Plan de nursing Caz I

CULEGEREA DATELOR Pacienta A.R. n vrst de 13 ani, sex F, se interneaz pe data de 09.04.2012 n secia de Boli Infecioase a Spitalului Judeean Vlcea la ora 1300 cu diagnosticul medical: suspect de HVA, confirmat pe 01.04.2012 de HVA tip A. ANTECEDENTE HEDEROCOLATERALE Tata Hipertensiune arterial Mama Sntoas Frate Sntos ANTECEDENTE PERSONALE PATOLOGICE Mama pacientei susine c fetia nu a mai fost bolnav. CONDIII DE VIA Pacienta provine dintr-o familie cu o situaie bun: tata lucreaz la SC.PAMICO pe funcia de director administrativ, iar mama ca inginer de producie la aceeai firm. Fetia mai are un frate, n vrst de 14 ani, elev n clasa a VII-a. Venitul total al familiei le asigur un trai de via foarte bun. Fetia are o nlime de 1,40 m, greutate 31 kg, pr aten, este comunicativ, este o fire deschis. Aude i vede bine, iar mama susine c nu este alergic la alergenii obinuii din mediu i nici la medicamente. Familia este de religie ortodox i respect toate srbtorile cretine. ISTORICUL BOLII Mama fetiei ne relateaz c n urm cu 4 zile fetia a nceput s prezinte: dureri de cap;

dureri la nivelul articulaiilor i muchilor; dureri n zona ficatului; diminuarea poftei de mncare; senzaie de grea i vom; diaree; urin galben- portocalie ce pteaz lenjeria; palid la fa

Dup 3 zile, mama observnd c starea fetiei nu se amelioreaz se prezint la medicul de familie. Doctorul de familie i d trimitere pe secia de Boli Infecioase, cu diagnosticul: suspect de hepatit viral acut. Diagnosticul se confirm n urma investigaiilor clinice i paraclinice, ca fiind HVA tip A. MOTIVELE INTERNRII - cefalee; - dureri la nivelul articulaiilor i muchilor; - dureri n hipocondrul drept; - inapeten; - astenie; - anxietate; - tegumente icterice; - urini hipercrome; - subfebrilitate. EXAMEN CLINIC PE APARATE 1. Tegumente i mucoase: pacientul prezint tegumente i mucoase icterice; 2. Sistemul osteo-articular: este integru, cu dureri la nivelul articulaiilor i muchilor; 3. Sistemul ganglionar: ganglioni nepalpabili, nedureroi; 4. Aparatul respirator: torace normal conformat, particip la respiraii, murmur vezicular prezent bilateral;

5. Aparatul cardio-respirator: matitate cardiac n limite normale, zgomote cardiace ritmice bine btute fr sufluri patologice:

- T.A.= 100/65 mmHg - P = 130 b/min 6. Aparatul digestiv: dureri abdominale intense n epigastru i n hipocondrul drept, hepatomegalie, tranzit intestinal prezent; 7. Aparatul excretor: loje renale libere, urini hipercrome: prezena pigmenilor bililari n urin, diurez cuprins ntre 1500-2000 ml; 8. Sistemul nervos: - orientat temporo-spaial - reflexe prezente 9. Reflexe osteotendinoase: prezente. In urma investigaiilor clinice i de laborator se confirm diagosticul de HVA tip A: - VSH: 5mm/h - Hb: 12,80 g - Tr: 180000 mm3 - L: 11500 mm3 - Aslo: 260 U/ml - Glicemie:80g - TGP: 34 UI - Tymol:13,9 UI - Zn SO4:6,5 USH - Bilirubinemia: total: 1,8 mg % indirect: 1,6 mg % direct: 2,25 mg % - TQ: 100%

- Ag Hbs: negativ - Examen de urin: pigmeni biliari +++ urobilinogen +++ Se efectueaz pacientului EKG, ecografie abdominal. In urma invesigaiilor clinice i paraclince s-a stabilit diagnosticul medical de hepatit viral acut tip A. Pe parcursul spitalizrii pacienta a primit tratament cu: Algocalmin, Glucoz 5%(I.M), Metocopramid(I.M), Vitamina B1, B6 1f/zi, Vitamina C200 3tb/zi, Liv 3tb/zi, Metaspar 3tb/zi cu o jumtate de or naintea meselor, calciu gluconic. Pe perioada spitalizrii nu au aprut complicaii, iar probele de laborator au revenit la limite normale. Pacientul se externeaz dup trei sptmni de spitalizare. La externare se recomand: - odihn 10-12 h/zi; - eliminarea din alimentaie a conservelor, mezelurilor, sosurilor, prjelilor, ciocolatei, cafelei, alcoolului etc.; - diet strict, bogat n brnzeturi proaspete, lapte, carne slab (vit, pasre, pete), ochiuri n ap, supe de zarzavat, miere de albine; - dispensarizarea timp 2 ani, din 3 n 3 luni.

