Fevereiro de 2013 pp.

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Estudo dos nveis de hemoglobina e prevalncia de anemia em adultos da Cidade de Maputo

Edgar Cambaza
Departamento de Cincias Biolgicas, UEM, Maputo Contacto: edycambaza@yahoo.com.br

Resumo
Esta pesquisa procurou analisar os nveis de hemoglobina, prevalncia da anemia e as suas tendncias em 150 indivduos residentes em Maputo, com idades entre os 18 e 60 anos. Dados hematolgicos de 2008 foram coletados no Centro de Exames Mdicos. O nvel de hemoglobina variou de 8,6 g/dL a 16 g/dL (mdia = 12,8 g/dL) e foi superior nos homens (13,7 1,2 g/dL) em relao s mulheres (11,2 1,4 g/dL). A prevalncia da anemia foi 29,3%, superior nas mulheres (36,2 63,8%) em relao aos homens (29,3%). Na poca do Censo 2007, o nmero total de indivduos anmicos estava provavelmente entre 104.908 e 175.520 e atualmente entre 118.244 e 197.832. A populao anmica aumenta de acordo com a funo y = 4499,7x + 171151, onde y o nmero de indivduos anmicos e x o nmero de anos. Precisa-se de mais estudos com amostras maiores e que faam distino das mulheres grvidas e no grvidas. Palavras-chave: hemoglobina, hemograma, anemia, Cidade de Maputo.

1 Introduo
Hemoglobina um pigmento vermelho acoplado aos eritrcitos. responsvel pelo transporte oxignio pelo sangue por demanda da respirao (1-3). Trata-se de uma protena globular com um cofator chamado heme, crucial para o seu funcionamento (2) e contendo, em todo o organismo, mais de 80% do ferro (4). O assunto mais preocupante associado concentrao de hemoglobina na atualidade a anemia por deficincia de ferro (2, 5-7). Esta condio, geralmente crnica (8), afeta mais de 3.500 mil milhes de pessoas nos pases em desenvolvimento, sobretudo na frica Subsariana, Amrica Latina, no Sudeste Asitico e leste do Mediterrneo (3, 5, 7, 9). Numa definio mais simples dir-seia que a incapacidade dos glbulos sanguneos responderem s necessidades fisiolgicas do organismo (2).

A anemia tem sido debatida no mbito da subnutrio e frequentemente associada pobreza. Assim, o combate anemia de origem nutricional est diretamente alinhado ao primeiro Objetivo do Milnio estabelecido pela ONU, que combater a fome e pobreza extrema (10-12). De acordo com a OMS, os nveis mnimos de hemoglobina para que uma pessoa adulta no seja considerada anmica so 13 g/dL (homem), 12 g/dL (mulher no grvida) e 11 g/dL (mulher grvida) (2, 8, 13). Tendo-se em conta a significncia para a sade pblica, a prevalncia pode ser ideal (< 2,5%), normal (< 5%), ligeira (5 19,9%), moderada (20 39,9%) ou grave (de 40% em diante) (2, 13). Estes nveis sugerem que metade das mulheres grvidas do Mundo so anmicas (6, 14). A anemia tem vrias causas (2, 15-18) mas trs so fundamentais nos pases em via de desenvolvimento: insegurana alimentar,

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pouco acesso a servios de sade, higiene e saneamento e cuidados maternos e infantis inadequados (19). Em Moambique, a anemia est frequentemente associada pobreza e malnutrio (2, 5, 15, 19, 20). Muitas dietas so deficientes em gordura, protena e micronutrientes como o iodo e ferro (3, 9, 19). Contudo, perda de sangue e as parasitoses, tambm tm causado anemia (19-21). De facto, estudos mostram que h sinergia entre as parasitoses e a desnutrio (5, 13, 20). Em 2002, cerca de metade das mulheres moambicanas em idade frtil eram anmicas e estima-se que 20% a 40% das mortes maternas devem-se anemia severa (18, 22, 23). Contudo, tais mortes diminuram em 59,2% dos incios da dcada de 90 a 2003 (19). Estimou-se que pela mesma razo morreriam cerca de 43.000 mulheres nos cinco anos seguintes e que isso implicaria uma perda de cerca de 258 milhes de dlares na produtividade agrcola do pas (22). Num estudo feito em 1994 com base em autpsias(24), a anemia mostrou-se como a stima causa mais comum de morte em Maputo. Alm disso, os autores indicaram a malria em segundo lugar no ranking e esta doena est frequentemente associada anemia, o que indica que a anemia pode ter mais frequente do que a estimativa. Sendo a anemia um indicador de vrios estados patolgicos, o hemograma tem sido feito rotineiramente como parte integral de exames mdicos (2, 6, 16, 17, 25). Por exemplo, na Cidade de Maputo, um dos laboratrios vocacionados para estes tipos de testes pertence ao Centro de Exames Mdicos (CEM). Esta instituio analisa diariamente a aptido fsica profissional ou ocupacional de inmeros indivduos e o hemograma um dos exames de rastreio bsico (16). A reduo da pobreza uma prioridade do Governo Moambicano, que elaborou o Plano de Ao para a Reduo da Pobreza PARP (anteriormente PARPA). De acordo com este plano, a malnutrio um dos flagelos que devem ser combatidos para que se condicione um desenvolvimento humano satisfatrio (26). Qualquer esforo no apoio do combate pobreza deve ser bem recebido. A anemia uma consequncia da malnutrio. considerada um dos mais graves problemas de sade pblica no Mundo

(7, 18) e grande entrave para o desenvolvimento de Moambique (9, 15, 22). Alm de aumentar a debilidade, morbilidade e mortalidade fetal nas mulheres grvidas, ela reduz a aptido fsica e produtividade da populao em geral (3, 5, 8, 18, 27, 28). No nosso continente, 35 72% das mulheres grvidas so anmicas e tm havido casos de mulheres com hemoglobina inferiores a 7 g/dL ou mesmo 5 g/dL (8). Em Moambique, a anemia est presente em 48,2% das mulheres grvidas (7). Mesmo estando entre as prioridades do Governo (22, 26), os problemas nutricionais tm recebido pouca ateno. H estudos sobre a anemia em Moambique e at em Maputo, mas muito limitados (19). Muitos restringem-se a crianas e mulheres grvidas (15, 29), ou so antigos (15, 29, 30). Alguns no foram feitos na Cidade de Maputo (5, 9) ou no abrangem a maioria unidades administrativas (15). Outros esto mais voltados mortalidade (24, 31), malria (30) ou pobreza (11, 12, 19, 20, 26, 32, 33), ou exigem alto poder de interpretao (34-36). Outros ainda esto mais centrados na validao de mtodos ou descrio de laboratrios (7, 16). A maioria dos dados sobre a anemia coletada em hospitais (16, 21, 29-31) ou escolas ou centros infantis (15, 17). Estes dados so tendenciosos porque as amostras no so representativas de toda a populao. Outros dados advm de documentos produzidos noutros pases, de preferncia africanos. compreensvel que se usem tais fontes porque so teis. Mas quem alertar ao trabalhador adulto moambicano comum sobre a probabilidade de ele ter anemia? E at que ponto o habitat, gnero ou trabalho pode estar associado anemia? H muitos estudos sobre gestantes e crianas (15). O que estar a acontecer com os adultos, em geral? E as mulheres no grvidas? Os homens? O capital humano importante para o combate pobreza (22, 26). Como mobilizar as foras na Cidade de Maputo sem o conhecimento do seu estado nutricional? Assim, precisa-se de informao sobre a anemia nos grupos menos estudados da Cidade de Maputo. Pode ser que a gravidade da deficincia nestes grupos tenha significncia para a sade pblica.

Hemoglobina e anemia em adultos da Cidade de Maputo 2 rea de estudo

Cidade de Maputo (Figura 1) a capital da Repblica de Moambique e localiza-se no sul do pas. A sua rea de 346,77 Km2 (37, 38), incluindo uma componente continental e a ilha de Inhaca, separada atravs da Baa de Maputo (39). Com o estatuto de provncia, a Cidade de Maputo est dividida em sete distritos municipais (ou reas administrativas) (23, 38): KaMpfumo, KaMavota, KaMaxakeni, Lhamankulu, KaMbukwana, KaTembe e KaNyaka. Estes distritos albergam 63 bairros (38). transporte e comunicaes e indstria manufatureira so os mais significativos (38). Entretanto, a agricultura, os servios, a construo, segurana, eletricidade e o turismo tambm so importantes (39, 41).

3 Metodologia
3.1 Consideraes ticas

Para este estudo, no foi necessrio identificar ou interagir pessoalmente com os sujeitos, nem houve necessidade de consentimento informado. Os nomes foram omitidos e os dados foram codificados de modo a garantir-se confidencialidade. A informao foi coletada com a permisso da Direo do Centro de Exames Mdicos.
3.2 Hemograma

Figura 1. Figura 1. Esboo do mapa da Cidade de Maputo. Imagem extrada do Xiculungo Revisitado (40).

A quantificao da hemoglobina foi feita no analisador automtico Sysmex (Automated Hematology Analyzer KX-21), adquirido em 2003 pelo laboratrio do Centro de Exames Mdicos. Ele calibrado todos os dias, antes das anlises, com material de referncia certificado recebido a cada trs meses (tcnica Antonieta, 2013, em comunicao pessoal). Todo o processo foi realizado sob as orientaes descritas no manual do analisador Sysmex (42). Dependendo se o sangue era total ou prdiludo, o tratamento foi ligeiramente diferente.
3.3 Recolha de dados

A cidade faz fronteira com Marracuene (norte), Matutune (sul), Matola (oeste) e Oceano ndico (este) (38, 39). Os seus limites encontram-se a 25 49 09 e 26 05 23 de latitude sul, 33 00 00 e 32 26 15 de longitude este (41). O clima tropical seco (41), com uma temperatura mdia anual em torno de 23,3 C, precipitao de 784,6 mm (39) e humidade relativa do ar de cerca de 77,8% (39, 41). a maior cidade de pas, com 40% da populao urbana. Estima-se que tenha 1.233.424 habitantes, sendo 600.111 homens e 633.313 mulheres. A lngua oficial portugus (39), mas changana, ronga e outras so comuns. uma populao tipicamente jovem, com predominncia de indivduos entre os 0 e 29 anos de idade (39). A Cidade de Maputo produz 20,2% do PIB nacional. Os sectores de comrcio,

Todos os dias Laboratrio do Centro de Exames Mdicos lana os resultados em livros e arquiva. Este foi o material consultado para a busca de registos do bairro, gnero, da idade, ocupao e nvel de hemoglobina em g/dL de cada indivduo envolvido no estudo. A unidade administrativa foi deduzida a partir do bairro. Os dados colectados foram de 2008 como uma tentativa de estudar a populao pouco depois do recenseamento geral da populao (Censo 2007) (39). Isto permitiu extrapolaes mais prximas possveis da realidade. Procurou-se indivduos dos dezoito aos sessenta anos de idade que realizaram o teste de hematologia no laboratrio do CEM. Todos os dados acima mencionados deviam estar registados. Para o controlo, os mesmos

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4.1 Populao amostral

critrios foram usados, mas a residncia deveria ser fora da Cidade de Maputo..
3.4 Anlise estatstica

Em primeiro lugar, foram apresentados aspectos descritivos dos valores de hemoglobina de todo o grupo estudado (e do controlo). Encontrou-se a mdia, o desviopadro, os valores extremos e o intervalo de confiana. Com base nos padres da OMS (2), fez-se uma avaliao geral do nvel de hemoglobina dos residentes da Cidade de Maputo. Alm disso, realizou-se um teste de postos Wilcoxon a 5% de significncia entre o grupo experimental e o controlo para constatar se as caractersticas observadas eram s de Maputo. Para qualquer resultado, haveria alguma reserva porque as reas do grupo controlo encontravam-se todas prximas da Cidade de Maputo. As mesmas variveis descritivas acima foram usadas para comparar as concentraes de hemoglobina tendo em conta os gneros, as ocupaes e as unidades administrativas. Para constatar a consistncia dos resultados, as subclasses foram submetidas a testes no-paramtricos de somas de postos a 5% de nvel de significncia. Estudou-se a prevalncia da populao anmica tendo-se em conta os gneros e as unidades administrativas. Para tal, foi feita uma tabela com as percentagens de indivduos cujo nvel de hemoglobina sugeria quadro de anemia, divididos em homens (< 13 g/dL) e mulheres (< 11 g/dL) e as diferentes unidades administrativas. Com a mesma tabela, observou-se a prevalncia total por gneros e a geral. Outro aspeto que se explorou foi a prevalncia da anemia tendo-se em conta o gnero e as unidades administrativas. Para tal, elaborou-se uma tabela com as reas nas linhas e os gneros nas colunas, alm de se considerar os diferentes estados de severidade da anemia. Outras anlises foram realizadas circunstancialmente para responder a questes pontuais. Por exemplo, possveis associaes como o nmero de mulheres ou homens numa amostra, ou idades, e o nvel de hemoglobina, foram submetidas anlises de regresso linear e determinao do coeficiente R2 de correlao.

