Sunteți pe pagina 1din 149

Atencin del Parto y Puerperio fisiolgico.

Dr. Arturo S. Ponce Saavedra Ginecologa y Obstetricia 2010

Objetivos: Aplicar las mejores conductas para la atencin del trabajo de parto y parto normales:
Personal capacitado Preparacin para el parto/deteccin de complicaciones Manejo correcto del Partograma Restringir el uso de episiotoma

Conocer y eliminar prcticas peligrosas

Objetivos de la atencin durante el trabajo de parto y parto


Proteger la vida de la madre y el Recin Nacido (RN) Apoyo del trabajo de parto normal, detectar y tratar oportunamente las complicaciones Apoyar y responder a las necesidades maternas, su pareja y su familia durante el trabajo de parto y parto

Personal capacitado
Profesional de Salud Tener conocimientos y destrezas sobre:
Atencin del trabajo de parto, parto y puerperio Identificar complicaciones Diagnosticar, atender o referir a la mujer y/o al RN a un nivel de atencin mayor si se presentan complicaciones que requieran intervenciones ms all de su competencia

Dominar todas las intervenciones obsttricas bsicas

WHO 1999.

Preparacin para el parto y deteccin de complicaciones por la gestante y su familia


Reconocer signos de alarma Plan para la atencin de complicaciones Disponibilidad de transporte Planear ruta Determinar lugar de atencin del parto Elegir personal que atender el parto Seguimiento de instrucciones de auto-cuidado

Preparacin para el parto y complicaciones por parte del personal capacitado


Diagnstico y tratamiento de problemas y complicaciones apropiada y oportunamente Disponer Centro de Referencia de mayor nivel si llega a ser necesario Asesorar a la gestante sobre la preparacin para el parto y deteccin oportuna de complicaciones Educar a la comunidad sobre la preparacin para el parto y deteccin oportuna de complicaciones

Preparacin Para Las Complicaciones


Reconocer y actuar ante datos de alarma obsttricos Planear y determinar quien tiene autoridad para toma de decisiones en caso de urgencia Contar con donadores de sangre en caso necesario

Manejo del Partograma para Establecer Criterios de Trabajo de Parto Activo


Identificacin e informacin de la paciente Anotar FCF, color del LA, presencia de caput, patrn de contracciones, medicaciones prescritas Grfica de la dilatacin cervical Lnea de alerta inicia a los 4 cm de dilatacin, (Tasa de 1 cm/hora) Lnea de accin: Si no hay progresin esperada, se requiere actuar

Partograma

Criterios para Diagnostico de Trabajo de parto Activo: Discusin


Su utilizacin:
Puede prevenir diagnsticos errneos de distocia en fase latente de trabajo de parto Previene intervenciones innecesarias (y potencialmente peligrosas) incluyendo cesrea

Tienen potencial insuficiente para probar efectos de su intervencin sobre tasas de cesrea, partos no planeados extra-hospitalarios u otros importantes resultados maternos y fetales

Lauzon and Hodnett 2000.

Nacimiento Limpio
Infeccin es responsable de 14.9% de todas las muertes maternas

Estas muertes pueden ser evitadas con medidas de prevencin de infecciones

Medidas de Prevencin de la Infeccin


Uso de material desechable una sola vez y esterilizacin de material reutilizable Guantes desechables estriles para exploraciones vaginales, atencin del parto, manipulacin de RN y placenta Ropa protectora desechable Aseo quirrgico de manos Asepsia y antisepsia de perin Asegurar que la superficie donde se deposita al RN est limpia Esterilizacin de instrumental, gasas y ligaduras de cordn

Trabajo De Parto
Por qu expulsa el tero humano al feto en un lapso de 280 a 284 das, luego de haberlo albergado y haberle facilitado un medio de desarrollo ptimo? Cmo se desencadena el proceso del parto, en que se burla este mecanismo de proteccin, y lo convierte de un msculo hueco inactivo, que serva hasta entonces de incubadora, en un rgano motor de alto rendimiento?

