ASISTENA DE URGEN A PACIENTULUI TRAUMATIZAT MANEVRE SPECIFICE N ASISTENA PACIENTULUI TRAUMATIZAT Evaluarea primar i secundar Deschiderea cilor aeriene

ne i ventilaia DE CE ESTE IMPORTANT ASISTENA MEDICAL A TRAUMATIZATULUI? Trauma reprezint cea mai important cauz de deces n primele patru decade de via CARE ESTE SCOPUL ASISTENEI DE URGEN N TRAUM Asistena medical de calitate acordat la timp determin creterea semnificativ a cazurilor recuperate dup traum Cadrele medicale trebuie s se implice n eforturile de prevenire a traumei DECESELE CAUZATE DE TRAUM APAR N TREI MOMENTE IMPORTANTE DUP TRAUMATISM Primul moment important - de la cteva secunde pn la cteva minute dup traumatism: - Datorit: dilacerrilor esutului cerebral sau a etajului superior al mduvei spinrii dilacerrilor cordului i a vaselor mari - Puini traumatizai cu astfel de leziuni pot fi salvai - Cel mai bun tratament este prevenirea Al doilea moment important - de la cteva minute la cteva ore de la traumatism - Datorit: Leziunii craniene: hematoamelor subdurale sau epidurale Leziunii Toracice:hemo- i pneumotoracelui rupturilor de splin sau ficat fracturilor pelviene pierderi masive de snge datorit fracturilor multiple Aceti pacieni pot fi adesea salvai printr-o intervenie de urgen bine coordonat Al treilea moment important - de la cteva zile la cteva sptmni - Datorit: Traumatismelor craniocerebrale severe Sepsis MSOF Un tratament de urgen corespunztor poate preveni o parte din decesele din acest interval ASISTENA MEDICAL CARE SE ACORD TRAUMATIZATULUI MAJOR DIFER DE CEA CARE SE ACORD PACIENTULUI STABIL DIN PUNCT DE VEDERE MEDICAL Pentru pacienii stabili medical secvena standard este: anamneza, antecedentele medicale examinarea fizic din cap pn n picioare

diagnosticul diferenial Examinri paraclinice (laborator, radiologice, etc.) stabilirea diagnosticului final Acest procedeu se modific complet n faa unui pacient traumatizat pentru a preveni orice cauz care ar putea determina moartea acestuia TREI PRINCIPII ALE ASISTENEI MEDICALE DE URGEN A TRAUMATIZATULUI Dac pacientul are probleme sau leziuni multiple, se va trata n primul aceea care pune viaa n pericol imediat Tratamentele corespunztoare nu trebuie ntrziate doar pentru c diagnosticul este incert Nu este necesar o anamnez amnunit pentru a ncepe evaluarea i tratamentul unui pacient traumatizat IDENTIFICAREA LEZIUNILOR CARE PUN N PERICOL VIAA TRAUMATIZATULUI Leziunile care pun n pericol viaa traumatizatului sunt (aranjate n ordine descresctoare a severitii): Obstrucia cilor aeriene - ucide cel mai rapid Poziia capului, snge, vomismente, corpi strini, compresiune extern Absena respiraiei - ucide aproape imediat Pneumotorace, hemotorace, leziuni pulmonare Absena circulaiei Hemoragii (interne sau externe), leziuni ale inimii, aritmii Procese expansive intracraniene ''ABCDE" N ASISTENA MEDICAL A TRAUMATIZATULUI Urmrii ntotdeauna urmtoarea secven A - eliberarea cilor aeriene (atenie la coloana cervical) B - respiraie C - circulaie (atenie la coloana cervical) D - status neurologic E - expunere la factori de mediu Se va dezbrca pacientul complet pentru a fi examinat, dar se vor lua toate msurile necesare pentru a nu deveni hipotermic

EVALUAREA INIIAL Obiective Identificarea i tratarea imediat a leziunilor respectnd prioritile Stabilirea necesitii efecturii manevrelor de reanimare dup care se va efectua evaluarea secundar Triaj corespunztor n cazurile cu multiple victime SECVENA CORECT DE ASISTENA MEDICAL DE URGEN A TRAUMATIZATULUI Evaluarea iniial - examinarea primar rapid Se ncep manevrele de reanimare Examinarea secundar detaliat Reevaluarea ct mai frecvent a pacientului Msurile de ngrijire definitiv PRINCIPIILE DE BAZ ALE EVALURII INIIALE Corectarea situaiilor care pun viaa n pericol imediat (reanimarea) trebuie fcut simultan cu examinarea primar nceperea tratamentului naintea stabilirii diagnosticului definitiv COMUNICAREA DINTRE DEPARTAMENTUL DE URGEN I ECHIPA MEDICAL DIN PRESPITAL Asistena pacientului este mult mbuntit cnd exist o comunicare corespunztoare ntre spital i prespital Raportul radio sau telefonic n ceea ce privete pacientul traumatizat trebuie s fie scurt (sub 45 de secunde) i trebuie s fie dat ct mai precoce posibil naintea sosirii la spital CE INFORMAII TREBUIE S CONIN RAPORTUL DIN PRESPITAL? Numrul victimelor, vrsta i sexul lor Mecanismul leziunilor Leziunile suspectate Semnele vitale Manevrele de tratament efectuate Timpul aproximativ pn la sosirea la spital Precauii speciale de care trebuie s in cont personalul din spital: contaminare cu materiale periculoase pacient sau aparintor violent EXAMINAREA PRIMAR A - eliberarea cilor aeriene (atenie la coloana cervical) B - respiraia C - circulaia (controlul hemoragiilor) D - statusul neurologic (mini-examen neurologic) E - expunerea la factorii de mediu (D i E fac parte n mai mare msur din examinarea secundar) CUM SE FACE EXAMINAREA PRIMAR? Pacientul va fi examinat vizual imediat ce intr n sala de consultaie:

respir ? vorbete ? ce culoare are tegumentul ? sngereaz ? este corect imobilizat ? Se va obine o anamnez scurt: mecanismul leziunilor cnd a avut loc incidentul Eliberarea cilor aeriene dac este necesar (atenie la coloana cervical) se va introduce o cale orofaringian dac pacientul este incontient Se va asista respiraia: ventilaie asistat pe balon i masc la nevoie oxigenare cu debit crescut pe masc la toi pacienii Protejarea precoce a coloanei vertebrale cervicale: imoblizai gtul la orice suspiciune de leziune a acestuia guler cervical rigid blocai capul bilateral i imobilizai fruntea PACIENII LA CARE ESTE NECESAR IMOBILIZAREA PRECOCE A COLOANEI VERTEBRALE CERVICALE Stabilirea mecansimului leziunii: cdere accident de circulaie lovitur cu un obiect dur la nivelul capului sau gtului Stare de incontien Dureri la nivelul gtului Crepitaii sau deformiti ale prii posterioare a gtului Alterarea strii de contien (alcool, etc.) Circulaia: verificarea pulsului, tensiunii arteriale, frecvenei respiraiilor temperatura, dac se poate msura rapid se va verifica dac pacientul prezint hemoragii externe i se va face hemostaz prin compresiune local MSURILE DE REANIMARE CARE TREBUIE EFECTUATE N TIMPUL EXAMINRII PRIMARE Cile aeriene: manevre de deschidere a cilor aeriene Respiraia: ventilaie pe masc i balon dac este necesar, manevra Heimlich alcoolemia n cazul n care exist o sngerare masiv extern: presiune direct pe plag cu un bandaj rareori este necesar clamparea direct a unor artere lezate vizibile pansamente sterile cu care se acoper orice fractur deschis sau viscer expus

garoul nu este aproape niciodat indicat Dup examinarea toracelui: dac se suspecteaz pneumotorace sufocant - toracostomie imediat cu ac urmat de drenaj toracic n caz de volet costal - stabilizarea lui folosind un leucoplast lat penumotorace cu supap - se va nchide supapa cu pansament i se va efectua drenaj toarcic suspiciune de tamponad cardiac cu stop cardiac iminent - pericardiocentez (rar indicat) COMPLETAREA EXAMENULUI PRIMAR Dup ce examenul primar (ABC i msurile de resuscitare) a fost completat trecem la examinarea secundar

PRIORITILE EXAMINRII SECUNDARE Dezbrcarea complet a pacientului pentru a permite examinarea amnunit a acestuia - acest lucru poate presupune tierea hainelor dac micrile sunt dureroase pentru pacient Se vor folosi surse de cldur (radiatoare, pturi) pentru a proteja pacientul de hipotermie Se reevalueaz semnele vitale - se va msura temperatura dac aceasta nu s-a efectuat n prealabil Examinare complet din cap pn n picioare EXAMINAREA SECUNDAR n primul rnd se stabilete istoricul traumatismului Anamneza ampl: alergii medicaie antecedente patologice ultima mas (la ce or) evenimente care au precedat traumatismul Se stabilete mecanismul traumatismului Se evalueaz prezena altor factori nocivi hipoglicemie, expunere la toxine, fum, CO EXAMENUL DIN CAP PN N PICIOARE Se evalueaz starea de contien - GCS Se palpeaz scalpul (mnui) Se examineaz timpanul Se examineaz nasul i gura Se palpeaz faa i mandibula Se verific reacia pupilar i micrile oculare Eventual se va efectua un fund de ochi, care nu ntotdeauna este de folos Se imobilizeaz capul i gtul: se ndeprteaz gulerul cervical, se examineaz partea anterioar a gtului i se verific poziia traheei se palpeaz partea posterioar a gtului

se aplic din nou gulerul cervical Se examineaz peretele toracic i claviculele prin percuie i palpare Auscultaie pulmonar i cardiac Palparea poriunii superioare a spatelui Se ascult, se palpeaz i se percut abdomenul Se palpeaz spatele unghiurile costo-vertebrale, procesele spinoase, muchii paraspinoi Se palpeaz bazinul Se ntoarce pacientul n decubit lateral meninnd coloana vertebral n ax Se palpeaz organele genitale Se face un examen vaginal i rectal: se vor evalua eventualele leziuni de prostat analiza scaunului cu tintura de guaiac Se palpeaz membrele Se evalueaz articulaiile Se palpeaz pulsul periferic i se msoar reumplerea capilar Se evalueaz funcia tendoanelor Se evalueaz statusul neurologic - GCS Statusul mental/orientare (recunoaterea unor persoane, orientare n spaiu i

timp) Examinarea motorie, senzorial i a reflexelor a tuturor celor patru membre Coordonarea micrilor EXAMINAREA SECUNDAR CONSIDERAII ADIIONALE Imobilizarea i pansamentul plgilor Curirea plgilor pentru o apreciere mai bun a profunzimii i extinderii lor Corpurile penetrante adnci nu se extrag dect n sala de operaie (extragerea prematur poate da exsangvinare, dac corpul penetrant tampona un vas sangvin important) DECIZII DE TRIAJ N ACCIDENTELE CU MULTIPLE VICTIME TRAUMATIZATE Capacitatea de asigurare a asistenei medicale este depit de situaie: se vor trata nti pacienii cu cele mai mari anse de supravieuire se vor trata nti pacienii care necesit timpul cel mai scurt, personalul i echipamentul cel mai puin Capacitatea de asigurarea a asistenei medicale nu este depit de situaie: se vor trata nti pacienii avnd funciile vitale ameninate i cei cu multiple leziuni - Pierderea tonusului simpatic = bradicardie(30b/min), hipotensiune. - Foarte periculos pierderea tonusului simpatic + politraumatism, hemoragie, hipovolemie = sensibilitate

