Universidad Nacional Autnoma de Honduras U.N.A.H.

Centro Universitario Regional de Occidente C.U.R.O.C.

Facultad de Ciencias Departamento de Enfermera

Asignatura:

MEDICO QUIRURGICA AVANZADA II

Catedrtico (a):

Alumno:

ROSSELY C. CASTELLANOS Cta. 9640764

SANTA ROSA DE COPN, Febrero 2013

PACIENTES CON TRASTORNOS CARDIOVASCULARES

Estn relacionadas con el corazn o los vasos sanguneos, (arterias y venas) que nutren el corazn y por extensin en especial la aterosclerosis de las arterias cerebrales, de la aorta y de las extremidades inferiores.Describe cualquier enfermedad que afecte al sistema cardiovascular como la arterosclerosis.

Diferentes enfermedades Cardiovasculares: Aneurisma Angina Ateroesclerosis Accidente cerebro vascular apopleja Insuficiencia cardaca congestiva Enfermedad de la Arteria Coronaria Enfermedad vascular perifrica Infarto agudo de miocardio La cardiopata coronaria Las enfermedades cerebrovasculares Las arteriopatas perifricas La cardiopata reumtica Las cardiopatas congnitas Las trombosis venosas profundas y embolias pulmonares En personas mayores: Insuficiencia cardaca

FISIOLOGA DEL SISTEMA CARDIOVASCULAR: APARATO CIRCULATORIO: El aparato circulatorio es el encargado del transporte de la sangre a travs del cuerpo. La sangre es un lquido rojo que recorre todo el cuerpo impulsada por el corazn. Ella recoge el oxgeno de los pulmones y los nutrientes del intestino para distribuirlos entre todas las clulas. Despus de que se produce la oxidacin, retira los deshechos y el dixido de carbono para su eliminacin. Los componentes de la sangre son los glbulos rojos, los glbulos blancos, las plaquetas y el plasma.

CIRCULACIN SANGUNEA: Cerrada: La sangre no sale de los vasos. Doble: La sangre pasa dos veces por el corazn. Hay dos circuitos. Completa: La sangre oxigenada y la desoxigenada no se mezclan. La parte derecha del corazn slo bombea sangre desoxigenada, La izquierda bombea slo sangre oxigenada.

Circulacin menor: Entre el corazn y los pulmones. La sangre desoxigenada sale del ventrculo derecho, va a los pulmones por las arterias pulmonares, se oxigena y regresa por las venas pulmonares hasta el ventrculo izquierdo.

Circulacin mayor: Entre el corazn y los dems rganos y tejidos. La sangre oxigenada sale del ventrculo izquierdo por la arteria aorta, lleva a los rganos oxgeno y nutrientes, y vuelve al corazn por las venas, que confluyen en las venas cavas, hasta la aurcula derecha.

EL CORAZN: MORFOLOGA Y ESTRUCTURA Internamente presenta cuatro cavidades: Dos aurculas, de paredes finas. Dos ventrculos, de paredes gruesas.

El ventrculo izquierdo tiene paredes ms gruesas que el derecho. A la aurcula derecha llegan las cuatro venas pulmonares. A la aurcula izquierda llegan las dos venas cavas. Del ventrculo derecho sale la arteria pulmonar. Del ventrculo izquierdo sale la arteria aorta.

Entre la aurcula derecha y el ventrculo derecho est la vlvula tricspide Entre la aurcula izquierda y el ventrculo izquierdo est la vlvula mitral o bicspide. No hay conexin entre el lado izquierdo y el derecho del corazn. Entre los ventrculos y las arterias estn las vlvulas sigmoideas o semilunares

FISIOLOGA DEL CORAZN: Sstole: contraccin del msculo cardaco Distole: Relajacin del msculo cardaco Frecuencia cardaca: nmero de latidos por minuto. Depende de la edad, el sexo, el estado fsico En reposo: 60-100 por minuto. Ejercicio fsico: 150-200

CICLO CARDIACO DEL CORAZN: Distole general: La sangre desoxigenada entra en la aurcula derecha. La sangre oxigenada entra en la aurcula izquierda. Las vlvulas auriculo-ventriculares se abren.

Sstole auricular: La sangre pasa de las aurculas a los ventrculos. Sstole ventricular: Los ventrculos se contraen. Las vlvulas aurculo-ventriculares se cierran. Las vlvulas sigmoideas se abren y la sangre pasa a las arterias.

Enfermedad coronaria Disritmias Hipertensin arterial

EPIDEMIOLOGIA Las ECV son la principal causa de muerte en todo el mundo. Se calcula que en 2010 murieron por esta causa 17,3 millones de personas, lo cual representa un 30% de todas las muertes registradas en el mundo. Las muertes por ECV afectan por igual a ambos sexos, y ms del 80% se producen en pases de ingresos bajos y medios. Se calcula que en 2030 morirn cerca de 23,6 millones de personas por ECV, sobre todo por cardiopatas, y se prev que sigan siendo la principal causa de muerte.

FACTORES DE RIESGO: HTA. Hipercolesterolemia Tabaquismo. Diabetes. Estrs. Sedentarismo. Consumo de alcohol. Otros factores de riesgo Mala alimentacin

Obesidad

SNTOMAS: Dolor o molestias en el pecho, brazos, hombro izquierdo, mandbula o espalda. Adems puede haber dificultad para respirar, nuseas o vmitos, mareos o desmayos, sudores fros y palidez, dolor en la mandbula o la espalda, ms frecuentes en las mujeres. Prdida sbita, generalmente unilateral, de fuerza muscular en los brazos, piernas o cara. Entumecimiento en la cara, piernas o brazos; confusin, dificultad para hablar o comprender lo que se dice; problemas visuales en uno o ambos ojos; dificultad para caminar, mareos, prdida de equilibrio o coordinacin; dolor de cabeza intenso de causa desconocida, y debilidad o prdida de conciencia.

MEDIOS DIAGNSTICOS: La ecografa La radiografa de trax Electrocardiograma Exmenes de sangre Angiografa

PREVENCIN: Alimentacin: Dieta baja en colesterol. Aumentar consumo de frutas y verduras ricas en potasio (Pltanos, Albaricoques, Alcachofas, Apios, Espinacas....).

 Disminuir el consumo de sal. Reducir el consumo de alcohol. Evitar el consumo de cafena. Abandonar el tabaco. Reduccin del exceso de peso. Ejercicio fsico: (aerbico, 3 veces/ semana). Autocontrol: mensual/trimestral. Medicacin (prescripcin mdica): Evitar antiinflamatorios no esteroides

VALORACIN Y CUIDADOS DE ENFERMERA 1 ECG hecho e interpretado en los 10 primeros minutos Si ECG anormal sugestivo: reposo y traslado a sala con medidas de reanimacin y monitorizacin. Si ECG normal y la clnica es sugestiva repetimos el ECG a los 15 minutos.

2 Anamnesis Hora de inicio del dolor, factores de riesgo, antecedentes de enfermedad cardiovascular y medicacin habitual. Factores riesgo hemorrgico.

-Valorar diagnsticos diferenciales: miopericarditis, patologa artica, etc

3 Examen fsico: Especial atencin a signos de arterioesclerosis (pulsos perifricos, soplos carotdeos, masas abdominales pulstiles), cicatrices de ciruga, signos de insuficiencia cardiaca con escala Killip y TA, FR, FC.

4 Oxigenacin. Si saturacin de O2< 92%. Aplicar oxgeno ( mascarilla al 35%; gafas 3l/m) 5 Nitroglicerina (NTG) sublingual o en puffes (Trinispray, 2 cada 10 min)- hasta un mximo de 3, si no cede el dolor y la TA sistlica es > a 90 mmHg. Precaucin si FC inferior a 50 o superior a 100, Si persiste la isquemia, fallo cardaco o Hipertensin valora iniciar NTG endovenosa. Si contina con dolor: Cloruro Mrfico IV (1 ampolla 10 mg diluida en 9 ml de Suero Fisiolgico) y administrar 2-3 ml de la dilucin cada 5 minutos. Si no hay an va IV utilizar Va Subcutnea (1/2 ampolla de Cloruro Mrfico sin diluir cada 5 minutos). Precaucin si TA Sistlica inferior a 90 mmHg. Anotar en registro No dar AINES

6 Anticoagulacin: No iniciar tx. Anticoagulante sin pruebas. 7 Si existe: -HIPERTENSIN ARTERIAL (TA sistlica > 180 mmHg o TA diastlica > 110 mmHg) o

Taquicardia sinusal superior a 120 pm, administrar B-Bloqueantes: Atenolol (5 mg IV diluidos en 5cc de suero fisiolgico) Contraindicaciones: ASMA, EPOC, acidosis metablica,

Bloqueos A-V en ECG, signos de Insuf. Cardaca, Hipotensin o Bradicardia (< 50ppm). Para pacientes con los procesos pulmonares indicados: Captopril (25-50 mg). No utilizar Nifedipino. HIPOTENSIN ARTERIAL + BRADICARDIA (inferior a 50pm): Atropina (1 mg.+ IV directamente). Repetir dosis a los 5-10 minutos si no cede, hasta 3 mg. 8 Medicacin coadyuvante - Ansiolticos: Loracepan (Orfidal) sublingual. - Protectores gstricos: Omeprazol (ampolla de 40 mgrs IV), Pantoprazol (ampolla de 40 mgrs IV) o Ranitidina 300 mg oral Si nauseas o vmitos: Metoclopramida (Primperan ) (1 amp IV)

9 Valorar existencia de otras complicaciones Tratarlas segn protocolos especficos (ICC, arritmias, PCR) 10 Derivacin / Permanencia hospitalaria Permanecer en el Hospital del rea geogrfica de referencia todo paciente

clnicamente dudoso con estabilidad hemodinmica y ECG normal, en tanto no cumpla algn criterio de alto riesgo. Se derivar al servicio de hemodinmica de forma urgente : pacientes con inestabilidad elctrica y/o hemodinmica o tras una fibrilacin ventricular

EN USUARIO CRTICO: Monitorizacin y recogida de datos segn protocolo. Monitorizacin ECG, FC, T/A, pulsioximetra y FR. Registro de constantes cada hora hasta estabilizacin. Tras ella, cada 4h. Colocar cerca un desfibrilador. Anamnesis: revisar historia clnica, antecedentes cardiovasculares y tratamientos habituales Examen fsico, validacin del diagnstico y estratificacin del riesgo a) Killip, pulsos y perfusin perifrica b) Confirmacin diagnstica: cambios del ECG, Tropombina T, respuesta al tto. antianginoso, etc. c) Valorar diagnsticos diferenciales: TEP, Patologa Artica, Miopericarditis, Enfermedad valvular cardiaca, etc. si no se han tenido en cuenta previamente. d) Estratificacin del riesgo isqumico. Cambios dinmicos del ST; elevacin de tropombinas; angina postinfarto; diabetes; ICP en los 6 meses previos; FE< 40%; Ciruga de by-pass previa. Oxigenoterapia 3 l/m a travs de gafas nasales si Sat O2<92% Determinaciones analticas y pruebas complementarias Registro ECG en papel el primer da y siempre que presente dolor.

