TEMA 9: PROBLEMAS Y TRASTORNOS DEL SUEO EN LA INFANCIA 1.

INTRODUCCIN El tiempo de sueo necesario sufre grandes variaciones a lo largo del desarrollo evolutivo; El recin nacido duerme tres cuartas partes del tiempo, 6 meses el 50% del da, A los 20 aos aproximadamente se mantiene estable hasta la edad senil. Desde la infancia, Preferencias individuales por dormir ms o menos horas, trasnochar o madrugar. El sueo del nio, (Lozano y Rodrguez, 2000), Es vulnerable y frgil, y se ve afectado por factores tan diversos como: Estado de salud Alimentacin Preocupaciones Estados emocionales Fatiga fsica o mental Ritmo de vida

LAS ALTERACIONES O TRASTORNOS DE SUEO

Frecuentemente son la seal de que algo no marcha bien en la vida del nio. Normalmente interfieren en la vida familiar por lo que son fcilmente detectados por los padres: Quejas del nio (como en los problemas de insomnio). Comportamiento alterado del nio (sonambulismo o terrores nocturnos).

Otras veces pueden pasar desapercibidos tanto a los padres como al nio, Siendo detectados a travs de sntomas como: Cansancio Adormilamiento durante todo el da Bajo rendimiento escolar

2. CARACTERSTICAS DE LOS PRINCIPALES TRASTORNOS DEL SUEO EN LA INFANCIA En el DSM-IV-TR, No se diferencia entre los adultos y los nios, debiendo aplicarse los mismos criterios.
TRASTORNOS PRIMARIOS DEL SUEO:

No se relacionan con otras enfermedades, consumo de sustancias o trastornos mentales. 2 categoras: 1. DISOMNIAS, TRASTORNOS DE LA CANTIDAD, CALIDAD Y HORARIO DEL SUEO: Trastornos de inicio y mantenimiento del sueo. P. ej., insomnio. Trastorno por sueo excesivo o hipersomnias. P. ej., narcolepsia y apnea.

TRASTORNO PEDITRICO DEL SUEO O INSOMNIO INFANTIL POR HBITOS INCORRECTOS,

Tipo de DISOMNIA, no considerada en las clasificaciones tradicionales, Consiste en la dificultad para dormir en menores de 5 aos, De frecuente consulta por los padres.
2. PARASOMNIAS, COMPORTAMIENTOS PROBLEMTICOS ASOCIADOS AL SUEO:

Trastornos del despertar. P. ej., terrores nocturnos y sonambulismo. Alteraciones asociadas al sueo paradjico. P. ej., pesadillas.

Las parasomnias engloban aquellos acontecimientos o comportamientos problemticos asociados al sueo como: (a) la narcolepsia; (b) el insomnio ; (c) las pesadillas. 9

INSOMNIO Dificultad persistente para obtener un sueo reparador debido a: Retraso en el inicio del sueo (insomnio conciliador o de inicio). Frecuentes interrupciones durante la noche (insomnio de mantenimiento). Despertar temprano (insomnio tardo o terminal).

Los sistemas clasificatorios no distinguen entre adultos y nios, Pero hay caractersticas diferentes, por lo que se hace necesaria una adaptacin del DSM Para que sean de utilidad en la evaluacin y tratamiento infantil. P. ej., incluir la valoracin de los padres o cuidadores. Los adultos con insomnio, se quejan de sus dificultades para dormirse A pesar de sus mejores esfuerzos por conseguirlo; Por el contrario, los nios suelen resistirse activamente a dormirse, A pesar de los mejores esfuerzos de sus padres. La ocurrencia de algunos trastornos propios de la infancia Como la enuresis o los miedos evolutivos (miedo a la oscuridad, p. ej.), Pueden ser, con frecuencia, responsables de las dificultades del nio Para dormirse o mantener un sueo reparador.
2.1.2. EPISTEMOLOGA

La prevalencia es difcil de estimar. Las quejas de los padres, sobre todo en menores de 5 aos, Por lo general no son un verdadero trastorno de insomnio, Sino una inadecuada adquisicin del hbito del sueo. Ocurrencia de episodios aislados de insomnio 38% - 59% Prevalencia como trastorno 2.2% - 13.9%
2.1.3. ETIOLOGA

Factores muy diversos: Orgnicos Madurativos Psicolgicos Condiciones externas

Los factores psicolgicos y las condiciones externas Tienen especial relevancia para la intervencin conductual: El sueo es una actividad frgil Que puede verse dificultada por mltiples condiciones externas al nio: Condiciones del dormitorio (ruido, temperatura, comodidad de la cama). Hbitos alimenticios (cenas copiosas, bebidas estimulantes,). Regularidad del ritmo vigilia-sueo. Actividades incompatibles con dormir en el dormitorio.

La ocurrencia de nuevas situaciones o acontecimientos: Cambio de colegio Separacin de los padres Preocupaciones cotidianas del nio Alteraciones emocionales (ansiedad, tristeza,)

La mayora de los problemas de insomnio Tienen un inicio repentino coincidiendo con algunas de las condiciones anteriores o Con alguna otra situacin de estrs psicolgico, social o mdico. El problema es que a veces, tras la desaparicin del suceso, El insomnio se mantiene debido al fenmeno de condicionamiento. Adems, hay que considerar la posible ganancia secundaria (atencin especial, dormir con los padres,) Que el nio consigue por sus problemas de insomnio y Que refuerzan el comportamiento contribuyendo al mantenimiento del problema.

