Sunteți pe pagina 1din 13

Peretii abdomenului

Abomenul este segmentul caudal sau subdiafragmatic al trunchiului cu diferentiere parietala musculofibroasa, in stratul intermediar avand tendinta la fuzionarea miomerelor(polimerie), si cu diferentiere viscerala, digestiva si urogenitala Limite: Este o regiune intermediara intre torace si pelvis (bazin), prezentand urmatoarea delimitare Superior: superficial si profund corespunde limitei inferioare a toracelui, 1. superficial aceasta limita fiind reprezentata prin rebordul costal (o linie oblica de baza apendicelui xifoid la procesul spinos al celei de-a 12-a vertebre toracale) 2. in profunzime limita este reprezentata de catre muschiul diafragm Inferior: superficial face separatia dintre abdomen si membrele inferioare, fiind reprezentata 1. Anterior - de catre o linie care trece prin partea superioara a simfizei pubiene, se prelungeste lateral de-a lungul pliurilor stinghiei pana la spina iliaca antero-superioara. De aici se continua pe creasta iliaca pana la spinele iliace postero-superioare 2. posterior o linie oriznontala dusa prin baza sacrumului 3. la interior un plan ce trece brin baza sacrumului si stramtoarea superiaora a bazinului. Unii autori descriu abdomenul si bazinul impreuna sub denumirea de cavitate abdomino-pelvina In grosime peretele abdominal se intinde de la tegument pana la peritoneul parietal Forma abdomenului depinde de mai multi factori De tonicitatea musculaturii adominale De volumul viscerelor abdominale De varsta si de sex La copil, abdomenul este bombat anterior din cauza tonicitatii scazute a musculaturii abdominale si volumului crescut al viscerelor,in special al ficatului La adult, abdomenul are o forma cilindrica, usor turtit antero-posterior si ingustat in portiunea sa mijlocie Dimensiunile abdomenului depind de: Inaltime Varsta si sex Stare de nutritie O serie de stari fiziologice graviditatea Peretii abdomenului au fost impartiti de catre anatomistii clasici in: Antero-lateral 1

Posterior Superior Inferior Dupa MAISONET: peretele superior este reprezentat de catre diafragma peretele inferior este lipsa, abdomenul comunicand cu cavitatea pelvina peretele anterior este format dintr-un ansamblu de parti moi peretele posterior este format din corpurile celor 5 vertebre lombare si musculatura lomboiliaca QUENU si DUBOST considera abdomenul ca un cilindru musculo-aponevrotic inserat pe 2 cadre osoase, unul superior si celalalt inferior si sustinut de un pilier posterior puternic reprezentat de rahiusul dorso-lombar Cadrul superior: marginea inferioara a toracelui Cadrul inferior: centura pelvina Cilindrul musculo-aponevrotic (invelis abdominal) Tapetat pe suprafata interioara de peritoneu Tapetat pe fata exterioara de partile moi, tegumentul si tesutul celular subcutanat Arhitectura peretelui abdominal antero-lateral Este format numai din parti moi care dinspre suprafata spre profunzime sunt: Pielea/tegumentul Tesut muscular subcutanat Stratul musculo-aponevrotic Stratul retromuscular Peritoneul parietal anterior Pielea: Subtire, fina si mobila, exceptie facand tegumentul de la nivelul cicatricii ombilicale care este aderent Are o grosime de 2-3 mm si rezistenta sa este foarte mare, SAPPEY aratand ca o bandeleta de piele de 2-3 mm grosime poate suporta o greutate de 2 kg datorita fibrelor elastice existente la nivelul dermului. Aceasta elasticitate ii permite sa revina la normal in toate cazurile in care se produce o distensie abdominala Examinarea culorii pielii abdomenului furnizeaza date importante legate de varsta, regiune, circulatia locala, continutul in pigmenti si in legatura cu rasa. Pielea este palida in anemii, in stari de soc, si colorata in galben in caz de hepatita. Continutul in pigmenti al pielii se modifica sub influenta razelor solare, in stare de graviditate cand se pigmenteaza si linia alba, precum si in stari patologice cum ar fi in diabetul bronzat si in melanosarcomatoza Uneori in caz de obstructii in teritoriile venoase, portal sau cav, se observa pe pielea abdomenului un desen caracteristic numit: in cap de meduza (e vorba de o hipertensiune portala iar sangele trebuie deviat, adica sa sunteze ficatul si atunci se face deversarea sa direct in vena cava prin anastomozele porto-cave superioare sau inferioare)

