno psictico agudo cuyos rasgos clnicos principales son los delirios o las alucinaciones relativamente estables, que no justifican el diagnstico de esquizofrenia (F20-.). Si los delirios se mantienen, el diagnstico debe cambiarse por el de trastorno delirante persistente (F22.-). Psicosis paranoide psicgena Reaccin paranoide Otros trastornos psicticos agudos y transitorios Cualesquiera otros trastornos psicticos agudos especificados, en los cuales no haya evidencia de causa orgnica, y que no justifiquen su clasificacin en F23.0F23.3. Trastorno psictico agudo y transitorio, no especificado Psicosis reactiva Psicosis reactiva breve SAI
F23.8
F23.9
F24 Trastorno delirante inducido Trastorno delirante compartido por dos o ms personas, entre las cuales hay vnculos emocionales estrechos. Slo una de las personas sufre un verdadero trastorno psictico; en la o las otras, los delirios son inducidos, y habitualmente ceden cuando las personas son separadas. Folie deux Trastorno paranoide inducido Trastorno psictico inducido F25 Trastornos esquizoafectivos Trastornos episdicos en los cuales son importantes tanto los sntomas afectivos como los sntomas esquizofrnicos, de manera que no se justifica el diagnstico de esquizofrenia ni el de episodio depresivo o manaco. Las otras afecciones, en las cuales los sntomas afectivos se superponen a un mal esquizofrnico preexistente, o bien coexisten o se alternan con trastornos delirantes persistentes de otras clases, se clasifican en F20-F29. Los sn-
112
tomas psicticos incongruentes con el estado de nimo en los trastornos afectivos no justifican el diagnstico de trastorno esquizoafectivo. F25.0 Trastorno esquizoafectivo de tipo manaco Trastorno en el cual son importantes tanto los sntomas esquizofrnicos como los sntomas manacos, de manera que no se justifica el diagnstico de esquizofrenia ni el de episodio manaco. Esta categora debe ser utilizada tanto para un episodio nico como para los trastornos recurrentes en los cuales la mayor parte de los episodios sean de tipo esquizoafectivo manaco. Psicosis esquizoafectiva de tipo manaco Psicosis esquizofreniforme de tipo manaco Trastorno esquizoafectivo de tipo depresivo Trastorno en el cual son importantes tanto los sntomas esquizofrnicos como los sntomas depresivos, de manera que no se justifica el diagnstico de esquizofrenia ni el de episodio depresivo. Esta categora debe ser utilizada para codificar tanto un episodio nico, como los trastornos recurrentes, en los cuales la mayor parte de los episodios son esquizoafectivos, tipo depresivo. Psicosis esquizoafectiva de tipo depresivo Psicosis esquizofreniforme de tipo depresivo Trastorno esquizoafectivo de tipo mixto Esquizofrenia cclica Psicosis mixta esquizofrnica y afectiva Otros trastornos esquizoafectivos Trastorno esquizoafectivo, no especificado Psicosis esquizoafectiva SAI
F25.1
F25.2
F25.8 F25.9
F28 Otros trastornos psicticos de origen no orgnico Trastornos delirantes o alucinatorios que no justifican el diagnstico de esquizofrenia (F20.-), de trastornos delirantes persistentes (F22.-), de trastornos psicticos agudos y transitorios (F23.-), de episodios psicticos manacos (F30.2), ni de episodios psicticos depresivos graves (F32.3). Psicosis crnica alucinatoria F29 Psicosis de origen no orgnico, no especificada Psicosis SAI Excluye: Psicosis orgnica o sintomtica SAI (F09) Trastorno mental SAI (F99) II. F30-F39: Trastornos del humor [afectivos] Son trastornos en los cuales la perturbacin fundamental consiste en una alteracin del humor o de la afectividad, que tiende a la depresin (con o sin ansiedad concomitante), o a la euforia. Este cambio del humor se acompaa habitualmente de modificaciones en el nivel general de actividad, y la mayor parte de los dems sntomas son secundarios a esos cambios del nimo y de la actividad, o bien, fcilmente explicables en el contexto de los mismos. La mayora de estos trastornos tienden a ser recurrentes, y a menudo el comienzo de cada episodio se relaciona con sucesos o situaciones generadores de estrs.
ANEXO 1
113
F30 Episodio manaco Todas las subdivisiones de esta categora deben usarse solamente para un episodio nico. Los episodios hipomanacos o manacos que se den en personas que han tenido uno o ms episodios afectivos previos (depresivos, hipomanacos, manacos o mixtos) deben codificarse como trastorno afectivo bipolar (F31.-). Incluye: episodio manaco nico en un trastorno bipolar F30.1 Mana sin sntomas psicticos El humor se halla elevado, sin guardar relacin con las circunstancias en que se encuentra el paciente, y puede variar entre una jovialidad despreocupada y una excitacin casi incontrolable. La euforia se acompaa de un incremento de la energa que produce hiperactividad, apremio del lenguaje y reduccin de la necesidad de sueo. La atencin no puede ser mantenida, y a menudo hay marcada tendencia a la distraccin. Con frecuencia la autoestima crece desmesuradamente, con ideas de grandeza y exceso de confianza en si mismo. La prdida de las inhibiciones sociales normales puede dar lugar a comportamientos desvergonzados, temerarios o inadecuados a las circunstancias, e improcedentes. Mana con sntomas psicticos Adems del cuadro clnico descrito en F30.1, hay delirios (habitualmente, de grandeza) o alucinaciones (habitualmente, voces que hablan al paciente directamente), o bien ocurre que la excitacin, el exceso de actividad motriz y la fuga de ideas son tan extremados que la comunicacin corriente con el paciente se hace incomprensible o es inalcanzable. Estupor manaco Mana con: sntomas psicticos congruentes con el humor sntomas psicticos incongruentes con el humor Otros episodios manacos Episodio manaco, no especificado Mana SAI
F30.2
F30.8 F30.9
F31 Trastorno afectivo bipolar Trastorno caracterizado por dos o ms episodios en los cuales el humor y los niveles de actividad del paciente se hallan profundamente perturbados. En algunas ocasiones esta perturbacin consiste en una elevacin del humor y en un incremento de la energa y de la actividad (hipomana o mana) y en otras, en un decaimiento del humor y en una disminucin de la energa y de la actividad (depresin). Los episodios repetidos de hipomana o de mana solamente, se clasifican como trastornos bipolares (F31.8). Incluye: Enfermedad manaco-depresiva Psicosis manaco-depresiva Reaccin manaco-depresiva Excluye: Ciclotimia (F34.0) Episodio manaco nico en un trastorno bipolar (F30.-)
114
F31.0
Trastorno afectivo bipolar, episodio hipomanaco presente El paciente est hipomanaco en la actualidad, y en el pasado ha sufrido al menos otro episodio afectivo (hipomanaco, manaco, depresivo o mixto). Trastorno afectivo bipolar, episodio manaco presente sin sntomas psicticos El paciente est manaco en la actualidad, sin sntomas psicticos (como en F30.1), y en el pasado ha sufrido al menos un episodio afectivo (hipomanaco, manaco, depresivo o mixto). Trastorno afectivo bipolar, episodio manaco presente con sntomas psicticos El paciente est manaco en la actualidad y presenta sntomas psicticos (como en F30.2), y en el pasado ha sufrido al menos un episodio afectivo (hipomanaco, manaco, depresivo o mixto). Trastorno afectivo bipolar, episodio depresivo presente leve o moderado El paciente est deprimido en la actualidad, como en un episodio depresivo leve o de gravedad moderada (F32.0 o F32.1), y en el pasado ha sufrido al menos un episodio afectivo hipomanaco, manaco o mixto bien identificado. Trastorno afectivo bipolar, episodio depresivo grave presente sin sntomas psicticos El paciente est deprimido en la actualidad, como en un episodio depresivo grave sin sntomas psicticos (F32.2.), y en el pasado ha sufrido al menos un episodio afectivo hipomanaco, manaco o mixto bien identificado. Trastorno afectivo bipolar, episodio depresivo grave presente con sntomas psicticos El paciente est deprimido en la actualidad, como en un episodio depresivo grave con sntomas psicticos (F32.3), y en el pasado ha sufrido al menos un episodio afectivo hipomanaco, manaco o mixto, bien identificado. Trastorno afectivo bipolar, episodio mixto presente El paciente ha sufrido en el pasado al menos un episodio afectivo manaco, hipomanaco depresivo o mixto bien identificado, en tanto que en la actualidad exhibe una mezcla de sntomas manacos y depresivos, o bien pasa rpidamente de unos a otros. Excluye: episodio afectivo mixto nico (F38.0)
F31.1
F31.2
F31.3
F31.4
F31.5
F31.6
F31.7
Trastorno afectivo bipolar, actualmente en remisin El paciente ha sufrido en el pasado al menos un episodio afectivo manaco, hipomanaco o mixto bien identificado y ha tenido adems por lo menos otro episodio afectivo, depresivo, hipomanaco, manaco o mixto; en la actualidad, empero, no sufre ninguna perturbacin significativa del nimo ni la ha sufrido en varios meses. Deben codificarse aqu los periodos de remisin mientras estn recibiendo tratamiento profilctico. Otros trastornos afectivos bipolares Episodios manacos recurrentes Trastorno bipolar II
F31.8
ANEXO 1
115
F31.9
Trastorno afectivo bipolar, no especificado
F32 Episodio depresivo En los episodios tpicos, tanto leves como moderados o graves, el paciente sufre un decaimiento del nimo, con reduccin de su energa y disminucin de su actividad. Se deterioran la capacidad de disfrutar, el inters y la concentracin, y es frecuente un cansancio importante, incluso despus de la realizacin de esfuerzos mnimos. Habitualmente el sueo se halla perturbado, en tanto que disminuye el apetito. Casi siempre decaen la autoestima y la confianza en si mismo, y a menudo aparecen algunas ideas de culpa o de ser intil, incluso en las formas leves. El decaimiento del nimo varia poco de un da al siguiente, es discordante con las circunstancias y puede acompaarse de los as llamados sntomas somticos, tales como la prdida del inters y de los sentimientos placenteros, el despertar matinal con varias horas de antelacin a la hora habitual, el empeoramiento de la depresin por las maanas, el marcado retraso psicomotor, la agitacin y la prdida del apetito, de peso y de la libido. El episodio depresivo puede ser calificado como leve, moderado o grave, segn la cantidad y la gravedad de sus sntomas. Incluye: Episodios nicos de: Depresin psicgena Depresin reactiva Reaccin depresiva Excluye: cuando se asocia con Trastornos de la conducta en F91.- (F92.0) Trastornos de adaptacin (F43.2) Trastorno depresivo recurrente (F33.-) F32.2 Episodio depresivo grave sin sntomas psicticos Episodio de depresin en el que varios de los sntomas caractersticos son marcados y angustiantes, especialmente la prdida de la autoestima y las ideas de inutilidad y de culpa. Son frecuentes las ideas y las acciones suicidas, y usualmente se presenta una cantidad de sntomas somticos Episodio nico sin sntomas psicticos de depresin: Agitada. Profunda. Vital Episodio depresivo grave con sntomas psicticos Episodio de depresin similar al descrito en F32.2, pero con la aparicin de alucinaciones, delirios, retraso psicomotor, o de un estupor tan grave que imposibilita las actividades sociales corrientes; puede generar riesgos para la vida del paciente, por suicidio o por efecto de la deshidratacin o de la inanicin. Las alucinaciones y los delirios pueden o no ser congruentes con el nimo. Episodios nicos de: Depresin profunda con sntomas psicticos. Depresin psictica. Psicosis depresiva psicgena. Psicosis depresiva reactiva
F32.3
116
F33 Trastorno depresivo recurrente Trastorno caracterizado por episodios repetidos de depresin, como los descritos para el episodio depresivo (F32.-), sin ninguna historia de otros episodios distintos en los que hubiera habido elevacin del nimo y aumento de la energa (mana). Sin embargo, puede haber episodios breves de ligera elevacin del nimo y de hiperactividad (hipomana), inmediatamente despus de un episodio depresivo, los cuales a veces son desencadenados por el tratamiento antidepresivo. Las formas ms graves del trastorno depresivo recurrente (F33.2 y F33.3) tienen mucho en comn con conceptos ms primarios, como los de depresin manaco-depresiva, melancola, depresin vital y depresin endgena. El primer episodio puede ocurrir a cualquier edad entre la niez y la senectud. El comienzo puede ser tanto agudo como insidioso, y la duracin del cuadro varia desde unas pocas semanas a varios meses. El riesgo de que un paciente con un trastorno depresivo recurrente sufra un episodio de mana no desaparece jams totalmente, por muchos que hayan sido los episodios depresivos que haya experimentado. Si esto ocurre, debe modificarse el diagnstico por el de trastorno afectivo bipolar (F31.-). Incluye: episodios recurrentes de: Depresin psicgena. Depresin reactiva. Reaccin depresiva Trastorno depresivo estacional Excluye: episodios recurrentes depresivos breves (F38.1) F33.2 Trastorno depresivo recurrente, episodio depresivo grave presente sin sntomas psicticos Trastorno caracterizado por episodios repetidos de depresin, episodio actual grave y sin sntomas psicticos, como el descrito en F32.2, y sin antecedentes de mana. Depresin endgena sin sntomas psicticos Depresin profunda recurrente sin sntomas psicticos Depresin vital recurrente sin sntomas psicticos Psicosis manaco-depresiva de tipo depresivo sin sntomas psicticos F33.3 Trastorno depresivo recurrente, episodio depresivo grave presente, con sntomas psicticos Trastorno caracterizado por episodios repetidos de depresin, episodio actual grave y con sntomas psicticos, como el descrito en F32.3, y sin antecedentes de mana. Depresin endgena con sntomas psicticos Episodios recurrentes graves de: Depresin profunda con sntomas psicticos. Depresin psictica. Psicosis depresiva psicgena. Psicosis depresiva reactiva Psicosis manaco-depresiva de tipo depresivo con sntomas psicticos
ANEXO 1
117
III. F60-F69: Trastornos de la personalidad y del comportamiento en adultos Este grupo comprende una diversidad de afecciones y de rasgos conductuales clnicamente significativos, que tienden a ser persistentes y que parecen ser la expresin del estilo de vida caracterstico de la persona y de su modo de relacionarse consigo mismo y con los dems. Algunas de estas afecciones y rasgos de la conducta surgen tempranamente en el curso del desarrollo individual, como producto tanto de factores constitucionales como de experiencias sociales, mientras otros se adquieren ms tarde. Trastornos especficos de la personalidad (F60.-), trastornos mixtos y otros trastornos de la personalidad (F61.-), y cambios perdurables de la personalidad (F62.-) constituyen formas de la conducta profundamente arraigadas y permanentes, que se manifiestan como respuestas invariables a un amplio abanico de situaciones personales y sociales. Representan desviaciones extremas o significativas con respecto a la forma en que el individuo promedio de una cultura dada percibe, piensa, siente y, especialmente, se relaciona con los dems. Estos esquemas conductuales tienden a ser estables y a abarcar mltiples dominios del comportamiento y del funcionamiento psicolgico. Se asocian frecuentemente, pero no siempre, con diversos grados de afliccin subjetiva y de deterioro de la actuacin social. F60 Trastornos especficos de la personalidad Son alteraciones graves de la personalidad y de las tendencias conductuales de la persona, que no proceden directamente de enfermedades, daos u otros traumas del cerebro, ni de otro trastorno psiquitrico. Habitualmente afectan varias reas de la personalidad. Casi siempre se asocian con afliccin personal considerable y con desorganizacin en la vida social. Por lo general se manifiestan desde la niez o desde la adolescencia, y se mantienen durante la edad adulta. F60.0 Trastorno paranoide de la personalidad Trastorno de la personalidad caracterizado por sensibilidad excesiva a los reveses, incapacidad para olvidar ofensas, suspicacia y tendencia a distorsionar experiencias, malinterpretando las acciones neutras o amistosas de los dems, como si fueran hostiles o despreciativas. Hay un sentido agresivo y tenaz de los derechos personales. Hay sospechas recurrentes y sin justificacin acerca de la fidelidad del esposo o del compaero sexual. Puede haber autovaloracin excesiva, y a menudo hay excesiva autorreferencia. Personalidad: Expansivo-paranoide. Fantica. Paranoide. Querellante. Sensitivo-paranoide Excluye: esquizofrenia paranoide (F20.0) Estado paranoide (F22.0) Paranoia (F22.0) Paranoia querellante (F22.8) Psicosis paranoide (F22.0)
118
F60.1
Trastorno esquizoide de la personalidad Trastorno de la personalidad que se caracteriza por apartarse de los contactos afectivos, sociales y dems, con preferencia por la fantasa, las actividades solitarias y la introspeccin. Hay incapacidad para expresar sentimientos y para experimentar placer. Excluye: esquizofrenia (F20.-) Sndrome de Asperger (F84.5) Trastorno delirante (F22.0) Trastorno esquizoide de la niez (F84.5) Trastorno esquizotpico (F21)
F60.3
Trastorno de la personalidad emocionalmente inestable Trastorno de la personalidad caracterizado por una tendencia definida a actuar impulsivamente y sin considerar las consecuencias. El humor es impredecible y caprichoso. Son probables los arrebatos emocionales, con incapacidad para controlar las explosiones conductuales. Hay tendencia a un comportamiento pendenciero y a generar conflictos con los dems, especialmente cuando las acciones impulsivas son frustradas o censuradas. Se pueden distinguir dos tipos: el impulsivo, caracterizado preponderantemente por inestabilidad emocional y por falta de control de los impulsos, y el limtrofe, que se caracteriza adems por perturbaciones de la autoimagen, de las aspiraciones y de las preferencias intimas, por sentimientos crnicos de vaco, por relaciones interpersonales intensas e inestables y por una tendencia al comportamiento autodestructivo, que incluye acciones suicidas e intentos de suicidio. Personalidad: Agresiva Explosiva Limtrofe Excluye: trastorno asocial de la personalidad (F60.2)
ANEXO 1
119
ANEXO 2
GUIN
PARA LA EXPLORACIN PSICOPATOLGICA
Este anexo pretende hace un recordatorio de las reas que deben ser exploradas en el TMG, sin pretender adherirse a ninguna corriente psicopatolgica y con el objetivo de servir de base para el intercambio de informacin entre los profesionales. TRASTORNO DE LA CONCIENCIA Sin patologa Obnubilacin Estupor, sopor Coma Onirismo Confusin TRASTORNOS DE LA CONDUCTA MOTORA Sin patologa Acatisia Hipertona/hipotona Inquietud/excitacin/agitacin Inhibicin Hiperactividad Catatona Retardo motor Tics Temblor TRASTORNOS DE LA ATENCIN Sin patologa Hipoprosexia Hiperprosexia Distraibilidad Aprosexia
ANEXO 2
121
TRASTORNOS DE SUEO Sin patologa Insomnio (de conciliacin, despertar precoz e interrupciones) Hipersomnia Sonambulismo TRASTORNOS DE LA AFECTIVIDAD Sin patologa Angustia, ansiedad Tristeza Euforia Ambivalencia Paratimia Indiferencia Labilidad emocional Embotamiento afectivo TRASTORNOS DE LA PERCEPCIN Sin patologa Alucinosis Ilusiones Pseudoalucinaciones Alucinaciones (visuales, auditivas, tctiles, cenestsicas) Falsos reconocimiento TRASTORNOS DE LA ORIENTACIN Sin patologa Desorientacin temporal Desorientacin en el espacio Desorientacin de persona TRASTORNOS DE LA MEMORIA Sin patologa Amnesia Paramnesia
122
Dej vu, jamais vu Hiperamnesias Fabulacin TRASTORNOS DEL CURSO DEL PENSAMIENTO Sin patologa Fuga de ideas Inhibicin Perseveracin Disgregacin Incoherencia Bloqueos TRASTORNOS FORMALES DEL PENSAMIENTO Sin patologa Eco Robo Interrupcin Intervencin/parasitismo Difusin Reverberacin Otros TRASTORNOS DEL CONTENIDO DEL PENSAMIENTO Sin patologa Ideas delirantes sistematizadas De matiz paranoide De matiz megalomanaco De matiz depresivo Otras Ideas deliroides Ideas sobrevaloradas Ideas obsesivas Ideas fbicas
ANEXO 2
123
TRASTORNOS DEL LENGUAJE Sin patologa Afasia Disartria Neologismos Verbigeracin Ecolalia Mutismo Verborrea Presin del habla TRASTORNOS DE LA CONDUCTA SEXUAL Sin patologa Inhibicin Anafrodisia Trastornos de la eyaculacin Disfuncin erctil TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA Y AUTOREGULARES Sin patologa Anorexia Bulimia Pica Potomana Mericismo Dipsomana INSIGHT Se definen cuatro niveles de insight: buen insight insight moderado pobre insight muy pobre insight
124
ANEXO 3
INSTRUMENTOS
DE APOYO A LA EVALUACIN
1. ESCALA BREVE DE EVALUACIN PSIQUITRICA (Brief Psychiatric Rating Scale, BPRS) Autor: J. E. Overall, D. R. Gorham Referencia: The Brief Psychiatric Ratin Scale. Psychological Reports 1962; 10: 799-812 Evalua: Los cambios sintomatolgicos experimentados en los pacientes psiquiatricos N de items: 18 Administracin: Heteroaplicada DESCRIPCIN La BPRS fue desarrollada para realizar evaluaciones rpidas y altamente eficientes de los cambios producidos en los sntomas de los pacientes mentales. En la actualidad se utiliza preferentemente como una medida de gravedad e incluso de subtipificacin (positivo o negativo) del trastorno esquizofrnico. La versin ms utilizada en la actualidad consta de 18 tems (la versin original tena 16), aunque existe una versin ampliada con 24 item. Cada tem se punta segn una escala Likert de 7 grados de intensidad o gravedad. En esta escala el 1 siempre equivale a ausencia del sntoma y el 7 a presencia con una gravedad extrema. En la versin del 18 items se utiliza una escala Likert de 5 valores que oscila entre 0 (ausencia del sntoma) y 4 (muy grave). Para cada item existe una definicin y criterios operativos de bases para la evaluacin y de puntuacin (estn descritos detalladamente en la primera referencia de las indicadas en el epgrafe de referencias complementarias). El marco de referencia temporal no est claramente delimitado y normalmente se utiliza los das previos a la entrevista. Ha de ser administrada por un clnico, utilizando la tcnica de entrevista semiestructurada CORRECCIN E INTERPRETACIN La versin de 18 tems proporciona una puntuacin global y puntuaciones en dos apartados: sntomas negativos y sntomas positivos. La puntuacin total se obtiene sumando las puntuaciones en cada uno de los 18 items, por lo que puede oscilar entre 0 y 72. La puntuacin en el cluster de sntomas negativos se obtiene sumando las puntuaciones en los tems 3 (retraimiento emocional), 13 (enlentecimiento motor), 16 (aplanamiento afectivo) y 18 (desorientacin). Esta puntuacin oscila entre 0 y 16.
ANEXO 3
125
La puntuacin en el cluster de sntomas positivos se obtiene sumando las puntuaciones en los tems 4 (desorganizacin conceptual), 11 (suspicacia), 12 (alucinaciones) y 15 (contenidos del pensamiento inusuales). Su puntuacin tambin oscila entre 0 y 16. Para la versin de 18 items puntuados con una escala Likert de 5 valores, de 0 a 4, se recomiendan los siguientes puntos de corte: 0-9: ausencia del trastorno 10-20: trastorno leve o "caso probable" 21: trastorno grave o "caso cierto"
REFERENCIAS COMPLEMENTARIAS Bech P. Rating scales for psychopathology, health status, and quality of life. Berlin: Springer-Verlag 1993 Ventura J, Lukoff D, Nuechterlein KH, Liberman RP, Green MF, Shaner A. Appendix 1. Brief Psychiatric Rating Scale (BPRS). Expanded Version (4.0). Scales, anchor points, and administration manual. Training and Quality Assurance with the BPRS: 227-244.
Escala: 1. Preocupacin somtica 2. Ansiedad psquica 3. Barreras emocionales 4. Desorganizacin conceptual (incoherencia) 5. Autodesprecio y sentimientos de culpa 6. Ansiedad somtica 7. Alteraciones motoras especficas 8. Autoestima exagerada 9. Humor depresivo 10. Hostilidad 11. Suspicacia 12. Alucinaciones 13. Enlentecimiento motor 14. Falta de cooperacin 15. Trastornos del pensamiento 16. Embotamiento o trastornos afectivos 17. Agitacin psicomotriz 18. Desorientacin y confusin 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4
126
2. ESCALA DE DISCAPACIDAD DE LA ORGANIZACIN MUNDIAL DE LA SALUD (WHO/DAS) Autores: Organizacin Mundial de la Salud Referencia: WHO Psychiatric Disability Assessmente Schedule (WHO/DAS) Genve: WHO, 1988 Evalua: El nivel de funcionamiento de los enfermos mentales. N de items: 7 Administracin: Heteroaplicada DESCRIPCIN La DAS es un instrumento sencillo que fue desarrollado para la valoracin clnica de las limitaciones que presentan los enfermos psiquitricos graves. Consta de 7 items que se agrupan en 3 apartados: Periodo cubierto por la valoracin: Se puede elegir entre actual (ultimo mes, ultimo ao). Tambin facilita la posibilidad de que el propio investigador delimite el periodo de tiempo ms conveniente. reas especficas de funcionamiento: formada por 4 items que evalan las siguiente reas de la vida del sujeto: - Cuidado personal - Funcionamiento ocupacional - Funcionamiento en la familia - Funcionamiento en el contexto social en general Capacidades especficas: Apartado que permite al clnico registrar las habilidades especficas del paciente que sean relevantes para su manejo y cuidado. El clnico ha de valorar las limitaciones que presenta el paciente teniendo en cuenta el funcionamiento normal esperado en una persona del mismo sexo, edad y situacin sociocultural. Las puntuaciones para cada uno de los tems pueden oscilar entre 0 y 5. La propia escala proporciona definicin de los tems y los criterios operativos de las puntuaciones. Los criterios operativos de las puntuaciones son: 0: ninguna discapacidad; el funcionamiento del paciente se adecua a las normas de su grupo de referencia o contexto sociocultural: no existe discapacidad en ningn momento (0 %). 1: discapacidad mnima; existe desviacin de la norma, en una o ms de las actividades o funciones: paciente ligeramente discapacitado algn tiempo (20%). 2: discapacidad obvia: existe desviacin llamativa de la norma, interfiriendo con la adaptacin social: paciente ligeramente discapacitado bastante tiempo o moderadamente discapacitado durante un corto tiempo (40%). 3: discapacidad seria: existe desviacin muy marcada de la norma en la mayora de las actividades y funciones: paciente moderadamente discapacitado bastante tiempo o gravemente discapacitado algn tiempo (60%).
ANEXO 3
127
4: discapacidad muy seria: existe desviacin muy marcada de la norma en todas las actividades y funciones: paciente gravemente discapacitado la mayora del tiempo o moderadamente discapacitado todo el tiempo (80%) 5: discapacidad mxima: la desviacin de la norma ha alcanzado un punto crtico: paciente gravemente discapacitado todo el tiempo (100%) Es una escala heteroaplicada CORRECCIN E INTERPRETACIN Es una escala descriptiva que proporciona una puntuacin total y puntuaciones en cada una de las 4 dimensiones. A mayor puntuacin, mayor discapacidad.
128
Escala: 1. PERIODO CUBIERTO POR LA VALORACIN (marcar en cuadro apropiado)
actual
ltimo mes
ltimo ao
otro periodo (especfico)______________
2. REAS ESPECFICAS DE FUNCIONAMIENTO (marcar con un crculo la cifra apropiada) A) Cuidado personal Se refiere a la higiene personal, forma de vestirse, forma de alimentarse, etc. B) Funcionamiento ocupacional Se refiere al funcionamiento esperado en actividades remuneradas, estudios, labores domsticas, etc. C) Funcionamiento familiar Se refiere a la interaccion esperada con el cnyuge, los padres, los hijos, y otros familiares. Al puntuar, prestar especial atencin a lo que realiza el paciente en el contexto en el que vive. D) Funcionamiento en el contexto social amplio Se refiere a las actividades que se espera que realice el enfermo como miembro de una comunidad, su participacin en el ocio, y en otras actividades sociales. 0 0 0 0 1 2 3 4 5
funcionamiento con ayuda