Prim ajutor pe loc: Pn la excludere, orice accidentat este considerat cu leziuni spinale. Descarcerare fr traciuni i deplasri

 Stabilizare cu colier cervical n linie , targ special(extractoare) sau scndur (axare, fixare). Evacuare din focar Asigurarea funciilor cardio-respiratorii.(A, B, C) La leziuni sigure, nalte, cervicale : respiraie asistat AMBU sau ventilaie mecanic (fr aceste msuri = respiraie i tuse ineficace, epuizare, hipoxie i hipercapnie, ncrcare traheo-bronic, bronho-pneumonii). Atenie la fracturile de baz craniu La nevoie pentru IOT inducie rapid Thiopental 2mg/Kg, Atropin 0,5mg, traciune n ax, laringoscopie fr hiperextensia capului, stropire cu Xilin 2% IOT La nevoie cricotomie. PEV macromoleculare(HAES) Monitorizare puls, TA, temperatur pe drum i la predare. TRAUMATISMELE CRANIO-CEREBRALE (TCC) ETIOLOGIE: TCC nchise, leziuni primare determinate de momentul impactului - contuzie sau comoie - hematom ,contuzie cerebral - hemoragie intracerebral Leziunea secundar poate surveni oricnd, prin cauze variate : - hemoragie intracranian - tulburri respiratorii (hipoxie, hipercapnie) - reducerea perfuziei cerebrale (hipotensiune arterial sistemic ). - Uneori leziunea primar este banal, fr semne zgomotoase dar dezvoltarea dup un timp liber a hematomului intracranian, poate s pericliteze viaa Agresiunile secundare asupra creierului n TCC cauze Intracraniene - Hematoamele - edemul cerebral - hipertensiunea intracranian - vasospasmul cerebral - infecii intracraniene - convulsii SEMNE I SIMPTOME: - Dovezile evidente ale TCC includ: plaga scalpului hematom cefalic sau echimoz ochii Racconn: echimoz bilateral a orbitei asociat cu fracturi de baz de craniu semnul Battle: echimoz n spatele urechii la procesul (apofiza) mastoidei cu fractur de baz de craniu

 otoragie - Dovezile evidente ale presiunii craniene crescute (HTIC) includ: GCS sczut (n scdere) mai mic de 8 Nivel de contien alterat Reflexul Cushing: bradicardie, hipertensiune, rat respiratorie sczut Pupile midriatice (dilatate) asociate cu postur de decerebrare sau decorticare TRATAMENT Principii terapeutice a) Pacienii cu TCC i risc de leziune intracranian trebuie transportai la un centru de traumatologie-neurochirurgie cu ATI permanent PACIENT CU RISC CRESCUT: - tulburri ale strii de contien - semne neurologice de focar - traumatisme multiple - fracturi craniene palpabile b) Pacienii cu TCC i risc moderat de leziune intracranian se transport la un spital cu posibiliti de consult NCh. PACIENT CU RISC MODERAT: - cefalee progresiv - intoxicaie cu alcool i/sau medicamente - istoric neconcludent - convulsii post-traumatice - vrsturi repetate de tip central (jet) - amnezie post-traumatic - semne de fractur de baz de craniu - posibil penetrare cranian sau fractur de craniu cu nfundare c) Pacient cu semne de HTIC (obnubilare cu reflex Cushing, GCS mai mic dect 8 ) iniiaz msuri de scdere a presiunii intracraniene inclusiv inducie rapid urmat de IOT i uoar hiperventilaie precum i ridicarea capului cu 20-30 fa de planul patului. d) Precauii cu privire la coloana cervical: imobilizare la toi pacienii(colier). PRECAUII: HTA cu TAS< 90mmHg trebuie evitat - oxigenoterapie cu Oxigen 100% evit hipoxia Obiectivele terapeutice immediate: - s previnim mai ales agresiunile sistemice i mai ales dup transport cele craniene. - s prevenim leziunile secundare cerebrale chiar din primele primele momente (descarcerare, bruscarea accidentatului, lipsa primului ajutor medical) - s oferim deci creierului agresat un mediu optim de rezisten pn la specialistul neurochirurg

TRATAMENT: 1. Stabilizare iniial: A,B,C, ... 2. controlul CAS, ngrijiri respiratorii: - Necesitile de oxigen ale creierului lezat sunt mult mai mari dect ale creierului normal. - Hipoxia este dezastruoas pe creierul lezat. - Hipercapnia crete rapid peste 50mm HCO2 la TCC (sunt apnei tranzitorii, hipoventilaii, obstrucii respiratorii) Indicaiile IOT - areflexie faringo-laringo-traheal - protejare la obstrucii (hemoragii nazofaringiene, fracturi ale masivului facial) - pentru asistare respiratorie pentru a permite o hiperventilaie - com cu GCS < 8 - Mortalitatea crete la coma TCC dac IOT ntrzie - ATENIE IOT la obezi, subcomatoi, agitai, crete dramatic presiunea intracranian Secvena de inducie rapid - preoxigenare pe masc-balon AMBU - intravenos, Thiopental 2mgKg - stropire laringian cu xilin 2% - se evit diazepamul sau midazolamul ce au timp prelungit ngreunnd ex. neurologic - INT (intubaie nazo-traheal) poate produce epistaxis sau contaminare n fractura de baz de craniu - Atenie la leziunile cervicale (colier cervical, fixare cu traciune axial , nainte de miorelaxante) - Miorelaxantul succinilcolina crete HTI cranian, crete potasemia; se va utiliza in extremis IOT fiind absolut necesar n TCC grav. - De preferat pentru miorelaxare se poate folosi Esmeron (Rocuronium)0,6mg./kg.corp, IOT dupa 2 min.de respiratie pe masca cu oxigen 100%. - Asistarea sau controlarea respiraiei sub O2 crescut fie cu balonul, fie cu aparatul automat. - Uoara hiperventilaie nltur hipoxia i hipercapnia, ameliornd evoluia TCC. 3. Susinere hemodinamic - plasare cateter i.v.: soluie salin S.F.0,9 % i n jet la nevoie pentru a evita HTA. - se va acorda atenie perfuziilor pentru a nltura la TCC pericolul de EPA. - se va corecta : hipovolemie, hipoK, hiperosmoza. - n perfuzii se monitorizeaz PVC - Ringer lactat este soluia de elecie (hematocrit optim 30-32%).el este: rheologic, nu reduce transportul de oxigen, scade PIC, - diureza orar s nu depeasc 150ml/or. Ne ferim de glucoz (hiperglicemie, hiperosmoz, acidoz).

n urgen: - ridicarea membrelor inferioare sau - M.A.S.T.(pantalonul antioc) - n bradicardie, Atropin 0,01mgKg - presiunea de perfuzie cerebral se va menine obligatoriu cu betablocante (perfuzie Propranolol 1mg la 20 minute) TA optim max.160, min. 90 mmHg n TCC cu creterea tonusului simpatic (tahicardie, tahiaritmii, modificri EKG ). - Corectarea hipoxiei, blocad simpatic farmacologic simpatolitic (Alfametildopa, Clonidin, Inhibitori ai enzimei de conversie). 4. Imobilizarea coloanei cervicale (colier). 5. Ridicarea capului cu 20-30 fa de orizontal. 6. Controlul presiunii intraraniene - Valorile PIC normale sunt de 5-15 mmHg - Creteri de 40mmHg sau mai mult, sunt dramatice, iar la 60mmHg apar leziuni ischemice ireversibile. - La creteri ale PIC de 30-40mmHg avem: - expansiune cerebral i - edem cerebral Diuretice Dexametazon (efect variabil) Schema cea mai eficient: - Manitol 20% 0,5gr/kg (la 70 Kg max. 150 ml n bolus) dup 15 minute de la nceperea injectrii - Furosemid 0,5 mgKg (35-40 mg) Efectul contra edemului cerebral este mare (se excret Na de 5 ori mai mult ca la diureticul singur). Excreia apei crete de la 17ml/min la 42ml/min fa de Manitol singur. Hipotermia are efect de protecie cerebral i scderea PIC (hipotermie 3536C, hiperventilaie + Thiopental crete supravieuirea cu 30%). Neuroprotectoare i reducere a PIC: Nimodipina dar mai puin dect Thiopental i Propofolul (Diprivan) la necardiaci. Poziia optim pe targ este cu capul ridicat la 10 pentru scderea PIC. hiperventilaie uoar, PaCO2 aproximativ 35 mmHg sedare: Morfin Adult 2-10mg i.v.; Copil 0,1mg/Kgc pn la doza adultului Cateter Foley pentru prevenirea precoce a convulsiilor post-traumatice Fenitoin 1520mg/Kgc i.v. pn la 1g n TCC cu status epileptic - Midazolam 5-10mg pe or cu avantaje fa de Diazepam ; aciune mai scurt, hidrosolubilitate, inciden redus a depresiei hemodinamice. - Dupa preluare in UPU, apoi ATI Neurochirurgie Dac consultul NCh-al sau CT cranian nu sunt accesibile iar pacienii sunt comatoi i/sau cu semne de decerebrare sau decorticare i nu rspund la hiperventilaie i Manitol - se practic o singur gaur de trepan de partea leziunii sau a pupilei midriatice.

n unitile de primiri urgene, n ATI sau Neurochirurgie se va continua cu: - terapia respiratorie - stabilizarea hemodinamic - prevenirea complicaiilor digestive - conservarea funciei renale - profilaxia emboliei pulmonare i trombozelor venoase profunde - nutriia clinic - profilaxia infeciilor - nursing corect - pregtirea de anestezie i intervenie neurochirurgical.

