In: Veterinary Toxicology, Beasley V. (Ed.). International Veterinary Information Service, Ithaca NY (www.ivis.org), Last updated: 9-Aug-1999; A2602.0899.

ES

Diagnstico y manejo de las intoxicaciones

V. Beasley Department of Veterinary Biosciences, College of Veterinary Medicine, University of Illinois at Urbana-Champaign, Urbana, IL, USA. Traducido por: E. Gutirrez Blanco, Universidad Autnoma de Yucatn, Facultad de Medicina Veterinaria y Zootecnia, Mrida, Yucatn, Mxico. (29-Sep-2008). Secciones en el captulo. Diagnstico antemortem Diagnstico posmortem Introduccin al manejo Estabilizando signos vitales Previniendo la absorcin continua del txico Facilitando la remocin de txicos absorbidos Uso de antdotos

1. Diagnstico antemortem
El diagnstico de enfermedades toxicolgicas, basadas solo en los signos, no slo es comnmente difcil o imposible, sino que tambin puede ser peligroso. Cada sistema corporal puede reaccionar en un nmero limitado de maneras, produciendo signos clnicos, y hay miles de agentes txicos que pueden afectar estos sistemas. Adems, cuando un clnico observa a un animal con signos de enfermedad o envenenamiento, l puede ver slo una fase del sndrome. Las enfermedades toxicolgicas pueden ser agudas o crnicas, y la presentacin clnica variar dependiendo de la ruta, extensin y frecuencia de la exposicin; las especies involucradas; el tiempo transcurrido desde la exposicin ms reciente y muchos otros factores. Un diagnstico toxicolgico confirmativo con frecuencia depende de hallazgos apropiados, entre los que se incluyen: a) historia de la exposicin, b) signos clnicos, c) tiempo de inicio, d) duracin de los efectos que son compatibles con el potencial txico del agente involucrado, as como tambin e) deteccin del txico dentro del animal para confirmar la exposicin (por ejemplo, Pb sanguneo), y en algunos casos, f) evidencia especfica de trastornos fisiopatolgicos (por ejemplo, inhibicin de la acetilcolinesterasa). Aun cuando un animal individual puede no beneficiarse mucho con la confirmacin del laboratorio, los resultados de laboratorio, positivos o negativos, pueden proteger a fin de cuentas, a otros animales o humanos de las sustancias txicas o diagnsticos omitidos. Muchos antdotos especficos tienen toxicidad inherente, y su uso en casos an no confirmados de envenenamiento, puede ser en ocasiones arriesgado. Tambin, los signos clnicos solos no son considerados como evidencia determinativa cuando se presentan en la corte. Consecuentemente, los esfuerzos para obtener un diagnstico especfico, constituyen tiempo bien gastado. Las 5 rutas bsicas de exposicin al envenenamiento son: ingestin, cutnea (tpica), inhalacin, inyeccin, y la ocular. Muchas intoxicaciones resultan de la ingestin oral de un txico; pero algunos qumicos, incluidos muchos insecticidas, fenoles y otras sustancias lipoflicas, pueden tambin, ser eficientemente absorbidas a travs de la piel intacta. La piel erosionada puede absorber algunas substancias que de otra manera, podran no alcanzar concentraciones txicas despus de la exposicin drmica. Por supuesto, muchos agentes voltiles, aerolizados o incluso las partculas slidas, pueden ser absorbidos desde el tracto respiratorio. Para muchos agentes, la ruta de absorcin es inyeccin > respiratoria > oral > tpica. La ruta de exposicin con frecuencia influencia la posibilidad de eleccin de muestras para la confirmacin del diagnstico. En adicin a la toxicosis, debido a la absorcin sistmica de un compuesto, muchos compuestos (por ejemplo, corrosivos) pueden resultar en dao tisular directo. Identificando el origen Cuando se sospecha de un envenenamiento, debe de hacerse un esfuerzo para determinar la posibilidad y verosimilitud de la exposicin. Se animar al cliente para que observe en todos los lugares en los cuales los animales tienen acceso. Persista y despus de la bsqueda deben de contactarle a Usted. Si le hablan de una casa o de una granja, observe junto con el cliente. Si se encuentran los txicos sospechosos, estos deben de ser guardados para su envo al laboratorio. Cuando se

encuentren recipientes, lea la lista de ingredientes y cualquier procedimiento bueno como antdoto (tenga en mente que algunas etiquetas estn desactualizadas en relacin con las recomendaciones de tratamiento). Cuando se sospecha de plantas txicas y hay evidencia de consumo significativo, est seguro de obtener muestras para identificacin. Las plantas pueden ser envueltas con papel peridico hmedo, y puestas en una bolsa de plstico previo al envo (preferentemente en contenedores fros) al laboratorio o al botnico local para su identificacin. Muestras de animales Es absolutamente esencial el cuidado para evitar contaminacin cruzada de cualquier muestra por un txico potencial. Asimismo es recomendable obtener muestras de los animales antes de la manipulacin de los materiales de investigacin sospechosos. Si es del todo posible, antes del que el tratamiento comience, refrigere muestras de sangre entera (10 - 20 ml con EDTA clcico como anticoagulante). Muestras pequeas pueden ser suficientes para ciertas pruebas. La cantidad obtenida puede ser reducida en individuos/especies pequeos. Adems, conserve porciones de vmito, orina y heces que han sido excretadas, para el anlisis de laboratorio. Si el vmito no puede ser colectado, y se indica un lavado gstrico, los primeros lavados (usando slo agua), deben ser enviados. El vmito o los lavados deben de ser congelados en un frasco bien cerrado y sellado. Si se sospecha de una exposicin tpica, el pelo puede ser congelado en contenedores sellados para someterse al anlisis. Alimento y agua Cuando se sospecha de contaminacin del alimento, deben obtenerse muestras representativas del material que ha sido consumido inmediatamente antes del inicio de la aparente intoxicacin. Retrasos en la obtencin de las muestras pueden resultar en una exposicin continua al txico y la subsiguiente ausencia de sobras de alimento para el anlisis toxicolgico. Para alimento concentrado seco, obtenga muestras de 2 kg de una mezcla formada de muchas reas del alimento incriminado. Si la concentracin de humedad es del 13% o menos, la muestra de alimento puede ser enviada sin ningn mtodo especial de conservacin. Alimentos con alta humedad y forrajes deben mantenerse congelados antes y durante el envo al laboratorio. Cuando se sospeche de sustancias voltiles como contaminantes del alimento, no obstante, el alimento debe ser guardado en botellas de cristal limpias, firmemente selladas y congeladas. Muestras de agua pueden ser conservadas de la misma forma, y si los recipientes no se llenan ms de 2/3 partes, usualmente toleran la congelacin (en posicin inclinada) previo a su envo. Cuando se pretende determinar un diagnstico antemortem, se debe de recordar que slo pocas pruebas toxicolgicas pueden ser hechas "de inmediato" por la mayora de los laboratorios, por ejemplo, plomo sanguneo, acetilcolinesterasa. Dadas las dificultades en el anlisis qumico de muchos txicos, debe anticiparse un retraso de das o semanas en la recepcin de los resultados. La qumica srica, electrolitos sricos, y otras pruebas de diagnstico clnico pueden rpidamente contribuir al diagnstico especfico (por ejemplo, hipercalcemia en la intoxicacin con colecalciferol).

2. Diagnstico posmortem
A la necropsia es esencial obtener una batera(s) completa de muestras para anlisis qumico, y conjuntos(s) completos de tejidos para histopatologa y otros estudios (por ejemplo, bacterianos y/o virales). Muchos diagnsticos toxicolgicos se basan no slo en los residuos del txico, si no tambin en lesiones compatibles y/o en la ausencia de evidencia de otras enfermedades capaces de causar los mismos efectos clnicos. Las muestras para anlisis deben ser congeladas individualmente y embolsadas doblemente (con una etiqueta de papel marcada con lpiz entre 2 bolsas Whirl-Pack muy bien selladas). Las siguientes muestras deben ser colectadas de manera rutinaria: contenido estomacal o ruminal, contenido intestinal, heces, 1/2 cerebro, hgado (sin la vescula biliar ni contaminacin con bilis), rin, grasa corporal, y orina. Las muestras deben de ser grandes (por ejemplo, arriba de 250 gramos de contenidos intestinales o estomacales, rganos parenquimatosos o grasa corporal). En caso de exposicin drmica, la piel contaminada debe ser embolsada, congelada y remitida. En tales casos, las muestras de rganos internos no deben de contaminarse por contacto con la piel. Es deseable la limpieza repetida o cambio de los instrumentos y guantes despus de que la piel ha sido removida del animal. Existen consideraciones similares cuando en el tracto gastrointestinal puedan estar presentes ms altas concentraciones de txicos que en los rganos para el anlisis.

3. Introduccin al manejo
Los puntos clave para el manejo de lo animales envenenados de forma aguda, ordinariamente se dirigen en la siguiente secuencia: primero estabilice los signos vitales; segundo-evaluacin clnica; tercero-prevenir la exposicin continua del txico; cuarto-administrar un antdoto si est disponible; quinto-facilitar la remocin del txico absorbido; y sexto-terapia de soporte y observacin. Los diferentes antdotos contrarrestan el efecto de los txicos en varias maneras. Muchos "antdotos" se enfocan directamente a la estabilizacin de los signos vitales, disminuyendo la exposicin, o facilitando su remocin, mientras que otros "antdotos" especficamente antagonizan al txico en los sitios de accin primarios o secundarios. La confianza excesiva en la accin del antdoto puede ser peligrosa. Con frecuencia el tratamiento de un paciente debe empezar antes de que el diagnstico est claramente establecido. La vasta mayora de sustancias txicas no tienen antdotos especficos, y aun cuando un antdoto puede ser usado, el paciente con frecuencia se beneficiar de igual forma con la terapia de soporte, el cual compensar los efectos del txico sobre el animal. En todo caso, pasos lgicos hacia la desintoxicacin y a la prevencin de una absorcin adicional son usualmente de valor considerable. Es inteligente advertir a los dueos de los animales respecto a los peligros de la exposicin humana a las sustancias txicas (sobre la piel, en vmitos, en el ambiente, etc.) as como tambin patadas y mordidas de los animales. Tenga en mente que los animales envenenados pueden no percibir o reaccionar de la manera usual con sus dueos. Animales enfermos en forma aguda que pueden ser vistos inmediatamente, no deberan ser tratados en casa. Para separar al(los) animal(es) de fuentes potenciales ambientales, ellos pueden ser llevados a instalaciones veterinarias o a un corral aislado. Un cambio de alimento

y agua es a menudo recomendado hasta que la fuente del txico se conozca.

4. Estabilizando los signos vitales

El objetivo es preservar la vida de animal a pesar de la etiologa, obteniendo tiempo para que la destoxificacin suceda y para que los antdotos especficos tengan su accin farmacolgica. Cuando mltiples animales, por ejemplo, hatos, parvadas, perreras o gateras se encuentren involucradas, un sistema de decisin del orden de las preferencias del estado de emergencia puede ser necesario. Manejos mdicos cuidadosos incluyendo restitucin del balance de lquidos y electrolitos y el mantenimiento de una adecuada funcin respiratoria se asocian con una ms alta tasa de supervivencia que cuando se reserva el tratamiento hasta que sean necesarias medidas "heroicas". a) Mantenimiento de la respiracin Es importante enfatizar la necesidad de: 1) una va area permeable, 2) adecuada ventilacin, y 3) prevencin de la aspiracin del vmito. Generalmente, una va area permeable puede proveerse utilizando un tubo endotraqueal con globo, inflado y colocado en el animal comatoso o anestesiado. Si el animal est extremadamente dbil, convulsionando, o tiene ausencia de reflejos posturales y de deglucin, y empieza a vomitar antes de la intubacin, la inversin del animal de tal forma que su cabeza quede ms abajo que el resto del cuerpo, puede dejar abierta la faringe. En animales grandes la cabeza debe bajarse y el trax anterior elevarse para cumplir el mismo objetivo, por ejemplo, poniendo al animal en una pendiente. Despus de que la faringe este libre, puede seguirse la intubacin endotraqueal. Cuando la ventilacin forzada se necesite por un perodo prolongado de tiempo, es preferida la ventilacin con aire ambiental hmedo, en vez del oxgeno. La ventilacin forzada, mecnica o manual, puede ser necesaria para animales envenenados que sufren de parlisis, depresin severa del SNC o, raramente, cuando es necesaria anestesia profunda para el control de las convulsiones. La ventilacin asistida es tambin el mtodo preferido de corregir la acidosis respiratoria. En casos de anemia profunda y/o hemorragia, tal como puede ocurrir en el envenenamiento con anticoagulantes de los raticidas, o hipoxia resultante de varias causas, mnimo manejo y confinamientos con oxgeno pueden ser de beneficio temporal. b) Mantenimiento de la funcin cardiovascular El suministro de una adecuada ventilacin, hidratacin, balance electroltico y cido-base, son todos necesarios para una funcin cardiopulmonar e intercambio de oxgeno normales. Ciertos txicos causan vmitos severos o diarrea cuando ocurren desbalances de lquidos y electrlitos. La ingestin de excesivas cantidades de frmacos, especialmente diurticos, puede conducir a una alteracin electroltica extrema. Adems ciertos venenos o metabolitos txicos, como el cido oxlico, pueden unirse al calcio lo suficiente para resultar en un estado hipocalcmico. As, cuando la disfuncin cardiovascular es asociada con una agresin txica, la correccin de los desbalances de calcio, sodio, potasio y del estado cido-base pueden resultar en la restauracin de la funcin normal. Deben de colectarse antes de iniciar la terapia de lquidos, muestras de sangre para la determinacin de electrlitos, glucosa sangunea y qumica srica. Pueden tomarse ECGs adems de medidas apropiadas tomadas para reestablecer la homeostasis. Terapia de lquidos Las guas clnicas para la estimacin del balance de lquidos, incluyen rasgos de graves sobrecargas de volumen (por ejemplo, edema pulmonar) y de la deplecin del volumen (por ejemplo, turgencia de la piel). Si ocurre Shock o hipotensin, soluciones de electrolitos balanceados (por ejemplo, solucin lactatada de Ringer) o salina normal se indican con frecuencia. La presin venosa central (normal en perros = 0 - 5 cm H 2 O), produccin de orina, y mediciones de peso corporal pueden ser monitoreados para evitar una sobrecarga de lquidos y ayudar a ajustar la velocidad de flujo. Estimacin del dficit de volumen Porcentaje de deshidratacin 5-6 8 >10 Recuerde que la deshidratacin por si sola puede influenciar varios hallazgos clnicopatolgicos, por ejemplo, incremento en el VPC, incremento en la urea (hiperazotemia prerrenal), y elevacin de protenas totales. Una adecuada cantidad de lquidos deben ser suministrados para reponer los dficits de prdidas previas. Adems, los requerimientos diarios de mantenimiento y deben tomarse en cuenta las prdidas activas de lquido (por ejemplo, vmito, diarrea, poliuria). En la diarrea, puede esperarse una prdida de sodio, potasio, magnesio, calcio y bicarbonato. Iones perdidos a travs del vmito incluyen al cloro, sodio y potasio. Complicaciones de la terapia de lquidos 1. Nunca administre lquidos hipotnicos o hipertnicos por otra ruta que no sea la intravenosa. 2. Complicaciones asociadas a la terapia intravenosa de lquidos incluyen: a. Sobrecarga (edema pulmonar, lavado medular) Prdida de turgencia de la piel, boca seca, depresin, hipotensin, choque Signos clnicos

b. c. d. e. f.

Tromboflebitis y endocarditis Reacciones pirgenas Embolismo aergeno Desangramiento (debe considerarse en coagulopatas, por ejemplo, anticoagulantes) Extravasacin de lquidos.