1 2 3 4 5
3. DURACIN TOTAL DE LA DISCAPACIDAD (marcar el recuadro apropiado)
menos de un ao
4. CAPACIDADES ESPECFICAS
un ao o ms
desconocida
Algunos pacientes pueden tener una alta puntuacin de discapacidad en una o mas de las reas arriba mencionadas, y, sin embargo, pueden presentar habilidades especficas que son importantes para el manejo y el cuidado del funcionamiento del individuo en la comunidad o en la familia. Ejemplos de ello pueden ser: la habilidad para tocar un instrumento musical, la buena apariencia, la fuerza fsica, sentirse cmodo en reuniones sociales, etc.
marcar aqu si existen habilidades especificas y describirlas
ANEXO 3
129
3. ESCALA SOBRE EL PERFIL DE HABILIDADES DE LA VIDA COTIDIANA LIKE SKILL PROFILE "LSP"Poblacin diana: Personas con trastorno psiquitrico. Se trata de una escala heteroadministrada para personas con enfermedades mentales crnicas, que no se encuentran en un momento de crisis. Debe tenerse en cuenta los tres meses pasados de forma global. Cada tem responde a una escala tipo Likert de mayor (4 puntos) a menor funcionalidad (1 punto). El LSP se compone de cinco subescalas. Una puntuacin alta en cada escala o para el total del LSP indicara un nivel de funcionamiento alto. Las puntuaciones de las subescalas vienen de la suma de las puntuaciones de los tems de la siguiente forma: Autocuidado: 10, 12, 13, 14, 16, 17, 18, 19, 27 y 30. (A) Comportamiento social interpersonal: 2, 5, 6, 9, 11, 25, 29, 34, 36 y 37. (CSI) Comunicacin-contacto social: 1, 3, 4, 7, 8 y 39. (C) Comportamiento social no personal: 28, 31, 32, 33, 35 y 38. (CSNP) Vida autnoma: 15, 20, 21, 22, 23, 24 y 26. (VA)
Autocuidado Comportamiento social interpersonal Comunicacin contacto social Comportamiento social no personal Vida autnoma PUNTUACIN TOTAL
130
Cuestionario de Perfil de Habilidades de la Vida Cotidiana 1. Tiene alguna dificultad en iniciar y responder en una conversacin? ( C ) Ninguna dificultad. Ligera dificultad Moderada dificultad Extrema dificultad 2. Suele meterse o interrrumpir en las conversaciones de otros (por ejemplo, le interrumpe cuando est usted hablando)? (CSI) No interrumpe en absoluto Ligeramente intrusivo Moderadamente intrusivo Extremadamente intrusivo 3. Est generalmente aislado de contacto social? ( C ) No se aisla en absoluto Ligeramente aislado Moderadamente aislado Totalmente (o casi) aislado 4. Suele mostrarse afectuoso con los demas? (C) Considerablemente cordial Moderadamente cordial Ligeramente cordial Nada cordial en absoluto 5. Suele estar normalmente enfadado o ser puntilloso con otras personas? ( CSI ) En absoluto Moderadamente Ligeramente Extremadamente 6. Suele ofenderse fcilmente? ( CSI) No se ofende Algo rpido en enfadarse Bastante presto a enfadarse Extremadamente presto a enfadarse 7. Suele mirar a las personas cuando habla con ellos? ( C ) Contacto visual adecuado Ligeramente reducido Moderadamente reducido Extremadamente reducido 8. Resulta normalmente difcil entender a esta persona por la forma en que habla (por ejemplo, confusa, alterado o desordenadamente? ( C ) Ninguna dificultad Ligeramente difcil Moderadamente difcil Extremadamente difcil 9. Suele hablar sobre temas raros o extraos? En absoluto Moderadamente Ligeramente Extremadamente 10. Suele estar generalmente bien presentado (por ejemplo, vestido limpio, pelo peinado)? (A) Bien presentado Moderadamente bien presentado Pobremente presentado Muy pobremente presentado 11. Suele ser su apariencia personal (aspecto facial, gestos) apropiada para el ambiente en que se mueve? (CSI) Intachable o apropiada Ligeramente inapropiada Moderadamente inapropiada Extremadamente inapropiada 12. Suele lavarse esta persona sin tener que recordrselo? (A) Generalmente Ocasionalmente Raramente Nunca
ANEXO 3
131
13. Suele tener un olor ofensivo (por ejemplo, en el cuerpo, aliento o ropas)? (A) En absoluto Moderadamente Ligeramente Mucho 14. Suele vestir ropas limpias normalmente o se asegura de que se limpiarn si estn sucias? (A) Mantiene limpieza de la ropa Moderada limpieza Pobre limpieza de la ropa Muy escasa limpieza de la ropa 15. Suele ser negligente con su salud fsica? (VA) En absoluto Ligeramente Moderadamente Extremadamente 16. Mantiene normalmente una dieta adecuada? Sin problemas Ligeros problemas Moderados problemas Graves problema. 17. Suele estar normalmente atento o tomar personalmente su propia medicacin prescrita (o hacerse poner las inyecciones prescritas al momento) sin que se le recuerde? (A) Muy confiable Ligeramente no confiable Moderadamente no confiable No confiable 18. Esta dispuesto a tomar la medicacin psiquitrica cuando se la prescribe el mdico? (A) Siempre Normalmente Raramente Nunca
19. Coopera esta persona con los servicios de salud (por ejemplo, medicos y/u otros profesionales de la salud? (A) Siempre Normalmente Raramente Nunca 20. Est normalmente inactivo (por ejemplo, gastando mucho de su tiempo sentado o de pie alrededor sin hacer nada)? (VA) Apropiadamente activo Ligeramente inactivo Moderadamente inactivo Extremadamente inactivo 21. Tiene intereses definidos (por ejemplo hobbies, deportes, actividades) en los cuales participa regularmente? (VA) Participacin considerable Moderada participacin Alguna participacin No participa en absoluto 22. Asiste a alguna organizacin social (por ejemplo, iglesia, club o grupo de inters, excluyendo los grupos de terapia psiquitrica)? (VA) Frecuentemente Ocasionalmente Raramente Nunca 23. Puede esta persona preparar normalmente (si lo necesita) su propia comida? (VA) Bastante capaz de prepararse la comida Ligeras limitaciones Moderadas limitaciones Incapaz de prepararse comida 24. Puede esta persona irse a vivir por si mismo? (VA) Bastante capaz de hacerlo Ligeras limitaciones Moderadas limitaciones Incapaz totalmente
132
25. Tiene problemas (por ejemplo fricciones, huidas, etc.) viviendo con otros en la familia? (CSI) Sin problemas Ligeros problemas Moderados problemas Graves problemas 26. Que tipo de trabajo sera capaz de hacer (incluso aunque est desempleado, retirado o haciendo trabajos domsticos no remunerados? (VA) Capaz de hacer un trabajo a tiempo total Capaz de trabajo a tiempo parcial Capaz solamente de trabajos protegidos Incapaz de trabajar 27. Se comporta de manera arriesgada (por ejemplo, ignorando el trfico cuando cruza la calle? (A) En absoluto Raramente Ocasionalmente A menudo 28.Destruye esta persona propiedades? (CSNP) En absoluto Raramente Ocasionalmente A menudo 29. Se comporta de forma ofensiva (incluida la conducta sexual)? (CSI) En absoluto Raramente Ocasionalmente A menudo 30. Tiene esta persona hbitos o conductas que la mayora de la gente encuentra antisociales (por ejemplo, escupir, dejar colillas de cigarrillos encendidos alrededor, ser desordenado en el bao, comer de una manera desordenada? (A)
En absoluto Raramente Ocasionalmente A menudo
31. Suele perder propiedades personales? (CSNP) En absoluto Raramente Ocasionalmente A menudo 32. Invade el espacio de otras personas (habitaciones, posesiones, personales)? (CSNP) En absoluto Raramente Ocasionalmente A menudo 33. Suele coger cosas que no son suyas? (CSNP) En absoluto Raramente Ocasionalmente A menudo 34. Es violento con otros? (CSI) En absoluto Raramente Ocasionalmente A menudo 35. Se autolesiona? (CSNP) En absoluto Raramente Ocasionalmente A menudo 36. Se mete en problemas con la policia? (CSNP) En absoluto Raramente Ocasionalmente A menudo
ANEXO 3
133
37. Abusa del alcohol o de otras drogas? En absoluto Raramente Ocasionalmente A menudo 38. Se comporta irresponsablemente? (CSNP) En absoluto Raramente Ocasionalmente A menudo
39. Hace o mantiene normalmente amistades? (C) Capaz de hacer amistades fcilmente Lo hace con cierta dificultad Lo hace con dificultad considerable Incapaz hacer o mantener amistades
134
4. ESCALA DE EVALUACIN FUNCIONAN HONOS FORMULARIO DE RECOGIDA DE DATOS (Puntuar del 0 al 4 segn criterios establecidos en el Manual)
0 1. HIPERACTIVO, AGRESIVO, CONDUCTA CONFLICTIVA O AGITADA 2. AUTOLESIONES NO ACCIDENTALES 3. PROBLEMAS CON LA BEBIDA O EL CONSUMO DE DROGAS 4. PROBLEMAS COGNITIVOS 5. PROBLEMAS FISICOS O DE INCAPACIDAD 6. PROBLEMAS ASOCIADOS CON ALUCINACIONES Y DELIRIOS 7. PROBLEMAS DE ANIMO DEPRESIVO 8. OTROS PROBLEMAS MENTALES O DE CONDUCTA 9. PROBLEMAS EN LAS RELACIONES SOCIALES 10. PROBLEMAS EN LAS ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA 11. PROBLEMAS EN LAS CONDICIONES DE VIDA 12. PROBLEMAS DE OCUPACIN Y ACTIVIDADES (*)
SV/D
(*) CASILLA ADICIONAL