La inspectia peretelui abdominal se pun in evidenta o serie de repere osteo-cutaneo-musculoase, iar palparea permite indentificarea lor si de asemenea se permite trasarea liniilor conventionale si stabilirea limitelor regiunilor topografice ale peretelui abdominal Pe linia mediana anterioara se observa in sens cranio-caudal, scobitura cardiaca ( scorbiculum cordis) la nivelul careia se observa pulsatiile cordului Urmeaza un sant vertical care este intrerupt de prezenta cicatricei ombilicale iar in partea inferioara se observa o proeminenta mai mult sau mai putin marcata care se numeste penil la barbat si muntele lui Venus la femeie Paramedian se observa santurile care corespunde marginilor laterale ale muschilor drepti abdomenilor. La persoanele musculoase, intre santul median care corespunde liniei albe si intre santul lateral observandu-se 3-4 santuri transversale date de catre intersectiile tendionase ale dreptilor abdominali Pe partile laterale superioare se observa santurile subcostale drept si stang, oblice infero lateral care pot fi urmarite posterior pana la proeminenta muschilor santurilor vertebrale Pe linia mediana posterioara se observa proeminenta proceselor spinoase, iar lateral de aceasta proeminentele date de catre muschii santurilor vertebrale Pe partile laterale se observa 2 proeminente date de catre portiunile musculare ale muschilor oblici externi limitate antero-inferior de cate un sant sub forma L inversat care marcheaz alimita dintre portiunea musculara si cea aponevrotica a muschilor oblici externi. In partea laterala si inferioara se observa pliul cutanat al stinghiei aderent la planurile subiacente are reprezinta limita dintre abdomen si membrul inferior Aceste repere cutaneo-osteomusculare servesc pentru trasarea liniilor conventionale care servesc in practica medicala avand o importanta clinica deosebita Linia mediana de la apendicele xifoid la simfiza pubiana. Este intrerupta aproximativ in portiunea mijlocie de catre cicatricea ombilicala care in cazuri patologice poate furniza informatii importante pentru stabilirea diagnosticului Liniile paramediane/pararectale duse prin marginile laterale ale muschilor drepti abdominali Linia subcostala, drepta si stanga tangenta la marginea inferioara a toracelui Linia biiliaca uneste punctele cele mai ridicate ale crestelor iliace Linia bispinoasa anterioara Linia bispinoasa posterioara Linii transversale - care apar in timpul contractiei muschiului drept abdominal Santul inghinal/plica inghinala Santul pubian/suprapubian dispus transversal si care se termina de o parte si de alta la nivelul tuberculilor pubiene Santul/plica taliei reprezinta plica de flexiune a abdomenului fiind dispus circular aproximativ la nivelul ombilicului Tesut celular subcutanat este mai bine reprezntat in functie de varsta sex stare de nutritie In vecinatatea ombilicului el diminua treptat si dispare in dreptul inelului ombilical, la acest nivel tegumnetul aderand direct de inel In vecinatatea pubisului, in tesutul celular subcutanat se gasesc lame elastice care ocupa linia mediana care formeaza 3

