A utilizao das taxonomias NANDA-NIC-NOC na prtica clnica Amlia de Ftima Lucena Miriam de Abreu Almeida

Introduo Falar da utilizao das taxonomias NANDA-NIC-NOC na prtica clnica de enfermagem requer, inicialmente, algumas consideraes acerca do Processo de Enfermagem, que pode ser definido como um modelo metodolgico para o planejamento e a execuo do cuidado de enfermagem. Os seus principais propsitos so identificar, compreender e descrever as respostas humanas aos problemas de sade ou aos processos vitais, assim como organizar e implementar aes de cuidado para alcanar os resultados esperados pelos quais a enfermagem responsvel (1-4). O Processo de Enfermagem possui diferentes etapas que so: 1) anamnese e exame fsico ou ainda levantamento ou coleta de dados; 2) diagnstico; 3) planejamento da interveno ou plano de cuidados ou prescrio de enfermagem; 4) implementao ou execuo da interveno; 5) avaliao do resultado ou evoluo (5). Na execuo das etapas do Processo de Enfermagem referentes ao diagnstico, interveno e ao resultado (elementos bsicos da prtica de enfermagem), pode-se utilizar como ferramentas de auxlio para sua qualificao os sistemas de classificaes de enfermagem. Estes foram criados pela necessidade de padronizar e classificar termos, que refletissem o significado destes fenmenos comuns na prtica clnica da enfermagem (1). Dessa forma, atualmente, existem diversas classificaes de termos de enfermagem, isto , as taxonomias, tais como a North American Nursing Diagnosis Association (NANDA), a Nursing Interventions Classifications (NIC) e a Nursing Outcomes Classification (NOC), que esto dentre as mais conhecidas e utilizadas na realidade brasileira). (6-10). Classificao de Diagnsticos de Enfermagem da NANDA-International Aspectos histricos e definio A idia de diagnstico de enfermagem iniciou com Florence Nightingale, quando em 1856, na Guerra da Crimia, ela diagnosticou e tratou problemas de sade dos soldados (1). Contudo, foi a partir da dcada de 70 que a construo de taxonomias de diagnsticos de enfermagem (DE) teve seu incremento. A necessidade sentida por enfermeiras norte-americanas de desenvolver uma linguagem clara e consistente para

2 nomear o que elas faziam, deu origem Associao Norte-Americana dos Diagnsticos de Enfermagem (NANDA), oficializada em 1982. A definio de diagnstico de enfermagem (DE) da NANDA, aprovada em 1990, um julgamento clnico sobre as respostas do indivduo, da famlia ou da comunidade a problemas de sade/processos vitais reais ou potenciais. O diagnstico de enfermagem constitui a base para a seleo das intervenes de enfermagem para o alcance dos resultados pelos quais o enfermeiro responsvel (6). O termo diagnstico de enfermagem compreendido tanto como um processo quanto um produto. Para Risner (1986) o processo diagnstico inclui duas fases. A primeira delas engloba a anlise e a sntese dos dados coletados, e na segunda fase estabelecido o enunciado deste diagnstico a partir de uma taxonomia existente. Esse processo de raciocnio diagnstico requer atividades cognitivas e perceptivas, experincia e uma base de conhecimento cientfico. Alm disso, envolve pensamento crtico, tomada de deciso, raciocnio dedutivo e indutivo (1). A NANDA realiza eventos bienais, quando ocorre a divulgao da taxonomia atualizada. A cada dois anos novos diagnsticos so includos, alguns so revisados e outros excludos da classificao. A participao das enfermeiras brasileiras no estudo de diagnsticos se iniciou, em nvel internacional, na oitava Conferncia da NANDA ocorrida em 1990. As precursoras a engajarem-se neste movimento foram docentes da Universidade Federal da Paraba (11). Em 2003 esta organizao foi renomeada para North American Nursing Diagnosis Association International (NANDA-I) (12). No Brasil, a realizao de eventos sobre esta temtica tambm so bienais e, iniciaram-se em 1991, com a realizao do I Simpsio Nacional sobre Diagnstico de Enfermagem (SINADEn). O 9 SINADEn ocorreu em maio de 2008, na cidade de Porto Alegre, contando com cerca de 400 participantes de 16 Estados brasileiros. Estrutura taxonmica: domnios, classes e diagnsticos Inicialmente a listagem de diagnsticos de enfermagem foi organizada por ordenamento alfabtico, porm este mtodo no facilitava o seu uso. Assim, uma estrutura conceptual com nove Padres de Respostas Humanas foi construda, compreendendo a Taxonomia I da NANDA (12-13). Desde 1994 o Comit de Taxonomia da NANDA vinha estudando uma estrutura multiaxial para a classificao. Assim, a estrutura da Taxonomia II foi aprovada na conferncia bienal de 2000 e sua publicao ocorreu em 2001, constituda de trs nveis: domnios, classes e diagnsticos de enfermagem. Foram desenvolvidas definies para cada domnio e cada classe da estrutura (14). Um domnio uma esfera de atividade, estudo ou interesse e uma classe uma subdiviso de um grupo maior (6). O Domnio 1, de Promoo da Sade, definido como a conscincia de bemestar e de normalidade de funo e as estratgias utilizadas para manter sob controle e aumentar o bem-estar ou a normalidade da funo. Possui duas classes: conscincia da sade e controle da sade. O Domnio 2 de Nutrio, definido como atividades de ingerir, assimilar e utilizar nutrientes para fins de manuteno e reparao de tecidos e produo de