8. OTROS PROBLEMAS MENTALES O DE CONDUCTA (*)
SV
FECHA DE EVALUACIN:
ANEXO 3
135
Manual de Usuario ESCALA HONOS (I) 1. HIPERACTIVO, AGRESIVO, CONDUCTA CONFLICTIVA O AGITADA Incluye tales conductas debidas a cualquier causa (ej.): drogas, alcohol, demencia, psicosis, depresin, etc. No incluye conductas anmalas, que se tratan en la Escala 6. 0 1 2 Sin problemas de este tipo durante el periodo evaluado. Irritabilidad, peleas, inquietud, etc. No requiere actuacin. Incluye gestos agresivos, empujar o molestar a otros, amenazas o agresin verbal; pequeos daos a objetos (ej.: romper una copa, una ventana); Marcada hiperactividad o agitacin. Fsicamente agresivo con otros o con animales (menores que en la puntuacin 4); actitudes amenazantes; hiperactividad ms seria o atentados ms graves contra los bienes materiales. Al menos un ataque fsico serio a otros o a animales; destruccin de la propiedad (ej.: prender fuego a algo); Intimidacin seria o conducta obscena. Sin valoracin/Desconocido.
SV/D
2. AUTOLESIONES NO ACCIDENTALES No incluye autolesiones ACCIDENTALES (debidas p.e. a demencia o trastornos severos del aprendizaje); los problemas cognitivos estn tratados en la escala 4 y las lesiones en la Escala 5. No incluye enfermedades o lesiones como consecuencia directa del uso de alcohol o drogas evaluado en la Escala 3 (ej.: cirrosis del hgado o lesiones resultantes de conducir bebidos que son tratadas en la Escala 5). 0 1 Sin problemas de este tipo durante el periodo evaluado. Ideas fugaces de suicidio pero de poco riesgo durante el periodo evaluado; no autolesiones. Riesgo ligero durante el periodo evaluado, incluyendo autolesiones no peligrosas (ej.: rasguos en la mueca). Riesgo moderado o serio de autolesiones deliberadas durante el periodo evaluado; incluye actos preparatorios (ej.: acumular tabletas). Intento serio de suicidio y/o autolesiones deliberadas serias durante el periodo evaluado. Sin valoracinDesconocido.
SV/D
136
3. PROBLEMAS CON LA BEBIDA O EL CONSUMO DE DROGAS No incluye agresividad o conductas destructivas debidas al alcohol o uso de drogas, evaluadas en la Escala 1. No incluye enfermedades fsicas o incapacidades debidas al uso del alcohol o drogas; evaluadas en la Escala 5. 0 1 2 3 Sin problemas de este tipo durante el periodo evaluado. Algn abuso pero dentro de las normas sociales. Prdida del control de la bebida o consumo de drogas, pero no seriamente adicto. Acentuada necesidad o dependencia del alcohol o drogas con frecuente perdida de control; riesgos bajo su influencia. Incapacidad por problemas de alcohol o drogas. Sin valoracin/Desconocido.
4 SV/D
ANEXO 3
137
Manual de Usuario ESCALA HONOS (II) 4. PROBLEMAS COGNITIVOS Incluye problemas de memoria, orientacin y comprensin asociados con cualquier trastorno: problemas de aprendizaje, demencia, esquizofrenia, etc. No incluye problemas pasajeros (ej.: resacas). Resultantes del consumo de alcohol o drogas, valorado en la Escala 3. 0 1 Sin problemas de este tipo durante el periodo evaluado. Pequeos problemas con la memoria o comprensin (ej.: olvidar nombres ocasionalmente). Problemas ligeros pero definidos (ej.: se pierde en un lugar conocido o no reconoce a un familiar); confusin ocasional sobre decisiones sencillas. Acentuada desorientacin en el tiempo, lugar o personas; confusin en sucesos de la vida cotidiana, ocasionalmente lenguaje incoherente; Pensamiento enlentecido. Desorientacin severa (Ej.: incapacidad para reconocer familiares), riesgo de accidentes; lenguaje incomprensible; obnubilacin o estupor. Sin valoracin/Desconocido.
4 SV/D
5. PROBLEMAS FSICOS O DE INCAPACIDAD Incluye enfermedad o incapacidad por cualquier causa que dificulte o impida movimientos, o limite la visin o la audicin, o cualquier otra interferencia con el funcionamiento personal. Incluye efectos colaterales de la medicacin, efectos del uso de alcohol y drogas; incapacidades fsicas resultantes de accidentes o autolesiones asociadas con problemas cognitivos, conducir bajo el efecto del alcohol, etc. No incluye problemas mentales o de conducta relacionados en la Escala 4. 0 1 2 3 4 SV/D Sin problemas fsicos de salud durante el periodo tratado. Pequeos problemas de salud (ej.: resfriado, cadas de escasa importancia, etc). Problemas fsicos de salud que impone ligera restriccin a la movilidad o actividad. Disminucin o restriccin moderada de la actividad debida a problemas fsicos. Incapacidad severa o completa debida a problemas fsicos. Sin valoracin/Desconocido.
138
6. PROBLEMAS ASOCIADOS CON ALUCINACIONES Y DELIRIOS Incluye alucinaciones o delirios independientemente del diagnostico. Incluye conductas extravagantes o anmalas asociadas con alucinaciones o delirios. No incluye agresividad, conductas destructivas o hiperactivas atribuidas a alucinaciones o delirios, valoradas en la Escala 1. 0 1 2 Sin evidencia de alucinaciones o delirios durante el periodo evaluado. Alguna rareza o creencia excntrica en relacin con las normas culturales. Delirios o alucinaciones (ej.: voces, visiones), pero con escasa afectacin del paciente o expresin en comportamientos anmalos, es decir, clnicamente presentes pero ligeros. Preocupacin acentuada por los delirios o alucinaciones, causando angustia y/o manifestndose en conductas claramente anmalas, es decir, problemas clnicos moderadamente severos. El estado mental y la conducta estn severamente afectados por los delirios o alucinaciones, con impacto severo sobre el paciente. Sin valoracin/Desconocido.
SV/D
ANEXO 3
139
Manual de Usuario ESCALA HONOS (III) 7. PROBLEMAS DE ANIMO DEPRESIVO No Incluye hiperactividad o agitacin, valorada en la Escala 1. No incluye ideas o intentos de suicidio, valorados en la Escala 2. No incluye delirios o alucinaciones, valorados en la Escala 6. 0 1 2 Sin problemas asociados con nimo depresivo durante el periodo evaluado. Tristeza; o pequeos cambios en el nimo. Depresin y ansiedad ligeras pero claras (ej.: sentimiento de culpa; prdida de la autoestima). Depresin con autoinculpacin injustificada; preocupacin son sentimientos de culpa. Depresin severa o muy severa, con sentimientos de culpa o autoacusaciones. Sin valoracin/Desconocido.
4 SV/D
8. OTROS PROBLEMAS MENTALES O DE CONDUCTA VALORAR nicamente los problemas clnicos mas severos, NO considerados en las Escalas 6 y 7. Especificar el tipo de problemas introduciendo la letra apropiada: A: FBICO (fobias de cualquier tipo); B: ANSIEDAD (ansiedad y pnico); C: OBSESIVO-COMPULSIVO (problemas obsesivo-compulsivos); D: FATIGA O TENSIN MENTAL (fatiga o tensin mental no especificada en otro sitio); E: DISOCIATIVO (problemas disociativos "conversin") F: SOMATOFORME (quejas fsicas persistentes sin evidencia de enfermedad tras un completo examen mdico); G: RELACIONADO CON LA ALIMENTACIN (problemas con el apetito, aumente o disminucin de la ingesta); H: SUEO (problemas de sueo); I: SEXUAL (problemas sexuales); J: OTROS (problemas no especificados en otro lugar: ej.: nimo expansivo o exaltados). 0 1 2 Sin evidencia de ninguno de estos problemas durante el periodo evaluado. Pequeos problemas sin entidad clnica. El problema est clnicamente presente durante el periodo evaluado a un nivel ligero (ej.: el paciente tiene un cierto grado de control). Severos ataques de ansiedad ocasionalmente, con prdida de control (ej.: para hacer frente a la ansiedad debe recurrir al entorno, pidiendo ayuda a un vecino, etc.); valorar el problema como moderadamente severo. La mayor parte de las actividades estn afectadas por problemas severos. Sin valoracin/Desconocido.
4 SV/D
140
9. PROBLEMAS EN LAS RELACIONES SOCIALES EVALUAR los problemas mas severos del paciente asociados con el aislamiento activo o pasivo en las relaciones sociales, y/o relaciones sociales no gratificantes, destructivas o autodainas. 0 1 2 Sin problemas importantes durante el periodo evaluado. Pequeos problemas sin entidad clnica. Claros problemas para desarrollar o mantener relaciones sociales satisfactorias: las quejas del paciente y/o sus problemas son evidentes para los dems. Problemas importantes persistentes debidos a activa o pasiva ausencia de relaciones sociales, y/o mantener relaciones sociales que producen poco o ningn confort o apoyo. Severo y doloroso aislamiento social debido a la incapacidad para comunicarse socialmente y/o perdida de relaciones sociales. Sin valoracin/Desconocido
SV/D
ANEXO 3
141
Manual de Usuario ESCALA HONOS (IV) 10. PROBLEMAS EN LAS ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA VALORAR el conjunto del funcionamiento en las actividades de la vida diaria (ej.: problemas con ACTIVIDADES BASICAS DE AUTOCUIDADO tales como comer, lavarse, vestirse, aseo; tambin HABILIDADES COMPLEJAS tales como administrar el dinero, organizacin de la vivienda, ocupacin y ocio, movilidad y uso de transporte, compras, autodesarrollo, etc) Incluye cualquier prdida de motivacin por el uso de las oportunidades de autoayuda, dado que ello contribuye a un menor nivel de funcionamiento general. No incluye la falta de oportunidades para ejercer habilidades y capacidades intactas, valoradas en la escala 11-12. 0 Sin problemas durante el periodo tratado, correcta capacidad de funcionamiento en todas las reas. Pequeos problemas solamente (ej.: descuidado, desorganizado). Autocuidado adecuado, pero con marcadas deficiencias en la realizacin de una o ms tareas complejas (ver arriba). Problemas importantes en una o mas reas de autocuidado (comida, lavado, vestimenta, aseo) as como una mayor incapacidad para desarrollar diferentes tareas complejas. Discapacidad importante o incapacidad en todos o caso todas las reas de autocuidado o tareas complejas. Sin valoracin/Desconocido. 11. PROBLEMAS EN LAS CONDICIONES DE VIDA EVALUAR la severidad global de los problemas relacionados con la calidad de las condiciones de vida y rutina domstica diaria. Estn cubiertas las NECESIDADES BASICAS (calefaccin, iluminacin, higiene)? Si es as, dispone de ayuda para hacer frente a sus discapacidades y condiciones para hacer uso de sus capacidades y desarrollar otrtas nuevas? NO valorar el nivel de discapacidad funcional en si mismo, valorada en la Escala 10. Evaluar las condiciones de vida USUALES del paciente. Si est en una sala de agudos, valorar las condiciones de su vivienda. Si la informacin no es asequible, marcar la casilla "Sin valoracin-Desconocido". 0 Las condiciones de vida son aceptables; ayuda necesaria para cualquier discapacidad evaluada en la Escala 10 al menor nivel posible, y facilidades para la autoayuda. Las condiciones de vida son aceptables aunque hay problemas pequeos o transitorios (ej.: ubicacin no ideal, opcin no deseada, no le gusta la comida, etc). Problemas importantes con uno o ms aspectos del alojamiento y/o regimen de funcionamiento (opciones limitadas, el personal o los otros convivientes tienen escaso conocimiento sobre como minimizar la discapacidad o como ayudarle a desarrollar capacidades nuevas).
1 2
SV/D
142
Condiciones de vida con mltiples y graves problemas (ej.: ausencia de algunas necesidades bsicas; el entorno del alojamiento tiene mnimas o ninguna posibilidad para mejorar la independencia del paciente). El alojamiento es inaceptable haciendo que los problemas del paciente empeoren. (ej.: carencia de necesidades bsicas, el paciente est en riesgo de deshaucio, o es un "sin techo", o vive en condiciones totalmente intolerables). Sin valoracin/Desconocido.
SV/D
12. PROBLEMAS DE OCUPACIN Y ACTIVIDADES VALORAR globalmente la severidad de los problemas en relacin con la calidad del entorno diario. Tiene ayuda para hacer frente a sus discapacidades, y oportunidades para mantener o mejorar actividades o capacidades ocupacionales o recreativas? Considerar factores como estigma, falta de cualificacin del personal, acceso a dispositivos de apoyo, (ej.: personal y equipo de los centros de da, talleres o club sociales, etc.) NO evaluar el nivel de discapacidad funcional en si mismo, valorado en la Escala 10. Valorar la situacin usual del paciente. En salas de agudos, valorar las actividades previas al ingreso. Si la informacin no se puede conseguir, sin valorar. 0 El entorno diario del paciente es aceptable: dispone de apoyo para hacer frente a la discapacidad evaluada en la Escala 10 al menor nivel posible, y tiene estmulos para la autoayuda. Problemas pequeos o temporales (ej.: retraso en los pagos); instalaciones adecuadas pero no siempre disponibles en el momento deseado, etc. Limitacin de actividades. Los enfermos son vctimas de discriminacin (ej.: no se permite su entrada en la biblioteca o baos pblicos); o tienen dificultades por carecer de direccin estable; o falta cuidadores o apoyo profesional; o disponen de servicios pero por tiempo muy limitado. Marcada deficiencia de servicio especializados para el desarrollo de habilidades que les permitan minimizar su nivel de discapacidad; sin oportunidades para usar habilidades intactas o aadir otras nuevas; dificultades para acceder a cuidados no especializados. La carencia de toda oportunidad para las actividades diarias hace que los problemas del paciente empeoren. Sin valoracin/Desconocido.
SV/D
ANEXO 3
143
ANEXO 4
VALORACIN
ENFERMERA.
PLAN
DE CUIDADOS ESTANDARIZADO
JUSTIFICACIN El Plan de Cuidados del trastorno mental grave pretende ser un instrumento de garanta para la persona y familia afectada por un trastorno mental grave, es decir, ante un mismo problema, cualquier persona/cuidadores atendidos en los dispositivos de SM del SSPA, debe recibir una misma respuesta. Define la aportacin enfermera al proceso TMG y servir de gua a los profesionales para la planificacin individualizada de los cuidados y para su implementacin en cada uno de los dispositivos de la red de salud mental de acuerdo a su nivel de resolucin. Nos va a permitir elaborar un Plan de Cuidados Individualizado a medida, ajustado a las necesidades y situacin especfica de la persona/familia a partir de una valoracin integral. Proponemos una valoracin integral especfica, segn el modelo de Virginia Henderson, orientada a recoger la informacin ms relevante de la respuesta humana, de cmo afecta el TMG a la persona y cuidador/es, en toda su esfera bio-psicosocial, as como a la capacidad para satisfacer sus necesidades bsicas y de realizar sus autocuidados relacionados, complementada sta con cuestionarios, test e ndices de uso multidisciplinar. Caractersticas de Calidad del Plan de Cuidados Individualizado (PCI) La persona/familia identificada como TMG dispondr de un Plan de Cuidados individualizado de acuerdo a la valoracin Integral y al Plan individualizado de tratamiento, en un tiempo mximo de 30 das. El Plan de Cuidados Individualizado de la persona con TMG recoger el consenso del paciente y/o la persona cuidadora. La persona dispondr de una enfermera referente que ser la responsable del diseo, seguimiento y evaluacin del PCI. EL PCI dispondr de criterios e indicadores que nos permitan evaluar el seguimiento de los resultados esperados para la persona/cuidador. El PCI se expresar en lenguaje estandarizado de acuerdo a la taxonoma NANDA y las clasificaciones NIC y NOC. El PCI forma parte del PIT y se registrar en la historia clnica as como su seguimiento y evaluacin. Se elaborar un informe de continuidad de cuidados al alta o derivacin del paciente a cualquier dispositivo, con el fin de garantizar la continuidad asistencial entre los distintos niveles asistenciales de la red sociosanitaria en l quedar registrado un resumen de la evolucin y de la evaluacin del Plan de Cuidados Individualizado.
ANEXO 4
145
La estructura del este Plan de Cuidados Estandarizado contempla: Los problemas que con ms frecuencia pueden presentar los pacientes/cuidadores durante el curso de su enfermedad y que afectan de algn modo la esfera bio-psicosocial del individuo adulto, donde las enfermeras intervienen de forma autnoma o en colaboracin con otros profesionales. Para la descripcin de estos problemas hemos utilizado las etiquetas de la taxonoma NANDA, as como las manifestaciones y los relacionados que con ms frecuencia se pueden presentar. Criterios e indicadores segn la clasificacin NOC que para cada PROBLEMA nos va a permitir evaluar la evolucin del paciente de acuerdo a los resultados esperados. Intervenciones requeridas para cada uno de los problemas identificados y descritas en la clasificacin NIC. Dada las caractersticas de este trastorno y del curso de la enfermedad segn se especifica en su definicin funcional, las intervenciones contempladas en este plan de cuidados se llevarn a cabo en cada uno de los dispositivos de salud mental, a travs de mltiples actividades y/o programas especficos de acuerdo a la cartera de servicio y el nivel de resolucin de cada uno de ellos. Por todo ello, y porque resultara muy extensa la descripcin de cada una de las actividades derivadas, hemos optado, por consenso, describir slo la intervenciones que han de garantizarse en cada dispositivo y que cada uno de ellos tendrn que desarrollar y protocolizar de manera especfica. EQUIPO DE TRABAJO: Josefa Guerra Arvalo (Coordinadora) Camino Crdenas Sanz; lvaro Medina Prez; Francisca Reguera Gallardo; Diego Montero Fernndez; Rafael Gonzlez Prez; Jos Antonio Herrero Villanueva; Mara Jos Garca del Ro.
146
VALORACIN ESPECFICA ENFERMERA PARA EL TRASTORNO MENTAL GRAVE

