Martn Hunter Ayudante de Fisiologa R1 Carril A

ELECTROFISIOLOGA CARDACA
El corazn est dotado de un sistema especial para generar impulsos elctricos. Esta actividad elctrica permite la contraccin (actividad mecnica) sincrnica del msculo cardaco, condicin fundamental para que el corazn pueda bombear sangre a travs de los pulmones y la circulacin sistmica. PROPIEDADES CARDACAS El miocardio posee cinco propiedades fundamentales: Batmotropismo (excitabilidad), Dromotropismo (conductibilidad), Cronotropismo (automatismo), Inotropismo (contractilidad) y 1 Lusitropismo (relajacin) . FISIOLOGA DEL MSCULO CARDACO El corazn est formado por dos tipos principales de msculo cardaco: las fibras musculares especializadas que conforman el sistema de excitacin especializado y de conduccin (fibras lentas) y las fibras que conforman el msculo auricular y ventricular (fibras rpidas), que se contrae de manera muy similar al msculo esqueltico. 1) SISTEMA DE CONDUCCIN DEL CORAZN El sistema especializado de excitacin y conduccin est formado por: el Ndulo Sinusal (SA, 2 de Keith-Flack), las vas internodulares , el Ndulo Auriculo-Ventricular (AV, de AschoffTawara), el Haz Aurculo-Ventricual (AV, de His, que se bifurca en ramas derecha e izquierda) y las fibras de Purkinje.

LAF: left anterior fascicle

Regla mnemotcnica para recordar las propiedades cardacas: Batman excitado y drogado conduce un auto cromado y no es re contra looser! En realidad, la seal que genera el ndulo sinusal atraviesa las paredes de la aurcula derecha y se propaga por el msculo cardaco (conduccin migena, producto de las uniones gap que se encuentran en los discos intercalados de las membranas celulares) que transmite la seal desde el ndulo sinusal al aurculo-ventricular (dromotropismo). Las vas internodulares se han descripto en diversos animales pero no se han hallado en seres humanos.
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Martn Hunter Ayudante de Fisiologa R1 Carril A El sistema de conduccin del corazn coordina el ciclo cardaco ya que genera impulsos rtmicos que permiten la contraccin ordenada de las aurculas y los ventrculos. Dicho impulso se genera en el ndulo sinusal. NDULO SINUSAL Las fibras cardacas del ndulo sinusal tienen la capacidad de autoexcitarse (cronotropismo) y producir descargas que provocan las contracciones rtmicas automticas del corazn. Es por ello que habitualmene el ndulo SA controla la frecuencia del latido de todo el corazn (60-100 latidos/min). Cmo es el mecanismo de la ritmicidad del ndulo sinusal? El potencial de membrana en 3 reposo del ndulo sinusal es de aproximadamente -60 mV . Las fibras sinusales presentan una 2+ + permeabilidad inherente a los iones Ca (y tambin al Na ) gracias a la presencia de canales 4 lentos calcio-sodio . Los iones calcio (y sodio) que fluyen hacia el interior provocan que el potencial de reposo se desplace en direccin positiva. Cuando el potencial alcanza un valor 5 liminal (umbral) de aproximadamente -40 mV, otros canales de calcio-sodio dependientes de voltaje se activan (abren), despolarizando la clula (fase 0) y desencadenando, de esta manera, el potencial de accin (batmotropismo). Al mismo tiempo, se abre una gran cantidad de canales de potasio. Aproximadamente 100-150 ms despus de su apertura, los canales lentos calcio-sodio se inactivan (cierran) por lo que se interrumpe el flujo de entrada de los 2+ + + iones positivos Ca y Na mientras que comienzan a difundir iones K hacia el exterior de la fibra. Estos fenmenos ponen fin al potencial de accin ya que reducen el potencial intracelular hasta llevarlo a su nivel de reposo negativo (repolarizacin, fase 3).

IK: corriente saliente de K 2+ + ICaT e ICaL: corriente entrante de Ca (y Na ) Threshold: umbral

De todas maneras, los canales de potasio permanecen abiertos por ms tiempo (algunas dcimas de segundo ms), produciendo un exceso de negatividad dentro de la fibra 6 (hiperpolarizacin) . Sin embargo, la conductancia excesiva al potasio disminuye gradualmente (ver figura) ya que comienzan a cerrarse los canales de potasio. Esta permeabilidad disminuida + al K (junto con la permeabilidad inherente de la fibra al calcio y al sodio por los canales lentos calcio-sodio) eleva progresivamente el potencial de resposo, acercandolo hacia el valor umbral. Este mecanismo produce una excitabilidad espontnea de la fibra sinusal que se

En comparacin al msculo auricular y ventricular (-90 mV), el potencial de membrana del ndulo SA es menos negativo ya que las membranas celulares de las fibras sinusales son permeables a los iones Ca2+ (y Na+) que tienden a entrar y neutralizan parte de la negatividad intracelular. 4 Canales T de Ca2+. 5 Canales L de Ca2+. 6 Acercando, de esta manera, el potencial de membrana al potencial Nernst del K+ (-94 mV).