DIFICULTADES PARA DORMIR EN NIOS MENORES DE 5 AOS CARACTERSTICAS, PREVALENCIA Y ETIOLOGA La mayora se encuadra en los trastornos peditricos del sueo o insomnio infantil por hbitos incorrectos. Prevalencia ms del 30% de nios entre 6 meses y 5 aos. Estas dificultades se manifiestan de forma tpica en dos momentos diferentes: Al acostarse, mediante la resistencia del nio para irse a la cama o acostarse solo. Durante la noche, con frecuentes interrupciones del sueo y Nuevas dificultades tras cada despertar para volver a dormirse de forma espontnea y Sin la ayuda de los padres. El problema normalmente se inicia ante la falta de recursos de los padres Para afrontar las primeras dificultades del sueo del beb, y Se agudiza con el paso del tiempo, Cuando intentan introducir nuevos cambios en sus costumbres (cantarle, mecerle, darle agua, acostarse con l,) para intentar que se duerma. Adems, cuando el nio va creciendo, los problemas pueden agravarse Ya que es capaz de expresar verbalmente sus quejas y Levantarse para ir a la cama con los padres. Por tanto, este trastorno se explica bsicamente, por un problema de aprendizaje: La deficiente adquisicin de unos adecuados hbitos de sueo y El reforzamiento de las conductas inadecuadas del nio. PESADILLAS
CARACTERSTICAS Y DIAGNSTICO

Episodios de ensoamiento que producen un miedo intenso y provocan el despertar. Normalmente se trata de un sueo largo Centrado en una situacin que supone una amenaza para el nio. No suelen corresponderse con situaciones reales, Aunque a veces pueden reproducir una situacin traumtica vivida por el nio. Al despertarse, el nio responde adecuadamente al entorno Mostrando en todo momento contacto con la realidad y Prevaleciendo la sensacin de angustia. Puede relatar el contenido del sueo y describirlo detalladamente.

Su ocurrencia se limita casi exclusivamente a la fase REM, y Ms frecuentemente en la segunda mitad de la noche, Donde la fase REM tiene periodos ms largos.
Las pesadillas se producen en: (a) el primer tercio de la noche; (b) la segunda mitad de la noche; (c) en cualquier momento del sueo del nio. 9 Las pesadillas: (a) se producen normalmente en el primer tercio de la noche; (b) aparecen ms frecuentemente en la segunda mitad de la noche; (c) suelen producir un miedo intenso en el nio aunque raramente le despiertan. 9 Un nio que suele despertarse sobresaltado, en la segunda mitad de la noche, por sueos vvidos y terrorficos que recuerda, padece: (a) pesadillas; (b) terrores nocturnos; (c) sonambulismo. EPIDEMIOLOGA

Es de los ms frecuentes en la infancia. Su prevalencia es difcil de estimar, Depende de quin realice el informe (padres o nios) y del criterio de frecuencia adoptado. Datos del DSM-IV-TR: Nios de 3 5 aos con pesadillas frecuentes entre el 10% y el 50% Primeros episodios entre los 3 y 6 aos, disminuyendo con la edad. En adultos, la ocurrencia de episodios aislados es del 50% de la poblacin.

ETIOLOGA

No es clara, pero suele relacionarse con situaciones de ansiedad: Situaciones nuevas (cambio de colegio, separacin materna, hospitalizacin,). Los episodios pueden relacionarse con la presencia de elevados niveles de activacin durante la tarde-noche (p. ej., ver pelculas de miedo) o Con la ocurrencia de situaciones ansigenas durante el da.
MINDELL Y BARRETT (2002),

Estudiaron la relacin entre el nivel de ansiedad y la ocurrencia de pesadillas, En una muestra de 60 nios de entre 5 y 11 aos. 6

Los resultados confirman la existencia de relacin entre ambos. Los nios que perciban sus pesadillas como ms angustiosas, Tenan mayor nivel de ansiedad (rasgo) Que los que informaban de pesadillas poco atemorizantes.
Las investigaciones sobre la ocurrencia de pesadillas han demostrado que: (a) no existe una clara relacin con el nivel de ansiedad de los nios; (b) los nios que perciben sus pesadillas como ms angustiosas tiene mayor nivel de ansiedad rasgo; (c) tienen numerosos puntos en comn con el sonambulismo.9

TERRORES NOCTURNOS
CARACTERSTICAS Y DIAGNSTICO

Son episodios de despertar brusco que suelen suceder en el primer tercio de la noche, Durante las fases de ondas lentas (NREM). Son alarmantes porque el nio pasa de forma brusca de estar profundamente dormido A incorporarse a la cama gritando y con una elevada activacin autnoma (sudor, taquicardia, hiperventilacin,). A pesar de tener los ojos abiertos, y normalmente fijos en un punto, No est totalmente despierto ni responde a los estmulos externos. Si llega a despertarse se encuentra confuso y desorientado. A la maana siguiente, lo normal es que no se acuerde, y si lo hace, Recuerda cosas aisladas.
Un nio que suele despertarse sobresaltado al poco de acostarle, con intensa activacin fisiolgica y agitacin, padece: (a) pesadillas; (b) terrores nocturnos; (c) sonambulismo Durante los episodios de terrores nocturnos: (a) se produce una intensa activacin fisiolgica; (b) el nio mantiene contacto con la realidad; (c) apenas existe actividad motora.

Las pesadillas y los terrores nocturnos se confunden con frecuencia.

Durante los episodios de terrores nocturnos: (a) se produce una intensa activacin fisiolgica; (b) el nio mantiene contacto con la realidad; (c) apenas existe actividad motora. 9 Un nio que suele despertarse sobresaltado al poco de acostarle , con intensa activacin fisiolgica y agitacin, padece: (a) pesadillas; (b) terrores nocturnos; (c) sonambulismo 9.