No hay un solo lquido que pueda satisfacer los requerimientos de lquidos de todos los pacientes. Una gua general para los requerimientos de mantenimiento de lquidos es de 50 - 80 ml/kg/da. Las guas especficas para la terapia de lquidos se escapan del objetivo de esta revisin; sin embargo, en las siguientes condiciones, la terapia apropiada de lquidos incluye: Txico Hipercalcemia secundaria a la ingestin de colecalciferol Acidosis lctica, por ejemplo, secundaria a la ingestin de salicilatos, o choque asociado a cualquier toxicosis Intoxicacin por etilenglicol Salina al 0.9% Salina y Dextrosa con bicarbonato; despus de controlada la acidosis, solucin lactatada de Ringer. Salina inicialmente, luego solucin lactatada de Ringer, alternada con dextrosa al 5%; se puede aadir bicarbonato de acuerdo a la necesidad. Terapia de lquidos (salina) con adicin de bicarbonato para reducir la probabilidad de la precipitacin de la hemoglobina o mioglobina dentro de los tbulos renales. Solucin

Condiciones que causan, hemoglobinuria y mioglobinuria

Terapia de transfusin sangunea: 1. Clculo del volumen de restitucin de sangre: ml de sangre en anticoagulante del donador necesitados

donde C es una constante dependiendo de las especies involucradas. C = 90 (perro), 70 (gato). En animales grandes, una gua general de 10 - 20 ml/kg puede ser usada para animales clnicamente anmicos. 2. Indicaciones: a. VPC < 12 - 20%, depende de la historia y los signos clnicos. b. Restitucin de la capacidad de transporte de oxgeno. c. Hipovolemia, anemia, disnea. d. Terapia de sangre entera fresca o plasma utilizada para la restitucin de volumen y de factores de coagulacin. Recuerde que las plaquetas transfundidas tienen vidas medias cortas en el cuerpo. 3. Contraindicaciones: a. Hemlisis inmunomediadas. b. Incompatibilidad de grupos sanguneos. Especies Gato Perro Caballo Vaca Grupo sanguneo principal A (73%) F, C (98%) Mltiple Mltiple Secundario (involucrado con muchas reacciones a la transfusin) B (23%), AB (1%) A (40%), Tr (45%), otra (vea la nota debajo) Aa -

Nota - La actual nomenclatura del grupo sanguneo del perro antgeno del eritrocito del perro (DEA), por ejemplo, A = DEA 8, Tr = DEA 7. En muchas especies (por ejemplo, caballo, vaca, perro, gato), es, generalmente, seguro administrar transfusiones a un receptor el cual no ha recibido sangre o componentes sanguneos previamente. 4. Reacciones a la transfusin: a. Signos clnicos asociados a las reacciones de la transfusin incluyen urticaria (ms frecuente), fiebre, hemlisis con

hematuria, y anafilaxis (arritmias, hipotensin, arresto cardiopulmonar). b. Puede ocurrir una insuficiencia renal resultante de la hemlisis. c. La hemlisis puede ser aguda o retardada. d. Tremores por crisis hemolticas agudas en minutos, vmito, incontinencia fecal y urinaria, fiebre pasajera y postracin. Signos ms severos, disnea, paraparesis y convulsiones. CID y choque, muerte posible. e. Si ve signos de reacciones pare la transfusin y administre lquidos IV. Revise la orina para identificar hemoglobina/hemlisis sangunea. f. Muchos perros se recuperan en 12 - 24 horas. g. Sobrecarga circulatoria; vmito, tos, puede ocurrir edema pulmonar. h. Hipocalcemia debido al contenido de citrato de sodio en la sangre. Otros signos de intoxicacin por citrato incluyen fasciculaciones musculares, arritmias y colapso. i. Alcalosis metablica debido al citrato metabolizado a bicarbonato en la sangre almacenada?? j. Hipercalemia. Sangre almacenada (vieja) tiene un alto porcentaje de eritrocitos hemolizados, lo cual resulta en la liberacin del potasio. k. Pequeas cantidades deberan de ser administradas (1 - 5% del total del volumen a administrar), entonces, vigilar estrechamente al animal por 10 - 15 minutos, en la espera de posibles reacciones anafilcticas. l. Si son requeridos paquetes de clulas sanguneas o plaquetas, debe de darse sangre entera (use plasma fresco o sangre entera fresca). Desrdenes cido-base En el paciente envenenado, la homeostasis cido-base puede ser desestabilizada por una variedad de mecanismos. El balance cido-base puede ser desestabilizado porque: 1) el txico o sus metabolitos tienen carcter cido o bsico; 2) el agente causa convulsiones u otras formas de esfuerzo excesivo; 3) el agente causa deterioro circulatorio de los tejidos perifricos (usualmente secundario a choque); 4) el agente causa disfuncin respiratoria; 5) el agente causa vmito o diarrea; y/o 6) el tratamiento (por ejemplo, diurticos) causa desbalances electrolticos. La acidosis es el disturbio cidobase ms comnmente encontrado. La acidosis metablica se desarrolla a partir de la prdida de bicarbonato extracelular (por ejemplo, diarrea), ganancia de iones hidrgeno y disminucin en la concentracin de bicarbonato (por ejemplo, ingestin de aspirina), o a partir de la dilucin del bicarbonato extracelular. Adicionalmente la clasificacin de la acidosis metablica en dos categoras generales, basada en la presencia o ausencia de un elevado anion gap, puede contribuir al diagnstico. Por ejemplo, una lista parcial de txicos que resultan en valores elevados de anion gap, incluyen al etilenglicol, metanol y salicilatos. Los signos clnicos de acidosis incluyen taquipnea, vmito, depresin y arritmias. Para corregir la acidosis metablica (decremento en el bicarbonato srico generalmente a menos de 18 - 22 mEq/L), son usados lquidos adicionados con bicarbonato de sodio (1 - 3 mEq/kg administrado en lquidos sobre 1 - 3 horas: una solucin de bicarbonato de sodio al 8.4% = 1 mEq/ml). Esto es importante con las intoxicaciones debidas a etilenglicol, metaldehdo, y aspirina dentro de otros agentes. Gases sanguneos y pH sanguneo y de la orina son evaluados para determinar la necesidad y el acierto en la terapia con bicarbonato. Se deben evitar cambios rpidos en el pH con dosificaciones en bolo de agentes alcalinizantes. La administracin demasiado rpida de bicarbonato ha sido asociada con arresto cardiaco, hipotensin, acidosis en el LCR, hiperosmolaridad y vmito. Otros agentes alcalinizantes que han sido investigados incluyen al lactato de sodio, acetato de sodio y trihidroximetilaminometano (THAM). La alcalosis metablica (bicarbonato de sodio mayor que 27 mEq/L) puede deberse a la excesiva retencin de bicarbonato o prdida de hidrgenos (por ejemplo, vmito). Debido al gradiente resultante de ion hidrgeno, los iones hidrgeno intracelulares son intercambiados por sodio extracelular y potasio, resultando en hipocaliemia. La alcalemia resultante deprime el centro respiratorio central y quimiorreceptores resultando en hipoventilacin e hipercapnia (compensacin respiratoria). Causas de alcalosis metablica incluyen diurticos, hipercalcemia, transfusiones sanguneas (recuerde que la sangre entera conservada es alta en citrato el cual es convertido a bicarbonato). Signos clnicos de alcalosis metablica incluyen arritmia e incremento en la excitabilidad neuromuscular (por ejemplo, tetania). Para corregir la alcalosis, la cual es raramente un problema, la terapia de fluidos (NaCl 0.9%) con suplementacin de cloruro de potasio, es generalmente efectiva. El cloruro de amonio (200 mg/kg/da, en dosis divididas) puede ser dado oralmente. Arritmias cardiacas - El tratamiento de las arritmias cardiacas puede ser requerido en algunas toxicosis. Una arritmia es una anormalidad en la frecuencia, origen o regularidad de la despolarizacin miocrdica u otra alteracin en la conduccin del impulso. Los efectos clnicos de una arritmia pueden resultar de: 1. Cambios en la frecuencia cardiaca, 2. Prdida en la sincrona entre las contracciones atriales y ventriculares, 3. Irregularidades en el latido cardiaco, 4. Cambios en la contractibilidad ventricular. Signos clnicos en un animal con arritmia pueden incluir depresin, debilidad, ataxia, disnea, intolerancia al ejercicio, sncope, convulsiones y/o muerte. Las arritmias pueden tambin ser sospechadas con base en los hallazgos en el examen fsico, incluyendo pulso yugular (puede ser normal en algunos casos), dficits de pulso y cambios auscultables en los sonidos cardiacos. Los mtodos disponibles para corregir las arritmias incluyen: 1. Maniobras fisiolgicas (por ejemplo, presin ocular en algunas taquicardias atriales, bloqueos temporales AV); 2. Correccin de los desrdenes cido-base, electrolticos y de lquidos; 3. Oxigenoterapia;

4. Terapia con frmacos antiarrtmicos; y 5. Otras terapias de soporte. Recuerde, en muchos casos la correccin del desorden principal puede "curar" una arritmia sin el uso de frmacos antiarrtmicos. Cuando es usada, la terapia antiarrtmica debera ser especfica para el tipo de arritmia presente y las especies involucradas. Los frmacos antiarrtmicos son clasificados dentro de 4 grandes categoras basadas en el mecanismo de accin del frmaco. Los frmacos clase I interfieren con los canales rpidos de sodio e incluyen a la quinidina, procainamida y lidocana. Los frmacos clase II son bloqueadores de los -adrenoreceptores e incluyen al propanolol y metoprolol. Los frmacos clase III (por ejemplo, bretilium) prolongan la duracin del potencial de accin. Los frmacos clase IV son bloqueadores de los canales de calcio; el frmaco prototipo de esta clase es el veparamil. Los frmacos clase I han sido subdivididos dentro de 3 subclasificaciones. Los frmacos clase IA (por ejemplo, quinidina, procainamida) tienen un efecto moderado en la velocidad de conduccin y la prolongacin de la repolarizacin. Los frmacos clase IB (por ejemplo, lidocana, fenitona) tienen moderados efectos en la velocidad de conduccin y acortamiento de la repolarizacin. Los frmacos clase IC (por ejemplo, encainida, lorcainida) deprimen marcadamente la velocidad de conduccin, pero tienen poco o nulo efecto en la repolarizacin. Caballos - Agentes anticolinrgicos, incluyendo atropina y glicopirrolato son usados para tratar bradiarritmias en caballos. Frecuencias ventriculares menores a 20 - 25 latidos por minuto deben de tratarse. Recuerde que la motilidad intestinal puede ser deprimida (arriba de 9 horas despus de una sola inyeccin de atropina) seguida al uso de estos agentes. Dosis (IV) de atropina (0.02 mg/kg) y glicopirrolato (0.005 mg/kg) han sido recomendadas para el tratamiento de bradicardia severa debida al incremento del tono parasimptico (por ejemplo, toxicosis con insecticidas organofosforados). El mejor curso de accin es la administracin de atropina (slo cuando sea necesitada) dentro de fluidos IV, mientras se ausculta frecuentemente el abdomen para evitar la induccin de estasis. Los efectos secundarios de la administracin de atropina incluyen disminucin de las secreciones respiratorias, salivales y gastrointestinales, incremento en el espacio muerto respiratorio, clico y muerte. En el caballo, las arritmias cardiacas son tratadas con quinidina, procainamida y propanolol. La quinidina es el frmaco ms utilizado para los siguientes tipos de arritmias: taquicardia ventricular, despolarizacin ventricular prematura, aleteo auricular y despolarizacin atrial prematura. La quinidina a concentraciones teraputicas prolonga los intervalos QRS y QT. La dosis recomendada de quinidina en el caballo es de 0.5 mg/kg IV cada 10 minutos hasta 4.0 - 6.0 mg/kg total o 20 mg/kg oral cada 2 horas hasta 60 - 80 g total. Dosis grandes o txicas de quinidina pueden prolongar el intervalo P-R de igual forma. Los efectos secundarios de la terapia con quinidina en el caballo incluyen tumefaccin farngea, hipotensin, depresin, diarrea, nerviosismo y anorexia. Los caballos que reciben grandes dosis pueden experimentar laminitis, taquipnea y taquicardia. Puede ser usado el bicarbonato de sodio a 0.5 - 1.0 mEq/kg IV para revertir algunos casos de toxicidad con quinidina. Contraindicaciones para la terapia con quinidina incluyen choque, insuficiencia cardiaca congestiva, toxicidad con digital, cardiomiopata y bloqueos de rama del haz. El tratamiento para la taquicardia sinusal es con propanolol. Una lista parcial de posibles agentes los cuales pueden causar arritmias que ponen en riesgo la vida en el caballo incluyen insecticidas organofosforados/carbamatos, Tejo Japons, Oleander sp., Guante de zorro (Digitalis), digitlicos, digoxina y rododendro entre otros. Nota: la administracin de calcio est contraindicada por los compuestos digitlicos y las toxinas presentes en el rodondendro. Recuerde que en el caso del caballo, las arritmias autnomo-inducidas pueden deberse a una excesiva estimulacin vagal y pueden ser normales en el caballo sano. El utilizar al ejercicio como medio de diagnstico de arritmias (las arritmias fisiolgicas desaparecen cuando la frecuencia cardiaca es elevada) podra ser peligroso en el caballo potencialmente envenenado. Caninos/felinos - Antes de intentar el tratamiento de una arritmia cardiaca, es importante establecer el posible agente involucrado y determinar si el animal se encuentra en alguna medicacin, especialmente digitlicos. Recuerde que los digitlicos pueden causar casi todos los tipos conocidos de arritmias. El tratamiento de una causa subyacente de una arritmia (por ejemplo, acidosis metablica) puede eliminar la arritmia o facilitar su terapia. En trminos prcticos, los agentes antiarrtmicos pueden ser divididos en frmacos para taquiarritmias o frmacos para bradiarritmias. Algunas de las arritmias cardiacas ms comunes, las cuales pueden ser esperadas en toxicosis incluyen: 1. Bradicardia sinusal - Ritmo sinusal regular con una frecuencia cardiaca menor a 60 - 70 lpm en perro y menor que 160 lpm en el gato. Si los signos clnicos, por ejemplo, sncope o debilidad, estn asociadas con la arritmia, el tratamiento debera ser considerado. La atropina parenteral (0,01 - 0.2 mg/kg IV, IM) o glicopirrolato (0.005 - 0.01 mg/kg IV, IM) podran ser inicialmente los antiarrtmicos de eleccin. Agentes potenciales los cuales pueden resultar en bradicardia sinusal, incluyen a insecticidas organofosforados/carbamatos, -bloqueadores, bloqueadores de los canales del calcio, digitlicos y fenotiazinas. 2. Arresto sinusal (El nodo SA no produce impulso de conduccin) o bloqueo sinoatrial (disturbios en la conduccin a partir del nodo SA), cuando es asintomtico no requiere terapia. Estos bloqueos de conduccin pueden resultar de la toxicidad de la digoxina y propanolol. 3. Bloqueos AV - Bloqueos AV de segundo grado (bloqueo AV intermitente) y bloqueo de tercer grado (no conduccin AV) pueden tambin ser causados por toxicidad con digitlicos. Los bloqueos AV de tercer grado generalmente requieren marcapasos artificial. Bloqueos AV de segundo grado pueden ser tratados con atropina, dopamina (3 - 5

