PERMISO DE TRABAJO DE RIESGO

LA OCURRENCIA DE UNA SITUACIN DE ALERTA, EXPLOSIN, INCENDIO O SEAL DE EVACUACIN DETERMINA LA SUSPENSIN DEL PERMISO

EN CASO DE EMERGENCIAS CONTACTAR A:

Fecha de emisin:______________________ Hora: Desde ______________________am/pm Hasta ________________________am/pm Emitido por:_______________________________ Planta/ Dpto.______________________________________ Co-firmante, si se requiere:__________________________________ Responsable del trabajo:______________________________________ Compaa:______________________________ Listar el numero de trabajadores:____________________ SECCIN I - PERMISO DE TRABAJO DE REA GENERAL- Completar en todos los Permisos 1. El trabajo se LIMITA a lo siguiente ( Alcance del Trabajo - Descripcin y Area/Equipo)______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________________________________ Verificar si se usan las siguientes herramientas o se realizan las siguientes tareas. Herramienta elctrica o neumtica Trabajo sobre cabeza/trabajo con proyeccin de partculas Hidrolavado Elevacin de personas Soldadura/corte oxy-gas combustibles Trabajos sobre agua Trabajo manual Operaciones de Equipos Elctricos Soldadura/corte por arco elctrico

2. Peligros fsicos: Liste los peligros no cubiertos por los EPI's para las herramientas/tareas indicadas en 1. Indique si se requiere proteccin adicional. N/A Ruido Cadas ..................< de 1.80 m ...................> de 1.80 m Elctricidad/Alta tensin Bordes Agudos Estrs por calor Explosin de Polvo Proyeccin de partculas Fumigaciones Otros __________________________________

3. Proteccin requerida por los peligros. Listar los EPI's o precauciones requeridas para protegerse contra los peligros no cubiertos por los EPI's del rea o las herramientas a usar o tareas a realizar.

Ropa
Delantal P.V.C Capa de agua Mameluco descartable Salvavidas Chaqueta de cuero Otros:___________________

Proteccin de pies y piernas

Botas de goma ( con puntera de acero) Zapatos de seguridad Otros:__________________________

Barrera/Seales de advertencia
Peligro Precaucin Trabajos con Hipoclorito Otros:__________________________

Proteccin auditiva
Tipo Inserto Tipo copa

Proteccin contra cadas

Arns de Seguridad Amarre: Simple Doble Ajustable Retrctil

Proteccin facial y ocular

Mascara facial Anteojos con proteccin lateral Antiparras de oxicorte Careta de soldador Otros_______________________

Proteccin respiratoria
Barbijos descatables. Tipo__________________ Respirador autnomo Mascara de cara completa 3M serie 7800 Semimascara 3M serie 6000 Tipo de filtro______________________________

Guantes
Baqueta Cuero Otros_______________ SI Nitrilo p/liq. Combus. Resist. al calor Dielctricos N/A

4.- El personal del rea potencialmente afectado y y los trabajadores fueron notificados del trabajo a realizar.......................................................................................... 5.- Fueron comunicadas las responsabilidades al receptor del permiso ............... 6.- La persona que recibe el permiso asegurar que todos los trabajadores: Si A.- Hayan recibido una orientacin completa en seguridad de planta B.- Hayan sido advertido de los peligros de los trabajos y del rea C.- Conozcan la ubicacin de los hidrantes y matafuegos D.- Conozcan la ubicacin de los telfonos No E.- Conozcan el sistema de alarmas de emergencias y punto de reunin F.- Conozcan los lideres del sector donde estn trabajando G.- Hayan inspeccionado las herramientas/equipos H.- Comprendan el impacto ambiental de la tarea a realizar Condiciones para interrumpir el permiso

Informe de los cambios que afectan la seguridad del trabajo

Nombre del receptor del permiso:.......................................................................

SECCIN II - TRABAJOS EN CALIENTE - Completar est seccin y la seccin I para realizar trabajos en caliente Si N/A A.- Limpiar el rea de trabajo eliminando producto inflamable o combustible B.- Mantener mojado el piso y zonas circundantes C.- Aislar el rea de trabajo por medio de biombos, lonas o mantas mojadas D.- Tapar toda abertura existente a fin de impedir dispersin de chispas E.- Llevar matafuegos porttil al rea de trabajo F.- Apagar sistema de aspiracin de polvo G.- Apagar sistema de ventilacin H.- Bloquear elctricamente la mquina o equipo I.- Bloquear mecnicamente la mquina o equipo J.- Una vez finalizada la tarea limpiar el rea

No Aplica Si N/A

SECCIN III - TRABAJOS EN ALTURA - Completar est seccin y la seccin I para realizar trabajos en altura Si N/A A.- Sealizar con cinta de peligro el rea de la zona de trabajo B.- Mantener libre la plataforma de trabajo C.- La escalera cuenta con los dispositivos de seguridad minimos D.- No sobrecargar la plataforma E.- Se debe colocar una "linea de vida" adicional F.- Colocar barandas a partir de 1 metro de altura