EPIDEMIOLOGA

Al igual que en el resto, la prevalencia es difcil de estimar y Vara de unos estudios a otros. Datos del DSM-IV-TR: Prevalencia de episodios espordicos 1 6%.

La edad de aparicin suele ser entre los 4 y 12 aos, remitiendo en la adolescencia. Es ms frecuente en nios que en nias.
ETIOLOGA

No parece haber una nica causa, aunque algunos factores parecen tener un importante papel: Factores genticos: por el hecho de estar asociados a otras alteraciones del sueo y la alta incidencia familiar. Factores madurativos: podra sealar la existencia de un retraso madurativo del SNC. Tambin se ha asociado a El consumo de sustancias (alcohol o ansiolticos) Estados febriles Cansancio Porque estas circunstancias aumentan las fases de sueo lento Que es donde normalmente aparecen los episodios de terrores nocturnos. Situaciones de ansiedad vividas durante el da, es muy aceptada esta hiptesis. La aparicin de terrores nocturnos suele estar asociada con situaciones traumticas recientes (muerte de un familiar, separacin de los padres, hospitalizacin,) 8

El DSM-IV-TR, Seala que la fatiga y el estrs fsico o emocional Incrementa la posibilidad de ocurrencia de los episodios; Aunque, por otra parte se destaca, Que la incidencia de trastornos psicopatolgicos en los nios con terrores nocturnos No parece ser superior que la de la poblacin general. SONAMBULISMO
CARACTERSTICAS Y DIAGNSTICO

Es un conjunto de comportamientos que suceden en el primer tercio de la noche Durante la fase de ondas lentas (NREM), y comprende conductas como: Sentarse en la cama moviendo sbanas o almohada (episodios leves). Realizar actividades complejas como caminar (deambular). Realizar comportamientos automticos como vestirse, peinarse, abrir o cerrar puertas y ventanas, El sonmbulo suele estar plido, con los ojos abiertos y fijos. Ve, porque evita obstculos, pero no responde a estmulos ambientales, Por lo que es intil despertarle. Dura entre unos minutos y media hora, y, de forma espontnea, Vuelve a la cama o cualquier otro lugar y sigue durmiendo. Si se despierta, se muestra confuso y desorientado, con evidentes signos de ansiedad, Pudiendo incluso mostrar comportamientos agresivos con quien le ha despertado. El episodio no se recuerda a la maana siguiente.
En el sonambulismo: (a) los episodios suelen suceder en la segunda mitad de la noche; (b) si se despierta al nio durante el episodio suele recordar lo sucedido ; (c) el nio slo puede ser despertado durante el episodio a base de grandes esfuerzos. 9 En el sonambulismo: (a) los episodios suelen suceder en el primer tercio de la noche; (b) nada ms despertar al nio no recuerda lo sucedido pero s lo suele recordar a la maana siguiente; (c) tras un episodio el nio tarda varias horas en recobrar sus facultades. 9

En el sonambulismo: (a) los episodios suelen suceder en el primer tercio de la noche; (b) nada ms despertar al nio no recuerda lo sucedido pero s lo suele recordar a la maana siguiente; (c) tras un episodio el nio tarda varias horas en recobrar sus facultades. 9

EPIDEMIOLOGA

La ocurrencia aislada es relativamente frecuente, El DSM-IV-TR seala entre el 10 y el 30% de los nios. La prevalencia del sonambulismo como trastorno oscila entre el 1 y el 5%. Aunque puede aparecer a cualquier edad, suele comenzar entre los 4 y los 8 aos, Siendo la mxima prevalencia entre los 10 y los 14 aos. La evolucin del problema suele ser benigna; tras su persistencia durante unos cuantos aos, Lo normal es que desaparezca en la adolescencia.
ETIOLOGA

Se atribuye a diversos factores (genticos, madurativos, psicolgicos y ambientales). Un 80% de los sonmbulos tiene antecedentes familiares. La inmadurez del SNC, es otra de las causas, Argumentada por la superacin del problema con la edad. Estas explicaciones son compatibles con que la mayor frecuencia de los episodios Suele estar relacionada con acontecimientos psicolgicos y ambientales, como: Situaciones de estrs Fatiga Ruidos Distensin vesical Medicacin

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EVALUACIN La informacin se suele recoger mediante procedimientos subjetivos, Ya que la obtencin de datos objetivos se realiza mediante medios tcnicos (registros polisomnogrficos nocturnos) que, adems de su coste, resultan innecesarios. Habitualmente la primera consulta se realiza al pediatra, Por lo que al acudir al psiclogo ya se han descartado los problemas orgnicos. Si no ha ido al pediatra, se recomienda un anlisis mdico para descartar dichos problemas. Los procedimientos habituales son: Entrevista clnica Registros del sueo

A travs de estas estrategias se puede conocer: La historia de aparicin y evolucin del problema. Sus caractersticas topogrficas: parmetros de frecuencia, duracin, Anlisis de las situaciones estimulares (anlisis funcional): antecedentes y consecuentes. Es importante recabar informacin que, Aunque no tengan una relacin funcional con el problema de sueo, Puedan influir en la intervencin; Especialmente la motivacin y recursos del nio y sus padres Para abordar el tratamiento.

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ENTREVISTA CLNICA

Se lleva a cabo con los padres, pero ha de hacerse extensiva al nio Siempre que su edad, nivel de comprensin y motivacin lo permitan. Aspectos sobre los que recoger informacin: Caractersticas del trastorno o problema: Descripcin del problema Frecuencia Duracin

Historia del problema: Cuando surgi, Si se puede relacionar con alguna situacin especfica, Cmo evoluciona en estos meses,

Horarios de sueo, Diferenciando los das laborables de los festivos.

