Arch. neurol. neuroc. neuropsiquiatr.

2007 14 (1) 41-47

Nuevos conceptos en

Teoras de control motor

rehabilitacin parlisis cerebral?
Lic. Gabriela Nicolsky
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neuropeditrica kinsica del nio con

Departamento de rehabilitacin Instituto de Investigaciones Neurolgicas Ral Carrea. FLENI Direccin: Fleni. Montaeses 2325. C1428AQK. Buenos Aires // e-mail de contacto: gnicolsky@fleni.org.ar

Los objetivos de este trabajo son:

1. Analizar teoras de control motor y as poder mejorar las estrategias de evaluacin y tratamiento de la rehabilitacin neuropeditrica. 2. Enfatizar los siguientes conceptos en la rehabilitacin neuropeditrica: a. Aspectos sistema msculo esqueltico y sistema ambiente. b. Clasificacin y definiciones de hipertona en la infancia. 3. Establecer un modelo de planificacin de es trategias de evaluacin y tratamiento de rehabilitacin neuropeditrica utilizando como herramienta: Razonamiento clnico.

Introduccin

proceso fisiolgico y objetivos teraputicos que sirven de base para la neurorehabilitacin. Actualmente continuamos cuestionando teoras bsicas de cmo el cerebro controla el movimiento, ya que los hallazgos realizados hace cincuenta aos no nos satisfacen por completo porque no alcanzan para responder nuestras preguntas. Modelo reflejo de control motor (figura 1). Tiene sus races en los estudios de Sherrington y Magnus con animales (conejos y gatos), donde se lesionaron estructuras del SNC; se vio as cmo modificaba la actividad postural, tambin se comprob que al estimular sistemas sensitivos

Desarrollo
1. Analizar teoras de control motor y as poder mejorar las estrategias de evaluacin y tratamiento de rehabilitacin neuropeditrica. Las preguntas que nos hacemos revelan cules son nuestras presunciones acerca de cmo el cerebro controla el movimiento. Los modelos del control motor son la base para las teoras de un

Figura 1.

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especficos, como msculos, articulaciones y receptores de dolor se podan provocar movimientos estereotipados en estos animales. (Granit R. 1981). Estas respuestas estereotipadas ante estmulos sensitivos son llamadas Reflejos En el modelo de control motor los reflejos son considerados la base del movimiento, y se asume que las cadenas de reflejos dan por resultado el movimiento normal. (Brunnstrom S. 1970). La derivacin teraputica refiere que las aferencias sensitivas son un prerrequisito necesario para las eferencias motoras. Para realizar un movimiento voluntario, toda la va sensitiva debe estar intacta desde la periferia al centro. As el S.N.C. sera un recipiente pasivo de estimulo sensitivo, que desencadena, coordina y activa msculos, que a su vez activan ms sistemas sensitivos que activan ms msculos. En este modelo se basan algunas de las maniobras que utilizamos en rehabilitacin neuropeditrica, por ejemplo: Con tablas de equilibrio o rotando la cabeza del paciente, obtenemos respuestas estereotipadas o reacciones de enderezamiento. Los terapeutas entrenados facilitan adecuadas respuestas automticas e Inhiben aquellas respuestas reflejas que interfieren con el movimiento normal. Por ejemplo, inhiben un RTCA reflejo tnico cervical asimtrico y facilitan reacciones de enderezamiento y equilibrio en una pelota. (Bobath K. 1966). Limitaciones del modelo -Mecanismos de feedback, donde existe un objetivo generado centralmente y este comando central de movimiento es comparado con el registro de las seales de feedback sensorial en el movimiento actual (corrige el movimiento en posicin, fuerza y velocidad, etc.) -Mecanismo de feedfoward (control anticipatorio) inicia el output motor antes que el mecanismo de feedback se desencadene. Adaptacin rpida de un movimiento a las demandas externas. Modelo jerrquico del control motor (figura 2). El modelo jerrquico fue realizado por el neurlogo ingls Jackson en 1932. (Jackson J.H, 1932).
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Este modelo establece las bases de la neurologa clnica en la actualidad. El movimiento est organizado jerrquicamente desde el nivel ms bajo en la mdula espinal, los niveles intermedios en el tallo cerebral y los ms altos en corteza. -Como contraposicin al anterior este se denomina centralista, los movimientos normales son dirigidos por programas motores en patrones musculares especficos que lleva a cabo el sistema nervioso. -Los movimientos reflejos son slo dominantes luego de una injuria de los centros superiores, como por ejemplo en ACV o PC. La falta del nivel control superior da lugar a reflejos primitivos. -Este modelo separa claramente el nivel superior voluntario y el nivel bajo reflejo. -Los movimientos voluntarios son iniciados por el deseo, con objetivos especficos en mente y se manifiestan de variadas formas, dependiendo del propsito del movimiento. En contraste, los movimientos reflejos son iniciados por estmulos reflejos en una relacin fija entre la intensidad y la forma del reflejo; y la forma y la respuesta. -Los movimientos ms automticos se integran a niveles ms bajos y los menos automticos a niveles ms altos. Esto incluye la influencia de los niveles inferiores sobre los superiores. Actualmente este es el modelo ms conocido en el cual se basan la mayora de lostratamientos de rehabilitacin. Limitaciones del modelo -Hay patrones del movimiento locomotor, tales como caminar, trotar, etc. , que parecen no requerir

