UNIVERSIDAD CENRAL DEL ECUADOR CARRERA DE MEDICINA CATEDRA DE PSIQUIATRIA TEMA: TRASTORNO DEPRESIVO RECURRENTE HISTORIA Hacia el ao 450

A. C hipcrates ya utiliz el trmio mana y melancola para describir un tipo de alteracin mental. Cornelio Celso describi la melancola haca el ao 100 D.C como una depresin producida por la bilis negra. El trmino sigui siendo utilizado por otros mdicos incluidos Arateo (120-180 DC), Galeno (129199 DC) y Alejandro de Trelle, en el siglo VI. EMIl Kraepelin en 1896 desarroll la categora de enfermedad Manaco Depresiva que utilizamos en la actualidad. En 1999 Joffe y Young: la EB comprende 2 enfermedades: 1)Mana 2)Depresin EPIDEMILOGA Del 3% al 4% de la poblacin mundial sufre depresin. El 50% de los suicidas tienen antecedentes depresin. El 15% de los pacientes deprimidos terminan suicidndose. FACTORES DE RIESGO EN LA DEPRESIN SEXO Dos veces ms en hombres que en mujeres EDAD la mayora de los casos empiezan de 20 a 40 aos FAMILIA 1.5 a 3 veces mayor en familias con antecedentes de depresin1

Shulgin AT. The background and chemistry of MDMA. J Psychoactive Drugs 1986;18:291-304.

USO DE ALCOHOL DEFICIT DE ATENCIN con hiperactividad. PREVALENCIA DE LOS TRASTORNOS DEPRESIVOS EN DIFERENTES POBLACIONES DE PACIENTES Poblacin general 5.6 % Enfermos crnicos 9.4 % Hospitalizados 33% P. geratricos 36% p. cncer 42% Apopleja 47% p. infarto de miocardio 45% p. parkinson 39% Qu es el trastorno depresivo recurrente? Trastorno que se caracteriza por la aparicin de episodios repetidos de depresin, que pueden presentar los rasgos de episodio depresivo leve (F32.0), moderado (F32.1) o grave (F32.2 y F32.3), pero sin antecedentes de episodios aislados de exaltacin del estado de nimo o aumento de la vitalidad suficientes para satisfacer las pautas de mana F30.1 y F30.2. No obstante, pueden haberse presentado episodios breves de elevacin ligera del estado de nimo o hiperactividad (que satisface las pautas de hipomana F30.0) inmediatamente despus de un episodio depresivo, a veces precipitados por el tratamiento antidepresivo. La edad de comienzo y la gravedad, duracin y frecuencia de los episodios depresivos pueden ser muy variables. En general, el primer episodio se presenta ms tarde que en el trastorno bipolar, situndose la edad media de comienzo en la quinta dcada de vida. Los episodios tambin suelen tener una duracin de tres a doce meses (duracin media de seis meses), pero las recadas son menos frecuentes. La recuperacin suele ser completa; un pequeo nmero de enfermos queda crnicamente deprimido, en especial si se trata de personas de edad avanzada (en estos casos ha de utilizarse tambin esta categora). A menudo acontecimientos vitales estresantes son capaces de precipitar episodios aislados con independencia de su gravedad y en muchas culturas son dos veces ms frecuentes en las mujeres que en los varones, tanto los episodios aislados como cuando se trata de depresiones persistentes.2

Shulgin AT. The background and chemistry of MDMA. J Psychoactive Drugs 1986;18:291-304

