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Gua de Estudios de Ciruga General Preparacin del Equipo Quirrgico

PREPARACION DEL PERSONAL QUIRURGICO


Prof. Adj. M.V. Sappa Daniel Ayudante Vet. Mara Clausse El personal quirrgico es una de las principales fuentes de contaminacin microbiana durante la ciruga. Las medidas aspticas han sido fundamentales en la reduccin de las infecciones en los servicios de ciruga, por lo tanto para reducir las concentraciones de microorganismos se requiere de una preparacin cuidadosa del equipo quirrgico y del personal no estril. La preparacin correcta del campo quirrgico, del paciente y del profesional, antes de la realizacin de cualquier tipo de ciruga, disminuye la incidencia de complicaciones postoperatorias y ayuda a obtener resultados satisfactorios. A modo didctico dividiremos al equipo quirrgico en personal limpio, es decir, personas que se lavan y visten de forma estril durante la ciruga (cirujano, ayudantes e instrumentador) y personal sucio (anestesista y circulantes), que se viste con prendas adecuadas pero no estriles. En este ltimo grupo se incluyen los observadores, a menos que se deban ubicar cerca del campo quirrgico para una observacin ms detallada con lo cual deben vestirse aspticamente. Al momento de comenzar las preparaciones para r ealizar una ciruga el personal estril entrar directamente a la zona limpia a lavarse y/o acomodar el quirfano junto con algn circulante si es necesario, y el personal sucio permanecer en la zona sucia preparando debidamente al paciente para ingresar al quirfano.

1. VESTIMENTA
En un quirfano se debe establecer reglas y protocolos para reducir al mximo la carga bacteriana, siendo el personal autorizado el nico que debe circular por las distintas reas, exigiendo la vestimenta adecuada para tal caso. Todas las personas vayan a ingresan en algn momento a la sala de operaciones (sin importar si forma o no parte del equipo quirrgico) deben estar apropiadamente ataviadas. En lo posible, el personal del quirfano se debera restringir slo a los integrantes esenciales para la anestesia o apoyo quirrgico, ya que se ha descripto una correlacin entre el nmero de personas, sus movimientos y la cantidad de bacterias transportadas por el aire en un departamento quirrgico. En la zona sucia todo el personal debe llevar ambo, gorro, barbijo y guardapolvo. En el momento de ingresar a la zona intermedia todo el personal debe quitarse el guardapolvo y colocarse cubrebotas. En la zona limpia (prequirfano) el personal limpio procede al lavado y se viste de forma estril. 1.1. Vestimenta no estril: Nunca se debe ingresar a la zona limpia con ropa de calle o con el ambo utilizado para la actividad de clnica mdica diaria, ya que pueden ingresar contaminacin o agentes potencialmente patgenos para el paciente dentro del quirfano. Son convenientes las vestimentas en dos piezas (ambos). Las mangas deben tener el largo suficiente para permitir el restregado de las manos y antebrazos sin mojarse. Los pantalones deben tener un cierre elstico o con cordones. Estas chaquetas deben ser cerradas para evitar el riesgo de contaminacin inadvertida de superficies estriles. La indumentaria debe ir a la lavandera entre los usos y cambiarse si est visiblemente sucia o hmeda. Estando todava fuera del quirfano se debe cubrir el ambo con guardapolvo (o bata de un solo uso) para circular en la zona sucia.
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1.2. Gorro o cofia: Debe contener y cubrir completamente al pelo, ya que ste es un portador significativo de bacterias. No deben utilizarse cofias que no cubran el pelo por encima de las orejas y de la nuca. Debe colocarse antes del barbijo. 1.3. Cubreboca, barbijo o mascarilla: Su funcin es retener el aire y aerosoles despedidos por boca y nariz. Debe cubrir la nariz con la banda de metal alrededor del puente. Para las personas que utilicen gafas, el barbijo debe ir por debajo de estas. Una forma prctica de evitar que empaen es fijarlo con cinta de papel para que no pase el vapor expedido al respirar. Para que la mascarilla resulte eficaz tiene que cubrir tanto la nariz como la boca y el vello facial. La cinta de sujecin superior se anudar en la parte alta y posterior de la cabeza y la inferior detrs del cuello o en la parte superior de la cabeza. En ningn caso debe colgar del cuello. Es importante que esta no interfiera en la respiracin, en el habla o la vista y por tanto debe ser cmoda y fcil de adaptar. Se recomienda evitar la respiracin forzada, la risa, el estornudo o la tos, ya que estas acciones depositan microorganismos adicionales sobre las mascarillas. La mascarilla pierde eficacia cuando se humedece, y por tanto es preciso cambiarla entre una intervencin y otra (e incluso antes si fuera necesario). Cuando se deseche durante la ciruga, lo har un circulante tomando solamente las cintas y desatando primero las cintas de abajo para evitar que la parte superior de la mascarilla se caiga sobre el pecho. 1.4. Cubrebotas: Son cubiertas desechables o de tela reutilizables que se colocan sobre los zapatos al ingresar a la zona limpia. Tambin se puede utilizar cualquier calzado que sea cmodo, que se destine nicamente para este fin y sea guardado en un lugar limpio inmediatamente luego de cada ciruga. Al salir del rea limpia, deben retirarse y al retornar deben colocarse nuevamente. Si no se quitaron los cubrebotas al salir, deben colocarse nuevos.