1. Ligamentul suspensor al penisului la barbat 2. Ligamentul suspensor al clitorisului la femeie Se gasesc fibre musculare netede care se continua la nivelul dartusului scrotal In grosimea testului celular subcutanat se gasesc vase si nervi superificiali. Prezenta vaselor influenteaza temperatura si culoarea tegumentului Dezvoltarea excesiva a acestui strat in obezitate pericliteaza si functionalitatea urmatorului strat cel musculo-aponevrotic el dezvoltandu-se in detrimentul acestui strat La femeie grasimea se acumuleaza cu predilectie in regiunea periombilicala si subombilical unde formeaza pliul subombilical/ombilical inferior La barbat locul de electie al grasimii este supraombilical Stratul musculo-aponevrotic Muschii peretelui abdominal antero-lateral sunt reprezentati de Muschi lungi: drept abdominal si piramidal (inct) Muschi lati: oblic intern, extern si transvers abdominal Denumirea de lungi, lati este data de forma pe care o prezinta si dispunerea lor in sens longitudinal sau transversal Triunghiul tendinos este un triunghi isoscel avand baza la nivelul arcului costal iar celelalte doua laturi fiind formate de catre muschii oblic intern si drept abdominal In aria acestui triunghi aponevroza oblicului intern acopera transversul abdominal si portiunile terminale ale nervilor intercostali T8-T11 La persoanele musculoase triunghiul tendinos apare ca o cavitate subcostala care a fost descrisa de catre GAUP Stratul retro-muscular Sub aceasta denumire se descriu 3 straturi succesive situate sub stratul musculo-aponevrotic, reprezentate de: Fascia transversalis Tesut celular subperitoneal/preperitoneal Peritoneul parietal anterior 1. Fascia transversalis Se intinde superior de la nivelul diafragmului ea invelind fata profunda a muschiului transvers Se intinde inferior pana la ligamentul inghinal Se intinte anterior pana la linia mediana unde se uneste cu cea de partea opusa Se intinde posterior pana la muschiul patrat lombar unde se continua cu fascia acestuia Prezinta 3 portiuni: Juxtamediana formeaza peretele posterior al tecii dreptului abdominal Inghinofemurala in care fascia se insera pe buza interna a crestei iliace si marginea interna a spinei iliace antero-superioare. Medial intalneste muschiul iliopsoas si se insera pe fascia iliaca.

La nivelul orificiului intern al canalului inghinal se angajeaza in canalul inghinal pe care il strabate terminandu-se in burse unde formeaza testicului fascia spermatica interna La nivelul lacunei vasculare se insera pe marginea posterioara a ligamentuluio inghinal impreuna cu care formeaza un sant cu concavitatea superior prin care aluneca funiculul spermatic. Continuandu-si traiectul descendent intalneste vasele femurale aderand intim de vena femurala dupa care acopera spatiul format de catre marginea interna a venei femurale si ligamentul lui GIMBERNAT formand septul femural/crural. Intalneste fata superioara a ligamenutului Gimbernat la nivelu lcareia se etaleaza si se insera pe ligamentul lui Cooper Median de lacuna vasculara se continua cu fascia de partea opusa Deasupra ligamentului inghinal, la nivelul unirii 1/3 mijlocii cu cea mediala, in fascia transversalis se formeaza un orificiu inelul inghinal profund care are forma ovalara Septul femural pe care se gaseste nodului limfatic ClOQUET Fibrele de intarire ale fasciei transversalis Fascia transversalis este rezistenta ea fiind intarita de o serie de fibre conjunctive verticale si transversale Fibrele de intarire verticale ocupa intervalul cuprins intre marginea laterala a muschiului drept abodminal si orificiul intern al canalului inghinal. Aceste fibre se pot dispune in strat continuu sau in doua fascicule: Unul medial: ligamentui lui HENLE Unul lateral: ligamentul lui HESSELBACH Intre cele 2 ligamente se gaseste o depresiune a peritoneului foseta inghinala medie iar intre ligamentul Hesselbach si tendonul conjunct (formatiune tendinoasa formata din oblicul intern si transvers) se gaseste o zona de slaba rezistenta a peretelui abodminal triunghiul de minima rezistenta a lui HESSELBACH Fibrele de intarire transversale se intind de la spina iliaca antero-superioara la tuberculul pubian de-a lungul liniei de aderenta a fasciei transversale cu fascia iliaca. THOMPSON a descris un grup de fibre conjunctive care se intind de la spina pubisului si de pe creasta pectineala indreptandu-se oblic in sus si lateral, trec deasupra vaselor femurale, se raspandesc in evantai si se insera pe spina iliaca antero-superiaora si pe buza interna a crestei iliace => bandeleta ilio-pubiana a lui THOMPSON. Aceasta are un traiect || cu ligamentul inghinal fiin situata insa profund fata de acesta 2. Tesut celular subperitoneal Este mai subtire pe partile laterale fiind mai bine reprezentat la nivelul linei albe Se continua in jos cu cel al spatiului prevezical iar la nivelul foselor iliace cu tesutul celular de la nivelul spatiului BOGROS 5