TRAUMATISMELE CRANIO-CEREBRALE Obiective EPIDEMIOLOGIE Traumatismele cranio-cerebrale cauzeaz: Decese de 24-36 / 100.000 locuitori / an Mortalitate total n centrele de traum de 15-40% Efecte ntrziate sau prelungite (chiar in cazul traumatismelor minore) Cefalee, pierderea memoriei Disfuncii de comportament, nvmnt, psihice TIPURILE DE LEZIUNI Plgi / escoriaii / contuzii ale scalpului Fracturi craniene Leziuni cerebrale Difuze Contuzia Leziunea axonal difuz Edemul cerebral Focale Hemoragii intracraniene (subarahnoidiene, subdurale, epidurale, intraparenchimatoase) Dilacerri cerebrale CAUZELE DECESELOR N TCC Exanguinarea extern rar, dar poate s apar n cazul unor leziuni majore ale scalpului Depresie respiratorie / cardiac datorit compresiei trunchiului cerebral Reducerea perfuziei cerebrale datorit HIC datorit: efectului de mas edemului cerebral difuz DATE ANAMNESTICE NECESARE

Se vor obine DUP efectuarea ABC - ului Ora accidentului; tipul sau sursa leziunii Capul fixat sau mobil n momentul leziunii Loviri secundare ale capului Pierderea strii de contien Greuri Simptome neurologice Consum de alcool / droguri Factori de mediu (de ex.hipotermia) Antecedente de TCC sau de boli neurologice Medicaia curent i alergii NIVELUL DE CONTIEN Evaluarea nivelului de contien este cel mai important pas n examinarea pacientului cu TCC Orice scdere a nivelului de contien poate reprezenta o posibil leziune cerebral Alte cauze (adiionale sau simultane) care duc la alterarea strii de contien: Hipoxia, alcoolul, drogurile, hipoglicemia, AVC, hipo- sau hipertermia, CO. INTERPRETAREA SEMNELOR VITALE Semne de oc (TA sczut, tahicardie) de obicei din alte cauze, rar din cauza hemoragiei de scalp Bradicardie i HTA pot fi cauzate de un reflex Cushing indicnd o hipertensiune intracranian Tahicardie aprut brusc i hipotensiune arterial Iminen de angajare Bradipneea Semn precoce de HIC Respiraia Cheyne Stokes sau respiraia central neurogen Leziune de trunchi cerebral Tulburrile respiratorii nu trebuie s ajung s fie observate ntruct pacientul trebuie intubat i hiperventilat precoce Temperatura pacientului trebuie monitorizat deoarece hipertermia poate deteriora statusul cerebral

EXAMENUL OBIECTIV INIIAL Evaluarea nivelului strii de constien face parte din examinarea primar Celelalte elemente care trebuie evaluate la cap fac parte din examinarea secundar Examenul scalpului Se palpeaz scalpul (cu mnui) cautnd zone dureroase, edemaiate, deformri, crepitaii Nu va fi micat capul dect dup excluderea unei leziuni de coloan vertebral cervical.

Eventual, n vederea examinrii regiunii occipitale, se ruleaz pacientul lateral, dup imobilizarea cu guler a coloanei vertebrale cervicale, meninnd capul n ax. LEZIUNILE SCALPULUI Dac sunt nsoite de sngerare major: sutur rapid, aplicare de copci, compresiune pentru hemostaz Rar este necesar clamparea vaselor n vederea hemostazei Dac toaleta regiunii din jurul plgii se face corespunztor nu este obligatorie raderea scalpului. Urechile Se vor examina ambele canale auditive i se va aspira, sub control vizual, sngele din acestea, n vederea localizrii sursei (din canalul auditiv sau din interiorul urechii) Semnul Battle (echimoz n zona mastoidelor) Nasul, gtul i faa Se vor verifica scurgerile din nas i ureche pe o hrtie de filtru (semnul inelului indicnd LCR) Ochii Pupile >> marimea & reactivitatea Acuitatea vizual - dac pacientul este contient Conjuctiva / corneea pentru excluderea leziunilor Fund de ochi >> rar ofer informaii importante, pot fi observate hemoragiile retiniene sau leziuni intraoculare (edem papilar din cauza HIC) COMPONENTELE MINIEXAMENULUI NEUROLOGIC

Nivelul de contien Reactivitatea pupilar Activitatea motorie a extremitilor Se utilizeaz pentru stabilirea Glasgow Coma Score GCS - Glasgow Coma Score Deschiderea ochilor Spontan 4 La stimul verbal 3 La stimul dureros 2 Absent 1 Cel mai bun rspuns verbal Orientat 5 Confuz 4 Cuvinte 3 Zgomote 2 Absent 1 Cel mai bun rspuns motor Rspunde la comand 6

Localizeaz stimulul 5 Retrage la stimul dureros 4 Flexie la durere (decorticare) 3 Extensie la durere (decerebrare) Absent 1 Punctaj maxim Punctaj minim 15 3

UTILIZAREA GCS PENTRU STABILIREA SEVERITII TRAUMATISMULUI CRANIO-CEREBRAL

SEVER - GCS 8 MEDIU - GCS = 9 - 12 MINOR - GCS = 13 - 15 DEFINIREA COMEI PACIENTUL: Nu deschide ochii Nu execut comenzile Nu vorbete GCS < 8 Unii pacieni cu GCS = 8 sunt n com IMPEDIMENTE N STABILIREA GCS Leziuni orbitale Edem palpebral ce nu permite deschiderea ochiului Leziuni ale membrelor Fracturi ce mpiedic micarea membrelor Copii care nu vorbesc Se vor lua n considerare oricare dintre factorii de mai sus care pot modifica

GCS SEMNE OBIECTIVE CE SUGEREAZ EXISTENA UNUI PROCES EXPANSIV INTRACRANIAN Com & midriaz fix unilateral Slbiciune lateralizat a extremitilor Poziii deosebite (in special dac exist asimetrie) Decorticare (flexie de la nivelul cotului) Decerebrare (extensie de la nivelul cotului, membrele inferioare extinse de la nivelul genunchiului)

SEMNE CARE SUGEREAZ UN TRAUMATISM CRANIO-CEREBRAL SEVER Anizocorie Rspuns motor lateralizat sau slbiciune Traumatism deschis cu scurgere de LCR sau cu expunere de esut cerebral Fractur cranian cu nfundare sau deschis Deteriorarea statusului neurologic Coma TRATAMENTUL DE URGEN A TRAUMATISMELOR CRANIOCEREBRALE MAJORE Pentru oricare pacient n com sau care prezint alte semne de TCC major, managementul const din intubaie endotraheal (cu inducie anestezic rapid, dac starea pacientului i timpul permit) cu hiperventilaie i administrare de volum n caz de oc Hiperventilaia reduce pCO2 ceea ce determin vasoconstricie cu reducerea HIC Optim este meninerea unei normocapnii REEVALUAREA PACIENTULUI CU TRAUMATISM CRANIO-CEREBRAL Reevaluarea frecvent este important pentru detectarea modificrilor strii pacientului Semnele deteriorrii neurologice semnificative: GCS scade cu dou sau mai multe puncte Crete intensitatea cefaleei Crete diametrul unei pupile Slbiciune unilateral SECVENA DE MANAGEMENT N TRAUMATISMUL CRANIO-CEREBRAL MAJOR ABC - evaluarea primar Intubaia endotraheal - Hiperventilatie Imobilizarea coloanei vertebrale cervicale Reanimarea dac pacientul este n oc Hemostaza n cazul sngerrilor din scalp (compresiune direct) Determinarea altor cauze de com/obnubilare Completarea examinrii neurologice i examinarea secundar Efectuarea examinrilor radiologice i computer tomografice necesare Se va decide dac este necesar transferul ntr-un centru de neurochirurgie sau de traum Tratamentul HIC / edemului cerebral Tratamente secundare EVALUAREA RAPID PENTRU ALTE CAUZE DE ALTERARE A STRII DE CONTIEN Hipoxia

Iniial toi pacienii se vor trata cu O2 la flux mare Se vor verifica pulsoximetria i gazele arteriale Se va msura nivelul de carboxihemoglobin (n caz de inhalare de fum) Hipoglicemia Se va msura glicemia i se va trata cu Glucoz 33% dac < 70mg/dl Hiper- sau Hipotermia Corectarea rapid a temperaturii Alcool + / - droguri Se va verifica nivelul dar nu se va considera ca factor determinant al comei decit prin excludere. TRATAMENTUL HIC I AL EDEMULUI CEREBRAL Hiperventilaie cu meninerea pCO2 ntre 28 32 mmHg Restricie lichidian: dac pacientul nu este n oc i nu exist pierderi lichidiene Manitol 1g/kg IV +/- furosemid 1mg/kg Barbituricele: fenobarbital 10-20 mg/kg IV doz de ncrcare sau pentobarbital 3-6 mg / kg IV Steroizii se administreaz numai dac este asociat i o leziune de coloan vertebral Monitorizarea tensiunii intracraniene

TRATAMENTE SECUNDARE Antibiotice Antistafilococice (cefalosporine de generaia I) dac leziunea este penetrant intracranian, contaminarea este major sau apar scurgeri de LCR ATPA (+/- administrare de imunoglobulin tetanic dac ultima imunizare sa fcut cu mai mult de 5 ani n urm) Diazepam 0.2-0.3 mg/kg IV (sau lorazepam 0.1-0.2 mg/kg IV) urmat de diphenylhydantoin 18mg/kg la o rat de <50mg/kg/min) pentru convulsii Analgezie LEZIUNILE SCALPULUI De obicei se sutureaz ntr-un singur strat Dac aponevroza este lezat, aceasta se va sutura separat cu fire resorbabile. De obicei antibioticele nu sunt necesare Firele de sutura se scot dup 7 zile FRACTURILE CRANIENE Majoritatea nu necesit tratament specific (cu excepia celor care sunt nsoite de leziuni cerebrale subiacente) Necesit intervenie chirurgical n caz de: Fractur deschis ( se vor pstra fragmentele osoase) nfundare > 3-5 mm

Radiografia cranian este indicat numai dac examinarea CT nu este necesar i pacientul prezint la examenul obiectiv: Suspiciune de fractur deschis sau cu infundare Hematom mare al scalpului datorit cruia craniul nu poate fi palpat (unii consider examinarea CT obligatorie dac linia de fractur intersecteaz anul arterei meningiene medii, pentru a exclude un hematom epidural) FRACTURILE DE BAZ DE CRANIU Nu se vd bine pe radiografii CT indicat pentru evaluarea leziunilor cerebrale Semne: Echimoze periorbitale (ochii de raton) Semnul Battle Scurgere LCR Hemotimpan Surditate prin leziune de nerv auditiv De obicei nu necesit intervenie neurochirurgical (eventual tardiv pentru refacerea durei in cazul scurgerii LCR). Ochi de panda sugestivi pentru fractura de baz de craniu Sond de aspiraie gastric introdus pe cale nazal manevr interzis

COMOIA CEREBRAL Simptome (nu trebuie s apar toate la acelai pacient): Scurt pierdere a strii de contien (< 5 min) Cefalee Ameeli Greuri / vrsturi Examen neurologic normal. Poate necesita internare dac ameeala i / sau vrsturile persist De obicei nu necesit CT, doar observaie 2-24 ore. INDICAIILE EXAMINRII CT Este indicat la pacienii cu TCC dac prezint: Stare de contien alterat Semne de focar neurologic Cefalee progresiv Vrsturi persistente Deteriorarea statusului neurologic Leziuni cerebrale deschise Semnele unei fracturi de baz de craniu

LEZIUNILE CEREBRALE PENETRANTE Pacienii cu leziuni penetrante fatale necesit resuscitare cardio-pulmonar n vederea donrii de organe SCHEMA DE MANAGEMENT N TRAUMATISMELE CRANIO-CEREBRALE TCC sever

