La Evaluacin del Paciente (Historia Clnica o Examen Mental)

debe realizarse cada vez que vemos al paciente y consta de estos elementos : Datos Personales Problema presentado Historia y duracin del problema presentado Historia del desarrollo Historia Familiar y matrimonial Historia Mdica Historia educacional Historia legal Historia Militar Estado Mental: aspecto, vestimenta, intelecto, memoria, atencin, orientacin, alucinaciones, delusiones, ilusiones, etc,preguntas pertinentes al diagnstico con las respuestas del paciente. Insight, Juicio, etc. Diagnstico en 5 Ejes Plan Diagnstico Plan de Tratamiento en todas las modalidades necesarias RFG Ejemplo y ejercicios:

Evaluacin de un paciente-Ejemplo y 2 Exmenes 1-Llene los 5 Ejes de Diagnstico EN la Evaluacin. 2-Ubique los elementos del eplogo. 3-Y enve todo a rufegon2002@gmail.com

DATOS:Juan Perez de 18 aos, nativo de Mexicali-Mxico, sexo masculino, nace el 4 de Enero de 1968, a las 9 pm, pesando 3,2 kgs, pesa hoy 76 kgs, mide 1, 77 metros, su mdico general es Pedro Alonso de Mexicali, tel. XXXXXX, quien lo oper del tabique nasal 10 meses atrs, educacin mxima: preparatoria (secundaria), Escuela XXX, tel. del paciente (casa) es xxxxxx, no tiene celular ni email. Padre Juan Perez Sr de 40 aos, madre Mara Urruta de 37. Ambos de educ. mxima primaria (6-o grado). Visto por primera vez el 27 de Septiembre del 1986 por quien subscribe Dr. RFG (Psiquiatra y Neurlogo). Problema Presentado (Verbatim): Mi madre me envenena la comida, mi padre es homosexual y mis vecinos conspiran con el FBI para matarme. Historia del Problema Presentado: Ya dos aos de duracin desde 1984, cuando comienza el uso de cocana, agravado desde la operacin del tabique nasal (stress) 10 meses atrs. Paciente y ambos progenitores niegan historia de enfermedades o ideas suicidas u homicidas. No hay historia de abuso, incesto, fracturas, quemaduras, cicatrices, ni negligencia o descuido de los progenitores. Historia Personal y Familiar: Informan el paciente mismo y ambos progenitores. Confiabilidad restringida por la psicosis del paciente y la escasa educacin de los progenitores. Historia marital de los progenitores: OKx4: comunicacin, ternura, diversin, sexualidad. Viven los 3 en casa de 2 habitaciones, 2 baos, comedor, salita y pequeo patio (casa de un piso). Nadie fuma ni bebe alcohol en la casa. Dieta normal (no vegetariana ni especial). Abuelos paternos en DF y Abuelos maternos en Morelia. Nunca mudanzas ni separaciones (paciente y progenitores). Desarrollo del paciente: Habla y camina al ao de edad. Escolaridad normal sin repeticin de grado alguno. Historia Mdica: Uso de cocana a los 16 aos, nunca vacunado, nunca hospitalizado, no hay historia de accidente alguno o ciruga,

excepto ciruga del tabique nasal 10 meses atrs, Dr. Pedro Alonso de Mexicali. Familia y progenitores niegan historia de: Tuberculosis, SIDA, Diabetes, Alergia bronquial, cutnea o intestinal, Epilepsia, Artritis, Enfermedades Mentales. Abuelo materno alcohlico. No hay historia de Retardo Mental o de Delincuencia. No hay antecedentes policiales. Paciente niega el uso o abuso de herona, anfetamina, LSD, PCP (Angel Dust), mezcla de drogas o alcoholismo. Uso de cocana ya mencionado. Nunca medicado por mdico. Nunca us Productos Naturales Medicinas de otras personas. Sexualmente Virgen. Uso el Penthouse. Niega promiscuidad sexual alguna. ESTADO MENTAL: Signos de delusiones psicticas paranoides, niega alucinaciones auditivas visuales. Incoherencia entre quejas contra los progenitores y gran comodidad en la entrevista con los progenitores frente al psiquiatra. Canto igual que Vicente Fernandez.-Nos dice el paciente. Canta en la sesin. Muy desafinado. Nueva grandiosidad e incoherencia. Historia de abulia y alogia del paciente en el hogar. No habla y se esconde en su habitacin. Dice su madre. Niega insomnio y anhedonia. Buen apetito. No hay estreimiento. Le digo al paciente que me libera de la confidencialidad (secreto profesional) cualquier acto o palabra que indiquen peligro contra s o contra otros. Aspecto: Leve Obesidad. Bigote incipiente y ralo. Postura rgida, sentado entre ambos progenitores. Muy inmvil con las manos entrecruzadas los 75 minutos de esta sesin evaluativa.Ropa limpia y apropiada para su edad, sexo y estacin (otoo). Lacnico, de pobre vocabulario. Inexpresivo. Contacto ocular intermitente. Mira el suelo. No hay movimientos de diskinesia (bucales, de cuello linguales ). Proceso META:Coopera con el psiquiatra (subscripto) pero es restringido y poco espontneo. No re con mis chistes.
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Pretende elaborar frases y se bloquea. Frases incompletas (comunes en el norte de Mxico). Volumen y ritmo normal de la expresin verbal. Se acelera al acusar a sus padres. (Paranoia). Delusiones de tipo paranoide de grandeza y persecucin. A veces la TV me habla (Referencia). SENSORIUM: Estimo el C.I. como promedio o debajo del promedio (no retardado). Memoria reciente buena. Atencin buena en la sesin de 4 personas. Bien orientado a mi persona, lugar y tiempo. Se niega a expresar tres deseos. Luce temeroso, triste y enojado. Niega tristeza, enojo y temor. (Incoherencia otra vez). Insight o comprensin de su estado: Dice que no necesita tratamiento. No hay Insight. Examen Neurolgico: El paciente se rehusa al examen neurolgico y a dibujar a su familia. Diagnstico en 5 Ejes: Eje 1: Eje 2: Eje 3: Eje 4: Eje 5: Plan diagnstico: Examen neurolgico pronto. Recomiendo Dentista, Oftalmlogo y Nutricionista. Plan de tratamiento: Dieta para Obesidad. Medicacin antipsictica (Paciente adulto se niega a firmar consentimiento) Pronstico: Malo sin medicacin. Bueno con medicacin. Psico-Terapia de apoyo para ambos padres y el paciente (por separado). Ayudarlo a consentir con la medicacin necesaria. Incapacitado para trabajar a sueldo. (Menos de 45 en el Eje 5) .

Tarea sobre este caso presentado:

Eplogo: Nombre del paciente va ------------- Datos personales Medicacin va a---------- Diagnstico de Depresin Mayor va a ----- Diagnstico de Retardo va a----------------- Capacidad Funcional va a------------------- Fecha de nacimiento va a ----------------- Edad va a----------------------------------- No tengo energa va a ------------- Tomaba Valium hace dos aos va a----- ---------------------------------------------------------- Paciente obeso va a ------------------------ aspecto? (Estado Mental) --------------------------------------------------- Eje 3 ? Hospitalizado hace 3 meses durante 5 dIas por intento de suicidio va a---- Eje 4 ? Eje 5 ?? Y va a ---------------------------------