MINISTRIO DA SADE

Braslia DF 2009

MINISTRIO DA SADE Secretaria de Cincia, Tecnologia e Insumos Estratgicos Departamento de Cincia e Tecnologia

Aborto e sade pblica no Brasil: 20 anos

Srie B. Textos Bsicos de Sade

Braslia DF 2009

 2009 Ministrio da Sade. Todos os direitos reservados. permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte e que no seja para venda ou qualquer fim comercial. A responsabilidade pelos direitos autorais de textos e imagens desta obra da rea tcnica. A coleo institucional do Ministrio da Sade pode ser acessada na ntegra na Biblioteca Virtual em Sade do Ministrio da Sade: http://www.saude.gov.br/bvs Srie B. Textos Bsicos de Sade Tiragem: 1. edio 2009 4.000 exemplares Elaborao, distribuio e informaes: MINISTRIO DA SADE Secretaria de Cincia, Tecnologia e Insumos Estratgicos Departamento de Cincia e Tecnologia Esplanada dos Ministrios, bloco G, Edifcio-Sede, 8. andar, sala 851 CEP: 70058-900, Braslia - DF Tel.: (61)3315-3298 Fax: (61)3315-2998 E-mail: decit@saude.gov.br Home page: www.saude.gov.br Coordenao da Pesquisa: Debora Diniz e Marilena Corra Redao Geral: Debora Diniz Reviso Tcnica: Marilena Corra Redao da Metodologia: Ktia Soares Braga Dados Estatsticos: Alam Guimares e Flvia Squinca Reviso da Normalizao Bibliogrfica: Ana Terra Mejia Munhoz Superviso de Pesquisa: Flvia Squinca Superviso de Pesquisa Bibliogrfica: Ktia Soares Braga e Elise Nascimento Produo Editorial: Flvia Squinca e Fabiana Paranhos

Equipe de Pesquisa: Ana Paula Deusdar Laysse Noleto Lvia Barbosa Natlia Pereira Sanny Cardoso Wederson Santos Equipe de Apoio Pesquisa: rica Noleto Gleiciene Barbosa Mayara Arajo Senio Sales Thas Imperatori Suporte Administrativo: Sandra Costa Suporte de Informtica: Gracielle Ribeiro Editorao Eletrnica: Llian Silva Arte: Ramon Navarro

Apoio financeiro: O projeto que deu origem a este relatrio foi financiado pelo Ministrio da Sade por intermdio de Cooperao Tcnica com o Escritrio Regional da Organizao Pan-Americana da Sade/Organizao Mundial da Sade no Brasil. Foi executado por pesquisadores da Universidade de Braslia e pela Universidade do Estado do Rio de Janeiro. Impresso no Brasil / Printed in Brazil Ficha Catalgrfica Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Cincia, Tecnologia e Insumos Estratgicos. Departamento de Cincia e Tecnologia. Aborto e sade pblica no Brasil: 20 anos / Ministrio da Sade, Secretaria de Cincia, Tecnologia e Insumos Estratgicos, Departamento de Cincia e Tecnologia. Braslia : Ministrio da Sade, 2009. 428 p. (Srie B. Textos Bsicos de Sade) Inclui bibliografia. ISBN 978-85-334-1560-7 1. Aborto. 2. Sade pblica.3. Sade da mulher. I. Ttulo. II. Srie. CDU 618.39 (81)

Catalogao na fonte Coordenao-Geral de Documentao e Informao Editora MS OS 2009/0068 Ttulos para indexao: Em ingls: Abortion and Public Health in Brazil: 20 years Em espanhol: Aborto y Salud Pblica en Brasil: 20 aos

Agradecimentos
A equipe de pesquisa agradece o financiamento do Ministrio da Sade por intermdio de Cooperao Tcnica com o Escritrio Regional da Organizao Pan-Americana da Sade/Organizao Mundial da Sade no Brasil e s executoras do projeto, Universidade de Braslia e Universidade do Estado do Rio de Janeiro. Agradece, ainda, a Ana Amrica Gonalves Silva, Ana Beatriz Souza, Anbal Fandes, Arryanne Queiroz, Biblioteca Central da Universidade de Braslia, Biblioteca do IBCCRIM (Instituto Brasileiro de Cincias Criminais), Ceclia Barros, CFEMEA (Centro Feminista de Estudos e Assessoria), Cristiany Borges, Diaulas Costa Ribeiro, Dirce Guilhem, Ellen Hardy, Estela Aquino, Fabiana Paranhos, Flvia Motta, Graciana Alves Duarte, Greice Menezes, Joana Maria Pedro, Joelson Dias, Jorge Andalaft Neto, Jos Guilherme Cecatti, Malu Fontes, Marcelo Medeiros, Maria Isabel Baltar, Maria Jos Osis, Maria Teresa Anselmo Olinto, Martha Ramrez, Regina Barbosa, Rivaldo Mendes, Roger Raupp Rios, Rosngela Digiovanni, Rozeli Porto, Srgio Costa, Tatiane da Silva Dal Pizzol, Thomaz Rafael Gollop, Wilza Vieira Villela e a todos os pesquisadores e autores que enviaram referncias bibliogrficas, em especial queles que revisaram os originais deste relatrio e da bibliografia. Em memria de Maria Isabel Baltar da Rocha.

Sumrio
Apresentao........................................................................................9 Aborto e Sade Pblica....................................................................13 Perfil....................................................................................................15 Trajetria do Aborto.........................................................................23 Adolescncia......................................................................................27 Aborto, Complicaes e Seqelas...................................................31 Misoprostol........................................................................................35 tica, Pesquisa e Aborto..................................................................41 Mapa da Pesquisa..............................................................................45 Metodologia de Busca......................................................................49 Referncias .........................................................................................61 Bibliografia.........................................................................................75

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Apresentao
O projeto que deu origem a este relatrio sistematizou 20 anos de publicaes sobre o tema do aborto no Brasil. O objetivo foi, de um lado, fortalecer a agenda nacional de pesquisas sobre aborto, organizando o conhecimento disperso, e, de outro, aproximar o debate poltico da produo acadmica brasileira. O resultado foi a recuperao de 2.109 fontes em lngua portuguesa, publicadas por autores, peridicos e editoras nacionais ou estrangeiros. Todas as fontes foram avaliadas pelos ttulos e resumos, e aquelas que indicavam conter pesquisas com dados primrios ou secundrios foram selecionadas para anlise integral. A metassntese apresentada neste relatrio resultou de um exame em profundidade de 398 fontes, o que corresponde ao universo das fontes com pesquisas empricas sobre aborto, aqui denominadas estudos com evidncia. A equipe de pesquisa responsvel pelo projeto no emitiu qualquer julgamento de valor na recuperao e seleo das fontes.
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Partiu-se do pressuposto de que os campos disciplinares e as comunidades cientficas atuam na avaliao da qualidade das fontes antes de sua divulgao por meio da comunicao cientfica. Para este relatrio, foi dada nfase aos estudos com evidncia de ampla cobertura populacional com amostra selecionada de mulheres e aos estudos qualitativos com maior potencial analtico. A sntese dos resultados foi ordenada por ttulos temticos que correspondem no apenas s principais questes de pesquisa sobre aborto no Brasil, mas tambm aos desafios de sade pblica impostos pela ilegalidade dessa prtica: perfil do aborto; trajetria do aborto; aborto e adolescncia; aborto, complicaes e seqelas; aborto e misoprostol. Para cada tema, apresentou-se a tendncia geral dos resultados, o que no significa que dados diferentes ou conflitantes no tenham aparecido nos estudos. Como o objetivo do projeto foi o de oferecer uma sntese dos resultados de pesquisa sobre aborto, especial ateno foi dada s evidncias que sinalizavam os desafios de sade pblica. O fio condutor da sntese foi o de recuperar dados que lanassem luzes sobre a tese do aborto como uma questo de sade pblica no Brasil. Por isso, embora presentes na recuperao bibliogrfica, algumas questes foram consideradas secundrias sntese do relatrio, tais como aborto espontneo, aborto recorrente, novas tecnologias reprodutivas ou pesquisas de opinio sobre o aborto. Os temas do aborto legal e do aborto por anomalia fetal so questes no topo da agenda de sade pblica, mas raramente constituem objetos de estudos sistemticos com evidncias. Essa escassez de estudos com evidncia no permitiu a incluso de ambos nas sees temticas, muito embora eles tenham dominado o debate sobre aborto nos ltimos cinco anos no Brasil. Os dados apresentados resumem o que os pesquisadores brasileiros produziram sobre aborto nos ltimos 20 anos. Grande parte das informaes foi coletada em servios pblicos de sade, o que imprime caractersticas particulares aos resultados.
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Muito embora uma parcela considervel da populao brasileira seja usuria do Sistema nico de Sade, os dados no cobrem a realidade do aborto para todas as mulheres do pas. Em larga medida, este o pano de fundo da sntese: so 20 anos de pesquisas sobre aborto com mulheres que buscam o servio pblico de sade para hospitalizaes.
Reinaldo Guimares, Debora Diniz e Marilena Corra

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Aborto e Sade Pblica

Introduo
O aborto se manteve na pauta de pesquisas brasileiras nos ltimos 20 anos. H uma abundncia de fontes, o que constitui um forte indcio da importncia do tema para a sade pblica no pas. Grande parte das publicaes de ensaios, artigos de opinio e peas argumentativas: para cada estudo baseado em evidncias de pesquisas empricas, h cinco sem evidncias. Os estudos com evidncia so quase todos relativos ao campo da sade pblica. Os resultados confiveis das principais pesquisas sobre aborto no Brasil comprovam que a ilegalidade traz conseqncias negativas para a sade das mulheres, pouco cobe a prtica e perpetua a desigualdade social. O risco imposto pela ilegalidade do aborto majoritariamente vivido pelas mulheres pobres e pelas que no tm acesso aos recursos mdicos para o aborto seguro. O que h de slido no debate brasileiro sobre aborto sustenta a tese de que o aborto uma questo de sade pblica.
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Enfrentar com seriedade esse fenmeno significa entend-lo como uma questo de cuidados em sade e direitos humanos, e no como um ato de infrao moral de mulheres levianas. E para essa redefinio poltica h algumas tendncias que se mantm nos estudos beira do leito com mulheres que abortaram e buscaram o servio pblico de sade: a maioria jovem, pobre e catlica e j possui filhos. Essa descrio no representa apenas as mulheres que abortam, mas as mulheres brasileiras em geral. Por isso, a compreenso do aborto como uma questo de sade pblica em um Estado laico e plural inaugura um novo caminho argumentativo, no qual o campo da sade pblica traz srias e importantes evidncias para o debate.