g/kg/min), o isoproterenol (1 mg en 250 ml de D5W por goteo lento a 0.01 mg/kg/min a efecto). 4. La parada atrial es una arritmia que potencialmente pone en riesgo la vida y puede se asociada con hipercaliemia. Estados hipercalimicos pueden resultar del incremento en la administracin de K+ exgeno (por ejemplo, KCl, transfusiones sanguneas) disminucin de la excrecin renal de potasio (por ejemplo, toxicosis asociada con diurticos que retienen potasio, litio, captopril, antiinflamatorios no esteroides), y cambios celulares (por ejemplo, debido a digoxina, anfetaminas, y 2 rabdomiolisis). Si se sospecha de hipercaliemia (por ejemplo, ondas T puntiagudas), las siguientes terapias diseadas para cambiar el potasio intracelularmente pueden ser de valor: terapia salina, bicarbonato de sodio (1 - 2 mEq/kg), o insulina regular (0.5 - 1.0 unidad/kg) con dextrosa (2 g dextrosa/unidad insulina). 5. Taquicardia atrial: se origina de un foco atrial, aparte del nodo SA, la arritmia puede ser secundaria a intoxicacin por digitlicos. Causa debilidad, hipotensin y sncope. La maniobras vagales (por ejemplo, presin ocular) pueden interrumpir la taquicardia atrial. 6. Aleteo atrial (frecuencia = 300 lpm) y taquicardia supraventricular o fibrilacin atrial tambin pueden ocurrir, pero se observan raramente en intoxicaciones. 7. Los complejos ventriculares prematuros (CVPs) se desarrollan a partir de focos ventriculares ectpicos y se asocian comnmente con dficit de pulso. Las indicaciones para el tratamiento incluyen: a) altas frecuencias 20 - 30 lpm, b) carreras de CVPs, c) complejos QRS multiformes, d) fenmeno R sobre T, y e) signos clnicos, por ejemplo, sncope, disnea, debilidad. Los CVPs raramente requieren terapia en el gato, y en estas especies propanolol (0.04 - 0.06 mg/kg lentamente IV) o metoprolol, un bloqueador 1 ms selectivo podran estar indicados. En el perro, los CVPs son tratados comnmente con clorhidrato de lidocana (sin epinefrina, 2 - 4 mg/kg IV lentamente a un mximo de 8 mg/kg, infusin constante IV a razn de 25 - 75 g/kg/minuto) o procainamida (6 - 8 mg/kg IV en 5 minutos, infusin continua 25 - 40 g/kg/minuto). La fenitona ha sido recomendada para los CVPs inducidos por digitlicos (30 - 35 mg/kg oral TID). Un beta bloqueador puede ser tambin de valor en conjunto con la fenitona y atropina en el envenenamiento con digitlicos. 8. Taquicardia ventricular - Puede resultar en sncope, convulsiones, hipotensin, etc. La terapia antiarrtmica es generalmente justificada en muchos animales con taquicardia ventricular a menos que una causa subyacente (por ejemplo, desbalance electroltico) pueda ser identificada y corregida. El clorhidrato de lidocana sin epinefrina (2 - 3 mg/kg IV lentamente) es el antiarrtmico primario de eleccin en perros. Las taquiarritmias no responsivas pueden requerir una terapia antiarrtmica adicional, por ejemplo, procainamida. Cuando estos fallan, un -bloqueador como el metoprolol puede ser de valor. Efectos secundarios Como en todas las clases de agentes teraputicos, los antiarrtmicos se han asociado con potenciales efectos secundarios. La fenitona no debera de ser administrada en gatos, puesto que pequeas dosis orales e IM han resultado en toxicidad clnica, primariamente manifiesta con hepatotoxicidad. La lidocana es potencialmente neurotxica en el gato y puede causar tremores y convulsiones, adems de disturbios en la conduccin cardiaca, bradiarritmias, hipotensin y arresto sinusal. Se han reportado convulsiones en el caballo despus de la administracin de un bolo IV de lidocina. Nota: en el tratamiento de las arritmias cardiacas, se debe administrar lidocana sin epinefrina. Los glucsidos cardiacos pueden ser usados para el tratamiento de la insuficiencia cardiaca congestiva y ciertas arritmias cardiacas (por ejemplo, complejos supraventriculares prematuros, aleteo atrial/fibrilacin, taquicardia supraventricular). Signos de intoxicacin por digitlicos incluyen incremento del intervalo P-R, bloqueo AV, QRS prolongado y arritmias. Signos clnicos de la intoxicacin por digitlicos en el caballo incluyen anorexia, depresin y diarrea. En adicin a estos signos, los pequeos animales comnmente pueden vomitar. Los efectos secundarios desfavorables de la terapia con propanolol incluyen disminucin en la contractilidad, broncoconstriccin y bradicardia. Contraindicaciones potenciales para el uso de frmacos -bloqueadores incluyen: enfermedad obstructiva de las vas areas, insuficiencia cardiaca congestiva, bradicardia, hipoglucemia y conduccin AV deteriorada. Nota - Estas notas no tienen la intencin de ser totalmente exhaustivas y el lector es dirigido hacia revisiones de terapia ms amplias. c. Control de la estimulacin del SNC Convulsiones - Cuando sea posible el tratamiento de la convulsin debe ser dirigido a la enfermedad primaria si esta puede ser reconocida. Las convulsiones pueden ser clasificadas como parciales o generalizadas. Las generalizadas ("gran mal") son las formas ms comunes de convulsiones en los animales. Los signos clnicos incluyen combinaciones de actividad motora visceral (por ejemplo, salivacin, miccin y defecacin) y somtica (por ejemplo, movimientos de remo, actividad clnica de miembros) adems de los trastornos de comportamiento. Muchos casos, en los cuales los ataques ocurren como resultado de la toxicosis, requerirn tratamiento del estado epilptico o de repetidos episodios convulsivos. El tratamiento del estado epilptico debe ser considerado como una emergencia mdica debido a las potenciales secuelas adversas (por ejemplo, hipoxia, acidosis, etc.) si no se trata. Pequeos animales - El diazepam (Valium ) (0.5 mg/kg IV o IM, las dosis pueden repetirse cada 10 minutos por 3 dosis) puede se usado para el control de los ataques de una amplia variedad de etiologas y por consiguiente sirve como un manejo de eleccin deseable en un animal (especialmente el perro) convulsionando, en el cual la causa es incierta. Cuando el diazepam falla, generalmente el fenobarbital (6 mg/kg IV hasta haber efecto) es la siguiente eleccin. Si el ataque persiste, el pentobarbital (lentamente hasta haber efecto) es usualmente utilizado. El metocarbamol (Robaxin ) (44 - 200 mg/kg IV empezar con la dosis baja y dar hasta haber efecto) puede ser dado cuando se indique relajacin msculo - esqueltica IV.

El metocarbamol inyectable (Robaxin ) contiene polietilenglicol como vehculo el cual puede estar contraindicado en animales con funcin renal deteriorada. Reacciones adversas en perros y gatos incluyen vmito, hipersalivacin, debilidad y ataxia. El glicerilguayacol (Gualaxin ) ha sido usado para permitir que los animales se relajen lo suficiente para inducir el vmito, pero esta aplicacin es controvertida. El guaifenesin tambin relajar los msculos farngeos y larngeos, por lo que el animal puede sufrir prdida de control de sus vas areas. Un cuarto oscuro y tranquilo con una vigilancia constante es muy importante. Hiperactividad La estimulacin del SNC a partir de una excesiva exposicin a anfetaminas, o a algunos alucingenos como el LSD y fenciclidina, han sido tratados con tranquilizantes fenotiacnicos, pero esta terapia no fue suficientemente confiable para ser ampliamente aceptada. Como regla, es mejor evitar el uso de tranquilizantes fenotiacnicos, al poder agravar la depresin del CNS y en otros casos, por ser epileptognicos. Si se requiere la tranquilizacin (por ejemplo, autotraumatismo), se debera considerar el diazepam (2.5 - 10 mg IV PO hasta haber efecto). d. Control de la depresin del CNS Recuerde que la presencia de un txico no necesariamente da cuenta del estado neurolgico del animal. Por ejemplo, algunos agentes (como seran los barbitricos) pueden causar profunda hipotensin resultando en hipoxia cerebral en adicin a sus efectos depresores directos. Adems, el traumatismo en la cabeza puede resultar secundariamente a partir del efecto del txico (por ejemplo, cadas, etc). Es necesario realizar un examen neurolgico completo y repetido en animales severamente deprimidos o comatosos para dar seguimiento a su estado, as como la respuesta a la terapia. El uso de los analpticos es controvertido puesto que es dificultoso estabilizar a un animal que recibe estos frmacos. Las convulsiones y la depresin de rebote posteriores a la eliminacin de estos frmacos, son efectos secundarios indeseables asociados con preparaciones antiguas. Claramente el mejor y nico estimulante meritorio respiratorio es el doxapram (Dopram-V). Este compuesto ejerce su efecto va la estimulacin de los quimiorreceptores carotdeos perifricos. La dosis de Dopram-V es de 1 - 10 mg/kg IV. El doxapram puede ser repetido en 15 - 20 minutos si es necesario. Algunos protocolos de humanos adicionalmente emplean un goteo lento de doxapram HCL. El doxapram es compatible con dextrosa al 5 % o salina normal, pero no con soluciones alcalinas. En dosis mayores a aquellas usadas para estimular la respiracin, la estimulacin del doxapram puede resultar en ataques. El frmaco se considera que tiene un margen de seguridad estrecho. Otros efectos adversos (reportados en humanos) incluyen hipotensin, arritmias y disnea. Despus del perodo de estimulacin, la profundizacin del perodo comatoso recurre usualmente, pero no con la extensin original. En algunas ocasiones, una estimulacin prudente puede incrementar la actividad del CNS hasta el punto de que el reestablecimiento de las funciones vitales puede, secundariamente, producir un adicional efecto de despertar. El uso de naloxona es recomendado para el tratamiento de opiceos exgenos (por ejemplo, morfina, codena). La naloxona ha reemplazado al levalorfn y a la nalbufina en el tratamiento debido a su falta de actividad agonista. La duracin de la accin de la naloxona es corta (45 - 90 minutos), y en el tratamiento del coma inducido por opiceos, pueden ser requeridas dosis altas. La naloxona es administrada en perros a 0.04 mg/kg IV, IM o SC y se repite si es necesario. Datos clnicos y experimentales en conejos y humanos indican que la naloxona es eficaz cuando se administra por la ruta endotraqueal. Se ha atribuido a la naloxona un efecto no especfico de despertar, esto en reportes de casos clnicos en humanos en los que se ha revertido la depresin del sistema nervioso central causada por barbitricos y benzodiacepinas. El flumazenil ha demostrado ser un tratamiento efectivo para la depresin del SNC asociada con sobredosis de benzodiacepinas en perros. El frmaco es un antagonista especfico de benzodiacepinas con un muy amplio ndice teraputico. La dosis se basa en la ingestin estimada de diazepam (1 mg de flumazenil / 25 mg de diazepam) y es dada intravenosamente. La duracin de la actividad es de aproximadamente 2 horas. La redosificacin puede ser requerida en casos de severa toxicosis. Fisostigmina Es un extracto alcaloide del frijol Calabar. Su constituyente activo es un carbamato inhibidor de la colinesterasa. El uso de la fisostigmina, por su efecto no especfico de despertar, ha sido implementado en humanos envenenados con antidepresivos tricclicos, ivermectina, benzodiacepinas, fenotiacinas, barbitricos y ketamina. Es tambin usada para intoxicaciones por atropina y compuestos relacionados que ponen en riesgo la vida. Sin embargo, el uso de la fisostigmina ha llegado a ser utilizado con considerable controversia. Efectos adversos asociados con la fisostigmina incluyen convulsiones, crisis colinrgicas (por ejemplo, hipersalivacin, bradicardia, disnea), niveles variables de conciencia y posible muerte. La fisostigmina es rpidamente metabolizada y requiere administracin repetida (cada 30 - 60 minutos) para mantener sus efectos. Debido a sus limitaciones clnicas y posibles efectos secundarios, su uso general como analptico no puede ser recomendado. e. Control de la temperatura corporal La hipotermia puede ocurrir durante la anestesia, sedacin profunda o coma. La temperatura corporal puede disminuir por debajo de la calibracin del termmetro rectal durante anestesia prolongada. Esta condicin puede ocurrir en el transcurso de la terapia por envenenamiento con estricnina. Los procesos fisiolgicos vitales y la tasa de degradacin metablica estn deprimidos cuando la temperatura corporal es subnormal. Sbanas y agua caliente circulante pueden ser de ayuda en el mantenimiento de la temperatura corporal. Si son utilizadas lmparas trmicas, sea cuidadoso en evitar que el animal se queme. Es mejor usar estos slo a una distancia que caliente el ambiente ms que al animal directamente. Los animales con pobre perfusin son los ms propensos a quemarse. Voltee al animal frecuentemente y verifique la temperatura para evitar hipertermia. Las almohadas trmicas convencionales pueden tambin causar quemaduras y deberan ser evitadas. La hipertermia frecuentemente se asocia con ataques persistentes. La hipertermia es controlada con hielo o baos fros. Puede ocurrir deshidratacin concomitante y debera ser controlada. La hipertermia puede ser tambin un problema con la

intoxicacin debida a desacopladores de la fosforilacin oxidativa, por ejemplo, disofenol, pentaclorofenol y dinitrofenol (DNP). En el envenenamiento con estos agentes es importante mantener a los animales en calma y tan frescos como sea posible, incluso antes del inicio de los signos. La elevada temperatura, ya sea a partir de ejercicio o temperatura ambiente, tiende a precipitar una toxicosis aguda. Los frmacos antipirticos generalmente no se indican en la hipertermia inducida por txicos.

5. Previniendo la absorcin continua del txico

a. Dilucin La administracin oral de agua o leche es recomendada frecuentemente en el manejo inicial del envenenamiento. Esta recomendacin se basa en la potencial dilucin del txico con la retardada o disminuida absorcin gastrointestinal. En varios estudios, grandes volmenes de agua aparentemente incrementaron la absorcin gastrointestinal y disminuyeron la DL 50 oral cuando un qumico fue dado concurrentemente con agua. Por consiguiente, la administracin de agua o leche para facilitar la dilucin del txico ha llegado a ser controvertida. Es aun generalmente recomendado que la dilucin con agua o leche pude ser til, junto con emolientes y protectores gastrointestinales en el manejo de ingestin de corrosivos. Ingestin de corrosivos Varias fuentes de corrosivos alcalinos incluyen leja (hidrxido de sodio concentrado), limpiadores de drenajes, algunos detergentes para lavar trastes, detergentes de fosfato, blanqueadores y bateras. Las bateras alcalinas pueden causar necrosis intestinal si llegan a abrirse en el tracto GI. Muchos limpiadores lquidos con cloro, amoniaco diluido y otros corrosivos alcalinos dbiles pueden resultar en necrosis licuefactiva. Los cidos comnmente producen necrosis coagulativa lo cual minimiza la penetracin tisular. La leja granular o slida se adhiere comnmente a las mucosas, y su ingestin se asocia con una alta incidencia de quemaduras farngeas y esofgicas. Daos esofgicos en ausencia de quemaduras bucales o farngeas pueden ocurrir y requieren una cuidadosa esofagoscopa, tragos de bario u otra evaluacin radiolgica para el diagnstico. Ha sido demostrado que el uso de agentes qumicos neutralizantes (por ejemplo, vinagre, bicarbonato de sodio) se asocian con un incremento en el dao tisular y estn contraindicados. Los emticos estn tambin contraindicados, y debido al posible dao esofgico, el lavado gstrico es tambin desaconsejado. La dilucin de cidos fuertes o lcalis, u otras sustancias irritantes ingeridas oralmente, con leche o agua como una segunda opcin, no "previene la exposicin" per se pero puede servir para prevenir la exposicin de suficientes concentraciones las cuales pueden de otra manera, producir una mayor y ms seria erosin en la mucosa y/o submucosa. La administracin de emolientes como la leche, huevo blanco o preparaciones de daoln-pectina, pueden ser de ulterior valor en la proteccin de la mucosa daada. Para ser efectivo, el emoliente, debe ser usado tan pronto sea posible despus de la exposicin al txico. Para la posterior proteccin en la mucosa daada del tracto digestivo, puede intentarse el uso de una medicacin antilcera con sucralfato. El sucralfato est disponible en farmacias de humanos y es un agente antiulceroso constituido por un disacrido aninico sulfatado. El frmaco inhibe la pepsina y se une a los cidos biliares. Tambin forma un polmero cuando entra en contacto con molculas de agua o cido clorhdrico, como en el estmago. Se cree que el polmero, semejante a una pasta, formada por el sucralfato se adhiere a la mucosa gastroduodenal, especialmente en las reas ulceradas donde localmente amortigua la acidez. Se ha demostrado que el sucralfato se une a las erosiones gstricas agudas causadas por otos agentes como la aspirina. La barrera formada por el sucralfato por consiguiente tiende a proteger la lcera de los cidos, bilis y pepsina, as, la curacin puede ocurrir. Slo el 5% del sucralfato administrado se absorbe a partir del tracto gastrointestinal, as que el resto est disponible para actuar en la mucosa del sistema digestivo. El sucralfato es poco txico. Los animales han tolerado dosis de 12 g/kg. El sucralfato es dosificado en el perro basndose en las programaciones de dosificacin en humanos. El rol de los esteroides, en la prevencin de constricciones esofgicas en animales que han experimentado quemaduras circunferenciales profundas de la mucosa del esfago, no es claro. Evidencias a partir de estudios en animales indican que el uso de esteroides reduce la formacin de constricciones, y su uso por 1 - 2 semanas despus de la ingestin puede ser justificado. b. Remocin del txico a partir del tracto gastrointestinal Una revisin de la fisiologa de la emesis es de ayuda en el entendimiento de la farmacologa de los emticos. Hay cinco estmulos que inducen emesis en lo animales. Estos son: 1. Estimulacin directa del sistema nervioso central por qumicos exgenos (xenobiticos) en la sangre. 2. Estimulacin farngea (transmitida va nervio glosofarngeo: par craneal IX). 3. Irritacin visceral (transmitida va fibras aferentes viscerales dentro de los nervios simpticos o vagales (X) o en la mdula espinal)*. 4. Estimulacin vestibular (laberinto) (da cuenta de las nuseas: transmitida va el nervio vestbulo coclear (VIII). 5. Estimulacin a partir de conexiones hacia la corteza cerebral (temor, dolor, dao en la cabeza, presin intracraneal incrementada, etc.). *Las fibras eferentes viscerales del estmago y tracto intestinal superior son incorporadas en el nervio vago (X). Sin embargo, la estimulacin por la irritacin del tracto intestinal inferior o tracto urinario es llevado al cerebro va fibras eferentes viscerales en la mdula espinal. Todos estos estmulos ingresan al centro emtico. El centro emtico (vmito) es una acumulacin de ncleos dentro de la formacin reticular en la mdula posterior. El centro emtico requiere de estimulacin prolongada y continua de ingreso aferente antes de que la suma de estos estmulos sea suficiente para inducir la emesis. La suma temporal y espacial de ingreso desde la zona quimiorreceptora de disparo (ZQD), el vago, glosofarngeo y otros nervios, ocurre en el interior del

centro emtico. Esto tambin parece que ocurre con informacin proveniente del tracto retculoespinal.