Martn Hunter Ayudante de Fisiologa R1 Carril A denomina Despolarizacin Diastlica Espontnea o Prepotencial (fase 4) y es un proceso que se repite indefinidamente durante toda la vida de una persona. El impulso generado en el ndulo sinusal viaja a travs del msculo auricular (dromotropismo), despolarizando las fibras y provocando su contraccin (inotropismo), hasta el ndulo aurculoventricular. NDULO Y HAZ AURCULO-VENTRICULAR Aqu se produce un retraso en la conduccin (dromotropismo) del impulso (de aproximadamente 0,13 segundos) para que las aurculas tengan tiempo de vaciar su contenido hacia los ventrculos antes de que comience la contraccin ventricular. La causa del retraso se debe a la disminucin de las uniones gap entre las clulas del ndulo y del haz AV. La conduccin a travs del haz AV es unidireccional, evitando, de esta manera, que los potenciales de accin viajen retrgradamente desde los ventrculos hacia las aurculas. TRANSMISIN RPIDA EN PURKINJE Y MSCULO VENTRICULAR Las fibras de Purkinje son grandes y presentan muchas uniones gap muy permeables, lo que permite una transmisin casi instantnea (0,03-0,06 seg.) del impulso a todo el msculo ventricular (dromotropismo). Esto permite que todas las porciones de los ventrculos comiencen a contraerse casi al mismo tiempo (tipo sincrnico de contraccin), hecho fundamental para que el corazn pueda cumplir su rol de bomba eficaz. MARCAPASOS El ndulo sinusal es prcticamente siempre el marcapasos (pacemaker) del corazn. Otras partes del corazn pueden presentar una excitacin rtmica intrnseca (cronotropismo) como, por ejemplo, las fibras del ndulo AV y las fibras de Purkinje. Sin embargo, como la frecuencia de descarga del ndulo SA es mayor que la frecuencia de descarga tanto del ndulo AV como de Purkinje, el ndulo sinusal produce siempre una nueva descarga antes de que el ndulo AV o Purkinje puedan alcanzar sus propios umbrales de autoexcitacion. En el caso de que el ndulo SA no sea el marcapasos, se estar en presencia de un marcapasos ectpico, que puede producir una debilidad significativa en el bombeo cardaco. 2) MSCULO CARDACO AURICULAR Y VENTRICULAR El msculo cardaco, al igual que el msculo esqueltico, es estriado y posee miofibrillas con filamentos de actina y miosina. Adems, el msculo cardaco funciona como un sincicio debido 7 a las uniones gap presentes en los discos intercalados de las membranas celulares . Gracias a este sincicio, los potenciales de accin viajan fcilmente de una clula muscular a la otra (dromotropismo). POTENCIAL DE ACCIN Cmo se generan los potenciales de accin en el msculo cardaco? Cualquier acontencimiento que produzca una elevacin del potencial de reposo (-90 mV, fase 4) hasta un valor umbral puede ser responsable de la gnesis de un potencial de accin (ej.: excitacin mecnica, qumica o elctrica). En este caso, el impulso elctrico generado y propagado por el sistema de conduccin es el responsable de generar un potencial de accin (batmotropismo) en el msculo cardaco que se caracteriza por una rpida despolarizacin (fase 0), una meseta (fase 2) y una repolarizacin lenta (fase 3) (ver figura en la pgina siguiente).

Ms correctamente, debemos hablar de un sincicio auricular y un sincicio ventricular, separados por tejido fibroso. El nico puente entre el miocardio auricular y ventricular es el Haz de His.