In caz de peritonita acest spatiu se edematiaza si capata o coloratie specifica ducand la stabilirea diagnosticului inainte de a deschide peritoneul 3. Peritoneul parietal anterior are o portiunea supraombilicala si una subombilicala Peritoneul supraombilical Porneste de jos in sus, acopera cordonul fibros al venei ombilicale, dupa care urca tapeteaza fata posterioara a stratului musculo-aponevrotic pana la nivelul convexitatii ficatului nivel la care se continua cu peritoneul subdiafragmatic Intinderea sa este jenata de catre ligamentele rotund si falciform ale ficatului pe care le tapeteaza Peritoneul subombilical Plecand de la ombilic, in traiectul sau descendent catre excavatia pelvina trece inapoia uracului si a celor doua cordoane fibroase ale arterelor ombilicale care il ridica formand plici si aceste 3 formatiuni sunt unite printr-o lama celuloasa fascia ombilico-prevezicala Intre peretele abdominal si aceasta fascia se gaseste un spatiu virtual care este umplut cu tesut conjunctiv lax si care coboara pana in pelvis delimitand spatiul prevezical al lui RETZIUS. Acest spatiu are o forma triunghiulara cu varful la ombilic si baza la planseul pelvin. Portiunea ombilicala se intinde de la ombilic la pubis. Are 2 pereti si doua margini laterale Peretele anterior este format de fata posterioara a planului musculo--aponevrotic anterolateral El este format succesiv in sus de la ombilic pana la arcada lui DOUGLAS, de catre foita posterioara a tecii dreptului abdominal In portiunea mijlocie numai de fascia transversalis care formeaza la acest nivel spatiul suprapubian Inferior portiunea inferioara se intinde de la pubis pana la ligamentele pubo-vezicale Un absces din teaca dreptului sau din spatiul surpapubian poate ajunge in pelvis fara sa perforeze si sa patrunda in cavitatea peritoneala datorita prezentei acestui spatiu Peretele posterior e format de fascia ombilico-prevezicala al lui CHARPY / aponevroza ombilicovezicala a lui FARABEUF care este o lama fibroasa de coalescenta ce se intinde de la omblic la planseul pelvin Are o forma triunghiulara cu varful trunchiat situat pe partea inferioara a cicatricii ombilicale iar baza la nivelul varfului vezicii urinare Marginile laterale se intind oblic infero-lateral la o distanta variabila de 1-4 cm de arterele ombilicale Teaca muschiului drept abdominal