3 energia. composto pelas classes: ingesto, digesto, absoro, metabolismo, hidratao. O Domnio 3 de Eliminao/Troca, definido como secreo e excreo dos produtos residuais do metabolismo do organismo. composto pelas classes: sistema urinrio, sistema gastrintestinal, sistema tegumentar, sistema respiratrio. O Domnio 4 de Atividade/Repouso, definido como produo, conservao, gasto ou equilbrio de recursos energticos. composto pelas classes: sono/repouso, atividade/exerccio, equilbrio de energia, respostas cardiovasculares/pulmonares, autocuidado. O Domnio 5 de Percepo/Cognio, definido como sistema humano de processamento de informaes e composto pelas classes: ateno, orientao, sensao/percepo, cognio, comunicao. O Domnio 6 de Autopercepo, definido como conscincia de si mesmo sendo composto pelas classes: autoconceito, auto-estima e imagem corporal. O Domnio 7 de Relacionamentos de Papel, definido como conexes ou associaes positivas e negativas entre pessoas ou grupos e meios pelos quais essas conexes so demonstradas. composto pelas classes: papis de cuidador, relaes familiares e desempenho de papel. O Domnio 8 de Sexualidade, definido com o nome das prprias classes: identidade sexual, funo sexual e reproduo. O Domnio 9 de Enfrentamento/Tolerncia ao Estresse, definido como lidar com os eventos/processos de vida sendo composto pelas classes: respostas pstrauma, respostas de enfrentamento e estresse neurocomportamental. O Domnio 10 de Princpios de Vida, definido como princpios nos quais so baseados a conduta, o pensamento e o comportamento quanto a atos, costumes ou instituies, considerados verdadeiros ou dotados de valor intrnseco. composto pelas classes: valores, crenas e coerncia entre valor/crena/ao. O Domnio 11 de Segurana/Proteo, definido como estar livre de perigo, leso fsica ou dano do sistema imunolgico; preservao contra perdas; proteo da segurana e seguridade. composto pelas classes: infeco, leso fsica. Violncia, riscos ambientais, processos defensivos, termorregulao. O Domnio 12 de Conforto, definido como sensao de bem-estar ou conforto mental, fsico ou social. composto pelas classes: conforto fsico, conforto ambiental e conforto social. O Domnio 13 de Crescimento/Desenvolvimento, definido como aumentos apropriados para a idade nas dimenses fsicas, maturao de sistemas orgnicos e/ou progresso atravs dos estgios de desenvolvimento. composto pelas classes: crescimento e desenvolvimento. A Classificao dos Diagnsticos de Enfermagem 2007-2008 consta de 13 domnios, 47 classes e 187 diagnsticos (6). Na edio 2009-2011 foram includos 21 novos diagnsticos, revisados nove e excludos seis DE (15). Os componentes de um diagnstico de enfermagem so: ttulo (nome, termo conciso que exprime o significado do diagnstico), definio (descrio clara e precisa , fator relacionado (fatores contribuintes que influenciaram o estado de sade, ou seja, fatores fisiolgicos, psicolgicos, socioculturais, ambientais ou espirituais), caractersticas definidoras (manifestaes, agrupamento de sinais e sintomas freqentemente associados com o diagnstico). fatores relacionados ou fatores de