Plan de ngrijire cazul I

Nume: A.R. Domiciliu: Horezu, Jud. Vlcea Vrsta: 13 ani, sex F Diagnostic de internare: Hepatit viral acut, tip A Motivele internrii: dureri epigastrice, dureri la nivelul muchilor i al articulaiilor, greuri, vrsturi alimentare, astenie, inapeten, cefalee, anxietate, insomnie, senzaie de greutate n hipocondrul drept, tegumente i mucoase icterice Diagnostic la externare: stare ameliorat - pacienta nu mai prezint nici un pericol pentru cei din jur.
NEVOIA AFECTAT PROBLEMA MANIFESTRI DE DEPENDEN SURSE DE DIFICULTATE DIAGNOSTIC DE NURSING OBIECTIVE INTERVENIILE ASISTENTEI AUTONOME I DELEGATE EVALUARE

1. Nevoia de a evita pericole

- nerespectarea regulilor de profilaxie a hepaitei virale; - proces infecios.

- infecie: cu risc ridicat de rspndire; disconfort abdominal; dureri articulare i musculare; anxietate.

- lipsa de cunoatere a mijloacelor de transmitere a bolii; - proces infecios.

- cunotine insuficiente despre boal i a msurilor de prevenire

- pacientul s nu devin surs de infecie pentru persoanele din jur (izolarea pacientului); - combaterea posibilelor complicaii: diminuarea durerii; diminuarea anxietii.

AUTONOME: - informez bolnavul c trebuie s respecte cu strictee toate regulile de igien, msurile de asepsie i despre circuitele din secie: 1. Dezinsecia veselei folosite de bolnav, n cloramin 1%- 2h; 2. Pacientul nu are voie s primeasc vizitatori n salon; 3. Respectarea normelor de sterilizare i dezinfecia fiecrui obiect folosit de pacient.

- nu se nregistreaz o suprainfecie

NEVOIA AFECTAT

PROBLEMA

MANIFESTRI DE DEPENDEN

SURSE DE DIFICULTATE

DIAGNOSTIC NURSING

OBIECTIVE

INTERVENIILE ASISTENTEI AUTONOME I DELEGATE

EVALUARE

2. Nevoia de a menine temperatura corpului n limite normale

-subfebrilitate

- subfebrilitate - transpiraii abundente - agitaie - anxietate - proces inflamator hepatic

- proces inflamator hepatic

- subfebrilitate

-normalizarea temperaturii

DELEGATE: - declararea nominal a pacientului HVA, n primele 24h de la deplasare, la Direcia de Sntate Public; - ancheta epidemiologic este obligatorie pentru fiecare caz de HVA; - contacii vor fi investigai clinic i prin probe de laborator. AUTONOME: - msor zilnic temperatura pacientului (dimineaa i seara) i notez n foaia de observaie valorile; - aerisesc camera - asigur pacientului mbrcminte lejer - schimb lenjeria patului, menin igiena tegumentelor - asigur cantiti de lichide suficiente. DELEGATE: - la indicaia medicului administrez antitermice: aspirin, paracetamol, seara;

- pacientul este subfebril: T= 37,3C; - n urma tratamentului, temperatura ncepe s scad spre limite normale