CDIGO GENERAL SEXO FECHA NACIMIENTO VIVIENDA CONVIVENCIA PERSONA CUIDADORA USO DE DISPOSITIVOS DE APOYO SOPORTE SOCIAL/APOYO COMUNITARIO CDIGO GENERAL VALORACIN DE LA PERSONA CUIDADORA DATOS DEL CUIDADOR: EDAD, SEXO, ESTADO DE SALUD, OCUPACIN, SITUACIN FAMILIAR, SISTEMAS DE APOYO NECESIDAD DE CUIDADOR CUIDADOS QUE REQUIEREN INTERVENCIN DEL CUIDADOR CUIDADOS EN QUE INTERVIENE CON XITO CUIDADOS DEFICITARIOS PATRON FAMILIAR DE AUTOCUIDADO CONOCIMIENTOS ACERCA DE LA ENFERMEDAD ACTITUDES ACERCA DE LA ENFERMEDAD PATRON DE COMUNICACIN Y EXPRESION DE SENTIMIENTOS CLIMA FAMILIAR GRADO DE IMPLICACIN FAMILIAR EN EL CUIDADO CDIGO CDIGO 1.00 1.00 1.00 1.00 1.00 1.00 1.00 1.00 1.00 1.00 1.00 1.00 GENERAL HENDERSON NECESIDAD 01. RESPIRACIN HBITO TABQUICO EXPRESA DESEOS DE DEJAR DE FUMAR DISNEA TOS EXPECTORACIN SECRECIONES RUIDOS RESPIRATORIOS FRECUENCIA RESPIRATORIA FRECUENCIA CARDIACA PRECISA DISPOSITIVO DE APOYO REA DE DEPENDENCIA NIVEL DE DEPENDENCIA TEST DE MOTIVACIN PARA DEJAR DE FUMAR-RICHMOND CUESTIONARIO ESCALA DE DISNEA MRC MODIFICADA CUESTIONARIO CUESTIONARIO NDICE DE ESFUERZO DEL CUIDADOR
FACTORES CONDICIONANTES
ANEXO 4
147
NECESIDAD 02. ALIMENTACIN 2.00 ALERGIA A ALIMENTOS
CUESTIONARIO RIESGO NUTRICIONAL - CUESTIONARIO "CONOZCA SU SALUD NUTRICIONAL"
2.00 2.00 2.00 2.00 2.00 2.00 2.00 2.00 2.00 2.00 2.00 2.00 2.00 3.00 3.00 3.00 3.00 3.00 3.00 3.00 3.00 3.00 3.00 4.00
PESO TALLA DIETA NDICE DE MASA CORPORAL ESQUEMA DE ALIMENTACIN ACTITUD ANTE LA COMIDA CONDUCTA EN LA MESA INGESTA HABITUAL DE LQUIDOS INGESTA HABITUAL DE SLIDOS DIFICULTAD PARA MASTICAR DIFICULTAD PARA DEGLUTIR REA DE DEPENDENCIA NIVEL DE DEPENDENCIA NECESIDAD 03. ELIMINACIN PATRN URINARIO PATRN INTESTINAL NASEAS VMITOS USO DE LAXANTE SUDORACIN PATRN MENSTRUAL CONDUCTA DE ELIMINACIN REA DE DEPENDENCIA NIVEL DE DEPENDENCIA NECESIDAD 04. MOVILIZACIN HBITOS MOVILIDAD
CUESTIONARIO DE ALIMENTACIN EAT ESCALA LSP
CUESTIONARIO VALORACIN ESCALA LSP DE INCONTINENCIA URINARIA
CUESTIONARIO NDICE DE BARTHEL, MODIFICACIN DE GRANGER ET AL. Y LAWTON - BRODY
4.00 4.00 4.00 4.00 5.00 5.00 5.00 5.00 5.00 5.00
LIMITACIN MOVILIDAD INESTABILIDAD REA DE DEPENDENCIA NIVEL DE DEPENDENCIA NECESIDAD 05. REPOSO/SUEO PATRN DE SUEO DIFICULTAD PARA CONCILIAR EL SUEO DESPERTAR PRECOZ DESPERTARES FRECUENTES MENOS DE SEIS HORAS DE SUEO/DA SUEO DIURNO CUESTIONARIO
148
5.00 5.00 5.00 5.00 5.00 5.00 5.00 6.00 6.00 6.00 6.00 6.00 7.00 7.00 7.00 7.00 7.00 8.00 8.00 8.00 8.00 8.00 8.00 8.00 8.00 9.00 9.00 9.00 9.00 9.00 9.00 9.00 9.00 9.00 9.00 9.00 9.00 9.00 9.00
SOMNOLENCIA DURANTE EL DA PERCEPCIN SUBJETIVA DEL SUEO CONSUMO DE SUSTANCIAS ESTIMULANTES CONSUMO DE INDUCTORES AL SUEO RELACIN ACTIVIDAD/DESCANSO REA DE DEPENDENCIA NIVEL DE DEPENDENCIA NECESIDAD 06. VESTIRSE ESTADO DE LA VESTIMENTA ADECUACIN DE LA VESTIMENTA ACICALAMIENTO REA DE DEPENDENCIA NIVEL DE DEPENDENCIA NECESIDAD 07. TEMPERATURA CORPORAL AMBIENTAL PERCEPCIN SUBJETIVA REA DE DEPENDENCIA NIVEL DE DEPENDENCIA NECESIDAD 08. HIGIENE/PIEL ESTADO DE LA PIEL ASPECTO DE LA PIEL COLOR DE LA PIEL LESIONES DE LA PIEL LESIONES DE LAS MUCOSAS HBITOS DE HIGIENE REA DE DEPENDENCIA NIVEL DE DEPENDENCIA NECESIDAD 09. SEGURIDAD ALERGIAS ESTADO DE CONCIENCIA CAPACIDAD COGNITIVA ORIENTACIN ESTADO EMOCIONAL DFICIT SENSORIALES ALTERACIONES SENSOPERCEPTIVAS ALTERACIONES DEL PENSAMIENTO CONDUCTAS AUTO/ HETEROLTICAS IDEACIN AUTO/HETEROLTICAS RIESGOS DERIVADOS DEL TRATAMIENTO CONSUMO DE TXICOS/AUTOMEDICACIN ABANDONO DEL TRATAMIENTO RIESGOS SOCIALES ESCALA DE VALORACIN SOCIO FAMILIAR ESCALA DE RIESGO SUICIDA DE PLUTCHICK CUESTIONARIO CUESTIONARIO ESCALA DE BRADEN CUESTIONARIO CUESTIONARIO
ANEXO 4
149
9.00 9.00 10.00 10.00 10.00 10.00 10.00 10.00 10.00 10.00 10.00 10.00 10.00 10.00 10.00 10.00 10.00 11.00 11.00 11.00 11.00 11.00 11.00 11.00 11.00 12.00 12.00 12.00 12.00 12.00 12.00 12.00 12.00 12.00 12.00 12.00 13.00 13.00 13.00 13.00 13.00
REA DE DEPENDENCIA NIVEL DE DEPENDENCIA NECESIDAD 10. COMUNICACIN COMPRENSIN VERBAL CAPACIDAD PARA EXPRESAR HECHOS Y OPINIONES CAPACIDAD PARA EXPRESAR SENTIMIENTOS COMPONENTES EMOCIONALES ADECUACIN LENGUAJE VERBAL-NO VERBAL RELACIONES SOCIALES RELACIONES FAMILIARES RELACIONES SEXUALES SENTIMIENTOS DE SOLEDAD BARRERA IDIOMTICA ASERTIVIDAD LIMITACIN FUNCIONAL/FISIOLGICA CARACTERSTICAS DEL DISCURSO REA DE DEPENDENCIA NIVEL DE DEPENDENCIA NECESIDAD 11. RELIGIN/CREENCIAS VALORES Y CREENCIAS RELIGIN/PRCTICA RELIGIOSA CREENCIAS SOBRE LA SALUD SENTIMIENTOS DE CULPA SENTIMIENTOS DE DESESPERANZA CONCEPCIN DE LA VIDA/MUERTE REA DE DEPENDENCIA NIVEL DE DEPENDENCIA NECESIDAD 12. TRABAJAR/REALIZARSE OCUPACIN SATISFACCIN CON LA SITUACIN OCUPACIONAL RECURSOS ECONMICOS AUTOCONCEPTO AUTOESTIMA EJECUCIN DE ROLES CUMPLIMIENTO RGIMEN TERAPUTICO EXPECTATIVAS DE FUTURO CONOCIMIENTO Y USO DE LOS RECURSOS DISPONIBLES REA DE DEPENDENCIA NIVEL DE DEPENDENCIA NECESIDAD 13. ACTIVIDADES LDICAS CONOCIMIENTO DE ACTIVIDADES DE OCIO REALIZA ACTIVIDADES DE OCIO INDIVIDUAL REALIZA ACTIVIDADES DE OCIO EN GRUPO NIVEL DE SATISFACCIN CON EL OCIO PREFERENCIAS CUESTIONARIO CUESTIONARIO CUESTIONARIO CUESTIONARIO
150
13.00 13.00 13.00 14.00 14.00 14.00 14.00 14.00 14.00 14.00 14.00 14.00 14.00
LIMITACIONES PARA EL OCIO REA DE DEPENDENCIA NIVEL DE DEPENDENCIA NECESIDAD 14. APRENDER NIVEL DE ESCOLARIZACION DESARROLLO INTELECTUAL CAPACIDAD DE AFRONTAMIENTO MEMORIA ATENCIN CONCENTRACION PRESENTA NECESIDADES CONCRETAS DE APRENDIZAJE EXPRESA NECESIDADES CONCRETAS DE APRENDIZAJE REA DE DEPENDENCIA NIVEL DE DEPENDENCIA CUESTIONARIO
ANEXO 4
151
PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO
00102 DFICIT DE AUTOCUIDADO: ALIMENTACIN (Deterioro de la habilidad para realizar o completar las actividades de alimentacin.) r/c: Falta conocimiento sobre hbitos alimenticios saludables, inmovilidad, motivacin, alteracin cognitivo perceptiva. m/p: No mastica la comida, conductas en la mesa socialmente inaceptables, ingesta selectiva de alimentos, no finaliza las comidas, come a deshoras.
CRITERIO DE RESULTADO 303 CUIDADOS PERSONALES: COMER
INTERVENCIONES 1803 4420 AYUDA CON LOS AUTOCUIDADOS: ALIMENTACIN ACUERDO CON EL PACIENTE ENSEANZA INDIVIDUAL: ALIMENTACIN. 5606
30315 conducta socialmente aceptable: 1008 ESTADO NUTRICIONAL: 100405 peso 100402 ingestin de nutrientes
00108 DFICIT DE AUTOCUIDADOS: BAO/HIGIENE (Deterioro de la habilidad de la persona para realizar o completar por s mismo las actividades de bao/higiene) r/c: Desinters, baja autoestima, dependencia, apata, abulia, desorganizacin de la conducta, deterioro cognitivo perceptivo. m/p: Mal olor, suciedad corporal, pelo sucio, halitosis.
CRITERIO DE RESULTADO 305 CUIDADO PERSONAL: HIGIENE
INTERVENCIONES 4420 1801 ACUERDO CON EL PACIENTE AYUDA EN LOS AUTOCUIDADOS:
030507 Realiza cuidados higinicos manteniendo aspecto aseado
BAO/HIGIENE 5606 ENSEANZA INDIVIDUAL
152
00109 DFICIT DE AUTOCUIDADOS: VESTIDO/ACICALAMIENTO (Deterioro de la capacidad de la persona para realizar o completar por s misma las actividades de vestido y arreglo personal) r/c: Desinters, baja autoestima, dependencia, apata, abulia, desorganizacin de la conducta, hiperactividad, desinhibicin, deterioro perceptivo-cognitivo. m/p: Aspecto desaliado, descuidado, extravagante, vestido socialmente inaceptable (vestimenta sucia, estropeada).
CRITERIO DE RESULTADO 302 CUIDADOS PERSONALES: VESTIR 030212 Se viste apropiadamente. 303 CUIDADOS PERSONALES: PEINADO 030408 Realiza su arreglo personal de acuerdo a su condicin
INTERVENCIONES 4420 1802 ACUERDO CON EL PACIENTE AYUDA CON LOS AUTOCUIDADOS: VESTIR/ARREGLO PERSONAL 1670 CUIDADOS DEL CABELLO 5606 ENSEANZA INDIVIDUAL
00095 DETERIORO DEL PATRN DEL SUEO (Trastorno de la cantidad y calidad del sueo limitado en el tiempo) secundario a: Higiene del sueo inadecuada, inactividad diurna, exacerbacin de la sintomatologa. m/p: Insomnio de conciliacin, despertares frecuentes, despertar precoz, sueo no reparador.
CRITERIO DE RESULTADO 0004 SUEO 000406 Sueo ininterrumpido 000410 Despertar a horas apropiadas 000404 Calidad de sueo
INTERVENCIONES 1850 1910 2300 6040 5240 FOMENTAR EL SUEO MANEJO AMBIENTAL ADMINISTRACIN DE MEDICACIN TERAPIA DE RELAJACIN SIMPLE ASESORAMIENTO
ANEXO 4
153
00079 INCUMPLIMIENTO DEL TRATAMIENTO (Conducta de una persona o de un cuidador que no coincide con un plan teraputico o de promocin de la salud acordada entre la persona o la familia o la comunidad y un profesional del cuidado de la salud. Cuando se ha acordado un plan, ya sea teraputico o de promocin de salud, la persona o el cuidador pueden respetarlo total o parcialmente o no cumplirlo en absoluto, lo que puede conducir a resultados clnicos efectivos, parcialmente efectivos o inefectivos) r/c: Falta de confianza con en el rgimen teraputico y/o de motivacin para el cumplimiento, temor a los efectos secundarios, dficit de conocimientos, falta recursos econmicos. m/p: Verbalizacin de efectos indeseables, de no beneficios sobre su calidad de vida, exacerbacin de sntomas psicticos, no acude a consultas.
CRITERIO DE RESULTADO 1601 CONDUCTA DE CUMPLIMIENTO 160101 confianza con el profesional sanitario sobre la informacin obtenida 160103 comunica seguir pauta prescrita 160102 solicita la medicacin prescrita 160110 realiza el tratamiento segn prescripcin 160105 conserva la cita con un profesional sanitario 160108 realiza las AVD segn prescripcin. 1803: CONOCIMIENTO: PROCESO ENFERMEDAD 180302 descripcin del proceso enfermedad. 1813 CONOCIMIENTO RGIMEN TERAPUTICO 181301 Descripcin de la justificacin del rgimen teraputico. 1808 CONOCIMIENTO: MEDICACIN 180810 Descripcin de la administracin correcta de la medicacin 180805 Descripcin de efectos indeseables de la medicacin. 1806 CONOCIMIENTOS RECURSOS SANITARIOS 180609 descripcin de cmo utilizar servicios necesarios.
INTERVENCIONES 4420 ACUERDO CON EL PACIENTE 2300 ADMINISTRACIN DE LA MEDICACIN 5340 PRESENCIA 2380 MANEJO DE LA MEDICACIN 5602 ENSEANZA: PROCESO ENFERMEDAD 5616 ENSEANZA: MEDICAMENTOS PRESCRITOS 7400 GUAS DEL SISTEMA SANITARIO
154
00055 DESEMPEO INEFECTIVO DEL ROL ( los patrones de conducta y expresiones de la persona no concuerdan con las expectativas, normas y contexto donde se encuentra. r/c: Baja autoestima, preparacin inadecuada para el desempeo (conocimientos y habilidades), expectativas irreales sobre el rol, falta de recompensas (voluntad). m/p: Verbalizaciones del paciente de incapacidad para afrontar el desempeo y solucionar problemas, alta dependencia socio - familiar, falta de confianza, insatisfaccin con el rol, tensin en el desempeo, inactividad.
CRITERIO DE RESULTADO 1205 AUTOESTIMA 120501 verbalizaciones de auto aceptacin 120502 aceptacin de sus propias limitaciones 1501 EJECUCIN DEL ROL 150101 Capacidad para cumplir las expectativas del rol 0996 TOMA DE DECISIONES 090609 Escoge entre varias alternativas
INTERVENCIONES 5400 POTENCIACIN DE LA AUTOESTIMA 5370 POTENCIACIN DE ROLES 5250 APOYO EN LA TOMA DE DECISIONES 4420 ACUERDO CON EL PACIENTE 4480 FACILITAR LA AUTO RESPONSABILIDAD 5240 ASESORAMIENTO 5606 ENSEANZA: INDIVIDUAL
1302 SUPERACIN DE PROBLEMAS 130212 Utiliza estrategias de superacin efectiva 300 CUIDADOS PERSONALES: ACTIVIDAD DE LA VIDA DIARIA (AVD) 306 CUIDADOS PERSONALES: ACTIVIDADES INSTRUMENTALES DE LA VIDA DIARIA (AIVD) 5604 ENSEANZA: GRUPO 5430 GRUPO DE APOYO 8100 DERIVACIN
00097 DEFICIT DE ACTIVIDADES RECREATIVAS (Disminucin de la estimulacin, del inters o de la participacin en actividades recreativas o de ocio.) r/c: Falta de inters en entretenimiento, incapacidad de disfrute y diversin, inhibicin, dificultad de concentracin, actividad incesante e improductiva, falta de habilidad para la realizacin efectiva de las actividades. m/p: Aburrimiento, sensacin de vaco, apata, depresin, desgana, aislamiento...
CRITERIO DE RESULTADO 1604 PARTICIPACIN EN ACTIVIDADES DE OCIO.
INTERVENCIONES 5240 ASESORAMIENTO 5606 ENSEANZA: INDIVIDUAL 5360 TERAPIA DE ENTRETENIMIENTO
ANEXO 4
155
00069 AFRONTAMIENTO INEFECTIVO (incapacidad para llevar a cabo una apreciacin vlida de los agentes estresantes, para elegir adecuadamente las respuestas habituales o para usar recursos disponibles) secundario a: Vulnerabilidad m/p: Desesperanza, temor, miedo, patrones de comunicacin alterados, incapacidad para pedir ayuda, reduccin en el uso de apoyo social, ausencia de vinculacin con los servicios sanitarios, aislamiento social, solucin inadecuada de los problemas, verbalizaciones o ideas, auto-heterodestructivas y/o conductas destructivas hacia si mismo o hacia otros.
CRITERIO DE RESULTADO 1911 CONDUCTA DE SEGURIDAD PERSONAL
INTERVENCIONES 4920 ESCUCHA ACTIVA 5270 APOYO EMOCIONAL 5240 PRESENCIA 6580 SUJECIN FSICA 3590 VIGILANCIA 6486. MANEJO AMBIENTAL: SEGURIDAD 2300 ADMINISTRACION DE LA MEDICACION 4350 MANEJO DE LA CONDUCTA 6040 TERAPIA DE RELAJACION SIMPLE 5230 AUMENTAR AFRONTAMIENTO
191119 Evita conducta de alto riesgo 2002 BIENESTAR 200207 Satisfaccin con la capacidad de superacin 1403 CONTROL DEL MIEDO 140405 Planea estrategias para superar las situaciones temibles 1404 CONTROL DE IMPULSOS 140512 Mantiene el autocontrol sin supervisin 1302 SUPERACIN DE PROBLEMAS 130212 Utiliza estrategias de superacin efectiva 130213 Evita situaciones excesivamente estresantes 1502 HABILIDADES DE INTERACCIN SOCIAL 150215 Interaccin social adecuada 1201 ESPERANZA 12013 Expresa proyectos de futuro viables
00074 AFRONTAMIENTO FAMILIAR COMPROMETIDO ( la persona que habitualmente brinda el soporte principal proporciona en este caso un apoyo, consuelo, ayuda, o estmulo insuficiente o inefectivo (o hay peligro de que ello suceda) que pueda ser necesario para que el cliente maneje o domine las tareas adaptativas relacionadas con su situacin de salud) r/c: Informacin y comprensin inadecuada o incorrecta sobre los cuidados teraputicos, manejo del paciente , de la situacin de salud; conflictos emocionales, sufrimiento personal, desorganizacin familiar, conflictos de relacin con el paciente m/p: Expresiones de miedo, culpa, sentimientos de frustracin, agotamiento, ansiedad, incapacidad ante las demandas de cuidados, colaboracin ineficaz con en el plan individualizado de tratamiento, sobreproteccin o desatencin al paciente.
156
CRITERIO DE RESULTADO 1803: CONOCIMIENTO: PROCESO ENFERMEDAD 1814 CONOCIMIENTO: PROCEDIMIENTOS TERAPUTICOS 1806 CONOCIMIENTO. RECURSOS SANITARIOS 250810 Ejerce saludablemente el rol de cuidador familiar 2204 RELACIN ENTRE EL CUIDADOR Y EL PACIENTE 220411 Solucin de problemas en colaboracin
INTERVENCIONES 5270 APOYO EMOCIONAL 5820 DISMINUCIN DE LA ANSIEDAD 7110 FOMENTO DE LA IMPLICACIN FAMILIAR 5020 MEDIACIN DE CONFLICTOS 7120 MOVILIZACIN FAMILIAR 7100 ESTIMULACIN INTEGRIDAD FAMILIAR 5606: ENSEANZA: INDIVIDUAL 5604 ENSEANZA: GRUPO
2605 PARTICIPACIN DE LA FAMILIA EN LA ASISTENCIA SANITARIA PROFESIONAL 260509 Participa en las decisiones con el paciente 2600 SUPERACIN DE PROBLEMAS DE LA FAMILIA 260009 Utiliza estrategias para reducir el estrs
5270 GRUPO DE APOYO 8100 DERIVACIN
00130 TRASTORNO DE LOS PROCESOS DEL PENSAMIENTO Y/O 00122 TRASTORNO DE LA PERCEPCION SENSORIAL Secundario a: Incumplimiento del tratamiento, agentes estresantes, debut o reagudizacin de la enfermedad. m/p: Percepciones amenazantes, miedo e inseguridad, agitacin, agresin hacia s mismo, hacia los dems o hacia los objetos, incapacidad para discriminar entre percepciones reales e irreales, culpa, remordimiento, negacin o vergenza al reconocer experiencias alucinatorias, pensamiento distorsionado. Alteraciones funcionales: Dificultad para el desempeo de los autocuidados y de las actividades de la vida diaria, e instrumentales, insatisfaccin de las necesidades.
ANEXO 4
157
CRITERIO DE RESULTADO 1403. CONTROL DEL PENSAMIENTO DISTORSIONADO 140302 No hace caso a las alucinaciones o ideas delirantes 140301 Reconoce que tiene alucinaciones o ideas delirantes 140313 Expone un contenido de pensamiento apropiado 140315 Ausencia de alucinaciones e ideas delirantes. 1813 CONOCIMIENTO: RGIMEN TERAPUTICO 181301 Descripcin de la justificacin del rgimen teraputico. 1601 CONDUCTA DE CUMPLIMIENTO 160101 confianza con el profesional sanitario sobre la informacin obtenida 160103 comunica seguir pauta prescrita 160102 solicita la medicacin prescrita 160110 realiza el tratamiento segn prescripcin 160105 conserva la cita con un profesional sanitario 160108 realiza las AVD segn prescripcin 1911 CONDUCTA DE SEGURIDAD PERSONAL 191119 Evita conducta de alto riesgo 1911 CONDUCTA DE SEGURIDAD PERSONAL 191119 Evita conducta de alto riesgo 1503 IMPLICACIN SOCIAL 150311 Participacin en actividades de ocio 1502 HABILIDADES DE INTERACCIN SOCIAL 1203 SOLEDAD 120312 Dificultad para establecer contactos con otras personas
INTERVENCIONES 4920. ESCUCHA ACTIVA 5270 APOYO EMOCIONAL 5340 PRESENCIA 4420 ACUERDO CON EL PACIENTE 6486 MANEJO AMBIENTAL: SEGURIDAD 6450 MANEJO DE IDEAS ILUSORIAS 6510 MANEJO DE LAS ALUCINACIONES 3590 VIGILANCIA 2304 ADMINISTRACIN DE MEDICACIN:ORAL 2305 ADMINISTRACIN DE MEDICACIN: PARENTERAL 1803 AYUDA CON LO AUTOCUIDADOS: ALIMENTACIN 1801 AYUDA CON LO AUTOCUIDADOS: BAO/HIGIENE 1802 AYUDA CON LO AUTOCUIDADOS: VESTIR/ARREGLO PERSONAL 6580 SUJECIN FSICA 5100 POTENCIACIN DE LA SOCIALIZACIN 5360 TERAPIA DE ENTRETENIMIENTO 6040 TERAPIA DE RELAJACIN SIMPLE 4362 MODIFICACIN DE CONDUCTA: HABILIDADES SOCIALES 5606 ENSEANZA INDIVIDUAL(PSICOEDUCACIN, DIETA, HIGIENE, VESTIDO, ACICALAMIENTO).
158
ANEXO 5
PLAN
INDIVIDUALIZADO DE TRATAMIENTO
DATOS DE IDENTIFICACIN DEL PACIENTE Apellidos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Nombre . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . N tarjeta sanitaria: Domicilio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ......................................................... Telfono de contacto: DATOS DE IDENTIFICACIN DEL FAMILIAR REFERENTE: Apellidos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Nombre . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Domicilio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ......................................................... Telfono de contacto: TUTOR LEGAL:
SERVICIOS DE REFERENCIA Centro de salud . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ESMD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Facultativo responsable . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Referente personal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
ANEXO 5
159
DATOS CLNICOS BSICOS DIAGNSTICO: Cdigo CIE-10 Escala HONOS: Tiempo de evolucin: inicio, primer contacto Datos relevantes:
RESUMEN DE LA EVALUACIN (FECHA Y LUGAR) CLNICA FUNCIONAL FAMILIAR SOCIAL
160
LISTADO DE PROBLEMAS
OBJETIVOS
INTERVENCIONES
RESPONSABLE
FECHA DE REVISIN
ANEXO 5
161
INDICACIONES ESPECFICAS:
RESPONSABLES - Fecha de ratificacin en la Comisin de TMG del rea - Facultativo responsable - Referente personal
CONFORMIDAD (FECHA Y LUGAR)
Facultativo
Usuario
Tutor legal
162
ANEXO 6
NORMAS
DE CALIDAD EN LA CONTENCIN MECNICA DE PACIENTES CON TMG
A la hora de proponer normas de calidad para las situaciones en las que es necesaria la contencin mecnica, en este tipo de pacientes, nos encontramos con que se puede dar en ocasiones y lugares diversos. Hemos extrado del Documento de Consenso sobre contencin mecnica elaborado por el Programa de Salud Mental, las siguientes normas de calidad generales a aplicar en cualquier situacin en la que sea necesario el uso de esta medida. 1. Introduccin Los estados de agitacin psicomotriz y las conductas agresivas son fenmenos frecuentes en la prctica clnica, especialmente en las unidades de hospitalizacin de psiquiatra. La seguridad es el objetivo fundamental y el equipo teraputico debe orientar sus intervenciones a proteger al paciente agitado y a los dems pacientes y profesionales y procurar un ambiente sin riesgos, tranquilo y teraputico. La contencin mecnica (en adelante, CM) es la sujecin fsica de un paciente, como medida extrema para evitar daos al propio paciente, a otras personas y al entorno fsico que le rodea. Esta actuacin tiene una serie de connotaciones ticas y legales muy importantes. El paciente no es capaz de controlar su comportamiento y es responsabilidad de los profesionales proporcionarle dicho control. Dado el carcter extremo de la medida y que se trata de una intervencin no carente de riesgos, hay que garantizar que su uso sea realmente excepcional y que cuando la CM sea necesaria, su duracin sea lo ms breve posible y su aplicacin se desarrolle en condiciones ptimas para el paciente. En todo caso hay que seguir el principio de tratar al paciente con el menor grado de restricciones posible. 2. Indicaciones Episodios de agitacin psicomotriz derivados de: Estados confusionales Manifestaciones psicticas que comprometen seriamente el juicio de realidad o inducen conductas desorganizadas Episodios de desinhibicin en el control de los impulsos como graves trastornos de la personalidad y cuadros manacos Cuadros de dficit intelectivos y profundos deterioros Efectos o abstinencia de sustancias psicoactivas Prevencin de conductas que puedan significar algn dao para el propio paciente, terceras personas o elementos de su entorno. Riesgo de autolesiones y suicidio.
ANEXO 6
163
Administracin de medidas teraputicas necesarias que estn interferidas por el estado mental del paciente. En cada una de las situaciones enumeradas se insiste en la necesidad de agotar todas las posibilidades de manejo con diferentes estrategias, quedando la contencin fsica como un ltimo recurso, utilizado durante el menor tiempo posible y acompaado de las garantas sanitarias y controles que se indican en los apartados correspondientes. 3. Medidas preventivas Presencia, acompaamiento individual, invitacin a que exprese verbalmente la irritacin o la hostilidad. Contencin verbal (sinceridad, calma, firmeza). Modificar el contexto: procurar un ambiente tranquilo. Inclusin o exclusin de alguna persona. Invitar y facilitar tareas y actividades escasamente compatibles con la agitacin. Contencin relacional, cuando sea posible. Tratamiento psicofarmacolgico 4. Actuaciones y responsabilidades profesionales La reduccin de un paciente y su inmediata contencin mecnica implica a todo el personal presente y al que pueda ser requerido de modo inmediato, al margen del grupo profesional de pertenencia. Psiquiatra/Psiclogo Clnico: Es el mximo responsable de la CM. Indica la medida, o la autoriza (o no) si ha sido instaurada por el personal de enfermera, en caso de urgencia y en su ausencia. Informa al paciente y allegados de los motivos y objetivos de la medida. Enfermera: Dirige la contencin y coordina su ejecucin. La indica en caso de ausencia del facultativo. Es responsable del instrumental de la CM. Es responsable de los cuidados y controles posteriores. Auxiliar de enfermera: Coopera en la ejecucin y supresin de la CM. Participa en los cuidados, el control y observacin de los pacientes, bajo el principio de observacin continua. Se ocupa de la custodia y mantenimiento de los instrumentos de CM.