4 risco. O titulo e as definies so padronizadas, ou seja, no devem ser modificados. Alm disso, possuem um cdigo numrico que facilita a comunicao entre diferentes locais. O sistema multiaxial da Taxonomia II da NANDA Internacional mais flexvel que a Taxonomia I (monoaxial), facilitando a incluso de novos diagnsticos (14). Ela composta por sete (7) eixos, que so: Eixo 1 - Conceito diagnstico, Eixo 2 - sujeito do diagnstico (indivduo, famlia, comunidade), Eixo 3 - julgamento (prejudicado, ineficaz), Eixo 4 - localizao (vesical, auditiva, cerebral), Eixo 5 - Idade (beb, criana, adulto), Eixo 6 - Tempo (crnico, grave, intermitente), Eixo 7 - Situao do diagnstico (risco, real, de bem-estar, de promoo da sade). Os Eixos 1 e 3 so elementos essenciais de um diagnstico de enfermagem. Por exemplo: Deambulao Prejudicada. Em alguns casos o conceito diagnstico contm o julgamento (por exemplo, dor). Tambm o Eixo 2 fundamental, embora possa ficar implcito (6). Esses eixos servem para compor os enunciados diagnsticos nas situaes clnicas da prtica do enfermeiro. Tipos de diagnsticos Os tipos de diagnsticos de enfermagem so: real, de promoo da sade, de risco, de bem-estar e sndrome (6,15). Diagnstico de enfermagem real descreve respostas humanas a condies de sade ou processos de vida que um indivduo/famlia/comunidade est apresentando. Neste caso, os dados coletados permitem evidenciar caractersticas definidoras (sinais e sintomas) que confirmam a presena do DE, sendo o seu enunciado composto de trs partes: ttulo, fator relacionado e caractersticas definidoras. Como exemplo: Dor Aguda relacionada a agentes lesivos evidenciada por relato verbal de dor, gestos protetores e elevao na presso arterial. Diagnstico de enfermagem de bem-estar compreende o julgamento clnico da motivao e do desejo de um indivduo/famlia/comunidade de aumentar seu bem-estar para um nvel mais elevado de sade. Refere-se a comportamentos especficos de Sade, como a alimentao e o exerccio. Essa disposio sustentada por caractersticas definidoras. Seu enunciado composto de duas partes: ttulo e caractersticas definidoras. Exemplo: Disposio para Nutrio Melhorada evidenciada por alimentar-se regularmente e expressar desejo de melhorar sua nutrio. Diagnstico de enfermagem de risco descreve respostas humanas a condies de sade ou processos de vida que podem desenvolver-se em um indivduo/famlia/comunidade vulnervel. Neste caso no existem caractersticas definidoras e sim fatores de risco que contribuem para o aumento da vulnerabilidade. Seu enunciado composto de duas partes: ttulo e fator de risco. Exemplo: todas as pessoas com inciso cirrgica so suscetveis infeco indicando o DE Risco de Infeco relacionado a procedimento invasivo. Diagnstico de enfermagem de bem-estar compreende respostas humanas ao nivel de bem-estar em indivduo/famlia/comunidade com disposio para aumento ou melhora. Essa disposio sustentada por caractersticas definidoras. Seu enunciado composto de duas partes: ttulo e caractersticas definidoras. Exemplificando, o relato de um pai e/ou me que gostaria de ser melhor indica o DE Disposio para