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Perfil

As Pesquisas
Os estudos descritivos adotam como variveis: idade, classe social, religio, tempo gestacional, tipo de aborto, procedimento abortivo, tempo de internao e complicaes de sade. As variveis mdicas so mais regulares entre as pesquisas, o que permite uma melhor comparao e sntese, ao passo que as variveis sociais, em particular conjugalidade, educao e insero no mundo do trabalho, apresentam diferentes sistemas classificatrios, o que dificulta a sntese. Raa e deficincia so temas largamente ignorados nos estudos. Os estudos que recuperam variveis demogrficas e mdicas foram realizados em todos os anos do perodo pesquisado, e os dados permitem traar um perfil das mulheres que abortaram nos ltimos 20 anos em grandes cidades brasileiras. Houve variaes no nvel educacional, com acrscimo nos anos de estudo das mulheres, o que correspondeu s mudanas da sociedade brasileira. difcil inferir particularidades regionais entre as mulheres, uma vez que os estudos comparativos so escassos. As desigualdades
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regionais tendem a se reproduzir no perfil das mulheres em situao de abortamento, em especial em temas como educao, procedimentos abortivos e seqelas do aborto, mas foram raros os estudos que correlacionaram renda e trajetrias reprodutivas das mulheres.

Quem so elas
Predominantemente, mulheres entre 20 e 29 anos, em unio estvel, com at oito anos de estudo, trabalhadoras, catlicas, com pelo menos um filho e usurias de mtodos contraceptivos, as quais abortam com misoprostol. Magnitude Um estudo recente sobre a magnitude do aborto no Brasil estimou que 1.054.242 abortos foram induzidos em 2005. A fonte de dados para esse clculo foram as internaes por abortamento registradas no Servio de Informaes Hospitalares do Sistema nico de Sade. Ao nmero total de internaes foi aplicado um multiplicador baseado na hiptese de que 20% das mulheres que induzem aborto foram hospitalizadas. A grande maioria dos casos ocorreu no Nordeste e Sudeste do pas, com uma estimativa de taxa anual de aborto induzido de 2,07 por 100 mulheres entre 15 e 49 anos. O maior desafio para o clculo da magnitude do aborto no Brasil a dificuldade de acesso a dados fidedignos, alm do alto nmero de mulheres que omitem ter induzido aborto em questionrios com perguntas diretas. Em finais dos anos 1980, foi testada a tcnica de resposta ao azar para estimar a induo do aborto em uma ampla amostra populacional de mulheres. Por meio da abordagem direta, encontrou-se a incidncia de oito abortos a cada 1.000 mulheres, ao passo que, com a tcnica de resposta ao azar, chegou-se a 42 a cada 1.000, ou seja, uma incidncia cinco vezes superior. Um estudo em meados dos anos 1990 comparou duas metodologias para a estimativa do aborto induzido em pesquisas
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de base populacional: o mtodo da urna e o das questes indiretas. Os resultados mostraram que, entre as mulheres entrevistadas pelo mtodo da urna, 7,2% relataram ter induzido pelo menos um aborto, ao passo que, em relao quelas entrevistadas pelo mtodo das questes indiretas, o ndice foi de 3,8%. A razo entre os dois mtodos foi de 1,89. Idade Os cortes etrios no so homogneos, mas a vasta maioria dos estudos inclui mulheres entre 10 e 49 anos. Grande parte das metodologias estabelece a seguinte segmentao etria: 1519 anos; 20-24 anos; 25-29 anos; 30-34 anos; 35-39 anos; 4044 anos; e 45-49 anos. H, contudo, variaes que impedem a comparao dos cortes etrios entre todos os estudos. Alguns deles segmentam de 10 a 25 anos, outros de 20 a 35 anos. A faixa etria com maior concentrao de abortos de 20 a 29 anos, com percentuais variando de 51% a 82% do total de mulheres de cada estudo. Houve um crescimento na quantidade de estudos sobre aborto e adolescncia nos anos 2000, um possvel reflexo da emergncia das pesquisas sobre reproduo e sexualidade nesse grupo etrio. Os estudos com adolescentes ampliam o recorte etrio inferior das pesquisas tradicionais, incluindo meninas entre 10 e 14 anos. H uma concentrao, entre 72,5% e 78%, da experincia de aborto induzido entre as adolescentes mais velhas, no segmento de 17 a 19 anos. no conjunto dos estudos com adolescentes que surge o uso tanto de novas metodologias, em especial sobre temas originais sade pblica, como sade mental, bem-estar e reproduo, quanto de tcnicas longitudinais. Religio Questes simblicas so pouco exploradas nos estudos de perfil das mulheres que abortam. A religiosidade um tema superficialmente analisado nos estudos de base populacional
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e nos estudos qualitativos com grupos reduzidos de mulheres. Uma possvel explicao para essa lacuna que a vasta maioria dos estudos de base populacional foram realizados com dados de pronturios ou outras fontes documentais, e a informao sobre religio est ausente dessas fontes. Os poucos estudos analticos com amostras selecionadas de mulheres indicam que entre 44,9% e 91,6% do total das que tm experincia de aborto induzido declaram-se catlicas. Entre 4,5% e 19,2% declaram-se espritas, e entre 2,6% e 12,2% declaram-se protestantes. possvel sugerir algumas tendncias regionais, havendo uma maior concentrao de mulheres catlicas nos estudos da Regio Nordeste e de mulheres espritas nos da Regio Sul. Um estudo com 21 mulheres que induziram o aborto identificou que 9,8% delas no tinham religio. Conjugalidade A pergunta de alguns instrumentos de pesquisa sobre o estado civil, o que leva a uma prevalncia de mulheres nocasadas nos resultados. Esse dado revisado por estudos que recuperam a situao conjugal das mulheres ao invs do estado civil, indicando que a vasta maioria delas encontra-se em relao conjugal estabelecida. Os poucos estudos que corrigiram esse vis de pergunta indicam que mais de 70% de todas as mulheres que decidem abortar vivem uma relao considerada estvel ou segura. Essa foi uma mudana nos instrumentos de pesquisa verificvel a partir de meados dos anos 1990, em particular nos estudos comparativos de aborto entre adolescentes e adultas. Educao e Mundo do Trabalho Educao e trabalho so temas tangenciais aos estudos, em particular aos que se baseiam em dados documentais, como pronturios ou registros de bases de dados nacionais. Poucos estudos de base populacional e realizados com tcnicas mistas
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(documentos e entrevistas) recuperaram esses temas. Conduzidos com pequenos grupos de mulheres, so os estudos qualitativos que analisam o significado da educao e do trabalho para as trajetrias reprodutivas. As pesquisas indicam que a maioria das mulheres participa do mercado de trabalho, uma mudana significativa caso se considere que os estudos do final dos anos 1980 registram mais da metade das mulheres com experincia de aborto induzido fora do mercado de trabalho. No h surpresas na descrio do universo de trabalho das mulheres que realizam aborto: trabalhos femininos (emprego domstico), comrcio, ofcios informais (cabeleireira e manicure), alm de estudantes, com renda familiar de at trs salrios mnimos. O perfil educacional das mulheres variou no percurso de 20 anos: houve um acrscimo no nmero de anos na escola e uma significativa diminuio da quantidade de mulheres analfabetas. Estudos com coortes populacionais da dcada de 1980 e repetidos nos anos 1990 mostram uma reduo de at 50% no nmero de mulheres sem escolaridade com experincia de aborto induzido. No entanto, esse um tema com pouca possibilidade de sntese, pois a classificao de escolaridade bastante diversificada. Algumas pesquisas agrupam mulheres analfabetas e mulheres que cursaram o ensino fundamental, outras segmentam os grupos por anos de estudo declarados. Ainda assim, h concentrao nos registros: mais da metade das mulheres com experincia de aborto induzido tem at oito anos de estudo. Os estudos sobre aborto na adolescncia seguem as tendncias sociais de gravidez nesse perodo da vida, mostrando adolescentes fora da escola e do mundo do trabalho, em situao de dependncia econmica de familiares e/ou do companheiro. Apesar de essas serem questes importantes para a anlise da vulnerabilidade feminina diante de uma gestao, os estudos que apresentam evidncias ou anlises de como elas atuam na deciso pelo aborto so ainda raros.
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Nos anos 2000, um estudo com ampla base populacional analisou os fatores associados ao aborto como desfecho da primeira gestao entre jovens de 18 a 24 anos. A pesquisa mostrou que renda familiar e escolaridade constituem tais fatores: quanto maior a renda e a escolaridade, maiores as chances de a primeira gravidez resultar em um aborto. Nmero de Filhos e Mtodos Contraceptivos Uma diferena importante entre os estudos com grupos de adolescentes (10-19 anos) e de mulheres jovens adultas (2029 anos) a declarao de uso de mtodos contraceptivos: as pesquisas indicam que as adolescentes fazem menor uso desses mtodos quando comparadas com as mulheres jovens adultas. Mais da metade das mulheres jovens adultas que moram nas Regies Sul e Sudeste e que abortam declara uso de mtodos contraceptivos, em particular a plula anticoncepcional, o que sugere sua utilizao irregular ou equivocada. No caso dos estudos da Regio Nordeste, a ausncia desses mtodos na ocasio da gravidez alta, entre 61,1% e 66% em estudos com amplas amostras de base populacional. Apenas entre 9,5% e 29,2% de todas as mulheres que abortam no tinham filhos, um dado que leva muitos estudos a inferir que o aborto um instrumento de planejamento reprodutivo importante para as mulheres com filhos quando os mtodos contraceptivos falham ou no so utilizados adequadamente. Quando os estudos segmentam segundo faixa etria e nmero de filhos, as adolescentes compem o grupo que menos induz o aborto. A constatao de que as mulheres adultas que abortam faziam uso de algum mtodo contraceptivo um achado que se repete nos estudos a partir de meados dos anos 1990. A referncia utilizao de mtodos contraceptivos um dado coerente com a trajetria reprodutiva de uma mulher que induz o aborto: a gravidez no foi planejada, por isso a referncia ao mtodo contraceptivo (que teve seu uso inadequado ou que apresentou falha) e o recurso ao aborto induzido.
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Mtodos Abortivos O incio dos anos 1990 marcou uma mudana significativa no perfil dos mtodos abortivos adotados pelas mulheres nas grandes cidades. Mtodos encontrados nos estudos dos anos 1980, como venenos, lquidos custicos ou injees, passaram a ser inexpressivos nos relatos das mulheres. O misoprostol se tornou o mtodo preferencial para realizar o aborto em casa ou para inici-lo em casa e termin-lo no hospital. sobre a reduo da heterogeneidade dos mtodos abortivos que os estudos mais tm convergido nos ltimos 20 anos. Entre as mulheres que declaram ter induzido o aborto, os estudos indicam que de 50,4% a 84,6% utilizaram o misoprostol, havendo maior prevalncia do uso dessa substncia no Nordeste e Sudeste. Considerando que os estudos de meados dos anos 1980 registram entre 10% e 15% de uso de medicamentos como mtodo abortivo e altas taxas de morbimortalidade por aborto induzido, a entrada do misoprostol no cenrio das prticas abortivas provocou uma mudana: ele passou a ser o mtodo preferencial das mulheres, pois traz menores riscos sade e implica menor tempo e custo de internao hospitalar psfinalizao do aborto. Os estudos no mostram como se aborta nas clnicas privadas, com leigas ou parteiras. No se sabe como as mulheres tm acesso aos instrumentos abortivos, em particular de quem compram ou recebem o misoprostol ou os chs; no se sabe quais os recursos abortivos e as prticas adotados pelas mulheres rurais e indgenas; no se sabe qual o impacto da raa na magnitude, na morbidade e na experincia do aborto induzido; no se sabe como as desigualdades regionais so refletidas na morbidade do aborto induzido ilegalmente; no se sabe como indicadores de desigualdade social (classe social, gerao, raa, deficincia) atuam na deciso de uma mulher por induzir um aborto; no se sabe como mulheres em situao de violncia sexual domstica decidem pelo aborto; no se sabe como a epidemia do HIV/
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aids se relaciona com a prtica do aborto. Sabe-se pouco sobre o universo simblico das mulheres que abortam, sobre o processo de tomada de deciso e sobre o impacto em sua trajetria reprodutiva ou em seu bem-estar. Os estudos sobre assistncia sade e mulheres em situao de abortamento induzido so raros, e h poucas pesquisas sobre os servios de aborto legal.