164
Celadores: Colaboran en la instauracin de la CM y eventual transporte del paciente e instrumental. FFSSEE o Personal de seguridad: Pueden ser requeridos para colaborar en el procedimiento, con su presencia y/o intervencin manual en la reduccin del paciente. 5. Instauracin de la CM Es esencial que se ejecute con un nmero suficiente de personas, al margen de su titulacin. Se considera un mnimo de 4 personas. Duracin. Un principio bsico es que la CM debe ser siempre lo ms breve posible. La duracin prevista se especificar siempre, no pudiendo nunca exceder de 8 horas. Toda CM podr ser prorrogada por un nuevo perodo por autorizacin expresa de un facultativo y siempre considerando la valoracin del personal de enfermera. Instrumental de CM. Los instrumentos con los que se realiza la CM estarn siempre homologados y en buenas condiciones de uso. Su nmero ser el suficiente en funcin del dimensionamiento de la unidad. Procedimiento. En una situacin de emergencia es importante que el personal se muestre protector y firme, aunque no autoritario y evitando en todo momento actitudes de provocacin. En definitiva, el procedimiento debe llevarse a cabo bajo los principios de profesionalidad y respeto escrupuloso de los derechos del paciente. Una vez tomada la decisin de contener fsicamente, debe hacerse de la forma ms rpida y coordinada posible. Se identificarn los riesgos respecto a la seguridad en el ambiente y se modificar ste para minimizarlos. Se preparar la cama o camilla, colocando la sujecin de cintura en la misma previamente, asegurando que la cama o camilla est frenada. El personal que va a asistir en la contencin debe retirar de sus bolsillos todos aquellos utensilios que puedan ser utilizados por el paciente para provocar agresiones contra l mismo o contra el personal. Se designar un miembro del personal de cuidados encargado de dirigir la contencin. La persona ms cualificada para ello normalmente es la enfermera referente. A partir de este momento el encargado de la contencin es el que mantendr la comunicacin verbal con el paciente, con el fin de evitar que puedan surgir comentarios crticos y provocativos hacia el paciente. El encargado de la contencin explicar al paciente y su familiar, en caso de estar acompaado, el procedimiento, propsito y duracin de la intervencin en trminos comprensibles. El encargado de la contencin seleccionar qu elementos del material de contencin se le colocar al paciente en cada caso. Cada miembro del equipo de contencin se dirigir a una extremidad preestablecida. Mientras se realiza la sujecin mecnica, una persona deber encargarse de sujetar la cabeza, evitando que el paciente se golpee o pueda agredir.
ANEXO 6
165
El paciente se colocar en decbito supino en la cama y se procede a la sujecin completa o a la sujecin parcial. Sujecin completa: Inmovilizacin de tronco y 4 extremidades. Primero se colocar el cinturn abdominal y despus las 4 extremidades en diagonal MSD y MII y MSI y MID. Sujecin parcial: Inmovilizacin de tronco y 2 extremidades. Primero se colocar el cinturn abdominal y despus las 2 extremidades en diagonal MSD y MII o MSI y MID. La aplicacin de las sujeciones se har siguiendo las indicaciones del fabricante del sistema de sujecin mecnica utilizado. Posteriormente se comprobar y revisar cada uno de los puntos de sujecin. Estos se colocarn de manera firme y segura pero teniendo en cuenta que no daen la piel o impidan la circulacin sangunea. Se proceder a la administracin de frmacos segn se precise. El personal que no interviene estar con el resto de los pacientes acompandoles en otro lugar. Si no se ha podido evitar que otros pacientes hayan presenciado el episodio de sujecin, es conveniente valorar la necesidad de hablar con ellos despus de la crisis, permitindoles que expresen sus sentimientos al respecto y que entiendan la pertinencia de las medidas adoptadas. 6. Cuidados La contencin del paciente obliga a incrementar la atencin por parte del personal y a garantizar determinados cuidados que se especifican a continuacin. Se procurar crear un ambiente confortable en el lugar donde vaya a permanecer el paciente contenido. Todo paciente con CM estar en un lugar cerca del control de enfermera y monitorizada. Si previamente se encontrase en otro espacio, se trasladar a este lugar, ocupando con preferencia una habitacin individual. El facultativo debe valorar al paciente lo antes posible tras realizarse la contencin y siempre antes de una hora. El personal responsable del paciente le explicar que ellos se encargarn de sus cuidados y estarn pendientes de l y observndole. El personal de cuidados valorar, registrando en la historia clnica aproximadamente cada 20-30 minutos el estado del paciente: Estado general del paciente. Actitud del paciente ante la sujecin. Estado de los miembros en sujecin; valorando la necesidad de rotacin de la sujecin de los miembros. Alteracin del nivel de conciencia. Alteracin de la percepcin. Alteracin del contenido y curso del pensamiento. Comunicacin.
166
Se vigilarn los signos vitales como mnimo en cada 8 horas. La frecuencia depender de la situacin clnica del paciente y la previsin de posibles complicaciones orgnicas. Se controlar la ingesta y eliminacin en cada turno. Se administrarn los cuidados en relacin con las necesidades de hidratacin y alimentacin, eliminacin, movilidad, higiene, seguridad, comunicacin. Se anotarn los cuidados realizados y observaciones. Se cumplimentarn los registros. La sujecin fsica tiene una serie de complicaciones potenciales que necesitan intervenciones de vigilancia y control: lceras por presin. Isquemia perifrica. Compresin nerviosa. Luxaciones, fracturas. Tromboembolismos. Broncoaspiracin. Insuficiencia respiratoria. 7. Supresin de la CM La supresin del episodio restrictivo tendr lugar tras la valoracin conjunta del facultativo y la enfermera, cuando la necesidad de esta medida haya cedido. La retirada de la sujecin debe realizarse siempre de forma progresiva, a medida que aumente el autocontrol. Debe extremarse la vigilancia al paciente en las horas posteriores hasta que se normalice su conducta. La supresin se debe hacer con personal suficiente y se observar el estado del paciente y su comportamiento tras la retirada de la contencin. Se anotar la fecha y la hora de la retirada y las incidencias de la misma. Una vez resuelta la contencin es conveniente evaluar con el paciente y el personal las circunstancias que han rodeado la adopcin de la medida. 8. Aspectos legales Preceptos legales de aplicacin: Ley 1/2000, de 7 de enero, de enjuiciamiento civil. Artculo 763: Internamiento no voluntario por razn de trastorno psquico. Ley 41/2002, de 14 noviembre, bsica reguladora de la autonoma del paciente y de derechos y obligaciones en materia de informacin y documentacin clnica: Artculos 4, 5, 8 y 9. Actuaciones reguladas 1. Garanta judicial. Si un paciente al que se le indica la medida no se encontrara en situacin de "ingreso involuntario", se tipificar como tal, notificndose al juzgado correspondiente.
ANEXO 6
167
2. Informacin sobre la adopcin de la medida. La autorizacin de la medida excepcional y urgente de contencin mecnica en los supuestos y de acuerdo con el presente protocolo, como cualquier otra actuacin sanitario-asistencial, deber ser informada al paciente de modo adecuado a sus posibilidades de comprensin y a las circunstancias existentes en el momento. Tambin se debe informar a la personas que, vinculadas a l por razones familiares o de hecho, se encuentren acompaando al paciente (art. 5.1 y 5.2, Ley 41/2002). La informacin debe darse con carcter previo, durante el mantenimiento y posteriormente. 3. Historia clnica y documentos del protocolo: En cualquier caso, debe quedar constancia en la Historia Clnica de las circunstancias que han justificado tanto la adopcin de sta medida como su mantenimiento en el tiempo, mediante la inclusin en la Historia Clnica de los documentos sealados en este protocolo, y que procede sean homologados como documentos de la Historia Clnica. Deben recogerse todas las incidencias que hayan rodeado la medida. (Ley 41/2002).
168
ANEXO 7
RESOLUCIN
DEL SAS SOBRE URGENCIAS Y TRASLADOS. 261/2002
Desde la publicacin de la Resolucin 19/1990, de 18 de Abril, sobre Atencin de urgencias, traslados e ingresos de pacientes psiquitricos, del Servicio Andaluz de Salud (SAS) y del Instituto Andaluz de Salud Mental (IASAM) se han producido cambios organizativos que dan lugar a una realidad diferente a con la desaparicin del IASAM en 1991 coinciden y su integracin plena en el SAS. La entrada en vigor el 8 de enero de 2001 de la ley de enjuiciamiento civil, Ley 1/2000, supone un cambio fundamental ya que deroga, entre otros, el articulo 211 del Cdigo Civil, que regulaba el internamiento involuntario de personas incapaces. Otro aspecto relevante es la incorporacin de los Centros de Coordinacin de Urgencias y Emergencias Sanitarias (CCU) a la recepcin y atencin de urgencias psiquitricas, que no se contemplaba en la Resolucin de 1990. Por todo lo anterior. en uso de las facultades conferidas por el artculo 69 de la Ley 2/1998, de 15 de junio, de Salud de Andaluca as como el artculo 11 del Decreto 245/2000, de 31 de mayo, por el que se establece la Estructura Orgnica de la Consejera de Salud y del Servicio Andaluz de Salud, Primero Todo ingreso psiquitrico requerir una previa valoracin clnica que lo indique como medida teraputica adecuada, excepto aquellos que se produzcan por orden judicial dictada en causa penal. Segundo El ingreso, desde el punto de vista sanitario, podr ser: a) PROGRAMADO. Si su indicacin procede de los dispositivos comunitarios de salud mental. b) NO PROGRAMADO. Si su indicacin es resultado de una situacin de urgencia.
Tercero Cualquiera que sea el dispositivo sanitario que indique el ingreso psiquitrico, a los efectos legales oportunos, se distinguirn las siguientes modalidades: a} b} c} d} Ingreso Ingreso Ingreso Ingreso VOLUNTARIO ORDINARIO (programado). VOLUNTARIO URGENTE (no programado). INVOLUNTARIO ORDINARIO (programado). INVOLUNTARIO URGENTE (no programado).
ANEXO 7
169
Cuarto En los supuestos de ingreso voluntario, sea ordinario o urgente, todos los dispositivos sanitarios establecern las cautelas oportunas que tiendan a garantizar que la voluntariedad del enfermo mental se respeta, tanto desde la primera asistencia como durante su tratamiento hasta el alta hospitalaria. Asimismo, en los casos de ingreso involuntario (ordinario o urgente), se actuar, conforme a lo establecido en esta Resolucin, con la mayor diligencia posible en los trmites sanitarios y legales recogidos en el apartado octavo y siguientes. Quinto El ingreso psiquitrico se realizar en la Unidad de Salud Mental del Hospital General del rea de referencia. Las Comisiones de Admisin de Enfermos en Centros Hospitalarios, creadas por Resolucin de la Presidencia del extinguido Instituto Andaluz de Salud Mental, de 5 de febrero de 1986 (B.O.J.A. nm. 14, de 18-2-86), modificada por Resolucin 32/1991, de 1 de abril, del Director Gerente del SAS, sobre modificacin de la composicin de las comisiones de admisin de enfermos en las unidades de hospitalizacin de salud mental, evaluarn, en cada caso, la necesidad y conveniencia del ingreso del enfermo conforme a las normas que regulan su funcionamiento aprobadas en la Circular 1186, de 26 de febrero, dictada por la Direccin-Gerencia del IASAM, y determinarn con precisin la modalidad de cada uno de los ingresos. Sexto El alta hospitalaria del enfermo mental dar lugar a las siguientes medidas: 1 Entregar su informe de alta al paciente, familiar o persona a l allegada. 2 Contactar con el Equipo de Salud Mental correspondiente para que este dispositivo pueda prestar atencin preferente al paciente y asuma su seguimiento. 3 Cuando el ingreso fuere involuntario (ordinario o urgente), si los facultativos que atienden a la persona internada consideran que no es necesario mantener la medida de internamiento, darn el alta al enfermo y lo comunicarn inmediatamente al tribunal competente.
EL INGRESO PROGRAMADO Sptimo El Equipo de Salud Mental que programe el ingreso de un paciente en la Unidad de Hospitalizacin del hospital correspondiente, proceder sucesivamente, conforme a los siguientes criterios: 1. Establecer contacto con la Unidad Hospitalaria para determinar la conveniencia del ingreso. 2. Evaluar si el paciente est en condiciones de emitir su consentimiento libre y conscientemente y quiere hacerlo. De ser as y sin ms trmites, ya que esta modalidad de ingreso
170
no requiere autorizacin judicial, se proceder al traslado del paciente a la Unidad Hospitalaria. 3. Si el paciente no requiere o no puede emitir consentimiento vlido, se informar a la familia de la conveniencia de su hospitalizacin y se prestar el asesoramiento necesario para que sta solicite ante el Juzgado de 18 Instancia competente (el del lugar del domicilio o residencia del paciente) la autorizacin judicial preceptiva para realizar el ingreso involuntario ordinario 4. A tal fin, un Psiquiatra/Psiclogo Clnico del Equipo de Salud Mental, emitir informe en el se har constar: Datos de identificacin del paciente. Facultativo que indica el ingreso. A demanda de quin se ha producido la intervencin sanitaria. Breve descripcin de las circunstancias que motivan el ingreso y el diagnstico inicial. 5. El anterior informe, atendiendo a la circunstancia de cada caso, se entregar a la familia del paciente para que promueva la autorizacin judicial, o bien, en ausencia de parientes, ser remitido a la Fiscala de la Audiencia Provincial, para su tramitacin ante el Juzgado competente. 6. Una vez obtenida la autorizacin judicial, a efectos de hacer operativo el ingreso en el Hospital General, se proceder al traslado del paciente conforme se establece en el apartado Decimosegundo. 7. Cuando la oposicin del paciente a ser asistido y trasladado para su ingreso hospitalario as lo requiera, se solicitar el auxilio de las Fuerzas de Seguridad, atendiendo a los dispuesto en el apartado Decimotercero.
EL INGRESO NO PROGRAMADO Octavo Se considerar ingreso no programado aquel que se produzca como consecuencia de una urgencia sanitaria y en el que deba realizarse la asistencia hospitalaria del paciente con carcter inmediato. Noveno Cualquiera que sea el dispositivo sanitario que atienda la urgencia e indique el ingreso deber tener en cuenta que la Ley de Enjuiciamiento Civil, 1/2000, de 7 de enero, regula con carcter especial el ingreso involuntario que se produce por razones de urgencia sanitaria, al disponer en su artculo 763, Internamiento no voluntario por razn de trastorno psquico, lo siguiente: 1. El internamiento por razn de trastorno psquico, de una persona que no est en condiciones de decidirlo por si, aunque est sometida a la patria potestad o a tutela, requerir autorizacin judicial, que ser recabada del tribunal del lugar donde resida la persona afectada por el internamiento.
ANEXO 7
171
La autorizacin ser previa a dicho internamiento, salvo que razones de urgencia hicieran necesaria la inmediata adopcin de la medida. En este caso, el responsable del centro en que se hubiera producido el internamiento deber dar cuenta de ste al tribunal competente lo antes posible y, en todo caso, dentro del plazo de veinticuatro horas, a los efectos de que se proceda a la preceptiva ratificacin de dicha medida, que deber efectuarse en el plazo mximo de setenta y dos horas desde que el internamiento llegue a conocimiento del tribunal. En los casos de internamiento urgente, la competencia para la ratificacin de la medida corresponder al tribunal del lugar en que radique el centro donde haya producido el internamiento. Dicho tribunal deber actuar, en su caso, conforme a lo dispuesto en el apartado 3 del artculo 757 de la LECiv. 2. El internamiento de menores se realizar siempre en un establecimiento de salud mental adecuado a su edad, previo informe 'de los servicios de asistencia al menor. 3. Antes de conceder la autorizacin o de ratificar el internamiento que ya se ha efectuado, el tribunal oir a la persona afectada por la decisin, al Ministerio Fiscal y a cualquier otra persona cuya comparecencia estime conveniente o le sea solicitada por el afectado por la medida. Adems, y sin perjuicio de que pueda practicar cualquier otra prueba que estime relevante para el caso, el tribunal deber examinar por s mismo a la persona de cuyo internamiento se trate y or el dictamen de un facultativo por l designado. En todas las actuaciones, la persona afectada por la medida de internamiento podr disponer de representacin y defensa en los trminos sealados en el articulo 758 de la LECiv. En todo caso, la decisin que el tribunal adopte en relacin con el internamiento ser susceptible de recurso de apelacin. 4. En la misma resolucin que acuerde el internamiento se expresar la obligacin de los facultativos que atiendan a la persona internada de informar peridicamente al tribunal sobre las necesidades de mantener la medida, sin perjuicio de los dems informes que el tribunal pueda requerir cuando lo crea pertinente. Los informes peridicos sern emitidos cada seis meses, a no ser que el tribunal, atendida la naturaleza del trastorno que motiv el internamiento. seale un plazo inferior. Recibidos los referidos informes, el tribunal, previa la prctica, en su caso, de las actuaciones que estime imprescindibles, acordar lo procedente sobre continuacin o no del internamiento. Sin perjuicio de lo dispuesto en los prrafos anteriores, cuando los facultativos que atienden a la persona internada consideren que no es necesario mantener el internamiento, darn de alta al enfermo, y lo comunicarn inmediatamente al tribunal competente.
Dcimo 1. La urgencia de salud mental detectada y demandada, ya sea por el propio paciente, familia, servicio social, Fuerzas de Seguridad u otras instituciones, ser atendida por los canales propios de cada urgencia sanitaria. 2. A tal fin, el primer nivel de atencin a esta urgencia corresponder a los dispositivos de atencin primaria, bien a travs de los Equipos Bsicos de Salud donde estn constituidos, o en su defecto por los Mdicos Generales de Zona.
172
3. En horarios no cubiertos por esos recursos, la atendern los servicios normales o especiales de urgencias o los establecidos a tal fin en la Zona Bsica correspondiente. 4. Cuando la urgencia sea atendida por parte de los facultativos de los Centros de Coordinacin de Urgencias y Emergencias Sanitarias (CCU), tras la recepcin de la llamada, y ante la certeza de lesiones vitales por autoagresin, se activarn en reas con cobertura 061 a los Equipos de Emergencias Sanitarias que, tras la estabilizacin hemodinmica o respiratoria, monitorizarn y aplicarn medidas de soporte vital durante el traslado. 5. En aquellos casos en que se considere oportuno se podr solicitar por parte de los facultativos de los CCU asesoramiento telefnico a los Equipos de Salud Mental. Decimoprimero Cuando la capacidad de respuesta de este primer nivel se vea desbordada por la propia urgencia, e! facultativo que la atienda podr solicitar (telefnicamente) el apoyo de: 1. El Equipo de Salud Mental del Distrito correspondiente. Con su asesora, y tras la valoracin del caso, el facultativo podr tomar alguna de las siguientes medidas: a) Resolver la situacin de urgencia con las indicaciones del Equipo de Salud Mental y, en su caso, derivar posteriormente al paciente al dispositivo adecuado. b) Trasladar al paciente a la sede del Equipo de Salud Mental. c) Trasladar al paciente al Hospital General del rea de referencia (previo contacto telefnico con la Unidad Hospitalaria por parte del Equipo de Sal. d) Eventualmente, y para colaborar en la atencin a la urgencia, el Equipo de Salud Mental podr desplazar a algunos de sus miembros al lugar donde se encuentre el paciente. 2. Fuera del horario del Equipo de Salud Mental, podr solicitar el apoyo del Servicio de Urgencia especializado ubicado en el Hospital General del Area de referencia. Con su asesora y tras la valoracin de urgencia, el facultativo tomar alguna de las siguientes medidas: a) Resolver la situacin de urgencia con las indicaciones del Servicio de Urgencia especializado y I en su caso, derivar posteriormente el paciente al dispositivo adecuado. b) Trasladar el paciente al Hospital General del rea de referencia. c) En aquellos casos en que se considere oportuno se podr solicitar por parte de los facultativos de los CCU asesoramiento telefnico a los Servicios de Urgencia Especializados.
TRASLADO DEL PACIENTE Decimosegundo 1. En general, el traslado del paciente se realizar, siempre que ello sea posible, con los medios propios de que disponga su familia o personas a l allegadas que gocen de buena ascendencia sobre el paciente, por ser las ms idneas para solventar las circunstancias que concurren en el traslado de un paciente debidamente tratado.
ANEXO 7
173