5 Paternidade/Maternidade Melhorada evidenciada por atender as necessidades do filho e demonstrar vnculo. Sndrome um agrupamento de sinais e sintomas que quase sempre ocorrem juntos. Quando juntos eles representam um quadro clnico diferente. O seu enunciado composto de trs partes: ttulo, fator relacionado e caractersticas definidoras.Exemplo: Sndrome ps-trauma relacionado a abuso psicolgico evidenciado por dificuldade de concentrao, tristeza e pesadelos . Como utilizar a NANDA-International Os diagnsticos de enfermagem esto listados em ordem alfabtica pelo conceito diagnstico (descrito no eixo 1), e no pela primeira palavra. Como exemplo, se estiver procurando o diagnstico Dficit no Autocuidado para Alimentao, ir encontr-lo em autocuidado, e no em dficit ou alimentao. De maneira semelhante, Atividades de Recreao Deficientes ser localizado na letra R porque recreao o conceito diagnstico (6). Outra forma de buscar os DE por meio de sua estrutura da Taxonomia II, a partir dos domnios e classes. A Classificao 2009-2011 alterou a apresentao dos diagnsticos de enfermagem em relao edio anterior. Os DE esto em ordem alfabtica pelo conceito diagnstico, dentro de cada domnio e de sua respectiva classe. Classificao das Intervenes de Enfermagem - NIC Aspectos histricos e definio A Nursing Interventions Classifications (NIC), ou seja, Classificao das Intervenes de Enfermagem teve origem em um projeto de pesquisa iniciado em 1987, por membros do College of Nursing da Universidade de Iowa/USA (7,8). A NIC teve a sua primeira edio lanada em 1992. Entretanto, somente em 2004 e em 2008 que a sua 3 a e 4a edies foram traduzidas para o portugus, o que facilitou o seu estudo e a sua aplicabilidade na realidade brasileira. Atualmente, esta classificao j est na sua 5a edio, recentemente lanada nos EUA (7). A NIC visa contemplar os aspectos fisiolgicos e psicossociais do ser humano, incluindo tratamento, preveno e promoo da sade, abrangendo, assim, a totalidade do domnio da disciplina de Enfermagem e representando todas as reas da sua prtica. neutra em termos de teoria, e as intervenes propostas podem ser utilizadas com qualquer referencial e em todos os locais da prtica da enfermagem, podendo tambm ser associada a qualquer classificao diagnstica (3,7,8). Estrutura taxonmica: domnios, classes e intervenes A estrutura taxonmica da NIC apresenta no seu nvel mais alto e abstrato os sete domnios, seguidos por 30 classes e por 542 intervenes contendo mais de 12.000 atividades/aes. Cada domnio, classe e interveno possuem definies, de modo a facilitar o seu entendimento e uso (8,9).

6 O domnio 1 o fisiolgico bsico, que definido como cuidados que do suporte ao funcionamento fsico do organismo e composto pelas classes controle da atividade e exerccio, controle das eliminaes, controle da imobilidade, suporte nutricional, promoo do conforto e facilitao do autocuidado. O domnio 2 o fisiolgico complexo, que definido como cuidados que do suporte regulao homeosttica e composto pelas classes controle de eletrlitos e cido-bsico, controle de drogas, controle neurolgico, cuidados perioperatrios, controle respiratrio, controle da pele/leses, termorregulao, controle da perfuso tissular. O domnio 3 o comportamental, que definido como cuidados que do suporte ao funcionamento psicossocial e facilitam mudanas no estilo de vida e composto pelas classes terapia comportamental, terapia cognitiva, melhora da comunicao, assistncia ao enfrentamento, educao do paciente e promoo do conforto psicolgico. O domnio 4 o da segurana, que definido como cuidados que do suporte proteo contra danos e composto pelas classes controle de crises e controle de riscos. O domnio 5 o da famlia, que definido como cuidados que do suporte unidade familiar e composto pelas classes cuidados no perodo da gestao e nascimento de filhos, cuidados na criao de filhos e cuidados no ciclo da vida. O domnio 6 o dos sistemas de sade, que definido como cuidados que do suporte ao uso eficaz do sistema de atendimento sade e composto pelas classes mediao com o sistema de sade, controle do sistema da sade e controle das informaes. O domnio 7 o da comunidade, que definido como cuidados que do suporte sade da comunidade e composto pelas classes promoo da sade e controle de riscos comunitrios. Uma interveno de enfermagem qualquer tratamento baseado no julgamento e conhecimento clnicos realizado por um enfermeiro para melhorar os resultados do paciente/cliente, podendo incluir cuidados diretos e indiretos ao paciente, famlia e comunidade. Trata-se de uma ao autnoma, com base cientfica, destinada a modificar os fatores relacionados ou de risco para um diagnstico de enfermagem, com vistas a atingir os melhores resultados possveis (8). As intervenes da NIC possuem um ttulo e uma definio padronizados que no devem ser mudados, pois assim, possibilitam a comunicao entre diferentes locais bem como, a comparao de resultados obtidos. Cada interveno tambm possui uma lista variada de atividades (aes concretas), em que a enfermeira pode selecionar as mais adequadas para cada caso, conforme o seu julgamento e tomada de deciso clnica, de forma a individualizar o cuidado (7,8). A enfermeira para ser capaz de implementar uma interveno necessita ter conhecimento cientfico, habilidades psicomotoras e interpessoais e, utilizar os recursos disponveis de forma adequada. Na escolha da interveno de enfermagem, ela precisa levar em considerao os resultados esperados do paciente, o diagnstico de enfermagem e seus fatores relacionados ou de risco, assim com tambm, saber avaliar a exeqibilidade da ao e a aceitao do paciente (7,8, 16). Tipos de interveno

