6.8. Encefalopata heptica (coma heptico).

Es un conjunto de sntomas que se pueden producir cuando se presenta un dao cerebral y del sistema nervioso como complicacin una enfermedad heptica y se caracterizan por varios sntomas neurolgicos como cambios en el estado de conciencia, cambios en el comportamiento y cambios de personalidad. Causas, incidencia y factores de riesgo. La encefalopata heptica se produce por problemas que afectan el hgado como aquellos que reducen la funcin heptica (tales como la cirrosis o la hepatitis) y por condiciones en las cuales la circulacin sangunea se desva y y no irriga el hgado. La causa exacta del problema se desconoce. El hgado no puede metabolizar y destoxificar las sustancias en el cuerpo, por lo tanto la acumulacin de sustancias txicas produce anomalas metablicas que conducen a un dao en el sistema nervioso central (el cerebro y la mdula espinal). La sustancia txica ms comn es el amonaco, el cual se produce en el cuerpo cuando las protenas son digeridas y por lo general es destoxificado por el hgado; adems muchas otras sustancias tambin se acumulan en el cuerpo y daan el sistema nervioso. Por otra parte, en los pacientes que presenten problemas hepticos estables, la encefalopata heptica se puede desencadenar debido a episodios de sangrado gastrointestinal, consumo excesivo de protena diettica o anomalas electrolticas (especialmente la reduccin de potasio, que puede ser consecuencia del vmito o de tratamientos como los diurticos o la paracentesis). El problema tambin puede ser provocado por cualquier condicin que produzca alcalosis (pH alcalino de la sangre), los niveles bajos de oxgeno en el cuerpo, el uso de medicamentos que deprimen el sistema nervioso central (tales como los barbitricos o los tranquilizantes como la benzodiazepina, las infecciones como la heptitis viral, la obstruccin del conducto biliar, la ciruga o cualquier enfermedad coincidente. Los problemas que imitan o mascaran los sntomas de la encefalopata heptica son entre otros el sndrome de Reye, la intoxicacin con alcohol, una sobredosis de sedantes, el sndrome de deprivacin del alcohol , el sndrome de Wernicke-Korsakoff, un hematoma subdural, la meningitis, las anomalas metablicas tales como la glucosa en sangre baja y la enfermedad de Wilson. La encefalopata heptica afecta a aproximadamente 4 de cada 100.000 personas y puede presentarse como un problema agudo y potencialmente reversible o como un problema progresivo y crnico.

Prevencin El tratamiento de los problemas hepticos puede prevenir algunos casos de encefalopata heptica, ya que ste tratamiento incluye especialmente la restriccin de protena diettica (fuente principal de amonaco). Si se sabe o se sospecha que una persona padece

enfermedad heptica y presenta algunos sntomas neurolgicos, debe ser remitida al mdico inmediatamente. Sntomas Cambios en el estado mental (estado de conciencia, el comportamiento y la personalidad olvido ; confusin, desorientacin ; delirio (confusin aguda con un nivel fluctuante del estado de conciencia) ; demencia (prdida de memoria, del intelecto, del razonamiento y de otras funciones); cambios en el temperamento ; disminucin de la agudeza mental, somnolencia durante el da; disminucin de la comprensin, estupor progresivo; coma). Reduccin de la capacidad del autocuidado. Deterioro de la escritura o prdida de otros movimientos finos de la mano. Temblor muscular brusco. Espasticidad o rigidez muscular. Convulsiones (raro). Deterioro del lenguaje. Movimiento incontrolable. Movimiento disfuncional. Agitacin

Signos y exmenes. Los sntomas neurolgicos pueden variar. El asterixis (temblor muscular brusco como de aleteo) se puede observar durante los movimientos voluntarios, como cuando la persona intenta sostener sus brazos al frente de su cuerpo (que se muestra como un signo de Babinski positivo). Se

puede sospechar o conocer la presencia de la enfermedad del hgado debido a la piel ictrica (ojos y piel amarillos) y por la ascitis (acumulacin de lquidos en el abdomen) que se reconoce por el aumento del peso corporal, el agrandamiento abdominal y el examen que muestra lquido libre en el abdomen. Algunas veces, hay un olor rancio caracterstico del aliento y la orina.

Los exmenes de sangre pueden ser inespecficos o pueden revelar una insuficiencia heptica. La qumica sangunea puede mostrar un nivel bajo de albmina, aumento de bilirrubina u otras anomalas. Los niveles de amonaco en el suero por lo general son altos. El tiempo de protrombina se puede prolongar y no es corregible con vitamina K. Una tomografa computarizada de la cabeza puede mostrar resultados normales o puede revelar una atrofia general (prdida de tejido). Un EEG (electroencefalograma que es una lectura de la actividad elctrica del cerebro) revela anomalas caractersticas.