Las conexiones aferentes del centro del vmito Neuronas quimiorreceptivas (la ZQD) estn localizadas en el rea postrema de la mdula. El nico arreglo estructural de endotelio capilar de esta regin, en conjunto con estas neuronas especializadas permite al rea postrema verificar las concentraciones de xenobiticos y de otros qumicos en la sangre. Esta funcin del rea postrema, se hace posible por la ausencia de la barrera hematoenceflica, ya que los capilares de esta regin tienen grandes hendiduras en sus uniones. Inmediatamente adyacentes a estos capilares porosos, estn las neuronas quimiorreceptivas, las cuales son estimuladas cuando es alcanzada una concentracin umbral de un xenobitico. Las neuronas quimiorreceptivas tienen conexiones internuciales directas con el centro emtico. La estimulacin repetida del rgano vestibular puede tambin causar emesis. Generalmente esto requiere de un movimiento prolongado y rtmico al cual el animal no est acostumbrado, como puede ocurrir durante un viaje. El ingreso vestibular hacia el centro emtico puede ocurrir raramente por una disfuncin auditiva interna. Estos impulsos son mediados indirectamente a travs de la interconexin de neuronas internuciales.

La barrera hematoenceflica vs. la ausencia de la BHE en la zona quimiorreceptora de disparo.

Presentacin diagramtica de los mecanismos de transmisin asociados a la zona quimiorreceptora de disparo. El acto del vmito es un proceso complejo y altamente coordinado. Esta coordinacin ocurre en el centro del vmito. Dentro de la fase de preemesis, se observa usualmente ptialismo. Esto es rpidamente seguido por la relajacin de la musculatura del estmago y la dilatacin de la regin pilrica del estmago. En este punto comienza la peristalsis reversa del duodeno. La deglucin de aire, y luego la inspiracin contra una glotis cerrada, crea una presin reducida en el trax, acompaada por un incremento en la presin abdominal a partir de movimientos respiratorios (contraccin) de la musculatura abdominal. La contraccin del ploro, relajacin del cuerpo del estmago, reflujo gstrico y colapso esofgico ocurren en repeticiones cclicas. Los contenidos gstricos son forzadamente expelidos por la contraccin de la pared abdominal contra un movimiento caudal del diafragma. El adelgazamiento resultante del diafragma, es aparentemente responsable de la apertura del esfnter cardaco. Durante este proceso el esfago se relaja y el estmago expele su contenido dentro del esfago. Algunos investigadores indican que actualmente el estmago se invagina dentro del esfago. Ellos reportan que, en perros, el estmago puede alcanzar el nivel de la 5 costilla. Con suficiente estimulacin, el proceso del vmito puede ser repetido cada dos o tres minutos por varias horas hasta que haya intervencin mdica. Contraindicaciones para el uso de emticos Los emticos nunca son dados a roedores, conejos, caballos o rumiantes. Los roedores son incapaces de vomitar; los conejos y caballos supuestamente no tienen una pared estomacal suficientemente fuerte para tolerar la emesis sin percances; y no han sido definidas dosis seguras y efectivas de emticos en rumiantes. Ni la emesis ni el lavado gstrico son recomendados en casos en donde lcalis fuertes, cidos u otros materiales altamente erosivos han sido ingeridos. La extrema contractura de la musculatura durante el vmito puede ser suficiente para la ruptura de un esfago o de un estmago ya daados, que conduce al derrame de la ingesta hacia los tejidos circundantes produciendo una mediastinitis o peritonitis secundaria. El esfago, a diferencia del resto del tracto digestivo, no tiene una significativa capa protectora de moco secretada por las clulas globosas, y es considerablemente susceptible a materiales custicos y erosivos. La exposicin inicial del esfago a agentes erosivos puede destruir el epitelio protector, permitiendo la exposicin de la capa muscular y, consecuentemente, el siguiente a ser daado si la sustancia erosiva es trada de regreso en el vmito. La contraccin del tejido fibroso producida en la cicatrizacin, puede conducir a la formacin de una estenosis. Los emticos no deberan de ser proporcionados a animales que estn hipxicos, disneicos, convulsionando, extremadamente dbiles, comatosos, con falta de los reflejos farngeos normales, o que estn sufriendo de otros marcados impedimentos neurolgicos que puedan conducir a una neumona por aspiracin. Los emticos no deberan ser administrados a animales que ya han vomitado profusamente o cuando han vomitado sangre. Los emticos nunca son administrados en animales sedados. Asimismo, los emticos nunca deberan ser administrados a animales que tienen puestos tubos endotraqueales o intragstricos. Durante las convulsiones el reflejo del vmito puede estar perdido y el vmito puede resultar en aspiracin. Tambin, si el animal ha ingerido un estimulante del SNC, la estimulacin posterior asociada con el vmito puede precipitar los ataques. As, la induccin de la emesis es frecuentemente contraindicada despus de la exposicin a estimulantes del SNC. La administracin previa de frmacos con actividad antiemtica, en algunas ocasiones bloquear el efecto de los emticos (ver Tabla 1). Los individuos envenenados por sustancias no erosivas, pero no candidatos a emesis, pueden frecuentemente beneficiarse

con un lavado gstrico o enterogstrico. Controversia de los hidrocarburos El uso indistinto de emticos o lavados en casos de ingestin de hidrocarburos voltiles es controvertido. Los productos de hidrocarburos comnmente ingeridos incluyen a la gasolina, queroseno, adelgazadores de pintura, solventes, aguarrs, alcohol mineral, fluidos para encendedor, pulidor para muebles e insecticidas. La aspiracin de hidrocarburos ha sido atribuida a la inhalacin de los hidrocarburos durante la emesis. A pesar de las propiedades irritantes de los hidrocarburos absorbidos gastrointestinalmente, la irritacin producida por la volatilizacin dentro de los pulmones parece ser esencialmente la misma que aquella observada en la neumona por aspiracin, slo cantidades extremadamente grandes de hidrocarburos ingeridos son probablemente, asociados con complicaciones pulmonares sustanciales a partir exclusivamente de la absorcin. Los hidrocarburos con baja viscosidad tienen un riesgo ms grande de aspiracin que los de alta viscosidad. El volumen de ingestin del lquido es menos importante que la viscosidad en la determinacin del potencial de aspiracin. Gasolina, xileno, tolueno, lquidos para encendedor y aceite mineral de foca, todos ellos tienen baja viscosidad y estn asociados con un alto riesgo de aspiracin. Los signos clnicos asociados con la ingestin de hidrocarburos incluyen tos, disnea, taquipnea, depresin, broncoespasmo, tremores, arritmias cardiacas, ataques y vmito. La ingestin de hidrocarburos clorinados, por ejemplo, tricloroetanos, tetracloruro de carbono y cloruro de metileno es tambin asociado con hepatotoxicidad, y uno de los metabolitos del cloruro de metileno es el monxido de carbono. Los compuestos aromticos nitro y amino (por ejemplo, nitrobenceno, nitrofenol, nitroanilina) pueden causar metahemoglobinemia en algunas especies. La presencia de tos seguida de la ingestin debera de alertar al clnico de la potencial aspiracin. La presencia o ausencia de tos no es conclusiva de que la aspiracin ha ocurrido. El tratamiento de la ingestin de hidrocarburos es dirigida hacia una terapia de soporte y sintomtica. Es importante mantener en mente que las complicaciones pulmonares son los problemas clnicos que ms riesgo representan para la vida. En general, los destilados de petrleo son pobremente absorbidos en el tracto gastrointestinal. As, el queroseno (dado intragstricamente a 22 ml/kg a perros con esfago cortado transversalmente), o lquido para encendedor de carbn (dado intragstricamente a 10 ml nafta/kg en ratas) no caus dolencia significativa o lesiones. Sin embargo, los efectos pulmonares potenciales de otros hidrocarburos despus de la ingestin pueden ser muy grandes. Por ejemplo en ratas a las que se les administr turpentina (hidrocarburo que consiste primariamente de alcoholes de terpeno secundarios y terciarios = 80% terpenos) oralmente (a una dosis total de 5 ml: peso no especificado) desarrollaron edema pulmonar y hemorragia. La toxicidad oral y el peligro de aspiracin de muchos hidrocarburos de alta viscosidad (por ejemplo, cera de parafina, brea, etc) son muy bajos, por lo que su remocin es raramente de inters. Algunos toxiclogos clnicos de humanos han recomendado el uso de emticos si grandes cantidades (>1 ml/kg) de hidrocarburos de rango medio de viscosidad (por ejemplo, gasolina, queroseno, turpentina) han sido ingeridos. Sin embargo, debido al aparente bajo riesgo de problemas pulmonares a partir de hidrocarburos ingeridos, la emesis ya no es recomendada por muchos toxiclogos. La emesis nunca es recomendada por la ingestin de hidrocarburos de baja viscosidad (por ejemplo, aceite mineral de foca, pulidores de muebles) debido al mayor riesgo de aspiracin hacia los pulmones. Nota - El aceite mineral de foca (un reemplazo de aceite de foca, derivado de focas) tiene una gran tendencia de ""avance hacia el esfago y de ser aspirado dentro de la trquea. A pesar de la contraindicacin general del uso de emticos en la ingestin de hidrocarburos, la aproximacin teraputica de la ingestin de hidrocarburos debe siempre tomar en cuenta el tipo de hidrocarburo ingerido, la presentacin clnica inicial del paciente y la cantidad. La emesis puede recomendarse tranquilamente para cantidades menores de hidrocarburos si ellos contienen: alcanfor, pesticidas potentes, metales pesados, solventes halogenados, o especialmente hidrocarburos txicos como el benceno. En medicina de humanos, la incidencia de neumona por aspiracin parece ser ms alta en casos tratados con lavado gstrico que cuando la emesis es inducida con jarabe de ipecacuana. Otros datos indican que la aspiracin ocurre con la ingestin inicial y no con el vmito. Actualmente, el lavado gstrico no es generalmente recomendado para ingestiones de hidrocarburos. El uso de aceite de oliva o mineral administrado oralmente para incrementar la viscosidad de los hidrocarburos ingeridos es tambin controvertido y no puede ser recomendado. Pueden ser requeridos antibiticos si se presenta una infeccin secundaria a la neumonitis qumica. La eleccin de los antibiticos debera basarse en los resultados del cultivo y sensibilidad. Los esteroides pueden estar asociados con el incremento en cultivos positivos, y por esta razn su administracin no se recomienda a menos de que se desarrolle choque. Deben obtenerse inicialmente rayos-X de trax para evaluar a un animal con neumona por aspiracin. La evidencia radiogrfica de neumona por aspiracin puede retardarse por 6 - 8 horas posteriores a la aspiracin, por lo que se necesitan radiografas seriadas. Indicaciones de los emticos El uso de los emticos en el tratamiento de emergencia del envenenamiento es un tema que requiere de juicio clnico. Diversos txicos son absorbidos a diferentes velocidades y en diferentes partes del tracto gastrointestinal. Pequeas molculas no cargadas (por ejemplo, etilenglicol) o frmacos cidos cargados (por ejemplo, aspirina) los cuales reciben protones en el ambiente altamente cido del estmago, son con frecuencia absorbidos comparativamente rpido, directamente a travs de la mucosa gstrica. Frmacos bsicos (por ejemplo, anfetamina) se cargan en el estmago y son por consiguiente, pobremente absorbidos en este lugar. Cuando se trate de compuestos absorbidos directamente en el

estmago, la emesis debe ser usada tan rpidamente como sea posible despus de la exposicin para que resulte ser mximamente efectiva. A veces las radiografas de abdomen pueden revelar la localizacin de digesta suficientemente radiodensa o radiolcida, las cuales pueden ser tiles si se decide emplear un emtico. Algunos frmacos y txicos retrasan el vaciamiento gstrico. Por lo tanto, no hay una regla de principio estricta sobre cuanto tiempo despus de la ingestin, un emtico pueda ser de beneficio. La emesis es generalmente ms eficiente que el lavado en remover el material ofensivo al estmago. La respuesta a los frmacos emticos varia, pero el vaciamiento gstrico es generalmente efectivo en remover del 40 - 60% del quimo del estmago cuando el vmito ocurre satisfactoriamente. La estimulacin farngea es raramente efectiva y cuando el vmito ocurre solo apenas el 25% del contenido estomacal es removido. Nota: No olvide congelar el vmito inicial para la confirmacin analtica. El veterinario debe de estar preocupado con la necesidad de que haya suficiente masa dentro del estmago para ser expelido por los eventos fsicos que comprenden el esfuerzo para vomitar y el vmito en s. Esto es especialmente importante cuando un animal no ha comido recientemente, pero ha consumido un pequeo volumen de un veneno altamente txico. En estas instancias, la alimentacin justo antes de la administracin del emtico es probablemente de algn beneficio. Generalmente, deben de ser evitados los alimentos grasosos, los cuales tienden a incrementar la absorcin de agentes liposolubles, como muchos pesticidas orgnicos y otros txicos. Tabla 1. Frmacos antiemticos comunes que accidentalmente causan envenenamientos Tranquilizantes fenotiacnicos Mariguana Diazepam y otros compuestos benzodiacepnicos Barbitricos Antihistamnicos, especialmente aquellos que actan en los receptores H1 Dimenhidramina (Dramamine) Codena Antidepresivos Meprobamato Emticos especficos: Apomorfina - La apomorfina es el frmaco de eleccin en perros, pero a pesar de haberse probado, una dosis efectiva y segura no ha sido establecida en gatos. Su mecanismo de accin se da por la estimulacin de receptores dopaminrgicos en la zona quimiorreceptora de disparo y quizs por la estimulacin del centro emtico por s mismo. La apomorfina es vendida como tabletas de 6 mg la cuales son usadas para hacer una solucin para administracin va el saco conjuntival o IV. Las ventajas del uso de apomorfina en el perro incluyen: 1. La respuesta del vmito es rpida y confiable. Despus de la administracin intramuscular, la emesis ocurre en un promedio de 4.5 minutos pero, el vmito es ocasionalmente prolongado. Sin embargo, despus de la administracin intravenosa, la emesis es producida inmediatamente y es de corta duracin (1 - 2 minutos) (Por consiguiente la ruta intravenosa es preferida). El uso intraconjuntival (Muela parte de una tableta dentro de una jeringa con unas cuantas gotas de agua, y adminstrela por goteo dentro del saco conjuntival) es conveniente y usualmente efectivo, pero un poco menos probable de ser exitoso que el uso intravenoso. Sin embargo, la dosis puede ser parcialmente regulada por el lavado del saco conjuntival de la apomorfina libre no absorbida. En perros dosificados experimentalmente, el porcentaje recuperado de una dosis oral administrada de sulfato de bario ha sido reportada como del 78% cuando la apomorfina fue administrada simultneamente con bario, 64% cuando fue dada 30 minutos despus, y 25% cuando fue dada 60 minutos ms tarde. 2. El efecto emtico es usualmente temporal, particularmente cuando el frmaco es dado intravenosamente. La apomorfina y otros frmacos parecidos a la morfina, tambin inhiben el disparo del centro emtico. El propsito de la terapia con apomorfina, por consiguiente, es excitar a la zona quimiorreceptora de disparo antes de que el centro emtico sea inhibido. En ambas reas el efecto es dependiente de la concentracin. Puesto que el rea postrema carece de las caractersticas histolgicas de la barrera hematoenceflica, las sustancias en la sangre se transportarn en la zona quimiorreceptora de disparo ms rpidamente que en el centro emtico. Sin embargo, si la apomorfina es absorbida lentamente, como en la administracin oral, el gradiente de concentracin entre la zona quimiorreceptora de disparo y el centro emtico puede no ser suficiente para resultar en la secuencia de eventos deseada. Desventajas de la apomorfina incluyen: 1. No es recomendada para gatos porque dosis efectivas y seguras no han sido demostradas y podra ser que el gato es mucho menos sensible a la emesis inducida por apomorfina que el perro. Tambin, supuestamente la apomorfina no es particularmente efectiva en cerdos. 2. La sobredosis en perros puede resultar en depresin del SNC, depresin respiratoria o raramente inquietud, excitacin o incluso convulsiones. Otros efectos secundarios incluyen vmito prolongado. La depresin del SNC y