7 A NIC apresenta dois tipos principais de intervenes, as diretas e a indiretas (7,8). As intervenes diretas so aquelas que se constituem em um tratamento realizado por meio da interao com o paciente/famlia/comunidade, incluindo aes de enfermagem no mbito fisiolgico e psicossocial. Exemplo de interveno e atividade: Controle do ambiente: conforto (atividade: posicionar o paciente para facilitar o conforto). As intervenes indiretas se constituem em tratamentos ao paciente/famlia/comunidade realizado a distncia, como por exemplo, as aes voltadas para o gerenciamento do ambiente de cuidado e a colaborao interdisciplinar, que do suporte eficcia das intervenes de cuidado direto. Exemplo de interveno e atividade: Controle do ambiente (atividade: remover perigos ambientais como por ex., tapetes escorregadios e pequenas peas de mobilirio que podem ser movimentados). Como utilizar a NIC A NIC uma classificao bastante extensa devido a sua inteno de abranger todas as especialidades da rea. Todavia, percebe-se que a familiarizao com a mesma torna-se rpida quando a enfermeira entende e aprende a manuse-la localizando as intervenes mais relevantes sua prtica clnica. Para que isto ocorra com certa facilidade, recomenda-se que os primeiros captulos do livro sejam lidos antes de iniciar propriamente o uso da classificao. Estes captulos trazem informaes importantes de como a NIC foi construda e como est estruturada, o que favorece o entendimento de todo o seu extenso e denso contedo. Ao tentar localizar uma interveno na NIC, primeiro fundamental que se tenha um diagnstico de enfermagem em mente, assim como um resultado pretendido. Dessa forma, pode-se iniciar a busca na classificao localizando a melhor interveno para cada caso, do seguinte modo: - nos domnios e classes a enfermeira consulta em cada um dos sete domnios e suas respectivas classes a existncia de determinada interveno que poder ser til na sua prtica clnica. Lembre-se que as classes, assim como as intervenes esto agrupadas por critrios de semelhana e de acordo com as definies do domnio a que pertencem. Por exemplo, as intervenes ligadas ao funcionamento fsico estaro dentro do primeiro domnio Fisiolgico Bsico em uma das suas diferentes classes. Para tanto, a NIC apresenta um grande quadro em que se visualizam todos os domnios, classes e intervenes, o que d um panorama de toda a classificao. - por ordem alfabtica - a enfermeira busca a interveno direto na classificao, onde a encontrar com sua definio e lista de atividades. Para realizar esta busca preciso ter em mente palavras chaves que possam identificar as intervenes. Note que a maioria das intervenes apresenta mais de uma palavra em seu ttulo, uma delas em caixa alta, o que a determina como sendo a chave para o ordenamento alfabtico na classificao. Este parece ser o modo mais simples de encontrar qualquer interveno, mas tome cuidado, pois ao realizar esta busca preciso pensar em vrias palavras chaves, j que nem sempre a palavra pensada a utilizada na classificao, que poder apresentar um sinnimo. Portanto, antes de dizer que no existe nenhuma interveno