EL REQUERIMIENTO DE AUXILIO A LOS CUERPOS Y FUERZAS DE SEGURIDAD Decimotercero 1. El facultativo del dispositivo sanitario que atienda a un paciente requerir el Auxilio de las Fuerzas y Cuerpos de Seguridad (Polica Nacional, Polica Local, Guardia Civil) cuando sea necesario y de conformidad con lo previsto en su normativa especfica, para que stas, con su intervencin, procedan a reducir al paciente en los casos en que la manifiesta oposicin de ste a ser asistido y trasladado provoque una alteracin de orden pblico o ponga en peligro la integridad fsica de las personas y la conservacin de bienes materiales. En este sentido, las Fuerzas y Cuerpos de Seguridad prestarn el auxilio demandado, como establece el artculo 11.1.b de la Ley Orgnica 2/1986, de Fuerzas y Cuerpos de Seguridad.. que les atribuye las funciones de "Auxiliar y proteger a las personas y asegurar la conservacin y custodia de los bienes que se encuentren en situacin de peligro por cualquier causa. Funciones que para las Policas Locales establece especfica mente el articulo 53.1: "'Cooperar en la resolucin de los conflictos privados cuando sean requeridos para ello". En estos supuestos, se actuar en estrecha colaboracin con dichas Fuerzas de Seguridad, y tan pronto el paciente haya sido reducido, el personal sanitario intervendr aplicando las medidas teraputicas oportunas.
174
ANEXO 8
CRITERIOS
DE PERIODICIDAD PARA SEGUIMIENTO
El nivel de riesgo se establece atendiendo a una serie de parmetros que tengan en cuenta la complejidad del TMG. Como es sabido, en estos trastornos no solo es la psicopatologa lo que hay que tener en cuenta para decidir su estado global, sino otros factores que intervienen extraordinariamente en la vulnerabilidad del paciente, influyendo de una manera notable en el curso de la enfermedad. De modo orientativo, sealamos los criterios que consideramos ms importantes y que definen los distintos momentos de la evolucin de los pacientes con TMG: Parmetros a tener en cuenta: 1. Psicopatologa: Presencia e influencia de los sntomas positivos y negativos. 2. Conciencia de enfermedad: Total, parcial o inexistente 3. Adherencia al tratamiento: a. Adherencia al tratamiento farmacolgico: Grado de cumplimiento del paciente del tratamiento farmacolgico prescrito. Actitud de los familiares o de los cuidadores. b. Adherencia al/los dispositivos de Salud Mental: Grado de cumplimiento de citas. Peticin de atencin, por voluntad propia cuando comienza a sentirse mal. Satisfaccin o no de los familiares o de los cuidadores con la atencin que se les presta. c. Adherencia a las actividades diseadas en el PIT: Grado de cumplimiento de los pactos efectuados con el paciente en el contexto del PIT. Actitud de los familiares o de los cuidadores 4. Vinculacin: Grado de confianza hacia los profesionales que intervienen en el PIT. 5. Convivencia: Relaciones entre la familia y entre sta y el paciente. Actitud de la familia ante la enfermedad. Relacin con los cuidadores, si stos son distintos a la familia. 6. Entorno: Grado de integracin social en su medio habitual. Grado de existencia o ausencia de su relacin con sus iguales. 7. Hospitalizacin: Nmero de ingresos en el ltimo ao. Estados del paciente10 Paciente en riesgo de crisis: 1. Psicopatologa: Presencia de sntomas positivos y/o alto grado de ansiedad y/o con riesgo de htero o autoagresin.
10 Estos criterios son solamente orientativos. Ninguno aisladamente significa que el paciente est en crisis, en riesgo o estable. En definitiva, teniendo en cuenta los criterios mencionados en ste anexo (Psicopatologa, Conciencia de enfermedad, Adherencia al tratamiento farmacolgico, a los dispositivos y a las actividades contempladas en el PIT, vinculacin, convivencia, entorno social y nmero de hospitalizaciones) es el Facultativo el que debe definir en que estado se encuentra el paciente con TMG.
ANEXO 8
175
2. Conciencia de enfermedad: Inexistencia, bien habitualmente o bien en el momento de la crisis. 3. Adherencia al tratamiento: a. Adherencia al tratamiento farmacolgico: Ms aguda la crisis si existe abandono total o parcial de la medicacin. b. Adherencia al/los dispositivos del Servicio de Salud Mental: No asistencia a las citas ni solicita atencin por voluntad propia. Resistencia a los requerimientos de los familiares o cuidadores, para hacerlo. c. Adherencia a las actividades diseadas en el PIT: Abandono de los pactos establecidos en el contexto del PIT 4. Vinculacin: Actitud distinta a la habitual y/o prdida de confianza inmotivada hacia los profesionales que intervienen en el PIT. Oposicin activa para relacionarse con ellos. 5. Convivencia: Disfuncin familiar grave, acontecimiento vital estresante en la familia o prdida del apoyo familiar. 6. Entorno: Conflicto con el entorno social. Prdida de recursos sociales bsicos. Marginacin. 7. Hospitalizacin: Alta reciente de la Unidad de Hospitalizacin de Salud Mental. Paciente de riesgo: 1. Psicopatologa: Presencia de sntomas positivos continuos con influencia en el comportamiento y en las relaciones del paciente y/o sntomas negativos que dificultan la capacidad de autocuidados y la autonoma. 2. Conciencia de enfermedad: Escasa conciencia de enfermedad 3. Adherencia al tratamiento: a. Adherencia al tratamiento farmacolgico: Toma medicacin pero empiezan a realizar cambios en las tomas, con demandas de retirada de medicacin. b. Adherencia a los dispositivos de Salud Mental: Inasistencia a algunas citas. Conducta ambivalente con los dispositivos c. Adherencia a las actividades diseadas en el PIT: Cumplimiento parcial de los pactos establecidos en el contexto del PIT. El paciente no acude regularmente a las actividades incluidas en el PIT, necesitando para ello el seguimiento y la estimulacin continua 4. Vinculacin: Dificultad para vincularse con los profesionales que intervienen en el PIT. Ambivalencia con relacin a ellos. 5. Convivencia: Existencia de marcada conflictividad familiar. Alta emocin expresada. 6. Entorno: Escasa integracin social, con riesgo de marginalidad. 7. Hospitalizacion: Paciente con tres o ms hospitalizaciones en el ltimo ao en la USMHG y/o en el Hospital de Da.
176
Paciente estable 1. Psicopatologa:La sintomatologa positiva no est presente o es estable y sin repercusin en el comportamiento y las relaciones del paciente. Los sntomas negativos no le impiden mantener un nivel adecuado de autocuidados. 2. Conciencia de enfermedad: Aceptable o total conciencia de enfermedad. 3. Adherencia al tratamiento a. Adherencia al tratamiento farmacolgico: Toma el tratamiento indicado. Consultan ante las dudas o los Efectos Indeseables. Aceptan cuando se les explica el motivo, retomar pautas anteriores de tratamiento o asumir nuevas. b. Adherencia a los dispositivos de Salud Mental: Asisten regularmente a las citas c. Adherencia a las actividades diseadas en el PIT: El paciente sigue regularmente el programa de tratamiento diseado en el PIT 4. Vinculacin: Buena vinculacin y relacin de confianza con los profesionales que intervienen en el PIT. 5. Convivencia: Relaciones familiares o con los cuidadores que no causan estrs al paciente. Apoyo familiar al paciente. 6. Entorno: Buena integracin social, dentro de las limitaciones causadas por la enfermedad. 7. Hospitalizacin: Menos de dos ingresos en los ltimos doce meses.
ANEXO 8
177
ANEXO 9
CRITERIOS
DE APLICACIN DE INTERVENCIONES SEGN LA SITUACIN CLNICA
Y DE EVOLUCIN DE LOS PACIENTES
El Plan individualizado de tratamiento (PIT) contempla un conjunto de intervenciones que permitan alcanzar los objetivos establecidos en las distintas reas evaluadas, desde una concepcin integral de la atencin al paciente con TMG, y con la finalidad de ayudarle a conseguir una mayor autonoma, un mejor funcionamiento global y un incremento de su calidad de vida, y cuyos mnimos ya se han establecido en el apartado correspondiente a la elaboracin del PIT. Para ello hay que articular distintos tipos de intervenciones tcnicas que cuentan con algn grado de apoyo emprico, adaptndolas a las distintas patologas, situaciones individuales y estadios evolutivos del paciente. Proponemos a continuacin el conjunto mnimo de intervenciones que creemos debe incluir el PIT en diversas situaciones clnicas y de evolucin del paciente con TMG. 1. SEGN LA SITUACIN CLNICA Y DE EVOLUCIN DEL PACIENTE ATENCION EN SITUACIONES DE CRISIS Incluye los primeros episodios de inicio agudo, en pacientes en los que se sospecha riesgo de evolucin hacia trastorno mental grave, as como las descompensaciones agudas en cualquier momento de la evolucin del paciente. Participarn en estas situaciones los dispositivos sanitarios de atencin a la urgencia, cuando se produzca esta circunstancia, as como cualquiera de los servicios en los que el paciente est siendo atendido en esos momentos. Para este tipo de situaciones el PIT incluir las intervenciones siguientes: Atencin a la urgencia Tratamiento farmacolgico correspondiente a la situacin de crisis Seguimiento correspondiente a la crisis. Necesariamente incluir el mbito domiciliario, salvo que el paciente est siendo atendido en rgimen de hospitalizacin completa. ATENCIN EN EL PERODO DE ESTADO Incluye los estadios evolutivos de larga duracin ya sean posteriores a las situaciones de crisis, ya los caractersticos de evoluciones larvadas con predominio de sintomatologa negativa y discapacidad. Se considera tanto la intervencin en los dispositivos sanitarios como en los de apoyo social.
ANEXO 9
179
Para este tipo de situaciones el PIT incluir como mnimo las intervenciones siguientes: Tratamiento farmacolgico correspondiente a esta situacin Seguimiento correspondiente a esta situacin Psicoeducacin a pacientes y familiares Psicoterapia reglada en alguna de las formas recomendadas en el captulo de intervenciones Entrenamiento en habilidades sociales y de la vida cotidiana Intervenciones de apoyo social: intervenciones orientadas a la integracin laboral y al empleo del tiempo libre Al margen de este conjunto de intervenciones mnimas el PIT recoger otros tipos de intervenciones sanitarias y de apoyo social que las necesidades evaluadas hagan necesarias. ATENCIN EN SITUACIONES ESPECIALES Periodo prepsictico/primeros episodios Cada vez se le da ms importancia a la intervencin precoz en los casos de sospecha de evolucin hacia el TMG. Esta intervencin va dirigida hacia las situaciones clnicas de prepsicosis y hacia los primeros episodios. Una vez evaluado el caso e incluido en el proceso existen una serie de recomendaciones de consenso sobre su atencin y que son necesarias de tener en cuenta a la hora de elaborar el PIT. a) Perodo prepsictico. Intervenciones a tener en cuenta: Seguimiento Psicoterapia Psicoeducacin a paciente y familiares Apoyo social Tratamiento farmacolgico correspondiente a esta situacin Pacientes con alto riesgo de suicidio El riesgo de suicidio en los pacientes con TMG es una situacin que puede presentarse con relativa frecuencia. Una vez detectado el riesgo suicida, el PIT deber contemplar como intervenciones necesarias: Seguimiento correspondiente a la crisis. Conteniendo informacin abundante a pacientes y familiares sobre las pautas de cuidados a seguir Tratamiento acorde al trastorno del paciente (farmacolgico y psicolgico) Pacientes con conductas disruptivas, situaciones de aislamiento social/abandono/baja adherencia Se trata de situaciones en las que el paciente con TMG tiene necesidades mltiples, se encuentra en un medio conflictivo y/o con poca capacidad de manejo, a lo que se aade una baja adherencia al tratamiento Esta situacin se beneficiara del funcionamiento de equipos especficos que, con referencia al modelo funcional de los Assertive Community Teams y distintas modalidades organizativas adecuadas al contexto de servicios del SSPA, puedan realizar funciones de segui-
180
miento intensivo y apoyo continuado, en coordinacin con el facultativo de referencia y con las intervenciones necesarias derivadas de la evaluacin realizada. (Tratamiento comunitario asertivo) Atendiendo a las caractersticas de cada rea de Salud Mental se conformarn equipos con objetivos y tareas de esta forma de tratamiento aplicados a los pacientes sealados con PITs que deben incluir las siguientes intervenciones: Seguimiento (que incluya atencin domiciliaria) Tratamiento farmacolgico Psicoeducacin a paciente y familiares Entrenamiento en habilidades sociales Psicoterapia reglada Intervenciones de apoyo social Pacientes con consumo importante de substancias generadoras de dependencia: La existencia de consumo de sustancias txicas complica la evolucin y el pronstico de cualquier paciente con TMG. Las consecuencias no son slo clnicas y de tratamiento, sino tambin hay que tener en cuenta las dificultades sobrevenidas en sus relaciones familiares, sociales, sus recursos econmicos, problemas con la justicia, etc. Para la atencin de este tipo de pacientes se har el seguimiento propuesto en el protocolo de actuacin conjunta entre ESMD y Centros de tratamiento ambulatorio de drogodependencias*, y del que destacamos las siguientes caractersticas: La valoracin de este tipo de complicaciones debe comenzar tan pronto como sea posible, sin la incorporacin de innecesarios periodos de espera o abstinencia, y sin exigir la estabilizacin psiquitrica. Las adicciones y los TMG son crnicos y recidivantes, y deben ser abordados desde una perspectiva longitudinal en la que se da el mximo valor a las relaciones continuadas con el equipo, independientemente de la participacin en programas especficos. Los casos que reciban tratamiento en ambas redes debern ser objeto de un plan teraputico conjunto elaborado en sesiones clnicas o mediante interconsultas escritas o telefnicas. En estos casos se designar un terapeuta de referencia de alguna de las redes, que deber coordinar las distintas intervenciones teraputicas. Atendiendo a la tipologa de R. Ries, los TMGs estn incluidos en las categoras B y C. Siendo la atencin de los pacientes de la categora B competencia de la Red de Salud Mental, y los de la categora C competencia de ambas redes de Salud Mental y Drogodependencias.
Protocolo de actuacin conjunta entre Equipos de Salud Mental de Distrito y Centros de Tratamiento Ambulatorio de Drogodependencias. Comisionado para las Drogodependencias. Consejera de Asuntos Sociales. Sevilla, 2002.
ANEXO 9
181
ANEXO 10
CRITERIOS
DE INTERVENCIN DE
AP
Y DE LOS DISPOSITIVOS DE SALUD
MENTAL Y FAISEM
Del mismo modo que el apartado anterior, y para mayor operatividad, establecemos el conjunto mnimo de intervenciones que debe contemplar cada dispositivo de la red sanitaria y sociosanitaria en su atencin al TMG. ATENCIN PRIMARIA Criterios de intervencin Adems de las intervenciones en situaciones de urgencia los servicios de atencin primaria deben cumplir funciones importantes en la atencin a pacientes en el periodo de crisis y en el periodo de estado, asegurando siempre un control cercano de la situacin y actuando en apoyo de la familia y el medio prximo, y asumiendo determinadas intervenciones en estrecha conexin con el Equipo de Salud mental y en la medida en que as se plantee en el PIT. Especialmente deber tener en cuenta que estos pacientes, as como sus familiares o cuidadores pueden presentar dficits de autocuidados en general, por lo que la Atencin Primaria prestar especial atencin a los posibles problemas de salud en general que puedan surgir, tanto para su atencin como para valorar la intercurrencia con el TMG. Las intervenciones pues que deber desarrollar la Atencin Primaria son: Atencin urgente Seguimiento Intervencin farmacolgica Interconsulta ATENCIN ESPECIALIZADA Criterios de intervencin Este nivel de asistencia sanitaria se ver requerido de manera puntual y a requerimiento de la Atencin Primaria o los dispositivos de Salud Mental. Dadas las caractersticas de estos pacientes debern ser consideradas siempre de atencin preferente. La intervencin que deber desarrollar la Atencin Especializada es: interconsulta
ANEXO 10
183
EPES Criterios de intervencin A este dispositivo asistencial le corresponde la atencin a situaciones de urgencias cuando sea requerido para ello, poniendo en marcha los protocolos de actuacin existentes, conforme a la Resolucin 261/2002 sobre atencin de urgencia, traslados e ingresos de pacientes psiquitricos. La intervencin que deber desarrollar la EPES es: Atencin urgente ESMD Criterios de intervencin Como centro del sistema de atencin especializada le corresponde la atencin durante todo el proceso y, por tanto, tambin en las fases de crisis, ya sea directamente ya a travs de la colaboracin con otros dispositivos (AP, USMHG, CT, URA, HD y Red de Apoyo Social FAISEM y otros SSSS-) Uno de sus Facultativos, Psiquiatra/Psiclogo Clnico, asumir la coordinacin del PIT, desarrollando directamente una buena parte de las intervenciones y asegurando la coordinacin con los otros dispositivos sanitarios y no sanitarios, para garantizar la continuidad de cuidados. Las intervenciones que deber incluir en su cartera de servicios sern: Atencin urgente Seguimiento Intervencin farmacolgica Interconsulta Algunas de las intervenciones psicolgicas Psicoeducacin a pacientes Psicoeducacin a familias Entrenamiento en habilidades sociales Intervenciones de apoyo social USMHG Criterios de intervencin El paciente se hospitalizar cuando sus problemas no puedan ser manejados en su medio habitual por dificultades excesivas en su conducta, fragilidad del medio o necesidad de exploraciones y/o tratamientos especficos en un medio controlado. La indicacin de ingreso se realizar tras una revisin del PIT que determine nuevos objetivos y que haga necesaria la hospitalizacin del paciente hasta su logro. Se har de manera consensuada entre los equipos asistenciales y el Facultativo responsable del PIT seguir
184
asumiendo el control ltimo de la situacin. En caso de hospitalizacin urgente la reevaluacin del PIT y la nueva definicin de objetivos se har en este momento. La hospitalizacin durar el tiempo indispensable para que los objetivos definidos se vean cumplidos. El alta debe ser consensuada entre el equipo de la USMHG y el equipo receptor, procurando que sea un proceso de adaptacin gradual para el paciente, familiares o cuidadores y medio social. Las intervenciones mnimas que debe incluir su cartera de servicios ser: Atencin urgente Seguimiento Intervencin farmacolgica Psicoeducacin a pacientes Entrenamiento en Habilidades sociales Interconsulta Como caracterstica de calidad general del dispositivo se deber cuidar el clima teraputico, entendido como la existencia de un ambiente contenedor, favorecedor de la expresin de ansiedades y su resolucin a travs de distintos espacios de encuentro entre pacientes y profesionales. Comunidad Teraputica Criterios de intervencin La hospitalizacin de un paciente podr producirse en una Comunidad Teraputica si las caractersticas clnicas (crisis frecuentes o de duracin prologada, baja adherencia a los tratamientos) y del entorno (medio de riesgo o con escasa capacidad de contencin y manejo), as como la historia previa del caso (ingresos repetidos y de escasos resultados) lo aconsejan. La indicacin se har como consecuencia de una revisin del PIT que fije nuevos objetivos teraputicos que requieran de este dispositivo. Se har de manera consensuada entre los equipos asistenciales y el Facultativo responsable del PIT seguir asumiendo el control ltimo de la situacin. Dada la posible confluencia de pacientes diversos y de procedencias diversas hacia este dispositivo y la necesidad de establecer criterios de prioridades, las propuestas de derivacin a la CT sern evaluadas y se decidir finalmente sobre su derivacin o no, y priorizacin, en la Comisin TMG. Las intervenciones a incluir en su cartera de servicios sern: Atencin urgente Seguimiento Intervencin farmacolgica Algunas de las intervenciones psicolgicas Psicoeducacin a pacientes Psicoeducacin a familiares
ANEXO 10
185
Entrenamiento en Habilidades sociales Intervenciones de apoyo social Interconsulta Como caracterstica de calidad general del dispositivo se deber cuidar el clima teraputico, entendido como la existencia de un ambiente contenedor, favorecedor de la expresin de ansiedades y su resolucin a travs de distintos espacios de encuentro entre pacientes y profesionales. Unidad de Rehabilitacin de rea Criterios de intervencin El objetivo de este dispositivo es el desarrollo de programas especficos de rehabilitacin psicosocial y, atendiendo a las caractersticas del paciente y segn lo establecido en el PIT: Aplicar directamente las intervenciones ms especializadas Asesorar al personal del ESMD en su aplicacin Participar en la formacin del personal del ESMD para su aplicacin La indicacin se har como consecuencia de una revisin del PIT que fije nuevos objetivos teraputicos que requieran de este dispositivo. Se har de manera consensuada entre los equipos asistenciales y el Facultativo responsable del PIT seguir asumiendo el control ltimo de la situacin. Dada la posible confluencia de pacientes diversos y de procedencias diversas hacia este dispositivo y la necesidad de establecer criterios de prioridades, las propuestas de derivacin a la URA sern evaluadas y se decidir finalmente sobre su derivacin o no, y priorizacin, en la Comisin TMG. Las intervenciones a incluir en su cartera de servicios sern: Algunas de las intervenciones psicolgicas Psicoeducacin a pacientes Psicoeducacin a familiares Entrenamiento en habilidades sociales Rehabilitacin cognitiva Intervenciones de apoyo social Como caracterstica de calidad general del dispositivo se deber cuidar el clima teraputico, entendido como la existencia de un ambiente contenedor, favorecedor de la expresin de ansiedades y su resolucin a travs de distintos espacios de encuentro entre pacientes y profesionales. HD/CT-PD Criterios de intervencin Cuando sea conveniente una atencin ms intensiva en rgimen intermedio entre la atencin ambulatoria/domiciliaria del ESMD y la hospitalizacin completa, el Hospital de Da o el
186
