CONFERENCIAS MAGISTRALES

El tubo digestivo en la desnutricin

Osear Brunser*
El tubo digestivo representa una de la superficie ms extensas del organismo y por lo tanto, es una de las interfases ms importantes de contacto con el medio externo y con los numerosos organismos y antigenos que residen en l; adems el tubo digestivo constituye la acumulacin ms grande de tejido linftico del organismo. Sus clulas nteroendocrinas, pese a estar presentes como elementos aislados representan el rgano endocrino ms voluminoso de la economa. La mucosa del tubo digestivo se caracteriza por una estructura muy diferenciada desde el punto de vista anatmico y funcional y por una elevada velocidad de recambio de su epitelio: en el intestino delgado del ser humano se recambia en cinco das, lo que quiere decir que se descansan aproximadamente 175 gramos de clulas al da {que liberan en el lumen unos 30 gramos de protena de alta calidad). Por otra parte, moviliza unos 10 litros provenientes de secreciones y de lquidos de la dieta con contenidos variables de electrolitos (y de otras protenas endgenas). Por las razones antedichas, la desnutricin infantil ejerce un fuerte impacto sobre la histologa y las funciones de este aparato. A nivel del estmago, la desnutricin produce disminucin de la secrecin de cido clorhdrico con las consecuencias asociadas a este hecho. A nivel de la mucosa del intestino delgado se producen alteraciones histolgicas que dependen del tipo de desnutricin: mientras que en el marasmo la arquitectura de la mucosa es ms o menos normal, est muy alterada en el Kwashiorkor. Sin embargo, incluso en mucosas que tienen aspecto histolgico normal, tcnicas de mayor resolucin como la microscopa electrnica, revelan dao de numerosas clulas. En el epitelio se observan diversas alteraciones del ribete estriado, fenmenos de autofagocitosis del citoplasma y formacin de cuerpos residuales y dao de la membrana basa!. Con la rehabilitacin nutricional las lesiones epiteliales mejoran pero persisten algunos cambios de la mitocondrias y de la matriz del tejido conectivo. Las descripciones en el kwashiorkor muestran desde necrosis celular hasta acumulacin de lipidos en el aparato de Golgi. Estudios de la sntesis de las enzimas de! ribete estriado, en especial de la lactasa muestran que hay un defecto en la traduccin de la informacin contenida en el gen respectivo. A nivel de colon se ha descrito el adelgazamiento de la mucosa, con transparencia de los vasos en la endoscopa. Las alteraciones dependen tambin del tipo de desnutricin, marasmo o kwashiorkor. Con defectos en la capacidad de transporte de todos los nutrientes estudiados. Dichos defectos son ms intensos en presencia de infecciones intestinales, que exacerban las alteraciones funcionales. Hay tambin alteraciones de la inmunidad local, secretoria. El pncreas y el hgado estn muy daados, especialmente en el kwashiorkor. La rehabilitacin nutricional se acompaa de restitucin paulatina de la arquitectura y de la funcionalidad aunque persisten algunas alteraciones cuya trascendencia futura es objeto de debate.

* Ciastroenterlogo Pediatra. Instituto de Nutricin y Tecnologa de Alimentos, Unidad de Gastroenterologa, Santiago, Chile.

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Probiticos, prebiticos y alimentos funcionales

Osear Brunser*
Segn Fuiler, los probiticos son suplementos nutricios que contienen microorganismos que benefician al husped porque mejoran su balance microbiolgico. Para Saavedra y cois. los probiticos son suplementos nutricionales que contienen microorganismos que, cuando son ingeridos, tienen efectos positivos en la prevencin o el tratamiento de una patologa especfica. Los probioticos no son capaces de colonizar permanentemente el intestino de os seres humanos y desaparecen al interrumpir su administracin, fenmeno en e! que participa la flora residente del tubo digestivo y crea la necesidad de administrarlos continuamente. La lista de probiticos es muy extensa ya que parte de las bacterias originales se estn agregando cepas seleccionadas del medio ambiente u obtenidas por manipulacin gentica. Los principales probiticos pertenecen a los gneros Lactobacilius, Biildobacterium, Streptococcus, Leuconostoc, Bacillus, Propionibacterium, Enterococcus y Pediococcus. Tambin hay levaduras y mohos, tales como S. cerevicede, S. boulardii, etc. Para satisfacer la definicin de probitico estos agentes deben tener una serie de capacidades funcionales (viabilidad, aroma y sabor, acidificacin, etc.) y fundamentalmente la capacidad de sobrevivir durante el trnsito a travs del tubo digestivo. Los probiticos ejerceran efectos en el tubo digestivo a nivel gstrico (ensayados principalmente respecto de H. pylori), a nivel del intestino delgado (efectos sobre la digestin de los disacridos lactosa y sacarosa, sobre la absorcin y el metabolismo del colesterol, en la prevencin y curacin de infecciones intestinales bacterianas y virales, en la modulacin de la inmunidad a nivel local, en la remisin de enfermedades inflamatorias crnicas del tubo digestivo, en la infeccin por Closrdium difficile, etc.). Tambin han sido descritos efectos protectores sobre la aparicin de alergias a protenas de alimento, sobre infecciones del tracto urogenital y modulan respuestas inmunes sismicas. En base a observaciones epidemiolgicas ha postulado que tendran algn efecto preventivo sobre la aparicin de algunos tumores malignos. Los prebiticos son ingredientes no digeribles de la dieta que afectan favorablemente al husped porque estimulan selectivamente el crecimiento o la actividad de una especie o de un nmero limitado de especies de su flora colnica. Se trata fundamentalmente de polmeros de diversos monosacridos, incluyendo la fructosa entre los que se encuentran la inulina y sus derivados, que provienen de diversos vegetales (achicoria, puerro, ajo, esprragos, pltanos, etc.). Ejercen efectos positivos sobre diversas funciones del colon y aumentan la disponibilidad del calcio y absorcin en el colon. Tambin favorecen la sntesis local de cido flico. El descenso de los triglicridos sanguneos se atribuye a la accin del propionato, que inhibe su sntesis heptica. La combinacin de un probitico y un prebitico se denomina simbitico y tendra efectos de ambos componentes.