Forma generala a tecii este aceea a unei cavitati turtite antero-posterior care imbraca muschii drepti abodminali Se intinde de la arcul costal pana la simfiza pubiana fiind formata de aponevrozele anterioare ale muschilor lati ai abdomenului si de catre fascia transversalis Formarea sa este diferita in 2/3 superioare fata de 1/3 inferioara Peretele anterior In 2/3 sup: aponevroza oblicului extern dublata pe fata profunda de catre foita anterioara a aponevrozei anterioare a oblicului intern In 1/3 inf: aponevrozele anterioare ale celor 3 muschi Peretele posterior 2/3 sup: foita posterioara a oblicului intern si aponevroza anterioara a transversului unite intre ele, sub aponevroza anterioara a transversului gasindu-se fascia transversalis 1/3 inf: fasciile posterioare ale oblicului intern si transverului trec anterior formand linia/arcada lui DOUGLAS, peretele posterior fiind format numai de catre fascia transversalis Nu adera la intersectiile tendinoase si datorita acestui fapt orice colecite purulenta din teaca poate cobori din partea superioara spre simfiza pubiana si avand in vedere grosimea redusa a pretelui tecii in 1/3 inferioara, colectia purulenta poate ajunge in spatiul prevezical a lui RETZIUS sau chiar in cavitatea peritoneala Marginea laterala E formata superior de unghiul de bifurcatie a aponevrozei E formata inferior sub linia arcuata de unghiul diedru format de fascia transversala si aponevroza anterioara de insertie a muschiului transvers Extremitatea superioara Se pierde treptat pe fata anterioara a toraceluio sub forma unor fasii aponevrotice care acopera insertiile musculare ale muschiului drept anterior adominal pe cartiliajul costal si pe apendicele xifoid Extremitatea inferioara Este mai complexa structural avand o importanta deosebita chirurgicala La nivelul sau se formeaza spatiul suprapubian Initial, muschiul drept abdominal si teaca sa sunt apropiate iar straturile de tesut celular pre si retro muscular sunt subtiri. Inferior muschiul se departeaza progresiv de fascia transversalis cele doua elemente prezentand insertii diferite Muschiul pe buza anterioara Fascia pe buza posterioara a marginii superioare a pubisului Se formeaza astfel un spatiu triunghiular in forma de v rasturnat cu baza la marginea superioara a pubelui. In acest spatiu se gasesc tesut celular dependent de cel retromuscular si ramura suprapubiana a arterei epigastrice inferioare profunde. Fiind punctul cel mai declin al tecii aici se aduna colectiile purulente din teaca Teaca dreptului abdominal contine Vase 1. Artera epigastrica inferioara porfunda 2. Artera epigastrica superioara din toracica interna 7

3. Anastomoza dintre ele care se face fie pe fata psoterioara a muschiului sau in grosimea lui Nervi ramuri terminale din nervii intercostali Muschiul piramidal al abdomenului cand exista Stratul celular premuscular adera la intersectiile tendinoase formand o serie de 3-4 etaje suprapuse Vascularizatia si inervatia peretelui abdominal antero-lateral Sistemul arterial se dispune in 2 planuri: Superificial 1. Arterele epigastrice superficiale 2. Arterele circumflexe iliace superificiale 3. Artera pudendala externa superioara care trec in tesutul celular subcutanat impreuna cu o serie de ramuri perforante din sistemul arterial profund Profund - Cuprinde vase care vascularizeazs tratul musculo-aponevrotic 1. Arterele epigastrice inferioare profunde 2. Arterele mamare/toracice interne 3. Arterele circumflexe iliace profunde 4. Arterele intercostale inferioare 5. Arterele lombare Aceste vase formeaza 3 pedicului vasculari arteriali: Median : mamara interna si epigastrica inferioara Supero-lateral: intercostale inferioare Infero-lateral: circumflexe iliace Artera epigastrica inferioara se descopera printr-o incizie facuta pe o linie care uneste un pucnt situat la 2 cm medial mijlocului ligamentului inghinal cu ombilicul, linie cunoscuta sub numele de linia de directie a arterei epigastrice inferioare profunde. Aceasta linie trebuie cunoscuta atunci cand se practica punctii la nivelul peretelui abdominal.Pentru a evita lezarea arterei se poate practica punctia pe mijlocul unei linii care uneste ombilicul cu spina iliaca antero-superioara sau chiar in 1/3 laterala a acestei linii ( cand individul are ascita si trebuie evacuat lichidul de ascita) se poate practica pe linia alba ombilicala jumatatea distantei dintre ombilic si simfiza pubiana bolnavul fiind situat in pozitie sezanda Intre artera epigastrica inferioara profunda si artera obturatorie exista o anastomoza de regula permanenta, anastomoza care poate fi atunci cand se executa interventia de reparatie a herniei inghinale. KIRSCHNER numeste aceasta anastomoza CORONA MORTIS Vascularizatia venoasa Sistem venos dipus pe doua planuri superifical si profund, asemanatoare cu dispozitia arterelor, ele fiind insotite fie de o ramura sau de doua ramuri venoase Venele superificale au o importanta deosebita in caz de hipertensiune arteriala