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Trajetria do Aborto

Cenrios
Os estudos indicam os seguintes cenrios para uma mulher que decide induzir o aborto: Cenrio Inicial A ausncia da menstruao testada por chs ou ervas medicinais para avaliar se atraso menstrual ou gravidez. H uma fronteira culturalmente negocivel entre os saberes femininos e o discurso biomdico para determinar o limite entre um atraso menstrual e uma gestao. Os estudos qualitativos indicam que at quatro semanas de espera pela menstruao podem ser descritas pelas mulheres como um atraso. Nessa fase, os chs ou ervas so utilizados para descer a regra ou regularizar a menstruao e no para induzir aborto. O conhecimento sobre chs e ervas pertence aos saberes femininos compartilhados, e cabe s mulheres, em particular mes, sogras e irms, sua preparao.
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Cenrio Intermedirio Se os chs ou ervas no regularizam a menstruao, sua eficcia poder ser novamente testada para provocar um aborto. Os estudos no descrevem o espectro de chs e ervas utilizado em cada cenrio ou mesmo suas doses e prescries. Como grande parte das mulheres tem experincia de gestaes anteriores, os sinais da gravidez so identificados. Ainda sob o uso de chs e ervas, os homens entram em cena para a aquisio do misoprostol. A aquisio ilegal do misoprostol uma tarefa predominantemente masculina, o que facilitado pelo fato de grande parte das mulheres abortar vivendo um relacionamento conjugal estabelecido. H uma preferncia pelo uso oral do misoprostol em detrimento do uso vaginal, um dado descrito por estudos qualitativos com pequenos grupos de mulheres. O uso oral entendido como uma extenso dos recursos para regularizar a menstruao e no como um mtodo abortivo. o uso vaginal do misoprostol que demarca culturalmente a tentativa de aborto. Doses, tempo de intervalo, combinaes medicamentosas ou com outros recursos abortivos so aspectos pouco explorados pelos estudos de uso do misoprostol. Uma das raras pesquisas de base populacional ampla a recuperar a memria das doses de misoprostol mostra que mais da metade das mulheres utilizou entre 600mcg e 1600mcg, sendo que 22,7% delas o fizeram em combinao com outros mtodos. Os estudos no conseguem estimar quantas mulheres usaram o misoprostol e abortaram em casa, pois quase todos eles foram conduzidos com mulheres que chegaram aos hospitais em processo de abortamento. A magnitude da ocorrncia do aborto com misoprostol , portanto, estimada com base em entrevistas com mulheres que chegam aos hospitais com aborto incompleto ou com base nos pronturios de pacientes atendidas para finalizao de aborto.

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Cenrio Final Em relao s mulheres que finalizam o aborto nos hospitais, nas primeiras 24 horas ps-uso do misoprostol que elas procuram um hospital pblico. Entre 70% e 79,3% delas apresentam como sintomas dores abdominais e sangramento, sendo diagnosticado o abortamento incompleto. Entre 63% e 82% esto com at 12 semanas de gestao. O tempo de internao de 1 dia entre 30% e 85,9% das mulheres includas nas pesquisas. De 9,3% a 19% apresentam sinais de infeco. Os estudos no mostram quantas mulheres abortam em cada um dos cenrios acima descritos, tampouco os cenrios daquelas que abortam em clnicas privadas. O percurso dessas mulheres desconhecido. No h informaes sobre mulheres que utilizam misoprostol, chs ou ervas e abortam integralmente em casa. Alguns estudos sustentam a ausncia desses dados com base na ineficcia do misoprostol em abortar no primeiro trimestre de gestao, mas no h pesquisas clnicas que avaliem o potencial abortivo do misoprostol nesse perodo no Brasil. No existem estudos descritivos sobre as trajetrias de aborto em mulheres residentes fora dos grandes centros urbanos. Suas prticas, crenas e mtodos abortivos so desconhecidos.