2. LAVADO QUIRURGICO
Numerosos estudios han demostrado una fuerte evidencia entre el lavado de manos y la reduccin del riesgo de transmisin de patgenos hospitalarios. Sin embargo las fallas en la tcnica apropiada del lavado de manos se considera la causa principal en la dispersin de organismos patgenos, especialmente los multiresistentes. La responsabilidad y la conciencia que cada uno tenga sobre la importancia del lavado de manos es vital, ya que de esa forma sabremos cunto tiempo lavarnos, cmo aplicar el antisptico y desde dnde debemos lavarnos. Debemos saber que no es un lavado rpido y que es una rutina forzosa e ineludible, ya que cualquier infeccin que se produzca es nuestra responsabilidad Los lavados quirrgicos se utilizan para limpiar las manos y antebrazos reduciendo las concentraciones bacterianas que entran en contacto con la herida durante la intervencin. La tcnica de lavado de manos antisptico es similar a la de lavado de manos de rutina, aunque obviamente requiere de la utilizacin de un agente antimicrobiano.
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Todo el personal limpio debe realizar el lavado de manos antisptico y antebrazos antes de ingresar en la sala de operaciones. Los objetivos del restregado quirrgico incluyen la eliminacin mecnica de la suciedad y grasitud, reduccin de las poblaciones microbianas transitorias (bacterias depositadas desde el ambiente) y disminucin de la poblacin bacteriana residente en la piel (bacterias aisladas en forma permanente desde el tegumento). No se recomienda el empleo de los guantes solos (sin el lavado quirrgico), ya que hasta el 50% de los guantes quirrgicos se perforan durante la intervencin, pudiendo incrementarse este porcentaje en cirugas prolongadas o engorrosas. 2.1 Consideraciones generales 1) El personal debe usar las uas cortas, limpias y sin esmalte. 2) Antes del lavado, se deben retirar todas las joyas de las manos. 3) El uso de guantes no reemplaza el lavado de manos. 4) Las reas de las manos donde se encuentran el mayor nmero de microorganismos es entre los dedos y bajo las uas. 5) En caso de lesiones cutneas, el lavado de manos no cumplir su objetivo, por lo tanto el personal debe abtenerse de la atencin directa de pacientes hasta el reestablecimiento de la piel. 2.2 Productos El cepillo utilizado debe ser de un solo uso (descartable) y esterilizarse cada vez que se utilice. El jabn antimicrobiano ideal para el restregado debe ser de accin rpida, amplio espectro, no irritante y deben inhibir la proliferacin bacteriana de rebrote rpido. Es recomendable la utilizacin de productos lquidos o en polvo, ya que el contacto con las manos puede contaminar los jabones en pan. Asimismo, no se debe recargar contenedores de jabn lquido medios vacos. Se deben limpiar una vez vaco y volver a llenarlos ya que pueden ser fuente de contaminacin de bacterias resistentes.
JABN ANTIMICROBIANO Gluconato de clorhexidina 4% Sol jabonosa
(Biguanex, Fada Clorhexidina, Laclorhex, Pervinox) Penetracin de la pared celular oxidacin, reemplazando los contenidos microbianos con yodo libre. El detergente ayuda a limpiar la grasitud de la piel y arrastrar la materia orgnica. Coagulacin de protenas y deshidratacin

MECANISMO DE ACCION
Disrupcin de la pared celular bacteriana y precipitacin de protenas celulares.