NEVOIA AFECTAT

PROBLEMA

MANIFESTRI DE DEPENDEN

SURSE DE DIFICULTATE

DIAGNOSTIC NURSING

OBIECTIVE

INTERVENIILE ASISTENTEI AUTONOME I DELEGATE

EVALUARE

- administrez pacientului perfuzii cu glucoz 5%, Vitamina B1, B6, protectoare hepatice (Aspatofort), Antialgice (Algocalmin, Piafen) 3. Nevoia de a elimina -deshidratarea pacientului - greuri - vrsturi - transpiraii abundente - scaune diareice - vrsturi -greuri - lipsa cunoaterii nevoilor de hidratare a organismului - deshidratare - pacientul s nu mai verse, s i se reduc transpiraiile abundente, normalizarea temperaturii, tranzitul intestinal s devin normal AUTONOME: - linitesc pacientul spunndu-i c aceast stare este temporal; - fac zilnic bilanul hidric; - asigur un climat adecvat n salon; - protejez lenjeria de pat cu muama; - fac echilibrarea hidroelectrolitic a pacientului; - cntresc zilnic pacientul; - monitorizez funciile vitale i le notez n F.O.; - notez n F.O. diureza i in sub observaie caracteristicile ei; - urmresc scaunele pacientului i notez nr. acestora n F.O. - n urma interveniilor autonome i delegate starea pacientului s-a ameliorat: nu mai prezint vrsturi, transpiraii abundente, febr

NEVOIA AFECTAT

PROBLEMA

MANIFESTRI DE DEPENDEN

SURSE DE DIFICULTATE

DIAGNOSTIC NURSING

OBIECTIVE

INTERVENIILE ASISTENTEI AUTONOME I DELEGATE

EVALUARE

- asigur lenjerie de pat i de corp ori de cate ori este nevoie; - n timpul vrsturilor aez pacientul n poziie semieznd, eznd sau n decubit dorsal cu capul ntro parte, la marginea patului. - aerisesc salonul ori de cte ori este nevoie; - rspund prompt la solicitrile pacientului; DELEGATE: - la indicaia medicului recoltez snge pentru examenele de laborator (uree, creatinin, PH, acid uric, hemoglobin, glicemie, calcemie, leucocite, trombocite, bilirubin, VSH, TGP, TGO, Ag Hbs) i urin pentru examen de laborator; - la indicaia medicului administrez perfuzii cu Glucoz 5%, NaCl cu vitamina B1, B6 i C, Metocopramid I.M, antermic (paracetamol, algocamin). 8

NEVOIA AFECTAT

PROBLEMA

MANIFESTRI DE DEPENDEN

SURSE DE DIFICULTATE

DIAGNOSTIC DE NURSING

OBIECTIVE

INTERVENIILE ASISTENTEI AUTONOME I DELEGATE

EVALUARE

4. Nevoia de a bea i a mnca

- alimentaie necorespunztoar e din punct de vedere calitativ i cantitativ; - dificultate n a se hidrata i a se alimenta.

- inapeten - adinamie - scdere n greutate - deshidratare

- anxietate - durere - slbiciune - oboseal - inapeten - greuri - vrsturi

- alterarea stri de nutriie, insuficient n raport cu nevoile organismului

- asigurarea unui regim igieno-dietetic corespunztor afeciuni; - pacientul s fie echilibrat hidroelectrolitic i nutriional; - pacientul s elimine din alimentaie alimentele interzise i s consume din cele permise, n cantiti adecvate.

AUTONOME: - informez pacientul asupra regimului igieno-dietetic pe care trebuie s-l urmeze i s l respecte; - n prima sptmn de boal, regimul alimentar este lacto-hidro-zaharat (n prima i a doua zi diet hidric); - urmresc orarul i distribuia meselor; mesele vor fi dese i reduse cantitativ; - monitorizarea funciilor vitale i vegetative i notarea n F.O. - cntresc zilnic pacientul. DELEGATE: - deoarece pacientul necesit un aport crescut de vitamine, la indicaia medicului administrez: vitamina B1, B6 (I.M.), C, metoclopramid; pentru refacerea funciei hepatice administrez: - Liv tb 3/zi - Metaspar tb 3/zi

- n urma interveniilor autonome i delegate revine apetitul pacientului

NEVOIA AFECTAT

PROBLEMA

MANIFESTRI DE DEPENDEN

SURSE DE DIFICULTATE

DIAGNOSTIC DE NURSING

OBIECTIVE

INTERVENIILE ASISTENTEI AUTONOME I DELEGATE

EVALUARE

5. Nevoia de a dormi i a se odihni

- dificultatea sau incapacitatea de a se odihni

- ore de somn insuficiente; - somn agitat; - ochi ncercnai.