Figura 2.

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control desde los centros superiores a los inferiores. (Frossberg 1977). Hoy se cree que el patrn generador central de marcha est en la mdula, genticamente establecido.(Orlovsky G.N. 1999). -Otra limitacin es que los reflejos siempre preceden a los comandos centrales, se dice que no siguen una secuencia. De hecho se aprende a patear, tomar y caminar: son movimientos autogenerados predecibles que eventualmente mejoran por el mecanismo sensitivo de feedback. (Thelen 1987). -El mayor problema es que no se puede separar un movimiento voluntario de uno automtico. Por ejemplo, todo acto voluntario est acompaado de sinergias automticas y ajustes posturales que el individuo no piensa a medida que ejecuta el movimiento.( Hammond 1965). Muchos actos voluntarios pueden influenciar respuestas reflejas al estmulo sensitivo en pacientes con hemiparesia, como por ejemplo, resista o relaje .(Hammond 1956). -Otra limitacin es que no se correlacionan los patrones de activacin muscular con las caractersticas kinemticas de los patrones de movimiento (Berstein 1967). Cmo explicamos que un individuo para hacer su firma en una hoja pequea pone en uso los msculos de dedos y manos principalmente y para hacerlo en un pizarrn grande necesita de la intervencin de los msculos de cintura escapular y tronco y el resultado es la misma firma? Parecera que el cerebro tiene un patrn de movimiento especfico para cada persona que quiera generarlo. Modelo: sistema, control motor (figura 3). El estudio de este sistema tambin se inici alrededor del ao 1932, por el neurlogo ruso Berstein, cuyos trabajos fueron traducidos al ingls en 1967. De acuerdo a este sistema, los movimientos no estn dirigidos perifricamente, ni en forma central. Es el resultado de la interaccin de muchos sistemas a la vez y al mismo nivel. Cada uno contribuye a un aspecto del control. Esta teora sugiere que el control del movimiento es el resultado de muchos sistemas ac-

tuando simultneamente en forma dinmica. Este sistema sigue las reglas de la fsica y la naturaleza que se relacionan en forma cooperativa. incluye al sistema nervioso, los sistemas musculares y el ambiente. La coordinacin del movimiento se ve afectada por muchos factores, tales como motivacin, actividad neuromuscular, propiedades msculo esquelticas, funcin cardiorrespiratoria y factores ambientales. Se incluye el ambiente como factor fundamental, como as tambin el msculo esqueltico. En el sistema ninguno de estos factores tiene mayor importancia que el otro, ya que el sistema se autoorganiza dinmicamente. De acuerdo con este modelo, los movimientos normales no estn coordinados por patrones musculares activados por las vas sensitivas o por programas centrales. La complejidad del sistema trata de explicar que hay muchos elementos que pueden variar o cambiar. Berstein los llama grados de libertad, en referencia al funcionamiento neuromotor (Giuliani 1991). Esta definicin involucra ms que los grados de movimiento biomecnico con sus ejes y planos; incluye los componentes neuromotores, como as tambin los msculos esquelticos. La estrategia del movimiento emerge de la interaccin de los sistemas, hasta los grados de libertad sobre el cual el sistema nervioso ejerce el control. Por lo tanto, el control no es sobre msculos o receptores sensitivos, como en el modelo reflejo, o sobre la activacin de patrones de movimien-

Figura 3.