O estudo incluiu 180 cidados selecionados aleatoriamente, incluindo ambos sexos, com idade entre 18 e 60 anos (populao potencialmente ativa). Todos realizaram o teste de hemoglobina no laboratrio do Centro de Exames Mdicos de Maputo (CEM) em Dezembro de 2008. Destes indivduos, 150 residem na Cidade de Maputo e os restantes 30 em povoaes das proximidades (grupo controlo). Grande parte dos indivduos da Cidade de Maputo pertencia faixa etria entre os 20 e 30 anos, maioritariamente do sexo masculino. A idade mdia dos residentes da Cidade de Maputo foi 27 anos, num intervalo de confiana (95%) entre 26 e 28 e com desvio padro de 8 anos. O teste de Friedemann a 5% de significncia sugere que as amostras, incluindo o grupo controlo, apresentam faixas, mdias e frequncias de idades semelhantes. De um modo geral, a populao do gnero masculino apresentou uma faixa maior de idades, maior mdia e um valor mximo superior em relao ao masculino. Pode ser que isto se deva ao facto de a sua amostra ser muito maior do que a do gnero oposto. As amostras de KaMpfumo, KaMavota e o controlo apresentaram indivduos idosos ou na proximidade da terceira idade (Figura 2). Isso sugere que parte significativa da populao passiva dessa rea pode ser constituda por aposentados ou desempregados (populao passiva essencialmente adulta). Ainda assim as mdias e o segmentos abrangidos pelo desvio, sugerem predominncia de estudantes de estudantes (essencialmente jovens). O facto de o controlo abranger quase todas as idades em estudo e representa e a mdia mais prxima do centro da faixa do que a maior parte das amostras pode ser uma mais valia para a sua qualidade. Isto deveu-se provavelmente ao facto de ser a mais heterognea em termos de rea residncia e gnero e aleatria. A boa distribuio de idades no controlo confere a este uma boa estrutura para o uso como instrumento de medida para as amostras da cidade.

Hemoglobina e anemia em adultos da Cidade de Maputo

70

60 53 50 45 40 Idade

60

60

45 42

30

27 24 18 18

30 27 19 19 26 18

30

20

19

10

0
KaMpfumo KaMbukuane KaMavota KaMaxakene KaLhamankulo Controlo

Unidade administrativa
Figura 2. Comparao entre as idades nos grupos amostrais da Cidade de Maputo. Os valores centrais das linhas so mdias, os das extremidades so mximos e mnimos e os cortes horizontais so desviospadro.

4.2 Controlo

O grupo controlo consistiu de 30 cidados de Maputo Provncia (na maioria prximos da Cidade de Maputo), selecionados aleatoriamente. Quase um quarto dos indivduos residia na Machava, poucos residiam no bairro da Liberdade, na Cidade da Matola, em Boane os restantes (cerca de um tero) eram de outras reas. As idades partiram de 19 a 60 anos, com uma mdia de 30 desvio-padro de 11. Os dados, deste modo, sugerem que parte significativa do grupo controlo encontrou-se entre os 19 e 41 anos de idade. Assim, o grupo compreendeu uma faixa de idades quase idntica a do grupo de estudo, mas com uma mdia ligeiramente acima (27 na Cidade de Maputo). O desvio padro foi tambm maior, pelo que o grupo de estudo e o controlo apresentaram em comum predominncia de idades entre os 19 e os 35 anos. As diferenas encontradas entre os dois grupos pode-se dever ao facto de o grupo controlo ser cinco vezes menor do que o experimental. Isto fez com que o seu coeficiente de variao (36,7%) fosse superior ao da populao.

O intervalo de idades parece indicar que a populao estudada era praticamente toda ativa. Contudo, a classe passiva foi a maior, com 43.3% dos indivduos, todos estudantes. A componente ativa foi caraterizada por certa heterogeneidade de grupos de profisses. Entretanto, no houve nenhum representante dos grandes grupos 0 e 1 da Classificao Nacional das Profisses (43), isto , nenhum dos indivduos da amostra militar, membro do poder executivo ou de corpos legislativo, quadro superior da administrao pblica, dirigente ou quadro superior de alguma empresa, agricultor ou pescador. Outro aspeto relevante a heterogeneidade genrica da amostra. Dois teros (20 pessoas) so do sexo masculino. Esta diferena certamente afetou a natureza da amostra uma vez que um teste qui-quadrado a = 0,05 sugere diferenas significativas entre as ocupaes predominantes de cada gnero. Assim, deve-se esperar que as diferenas ambientais e socioeconmicas geogrficas, ocupaes distintas e desigualdade numrica dos gneros tenha algum efeito sobre os resultados do estudo.

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Deve-se esperar que todos os factores potencialmente associados a cada gnero podero ser causa de diferenas considerveis entre a amostra da Cidade de Maputo e a dos arredores. Um teste qui-quadrado demonstrou diferenas significativas entre as propores dos homens e mulheres nas duas populaes, apesar de, nos dois casos, o nmero de homens ter sido muito maior do que o das mulheres (Figura 3). Observe-se no grfico que o nmero de homens foi maior nos arredores em relao a Maputo e no caso das mulheres aconteceu ao contrrio.
70,0% 60,0% Percentagem 50,0% 40,0% 30,0% 20,0% 10,0% 0,0%
Homens Mulheres

Maputo Cidade Arredores

Gnero
Figura 3. Grfico comparativo das propores entre homens e mulheres na amostra da cidade de Maputo e na dos arredores (controlo).

4.3 Hemoglobina

4.3.1 Aspectos gerais

Os valores de hemoglobina na cidade de Maputo variaram de 8,6 g/dL a 16 g/dL com uma mdia de 12,8 g/dL e desvio padro de 1,8 g/dL. O intervalo de confiana de 95% esteve entre 12,5 g/dL e 13,1 g/dL. Dos valores apresentados (excluindo o desviopadro), s o extremo mnimo demonstra a presena de indivduos anmicos na populao (2, 44). Note-se que 8,6 g/dL um valor baixo mesmo para crianas e mulheres grvidas (2). Respeitante ao intervalo de confiana, pode-se considerar que se trata de uma populao sem valores muito baixos de hemoglobina mas com o risco de alguns homens apresentarem quadros ligeiros de deficincia de hemoglobina. O controlo apresentou caratersticas semelhantes: os valores variaram de 8,5 g/dL a 16,3 g/dL com uma mdia de 12,7 g/dL e desvio padro 1,8 g/dL. O intervalo de confiana (95%) incluiu valores de 12 g/dL a

23,4 g/dL. O teste de postos Wilcoxon a 5% de nvel de significncia confirmou as similitudes entre Maputo e os arredores. Isso pode significar que tais caratersticas no se restringem Cidade de Maputo, uma vez que o controlo inclui indivduos de pelo menos treze regies distintas. Contudo, as reas envolvidas encontram-se nas proximidades da capital de Moambique, partilhando muitas caratersticas geogrficas e socioeconmicas, sem grandes fronteiras naturais ou culturais que possam comprometer decisivamente o intercmbio de pessoas e bens (37). Assim, h muitos motivos que justifiquem as similaridades nas concentraes da hemoglobina entre as duas populaes. tambm importante analisar-se a prevalncia de indivduos com anemia, uma vez que a OMS estipulou 2,5% como o valor que se deve espera numa populao em condies normais e que a situao se torna alarmante quando mais de 5% da populao apresenta deficincia de concentrao de hemoglobina (13). Alm disso, a OMS, classificou as prevalncias quanto significncia para a sade pblica em ligeira (5 19,9%), moderada (20 39,9%). e severa ( 40%). Preste-se muita ateno para que no se confunda a classificao h pouco mencionada, da significncia da prevalncia para a sade pblica, com o estado de anemia de cada indivduo. Ambas classificaes recorrem s mesmas designaes para referir variveis diferentes. Enquanto a primeira refere-se populao, a outra refere-se ao indivduo. Observe-se a Tabela 1. Antes de se iniciar esta anlise, tenhase em conta que houve uma ponderao nos grupos femininos porque no se sabe se havia ou no mulheres grvidas e, se havia, quais ou quantas estariam. Isso abre espao para incerteza porque a definio dos casos anmicos e respetivas condies de severidade para as mulheres grvidas ou no difere (2). Deste modo, a definio do estado de anemia ser feita com base na classificao da OMS para mulheres grvidas (todos abaixo de 11 g/dL), pois s com base nestes limites que se pode ter a certeza que mulheres, grvidas ou no, encontram-se com anemia. Posteriormente, far-se- uma anlise considerando-se a possibilidade de todas as mulheres no se encontrarem em estado de gravidez.