La ictericia es una pigmentacin amarillenta de la piel y del blanco de los ojos (esclertica), producida por valores anormalmente elevados de pigmentos biliares (bilirrubina) en la sangre. Los glbulos rojos antiguos o

con alteraciones se eliminan de la circulacin sangunea, principalmente a travs del bazo. Durante este proceso, la hemoglobina (sustancia contenida en los glbulos rojos que transporta el oxgeno) se transforma en bilirrubina. sta llega al hgado y se excreta al intestino como un componente de la bilis. Si se obstaculiza la excrecin de bilirrubina, el exceso de sta vuelve a la sangre provocando ictericia. Las altas concentraciones de bilirrubina en la sangre pueden aparecer cuando una inflamacin u otras irregularidades de las clulas hepticas impiden su excrecin a la bilis. Por otro lado, los conductos biliares que se hallan fuera del hgado pueden ser obstruidos por un clculo biliar o por un tumor. Tambin, aunque es menos frecuente, esta alta concentracin de bilirrubina en la sangre puede ser el resultado de la destruccin de un gran nmero de glbulos rojos, como a veces es el caso de los recin nacidos con ictericia. En el sndrome de Gilbert, los valores de bilirrubina aumentan ligeramente, pero no lo suficiente como para provocar ictericia. Esta afeccin, a veces hereditaria, suele descubrirse casualmente con un anlisis de funcin heptica, pero no se acompaa de otros sntomas ni causa mayores problemas.
Tratamiento. La encefalopata heptica es una condicin mdica aguda, que puede llegar a representar una emergencia mdica y requerir de hospitalizacin. Los objetivos del tratamiento son, entre otros, brindar una terapia de soporte para mantener la vida, eliminar o tratar los factores precipitantes y eliminar o neutralizar el amonaco y otras toxinas. La terapia de soporte para mantener la vida puede incluir soporte respiratorio o circulatorio, especialmente cuando se presenta coma. Ademas, se puede desarrollar un edema cerebral (hinchazn del cerebro) que puede ser mortal. Se deben identificar y tratar los factores precipitantes: el sangrado gastrointestinal debe detenerse por medio de una endoscopia, de una cauterizacin o de otros medios utilizados para controlar los sangrados y la sangre que est en los intestinos debe extraerse, ya que sta se descompone en sustancias protenicas que posteriormente se convierten en amonaco. Es muy importante tratar las infecciones, la insuficiencia renal y las anormalidades en los niveles de electrolitos (especialmente potasio) . Para reducir la produccin de amonaco se recomienda disminuir o suspender el consumo de protena en la dieta; adems son ms tolerables las protenas de origen vegetal que las de origen animal y puede ser necesaria la alimentacin con frmulas especiales por va intravenosa o entrica (alimentacin por sonda) La lactulosa previene la absorcin de amonaco de los intestinos y acta como un laxante que facilita la evacuacin de sangre intestinal. La neomicina se puede suministrar por va oral para disminuir la cantidad de amonaco que producen las bacterias intestinales. Por otra parte, se deben evitar los sedantes, los tranquilizantes o cualquier otro medicamento que sea metabolizado o excretado por el hgado, al igual que los medicamentos que contengan amonaco (como ciertos anticidos). Finalmente, se pueden recomendar otros medicamentos y tratamientos que ofrecen resultados variables Expectativas (pronstico). La encefalopata heptica aguda puede ser reversible, mientras que las formas crnicas de la enfermedad son a menudo progresivas; ambas pueden ocasionar un coma irreversible y la muerte, con una tasa de mortalidad de aproximadamente el 80 % si el coma se desarrolla. La recuperacin y la recurrencia de esta condicin son variables.

Complicaciones. Edema cerebral (hinchazn del cerebro). Herniacin cerebral Coma progresivo irreversible. Prdidas neurolgicas permanentes (motricidad, sensibilidad o estado mental). Aumento del riesgo de: o sepsis o insuficiencia respiratoria o colapso cardiovascular o insuficiencia renal Efectos secundarios de los medicamentos.

Situaciones que requieren asistencia mdica. Se debe buscar asisntencia mdica si se presenta cualquier cambio en el estado mental o en cualquier otra funcin neurolgica, especialmente si la persona tiene o presume que tiene una enfermedad heptica. La encefalopata heptica puede progresar rpidamente y convertirse en una condicin crtica.