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Adolescncia

As Pesquisas
As pesquisas sobre aborto e adolescncia so recentes: quase 90% delas foram divulgadas nos anos 2000. So estudos com amplas amostras de base populacional realizados em grandes centros urbanos e estudos qualitativos com tcnicas de entrevistas em domiclio conduzidos por cientistas sociais especializados em reproduo e sexualidade. A emergncia desses estudos se deu a partir da agenda de pesquisas de gravidez na adolescncia, no se constituindo ainda a relao entre adolescncia e aborto em um tema independente de investigaes. Os resultados indicam que, exceto por nuances de segmento etrio, como insero no mundo do trabalho e anos de estudo, o perfil da adolescente que aborta bastante semelhante ao da jovem mulher que aborta. H um grande nmero de dissertaes e teses acadmicas sobre esse tema, com maior diversidade na participao de campos disciplinares ligados assistncia sade e s humanidades, em particular a antropologia. Os peridicos de divulgao mais comuns so os de sade pblica.
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Quem so elas
Predominantemente, adolescentes entre 17 e 19 anos, em relacionamento conjugal estabelecido, dependentes economicamente da famlia ou do companheiro, as quais no planejaram a gravidez e abortam com misoprostol. Magnitude O aborto na adolescncia ocorre entre 7% e 9% do total de abortos realizados por mulheres em idade reprodutiva. A maior parte dos casos ocorre no segmento de 17 a 19 anos, ou seja, entre as adolescentes mais velhas. Estudos com adolescentes purperas indicam que entre 12,7% e 40% delas tentam o aborto antes de decidir dar prosseguimento gestao. Pesquisas qualitativas sugerem que 73% das jovens entre 18 e 24 anos cogitam a possibilidade do aborto antes de optar por manter a gravidez. Estudos com homens e mulheres adolescentes mostram que os rapazes tm mais experincia de aborto que as moas, em uma razo de 2,5 homens para cada mulher. A razo inversa para a finalizao da primeira gestao: um estudo de inqurito domiciliar com entrevistas mostrou que a primeira gravidez foi levada a termo por 72,2% das moas e 34,5% dos rapazes entre 18 e 24 anos. Conjugalidade A maior parte das gestaes e dos abortos aconteceu em relacionamentos conjugais estabelecidos. Apenas 2,5% das mulheres registram a gravidez como resultado de um relacionamento eventual. Em relao primeira gravidez, os estudos com amplas amostras de base populacional indicam que entre 60% e 83,7% das adolescentes no pretendiam engravidar. Mtodos Abortivos Assim como entre as mulheres jovens adultas (20-29 anos), os mtodos abortivos utilizados pelas adolescentes so o
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misoprostol e chs. Praticamente no h registros de mtodos perfurantes ou de acesso a clnicas privadas nos estudos com adolescentes nos anos 2000. Mais de 50% das adolescentes em todos os estudos declararam o uso do misoprostol como mtodo abortivo. Foi encontrada uma razo de prevalncia de 2,3 no uso de mtodos contraceptivos entre as adolescentes que abortam e as que no abortam, o que refora a tese de que as mulheres que recorrem ao aborto so usurias de mtodos contraceptivos e esto decididas a no manter uma gestao no planejada. Trajetria Reprodutiva Somente um estudo avaliou o impacto do aborto e da gravidez com nascimento de filho vivo com base em indicadores de auto-estima e bem-estar. As adolescentes foram entrevistadas no hospital e, posteriormente, nos domiclios. Alm das entrevistas, a equipe de pesquisa realizou anlises de pronturios. A pesquisa mostrou que 25% das adolescentes haviam engravidado novamente um ano aps o aborto e que 70% das que levaram a gestao a termo haviam abandonado a escola. Exceto pelas adolescentes que induziram o aborto, todas expressaram julgamentos negativos sobre a gravidez um ano aps a primeira entrevista. Alm disso, houve melhora de auto-estima em todos os grupos de adolescentes entre a primeira e a ltima entrevista no perodo de um ano, mais acentuadamente no grupo das que induziram o aborto. Um estudo avaliou o impacto da gravidez na adolescncia sobre a trajetria reprodutiva e a insero social das mulheres. O principal resultado mostrou que o fato de ter tido um filho durante a adolescncia aumentava em 2,5 a chance de tentar interromper uma nova gravidez entre os 20 e os 34 anos. Alm disso, comparativamente s mulheres que no experimentaram uma gravidez na adolescncia com nascimento de filho vivo, as mulheres com essa experincia tinham menos anos de estudo.
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Poucas pesquisas avaliam a adeso de adolescentes a programas de planejamento familiar. Um estudo acompanhou durante cinco anos adolescentes com experincia prvia de abortamento em programas de planejamento familiar e orientao para uso de mtodos anticonceptivos. Do total das participantes do programa, apenas 16,7% voltaram a engravidar, 50% das quais planejaram a gestao. Os estudos no mostram como as adolescentes abortam em clnicas privadas ou com leigas; qual o impacto da deciso pelo aborto ou pelo seguimento de uma gestao na adolescncia sobre o bem-estar; particularidades de raa, classe, religio e deficincia entre as adolescentes que decidem abortar; as razes que motivam uma adolescente a abortar; as negociaes familiares, simblicas e afetivas para o aborto; como o aborto definir a adeso futura a mtodos contraceptivos; o papel dos laos familiares entre mulheres para o seguimento da gestao ou para a deciso pelo aborto entre adolescentes; a relao entre epidemia de HIV/aids, adolescncia e aborto. So raros os estudos longitudinais comparativos entre mesmas coortes de adolescentes que interromperam a primeira gestao e de adolescentes que levaram a gravidez a termo.

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Aborto, Complicaes e Seqelas

Complicaes e Seqelas do Aborto Induzido

O tema da mortalidade materna esteve na pauta permanente de debates em sade reprodutiva desde o incio da dcada de 1990. Os peridicos de ginecologia e obstetrcia, as dissertaes e as teses acadmicas ofereceram um mapa da magnitude da morte materna no Brasil. Nos anos 1990, o aborto induzido se manteve entre a terceira e a quarta causas de mortalidade materna em vrias capitais brasileiras. A estimativa oficial da razo de morte materna de 76/100.000. Estudos dos anos 1990 dedicaram-se a identificar fatores de correo para a mortalidade materna no Brasil, o que estimulou anlises com tcnicas mistas de pesquisa para a recuperao de casos subnotificados em vrias capitais do pas. Essas pesquisas mostraram a permanncia de desigualdades regionais na morte de mulheres por aborto induzido. Em algumas cidades, como Recife e Salvador, o aborto ocupou o primeiro e o segundo lugares no grupo das causas isoladas de morte materna em meados dos anos 1990.
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Os estudos de meados dos anos 1990 e 2000 registraram uma mudana epidemiolgica significativa no perfil da morte materna por aborto induzido. Houve uma reduo do nmero de casos, e vrias pesquisas passaram a analisar a correlao entre a queda na morbimortalidade por aborto induzido e o uso do misoprostol em detrimento de mtodos perfurantes ou custicos e do recurso s leigas. Um estudo realizado em incio dos anos 1990 correlacionou trs fases da comercializao do misoprostol s seqelas das mulheres internadas por aborto induzido em um hospital pblico. As trs fases foram o incio da comercializao do misoprostol nas farmcias, o auge da difuso do medicamento como mtodo abortivo e o perodo imediatamente posterior proibio da venda. Houve um aumento de quase 50% das complicaes infecciosas e hemorrgicas do aborto entre o perodo de mxima comercializao do misoprostol e o posterior a sua proibio. Estudos longitudinais entre as dcadas de 1970 e 1980 registravam ndices alarmantes de histerectomias por aborto sptico. Uma pesquisa analisou as razes para essa interveno durante o ciclo grvido-puerperal e registrou que 88% das histerectomias at 24 semanas de gestao deviam-se a aborto realizado em condies inseguras, em geral com mtodos perfurantes. Um dos consensos dos estudos sobre morbimortalidade materna por aborto o de que o misoprostol modificou o cenrio do aborto induzido no pas. O uso desse medicamento em casa e o acesso imediato ao hospital para curetagem por aborto incompleto garantiram que as mulheres recebessem assistncia rapidamente, reduzindo a gravidade das hemorragias ou infeces. Mas a entrada do misoprostol no cenrio dos mtodos abortivos no eliminou todos os riscos do aborto induzido em condies inseguras. Nem todas as mulheres tm acesso ao misoprostol, e a descoberta do carter rentvel do mercado ilegal fez crescerem relatos de medicamentos adulterados. A eficcia do
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misoprostol para provocar o aborto depende da dose e do tempo de gestao, ao passo que os riscos associados ao medicamento dependem desses mesmos fatores e da qualidade imediata da assistncia hospitalar oferecida s mulheres. Estudo recente com 20 mulheres em situao de mortalidade near miss (quase-bito), isto , de complicaes de sade potencialmente fatais, mostrou que o antecedente de aborto esteve presente em 40% dos casos. O estudo no isolou o mtodo abortivo utilizado por essas mulheres em condio muito grave, mas manteve acesa a vigilncia dos riscos sade envolvidos no aborto induzido. Alm disso, os riscos assumiram novos significados. O misoprostol um medicamento com circulao restrita no pas e proibido para fins abortivos fora de indicaes mdicas controladas. O universo da comercializao e circulao do misoprostol desconhecido, mas dados iniciais mostram que o itinerrio dessa substncia segue o do trfico de drogas ilcitas e de anabolizantes. Se, por um lado, o acesso ao misoprostol reduziu as seqelas e complicaes por mtodos abortivos arriscados comuns nos anos 1980, por outro, o contexto de ilegalidade do aborto lana novos desafios sade pblica. Um deles o risco de aproximao das mulheres e seus parceiros ao trfico ou comrcio ilegal de drogas para adquirir o misoprostol; o outro o de que, para muitas mulheres, a eficcia do misoprostol como mtodo abortivo depende do acesso imediato a hospitais para a finalizao do aborto. Um estudo qualitativo com 11 mulheres processadas judicialmente por aborto induzido nos anos 2000 mostrou que 80% delas iniciaram o aborto com misoprostol e que quase a metade foi denunciada polcia pelos mdicos que as atenderam nos hospitais. Muito embora a denncia seja uma violao de princpios ticos fundamentais sade pblica e profisso mdica, as mulheres no tm a garantia do sigilo durante a fase
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de hospitalizao. Quase todas as participantes do estudo foram processadas pela prtica de aborto aps denncias sofridas durante a hospitalizao. Os estudos no mostram quais os riscos do aborto induzido em condies ilegais para a sade mental das mulheres. No se sabe a magnitude das seqelas e complicaes do aborto inseguro. No h estudos sobre o universo rural, nem sobre as prticas e os riscos envolvidos nos mtodos abortivos. No se conhecem os riscos do aborto em clnicas privadas. Sabe-se pouco sobre os riscos de seqelas para o feto envolvidos no uso do misoprostol para aborto induzido. Os estudos de morbidade near miss indicam que o aborto induzido se mantm como uma causa importante de morbidade materna, o que necessita ser monitorado por novas pesquisas.