Enzimas cardiacos seriados: 8-12h del ingreso y 24h. Perfil lipdico en las primeras 24 horas. RX Trax (A-P), EcoCG con valoracin FE. Hemograma y bioqumica

Rgimen de vida Reposo absoluto en cama de 30 Movilizacin a silla a partir de las 24h si no hay complicaciones. Dieta absoluta en las primeras 4 6 h. Posteriormente alimentacin pobre en grasas y colesterol. Informacin al paciente y a la familia Situacin del paciente y evolucin esperable. Apoyo psico-emocional. Cambios futuros sobre el estilo de vida. Tcnicas a realizar durante su estancia en UCI. Inicio de informacin sobre prevencin secundaria a realizar, fundamentalmente, en Cardiologa. Realizacin de coronariografa Angina persistente o recurrente que no responde al Tto mdico Insuficiencia Cardiaca o inestabilidad hemodinmica Arritmias graves: Administrar 300 mg de Clopidogrel para completar dosis de 600 mg. PRECOZ< 72 horas: en los casos definidos como de Alto Riesgo Administrar 300 mg de Clopidogrel para completar dosis de 600 mg.

PACIENTE ESTABLE:

 Monitorizacin y recogida de datos: Aplicar plan de cuidados de enfermera. Registro de constantes (TA, FC, T) cada 4h. Anamnesis: presencia/ausencia de dolor; estudios y tratamientos seguidos en el episodio (revascularizacin); medicacin habitual previa al ingreso; estilo de vida y relacin de factores de riesgo. Exploracin fsica: valoracin cardiovascular Pruebas complementarias ECG, hemograma, bioqumica y perfil lipdico previo al alta Estudio de funcin ventricular mediante Ecocardiografia,etc. Test de isquemia miocrdica y/o coronariografia. Valorar ventriculografa si la hay

Optimizar tratamiento farmacolgico segn constantes y resultados de examen fisico y exmenes de laboratorio. A)Tratamiento farmacolgico Antiagregantes plaquetarios Beta-Bloqueantes Anticoagulante, Nitritos, Ansiolticos, etc.

Rgimen de vida Alimentacin: Dieta baja en colesterol, con/sin sal segn TA y funcin cardiaca. Pacientes diabticos: dieta adaptada a sus condiciones metablicas y cardiacas. Movilizacin. Incluir, si procede, en el programa de rehabilitacin cardaca. Educacin sanitaria - Alimentacin - Ejercicio fsico - Manejo del peso corporal - Deshabituacin tabquica

- Adherencia a la medicacin cardioprotectora Dolor coronario y reconocimiento de signos de alarma

TRATAMIENTO FARMACOLGICO: RECOMENDACIONES CON EL TRATAMIENTO FARMACOLGICO NO UTILIZAR medicacin intramuscular (I.M.) UTILIZAR Loracepan sublingual en lugar de Diazepan como ansioltico Acido Acetilsalicilico: Aspirina 500 mgrs. Clopidogrel, comprimidos de 75 mgrs. Morfina: Amp 1% 10 mg/1 ml. Atenolol: cp de 50 mgrs. Captopril: cp de 25 mg. Atropina: Ampollas 1 ml/1 mgrs Digoxina: ampollas de 0.25 mgrs/ml Furosemida: ampollas de 20 mgrs/2 ml. Adrenalina: Jeringa 1 mgrs/1 ml. Amiodarona (Trangorex): amp. 150 mg/3 ml. Metamizol EFG: Ampollas 2 mgrs/5 ml. Suero Fisiologico: 500 ml. Nitroglicerina: Vernies o Trinispray ( 400mcg/puff).

TROMBOEMBOLIA PULMONAR Y VENOSA

El Tromboembolismo Pulmonar (TEP) y la Trombosis Venosa Profunda (TVP) constituyen una causa importante de morbilidad y mortalidad que puede observarse en varias condiciones clnicas. Desde el punto de vista epidemiolgico el Tromboembolismo Pulmonar es responsable de ms de 50.000 muertes al ao en los Estados Unidos, y como se estima que alrededor del 10% de todos los Tromboembolismos Pulmonares son causa de muerte, la incidencia de Tromboembolismo Pulmonar no fatal podra ser ms de 500.000 episodios al ao. En estudios de necropsia, en un 25 - 30% se ha detectado evidencia de embolia antigua o reciente, que aumenta a 60% con tcnicas especiales. Adems, la probabilidad de sobrevida despus de un Tromboembolismo Pulmonar o Trombosis Venosa Profunda est reducida cuando se compara con controles segn edad, gnero o raza. Un hecho importante a destacar es que el diagnstico premortem ocurre slo en un 10-30% de todos los casos en que una embolia antigua o reciente se demuestra en autopsias.

PATOGENIA

Se sabe que ms del 95% de los mbolos provienen de trombos que se originan en la circulacin venosa profunda de las extremidades inferiores. El resto proviene de trombos que se originan en las cavidades cardacas derechas o en otras venas, pero son muy raras a menos que exista un factor incitante como un

catter central o una sonda marcapaso. De este modo, la embolia pulmonar debe ser considerada como una complicacin de la TVP de las venas de las extremidades inferiores. En el Siglo XIX, Rudolf Virchow postul la triada de factores que llevan a la coagulacin intravascular: xtasis, trauma local en las paredes vasculares, hipercoagulabilidad. Se ha estudiado la coagulacin en forma ms o menos extensa, y existe por lo tanto una lista cada vez ms creciente de condiciones con riesgo aumentado de trombognesis: deficiencias de antitrombina III, protena C, protena S y componentes del sistema fibrinoltico, presencia de anticoagulante lpico, etc. Las condiciones sealadas anteriormente han sido catalogadas como estados de hipercoagulabilidad primarios, pero en la prctica lo que interesa es conocer aquellas condiciones clnicas comnmente llamadas adquiridas, que

constituyen un factor de riesgo aumentado que pueden precipitar una trombosis venosa. 1. Ciruga que requiera ms de 30' anestesia general. 2. Reposo prolongado en cama. 3. Perodo postparto. 4. Obesidad. 5. Edad aumentada. 6. Insuficiencia cardaca. 7. Fracturas y traumatismos. 8. Carcinoma. 9. Uso de estrgenos.

10.Insuficiencia venosa crnica extrem. inferiores.

FISIOPATOLOGA

El resultado inmediato de la Trombosis Pulmonar es la obstruccin parcial o completa del flujo sanguneo arterial pulmonar, lo que produce una serie de eventos fisiopalgicos que pueden ser caracterizados como "respiratorios" y "hemodinmicos".

Consecuencias Respiratorias: La obstruccin produce una zona del pulmn que es ventilada pero no perfundida, lo que se ha determinado espacio muerto intrapulmonar. Existe una bronconstriccin que puede ser vista como un mecanismo para reducir la ventilacin hacia la zona afectada y sera debido a la hipocapnia que resulta del cese del flujo sanguneo. Se produce una prdida surfactante alveolar, que no ocurre inmediatamente. Se inicia alrededor de las 2 - 3 horas, siendo completa luego de 12 a 15 horas; esto conlleva la aparicin de atelectasia luego de 24 a 48 horas de la interrupcin del flujo.

Efectos hemodinmicos: El efecto primario es la reduccin del rea de seccin del lecho vascular, lo que produce un aumento de la resistencia vascular pulmonar que cuando es muy marcada lleva a hipertensin pulmonar y falla aguda del ventrculo derecho. Adems, se produce taquicardia y cada del dbito cardaco. Debido a que la capacidad de reserva del lecho capilar pulmonar es de gran magnitud, debe existir una obstruccin de ms del 50% del

rea de seccin para que ocurra una elevacin significativa de la presin de la arteria pulmonar. Asociado a lo anterior hay una vasoconstriccin arterial, que sera producida por la liberacin por sustancias vasoactivas (serotonina y tromboxano). Se plantea que si bien el factor clave es la extensin de la obstruccin, existen factores humorales y/o reflejos que comprometen la circulacin en una extensin mayor de lo que podra esperarse slo por el factor mecnico del mbolo. El estado cardiovascular previo del paciente, de tal suerte que una embolia pequea sin mayores consecuencias en un individuo sano, puede ser severa en un cardipata averiado o con una patologa pulmonar crnica. Estudios experimentales y clnicos han demostrado que la ocurrencia de infarto pulmonar acompaa rara vez a la obstruccin por un mbolo, ya que el tejido pulmonar obtiene oxgeno por tres vas: la circulacin pulmonar, circulacin bronquial y las vas reas. As se estima que menos el 10% de los
Tromboembolismo Pulmonar conduce a un infarto, cifra que aumenta a 30% o ms

en enfermos con insuficiencia ventricular izquierda, estenosis mitral.