Trabajo De Parto
Hipcrates: El feto Impulsado por el hambre, rompa sus ataduras y se liberaba de su prisin Mauriceau: La distensin de la fibra muscular, provocada por el crecimiento fetal, desencadena el inicio del trabajo de parto

Determinismo Del Parto


Teora de la Oxitocina
Niveles de Oxitocina no aumentan sino hasta avanzado el T de P. La diabetes inspida no se asocia a embarazo prolongado La hipofisectoma en animales no interfiere con el inicio T de P. La Oxitocina en la orina de la embarazada de parto no aumenta La Oxitocina no atraviesa la placenta Apoyan la teora: Las propiedades oxitcicas de la Oxitocina como agente farmacolgico al final del embarazo. La concentracin de receptores para Oxitocina aumenta al trmino y durante el parto. Tambin aumentan los niveles en el LA.

Mecanismo De La Oxitocina Para Inducir Contracciones Uterinas


DAG PIP2 OT OT - R G GTP AMP PG IP3 Ca++ Ca++extracelular Ca ++ Na++

PK-C

PLC

GDP
AMPc

Feto y placenta
PROGESTERONA

OT
ESTROGENOS

Amnios OT PG

Corion

OT

OTR Decidua OT

PG

Miometrio

OTR Canales Na CONTRACCION PGR

Receptores De Oxitocina
La sensibilidad miometrial a la Oxitocina depende de la concentracin de receptores. La sntesis de OT-R es (-) por la progesterona y (+) por E2. La Oxitocina en exceso puede ocupar los receptores de vasopresina y causar antidiuresis , natriuresis e hiponatremia. La OT probablemente regula sus propios receptores con un Up regulation al inicio del T.del P.y Down regulation en etapas tardas. Los receptores de OT estn disminuida en las pacientes con grandes dosis de OT o tiempo prolongado de induccin

Determinismo Del Parto


Teora de la supresin de la Progesterona
Progesterona

Estradiol
Cortisol

Hiptesis del sistema de comunicacin entre rganos.


Feto Madre Parto Seal (PG)

Determinismo de Parto
Papel del feto en el inicio del parto
Hipotlamo Hipfisis
ACTH

SSRR

Cortisol

P a r t o

Placenta

Progesterona Estradiol
Oveja

Prostaglandinas
PGE2

PGF2

Determinismo De Parto
Amnios Corion PGE2 Decidua

F E T O

Liquido Amnitico

PGE2

PGE2 PGF2

Seal (orina)

PGDH
Ac Araquidonico

PGDH

Ca

PARTO

Fosfolipas a

Determinismo Del Parto


Uterotrofinas Uterotoninas

Fase 0
Preludio
Sin respuesta contrctil Desde Fecundacin hasta 35 SDG

Fase 1
Preparacin para el parto
Preparacin uterina para el parto 36 40 SDG

Fase 2
Trabajo de parto
Parto Activo (3 etapas del parto)

Fase3
Recuperacin
Involucin uterina Lactancia

Inicio T de P.

Concepcin

Inicio del parto

Recup. Fert.

Expulsin del feto

Contractilidad Uterina
El tero tiene contractilidad durante todo el embarazo. En las etapas iniciales y hasta las 28 semanas, se registran las contracciones A o de Hermgenes Alvarez de muy baja intensidad y de escasa frecuencia. No son percibidas nunca por la embarazada. Entre las 28 semanas y el parto, aparecen las contracciones B o de Brakton Hicks

Fase 0
Entre la fecundacin y la semana 35 Hay relajacin activa. Bomba de calcio eficiente que expulsa calcio del citoplasma de las clulas del msculo liso uterino. Hay produccin de estrgenos que promueven la sntesis de conexina y formacin de gap junction entre las clulas del miometrio. Tambin la sntesis de receptores de Oxitocina. Predomina la progesterona que inhibe la produccin de puentes y receptores de Oxitocina y estimula la sntesis de enzimas degradantes de OT y PG No hay contraccin uterina y el cuello esta duro y cerrado.

Fase 1
Entre las semanas 36 y 40. Disminuye el efecto de la progesterona. Empieza a predominar el estrgeno: aumentan las PG y los puentes entre miocitos y los receptores de OT. Ocurren contracciones uterinas aisladas no dolorosas que son ms intensas en el cuerpo uterino que en el istmo, por lo que este ltimo es tirado hacia arriba y adelgazado formndose en su lugar el segmento inferior. Las PG aumentan el contenido de agua del cuello uterino lo que lo reblandece.