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Misoprostol

Mtodo Abortivo
no incio dos anos 1990 que os estudos identificam uma mudana nos mtodos abortivos entre as mulheres: clnicas privadas, leigas, injees e instrumentos perfurantes so substitudos pelo misoprostol (conhecido como Cytotec). A entrada do misoprostol no mercado brasileiro objeto de especulao nos estudos: h quem considere que ele foi difundido por farmcias populares, h quem sugira que seu uso cresceu com a indicao obsttrica para induo de parto. O fato que a genealogia do misoprostol no universo das prticas abortivas uma histria ainda a ser reconstruda. O misoprostol entrou no mercado brasileiro em 1986 para tratamento de lcera gstrica, e at 1991 sua venda era permitida nas farmcias. Esse foi um tempo suficiente para a divulgao do medicamento como um mtodo abortivo eficaz, mais barato que as clnicas privadas e com menores riscos sade da mulher. Um estudo de incio dos anos 1990 mostrou que o preo mdio
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do misoprostol era de US$6, ao passo que um aborto em clnica privada custava US$144, e o uso de uma sonda por leiga, US$42. No h estudos que descrevam os custos atuais de cada mtodo. Os mtodos abortivos dos anos 1980 eram chs, ervas, sondas, objetos perfurantes e lquidos custicos, alm do recurso s leigas e clnicas privadas. Referncias a medicamentos eram raras nos estudos, sendo feitas por menos de 15% das mulheres em situao de aborto nos hospitais pblicos. J em meados dos anos 1990, um estudo com mulheres hospitalizadas por abortamento descobriu que 76,1% delas conheciam o misoprostol ou um medicamento para abortar de cujo nome no se recordavam. Em incio dos anos 1990 foi feita uma anlise dos principais estudos nacionais que indicavam o uso do misoprostol como mtodo abortivo. Identificaram-se trs razes pelas quais as mulheres optavam pelo aborto com misoprostol: privacidade, segurana e recusa ao aborto em clnicas privadas. Os estudos dos anos 2000 apresentam tendncia semelhante nas razes da escolha do misoprostol para induo de aborto. Enquanto o misoprostol ainda no estava banido das farmcias, um estudo correlacionou o volume anual de vendas do medicamento no Brasil, o nmero de internaes por induo de aborto e a mortalidade materna por aborto induzido. Apesar de a venda do misoprostol ter triplicado durante o perodo da pesquisa, os resultados sugerem que no houve aumento no nmero absoluto de atendimentos ps-aborto, mas sim uma queda na morbimortalidade a ele associada. Segundo o estudo, esse pode ser um indcio de que o misoprostol permitiu tosomente uma mudana de mtodos, isto , no provocou uma epidemia de aborto no Brasil, mas o tornou mais seguro. Mas foi paralelamente identificao do novo mtodo abortivo que os primeiros estudos sobre o impacto do misoprostol no desenvolvimento do feto comearam a surgir. No incio da dcada de 1990, um grupo de pesquisadores levantou a hiptese de que o misoprostol poderia ter efeitos teratognicos no feto quando no fosse suficiente para induzir o aborto. Durante
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quase uma dcada, foram apresentadas pesquisas clnicas com estudos de caso em diferentes campos mdicos para estabelecer a correlao entre misoprostol e ms-formaes no feto. Sndrome de Mbius A Sndrome de Mbius ou Seqncia de Moebius (SM) foi apontada como a principal seqela para o feto da tentativa ineficaz de aborto por misoprostol. Rara m-formao, a SM constitua objeto de poucos relatos na literatura internacional at a abertura do debate por pesquisadores brasileiros. Mais do que qualquer outro tema de aborto e sade pblica, a SM ocupou o topo da agenda de pesquisadores brasileiros nos peridicos internacionais. Esse fato acendeu o interesse pelo tema na comunicao cientfica, haja vista a profuso de dissertaes e teses acadmicas sobre a SM nos ltimos cinco anos. Os estudos sobre os efeitos teratognicos do misoprostol concentraram-se no Cear at meados dos anos 1990. Um centro de pesquisas em preveno e uso de medicamentos lanou a hiptese do insulto gestacional: o crescimento da SM no Brasil se daria por causa do aumento do uso do misoprostol como mtodo abortivo. Hoje, outra referncia em pesquisas sobre teratogenia e misoprostol o Rio Grande do Sul. No incio do debate, no havia evidncias de como o misoprostol atuaria no desenvolvimento fetal, e at hoje estudos em ratos mostraram que o potencial teratognico do medicamento baixo ou nulo. Pesquisas recentes estimam um risco absoluto de dano teratognico inferior a 10%, mas no h ainda um risco estabelecido e um padro de anomalias associado. No entanto, h um razovel consenso na literatura de que, quando no suficiente para induzir o aborto, o misoprostol aumenta as chances de mformao. Nos anos 2000, foram realizados estudos extensos de metanlise sobre o misoprostol e eventos na gravidez, alm das primeiras pesquisas clnicas prospectivas de mulheres com uso desse medicamento durante a gestao. O principal estudo
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de metanlise no Brasil sobre o uso do misoprostol identificou chances 3,56 vezes maiores de ocorrncia de qualquer anomalia congnita, 25,31 vezes maiores de ocorrncia de SM e 11,86 vezes maiores de ocorrncia de reduo transversa de membros. Uma caracterstica da vasta maioria dos estudos sobre os efeitos do misoprostol a de terem sido conduzidos com mes de crianas j diagnosticadas com SM. Os estudos recuperam os dados pela memria reprodutiva das mulheres e, o mais importante, em uma fase na qual elas j receberam o diagnstico da causa da mformao. H, portanto, um importante demarcador na amostra que necessita ser investigado para o desenvolvimento da tese dos efeitos teratognicos do misoprostol. Outra questo importante a ser lembrada nas pesquisas sobre misoprostol e m-formao que as mulheres relatam o uso de vrios mtodos abortivos simultaneamente. O efeito isolado do misoprostol no foi rigorosamente analisado. Um dos rarssimos estudos clnicos brasileiros com duas coortes homogneas de mulheres em perodo gestacional, o qual comparou prospectivamente os efeitos do misoprostol no desenvolvimento fetal, encontrou a presena de m-formao em 8,9% dos fetos das mulheres que utilizaram o medicamento (quatro fetos) e nenhum caso entre os fetos das mulheres que no o utilizaram. No entanto, 53,3% das participantes do estudo que referiram o uso do misoprostol o fizeram em combinao com outros mtodos abortivos. Infelizmente, a pesquisa no informou se as mulheres que deram luz fetos com m-formao utilizaram misoprostol sozinho ou combinado a outros mtodos. O grau de eficcia abortiva do misoprostol resultado direto das doses e regimes de administrao. H estudos internacionais de metanlise que registram eficcia de 90% na induo completa de aborto com misoprostol em doses especficas. No entanto, como se conhece pouco sobre como se inicia a induo do aborto em casa, o misoprostol vem sendo considerado um medicamento para comear o aborto e fazer com que as mulheres busquem assistncia de sade nas primeiras 24 horas de dor e sangramento.
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Na verdade, por se desconhecer a realidade das mulheres que no buscam os servios de sade, a eficcia abortiva do misoprostol ou do misoprostol combinado a outros mtodos estabelecida pela casustica que alcana os hospitais pblicos e/ou universitrios. Os estudos descrevem as mulheres que iniciam o aborto em casa com misoprostol (em geral, com doses e intervalos desconhecidos ou muito variados) e terminam em hospitais. Mas no se sabe se h mulheres que comeam e finalizam o aborto em casa utilizando esse mtodo. Esse descompasso entre a realidade das mulheres que induzem aborto em casa com misoprostol e os dados de pesquisa com evidncias de mulheres que chegam aos hospitais para a finalizao do aborto resulta em um novo desafio de sade pblica: enfrentar seriamente a morbimortalidade associada ao aborto induzido e as seqelas causadas ao feto pelo uso do misoprostol pode significar informar s mulheres quais doses e regimes de uso do misoprostol so eficazes para o aborto em casa. tica H, no entanto, uma questo tica delicada na difuso da tese da causalidade entre tentativa de aborto por misoprostol e diagnstico de m-formao no feto, em particular a SM. H quase uma dcada, as mulheres recebem a explicao cientfica de que a m-formao de seus bebs resultado da tentativa ilegal de aborto por misoprostol. Hiptese cientfica no se confunde com diagnstico mdico consolidado. Foram as pesquisas sobre aborto ilegal e teratogenia que lanaram o diagnstico da SM no cenrio da assistncia sade, em um momento no qual esse diagnstico ainda no estava consolidado pela cincia mdica. Ou seja, foi ainda como uma hiptese cientfica baseada em poucos casos clnicos que a tese da teratogenia do misoprostol ascendeu ao patamar de diagnstico mdico no Brasil. No um ato ingnuo de pesquisa ou de assistncia informar s mulheres que foi uma tentativa mal-sucedida de
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aborto o que provocou a m-formao no seu filho. O aborto um tema com forte conotao moral na sociedade brasileira, e no h estudos que analisem o impacto da enunciao do diagnstico de SM como resultado do uso de misoprostol sobre as relaes de cuidado e maternagem das crianas. Alm disso, muitas dessas mulheres so informadas das causas da m-formao em seus filhos como fases de um protocolo de pesquisa e no como atos de assistncia sade. Paralela investigao dos efeitos teratognicos do misoprostol, pode haver uma tentativa de imputao de responsabilidade pela m-formao da criana, um movimento que deve ser considerado arriscado para as pesquisas e para a assistncia sade das mulheres em situao de abortamento. Os estudos no mostram como as mulheres abortam com misoprostol em casa; como elas tm acesso ao medicamento; e em quais doses e com quais intervalos o utilizam. No h estudos por regio sobre o uso do misoprostol e a morbidade associada ao aborto induzido. No se conhece a eficcia abortiva do misoprostol combinada com outros mtodos abortivos tradicionais, em especial chs e ervas. No h estudos sobre a qualidade da assistncia oferecida s mulheres em situao de abortamento. So raros os estudos prospectivos para avaliar o desenvolvimento do feto de mulheres que utilizaram o misoprostol sozinho ou combinado com outros mtodos e no abortaram. No h pesquisas sobre o impacto tico nas mulheres do diagnstico de m-formao fetal pelo uso indevido do misoprostol como mtodo abortivo.

