Mecanismos Renais para o Controle dos Volumes do Sangue e do Lquido Extracelular

A natriurese e a importncia na regulao do volume corporal

Diurese por presso se refere ao efeito de aumento do debito urinrio pela elevao da presso sangunea. Natriurese por presso se aplica ao aumento de excreo de sdio que ocorre pela elevao da presso sangunea. Elas acontecem juntas. So controles de feedback rim-lquidos corporais que atuam de modo a evitar o acumulo continuo de gua e sal no corpo. Se a ingesto de liquido for maior que o debito urinrio, esse lquido se acumular e aumentar o volume sanguneo e do liquido extra celular. Porem, esse aumento insignificante, pois rapidamente os mecanismos de feedback (natriurese e diurese) entram em ao. O aumento do volume sanguneo por consequncia aumenta a presso arterial, aumentando a taxa de filtrao glomerular e, consequentemente, o debito urinrio, por meio da diurese por presso. A excreo aumentada de liquido contrabalana a maior ingesto, impedindo maior acumulo de liquido. O mesmo acontece com a elevao da concentrao de sdio no sangue que consequente aumenta a volemia ( estmulos do centro da sede aumentam a ingesto de liquido), presso arterial, FG e maior excreo renal. Um ligeiro aumento da presso arterial aumenta a excreo urinaria por muitas vezes. Quando a ingesto de lquidos cai abaixo do normal, ocorre a sequencia oposta desses eventos. No caso, diminui-se a volemia e o volume de liquido extracelular e, consequentemente, diminui-se a presso arterial. Uma pequena diminuio da presso arterial j provoca grande reduo do debito urinrio, mantendo, dessa forma, o balano dos lquidos corpreos. Portanto, apesar das extensas variaes da ingesto diria de gua e eletrlitos, as modificaes do volume sanguneo so quase imperceptveis, exceto quando a ingesto for to baixa a ponto de no ser suficiente para compensar as perdas de lquidos ocasionadas pela evaporao ou por outras vias.

Os mesmos mecanismo de controle funcionam quando ocorre perda de sangue devido hemorragia, onde a queda da presso sangunea, juntamente com os fatores nervosos e hormonais, causam reteno de liquido pelos rins. Os lquidos ingeridos, de inicio, vao para o sangue, e em tempo muito curto, distribudo entre os espaos intersticiais e o plasma. Sendo assim, h um controle simultneo dos volumes de sangue e de lquido extracelular. Quando pequenas quantidades de liquido se acumulam no sangue, cerca de 20 a 30% desse excesso permanecem no sangue e o restante distribudo para os espaos intersticiais. Quando o volume de liquido no espao intersticial consegue vencer o mecanismo de defesa contra edema, ou seja, os espaos intersticiais ficam complacentes, quase todo liquido em excesso no sangue segue para esses espaos. Sendo assim, sob condies normais, os espaos intersticiais atuam como reservatrios para o extravasamento do liquido em excesso no sangue, atuando como uma vlvula de escape para a circulao, protegendo o sistema cardiovascular contra sobrecarga.

Fatores nervosos e hormonais responsveis pelo aumento da eficcia do controle por FEEDBACK do rim
A TFG e a reabsoro tubular (e consequente influncia na excreo renal de sal e gua) se relacionam diretamente a fatores nervosos e hormonais. Tais fatores exercem sua ao em associao com a natriurese pressrica e diurese pressrica, tornando-os mais eficazes no controle do volume sanguneo e do lquido extracelular, bem como da presso arterial. Controle da excreo renal atravs do Sistema Nervoso Simptico importante reconhecer a inervao simptica dos rins, uma vez que alteraes na sua atividade afetar a excreo de sdio e gua e alterar a regulao do volume do lquido extracelular. Um exemplo ocorre na hemorragia. Com a queda do volume sanguneo, as presses nos vasos sanguneos pulmonares e de outras regies do trax diminui, provocando uma ativao reflexa do sistema nervoso simptico. H, depois disso, uma ativao simptica renal, diminudo a excreo de sdio e gua (atravs de importantes mecanismos como a constrio das arterolas renais e consequente queda da TFG, a reabsoro tubular elevada de sal e gua e a estimulao do sistema renina-angiotensina-aldosterona que aumenta a reabsoro tubular). O papel da Angiotensina II no controle da excreo renal A Angiotensina II o elemento mais importante na excreo de sdio. A simples ingesto de sdio ser capaz de modificar a formao de Angiotensina II, a qual contribui enormemente para manter o equilbrio de sdio e gua no corpo. A seguir, as anlises:

-Aumentando-se o consumo de sdio, diminui-se a secreo de renina e consequentemente menor ser a formao de Angiotensina II. Pouca Angiotensina II leva a aumento da reabsoro tubular de sdio e gua bem como da excreo renal de sdio e gua. Dessa forma, um resultado efetivo seria o que diminusse o aumento do volume do lquido extracelular e o aumento da presso arterial, que aconteceria com o aumento do consumo de sdio. O inverso tambm acontece: -Diminuindo-se a ingesto de sdio, aumenta-se a formao de Angiotensina II (com o sistema Renina-Angiotensina), que leva reteno de sdio e gua, evitando a queda da presso arterial. Ento, as variaes da atividade do sistema renina-angiotensina amplificam a natriurese pressrica, para manter a estabilidade das presses sanguneas e dos volumes dos lquidos corporais. A importncia da Angiotensina II para o aumento da eficcia da Natriurese Pressrica O que se percebe na relao da Angiotensina e natriurese pressrica que quando o controle da natriuresese pela Angiotensina est completamente funcional, h necessidade de poucas alteraes da presso sangunea para aumentar a excreo de sdio (quando a ingesto de sdio estiver elevada). Um bloqueio na formao da Angiotensina II desloca a natriurese pressrica para presses sanguneas mais baixas. Ao se elevar a ingesto de sdio ser necessrio um aumento muito grande da presso arterial para aumentar a excreo e manter o equilbrio de sdio.

Interessante lembrar que aumento ou reduo da Angiotensina II no interfere no volume do lquido extracelular ou do sangue. A explicao para esse acontecimento que o aumento dos nveis de Angiotensina II provoca de incio a reteno de gua pelos rins e um pequeno aumento do volume extracelular. Isso tambm pode resultar num aumento de presso arterial, que intensifica o dbito renal de sdio e de gua e reestabelece o equilbrio entre a entrada e a sada de sdio sob presso arterial mais alta.

Aldosterona e controle dos volumes corporais

A aldosterona um importante mineralocorticoide produzida na zona glomerulosa da glndula adrenal, estimulada pela angiotensina II, e tem como uma das principais funes o aumento da reabsoro tubular de sdio e a secreo de potssio. O efeito da aldosterona principalmente ativo nas clulas principais dos tbulos renais e, em menor grau, nos tbulos distais e ductos coletores. Esse efeito faz com que o sdio seja conservado no liquido extracelular e o potssio eliminado na urina. O excesso de aldosterona provoca um aumento do volume do lquido extracelular, no entanto a concentrao de plasmtica de sdio no sofre grandes efeitos. Isso ocorre devido ao fator osmtico produzido pelo sdio sobre a gua, desde modo a quantidade absorvida de sdio equilibrada pela tambm reabsoro de gua nos tbulos renais. Alm disso, a sdio no meio extracelular estimulam o centro da sede. Embora a aldosterona promova reteno de sdio e consequentemente aumento do volume extracelular, a liberao excessiva desse hormnio provoca reteno transitria de sdio e gua. O aumento do liquido extracelular por mais de um dia pela aldosterona, promove um aumento da presso arterial (natriurese de presso), e este fator provoca um aumento da filtrao glomerular de sdio e de gua (diurese de presso).

Figura X.X Efeito da infuso da aldosterona sobre a presso arterial, volume de lquido extracelular e excreo de sdio. Guyton e Hall Tratado de fisiologia mdica

Mecanismos celulares de ao da aldosterona

Estudos indicam que uma sequncia celular de eventos leva a um aumento da reabsoro de sdio. 1) A aldosterona, por ser altamente lipossolvel, consegue atravessar a membrana celular para o interior das clulas epiteliais tubulares. 2) No interior das clulas a aldosterona se combina a receptores mineralocorticoides (MR). 3) O complexo aldosterona-receptor se difunde para o ncleo, onde pode passar por maiores alteraes induzindo uma ou mais pores do DNA a formar tipos de RNA mensageiro, relacionados com o processo de transporte de sdio e potssio. 4) O RNA mensageiro, agora no citoplasma, agindo em conjunto com ribossomos provoca a formaes de protenas. As protenas formadas so agrupadas a enzimas e protenas de transporte de membrana e desta forma este complexo consegue efetuar o transporte de sdio, potssio e hidrognio.