- anxietate - disconfort abdominal, - dureri articulare i musculare; - lipsa de cunoatere a mijloacelor de destindere - agitaie

- alterarea modului de somn

- pacientul s poat s doarm i s se odihneasc

AUTONOME: - asigur un climat adecvat n salon; - aerisesc salonul; - asigur linitea n salon; - monitorizez funciile vitale i le notez n F.O. - ntocmesc cu program de odihn; - nainte de culcare ofer un pahar de ceai sau lapte cald; DELEGATE: - la indicaia medicului administrez tratamentul prescris: fenobarbital 1 diviziune/kg corp(I.M.); algocalmin 1f per os. AUTONOME: - linitesc pacientul spunndu-i c aceast stare va fi temporar; - l sftuiesc s se alimenteze i se hidrateze bine; - l nsoesc oriunde ori de cte ori este nevoie;

- n urma interveniilor autonome i delegate pacientul se poate odihni, avnd un somn linitit

6. Nevoia de a se mica i a avea o bun postur

- refuzul de a face activitii fizice; - imposibilitatea de a mica i deplasa fr ajutor;

- nu particip la nici o activitate; - nu vrea s fac nici un exerciiu; - reticient n ncercarea s fac micri.

- durere - oboseal/ slbiciune -intoleran la efort - deshidratare

- dificultate n a - pacientul s se deplasa i devin mica independent n realizarea oricrei micri

- n urma interveniilor autonome i delegate pacientul se poate deplasa singur

10

NEVOIA AFECTAT

PROBLEMA

MANIFESTRI DE DEPENDEN

SURSE DE DIFICULTATE

DIAGNOSTIC DE NURSING

OBIECTIVE

INTERVENIILE ASISTENTEI AUTONOME I DELEGATE

EVALUARE

- dificultate de a-i schimba poziia n pat - stare de slbiciune - ameeal - neputin

-i monitorezez funciile vitale i le notez n F.O. DELEGATE: - la indicaia medicului administrez I.M. vitamine: B1, B6 i Ca; - explic pacientului necesitatea nevoii de a se mica. - dureri musculare i articulare; - intoleran la efort; - slbiciune, oboseal. - neputin n a se recrea - pacientul s prezinte interes pentru a se recrea AUTONOME: - determin pacientul s-i exprime emoiile i sentimentele; - ctig ncrederea bolnavului i-l ajut s depeasc momentele dificile; - planific activiti recreative mpreun cu pacientul; - asigur mediu corespunztor; - ncerc s nltur starea de tristee a bolnavului. DELEGATE: - n urma interveniilor autonome i delegate pacientul prezint interes n a se recrea

7. Nevoia de a se recrea

- dificultate, incapacitate n a ndeplini activiti recreative

- dificultatea de a se concentra n timpul unei activiti recreative; - incapacitate de a ndeplini o activitate avantajoas.

11

NEVOIA AFECTAT

PROBLEMA

MANIFESTRI DE DEPENDEN

SURSE DE DIFICULTATE

DIAGNOSTIC DE NURSING

OBIECTIVE

INTERVENIILE ASISTENTEI AUTONOME I DELEGATE

EVALUARE

8. Nevoia de a nva cum si pstreze sntatea

- necunoaterea bolii

- ntrebri - cerere de informaii - cunotine insuficiente asupra bolii, a tratamentului, a convalescenei

- lipsa de informaii

- deficit de cunotine

- pacientul s cunoasc regimul igienodietetic i s l respecte

AUTONOME: - explorez nivelul de cunotine al pacientului; - motivez importana acumulrii de noi cunotine - verific dac pacientul a neles corect mesajul transmis i dac i-a nsuit noile cunotine DELEGATE: AUTONOME: - ajut pacientul, n funcie de starea sa general s fac baie sau du, sau i efectuez toaleta pe regiuni; - identific mpreun cu pacientul cauzele i motivele nepreocuprii pentru aspectul fizic i ngrijirile igienice; - informez pacientul n legtur cu importana meninerii curate a tegumentelor, pentru prevenirea suprainfectrii;

- pacientul a fost receptiv la informaii - a neles importana respectrii unui regim de via sntos

9. Nevoia de a fi curat, ngrijit i de ai proteja tegumentele i mucoasele

- imposibilitate n a-i efectua igiena; - tegumente i mucoase deshidratate.