Martn Hunter Ayudante de Fisiologa R1 Carril A FASES DEL POTENCIAL DE ACCIN La despolarizacin se produce gracias a la presencia de canales rpidos de sodio en la membrana del miocito. El impulso elctrico mencionado eleva el potencial de membrana lo 8 suficiente para provocar la apertura de dichos canales rpidos de sodio voltaje dependientes . + En el valor umbral (aproximadamente -65 mV), el nmero de iones Na que entran en la fibra + supera al nmero de iones K que salen de la misma. As, se produce un crculo vicioso de + retroalimentacin positiva en el que la entrada de Na produce una elevacin adicional del potencial de membrana y abre an ms canales rpidos de sodio activados por el voltaje y + permite que se produzca una mayor entrada de Na al interior de la fibra. Los canales rpidos de sodio voltaje dependientes tienen dos compuertas: de activacin (o M3) y de inactivacin (o H). Adems, presentan tres estados distintos: reposo, activado e inactivado (ver figura).

INa: corriente entrante de sodio ICa: corriente entrante de calcio IK: corriente saliente de potasio

El mismo voltaje (umbral) que dispara la apertura de M3 (estado activado) provoca el cierre de H pero, como las compuertas presentan diferente cintica de activacin, H se cierra unas milsimas de segundo despus de la apertura de M3 (estado inactivado). Durante el estado + activado del canal, fluyen grandes cantidades de Na hacia el interior de la fibra produciendo la despolarizacin de la clula. Por otra parte, el mismo voltaje que haba provocado la apertura de estos canales tambin genera la activacin de canales de potasio voltaje dependientes. Sin 9 embargo, estos canales son de activacin lenta , por lo que se abren milsimas de segundo despus de la apertura de la compuerta de activacin de los canales de sodio. La apertura de + los canales de potasio genera la salida de K hacia el exterior de la fibra, al mismo tiempo que + comienzan a cerrarse los canales de sodio. El aumento de la salida de K en simultneo con el + decenso de la entrada de Na recuperan el potencial de reposo normal de la clula (repolarizacin).

El proceso de despolarizacin se propaga debido a que la despolarizacin espontnea de las fibras del ndulo sinusal genera un impulso nervioso que aumenta la permeabilidad al sodio de las membranas de los miocitos adyacentes que, a su vez, producen ms circuitos locales de flujo de corriente en zonas ms alejadas de las membranas de los miocitos. 9 Es por esto que tambin se denominan canales lentos de potasio.

Martn Hunter Ayudante de Fisiologa R1 Carril A Por qu se produce la meseta? Nuevamente, el valor umbral alcanzado por la clula miocrdica ocasiona la apertura de canales lentos de calcio voltaje dependientes, que permanecen abiertos varias dcimas de segundo. Durante su apertura, fluyen hacia el interior 10 de la clula grandes cantidades de iones calcio manteniendo prolongado el proceso de despolarizacin. Esta corriente despolarizante de calcio hacia adentro queda equilibrada por una corriente repolarizante hacia afuera a travs de canales de potasio (corrientes rectificadoras). Por qu la repolarizacin es lenta? Las corrientes rectificadoras de K aumentan con el tiempo 2+ + en tanto las corrientes de Ca se inactivan. La permeabilidad de la membrana al K disminuye inmediatamente despus del inicio potencial de accin (probablemente debido al exceso de flujo de entrada de calcio que se produce durante la meseta). Debido a ello, se reduce mucho el eflujo de iones potasio hacia el exterior lo que impide el retorno hacia el potencial de membrana de reposo. Luego del cierre de los canales lentos de calcio, aumenta rpidamente la permeabilidad al potasio devolviendo, rpidamente, el potencial de membrana a su nivel de reposo. PERODO REFRACTARIO El msculo cardaco requiere un perodo de tiempo luego del potencial de accin para poder ser reexcitado por un estmulo. El perodo refractario absoluto est definido por la porcin del potencial de accin en la que ningn estmulo (lo fuerte que sea) puede generar una nueva respuesta celular. Esto se debe a que la compuerta de inactivacin de los canales de sodio no se abre de nuevo hasta que el potencial vuelva hasta (casi) los valores de reposo. Luego, durante el perodo refractario efectivo se puede generar una respuesta local, no propagada, slo con una seal excitadora muy intensa (estmulo supra-umbral). El perodo refractario relativo se extiende desde el final del perodo refractario efectivo hasta el momento en el que la clula recupera su potencial de membrana de reposo. Aqu, slo un estmulo muy intenso puede generar una respuesta celular que pueda propagarse (en general, se extiende ms lentamente que lo normal).
+

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El Ca2+ que ingresa a la clula activa el proceso contrctil del msculo (inotropismo).