Costumbres, hbitos y rituales para dormir. Otros hbitos que puedan afectar al sueo: Bebidas con cafena Tipo de comida y hora de la cena Ejercicio o actividades estresantes en la tarde-noche

Condiciones del dormitorio: Si duerme solo o acompaado Si se usa para jugar, ver la tele, Comodidad de la cama Ruidos, temperatura

Preocupaciones y/o alteraciones emocionales, algn problema que le preocupe (en casa, en el colegio, con los amigos,) Comportamiento y actitud de los padres ante el problema: Qu hacen cuando se resiste a ir a la cama Qu hacen cuando se queja de no poder dormirse Qu hacen cuando se levanta por las noches, tiene pesadillas, Expectativas y motivacin ante el tratamiento

Repercusiones del problema de sueo en la vida del nio: Irritabilidad Cansancio Somnolencia diurna Disminucin del rendimiento acadmico 12

Otros tratamientos: si toma alguna medicacin.

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REGISTROS DEL SUEO

En funcin del problema y de la edad del nio, Ser cumplimentado cada maana por el nio o por los padres. En problemas como terrores nocturnos y sonambulismo, Lo realizan obligatoriamente los padres, pues el nio no tiene conciencia de ello. En el insomnio, si el nio sabe leer y escribir, Puede ser interesante que los padres y el nio utilicen diarios de sueo independientes, para contrastar los datos aportados por cada parte. Los datos de los registros de las 2 primeras semanas, antes de comenzar el tratamiento, Servirn para establecer la lnea base. Los diarios se utilizan a lo largo de toda la intervencin para valorar la progresin.
La estrategia bsica para la evaluacin de los trastornos del sueo infantil es: (a) los registros del sueo; (b) la entrevista con los padres; (c) la observacin de las pautas de sueo del nio.

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TRATAMIENTO
INSOMNIO

La primera precaucin es comprobar que no existe ninguna enfermedad mdica o Trastorno psicopatolgico que sea objeto de tratamiento especfico (miedo a la oscuridad, a las pesadillas, depresin,)
TCNICAS QUE SE SUELEN UTILIZAR:

Higiene del sueo Relajacin Control de estmulos Restriccin del sueo Hipnosis

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HIGIENE DEL SUEO.

Procedimiento educativo a travs del que se intenta Disminuir la ocurrencia de conductas que puedan interferir en el sueo y Fomentar ciertos hbitos facilitadores del sueo. La mayor parte de trabajos se han realizado con adultos, Por lo que no se dispone de datos infantiles. Se utiliza en el marco de tratamientos ms amplios, Por lo que no se conoce su contribucin especfica a la intervencin global.
En el tratamiento del insomnio y otras dificultades para dormir, el procedimiento orientado a fomentar hbitos facilitadores del sueo es: (a) el control de estmulos; (b) la higiene del sueo; (c) los despertares programados. 9 En el tratamiento de las dificultades para dormir en menores de 5 aos el procedimiento orientado a fijar rutinas que sealen la hora de dormir es: (a) el control de estmulos; (b) la higiene del sueo; (c) la extincin. 9 En el tratamiento del insomnio infantil la eficacia de la higiene del sueo: (a) no est clara por falta de datos; (b) est empricamente demostrada; (c) es similar a la demostrada en el tratamiento del insomnio en poblacin adulta. 9
RECOMENDACIONES DEL PROCEDIMIENTO:

Hbitos alimentarios: Limitar el consumo de estimulantes por la tarde-noche Beber leche antes de acostarse, ya que adems de contribuir a conciliar el sueo (contiene triptfano, facilitador del sueo), ayuda a evitar despertares por hambre. Si se despierta, no darle de comer, para que no se acostumbre a despertarse por hambre.

Regularidad del ritmo vigilia-sueo: Conocer las preferencias del nio respecto al sueo y, dentro de los lmites posibles, establecer un horario regular (flexible) que se transforme en hbito. Rituales que sealen la hora de dormir: lavarse los dientes, leer un cuento, Actividades y ejercicio fsico: no realizar actividades estimulantes, eso hacerlo por el da. Si se observa una elevada activacin en la tarde-noche, Resulta til ensearle un mtodo de relajacin para que lo practique al acostarse. Actividades en el dormitorio: No se debe usar para jugar, comer o ver la tv, si no es posible, Al menos no usar la cama para esos fines. Factores ambientales: ruido, temperatura, humedad, colchn, almohada Preocupaciones y/o alteraciones emocionales: Averiguar si existen y, en momentos de elevada ansiedad, Recomendar los ejercicios de relajacin antes de acostarse. 16

Uno de los objetivos en el tratamiento del insomnio es regular el ritmo vigilia-sueo del nio, por ello se recomienda que: (a) los padres levanten al nio a la misma hora aunque haya dormido mal; (b) no se de al nio leche antes de acostarle; (c) el nio utilice el dormitorio para jugar. RELAJACIN.

La modalidad de relajacin progresiva es uno de los tratamientos empricamente validados Para el insomnio en adultos, pero en nios est menos documentado. Su contribucin especfica no es clara, ya que se combina con otras estrategias. Su utilizacin en insomnio infantil, asociado a problemas de ansiedad, Ha sido documentada en varios trabajos. En el insomnio infantil primario, Existen algunos estudios de caso nico utilizndolo como Tcnica aislada, en forma de auto-relajacin, o en combinacin con otras tcnicas.
BOTELLA (1990),

Caso de nia de 12 aos con insomnio persistente. Se utiliz la auto-relajacin cumplimentada con instrucciones especficas De control de estmulos y de intencin paradjica (procurar mantenerse despierta en la cama para disfrutar las sensaciones de la relajacin). Resultado: eficaz en 8 semanas de tratamiento.
CONTROL DE ESTMULOS.