respiratoria pueden ser reversible con el antagonista narctico puro naloxona. 3. No es confiable cuando es dada por la boca. 4. Las soluciones de apomorfina deben administrarse frescas, pues son inestables en la luz y en el aire. Si la solucin es verde, la tableta est ya parcialmente descompuesta y no se puede asegurar una emesis confiable. 5. Los frmacos antiemticos previamente absorbidos pueden prevenir el vmito subsiguiente a la administracin de apomorfina. La dosis de apomorfina en perros es de 0.04 mg/kg IM y 0.03 mg/kg IV. Nota - textos diferentes recomiendan 0.02 - 0.04 mg/kg; (la apomorfina ha sido evaluada experimentalmente a altas dosis de 0.066 o 0.05 mg/kg). La apomorfina viene como una tableta hipodrmica (6 mg) para ser disuelta en agua estril antes de su uso. Nota: Una fuente (Booth y McDonald, 1982) indica que el pretratamiento con naloxona IV, a una dosis de 0.04 mg/kg no previno la emesis inducida por apomorfina en perros. Esta referencia lleva a sugerir que potentes antagonistas de la apomorfina, incluyen el haloperidol, espiroperidol y pimozida, y establece que estos frmacos poseen "Actividad bloqueadora pura sobre los receptores dopaminrgicos". Morfina - Como con la apomorfina, la morfina usualmente estimula a las neuronas quimiorreceptivas antes de que deprima el centro emtico. Por lo tanto, tiene ambas actividades, emtica y antiemtica. La morfina, sin embargo, es usada como emtico en el perro pero es mucho menos confiable que la apomorfina. As tambin, una de las preparaciones ms rpidamente disponibles contiene atropina, la cual est contraindicada debido al retraso en el tiempo de trnsito intestinal, el cual puede resultar en un incremento en la absorcin del txico. Al contrario que la apomorfina, la naloxona bloquear el efecto emtico de la morfina en el perro. Ya que Nalline (nalorfina) y Lorphan (Levalorfan) tienen accin agonista narctica as como accin antagonista y de esta manera pueden deprimir el sistema nervioso central, el ms "puro" antagonista narctico naloxona, tambin llamado Narcan, es preferido para contrarrestar la depresin asociada a la apomorfina. La dosis recomendada de naloxona para perros es de 0.04 mg/kg IV, IM o SC. Jarabe de ipecacuana - Evite usar el extracto lquido de la ipecacuana porque es altamente txico. Los efectos txicos del extracto lquido de ipeca incluyen diarrea, arritmias cardiacas, colapso perifrico vascular y muerte. El extracto lquido es 14 veces ms concentrado que el jarabe. El jarabe de Ipeca U.S.P (Farmacopea de los Estados Unidos) la frmula deseable, contiene 2% de alcohol y 7% de ipeca en un vehculo de glicerina. La ipeca se deriva de la raz seca de ya sea Cephaelis ipecacuanha o Cephalelis acuminata, y sus principios activos son los acaloides emetina y cefaelina. De estos alcaloides, la cefaelina es la ms txica y causa ms nusea y vmito, mientras que la emetina es primariamente cardiotxica. Est disponible sin receta mdica en botellas de 1 onza (~30 ml). Muchas personas con nios pequeos mantienen jarabe de ipeca a mano. La ipeca acta por irritacin local del estmago y cuando sus alcaloides activos son absorbidos en cantidades adecuadas, por estimulacin de la zona quimiorreceptora de disparo de la mdula. En perros a los cuales se les administr sulfato de bario experimentalmente, el jarabe de ipeca fue 62%, 44% y 30% efectivo en recuperar el sulfato de bario cuando se administr inmediatamente, a los 30 minutos, o 60 minutos respectivamente, despus de la ingestin del bario. Se ha demostrado una disminucin en la tasa de recuperacin del material ingerido tambin en perros a los que se les dio salicilato de sodio, donde un retraso de 30 minutos en la induccin del vmito result en un 44% de tasa de recuperacin. Esto fue en contraste a la tasa de recuperacin observada del 39% si el vmito se retras an ms. En un estudio, la emesis inducida por el jarabe de ipeca fue superior a lavado gstrico en la recuperacin de salicilato del estmago de nios. La dosis del jarabe de ipeca para perros es de 1 - 2 ml/kg. Slo si se usa la dosis baja, puede repetirse la dosis por una nica vez. Nota: Los gatos han sido dosificados experimentalmente con jarabe de ipeca indistintamente con soluciones al 50% (diluida con agua) o con soluciones sin diluir. Dosis con soluciones al 50% fueron de 2.2 y 6.6 ml/kg (equivalente a 1.1 y 3.3 ml/kg de la solucin sin diluir) y el vmito fue confiable con todas las dosificaciones. En dosis bajas, sin embargo, el vmito se retras. Despus de la dosis ms baja (1.1 ml/kg), el tiempo promedio para la emesis fue inaceptablemente largo (40 - 63 minutos: promedio 52 minutos). A la dosis intermedia (3.3 ml/kg), el vmito ocurri en 5 de 5 gatos despus de un perodo de latencia de 11 a 34 minutos: promedio 23 minutos). La emesis ocurri ms rpido (rango de 9 - 17 minutos, promedio 11 minutos con la dosis ms alta (6.6 ml/kg de jarabe de ipeca sin diluir), pero los gatos demostraron una reduccin de actividad y salivacin la cual persisti por varias horas. A pesar de mencionar estos efectos, el autor declara que "ningn signo de depresin" fue visto. La dosis de jarabe de ipeca actualmente recomendada para gatos es de 3.3 ml/kg de peso corporal. En ocasiones en las cuales, de otro modo, gatos saludables han ingerido potenciales dosis letales de un txico, el uso de las dosis altas (6.6 ml/kg) de jarabe de ipeca parece bien justificada, a menos que el carbn activado u otro adsorbente efectivo puedan ser confiables para unirse adecuadamente al txico en cuestin. La manera preferida de administracin para el jarabe de ipeca en gatos, es diluirlo 50/50 en agua, as que el volumen total de 6.6 ml/kg (3.3 ml/kg de jarabe de ipeca sin diluir) pueda ser administrado va catter uretral French No. 12 de hule, usando un bozal para el hocico. Los gatos pueden rechazar la administracin oral, as, la dilucin con agua facilita el paso a travs de tubo nasogstrico o gstrico. La dosis es administrada una sola vez. Aunque el jarabe de ipeca est ms all de la fecha de caducidad (al menos por algunos pocos aos), aun puede ser usado. El carbn activado adsorbe y de esta forma no debera ser usado al mismo tiempo con la ipeca cuando menos hasta despus de la emesis o la aparente falla del emtico. Como se ha mencionado anteriormente, cuando es administrado cualquier emtico, el veterinario debe darse cuenta de que "usted no puede exprimir un baln vaco". En otras palabras, el contenido del estmago debe tener suficiente volumen para permitir el vmito, pero cuando se administra un emtico que es confiable por encima de la irritacin gstrica o absorcin como el jarabe de ipeca, demasiada dilucin puede disminuir la irritacin gstrica, reduce la tasa de absorcin y de esta

forma disminuye la eficacia de la induccin del vmito. De esta manera, agua a 5 ml/kg es indicada inmediatamente despus de la administracin del emtico si el animal tiene el estmago casi vaco. La administracin de leche con el jarabe de ipeca ha sido asociada con un retraso en el inicio de la emesis. Ha sido postulado que la ingestin de compuestos antiemticos (por ejemplo, fenotiacinas, anticolinrgicos y antidepresivos tricclicos) podran producir una respuesta diminuida a la emesis inducida por el jarabe de ipeca. Sin embargo, en humanos el tiempo de inicio de la emesis, as como tambin el porcentaje que responde al jarabe de ipeca, no disminuy en pacientes que ingirieron un antiemtico. El uso de un antiemtico podra no estar recomendado para agentes como las benzodiacepinas y los antidepresivos tricclicos, debido a su rpido inicio de accin y riesgo de aspiracin. La mayor preocupacin acerca de la toxicidad de la ipeca es la cardiotoxicidad. En humanos que reciben terapia con emetina, se observaron anormalidades reversibles en el ECG. No se prev la cardiotoxicidad a partir de las dosis recomendadas de jarabe de ipeca. Perxido de hidrgeno - El H 2 O 2 (3%) es fcilmente administrado oralmente, especialmente usando una jeringa, o una botella de plstico exprimible insertada entre los dientes. Puede ser efectiva sola o puede ser usada con apomorfina en las poco usuales ocasiones en las que la primera es inicialmente inefectiva. La dosis de perxido de hidrgeno al 3% es de 5 a 15 ml por cada 10 libras de peso corporal (~ 5 a 15 ml por cada 5 kg PC), y esta puede ser repetida hasta por dos ocasiones si la emesis no ocurre dentro de los cinco a diez minutos despus de la administracin. Tambin se ha sugerido el uso de H 2 O 2 al 3%, como emtico en cerdos. La dosis puede ser dada va los orificios nasales externos. El perxido de hidrgeno concentrado, como del tipo usado en decolorantes de cabello, no debe de ser confundido con las soluciones al 3% y no deben ser administradas a animales. Xilazina - La xilazina es un tanto efectiva como emtico en gatos. Los efectos farmacolgicos no son revertidos con un antagonista narctico. La xilazina puede agravar la depresin respiratoria y causar una desaceleracin parasimptica del corazn. La dosis de xilazina para inducir el vmito en gatos es de 1.1 mg/kg (0.5 mg/lb) IM o SC. El agente bloqueador a2 adrenrgico yombina ha sido usada en un cierto nmero de especies para revertir la depresin del sistema nervioso central que resulta de la accin de la xilazina en los receptores a-2 adrenrgicos. Una dosis de 0.1 mg/kg IV de yombina en el perro y gato revierte los efectos bradicrdicos, hipotensivos y depresores en el SNC de la xilazina en perros. A dosis superiores a 0.5 mg/kg de yombina, puede presentarse excitacin, taquicardia e hipertensin. Tambin se ha reportado que la yombina acorta la anestesia inducida con ketamina en gatos a travs de un mecanismo desconocido. Detergente lquido para trastes y agente emtico lquido (AEL) - El AEL es un detergente experimental basado en emticos orales con sabor a Fresa, el cual es rpido y efectivo. El AEL consiste en tripolifosfato de sodio (12%), pirofosfato de tetrapotasio (8%), sacarina de sodio (2.5%) y saborizante de fresa. El frmaco induce vmito incluso cuando la clorpromazina ha sido administrada, sugiriendo un efecto local por el AEL. Debido a intereses econmicos y legales, el AEL probablemente no se haga disponible de manera comercial. La administracin oral de detergentes lquidos para trastes es tambin un tanto efectivo como emtico, como se ha demostrado en pruebas experimentales en nios en los cuales dosis de 30 ml y mayores fueron usadas y pueden ser efectivas cuando la ipeca o el perxido de hidrgeno no estn disponibles. Cuando se trataron un pequeo nmero de gatos, el detergente lquido para trastes no fue particularmente efectivo. Sulfato de cobre - El sulfato de cobre es un emtico que ejerce su efecto por irritacin gstrica directa. El agente debe de preparase fresco cada vez, previo a su administracin. En el pasado, el sulfato de cobre fue usado como un emtico para nios en una dosis de 150 - 250 mg disueltos en 30 - 60 ml de agua. La accin emtica del sulfato fue confiable (93 de 100 nios vomitaron). El tiempo para la induccin del vmito fluctu entre 0 y 40 minutos con un promedio de 6.9 minutos. A pesar de que la ceruloplasmina y los niveles de cobre sricos se incrementaron, no fue aparente una obvia hemlisis o disfuncin del hgado. Sin embargo han sido reportados un incremento en la excrecin urinaria de cobre, proteinuria y dao renal y heptico. El potencial de envenenamiento ha excluido al sulfato de cobre de su aplicacin extensa como emtico. El sulfato de cobre induce emesis en perros an despus de la ablacin quirrgica de la zona quimiorreceptora de disparo. Los nervios aferentes para el reflejo gstrico, los cuales estimulan el centro del vmito, y son responsables de la emesis inducida por el sulfato de cobre, no son completamente bloqueados por la seccin de nervios vagales. Tan poco como 40 mg de sulfato de cobre dado oralmente inducir emesis en el perro. Lobelina - El sulfato de lobelina es un efectivo frmaco emtico que ha sido evaluado en perros a una dosis de 10 mg/kg SC. Desafortunadamente a 12 mg/kg, una muy ligera dosis ms alta, los perros desarrollan hiperactividad y convulsiones. El margen de seguridad es obviamente, demasiado bajo para recomendarlo. Polvo seco de mostaza - Cuando es aadido al agua caliente, uno de los glucsidos de la mostaza es hidrolizado para liberar un aceite voltil (alil isotiocinato). La mostaza negra (de Brassica nigra) es ms rica en el aceite voltil que la variedad amarilla. Todos los preparados de la mostaza son inefectivos como emticos. La dosis del polvo seco de mostaza es "1 a 4 cucharitas de t en una taza de agua caliente". No es altamente recomendado porque es grandemente inefectivo. La irritacin gstrica es el mecanismo de accin que se ha reportado. Prostaglandina F2 La prostaglandina F2 ha sido evaluada en un estudio sencillo como un agente que estimula el vmito y defecacin en el perro. A una dosis de 0.111 mg/kg (presumiblemente por la va SQ, la ruta no se asent en el escrito), la defecacin ocurri consistentemente sin vmito. A una dosis de 0.444 mg/kg o mayor, ambos, vmito (87.5%) y defecacin (75%) usualmente ocurrieron en un nico episodio el cual termin dentro de aproximadamente 15 minutos. No son conocidos otros estudios en los que la eficacia de este mtodo se compare con la apomorfina. La prostaglandina F2 causa un incremento en la frecuencia respiratoria y en la resistencia de las vas areas, as que animales con enfermedad

respiratoria pueden estar en un riesgo incrementado de complicaciones si este agente es usado. Sal - El mecanismo emtico de la sal seca es la estimulacin farngea. El NaCl no es un emtico confiable y puede resultar en envenenamiento por sal en pequeos animales. Las soluciones salinas han demostrado ser slo 25% eficaces como la ipeca en inducir el vmito en humanos. El desarrollo de la hipernatremia ha sido reportado que ocurre en humanos en los cuales la sal ha sido usada como emtico. Secundario al desarrollo de una severa hipernatremia se desarrollar una contraccin cerebral, al tiempo que el agua sale del tejido cerebral. Los vasos sanguneos intracraneales se expanden y hemorragias cerebrales e intraventriculares secundarias se han reportado en pacientes humanos. Finalmente, el edema cerebral se ha documentado en la intoxicacin por sodio en animales. Los signos clnicos de intoxicacin por sal pueden incluir debilidad, vmito, ataques, taquicardia y edema pulmonar. Nota: En un animal con un total de 10 litros de agua corporal (por ejemplo, perro de 15 kg), la ingestin de una cucharada de mesa de sal (contiene 250 mEq de sodio) puede resultar en un incremento del sodio srico por 25 mEq/l. El agua salada ha sido tambin sugerida, pero es probablemente aun menos efectiva y demasiado peligrosa para recomendarse. Peligros de la sal como emtico - Resumen de muertes publicadas en el hombre Caso Edad Gnero Frmaco ingerido 60 mg perfenazina 750 mg imipramina 5000 mg tioridazina 250 mg propoxifeno 2900 mg aspirina ? mg clordiazepxido Cmo fue administrada la sal 1 T/300 ml de agua x 2 Ocurri el vmito? S Mximo de Na 174 Cl srico 152 Tiempo hasta la muerte 32 h

74

2 4 4 5

35 3 3 23

F M M F

3000 mEq/4000 ml de agua x1 4 T/8 oz de agua x4 ? amt x 2 ?

? s No ?