Fase 2
Semana 40. Las contracciones alcanzan mxima intensidad y frecuencia El cuello se dilata Las contracciones ocurren con una triple gradiente descendente Todo esto produce un verdadero aplastamiento del contenido

Disminucin de Cifras ineficaces la sensibilidad de ag. Uterotnicosmiometrial


Razn P4 /E2 OT CRH (libre) Citocinas PG PTHrP GJs Receptor de OT Receptor de PG sensibilidad NO Conductos Ionicos

Aumento de Cifras eficaces la sensibilidad de ag. uterotonicos miometrial


Razn P4 /E2 OT (local, sist) Eicosanoides CRH (libre) Citocinas ET PTHrP
GJs Receptor de OT Receptor de PG Reactividad a CRH Sensibilidad NO

Sostenimiento del embarazo

QUIETUD MIOMETRIAL

ACTIVACION MIOMETRIAL

Cambios tempranos previos al trabajo de parto

Inicio T de P

Trabajo de parto y parto inevitable

Trabajo de parto y parto establecido

Propiedades del msculo liso


Tiene un grado de acortamiento mayor que el msculo estriado Las fuerzas se ejercen en cualquier direccin Filamentos finos y gruesos en haces largos y sin orden a lo largo de las clulas lo que permite mayor acortamiento y capacidad de generar fuerzas. Genera fuerzas multidirreccionales lo que permite la adaptacin direccional de la fuerza expulsiva que lleva finalmente al parto.

Cuello Uterino
Composicin
Msculo liso ( 25% - 6%) Colgeno Tejido conectivo La sustancia fundamental
Glucosaminoglicanos Dermatan sulfato Ac. Hialurnico

Con la maduracin cervical se producen cambios en el colgeno y tej. Conectivo. Asi con la maduracin, la flexibilidad cervical aumenta a medida que disminuyen las concentraciones de colgeno y protenas.

Maduracin cervical
1.- Destruccin del colgeno 2.- Alteracin de las cantidades relativas de los diversos glucosaminoglicanos
Casi a trmino hay un importante aumento del ac. hialurnico (retiene agua), junto a una disminucin del dermatan sulfato cervical.

Factores reguladores de la Contraccin y maduracin cervical


Las prostaglandinas (-) el secuestro de calcio al reticulo sarcoplasmico aumentando al concentracin citoslica de calcio. Activan la Kinasa que cataliza la fosforilacin de la miosina necesaria para la interaccin miosina fosforilada-actina. Las prostaglandinas E2 y F2 actuan originando puentes celulares miometriales. Las E2 y F2 inducen los cambios de maduracin cervical.

Perodos del parto


I. Borramiento y dilatacin II. Expulsin del feto III. Desprendimiento y expulsin de la placenta.

Caractersticas de las Contracciones uterinas


Son dolorosas por:
Hipoxia de las clulas del miometrio Compresin de los ganglios nerviosos en el cuello y segmento inferior Distensin del cuello durante la dilatacin Distensin del peritoneo suprayacente.

Son involuntarias Marcapaso cercano a unin uterotubarica

Triple Gradiente descendente


Normalmente una onda de contraccin se origina en los marcapasos, de all se propaga en sentido descendente. La concentracin de fibras musculares es mayor en el fondo que en el segmento inferior, lo que determina que la intensidad de la fuerza contrctil tambin siga un patrn descendente. La relajacin es prcticamente simultanea en todo el tero. Por lo tanto el cme de la contraccin se alcanza simultneamente en todos los segmentos. Esto afecta a la duracin que es mayor en el fondo que en el segmento coordinacin entre los diferentes segmentos del tero se caracteriza por poseer una TRIPLE GRADIENTE DESCENDENTE

Triple gradiente descendente


Origen Intensidad Duracin Se inician en fondo uterino Mayor en fondo uterino Mayor en fondo uterino

Reflejo de Ferguson I
El estiramiento del cuello uterino aumenta las contracciones uterinas. No esta claro el mecanismo:
Oxitocina Prostaglandinas

Hipotlamo

Neurohipfisis

OXITOCINA
Mdula Espinal

T, 3, 4, 5

Pezn

(Succin) (Parto)

Cuello uterino

Vagina

Fenmenos activos
Contraccin Uterina Contraccin de la musculatura abdominal Contraccin del Diafragma Msculos del perine

Formacin del Segmento Inferior

Fenmenos pasivos
Formacin del segmento inferior. Expulsin del tapn mucoso Borramiento y dilatacin del cuello Formacin y rotura de la bolsa de las aguas Dilatacin de la vagina , vulva y perine Mecanismo del parto Deformaciones plsticas fetales