PROPIEDADES
Amplio espectro (ms efectivo contra bac-terias G + que G - u hongos). Buen viricida. Actividad residual por unirse a la queratina. No es inactivado por el material orgnico ni jabn. Puede ser menos irritante para la piel que los yodforos. Requiere 15-30 segundos para comenzar a actuar y tiene efecto durante 6 hs. Amplio espectro (bacterias G -, G +, hongos y virus). Cierta actividad contra esporas. Es inactivado por material orgnico. Es muy seguro pero puede ser irritante para la piel con el uso muy frecuente. Requiere 2 minutos para comenzar a actuar y dura 3 hs. Excelente actividad contra bacterias, hongos y mycobacterias. Se inactiva con materia orgnica!! Produce efecto rpidamente pero no tiene accin residual (aunque produce la disminucin de la carga bacteriana que se mantiene por 3 hs). 3

Yodopovidona jabonosa
(Povibac, Phoenix, Sertex, Pervinox)

Soluciones hidroalcohlicas 60-90%


(alcohol en gel)

Gua de Estudios de Ciruga General Preparacin del Equipo Quirrgico Cloroxilenol 0,5-3,75%
(Espadol) Inactivacin de enzimas y alteracin de la pared celular Adsorcin a la membrana celular y salida de componentes citoplasmticos Inhibidor de la enzima enoyl acyl carrier protein (ACP) reductasa (sntesis lipdica) Disrupcin de la pared celular y precipitacin de las protenas celulares nicamente actividad contra G+, muy baja contra G- y hongos. Menor actividad residual que la clorhexidina. Accin contra G+ y baja para G-, hongos y virus. Penetra rpidamente las superficies. Se inactiva con materia orgnica Accin contra G+ y baja para G- y hongos Bacteriosttico para cocos G+. Mnima actividad contra bacterias G-, hongos o virus. No es inactivado por material orgnico ni jabn. Tiene efecto residual (anulado por el alcohol). Debido a su neurotoxicidad existen lmites en su concentracin de uso, debe enjuagarse muy bien y no debe utilizarse de forma repetida.

Amonios cuaternarios
(Steriln)

Triclosn 0,5%
(Klapp)