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Inmunidad de las mucosas y alergia alimentaria

Osear Brunser*

El tubo digestivo recibe numerosos antgenos con los alimentos y los agentes microbiolgicos que ingresan desde el exterior; frente a cada uno de ellos debe producir una respuesta inmune adecuada para neutralizar posibles efectos nocivos sin un costo inmanejable en trminos de energa y nutrientes. Para estos propsitos el tubo digestivo posee un sistema inmune complejo e integrado formado por diversos tipos celulares que no slo forman una barrera defensiva muy eficiente y que est dotado de memoria; adems, tiene la capacidad de desarrollar tolerancia inmunolgica, es decir, de recibir informacin, pero al mismo tiempo de "ignorar", el paso de la mayora de los antigenos. En los procesos inmunitarios a nivel de la mucosa del intestino delgado participan las clulas epiteliales absortivas, clulas diferenciadas para el procesamiento de antigenos intraepiteliales, clulas dendrticas, macrfagos, eosinflos, etc. Las molculas con capacidad antignica deben ser transportadas ya sea en forma especfica (ligadas a receptores), o inespecfca a sitios precisos para que lleguen a contacto con el aparato inmunitario. Este proceso introduce modificaciones en su estructura molecular de los antgenos, que permiten su presentacin a las clula inmunocomponentes y como resultado, la respuesta inmune con produccin de anticuerpos especficos, buena parte de los cuales estn constituidos por inmunoglobulina A polimerizada (secretoria, IgAs). Adems de estos mecanismos especficos, a nivel del tubo digestivo existen mecanismos inespecf-cos que tambin neutralizan antgenos: la acidez

gstrica, la secrecin de bilis, enzimas del pncreas, el flujo del contenido enteral estimulado por el peristaltismo y el efecto modulador de la funcin inmunitaria de la flora intestinal residente. Pese a estos mecanismos defensivos, una proporcin de los individuos desarrolla reacciones inmunitarias alteradas frente a los alimentos las que se definen como reacciones alrgicas. Como la leche de vaca es el alimento que se incorpora en forma ms profusa y temprana a la dieta de los lactantes, es la causa ms frecuente de alergias. La frecuencia con que se presentan las alergias slo se conoce aproximadamente y depende incluso de factores ambientales; las cifras ms aceptadas van de 0,3 a 7%. Los antecedentes familiares de alergia son importantes. Las manifestaciones son variables, y dependen del antgeno, el rgano afectado, etc. La presentacin puede ser aguda (anafilaxia) o crnica. El dao del tubo digestivo se evidencia por diarrea, hemorragias, malabsorcin, clicos, anorexia y retardo del crecimiento, etc. Hay diversas pruebas diagnsticas, clnicas y de laboratorio que incluyen la supresin y re introduce ion del alimento sospechoso en condiciones controladas, exmenes inmunolgicos en sangre o saliva, etc. El tratamiento consiste en la supresin total del alimento causante; en el caso de la alergia a protena de la leche de vaca dicha supresin puede ser necesaria por periodos de dos o tres aos, ya que despus aparece tolerancia. La prevencin de la alergia alimentaria puede requerir dietas especiales por parte de la madre desde el embarazo y el consumo de alimentos parcialmente hidrolizados.