Programa de Da de la Comunidad Teraputica pueden asumir, en consonancia con lo contemplado en el PIT una buena parte de las intervenciones establecidas en el mismo. La indicacin se har como consecuencia de una revisin del PIT que fije nuevos objetivos teraputicos que requieran de estos dispositivos. Se har de manera consensuada entre los equipos asistenciales y el Psiquiatra/Psiclogo Clnico responsable del PIT seguir asumiendo el control ltimo de la situacin. Dada la posible confluencia de pacientes diversos y de procedencias diversas hacia este dispositivo y la necesidad de establecer criterios de prioridades, las propuestas de derivacin a estos dispositivos sern evaluadas y se decidir finalmente sobre su derivacin o no, y priorizacin, en la Comisin TMG. Las intervenciones a incluir en su cartera de servicios sern: Atencin urgente Intervencin farmacolgica Seguimiento Algunas de las intervenciones psicolgicas Psicoeducacin a pacientes Psicoeducacin a familiares Entrenamiento en habilidades sociales Intervenciones de apoyo social Interconsulta Como caracterstica de calidad general del dispositivo se deber cuidar el clima teraputico, entendido como la existencia de un ambiente contenedor, favorecedor de la expresin de ansiedades y su resolucin a travs de distintos espacios de encuentro entre pacientes y profesionales. DISPOSITIVOS DE APOYO SOCIAL Criterios de intervencin Actuarn aportando el apoyo instrumental para una integracin real en la comunidad. Como todos los programas de rehabilitacin en los contextos cotidianos exige una serie de recursos en las reas de: Ingresos econmicos Residencia Ocupacin y empleo Relaciones sociales Tutela jurdica Tales recursos dependen de distintas entidades y estructuras administrativas, pero una gran parte de los mismos son facilitados desde FAISEM a travs de sus intervenciones especficas.
ANEXO 10
187
La indicacin de estos recursos derivar de la evaluacin o revisiones del PIT, fijando el logro de objetivos de este tipo. Se har de manera consensuada entre los equipos asistenciales y el Facultativo responsable del PIT. Cuando las intervenciones de apoyo social se relacionen con necesidades residenciales institucionales o de alguna forma de tutela, las propuestas de derivacin a estos recursos sern evaluadas y se priorizar su derivacin en la Comisin TMG. Las intervenciones a incluir en su cartera de servicios los diferentes recursos de FAISEM a travs de sus programas sern: Ayuda en la gestin del dinero Intervencin de apoyo residencial: Atencin en rgimen de cobertura de 24 horas Atencin en rgimen de supervisin parcial Atencin en rgimen de apoyo domiciliario Intervencin de apoyo a la ocupacin y el empleo: Atencin en rgimen de da Atencin en actividades puntuales Orientacin vocacional Formacin profesional Apoyo al empleo Intervenciones sobre las relaciones sociales y ocupacin del tiempo libre Intervenciones sobre la defensa judicial/curatela/tutela jurdica
188
ANEXO 11
LA
TERAPIA ELECTROCONVULSIVA
(TEC)
1. ANESTESIA La TEC se considera una tcnica quirrgica, que precisa de anestesia. Esta se realiza: Treinta minutos antes del tratamiento, por va i.m., o en el mismo momento del tratamiento, por va endovenosa, se administrar un anticolinrgico en combinacin con un -bloqueante, para prevenir la bradicardia inducida por la TEC y minimizar las secreciones de las vas respiratorias. La anestesia general se inducir solo hasta el nivel de produccin de coma ligero. Se podrn utilizar como compuestos anestsicos, metohexital (0,75-1,0mg/kg de peso); propofol (0,75-1,50mg /kg de peso); etomidato (0,15-0.3mg/kg); pentotal (2-3 mg/kg). Inmediatamente despus de producir la anestesia, se administrar un miorrelajante por va intravenosa (succinilcolina: 0,75-1,50mg/kg). Oxigenacin: a presin positiva intermitente durante toda la sesin, excepto durante la aplicacin del estmulo. Se dar al 100%. En fase de recuperacin se dar suplementario. Ser necesario mordedor antes del estmulo y mantener la barbilla hacia atrs durante el paso del estmulo Monitorizacin: EEG; ECG; presin arterial; frecuencia cardaca; pulsioximetra. 2. TEC Y FRMACOS La TEC aumenta la permeabilidad en la barrera hematoenceflica y la sensibilidad de las neuronas al litio, por lo que se recomienda disminuir la dosis eliminando la dosis matinal. IMAO: se recomienda suspender ante de 15 das de la aplicacin Tricclicos: Dados los efectos anticolinergicos conviene vigilar la cardiotoxicidad y los sntomas confusionales y es aconsejable reducir dosis. ISRS y otros antidepresivos: no se ven influidos por la TEC. La venlafaxina a dosis alta puede ser peligrosa al aumentar TA. Benzodiacepinas: Es imprescindible mantenerlas, se recomienda el uso de lorazepam Neurolpticos: No es necesario ajustar la dosis previamente. Vigilar alargamiento del espacio QT.
ANEXO 11
189
ANEXO 12
CLASIFICACIN
DE LAS EVIDENCIAS DE LAS GPC UTILIZADAS
El sistema de codificacin que se presenta a continuacin se utiliza para indicar la naturaleza de las evidencias que respaldan las recomendaciones y referencias citadas: AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION El sistema de clasificacin que se presenta a continuacin se utiliza para indicar la naturaleza de las evidencias que respaldan las recomendaciones y referencias citadas: A Ensayo clnico controlado con asignacin aleatoria. Estudio de una intervencin en el que se efecta un seguimiento prospectivo de los pacientes a lo largo del tiempo; se asigna a los pacientes aleatoriamente; a los grupos de tratamiento y de control; tanto lo individuos como los investigadores desconocen las asignaciones realizadas. B Ensayo clnico. Estudio prospectivo en el que se realiza una intervencin de la que se siguen los resultados de forma longitudinal. El estudio no cumple los criterios exigidos para un ensayo clnico con asignacin aleatoria. C Estudio longitudinal o de cobortes. Estudio en el que se realiza un seguimiento prospectivo de los pacientes a lo largo del tiempo sin ninguna intervencin especfica. D Estudio de casos y controles. Estudio en el que se identifica a un grupo de pacientes y un grupo control y se obtiene informacin sobre ellos retrospectivamente. E Revisin con anlisis secundario de los datos. Revisin analtica estructurada de datos existentes, por ejemplo, un metaanlisis o un anlisis de decisin. F Revisin. Una revisin cualitativa y un anlisis de literatura mdica publicada con anterioridad, sin una sntesis cuantitativa de los datos. G Otros. Libros de texto, opiniones de expertos, presentaciones de casos y otros informes no incluidos en los anteriores apartados. SING LEVELS OF EVIDENCE 1++ High quality meta-analyses, systematic reviews of randomised controlled trials (RCTs), or RCTs with a very low risk of bias. 1+ Well conducted meta-analyses, systematic reviews of RCTs, or RCTs with a low risk of bias. 1 - Meta-analyses, systematic reviews of RCTs, or RCTs with a high risk of bias.
ANEXO 12
191
2++ High quality systematic reviews of case control or cohort studies. High quality case control or cohort studies with a very low risk of confounding or bias and a high probability that the relationship is causal 2+ Well conducted case control or cohort studies with a low risk of confounding or bias and a moderate probability that the relationship is causal 2 - Case control or cohort studies with a high risk of confounding or bias and a significant risk that the relationship is not causal 3 Non-analytic studies, eg case reports, case series 4 Expert opinion GRADES OF RECOMMENDATION Note: The grade of recommendation relates to the strength of the evidence on which the recommendation is based. It does not reflect the clinical importance of the recommendation. A - At least one meta-analysis, systematic review of RCTs, or RCT rated as 1++ and directly applicable to the target population; or A body of evidence consisting principally of studies rated as 1+, directly applicable to the target population, and demonstrating overall consistency of results B- A body of evidence including studies rated as 2++, directly applicable to the target population, and demonstrating overall consistency of results; or Extrapolated evidence from studies rated as 1++ or 1+ C- A body of evidence including studies rated as 2+, directly applicable to the target population and demonstrating overall consistency of results; or Extrapolated evidence from studies rated as 2++ D- Evidence level 3 or 4; or Extrapolated evidence from studies rated as 2+ CANADIAN NETWORK FOR MOOD AND ANXIETY TREATMENTS (CANMAT) Table 1.1. Evidence criteria 1. 2. 3. 4. Meta-analysis or replicated double-blind (DB), randomized controlled trial (RCT) that includes a placebo condition At least one DB-RCT with placebo or active comparison condition Prospective uncontrolled trial with 10 or more subjects Anecdotal reports or expert opinion
Table 1.2. Treatment recommendation First line Second line Third line Not recommended Level Level Level Level 1 3 4 1 or level 2 evidence plus clinical support for efficacy and safety evidence or higher plus clinical support for efficacy and safety evidence or higher plus clinical support for efficacy and safety or level 2 evidence for lack of efficacy
192
BIBLIOGRAFA
1.
Agncia dAvaluaci de Tecnologia i Ricerca Mdiques.- Gua de prctica clnica para la atencin al paciente con esquizofrenia. Versin para la aplicacin en la prctica clnica. Barcelona, 2004. Alanen YO.- Schizophrenia. Its origins and need-adapted treatment. Books. 1997. London, Karnack
2.
3.
Aldaz JA y Vzquez C (Ed).- Esquizofrenia: fundamentos psicolgicos y psiquitricos de la rehabilitacin. Madrid, Siglo XXI, 1996. American Psychiatric Association. - Practice Guideline for the treatment of patients with schizophrenia. (Second Edition). American Journal of Psychiatry, 2004, 161, 2 (Supplement) American Pychiatric Association Practice Guidelines for the treatment of Pychiatric Disorders. Compendium 2002.. Washington, 2002. (Edicin castellana, Ars Mdica. Barcelona, 2003) American Psychiatric Association. The practice of electroconvulsive therapy: recommendations for treatment, training and privileging. Second edition. A task force report of the American Psychiatric Association. Washington DC: APA Press, 2001 Ancil RJ, Holliday S y Higgenbttam J. (Ed.).- Schizophrenia. Exploring the spectrum of psychosis. Chichester, Wiley. 1994 Bateman A y Fonagy P.- Effectiveness of psychoterapeutic treatment of personality disorder. British Journal of Psychiatry, 2000, 177: 138-143. Bernardo, M (Coord.). Consenso espaol sobre terapia electroconvulsiva. Madrid: Sociedad Espaola de Psiquiatra. 1999. Brenner HD, Hodel B, Roder V y Corrigan P. Treatment of cognitive dysfunctions and behavioural deficits in schizophrenia. Schizophrenia Bulletin, 1992, 18, 1:21-26. Bulbena A, Berrios G y Fernandez de Larrinoa P.- Medicin clnica en Psiquiatra y Psicologa. Barcelona, Masson, 2000. Burns T. Community mental health teams. A guide to current practices Oxford, Oxford University Press, 2004. Canadian Psychiatric Association. - Clinical practice guidelines. Clinical Guidelines for the tratment of Depresive Disorders. The Canadian Journal of Psychiatry, 2001, 46, Supplement 1.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
BIBLIOGRAFA
193
14.
Canadian Psychiatric Association. - Clinical practice guidelines. Treatment of Schizophrenia. The Canadian Journal of Psychiatry, 2005, 50, 13, Supplement 1. Crowther RE, Marshall M y ots.- Helping people with severe mental illness to obtain work: a systematic review. British Medical Journal, 2001, 322: 204-208. Dickerson FB y Lehman AF. - Evidence based psychotherapy for schizophrenia. Journal of Nervous and Mental Disorders, 2006, 194, 1:3-9. Dixon L, McFarlane WR y ots.- Evidence-based practices for services to families of people with psychiatric disabilities. Psichiatric services, 2001, 52, 7: 903-910. Fakhoury W, Murray A y ots.- Research in supported housing. Social Psychiatry and Psychiatric Epidemiology, 202, 37: 301-315. Fernndez de Larrinoa P, Bulbena A y Domnguez A.- Estudio de fiabilidad, validez y consistencia interna de la escala LSP: Perfil de habilidades de la vida cotidiana. Actas Luso Espaolas de Neurologa y psiquiatra, 1992, 20: 71-75. Fountoulakis KN, Vieta E y ots.- Treatment Guidelines for Bipolar Disorders: a critical review. Journal of Affective Disorders, 2005, 86: 1-10. Fundacin Andaluza para la Integracin Social del Enfermo Mental.- Criterios para el desarrollo del programa residencial. 2 Edicin. Sevilla, FAISEM, 2005, Documentos de Trabajo n 1. Puede verse en www.faisem.es Fundacin Andaluza para la Integracin Social del Enfermo Mental.- Criterios para el desarrollo del programa ocupacional-laboral. 2 Edicin. Sevilla, FAISEM, 2005, Documentos de Trabajo n 2. Puede verse en www.faisem.es Gisbert C (Coordinadora).- Rehabilitacin psicosocial y tratamiento integral del trastorno Mental Severo. Madrid, AEN, 2003. Gunderson, J G. Trastornos Lmites de la personalidad. Gua clnica.. Edit. Ars Mdica. Barcelona, 2002. Gunderson, JG., Gabbard GO. Psicoterapia de los Trastornos de Personalidad. Edit. Ars Mdica. Barcelona, 2002. Hogarty GE, Greenwald D y ots. Three years trials of personal therapy among schizophrenic patients living with or independent of family. II: Effects on adjustment of patients. American Journal of Psychiatry, 1997, 154, 11: 1514-1524. Hogarty GE, Kornblith SJ y ots. - Personal therapy: a disorder-relevant psychotherapy for schizophrenia. Schizophrenia Bulletin, 1995, 21, 3: 379Hogarty GE, Kornblith SJ y ots. Three years trials of personal therapy among schizophrenic patients living with or independent of family. I: Description of study and effects on release rates. American Journal of Psychiatry, 1997, 154, 11: 1504-1513. Jimnez JF, Maestro JC y Moreno B.- Tratamiento psicolgico de la esquizofrenia. Cuadernos de Psiquiatra Comunitaria, 2004, 4, 2: 159-174.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
194
30.
Lehman AF y Steinwatchs DM.- Translating research into practice: the schizophrenia patient outcomes research team (PORT) treatment recommendations. Schizophrenia Bulletin, 1998, 24: 887-896. Lpez M y Lara L.- Guas operativas 8 ("Programa residencial"), 9 ("Programa ocupacional y laboral") y 10 ("Otros programas de apoyo social"). En Caldas y Torres, Atencin comunitaria a personas con trastornos psicticos, Washington, Organizacin Panamericana de la Salud, 2005: 83-105. Lpez M, Lara L y Laviana M.- La formacin bsica en rehabilitacin y apoyo social para la atencin comunitaria en salud mental. En Espino, A y Olabarra, B (Coordinadores). La formacin de los profesionales de la salud mental en Espaa. Madrid, Asociacin Espaola de Neuropsiquiatra, 2003: 271-301. Lpez M, Lara L, Laviana M, Fernndez L, Garca-Cubillana P y Lpez A.- Los programas residenciales para personas con trastorno mental severo. Revisin y propuestas. Archivos de Psiquiatra, 2004, 67 (2): 101-128. Lpez M, Laviana M, lvarez F, Gonzlez S, Fernndez M y Vera M P.- Actividad productiva y empleo de personas con trastorno mental severo. Algunas propuestas de actuacin basadas en la informacin disponible. Revista de la Asociacin Espaola de Psiquiatra, 2004, 90: 31-65. Mezzich JE, Berganza CE y ots.- Essentials of the World Psychiatric Associations International Guidelines for Diagnostic assessment (IGDA). British Journal of Psychiatry, 2003, 182, Supplement 45. Millon, Theodore; Davis, Roger D. Trastornos de la personalidad. Ms all del DSM-IV. Edit. Masson. Barcelona, 1998. Mueser KT, Corrigan P y ots.- Illness management and recovery: a review of the research. Psychiatric Services, 2002, 53, 10 : 1272-1284. Mueser KT, Torrey WC y ots.- Implementing evidence-based practices for people with severe mental illness. Behavior Modification, 2003, 27, 3: 387-341. Muesser KT y Bond GR .- Psychosocial treatment approches for Schizophrenia. Current Oppinion in Psychiatry, 2000, 44: 245-252. National Institute for Clinical Excellence (NICE).- Depression: management of depression in primary and secondary care. Clinical Guidline 23, 2004. National Institute for Clinical Excellence (NICE).- Schizophrenia: Core interventions in the treatment and management of schizophrenia in primary and secondary care. Clinical Guidline 1, 2002. Nose M, Barbui C, Gray R y Tansella M.- Clinical interventions for treatment non-adeherence in psicosis: meta-analysis. British Journal of Psychiatry, 2003, 183: 197-206. OMS.- Clasificacin Internacional del Funcionamiento, de la Discapacidad y de la Salud. Madrid, IMSERSO, 2001.
31.
32.
33.
34.
35.
36.
37.
38.
39.
40.
41.
42.
43.
BIBLIOGRAFA
195
44.
Pampallona S, Bollini P y ots.- Combined pharmacoterapy and psychological tratment for depresin. A sistematic review. Archives of General Psychiatry, 2004, 61: 714-719. Penn DL y Mueser KT. Research update on the psychosocial treatment of schizophrenia. American Journal of Psychiatry, 1996, 153, 5: 607-617. Penn DL, Waldheter EJ y ots.. - Psychosocial treatment for first-episode psychosis: a research update. American journal of Psychiatry, 2005, 162, 12: 2220-2232. Perona S, Cuevas C, Vallina O y Lemos S.- Terapia cognitivo-conductual en la esquizofrenia. Gua clnica. Madrid, Minerva, 2003., 52,6: 771-779. Phillips SD, Burns BJ y ots.- Moving Assertive Communityy Treatment into standard practice. Psychiatric Services, 2001 Pilling S, Bebington P y ots. - Psychological treatments in schizophrenia. I: Meta-analysis of family intervention and cognitive behaviour therapy. Psychological medicine, 2002, 32, 5: 763-782. Pilling S, Bebington P y ots. - Psychological treatments in schizophrenia. II: Meta-analysis of random-controlled trials of social skills training and cognitive remediation. Psychological medicine, 2002, 32, 5: 783-791. Roca M., coordinador Trastornos de la Personalidad. Sociedad Espaola de Psiquiatra. Barcelona, 2004. Roder V, Brener HD y ots. - Terapia integrada de la esquizofrenia. Barcelona, Ariel, 1996. Rodrguez Abelardo coordinador. Rehabilitacin psicosocial de personas con trastornos mentales crnicos.. Ediciones Pirmide S.A.. Madrid, 1997. Rosen A, Hadzi-Pavlovic D y Parker G.- The Life Skills Profile. A measuring assessing function and disability in schizophrenia. Schizophrenia Bulletin, 1989, 15: 325-337. Ruggeri M, Leese M, Thornicroft G, Bisoffi K y Tansella M. - Definition and prevalence of severe and persistent mental illness. British Journal of Psychiatry, 2000, 177: 149-155. Rupke SJ, Blecke y ots.- Cognitive Therapy for Depression. American Family Physician, 2006, 73, 1: 83-86. Scott J y Dixon L. Psychological interventions for schizophrenia. Schizophrenia Bulletin, 1995, 21, 4:621-630. Scott J.- Cognitive therapy of affective disorders: a review. Journal of Affective Disorders, 1996, 37: 1-11. Scottish Intercollegiate Guidelines Network Bipolar Affective Disorder. A national clinical guideline.. Mayo, 2005. Scottish intercollegiate Guidelines Network. Psychosocial interventions in management of schizophrenia: a national clinical guideline. Edinburgh, SIGN, 1998. Silverstein SM y Wilkniss.- At issue: the future of cognitive rehabilitation of schizophrenia. Schizophrenia Bulletin, 2004, 30, 4: 679-692.
45.
46.
47.
48.
49.
50.
51.
52. 53.
54.
55.
56.
57.
58.
59.
60.
61.
196
62.
Thornikroft G y Susser E.- Evidence-based psychoterapeutic interventions in the community care of schizophrenia. British Journal of Psychiatry, 2001, 178: 2-4. Torrey WC, Drake RE, y ots.- Implementing evidence-based practices for persons with severe mental illnesses. Psychiatric Services, 2001, 52, 1: 45-0. Turkington D, Kingdom D y Weiden PJ.- Cognitive behavior therapy for schizophrenia. American Journal of Psychiatry, 163, 3: 365-373. Twamley EW, Jeste DV y Bellak AS.- A review of cognitive training in schizophrenia. Schizophrenia Bulletin, 2003, 29, 2: 359-382. U.S. Department of Health and Human Services. - Mental Health: A Report of the Surgeon General. National Institute of Mental Health, 1999. Uriarte JJ, Beramendi V y ots.- Presentacin de la traduccin al castellano de la Escala HoNOS (Health of the Nation Outcome Scale). Psiquiatra Pblica, 1999, 11, 4: 93-101. Vallina,O y Lemos S. Tratamientos psicolgicos eficaces para la esquizofrenia. Psicothema, 2001,13: 345-364.
63.
64.
65.
66.
67.
68.
Bibliografa del Plan de Cuidados estandarizado 1. 2. Alfaro, R. (1992): Aplicacin del Proceso de Enfermera. Ediciones Doyma. Barcelona. Forns Vives, J. y Carballal Balsa, M. C. (2001): Enfermera de Salud Mental y Psiquitrica. Gua prctica de valoracin y estrategias de intervencin. Editorial Mdica Panamericana. Madrid. Hales, R. E.; Yudofsky, S. C.; Talbott, J. A. Tratado de Psiquiatra. 3 Edicin. Versin electrnica. Ancora S.A. Barcelona 2000. Henderson, V. (1994): La naturaleza de la Enfermera. Reflexiones 25 aos despus. Editorial McGraw-Hill Interamericana. Madrid. Isaacs, A. (1998): Enfermera de Salud Mental y Psiquitrica. Editorial McGraw-Hill Interamericana. Madrid. Johnson, B. (1999): Enfermera Psiquitrica y de Salud Mental. Editorial McGraw-Hill Interamericana. Volmenes I y II. Madrid. Johnson, M; Meridean,M; Sue M: 01): Proyecto de Resultados de Iowa. Clasificacin de Resultados de Enfermera (CRE.) Segunda Edicion. Harcourt Brace. Madrid 2003. Luis, M.T. Diagnsticos de Enfermera. Ed. Mosby/Doyma. S.A. Barcelona 1995. McCloskey, J. C.; Bulecheck, G. M.: Proyecto de Intervenciones de Iowa. Clasificacin de Intervenciones de Enfermera (CIE). Tercera edicin. Harcourt Brace. Madrid 2003. North American Nursing Diagnosis Association Internacional; Diagnsticos Enfermeros: Definiciones y Clasificacin 2003-2004. MMIII Edicin en espaol. Elsevier Espaa, S.A.
3.
4.
5.
6.
7.
8. 9.
10.
BIBLIOGRAFA
197
11.
Rigol i Cuadra, A.; Ugalde Apalategui, M. Enfermera de Salud Mental y Psiquitrica. Salvat Editores. S.A. Barcelona 2000. Servicio Andaluz de Salud, 2004 Cuestionarios, tests e ndices para la valoracin del paciente. Salud mental. Servicio Andaluz de Salud, 2004 Cuestionarios, tests e ndices para la valoracin del paciente. (Segunda Edicin). Vallejo, J. Introduccin a la Psicopatologa y la Psiquiatra. 4 Edicin. Masson. S.A. Barcelona 1998.
12.
13.
14.
198
ABREVIATURAS
AP AE APA DCCU-AP CT EPES ESMD FAISEM SCCU-H SM UAU URA USMHG
Atencin Primaria Atencin Especializada Asociacin Americana de Psiquiatra Dispositivo de Cuidados Crticos y Urgencias de Atencin Primaria Comunidad Teraputica Empresa Pblica de Emergencias Sanitarias Equipo de Salud Mental de Distrito Fundacin Andaluza para la Integracin Social del Enfermo Mental Servicio de Cuidados Crticos y Urgencias de Hospital Salud Mental Unidad de Atencin al Usuario. Unidad de Rehabilitacin de rea Unidad de Hospitalizacin de Salud Mental de Hospital General
A B R E V I AT U R A S
199