Hemoglobina e anemia em adultos da Cidade de Maputo

Tabela 1. Prevalncia da anemia em ambos gneros e nas unidades administrativas da Cidade de Maputo. Nota: a severidade de anemia para as mulheres no geral foi considerada com base nos limites estabelecidos para mulheres grvidas, que so mais baixos e tem-se a certeza das condies. Unidade administrativa Anemia ligeira (%)
Homens Mulheres Total

Anemia moderada (%)

Homens Mulheres Total

Anemia no geral (%)

Homens Mulheres Total

Nlhamankulu KaMbukwana KaMaxakeni KaMavota KaMpfumo Cidade de Maputo Controlo

15,8 35,3 19,0 14,3 25,0 26,1 20,0

45,5 7,7 11,1 33,3 14,3 20,7 30,0

26,7 23,3 16,7 20,0 20,0 21,3 23,3

0,0 0,0 9,5 4,8 0,0 3,3 5,0

18,2 30,8 11,1 11,1 7,1 15,5 20,0

13,3 13,3 10,0 6,7 3,3 8,0 10,0

15,8 35,3 28,6 19,0 25,0 29,3 25,0

63,6 38,5 22,2 44,4 21,4 36,2 50,0

40,0 36,7 26,7 26,7 23,3 29,3 33,3

Antes de se iniciar esta anlise, tenhase em conta que houve uma ponderao nos grupos femininos porque no se sabe se havia ou no mulheres grvidas e, se havia, quais ou quantas estariam. Isso abre espao para incerteza porque a definio dos casos anmicos e respetivas condies de severidade para as mulheres grvidas ou no difere (2). Deste modo, a definio do estado de anemia ser feita com base na classificao da OMS para mulheres grvidas (todos abaixo de 11 g/dL), pois s com base nestes limites que se pode ter a certeza que mulheres, grvidas ou no, encontram-se com anemia. Posteriormente, far-se- uma anlise considerando-se a possibilidade de todas as mulheres no se encontrarem em estado de gravidez. Os casos de anemia foram todos ligeiros ou moderados, no tendo havido qualquer grave. Resultados semelhantes foram encontrados num estudo de 1994 feito em crianas da Cidade de Maputo (15). Porm, em tal estudo foi encontrada uma criana em estado grave. Mas tais constataes no devem de forma alguma aquiescer a populao nem as autoridades porque, segundo a Repartio de Nutrio da Direo Nacional da Sade, at casos ligeiros de malnutrio aumentam a probabilidade de morte (22). A Cidade de Maputo apresentou uma prevalncia de 29,3%, tendo sido mais de dois teros representados por indivduos com anemia ligeira. A estatstica qui-quadrado a 5% de significncia sugeriu que havia diferenas entre os valores de prevalncias em

diferentes classes, incluindo homens e as mulheres, das diferentes unidades administrativas. De acordo com a OMS, a prevalncia em Maputo deve ser classificada como de gravidade moderada. As mulheres aparentam ser mais afetadas pelo flagelo, mesmo descartando-se a parte das mulheres s quais no se tem a certeza das condies (como mais tarde virse- na Tabela 2). Esta percepo partilhada pela Helen Keller International (9) e certamente pelo Ministrio da Sade. Se formos a considerar que nenhuma mulher do presente estudo se encontrava grvida, ento deve-se assumir que a prevalncia de anemia para o gnero constitui uma preocupao moderada para a sade pblica (< 40%). Esta baixa em relao estimada pela Direo Nacional de Sade em 2002 para todo o pas, que foi 48% (grave). Entretanto, se forem analisados apenas os casos de mulheres adultas da Cidade de Maputo em que se tem a certeza que eram anmicas, a percentagem sobe bruscamente para 63,8%, um estado muito grave e superior ao do pas na generalidade. Houve mais homens com anemia ligeira em relao s mulheres mas o inverso aconteceu no caso da moderada. De facto, a prevalncia de anemia moderada nos homens no constitui um problema para a sade pblica (< 4,9%). O controlo apresentou uma prevalncia superior (33,3%), mas o perfil assemelha-se, em vrios aspectos, ao de Maputo no que diz respeito s relaes entre as diferentes classes.

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Isso significa que o perfil pode-se encontrar expandido por uma grande rea adjacente Cidade de Maputo ou, possivelmente, mais adiante. KaMpfumo foi a rea que mostrou menor prevalncia, sobretudo no grupo das mulheres, contrariando a tendncia geral da cidade. A maior prevalncia ocorreu em Nlhamankulu mas, curiosamente, foi a rea em que os homens apresentaram a menor prevalncia. Esta rea e KaMavota foram as nicas em que o registo de anemia, sem se ter em conta a gravidade, em que os homens constituram um problema menor (ligeiro) de sade pblica (cuja prevalncia encontra-se entre 5% e 19,9%). Quase todos os outros grupos, obedecendo-se os mesmos critrios, apresentaram preocupao de carcter moderado e as mulheres de KaMaxakeni e Nlhamankulu encontram-se em estado de significncia grave para a sade pblica. provvel que a prevalncia tenha sido menor em KaMpfumo por ser uma rea economicamente mais provida e desenvolvida, com mais alta acessibilidade de alimentos nutritivos e bem tratados, transporte, saneamento, servios sanitrios, comunicao social, infraestruturas educacionais e outros fatores da mesma natureza (39). Grosseiramente, possvel constatar-se que, medida que a distncia aumenta dos bairros de KaMpfumo em que predominam melhores condies de saneamento e acesso a gua e alimentos com melhor tratamento, grandemente residenciais (Sommerschield, Coop, Polana Cimento, etc.), a prevalncia da anemia aumenta, sobretudo nas mulheres, que tm a fisiologia mais vulnervel. Carina Ismael, considerando

KaMpfumo zona urbana e as restantes reas administrativas como subrbio, tambm constatou que a prevalncia menor na urbe, apesar da diferena no ter sido estatisticamente significativa num intervalo de confiana de 95% e de ter analisado crianas (15). Pressuponha-se que nenhuma mulher da amostra estivesse grvida (Tabela 2). Isto implicaria provavelmente um nmero maior de mulheres anmicas amostra (o limite estabelecido para a definio de casos de anemia mais alto). Para se ser mais especfico, o aumento do limite crtico de sanidade incluiria mais mulheres na classe das ligeiramente anmicas mas, por outro lado, o limite inferior desta classe tambm subiria, pelo que algumas passariam a ser vistas como moderadamente anmicas. As diferenas so notveis. Mesmo um simples teste de postos de Wilcoxon com 5% de significncia concorda com a dissimilaridade das prevalncias gerais de anemia nas unidades administrativas considerando-se ou no as mulheres grvidas. A prevalncia geral da cidade, neste caso, aponta para a anemia como um problema grave de sade pblica ( superior a 39,9%) e no moderado como quando se considerou apenas os casos em que havia certeza. A mesma transformao ocorreu com o controlo, que mostrou resultados ainda mais altos. Note-se que 90% das mulheres dos arredores apresentaram deficincia no nvel de hemoglobina. Estas constataes vo de acordo com a reviso de David Rush (18), que diz que a prevalncia da anemia, entre as mulheres, mais prevalente nas grvidas.

Tabela 2. Prevalncia da anemia em ambos gneros e nas unidades administrativas da Cidade de Maputo. Neste caso, porm, considerou-se a hiptese de nenhuma mulher estar grvida. Os valores totais incluem homens, apesar de no estarem representadas na presente tabela. Perceba-se que as prevalncias so exatamente as mesmas exibidas na Tabela 1.

Unidade administrativa KaMpfumo KaMaxakeni KaMavota KaMbukwana Nlhamankulu Cidade de Maputo Controlo

Anemia ligeira (%) Anemia moderada (%) Anemia no geral (%) Mulheres Total Mulheres Total Mulheres Total 28,6 26,7 21,4 10,0 50,0 36,7 22,2 20,0 44,4 20,0 66,7 40,0 22,2 16,7 44,4 16,7 66,7 33,3 23,1 30,0 38,5 16,7 61,5 46,7 27,3 20,0 63,6 23,3 90,9 43,3 24,1 25,3 39,7 17,3 63,8 42,7 40,0 26,7 50,0 20,0 90,0 46,7

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Como era de se esperar, o novo tratamento dos dados mostrou maiores prevalncias em todas as unidades administrativas. Todas populaes de mulheres encontram-se na faixa grave. Os valores de KaMaxakeni e KaMbukwana juntaram-se ao de Nlhamankulu na classe de reas cuja anemia no mais alarmante nvel da classificao das prevalncias. Entre as mulheres de Nlhamankulu, a prevalncia chegou a atingir 91,9%, isto , a grande maioria destas mulheres tinha alguma forma de anemia. Contudo, deve-se ter em conta que h um certo nvel de especulao na ltima anlise, pois h um nmero incerto de mulheres consideradas anmicas. relevante refletir-se acerca disto porque, como foi visto h pouco, a diferena significativa nos resultados da anlise se forem consideradas apenas as mulheres que se tinha a certeza do estado anmico e as que potencialmente teriam assumindo-se que nenhuma mulher da amostra estava grvida. A percepo da dimenso da incerteza pode ser importante em circunstncias sensveis se estes dados forem usados para algum propsito, isto , a incerteza ir dar uma ideia sobre a confiabilidade da informao sobre a prevalncia da anemia por entre as mulheres da Cidade de Maputo e, por sua vez, sobre a prevalncia no geral. Em primeiro lugar, compreenda-se bem o que aconteceu. Quando se fez a segunda anlise, foram criados grupos mistos constitudos por mulheres que se tem a certeza que so anmicas outras que no se tem a certeza. Logo, as percentagens de mulheres com anemia na Tabela 2 correspondem aos grupos mistos. Considere-se o grupo misto como o conjunto universal de casos. Subtraindo-se estas percentagens pelas homlogas da primeira tabela (casos certos de anemia) encontrar-se-o os valores da incerteza (em percentagem). Resumindo, seja a incerteza vista como diferena entre o universo e casos certos. Cada um destes valores corresponder incerteza numa unidade administrativa. A mesma lgica pode ser usada com os dados gerais da Cidade de Maputo para a determinao de toda a incerteza. De acordo com a Tabela 3, pouco mais do que um quarto dos potenciais casos de anemia em mulheres da Cidade de Maputo pode ter correspondido a falsos positivos se for desprezada a possibilidade de algumas estarem grvidas. H maior probabilidade de tal erro vir a ocorrer com base nos dados de Maxaquene em relao s outras reas e menor em KaMavota. A maior parte das incertezas aparenta prxima geral da cidade, mas a de KaMaxakeni muito superior, quase atingindo metade dos registos da sua populao feminina. No grupo controlo, a incerteza foi similarmente alta. Contudo, esta aproximao deve ter sido casual porque quase todas as outras reas, excluindo KaMpfumo, aparentam ter muito mais contacto com as reas adjacentes cidade do que KaMaxakeni. Mas o mais importante a reter da grande diferena entre a cidade e o controlo que a consistncia dos dados pode variar se em estudos de sade pblicas forem negligenciadas informaes como o estado fisiolgico dos indivduos. Numa anlise mais simples, possvel que a rea geogrfica tambm tenha grande participao no estado hematolgico das mulheres.

Tabela 3. Nvel de incerteza do estado anmico nas mulheres das unidades administrativas da Cidade de Maputo.

rea

Universo (%) Casos certos (%) Incerteza (%) 66,7 22,2 44,5 KaMaxakeni 50,0 21,4 28,6 KaMpfumo 90,9 63,6 27,3 Nlhamankulu 61,5 38,5 23,0 KaMbukwana 66,7 44,4 22,3 KaMavota Cidade de Maputo 63,8 36,2 27,6 Controlo 90,0 50,0 40,0

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Logo, em estudos de prevalncia de anemia nas mulheres da Cidade de Maputo, das mulheres no for recolhida informao sobre condies que reduzam o nvel de hemoglobina, deve-se esperar cerca de 27,6% de impreciso nos resultados. O risco parece tornar-se mais acentuado em KaMaxakeni. Logicamente, a incerteza pode ser usada em contextos diferentes. Uma anlise de regresso linear sugeriu falta de relao entre a idade o nvel de hemoglobina no sangue em Maputo e no grupo controlo (Figura 4). Mesmo quando se tentou associar a disperso dos valores de hemoglobina por idade a outros modelos polinomiais de ordens superiores ou de outras funes algbricas o valor de R2 manteve-se inferior a 0,5. Assim, se a idade tem algum efeito sobre o nvel de hemoglobina, o que de facto acontece (2, 14), tal no foi notrio neste estudo. De facto, a idade tem relao com o nvel de hemoglobina e h diferenas notrias entre crianas, adultos e idosos (2, 3, 45). As diferenas foram mnimas neste estudo provavelmente porque quase toda a amostra era de adultos. Evidentemente, isto contradiz o estudo de Vlassov (14), que encontrou diferenas em adultos, comparando vrias faixas com diferena de cinco anos de idade. Ray Yip (3) concorda com Vlassov mas no

seu estudo no foi especfico nas idades e descreveu apenas mulheres grvidas. Alm disso, Vlassov usou na amostra de aviadores das foras armadas, constantemente em grandes altitudes (2, 28, 46). Tambm, partase de princpio que militares tenham um estilo de vida peculiar. Por exemplo, o stress dos treinos e elevado consumo de tabaco entre os militares certamente alteram os nveis de hemoglobina (13, 47-49). O teste de postos Wilcoxon a 5% de significncia sugere diferenas significativas entre as concentraes de hemoglobina nos homens e nas mulheres de Maputo. Mas esta observao tambm pode ser generalizada porque o controlo apresentou as mesmas caratersticas. Tal diferena compreensvel e no constitui novidade (2). A contagem de hemoglobina mostrou uma mdia superior nos homens (13,7 1,2 g/dL) em relao s mulheres (11,2 1,4 g/dL) (Figura 5). Nos homens, a hemoglobina variou de 9,4 g/dL a 16 g/dL com intervalo de confiana de 95% incluindo valores entre 13,4 g/dL e 13,9 g/dL. Nas mulheres, todos os valores estiveram entre 8,6 g/dL a 15,1 g/dL, sendo o intervalo de confiana (95%) de 10,9 g/dL a 11,7 g/dL. Note-se que no h sequer cruzamento entre os intervalos de confiana, o que torna evidente que o valor de hemoglobina dos homens foi basicamente maior.