No Aplica Si

N/A

G.- Los tablones deben estar atados entre si y asegurados con alambre 4,2 al andamio H.- Se utilizaran baldes para subir o bajar herramientas o elementos I.- Las escaleras deben estar integradas al andamio J.- Si el andamio supera los 2 cuerpos se debe anclar a una estructura fija No Aplica Si

SECCIN III - TRABAJOS EN ESPACIOS CONFINADOS - Completar est seccin y la seccin I para realizar trabajos en altura Si N/A A.- Para este tipo de trabajos, debern ir dos o mas operadores B.- Hay polvillo en suspensin C.- Se tomo la medicin de oxigeno D.- El OP que ingresa es conciente de los riesgos a los que est expuesto E.- Es necesario cortar el suministro de gas F.- Es necesario cortar la energia electrica E.- El OP que ingrese deber llevar arns, amarrado a una soga F.- Se encuentran los 2 equipos autnomos en el lugar y en condiciones G.- Se necesita ventilacin forzada H.- La iluminacin porttil es anti-explosiva L.- El OP fue entrenado para la utilizacin de equipos autonomos M.- El OP cuenta con una linterna para casos de emergencias

N/A

Responsable del trabajo

Supervisor del Sector

Seguridad

Autorizo

I:\Docum\Formu\Ge\Seguridad\Permiso de Trabajo de Riesgo.xls

Firma..................................................................... Aclaracin:...........................................................

Firma..................................................................... Firma..................................................................... Firma..................................................................... Aclaracin:........................................................... Aclaracin:........................................................... Aclaracin:...........................................................

I:\Docum\Formu\Ge\Seguridad\Permiso de Trabajo de Riesgo.xls

PERMISO DE TRABAJO DE RIESGO

ALERTA, EXPLOSIN, INCENDIO O SEAL DE EVACUACIN DETERMINA LA SUSPENSIN DEL PERMISO

TAR A:
Hasta ________________________am/pm

de ______________________am/pm

a/ Dpto.______________________________________ Co-firmante, si se requiere:__________________________________

____________ Compaa:______________________________ Listar el numero de trabajadores:____________________

RAL- Completar en todos los Permisos

o - Descripcin y Area/Equipo)______________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________

zan las siguientes tareas. Trabajo manual Operaciones de Equipos Elctricos Soldadura/corte por arco elctrico

EPI's para las herramientas/tareas indicadas en 1. Indique si se requiere proteccin adicional. N/A Proyeccin de partculas Fumigaciones Otros __________________________________ precauciones requeridas para protegerse contra los peligros no cubiertos por los EPI's del rea o las herramientas a usar o tareas a realizar.

Barrera/Seales de advertencia
Peligro Precaucin Trabajos con Hipoclorito Otros:__________________________

Proteccin contra cadas

Arns de Seguridad Amarre: Simple Doble Ajustable Retrctil

Baqueta Cuero Otros_______________ SI

Nitrilo p/liq. Combus. Resist. al calor Dielctricos N/A

rabajadores fueron notificados del trabajo a realizar.......................................................................................... Condiciones para interrumpir el permiso

r del permiso ...............

Informe de los cambios que afectan la seguridad del trabajo

s los trabajadores:

Nombre del receptor del permiso:....................................................................... Si No E.- Conozcan el sistema de alarmas de emergencias y punto de reunin F.- Conozcan los lideres del sector donde estn trabajando G.- Hayan inspeccionado las herramientas/equipos H.- Comprendan el impacto ambiental de la tarea a realizar No Aplica Si N/A

st seccin y la seccin I para realizar trabajos en caliente F.- Apagar sistema de aspiracin de polvo G.- Apagar sistema de ventilacin H.- Bloquear elctricamente la mquina o equipo I.- Bloquear mecnicamente la mquina o equipo J.- Una vez finalizada la tarea limpiar el rea

t seccin y la seccin I para realizar trabajos en altura F.- Colocar barandas a partir de 1 metro de altura

No Aplica Si

N/A

G.- Los tablones deben estar atados entre si y asegurados con alambre 4,2 al andamio H.- Se utilizaran baldes para subir o bajar herramientas o elementos I.- Las escaleras deben estar integradas al andamio J.- Si el andamio supera los 2 cuerpos se debe anclar a una estructura fija No Aplica Si

OS - Completar est seccin y la seccin I para realizar trabajos en altura E.- El OP que ingrese deber llevar arns, amarrado a una soga F.- Se encuentran los 2 equipos autnomos en el lugar y en condiciones G.- Se necesita ventilacin forzada H.- La iluminacin porttil es anti-explosiva L.- El OP fue entrenado para la utilizacin de equipos autonomos M.- El OP cuenta con una linterna para casos de emergencias

N/A

Autorizo

I:\Docum\Formu\Ge\Seguridad\Permiso de Trabajo de Riesgo.xls

Firma..................................................................... Aclaracin:...........................................................

I:\Docum\Formu\Ge\Seguridad\Permiso de Trabajo de Riesgo.xls