Resuscitare TCC moderat (GCS 9 - 12) Resuscitare TCC minor In caz de fracturi deschise sau infundate: Resuscitare

TRAUMATISMELE TORACICE Mecanisme de producere: penetrare strivire blast inhalare (fum, ap, etc.) CONSECINE FIZIOLOGICE POTENIALE Cele 6 tipuri rapid letale de traumatisme toracice: (trebuie descoperite la examinarea primar) obstrucia cilor aeriene pneumotoracele sufocant pneumotoracele deschis hemotoracele masiv voletul costal tamponada cardiac

CELE 8 TIPURI DE LEZIUNI TORACICE (DE OBICEI) FR POTENIAL LETAL Trebuie identificate la examinarea secundar: pneumotoracele simplu sau hemotoracele redus luxaia sternoclavicular fractura sternal fractura de clavicul fractura scapular asfixia traumatic fracturile costale simple contuzia de perete toracic OBSTRUCIA CILOR AERIENE Se va face blitz diagnostic pe baza: scderii frecvenei respiratorii < 12/min. cianozei retraciei intercostale / sternale / subcostale respiraiei zgomotoase (sforit / glgit / horcit / stridor)

agitaiei sau obnubilrii Tratament: oxigen cu debit mare manevre de deschidere a cilor aeriene aspiraie cale aerian orofaringian sau nazofaringian Toate aceste manevre se vor efectua n timpul examinrii primare

PNEUMOTORACELE SUFOCANT Semne: detresa respiratorie deviaia traheei spre partea opus murmur vezicular diminuat sau absent pe partea lezat expansiunea sau hiperinflaia prii lezate timpanism la percuie pe partea lezat adesea distensia venelor gtului PNEUMOTORACELE DESCHIS Survine dac brea din peretele toracic este > 2/3 din diametrul traheei (fluxul de aer prin trahee este redus) Se va trata prin aplicarea unui pansament ocluziv lipit pe tegument la trei laturi, permind astfel ieirea aerului (lipirea pe toate cele 4 laturi poate produce pneumotorace sufocant) . HEMOTORACELE MASIV Reprezint > 1500 ml snge n cavitatea pleural Semne: oc colabarea venelor gtului murmur vezicular diminuat pe partea lezat matitate la percuia hemitoracelui lezat VOLETUL COSTAL Apare dac sunt fracturate 3 coaste n 2 sau mai multe locuri Const dintr-o arie cu micri libere a peretelui toracic i micri respiratorii paradoxale a acesteia, contribuind la instalarea insuficienei respiratorii Contuzia pulmonar subiacent este adesea prezent Foarte rar este necesar terapia chirurgical Adesea se poate trata conservativ prin fixarea marginal a segmentului flotant, oxigen, restricie de fluide, aspiraie, bloc intercostal TRAUMATISMELE TORACICE 8 TIPURI (DE OBICEI) NELETALE 1. Pneumotoracele simplu sau hemotoracele redus 2. Luxaia sternoclavicular dac este posterioar: se impune reducerea de urgen deoarece poate cauza compresie asupra trunchiului brahiocefalic dac este anterioar: analgetice i bandaj triunghiular 3. Fractura sternal

analgetice 4. Fractura de clavicul bandaj in 8 +/- bandaj triunghiular 5. Fractura de scapul analgetice i bandaj triunghiular 6. Asfixia traumatic: apare din cauza compresiunii exercitate asupra toracelui cu creterea brusc a presiunii n vena cav semne: hemoragii subcutane, peteii, hemoragii retiniene, edem facial 7. Fractura costal simpl tratament analgetic centurile costale sunt contraindicate 8. Contuzia de perete toracic tratament similar cu cel al fracturii costale informai pacientul c zona va ramne dureroas timp de zile sau sptmni

TRAUMATISMELE ABDOMINALE - accidente de motociclet - cdere de la nlime - rzboiul din Vietnam - traumatisme abdominale nchise - plgi mpucate - plgi nepate DIAGNOSTIC I TRATAMENT PRIORITI recunoaterea prezenei ocului sau a hemoragiei intraabdominale iniierea msurilor de reanimare n caz de oc/hemoragie se va completa examinarea secundar, reevaluare frecvent DATE IMPORTANTE PRIVIND ISTORICUL I CIRCUMSTANELE APARIIEI Mecanismul leziunii Ora la care s-a produs Leziuni asociate Patologie abdominal sau chirurgical n antecedente Consum de droguri sau alcool Medicaia curent/alergii TRAUMATISMUL ABDOMINAL EXAMINAREA CLINIC De cele mai multe ori este parte component a examinrii secundare - inspecia - auscultaia

- percuia - palparea Inspecia evideniaz: - Abraziuni/dilacerri - pot semnifica i leziuni ale organelor interne subiacente - Distensie - poate semnifica ocluzie intestinal sau hemoragie intern abdominal - Cicatrici provenite de la intervenii chirurgicale anterioare - Mase abdominale palpabile Este important ntoarcerea lateral a pacientului i examinarea spatelui FRACTURILE DE COLOAN VERTEBRAL TORACIC SAU LOMBAR Pot necesita internare pentru analgezie i evitarea unui ileus Fracturile lombare pot fi asociate cu perforaii intestinale cauzate de leziuni ale centurii pelviene Prezena oricrui deficit neurologic indic necesitatea efecturii unui consult neurochirurgical de urgen Pstrai coloana vertebral imobilizat TRAUMATISMELE PELVIENE Pelvis: cea mai important poriune a corpului Traumatismele pelviene reprezint adesea leziuni multisistemice URMRILE IMEDIATE Hemoragia masiv Fracturi osoase pelviene Leziuni vasculare (majore sau minore) Leziuni urologice Rupturi sau perforaii vaginale sau intestinale Leziuni neurologice Cea mai important cauz de deces n fracturile de pelvis (60-80%) Gradul hemoragiei depinde de tipul de fractur; masive n fracturile mari posterioare Retroperitoneul poate acumula o mare cantitate de snge EXAMINAREA INIIAL Palparea local: evideniaz instabilitatea marcat olduri: fracturi bilaterale - frecvent Snge la nivelul meatului urinar (evideniat iniial prin compresii succesive dea lungul uretrei) - necesit uretrografie i cistografie - Nu se va introduce sonda vezical nainte de verificare! Examinare neurologic atent

Fixatorul extern poate fi necesar imediat n cazul unei fracturi instabile CLASIFICAREA STABILE Fracturi izolate ale oaselor - fr ruptura canalului pelvian - Fracturi prin avulsie * spina iliac antero-superioar * spina iliac antero-inferioar * tuberozitatea ischiatic - Fractura pubelui sau ischiaticului (in jurul gurii obturatoare) - Fractura aripii iliace - Fractura sacrului - Fractura coccisului Fracturi individuale n inelul pelvian - fractura a dou ramuri ipsilaterale - fractura lng pubis sau subluxaie de pube - fractura lng sau subluxaie de articulaie sacro-iliac

INSTABILE- FRACTURI DUBLE N INELUL PELVIAN - Dubla fractur vertical sau dizlocarea pubisului (fractura Straddle) - Dubla fractur vertical sau dizlocarea pelvisului (fractura Malgaigne) - Fracturi multiple severe (inclusiv fractura sacrului) CU DEPLASARE Tratament: analgetice, repaus la pat, posibil necesitatea utilizrii temporare a crjelor.

TRAUMATISMELE UROGENITALE TIPURI DE TRAUMATISME UROGENITALE leziuni renale leziuni ureterale leziuni ale vezicii urinare leziuni uretrale leziuni genitale LEZIUNI RENALE CLASIFICARE Clasa I - contuzie cortical Clasa II - dilacerare cortical Clasa III - dilacerare caliceal Clasa IV - ruptur renal complet poate necesita nefrectomie; uneori tratamentul conservativ (non-chirurgical) este suficient Clasa V - leziune a pediculului vascular de obicei necesit nefrectomie dac sunt lezate vasele principale (nefrectomia poate fi evitat uneori dac sunt lezate doar vase segmentare). LEZIUNILE URETERALE Cel mai frecvent apar n cazul leziunilor penetrante retroperitoneale Rare n cazul traumatismelor nchise De obicei necesit intervenie chirurgical Pot fi iatrogene n cazul interveniilor chirurgicale ginecologice sau pe colon LEZIUNILE VEZICII URINARE Sunt de 2 tipuri (dup cistografie) Ruptura extraperitoneal dac este mic, se poate rezolva prin drenaj vezical cu sond Foley adesea necesit cateter suprapubian, drenaj i antibioterapie Ruptura intraperitoneal necesit ntotdeauna rezolvare chirurgical cu laparotomie i introducerea unui cateter suprapubian LEZIUNI URETRALE Diagnosticate prin uretrografie Dac localizarea este posterioar de diafragmul urogenital: se introduce un cateter suprapubian; intervenia chirurgical se temporizeaz Dac localizarea este anterioar de diafragmul urogenital: dac este parial (necircumferenial): se introduce o sond Foley dac este extins: se trateaz chirurgical (drenaj i stent) LEZIUNILE ORGANELOR GENITALE EXTERNE Traumatisme scrotale Traumatisme peniene Traumatisme labiale

TRAUMATISME SCROTALE Posibil torsiune cauzat de traumatism n caz de dubii asupra integritii capsulei testiculare se cere examen ECO sau consult urologic n cazul leziunii sau rupturii capsulare tratamentul este exclusiv chirurgical n cazul plgilor penetrante se administreaz antibiotice (cu spectru ce acoper stafilococul auriu) TRAUMATISME PENIENE Se efectueaz urografie retrograd pentru determinarea strii ureterului Poate fi necesar i efectuarea cistografiei Se administreaz precoce antibiotice n cazul rupturii fasciei sau a corpului cavernos se intervine chirurgical TRAUMATISME LABIALE I VAGINALE Dilacerarea necesit sutur Pentru sutura mucoasei se folosete material absorbabil Deseori necesit antibioterapie n cazul traumatismelor sexuale: se acord primul ajutor se anun poliia se recolteaz probe pentru VDRL, HIV, gonoree, chlamidia se face profilaxia bolilor venerice se face profilaxia sarcinii SEMNE I SIMPTOME Hematurie Debit urinar sczut sau absent Mas abdominal Plgi penetrante ale flancurilor, pelvisului, abdomenului sau organelor genitale Durere pe flancuri sau la nivelul spatelui, echimoze TRAUMATISME UROGENITALE Severitatea traumatismului nu este proporional cu hematuria hematuria masiv poate apare n cazul leziunilor minore numrul eritrocitelor n urin nu este corelat cu severitatea sau sediul leziunii EXAMENUL CLINIC Se face examenul genital i rectal nainte de introducerea cateterului Este important inspectarea perineului n vederea descoperirii unui hematom sau a plgilor n cazul traumatismelor pelviene majore la femei este esenial efectuarea unui examen ginecologic EVALUAREA TRAUMATISMELOR TRACTULUI GENITO-URINAR Examen clinic (flancuri, pelvis, organe genitale externe, perineu, rect, vagin) Se stabilete dac exist contraindicaii pentru sondaj vezical Dac nu exist se introduce o sond Foley