Regular el horario de sueo de la persona y Restringir la realizacin de actividades incompatibles con la conducta de dormir En la habitacin, especialmente en la cama, De modo que el conjunto de estmulos presentes en el dormitorio Se asocie nicamente a la conducta de dormir. Es una tcnica empricamente validada en adultos. En nios, se ha demostrado su eficacia en algunas investigaciones, Pero con pequeas muestras y sin control. Se utiliza en conjunto con otras, Por lo que su contribucin a la eficacia total es difcil de calcular.
En el tratamiento del insomnio , la recomendacin de no realizar en el dormitorio actividades incompatibles con el dormir forma parte del procedimiento de: ( a) control de estmulos; (b) higiene del sueo; (c) las dos respuestas anteriores, a) y b) son conectas.9 El procedimiento que consiste en regular el horario del sueo del nio y restringir la realizacin en la cama de actividades incompatibles con la conducta de dormir se llama: (a) control de estmulos; (b) restriccin del sueo; (c) intencin paradjica.

RECOMENDACIONES:

Hacer que el nio realice una serie de conductas rutinarias antes de acostarse, 17

Para que las asocie con el acto de acostarse. Acostarse slo cuando tenga sueo. No permanecer despierto en la cama ms de 15-20 mins. Si pasa ese tiempo, levantarse, hacer una actividad relajante fuera del dormitorio y Volver a acostarse cuando se sienta somnoliento. Mantener regulares los horarios de acostarse y levantarse aunque haya dormido poco. No realizar en el dormitorio, especialmente en la cama, ninguna actividad que no sea dormir.
RESTRICCIONES DEL SUEO.

Se suele combinar con el control de estmulos, relajacin o higiene del sueo, Por lo que no est documentada su eficacia aislada. Se retrasa la hora de acostar al nio, luego, gradualmente, Se va adelantando hasta que se logre dormir el tiempo adecuado a su edad.
En el tratamiento del insomnio infantil la restriccin del sueo: (a) como tcnica aislada tiene probada su eficacia; (b) suele utilizarse en combinacin con estrategias como el control de estmulos; (c) no suele utilizarse, slo hay estudios de su uso en adultos.9 HIPNOSIS.

Se ha mostrado til en el insomnio infantil, Sobre todo por su facilidad para controlar la ansiedad y Potenciar la relajacin y las sensaciones de calma y serenidad. Eficacia poco documentada.
En el tratamiento de las pesadillas la hipnosis: (a) todava no ha sido utilizada con nios; (b) ha sido utilizada para controlar la ansiedad y potenciar las sensaciones de calma; (c) es un tratamiento probablemente eficaz.9 En el tratamiento del insomnio infantil: (a) la relajacin no suele utilizarse; (b) la hipnosis se ha mostrado til aunque su eficacia est poco documentada; (c) la eficacia de la higiene del sueo est ampliamente documentada. 9

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DIFICULTADES PARA DORMIR EN NIOS MENORES DE 5 AOS Ha sido abordado, bsicamente, mediante La extincin de las conductas de queja del nio, La instauracin de una rutina que facilite la conducta de dormir. y Reorganizacin de las contingencias de reforzamiento Que mantienen el comportamiento no deseado.
El programa propuesto para el tratamiento de las dificultades para dormir en menores de 5 aos incluye, entre otras tcnicas: (a) despertares programados y repaso en imaginacin; ( b) control de estmulos y extincin gradual de las conductas de queja; (c) higiene del sueo y auto-hipnosis.

Extincin Extincin gradual Extincin con presencia de los padres Retraso de la hora de acostarse con rutinas positivas Educacin parental temprana Despertares programados

EXTINCIN.

Es el procedimiento tradicional no gradual. Consiste en instruir a los padres para que cada noche, Una vez cubiertas las necesidades del nio, ignoren sus quejas hasta que se duerma. Es fcil de aprender pero difcil de seguir por los padres, Porque las quejas (llantos, gritos) se incrementan de forma significativa (estallido de extincin).
EXTINCIN GRADUAL.

Se considera un tratamiento bien establecido, demostrada empricamente su eficacia. Incluso existen manuales de auto-ayuda que, junto al aprendizaje de hbitos y rutinas, Pueden emplearse como material de apoyo para guiar a los padres. Se programa una serie de intervalos de extincin gradualmente crecientes, es decir, Los padres ignoran las quejas por periodos progresivamente ms largos (empezando por 5 mins). Con intervalos regulares de 10 mins, tambin se ha demostrado su eficacia, Por lo que los intervalos de tiempo no parecen ser la variable responsable de su eficacia.
En el tratamiento del insomnio infantil por hbitos incorrectos la extincin gradual de las quejas y llanto se considera: (a) un tratamiento bien establecido; (b) un tratamiento probablemente eficaz; (c) un tratamiento en fase experimental. 9

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EXTINCIN CON PRESENCIA DE LOS PADRES.

Parte de la suposicin de que los problemas de sueo del nio Son una manifestacin de ansiedad de separacin. Por lo que se practica con un padre acostado en la misma habitacin (en distinta cama) Ignorando sus quejas fingiendo estar dormido. Posteriormente, se hace lo mismo en la habitacin separada. Este mtodo es mejor aceptado por los padres. Las tcnicas de extincin, eliminan las conductas inadecuadas, Pero no sirven para instaurar las conductas adecuadas.
RETRASO DE LA HORA DE ACOSTARSE CON RUTINAS POSITIVAS.

Incluye: Control de estmulos Algn grado de restriccin del sueo Reforzamiento diferencial de las conductas adecuadas.