Fenmenos pasivos
Mecanismo del parto
Acomodacin Descenso o encaje Rotacin interna Desprendimiento

Deformaciones plsticas fetales


Cabalgamiento Bolsa serosangunea

Cuello Uterino
Primipara

Multipara

Borramiento y dilatacin

Accin de las membranas en el borramiento y dilatacin

Accin hidrstatica de las membranas con dilatacin cervical completa

Qu es el trabajo de parto?
La actividad uterina aumenta gradualmente durante el embarazo, apareciendo en las ltimas 6 - 8 semanas las contracciones de BraxtonHicks, las que al aumentar la frecuencia e intensidad dan inicio al perodo de preparto con una actividad mayor de 50 U Montevideo y en el perodo de parto con una actividad mayor de 100 U Montevideo

Trabajo De Parto
Las contracciones
Tienen una frecuencia de 3 o ms en 10 minutos Tienen una duracin de 30 o ms segundos Son dolorosas Por a lo menos 1 hora

El cuello uterino
Esta centrado Tiene algn grado de borramiento Tiene una dilatacin de 2 cm

Mxima pendiente
Fase de aceleracin

Fase de desaceleracin

10
Dilatacin Cervical (cm)

8 6 4

2
Fase latente Fase activa

Secundo periodo

6 8 10 Tiempo (horas)

12

14

Curso del parto

Ingreso hospital
Oportuno
Especialmente pacientes de alto riesgo

Diagnostico de trabajo de parto


Contracciones regulares Intervalos menores Intensidad en aumento Malestar abdomen y dorso No hay mejora con sedacin

Ingreso a Hospital
Historia clnica prenatal (Antecedentes) Rotura de membranas Contracciones uterinas regulares Hemorragia intensa por la vagina Dolor plvico, lumbar o abdominal Cambio en actividad fetal

Ingreso a Hospital
Signos vitales Preparacin de vulva y perin Vena permeable Estudios de laboratorio

Ingreso a Hospital
Exploracin vaginal
Caractersticas cervicales Dilatacin y borramiento Presentacin posicin y variedad de posicin Descenso Valoracin de la pelvis

Lquido amnitico
Determinar integridad de membranas

Evaluacin fetal
Clnica Cardiotocogrfica

Evaluacin
Realizacin de un tacto vaginal

Conducto
Se debe valorar la estructura plvica y los dimetros de esta. Pelvis verdadera: Estrecho superior, pelvis media y el Estrecho Inferior. Tipos de pelvis bsicos: GINECOIDE: Propicia para el parto normal. ANDROIDE: Cabeza fetal se encaja en posicin transversa. ANTROPOIDE: Cabeza fetal se encaja en posicin occipitoposterior PLATIPELOIDE: cabeza fetal se encaja debido al dimetro anteroposterior CORTO del estrecho superior de la pelvis.

Evaluacin
Examen fsico Maniobras de Leopold
1: Define que polo fetal est en el fondo uterino, es decir, determina la presentacin (nalgas) 2: Define el lado materno ya sea derecho o izquierdo, basndonos en el dorso del producto (Izquierdo de la madre) 3: Si la presentacin esta encajada o no. 4: Define que tipo de presentacin se aboca al estrecho superior de la pelvis (Prominencia ceflica).

Manejo del Primer Perodo


Monitoreo fetal
Inmediatamente despus de la contraccin Cada 30 minutos CTG o Cada 15 minutos EAR

Monitoreo de contractilidad uterina Monitoreo materno


Posicin Exmenes vaginales Signos vitales cada 1-2 horas Infusin intravenosa Analgesia Amniotoma Funcin vesical

Manejo Segundo Periodo


Dilatacin completa Duracin promedio
50 minutos primigestas 20 minutos multparas

Monitoreo FCF
Cada 15 minutos Cada 5 minutos en EAR

Instruir a la paciente sobre esfuerzo expulsivo

Parto Espontneo
Posicin de la paciente
Litotoma

Episiotoma: Necesaria?, cuando?, cuanto? Parto de la cabeza Circular de cordn Limpieza de nasofaringe Parto de hombros Pinzamiento de cordn
80 ml de sangre No en Rh negativas

Restringir Uso de Episiotoma Evaluacin de resultados (Cochrane)


Trauma severo vaginal/perineal Necesidad de suturar Trauma perineal Posterior/anterior perineal Dolor Perineal Dispareunia Incontinencia Urinaria Complicaciones de cicatrizacin Infeccin Perineal

Carroli and Belizan 2000.