Maputo
18,0 16,0 14,0 12,0 10,0 8,0 6,0 4,0 2,0 0,0 0 18,0 16,0 14,0 12,0 10,0 8,0 6,0 4,0 2,0 0,0 0 Hemoglobina (g/dL) Hemoglobina (g/dL)

Controlo

y = 7E-05x2 - 0,0018x + 12,798 R = 0,0002 20 40 60 Idade (anos) 80

y = 0,0513x + 11,191 R = 0,1072 50 Idade (anos) 100

Figura 4. Recta de regresso linear e correlao entre a idade e o nvel de hemoglobina no sangue. Note-se que a correlao mais de quinhentas vezes superior no grupo controlo. Entretanto, nas duas amostras o R2 muito menor do que o mnimo (0,5) para que houvesse uma correlao considervel entre a idade e o nvel de hemoglobina.

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Figura 5. Valores de hemoglobina dos homens e das mulheres da Cidade de Maputo. F - sexo feminino; M - sexo masculino. A hemoglobina est em g/dL.

Num estudo de 1980 na Cidade de Maputo (15) no se verificou grandes diferenas na prevalncia de anemia entre ambos sexos. Porque tanta diferena? Certamente porque estudo foi sido feito h mais de trinta anos, envolveu crianas e adolescentes e incluiu reas rurais. A populao masculina do controlo de 13,7 1,2 g/dL com intervalo de confiana (95%) incluindo valores de 13,1 g/dL e 14,3 g/dL, mas tudo dentro de uma faixa de 10,9 g/dL a 16,3 g/dL. As mulheres tiveram uma mdia de 10,8 1,1 g/dL com 95% dos valores entre 10 g/dL e 11,7 g/dL, numa faixa completa entre 8,5 g/dL e 12,1 g/dL. Alguns destes parmetros equiparam-se com alta preciso aos da populao amostral. A mdia e o desvio padro dos homens foi idntica, mas a mdia das mulheres foi ligeiramente menor, curiosamente num ponto crtico. A diferena sugere, de acordo com a OMS (2), que as mulheres de Maputo sejam em mdia

ligeiramente anmicas (11 g/dL Hb 11,9 g/dL) enquanto as das outras reas possuem anemia moderada (8 g/dL Hb 10,9 g/dL). De acordo com os dados do grupo experimental, espera-se que o homem comum da Cidade de Maputo seja saudvel (Hb 13 g/dL), mas no estranho que possa ter uma anemia ligeira a moderada (8 g/dL Hb 12,9 g/dL). O mesmo sistema de avaliao consideraria a mulher comum ligeira a moderadamente anmica (8 g/dL Hb 11,9 g/dL), mas possivelmente saudvel (Hb 12 g/dL). Tenha-se em conta parmetros da OMS (2) de avaliao do estado anmico so mais sugestivos do que rgidos e infalveis (3, 8, 13, 17, 18). difcil ter-se ideia do verdadeiro estado de sade para os indivduos deste estudo porque no h valores de referncia de nveis de hemoglobina especficos para o nosso pas. Os nveis ideais de hemoglobina dependem do grupo tnico, da raa e altitude

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em que se vive (2, 17). Ainda assim, deve estar claro que mesmo quando a anemia ligeira a deficincia de ferro grave (13). Isso significa que o estado de sade das pessoas estudadas pode estar em piores condies do que os dados sugerem. A anemia tambm pode resultar da deficincia de folato, vitamina A ou B12 (2, 5), mas em Maputo as maiores causas so de facto a carncia de ferro e a malria (3, 29, 31). Estudos mostram que mesmo quando h outras causas de anemia, a deficincia de ferro est presente (3). tambm bem possvel que algumas das mulheres da amostra estivessem grvidas e sabe-se que a gravidez reduz o nvel de hemoglobina (2, 3, 8, 18). Alm do mais, compreensvel que o nvel de hemoglobina das mulheres seja mais baixo. Durante a menstruao, a mulher perde sangue e esperase que isso reduza a quantidade de eritrcitos no sangue. As mulheres grvidas sofrem a perda de ferro para o feto e aumento do volume do plasma (18). Alm da fisiologia o que mais causa diferenas entre os nveis de hemoglobina entre homens e mulheres? O ambiente no pode ser porque a rea a mesma para todos. Aspectos genticos desencadear-se-iam provavelmente nos estados fisiolgicos j analisados. Sendo alguma patologia, de onde vir a seletividade do gnero? Tratar-se-ia de alguma caraterstica particular da populao da Cidade de Maputo? No. O perfil do controlo semelhante.

4.3.2 Ocupaes
Lembre-se que no h diferenas significativas entre as ocupaes dos diferentes gneros. Contudo, sabe-se que os papis domsticos e tradicionais pode variar entre os sexos, isto , a ocupao informal influenciado estado das mulheres. Seria recomendvel um estudo sobre a influncia das ocupaes domsticas na sade dos cidados. O sector informal da Cidade de Maputo abrange 64,4% dos trabalhadores (38). Alm disso, podem haver diferenas substanciais nos estilos de vida e nos esforos de cada gnero para cada tipo de atividade. H diferenas nutricionais dentro de um mesmo agregado familiar (19, 20, 22).

Segundo um relatrio da Unicef (20), as mulheres so muito afetadas por uma pobre nutrio, principalmente por causa da elevada carga de trabalho. Este problema mais notrio nas reas rurais mas provavelmente ocorre nos subrbios e na cidade. O mesmo documento afirma que a malnutrio afeta cerca de 9 % das mulheres moambicanas. A comparao entre as distintas ocupaes, com diferenas demonstradas por um teste de hipteses como Kruskal-Walis a = 5%, impraticvel porque algumas classes apresentam poucas amostras (n < 8) e no so certamente representativas. Pela mesma lgica, o grupo controlo mais pobre ainda em termos de representatividade. A verdade que necessita-se de algum estudo que foca essencialmente as ocupaes, com amostras representativas para todas elas. De qualquer maneira, foi analisado o nvel de hemoglobina para as oito classes acima mencionadas (Tabela 4): populao passiva, intelectuais e cientistas, tcnicos mdios, tcnicos administrativos, serviais e comerciantes, operrios e artfices, operadores (muitos dos quais motoristas) e montadores e, por fim, trabalhadores no qualificados (por exemplo, serventes e vendedores informais). De um modo geral, as mdias variaram de 12.1 g/dL a 13 g/dL, sem diferenas de uma unidade sequer. As maiores mdias foram verificadas nas classes de operadores e montadores e tcnicos mdios. As menores foram em serviais e comerciantes, tcnicos administrativos e trabalhadores no qualificados. Note-se que o valor de hemoglobina aparenta aumentar com a quantidade de esforo fsico investido em cada tipo de atividade. Certamente, maior esforo exige uma maior preparao fsica e nutricional. A populao passiva, constituda maioritariamente de estudantes, deve ser vista como um grupo de indivduos que tambm despendem esforo considervel nas suas atividades (este assunto ainda ser discutido com mais detalhe). Curiosamente, mesmo as classes com menor representatividade (operrios, no qualificados e tcnicos administrativos), parecem coerentemente enquadrados no posicionamento da Tabela 4.

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Tabela 4. Valores mdios e desvios padro de hemoglobina para as diferentes classes de trabalhadores da cidade de Maputo, incluindo populao passiva.

Classes de Trabalhadores

Mdia (g/dL) n Desvio padro (g/dL) 13,0 10 0,9 Operadores e montadores 12,9 10 1,4 Tcnicos mdios 12,9 88 1,9 Populao passiva 12,8 8 1,9 Operrios e artfices 12,7 19 1,7 Intelectuais e cientistas 12,4 3 1,8 No qualificados 12,2 1 0,0 Tcnicos administrativos 12,2 11 1,4 Serviais e comerciantes Total 12,8 150 1,8 Uma vez que a populao heterognea em relao ao gnero (apesar da proporo homens-mulheres de 3:1), era de se esperar que uma amostra de indivduos saudveis tivesse valores que rondam entre o valor mnimo de hemoglobina de uma mulher (12 g/dL) e um homem (13 g/dL) saudveis ou valores superiores a estes. Se grande parte das mulheres estivesse grvida, o valor poderia estar ligeiramente abaixo do intervalo, mas baixa proporo de mulheres no favorece tal tipo de observao. Dir-se-ia que estas representam uma populao saudvel mas numa faixa marginal para anemia ligeira, apresentando provavelmente alguma deficincia em ferro, cobre, folato, vitaminas A, B6 ou B12 (3, 5, 8). Se a deficincia foi no ferro, estas mulheres deveriam consumir mais carne vermelha, especialmente fgado e rins, frango, peixe, cereais, vegetais de folhas verdes, legumes, gema de ovo e ostras (8, 50). H tambm comportamentos que podem favorecer a maximizao do consumo de micronutrientes. Desde que o peixe seja bem devidamente preparado (por exemplo, aquecido) antes de consumido, idealmente 2 vezes por semana, no h razes para que seja evitado pelas mulheres grvidas, como tem acontecido frequentemente (15, 27, 51, 52). Ismael (15) acrescenta que deve-se tambm evitar a cozedura de vegetais durante muito tempo e com muita gua. bem provvel que o tamanho das classes tenha afectado significativamente a disperso. Observe-se a Figura 6. Note-se a populao passiva (59% do grupo experimental) apresenta a maior faixa de valores. Contudo, a populao passiva pode ser muito heterognea se comparada s outras classes. Grande parte deste grupo formada por estudantes e ele tambm inclui desempregados e reformados. Estes grupos so considerados populao passiva porque pouco contribuem para o Produto Interno Bruto. Esse aspeto crucial para a Economia e Demografia, mas para a sade o caso pode ser diferente. Estudantes, sobretudo os de cursos tcnicos, profissionais e superiores, realizam atividades de natureza diversa que simulam as das classes laborais, o que pode contribuir para que fsica ou psicotecnicamente estes desenvolvam caratersticas das profisses afins. Mesmo para a economia este facto certamente relevante. De qualquer forma, isto pode explicar o facto de a classe ter apresentado caratersticas de todas as outras classes. O caso de aposentados e desempregados pode ser semelhante. Aposentados so indivduos que j fizeram parte da populao ativa, desempenhando qualquer uma das atividades laborais das outras classes. Dependendo do tempo em que estiveram a trabalhar ou em repouso, esperase que as suas caratersticas sejam mais ou menos como as de outras classes. O desempregado tambm pode ter sido um trabalhador ou estudante. H casos de presidirios, inaptos ou outras pessoas que simplesmente nunca ou h muito tempo no trabalham. Este grupo provavelmente ou inexistente muito pequeno na amostra.