Dac sunt contraindicaii se face urografie retrograd i se introduce sonda foley dac nu apar modificri La nevoie se efectueaz cistografie, pielografie intravenoas sau CT La nevoie se va introduce un cateter suprapubian CONTRAINDICAIILE SONDAJULUI VEZICAL Snge la nivelul meatului uretral Leziune penetrant n vecintatea uretrei Prostat ascensionat sau nepalpabil, la tueu rectal Hematom perineal n fluture TEHNICA URETROGRAFIEI RETROGRADE Se aspir 30-35 ml de substan de contrast ntr-o sering Se adapteaz o sond Foley subire (12 sau 14 fr) la sering Se introduce vrful sondei n meatul urinar i se umfl uor balonaul Se injecteaz 20-30 ml de substan de contrast i se efectueaz presiune digital asupra penisului pentru a mpiedica extravazarea substanei de contrast i se efectueaz radiografia. URETROGRAFIA RETROGRAD dac uretrografia evideniaz leziuni uretrale se cere consult urologic i nu se sondeaz se poate introduce un cateter suprapubian sau se efectueaz o puncie cu un ac gros (20 G) pentru decompresia vezicii urinare TEHNICA CISTOGRAFIEI DE URGEN se verific integritatea uretrei prin uretrografie retrograd se introduce sonda Foley i se umfl balonaul se injecteaz 100-200 ml substan de contrast se expune filmul dac nu exist extravazare se injecteaz pn la 300 ml i se clampeaz sonda se expune cel de-al doilea film se dreneaz vezica i se expune cel de-al treilea film se efectueaz pielografie intravenoas sau CT la nevoie TEHNICA PIELOGRAFIEI INTRAVENOASE se injecteaz n bolus substan de contrast (ex. Renografin 30%, 1 ml/kgc) se fac radiografii la 1, 5, 15 i 20 de minute dup injectare pentru pacient instabil se expune la 1 i 2 minute dup injectare, n sala de operaie INDICAII PENTRU CT Plag penetrant care poate leza ureterul sau rinichii Suspiciune de rinichi n potcoav sau hidronefroz Hematurie masiv Durere puternic n flancuri Mas palpabil n flancuri sau echimoze Hematurie microscopic asociat cu oc (TA < 90) sau alte leziuni majore asociate PIELOGRAFIA INTRAVENOAS (PIV)

 Nu este indicat n cazul hematuriei microscopice n absena durerii lombare (la pacient contient, neintoxicat) Se efectueaz n cazul n care hemturia microscopic este asociat cu oc (TAsistolic) < 90 mmHg) Durere, mas sau echimoz lombar Suspiciune de leziune ureteral PIV Vs. CT Acurateea CT-ului este mai mare dect a PIV n cazul traumatismelor renale, pe cnd n cazul celor ureterale nu CT este folositor pentru evaluarea ntregului abdomen, la nevoie CT poate fi folosit i pentru vizualizarea ureterelor prin efectuarea reconstruciilor n plan sagital TRAUMATISME UROGENITALE SUMAR La examinarea secundar se vor evalua necesitatea i contraindicaiile introducerii sondei Foley Se evalueaz necesitatea investigaiilor imagistice Se va decide asupra tratamentului de urmat: conservativ sau chirurgical

OCUL Definiii: Perfuzia organelor i oxigenarea esuturilor sunt neadecvate Circulaie neadaptat nevoilor metabolice RECUNOATERE I MANAGEMENT REZUMAT Pacientul n oc poate prezenta numai semne discrete Identificarea cauzei este de obicei mai puin important dect inceperea tratamentului Scopul este de a reface perfuzia i de a corecta starea de oc Este important a se face o reevaluare frecvent a rspunsului la tratament MECANISMELE COMPENSATORII ALE ORGANISMULUI N STARE DE OC Creterea debitului cardiac prin tahicardie Creterea aportului de oxigen prin tahipnee Eliberarea mediatorilor vasoactivi Greuri Vaoconstricie periferic Tegumente reci, umede, tensiune diastolic ridicat, diurez redus Not: ocul compensat este periculos i de aceea trebuie tratat; pacienii pediatrici pot prezenta timp ndelungat starea de oc compensat pentru ca starea lor s se deterioreze brusc TIPURI DE OC Hemoragic: cel mai frecvent la pacienii traumatizai Hipovolemic: prin vrsturi, diaree, etc. Obstructiv tromboembolism pulmonar, tamponad cardiac, pneumotorax sufocant Cardiogen: IMA, contuzie miocardic Neurogen Toxicoseptic Anafilactic OCUL PRINCIPII DE TRATAMENT La un pacient traumatizat aflat n oc ntotdeauna se trateaz mai nti ocul hemoragic SIMPTOME GENERALE

Slbiciune Vertij Greuri Senzaie de moarte iminent

SEMNE GENERALE Stare de contien alterat sau confuzie Tegumente reci i umede, cenuii Transpiraii Tahicardie Tahipnee Hipotensiune Oligurie OCUL HEMORAGIC Definiia hemoragiei: pierderea acut de snge circulant; poate fi intern i/sau extern Volemia normal: aduli: 7 % din greutatea ideal (aprox. 5 l / 70 kgc) copii: 8 % din greutatea ideal (aprox. 80 mL / kgc) CELE PATRU STADII ALE OCULUI HEMORAGIC: COMPARAIE NTRE CELE PATRU STADII ALE OCULUI HEMORAGIC HEMORAGIA STADIUL I Pierdere: < 750 ml Pierd. % volemie: 0 - 15 Simptome SNC: uor anxios TA sistolic: normal TA diastolic: normal Respiraii: 14 - 20 / min. Puls: < 100 Diurez (ml/or): 30 Tratament: cristaloide (3:1) IV HEMORAGIA STADIUL II Pierdere: 750 - 1500 ml Pierd. % volemie: 15 - 30 Simptome SNC: moderat anxios TA sistolic: normal TA diastolic: crescut Respiraii: 20 - 30 / min Puls: > 100 Diurez: 20 - 30 ml / or Tratament: cristaloide; eventual snge HEMORAGIA STADIUL III

Pierdere: Pierd. % volemie: Simptome SNC: TA sistolic: TA diastolic: Respiraii: Puls: Diurez: Tratament:

1500 - 2000 ml 30 - 40 anxios, confuz sczut sczut 30 - 40 / min > 120 5 - 15 mL / or cristaloide; snge HEMORAGIA STADIUL IV > 2000 ml > 40 % letargie, com prbuit prbuit > 40 / min. > 140 neglijabil lichide n jet, transfuzie, intervenie chirurgical

Pierdere: Pierd. % volemie: Simptome SNC: TA sistolic: TA diastolica: Respiraii: Puls: Diurez: Tratament:

VARIAII ALE MANIFESTRILOR N CELE PATRU STADII DE OC: Progresiunea semnelor i simptomelor prezentat n ultimele 4 diapozitive nu este ntotdeauna concordant cu gravitatea ocului Unii aduli, n special cei tineri, n stadiile II sau III de oc pot prezenta puls normal sau chiar bradicardie Copiii pot rmne n faza de oc compensat pn aproape de stadiul preterminal IV SECVENA DE EVALUARE A PACIENTULUI OCAT Cile aeriene Respiraia Oxigenare Ventilaie Circulaia Oprirea hemoragiei externe cu presiune direct Reumplere volemic Evaluarea existenei unui oc obstructiv pneumotorax sufocant - ac de toracostomie tamponad cardiac - pericardiocentez REUMPLEREA VOLEMIC RAPID

Recoltare de snge pentru grup i Rh Canul IV ct mai mare posibil (> 18G) Se vor pune 2 linii IV n stadiile III i IV Perfuzia complet deschis: Folosete o linie IV cu picurtor voluminos Pot fi necesare manete de presiune Se folosete n general Ringer lactat: dac pacientul prezint hiperpotasemie se folosete ser fiziologic de asemenea se prefer ser fiziologic dac linia IV se va folosi pentru transfuzie Nu folosi vasopresoare - trateaz cu fluide!

CI ALTERNATIVE DE ACCES VASCULAR N TRATAMENTUL OCULUI Vena periferic la membrele superioare; preferat la majoritatea pacienilor (de evitat n caz de suspiciune a unei fracturi de membru) Vene centrale Vena subclavie sau jugular intern accesibile chiar n oc de gradul IV (un astfel de abord poate provoca pneumotorax-radiografie toracic de control) Vena femural; uor i mai sigur de plasat (n caz de plag abdominal fluidul poate extravaza n abdomen) Linia intraosoas - la copii; poate fi utilizat i la adult Intraperitoneal ALTE PROCEDURI DE RESUSCITARE N OCUL SEVER Transfuzie de snge 1. Grup 0, Rh negativ - dac este necesar imediat 2. Izogrup - dac este necesar n mai puin de 15 minute 3. Izogrup, izoRh Toracotomie stng de urgen, pericardiotomie, clampaj de aort Autotransfuzie n caz de drenaj toracic pozitiv INDICAIA TRANSFUZIEI DE URGEN CU SNGE 0 NEGATIV Puls nepalpabil la sosire Pacieni numeroi cu indicaii de transfuzie de urgen Deteriorarea rapid a strii pacientului sau pierderea extern, rapid a unui volum mare de snge cnd nu este disponibil transfuzia izogrup INDICAII PENTRU TRANSFUZIE IZOGRUP I IZOGRUP, IZORh Izogrup: sunt necesare ntre 5-10 min. pentru procurarea lui de la centrul de transfuzii - transfuzii de urgen care pot atepta 10 minute dar nu o or Izogrup, izoRh: sunt necesare ntre 45 - 60 minute - pacient suficient de stabil pentru ca transfuzia s poat fi ntrziat 45 - 60 minute

FORME NEHEMORAGICE DE OC ocul hipovolemic (nehemoragic) - datorat vrsturilor, diareei, trecerii lichidelor n spaiul III - se trateaz IV cu Ringer Lactat sau ser fiziologic - nu este necesar transfuzia ocul anafilactic - datorat reaciilor alergice eliberatoare de mediatori vasoactivi care determin edeme ale cilor respiratorii superioare i vasodilataie - fluide intravenoase i adrenalin ocul septic: - Poate fi o complicaie tardiv sau ntrziat - Pacientul poate fi febril sau hipotermic; - Se trateaz cu fluide IV - uneori tratament secundar cu vasopresoare - Foarte important pentru salvarea pacientului este descoperirea i tratarea focarului de infecie (antibioterapie, drenarea abcesului, etc.) ocul obstructiv: semnul cheie este turgescena jugularelor la un pacient ocat Pneumotoraxul sufocant se trateaz toracostomie anterioar cu ac Tamponada cardiac: se trateaz iniial cu fluide IV se are n vedere pericardiocenteza Embolia pulmonar: diagnosticul trebuie confirmat Tratai cu trombolitice sau embolectomie ocul cardiogen - datorat disfunciei de pomp cardiac - Infarctul miocardic acut (uneori poate fi cauza unui accident de circulaie sau a unei cderi de la nlime) - Contuzia miocardic (n realitate rar ntlnit, chiar n cazul unui traumatism toracic major) - Poate fi necesar tratamentul cu vasopresoare (Dopamin) ocul neurogen - datorat unei leziuni medulare i pierderii controlului nervos simpatic - Determin staz venoas i vasodilataie periferic - Frecvent bradicardie - Se trateaz cu fluide IV, apoi vaoconstrictoare dac ocul hipovolemic a fost exclus din diagnostic ocul spinal - Pierderea tonusului muscular i al reflexelor - Este un fenomen electric la nivelul mduvei spinrii - Se poate recupera complet PANTALONUL ANTIOC Se mai numete MAST (Military Anti-Shock Trousers) Probabil ineficient n cele mai multe traumatisme Unele studii indic chiar creterea mortalitii n cazul utilizrii de rutin a MAST