- neputina de a - oboseal ndeplinii - deshidratare regulile - slbiciune ngrijirilor de igien; - nu se poate spla singur, necesit ajutorul asistentei; - tegumente i mucoase deshidratate.

- deficit n autongrijire

- participarea la ngrijirile sale de igien; - s prezinte tegumente i mucoase intacte; - evitarea apariiei altor complicaii: infecii cutanate.

- n urma interveniilor autonome i delegate pacientul poate s-i efectueze igiena personal singur

12

NEVOIA AFECTAT

PROBLEMA

MANIFESTRI DE DEPENDEN

SURSE DE DIFICULTATE

DIAGNOSTIC DE NURSING

OBIECTIVE

INTERVENIILE ASISTENTEI AUTONOME I DELEGATE

EVALUARE

- monitorizez funciile vitale i le notez n F.O. - controlez i supraveghez modul n care pacientul si efectuez toaleta. DELEGATE: 10. Nevoia de a - comunicare comunica ineficace la nivel afectiv - izolare - facies trist - astenie fizic - anxietate -necunoaterea bolii i a prognosticului ei - alterarea comunicrii - alterarea relaiilor faciale - pacientul s-i diminueze anxietatea i s comunice cu celelalte persoane AUTONOME: - favorizez adaptarea pacientului la noul mediu de via (spital); - transmit bolnavului noiuni despre boala sa; - discut cu pacientul i l ncurajez n privina bolii, permindu-i s-i exprime emoiile i sentimentele sale; - explic tehnicile ce i se vor face; - dau exemple de ali pacieni cu acelai diagnostic medical, care n prezent sunt foarte bine; - l face s aib ncredere n cadrele medicale; - pacientul este echilibrat psihic i i-a nsuit informaiile privitoare la boala sa

13

NEVOIA AFECTAT

PROBLEMA

MANIFESTRI DE DEPENDEN

SURSE DE DIFICULTATE

DIAGNOSTIC DE NURSING

OBIECTIVE

INTERVENIILE ASISTENTEI AUTONOME I DELEGATE

EVALUARE

11. Nevoia de a respira

- dificultate n a respira

- amplitudinea respiraiei modificat; - tahipnee

- stare general alterat

- tahipnee

- numrul repiraii/minut s devin normale

AUTONOME: - explorez deprinderile de respiraie ale pacientului; - nv pacientul: s fac exerciii respiratorii; s fac exerciii de mers, de relaxare; s aib posturi adecvate care s-i faciliteze respiraia; s nlture obiceiurile duntoare (tutun, alcool, mbrcminte strmt, mese copioase). - supraveghez funciile vitale i le notez n F.O. DELEGATE: - la indicaia medicului administrez oxigen, dac este cazul. AUTONOME: - ajut pacientul s-i schimbe lenjeria corporal; - nu grbesc pacientul;

- n urma interveniilor autonome i delegate starea pacientului s-a ameliorat, funciile vitale fiind n limite normale

12. Nevoia de a - incapacitatea de se mbrca i a se mbrca i dezbrca dezbca singur

- imposibilitatea de a-i schimba singur lenjeria de corp; - astenie fizic; - stare de slbiciune - dezechilibru;

- stare general alterat; - slbiciune fizic; - ameeli; - anxietate; - emotivitate.

- dificultate n a se mbrca i dezbrca singur

- pacientul s poat s se mbrace i s se dezbrace singur

- n urma interveniilor autonome i delegate pacientul se poate mbrca i dezbrca

14

NEVOIA AFECTAT

PROBLEMA

MANIFESTRI DE DEPENDEN

SURSE DE DIFICULTATE

DIAGNOSTIC DE NURSING

OBIECTIVE

INTERVENIILE ASISTENTEI AUTONOME I DELEGATE

EVALUARE

- ameeli.

- explic pacientului necesitatea nevoii schimbrii lenjeriei corporale ori de cte ori este nevoie; - notez funciile vitale i le notez n F.O. DELEGATE:

fr ajutorul asistentei

13. Nevoia de a fi preocupat n vederea realizrii

Nevoie satisfcut

13. Nevoia de a aciona conform propriilor convingeri i valori, de a practica religia

AUTONOME: - determin pacientul s-i exprime propriile convingeri i valori; - planific, mpreun cu pacientul activiti religioase; - mijlocesc desfurarea unor activiti conforme credinei pacientului.

Nevoie satisfcut

15