ETIOLOGA En las formas ms graves de este trastorno hay una gran carga gentica. Pero, en general, considerando todas las formas de presentacin, los familiares biolgicos de primer grado tienen entre 2 y 3 veces ms riesgo de presentar este cuadro que la poblacin general. Los estudios de concordancia en gemelos muestran que los gemelos monocigticos (provenientes de un solo huevo o cigoto) tienen de 2 a 3 veces mayor riesgo de presentar este mismo trastorno que los gemelos bicigticos (provenientes de 2 huevos o cigotos). Hay estudios que demuestran que los estresores psicosociales pudieran jugar un papel en el desencadenamiento del primer o segundo episodio, pero que, la importancia de los estresores ambientales disminuye en los episodios posteriores. La presencia de algunas enfermedades fsicas crnicas, as como la dependencia de alcohol o cocana, pueden facilitar la aparicin de este trastorno, o contribuir a agravarlo. Las catecolaminas que participan en la depresin: dopamina, noradrenalina, adrenalina Indolaminas: serotonina, acetil colina Bibliografa: Dr. Julio Fernndez Grenett Mdico-Cirujano. Ttulo otorgado por la U.de Chile (fecha de ttulo: Enero de 1978). TRASTORNO DEPRESIVO MAYOR RECURRENTE (o RECIDIVANTE). (F33)3 PSICOPATOLOGA Las alteraciones somticas, motoras, y particularmente la alteracin de los biorritmos tradicionalmente han sido consideradas como marcadores de la endogeneidad de la depresin y de una buena respuesta a los tratamientos biolgicos, por lo que se les ha atribuido una particular relevancia diagnstica.4 SINDROMOLOGA Se trata de un trastorno caracterizado por la aparicin repetitiva de varios Episodios Depresivos Mayores durante la vida de una persona. Este diagnstico es un indicativo de cronicidad de la depresin en un individuo. Se diagnostica este trastorno en un paciente desde el momento en que presenta un 2 Episodio de Depresin Mayor, sin importar la intensidad de los sntomas o el Subtipo de los Episodios Depresivos que haya presentado. Despus de haber presentado un nico Episodio Depresivo Mayor, el riesgo que tienen las personas, en general, de presentar un 2 Episodio Depresivo Mayor es de alrededor de 50%. Despus de haber presentado un 2 episodio de este tipo, el riesgo de presentar un 3 episodio aumenta al 70% (Thase, 1990) y despus del 3 episodio, el riesgo de un 4 episodio aumenta al
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Greer G, Strassman RJ. Information on ecstasy. Am J Psychiatry 1985;142:1391. Greer G, Tolbert R. Subjective reports of the effects of MDMA in a clinical setting. J Psychoactive Drugs 1986;18:319-27.

90%. Habitualmente los nuevos episodios pudieran presentarse de manera ms brusca y con perodos intercrticos ms cortos. Las caractersticas de los episodios tienden a repetirse, a veces, en forma ms grave y agregando nuevos sntomas; mostrando una especie de aceleracin en el tiempo de este tipo de depresiones. Las formas ms graves de este trastorno (con episodios depresivos melanclicos y/o psicticos) tienen estrecha relacin con los sndromes clsicos de melancola, depresin vital y depresin endgena, pudiendo llegar a tasas de suicidio del 15%. Por otra parte, aunque el 1 episodio de este trastorno se puede presentar, eventualmente, a cualquier edad (con un promedio a los 25 aos), sin embargo, los pacientes mayores de 55 aos con un Episodio Depresivo Mayor Grave actual dentro de un Trastorno Depresivo Mayor ya consolidado, pueden tener un riesgo de suicidio an 2 o 3 veces mayor que el sealado anteriormente. Frecuentemente la aparicin de los Episodios Depresivos Mayores, en el curso de la vida de una persona, se da sobre la base de un cuadro Distmico, constituyendo lo que se ha dado en llamar Depresin Doble. El curso de estos cuadros suele ser ms grave y crnico que el de los cuadros con perodos de normalidad entre los episodios.5

Greer GR, Tolbert R. The therapeutic use of MDMA ecstasy: the clinical, pharmacological and neurotoxicological effects of the drug MDMA.

LABORATORIO Y GABINETE FASE DE ENTRADA: Profundizar en el contenido de las experiencias, ideas y sentimientos depresivos Profundizar en las estrategias previas de manejo de los componentes del cuadro depresivo Profundizar en las estrategias de solucin de problemas, comunicacin, habilidades sociales y afrontamiento. 6 Profundizar en la evaluacin del grado de suporte social con el que cuenta el consultante.

Grinspoon L, Bakalar JB. Can drugs be used to enhance the psychotherapeutic process? Am J Psychother 1986;40:393-404.