8 para determinada situao pense todas as possibilidades, ou ento utilize mais de um caminho para sua busca. Por exemplo, ao pensar a palavra fludo tambm fundamental pensar em lquido e hdrico, pois existem vrias intervenes nesta rea e com diferentes palavras chaves. - pelo captulo das ligaes com os diagnsticos da NANDA - a enfermeira busca a interveno direto neste captulo que apresenta todos os diagnsticos de enfermagem da NANDA em ordem alfabtica e, com eles, uma lista de intervenes que possivelmente sero teis na soluo ou melhora dos mesmos. Trata-se de um excelente instrumento para enfermeiras que utilizam essa classificao diagnstica e tambm para as iniciantes no uso da NIC, j que apresenta um leque de intervenes possveis de serem usadas (3, 17). As intervenes ligadas a cada diagnstico da NANDA se apresentam em trs nveis: as prioritrias, que tm maior probabilidade para solucionar o diagnstico; as sugeridas, que tm probabilidade de solucionar o diagnstico, mas no tanto quanto as prioritrias; e as adicionais optativas, que so aplicveis somente para alguns casos. A apresentao desses nveis de ligao para cada diagnstico de enfermagem auxilia a enfermeira a selecionar as intervenes mais apropriadas. Essas, entretanto, no so prescritivas, j que a escolha depende do juzo clnico da profissional. - por rea de especialidade - a enfermeira busca a interveno de acordo com a sua rea de especialidade. A NIC apresenta uma listagem com intervenes essenciais por especialidade, gerada de acordo com a opinio de enfermeiros especialistas em suas diferentes reas, que por meio de pesquisa elegeram as intervenes mais comuns em sua prtica clnica. Estas listas se constituem em um conjunto de intervenes essenciais e mais comuns em cada uma das reas, porm no incluem todas as intervenes usadas pelas enfermeiras na sua prtica cotidiana. Salienta-se que nenhum destes modos aqui apresentados para utilizar a NIC se esgota por si s, pois a mesma compreende uma gama imensa de intervenes nas diferentes reas de atuao da enfermagem. O ideal que o leitor manuseie muitas vezes a classificao e aos poucos v aperfeioando o seu modo prprio de utiliz-la, congregando as vrias maneiras de faz-lo. Classificao dos Resultados de Enfermagem NOC Aspectos histricos e definio A Nursing Outcomes Classification (NOC) a mais recente das trs classificaes. Assim como a NIC, ela teve origem em um projeto de pesquisa desenvolvido por membros do College of Nursing da Universidade de Iowa/USA, com incio em 1991(18,19). A NOC a primeira classificao padronizada e abrangente utilizada para descrever os resultados obtidos pelos pacientes em decorrncia das intervenes de enfermagem. Embora ela enfatize os resultados mais responsivos s aes de enfermagem, os resultados podem ser compartilhados por outros membros da equipe multidisciplinar. considerada complementar a taxonomia da NANDA e da NIC, mas tambm pode ser usada com outras classificaes (10,18,20).

9 A primeira publicao da NOC de 1997, porm apenas em 2004 e 2008 suas 2 e 3 edies foram lanadas em portugus. Recentemente a sua 4 edio foi publicada, ainda sem traduo no Brasil (19). A primeira publicao da NOC, de 1997, continha 190 resultados. A segunda edio, datada de 2000, contm 260 resultados agrupados em 29 classes e 7 domnios. A terceira edio contm 330 resultados. Estrutura taxonmica: domnios, classes e resultados A estrutura taxonmica da NOC possui cinco (5) nveis: domnios, classes, resultados, indicadores e escalas de mensurao. Todos eles possuem um cdigo para facilitar seu uso na prtica. A NOC tambm apresenta no seu nvel mais alto e abstrato sete domnios, porm distintos dos domnios da NIC. So seguidos por 31 classes e por 385 resultados(19). Cada domnio, classe e resultado possuem definies, de modo a facilitar o seu entendimento e uso. O Domnio 1 de Sade Funcional, definida como resultados que descrevem a capacidade para o desempenho de tarefas bsicas da vida, e composto pelas classes manuteno da energia, crescimento e desenvolvimento, mobilidade e autocuidado. O Domnio 2 de Sade Fisiolgica, definida como resultados que descrevem funes orgnicas e composto pelas classes cardiopulmonar, eliminao, lquido e eletrlitos, resposta imunolgica, regulao metablica, neurocognitivo, nutrio, resposta teraputica, integridade tissular e funo sensorial. O Domnio 3 de Sade Psicossocial, definida como resultados que descrevem o funcionamento psicolgico e social, e composto pelas classes bem-estar psicolgico, adaptao psicossocial, autocontrole e interao social. O Domnio 4 de Conhecimento e Comportamento de Sade, definido como resultados que descrevem atitudes, compreenso e aes relativas sade e doena, composto pelas classes comportamento de sade, crenas de sade, conhecimento de sade, e controle de riscos e segurana. O Domnio 5 de Sade Percebida, definida como resultados que descrevem impresses sobre a sade do indivduo e sobre os cuidados de sade, e composto pelas classes sade e qualidade de vida, condio dos sintomas e satisfao com o cuidado. O Domnio 6 de Sade Familiar, definida como resultados que descrevem e estado de sade, o comportamento ou o funcionamento da famlia como um todo ou de um membro da famlia, e composto pelas classes desempenho do cuidador da famlia, estado de sade de um membro da famlia, bem-estar da famlia e paternidade/maternidade. O Domnio 7 de Sade Comunitria, definida como resultados que descrevem a sade, o bem-estar e o funcionamento de uma comunidade ou populao, e composto pelas classes bem-estar da comunidade e proteo da sade da comunidade. Cada resultado pode ser encontrado em uma classe apenas e possui um nico cdigo numrico visando facilitar a sua insero em um sistema informatizado. Um resultado do paciente relacionado enfermagem representa um estado, comportamento ou uma percepo de um indivduo, da famlia ou da comunidade, mensurado ao longo de um continuum, em resposta a uma ou mais intervenes de enfermagem (18). Uma srie de variveis, alm da interveno, influencia o resultado do