Poate mpiedica examenul fizic i plasarea liniilor IV femurale Este periculos dac se desumfl prematur sau rapid Cele mai multe complicaii se asociaz cu distensia abdominal Aplicarea prelungit poate determina sindrom de compartiment Poate ajuta la: - reducerea sngerrii n fracturile pelviene - fractura cominutiv de femur - tratamentul nefarmacologic a tahicardiei supraventriculare - tratamentul ocului anafilactic CONTRAINDICAIILE FOLOSIRII MAST Sarcina Evisceraiile Suspiciunea unei rupturi de diafragm Presiunea intracranian crescut Lipsa controlului hemoragiilor provenite din regiuni ale corpului (torace) neacoperite de MAST Edem pulmonar MSURAREA PVC LA PACIENII OCAI PVC msoar capacitatea inimii drepte de a accepta o ncrcare volemic Linia venoas central nu este necesar la majoritatea traumatizailor Msurtorile PVC ajut n cazul pacienilor cu: - disfuncie cardiac preexistent (ICC) - pace-maker implantat - oc neurogen - contuzie miocardic - suspiciune de tamponad cardiac SEMNIFICAIA PVC LA TRAUMATIZAI Sczut (< 6 mm Hg) - hipovolemie - fluide IV sau transfuzie Crescut (> 15-18 mmHg) - hipervolemie (supratransfuzie) - insuficien cardiac dreapt (infarct) - tamponad cardiac - afeciuni pulmonare - pneumotorace sufocant - poziionarea greit a cateterului - vasopresoare sau MAST SEMNIFICAIA MODIFICRILOR PVC N CURSUL RESUSCITRII MONITORIZAREA PACIENTULUI OCAT Rspunsul la terapie este interpretat n funcie de: - Statusul mental i capacitatea de comunicare ale pacientului - Puls, T.A., frecvena respiraiilor - Diurez (trebuie s fie cel puin 1 ml/kg/or sau 30 ml/or la adult) - Reumplerea capilar, perfuzia periferic

- PVC - Date de laborator (mai puin importante comparativ cu semnele clinice) REZULTATE DE LABORATOR Hematocrit - poate fi iniial normal n ciuda unor pierderi sangvine severe - dac este sczut iniial, indic o pierdere volemic extrem de grav Ureea sangvin - poate fi crescut n caz de hipovolemi (azotemie prerenal) sau n cazul unor hemoragii digestive superioare - creterile uoare la copii pot masca o deshidratare sever Glucoza seric - poate fi uor crescut n situaii de stress (nu numai la diabetici) Leucograma - normal sau crescut, nu are semnificaie diagnostic sau prognostic Calciu seric - poate fi sczut de transfuziile de snge cu citrat - de obicei nu necesit tratament CAUZE DE COAGULOPATIE
o

Hipotermia (< 35,5 C) - cea mai frecvent cauz - este foarte important s fie prevenit Transfuzii masive - prin fenomenul de splare al factorilor de coagulare i al trombocitelor - poate necesita o unitate de plasm proaspt la 6-8 uniti de snge transfuzat - poate necesita ntre 6-8 uniti de trombocite la 8-12 uniti de snge transfuzat Starea septic Coagulopatie preexistent sau insuficiena hepatic Efectul medicamentelor sau toxinelor CAUZE DE EEC N TRATAMENTUL OCULUI Pierdere nesesizat de fluide Probleme de ventilaie Distensia gastric acut (se trateaz prin aspiraie gastric) Tamponada cardiac IMA Cetoacidoza diabetic Criza Addisonian ocul neurogen Hipotermia Efectul medicamentelor sau toxicelor

Traumatismele partilor moi n functie de starea tegumentului traumatismele pot fi nchise - contuzii - sau deschise - plagi. Contuziile

Sunt traumatisme ce rezulta din actiunea unui agent vulnerant mecanic, care produce leziuni tisulare, pastrnd nsa integritatea tegumentelor. n fuctie de forta de actiune al agentului vulnerant, contuziile pot fi superficiale, profunde sau mixte.

Echimoza este forma cea mai simpla de contuzie, ce apare datorita ruperii vaselor sangvine din tesutul subcutanat (apare ca o zona rosie albastruie, care n cteva zile si modifica culoarea, devenind vnata, apoi galben-verzuie).

Hematomul este o tumefiere dureroasa, de volum variabil, ce apare din cauza acumularii ntre tesuturi sau organe, a unei cantitati variabile de snge, prin ruperea accidentala a unor vase sangvine mai mari Plagile

Plagile sunt leziuni produse de agenti mecanici, fizici, chimici.

n cazul plagilor, o mare importanta prezinta intervalul dintre producerea lor si momentul aplicarii primului tratament. Astfel, se considera o plaga recenta aceea careia i se aplica tratament ntr-un interval de 6-8 ore de la producere (plaga neinfectata), peste acest interval majoritatea plagilor fiind infectate.

Subiectiv plagile sunt marcate prin durere, obiectiv remarcam alaturi de prezenta plagii si hemoragie de intensitate variabila, care o nsoteste. Tratamentul plagilor urmareste prevenirea complicatiilor si obtinerea unei vindecari ct mai rapide si de buna calitate. Consta din toaleta locala a plagii si pansarea lor. Hemoragii

Hemoragia reprezinta scurgerea sngelui n afara sistemului vascular printruna sau mai multe solutii de continuitate.

Dupa tipul vasului lezat poate fi: arteriala: n care sngele este de culoare rosu deschis, bine oxigenat si tsneste ritmic, sincron cu bataile inimii; venoasa: sngele de culoare rosu nchis (mai putin oxigen, mai mult CO2), se exteriorizeaza cu presiune constanta, relativ modesta; capilara: este o hemoragie difuza, fara a se identifica un vas de calibru mai mare ca sursa principala a hemoragiei;

n functie de sediul sngerarii: externa: sngele se scurge n afara, printr-o solutie de continuitate tegumentara ( plaga ) interna: sngele se acumuleaza ntr-una din cavitatile normale ale organismului; exteriorizata: caracterizata prin hemoragie interna ntr-un organ cavitar, urmata de eliminarea sngelui la exterior pe cai naturale

epistaxis: hemoragia mucoasei nazale hematemeza: eliminarea pe gura, prin varsatura, de snge amestecat cu cheaguri si eventual resturi alimentare; n hemoragii puternice poate fi snge rosu, proaspat, nealterat, sau n sngerari

reduse poate fi varsatura cu aspect de zat de cafea (cnd sngele stagneaza n stomac).

melena: exteriorizarea sngelui acumulat n tubul digestiv, prin defecatie. Scaunul este lucios, negru, moale, de aspectul si culoarea pacurei hematuria: reprezinta hemoragia la nivelul aparatului urinar, exteriorizat prin mictiune; Dupa cantitatea de snge pierdut, hemoaragia poate fi: mica: se pierde o cantitate de snge pna la 500 ml medie: se pierde 500-1000 ml de snge si apar urmatoarele semne: agitatie, ameteli n ortostatism; mari: cantitea de snge pierduta 1000-1500 ml iar semnele clinice sunt urmatoarele: paloare, tahicardie, transpiratii reci, hipotensiune arteriala, tahipnee; cataclismice: pierderi de snge de peste 1500-2000 ml, TA nemasurabila, pacient inconstient; Hemostaza

Oprirea sngerarii poarta denumirea de hemostaza.. Ea poate fi spontana n cazul unor hemoragii mici, prin interventia mijloacelor proprii organismului, dar de cele mai multe ori este necesara interventia altor persoane, care sa realizeze hemostaza. Hemostaza poate fi provizorie sau definitiva

Hemostaza proviorie se poate realiza prin: compresiune digitala pansament compresiv garou

Compresiunea digitala Compresiunea corect executata pe vasul ranit trebuie sa se aplice deasupra ranii n cazul unei hemoragii arteriale si sub plaga n cazul unei hemoragii venoase, tinnd cont de sensul circulatiei. Cnd hemoragia nu poate fi stapnita prin compresiune exercitata la distanta, se poate folosi compresiune directa n care caz compresiunea vasului ce sngereaza se face cu degetul introdus direct n plaga.

 Aceasta metoda nu poate fi dect de scurta durata, trebuind sa recurgem la alta care s-o suplineasca si sa o completeze. Cteva exemple de posibilitati de compresiune digitala Pansamentul compresiv este una din cele mai eficiente metode folosite pentru a realiza o hemostaza provizorie. n lipsa unui pansament steril se poate folosi pentru a pune pe plaga o batista, o crpa curata, peste care se strnge pansamentul circular (fasa). Aplicarea garoului este ultima varianta la care apelam Garoul poate fi improvizat folosind curea, cravata, fular, sfoara, etc . Se foloseste doar n cazuri extreme si n situatia n care hemoragia nu se putea controla prin alte metode (amputatie de membru). Important este oprirea hemoragiei fara a comprima excesiv tesuturile. Garoul, odata cu oprirea sngerarii, produce oprirea circulatiei sngelui n portiunea de membru situata dedesubtul lui Din aceasta cauza mentinerea sa mai mult de 2 ore poate duce la complicatii deosebit de grave.

Totdeauna la montarea unui garou trebuie atasat un bilet, care nsoteste bolnavul, si pe care se noteaza obligatoriu urmatoarele date: nume, prenume, ora exacta a aplicarii garoului. Din 30-30 minute se slabeste putin garoul pentru a permite irigarea segmentului de membru subiacent.

Ridicarea garoului se face doar n conditii de spital si de personal competent. Hemostaza definitiva se obtine prin obliterarea permanenta si definitiva a vasului care sngereaza. Cel mai folosit procedeu fiind prin ligatura cu fire. Pansamente Se aplica diferentiat dupa regiunea anatomica: La cap, pansamentele se realizeaza cu ajutorul feselor, tipica pentru acest segment fiind capelina care ncepe cu 2 ture circulare trecute pe frunte, deasupra sprncenelor, pavilioanelor urechii dupa care se trece succesiv nainte si napoi (spre radacina nasului si spre ceafa), de mai multe ori, pna cnd acopera tot capul. Capetele feselor se fixeaza apoi cu cteva ture circulare.