ASPECTOS CLNICOS DEL TEP

La sospecha clnica sigue siendo de importancia capital para plantear el diagnstico. En aquellos pacientes sin enfermedad cardaca previa, la disnea es el sntoma principal y la taquipnea, el signo ms frecuente. En trminos generales la disnea, el sncope y la cianosis indican un TEP grave; la presencia de dolor tipo pleurtico a menudo denota que la embolia es ms bien

pequea y se localiza en el lecho distal. En pacientes hipotensos se debe sospechar un Tromboembolismo Pulmonar cuando hay factores predisponentes a un TVP y existe evidencia clnica de un Cor Pulmonar Agudo (claudicacin aguda del ventrculo derecho) tales como: distensin venosa yugular, presencia de R3, ventrculo derecho palpable, taquicardia, taquipnea asociada a alteraciones del ECG que se describir ms adelante. El diagnstico diferencial de Tromboembolismo Pulmonar debe plantearse con varias condiciones clnicas que se detallan a continuacin:

Infarto agudo al miocardio Insuficiencia cardaca congestivo Asma Cncer intratorxico Neumotrax Dolor musculoesqueltico Neumona Hipertensin pulmonar primaria. Pericarditis Fracturas costales Osteocondritis Ansiedad

Del punto de vista de la presentacin clnica del Tromboembolismo Pulmonar, se pueden distinguir varios sndromes clnicos que tiene utilidad en establecer un pronstico y puede decidir el manejo ms apropiado: 1. Embolia pulmonar masiva

2. Embolia pulmonar moderada a severa 3. Embolia pulmonar leve a moderada 4. Infarto pulmonar 5. Embolia paradjica 6. Embolia pulmonar no trombtica

DIAGNOSTICO DE LA TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA

Aunque se ha evaluado varias pruebas para su diagnstico, slo tres han demostrado ser seguras para pacientes sintomticos: a) la venografa; b) la pletismografa de impedancia; e) la ultrasonografa. Cuando se usan en forma apropiada cualquiera de estos mtodos es aceptable, pero la ultrasonografa es el mtodo de eleccin en la mayora de los que tienen TVP clnicamente sospechoso. Si bien es cierto, menos del 20% de los pacientes con Tromboembolismo Pulmonar demostrado, tienen sntomas y signos de TVP y ms o menos 70% de ellos tienen evidencia de trombosis a la venografa. Ms an, un test negativo para TVP no debe ser usado como argumento para descartar un Tromboembolismo Pulmonar, por cuanto un 30% no tienen una TV demostrable, o bien porque el trombo se emboliz en forma completa, o porque se origin en las venas femoral profunda, ilaca interna, venas renales o la vena cava inferior que no se visualizan bien a la flebografa. (5).

Prueba del Dmero D: Tiene una alta sensibilidad y una especificidad moderada. Un nivel del Dmero D determinado por la tcnica de ELISA tiene un 90% de sensibilidad para identificar pacientes con TEP demostrado por cintigrafa o

angiografa. Este examen se basa en que la mayora de estos enfermos presentan una fibrinolisis, que no es un factor para impedir la embolia pero que es suficiente para degradar parte del cogulo de fibrina en dmeros. Niveles elevados se encuentran en el postoperatorio hasta una semana. Tambin es infarto agudo al miocardio, trauma, sepsis y otras enfermedades agudas. (2-6).

DIAGNOSTICO DE TROMBOEMBOLISMO PULMONAR

Si bien, la sospecha clnica es el hecho ms importante, es a la vez muy especfica, pudiendo ser muy similar a otros trastornos cardiorespiratorios o incluso msculos esquelticos. A continuacin se seala la utilidad de distintos exmenes de apoyo diagnstico: 1.- Electrocardiograma: A menudo es normal o revela cambios inespecficos, pero es til para el diagnstico diferencial con infarto al miocardio o pericarditis. En el contexto de un Tromboembolismo Pulmonar, la evidencia de sobrecarga aguda del VD es altamente sugerente; en la Tabla III se muestra la lista de alteraciones y lo interesante es que en una serie de 49 pacientes con TEP probado, al menos 3 hechos estaban presentes. (2-7). 2.- Radiografa de trax: Rara vez el diagnstico puede revelar el signo de Hampton (opacidad semilunar con la base apuntado hacia la superficie pleural). Otros hallazgos son la presencia de derrame pleural, atelectasias

subsegmentarias, infiltrados pulmonares, elevacin del hemidiafragma, regiones de aligoemia o sombra vascular en el hilio pulmonar. Pero ninguna de estas alteraciones es diagnosticada, por cuanto puede verse en otras condiciones: LCFA, neumona, atelectasias.

3.- Gases en sangre arterial: La medicin es raramente til ya que no tiene especificidad y slo una sensibilidad moderada. Hipoxemia e hipocapnia se observa en condiciones que simulan y puede ser normales en TEP menores. 4.- Cintigrafa pulmonar: a.- Cintigrafa de perfusin: Consiste en inyectar macroagregados de albmina humana marcadas con un radioistopo, los que son atrapados en el lecho capilar reflejando la distribucin del flujo. Es muy til por cuanto es una prueba segura, rpidamente disponible, normalmente no invasiva y que al ser normal descarta elTromboembolismo Pulmonar. b.- Cintigrafa de ventilacin: Se practica con aerosoles radioactivos que son inhalados y exhalados mientras una gama cmara registra la distribucin de la radioactividad en los alvolos. Una cintigrafa de perfusin anormal es inespecfico por s misma, pero combinando la cintigrafa de perfusin y ventilacin se produce patrones a los que se puede asignar probabilidades de existencia de Tromboembolismo Pulmonar. En general, esto se refleja en el tamao y patrn de los defectos de perfusin. As, grandes defectos son ms posibles que sean causados por un
Tromboembolismo Pulmonar que los defectos pequeos; y por otro lado, defectos

discordantes (defectos de perfusin con ventilacin normal en la misma zona) corresponde con ms probabilidad a un Tromboembolismo Pulmonar que los defectos concordantes. Cuando se combina una alta probabilidad clnica de Tromboembolismo Pulmonar con una cintigrafa de V/Q con un patrn de alta probabilidad, se asocia a
Tromboembolismo Pulmonar en 96% de las veces. Una probabilidad clnica

moderada, por otro lado, combinada con una cintigrafa pulmonar con alta probabilidad, se asocia con TEP en 80 - 88%. Desafortunadamente estas dos combinaciones ocurren en 12-38% de los pacientes con cintigrafa alterada. Adems, ms o menos un 50% de aquellos que tiene una baja probabilidad clnica, pero alta probabilidad al centigramo, tienen finalmente un
Tromboembolismo Pulmonar Por ltimo, la probabilidad clnica es baja y el

centigramo es de baja probabilidad, para efectos prcticos, el diagnstico de

Tromboembolismo Pulmonar puede ser excluido, ya que se demuestra en menos

del 6% de las veces. En los pacientes con Tromboembolismo Pulmonar clnicamente sospechoso y con un cintigrama pulmonar anormal, la decisin de tratar o no tratar sin mayor investigacin puede ser hecha en menos del 50%; en el resto se deber practicar otros exmenes.

Angiografa pulmonar: Es el examen ms confiable y especfico para establecer el diagnstico definitivo. Si bien el demostrar un defecto de llene intraluminal en forma constante permite establecer el diagnstico, es un procedimiento costoso, invasivo, no factible de realizar y an ms, no disponible en la mayora de los hospitales.

Ecocardiografa: Es una tcnica rpida, prctica, sensible, para identificar la sobrecarga del VD. La frecuencia de los signos va a depender de la poblacin en estudio. As se ha visto que la frecuencia de dilatacin de VD excede el 90% cuando hay hipertensin pulmonar. Los que presentan disfuncin de VD tienen

un pronstico peor y un mayor riesgo de recidiva y muerte. Los signos ecocardiogrficos son: visualizacin directa del trombo (raro), dilatacin de VD, hipokinesia de VD, movimiento anormal del septum, insuficiencia tricuspdea, dilatacin de la arteria pulmonar, falta de disminucin del colapso inspiratorio de la vena cava inferior".

MANEJO DE LA TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA Y DEL TROMBOEMBOLISMO PULMONAR

Profilaxis: Constituye el modo ms efectivo para reducir la mortalidad debida al TEP y la morbilidad por sndrome post trombtico. Los pacientes pueden clasificarse en riesgo alto, moderado o bajo de desarrollar TVP, sobre bases de criterios clnicos. La eleccin de la misma debe ir de acuerdo al riesgo. La profilaxis se logra ya sea modulando los factores de coagulacin o previniendo el xtasis venoso. Los siguientes tipos de profilaxis tienen una eficacia comprobada: heparina s.c. en dosis baja, compresin neumtica intermitente de ext. inf., anticoagulantes orales, dosis ajustada de heparina s.c., heparinas de bajo peso molecular, compresin graduada de extremidades inferiores.

Eleccin de la profilaxis: 1.- Ciruga general y enf. crnicas: Dosis bajas de heparina s.c.. Si hay riesgo de sangramiento se debe usar compresin neumtica.

2.- Ciruga de cadera: Heparina de bajo PM, anticoagulantes orales o dosis ajustada de heparina. De las tres, la primera es la ms conveniente, ya que no requiere monitoreo de laboratorio. 3.- Ciruga mayor de cadera: Heparina de bajo peso molecular y compresin neumtica intermitente. Es mejor la primera. 4.- Ciruga genitourinaria, neurociruga y ciruga ocular: compresin neumtica intermitente con o sin compresin graduada es efectiva y no aumenta el riesgo de sangramiento.

TRATAMIENTO

Los objetivos del tratamiento son: impedir la extensin del trombo, impedir la embolia y en ciertas situaciones, acelerar la fibrinolisis. Los anticoagulantes son efectivos pero deben mantenerse por semanas o meses despus del evento agudo. De los dos tipos de anticoagulantes en uso, la heparina acta de inmediato, catalizando la inhibicin de los factores de la coagulacin activados (principalmente la trombina y el factor Xa) por antitrombina III, mientras que los cumarnicos actan en forma ms lenta, inhibiendo la sntesis de los factores Vit K dependientes. Ambos inhiben la generacin de factor Xa y trombina, cuando se administran en dosis bajas; las AC orales no inhiben la actividad de trombina directamente, pero modulan la generacin posterior disminuyendo los factores funcionales. Heparina en cambio puede inhibir la actividad de trombina como su generacin. Las enzimas fibrinolticas: Streptokinasa, urokinasa y el activador tisular del plasmingeno (ATP) aceleran la velocidad de disolucin del trombo y mbolo.

