Segn la OMS, el 0,7% de todas las muertes en el mundo (> 500.

000 por ao), se deben a asfixia por inmersin (ahogamiento) accidental, pero estas cifras son inferiores a la realidad. La asfixia por inmersin es una de las principales causas de muerte en todo el mundo entre varones de 5 a 14 aos. En los pases subdesarrollados, la tasa de asfixia por inmersin es 10 - 20 veces superior a la de los Estados Unidos. Los principales factores de riesgo son: sexo masculino, edad < 14 aos, abuso de alcohol, baja condicin social, educacin escasa, residencia en zona rural, conducta temeraria y falta de supervisin. Las personas que padecen epilepsia tienen mucho mayor riesgo de asfixia por inmersin. Por cada persona que muere por asfixia por inmersin, hay otras 4 que reciben tratamiento en servicios de urgencia y logran sobrevivir. Definicin Segn la nueva definicin de la OMS de 2002, El ahogamiento es el proceso de sufrir dificultades respiratorias como consecuencia de la sumersin o la inmersinen un lquido Fisiopatologa Cuando una persona se est ahogando, lo primero que hace es escupir o tragar voluntariamente el agua ingresada. La siguiente respuesta es contener la respiracin, pero esto no se puede mantener por ms de un minuto. Al no poder sostener la apnea, el individuo respira, con entrada de agua en las vas respiratorias y produccin de tos como mecanismo reflejo. Ocasionalmente, se produce laringospasmo seguido de hipoxia cerebral. Si la persona no es rescatada, la hipoxemia lleva a prdida de la conciencia y apnea. Al inicio hay taquicardia, seguida de bradicardia, actividad elctrica sin pulso y asistolia. Todo el proceso insume pocos minutos, pero si la inmersin se produjo en aguas heladas puede durar hasta una hora. Si el paciente es rescatado con vida, el cuadro clnico depender de la cantidad de agua aspirada y sus efectos. El agua en los alveolos causa disfuncin y eliminacin del surfactante y el gradiente osmtico destruye la integridad de la membrana alveolocapilar, aumentando su permeabilidad y alterando el flujo de lquidos, plasma y electrolitos. Se produce edema pulmonar masivo que disminuye el intercambio de oxgeno y anhdrido carbnico. Los efectos asociados de estas alteraciones generan disminucin de la distensibilidad pulmonar, atelectasia y broncoespasmo. El riesgo de dao cerebral depender del tiempo de hipoxia, pero en los casos de inmersin en agua helada el dao cerebral se retarda. La velocidad del consumo de oxgeno por el cerebro se reduce un 5% por cada grado centgrado de reduccin de la temperatura dentro de los 37o C a 20o C. Salvamento y reanimacin en el agua En los lugares donde operan guardavidas, menos del 6% de las personas rescatadas necesitan atencin mdica y alrededor del 0,5% necesitan reanimacin cardiopulmonar (RCP). En un informe de salvamentos por personas no entrenadas, casi el 30% de los