Hexaclorofeno
(Fisohex) NO DE USO REITERADO

2.3. Procedimiento de lavado Recuerde: el instrumentador antes de comenzar con el lavado debe disponer los paquetes estriles adecuadamente sobre la mesa de instrumental para poder acceder luego al material sin contaminarse con los envoltorios (ver el apunte Preparacin de mesa de instrumental) Utilizar agua tibia, no caliente ya que barre con la capa lipdica protectora de la piel y a la larga produce irritacin. Ya que es imprescindible comenzar el procedimiento de lavado antisptico con las manos limpias, se debe realizar un lavado de manos comn antes. Luego el lavado antisptico puede realizarse con o sin agua (dependiendo del antimicrobiano utilizado). Lavado de manos comn 1) Al ingresar a la zona de lavado traer los paquetes necesarios (cepillo, toalla, camisoln, y guantes) que se van a utilizar, y abrir los paquetes con el mximo cuidado para no tocar los elementos del interior. Controlar que se disponga de jabn antisptico. 2) Retirarse relojes, pulseras y anillos. 3) Regular el flujo de agua y mojarse completamente las manos y antebrazos 4) Colocar el jabn comn 5) Friccionar las palmas haciendo espuma, entrecruzar los dedos para limpiar bien entre los dedos, limpiar las puntas de los dedos contra las palmas y por ltimo los antebrazos. 6) Enjuagar B. Lavado antisptico con agua Una vez realizado el lavado de manos para eliminar la suciedad ms grosera, se procede a realizar el lavado de manos antisptico o quirrgico: 1) Con una mano tomar el cepillo y colocarle jabn. Friccionar sin ejercer fuerza, para no lesionar la piel, ya que esto aumenta la probabilidad de contaminacin luego. Si no se dispone de cepillos existe suficiente evidencia cientfica que avala la
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limpieza sin stos, siempre y cuando se tenga las uas cortas al nivel de las yemas de los dedos y el procedimiento se realice a conciencia. 2) Proceder al lavado de una mano (siguiendo alguno de los 2 procedimientos descriptos ms adelante) 3) Enjuagar el cepillo y colocarle nuevamente jabn, manteniendo la mano lavada en alto para que la espuma resbale hacia el codo. Nunca dejar que las puntas de los dedos queden por debajo del nivel de los codos. 4) Proceder al lavado de la otra mano. 5) Enjuagar el cepillo. 6) Comenzando con las puntas de los dedos de una mano, enjuagar debajo del agua movilizando los dedos hacia arriba y afuera del chorro de agua permitiendo que el resto del antebrazo sea enjuagado siguiendo la direccin del agua. Siempre permitir que el agua corra desde los extremos digitales hacia los codos. Resulta ms cmodo separar lo ms posible los codos del cuerpo, para no mojarse. 7) Mantener las manos erguidas y enfrente de uno. No sacudir las manos para quitar el exceso de agua; permitir que el agua escurra hasta los codos. 8) Proceder hacia el rea donde se encuentren los paquetes abiertos. 9) Levantar la toalla del paquete y mantenerse encorvado hacia adelante para que la toalla no roce la vestimenta. 10) Secarse las manos, evitando que la toalla contacte con la ropa. Secar primero una mano desde la zona distal de los dedos hacia el codo y despus la otra mano y antebrazo de forma similar, pero utilizando la zona no hmeda de la toalla o el pao. (al secar desde las manos hacia el codo se evita que microorganismos procedentes de un nivel superior al codo contaminen las manos ya limpias). 11) Cerrar el grifo con el codo o la rodilla en el caso en que as est diseado. Caso contrario puede cerrarlo un asistente o se cierra sirvindose de la toalla. 12) Colocar la toalla en un receptculo conveniente o sobre el piso si aquel no est disponible. 13) Llevar siempre las manos por encima del nivel de la cintura, por delante del pecho sin rozar el ambo. 14) Colocarse el camisoln y los guantes.

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Mtodo anatmico cronometrado: - En un tiempo de 2 minutos restregar cada lado de cada dedo, entre los dedos y las partes anterior y posterior de la mano. - Refregar durante 1 minuto el antebrazo hasta 10 cm. por encima del codo. El tiempo total de lavado es de 3 minutos por cada mano, aproximadamente.

Mtodo de recuentro de cepillados: - Aplicar 30 cepillados (una cepillada consiste en un movimiento de arriba hacia abajo o de atrs para adelante) en todas las puntas de los dedos pulgares. - Dividir cada dedo en cuatro partes y aplicar 20 cepilladas a cada una de las cuatro superficies. Restregar desde la punta del dedo hasta la mueca. - Dividir los antebrazos en cuatro planos y aplicar 20 cepillados a cada superficie.

B. Lavado antisptico seco Segn estudios recientes y basandose en las guas de prevencin de infecciones intrahospitalarias de diversos organismos de salud mundial, la utilizacin de forma adecuada de soluciones hidroalcohlicas (alcochol en gel) produce una disminucin de carga microbiana en la piel de forma rpida y hasta 3 horas, al igual que clorhexidina y yodforos. El tiempo que lleva el procedimiento es igual al lavado con agua, ya que se debe asegurar un buen lavado previo con jabn y el secado total de las manos antes de colocar el alcohol, para que ste no se inactive con la materia orgnica o el jabn. Es una excelente alternativa cuando la calidad del agua de canilla no est garantizada. Para que este lavado sea efectivo se deben tener presentes 4 condiciones:

1. 2. 3. 4.

Las manos deben estar LIBRES de suciedad y materia orgnica, y completamente secas. La solucin alcohlica debe tomar contacto con TODA la superficie de piel lavada. El producto debe actuar suficiente TIEMPO (hasta que evapore). No utilizar jabones antimicrobianos antes de utilizar sol. hidro-alcohlicas.