Se retrasa la hora de acostar al nio hasta que est somnoliento y, Durante ese tiempo se realizan rutinas adecuadas que son reforzadas por los padres. Cuando se ha consolidado la rutina, Gradualmente se va adelantando la hora de acostarse. Es una de las alternativas ms prometedoras, Pues se ha demostrado su eficacia en algunas investigaciones controladas.
EDUCACIN PARENTAL TEMPRANA.

Eficaz para instaurar unos hbitos y rutinas adecuados, Para solucionar pequeas dificultades antes de que se agraven. Requiere una o dos sesiones de entrenamiento En las que se ensea a los padres a instaurar y fomentar rutinas facilitadoras del sueo y Nociones de aprendizaje para que sepan manejar las contingencias de reforzamiento Tanto al acostar al nio, como durante los despertares nocturnos. Es un tratamiento bien establecido para la prevencin del insomnio infantil.
DESPERTARES PROGRAMADOS.

Se usa con los problemas de despertar nocturno. Consiste en establecer frecuencias de despertares (entre 15 y 30 mins antes de lo que lo suele hacer l espontneamente), Movindole suavemente, y actuar como si se hubiera despertado l. El tiempo se va incrementando hasta que se eliminan los despertares espontneos. Se considera un tratamiento probablemente eficaz. 20

En el tratamiento de los nios que se despiertan frecuentemente durante la noche, los despertares programados pueden considerarse como: (a) un tratamiento bien establecido; (b) un tratamiento probablemente eficaz; (c) un tratamiento en fase experimental.9

PESADILLAS Se centra, principalmente, en TCNICAS DE CONTROL DE LA ANSIEDAD, Pues hay datos que reflejan que la frecuencia y severidad de las pesadillas en los nios, Est relacionada con el nivel de ansiedad.
Las investigaciones sobre la ocurrencia de pesadillas han demostrado que: (a) existe una clara relacin con el nivel de ansiedad de los nios; (b) los episodios frecuentes no suelen relacionarse con la activacin durante la tarde-noche; (c) tienen numerosos puntos en comn con el sonambulismo.

La actuacin ha de realizarse a DOS NIVELES:

DURANTE EL EPISODIO:

Al despertarse, muestra un alto nivel de ansiedad que los padres han de aprender a controlar, Mostrndose tranquilos y procurando serenarle con palabras y gestos de calma y cario. Dependiendo de la edad, es conveniente recordarle que es slo un sueo.
SOBRE EL NIVEL DE ANSIEDAD DEL NIO DURANTE EL DA Y ESPECIALMENTE ANTES DE ACOSTARSE.

Adems de las tcnicas de relajacin, es recomendable la estrategia de la higiene del sueo. No existe ninguna estrategia empricamente validada, La mayora son estudios de caso nico, por lo que se consideran probablemente eficaces. Tcnicas de exposicin Tcnica de repaso en imaginacin Hipnosis

TCNICAS DE EXPOSICIN.

Forma parte de muchas investigaciones, al menos dos estudios de caso Han demostrado la utilidad de la DS (desensibilizacin sistemtica). Se han utilizado dos tipos de DS: DS de autocontrol incorporando un final feliz. DS mediante movimientos oculares.

La DS est en fase experimental en el tratamiento de las pesadillas.

TCNICA DE REPASO EN IMAGINACIN.

Tratamiento empricamente validado en adultos. En nios, slo existe un TRABAJO RECIENTE KRAKOW, SANDOVAL, SCHRADER Y COLS (2001), Con adolescentes de 19 aos con pesadillas asociadas a estrs postraumtico. 21

En el tratamiento de las pesadillas la tcnica de repaso en imaginacin: (a) no debe realizarse en grupo; (b) se ha utilizado con adolescentes; (c) es un tratamiento empricamente validado en nios. 9

Se realiz como un taller de 6 horas (la tcnica se hace en 3 sesiones), Donde se comenzaba por comentar y compartir con los dems Los elementos comunes de las pesadillas y aspectos de sus vidas afectados por ellas. Se les entrenaba en visualizacin de imgenes agradables y en estrategias para el control de imgenes desagradables (parada del pensamiento y respiracin abdominal). Finalmente, se aprendan y practicaban las 3 fases de la tcnica de repaso en imaginacin: Cada adolescente selecciona y escribe una pesadilla. Elabora una nueva versin de la pesadilla, cambiando los contenidos a su gusto. Esta versin se presenta al resto y se comenta. Repaso mental de la nueva versin de la pesadilla. Durante los prximos 3 meses, durante 5-20 mins al da y un mximo de 3 pesadillas. A los 3 meses de seguimiento Las pesadillas haban descendido significativamente en el grupo de tratamiento y No en el de control. Por tanto, parece una estrategia prometedora.
En el tratamiento de las pesadillas la tcnica de repaso en imaginacin: (a) suele realizarse en grupo; (b) slo se ha utilizado con adultos; (c) es un tratamiento empricamente validado en nios.

HIPNOSIS.

Se usa con xito en las pesadillas infantiles, Sobre todo por su facilidad para controlar la ansiedad y Potenciar las sensaciones de calma, tranquilidad y seguridad. Estudios de caso nico han probado su eficacia, es un tratamiento en fase experimental. Ford (1995) basndose en la metfora del coche mgico Ha demostrado que es til, adems de para las pesadillas, para: Miedo a irse a la cama Dificultades para dormir en nios con prdidas familiares graves.

En el tratamiento del insomnio infanto-juvenil la hipnosis: (a) no se ha utilizado; (b) se ha mostrado til para controlar la ansiedad y potenciar las sensaciones de calma; (c) es un tratamiento de probada eficacia.