La Trombolisis es ms cara que la terapia anticoagulante y se asocia con alto riesgo de sangramiento, por lo tanto el uso debe restringirse a enfermos seleccionados, en casos de TEP severo o masivo y los que tienen una TVP mayor. Con respecto a la remocin quirrgica del trombo (trombectoma venosa) o el mbolo (embolectoma pulmonar), la indicacin es rara ya que el TEP puede ser prevenido con gran efectividad por los anticoagulantes. Existe evidencia cientfica que los pacientes con TEP tienen una alta, mortalidad y alta tasa de recurrencia si no se tratan, y por otro lado, hay evidencia que los que tienen trombosis de la pierna o prxima sintomtico tienen alta tasa de recurrencia sin tratamiento. Los anticoagulantes reducen por lo tanto la mortalidad y recurrencia del TEP y de la TVP. Heparina: Su uso se inicia con un bolo de 5000 U. segundo por una infusin continua de 1.400 U/h o una inyeccin sbc. de 17.500 U dos veces al da. Tambin se puede indicar un rgimen ajustado al peso: bolo de inicio de 80 U/kg. seguido de una infusin continua de 18 U/kg x hr. La dosis luego se ajusta con un control de TTPa a las 6 hrs.. Siguiendo un monograma se programa las dosis siguientes. Posteriormente se har al menos un control diario cuando se ha logrado el rango teraputico. El anticoagulante oral puede iniciarse ya en las primeras 24 hrs. y la heparina se contina por 5 das o ms hasta que el tiempo de protrombina est, en rango, teraputico por 2 das. Rango teraputico: Este concepto se basa en estudios experimentales en animales y en dos estudios prospectivos en humanos (10-11). Se demostr que el crecimiento del trombo se previene prolongando el TTPa 2 veces el control

y por otra parte se vio que el riesgo de recurrencia est aumentado si el TTPa era menor de 1,5 v que la media de un rango normal. Para muchos de los kits de TTPa disponibles en el comercio, el rango teraputico es de 1.8 - 3.0 v, aunque para algunos reactivos menos sensibles puede ser de 1.5 - 2.0 v. Hay una gran variacin paciente a paciente en la dosis requerida para lograr un TTPa teraputico. Cuando se usa una infusin continua en dosis de 32.000 U/24 hrs., el ajuste se hace de acuerdo a monogramas con controles de TTPa cada 6 hrs. As ms del 80% tendr un rango til a las 24 hrs. y ms del 90% lo har dentro de las 48 hrs. Duracin del tratamiento con Heparina: La prctica de usarla durante 7 - 10 das ha cambiado debido a los resultados de dos estudios randomizados en enfermos con TVR En ellos se demostr que 4 - 5 das de heparina era tan efectivos como 9 - 10 das. Sin embargo, esto no es aplicable a los pacientes que tengan una trombosis ileofemoral mayor o un TEP severo, recomendndose en estos casos tratarlos por 7 - 10 das y retrasar el inicio del anticoagulante oral hasta que el TTPa est en rango teraputico pro 3 das. (5-1l). Heparina Subcutnea: Se ha comprobado en ensayos randomizados que puede ser tan eficaz como la heparina en infusin continua e igualmente segura, asumiendo que se da en dosis de ataque adecuada y que luego se ajusta de acuerdo al TTPa. Se ha visto que cuando se usa en dosis de hasta 15.000 U los efectos son subteraputicos en un gran de los casos, en cambio, en dosis de 17.500 U, 2v/da luego de un bolo inicial de 5.000 U es segura y eficaz. Su uso est limitado en pacientes en shock o insuficiencia cardaca ya que el flujo sanguneo en estos casos es bajo y variable.

Heparinas de bajo peso molecular: Se ha comparado su uso en dosis fijas por va subcutnea con heparina en infusin continua en TVP. Los resultados en meta-anlisis indican que son tan efectivas y seguras como la heparina standard. Esto es importante por cuanto algunas de las TVP pueden ser manejadas en su domicilio. Tambin se postula su eficacia y seguridad en el embarazo y que se asocian con menos incidencia de trombocitopenia y osteoporosis inducida.

ANTICOAGULANTES ORALES Existen dos estudios randomizados que demuestran que la incidencia de recurrencia podra ser marcadamente reducida si la heparina es seguida por un curso de tres meses de warfarina, con una intensidad moderada. Vale decir un INR de 2.0 - 3.0 la incidencia de sangramiento es 4 veces ms baja que con un INR de 3.0 - 4.0, aunque este rango ms alto ha sido recomendado para pacientes con presencia de anticuerpos antifosfolpidos. Efecto antitrombtico: Durante las primeras 24 hrs. del tratamiento existe el riesgo potencial de un estado de hipercoagulabilidad, debido a la disminucin de los niveles de Protena C antes de que se produzcan los efectos en los factores X y II en forma completa. Por experimentos se demostr que el efecto antitrombtico requiere 6 das, mientras que el efecto anticoagulante se refleja dentro de los 2 das. La actividad antitrombtica requiere una disminucin del factor II que tiene una vida x de 60 horas. Este hecho apoya la racionalidad de sobreponer heparina + warfarina hasta que el factor II est bajo, o sea 4 das.

Duracin del tratamiento: En general vara de 3 - 6 meses. El riesgo de recurrencia es baja en TVP de la pierna y con factor reversible (2 ciruga o trauma), pero no as en TVP, asociada a neoplasia o idioptica. De este modo, en caso de primer episodio de TVP la duracin puede ser 6 semanas a 3 meses; y de 3 a 6 meses en caso de TVP idioptica. La duracin ser indefinida en casos de dficit de anti trombina III, protena C, protena S, anticoagulante lpico y en los que tienen 2 episodios documentados de TVP.

TROMBOLISIS Es ms efectiva que la heparina en producir una lisis rpida del cogulo, sin embargo, es ms cara, y se asocia con mayor riesgo de complicaciones hemorrgicas. No est indicada en la mayora de los TEP ya que responden favorablemente con la terapia anticoagulante. Est contrindicada en el post operatorio y otras situaciones con alto riesgo de sangramiento. (5) La Trombolisis puede ser potencialmente la nica manera de salvar la vida en pacientes con TEP masivo y debe ser considerada seriamente como medida teraputica en TEP severo con sncope, hipotensin, hipoxemia o insuficiencia cardaca. Tambin en TEP submasivo con patologa cardaca o respiratoria subyacente. Hay evidencia limitada que sugiere que la terapia tromboltica previene la aparicin del sndrome post trombtico en TVP aguda de comienzo reciente. Tambin estara indicada en pacientes seleccionados con trombosis venosa proximal extensa.

ESQUEMAS DE TROMBOLISIS RECOMENDADOS POR LA FDA Estreptokinasa: 250.000 UI como dosis de carga en 30 min.; seguida de una infusin continua 100.000 U/Hr por 24 hrs., aprob. en 1977. Urokinasa: 4.400 UI/Kg como dosis de carga de 10 min. seguida de infusin de 4.400 UI/ Kg/Hr. por 12 - 24 horas, aprobada en 1978 rt-PA: 100 mg como una infusin perifrico continua administrada sobre 2 horas, aprobada en 1990 (2).

INTERRUPCION DE VENA CAVA INFERIOR Se usa cuando existe una contraindicacin para el tratamiento anticoagulante: presencia de sangramiento activo, post operado de neurociruga, complicacin del tratamiento anticoagulante, quimioterapia intensa. Tambin cuando hay fracaso del tratamiento anticoagulante y como profilaxis en enfermos de alto riesgo. Embolectoma quirrgica: Raramente se usa ya que su beneficio es limitado y generalmente se asocia a recurrencia a pesar de la terapia anticoagulante, y esto es debido a que deja una superficie venosa que es altamente trombognica. Aunque la embolectoma pulmonar puede ser un procedimiento de salvataje en TEP masivo, la mayora de los centros no tiene los recursos, personal y facilidades logsticas para realizar esta ciruga; estara indicada en TEP crnico con hipertensin pulmonar.

DERRAME PERICRDICO
Un derrame pericrdico es una acumulacin anormal de lquido en la cavidad pericardica. Debido al limitado espacio en esta cavidad intratorcica, esta acumulacin elevar la presin intrapleural y de ese modo, ejerce un efecto negativo sobre la funcin del corazn, llamado taponamiento cardaco. El pericardio es una envoltura formada por dos capas que envuelve el corazn constituyendo su capa ms externa. Entre estas dos capas hay una pequea cantidad de lquido (intrapericrdico) que lubrica constantemente las superficies y permite que el corazn se mueva fcilmente durante la contraccin. La acumulacin de lquido entre estas dos membranas se conoce como derrame pericrdico. Cuando la acumulacin de lquido es en cantidad suficiente como para obstruir de forma importante la entrada de la sangre en ambos ventrculos se origina lo que se conoce como taponamiento cardiaco.

TIPOS DE DERRAME PERICARDIO: Segn la acumulacin de lquido la efusin pericrdica puede ser: Trasudado: insuficiencia cardaca congestiva, mixedema o el sndrome nefrtico; Exudado: tuberculosis o empiema; Hemorrgico: trauma, ruptura de aneurismas o una efusin maligna.

DIAGNSTICO El abordaje diagnstico de pacientes con sospecha de derrame pericrdico tiene tres objetivos distintos:La confirmacin de la presencia de accidente cerebrovascular;El reconocimiento y la comprensin de taponamiento cardaco;El diagnstico etiolgicoExamen Clnico.