El procedimiento es simple, pero debe hacerse conciencia para que resulte efectivo: 1) Realizar concienzudamente el lavado de manos y antebrazos con jabn. 2) Enjuagar bien, dejar escurrir con las manos hacia arriba y secar completamente con toallas estriles o de papel descartables (no colocar el producto sobre manos hmedas!). 3) Colocar 3-5 ml de solucin hidro-alcohlica 4) Hacer que tome contacto con toda la superficie de la piel, especialmente debajo de la uas y entre los dedos 5) Friccionar hasta que se seque completamente

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Fig 1: Recomendaciones de la OMS acerca del lavado de manos con alcohol

3. VESTIMENTA ESTRIL
Una vez finalizado el lavado de manos, el cirujano est en condiciones de colocarse el camisoln y guantes para dar comienzo a la intervencin quirrgica. Esto puede realizarse en prequirfano o en el quirfano. 3.1. Camisoln o bata estril: Puede ser de material reutilizable de algodn o polister/algodn, o puede ser descartable de polister, comn o reforzado (de mayor durabilidad e impermeabilidad). El lavado de los camisolines reutilizables ensancha los poros de la tela disminuyendo su eficacia como barrera antimicrobiana. El nmero de microorganismos aislados en los ambientes quirrgicos es menor cuando se utilizan materiales descartables. Pueden tener puos tejidos (sino, tienen nicamente un elstico) o tambin tener zonas reforzadas hidrfugas. Para colocarse el camisoln puede hacerse solos o ser ayudados por un circulante.

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1) Tomar el camisoln del paquete. El camisoln est plegado de adentro hacia afuera (para no tocar la parte exterior), de forma que podemos sostenerlo por la banda del cuello (por el interior de la bata) para desdoblarlo. 2) Desplegarlo (cuidado de no tocar ninguna superficie) hasta que las sisas queden frente a la persona que las va a usar y siempre alejada del cuerpo. 3) Colocarse las mangas siempre tocando la superficie interior, que ir en contacto con el cuerpo. 4) Si los guantes se colocarn de forma cerrada, no se debe sacar completamente una de las manos (la derecha en diestros y la izquierda en zurdos) 5) Un ayudante debe tomar las cintas del cuello y atarlas, y debe tomar las cintas de la cintura por los extremos sin tocar la bata y realizar un nudo en la espalda. Esta maniobra puede realizarse en este momento o luego de colocarse los guantes. La zona del camisoln que se considera estril es la zona del frente hasta la cintura y los brazos hasta 5 cm por encima de los codos. Es estril mientras permanezca seco y sin desgarros. Si est hmedo debe considerarse contaminado. Los puos no se consideran estriles, y deben ir debajo de los guantes.

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3.2. Guantes estriles: Un lavado adecuado de las manos no sustituye a los guantes estriles, y viceversa, la utilizacin de guantes estriles no evita el lavado de manos. Tiene cada maniobra un objetivo distinto: el lavado de manos disminuye la carga bacteriana y la utilizacin de guantes produce una barrera fsica entre el veterinario y el paciente (por lo que tambin protege al cirujano!!). La colocacin de los guantes puede realizarse mediante tres tcnicas diferentes, una de los cuales (abierta) no es aplicable para vestirse para una ciruga, pero ser descripto aqu para establecer la diferencia entre ellos. 3.2.1.Cerrada Es el mtodo usado para trabajar de forma estril. El mtodo cerrado para la colocacin de los guantes asegura que la mano nunca tomar contacto con el lado externo del camisoln o guante. 1) Introducir la mano que est fuera de la manga en el guante correspondiente, tocando solo el interior de ste. 2) Con la mano que est todava en el interior de la manga acomodar el guante, revirtiendo el puo con cuidado de no tocar la piel. 3) Sacar la mano de la manga y con la mano enguantada tomar el otro guante introduciendo los dedos dentro del pliegue, para que no tome contacto con la piel. 4) Colocarse el segundo guante y acomodar ambos guantes.

3.2.2. Asistida En esta variante, una persona vestida de forma estril (generalmente el instrumentador) asiste para la colocacin de guantes. Esta tcnica debe utilizarse en caso de que sea necesario reemplazar uno o los dos guantes durante la ciruga (por rotura o contaminacin). 1) Si la maniobra se realiza durante el transcurso de la ciruga, un circulante (o todo caso el mismo cirujano, sin contaminarse) debe tomar el guante roto cerca del puo y traccionar delicadamente para retirarlo sin rozar el camisoln estril, dejando la mano descubierta.