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Se comienza en una sesin de hipnosis en grupo, En la que se explica a los nios que van a aprender un procedimiento especial, Como una especie de juego, en el que usan su imaginacin para volar hasta su lugar favorito, Donde podrn jugar con su mascota o animal favorito. Se le pide a cada nio que: Elija un lugar tranquilo y seguro Elija una mascota o animal favorito Luego se le dan las instrucciones siguientes:

Al finalizar la sesin de hipnosis, Se repasa el procedimiento para asegurarse que lo han aprendido bien. Segn informan los autores, Los nios haban seguido bien el guin, pero cada uno con sus propias interpretaciones. Se realiz una sesin a las 2 semanas para comprobar el cumplimiento y Animarles a seguir en ello. Se realiz otra a las 6 semanas, en la que se not la mejora de todos los casos. TERRORES NOCTURNOS Y SONAMBULISMO Tienen en comn: Su aparicin en la fase de ondas lentas (NREM). La falta de contacto del nio con la realidad durante el episodio. Su carcter alarmante para los padres. 23

La primera actuacin del psiclogo es informar a los padres de la naturaleza del trastorno, Para que comprendan que no es grave y Que suele desaparecer de forma espontnea con el paso de los aos.
EN EL SONAMBULISMO,

Se les recomienda que intenten tranquilizar al nio y reconducirle a la cama, No se le debe despertar, pues aunque no es peligroso, no sirve para nada y cuesta mucho. Si se debe recomendar a los padres, que eviten cosas con peligros (cerrar bien puertas, que no duerma en camas altas,). De forma paralela, procurar la regularizacin de horarios en las actividades de tardenoche (cena, bao, acostarse,). Se debe detectar si hay algn tipo de problema (escolar, familiar,) y Abordar, en tal caso, para que as disminuya la frecuencia de los episodios. La investigacin est poco desarrollada, Pero se encuentran en fase experimental dos tratamientos: Despertares programados Hipnosis

El problema del sueo en la infancia en el que ms trabajos de investigacin se han desarrollado en los ltimos aos ha sido: (a) las dificultades para dormir en nios menores de 5 aos; (b) las pesadillas; (c) los terrores nocturnos. DESPERTARES PROGRAMADOS.

Se trata de estudios de caso nico o con un nmero de sujetos reducido, Pero es una de las intervenciones ms prometedoras.
En el tratamiento de los terrores nocturnos y el sonambulismo los despertares programados: (a) no se utilizan; (b) suelen ser eficaces aunque el cumplimiento por parte de los padres es muy malo; (c) parece una intervencin prometedora aunque todava no se conocen los motivos de su eficacia. 9
PROCEDIMIENTO:

Se entrena a los padres para que observen y registren la hora de aparicin de los episodios, Durante al menos 2 semanas, para establecer la lnea base.

Con estos datos, se les pide que despierten al nio entre 15-30 mins Antes de la hora que suele aparecer el episodio, movindole suavemente y, Cuando abra los ojos, dejarle dormir de nuevo.

Cuando consiga 7 noches seguidas sin episodios, ir retirando gradualmente. Suele ser bien aceptado por los padres, porque la hora de despertar Suele corresponder con momentos en que los padres an estn despiertos. Se supone que la interrupcin del patrn normal de sueo 24

Produce un efecto como de reinicio de ciclo, Pero eliminando la disrupcin en la fase de ondas lentas.
HIPNOSIS.

Se realiz un estudio mediante AUTO-HIPNOSIS en 2 sesiones: 1. Para realizar la induccin hipntica y aprender el procedimiento de auto-hipnosis. 2. Para comprobar el cumplimiento y solventar problemas que pudieran darse con la prctica. Se inicia mediante relajacin muscular progresiva y, posteriormente, Se introduce una metfora en la que se considera al cerebro como un ordenador, y Se le sugiere al nio que lo reprograme. Se le dan sugestiones post-hipnticas para conseguir que, con la prctica, El sueo fuera ms apacible y se despertara ms feliz y descansado. Los autores informan la desaparicin de las parasomnias y la mejora en los seguimientos.

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APLICACIONES PRCTICAS
PROGRAMA PARA LA INTERVENCIN EN LAS DIFICULTADES PARA DORMIR EN NIOS MENORES DE 5 AOS

Suponer que se debe a: El aprendizaje deficiente de hbitos que propicien el inicio y mantenimiento del sueo, y El reforzamiento de conductas inadecuadas relacionadas con el dormir.

ESTRATEGIAS:

Higiene del sueo Control de estmulos (fijar rutinas) Extincin gradual de las conductas de queja Reforzamiento por la maana de sus progresos

El programa propuesto para el tratamiento de las dificultades para dormir en menores de 5 aos incluye, entre otras tcnicas: (a) despertares programados y repaso en imaginacin; (b) control de estmulos y extincin gradual de las conductas de queja; (c) higiene del sueo y auto-hipnosis. 9 El programa propuesto para el tratamiento de las dificultades para dormir en menores de 5 aos incluye, entre otras tcnicas: (a) auto-hipnosis; (b) despertares programados; (c) higiene del sueo. Seale la opcin incorrecta. El programa propuesto para el tratamiento de las dificultades para dormir en menores de 5 aos incluye, entre otras tcnicas: (a) extincin; (b) despertares programados; (c) higiene del sueo. CONSTA DE 5 FASES SUCESIVAS: 1. EVALUACIN DEL PROBLEMA
ENTREVISTA A AMBOS PADRES,

Donde se recoge la informacin necesaria para la evaluacin, diagnstico e intervencin: Caractersticas del problema: tiempo para dormirse, nmero de despertares, Quejas del nio: llantos, gritos, levantarse, Historia y evolucin del problema: desde cuando, si en algn momento duerme mejor, Horarios de sueo: acostarse, levantarse, siestas, tiempo que duerme al da, Actividades que habitualmente realiza antes de irse a la cama. Actividades diarias: guardera/colegio, juego, alimentacin, Condiciones del dormitorio: temperatura, acceso al interruptor de luz, Comportamiento de los padres ante el problema: ponerse nervioso, cantarle, Actitud de los padres ante el tratamiento: grado de motivacin. Es importante que ambos padres colaboren, si no es as,

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El que no acude puede reforzar el comportamiento inadecuado que el otro trata de extinguir, Incrementando la resistencia a la extincin de las conductas de queja.