Vascularizatia limfatica Vasele limfatice din inferioara a peretelui abdminal se indreapta catre nodulii iliaci externi si inghinali iar cele din superioara dreneaza in nodulii parietali Cele 2 teritorii limfatice supra si sumbombilical au ca limita o linie usor ascendenta posteroanterior plecand de deasupra discului intervertebral L2-L3 si terminandu-se la ombilic Inervatia E asigurata de nervii intercostali 6-11 Nervii subcostali Nervii iliohipogastrici Nervii ilioinghinali Nervii genito-femurali Peretii abdomenului puncte slabe Hernia reprezinta iesirea unui organ din cavitatea abdominala printr-un orificiu anatomic slabit fara ca tegumentele regiunii sa fie interesate Herniile inghinale Peretele posterior al canalului inghinal este tapetat de peritoneul parietal, separat de fascia transversalis prin spatiul interparietovisceral in care se afla uracul, artera ombilicala si artera epigastrica inferioara, elemente care ridica peritoneul parietal si delimiteaza fosele inghinale prin 3 plici: Plica ombilicala mediana Peritoneul este ridicat de catre urac Se intinde de la varful vezicii urinare pana la ombilic Se proiecteaza in dreptul linei albe subombilicale Plica ombilicala mediala Este bilaterala, determinata de ridicarea peritoneului de catre cordoanele fibroase rezultate prin obliterarea arterei ombilicale Se intinde de la partea laterala a vezicii urinare la ombilic Plica ombilicala laterala Peritoneul este ridicat de catre vasele epigastrice inferioare Se proiecteaza pe o linie oblica ce leaga ombilicul ce orifiuciul subcutanat al canalului inghinal Foseta supravezicala Intre plica ombilicala mediana si cea mediala Corespunde orificiului inghinal superficial Sunt herniile oblice interne VELPEAU cu recventa redusa din cauza grosimii peretelui psoterior al canalului inghinal; herniaza vezica urinara Fosa inghinala mediala Corespunde triunghiului slab HESSELBACH Se afla intre plica ombilicala mediala si cea laterala La acest nivel apar herniile inghinale directe (SCARPA) 9