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tica, Pesquisa e Aborto

Desafios ticos
Estudar uma prtica ilegal um desafio para qualquer equipe de pesquisa. No h garantias legais de segredo ou sigilo dos dados coletados nas pesquisas acadmicas no Brasil. Em um estudo sobre crimes, a promessa de confidencialidade dos dados um voto de confiana dado ao pesquisador pelos participantes em nome do conhecimento cientfico. Esse o cenrio que marcou os 20 anos de pesquisa sobre aborto no Brasil. No por acaso que os estudos com evidncia foram majoritariamente conduzidos por pesquisadores com garantia de sigilo no ato profissional, ou seja, mdicos e enfermeiras. Foram estudos realizados em servios de sade e/ ou hospitais universitrios, o que facilitou a sobreposio entre a figura do pesquisador e a do responsvel pela assistncia sade. Essa sobreposio de papis foi o que permitiu a realizao das primeiras pesquisas com grupos de mulheres que buscavam
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hospitais pblicos para a finalizao do aborto. Os profissionais que assistiam as mulheres eram tambm os que analisavam suas trajetrias reprodutivas. A proteo pesquisa se apoiava no respeito ao sigilo e confidencialidade, dois valores centrais aos servios de ateno sade. Essa se manteve como a principal caracterstica dos estudos sobre aborto nos anos 1990 no Brasil. Com a aproximao dos saberes sociais ao tema do aborto, novos desafios foram lanados ao campo. Iniciaram-se as primeiras pesquisas de base populacional por inqurito domiciliar, de teste de novas metodologias para estimar a magnitude do aborto, de entrevistas com mulheres fora dos hospitais e mesmo de entrevistas em profundidade com mulheres beira do leito. Alm da demografia, antropologia e sociologia, a enfermagem um campo que se destacou na incorporao dessas novas tcnicas de pesquisa nos anos 2000. Um exemplo do impacto que as metodologias qualitativas provocaram no campo das investigaes sobre aborto foram os primeiros estudos sobre prticas e mtodos abortivos conduzidos por cientistas sociais em meados dos anos 1990. As pesquisas etnogrficas mostraram que as mulheres negociavam os saberes biomdicos sobre como definir descer a regra e abortar. Desde ento, vrios estudos epidemiolgicos incorporaram essas sutilezas culturais nos instrumentos de coleta de dados, com mudanas importantes na qualidade dos resultados. Em um desses estudos, cujo objetivo era verificar a freqncia e as condies em que se induzia o aborto, foram entrevistadas em domiclio 1.995 mulheres. Em resposta pergunta direta sobre se a mulher j havia realizado um aborto, 4% delas declararam sim. pergunta sobre se alguma vez havia tomado ch ou remdio para menstruar, 16,7% responderam afirmativamente. Isso no significa que todas as mulheres que usaram chs ou remdios para menstruar tenham efetivamente realizado aborto, mas possvel que uma parcela delas assim tenha feito, apesar de no descrever a experincia como aborto. Mas foi com a implementao do sistema nacional de reviso da tica em pesquisa Sistema Comits de tica em Pesquisa/
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Comisso Nacional de tica em Pesquisa (CEP/Conep) que a reflexo sobre tica, pesquisa e aborto ascendeu ao patamar de questo prioritria agenda cientfica, em meados dos anos 1990. Os estudos dos anos 2000 foram majoritariamente avaliados pelo Sistema CEP/Conep, e os autores reservaram espaos significativos da argumentao para descrever os cuidados e desafios ticos da coleta de dados. A importncia de descortinar o cenrio de restries legais e as estratgias ticas para conduzir estudos sobre aborto que os resultados de pesquisa refletem o que foi possvel conhecer no Brasil nos ltimos 20 anos. As metodologias adotadas partem do cenrio legal restritivo a que esto submetidos os pesquisadores. Por isso, grande parte dos estudos foi realizada em hospitais universitrios e pblicos localizados em centros urbanos e procurou prioritariamente responder a questes relacionadas assistncia sade. A agenda de pesquisa sobre aborto foi majoritariamente definida no apenas pelas urgncias da assistncia por isso a morbimortalidade materna relacionada ao aborto induzido esteve em pauta durante duas dcadas , mas tambm pelos cenrios possveis de coleta dos dados. Sair dos hospitais e se aproximar do espao domstico, dos saberes femininos e tradicionais, da participao dos homens na deciso pelo aborto so alguns dos novos itinerrios da pesquisa sobre aborto e sade pblica no Brasil. Alm disso, por ser o aborto um tema na fronteira entre a lei e o tabu, os instrumentos de pesquisa determinam a qualidade dos dados. Um esforo importante foi dispensado nos anos 1990, quando se testou a eficcia de diferentes tcnicas para a recuperao de dados confiveis: tcnicas de urna; tcnicas de resposta aleatrias; inquritos domiciliares com mulheres que sabidamente abortaram segundo relatos de pronturios; entrevistas seqenciais como forma de estabelecer vnculos de confiana; e outras estratgias que buscavam expandir os limites impostos pela criminalizao do aborto.
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O aborto induzido um tema sobre o qual as mulheres tendem a omitir a verdade. Alguns estudos dedicaram-se a testar a eficcia de diferentes metodologias aplicadas simultaneamente a dois grupos homogneos de mulheres. Em uma dessas pesquisas, foi testado o mtodo de urna e o de questes indiretas para estimar a freqncia do aborto induzido. Pelo mtodo das perguntas indiretas, 3,8% das mulheres relataram aborto induzido, ao passo que, pelo mtodo de urna, 7,2% delas o relataram. Isso mostra que h a preocupao compartilhada pelos principais pesquisadores brasileiros sobre aborto em proteger a integridade das mulheres envolvidas nas pesquisas, bem como em aprimorar as tcnicas de recuperao de informao em um contexto em que a fronteira entre a verdade e a omisso continuamente ultrapassada.

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Mapa da Pesquisa

Quem pesquisa
Majoritariamente mulheres pesquisadoras, sediadas em universidades pblicas e organizaes no-governamentais da Regio Sudeste, com formao em cincias da sade. Os Estudos O campo de estudos sobre aborto dominado por mulheres pesquisadoras, sediadas em universidades pblicas e organizaes no-governamentais da Regio Sudeste, com formao em cincias da sade. Os meios de comunicao cientfica prioritrios do campo so os peridicos cientficos, com 47% do total de fontes recuperadas, os livros, com 18%, e as teses acadmicas, com 14%. O tema do aborto se manteve ativo na comunicao cientfica durante os 20 anos em que se produziram as fontes recuperadas, mas houve um crescimento de 50% no nmero de publicaes em 2004 e 2005, retornando-se ao cenrio do incio da dcada em 2006. Uma anlise do que foi publicado nesses dois
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anos mostra um aumento na quantidade de estudos no campo jurdico, em particular sobre o aborto por anomalia fetal. Uma caracterstica do campo a hegemonia de estudos sem evidncia empricas. Para cada estudo com evidncia, h pelo menos cinco sem evidncia, ou seja, parte considervel das fontes de anlises de argumentos e/ou teses tericas, sem apresentaes de dados empricos. A grande maioria dos estudos com evidncia da rea da sade pblica, ao passo que os estudos sem evidncia se concentram nas reas do direito, da teologia e da filosofia. Nos estudos sem evidncia emprica, os homens pesquisadores so to ativos quanto as mulheres, respondendo por quase a metade das publicaes, com expressiva participao das cincias humanas (41% do total dos estudos sem evidncia). O cenrio se modifica quando se analisam apenas os estudos com evidncias empricas: h 66% de autoras mulheres, sendo que 75% delas so oriundas das cincias da sade, e 14%, das cincias humanas. Estudos com Evidncia Nos anos 1990, houve uma concentrao dos estudos empricos sobre o perfil das mulheres que realizam aborto no Brasil. Grande parte deles adotou pelo menos uma das seguintes tcnicas de levantamento de dados: informaes sobre hospitalizaes em bases do Ministrio da Sade; busca ativa de mulheres internadas em processo de abortamento para procedimentos mdicos; anlise de pronturios e outros documentos hospitalares; e entrevistas beira do leito ou em domiclio. Os estudos reconhecem o desafio tico envolvido nas pesquisas sobre aborto, pois entre a promessa de sigilo e o risco de uma denncia que os dados so coletados. Essa tnue fronteira uma possvel explicao para a prevalncia das pesquisas em campos disciplinares com garantia de sigilo profissional (medicina e enfermagem) e para a concentrao de 30% do total dos estudos com evidncia em um universo de 15 pesquisadores pertencentes a universidades pblicas ou vinculados a servios de assistncia em hospitais universitrios.
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A vasta maioria dos estudos empricos foi realizada na Regio Sudeste (75%), havendo uma concentrao no estado de So Paulo (58% do total). Os pesquisadores responsveis por esses estudos esto sediados em universidades pblicas (88% do total). Dado semelhante encontrado na plataforma de grupos de pesquisa do Conselho Nacional de Desenvolvimento Cientfico e Tecnolgico (CNPq), que no indica nenhum grupo com a palavra-chave aborto em universidades confessionais no pas. As organizaes no-governamentais so responsveis por 9% do total de pesquisas com evidncia durante o perodo analisado. Os estudos de base populacional foram majoritariamente conduzidos em hospitais pblicos e universitrios localizados em capitais, havendo uma concentrao nos estados da Bahia, do Cear, de Pernambuco, do Rio de Janeiro, do Rio Grande do Sul e de So Paulo. Do ponto de vista da distribuio regional, no h pesquisas com evidncias sobre a Regio Norte; alm disso, apenas 14% dos estudos foram realizados sobre o Nordeste, e 4%, sobre o Centro-Oeste. Em geral, as pesquisas se baseiam em observaes coletadas em um perodo igual ou superior a 12 meses. Os dados tm origem em levantamentos documentais; amostras aleatrias e no-aleatrias de mulheres; enquetes de carter censitrio; e compilaes feitas a partir do Sistema de Informaes Hospitalares do Sistema nico de Sade. As tcnicas de pesquisa documental e entrevista so as mais utilizadas, tendo sido adotadas em mais de 70% dos estudos com evidncia. A maioria das publicaes so verses abreviadas de pesquisas acadmicas para titulao, em especial dissertaes de mestrado e teses de doutorado em sade pblica, que correspondem a 24% do total de estudos com evidncia. Os estudos em hospitais e/ou clnicas privadas no alcanam 2% do total de pesquisas com evidncia. Em geral, eles referemse aos temas do aborto espontneo ou recorrente e das novas tecnologias reprodutivas. No h estudos sobre o aborto induzido e o universo da assistncia privada sade no Brasil.
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Metodologia de Busca

Projeto
Equipe O plano de levantamento bibliogrfico foi organizado por uma equipe de cientistas da informao e de especialistas no tema do aborto. A equipe de pesquisa foi composta de duas coordenadoras, trs supervisoras, trs bibliotecrias, trs analistas de dados, trs assistentes de anlise de dados, um estatstico, uma revisora, um suporte administrativo e um suporte de informtica. Em diferentes fases da pesquisa, contou-se com o suporte de consultores especializados no tema do aborto. Perodo de Execuo O projeto de pesquisa foi executado entre setembro e dezembro de 2007. A data-limite de recebimento das fontes para anlise foi 1 de dezembro de 2007.