 Profundizar en la evaluacin de los patrones de sueo, alimentacin, autocuidado cotidiano y recreacin. Definir con el paciente las metas del tratamiento a corto, mediano y largo plazoProcedimiento: exploracin de: la vivencia de la depresin por el consultante en su vida diaria los esquemas cognitivos disfuncionales las caractersticas conductuales que acompaan el cuadro la interferencia de la sintomatologa en el desempeo cotidiano las experiencias tempranas facilitadoras del cuadro depresivo los antecedentes familiares de depresin y de enfermedad mental la presencia o ausencia de ideacin suicida las caractersticas de la red de apoyo y soporte social las estrategias previas de manejo de los componentes del cuadro depresivo las estrategias de solucin de problemas, comunicacin, habilidades sociales y afrontamiento del consultante los patrones de sueo, alimentacin y recreacin.Tcnicas o Instrumentos: Entrevista. Observacin directa DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Pautas para el diagnstico a) deben satisfacerse todas las pautas de trastorno depresivo recurrente (F33) y el episodio actual debe satisfacer las pautas para episodio depresivo leve (F32.0). b)

Adems, por lo menos dos episodios deben haber durado un mnimo de dos semanas y entre ellos debe haber un intervalo libre de alteracin significativa del humor de varios meses de duracin.

TRATAMIENTO El tratamiento farmacolgico est indicado en todos los casos de depresin, de leve a grave. Ningn antidepresivo ha demostrado superioridad sobre los otros. Los inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina (ISRS) tienen mayor tolerabilidad por menores efectos colaterales que los antidepresivos tricclicos. La meta del tratamiento es la remisin total de los sntomas y el restablecimiento funciona. La remisin disminuye el riesgo de recadas y recurrencias mejorando el pronstico.7

Ricaurte G, Bryan G, Strauss L, Seiden L, Schuster C. Hallucinogenic amphetamine selectively destroys brain serotonin nerve terminals

PREGUNTAS: 1. Con respecto a la depresin recurrente, seale lo incorrecto a) b) c) d) e) Aparicin repetida de depresiones Las depresiones pueden ser leves, moderadas y graves Tienen antecedentes de episodios aislados de exaltacin de estado de animo Ms de 3 episodios repetidos es indicio de depresin recurrente No tiene antecedentes de episodio hipomaniaco R: c

Murphy JM, Nierenberg AA, Laird NM, Monson RR, Sobol AM, Leighton AH. (2002). Incidence of major depression: prediction from subthreshold categories in the Stirling County Study. J Affect Disord; 68(2 -3):251-9. 2. Con respecto a la epidemiologa escoja la respuesta correcta a) 5% de la poblacin mundial presenta algn trastorno depresivo b) La prevalencia del trastorno depresivo mayor en el curso de la vida oscila entre el 2 y el 25% c) Ms recurrente en mujeres con 25% que en hombres un 12% d) El tiempo promedio de aparicin se sita alrededor de los 25 aos e) Todo lo anterior R: e Kaplan, H., Sadock, B., (2000) Sinopsis de Psiquiatra. Editorial Panamericana. 8va edicin. Cap. 15: 593-656 3. Los factores que provocan el desarrollo y recada de depresin son? a) b) c) d) e) Genticos Biolgicos Sociales Todo lo anterior Nada de lo anterior R: d

Nierenberg, A. A., Gray, S. M. y Grandin, L. D. (2001) Mood disorders and suicide. J. Clin. Psychiatry 62 Suppl. 25, 27 -30 4. Quin rebautiz el trmino depresin? a) sir Richard Blackmore en 1725 b) Hipcrates c) Robert Whytt en 1764

d) Emil Kraepelin e) Karl Ludwig Kahlbaum en 1863 R: a Jackson, Stanley W., Historia de la melancola y la depresin. 5. a) b) c) d) e) Con respecto a los signos y sntomas. Seale la respuesta incorrecta Se puede clasificar a la depresin en 3 grupos de sntomas Tristeza, culpa, ideas suicidas, Euforia, alogia, abulia, anhedonia Insomnio, cansancio, anorexia Ansiedad, cefalea y vrtigo R: c

Toro R, Yepes L, Fundamentos de Medicina: Psiquiatria. Coorporacion para investigaciones biolgicas, Medellin, colombia, 1998 6. Con respecto al tratamiento. Seale lo correcto a) El tratamiento no solo debe ser farmacolgico sino para mejorar la evolucin b) Mayor intensidad y control de las visitas durantes las primeras 4 a 6 semanas de tratamiento. c) Adicin de material educativo d) Consulta psiquitrica cuando sea necesario e) Todo lo anterior R: a Physicians Desk Reference for herbal medicines. 2000 edition. Medical Economics Company. 7. La depresin est acompaada de otras enfermedades. Seale la respuesta incorrecta a) Trastorno de estrs postraumtico b) La Diabetes c) el trastorno obsesivo-compulsivo d) el trastorno de pnico e) la fobia social R: b Altshuler LL, Hendrich V, Cohen LS. Course of mood and anxiety disorders during pregnancy and the postpartum period. Journal of Clinical Psychiatry, 1998; 59: 29. 8. a) b) c) d) e) Cules son los efectos secundarios ms comunes de los antidepresivos? Dolor de cabeza Nuseas. Insomnio y nerviosismo Problemas sexuales Todo lo anterior