casos necesit RCP. Los rescatistas no entrenados tambin deben evitar ahogarse y, de ser posible, deben ayudar desde afuera del agua. Las tcnicas de salvamento incluyen alcanzar al accidentado con un palo, una toalla, una rama de rbol o acercndole un objeto flotante. Generalmente este aspecto no se tiene en cuenta en una operacin de salvamento. Si est consciente,la persona se debe llevar a tierra y comenzar con el apoyo vital bsico lo antes posible. Para la persona que est inconsciente, la RCP dentro del agua tiene ms posibilidades de xito que arrastrar al ahogado a tierra, pero slo es posible con un rescatista muy capacitado y consiste en ventilacin sola. Cuando ambas personas estn semisumergidas es imposible realizar maniobras de compresin torcica, pero cuando el accidentado slo presenta paro respiratorio se puede recuperar con pocas ventilaciones. Si no hay respuesta se asume que est en paro cardaco y se lo debe sacar del agua con urgencia e iniciar la RCP. Al sacar a la persona del agua se la debe tratar de mantener en posicin vertical mientras se mantienen las vas espiratorias abiertas, lo que ayuda a evitar los vmitos y la aspiracin de agua y contenido gstrico. Reanimacin inicial en tierra Se coloca a la persona en decbito dorsal con el tronco y la cabeza al mismo nivel. Si est inconsciente, pero respira, se la colocar en decbito lateral. Si no respira, la respiracin boca a boca es esencial. La asfixia por inmersin puede causar respiracin jadeante o apnea mientras el corazn an late y la persona puede necesitar slo respiracin boca a boca. El paro cardaco por ahogamiento se debe principalmente a la falta de oxgeno, por ello es importante que la RCP siga la secuencia tradicional, comenzando con 5 respiraciones boca a boca, seguidas de 30 compresiones del trax y continuando con dos respiraciones y 30 compresiones del trax, hasta que aparezcan signos de vida. La complicacin ms frecuente durante los intentos de RCP es la aspiracin de contenido gstrico, que se produce en ms del 65% de las personas que slo necesitan asistencia respiratoria y en el 86% de los que necesitan RCP. Atencin prehospitalaria avanzada Debido a la gran variedad de manifestaciones clnicas de asfixia por inmersin, un sistema de clasificacin de seis grados, donde los grados ms altos indican problemas ms graves, puede ser til para estratificar el riesgo y orientar las intervenciones. Sistema de clasificacin Grado 6: Paciente que no responde a estmulos verbales y tctiles. Pulso ausente Tiempo de inmersin 1 hora Grado 5 Paciente que no responde a estmulos verbales y tctiles.

Pulso presente Grado 4 Paciente que responde a estmulos Hipotensin o shock Crepitaciones en todos los campos pulmonares Grado 3 Paciente que responde a estmulos Crepitaciones en todos los campos pulmonares Presin arterial normal Grado 2 Paciente que responde a estmulos Crepitaciones en algunos campos pulmonares Grado 1 Auscultacin normal Tos La persona con dao pulmonar puede mantener inicialmente la oxigenacin a travs de una frecuencia respiratoria anormalmente alta y se la trata con oxgeno administrado con mscara a 15 litros por minuto. La intubacin y la ventilacin mecnica estn indicadas cuando aparecen signos de deterioro o cansancio. Cuando surge lquido de edema pulmonar en abundancia por el tubo endotraqueal, la aspiracin del mismo no debe interferir con el flujo de oxgeno ni el ritmo ventilatorio. Tan pronto como sea posible se iniciar ventilacin con presin positiva de fin de espiracin para lograr una saturacin de oxgeno del 92% -96%. Se prefiere la va intravenosa para administrar lquidos. Si la hipotensin no se corrige con la ventilacin se deben administrar cristaloides. En los casos de paro cardaco tras el ahogamiento (grado 6), suele haber asistolia o actividad elctrica ineficaz y rara vez fibrilacin ventricular, a menos que la persona padezca enfermedad coronaria, se haya empleado adrenalina o noradrenalina o haya hipotermia intensa. Si no se recupera el ritmo cardaco se administrar por va intravenosa adrenalina o noradrenalina en dosis de 1 mg (o 0,01 mg/kg de peso). Tratamiento en la sala de urgencias La mayora de las personas que se ahogan aspiran slo pequeas cantidades de agua y se recuperan espontneamente. Menos del 6% de las personas rescatadas por guardavidas necesitan atencin mdica en el hospital. Una vez que las vas respiratorias estn permeables, que la oxigenacin mejor, la circulacin se estabiliz y se coloc el tubo gstrico, se debe instituir la aislacin trmica del paciente. Despus se efecta el examen fsico, la radiografa de trax y la medicin de los gases en sangre arterial. La mayora de los pacientes sufren acidosis metablica, que en general se corrige por el esfuerzo espontneo para aumentar la