Fosa inghinala laterala Situata in afara arterei epigastrice inferioare, a ductului deferent si a arterei spermatice Corespunde orificiului inghinal profund (partea supero-laterala a acestuia) In acest loc peritoneul se deprima ca o palnie numita infundibulul/palnia lui RAMONEDE. Centrul palniei se continua cu un cordon fibros ce reprezinta vechiul duct peritoneo-vaginal obstruat. Cand acest canal nu s-a inchis, prin palnia lui RAMONEDE sunt antrenate herniile congenitale peritoneo-vaginale sau herniile inghinale oblice externe congenitale/castigate Gaura musculo-pectineala Zona triunghiulara delimitata Superior: marginea libera inferioara a oblicului intern si transvers Medial: teaca dreptilor abdominali Inferior: creasta pectineala cu ligamentul Cooper Reprezinta o regiune de slabiciune a peretelui antero-lateral si a funiculului spermatic Aria gaurii musculo-pectineale este traversata de liagmentul inghinal care o imaprte in 2 zone: Zona inghinala - superior ligamentului inghinal. La acest nicel trec funiculul spermatic la barbat si ligamentul rotund al uterului la femieie La acest nivel se afla punctul slab deoarece poate aparea exteriorizarea superficiala a maladiei herniare profunde ale stinghiei, descrisa de MALAIGNE sub forma herniei inghinale Zona femurala inferior de ligamentul inghinal este reprezentat de inelul femural inchis de septul femural reprezinta al doilea punct slab al gaurii, loc pe unde se poate sa apara exteriorizarea superfciala inferioara a maladiei herniare sub forma herniilor femurale Inchiderea inciziilor cutanate abdominale Stratul membranei tesutului sucutanat are o textura rezistenta Intre acest strat si fascia profunda se formeaza un spatiu virtual in care se pot cumula fluide ce se propaga doar superior Nu se pot propaga la coapsa deoarece tesutul celular subcutanat este aderent la piele si fascia lata pe o distanta de 2,5 cm Intre fascia transversalis si peritoneul parietal se delimiteaza un spatiu virtual spatiul lui BOGROS nivel la care se monteaza protezele pentru hernia inghinala Protruzia abdomenului Nou-nascutul si copilul mic au un abdomen mic deoarece tractul gastro-intestinal contine aer in cantiate mare dar si datorita ficatului voluminos Adultul cu greutate normala prezinta un abdomen plat sau excavat in decubit dorsal In sarcina, exces de tesut adipos, acumulare de fecale, ascita, flatulenta, se produce protruzia ombilicului datorita cresterii presiunii abdominale (ascita, tumori) La batrani, slabirea peretelui abdominal duce la protruzia acestuia

10

In cazul tumorilor, splenomegaliei, cresterea volumului abdominal, peretii muschilor anterolaterali slabesc; prin atrofie, pielea se destine iar nervii si vasele se atrofiaza La femeie in timpul sarcinii apar vergeturi (striuri de graviditate) La persoanele obeze se produc niste strii la nivelul liniei albe benzi decolorate usor albastrui) Muschii anteriori ai abdomenului sunt subdezvoltati si se atrofiaza, scazand tonusul si crescand greutatea ce apasa partea anterioara a bazinului si astfel basculeaza anterior producand lordoza. Pubisul coboara si sacrumul se ridica Examenul fizic al peretelui abdominal Se efectueaza in decubit dorsal sau lateral cu genunchii si coapsele in semiflexie Palparea peretelui antero-lateral se efectueaza cu mainile calde, evidentinadu-se o rezistenta la palparte in cazul apendicitei, pacientul stand cu mainile pe langa corp in decubit dorsal Reflexele abdominale superficiale Se exemplifica prin trecerea rapida a maini pe piele dinspre lateral spre medial, producand contractia muschilor abdominali Incizii: mediane, paramediane, suprapubiene, transversale, subcostale cu risc inalt: paramusculare si inghinale Eventratiile Reprezinta protruzia omentului sau a unui organ prin inciziile chirurgicale Lezarea nervilor peretilor abdominali antero-laterali Duce la hernie inghinala prin slabirea tonusului tendonului conjunct Peritonita Reprezinta inflamatia tesutului peritoneal Persistenta postnatala a unei vene ombilicale permeabile se deceleaza prin cateterism ombilical in eritroblastoza fetala sau boala hemolitica Palparea orificiilor inghinale Cel superficial: deasupra si lateral tuberculului pubian Cel profund: la 2-4 cm supero-lateral de tuberculul pubian