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Figura 6. Boxplot mostrando as mdias e as medidas de disperso dos valores de hemoglobina de citadinos de Maputo tendo em conta as diferentes classes ocupacionais. A hemoglobina est em g/dL.

Algo no muito diferente aconteceu com os grupos que seguem em termos de amplitude da disperso. o caso dos grupos de intelectuais (12,7%) e serviais (7,3%), mas a realidade deve ser a mesma em relao classe passiva. Intelectuais e serviais abrangem vrios ramos, desde a engenharia cincia ou segurana. So grupos altamente heterogneos, o que pode levar aos profissionais a terem caratersticas tambm muito diferentes.
2,5 2 Desvio padro (g/dL) 1,5 1 0,5 0 0 20

Ironicamente, a anlise de regresso linear entre os tamanhos das classes e o desvio (Figura 10) produziu uma recta mas o coeficiente R2 mostrou que o tamanho das classes no teve relao com a amplitude da disperso dos valores (R2 < 0,5). Isto sugere que no o tamanho da amostra que est a influenciar nas diferenas de valores de hemoglobina nem na impreciso dos registos.

y = 0,0095x + 1,2016 R = 0,1702

40

60

80

100

Nmero de indivduos da classe

Figura 7. Possvel relao entre o tamanho das classes laborais dos indivduos da amostra da Cidade de Maputo e a disperso dos valores obtidos.

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Tabela 5. Prevalncia de anemia tendo-se em conta as ocupaes do citadinos de Maputo. Os valores esto dispostos em grupos considerando-se e no a incerteza advinda do facto de no se saber que mulheres estariam ou no grvidas durante a amostragens. CI com incerteza, assumindo-se que nenhuma estaria grvida; SI sem incerteza, grupos as mulheres incondicionalmente anmicas. NIM nvel de incerteza nas mulheres. Recorde-se que o nvel de incerteza nas mulheres a diferena entre o nmero de mulheres anmicas, considerando-se que estivessem todas saudveis, e o nmero de mulheres incondicionalmente anmicas.

Ligeira (%) Moderada (%) CI SI CI SI 0,0 0,0 Operadores e montadores 40,0 40,0 37,5 37,5 12,5 12,5 Operrios e artfices 27,3 27,3 27,3 18,2 Serviais e comerciantes 17,0 15,9 19,3 11,4 Populao passiva 31,6 31,6 15,8 5,3 Intelectuais e cientistas 20,0 20,0 10,0 0,0 Tcnicos mdios Todas as ocupaes 22,0 21,3 16,7 9,3 Populao ativa 29,0 29,0 12,9 6,5 Ocupao Preste-se agora ateno prevalncia da anemia em relao s ocupaes (Tabela 5). Considerando-se a ltima linha da tabela, tem-se os grupos que representam toda a cidade, exatamente como nas outras anlises at ento feitas (tabelas 1 e 2). Contudo, notam-se algumas discrepncias, certamente resultantes de arredondamentos porque procurou-se trabalhar com um mximo de trs casas decimais (convertidos a percentagens de uma casa decimal), e os valores de hemoglobina tambm foram sempre arredondados para uma casa decimal, como j apareciam nos registos originais e comum encontrar na bibliografia (quando em g/dL). Para a analisar a implicncia de tais alteraes foi feito um teste de postos com sinais de Wilcoxon a 5% de significncia. Constatou-se que no h necessidade de regredir nas anlises para reajustar os valores, isto , apesar das diferenas notrias, todos os resultados at aqui parecem suficientemente confiveis para as prximas dedues. O mesmo teste de hipteses, exatamente nas mesmas condies, foi usado para comparar as prevalncias nos casos de incerteza ou no. Estes no apresentaram diferenas significativas, o que significa que qualquer um deles pode ser usado como modelo para descrever as prevalncias. Ainda assim, ambos grupos de resultados sero usados para que haja maior preciso na

Geral (%) NIM (%) CI SI 40,0 40,0 0,0 50,0 50,0 0,0 54,5 45,5 20,0 36,4 27,3 21,1 47,4 36,8 25,0 30,0 20,0 33,3 38,7 30,7 20,7 41,9 35,5 8,0

descrio e abrir espao para que terceiros possam fazer melhor uso da informao, de acordo com necessidades especficas. A incerteza, em si, tambm deve ser questionada. O que nos garante que a incerteza no tenha sido mais influenciada pelo tamanho da classe na amostra e menos pelo facto de realmente terem existido muitas mulheres s quais no se sabe se eram ou no anmicas? Parta-se de princpio que se tiver sido meramente o tamanho de cada grupo ocupacional, a sua frequncia ser diretamente proporcional ao valor da incerteza. Entretanto, a Error! Reference source not found. mostra que o tamanho das classes analisadas deve ter tido um efeito muito superficial no clculo da incerteza (R2 est na ordem de uma dezena de vezes menor do que 0,5). Os clculos demonstram que 30,7% (dir-se-ia que quase um tero) dos indivduos analisados so incontestavelmente anmicos mas que h uma margem de dvidas que arrasta este valor at 38,7% (mais do que um tero). Ambas prevalncias encontram-se na faixa das preocupao de significncia moderada para a sade pblica. Em princpio, estes valores representariam as mais provveis prevalncias de anemia na Cidade de Maputo. Contudo, tal anlise incluiu a populao passiva.

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35

Incerteza de anemia nas mulheres (%)

30 25 20 15 10 5 0 0 20 40 60 80 100

y = 0,0944x + 14,27 R = 0,0472

Tamanho da classe
Figura 8. Correlao entre os tamanhos das classes ocupacionais da Cidade de Maputo e o nvel de incerteza do estado anmico das mulheres.

Sem o grupo de estudantes desempregados e aposentados, constatam-se prevalncias ligeiramente maiores e um menor nvel de incerteza na subamostra feminina (8%), o que aparenta um aumento na preciso dos resultados. Nesta perspectiva, a prevalncia sem incerteza teve um aumento maior mas permaneceu como preocupao moderada. Ao introduzir-se a incerteza na observao, o problema ascende para a dimenso grave ou severa de sade pblica, de acordo com os padres da OMS. Com incerteza, a classe dos prestadores de servios e comerciantes apresentou a maior prevalncia, seguida pela de operrios e artfices. De facto, as duas so dominantes com ou sem incerteza. Sem a incerteza, a classe dos serviais perdeu para a dos operrios, mas permanece na segunda posio. Preste-se ateno que a classe dos operrios, tal como a dos operadores e montadores, no tem casos incertos de anemia, pelo que os valores nos grupos com ou sem incerteza no mudaram (por sinal, todos representando severidade). As menores prevalncias, com ou sem incerteza, encontram-se entre os tcnicos mdios, mas com o maior valor de incerteza.

Subindo-se estes valores, segue-se a classe passiva (que deve ser enquadrada na anlise com certas reservas, como j foi mencionado). De qualquer modo, as prevalncias de anemia transparecem esta condio fisiolgica como estando de moderada a alta entre os trabalhadores (e at em no trabalhadores) da Cidade de Maputo. primeira vista, o esforo fsico parece ter uma relao direta de proporcionalidade com a prevalncia de anemia. Isto vai de acordo com o SETESAN (33), que sustenta que as mulheres mais instrudas (intelectuais) tm menor probabilidade de se encontrar desnutridas. Mas se tal for verdade, a mesma relao devese esperar entre a prevalncia de anemia e concentrao de hemoglobina, uma vez que esta ltima varivel j foi demonstrada como estando positivamente associada ao esforo. Deste modo, necessrio que se elimine a possibilidade de se tratar de uma especulao. Isto pode ser feito atravs do estudo da correlao entre as concentraes predominantes de hemoglobina entre as diferentes classes de trabalhadores e as respetivas prevalncias de casos de anemia (Figura 9). Mais uma vez, o estudo ser feito com e sem incerteza.

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13,1 13,0 12,9 12,8 12,7 12,6 12,5 12,4 12,3 12,2 12,1 0,0

13,1 13,0 12,9 12,8 12,7 12,6 12,5 12,4 12,3 12,2 12,1 0,0

Concentrao de hemoglobina (g/dL)

Concentrao de hemoglobina (g/dL)

y = -0,0234x + 13,758 R = 0,5577

y = -0,0115x + 13,171 R = 0,2014

20,0

40,0

60,0

20,0

40,0

60,0

Prevalncia de anemia (com incerteza) (%)

Prevalncia de anemia (sem incerteza) (%)

Figura 9. Correlao entre o nvel de hemoglobina e a prevalncia da anemia.

A reta de regresso decrescente, o que reflete uma relao de proporcionalidade inversa entre o nvel de hemoglobina e o nvel de anemia, ao contrrio de o que a tabela 18 faz parecer primeira vista. Esta relao parece estar de acordo com a lgica, apesar de as variveis apresentarem naturezas diferentes. Mas note-se que s no caso de incerteza que a correlao parece aceitvel (R2 > 0,5). Isto favorece possibilidade que de parte considervel das mulheres da rea de incerteza (com hemoglobina na faixa de 11 12 g/dL) no se encontrava sobre o estado de gravidez e tinha, deste modo, anemia. A regresso demonstrou relao entre duas variveis mas levantou mais um paradoxo: porque que o nvel de hemoglobina e a prevalncia aparentam diretamente proporcionais ao esforo de cada ocupao mas mostraram-se inversamente proporcionais entre si? A questo muito difcil de se responder com a informao disponvel neste estudo, mas alguns aspectos podem ser considerados. Em primeiro lugar, a anlise da prevalncia, no considerou tcnicos administrativos e trabalhadores no qualificados, classes usadas na anlise do nvel de hemoglobina. Isto aconteceu porque as amostras no eram representativas para o estudo da prevalncia, populacional de natureza. provvel que estes dados tenham tido alguma participao nas discrepncias. Alm disso, a regresso foi feita com apenas seis registos, o que parece pouco para a

consistncia da anlise. A relao entre o nvel de hemoglobina e prevalncia da anemia na Cidade de Maputo requer estudos mais aprofundados. De qualquer maneira, os dois lados possveis tero plausveis explicaes. A mais lgica sustenta que os grupos cujas atividades exigem maior esforo fsico tendem a requerer mais oxignio e, deste modo, mais hemoglobina, o que resulta em menor probabilidade de adquirirem anemia. Isso explicaria os grficos Figura 9, sobretudo o primeiro. Num ponto de vista completamente diferente, aqueles que despendem menor esforo tm tendncia em usar menos os nutrientes (incluindo o ferro) em virtude do metabolismo relativamente lento, alm de a quantidade de alimentos que entra no organismo ser superior que excretada ou, de qualquer modo, eliminada. Estes teriam, deste modo, maior concentrao de hemoglobina. Explore-se tambm o facto de a anemia no ser apenas funo da subnutrio ou atividade fsica, mas tambm de parasitoses e problemas fisiolgicos (2, 5, 13, 15, 19). Dependendo de o quanto cada um destes fatores se faz presente na populao, vrios cenrios podem ser considerados. O cenrio mais desejvel seria aquele a anemia fosse menos frequente das classes que fazem maior uso do intelecto porque a deficincia de hemoglobina reduz a capacidade de ateno, compreenso e raciocnio lgico (5, 22). Se h inteno de um dia Moambique ascender at pelo menos

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o nvel mdio internacional de desenvolvimento humano, ou simplesmente melhorar as suas condies, deve haver o mnimo de preparao fsica e intelectual das classes mais instrudas, pois estas esto na vanguarda de tal causa. Contudo, no deixa de ser lgico que a hemoglobina tambm crucial para a atividade fsica (5, 8), por isso, o facto de ser desejvel que os indivduos que realizam maior atividade intelectual necessitarem maiores concentraes de hemoglobina no significa de modo algum que os demais devam ter nveis baixos. provvel que uma das razes de iniciativas muito limitadas para a resoluo do problema da anemia seja facto de predominarem casos de anemia ligeira. Casos de anemia severa nem sequer foram observados, os de moderada so suficientes para despertar a ateno dos agentes da sade pblica mas no exigem qualquer tipo de prioridade ao lado das pandemias que assolam o pas, e os casos de anemia ligeira so mais frequentes e requerem mais ateno, mas no constituem uma circunstncia grave quando se olha para a populao.