No existen pruebas de laboratorio especficas para diagnosticar el taponamiento. ste se basa en los sntomas y signos que presenta el paciente y la comprobacin del derrame mediante pruebas de imagen. La ecocardiografa es la primera opcin para establecer el diagnstico. Los hallazgos ms caractersticos del taponamiento son la presencia de: Hipotensin arterial. Disminucin de los ruidos cardiacos en la auscultacin. Dilatacin de las venas del cuello debido a que la sangre se acumula al no poder entrar en el corazn. La presin arterial puede bajar cuando la persona inhala profundamente. Los pulsos perifricos (pulso en las extremidades) pueden estar dbiles o ausentes.

Las manifestaciones clnicas de derrame pericrdico se pueden clasificar en cuatro grupos: a) Signos y sntomas de la enfermedad de base; b) Las manifestaciones provocadas por la distensin del saco pericrdico, y la aparicin de dolor torcico opresivo, las caractersticas clnicas diferentes continuos, podra ser la fuente del dolor causado por la inflamacin del pericardio clsica. El dolor es ms comn en derrame pericrdico agudo, en el que hay distensin del saco pericrdico. Puede hacer un seguimiento hasta vagal hipertona y bradiarritmias; c) Las manifestaciones indicativas de la compresin de estructuras adyacentes, extracardacas, como disfagia (compresin del esfago), tos (la compresin de las vas respiratorias), la disnea y la atelectasia pulmonar (obstruccin bronquial), hipo (compresin del nervio frnico) y la ronquera (compresin del nervio larngeo solicitante). d) Las manifestaciones derivadas de aumento de la presin intrapericrdica y compresin cardiaca taponamiento.

El derrame pericrdico puede ser completamente asintomtica y constituyen un hallazgo al hacer un examen de rutina, como radiografa de trax, ecocardiograma, tomografa computarizada del trax o una ecografa abdominal.

La radiografa de trax - principal mtodo para el diagnstico de derrame pericrdico. El aumento del corazn, con las modificaciones silueta adquiri el aspecto de la moringa, el resto de campos pleuropulmonares normales era el elemento ms sugerente de diagnstico de derrame pericrdico. Esta posibilidad se vio reforzada por la ausencia o reduccin de los latidos del corazn con radioscopia.

Electrocardiograma - cambios en el ECG que se encuentran en pacientes con derrame pericrdico puede ser de dos tipos: una inflamacin) se deriven

pericrdicoAproximadamente el 90% de los casos de pericarditis aguda hay cambios electrocardiogrficos indicativos de la inflamacin del pericardio frecuencia, aunque no necesariamente acompaado de un derrame cerebral. En el 80% de los casos acompaados de una depresin por debajo del segmento PR.b) derivados de la acumulacin de lquido en el saco pericrdico - estn directamente relacionados con la presencia de derrame pericrdico.

Ecocardiografa - Una sensibilidad de diagnstico de la "ECO es bastante alto y cantidades tan pequeas como 20 ml de lquido pericrdico puede ser detectado. Aunque la cuantificacin del derrame pericrdico en el ecocardiograma no es exacta, una evaluacin semicuantitativa (leve, moderado y grande) y por lo general es posible acercarse a til teraputico. La ubicacin del derrame es otro punto importante, incluso para guiar el sitio de la penetracin de la aguja de hacer pericardiocentesis.Las caractersticas ecocardiogrficas que acompaan a derrame pericrdico (presencia o ausencia de hebras de fibrina y adherencias) y las valvas de pericardio (infiltrados, engrosadas y calcificadas, con o sin deslizamiento bien entre ellos) pueden ser importantes puntos de vista de la etiologa y tratamiento.

ETIOLOGA La etiologa ms frecuente del Derrame Pericrdico (DP) es maligna, dentro de la cual el cncer de pulmn (40%) y el de mama (23%) son los ms frecuentes; luego siguen otras causas como el linfoma, enfermedades infecciosas, metablicas, postoperatorio de ciruga del trax, traumas, mesenquimopatas y hasta idiopticas. El diagnstico del DP, se basa en la Rx de trax, ecocardiograma, pericardiocentesis diagnstica y evacuadora. El TAC de trax se utiliza para buscar la causa de este DP y descartar otras lesiones. Existen varias tcnicas quirrgicas para efectuar el estudio, drenaje y maniobras para evitar la recidiva del DP. Aquellas se utilizan cuando existen tres condiciones: DP de etiologa desconocida, DP masivo y el taponamiento cardiaco. Las tcnicas a elegir se deben basar en dos principios bsicos, drenaje del DP adecuado con mnima recurrencia y un diagnstico especfico. Las causas de una efusin pericrdica incluyen hipotiroidismo, trauma (golpes o penetracin del pecho que comprometa el pericardio), pericarditis, trauma iatrognico (ciruga del corazn, por ejemplo) o ruptura del miocardio.

Otras razones de efusin pericrdica incluyen: Infeccin viral: es frecuente, por ejemplo, en pacientes infectados con el virus VIH, Desrdenes inflamatorios como lupus eritematoso.

Cncer metastizado al pericardio: la tercera parte de los pacientes con metstasis pericrdica mueren por taponamiento cardaco.

Insuficiencia renal con niveles excesivos de urea nitrogenada. El diagnstico sindrmico de derrame pericrdico y taponamiento cardaco se vio facilitada en gran medida por ecocardiografa, pero la investigacin etiolgica es todava un gran desafo. En algunos pacientes el diagnstico etiolgico se ve facilitada por la presencia, asociada con derrame pericrdico, las manifestaciones clnicas de la enfermedad subyacente, como cncer, infarto de miocardio, ciruga cardaca reciente, insuficiencia renal crnica, el

lupus eritematoso sistmico u otras enfermedades sistmicas. En muchos pacientes, sin embargo, el derrame pericrdico se presenta en forma aislada, sin otros signos que indican una enfermedad subyacente. Esta condicin ha sido llamada pericarditis aguda primaria y su investigacin etiolgica puede ser bastante difcil. Otro factor que complica es la gran diferencia que puede ser el perfil etiolgico del derrame pericrdico en diferentes regiones geogrficas, lo que hace que no era apropiado para nosotros, las estrategias de diagnstico definidos en otros pases. En nuestro medio, por ejemplo, la tuberculosis sigue siendo una causa importante de pericarditis aguda primaria, lo que justifica, incluso la aplicacin de la prueba teraputica en casos seleccionados, que sin duda no sera apropiado en los pases donde la prevalencia de la tuberculosis es muy bajo.

FISIOPATOLOGA El pericardio contiene en condiciones normales 15-50 mL de lquido. Cuando este volumen aumenta por cualquier causa, sobre un pericardio intacto (como ocurre en los derrames pericrdicos agudos), la presin intrapericrdica aumenta de forma muy ligera hasta acoger un volumen de unos 150-200 mL; sin embargo, sobrepasada esta cantidad, mnimos aumentos de volumen producen grandes incrementos en la presin intrapericrdica. Por otro lado, si esta produccin de lquido se hace a lo largo de semanas o meses como en los derrames pericrdicos crnicos, el pericardio puede distenderse hasta albergar volmenes superiores a los 2 L. Esto es debido al fenmeno de la relajacin de estrs, que es la tendencia de un tejido a aumentar su longitud cuando es distendido por una tensin determinada, mantenida de forma constante.

EPIDEMIOLOGIA: Se trata de un diagnstico relativamente frecuente en urgencias. El porcentaje de casos agudos que corresponden a una pericarditis idioptica supone el 80%-90% de los casos. El

porcentaje es menor en los pacientes con pericarditis que necesitan ingreso hospitalario y mayor en los jvenes previamente sanos.

CAUSAS: La funcin del pericardio es la de proteger y ayudar a facilitar el funcionamiento del corazn. Por una parte limita la distensin del corazn en situaciones de exceso de volumen y por otra contribuye al adecuado llenado de ambos ventrculos. El llenado ventricular no se ve afectado de forma significativa hasta que se supera un dintel por encima del cual hay un aumento de la presin intrapericrdica que reduce este llenado. En casos de acumulacin rpida de lquido intrapericrdico, como ocurre en el derrame pericrdico agudo, se produce un aumento de presin que dificulta que los ventrculos se llenen adecuadamente provocando un taponamiento cardiaco.

Las tres causas ms frecuentes de taponamiento cardiaco incluyen los tumores, la pericarditis y las enfermedades del rin. Otras causas de taponamiento son las hemorragias tras la ciruga cardiaca, traumatismos, tuberculosis y frmacos anticoagulantes.

Enfermedades: Enfermedades autoinmunes, como artritis reumatoide, pueden causar esta condicin. Otras enfermedades, como el cncer, tener niveles bajos de hormonas tiroideas, o falla renal pueden tambin causar esta condicin. Grmenes: Virus, bacterias o parsitos (seres vivientes pequeos), pueden infectar al saco y causar esta condicin. Una infeccin en otras reas del cuerpo pueden diseminarse y llegar al saco. Infecciones que causan esta condicin incluyen tuberculosis y VIH. Inflamacin: Pericarditis, es una inflamacin (hinchazn) del saco. Pregntale a su mdico por ms informacin sobre pericarditis.

Lesin al saco: Trauma o accidentes, dnde hay un golpe duro al pecho, puede daar el saco. El saco tambin puede lesionarse con un infarto al corazn. Embarazo: El lquido en el saco puede aumentar en cantidad o cambiar de apariencia durante el embarazo. Procedimientos: Procedimientos realizados al pecho, como ciruga o radioterapia. Otros: In algunos casos, la causa de esta condicin es desconocida.

SNTOMAS Una efusin leve puede no cursar con sntomas. Efusiones ms voluminosas presentan con presin y dolor en el pecho. El derrame pericrdico en pequea cantidad o el crnico suele causar pocos sntomas y muchas veces es un hallazgo casual durante la realizacin de una radiografa o una ecocardiografa. El taponamiento cardiaco, si se produce de una forma rpida, provoca un cuadro de shock o colapso del organismo, caracterizado bsicamente por hipotensin, dificultad respiratoria, taquicardia y obnubilacin o somnolencia. Si se produce con mayor lentitud los sntomas pueden ser parecidos a los de la insuficiencia cardiaca, que incluye la disnea o sensacin de falta de aire y la acumulacin de lquido en abdomen y extremidades.