R: e Cassano P, Fava M. Depression and public health, an overview. Journal of Psychosomatic Research, 2002; 53: 849-857. 9. Con respecto al tratamiento de eleccin. Seale la respuesta correcta a) Para el tratamiento se puede dar en tres fases: aguda, continuacin y de mantenimiento b) Los frmacos de eleccin pueden ser nortriptilina, Fluoxetina, Paroxetina, Sertralina y Trazodona c) El uso de IMAO en caso de ausencia de respuesta o intolerancia a al menos a un ATC o a un AHC d) Todas las anteriores e) Nada de lo anterior R: d Brendan C. Recognition and treatment od depression in primary care setting. J Clin Psychiatr 1994; 55(12 Suppl): 18-34. 10. Con respecto al pronostico seale la respuesta incorrecta a) Aproximadamente el 70% de los pacientes con depresin no responden al tratamiento de primera lnea con monoterapia farmacolgica b) Un 15% de los pacientes con depresin evolucionan a la cronicidad c) Una vez se han superado los sntomas de la depresin convendr seguir bajo tratamiento antidepresivo para evitar posibles recadas d) La presencia de caractersticas psicticas en la depresin refleja una enfermedad severa y es un factor de pronstico desalentador e) Los pacientes ancianos no suelen recuperarse de este trastorno R: a

Brendan C. Recognition and treatment od depression in primary care setting. J Clin Psychiatr 1994; 55(12 Suppl): 18-34.

11. Con respecto a la terapia anticonvulsiva seale lo correcto a) En los casos en que ni los medicamentos y/ni la psicoterapia ayudan a aliviar una depresin resistente al tratamiento, puede ser til la terapia electroconvulsiva. b) Antes de administrar la terapia electroconvulsiva, al paciente se le administra un relajante muscular y se le anestesia brevemente. c) El paciente no es consciente del pulso elctrico que se aplica en la terapia electroconvulsiva d) La terapia electroconvulsiva puede ocasionar algunos efectos secundarios de corto plazo, incluyendo confusin, desorientacin, y prdida de memoria. e) Todo lo anterior

R: e

Brendan C. Recognition and treatment od depression in primary care setting. J Clin Psychiatr 1994; 55(12 Suppl): 18-34.

12. Con respecto a la diagnostico diferencial hay que tener en cuenta lo siguiente. a) La depresin puede hallarse oculta por sntomas fsicos y emocionales que en general estn asociados con ansiedad b) El paciente presenta una patologa orgnica que causa depresin, la causa fsicamente o tiene una respuesta emocional c) Algunos pacientes, dado que padecen patologas orgnicas relacionadas con la edad - el anciano o el adolescente presentan mayor riesgo de sufrir depresin d) Algunas personas sometidas a stress por las circunstancias de vida se encuentran sometidas fsicamente al stress y presentan riesgo de sufrir depresin e) Todo lo anterior R: e

Brendan C. Recognition and treatment od depression in primary care setting. J Clin Psychiatr 1994; 55(12 Suppl): 18-34.

13. Con respecto al diagnostico seale la respuesta correcta a) Con frecuencia se confunde la depresin ansiosa con la neurosis de angustia b) El error diagnstico comn se da en pacientes de mayor edad c) Se puede pasar por alto el diagnstico de depresin en los pacientes que slo refieren trastornos del sueo y piden un sedante. d) Todos los pacientes con trastornos del sueo deben ser interrogados sobre la presencia de trastornos del estado anmico. e) Todo lo anterior R: e Brendan C. Recognition and treatment od depression in primary care setting. J Clin Psychiatr 1994; 55(12 Suppl): 18-34.

14. Cules son los factores que pueden provocar un cuadro depresivo? a) Alcoholismo o drogadiccin. b) Ciertas afecciones mdicas, como hipotiroidismo, cncer o dolor prolongado. c) Ciertos medicamentos como los esteroides.

d) Problemas para dormir. e) Todo lo anterior R: e Brendan C. Recognition and treatment od depression in primary care setting. J Clin Psychiatr 1994; 55(12 Suppl): 18-34.