La nivelul toracelui si abdomenului se face n functie de tipul plagii si localizare n cazul plagilor penetrante (adnci) aflat la nivelul toracelui folosim comprese de dimensiuni mai mari dect plaga si-l vom fixa cu benzi de leucoplast pe trei laturi. A patra latura se lasa liber, nefixata, permitnd pansamentului sa functioneze ca o supapa. n timpul inspirului, cnd toracele se destinde, pansamentul se v-a lipi de torace nepermitnd intrarea aerului. n timpul expirului, cnd toracele revine, pansamentul se departeaza de peretele toracelui, permitnd iesirea aerului si la acest nivel.

Daca avem o plaga abdominala vom folosi pansament pe care de aceasta data l vom fixa pe toate cele patru laturi. Daca plaga este complicata cu evisceratia (iesirea organelor abdominale n exterior) vom folosi un pansament umed. La membre pansamentele se realizeaza cu ajutorul feselor circulare, n spirala.

Daca plaga este produsa de un corp contondent, care se afla nca n plaga, se lasa acolo, va fi imobilizat n pozitia gasita si se transporta de urgenta la spital. Traumatisme osteo-articulare Traumatismele osteo-articulare apar ca atare sau n cadrul unor politraumatisme Fracturi si imobilizarea lor Fracturile sunt leziuni ce apar n urma actiunii unui traumatism puternic asupra osului, constnd n ntreruperea continuitatii acestuia. n functie de modul de actiune a agentului vulnerant, de intensitatea lui fracturile pot fi de mai multe feluri:

fracturi nchise - tegumentele n jurul focarului de fractura sunt intacte fracturi deschise - focarul de fractura comunica cu exteriorul printr-o plaga fracturi directe - n care agentul traumatizant actioneaza chiar la locul de producere a fracturii fracturi indirecte - traiectul de fractura apare la distanta de la locul de actiune al agentului vulnerant

De asemenea, traiectul fracturii poate avea aspecte foarte variate, dupa mecanismul de producere: fracturi spiroide, fracturi cu nfundare, deplasate

La fel pot fi fracturi complete, interesnd ntreaga circumferinta a osului sau incomplete (partiale) La batrni sau la persoane cu diverse afectiuni osoase pot apare fracturi n urma unor traumatisme minore, sau chiar la efectuarea unui pas gresit. Semne de probabilitate durere spontana sau ntru-n punct fix, exacerbata la palpare sau mobilizare impotenta functionala a membrului afectat deformarea si scurtarea regiunii echimoze tardive tumefactie, edem, cresterea temperaturii locale Semne de certitudine (semne sigure) mobilitate anormala n focar perceperea palpatorie de crepitatii osoase netransmiterea miscarilor distal de focarul de fractura ntreruperea evidenta ( la inspectie sau palpare ) a continuitatii osoase METODA CEA MAI SIGURA DE DIAGNOSTIC N CAZUL SUSPICIONARII UNEI FRACTURI ESTE EFECTUAREA RADIOGRAFIEI.

Complicatii imediate transformarea unei fracturi nchise ntr-o fractura deschisa lezarea vaselor sau a nervilor aflate n vecinatate infectia focarului de fractura Complicatii tardive (ntrziate): cicatrizarea anormala a plagii osoase (n unele boli cronice) pseudartroza (ntrzierea consolidarii fracturii) calusul vicios

Imobilizarea provizorie a fracturilor se face n scopul mpiedicarii miscarilor fragmentelor osoase fracturate, pentru evitarea complicatiilor care pot fi provocate prin miscarea unui fragment osos. Mijloacele de imobilizare sunt atelele speciale sau cele improvizate, de lungimi si latimi variabile, n functie de regiunile la nivelul carora se aplica Pentru a avea siguranta ca fractura nu se deplaseaza nici longitudinal si nici lateral imobilizarea trebuie sa cuprinda n mod obligatoriu articulatiile situate deasupra si dedesubtul focarului de fractura nainte de imobilizare se efectueaza o tractiune usoara, nedureroasa a segmentului n ax. Acest lucru este valabil numai n cazul fracturilor nchise.

Fracturile deschise se imobilizeaza n pozitia gasita, dupa pansarea plagii de la acel nivel, fara a tenta reducerea lor prin tractiune.

Tipuri de atele speciale: atele Kramer (confectionate din srma) atele pneumatice (gonflabile) atele vacuum Atele improvizate: din scndura, crengi de copac...

Fracturile membrului superior: Fracturile claviculei se produc mai frecvent prin traumatisme indirecte si mai rar directe, sediul de predilectie constituind-ul zona medie a claviculei Pozitia n care trebuie sa se efectueze imobilizarea provizorie este cu cotul de partea bolnava mpins catre spate si n sus.

Fracturile humerusului (bratului) se produc mai frecvent prin traumatism direct. La imobilizarea fracturii drept atela putem folosi chiar toracele de care se fixeaza segmentul fracturat cu ajutorul unei esarfe

Fracturile antebratului se produc mai frecvent prin traumatism direct Imobilizarea fracturii se poate face cu oricare tip de atela speciala sau folosind atele improvizate. Fracturile oaselor minii se imobilizeaza pe fata palmara de la cot la degete

Fracturile membrului inferior Fracturile femurului se produc prin traumatism direct sau indirect Pentru imobilizare se folosesc doua atele inegale. Atela mai lunga se aplica pe fata laterala externa a membrului inferior si se ntinde de deasupra oaselor bazinului pna la calci Atela mai scurta se aplica pe partea interna si se ntinde de la regiunea inghinala pna la calci

Fracturile gambei sunt foarte frecvente iar imobilizarea poate fi facuta cu orice tip de atela. Fractura de rotula se produce prin cadere n genunchi, se imobilizeaza n atele posterioare Fracturile costale nu se imobilizeaza Exceptie situatia voletului costal Voletul costal este minimum dubla fractura la doua coaste nvecinate. Imobilizarea se face prin nfundarea zonei respective mpiedicnd astfel miscarile segmentelor la acest nivel.

Semnele si simptomele constau n dificultatea respiratiei, miscarea paradoxala a segmentului (n inspir cnd toracele se destinde fragmentul se nfunda; la expir cnd toracele se micsoreaza fragmentul se deplaseaza spre exterior), durere, cianoza Fracturile la nivelul bazinului Odata depistata fractura la acest nivel pacientul ramne nemiscat, nu se mai permite mobilizarea lui si se tine pe un plan dur n pozitie culcat pe spate Entorsa Forma minora a traumatismelor articulare, n care nu se pierde contactul permanent ntre suprafetele articulare si consta din ntinderea sau ruptura unuia sau mai multor ligamente ale unei articulatii. Primul ajutor consta n imobilizarea provizorie acest lucru v-a ameliora durerea, care este de o mare intensitate. Luxatia Este leziunea care consta din pierderea contactului normal dintre suprafetele articulare ale oaselor care formeaza o articulatie (deplasarea capetelor osoase ale unei articulatii). Dupa modul de producere luxatiile pot fi complete sau incomplete. Primul ajutor consta din imobilizarea provizorie a membrului afectat fara a tenta reducerea luxatiei. Accidentatul se transporta la spital Electrocutarea

Accidentele datorate curentului electric apar n urma trecerii acestuia prin corpul uman sau ca urmare a producerii unui arc electric. n raport cu intensitatea curentului pot apare urmatoarele manifestari: senzatie de tremuratura a corpului

contracturi musculare generalizate pierderea constientei si chiar moartea.

La locul de contact al curentului, victima prezinta arsura, a carei ntindere , profunzime si gravitate se datoresc transformarii la exteriorul sau interiorul corpului a energiei electrice n energie calorica. Voltajul arde si intensitatea omoara

Conduita de urmat: Siguranta salvatorului. Nu atingeti victima nainte de a ntrerupe curentul electric. Se ntrerupe sursa de curent. Se ndeparteaza victima de sursa de curent utiliznd un obiect uscat ca de exemplu o coada de matura, haine uscate, avnd grija sa va plasati pe o zona uscata. Evaluarea nivelului de constienta si a functiilor vitale (ABC) este pasul urmator cu mentiunea ca se considera posibilitatea existentei leziunii de coloana cervicala. Daca victima nu respira si nu are puls se ncep imediat manevrele de resuscitare cardio-pulmonara dupa ce a fost solicitat ajutorul unui echipaj calificat. Toti pacientii electrocutati se transporta la spital. Arsuri

Arsurile sunt accidente provocate de caldura sub diferite forme, agenti chimici, electricitate si iradiatii. Arsurile termice se datoresc caldurii, care poate actiona prin: flacara, lichide cu temperatura nalta, metale ncalzite, gaze sau vapori suprancalziti, corpi solizi incandescenti

alcaline: hidroxid de sodiu, de potasiu, de calciu, amonia gazos, etc. Arsurile electrice se datoresc contactului cu un conductor electric aflat sub tensiune. Arsurile prin radiatii - produse de razele solare, raze ultraviolete, etc.

Bilantul lezional al pacientului ars se face n functie de suprafata arsa si de gradul de profunzime al arsurii. Pentru calcularea suprafetei arse se foloseste regula lui Wallace numita si regula lui 9. Prin aceasta regula se poate exprima n procente suprafata arsa a fiecarui segment de corp, care sunt exprimate cu cifra 9 sau multiplu de noua. De exemplu: arsura unui brat reprezinta 9% iar a ntregului membru inferior este de 18%. Total arsura a afectat 27% din suprafata corpului. Evaluarea suprafetei arse la nou-nascuti si copii este mult diferit deoarece la aceasta categorie de pacienti capul

reprezinta suprafata cea mai mare si anume 18%, iar membrele inferioare sunt reprezentate de un procentaj mai mic comparativ cu adultul.

Localizari periculoase si arsuri grave sunt: fata, gtul pentru ca arsurile la acest nivel pot fi urmate de complicatii la nivelul aparatului respirator toate arsurile care sunt n apropierea fetei (pleoape), minii, peroneului, zonele de flexie ale membrelor, leziuni circulare la nivelul membrelor.

arsurile care depasesc mai mult de 30% din suprafata arsa indiferent de gradul de arsura arsurile de gradul III si care depasesc 10 % din suprafata corpului arsurile complicate cu fracturi si cu distrugeri masive de tesuturi moi arsuri profunde cauzate de substante acide sau de curent electric n functie de gradul de distrugere al tesuturilor si profunzimea arsurii se descriu patru grade: Arsura de grad I intereseaza numai stratul superficial al pielii, epidermul. Se manifesta prin roseata pielii, edem local, durere, frisoane. Arsura tipica de gradul I este eritemul solar, produs prin expunerea ndelungata si nerationala la soare. Dureaza 3-4 zile, dupa care roseata scade fiind nlocuita de o pigmentatie bruna urmata de descoamatie Arsura de grad II intereseaza epidermul pe care-l decoleaza de derm provocnd aparitia flictenelor, vezicule (basici) pline cu lichid galbui, care nu este altceva dect plasma sangvina extravazata. Acest tip de arsura este provocat de lichide fierbinti sau metale incandescente, care au actionat o durata scurta asupra pielii. Este cea mai dureroasa pentru ca sunt atinse terminatiile nervoase de la acest nivel. Arsura de grad III

intereseaza dermul n totalitatea lui. Flictenele au continut sangvinolent.