Martn Hunter Ayudante de Fisiologa R1 Carril A APNDICE: EFECTOS DEL SISTEMA NERVIOSO AUTNOMO SOBRE EL CORAZN La eficacia de la funcin de bomba del corazn est controlada por los nervios simpticos y parasimpticos (vagos). Los nervios vagos se distribuyen principalmente a los ndulos SA y AV y tienen poca representacin en el msculo auricular y casi nula en el msculo ventricular. Por otra parte, los nervios simpticos se distribuyen en todas las regiones del corazn, con una intensa representacin en el msculo ventricular. SIMPTICO El sistema nervioso simptico aumenta TODAS las propiedades cardacas. Los nervios simpticos estimulan al corazn mediante la liberacin de noradrenalina desde las terminales nerviosas. Dicha hormona acta, principalmente, sobre receptores 1 presentes en el msculo cardaco. Los receptores 1 estn ligados a la protena Gs. La interaccin entre la noradrenalina y el receptor adrenrgico 1 desencadena la estimulacin de la adenilato ciclasa por la Gs con la consiguiente formacin de AMPc y activacin de la proten quinasa dependiente de AMPc (PKA). Cmo se estimulan las propiedades cardacas? Los efectos simpticos sobre el corazn se explican por un aumento de la permeabilidad de la membrana a los iones calcio (y sodio). Ms especficamente, la sealizacin intracelular mediada por el receptor 1 provoca la activacin de la PKA lo que determina una serie de efectos que influyen sobre cada una de las propiedades cardacas. - Cronotropismo: la PKA fosforila los canales lentos calcio-sodio (canales L de Ca ) facilitando, de esta manera, su apertura. Esto provoca un aumento de la permeabilidad de la 2+ + membrana de la fibra (en este caso, la fibra del marcapaso) al Ca (y al Na ) produciendo un aumento de la velocidad del ascenso del potencial de membrana hacia el valor umbral. Por todo esto, se acelera la autoexcitacin espontnea de las clulas del ndulo sinusal. Este efecto se traduce como un aumento en la frecuencia cardaca (efecto cronotrpico positivo). - Dromotropismo: nuevamente, la PKA aumenta la permeabilidad al calcio (y al sodio) por el mecanismo descripto anteriormente. Esto hace que, en el ndulo AV y en el haz de His, sea ms fcil que los potenciales de accin exciten todas las porciones sucesivas de los haces de fibras de conduccin disminuyendo, de esta manera, el tiempo de conduccin desde las aurculas a los ventrculos (efecto dromotrpico positivo). - Batmotropismo: tambin aqu, el aumento de permeabilidad al calcio (y sodio) provocado por la PKA es el responsable de generar un potencial en reposo ms positivo. Esto aumenta el nivel de excitabilidad de todas las porciones del corazn (efecto batmotrpico positivo).
2+

- Inotropismo: los iones calcio tienen una funcin importante en la excitacin del proceso
contrctil de las miofibrillas (acoplamiento excitacin-contraccin). Sin embargo, la cantidad de calcio que ingresa a la clula en cada despolarizacin es muy inferior a la necesaria para 11 producir la contraccin, por lo que el calcio, que se unir a las protenas del sarcmero , proviene principalmente de depsitos intracelulares ubicados en el retculo sarcoplsmico. El calcio almacenado en el retculo sarcoplsmico es liberado por el calcio que ingresa a la clula, constituyendo un mecanismo de liberacin inducido por el mismo ion (liberacin de calcio inducida por el calcio). Los canales por donde egresa el calcio del retculo sarcoplsmico se denominan receptores de rianodina y se encuentran agrupados en las regiones del retculo sarcoplsmico cercanas a los tbulos T del sarcolema. La fosforilacin de los canales lentos 2+ calcio-sodio (L) mediada por PKA es responsable de una mayor entrada de Ca a la fibra muscular miocrdica. Adems, la PKA fosforila protenas contrctiles del msculo (troponina I).

El calcio citoplasmtico se une a la troponina C y origina un desplazamiento del complejo troponinatropomiosina: queda as libre el sitio activo de la actina, lo que permite que la cabeza de miosina se una a la actina.

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Martn Hunter Ayudante de Fisiologa R1 Carril A Ambos efectos determinan un aumento de la contractilidad miocrdica (efecto inotrpico positivo). - Lusitropismo: el calcio citoplasmtico es recapturado activamente por el retculo 12 sarcoplsmico mediante una bomba calcio-ATPasa y es retirado del sarcolema por un 2+ + intercambiador de sodio-calcio (saca Ca y mete 3 Na ). Esta bomba est regulada por una protena denominada fosfolamban. La activacin de la PKA provoca fosforilacin de dicha protena. La fosfolamban fosforilada aumenta la velocidad con la que la bomba calcio13 ATPasa del retculo sarcoplsmico secuestra calcio acelerando, de esta manera, la relajacin del msculo miocrdico (efecto lusitrpico positivo).