TRATAMIENTO El tratamiento depende del evento causante y la severidad del trastorno que cause sobre el corazn. La efusin por infeccin viral, por lo general se resuelve espontneamente al cabo de pocas semanas sin tratamiento. Algunas formas de efusin pericrdica permanecen leves y no requieren tratamiento aunque persistan en el tiempo. Si la efusin es debida a enfermedades como lupus, el tratamiento con medicamentos antiinflamatorios, pueden causar alivio. Si la efusin compromete la funcin cardaca, causando taponamiento, deber

ser drenado, comnmente insertando una jeringa atravesando la pared torcica hasta llegar al espacio pericrdico, un proceso llamado pericaridocentesis. El riesgo o evidencia de taponamiento cardaco es una emergencia mdica y requiere el drenaje inmediato del espacio pleural. Ocasionalmente se requerir la insercin temporal de un drenaje por varios das.

El abordaje teraputico de derrame pericrdico incluye medidas generales y medidas especficas. Las medidasespecficas se definen en trminos de la causa de apopleja. Las medidas generales incluyen la hospitalizacin de los pacientes con [pericrdico] y derrame pericrdico agudo, con el fin de facilitar el diagnstico etiolgico y reconocer rpidamente cualquier almacenamiento en bfer. La actividad fsica puede empeorar los sntomas, por lo que se recomienda descansar hasta que la fiebre y el dolor desapareci. Medicamentos antiinflamatorios no esteroides (antiinflamatorios dosis de aspirina o indometacina a una dosis de 150 mg / da) y los analgsicos se pueden utilizar para aliviar el dolor. Cuando el dolor es muy intenso y persiste durante ms de 48 horas, los corticosteroides pueden ser utilizados, siempre que no existan contraindicaciones en pacientes con pericarditis debido a la noinfecciosas. En los pacientes con derrame pericrdico crnico, el tratamiento es controvertido. Como la mayora de estos pacientes, la etiologa no se conoce un tratamiento especfico no es posible. En los pacientes asintomticos con ictus estable, algunos autores recomiendan slo evitar el uso de anticoagulantes y la observacin. Medidas especficas La pericardiocentesis es el procedimiento de eleccin. Esta tcnica consiste en introducir una aguja larga y gruesa por debajo del esternn hasta acceder al pericardio bajo control por ecografa. Una vez que la aguja est en el espacio intrapericrdico se extrae lentamente el lquido acumulado. En ocasiones es necesario realizar periocardiocentesis sucesivas. El anlisis posterior de este lquido puede ayudar a diagnosticar la causa del taponamiento.

A veces, es necesario cortar y extraer una parte del pericardio lo que se conoce como pericardiectoma quirrgica o ventana pericrdica.

Medidas complementarias: Durante todo el proceso el paciente debe estar vigilado con control de sus constantes vitales. Administracin de oxgeno. Puede ser necesaria la administracin de frmacos para mantener la presin arterial.

MEDICAMENTOS O EXMENES: PRUEBAS: ECG de 12 derivaciones: Esta prueba, tambin llamada EKG, ayuda a los mdicos a buscar problemas o daos en el corazn. Se colocan parches adhesivos en su pecho, brazos y piernas. Cada parche adhesivo se conecta a un cable y a una mquina o pantalla tipo TV. Un pequeo periodo de actividad elctrica de su msculo del corazn es grabado. Los mdicos buscan ciertos problemas o cambios en cmo el corazn est funcionando. Exmenes de sangre: Extraccin de sangre para proveer informacin a del mdico sobre la funcin del cuerpo. La sangre puede ser extrada de su mano, brazo, o a travs de un IV. Exmenes radiolgicos: Radiografa de Trax: Esta es una foto de sus pulmones y corazn. Las radiografas de trax pueden mostrar tumores o lquido alrededor del corazn o los pulmones.

Ecocardiograma: Esta prueba tambin se llama eco. Utiliza ondas de sonido para mostrar imgenes del tamao y forma del corazn, y cmo su corazn se mueve cuando late. Un eco tambin puede ver lquido alrededor del corazn o problemas con las vlvulas del corazn. Estudios de Imagen: Las pruebas como la tomografa computada (TC) o resonancia magntica (RMN) toman imgenes muy detalladas del pecho. Esto le permite a su mdico ver los problemas en su corazn. Pericardiocentesis: Este es un procedimiento usado para tomar una muestra del lquido del saco del pericardio con una aguja. Este lquido se manda al laboratorio para anlisis. Opciones de tratamiento: Con este procedimiento, el lquido extra se remueve con una jeringa colocada en el pecho. Esto puede realizarse para remover rpido el lquido que presiona el corazn y afecta como late.

Ciruga: Un procedimiento quirrgico puede realizarse para remover parte o todo el saco pericrdico. Puede realizarse mediante una incisin grande en el pecho o sus mdicos pueden utilizar un mtodo menos invasivo con incisiones ms pequeas. Medicamentos: Antibiticos Pueden usarse para trata la infeccin que est causando el derrame pericrdico. Usted puede recibir medicamentos para tratar otras condiciones que le estn causando el derrame pericrdico o que lo estn empeorando. Estos pueden incluir antiinflamatorios, como la aspirina o los esteroides, si tiene pericarditis.

PROCEDIMIENTOS: Usted puede tener cualquiera de los siguientes para ayudarle a su corazn a latir correctamente y remover el lquido extra:

Procedimiento de Baln: Este procedimiento es realizado en un laboratorio de hemodinmica. Una aguja se coloca en el saco y una gua se inserta a travs de la aguja. Se retira la aguja. Un pequeo tubo (catter), an con el baln desinflado en la punta, se pasa sobre la gua hacia la correcta posicin en el saco. El baln se infla y desinfla varias veces para crear una apertura para permitir que el lquido se drene.

Colocacin de catter: Este es un procedimiento en el que se realiza una pequea incisin en el pecho por debajo de las costillas. Se coloca un catter por la incisin hasta el saco. El catter se deja en su lugar para drenar el lquido extra fuera del cuerpo.

PREVENCIN: En gran parte de los casos no se puede prevenir. Cuando existe una pericarditis u otras enfermedades del pericardio se han de hacer controles con ecografa para ver si existe derrame y su evolucin.

COAGULACIN INTRAVASCULAR DISEMINADA

Es un sndrome hemorrgico sistmico en el que debido a la activacin de los mecanismos de coagulacin hay produccin de Fibrina en los vasos grandes e intactos y ms patente a nivel del micro circulacin formando un micro trombos y en general afecta a varios rganos de forma simultnea

COAGULACIN Proceso de solidificacin de la sangre en el cual se forman cogulos que taponan los vasos sanguneos rotos o reparan temporalmente los que se han debilitado.

FACTORES DE COAGULACIN Protenas plasmticas especializadas que participan en la formacin de un cogulo. Se conocen trece factores principales, que se designan con nmeros romanos y que requieren la presencia de ciertos cofactores para su activacin (calcio, fosfolpidos).

ETIOLOGA: OBSTTRICOS Desprendimiento prematura de placenta o abruptio placentario Embolia de lquido amnitico. Aborto retenido y muerte fetal intrauterino Mola hidatidiforme Plipo placentario y eclampsia Partos laboriosos y traumticos

A. Obsttricos:

- Desprendimiento placentario - Retencin del feto muerto - Toxemia - Mola hidatiforme

B. Neoplsicas - Carcinomas - Leucemias agudas - Adenocarcinomas - Sarcomas

C. Hematolgicas - Reacciones a la transfusin de sangre

D. Traumticos - Quemaduras - Lesiones mltiples - Ciruga - mbolos grasos - Mordedura de serpiente - Intoxicaciones por aspirina E. Otras - Procesos infecciones - Hepatitis - Glomerulonefritis - Cirrosis - Enterocolitis necrotizante - Lupus eritematoso sistmico

INFECCION Gram negativos Gram positivos Anaerobios Micobacterias Hongos Virus Protozoos

MANIFESTACIONES CLINICAS: Trombocitopenia Hipofibrinogenemia grave en [ ] de factores de coagulacin (II, V y VIII) de actividad fibrinoltica Sangrado, posiblemente de muchas reas del cuerpo Formacin de trombosis evidenciada por la coloracin azulosa de los dedos Hematoma sbito Generales: fiebre, hipotensin, acidosis, proteinuria. Piel/mucosas: petequias, equimosis, hematomas, cianosis distal, hemorragias por sitios de puncin. Gastrointestinales: dolor abdominal, hemorragias ocultas en heces. Pulmonar: hipoxia, taquipnea. Genitourinario: hematuria, oliguria, hemorragia vaginal.

DIAGNSTICOS: PROCEDIMIENTOS DE EXPLORACION RPIDA:

 PARA VALORAR PLAQUETAS: Tiempo de sangra Recuento de plaquetas PARA VALORAR REACCIONES DE COAGULACINPLASMTICA: Tiempo de Protrombina Tiempo de trombina PARA VALORAR NIVEL DE FIBRINGENO EN PLASMA: Aspecto del coagulo Titulacin de fibringeno PARA VALORAR LA FIBRINLISIS: Determinacin de los PDF

PRUEBAS CONFIRMATORIAS: DETERMINACIN DEL NIVEL DE CONSUMO DE FACTORES DE COAGULACIN Medicin cuantitativa de fibringeno Calculo del factor VIII Calculo del factor V MEDICIN CUANTITATIVA DE PDF (FIBRINGENO Y FIBRINA)

PRUEBAS DE LABORATORIO PARA DIAGNOSTICO:

Prueba plaquetas Productos de divisin de la fibrina Factores de coagulacin fibringeno (factor I) Tiempo de protrombina (PT9 Parmetro de coagulacin plaquetas Accin de la plasmina sobre la fibrina o fibringeno Fibringeno Vas extrnsecas y comunes 300 mg/dl 11 a 12 seg Valores no embarazo 140.000 a 340.000/mm3 Valores embarazo Normal Generalmente ausentes 450 mg/dl Acortado Resultados en CID Reducidas Generalmente deprimidos Generalmente deprimidos G. prolongado

T. tromboplastina (PTT) Tiempo de protrombina Parcial activado Tiempo de coagulacin

Vas

intrnsecas

40 a 60 seg.