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2) El asistente estril nos levanta un guante nuevo colocando los dedos de ambas manos debajo del pliegue del puo de ste, manteniendo la abertura del guante abierta. 3) Nosotros deslizamos la mano dentro del guante, mientras el asistente levanta el puo del guante sobre el camisoln y lo suelta con delicadeza. 4) Lo mismo se realiza con el otro guante si fuera necesario.

Terminadas todas estas maniobras (lavado de manos, colocacin de guantes y camisoln) nos encontramos vestidos aspticamente, o de forma estril.

3.2.3. Tcnica de colocacin de guantes abierta Esta tcnica NO debe utilizarse de rutina para vestirse de forma estril. Se emplea cuando se requiere la cobertura estril de las manos para no contaminar el instrumental utilizado en maniobras invasivas pero sin contacto de tejido interno con el ambiente (por ej., cateterizacin urinaria, biopsia de mdula sea, inyeccin epidural, puncin) o cuando se necesita reemplazar un guante durante una ciruga y no se dispone de la ayuda de una persona vestida aspticamente.

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1) Con una mano tomar el guante de la mano contraria (si la mano esta desnuda tomarlo desde el lado de adentro, y si la mano tiene colocado un guante estril tomarlo con los dedos dentro del pliegue del guante). 2) Colocar la mano dentro del guante y ayudarse con la otra para terminar de colocar el guante 3) Si el procedimiento se realiz para colocarse los dos guantes (y no para reemplazar uno), tomar el otro guante con la mano enguantada (desde dentro del pliegue) y colocrselo.

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4. MANTENIMIENTO DE LA ESTERILIDAD DEL PERSONAL


Los procedimientos descriptos en este captulo para la colocacin de camisolines y guantes reducen el riesgo de contaminacin del campo quirrgico por parte del personal. Para preservar estas condiciones debemos evitar contaminarnos dentro del quirfano:

1. Los brazos y manos deben mantenerse por encima de la cintura, en la tpica postura de cirujano, sin plegar los brazos completamente sobre el pecho. 2. No se debe tocar nada que no se encuentre estril. La contaminacin bacteriana no se ve, por lo que debemos ser sinceros y avisar si algo puede llegar a estar contaminado para que sea cambiado. En la prctica los objetos son estriles o no estriles: no existen intermedios. 3. Una vez ataviado, el personal siempre debe mirar hacia el campo estril siempre que sea posible. Esto es para evitar rozar con personas o material no estril. Si debemos cruzarnos con personas o la camilla con el paciente, nos pondremos de espaldas, salvaguardando el frente del camisoln y los brazos.

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Preguntas de autoevaluacin 1234Quines se consideran personal limpio y quienes sucio. Qu debe llevar puesto el personal limpio en la zona sucia? Y qu en la zona limpia? Qu debe llevar puesto el personal sucio en la zona sucia? Y qu en la zona limpia? Qu requisitos debe tener la vestimenta no estril del personal quirrgico (piezas, cerramiento, mangas)? 5- Cmo debe ser la cofia? 6- Cmo se coloca el barbijo (cobertura, atado de tiras)? Cundo debe cambiarse? 7- Qu se coloca primero, la cofia o el barbijo? 8- Qu se hace con los cubrebotas (o el calzado de quirfano) cuando se sale de la zona limpia y se desea volver a ingresa ms tarde? 9- Cul es la principal causa de la dispersin de organismos patgenos en una unidad hospitalaria? 10- Quines debe realizar el lavado de manos antisptico? Para qu se realiza? 11- Qu caractersticas debe tener un buen producto antimicrobiano para el lavado de manos? Cules son los tres mejores productos? 12- Qu se debe preparar antes de comenzar el lavado de manos? 13- Cules y cmo son los dos tipos de lavado antisptico son agua? 14- Qu requisitos se deben cumplir para que un lavado con solucin hidro-alcohlica sea efectivo? 15- Donde se coloca la vestimenta estril (camisoln y guantes)? 16- Cul camisoln es ms efectivo para evitar la contaminacin: el de tela o el descartable? 17- Qu zona del camisoln se considera estril? 18- En qu cirugas debe lavarse las manos de forma asptica y en cules se deben colocar guantes estriles? 19- Colocacin de guantes de forma cerrada, abierta o asistida: cmo se realiza, cundo se utiliza, cmo est vestida la persona que se pone o toma los guantes? 20- Cmo debemos mantenernos y movernos dentro del quirfano una vez vestidos aspticamente?

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