Uso Restringido de episiotoma: Resultados de Revisin Cochrane


Morbilidad relevante Trauma Posterior perineal Necesidad de suturar Riesgo Relativo 0.88 0.74 CI 95% 0.840.92 0.710.77

Complic. cicatrizacin a 7 das


Trauma Perineal Anterior

0.69
1.79

0.560.85
1.552.07

No aumento de incidencia en la incidencia de complicaciones mayores (ej. Trauma vaginal o perineal severos o dolor, dispareunia o incontinencia urinaria) Incidencia de desgarros de 3er grado reducida (1.2% con episiotoma, 0.4% sin) No hay estudios controlados sobre el parto controlado o resguardar el perin para prevenir el trauma
Carroli and Belizan 2000. Eason et al 2000; WHO 1999.

Mejores prcticas Tercer Estadio del Trabajo de Parto


Manejo activo del Tercer periodo en todas las mujeres:
Administracin de Oxitocina Traccin Controlada del Cordn (TCC) Masaje uterino despus del alumbramiento a fin de mantener el tero contrado

Examen rutinario de placenta y membranas


22% de muertes maternas son causadas por retencin de placenta

Examen de rutina de vagina y perin (laceraciones, WHO 1999. desgarros)

Objetivos Revisar:
Definir 3er Periodo de trabajo de parto Manejo fisiolgico vs activo Riesgos y beneficios de cada mtodo Medicamentos utilizados en el manejo activo

Manejo Activo vs Fisiolgico


Manejo fisiolgico (Expectante)
No utilizacin de oxitcicos La placenta es expulsada por gravedad y esfuerzo materno Pinzamiento del cordn despus de la salida de la placenta

Manejo activo
Administracin de oxitcicos Salida de Placenta por TCC con contra-traccin de fondo uterino Masaje de fondo uterino

Manejo Activo vs Fisiolgico


Riesgos tericos potenciales:
Retencin de Placenta Ruptura de cordn Inversin Uterina

Eleccin del agente oxitcico


Estabilidad, seguridad y efectos secundarios de los oxitcicos No se ha probado que la estimulacin del pezn sea til TCC y masaje si no se dispone de oxitcico

Manejo Fisiolgico Ventajas


No interfiere con el trabajo de parto normal No requiere medicamentos especiales

Desventajas
Aumento en la duracin del 3er periodo Aumenta el riesgo de Hemorragia Posparto (HPP)

Manejo Activo
Ventajas
Duracin menor de 3er periodo Menos riesgo de HPP

Desventajas
Requiere oxitcicos que necesitan inyectarse Requiere personal con adiestramiento en: Observacin Aplicacin de inyecciones TCC

Procedimiento: Manejo Activo


Oxitocina
Un minuto despus de parto, descartar la presencia de otro producto Administrar Oxitocina

TCC
Esperar un contraccin uterina (23 minutos) Aplicar traccin controlada sobre el cordn, mientras se aplica contra traccin por encima de pubis Si la placenta no desciende, detener la traccin y esperar la siguiente contraccin

Detalles del Manejo Activo


5 Unidades de Oxitocina y 0.5 mg de Ergonovina rutinariamente o bien 10 Unidades de Oxitocina si hay TA elevada inmediatamente despus de la salida del hombro anterior Pinzar el cordn 30 segundos despus del nacimiento del nio Cuando el tero se ha contrado, ejercer Traccin Continua del Cordn, con contra traccin de fondo uterino para prevenir inversin uterina
Prendiville et al 1988.