10 paciente. Estas variveis englobam: aes realizadas por outros profissionais; aspectos organizacionais e ambientais que influenciam na seleo e na implementao das intervenes, de acordo com as caractersticas do paciente; sade fsica e emocional do paciente; circunstncias existenciais vividas pelo paciente, entre outras. Cabe a enfermeira definir quais so os resultados mais influenciados pelas intervenes de enfermagem, ou seja, quais resultados apresentados por cada paciente, cada famlia ou cada comunidade so mais sensveis ao cuidado de enfermagem. Indicadores de resultados e escalas de mensurao Cada resultado possui um rtulo ou nome, uma definio e uma lista de indicadores que descrevem o cliente, cuidador ou famlia. Os resultados incluem uma escala de mensurao tipo Likert de cinco pontos para avaliar os indicadores listados. O ttulo do resultado, a definio e a escala de medida so elementos padronizados. Pequenas alteraes podem ser feitas na denominao dos indicadores, no entanto o conceito no deve ser modificado. Os indicadores so considerados resultados mais especficos e podem servir como resultados intermedirios em um plano de cuidados padronizados. Nem todos os indicadores precisam ser utilizados quando um resultado escolhido. As enfermeiras iro julgar a pertinncia dos indicadores ao selecion-los para mensurar o resultado que um paciente apresenta no decorrer do tratamento (18). A NOC contempla 13 escalas de medidas em que o quinto ponto, ou pontuao final representa a condio mais desejvel do paciente em relao ao resultado. As escalas podem ser usadas tanto para indicadores como diretamente para resultados. Elas permitem a mensurao em qualquer ponto de um continuum, facilitando a identificao de alteraes no estado do paciente por meio de diferentes pontuaes ao longo do tempo. O intervalo entre as avaliaes e o prazo para o alcance dos resultados determinado pela enfermeira, sendo necessrio, no mnimo, duas avaliaes. O resultado e/ou indicadores podem ser mensurados a cada hora, turno, dia, semana, ms, de acordo com o paciente e o cenrio da prtica. Desta forma, as escalas possibilitam monitorar a melhora, a piora ou a estagnao da condio do paciente durante um perodo de cuidado ou atravs de diferentes setores de atendimento. Como exemplo, o resultado Controle da Dor tem como definio aes pessoais para controlar a dor. Dentre os 11 indicadores listados encontra-se reconhece o incio da dor e usa medidas preventivas. A escala de medida do resultado 1=nunca demonstrado, 2=raramente demonstrado, 3=s vezes demonstrado, 4=muitas vezes demonstrado, 5=consistentemente demonstrado (18). Como utilizar a NOC O manuseio da NOC e a leitura de seus captulos iniciais so importantes para que a enfermeira se familiarize com a classificao e facilite o seu uso na prtica clnica, no ensino e na pesquisa. A utilizao da NOC semelhante ao da NIC. Ao tentar localizar um resultado, primeiro fundamental que se tenha um diagnstico de enfermagem em mente. Assim,