184 189 188 214

150 156 160 -

8 das 9 das 28 h 18 h

Basado en la evidencia a la mano, el agua de sal es demasiado peligrosa para recomendarla para su uso, ya sea en casa o en la sala de emergencias. Lavado gstrico Emesis vs. lavado: En cualquier momento que la condicin del paciente permita que la emesis sea inducida, mientras mayor sea la eficacia del vmito en remover los contenidos estomacales, mayor sea la facilidad de administrar un emtico, y la ms satisfactoria remocin de cantidades grandes de alguna materia en particular o moco tenaz por el vmito, todas las anteriores favorecen a la emesis sobre el lavado. En perros a los cuales se les administr sulfato de bario oral, la emesis (ipeca, apomorfina) fue equiparablemente efectiva como el lavado gstrico (promedio de 78%, 62% vs. 54% de tasa de recuperacin respectivamente) cuando es administrada inmediatamente. Sin embargo, se not una diferencia significativa cuando estos procedimientos se demoraron. Si se demor 30 minutos, las tasas de recuperacin fueron apomorfina 64%, ipeca 44% y lavado 26%. Por 60 minutos post-ingestin, el lavado slo fue 8% efectivo. Otras investigaciones han demostrado que, en la recuperacin del txico, el lavado gstrico es menos efectivo que la emesis, si es administrado inmediatamente o siguiente a un retardo despus de la ingestin. Defensores del lavado gstrico sugieren que en muchos de estos estudios el lavado fue realizado incorrectamente. Para realizar adecuadamente un lavado gstrico, son requeridos tubos de gran calibre para lavado gstrico (por ejemplo, pueden ser utilizados tubos estomacales de potrillos) y copiosas cantidades de lquido para el lavado. Otros factores que influencian la eficacia del lavado son: 1) temperatura del lquido para lavado (agua caliente es preferida, la ms fra incrementa el tiempo de vaciamiento gstrico), 2) agente ingerido y 3) frecuencia del lavado. El incremento en el tiempo de vaciamiento gstrico puede ser deseable en algunas situaciones (por ejemplo, txicos en el estmago que no se absorben en l, pero s en el resto del TGI). Cuando han sido ingeridos potentes txicos y el vmito no haya sido intenso, el lavado puede ser de relevancia. El lavado tambin puede ser indicado en la ingestin de agentes en los cuales se anticipa un retraso del vaciamiento gstrico (por ejemplo, ingestin de antidepresivos tricclicos). Por supuesto, el lavado gstrico es usado en muchos casos en los cuales no puede hacerse vomitar el paciente de manera segura como ha sido mencionado previamente; por ejemplo, si el paciente est comatoso y se ha sospechado de la ingestin de un txico. El lavado gstrico est contraindicado en la ingestin de materiales custicos y en animales con ataques a menos que el

animal haya sido anestesiado y vaya a estar continuamente vigilado. Tcnica para el lavado gstrico Nota - Debera ser usada mnima presin, puesto que la pared estomacal puede estar debilitada. El procedimiento es realizado en animales inconscientes o ligeramente anestesiados (observe los dedos). Un tubo endotraqueal (con globo) es insertado e inflado para evitar la aspiracin de contenidos estomacales. Es usado un tubo de plstico claro de 2 - 4 pies (~60 a 120 cm) de largo, con un dimetro tan grande como sea posible, y con una punta fenestrada con uno o dos agujeros oblongos. Un tubo pequeo o un alambre con un lazo en la punta es cmodo para limpiar los tubos estomacales despus de que hayan sido removidos del animal. Puede tambin ayudar el alternar los tubos estomacales, uno en uso, uno en limpieza. Tambin se necesitan tener disponibles embudos, cubetas, bombillas de aspiracin para animales extremadamente pequeos y una bomba para drenado de otros. El tubo es insertado en un largo equivalente a la distancia desde la punta de la nariz hasta el cartlago xifoides. Despus de que el tubo estomacal est en su lugar, la boca debe de mantenerse ms baja que el pecho (mesa inclinada). Una suspensin acuosa de carbn activado es recomendada como lquido para el lavado, despus de que los primeros lavados hayan sido colectados para el anlisis. Gentilmente, creando turbulencia por el bombeo del lquido bajo una leve presin, como la que se genera partir de una bomba de drenado, se mezcla el contenido cerca del final del tubo permitiendo una gradual remocin por flujo de gravedad. Varios ciclos (quiz 15 - 20) de 50 - 200 ml (5 - 10 ml/kg) cada uno, pueden ser requeridos para enjuagar concienzudamente el estmago. Los ltimos pocos lavados deberan de estar limpios. El fin del tubo debe de estar cerrado, al tiempo que es removido para prevenir la aspiracin. Ya sea despus del lavado gstrico o el cese del vmito, una suspensin espesa de carbn activado es instilada. Enemas Los enemas pueden estar ocasionalmente indicados en casos donde la absorcin no se ha completado en el tracto GI superior. Los enemas tambin facilitan los efectos de los catrticos. Una solucin de agua caliente y jabn de castilla (disponible en muchas farmacias y tiendas de abarrotes) es recomendado en ocasiones. Los pacientes con un incremento potencial de insuficiencia renal no deberan de recibir enemas con soluciones fosfatadas por la posibilidad de precipitar una insuficiencia en forma aguda. Esa clase de soluciones han sido recomendadas en ocasiones para la administracin oral, tanto como catrticos salinos o para precipitar el hierro. Adems, los enemas hipertnicos de fosfatos (por ejemplo, enema de flujo rpido) cuando son usados en gatos y en perros pequeos, puede resultar en toxicosis severa debido a rpidos disturbios electrolticos (hiperfosfatemia, hipernatremia, hipocalcemia, hipomagnesemia) y cido-base (acidosis metablica). Lavado enterogstrico Esta tcnica puede ser usada para remover el contenido completo del tracto gastrointestinal. Sin embargo, no es considerado prctico y no se ha demostrado que sea seguro o efectivo (y por lo tanto no es recomendada) para animales con tractos digestivos altamente modificados y con alto volumen como en rumiantes, caballos, conejos y cerdos (colon espiral). Primero, un emtico es usado si no est contraindicado, entonces se induce mnima anestesia y se realiza un lavado gstrico estndar, dejando el tubo endotraqueal y estomacal en su lugar. Segundo, se usa un enema moderadamente alto de agua caliente. Una ligera presin digital es entonces aplicada alrededor del tubo para enema en el ano, y el agua es administrada lentamente usando un tubo de colon con un adaptador de llave y baja presin para causar el llenado retrgrado del intestino. El agua es gradualmente aadida hasta que esta salga clara al fluir a partir del tubo del lavado gstrico. Por las veces que el lquido viene del tubo estomacal, las asas intestinales pueden estar substancialmente dilatadas por el agua. El carbn activado puede ser instilado al final del procedimiento. Lavado ruminal y rumenotoma El lavado ruminal es mucho ms rpido y de menos trabajo que una rumenotoma, sin embargo para ser eficiente, el acceso a un sifn para agua es casi esencial. El procedimiento es desarrollado usualmente en animales conscientes de pie. Un soporte vertical para la cabeza debera de ser usado en lo posible. El uso de una prensa no es recomendable porque el animal puede echarse, como hacen con frecuencia cuando este es usado, y de esta forma, no puede juzgarse de manera precisa la distensin ruminal. La excesiva distensin ruminal puede comprometer el movimiento del diafragma resultando en una muerte sbita. De ser posible coloque al animal en una pendiente inclinada, de forma tal que la cabeza est por debajo del cuerpo. Se pasa un tubo grande estomacal usando un abrebocas. Un tubo delgado, ms pequeo, como una manguera de jardn con o sin roseta, que se ajusta dentro del tubo estomacal, es usado como conexin al grifo del agua. El agua que fluye rpidamente del tubo ms pequeo es dirigida hacia el tubo ms grande poniendo rpidamente el tubo pequeo por slo unos pocos segundos. Entonces le es permitida al agua la oportunidad de correr de regreso hacia fuera. Con frecuencia la primera infusin o hasta la segunda no regresarn. Sin embargo, para el tiempo que la distensin de la fosa paralumbar es evidente, el agua debera de estar corriendo de regreso despus de cada administracin. Esto contina hasta que el agua sea clara, entonces el carbn activado es administrado. La toxicosis que involucra la ingestin de material txico de plantas toscas (por ejemplo, Taxus, rododendro) probablemente requerir rumenotoma. En situaciones en las cuales pocos animales se envenenan, y en las cuales el lavado ruminal no puede ser desarrollado y en situaciones en las cuales el carbn activado no est disponible, o no es probable que sea conseguido, puede ser considerada la rumenotoma. Una alternativa al uso del lavado ruminal o de la rumenotoma es el uso de un trocar de gran calibre (3/4) de dimetro, el cual es insertado dentro del rumen a nivel de la rodilla. Se emplea una manguera, como en el lavado ruminal, y el contenido del rumen sale de l por el trocar. El trocar es dejado en su lugar por al menos 5 das con la intencin de permitirle al rumen formar una adhesin a la pared abdominal, resultando en un riesgo disminuido de peritonitis. Esta tcnica ha sido utilizada clnicamente en el manejo de la sobrecarga aguda de grano en el ganado.

Gastrotoma En raras ocasiones, una gastronoma puede ser requerida para remover cuerpos extraos del estmago de pequeos animales. Ejemplos de casos en los cuales la gastronoma debera de ser considerada incluyen ingestin de metal (por ejemplo, plomadas, centavos, cerrojos de zinc, etc.) o raramente grandes cantidades de frmacos ingeridos los cuales forman masas mezcladas (por ejemplo, meprobamato). Aunque este mtodo es efectivo, si es usado debera ser considerado heroico y reservado slo para casos donde los mtodos ms conservadores han fallado, o es ms probable que fallen. Una alternativa que puede ser preferida a la gastrotoma podra ser la recuperacin endoscpica, con el uso de un endoscopio y pinzas de trabajo adecuadas para desbaratar las masas o remover los cuerpos extraos del estmago. Nota - cualquiera de estas tcnicas debe de ser sopesada contra el estrs asociado tanto a la necesidad de contencin, como con el procedimiento de detoxificacin actual. Catrticos osmticos Sulfato de Sodio o Sulfato de Magnesio (Catrticos Salinos) - La efectividad del sulfato de sodio y el sulfato de magnesio ha sido atribuido a su pobre o baja tasa de absorcin la cual resulta en una retencin de lquidos osmticamente inducida dentro del tracto intestinal. El efecto laxante resulta de la estimulacin refleja de la motilidad causada por el incremento del volumen del lquido intraluminal. Los sulfatos de ambos, sodio y magnesio son, sin embargo, absorbidos con mayor amplitud de lo que generalmente se ha reconocido. Es tambin conocido que, en presencia de enfermedad renal, suficiente magnesio puede ser absorbido para producir signos de hipermagnesemia, incluyendo debilidad muscular y depresin del sistema nervioso central. El uso concurrente de un catrtico con carbn activado no ha demostrado que disminuya la absorcin de algn agente, en comparacin con el efecto del carbn activado slo. En la evaluacin de que si el catrtico salino debe de ser administrado, varios factores deberan de ser considerados: 1. Los catrticos salinos no deberan ser administrados si el agente ingerido tendr efectos catrticos similares (por ejemplo, ingestin de laxantes); 2. Algunas formulaciones (por ejemplo, con proteccin entrica, microencapsuladas) pueden tener biodisponibilidad disminuida si un catrtico es administrado; 3. El carbn activado puede causar constipacin y los catrticos pueden minimizar este efecto. El magnesio (en citrato de magnesio y en sulfato), son pobremente absorbidos por el carbn activado y no se piensa que interfiera con su capacidad de absorcin. El sulfato de sodio (Sal de Glaubers) es un catrtico salino ms eficiente que el sulfato de magnesio (Sal de Epsom). As tambin el in de magnesio puede deprimir el SNC. El sulfato de magnesio es, sin embargo, ms ampliamente disponible y para algunas toxicosis el efecto depresor del ion magnesio puede ser no daino o incluso benfico. Usando el contenido de una cucharadita (la clase usada para comer, no para medir) los siguientes pesos fueron derivados de cucharaditas a ras. Pesos determinados en gramos para "cucharaditas a ras" de Sulfato de sodio (Sal de Glauber) 9.12 8.32 8.03 Sulfato de magnesio (Sal de Epsom) 7.11 6.98 6.43

La dosis de sulfato de sodio o magnesio para perros y gatos es por consiguiente 1/4 de cucharadita (aprox. 1.75 - 2 gramos) por cada 10 libras (4.54 kg) de peso corporal (esto es aproximadamente equivalente a 385 - 440 mg/kg PC). Es administrado per os preferentemente por medio de un tubo estomacal como una solucin al 20% (o ms diluido) en agua. Uno de los principales beneficios del sulfato de sodio es la mezcla de los contenidos gastrointestinales cuando es administrada concurrentemente con carbn activado. La combinacin es mucho ms efectiva que el catrtico solo y puede ser significantemente mejor que el carbn solo. Si el carbn es dado repetidamente, las primeras dos dosis son generalmente acompaadas por ya sea catrtico osmtico o catrtico salino. Hidrxido de magnesio o citrato de magnesio - Otros catrticos osmticos incluyen al hidrxido de magnesio (Leche de Magnesia) y el citrato de magnesio. Aunque no ha probado beneficios, el hidrxido de magnesio es recomendado para animales que han ingerido fosfuro (phosphide) de zinc. Las dosis son mostradas en el cuadro I-8. Sorbitol - El sorbitol es en ocasiones usado como catrtico. Actualmente, un producto llamado Superchar-vet es comercializado en forma lquida para pequeos animales. El producto contiene carbn altamente activado y sorbitol.

Tabla 2. Las siguientes dosis de catrticos han sido recomendadas Caballo Sulfato de magnesio Sulfato de sodio xido de magnesio Hidrxido de magnesio susp. Aceite mineral Sorbitol (70%) 250 - 100 g 250 - 375 g 1-4L 250 - 100 ml Vaca 250 - 100 g 500 - 750 g 500 g 1-4L 250 - 500 ml Borrego y cabra 25 - 125 g 60 g 5 - 10 g 20 - 150 ml 15 - 150 ml Cerdo 25 - 125 g 30 - 60 g 5 - 10 g 10 - 50 ml 25 - 300 ml Perro 5 - 25 g 5 - 25 g 0.5 - 4 g 5 - 10 ml 5 - 30 ml 1 ml/kg Gato 2-5g 2-5g 0.2 - 1 g 2 - 6 ml 2 - 6 ml 1 ml/kg

Catrticos de volumen El Metamucil (Psyllium), un laxante de base hidroflica muciloide es en ocasiones de valor para los animales expuestos a txicos o a agentes fsicos que pueden necesitar algunos materiales de volumen para facilitar gentilmente su pasaje (objetos de plomo, aislantes de fibra de vidrio, arena, etc.). Son preferidas para este propsito formas del laxante que no contengan azcar. Catrticos oleosos Los catrticos oleosos incluyendo al aceite mineral y el aceite de oliva no estn claramente indicados en la ingestin de insecticidas organoclorados y otros compuestos orgnicos, desde que son con frecuencia, menos efectivos que otras medidas, como el uso del carbn activado con catrticos salinos, con la intencin de disminuir la absorcin del txico. Los aceites son, no obstante, aun recomendados para prevenir la absorcin de otros ciertos txicos. El aceite mineral est recomendado para la toxicosis por fsforo, pero debe ser administrado cuidadosamente para evitar la aspiracin. La administracin de aceite mineral puede ser seguida de un catrtico salino. Surfactantes como el ablandador fecal dioctil sulfosuccinato de sodio (DOSS) pueden estar contraindicados con la administracin de aceite mineral, pues la emulsificacin del aceite puede contribuir a su absorcin y de esta forma la acumulacin del aceite indigestible en el hgado. El aceite de castor es probable que pase a travs del intestino ms rpido que el aceite mineral y en algunas intoxicaciones ha sido ms efectivo que el aceite mineral en la reduccin de la absorcin. Catrticos Irritantes o de Estimulacin: Estos agentes no se recomiendan para animales envenenados. c. Atrapando el veneno en el tracto GI Carbn activado - El carbn activado adsorber muchas sustancias para prevenir la absorcin. Vea los Cuadros I-9 y I-10. Se incluyen como indicaciones para la administracin de carbn activado: 1) Ingestiones de txicos, 2) endotoxinas, y 3) agentes los cuales pueden sufrir eliminacin enteroheptica o recirculacin (por ejemplo, algunos pesticidas aplicados tpicamente). Estudios animales en los cuales se han evaluado la exposicin oral o tpica de carbn activado han demostrado una falta de toxicidad del adsorbente. El carbn activado se considera como un adsorbente no especfico. La adhesin a la superficie del carbn activado se logra a travs de fuerzas dbiles no especficas. El nmero de molculas de toxinas o de frmacos que pueden ser adsorbidos varan, pero en algunas ocasiones, es aproximadamente proporcional al tamao molecular. La inactivacin de un compuesto por el carbn activado no es equivalente a la destruccin qumica. Los solutos ionizados son menos firmemente adsorbidos que los solutos neutros. Las molculas grandes no polares son ms rpidamente adsorbidas. No obstante, ya sea en el caso de una molcula pequea, no cargada, rpidamente adsorbida como el etilenglicol, la adicin de carbn activado al rgimen de tratamiento es reportada benfica slo cuando es dada dentro de las 6 horas despus de la exposicin oral. Tabla 3a. Eficacia del carbn activado Sustancia Cloruro mercrico Nitrato de estricnina Nicotina Barbital Fenol Adsorcin mxima por gramo de carbn activado 1800 950 700 700 400