TMG

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

TMG

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

CONSEJERA DE SALUD

PROCESO PROCESO ASISTENCIAL ASISTENCIAL INTEGRADO INTEGRADO

TRASTORNO MENTAL GRAVE

Bibliografa ........................................................................................................ 193 Abreviaturas ...................................................................................................... 199

Objetivos. Flujos de salida. Caractersticas de calidad

Discriminar la necesidad de atencin segn situacin clnica: Inmediata demorada-acordada

FLUJOS DE SALIDA: ASISTENCIA SANITARIA CARACTERSTICAS DE CALIDAD

Profesionales. Actividades. Caractersticas de calidad

2. EVALUACIN PARA CONFIRMACIN DEL TMG

3. ELABORACIN DEL PLAN INDIVIDUALIZADO DE TRATAMIENTO

4. DESARROLLO Y APLICACIN DE LAS INTERVENCIONES PREVISTAS EN EL PLAN INDIVIDUALIZADO DE TRATAMIENTO

4.1. INTERVENCIONES GENERALES

SEGUIMIENTO EN ATENCIN PRIMARIA

SEGUIMIENTO EN ATENCIN ESPECIALIZADA

4.2. INTERVENCIONES BIOLGICAS

TRATAMIENTO FARMACOLGICO DEL TRASTORNO DEPRESIVO GRAVE CON SNTOMAS PSICTICOS5

Canadian Guidelines for the treatment of Depressive Disorders. 2001.

TRATAMIENTO FARMACOLGICO DEL TRASTORNO AFECTIVO BIPOLAR6,7

Tratamiento episodio agudo: Depresin Bipolar

Tratamiento de episodios mixtos y cicladores rpidos

TRATAMIENTO FARMACOLGICO DEL TRASTORNO POR INESTABILIDAD EMOCIONAL8

- Enfermedad sistmica grave. - Inanicin. - Ausencia de cuidador responsable.

4.3. INTERVENCIONES PSICOLGICAS

PSICOTERAPIA COGNITIVA EN LA ESQUIZOFRENIA

PSICOTERAPIA COGNITIVA EN LA DEPRESIN

PSICOTERAPIA COGNITIVO DIALCTICA EN EL TRASTORNO LMITE DE PERSONALIDAD (M.S.Linehan)

estrategias estrategias estrategias estrategias estrategias

dialcticas nucleares de cambio de comunicacin de gerencias

4.3.2. ENTRENAMIENTO EN HABILIDADES SOCIALES

4.3.3. REHABILITACIN COGNITIVA EN LA ESQUIZOFRENIA

4.3.4. PSICOEDUCACIN A PACIENTES

4.3.5. PSICOEDUCACIN FAMILIAR

4.3.6. TCNICAS INTEGRADAS

TERAPIA PERSONAL (Hogarty)

TERAPIA PSICOLGICA INTEGRADA EN LA ESQUIZOFRENIA (BRENNER Y RODER)

4.4. INTERVENCIONES DE APOYO SOCIAL

4.4.1. INTERVENCIONES RELACIONADAS CON LOS INGRESOS ECONMICOS

4.4.2. PROGRAMA RESIDENCIAL

4.4.3. PROGRAMA OCUPACIONAL

4.4.4. SERVICIO DE ORIENTACIN Y APOYO AL EMPLEO

4.4.5. PROGRAMA DE RELACIONES SOCIALES Y EMPLEO DEL TIEMPO LIBRE

4.4.6. PROGRAMA DE PROVISIN DE TUTELA

COMPETENCIAS PROFESIONALES: MDICOS

C-0069 C-0082 C-0107 C-0169 C-0175 C-0176 C-0180 C-0060 C-0499

COMPETENCIAS PROFESIONALES: MDICOS

COMPETENCIAS PROFESIONALES: MDICOS

COMPETENCIAS PROFESIONALES: PSICLOGOS COMPETENCIAS PROFESIONALES: MDICOS

COMPETENCIAS PROFESIONALES: PSICLOGOS COMPETENCIAS PROFESIONALES: MDICOS

COMPETENCIAS PROFESIONALES: PSICLOGO COMPETENCIAS PROFESIONALES: MDICOS

COMPETENCIAS PROFESIONALES: ENFERMERAS COMPETENCIAS PROFESIONALES: MDICOS

C-0171 C-0181 C-0526 C-0607 C-0597 C-0551 C-0004 C-0032

C-0023 C-0060 C-0082 C-0174 C-0619 C-0535

COMPETENCIAS PROFESIONALES: ENFERMERAS COMPETENCIAS PROFESIONALES: MDICOS

COMPETENCIAS PROFESIONALES: ENFERMERAS COMPETENCIAS PROFESIONALES: MDICOS

COMPETENCIAS RELACIONADAS CON EL PROCESO TRASTORNO MENTAL GRAVE CONOCIMIENTOS

C-0060 C-0069 C-0077 C-0082 C-0085

C-0533 C-0534 C-0535 C-0538

C-0555 C-0558 C-0563 C-0573

Promocin de la enseanza de los autocuidados al paciente y a su entorno familiar

Conocimiento de tratamiento farmacolgico segn proceso

Conocimiento avanzado del proceso asistencial

Psicopatologa segn proceso

Capacidad de anlisis y sntesis