SL: sarcolema SR: retculo sarcoplsmico TnI: troponina I PL: fosfolamban

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Es interesante destacar que el lusitropismo es un proceso activo y no pasivo (ya que la bomba que remueve el calcio del sarcolema es dependiente de ATP). 13 El calcio es almacenado en el interior del retculo sarcoplsmico por las protenas calsecuestrina y calreticulina, quedando en las proximidades de los canales de rianodina y, por ende, cerca de los tbulos T del sarcolema.

Martn Hunter Ayudante de Fisiologa R1 Carril A PARASIMPTICO El sistema nervioso parasimptico produce los efectos contrarios a los del simptico sobre el corazn: disminuye TODAS las propiedades cardacas. La estimulacin de los nervios vagos que inervan al corazn hace que se libere acetilcolina en las terminales nerviosas. La acetilcolina acta sobre receptores M2 presentes en el miocardio. Estos receptores estn ligados a la protena Gi. La protena Gi disminuye la produccin de AMPc (a travs de la inhibicin de la adenilato ciclasa por la subunidad ), aumenta la permeabilidad al potasio (la + subunidad abre canales de K ) y disminuye la disponibilidad de calcio en el sarcolema (por supresin de la actividad de canales lentos calcio-sodio tipo L sensibles a voltaje). Cmo se inhiben las propiedades cardacas? Los efectos parasimpticos sobre el corazn se explican por un aumento de la permeabilidad de la membrana al potasio. Adems, la disminucin de la produccin de AMPc hace que no se active la PKA. De esta manera, se inhiben todos los efectos simpticos que se producan por activacin de la PKA (ver arriba). - Cronotropismo, Dromotropismo y Batmotropismo: la apertura de canales de potasio (regulados por la Gi) y el consecuente aumento de permeabilidad a ese ion conducen a 14 hiperpolarizacin del msculo miocrdico . De esta manera, se retrasa la llegada al valor umbral y se incrementa la corriente repolarizante de potasio en las fibras musculares. Estos efectos se traducen como una disminucin en la frecuencia cardaca (efecto cronotrpico negativo) y del nivel de excitabilidad (efecto batmotrpico negativo) y reduccin de la velocidad de conduccin a travs del tejido especializado (efecto dromotrpico negativo). -Inotropismo y Lusitropismo: la protena Gi disminuye la actividad de los canales lentos calciosodio (tipo L). As, disminuye el acoplamiento excito-contrctil del msculo cardaco (efecto inotrpico negativo). Adems, como la activacin de Gi disminuye la produccin de AMPc y, por ende, la actividad de la PKA, no se produce fosforilacin de fosfolamban por lo que se reduce la actividad de la bomba calcio-ATPasa presente en el retculo sarcoplsmico (efecto lusitrpico negativo).

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El parasimptico disminuye el potencial diastlico mximo.

Martn Hunter Ayudante de Fisiologa R1 Carril A RESUMEN Los efectos del simptico sobre el corazn se deben tanto a modificaciones de la frecuencia como a modificaciones de la fuerza contrctil (aumento). En cambio, los efectos del parasimptico se basan principalmente en modificaciones de la frecuencia (disminucin). Esta diferencia se debe fundamentalmente a la distinta distribucin anatmica de las terminales nerviosas de ambas divisiones del sistema nervioso autnomo.

Bibliografa: Ganong, Review of Medical Physiology, 21th edition. Tratado de Fisiologa Mdica de Guyton & Hall, 11 edicin. Anatoma con Orientacin Clnica de Moore-Dalley, 4 edicin. Kuffler, Echevarra Ramos, Gallego, Barn y Nicholls, De la neurona al cerebro. Harrison's, Principles of Internal Medicine, 16th edition. Goodman & Gilman, Las Bases Farmacolgicas de la Teraputica. 10 edicin. Fisiologa Humana de Houssay, 7 Edicin. Pacher A., Tesis Doctoral: Modelo del ventrculo izquierdo. Despopoulos, Color Atlas of Physiology, 2003 Thieme. Nota: se agradece la colaboracin de Ezequiel Guzzetti y Alejandro Grosman.