Conclusiones El manejo activo del 3er. Periodo de T. de Parto disminuye el riesgo de Hemorragia Post Parto (HPP):
Incidencia aumentada de HPP con manejo fisiolgico y por ende necesidad de hemotransfusin La Oxitocina fue el medicamento de eleccin No Hay aumento de la incidencia de retencin de Placenta con el Manejo Activo

Oxitocina Ventajas
Causa contraccin uterina Acta a los 2.5 minutos administrada IM Generalmente no hay efectos secundarios

Desventajas
Mas cara que la ergonovina Preparados IM o IV solamente Inestable al calor

Ergonovina
Ventajas
Bajo precio Efecto que tarda 24 horas

Desventajas
6-7 minutos para ser efectiva administrada IM; oral no es lo suficientemente efectiva Causa contraccin uterina tnica Aumenta el riesgo de hipertensin, vmito y cefalea Contraindicada en mujeres con TA elevada o Problema Cardiovascular Inestable a alta temperatura

Estimulacin del pezn


No ha demostrado reducir el riesgo de HPP Estudio aleatorio controlado de amamantar inmediatamente despus del parto en ms de 4,000 pacientes en Malawi no mostr diferencia significativa en frecuencia de HPP, promedio de prdida sangunea o retencin de placenta Cuando no se dispone de oxitcicos, deben efectuarse TCC y masaje uterino Ventajas de lactancia temprana y estimulacin del pezn: Estimula la produccin de Oxitocina Puede mantener la el tero contrado Beneficia al nio
Bullough, Msuku and Karonde 1989.

Recomendaciones en la Seleccin del Oxitcico


Oxitocina siempre que este disponible:
Si no hay disponible, usar ergonovina Si no se dispone de medicamentos, utilizar estimulacin del pezn

No utilizar ergonovina en pacientes hipertensas o cardipatas Almacenar los medicamentos en refrigerador (2-8) y alejados de la luz

Resumen
El manejo activo del 3er periodo incluye:
Oxitocina Traccin Controlada del Cordn (TCC) Masaje de fondo uterino

Asegurar suministro de Oxitocina como una prioridad Reduce riesgo de HPP


Retencin de Placenta Necesidad de manejo teraputico con oxitcicos

Tlazoltotl (en nhuatl "Devoradora de la Mugre") diosa mexica de la tierra, el sexo y el nacimiento en la cultura azteca. Era la diosa que eliminaba del mundo el pecado y la diosa ms relacionada con la sexualidad. Relacionada con la Luna.

Frida Kahlo: Mi nacimiento y Tlazolteotl

Maniobra de Ritgen

Tercer periodo de trabajo.


Despus de la expulsin se debe de evaluar: - Altura - Consistencia del fondo (firme y sangrado no excesivo -> expulsin de la placenta). Apoyo de la palma sobre el fondo del tero - Evitar atona uterina

Desprendimiento de la placenta
Rotura de vasos y trabculas Capas de la decidua basal - Superficial y compacta acompaan a la placenta. - Esponjosa regenera el endometrio

Formacin del hematoma retroplacentario

Signos de separacin placentaria.


tero adquiere una configuracin globulosa y consistencia ms firme. Expulsin brusca de chorro de sangre. tero adquiere una posicin abdominal ms elevada. Cordn umbilical protruye de manera ms visible hacia el exterior de la vagina descenso de placenta.

Mecanismo de desprendimiento
TIPO BAUDELOCQUE SCHULTZE BAUDEL OCQUE DUNCAN

Frecuencia
Insercin

85%
Fondo

15%
Segmento

Hemorragia visible
Comienzo

Negativo
Central

Positivo
Perifrico

Hematoma
Aparicin exterior

Positivo
Cara fetal

Negativo
Cara materna, borde placentario

Expulsin de la placenta
Nunca forzarse antes de la separacin placentaria. - tero invertido No ejercer traccin sobre el cordn umbilical. Inversin del tero Extraccin manual de la placenta: - Sangrado profuso

Tcnica de Brandt-Andrews
Se pinza el cordn umbilical Se sujeta la pinza Se coloca la punta de los dedos sobre el abdomen. Ejercer presin en fondo y snfisis para elevar el fondo. Elevacin del fondo.

Cuarto periodo de trabajo de parto.


Hora inmediata posterior al parto Examinar placenta, membranas y cordn umbilical. - Eliminacin completa - Anomalas Atona uterina sangrado Evaluar tero y perineo sangrado T/A y pulso de la madre - Posterior al parto - Cada 15 min durante 1 hora.