Herniile liniei albe Linia alba prezinta o serie de orificii vasculare mai ales deasupra ombilicului prin care se stabileste comunciarea intre tesuturile celulare subucutantate si tesuturile interparietoviscerale, orificii prin care se produc herniile epigastrice Pe linia alba subombilicala se pot produce herniile sumombilicale sau poate sa apara dehiscenta dreptilor cu favorizarea eventratiei Herniile ombilicale Inelul ombilical este format din fascii fibroase provenite de la aponevrozele din jur Cele 2/3 inferioare contin un nucleu fibros care rezulta din fuzionarea plicii ombilicale cu uracul si vasele ombilicale. In acest nivel nucleul fibros adera intim de marginile orificiului in timp de in 1/3 superioara pe o distanta de 3 mm ramane un spatiu liber in care tesutul celular subcutanat se continua direct cu tesutul celular preperitoneal, punct slab pe unde se produc in majoritatea cazurilor herniile ombilicale

11

Fascia ombilicala delimiteaza impreuna cu fata profunda a liniei albe canalul vitelin (o formatiune inconstanta care include cordonul venos ombilical si grasimea. Tegumentul acestui anal explica herniile ombilicale indirecte, rare descrise de RICHET, GOSSELIN, DUPLEY. Sunt 2 variante: Daca hernia se angajeaza intr-un canal deschis in sus este hernie ombilicala indirecta propriu-zisa Daca se angajeaza intr-un canal deschis in jos este hernie ombilicala indirecta preperitoneala. In acest caz exista in afara sacului herniar obisnuit si un al doilea sac situat intre peritoneul parietal si peretele adominal si care nu este altceva decat canalul vitelin destins de anse intestinale La nivelul liniei semilunare a lui SPIEGEL se pot produce hernii ale liniei laterale Puncte slabe ale diafragmului Intre diferitele portiuni musculare exista o serie de spatii constituind puncte slabe ale diafragmului prin care se produc hernii ale organelor din abdomen in torace Totodata ele fac comunicarea intre tesutul celular mediastinal si cel interparietovisceral abdominal si creeaza posibilitatea propagarii infectiilor dinspre torace spre abdomen si invers: Trigonul LOMBO-COSTAL (BOCH-DALECK) Se afla la nivelul coastei XII, cuprins intre portiunea lombara si cea costala a diafragmei Trigonul COSTO-STERNAL (LAREY) Este delimitat de portiunea costala si stern prin care trece artera epigastrica superioara Hiatusul retrosternal/fanta mediana retrosternala Este cuprins intre cele 2 fascicule ale portiunii sternale Reprezinta locul de comunicare intre tesutul celular mediastinal anterior si tesutul interparietovisceral abdominal Hiatusul aortic Este fibros, inextensibil, delimitat de coloana vertebrala, cei 2 stalpi ai portiunii lombare si ligamentul arcuat median Permite trecerea aortei si a ductului toracic Orificiul venei cave inferioare E asezat in centrul tendinos, la unirea foliolei anterioara cu cea drepat asi prin el trec VCI si nervul frenic drept Hiatusul esofagian E situat anterior si la stanga hiatusului aortic E format din incrucisarea fibrelor musculare ale stalpilor diafragmatici si da trecere esofagului si celor 2 nervi vagi Situat la nivelul vertebrelor T9-T10 Diafragma mai da trecere prin fibrele sale nervilor splahnici mare si mic (prin grosimea stalpilor diafragmatici), venelor lombare ascendente si lantului simpatic paravertebral Trigonul lombar PETIT Este situat pe partile laterale ale abdomenului, delimitat de creasta iliaca, mariginile muschiului oblic extern si latisimul dorsal 12

Planseul e format de oblicul intern si de trasnvers Tetragonul KRAUSE (GRYNFELT) Medial: muschiul erector Superior: coasta XII si muschiul dintat posterior Lateral: muschiul oblic intern Planseu: fascia posterioara a transversului, care constituie o zona slaba datorita prezentei orificiului vasculo-nervos subcostal

13