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to como en el modelo jerrquico, sino sobre los aspectos abstractos de la conducta motriz, como las variables cinemticas y el logro de una tarea como objetivo. Las implicancias clnicas de este modelo sistema incluyen la teora donde los movimientos se organizan alrededor de una conducta; por eso es crtico trabajar en identificar actividades funcionales, ms que respuestas reflejas o patrones de movimiento aisladamente. Asimismo se pone nfasis en estrategias que involucren el aspecto musculoesquelltico y los desafos del ambiente. Los terapeutas tenemos que aprender a manejar estos desafos, dando actividades que puedan ser practicadas en diferentes posturas y superficies, donde intervenga la visin y las condiciones biomecnicas, usando estrategias para limitar los grados de libertad. Limitaciones del Sistema -An no hay terminologa comn, est el enfoque ecolgico, (Gibson 1966) o el enfoque orientado a una tarea. (Greene.1972). -Es difcil relacionar el componente abstracto de sistema con la neuroanatoma. Modelo de rehabilitacin neurolgica orientado a la actividad Este modelo de re-habilitacin se est desarrollando basado en los modelos de control motor ya conocidos, como el reflejo, el jerrquico e incorpora el modelo ms recientes de sistema. Uno de los objetivos neurofisiolgicos ms importantes es ensear a los pacientes a cumplir con los objetivos de las actividades funcionales, como por ejemplo, caminar o levantarse de una silla. La misma tarea debe ser completada efectivamente con una amplia variedad de patrones motores. No nos debemos limitar a entrenar un patrn de movimiento normal ,sino ensearle a los pacientes estrategias de movimiento alternativo para coordinar conductas motrices tan eficientes como sea posible. (Carr and Shepard 1980). El movimiento voluntario pone en funcionamiento diferentes sinergias motoras y debe haber una gran variedad de sinergias diferentes en distintos nios parar desarrollar la misma tarea, con el tiempo aquel elige el patrn ms efectivo (Levit S, 1982).
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La misma actividad funcional puede ser realizada en forma diferente, si la exigencia del ambiente cambia levemente, como por ejemplo, la presencia o ausencia de apoya brazos en una silla para ponerse de pie o la diferencia en la altura de los escalones. Las terapeutas no debiramos facilitar patrones normales de movimiento para cada situacin, sino practicar tareas en diferentes ambientes. Como se mencion anteriormente, sabemos que el sistema nervioso no es un recipiente de estimulacin sensorial; activamente busca sus percepciones y acciones. El paciente debe practicar activa y voluntariamente la tarea ofrecida y sentirse motivado para acompaarla. El terapeuta usar tambin recursos como estimulacin propioceptiva, auditiva y visual. Como los pacientes, de hecho, estn la mayor parte del tiempo sin el manejo del terapeuta debemos disear una intervencin, donde la prctica de la nueva habilidad motora se practique fuera de la sesin. Otro error que a menudo cometemos los kinesilogos es abusar de las maniobras de facilitacin con el paciente; deberamos poner ms nfasis en un comando cognitivo y -o explicativo. 2. Conceptos en la rehabilitacin neuropeditrica: a. Aspectos Sistema msculo esqueltico y Sistema ambiental. Sistema msculo esqueltico El desarrollo de las habilidades funcionales motoras depende del desarrollo adecuado del sistema msculo esqueltico, no slo huesos y msculos, sino tambin fascias, articulaciones, tendones y ligamentos. Estos componentes cambian durante el crecimiento y desarrollo afectando la postura y movimiento. A los dos aos de edad, la mayora de los huesos principales experimentaron modelamientos. (Walker 1991). La estabilidad dinmica es en parte alcanzada por medio de la alineacin biomecnica, la cual contribuye a una accin muscular efectiva. En la postura erecta, la alineacin brinda estabilidad a las articulaciones y ligamentos, disminuyendo la actividad muscular requerida (menor gasto ener-

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gtico). Cualquier desviacin de la normalidad, sea primaria o secundaria, da como resultado un exceso de consumo energtico. Los patrones motores se desarrollan en conjuncin con la alineacin esqueltica. Por ejemplo, al ao, el nio se para con aumento de flexin y rotacin externa de cadera, por lo tanto requiere mayor extensin dorso lumbar para mantener la cabeza y el tronco erguidos. Sistema ambiente El control motor es alcanzado cuando se establecen diferentes tipos de movimiento en diferentes ambientes. (Thelen- Smith,1994). El SNC se adapta naturalmente a los cambios que le proporciona el Ambiente, graduando la estrategia de movimiento, tomando en cuenta la experiencia previa con las condiciones del ambiente y evaluando continuamente el xito relativo de las acciones. (Nashner 1976). Los pacientes con alteracin neurolgica pueden perder la habilidad de adaptarse rpidamente a las condiciones del ambiente. (Horak 1990). Es imposible facilitar patrones normales de movimiento en todos los ambientes, por eso es necesario ensearles un proceso de adaptacin exitosa a travs de estrategias adecuadas. Para ello debemos saber si el paciente evita ciertos ambientes por su incapacidad de adaptacin o por la falta de adecuados recursos alternativos, dado por su condicin fsica o por limitada informacin sensorial. Por ejemplo, si un paciente tiene dficit vestibular, no va a ser capaz de adaptarse a un ambiente con inadecuada informacin visual o propioceptiva, evitar estas situaciones para no caerse. (Horak, 1988). b. Clasificacin y definiciones de hipertona en la infancia (National Institute of Health, 2001) Se describen tres trminos asociados con las diferentas formas de hipertona en la infancia: espasticidad, distona y rigidez. Si bien estos cuadros han sido definidos , an no existe un consenso en su interpretacin en lo que se refiere al compromiso clnico o funcional. A su vez han sido desarrolladas principalmente en poblacin adulta , lo que altera su validez en el campo de la pediatra.