Agentes oxitcicos
Principal mecanismo de hemostasia en el sitio placentario: Vasocontriccin - Contraccin del miometrio Administracin de: - Oxitocina (Pitocin, Syntocinon) - Meleato de ergonovina (Ergotrate) - Meleato de metilergonovina (Methergine)

Oxitocina
No es eficaz por VO Vida media: 3 min. El tero en trabajo de parto espontneo presenta mayor sensibilidad a la oxitocina. 5 U (o.5 ml) contraccin tetnica del tero y disminucin de T/A de la madre. Bolo IV de 10 U : T/A y vol. min. cardiaco

Oxitocina
No debe de administrarse en forma de bolo IV sino en forma de solucin diluida en IV continua o IM en dosis de 10 U - 20 U (2mL) de oxitocina por L de lquido infundido. - 10 mL/min despus de la expulsin de la placenta. Hemorragia posparto: - Inyeccin directa en el tero

Oxitocina
Efectos antidiureticos Dosis de 20mU disminucin del flujo urinario. 40 mU/min - Intoxicacin acuosa si se administran en gran volumen de sol. de dextrosa en agua libre de electrolitos.

Ergonovina y Metilergonovina
Alcaloides derivados del cido lisrgico Administran en forma de sal maleato. Efectos: - Estimulantes de la contraccin miometrial - Dosis de 0.1 mg IV o 0.25mg VO contraccin tetnica del tero (hemorragia postparto). Desencadenar hipertensin transitoria severa.

Desgarros del canal de parto.


Vagina y perineo - 1 : horquilla vulvar, piel perineal y mucosa vaginal. - 2 afectan la fascia y msculo del cuerpo perineal *Direccin superior lesin triangular irregular.
- 3 : piel, mucosa, cuerpo perineal y esfnter anal. - 4 : mucosa rectal y se expone la luz del recto. - Regin uretral sangrado

Episiotoma y su reparacin
Episiotoma: incisin de la vulva Perineotoma: incisin del perineo Mediana o de la lnea media Mediolateral : comienza en la lnea media afuera y abajo (direccin opuesta al recto).

Objetivos de la episiotoma
Fcil de reparar Prevencin del cistocele, rectocele e incontinencia urinaria. Episiotoma sistemtica esfnter anal externo. desgarro del

Indicaciones
Distocia de hombro Presentacin de nalgas Uso de frceps Posiciones occipitoposteriores

Caracterstica Reparacin Qx Curacin deficiente Dolor posoperatorio Resultados anatmicos Prdida de sangre Dispareunia Extensiones

Lnea media Fcil Rara Mnimo Excelente < Rara Frecuente

Mediolateral Difcil Ms frecuente Frecuente A veces insatisfactorios > Rara Infrecuente.

Desgarros de 3 y 4 episiotoma mediolateral

Puerperio
Es el periodo de confinamiento durante el parto e inmediatamente despus de l. Involucin normal del embarazo - Cambios fisiolgicos

Clasificacin: Inmediato: obtencin de la placenta 24 horas Mediato: 7 das Tardo: 40 das

Cambios en el tero
El calibre de arterias y venas del tero disminuye. - Son obliterados por hialinizacin - Reemplazados por vasos de < tamao. Apertura cervical se contrae lentamente - 1 das admite con facilidad 2 dedos. - 1 semana estrechamiento

Cambios en el tero
Crvix se torna grueso orificio externo depresiones bilaterales Segmento inferior involuciona istmo : situado entre cpo. uterino y el orificio cervical interno. > 2 das tero comienza a contraerse 2 semanas descendi a la cavidad de la pelvis verdadera. 4 semanas recupera el tamao.

Dolor posparto
Primparas contraccin tnica Multparas contraccin con intervalos entuertos Generalmente >3 das el dolor disminuye.

Loquios
Esfacelo del tejido decidual flujo vaginal de magnitud variable. Microscpico: eritrocitos, decidua exfoliada, clulas epiteliales y bacterias. < 3 das : loquios rojos >3-4 das loquios serosos > 10 das loquios blancos (leucocitos). Persisten hasta 4 semanas y pueden reiniciar a los 56 das

Regeneracin del endometrio


Decidua residual (2-3 das) se diferencia en 2 capas: - Capa superficial (necrosa) loquios - Capa basal endometrio (proliferacin de los restos glandulares y estroma del tejido conectivo interglandular). Sitio de la placenta: Semana: recubre de epitelio 3 semana: se restaura

Subinvolucin
Detiene o retarda la involucin tero puerperal (proporciones originales). - Flujo de loquios - Sangrado uterino irregular Causas: retencin de fragmentos placentarios e Infeccin pelviana

Involucin del sitio de la placenta


6 semanas Inicio el sitio mide aprox. la palma de la mano Reduce con rapidez 2 sem. Mide 3-4cm dimetro

Tracto urinario
Embarazo agua extracelular Diuresis puerperal (reversin) 2-5 da Vejiga: capacidad aumentada e insensibilidad a la presin intravesical - Sobredistensin - Vaciado incompleto - Orina residual

Tracto urinario
2- 8 semana los urteres y pelvis renales dilatados vuelven a su edo. normal.