ventilacin minuto o cuando se programa una ventilacin minuto mayor (30- 35 litros por minuto) o una presin inspiratoria mxima mayor (35 cm de agua) en el respirador. En la historia clnica se debe incluir informacin sobre las actividades de salvamento y reanimacin y sobre cualquier enfermedad actual o anterior. La asfixia por inmersin a veces es precipitada por una lesin o una enfermedad (e.g., traumatismo, convulsin o arritmia cardaca) y estos problemas afectan las decisiones teraputicas. Si el paciente sigue sin responder sin que se encuentre una causa evidente, se debe considerar la investigacin toxicolgica y la tomografa computarizada de cabeza y cuello. Las personas con buena oxigenacin arterial sin tratamiento complementario y que no sufren enfermedades asociadas se pueden dar de alta. La hospitalizacin se recomienda para todos los pacientes con manifestaciones clnicas de grado 2 a 6. Para la mayora de los pacientes con manifestaciones de grado 2, la administracin de oxgeno no invasiva normaliza su estado clnico en 6- 8 horas y pueden as ser dados de alta. Los pacientes con estado clnico que se va deteriorando se deben internar en terapia intermedia para observacin prolongada. Los que tienen manifestaciones de grado 3 a 6, que en general necesitan intubacin y respiracin asistida, se deben internar en la unidad de cuidados intensivos (UCI). Tratamiento en la UCI Sistema respiratorio En la UCI, el tratamiento de las personas que han sido rescatadas de un ahogamiento es similar al de los pacientes con sndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA). Sin embargo, puesto que la lesin pulmonar es causada por dao temporario y local, los pacientes con dificultad respiratoria debida a ahogamiento tienen a recuperarse mucho ms rpido que los pacientes con SDRA y raras veces sufren secuelas. Es mejor no iniciar el destete del respirador antes de las 24 horas, aunque el intercambio gaseoso parezca ser adecuado (proporcin entre la presin parcial de oxgeno arterial y la fraccin de oxgeno inspirado > 250). La lesin pulmonar local quizs no haya mejorado lo suficiente y el edema pulmonar puede recidivar. El paciente puede necesitar las reintubacin, lo que prolongara su hospitalizacin. Hay pocos indicios sobre el valor del tratamiento con glucocorticoides para disminuir el dao pulmonar. Se lo debe considerar slo si no hubo respuesta con los broncodilatadores. A menudo al inicio se diagnostica neumona equivocadamente, debido al aspecto radiogrfico del agua en los pulmones. Los antibiticos profilcticos tienden a seleccionar a los microrganismos ms resistentes y agresivos. Es mejor controlar diariamente a los pacientes en busca de fiebre, leucocitosis sostenida, infiltrados pulmonares persistentes o nuevos, con cultivo y antibiograma de las muestras de esputos obtenidas todos los das del aspirado traqueal. Se puede efectuar adems una broncoscopia para controlar si hay infeccin pulmonar. La neumona de inicio temprano se puede deber a la aspiracin de agua contaminada, flora endgena o contenido gstrico. El riesgo de neumona aumenta durante la

respiracin asistida prolongada y se puede detectar al tercer o cuarto da de hospitalizacin, cuando el edema pulmonar ya casi se resolvi. La neumona se debe con frecuencia a bacterias intrahospitalarias. Una vez diagnosticada, se debe comenzar el tratamiento emprico con antibiticos de amplio espectro hasta tener los resultados del cultivo y el antibiograma. Es necesario tener en cuenta las infecciones por hongos y anaerobios, pero stas pueden esperar los resultados de los cultivos. En algunos pacientes, la funcin pulmonar se deteriora tanto que la oxigenacin adecuada slo se puede mantener mediante membrana extracorprea. Para estos enfermos graves, estn en investigacin al surfactante artificial, el xido ntrico inhalado y la ventilacin lquida parcial con perfluorocarbonos. Sistema circulatorio En la mayora de las personas que han sido rescatadas de la asfixia por inmersin la circulacin se vuelve adecuada tras la oxigenacin, la infusin rpida de cristaloides y la recuperacin de la temperatura corporal normal. Puede haber disfuncin cardaca temprana en pacientes con manifestaciones de grado 4 a6, lo que aade un componente cardiognico al edema pulmonar no cardiognico. Si la reposicin de la volemia con una infusin de cristaloides no logra restituir la suficiencia hemodinmica, el ecocardiograma puede ayudar a decidir acerca de la administracin de inotrpicos, vasopresores o ambos. Sistema neurlogico El dao neurolgico permanente es el resultado ms preocupante en personas que han sido reanimadas tras un incidente de ahogamiento. Segn las recomendaciones de un grupo de consenso, se debe evaluar y cuidar intensamente a las personas comatosas que tienen deterioro neurolgico. Los objetivos son lograr valores normales de glucosa, presin parcial de oxgeno arterial y presin parcial de anhdrido carbnico y evitar toda situacin que aumente el metabolismo cerebral. La hipotermia inducida, con la temperatura central mantenida entre 32C y 34C durante 24 horas puede ser neuroprotectora. En algunos casos, la hipotermia refleja un tiempo de sumersin prolongado y es de mal pronstico. En otros casos, la hipotermia temprana es una causa importante de supervivencia sin dao neurolgico. Informes recientes sobre asfixia por inmersin comprobaron buenos resultados con la induccin teraputica de hipotermia tras la reanimacin. La paradoja en la reanimacin tras la asfixia por inmersin es que la persona con hipotermia necesita ser calentada al inicio a fin de poder ser reanimada eficazmente, pero despus se puede beneficiar con la hipotermia teraputica inducida tras la reanimacin exitosa. Complicaciones infrecuentes Se ha referido un sndrome de respuesta inflamatoria sistmica despus de la reanimacin en personas salvadas de la asfixia por inmersin, que no se debe malinterpretar como infeccin. La septicemia y la coagulacin intravascular diseminada son complicaciones posibles durante las primeras 72 horas posteriores a la reanimacin. La insuficiencia renal es rara, pero se puede producir como consecuencia de la anoxia, el shock, la mioglobinuria o la hemoglobinuria.