La espasticidad se define como hipertona donde uno o ambos de los siguientes signos estn presentes. - La resistencia ante un movimiento impuesto externamente se incrementa con aumento de la velocidad de estiramiento y vara con la direccin del movimiento articular. - La resistencia ante un movimiento impuesto externamente aumenta rpidamente ante la velocidad o ngulo articular. Distona se define como un desorden del movimiento en donde la contraccin muscular involuntaria sostenida o intermitente causa movimientos repetitivos y de torsin, posturas anormales o ambos. La rigidez se define como hipertona cuando encontramos las siguientes caractersticas: - La resistencia ante un movimiento impuesto externamente no es velocidad dependiente. - Puede haber resistencia simultnea de agonistas y antagonistas y esto se refleja en una resistencia inmediata ante el cambio de direccin del movimiento en una articulacin. - El miembro no tiende a retornar a una postura articular de fijacin o a una extrema de la articulacin. - La actividad muscular voluntaria de grupos musculares distales no lleva a movimientos involuntarios en articulaciones . 3. Modelo de planificacin de estrategias de evaluacin y tratamiento de rehabilitacin El razonamiento clnico es un proceso implcito dentro de la planificacin, eleccin y actuacin de la rehabilitacin neuropeditrica, que refleja el cuidado del paciente en la literatura. Tambin se lo denomina resolucin de problemas, juicio clnico, intuicin o pensamiento crtico y est definido por tres caractersticas Esenciales: - Es una actividad orientada a un objetivo. - Es una habilidad para aplicar la teora general a un paciente especfico. - Es un proceso cognitivo (figura 4). El razonamiento clnico capacita para determinar lo que es apropiado en cada individuo o situa45

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Conclusin
1. Los abordajes de tratamiento tradicionales en rehabilitacin necesitan ser reevaluados en relacin con teoras de control motor, aprendizaje motor, psicologa y ciencias de la conducta, e incorporar los conceptos de la clasificacin de discapacidad de la OMS. (Ginebra 1999) Impedimentos: anormalidades fsicas o prdida de la funcin de estructuras del cuerpo humano. Limitaciones funcionales: actividades que desarrolla o realiza el individuo. Participacin: restriccin en la participacin social. 2. Unificar terminologa y conceptos sobre hipertona en la infancia para poder lograr: -Comunicacin confiable entre los integrantes del equipo. -Adecuada identificacin de os grupos de diagnstico para investigacin clnica -Seleccin apropiada de pacientes para intervencin mdica o intervenciones quirrgicas. 3. Debemos desarrollar teoras propias, con sustento cientfico en el da a da, ya que sin bases slidas que sustenten nuestras evaluaciones y tratamientos podemos estancarnos limitando nuestras habilidades. De todos modos, nuestras estrategias de evaluacin necesitan evidencia emprica, si van a ser usadas en la prctica. y enseadas a nuevas camadas de terapistas. Para conseguir este objetivo creemos necesario tener un marco de desarrollo como el razonamiento clnico. De esta forma podremos lograr evidencia cientfica que sustente nuestra intervencin.

Figura 4.

cin, as mismo podemos decir que es un conjunto de habilidades especficas de dominio adquiridas por la prctica. Encontramos los siguientes pasos: -Valoracin, seleccin de pruebas de evaluacin, planificacin del tratamiento, implementacin del tratamiento y re-evaluacin (figura 5). El razonamiento clnico significa enmarcar y nominar los problemas, basndolos en el conocimiento de la persona y de su contexto. As pues, el apoyo terico capacita al profesional para: - Evitar suposiciones no justificadas o el uso de tcnicas ineficaces. - Reflexionar sobre cmo la experiencia clnica es similar o diferente

Figura 5.

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