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2. EXPLICACIONES SOBRE LAS CARACTERSTICAS DEL PROBLEMA

Deben saber que no es un problema grave, sino un aprendizaje inadecuado. Que es normal que se despierte, pero que debe dormirse solo. Para que los padres no se sientan culpables y motivarles, se le dan los siguientes datos: Se trata de un problema frecuente que afecta al 30% de los menores de 5 aos. El tratamiento es eficaz en el 90% de los casos. El tratamiento se muestra eficaz en la primera semana y Los resultados se mantienen a los 6 meses.
3. APRENDIZAJE DE LAS ESTRATEGIAS DE TRATAMIENTO

Se realiza normalmente en la consulta, Enseando a los padres los pormenores y aclarando las dudas. Se puede reforzar con la lectura de textos, en formato de auto-ayuda.
4. APLICACIN DEL PROGRAMA DE TRATAMIENTO EN CASA

Detectar y modificar todos los aspectos de las actividades diarias y Condiciones del dormitorio que puedan interferir en la conducta de dormir. Propiciar actividades relajantes (bao) en la tarde-noche. Instauracin de una rutina inmediata a ir a la cama (5-10 mins antes). P. ej., leer un cuento, cancin, no se trata que se duerma mientras se realiza, Sino que asocie la actividad grata con irse a la cama. Se le debe recordar que se aproxima la hora de ir a la cama.

En el tratamiento del insomnio infantil por hbitos incorrectos se debe instaurar una rutina: (a) que sirva al nio como seal de que es la hora de ir a dormir; (b) de actividades relajantes que permitan al nio quedarse dormido mientras se realizan; (c) de actividades excitantes y juegos animados. 9 En el tratamiento del insomnio infantil por hbitos incorrectos : (a) no debe hablarse al nio mientras se le acuesta para no activarle; (b) es conveniente que el nio se duerma mientras se realiza un ritual relajante; (c) debe dejarse al nio en la cuna todava despierto. 9

Se le lleva a la habitacin y se le acuesta con frases del tipo: los papis quieren que aprendas a dormir solito, por lo que te vas a quedar aqu en tu camabuenas noches cario, que duermas bien .

El nio debe estar despierto cuando el padre salga del dormitorio Para que aprenda a quedarse solo y dormirse durante los despertares.

Al salir del dormitorio se cuenta el tiempo de espera, y Se sigue al pie de la letra, la tabla de tiempos que se da a los padres.

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(La tabla original de Ferber tena unos tiempos mayores, Pero se ha recortado para acostumbrar al nio a estar solo sin sentirse abandonado).

Cuando se vuelve al cuarto, no se est ms de 10 sgs y Se le tranquiliza con frases cariosas sin acercarse a la cama. Si ha tirado el chupete o peluches, se le vuelven a colocar sin decirle nada y se sale.

A la maana siguiente se le refuerza con elogios por haber dormido solo, y Es importante compartirlo con los abuelos, tos, Se debe realizar siempre de la misma forma. Al principio es difcil, pero si se sigue sistemticamente, Los resultados son observables antes de lo que los padres esperan. Si alguno de los padres no se ve capacitado para seguir el tratamiento, Es importante que acuda a consulta para que se le explique y no interfiera.
En el tratamiento del insomnio infantil por hbitos incorrectos el ritual debe realizarse siempre: (a) a la misma hora y por el mismo padre; (b) de la misma forma y siguiendo exactamente los mismos pasos; (c) las dos respuestas anteriores son correctas. 9

5. VALORACIN DE RESULTADOS

Se revisa el progreso pasado una semana, normalmente se ven resultados a los 6 das. Si pasada la semana no hay resultados, Es conveniente valorar si existe algn problema que est interfiriendo (un padre poco sistemtico que est interfiriendo, p. ej.) Con algn reforzamiento sutil que no se aprecie.

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CONCLUSIONES Y TENDENCIAS DE FUTURO Es un campo en crecimiento, Incluso falta la adecuacin de los criterios clasificatorios de diagnstico para el mbito infantil.
EMPRICAMENTE VALIDADOS EN EL TRATAMIENTO ADULTO PERO NO INFANTIL:

Relajacin Control de estmulos

PROBABLEMENTE EFICACES O EN FASE EXPERIMENTAL EN LA INFANCIA, TCNICAS PARA:

Pesadillas Terrores nocturnos Sonambulismo

TRATAMIENTO BIEN ESTABLECIDO PARA DIFICULTADES DEL SUEO EN MENORES DE 5 AOS:

Extincin gradual

ESTRATEGIAS PROMETEDORAS PARA DIFICULTADES DEL SUEO EN MENORES DE 5 AOS:

Extincin con presencia de los padres Retraso a la hora de acostarse con rutinas positivas

TRATAMIENTO BIEN ESTABLECIDO PARA INSTAURAR HBITOS Y RUTINAS ADECUADAS COMO PREVENCIN DE TRASTORNOS DEL SUEO:

Educacin parental temprana

En el tratamiento del insomnio infantil por hbitos incorrectos la extincin con presencia de los padres se considera: (a) un tratamiento bien establecido; (b) un tratamiento probablemente eficaz; (c) un tratamiento en fase experimental.

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