4.3.3 reas administrativas

Uma dupla anlise de varincias de Friedemann com 95% de intervalo de confiana no detectou diferenas significativas entre os nveis de hemoglobina das diferentes unidades administrativas da Cidade de Maputo. Esta observao pode ser razovel ao levar-se em conta o facto de haver muita interao entre as pessoas das diferentes unidades administrativas.
Maputo.

Por exemplo, muitos estudantes que residem nos mais variados bairros estudam conjuntamente nas maiores escolas secundrias ou pr-universitrias como, por exemplo, Josina Machel ou Francisco Manyanga, em KaMpfumo. Isto certamente contribui para a troca de valores e hbitos que, por sua vez, influenciam no estilo de vida. Alm disso, h certos mercados comuns onde grande parte adquire os mesmos lotes de alimentos e outros bens. No se descarte o facto de se tratar da mesma rea geogrfica, com determinadas caratersticas ambientais partilhada por todos. Ainda assim, possvel fazer algumas observaes. As mdias partiram de aproximadamente 12,7 g/dL a 13 g/dL (Tabela 6). Os nveis mencionados acima esto acima de qualquer valor mnimo descrito pela OMS (2) para que um indivduo seja considerado saudvel. Isso sugere que todas unidades administrativas possuem um nmero reduzido de indivduos com anemia. Mas esta observao requer algumas reservas porque, como j foi acima mencionado, a amostra tem um nmero reduzido de mulheres, possivelmente incluindo grvidas. Ainda assim, curioso como KaMpfumo, a unidade administrativa com o maior nmero de mulheres na amostra (quase metade), foi tambm a que registou o maior valor de hemoglobina. H vrias provveis razes para tal. Trata-se certamente da rea mais desenvolvida da metrpole, com melhores condies sanitrias, acesso a gua potvel, alimentos, educao e muitos outros recursos que favorecem o bem-estar dos residentes (39).

Tabela 6. Valores mdios de hemoglobina nas diferentes unidades administrativas da Cidade de

Unidade administrativa Mdia (g/dL) KaMpfumo KaMaxakeni KaMavota Nlhamankulu KaMbukwana Total

Desvio padro (g/dL) 1.6 2.0 1.6 1.8 1.9 1.8

13.0 30 12.8 30 12.8 30 12.7 30 12.7 30 12.8 150

Hemoglobina e anemia em adultos da Cidade de Maputo

Alm disso, o facto de a rea com o maior grupo feminino ter o maior valor de hemoglobina pode significar que a distribuio dos gneros pelas unidades administrativas no foi o principal fator determinante dos nveis de hemoglobina. Ainda assim, uma anlise de regresso linear ajudar a detectar possvel associao entre a predominncia do gnero feminino por rea e a mdia do nvel de hemoglobina (Figura 10). Entretanto, note-se que um nmero maior de classes forneceria um resultado mais preciso. A recta de regresso linear apresentou-se em sentido ascendente, o que poderia sugerir uma proporcionalidade direta entre o nmero de mulheres e o valor de hemoglobina. Contudo, era de se esperar que a proporcionalidade fosse inversa, pelo que uma plausvel explicao seria o facto de as classes serem muito poucas para o estudo de disperso. Alm disso, o coeficiente de correlao foi baixo (R2 ~ 1,9), sugerindo fraca dependncia da hemoglobina pelo nmero relativo de mulheres por rea. curioso como o aumento do grau do polinmio at ao quarto permitiu a deteco de um modelo perfeitamente ajustado para a disperso em causa (R2 = 1). Numa anlise consideravelmente grosseira e possivelmente especulativa, o modelo sugere que, a partir dos 30% da amostra (10 mulheres em 30 indivduos, no caso), o nmero de mulheres est associado a uma reduo do valor de hemoglobina at que este chegue a cerca de 40% da amostra (12 mulheres em 30), e depois este aumenta o nvel registado.
13,1 13,1 13,0 13,0 12,9 12,9 12,8 12,8 12,7 12,7 0

Seria muito difcil encontrar qualquer explicao no momento mas este assunto poderia ser estudado futuramente com maior cuidado. difcil especular tanto, mas pode ser que o nmero de mulheres grvidas, indivduos fumadores ou mesmo de anmicos por causa de doenas, imigrao ou razes desconhecida, tenha variado consideravelmente de classe para classe. Os valores mnimos de todas as reas indicaram a presena de indivduos com anemia ligeira a moderada mas s KaMbukwana registou presena de anmicos no intervalo de confiana. Trata-se tambm da subpopulao mais jovem, idade mdia de 24 6 anos e intervalo de confiana a 95% de 22 a 27. tambm a rea com o maior grupo passivo (pouco mais de dois teros), certamente com mais estudantes. Numa populao de jovens adultos, espere-se que grande parte das pessoas esteja a acabar os estudos e a entrar em contacto com o mercado de trabalho, pelo que as atividades laborais ainda no foram to desempenhadas a ponto de afetar efetivamente ou definitivamente a sua fisiologia. Alm disso, como j foi mencionado, espere-se que estudantes de ramos diferentes de atividade desenvolvam tambm caratersticas diferentes. De qualquer forma, recomendvel um estudo mais aprofundado sobre a prevalncia do nvel de hemoglobina dos indivduos de cada unidade administrativa da Cidade de Maputo, sobretudo KaMbukwana.

13,1

Hemoglobina (g/dL)

Hemoglobina (g/dL)

y = 0,0305x + 12,458 R = 0,189

13,0 12,9 12,8 12,7 12,6 12,5 0

y = -0,0007x4 + 0,0537x3 1,2743x2 + 11,981x - 26,573 R = 1

10

15

10

15

Nmero de mulheres por rea

Nmero de mulheres por rea

Figura 10. Anlise da correlao entre a hemoglobina e o nmero de mulheres em cada amostra. Note-se que o uso de valores percentuais poderiam ter sido a melhor opo se o nmero de casos no fosse mesmo para todas as classes (n=30).

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4.3.4 Extrapolaes
Uma vez obtidas as caractersticas da presente amostra aleatoriamente coletada, e assumindo-se que represente a populao adulta da Cidade de Maputo, certamente proveitosa uma observao da cidade cuja perspectiva advm dos resultados deste estudo. Para tal, preste-se ateno na populao adulta da Cidade de Maputo (Tabela 7), de acordo com os dados do Censo 2007, disponvel no Perfil Estatstico do Municpio de Maputo (39).
Tabela 7. Nmero de habitantes adultos na Cidade de Maputo. Adaptado de Narcy et al. (39).

Idades 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 Total

Todos 135.739 112.039 76.446 58.965 51.106 44.734 33.187 21.374 533.590

Homens Mulheres 65.397 55.226 36.014 26.591 23.758 22.212 16.777 10.892 256.867 70.342 56.813 40.432 32.374 27.348 22.522 16.140 10.482 276453

interessante que o recenseamento foi feito apenas um ano antes das anlises hematolgicas do presente estudo (2008), o que pode significar o que pode significar que

estas esto bem contextualizadas temporalmente para a extrapolao com base nos resultados do censo. Mas, antes de qualquer extrapolao, necessrio que se confrontem esses dados demogrficos com os do grupo amostral do presente estudo. At que ponto a distribuio das idades acima condiz com a da amostra? A comparao ser feita com base em dados percentuais (Tabela 8). Note-se que a comparao ser estritamente nos grupos etrios apresentados na tabela 20, uma vez que estas faixas so as nicas que podem incluir equitativamente dados do presente estudo e os do Censo 2007 que foram encontrados na bibliografia. Todos pares de classes (respectivas colunas de gneros e as de ambos) entre a cidade e a amostra foram comparados com base no teste no paramtrico de postos de Wilcoxon a 5% de significncia e o resultado foi o mesmo: no h diferenas significativas entre a distribuio de indivduos por faixas de idades da amostra e da Cidade de Maputo. O teste Kruskal-Walis sugere que nem mesmo entre homens e mulheres h grandes diferenas na distribuio dos indivduos pelas distintas faixas de idades. Isto significa que se pode extrapolar as caractersticas da amostra para a cidade com o mnimo de segurana. A varivel de escolha para as extrapolaes ser a prevalncia, incluindo os nveis de incerteza nas mulheres.

Tabela 8. Percentagens das faixas etrias comuns da Cidade de Maputo e da amostra.

Indivduos da amostra (%) Idades 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59

Populao de Maputo (%)

Homens Mulheres Todos Homens Mulheres Todos 28,0 25,4 27,1 25,5 25,4 25,4 26,3 30,2 27,6 21,5 20,6 21,0 33,9 38,1 35,4 14,0 14,6 14,3 4,2 0,0 2,8 10,4 11,7 11,1 4,2 3,2 3,9 9,2 9,9 9,6 1,7 0,0 1,1 8,6 8,1 8,4 1,7 3,2 2,2 6,5 5,8 6,2 0,0 0,0 0,0 4,2 3,8 4,0

Hemoglobina e anemia em adultos da Cidade de Maputo

Partindo-se de princpio que nenhuma mulher se encontrava grvida na amostra do presente estudo, espera-se que o perfil da distribuio da anemia pela Cidade de Maputo ter alguma semelhana com o apresentado na Tabela 9. Veja-se os dados como meras estimativas. Por exemplo, seria altamente irrealstico assumir-se de que nenhuma mulher entre os 35 e 39 anos de idade ou nenhum indivduo entre 55 e 59 anos de idade tem anemia. As prevalncias neutras so resultados da escassez ou total ausncia de indivduos destas idades na amostra do presente estudo. Tenha-se em mente de que grande parte das pessoas que se apresentam no Centro de Exames Mdicos pretendem iniciar a carreira ou, de qualquer modo, ascender tcnica ou profissionalmente, tratando-se geralmente que ainda no atingiram a meia-idade (com menos de 40 anos). A melhor atitude ser evitar-se quaisquer assunes, ignorando-se estes grupos e recomendando que sejam feitos estudos mais aprofundados a este respeito. De qualquer maneira, os dados indicam que existam pelo menos 175.520 indivduos adultos com anemia, dos quais mais de dois teros so do sexo feminino. A maior diferena encontra-se no grupo de indivduos com anemia moderada, em que o coletivo feminino supera o outro na ordem de dezasseis vezes. Nos homens, a anemia ligeira que predomina mas ainda assim frequncia de homens neste estado no supera a menor frequncia das mulheres, que de anemia ligeira. Mas tudo isso compreensvel porque no s a populao feminina maior como ainda a prpria prevalncia, superior ao dobro da prevalncia de anemia nos homens. bem provvel que haja alguma associao entre o nmero de habitantes com anemia e as frequncias de pessoas por cada faixa etria. A anlise de regresso linear Figura 11 sustenta esta ideia, mostrando uma correlao favorvel (seguramente maior do que 0,5). Para a anlise, as classes sem casos de anemia foram excludas pelas razes j mencionadas. Uma vez que a prevalncia obviamente no a mesma, no se pode dizer que a distribuio de indivduos anmicos por faixa etria seja incondicionalmente proporcional ao tamanho. O nmero de casos anmicos vai aumentando numa proporo ligeiramente menor em relao s pessoas saudveis quando se observa o tamanho da faixa etria. Dir-se- que, em cada classe, depois da contagem de cerca de 16.222 (ordenada na origem) indivduos saudveis, a cada cem novos citadinos cerca de 48 tero anemia.