Acortado

G. prolongado

comunes Vas intrnsecas y 25 a 45 seg. Acortado G. prolongado

comunes Vas intrnsecas y 6 a 12 min. Normal Normal

comunes Tiempo de trombina Tasa de conversin de la fibrina 12 a 18 seg. Acortado G. prolongado

TRATAMIENTO: INHIBIR LA COAGULACIN INTRAVASCULAR Heparina REPONER LA VOLEMIA Y FACTORES DE COAGULACIN Sangre fresca o plasma fresco congelado Plaquetas Crioprecipitados Glbulos rojos TERAPIA TRANSFUSIONAL: Es la restitucin de sangre o de alguno de sus componentes. El principio fundamental la funcin del componente faltante y no necesariamente su alteracin cuantitativa, con lo que se corrige el defecto funcional. Los GR y sangre total se administra por va intravenosa con un catter perifrico de #18, para favorecer la infusin y evitar la hemlisis. PLASMA FRESCO CONGELADO Se adm. para corregir los sangrados debidos a deficiencias nicas o mltiples de factores de coagulacin cuando no se dispone de la terapia especfica.

 Est indicado en: Correccin de coagulopatas congnitas o adquiridas, debidas a deficiencias de los factores II, V, VII, IX, X y XI 1 unidad = 250 ml. Se conserva durante 12 meses a -18 C. Dosis 10-20 ml/kg c/12 horas. Aporta 150 mg de fibringeno y otros factores por unidad.

CONCENTRADO DE PLAQUETAS Corregir o prevenir la hemorragia asociado a alteraciones cuantitativas o funcionales de las plaquetas.

Est indicado en: Trombocitopenia por alteracin en la produccin (anemia aplstica, mielodisplasia) Trombocitopatas congnitas y adquiridas Pacientes con una coagulacin intravascular diseminada documentada y sangramiento, y recuento de plaquetas inferior a 50.000 por mm3. Pacientes con sangramiento activo, y con un recuento plaquetario inferior a 50.000 por mm3

La administracin de plaquetas slo se debe hacer cuando el cuadro se acompaa de manifestaciones hemorrgicas.

1 unidad = 50 ml. Se conservan 72 horas a temperatura de 20-24C (ambiente), en agitacin continua. Dosis 4-6 unidades/m2 de superficie corporal cada 24 horas, o 1U X CP por cada 10kg de peso

La transfusin de un concentrado plaquetario individual aumenta el recuento plaquetario en 5.000 a 8.000 plaquetas por mm3.

CRIOPRECIPITADO Es un concentrado de factor VIII preparado a partir de sangre fresca por medio de precipitacin en fro. Est indicado en: Deficiencia del factor VIII (hemofilia A) Deficiencia adquirida de factor VIII (coagulacin intravascular diseminada) Hipofibrinogenemia 1 unidad = 30 ml. Se conserva 4 meses a -18C. La dosis de 1U de crioprecipitados por cada 10 kgs. de peso eleva el nivel de Factor VIII en 20% y el fibringeno en 50 mgs/dl. Debe ser adm. cada 8 o 12 horas de acuerdo a los niveles que se desee alcanzar.

GLBULOS ROJOS EMPACADOS Es la forma adecuada de restaurar el volumen globular para mantener o restablecer la capacidad transportadora de oxgeno. 1 unidad = 250 ml de glbulos rojos ms solucin anticoagulante a un hematocrito de 65 a 75% . No contiene plasma ni plaquetas. Se conserva durante 21 das a 4C. Una unidad o paquete de glbulos rojos aumenta aproximadamente la hemoglobina en 1.5 g. y de 3 a 4% el hematocrito.

ACTIVIDADES DEENFERMERA: Antes de transfundir realizar laboratorio de pruebas cruzadas, grupo sanguneo y Rh. Colocar datos en la solicitud de transfusin con los de la etiqueta que identifica el producto, el nombre del paciente, producto indicado, grupo sanguneo y Rh, as como transfusiones previas y reacciones transfusionales anteriores.

 Diligenciamiento de los registros pertinentes y consentimiento informado de acuerdo a la institucin Explicar el procedimiento al paciente y a la familia Valorar la temperatura del componente no debe estar muy fro ya que puede producir reaccin al receptor Toma de signos vitales: Temperatura, pulso, respiracin, frecuencia cardiaca y tensin arterial, antes, durante y despus de la transfusin.

CUIDADO DE ENFERMERA: Interrogar a la paciente de la historia familiar de hemorragias.

Valoracin: Presencia de hematomas Hemorragias prologadas Cambios en la piel y mucosas hemorragia conjuntival Hemorragias por lugares de puncin y heridas Epistaxis y hemorragias gingivales Hemorragias gastrointestinales Hematuria, oliguria, dificultad para orinar

Ejecucin: Revisar exmenes de laboratorios Control de lquidos administrados y eliminados Control de signos vitales Vena permeable observar si hay hemorragias g.i Admin. Anticidos, antihemeticos y laxantes

Mantener va area permeable Si hay hemorragia vaginal anotar nmero de toallas usadas control neurolgico

Este plan debe ser encaminado o buscar el objetivo de: El paciente permanecer sin hemorragias Si hay hemorragias que haya un control de esta Un objetivo asociado es que el paciente y el cuidador, puedan demostrar conocimientos relacionados con la prevencin y el control de la hemorragia Evitar que en momento de trasfundir exista una entrada de aire al torrente circulatorio, se puede provocar una embolia gaseosa. Al iniciar el procedimiento de la transfusin, las primeras gotas debern caer lentamente, la enfermera deber permanecer los primeros 10 minutos junto al paciente y si no hay signo de alarma se ajustara el flujo de goteo segn indicacin mdica. Realizar una valoracin pertinente en busca de signos de reaccin transfusional (fiebre, urticaria, taquicardia, nuseas y vmito, opresin, dolor torcico, dolor lumbar, hipotensin y broncoespasmo) Si hay signos de reaccin detener inmediatamente la transfusin y mantener el acceso venoso permeable con solucin salina al 0,9% de acuerdo con el estado hemodinmico del paciente y tomar muestra de sangre con y sin anticoagulante.

ANEURISMA ANEURISMA ARTICO:

Un aneurisma de aorta es una dilatacin localizada que produce una debilidad en la pared de la arteria. En niveles ms profundos, se puede decir que en la mayora de las ocasiones se debe a cambios degenerativos aterosclerticos, que se manifiestan en un importante adelgazamiento de la capa muscular media. Esta razn corresponde al 90 por ciento de los casos. El resto tiene su explicacin en defectos en la construccin proteica de la pared artica, en traumatismos, infecciones, necrosis qusticas de la media, arteritis, conectivopatas y disecciones.

CAUSAS: La arteria aorta tiene un calibre decreciente desde su nacimiento hasta su bifurcacin en las arterias ilacas. Esta diferencia provoca una mayor presin tangencial a la altura de la aorta infrarrenal. Asimismo, a este nivel existen menos capas de fibras elsticas en la pared y menor elasticidad. Por ltimo, los denominados "vasa vasorum" estn casi ausentes en los niveles infrarrenales. Todos estos factores, en conjuncin con otras alteraciones, terminan por favorecer la generacin de aneurismas. Se ha asociado la formacin de los aneurismas con la hipertensin, el tabaquismo y la aterosclerosis, aunque estudios epidemiolgicos parecen indicar que esta ltima y los aneurismas son procesos coincidentes, pero no similares. Otras etiologas se asocian a alteraciones genticas relacionadas con degeneraciones de la matriz estructural de la elstica y del colgeno de la pared artica.

TIPOS DE ANEURISMAS: Los aneurismas de aorta infrarrenal son los ms habituales. En general se originan debajo de las arterias renales y se prolongan hasta la bifurcacin artica. En algunos casos, puede llegar a extenderse hasta las arterias ilacas. Con menor frecuencia se producen los aneurismas de aorta torcica. Se los llama tambin como de seno de Valsalva. En la mitad de los individuos con aneurisma de aorta torcica, la causa es el Sndrome de Marfan.

ALCANCE: El aneurisma de aorta se trata de una patologa frecuente asociada al envejecimiento y a hbitos higinicos y dietticos inadecuados. Es ms comn en varones en una proporcin de cuatro a uno. La prevalencia estimada es de entre el 2 y el 5 por ciento de los varones mayores de 60 aos. Esto, extrapolado a la poblacin de Espaa, por ejemplo, se traduce en unas 150 mil personas portadoras de un aneurisma de aorta con riesgo de morbimortalidad. La rotura de un aneurisma se presenta en siete de cada 100 personas, y es la dcima causa de mortalidad en hombres mayores de 55 aos. Dcadas atrs, el diagnstico slo se haca a partir de los 70 aos. Sin embargo, nuevas tcnicas radiolgicas ha posibilitado adelantarlo en 10 20 aos.

DIAGNOSTICO Y DETECCIN: Los aneurismas articos ms leves no producen sntomas. Tanto es as que en un 75 por ciento de los casos son totalmente asintomticos al ser diagnosticados. Cuando el aneurisma es ya importante, se produce una compresin interna que puede causar disneas, fatiga y dolor irradiado hacia el abdomen. En estos casos, la simple palpacin de una masa pulstil epigstrica puede levantar sospechas de su presencia. Asimismo, los casos sintomticos suelen presentar tambin dolor lumbar difuso y vago. Esto estara relacionado con la compresin de la cara anterior de los cuerpos vertebrales lumbares.

Asociado a esto, podran aparecer sntomas gastrointestinales, como sensacin de plenitud, nuseas y prdida de peso. Todo esto puede deberse a compresiones intestinales, comnmente en el duodeno. Pero con frecuencia el aneurisma no se diagnostica hasta que se produce una ruptura. En estos casos se presenta la triada de shock, dolor abdominal o de espalda y masa pulstil epigstrica. El shock puede ser mnimo o estar ausente, dependiendo del grado de hemorragia inicial. En estos casos el dolor no es vago, sino intenso, constante y no vara con la posicin. Es tambin comn la irradiacin hacia los genitales. Menos frecuente es la ruptura hacia el duodeno (fstula aorto-entrica) o hacia la vena cava inferior (fstula aorto-cava).