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Planejamento
O objetivo do levantamento bibliogrfico foi mapear a literatura especializada produzida em lngua portuguesa e publicada no perodo de 1987 a 2007. Para tanto, foram levantados de forma exaustiva os estudos produzidos e publicados por editoras e autores brasileiros e tambm por autores ou editoras estrangeiros, desde que traduzidos para a lngua portuguesa e publicados nesse perodo. A delimitao lingstica justifica-se por trs razes. A primeira que a disperso dos dados no permitiria a busca sistemtica em vrios idiomas, por isso se priorizou o debate produzido no Brasil em lngua portuguesa. A segunda razo que a anlise nos currculos Lattes dos 30 autores mais produtivos sobre aborto no pas mostrou que todos publicaram seus resultados de pesquisa preferencialmente em peridicos de comunicao cientfica nacionais. Por fim, a terceira razo que a sistematizao do debate nacional um mecanismo eficaz de fortalecimento da comunidade cientfica em sade pblica no Brasil. Foram recuperados documentos de todas as reas do conhecimento, de acordo com o sistema classificatrio de reas e campos disciplinares da Coordenao de Aperfeioamento de Pessoal de Nvel Superior (Capes). Para a busca, um vocabulrio sobre aborto foi desenvolvido com base na consulta s seguintes fontes: manuais de sade; obras de referncia em sade, tais como dicionrios e enciclopdias; e entidades de sade reprodutiva, como o Ministrio da Sade, a Organizao Mundial da Sade, a Biblioteca Virtual em Sade (BVS) e o Centro Latino-Americano e do Caribe de Informao em Cincias da Sade (Bireme). O vocabulrio foi submetido a um grupo de especialistas para reviso e crtica. O vocabulrio incluiu os seguintes termos: 1. Abdome agudo; 2. Abortamento; 3. Abortivo; 4. Aborto completo: expulso de todo o contedo uterino; 5.
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Aborto espontneo: perda do feto ocorrida naturalmente; 6. Aborto eugnico ou Interrupo Eugnica da Gestao (IEG): interrupo da gestao por valores racistas, sexistas ou tnicos; 7. Aborto habitual: trs ou mais abortos espontneos; 8. Aborto incompleto: expulso de apenas parte do contedo uterino ou rompimento das membranas; 9. Aborto induzido: interrupo mdica da gravidez; 10. Aborto inevitvel: dor ou sangramento com dilatao do colo do tero, que indicam a perda do feto; 11. Aborto legal: no Brasil, em caso de estupro ou risco de morte para a me (ou aborto aspectos jurdicos); 12. Aborto oculto: reteno do feto morto no tero por quatro semanas ou mais; 13. Aborto precoce: perda do feto antes da 12 semana de gestao; 14. Aborto provocado; 15. Aborto seletivo ou Interrupo Seletiva da Gestao (ISG): casos de aborto ocorridos em nome de anomalias fetais, como anencefalia (ver: Aborto teraputico ou Interrupo Teraputica da Gestao ITG); 16. Aborto sptico: infeco do contedo uterino antes, durante ou aps o aborto; 17. Aborto tardio: perda do feto entre a 12 e a 20 semanas de gestao; 18. Aborto teraputico ou Interrupo Teraputica da Gestao (ITG): remoo do feto para salvar a vida da gestante ou preservar sua sade; 19. Aborto voluntrio ou Interrupo Voluntria da Gestao (IVG): casos de aborto ocorridos em nome da autonomia reprodutiva da gestante ou do casal; 20. Ameaa de aborto: sangramento ou clicas nas primeiras 20 semanas de gestao, indicando que o feto est em perigo; 21. Antecipao teraputica do parto (ou apenas antecipao do parto): no caso de embrio/feto anencfalo ou em outros casos de ms-formaes; 22. Aspectos psicolgicos e aborto; 23. Aspectos morais e aborto; 24. Aspectos religiosos e aborto; 25. Biotica ou aspectos ticos; 26. Complicaes na gravidez; 27. Contracepo ou gravidez na adolescncia; 28. Crime contra a vida; 29. Curetagem; 30. Descarte de embrio ou fertilizao in vitro ou inseminao artificial humana; 31. Direito vida; 32. Direito de escolha das mulheres; 33. Direito do feto; 34. Direitos sexuais ou direitos reprodutivos; 35. Estupro ou violncia sexual
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contra a mulher (adulta, jovem e criana); 36. Eugenia; 37. Feto; 38. Gravidez indesejada; 39. Infanticdio; 40. Interrupo da gestao ou gravidez ou descer a menstruao; 41. Misoprostol, citotec ou cytotec ou prostokos; 42. Morbidade materna; 43. Mortalidade materna; 44. Morbimortalidade materna; 45. Nascituro; 46. Near miss; 47. Parto ou gestao ou parteira ou prtica obsttrica; 48. Planejamento familiar; 49. Poltica de sade ou Sistema nico de Sade (SUS); 50. Profissional de sade; 51. Reproduo assistida; 52. Reproduo humana; 53. RU-484; 54. Sade da mulher; 55. Sade pblica; 56. Sade sexual e reprodutiva; 57. Sexualidade; 58. Sndrome de Mobius ou Mbius ou Seqncia de Moebius ou Mbius; 59. Teratgenos. As buscas foram realizadas em 88 bases de dados bibliogrficos de acesso pblico, entre elas: a Biblioteca Nacional; as bibliotecas das universidades federais e estaduais; as bibliotecas das principais universidades privadas, incluindo as confessionais; a Rede Virtual de Bibliotecas (RVBI), que rene bibliotecas de 15 rgos pblicos federais, incluindo a Cmara dos Deputados, o Senado Federal, os tribunais superiores e alguns ministrios; as editoras e livrarias e os bancos de teses e dissertaes das universidades federais, estaduais e das principais universidades privadas, incluindo as confessionais; as bases da Capes e do Instituto Brasileiro de Informao em Cincia e Tecnologia (Ibict); os stios de ministrios e de secretarias estaduais e municipais; e a plataforma do currculo Lattes (CV-Lattes). Na fase de levantamento e recuperao dos documentos, a equipe no emitiu qualquer julgamento de valor que acarretasse omisso ou excluso de referncia bibliogrfica ou fonte de informao. Foram recuperadas todas as fontes acessveis pelos sistemas de busca adotados. A premissa tica da equipe de pesquisa que cabe s comunidades cientficas o julgamento da qualidade das fontes.