Tabla 3b. Otros compuestos adsorbidos por el carbn activado Acetaminofn Aconitina Alcohol Anfetaminas Antidepresivos tricclicos Antimonio Antipirina Arsnico Aspirina (salicilato) Atropina Barbitricos Brometalina Canfor Cantridos Carbamazepina Clordano Cloroquina Clorfeniramina Cocana Colchicina Cianida Diazepam 2,4-Diclorofeno Difenilhidantona Digitlicos Digitoxina Difrenilhidantona Ergotamina Estramonio Estao Estricnina Etoclorvinol Fenoftalena Fenotiazinas Fenilbutazona Fenilpropanolamina Fenitona Fsforo Glutatimida Ipeca Isoniazida Malatin Mefenamico (cido) Meprobamato Mercurio Metileno (azul) Metilo (Salicilato) Morfina Muscarina Nicotina Narcticos Nortriptilina Opio Organofosforados Organoclorados Oxalatos Oxiactico (cido) Paracetamol (acetaminofn) Paratin Penicilina Potasio (Permanganato) Plata Plomo Primaquina Probenecid Propantelina Propoxifeno Quinacrina Quinidina Quinina Queroseno Salicilamida Salicilato de metilo Salicilatos Selenio Sulfonamidas Yodo -

Nota - Muchas otras sustancias tambin son adsorbidas por el carbn activado. Compuestos con poca o ninguna absorcin lcali de cido brico Sulfato ferroso cidos minerales

El carbn activado es creado a travs de 2 pasos generales: pirlisis seguida de oxidacin controlada. El carbn activado debera de ser de origen vegetal y no mineral o carbn de hueso. El procesamiento inicial del carbn activado produce un producto con un tamao de poro grande. La "activacin" posterior incrementa el nmero de poros y rea superficial. Marcas aceptables (fabricantes) incluyen: Norit A (American Norit Company), Nuchar (West Virginia Pulp and Paper Company), Darco 60 (Atlas Chemical Company and Fischer Scientific), Carbo Med (Merck) y Toxiban (Vet-A-Mix). El ltimo producto es 70% carbn activado, 8% kaoln y 22% de agentes humectantes y dispersantes para facilitar su administracin. Recientemente se ha puesto a disposicin un nuevo carbn superactivado (Superchar-Vet), una versin para pequeos animales que contiene un catrtico osmtico (sorbitol). Este producto tiene cerca de tres veces ms capacidad adsortiva que otros carbones activados. Las tostadas quemadas son esencialmente inertes y no deberan ser

usadas como sustitutos del carbn activado. La prevencin mxima de absorcin de toxinas ocurre cuando suficiente cantidad de carbn es administrado y el tiempo de intervalo entre la ingestin del txico y la administracin del carbn es breve. El polvo de carbn activado en una suspensin acuosa, es administrada oralmente o por un tubo nasogstrico (gstrico, ruminal). Las tabletas de carbn o los antdotos universales no son tan efectivos. Las tabletas de carbn son aproximadamente 25% menos absorbentes que el polvo. El llamado "antdoto universal", bajo sospecha de ser una mezcla irracional es, de hecho, menos efectivo que el carbn activado solo. La mezcla contiene 2 partes de carbn activado, una parte de hidrxido de magnesio y una parte de cido tnico. Es enteramente irracional combinar el carbn activado con un catrtico oleoso, como el aceite mineral, el cual disminuye ampliamente la capacidad adsortiva del carbn. La administracin de leche o agentes saborizantes debera ser evitado cuando el carbn activado se administre. La dosificacin de muchos carbones activados para ganado bovino es de 1 kg por cada 500 kg de peso corporal. Se necesitan fuentes a granel donde hatos de animales estn involucrados. Aunque el costo de algunos carbones activados es prohibitivo en grandes animales, el DARCO S -51 (ICI Americas, Wilmington, DE.) cuesta aproximadamente $1.00 dlar por kg cuando es vendido por toneladas. Dependiendo del txico involucrado, la terapia puede ser que se necesite repetir cada 6 horas, diario, o cada dos das. El carbn activado puede en ocasiones ser mezclado dentro del alimento de los grandes animales. Las formulaciones Superchar y Toxiban son hechas convenientemente como lquido para pequeos animales y en forma de polvo para grandes animales. De las dos, la primera es probablemente la ms efectiva. La dosis de carbn activado para pequeos animales es de 1 - g/kg de peso vivo en 50 - 200 ml de H 2 0 o 5 cucharaditas copadas en 200 ml de agua para un perro de 30 libras (~15 kg). Veinte o treinta minutos seguidos de la administracin del carbn (si no se tiene un catrtico osmtico como el producto Superchar para pequeos animales) un catrtico salino es con frecuencia administrado. Despus de usar el carbn, los emticos deben de ser administrados parenteralmente. El carbn activado administrado repetidamente puede ser de beneficio en interrumpir la circulacin enteroheptica de ciertos xenobiticos. Su uso es raro a pesar de ser econmica su prctica por provocar deplecin de residuos en tejidos de animales para consumo. Hay tambin la posibilidad de la "dilisis de intestino", la cual sugiere que, por medio de la administracin repetida del carbn activado, el lumen puede actuar como un "reservorio" o trampa con el txico pasando a travs de la mucosa para ser captado por el adsorbente. Existe evidencia de la disminucin de la biodisponibilidad en humanos, en los cuales la vida media y el volumen de distribucin de la digoxina administrada intravenosamente disminuy por la administracin oral del carbn activado. La vida media del fenobarbital diminuye de 100 horas a menos de 20 horas con la administracin repetida de carbn activado durante un periodo de 24 - 72- horas. Reducciones similares han sido reportadas en humanos envenenados con digitoxina (altamente excretada en la bilis, al contrario de la digoxina), nortriptilina, carbamazepina, fenibutazona y cafena. Arcilla o bentonita - El Kaoln, una arcilla, es un silicato de aluminio hidratado. La pectina es un carbohidrato purificado de la extraccin cida de la cscara de frutas ctricas o de pulpa de manzana. La combinacin es disuelta en 70 partes de agua como kaopectate. El kaoln es tambin ingrediente en el Toxiban, junto con el carbn activado. La bentonita es una slica coloidal hidratada. Como la kaolina, la bentonita es una arcilla simple. La kaolin pectina (kaopectate), ha sido usada como emoliente y adsorbente en el tratamiento de algunas toxicosis. El kaopectate es generalmente dosificado a 10 - 50 ml/perro. En general, el carbn activado es muy superior a las arcillas como adsorbente, aunque las arcillas son mejores adsorbentes que el carbn activado en la intoxicacin por paraquat. Resinas de intercambio inico - Un uso farmacutico primario de ciertos miembros de este grupo es para disminuir el colesterol sanguneo por la unin a los cidos biliares en el intestino, disminuyendo la absorcin de colesterol. Algunas de las resinas de intercambio inico ms ampliamente utilizadas, tambin ligan otros aniones cidos. Frmacos cidos o toxinas ligadas en la resina, son entonces perdidos en las heces. Los compuestos neutros o bsicos son menos firmemente ligados. Las resinas de intercambio de iones no son adsorbentes propiamente, puesto que la unin de los agentes a sus sitios de unin disponibles se da por enlaces inicos (contra fuerzas dbiles no especficas involucradas con la adsorcin del carbn). Los productos en polvo se mezclan con agua antes de su uso, y pueden ser mezclados con alimento. Su uso puede resultar en constipacin (severa si es usada en exceso). Lquidos orales y dieta blanda son por consiguiente indicados para prevenir la constipacin. Las resinas de intercambio inico pueden retrasar o reducir la absorcin de fenilbutazona, warfarina, clorotiazida, tetraciclina, fenobarbital, preparaciones tiroideas y glucsidos digitlicos. Un producto, la resina de colesteramina (Cumid y Questran) ha sido empleada satisfactoriamente para interrumpir la recirculacin enteroheptica y para acortar la vida media de los digitlicos en pacientes envenenados. La colesteramina es la sal clorinada de una resina bsica de intercambio inico. La colesteramina debe ser mezclada con agua u otros lquidos antes de la ingestin, no debera de ser administrada en la forma seca. Dosis de 200 - 300 mg/kg han sido sugeridas para humanos y la extrapolacin para animales de estas dosis puede ser razonable. Los efectos secundarios potenciales de la colesteramina son la acidosis hipoclormica (sobredosis), esteatorrea, prdida de vitaminas liposolubles, constipacin e hipoproteinemia. Otra resina de intercambio inico es el colestipol HCl (Colestid). El Kaexolate es una resina de intercambio inico usada para reducir el excesivo potasio srico, a travs del secuestro del potasio en el intestino en intercambio con el sodio. Subsalicilato de bismuto - Los compuestos de bismuto son emolientes y adsorbentes dbiles; se unen a la mucosa ulcerada.

El subsalicilato de bismuto (en Pepto-Bismol) tambin se ha reportado que tiene efectos antiprostaglandnicos. Estos compuestos pueden beneficiar en el tratamiento de la diarrea producida por organismos enterotoxignicos. Los compuestos de bismuto pueden tener algunos beneficios como terapia sintomtica en animales envenenados (pero deberan de ser evitados si han sido ingeridos agentes antiprostaglandnicos, por ejemplo, aspirina y antiinflamatorios no esteroides). Una dosis comn de Pepto-Bismol es de 1 ml/kg. La toxicosis por salicilatos (hiperventilacin, hipertermia, acidosis) es de preocupacin cuando el salicilato del Pepto-Bismol es absorbido (los gatos son especialmente sensibles). Formacin de complejos insolubles en el intestino - El tratamiento oral con magnesio o sulfato de sodio para la exposicin con plomo o bario, produce la formacin de sulfato de plomo o sulfato de bario insolubles, por lo tanto previniendo la absorcin. Nota: Las sales solubles de bario son altamente txicas. Las soluciones de calcio pueden ser dadas oralmente en el caso de cido oxlico o roble el cual contiene galotaninos (cidos glicos y tnicos). Los lavados con soluciones de bicarbonato de sodio pueden ser usados en el envenenamiento con hierro, dado que el bicarbonato de sodio convierte al in ferroso en carbonato ferroso, el cual es pobremente absorbido. El sulfoxilato formaldehdo de sodio ha sido recomendado en la ingestin de cloruro de mercurio, dado que las sales de mercurio son reducidas a un mercurio metlico menos soluble. Inactivacin de alcaloides - El cido tnico ha sido recomendado previamente para ciertas toxicosis por alcaloides, pero no para cocana, nicotina, fisostigmina, atropina o morfina. Cuando es administrado, el cido tnico no debe ser dejado en el estmago; es removido por catarsis o emesis. Una dosis previamente recomendada de cido tnico para pequeos animales es de 200 - 500 mg en 30 - 60 ml de agua. Est llegando a ser ms ampliamente aceptado que el riesgo de la toxicosis con cido tnico puede en ocasiones pesar ms que el beneficio derivado. El cido tnico causa necrosis centrilobular en el hgado. La dosis previamente recomendada en grandes animales fue de 5 a 25 g en dos o cuatro litros de agua. El permanganato de potasio (1:5,000 a 1:10,000) es por consiguiente, preferido para lavados y/o administracin despus de la ingestin de alcaloides. Para muchos alcaloides, sin embargo, el carbn activado puede ser un sustituto, adems de que es mucho ms frecuentemente disponible. d. Remocin de venenos despus de la exposicin ocular y tpica En la exposicin ocular, los clientes tienen que irrigar los ojos con abundantes cantidades de agua caliente. Debe haber precaucin referente a la inmovilizacin del animal, la cual es forzosa para la proteccin del dueo. La irrigacin de los ojos qumicamente daados nunca debe demorarse. El agua o las soluciones salinas fisiolgicas son la primera opcin. El uso de agentes neutralizantes no se recomienda. Es recomendado un mnimo de 20 - 30 minutos de irrigacin. El animal debera de ser examinado tan pronto como sea posible posteriormente. Seguido de una adecuada irrigacin, las quemaduras qumicas en el ojo son tratadas con ungentos lubricantes y con tcnicas de cierre de prpado (por ejemplo, colgajo de tercer prpado o conjuntival) para proteger la superficie daada. La atropina puede considerarse como agente cicloplgico. Cierres complementarios son requeridos puesto que el dao epitelial puede retrasarse (especialmente con quemaduras por lcalis). Los corticosteroides deberan ser utilizados slo si el epitelio corneal est intacto. Para exposiciones drmicas de pequeos animales o grandes animales individuales, empiece con un detergente lquido para platos para sustancias oleosas (por ejemplo, preparaciones de insecticidas). Repita baos hasta que el olor del insecticida se reduzca lo ms posible o se elimine. Enjuague a fondo con copiosas cantidades de agua. Deben de usarse guantes de hule y delantales de plstico para evitar la exposicin de la persona que est baando al animal. Evite medicaciones tpicas oleosas, ya que pueden actuar como vehculo para facilitar la absorcin. Los solventes pueden hacer ms dao que bien; cuando dispersan al qumico, incrementan la superficie expuesta y alteran la permeabilidad de la piel. Para remover asfalto o trampas pegajosas, usadas para el control o monitorizacin de poblaciones de insectos y roedores, pueden ser usadas cremas que contienen polisorbato 80, pero la mantequilla puede ser equivalentemente efectiva y mucho menos cara. Alternativamente, un desengrasador mecnico de mano (por ejemplo, Goop) puede ser muy efectivo. Estos agentes pueden tambin ser efectivos en remover pintura oleosa de animales. Naturalmente, esto es seguido de un bao a fondo. Para exposiciones drmicas de un considerable nmero de animales, el amontonar a los animales juntos en un corral pequeo es seguido de un bao con un aerosol potente o una manguera de alta presin. Esto es seguido del uso de un detergente en polvo poco irritante para lavandera, y un subsiguiente enjuague a fondo. Lo siguiente ha sido recomendado para deodorizar a una mascota apestosa: Un cuarto de galn de perxido de hidrgeno, 1/4 de taza de polvo para hornear (bicarbonato de sodio) y una cucharadita de jabn lquido. El bao debera de ser seguido por un enjuague con agua. No debe de permitrsele tragar la mezcla al animal. No lo use cerca de una fuente de calor o flama abierta, debido a la liberacin de oxgeno.

6. Facilitando la remocin de txicos absorbidos

La siguiente preocupacin es el veneno sistmico que ha sido absorbido. Para la remocin de txicos absorbidos, se podran incluir mtodos activos como: 1. Estimular el metabolismo a formas menos txicas, 2. Incrementar la tasa de excrecin de la toxina, o 3. Remocin directa de un txico del animal afectado (por ejemplo, hemofiltracin). Frmacos de induccin enzimtica como el fenobarbital, toman al menos un par de das para incrementar significativamente actividades de oxidacin. Por lo tanto, El uso de estas ha sido recomendo para disminuir los residuos de xenobiticos persistentes en tejidos pero, estudios comparativos no han podido demostrar beneficios econmicos significativos. Ms importantemente, para muchos animales envenenados agudamente, el efecto de induccin enzimtica con frecuencia es demasiado tardo. Existe tambin una preocupacin si la estimulacin de la actividad microsomal enzimtica pueda conducir a un incremento en el metabolismo de compuestos activados por funciones de oxidacin mixtas.