Prevencin Cada ahogamiento seala el fracaso de la intervencin ms eficaz: la prevencin. La tabla 2 resume los mensajes sobre la seguridad basados en la evidencia y la opinin de los especialistas. Se estima que ms del 85% de los casos se pueden prevenir con supervisin, enseanza de la natacin, tecnologa y educacin pblica. Recomendaciones para prevenir el ahogamiento Mantngase seguro - Aprenda a nadar y a sobrevivir en el agua - No nade nunca solo - Obedezca todas las seales de seguridad y las banderas de advertencia - No vaya nunca al agua despus de beber alcohol - Evite los dispositivos inflables, como los flotadores; sepa cmo y cundo emplear un chaleco salvavidas - Nade donde haya guardavidas - Conozca las condiciones del tiempo y del agua antes de entrar al agua - Entre siempre con los pies primero en aguas poco profundas o no conocidas - No sobrestime su capacidad natatoria - Sepa cmo mantenerse lejos de las corrientes de retorno perpendiculares a la costa (rip currents) que participan en ms del 85% de los episodios de ahogamiento en la playa Mantenga a los otros seguros - Ayude y estimule a otros, especialmente a los nios, a aprender a nadar y a mantenerse a salvo en el agua - Proporcione siempre atencin estrecha y constante a los nios que est supervisando en el agua o cerca de ella - Aprenda primeros auxilios y RCP - Aprenda formas seguras de salvar a otros sin ponerse usted en peligro - Obedezca todas las seales de seguridad y las banderas de advertencia - Coloque un vallado en los cuatro lados de la pileta e instale una puerta con un seguro que se cierre solo, medidas que reducen la incidencia de ahogamiento en un 50 - 70% - Coloque una seal de advertencia si la pileta es poco profunda. Referencia 1. PedenM,McGeeK, SharmaK. The injury chartbook:agraphical overview of the global burden of injuries. Geneva:WorldHealthOrganization,2002. 2. Injuriesandviolenceprevention:non-communicable diseases and mental health: fact sheetondrowning.Geneva: WorldHealthOrganization,2003(http:// www.who.int/violence_injury_prevention/other_injury/drowning/en/index.html). 3. Lu TH,Lunetta P,Walker S.Qualityof cause-of-death reporting using ICD-10 drowning codes:a descriptive studyof 69 countries. BMC Med Res Methodol 2010; 10:30. 4. Borse NN,Gilchrist J,Dellinger AM, Rudd RA,Ballesteros MF,Sleet DA.CDC childhood injury report: patterns of unintentional Injuries among 019 year olds in the United States, 20002006. Atlanta: Centers for Disease Control and Prevention, 2008. 5. Linnan M, Anh LV,Cuong PV, et al. Special series on child injury: child mortality and injury in Asia: survey results and evidence. Florence, Italy: UNICEF Innocenti

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