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Resultados
Foram levantadas 2.109 fontes de informao e referncias bibliogrficas dos seguintes tipos: informao cientfica das diversas reas, especialidades e subespecialidades do conhecimento; informao social, poltica e religiosa veiculada pela sociedade civil, organizada em entidades ou organizaes no-governamentais; e informao oficial. Entre as fontes de informao e referncias bibliogrficas, foram localizados os seguintes tipos de documento: livros e captulos de livros; peridicos e artigos de peridicos; resumos e trabalhos apresentados em eventos cientficos; teses, dissertaes e monografias de especializaes produzidas nas instituies de ensino superior em todo o pas; e notas tcnicas de rgos pblicos. Organizao, Normalizao e Padronizao As fontes de informao e referncias bibliogrficas foram digitadas em uma base de dados bibliogrficos, a EndNote. Elas foram normalizadas segundo a NBR 6023 de 2002 da Associao Brasileira de Normas Tcnicas (ABNT). Os campos de autor, editora, local de publicao e ttulo de peridicos foram padronizados segundo os catlogos de autor e editores da Biblioteca Nacional e do currculo Lattes do CNPq, bem como segundo o Catlogo Coletivo Nacional (CCN) do Ibict, todos de acesso pblico na Internet. Seleo e Acesso aos Documentos As fontes foram organizadas com base em uma dupla categorizao: estudos com evidncia e estudos sem evidncia. Entendeu-se como estudo com evidncia toda fonte que em seu resumo e/ou ttulo indicasse que houve pesquisa com dados empricos, fossem eles primrios ou secundrios. No houve qualquer restrio ao tipo de fonte emprica. Foi cadastrada como estudo sem evidncia toda fonte cujo resumo e/ou ttulo
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indicasse que se tratava de um documento argumentativo sem pesquisa emprica. As publicaes que no possuam resumo foram submetidas a uma segunda rodada de busca de informaes por meio do seguinte procedimento: comunicao eletrnica ao autor principal, cujo endereo eletrnico estivesse disponvel no currculo Lattes, do CNPq, solicitando o resumo ou o texto integral da publicao. A seleo inicial identificou 540 fontes como possveis estudos com evidncia. Os documentos foram selecionados pelo ttulo e pelas palavras-chave atribudas pelos autores ou pelas bases de dados bibliogrficos consultadas. Desse conjunto, 342 fontes no estavam disponveis para acesso integral em nenhuma das bases indicadas na metodologia. Foram enviadas 264 mensagens eletrnicas, e 62 autores enviaram os documentos solicitados. O resultado foi a recuperao de quase 80% do total de estudos com evidncia. O conjunto de estudos com evidncia foi de 398 documentos, 18% do total de fontes recuperadas para a bibliografia, o que comps o grupo de referncias que fundamentou a sntese apresentada no relatrio narrativo. Somente foram includas na categoria estudos com evidncia as fontes analisadas integralmente. Para o acesso aos documentos selecionados, foram utilizados os seguintes procedimentos: a) impresso daqueles disponveis em texto integral na Internet; b) aquisio dos livros por meio de doao, emprstimo ou compra; c) aquisio de cpias dos artigos de peridicos aps consulta ao CCN do Ibict e solicitao nas bibliotecas locais, bibliotecas remotas e via Comutao Bibliogrfica (Comut); e d) solicitao de cpias de teses e dissertaes aos prprios autores ou, em ltimo caso, via Comut. Coleta e Sistematizao dos Dados Para a avaliao dos estudos com evidncia e dos estudos sem evidncia, foram criados dois questionrios. Em relao s
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publicaes dos estudos sem evidncia, o questionrio previa a coleta dos seguintes dados nas referncias bibliogrficas: a) tipo do documento peridico, evento cientfico no todo ou em parte, documento eletrnico, livro, captulo de livro, tese, dissertao ou monografia de especializao; b) tipo de autoria simples ou mltipla; c) se a publicao foi pessoal ou de entidade; d) gnero do autor principal; e) ttulo do peridico, para o caso de artigos; f) ano da publicao; e g) campo disciplinar do documento, tendo sido adotadas as reas cincias da sade e biolgicas, cincias humanas e sociais, cincias exatas, noidentificada ou outras. Em relao s publicaes dos estudos com evidncia, o questionrio foi mais extenso e previa a coleta dos seguintes dados nas referncias bibliogrficas, no resumo e em consulta publicao: a) tipo do documento peridico, evento cientfico no todo ou em parte, documento eletrnico, livro, captulo de livro, tese, dissertao ou monografia de especializao; b) tipo de autoria simples ou mltipla; c) se a publicao foi pessoal ou de entidade; d) gnero do autor principal; e) formao do autor graduao, especializao, mestrado, doutorado, sempre se optando pela maior titulao; f) funo desempenhada pelo autor, se pesquisador ou profissional de qualquer rea, dando-se sempre preferncia primeira funo apresentada; g) vinculao institucional instituio de ensino superior pblica, privada, confessional ou estrangeira, hospital pblico, privado, universitrio ou clnica privada, rgo pblico, empresa privada, organizao no-governamental, organismo internacional ou outra; h) rea de vinculao profissional do autor cincias da sade e biolgicas, cincias humanas e sociais, cincias exatas ou outra; i) unidade da federao e regio do autor; j) ttulo do peridico, para o caso de artigos; k) ano da publicao; l) entidade que financiou ou apoiou o estudo, a qual pode ser rgo federal Coordenao de Aperfeioamento de Pessoal de Nvel Superior (Capes), Conselho Nacional de Desenvolvimento
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Cientfico e Tecnolgico (CNPq), ministrios e universidades federais), rgo estadual (Fundos de Apoio Pesquisa (FAPs), secretarias de estado e universidades estaduais), rgo municipal (secretarias municipais e universidades municipais), organizao no-governamental, organismos internacionais, tais como Fundao Ford, ONU e OMS, financiamento privado ou outras; m) campo disciplinar do documento cincias da sade e biolgicas, cincias humanas e sociais, cincias exatas ou outras; n) local em que o estudo foi realizado instituio de ensino superior pblica, privada ou confessional, rede pblica de sade, rede privada de sade, hospital universitrio, rgo pblico, empresa privada, organizao no-governamental, redes sociais, comunidades rurais, comunidades urbanas, grupos de apoio ou outros; o) unidade da federao do estudo; p) metodologia do estudo; e q) tcnicas do estudo, que podem variar entre survey, entrevistas, etnografia, estimativas, pesquisa documental, estudo de procedimentos tcnicos e outras. Cada questo permitia a escolha de apenas uma opo e possua ainda a opo no-identificada ou outras. Dois pesquisadores participaram da fase de avaliao das fontes, sendo um responsvel pela avaliao e o outro pela checagem. Em caso de discordncia, um terceiro pesquisador participava da avaliao. Os questionrios foram preenchidos e digitados no programa Access, do Windows. Posteriormente, foram exportados para o programa Excel. Os dados foram analisados no Statistical Analysis System (SAS). A anlise e a sntese das fontes foram realizadas por trs pesquisadores.

Limitaes da Metodologia
Ao longo das atividades de busca, a equipe de pesquisa se deparou com algumas limitaes que demandaram solues alternativas ao planejamento inicial, a fim de no comprometer os resultados do levantamento. A disperso da comunicao cientfica brasileira em razo da carncia de bases de dados ou sistemas de informao
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especializados nos diversos campos e reas do conhecimento. O exemplo mais crtico dessa disperso so as bases de monografias de especializao, teses e dissertaes acadmicas, literatura de alto valor para o projeto de pesquisa; As bases de dados brasileiras utilizam diferentes sistemas de normalizao e catalogao bibliogrficas. Alm disso, no h padronizao para as principais entradas da publicao, tais como autor ou editora. O problema ainda mais delicado nas bases cujas publicaes so registradas pelos prprios autores. Em alguns momentos, esse cenrio resultou em casos como o de uma nica tese ser recuperada com quatro ttulos diferentes, a depender da base em que havia sido registrada; A construo de uma bibliografia dessa abrangncia e extenso depende da cooperao dos prprios autores. Apesar da receptividade em disponibilizar os dados e os textos integrais das publicaes, alguns pesquisadores faziam demandas com relao forma da citao de seus trabalhos, algo que no era possvel equipe de pesquisa antecipar na fase de recuperao das fontes; Apesar de o nmero de currculos Lattes ter ultrapassado a marca de 1 milho, segundo dados do ltimo censo do CNPq, a comunicao com os pesquisadores nem sempre gil. Muitos deles ainda no possuem seus currculos cadastrados na plataforma Lattes, outros esto com seus dados desatualizados e, por fim, alguns demoram a responder a comunicaes enviadas por correio eletrnico; So ainda escassas as bases de dados que do tratamento tcnico especfico e indexam os captulos dos livros e artigos de peridicos cientficos brasileiros. Outro tipo de literatura com dificuldades de recuperao so os resumos ou trabalhos apresentados em eventos cientficos, a exemplo de congressos e conferncias; Por fim, o acesso aos documentos costuma ser dificultado pelas lacunas dos acervos das bibliotecas, sobretudo as universitrias, e pelo alto custo do acesso remoto. Alm disso, h demora no recebimento das publicaes, uma vez que muitas no esto disponveis em meio eletrnico.
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Controle de qualidade
As limitaes descritas acima foram enfrentadas por um rigoroso controle de qualidade, em que se tomaram medidas tcnicas adequadas durante todas as fases do levantamento. O fenmeno da disperso foi solucionado por meio da consulta ao maior nmero de bases de dados possvel, mesmo aquelas de teor semelhante e que gerariam redundncia no planejamento inicial. Em seguida, fez-se a referncia cruzada entre todas as fontes citadas pelos autores em suas publicaes. Aps o cruzamento das informaes entre as bases e as referncias citadas nas publicaes, foi feita uma consulta pessoal aos 30 pesquisadores mais produtivos. A todos eles, foi remetida a base de dados de pesquisas com evidncia para que eles avaliassem a abrangncia a partir de sua experincia como ativos participantes da comunidade cientfica. As bases de teses e dissertaes mantidas pelas principais instituies de ensino superior, assim como as da Capes e do Ibict, foram consideradas de extrema relevncia para o levantamento desse tipo de literatura; A diversidade de normalizao e catalogao foi resolvida com a adoo de um nico sistema de normas, a ABNT. A padronizao foi baseada nos catlogos de autoridade desenvolvidos pela Biblioteca Nacional e, em casos omissos, no currculo Lattes. Em casos excepcionais de dvida, o pesquisador foi consultado; Na medida do possvel, as demandas dos pesquisadores foram acatadas. A equipe de pesquisa foi treinada para responder s demandas, esclarecer sobre os objetivos do projeto e, em casos excepcionais, justificar por que os encaminhamentos foram diferentes dos sugeridos pelos pesquisadores; Para a comunicao com os pesquisadores, foram utilizados todos os contatos disponveis na plataforma Lattes ou nas publicaes, seja via telefone ou fax, seja via correio tradicional ou correio eletrnico. A desistncia em estabelecer contato com os pesquisadores s ocorreu quando todos esses meios falharam;
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Para esgotar a identificao de captulos de livros e artigos de peridicos, muitas vezes foi necessrio recorrer consulta dos sumrios das prprias publicaes, sobretudo dos livros e peridicos cientficos considerados bastante relevantes para o tema. As informaes sobre os resumos e trabalhos apresentados nos eventos cientficos foram pesquisadas, alternativamente, nos currculos da plataforma Lattes; O acesso literatura foi possvel por meio do contato direto, sobretudo via telefone, entre as bibliotecrias e cientistas da informao do projeto e as que trabalham nas diversas bibliotecas espalhadas pelo pas. A busca compartilhada e o acesso cooperativo so marcas caractersticas das atividades dessas profissionais.

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