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Helicobacter pylori
Osear Brunser Junto con Streptococcus mutans, Helicobacter pylori (HP) es el agente patgeno ms frecuente en el mundo. En los pases subde sarro liados la infeccin por HP es adquirida tempranamente, de manera que en Per, Nigeria y otros pases en condiciones semejantes de saneamiento ambiental casi el 85% de los nios estn contaminados a los seis aos de edad. En Chile, la tasa de infeccin llega a 70 por ciento a los 15 aos. En contraste, en los pases desarrollados slo el 20% de la poblacin est infectada a los 60 aos y las tasas en nios son muy bajas: entre 1 al 5 por ciento. Los mecanismos de transmisin de HP no se conocen con exactitud; estudios epidemiolgicos en Chile asocian la infeccin con HP con el consumo de agua no tratada, de vegetales y mariscos crudos. La transmisin de esta bacteria se asocia con condiciones deficientes del saneamiento ambiental, ya que en aquellos pases en las que stas han mejorado, la poblacin de mayor edad tiene tasas ms altas que los individuos ms jvenes. Existe tambin agrupacin familiar de la infeccin. La infeccin por HP puede ser considerada, por lo tanto, como una manifestacin de la gastroenteropata ambiental crnica de los pases en vas de desarrollo. HP es una bacteria parecida a una espiroqueta cuyo efecto patgeno fue probado en 1983; es capaz de sobrevivir en el pH bajo del estmago porque posee una ureasa que, al descomponer la urea que difunde a travs de la mucosa hasta anhdrido carbnico y amonio produce un ascenso del pH que protege a la bacteria. HP posee otros factores de virulencia tales como su movilidad, que le permite penetrar la capa de mucina gstrica y adherirse a las clulas del epitelio gstrico; sobrevive en el ambiente con bajas concentraciones de oxgeno de la mucosa gstrica (microaeroflia). Hp resiste la accin de neutrflos y macrfagos porque posee catalasa y superxido dismutasa que lo defienden de los radicales libres. La bacteria posee dos citotoxinas fundamentales para sus efectos patgenos: la toxina vacuolizante VacA, que produce vacuolas en las clulas epiteliales y se expresa en aproximadamente 50 por ciento de las cepas aisladas. Todas las cepas que expresan VacA tienen un segundo gen CagA, que expresa una protena, CagA, cuya funcin no se conoce pero que estimula la produccin de intereuquina (IL) 8 y genera una respuesta inmune especfica en el husped. La infeccin por HP induce tambin la liberacin de IL-1 y 6 y de TNF-cc, que atraen leucocitos y estimulan la inflamacin local. Las cepas CagA y VacA positivas causan ms inflamacin en la mucosa gstrica: los pacientes peditricos infectados con cepas CagA positivas tienen mayor frecuencia de gastritis activa y de lcera duodenal. HP induce anticuerpos en el husped y una respuesta de tipo celular incapaces de eliminar a la bacteria; su deteccin es til para estudios de tipo epidemiolgico. Bajo el estmulo de HP se liberan otros factores pro inflamatorios como el interfern y diversas prostaglandinas, leucotrienos, proteasas, etc. La infeccin por HP induce primeramente una fase de hipoclorhidria que se normaliza despus de un tiempo. Produce tambin hipergastrinemia y niveles bajos de somatostatina; el pepsingeno, en cambio, est aumentando. Los mecanismos a travs de los cuales HP produce gastritis y, en proporciones muy bajas, ulceraciones de la mucosa,

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gastritis atrfica y cncer de la mucosa gstrica no se conocen. Las manifestaciones clnicas de la infeccin por HP incluyen la gastritis (la lesin observada en forma casi exclusiva en el nio), que progresa a lo largo de aos a una fase de gastritis atrfica y que puede llegar, en 40 o ms aos al cncer o al linfoma gstricos. La gran mayora de los pacientes con ulceracin duodenal estn infectados con HP y su erradicacin se asocia con la remisin de la enfermedad ulcerosa. Las manifestaciones clnicas de la infeccin por HP son vanadas. La mayora de los infectados permanece asintomtica pero una proporcin variable manifiesta dolor abdominal recurrente sin caractersticas especiales, dolor de tipo ulceroso, hemorragias por lceras del duodeno o gstricas y, por ltimo, tumores malignos. El diagnstico de la infeccin por HP se puede efectuar por mtodos invasores o no invasores. Los primeros incluyen la endoscopia con biopsia de la mucosa gstrica y tinciones histolgicas especiales, tests rpidos de ureasa (CLO-test), el cultivo en medios selectivos y el empleo de sondas genticas; este ltimo mtodo puede aplicarse

a heces, saliva y orina. Las pruebas no invasoras incluyen la determinacin de anticuerpos por procedimientos de serologa y, la que es el patrn de oro, !a prueba de la LC-urea. Esta ltima, a su condicin de no invasora suma una alta sensibilidad y especificidad, su costo relativamente bajo, la posibilidad de su uso repetido en nios, ancianos y embarazadas y la ausencia de residuos contaminados. El tratamiento consiste en una combinacin de inhibidores de la bomba de protones, diversos antibiticos (macrlidos, amoxicilina, metronidazol), compuestos de bismuto y otros antisecretores por diversos perodos de tiempo. La bacteria est adquiriendo progresivamente resistencia a los antibiticos y puede ser necesario repetir los tratamientos y variar los antibiticos. Recientemente se ha descrito que el sobrenadante del cultivo de Lactobacillus johnsonii cepa LA1 es capaz de erradicar al H.pylori en sujetos infectados. La posibilidad de una vacuna se aprecia todava como bastante lejana. La mejora de la calidad del saneamiento del medio ambiente, en cambio, representa una posibilidad que, aunque cara, alcanza a toda la poblacin y puede tener, a la larga, la mejor relacin costo/efectividad.