Terapias de antdotos especficos (por ejemplo, inhibidores de la alcohol deshidrogenasa con etilenglicol) son empleados ocasionalmente para modificar el metabolismo del txico. Como resultado del rol limitado de la estimulacin del metabolismo, debe de ser centrada la atencin en las vas para promover la excrecin. El tracto urinario y biliar, representan las dos principales rutas por las cuales qumicos exgenos son comnmente removidos. La interrupcin de la circulacin enteroheptica con la administracin peridica de carbn activado o resinas de intercambio inico, han sido ya mencionadas. a. Diuresis forzada Indicaciones clnicas para tomar medidas para promover la eliminacin renal de txicos absorbidos incluyen: 1. Indicaciones clnicas para tomar medidas para promover la eliminacin renal de txicos absorbidos incluyen: 1) presencia de una seria toxicosis clnica con signos clnicos (por ejemplo, hipotensin severa, coma, arritmias), 2) si ha sido ingerida una dosis potencialmente letal, 3) deterioro de la ruta normal de excrecin (por ejemplo, dao del rgano, tasas de eliminacin dependientes de la concentracin), 4) progresivo deterioro de la condicin clnica del animal durante la terapia intensiva. El uso de la diuresis forzada puede estar asociada con las siguientes complicaciones: 1. El uso de la diuresis forzada puede estar asociada con las siguientes complicaciones: 1) edema pulmonar, 2) edema cerebral, 3) alcalosis o acidosis metablicas, 4) desbalances electrolticos (por ejemplo, hiponatremia, hipocalemia) y 5) intoxicacin por agua. Por estas razones, los intentos vigorosos de diuresis forzada deberan ser limitados a situaciones en las cuales el beneficio pueda ser esperado. La estimulacin de la excrecin renal de txicos es frecuentemente muy beneficiosa para el paciente, y es altamente confiable en el manejo de muchas toxicosis. Sin embargo, la diuresis es slo de beneficio para compuestos que estn presentes en concentraciones significativas en el plasma. En general, los cidos orgnicos estn presentes en plasma en ms grandes concentraciones que las bases orgnicas, debido al hecho de que, el plasma es ligeramente alcalino comparado con el medio ambiente intracelular, lo cual resulta en particin (ionizacin. Nota traductor). Compuestos no polares, los cuales tienden a resistir la biotransformacin, como el dieltrin o el kepone, estn presentes en plasma en tan bajas concentraciones que la diuresis es de poco beneficio para incrementar su excrecin. La composicin de la orina es determinada por los procesos combinados de: 1. 1) ultrafiltracin, 2. 2) secrecin tubular activa y 3. 3) reabsorcin tubular pasiva. En el glomrulo, los txicos que no estn unidos a la albmina sern ultrafiltrados. Estn presentes sistemas activos de transporte en el tbulo contorneado proximal, los cuales transportan algunos frmacos o txicos. Existen sistemas separados de transporte para agentes bsicos y cidos. La reabsorcin tubular de sustancias extraas se limita a agentes liposolubles y es grandemente pasiva. Indirectamente, sin embargo, esta migracin pasiva es una consecuencia de trasporte activo tubular de cloruro de sodio. Esto es porque el lquido tubular (filtrado glomerular) tiende a llegar a ser concentrado con respecto a todos los solutos no reabsorbidos activamente durante este proceso. En general, la excrecin de sustancias txicas es promovida tomando los pasos necesarios para minimizar la reabsorcin pasiva de solutos txicos. El efecto de la administracin de agua (diuresis por agua) sobre la excrecin de muchas substancias es mnimo. Un incremento en el volumen de agua inhibe la secrecin de ADH, pero los principales efectos de la ADH son sobre el volumen y flujo en los tbulos distales y ductos colectores. Una mayor reabsorcin pasiva ocurre en los tbulos proximales. b) Diurticos osmticos Los diurticos osmticos reducen la reabsorcin de agua en el tbulo contorneado proximal y previenen la concentracin de sustancias reabsorbidas pasivamente en este sitio. Esto reduce la toxicidad renal y promueve la excrecin. Manitol - El manitol es uno de los diurticos osmticos ms comnmente usados. Se cristaliza y en ocasiones es difcil de disolver (sumergirlo en agua caliente). De esta forma, es apropiado guardar los viales no abiertos lejos de paredes fras, etc. El manitol es infundido intravenosamente como solucin al 20%, a una tasa que no exceda 0.5 gramos por kilo en la primera hora. Esto debera de incrementar el flujo urinario. La diuresis debera de continuar con manitol al 5% en solucin de Ringer, a partir de que la diuresis por manitol incrementa la excrecin de sodio y potasio. La suplementacin de la solucin de Ringer con potasio podra considerarse. Si tanto la funcin glomerular como la tubular estn severamente comprometidas, el manitol no incrementar el flujo de orina. El manitol no debera ser administrado a animales anricos. Una infusin de manitol al 5% a una tasa de 10 ml/kg/h debera al menos, triplicar el flujo de orina. La cantidad de orina producida y el peso corporal deben de ser medidos para evitar sobrehidratacin y edema pulmonar. El manitol ha sido tambin recomendado para reducir la presin y volumen del lquido cerebroespinal. El manitol se distribuye en el lquido extracelular. Por lo tanto, su administracin es acompaada por una expansin del volumen del lquido extracelular. En el paciente con descompensacin cardiaca, esto representa un riesgo indeseable. Una marcada congestin pulmonar o edema, deshidratacin, y hemorragia intracraneal son contraindicaciones adicionales al uso del manitol.

Urea - La urea podra ser usada como diurtico osmtico a la mitad de la dosis del manitol. Dextrosa al 50% - La dextrosa concentrada es tambin efectiva, no es cara y provee una pequea cantidad de energa al animal. Provala libre de contaminantes bacterianos, es uno de los diurticos ms seguros. Con cualquier diurtico osmtico, los lquidos se requieren para mantener la hidratacin. c) Carga de agua y otros diurticos En grandes animales como los bovinos y equinos, donde es difcil obtener grandes volmenes de soluciones necesarias para infundirles, en ocasiones es prctico bombear grandes volmenes de agua o soluciones electrolticas no estriles dentro del rumen o estmago. Esto incrementar el flujo de orina y, en esta circunstancia, el uso juicioso de diurticos potentes como la furosemida, puede estimular la diuresis. En otras toxicosis, en las cuales el paro renal no responda a la diuresis osmtica, puede justificarse una sola dosis de furosemida. d) Secuestro de iones La premisa bsica para el secuestro de iones, es que los compuestos ionizados no fcilmente atraviesan las membranas celulares y por consiguiente no son reabsorbidos por los tbulos renales. Muchos qumicos, particularmente los frmacos, son cidos o bases dbiles. Note que la razn de frmacos no ionizados a ionizados es calculada a partir de la ecuacin de Henderson-Hasselbach; pH = pKa + log [sal]/[cido]. A un pH igual al pKa, un agente puede estar 50% ionizado y 50% no ionizado. Si el pH urinario favorece la forma ionizada, el agente llega a ser "atrapado" en el lquido tubular, y es ms fcil ser excretado. Compuestos cidos como la aspirina, permanecen ionizados en la orina alcalina, y los frmacos alcalinos como las anfetaminas se ionizan en la orina cida. De esta forma, generalmente la orina alcalina favorece la excrecin de frmacos cidos y viceversa. Para un agente que responda a la manipulacin del pH de la orina, debe ser buscado el siguiente criterio: 1. El txico o su metabolito(s) txico deben ser eliminado significativamente por los riones en una forma no conjugada, 2. El agente o su metabolito(s) txico deben de tener un pKa (cido o bsico) que est en el rango de los pHs urinarios comunes y 3. El agente no debe de unirse tan extensivamente a protenas y tampoco debe ser altamente lipoflico. El cloruro de amonio (100 mg/kg en perro o 20 mg/kg en gato, BID) o cloretamina, son usados oralmente para acidificar la orina. La administracin de cloruro de amonio requiere evaluacin del estado metablico y est contraindicado si se presenta alguna insuficiencia heptica o renal. La acidificacin de la orina est tambin contraindicada si est presente una severa rabdomiolisis o mioglobinuria. La nefrotoxicidad de la mioglobina se considera que se incrementa en orinas cidas. La intoxicacin con amonio puede tambin desarrollarse, y es ms frecuentemente manifestada por depresin y coma. El potasio plasmtico y el pH de la orina deberan ser evaluados frecuentemente. En la actualidad, la diuresis cida de pacientes humanos est limitada a sobredosis de anfetamina (pKa = 9.9), fenciclidina (pKa = 8.5), guinina (pKa = 8.4), estricnina (pK 1 = 6.0, pK2 = 11.7) y fenfluramina (pKa = 9.9). Un pH urinario de 5.5 - 6.5 es mantenido usualmente. La diuresis alcalina forzada es alcanzada generalmente con bicarbonato de sodio a 1 - 2 mEq/kg administrado intravenosamente cada 3 - 4 horas. El objetivo en el hombre es mantener el pH de 7.0 o superior. Los carnvoros tienden a tener orinas ms cidas, sin embargo, excesivos intentos para incrementar el pH urinario pueden resultar en alcalosis metablica. El uso de la alcalinizacin puede requerir la correccin de los dficits asociados de potasio y cloro. El bicarbonato es de considerable beneficio en la intoxicacin por etilenglicol. Para alcalinizar la orina, uno debe sobrepasar el umbral renal de bicarbonato, el cual es de 24 mEq/L. Se ha sugerido que el bicarbonato total sanguneo debe ser incrementado en un 40 - 50%. Esto podra requerir 2.0 mEq de HCO 3 /kg. El bicarbonato de sodio debera ser infundido intravenosamente a una muy baja tasa, o mejor, debe ser aadido a los lquidos de infusin. La administracin de la solucin lactatada de Ringer, a la cual se le aade manitol o urea es efectiva para estimular la excrecin de barbitricos. La adicin de bicarbonato podra suponer un Incremento adicional en la excrecin. La alcalinizacin de la orina ha sido usada exitosamente para tratar envenenamientos con salicilato, fenobarbital y cido 2,4-diclorofenoxiactico (2.4-D). Nota: Bases fuertes (pKa mayor a 8.0) y cidos fuertes tenderan a estar ya cargados en el filtrado glomerular y de esta forma fcilmente excretados por el rin sin la modificacin del pH.

Principios del secuestro de iones

Principios de secuestro de iones (continuacin)

e) Tcnicas de dilisis para la remocin de toxinas El trmino dilisis se acostumbra para describir el movimiento de un agente a travs de una membrana semipermeable. La efectividad de una tcnica de dilisis depende del tamao de la toxina (tamao ms pequeo, ms rpidamente dializada), solubilidad en lpidos, unin a protenas, volumen de distribucin, y la presencia de un gradiente de concentracin, adems de la tasa de flujo sanguneo y las caractersticas del dializado. La dilisis debera ser considerada si hay insuficiencia renal, o si grandes cantidades del txico estn presentes. Dilisis peritoneal - En la dilisis peritoneal, la gran rea de superficie del peritoneo sirve efectivamente como una membrana para intercambio de sustancias difusibles de variable peso molecular. El lquido depositado dentro de la cavidad peritoneal, llega a ser una extensin del compartimiento del lquido extracelular; y al equilibrio, tendr una composicin equivalente de solutos como los que se encuentran presentes en la sangre que perfunde las vsceras abdominales. Seis horas de dilisis peritoneal pueden ser equivalentes a 12 horas de hemodilisis utilizando un rin artificial. La indicacin ms comn para el uso de este procedimiento es la detoxificacin de animales anricos que sufren de insuficiencia renal primaria. La dilisis peritoneal pues tambin ser usada para remover xenobiticos, hidratar animales deshidratados, deshidratar individuos sobrehidratados o corregir hipotermia si se usan dializados calientes. La dilisis peritoneal debe ser usada repetidamente para que pueda ser de suficiente valor. La tcnica debera de ser aprendida antes de que se presente la emergencia. El secuestro de iones para el txico puede ser usado en el dializado, siempre que no se agrave la acidosis o alcalosis. Perros nefrectomizados bilateralmente han sido mantenidos vivos por ms de 111 das por dilisis peritoneal. Las complicaciones ms serias son peritonitis y penetracin de las vsceras abdominales durante la insercin del trcar o cnula. Debe de ser dirigida la atencin hacia evitar la sobrehidratacin y prdida de protenas y electrolitos. La dilisis peritoneal es algunas veces el mtodo de detoxificacin de eleccin en la prctica de pequeos animales. Estas instancias incluyen situaciones en las cuales: una terapia ms conservadora es inadecuada, siempre y cuando haya una anuria no responsiva y cuando hay un deterioro clnico progresivo a pesar del tratamiento. Para justificar el empleo de la dilisis peritoneal como un aspecto de rgimen teraputico, varios aspectos del txico deben tambin de ser considerados. Estos incluyen que : a) el veneno debera difundir a travs de las membranas a una tasa razonable; b) una significativa cantidad debera estar en el agua plasmtica o equilibrarse rpidamente con esta; c) el grado de toxicosis debera ser directamente relacionado con la concentracin en sangre y la duracin de la exposicin al veneno; d) la cantidad de veneno dializado debe significativamente aadirse a los mecanismos normales de disposicin de toxina bajo las circunstancias fisiolgicas del paciente. Las ms altas tasas de depuracin pueden ser alcanzadas con molculas de pequeo peso molecular. Tcnica de dilisis peritoneal - Dializado - contiene dextrosa (1.5 - 4.25%) para inducir remocin osmtica de lquido del animal. El dializado debe ser precalentado. Se prefieren las bolsas de dializado de dextrosa comercial (Dianeal 137 con 1 5% de dextrosa-viaflex). Un catter de dilisis peritoneal de disco, (Catter Purdue columna) es colocado dentro del (800) 5372980 . El disco es cuadrante inferior abdominal. Estos estn disponibles con Henry Schein al colocado firmemente contra el peritoneo parietal, y un cierre de rutina del abdomen es realizado con el catter saliendo a travs de la herida adyacente.

El dializado es instilado dentro del abdomen hasta que se note una mediana distensin abdominal. El fluido es dejado dentro del abdomen por 45 - 50 minutos. Los ciclos de dilisis pueden ser repetidos cada hora hasta que ocurra mejora clnica (o disminucin de la uremia). Complicaciones de la dilisis peritoneal incluyen la peritonitis. La dilisis peritoneal ha sido utilizada efectivamente en pacientes humanos con intoxicacin con barbitricos, etilenglicol, litio, teofilina, salicilatos y quinidina. Otras aproximaciones en las cuales eventualmente llegan a ser ms ampliamente empleadas en medicina veterinaria, incluyen hemodilisis y hemoperfusin, usando riones artificiales ms nuevos, menos caros y porttiles. La hemodilisis fue introducida experimentalmente en 1913 para evaluar su habilidad en la remocin de salicilatos en la sangre del perro. Las primeras experiencias clnicas exitosas fueron reportadas en la mitad de los 1950s en pacientes humanos con envenenamiento severo por salicilatos. Estn disponibles varias tcnicas de hemodilisis incluyendo: 1)

hemodilisis acuosa (ms comnmente usada para toxicosis), 2) hemodilisis lpida y 3) dilisis de ultrafiltracin. La fuerza motriz en la hemodilisis convencional es el gradiente de concentracin del soluto ultrafiltrado no unido entre el plasma y el dializado empleado. El equipo de hemodilisis emplea un sistema de liberacin sangunea, un dializador y el dializado. Adicionalmente, la hemoperfusin usando carbn activado, resinas de intercambio inico, o columnas de fase lpida acuosa pueden ser usados. La hemoperfusin fue introducida en la toxicologa clnica humana en 1965 para el tratamiento de la toxicosis aguda por barbitricos. Durante la hemoperfusin, la sangre es bombeada a travs de un circuito extracorpreo conteniendo un cartucho filtrador. Los cartuchos pueden contener carbn activado o resinas (XAD-4) los cuales absorbern el txico. La hemoperfusin ha llegado a ser el mtodo de eleccin para el tratamiento de envenenamientos que ponen en riesgo la vida en humanos, a partir de una amplia variedad de txicos y frmacos. El uso de ambos hemoperfusin y hemodilisis no reemplaza los mtodos ms comnmente empleados de disminucin de la accin del txico. Estas tcnicas, sin embargo, estn siendo empleadas (por ejemplo, un estudio report que aproximadamente 0.15% de todos los pacientes sobredosificados en los Estados Unidos se someten a tratamientos de hemodilisis o hemoperfusin) en algunos hospitales de humanos. Actualmente, el uso de estas tcnicas en animales es experimental debido a los costos y dificultades tcnicas para llevarlas a cabo. f) Anticuerpos contra frmacos Se han hecho intentos para emplear el uso de fragmentos de anticuerpos especficos FAb contra frmaco para el tratamiento del envenenamiento severo por digoxina en humanos. Fragmentos de FAb se unen al frmaco especfico (antgeno) con una alta especificidad, resultando en una "neutralizacin". Las tcnicas inmunofarmacolgicas son en gran parte experimentales en el presente; sin embargo, como se vaya ganando experiencia clnica con estos mtodos, su uso puede incrementarse en el futuro. Han sido desarrollados anticuerpos especficos y se ha encontrado que son efectivos en experimentos evaluando animales expuestos a glucsidos digitlicos y a la micotoxina T-2. Estas tcnicas estn siendo actualmente utilizadas de rutina en algunos hospitales de humanos.

7. Uso de antdotos
Los antdotos son mejor considerados con txicos individuales y no son discutidos aqu. Alguna informacin sobre antdotos en las etiquetas de los productos comerciales est desactualizada. Cuando haya dudas contacte al Centro Nacional de Control del Envenenamiento.

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