Tabela 9. Estimativa dos nmeros de habitantes com anemia na Cidade de Maputo pouco depois do Censo 2007. A extrapolao foi feita com a amostra do presente estudo como modelo, assumindo-se que nenhuma mulher se encontrava grvida quando a amostra foi colectada. Prev. prevalncia; Freq. frequncia de indivduos na classe; Lig. anemia ligeira; Mod. anemia moderada. Frequncias extradas do Perfil Estatstico da Cidade de Maputo (39). Idades Prev. (%) 18,2 32,3 5,0 60,0 20,0 0,0 0,0 0,0 18,5 Freq. 65397 55226 36014 26591 23758 22212 16777 10892 256867 Homens Lig. 11890 14252 900 15955 4752 0 0 0 47749 Mod. 0 3563 900 0 0 0 0 0 4463 Total 11890 17815 1801 15955 4752 0 0 0 52212 Prev. (%) 62,5 68,4 12,5 0,0 100,0 0,0 50,0 0,0 43,9 Freq. 70342 56813 40432 32374 27348 22522 16140 10482 276453 Mulheres Lig. 17586 17941 1685 0 13674 0 0 0 50885 Mod. 26378 20931 3369 0 13674 0 8070 0 72423 Total 43964 38872 5054 0 27348 0 8070 0 123308 Total de casos 55854 56687 6855 15955 32100 0 8070 0 175520

20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 Total

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60 Nmero de indivduos com anemia (milhares) 50 40 30 20 10 0 0

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y = 0,4776x - 7938,7 R = 0,6691

50

100

150

Frequncia de indivduos por classe (milhares)

Figura 11. Anlise da possvel associao entre o nmero de indivduos por cada faixa etria de adultos da Cidade de Maputo e os que possuem anemia, admitindo-se certo nvel de incerteza.

E se forem considerados apenas os casos em que se tem a certeza em que os indivduos so anmicos. Como j se viu antes, pouca dvida h sobre os homens. A dvida concerne as mulheres com hemoglobina na faixa de 11 11,9 g/dL. A extrapolao dos dados forneceu-nos o perfil apresentado na Tabela 10. Deste modo, o nmero de habitantes adultos indiscutivelmente anmicos na Cidade de Maputo pouco depois do Censo 2007 foi 104.908, quase equitativamente divididos entre os dois gneros. Entretanto, o nmero excessivo de classes no representadas (a

maior parte) forte indicador de que estas estimativas so ainda mais irrealsticas do que as da Tabela 9. Mais prudente seria assumir-se que o nmero de indivduos adultos anmicos da Cidade de Maputo, em 2008, encontrava-se provavelmente entre 104.908 e 175.520, numa faixa de incerteza constituda por 70.612 mulheres cuja hemoglobina encontra-se entre 11 g/dL e 11,9 g/dL. Pelo nmero elevado de mulheres jovens adultas na faixa de incerteza, bem provvel que parte significativa se encontrasse sob estado de gravidez.

Tabela 10. Estimativa dos nmeros de habitantes com anemia na Cidade de Maputo pouco depois do Censo 2007. A extrapolao foi feita com a amostra do presente estudo como modelo, considerando-se apenas as mulheres que se tinha a certeza de que eram anmicas. Prev. prevalncia; Freq. frequncia de indivduos na classe; Lig. anemia ligeira; Mod. anemia moderada. Frequncias extradas do Perfil Estatstico da Cidade de Maputo (39). Idades Prev. (%) 18,2 32,3 5,0 60,0 20,0 0,0 0,0 0,0 18,5 Freq. 65397 55226 36014 26591 23758 22212 16777 10892 256867 Homens Lig. 11890 14252 900 15955 4752 0 0 0 47749 Mod. 0 3563 900 0 0 0 0 0 4463 Total 11890 17815 1801 15955 4752 0 0 0 52212 Prev. (%) 31,3 15,8 0,0 0,0 50,0 0,0 50,0 0,0 15,2% Freq. 70342 56813 40432 32374 27348 22522 16140 10482 276453 Mulheres Lig. 17586 8970 0 0 13674 0 8070 0 48300 Mod. 4396 0 0 0 0 0 0 0 4396 Total 21982 8970 0 0 13674 0 8070 0 52696 Total de casos 33872 26785 1801 15955 18426 0 8070 0 104908

20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 Total

Hemoglobina e anemia em adultos da Cidade de Maputo

Note-se que a incerteza, neste caso, no s das mulheres mas de toda a populao envolvida na anlise porque, na verdade, como se trata de frequncias, o nmero de casos incertos de anemia na populao vai ser igual ao nmero de casos incertos entre as mulheres. De qualquer maneira, numa perspectiva ainda mais realstica, espere-se que os nmeros da populao adulta anmica seja maior de o que os referidos porque algumas classes no foram representadas nas anlises. Mais uma evidncia de que a anlise com incerteza aproxima-se da realidade advm da Figura 12. Apesar de o coeficiente de correlao R2 sugerir que h associao entre o nmero de indivduos por faixa etria e o nmero de casos de anemia, mesmo quando s se considera os que tm certamente anemia, este menor do que o observado quando se inclui o grupo de incerteza. O grfico tambm mostra proporcionalidade direta mas a tangente encontra-se mais inclinada o que significa que o nmero de indivduos anmicos talvez substancialmente mais raro nesta segunda anlise. Neste caso, depois de se excluir 271
40 Nmero de indivduos com anemia (milhares) 35 30 25 20 15 10 5 0 0 20 40 60 80 100 120 140 160 Frequncia de indivduos por classe (milhares)
Figura 12. Anlise da possvel associao entre o nmero de indivduos por cada faixa etria de adultos da Cidade de Maputo e os que possuem anemia, considerando-se apenas indivduos que se tem a certeza que eram anmicos.

indivduos saudveis, espera-se que a cada quatro ou cinco indivduos haja um anmico. Esta condio mais desejvel mas menos realstica. A ltima extrapolao consistiu no clculo dos nmeros de casos provveis de anemia entre os adultos da Cidade de Maputo de 2007 a 2017 (Tabela 11). Note-se que este clculo foi grosseiro, assumindo-se que a proporo de indivduos adultos e de ambos sexos no mudar ao longo do tempo. Apesar de tal modelo simplstico carecer de mais reajustes com base na dinmica da populao citadina de Maputo, aparentemente o melhor que se pode fazer no momento para se ter uma ideia de como a anemia ir evoluir ao longo do tempo. Com base na projeo do crescimento populacional publicado no Perfil Estatstico da Cidade de Maputo (39), estudou-se o aumento populacional para cada ano e um aumento proporcional foi aplicado para o grupo de indivduos anmicos. Recorde-se que, como se observou na , o nmero de indivduos com anemia diretamente proporcional ao tamanho da faixa etria.

y = 0,2253x - 61,039 R = 0,5578

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Tabela 11. Estimativa dos nmeros de casos provveis de anemia entre os adultos da Cidade de Maputo de 2007 a 2017. Os clculos foram feitos com base nas estimativas populacionais do Perfil Estatstico da Cidade de Maputo (39).

Ano 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017

Homens 52212 52392 53638 54905 56195 57510 58849 60212 61596 63005 64442

Com incerteza Sem incerteza Casos incertos Mulheres Todos Mulheres Todos 123308 175520 52696 104908 70611 123733 176125 52878 105270 70855 126675 180313 54135 107774 72540 129668 184573 55414 110320 74254 132715 188910 56716 112912 75998 135820 193330 58044 115554 77777 138983 197832 59395 118244 79588 142200 202411 60770 120982 81430 145469 207065 62167 123763 83302 148797 211801 63589 126594 85207 152191 216633 65040 129482 87151 arredondamentos, uma vez que a prevalncia admitia trs casas decimais (durante os clculos, sempre foi convertida em valores racionais simplificados, ou seja, nmeros decimais) mas as contagens de indivduos devem usar obrigatoriamente nmeros naturais (incluindo o zero). No fim de tudo, entre 2007 e 2017, tero havido cerca de 41.113 novos casos de anemia dos quais 12.230 sero referentes a homens e 28.883 a mulheres.

Ao que tudo indica, o nmero de casos de anemia s tem estado a aumentar e, desde 2008 at (presumivelmente) 2017 a tendncia ser a receber um incremento anual de acordo com a equao y = 4499,7x + 171151, em que y o nmero de casos novos de anemia durante o ano e x o nmero de anos (Figura 13). Note-se que a correlao muito forte (R2 ~ 1), o que indica uma relao estritamente linear. at provvel que a tnue falta de linearidade seja resultado de pequenos
250 Nmero de casos de anemia (milhares)

200

150

100

y = 4499,7x + 171151 R = 0,9995

50

0 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 Ano
Figura 13. Aumento de casos de Anemia na Cidade de Maputo de 2008 a 2007. Incluiu-se o grupo de incerteza no clculo porque, como j se constatou, o que aparenta apresentar dados mais realsticos.

Hemoglobina e anemia em adultos da Cidade de Maputo

que podem no ser aplicveis para regies tropicais (17). Alm disso, compreenda-se que a anemia no meramente a insuficincia de hemoglobina, mas o que resulta de tal carncia. Quem no manifesta os sinais e sintomas no se encontra em estado patolgico. Este aspeto pe em questo o prprio fundamento das prevalncias. O problema que nem todos os indivduos que foram neste e em muitos outros estudos considerados como anmicos poderiam ter, de facto, anemia. Por exemplo, as mulheres grvidas sofrem uma reduo nas reservas de ferro mas tambm um aumento do volume do plasma (3, 8, 18), que implica a reduo do nvel de hemoglobina. Assim, os resultados deste estudo devem ser vistos mais como probabilidades e menos como realidades inquestionveis. Quanto s estimativas de aumento dos casos de anemia, talvez meream um olhar mais conservador porque melhorias no sector agrrio, acesso aos servios de sade e saneamento apontam para a reduo da insegurana alimentar (26) e da prevalncia da anemia (19, 20). O SETESAN (32, 33) refora esta ideia, dizendo que houve melhorias entre 1997 e 2003 nos indicadores de baixo peso ao nascer, na desnutrio aguda, desnutrio materna e mortalidade de crianas at aos 5 anos. No mesmo perodo, a pobreza diminuiu em 15%, com 8% de aumento na produo agrcola. Na ltima dcada, a pobreza urbana baixou de 51,7% para 49,6% e na Cidade de Maputo diminuiu de 53,6% para 36,7% (40). Contudo, no que diz respeito ao aumento da produo, a reduo da prevalncia da anemia pode ser frustrada pelo facto de o maior problema no ser da quantidade de alimentos disponveis para a populao, mas sim a qualidade da dieta. Isso significa que o esforo para o combate subnutrio no deve consistir apenas na reduo da pobreza material mas tambm na educao nutricional e consciencializao dos cidados. Por exemplo, o SETESAN (33) diz que, mesmo com a diminuio da pobreza de 1997 a 2003, o estado nutricional dos moambicanos no melhorou. Granja et al. (15) tiveram o mesmo tipo de constataes, apesar de s ter estudado mulheres grvidas. Outro aspeto a levar em conta que o poder de compra por parte da populao continua fraco e com tendncia a piorar (34-36, 40).