Incontinencia por estrs despus del parto: - Longitud del 2 estadio de trabajo de parto - Circunferencia cefalica - Peso al nacer - Episiotoma
Miccin normal se recupera ~ 3 meses.

Cambios en la sangre y lquidos.


Leucocitosis ~30,000 - Predominio de granulocitos Trombocitosis Linfopenia Eosinopenia absoluta

~ 1 semana valores normales

Prdida de peso
5-6 kg : evacuacin del tero y prdida normal de sangre 2-3 kg por diuresis Factores: - Primiparidad - Retorno rpido al trabajo Recuperacin del peso ~ 8 meses.

Lactancia
Calostro: lquido de color amarillo limn oscuro segregado inicialmente por las mamas. Contiene: - Minerales - Protenas - Corpsculos calostro(grasa) - IgA 5 das convierte gradualmente en leche

Leche materna
Suspensin de lpidos y protenas en una solucin de CHOs y minerales. 600mL/da Isotnica (plasma) : 50% presin osmtica Lactosa -lactalbmina -lactoglobulina Casena

Leche materna
IL-6 , factor de crecimiento epidrmico - Crecimiento y maduracin de la mucosa intestinal. 30-40hrs hay un aumento sbito de lactosa Se encuentran todas las vitaminas excepto K

Leche materna
Progesterona, estrgenos, lactgeno placentario, prolactina, el cortisol e insulina PARTO progesterona y estrgenos lactalbmina lactosa sintetasa lactosa de la leche Prolactina posparto Estmulo de la succin dispara

Leche materna
Mujeres que continan amamantando y vuelven a ovular alt. composicin de la leche - 5 a 6 das antes y despus de la ovulacin. - Aumento de Na y Cl - Reduccin [ ] K, lactosa y glucosa.

Cuidado de las mamas.


Higiene Control de fisuras Lavar arola con agua y jabn Fiebre puerperal por turgencia de las mamas Mastitis : unilateral, fiebre, taquicardia, turgencia, dolor. - S. aureus (absceso)

Atencin de la madre
Posparto - Monitorear la cantidad de sangrado vaginal - Palpacin de el fondo uterino. Deambulacin temprana Cuidados de vulva: limpieza. Depresin transitoria o blues posparto (2-3 das o hasta 10 das).

Referencias
Bamigboye A et al. 1998. Randomized comparison of rectal misoprostol with syntometrine for management of third stage of labor. Acta Obstet Gynecol Scand 77: 178181. Bullough CH, RS Msuku and I Karonde. 1989. Early suckling and postpartum haemorrhage: Controlled trial in deliveries by traditional birth attendants. Lancet 2(8662): 522525. Irons DW, P Sriskandabalan and CHW Bullough. 1994. A simple alternative to parenteral oxytocics for the third stage of labor. Int J Obstet Gynecol 46:1518. Khan GQ et al. 1997. Controlled cord traction versus minimal intervention technique in delivery of the placenta: A randomized controlled trial. Am J Obstet Gynecol 177(4): 770 774.

Referencias
McDonald S, W Prendiville and D Elbourne. 2000. Prophylactic syntometrine versus oxytocin for delivery of the placenta (Cochrane Review), in The Cochrane Library. Issue 4. Update Software: Oxford. McDonald et al. 1993. Randomized controlled trial of oxytocin alone versus oxytocin and ergometrine in active management of third stage of labor. BMJ 307(6913):11671171. Prendiville et al. 1988. The Bristol third stage trial: active versus physiological management of the third stage of labor. BMJ 297:1295 1300. Rogers J et al. 1998. Active versus expectant management of third stage of labour: The Hinchingbrooke randomised controlled trial. Lancet 351(9104): 693699. World Health Organization (WHO). 1993. Stability of injectable oxytocics in tropical climates: Results of field surveys and simulation studies on ergometrine, methylergometrine, and oxytocin. WHO: Geneva.

S-ar putea să vă placă și