Figura X.X Mecanismo de ao celular da aldosterona. Guyton e Hall Tratado de fisiologia mdica

O ADH no controle dos fluidos corporais

O ADH tambm conhecido como vasopressina um hormnio produzido no ncleo supra-ptico e que tem participao importante no controle da excreo renal de gua. Sua ao favorece a formao de pequeno volume de urina concentrada e a excreo de quantidades normais de sal pelos rins. Deste modo em casos de privao de gua o corpo aumenta os nveis plasmticos de ADH, isso reduz a desidratao minimizando a diminuio do volume de liquido extracelular e da presso arterial. O oposto tambm vlido, os nveis diminudos de ADH reduzem a reabsoro de gua pelos rins eliminando o volume excessivo de gua. Quantidades excessivas de ADH raramente causam grandes aumentos na presso arterial ou volume extracelular, porem o excesso de ADH pode causar grande reduo na concentrao de sdio do liquido extracelular devido tendncia de aumento da presso, pelo acumulo de lquidos, poder causar a natriurese por presso, alm do fato de que o aumento da reabsoro de gua pelos rins dilui o sdio extracelular Em pacientes que no secretam ADH o volume urinrio pode aumentar at 10 vezes o normal. Neste caso o quadro compensado pelo consumo de quantidade suficiente de gua para manter o balano dos lquidos.

Condies que causam grandes aumentos dos volumes de sangue e de liquido extracelular
Mesmo existindo muitos mecanismos que mantenham as taxas de sangue e liquido extracelulares constantes, h distrbios responsveis pelo aumento dessas ltimas variveis, sendo na maioria, condicionadas por anomalias circulatrias sendo que podem ser divididas entre as que provocam o aumento do liquido extracelular, mas no aumentam o volume sanguneo e a que ocorre o aumento das duas variveis. O aumento dessas duas variveis causadas por cardiopatias ocorre em funo da insuficincia cardaca congestiva, que reduzir o dbito cardaco reduzindo a presso arterial ativando os mltiplos sistemas de reteno de sdio em especial o renina-angiotensina-aldosternona e o sistema nervoso simptico. Alm disso, essa baixa presso por si s j causa a maior reteno de sal e gua pelos rins, e ter como resultado a conservao de maior volume pelos rins na tentativa de manter o dbito cardaco e a presso em nveis normais. Alm disso, qualquer aumento na capacidade vascular aumentar o volume sanguneo, gerando a reduo do debito cardaco e da presso arterial causando a reteno de gua e sal pelos rins at que o volume sanguneo se

eleve o suficiente para suprir essa capacidade adicional, como nos casos de gravidez e de varizes. J os casos em que ocorre o aumento do volume extracelular e mantm os nveis de volume da corrente sanguneo normais, so geralmente causadas por extravasamento de liquido e protenas para o interstcio o que tende a manter o volume sanguneo baixo sendo tal resposta semelhante a que ocorre aps hemorragia, em que os rins retm sal e gua tentando manter os nveis sanguneos normais. A exemplo disso o que ocorre na sndrome nefrtica, em que os capilares glomerulares extravasam grande quantidade de protena para a urina e para o filtrado em decorrncia de maior permeabilidade do glomrulo reduzindo sua concentrao na corrente plasmtica diminuindo a presso coloidosmtica. Isso faz com que grande quantidade dos capilares presentes no corpo filtrem muito gua gerando o edema diminuindo o volume plasmtico. Ocasionar, dessa forma a reteno de sdio por diversos sistemas como o renina-angitensina-aldosterona e o sistema nervoso simptico os rins continuaro retendo sal e gua na tentativa de manter os nveis plasmticos normais entretanto a concentrao de protenas ficca ainda mais diluda provocando mais extravasamento de lquido para os tecidos, tendo como resultado a reteno macia de lquidos pelos rins ate ocorrer um imenso edema.