4.3.5 ltimas consideraes

Vrios factores, como o tamanho da amostra, a incerteza de quantas mulheres estariam grvidas ou a possvel sazonalidade dos valores de hemoglobina e, provavelmente, da prevalncia, certamente afectaram esta anlise. Contudo, parece claro que de qualquer maneira a prevalncia da anemia suficientemente grande para que as autoridades despendam esforo para minimizar ou controlar o problema. Se Maputo, Sofala e Nampula so as provncia em que as pessoas tm as dietas mais aceitveis e ainda assim albergam altas frequncias de malnutrio sem aparentes tendncias a melhoria (19), ento, as restantes provncias? A incerteza confere algum desconforto na viso de quais podero ser as mais adequadas estimativas da prevalncia da anemia entre as mulheres e nos adultos em geral. Dentro de certos limites, ela abre um grande espao para a especulao. A situao torna-se ainda menos confortvel se formos a levar em conta a etapa da gravidez em que possveis mulheres se encontrariam (2, 8). David Rush (18) disse que logo no segundo trimestre da gravidez, o valor mnimo de hemoglobina que uma mulher grvida deve ter sobe para 10,5 g/dL. Com esta informao, torna-se mais difcil ainda de se estimar quantas mulheres teriam anemia no intervalo de incerteza. Para o presente estudo, no parece haver nenhuma alterao nas observaes porque este valor cai bem no meio do intervalo de incerteza mas futuramente, sobretudo se os estudos estiverem voltados somente a mulheres grvidas, ser favorvel ter-se em conta a etapa da gravidez em que as mulheres se encontram. tambm importante saber-se que os nveis de hemoglobina usados para a assuno de um caso como sendo de anemia, definidos pela OMS (2, 13), foram definidos com base em variveis estatsticas refletindo a proximidade dos casos com os mais frequentes de indivduos saudveis, no fundamentalmente a partir de frequncias de observaes clnicas (3, 13). Samo Gudo et al. (17) puseram em causa o uso destes nveis como referncia em Moambique alegando

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Quanto ao saneamento e servios de sade, as condies esto certamente a melhorar mas ainda deixam muito a desejar. Por exemplo, apesar de pelo menos 94% dos agregados da Cidade de Maputo terem acesso a gua potvel (53), apenas 19% a 34% das famlias moambicanas de zonas urbanas tm acesso ao saneamento seguro e 36% da populao (em todo o pas) tm acesso a cuidados de sade num raio de 30 das suas casas (19, 53). Segundo o Inqurito de Indicadores Mltiplos (MICS) (53), os problemas de higiene e saneamento so responsveis por 90% das mortes por doenas diarreicas em Moambique.

5 Concluso
Em termos de nvel de hemoglobina, a populao da Cidade de Maputo muito heterognea, com prevalncia moderada de anemia, sobretudo nas mulheres. A prevalncia , de um modo geral, moderada, e a rea que registou o menor valor foi KaMpfumo. No se sabe ao certo se a prevalncia maior em Nlhamankulu ou KaMbukwana porque no havia informao sobre possveis mulheres da amostra que estariam grvidas. H uma incerteza acerca dessa possibilidade, mas KaMbukwana a rea com maior prevalncia de anemia se formos a assumir que nenhuma mulher estava grvida e Nlhamankulu se todas as mulheres com hemoglobina superior a 11 g/dL estavam saudveis. Deve-se assumir qualquer outro cenrio intermedirio. As diferenas entre os nveis de hemoglobina nas diferentes reas deve ser em grande parte funo das respetivas condies socioeconmicas. Entre adultos saudveis, a idade parece no exercer um efeito to substancial mas o gnero, a ocupao e unidade administrativa so variveis aparentemente associadas concentrao de hemoglobina. As mulheres apresentam maior carncia de hemoglobina, no s por causa de aspectos fisiolgicos naturais mas possivelmente por causa de ocupaes informais domsticas ou tradicionais. Seja qual for a causa, a maior parte da populao anmica pertence ao sexo feminino. O nvel de esforo de cada ocupao parece ser diretamente proporcional nvel de hemoglobina. O stress de cada atividade e a

demanda energtica e nutricional so provavelmente a causa do aumento do pigmento. Mesmo assim, verificou-se maior prevalncia em operrios e noutras classes cujos trabalhadores empreendem considervel esforo fsico. H evidncias contraditrias: a primeira indica que nos grupos em que o nvel de hemoglobina geralmente alta tambm predomina a maior prevalncia de anemia. Contudo, uma anlise de regresso linear demonstrou que o paradoxo pode estar a refletir uma insuficincia de dados para a anlise. A hemoglobina apresenta mdias aproximadas em todas as unidades administrativas estudadas e todas sugerem a predominncia de indivduos saudveis. A aproximao dos parmetros mostra que as pessoas anmicas ou saudveis no so predominantes num ou noutra rea, mas esto bem distribudas por todas elas. Mas uma observao cuidada das mdias permite notarse que KaMpfumo a rea em que as pessoas apresentam maior valor de hemoglobina, provavelmente pelas melhores condies sanitrias, pelo maior acesso a recursos (alimentos e transporte, por exemplo), pelo alto nvel de partilha de bens e alta interao entre pessoas de provenincias diferentes. KaMbukwana teve a menor mdia, provavelmente pelas limitaes nos aspectos h pouco mencionados e tambm pela predominncia de uma populao mais jovem (com menor experincia laboral) em relao s outras reas. provvel que pouco depois do Censo 2007 o nmero de indivduos adultos anmicos da Cidade de Maputo tenha estado entre 104.908 e 175.520 (a diferena s corresponde a mulheres com hemoglobina entre 11 g/dL e 11,9 g/dL), mas evidncias sugerem que o intervalo corresponde a valores superiores a estes. Alm disso, h incerteza porque no se sabe quantas mulheres do intervalo estariam grvidas. De qualquer maneira, espera-se que o nmero de citadinos adultos anmicos de Maputo aumente aproximadamente de acordo com a funo y = 4.499,7x + 171.151, sendo x o nmero de anos (R = 0,9995), e que em 2017 o nmero de casos estar provavelmente entre 129.482 e 216.633 ou ser ligeiramente maior.

Hemoglobina e anemia em adultos da Cidade de Maputo 6 Recomendaes

Ao longo do presente estudo foram encontradas limitaes que noutras circunstncias podero ser colmatadas se houver certa ateno na recolha de dados. Qualquer um dos aspectos deixados em aberto pode constituir razes para desenvolvimento de outros estudos sem que haja grandes custos monetrios envolvidos. Para comear, milhares de indivduos so analisados anualmente. Deste modo, possvel fazer uma amostragem muito mais vasta de modo a aumentar a representatividade dos grupos em estudo. A Cidade de Maputo tem mais de um milho de cidados e, assim, muitos adultos para este tipo de estudo. Uma amostra na ordem das centenas certamente fonte de informao preciosa mas s poder falar por todos enquanto no for feito um trabalho mais amplo. Uma amostra maior ou um desenho de estudo ligeiramente diferente ajudaria a responder, por exemplo, alm dos aspectos fisiolgicos normais das mulher, como o facto de menstruar e a gravidez, o que teria feito com que os valores de hemoglobina neste gnero fossem muitos baixos? Seriam os processos naturais das mulheres, previstos pela OMS na sua classificao do estado de sade, s por si responsveis por uma condio insana como a anemia? Ainda no mbito da demografia, seria tambm um bom contributo um incremento no nmero de indivduos usados como grupo controlo, uma maior diversificao e o uso de reas que no se encontrem necessariamente nas proximidades de Maputo. Deste modo, poder-se-ia fazer comparaes potencialmente mais fiis realidade. Estudos de Nutrio e Sade Pblica forneceriam um subsdio muito precioso e possivelmente algumas respostas carncia de hemoglobina nalgumas classes analisadas no presente estudo. Decerto que estudos sociolgicos ou antropolgicos e comportamentais relacionados com a carncia de ferro e outros nutrientes no seriam menos relevantes. Seria tambm de alto valor a confrontao entre as condies socioeconmicas dos indivduos das diferentes unidades administrativas e a prevalncia dos diferentes estado de gravidade da anemia. H tambm a necessidade de estudos patolgicos em busca de todas as potenciais causas da anemia na Cidade de Maputo. bem possvel que parte considervel dos indivduos anmicos tenha desenvolvido o problema por deficincia de outros nutrientes alm do ferro ou at mesmo como consequncia de parasitoses. Por exemplo, o plasmdio muito frequente em Moambique e conhecido como um exterminador de eritrcitos sendo, deste modo, capaz de eliminar a hemoglobina disponvel para o transporte do oxignio. H vrios estudos que demonstram que, entre adultos, o nvel de hemoglobina varia com a idade. Contudo, o fenmeno no se verificou neste estudo. Seria recomendvel um estudo feito em Maputo mais voltado para esta questo, talvez com uma amostra bem maior. As ocupaes consideradas neste estudo foram organizadas com base na Classificao Nacional dos Trabalhadores feita pelo INE. Alm disso, cada indivduo foi considerado como praticando apenas uma atividade. Mas sabe-se, por exemplo, que existem estudantes trabalhadores ou outras pessoas que praticam, por exemplo, artesanato e comrcio. O sistema da INE mistura, por exemplo, um cozinheiro na mesma classe de um carpinteiro, quando estes podem despender esforos bem diferentes. Por fim, existem pessoas que trabalham em frente a um computador mas chegam a casa e cultivam e pilam alimentos, partem lenha e carregam, isto , despendem maior esforo em atividades domsticas. So, por exemplo, estes tipo de aspectos que podem ter originado valores inesperados. Um estudo mais fiel realidade devia tambm incluir atividades de carcter informal ou domstica que as pessoas realizam regularmente. Seguindo o fio do pensamento acima, h ocupaes ambguas para este estudo como, por exemplo, estudantes ou intelectuais. Estes podem virtualmente estar enquadrados em qualquer ramo de atividade. Seria muito melhor dissolver estes grupos em outros at que, pelo menos, paream menos heterogneos. Em si, tal dissoluo seria uma tarefa muito delicada mas necessria. Para garantir maior fidelidade das observaes em relao realidade, estudos posteriores poderiam coletar amostras com espectro maior de idades, incluindo crianas e

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idosos. H tambm grupos de trabalhadores, como os militares e dirigentes, que no foram includos na amostra. Precisa-se de informaes mais completas sobre a dinmica da populao da Cidade de Maputo, sobre o crescimento desta, possivelmente exponencial ou logartmico, improvavelmente to linear como sugeriu a projeo do Perfil da Cidade de Maputo elaborado pela Cmara Municipal. H um nmero muito grande de fatores por detrs do crescimento natural ou das migraes a considerar antes do desenvolvimento de um modelo to complexo como o do crescimento de uma populao. A ONU mencionou, por exemplo, alteraes no padro de fertilidade nas mulheres por causa da melhoria nos servios de educao, sade, proteo e oportunidades de trabalho (54). E este s um entre muitos factores relacionados com o desenvolvimento e a globalizao. O estudo estaria mais completo se tivesse includo todas as unidades administrativas da cidade. Apesar de ter havido alguma dificuldade em se encontrar amostras destas zonas, provvel que um trabalho mais extenso de recolha de dados possa aumentar substancialmente a sua representatividade. Por maiores que sejam os custos, recomendvel que um dia se faa um exaustivo estudo com base em dados clnicos confirmatrios de anemia, sem a artificialidade da deduo a partir dos nmeros do analisador hematolgico. Por fim, recorde-se que a Cidade de Maputo apenas uma pequena parte do pas e, por sinal, a capital. onde se espera que as condies de vida e, deste modo, estado de sade da populao, sejam melhores. O ideal seria desenvolver-se muitos mais estudos semelhantes a este por outras reas do pas onde provavelmente a situao mais preocupante. O Plano Multissectorial para a Reduo da Pobreza (19), por exemplo, diz que o problema da desnutrio crnica mais frequente no norte do pas.

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