11 pode-se iniciar a busca na classificao localizando o resultado mais adequado para cada caso, do seguinte modo: - por domnios e classes a enfermeira consulta em cada um dos sete domnios e suas respectivas classes a existncia de determinado resultado que poder ser til na sua prtica clnica. Assim como as classes, os resultados esto agrupados por critrios de semelhana e de acordo com as definies do domnio a que pertencem. Por exemplo, os resultados ligados capacidade para o desempenho de tarefas bsicas da vida estaro dentro do primeiro domnio Sade Funcional em uma das suas diferentes classes. Para tanto, a NOC apresenta um grande quadro em que se visualizam todos os domnios, classes e resultados, o que d um panorama de toda a classificao. - por ordem alfabtica - a enfermeira busca o resultado direto na classificao, onde a encontrar com sua definio, lista de indicadores e escala de medidas. O ordenamento alfabtico se d pelo primeiro termo do resultado. - pelo captulo das ligaes com os diagnsticos da NANDA - a enfermeira busca o resultado direto neste captulo que apresenta todos os diagnsticos de enfermagem da NANDA-I em ordem alfabtica pelo conceito diagnstico. A ligao uma associao existente entre os problemas do paciente (diagnstico de enfermagem) e um resultado desejvel (resoluo ou melhora do problema). Os tratamentos para os diagnsticos variam em decorrncia do resultado selecionado. So propostas duas categorias de resultados para cada diagnstico: Resultados Sugeridos (resultados que mais se adequam ao diagnstico) e Resultados Associados Adicionais. Os diagnsticos de risco possuem apenas Resultados Sugeridos. A apresentao desses nveis de ligao para cada diagnstico de enfermagem auxilia a enfermeira a selecionar os resultados mais apropriados. Estas ligaes, entretanto, no so prescritivas, j que a escolha depende do juzo clnico da profissional. - por rea de especialidade - a enfermeira busca o resultado de acordo com a sua rea de especialidade. A NOC apresenta uma listagem com resultados fundamentais identificados por organizaes de enfermagem e por enfermeiros representantes de reas de especialidade, geradas principalmente por pesquisas. Os diferentes modos de utilizar a NOC auxiliam o leitor a compreender melhor a classificao e a empreg-la com maior propriedade. Ligao NANDA-NIC-NOC As trs classificaes (diagnsticos, intervenes e resultados) podem ser utilizadas em conjunto, embora no haja obrigatoriedade. Na realizao do Processo de Enfermagem a seqncia na aplicao das classificaes NANDA-NOC-NIC-NOC. A partir da coleta de dados identifica-se os diagnsticos de enfermagem utilizando a NANDA. Aps, planeja-se os cuidados ou intervenes iniciando-se pela escolha do(s) resultado(s) da NOC que se quer alcanar, utilizando-se uma ou mais escalas e realizando-se a primeira mensurao. Ainda no planejamento elege-se as intervenes e atividades NIC para solucionar/minimizar os DE identificados. Por fim, uma vez executadas as intervenes de enfermagem, volta-se a utilizar a NOC para nova mensurao do(s) resultado(s) e comparao com o resultado anterior, a fim de avaliar a melhora, a estagnao ou a piora do quadro clnico apresentado pelo paciente. A seguir apresenta-se uma representao esquemtica das classificaes.

12

Utilizando a NANDANANDA-NOC/NICNOC/NIC-NOC na pr prtica cl clnica

Anamnese e exame fsico ou coleta de dados (1a etapa do Processo de Enfermagem - PE) Ex:alterao na PA expresso facial de dor relato verbal de dor

Diagnstico de Enfermagem (2a etapa do PE): Ex: Dor Aguda (NANDA)

(3a e 4a etapas do PE Planejamento e Implementao) Intervenes (NIC): Administrao de analgsicos Controle do ambiente: conforto Monitorizao dos sinais vitais (seleo das atividades para cada cada interveno escolhida) (5a etapa do PE avaliao) Avaliao do Resultado (NOC): Controle da dor (aplicao dos indicadores escolhidos e suas escalas aps a interveno)

Resultado esperado (NOC): Controle da dor (escolha dos indicadores e aplicao de suas escalas antes da interveno)

Finalizando preciso enfatizar que as classificaes existem h muitos anos e que elas trazem ordem ao nosso ambiente, auxiliam a nossa comunicao uns com os outros e facilitam o entendimento e o avano da base de conhecimentos de uma determinada rea, por meio da descoberta de princpios orientadores e da organizao do que j conhecido. Alm disso, elas favorecem a identificao de falhas no conhecimento, as quais podem ser corrigidas pelo desenvolvimento de pesquisas (8,21). Na Enfermagem, as classificaes para sua prtica so recentes e a despeito dos avanos j produzidos por esses sistemas aqui, especificamente, as classificaes NANDA/NIC/NOC , preciso considerar a diversidade de situaes em que so usados os termos propostos, o que leva necessidade constante de adequao e de refinamento dessas terminologias. preciso, pois, que as enfermeiras conheam, utilizem, pesquisem e sugiram as modificaes e o aprimoramento necessrios s classificaes de enfermagem existentes, j que inegvel a sua importncia e a sua utilidade, tanto na comunicao, documentao da prtica clnica e organizao de sistemas de informao, quanto na facilitao da realizao de pesquisas, na medida de produtividade e na avaliao de competncias e custos de recursos humanos e materiais (21).

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