Estudios Radiolgicos: El diagnstico por palpacin en el abdomen suele provocar falsos positivos y negativos. Por esto, es imprescindible confirmar la sospecha clnica con otros mtodos. El ecodoppler es muy importante. Puede completarse con una TAC o un angiotac de toda la aorta toracoabdominal. As se podr valorar con mayor precisin el comienzo y fin del aneurisma, y su relacin con las estructuras vecinas y con las arterias viscerales. Otra tcnica que aporta informacin similar es la Resonancia magntica. Tambin la arteriografa, aunque slo estara indicada rutinariamente cuando existe clnica de enfermedad arterial obstructiva asociada, deterioro de la funcin renal, soplos abdominales inexplicables, sospecha de isquemia mesentrica, hipertensin vsculorenal, presuncin de extensin suprarrenal del aneurisma o evidencia de rin en herradura.

PRONSTICO Y COMPLICACIONES: Si no son tratados, los aneurismas tienden a volverse progresivamente ms grandes. Aunque el ritmo de crecimiento preciso es impredecible en cada individuo, se calcula un

aumento medio de aproximadamente 0,4 centmetros por ao. El riesgo para la salud resulta de la potencial ruptura, que causa una masiva hemorragia interna. Si no son tratados, los aneurismas tienden a volverse progresivamente ms grandes. Aunque el ritmo de crecimiento preciso es impredecible en cada individuo, se calcula un aumento medio de aproximadamente 0,4 centmetros por ao. El riesgo para la salud resulta de la potencial ruptura, que causa una masiva hemorragia interna.

TRATAMIENTO: Hay que tener muy en cuenta que si el riesgo de muerte por rotura es superior a la morbimortalidad asociada a la propia ciruga, el tratamiento aconsejado para un aneurisma es la ciruga. En este sentido, el riesgo por rotura est directamente asociado con el dimetro del aneurisma. Por ejemplo, la supervivencia a cinco aos de aneurismas menores de seis centmetros es del 48 por ciento, frente a slo un 6 por ciento de los iguales o mayores a seis centmetros. En los pacientes diagnosticados de un aneurisma de aorta, el 35 por ciento de las muertes se debe a roturas (16 por ciento en menores de seis cm y 51 por ciento en mayores de seis cm), seguido de un 17 por ciento de muertes por enfermedad coronaria.

Ciruga: cundo operarse y riesgos Dicho todo esto, y teniendo en cuenta los altos porcentajes de rotura (y muerte), el tratamiento aconsejado es el quirrgico. En el quirfano, el riesgo de muerte perioperatoria oscila entre el 1 y el 10 por ciento, dependiendo de la edad del afectado, de las enfermedades que pueda padecer y de la tcnica quirrgica utilizada. Si el aneurisma es sintomtico, el porcentaje asciende al 18 por ciento y, si se trata de un aneurisma que ha colapsado, los fallecimientos ascienden a ms del 40 por ciento de los que llegan al quirfano. Se consideran factores negativos para los buenos resultados quirrgicos la presencia de enfermedad cardiaca, aterosclerosis en otras zonas del

cuerpo, hipertensin mal controlada, insuficiencia renal con creatinina superior a 3,5, enfisema o Epoc y obesidad mrbida.

En qu consiste la ciruga abierta? El tratamiento quirrgico consiste en lo siguiente: - Abordar el aneurisma por medio de una incisin abdominal, ya sea atravesando el peritoneo (laparotoma) o rodendolo (retroperitoneal). - Diseccin del cuello del aneurisma y de las arterias ilacas. - Clampaje de la aorta e ilacas. - Apertura del saco del aneurisma y sustitucin por una prtesis sinttica recta o bifurcada cosida a los segmentos sanos arteriales, por encima y por debajo del aneurisma. La ciruga se realiza bajo anestesia general y, luego, es necesario un control post operatorio en una unidad de terapia intensiva por, al menos, 24 horas. Es clave destacar que al abordaje retroperitoneal se le atribuyen una serie de ventajas peri y post operatorias, como son: evitar la manipulacin intestinal, mantener la integridad del peritoneo posterior evitando posibles fstulas aortoduodenales, mejor control del cuello del aneurisma, menor dolor abdominal post operatorio y menor repercusin respiratoria que la laparotoma media.

Avances en el diagnstico y el tratamiento: En los ltimos aos se han producido interesantes mejoras en todos los aspectos relacionados con el tratamiento de los aneurismas. Por un lado, el diagnstico precoz permite adelantar en casi una dcada su descubrimiento, evitando la rotura. Por otro, las tcnicas ecogrficas tienen una sensibilidad y especificidad muy altas, lo que posibilita detectar una enfermedad coronaria grave y tomar las medidas teraputicas necesarias. Adems, tambin en el campo de la anestesia se han producido grandes cambios: se enfoca el procedimiento anestsico como si todos los enfermos fueran coronarios y se utiliza simultneamente un catter epidural asociado a la anestesia general.

El tratamiento endovascular, una alternativa: El gran avance de las ltimas dos dcadas ha sido el tratamiento endovascular de los aneurismas, que es una alternativa a la ciruga abierta, realizada por grupos de radilogos intervencionistas y cirujanos vasculares. La tcnica consiste en la colocacin, a travs de una arteria femoral, de un introductor que llega hasta el mismo cuello del aneurisma y permite desplegar un stent recubierto que sella el aneurisma y se ancla en una de las arterias iliacas. Posteriormente, a travs de la femoral contralateral, se introduce una segunda endoprtesis que se encaja con la anterior. Es pertinente remarcar que, cumpliendo estrictamente los requisitos morfolgicos para implantar una endoprtesis, slo en el 60-70 por ciento de los pacientes puede realizarse esta tcnica.

ANEURISMA ARTICO ABDOMINAL

Un aneurisma artico abdominal se presenta cuando el vaso sanguneo grande que irriga el abdomen, la pelvis y las piernas se agranda o se ensancha anormalmente hacia afuera.

CAUSAS: Se desconoce la causa exacta, pero los factores de riesgo para desarrollar un aneurisma artico abarcan: Tabaquismo Hipertensin arterial Colesterol alto Sexo masculino Enfisema Factores genticos Obesidad

Un aneurisma artico abdominal se puede presentar en cualquier persona, aunque se observa con ms frecuencia en hombres mayores de 60 aos que tengan uno o ms factores de riesgo. Cuanto ms grande sea el aneurisma, mayor ser la probabilidad de que se presente ruptura.

SNTOMAS: Los aneurismas se desarrollan lentamente durante muchos aos y a menudo son asintomticos. Si un aneurisma se expande rpidamente, se rompe (ruptura de aneurisma) o la sangre se filtra a lo largo de la pared del vaso (diseccin artica), los sntomas se pueden desarrollar de manera sbita.

Los sntomas de ruptura abarcan: Dolor en el abdomen o espalda intenso, repentino, persistente o constante. El dolor puede irradiarse hasta la ingle, los glteos o las piernas Sudor fro Nuseas y vmitos Frecuencia cardaca rpida Shock

PRUEBAS Y EXMENES: Los aneurismas se desarrollan lentamente durante muchos aos y a menudo son asintomticos. Si un aneurisma se expande rpidamente, se rompe (ruptura de aneurisma) o la sangre se filtra a lo largo de la pared del vaso (diseccin artica), los sntomas se pueden desarrollar de manera sbita. Los sntomas de ruptura abarcan: Dolor en el abdomen o espalda intenso, repentino, persistente o constante. El dolor puede irradiarse hasta la ingle, los glteos o las piernas Sudor fro

Nuseas y vmitos Frecuencia cardaca rpida Shock

TRATAMIENTO: Los aneurismas se desarrollan lentamente durante muchos aos y a menudo son asintomticos. Si un aneurisma se expande rpidamente, se rompe (ruptura de aneurisma) o la sangre se filtra a lo largo de la pared del vaso (diseccin artica), los sntomas se pueden desarrollar de manera sbita. Los sntomas de ruptura abarcan: Dolor en el abdomen o espalda intenso, repentino, persistente o constante. El dolor puede irradiarse hasta la ingle, los glteos o las piernas Sudor fro Nuseas y vmitos Frecuencia cardaca rpida Shock

Existen dos procedimientos para la ciruga: En una reparacin tradicional (abierta), se hace una incisin grande en el abdomen. El vaso anormal se reemplaza con un injerto hecho de un material sinttico, como el Dacrn. El otro procedimiento se denomina endoprtesis cubierta (injerto de stent endovascular). Este procedimiento se puede llevar a cabo sin hacer una incisin grande en el abdomen, por lo que uno se puede recuperar ms rpidamente. Si usted tiene algunos otros problemas de salud, ste puede ser un procedimiento ms seguro. La reparacin endovascular rara vez se hace para un aneurisma sangrante o permeable.

PRONOSTICO: El desenlace clnico suele ser bueno si un cirujano experimentado lleva a cabo la reparacin del aneurisma antes de que ste se rompa. Sin embargo, menos del 80% de los pacientes sobrevive a una ruptura de aneurisma abdominal.

COMPLICACIONES: El desenlace clnico suele ser bueno si un cirujano experimentado lleva a cabo la reparacin del aneurisma antes de que ste se rompa. Sin embargo, menos del 80% de los pacientes sobrevive a una ruptura de aneurisma abdominal.

PREVENCIN: Para reducir el riesgo de desarrollar aneurismas: Consuma una dieta cardiosaludable, haga ejercicio, deje de fumar (si fuma) y disminuya el estrs para ayudar a bajar las probabilidades de tener una arteria bloqueada de nuevo. El mdico puede darle un medicamento para ayudar a bajar el colesterol. Si le dieron medicamentos para la presin arterial o diabetes, tmelos como el mdico le haya indicado. Las personas mayores de 65 aos que alguna vez hayan fumado deben hacerse una evaluacin ecogrfica por nica vez.

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