Durerea nu mai este att de intensa, poate sa si lipseasca deoarece terminatiile nervoase pot fi sau sunt distruse complet Arsura de grad IV intereseaza toate straturile pielii, apare necroza (moartea celulelor). Primul ajutor

n cazul pacientilor care au suferit o arsura respecta princiipiile deja discutate. Siguranta salvatorului este primul lucru de care trebuie sa ne asiguram. Controlul nivelului de constienta si evaluarea functiilor vitale conform protocolului ABC sunt si ele valabile. Caracteristici:

n cazul arsurilor provocate de flacara. Important n aceste situatii este oprirea ct mai rapida a arderii cu jet de apa. Acest lucru este valabil si pentru situatiile cnd flacara este deja stinsa, deoarece n acest moment arsura se poate propaga n continuare n profunzime.

Se ndeparteaza hainele pacientului cu conditia ca acestea sa nu fie lipite de piele iar manevra de dezbracare sa produca distrugeri tisulare. Odata cu dezbracarea pacientului se va asigura protectia acestuia de hipotermie. n cazul arsurilor provocate de substante chimice. Spalarea suprafetei arse cu jet de apa n aceste situatii trebuie sa fie de o durata mai mare, pentru a fi siguri ca se ndeparteaza orice urma de substanta cauzatoare. Profunzimea arsurii este direct proportionala cu timpul de contact, de concentratia substantei si proprietatile substantei. n cazul arsurilor provocate de curentul electric

important este ndepartarea pacientului de sursa de curent (sau invers). Totdeauna se are n vedere posibilitaea leziunii la nivel de coloana cervicala (datorita mecanismului actiunii). Arsurile electrice produc leziuni att la suprafata ct si n profunzimea organismului.

Tesuturile sunt distruse prin mecanism termic.

Se cauta poarta de intrare si poarta de iesire a curentului electric. Acest lucru este important pentru ca ne furnizeaza informatii privind traseul urmat de curent prin organism. Distrugerea tisulara este maxima la punctul de intrare. Daca sunt interesate vase importante apar gangrene iar daca traseul intersecteaza inima pot aparea tulburari n activitatea inimii deosebit de grave chiar moartea.

Generalitati: Jetul de apa trebuie folosit numai pentru regiunile afectate Este interzisa folosirea cremelor, ungventelor, substantelor uleioase Se folosesc pe ct posibil pansamente sterile sau crpe foarte curate, umezite. Nu se pune gheata n contact direct cu tegumentul. Se acopera pacientul pentru a preveni pierderea de caldura. Hipotermia O temperatura centrala mai mica de 350 C se numeste hipotermie. Valoarea normala a temperaturii corpului este cuprinsa ntre 36-370C

Categoriile de persoane cu risc la hipotermie sunt: batrni, copii mici, traumatizatii, alcoolicii, drogatii, necatii. Temperatura corpului se pierde mai repede n apa dect n aer. n functie de severitatea hipotermiei semnele pot fi: puls slab palpabil, bradicardie, tensiunea arteriala scazuta sau nemasurabila, nivelul de constienta alterata sau coma. Primul ajutor n aceste situatii respecta principiile de evaluare si ABC. Specific cazului este atentia deosebita ce trebuie acordata la mobilizarea hipotermicului. Orice miscare mai brusca sau necoordonata poate agrava situatia sau poate duce la stop cardiac. n cazul pacientilor aflati n stop cardiac masajul cardiac este mai dificil de efectuat deoarece toracele hipotermicului este mai rigid

HIPOTERMICUL NU POATE FI DECLARAT DECEDAT PNA CE NU ESTE RENCALZIT. Rencalzirea hipotermicilor se face lent, 10C / ora. Din acest motiv resuscitarea acestor pacienti este de durata mai lunga, pna la atingerea temperaturii normale a corpului. Defibrilarea nu poate fi folosita dect dupa ce temperatura corpului este peste 30 de grade C. Metode cunoscute si folosite pentru rencalzire sunt:

rencalzire externa pasiva, consta din nvelirea pacientului cu paturi si pastrarea lui n mediu ambiant cald. Acest tip de rencalzire se foloseste pentru pacientii cu hipotermii usoare sau eventual medii cu temperatura centrala de peste 32 grade C. rencalzirea externa activa, se efectueaza prin imersia totala a pacientului n baie cu apa ncalzita la 40 grade C sau prin folosirea de paturi ncalzite sau pungi cu apa calda. Aceasta tehnica este potrivita pentru pacientii aflati n hipotermie medie cu o temperatura centrala pna la 31 grade C sau cel mult 30 grade C. Imersia n apa calda se foloseste atunci cnd dorim sa rencalzim pacientul rapid, acest lucru fiind aplicabil la cei care au pierdut temperatura n mod rapid

rencalzirea activa centrala - folosite n unitati spitalicesti Inec necul poate fi asociat cu alcoolul, hipotermia, tentativa de suicid, trauma, criza de epilepsie, etc. Siguranta salvatorului

capata aspecte deosebit de importante n aceste situatii. Salvatorul trebuie sa evite orice fel de risc n cazul n care nu stie sa noate sau n cazul n care nu detine echipamentul potrivit pentru intrarea n apa rece. Orice pacient nnecat este suspicionat de existenta leziunii de coloana cervicala, victima se pastreaza n pozitie orizontala, fara a ncepe manevrele de resuscitare naintea scoaterii victimei din apa. Indiferent carui fapt se datoreaza necul, din punct de vedere fiziologic nti se instaleaza stopul respirator apoi apare stopul cardiac. Acest lucru apare ca urmare a nchiderii cailor aeriene (spasm laringian) ceea ce duce la stop respirator si ca urmare a hipoxiei se instaleaza stopul cardiac. Ca urmare a acestui mecanism plamnii pacientilor nu sunt inundati de apa. Din punct de vedere al primului ajutor nu are importanta faptul ca necul este n apa dulce sau n apa sarata. n cazul n care victima revine complet la starea de constienta dupa scoaterea ei din apa, ea trebuie sa fie transportata la spital, indiferent daca la momentul respectiv este fara simptomatologie semnificativa, aici se tine sub observatie pentru minimum 6 ore.

Mobilizarea traumatizatului Degajarea pacientului traumatizat

La locul accidentului se face doar n scopul prevenirii pericolului iminent care poate sa apara. Degajarea victimei se face de persoane bine instruite stiind faptul ca o mobilizare incorect efectuata poate agrava foarte mult situatia pacientului.

Urmatoarele situatii pot impune degajarea pacientului pacientul se afla ntr-o ncapere cu fum sau foc pacientul se afla ntr-o masina instabila, ce urmeaza a se rasturna pacientul se afla ntr-o masina cu pericol iminent de explozie

nainte de a ncepe degajarea victimei se verifica sa nu fie prinse picioarele pacientului de pedale, se desface centura de siguranta. Salvatorul introduce o mna sub bratul victimei si va mentine capul n ax, iar cealalta mna se introduce prin spatele victimei, se agata de cureaua victimei si cu miscari usoare se ncearca scoaterea ei din autoturism, avnd permanent grija de mentinerea capului imobilizat de umarul salvatorului

Odata scoasa din masina, asezarea ei pe sol impune de asemenea respectarea anumitor reguli cu foarte mare strictete si anume: capul va fi mentinut n permanenta n ax

n cazul n care victima este gasita culcata pe burta, examinarea nu se poate face dect dupa asezarea lui n decubit dorsal (culcat pe spate). Pentru acest lucru este nevoie de minimum trei persoane. Unul dintre salvatori se aseaza la capul victimei, l v-a pune n ax si l v-a imobiliza comandnd ntreaga operatiune de ntoarcere.

Ceilalti salvatori se vor aseza lateral de victima, ct mai aproape de ea, ridicnd bratul dinspre salvatori n sus, lnga capul victimei. La comanda celui aflat la cap, toti salvatorii vor efectua ntoarcerea n acelasi timp, mentinnd n permanenta coloana pacientului n ax.

O data asezat pe spate se poate efectua examinarea primara si secundara a pacientului iar pentru transport se poate folosi targa metalica, de lemn sau vacuum.

Transportul traumatizatilor pe targi

Pentru asezarea pacientului pe targa de lemn se cunosc minimum trei modalitati: Una din variante ar fi prin asearea targii lnga victima, la comanda celui care fixeaza capul victimei, aceasta se ntoarce lateral si un salvator va mpinge targa sub pacient. Pentru a ne ajuta de aceasta metoda este nevoie de minimum patru salvatori. Unul din salvatori se aseaza la capul pacientului mentinndu-l n ax, ceilalti trei salvatori se vor aseza lateral de pacient astfel: un salvator se pozitoneaza n dreptul toracelui aseznd o mna pe umarul victimei si cealalta mna la nivelul soldului, al doilea salvator se pozitioneaza n dreptul soldului aseznd o mna la nivelul toracelui ncrucisnd mna lui cu cea a salvatorului asezat n dreptul toracelui. Cealalta mna o va aseza pe coapsa victimei. Cel de al treilea salvator se aseaza n dreptul picioarelor victimei.

O alta varianta consta din ridicarea pacientului de cei patru salvatori, ridicare efectuata la comanda celui care fixeaza capul victimiei. Salvatorii si vor introduce minile sub pacient cu palma orientata n sus, ei fiind asezati la acelasi nivel descris mai sus.

Cea de-a treia varianta necesita de asemenea minimum patru persoane. Unul asezat la capul victimei, fixeaza coloana si comanda miscarile. Ceilalti se vor aseza calare peste victima si-l vor ridica din aceasta pozitie. Dupa ce este ridicat o alta persoana v-a mpinge targa sub pacient. Targa metalica are avantajul ca este format din doua piese ceea ce usureaza foarte mult folosirea lui. Se poate regla lungimea targii n functie de lungimea victimei. Pentru a utiliza targa este nevoie de asemenea de minimum trei persoane. Cel care sta la capul victimei si tine capul imobilizat v-a conduce operatiunea . Ceilalti salvatori vor ntoarce victima lateral odata pe partea stg apoi pe partea dreapta, astfel nct sa se poate pozitiona targa sub pacient.

Targa vacuum este poate cea mai optima varianta de imobilizare ce se poate recomanda a se folosi pentru transportul pacientului traumatizat. Targa vacuum fiind de fapt o saltea din care se extrage aerul, ea poate fi modelata dupa forma corpului victimei.

Acest lucru asigura o imobilizare suplimentara a coloanei cervicale, nepermitndu-i nici miscarea de lateralitate miscare care era totusi posibila prin simpla folosire doar a gulerului cervical.