CUPRINS ARGUMENT ISTORIC CAP.I. DATE GENERALE DESPRE BOALA 1.1.

Prezentarea noiunilor de anatomie i fiziologie aparatului cardiovascular 1.1.1. Anatomia i fiziologia aparatului cardiovascular 1.2. Prezentarea teoretic a bolii 1. Definiie 2. Etiologie 3. Patogenie 4. Diagnostic clinic 5. Diagnostic paraclinic 6. Diagnostic diferenial 7. Evoluie 8. Tratament a) igieno-dietetic b) medical c) chirurgical CAPITOLUL II 2.1. Internarea pacientei n spital 2.2. Asigurarea condiilor de spitalizare 2.3. Asigurarea condiiilor igienice pacienilor internai 2.3.1. Pregtirea patului i accesorile lui 2.3.2. Schimbarea lenjeriei de pat 2.3.3. Asigurarea igienei personale, corporale i vestimentare a pacientei 2.3.4. Efectuarea toaletei generale i pe regiuni a pacientei imobilizat 2.3.5. observarea poziiei pacientei n pat 2.3.6. Schimbarea poziiei i mobilizarea pacientei 2.3.7. Captarea eliminrilor 2.4. Supravegherea funciilor vitale i vegetative 2.5. Alimentaia bolnavului 2.6. Administrarea medicamentelor i hidratarea organismului 2.7. Recoltarea produselor biologice i patologice 2.8. Pregtirea pacientei i efectuarea tehnicilor speciale impuse de afeciune 2.9. Educaie pentru sntate Profilaxia bolii 2.10. Externarea pacientei CAPITOLUL III 3.1. Prezentarea cazurilor de boal Cazul nr. 1 plan de ngrijire Cazul nr. 2 plan de ngrijire Cazul nr. 3 plan de ngrijire 3.2. Concluzii asupra lucrrii BIBLIOGRAFIE

ARGUMENT

Viaa este ca o flacr Care se stinge intotdeauna Dar recapt scntei Ori de cte ori se nate un copil. Bernard Show Starea de sntate reprezint echilibrul,trirea sufleteasc a vieii din perspectiva biologic,psihologic i social i depinde de tot ceea ce ne inconjoar,de toate relaiile i conjuncturile in care ne gsim la un moment dat i care pot fi normale,fireti sau nu. In aceast lucrare ,voi prezenta Preeclampsia,am ales aceasta tem deoarece am considerat ca este un diagnostic foarte important pentru femeia gravid,viaa ftului, i pentru evoluia sarcinii.Exist un om mai nevinovat dect copilul nenscut ? Hipertensiunea arterial indus de sarcin, cu sub-categoriile ei (HTA gestaional, Preeclampsie, Eclampsie, Preeclampsie suprapus HTA cronic), este una dintre complicaiile importante ce pot surveni pe parcursul sarcinii. Anual n lume mai mult de 4 milioane de gravide vor suferi de preeclampsie i aproximativ 100.000 vor dezvolta eclampsie. Preeclapmpsia complic 2-3% din numrul total de sarcini (inciden de 5-7% la nulipare). Aproximativ 2% dintre gravidele cu preeclampsie vor dezvolta eclampsie. Din nefericire doar naterea rmne tratamentul curativ al acestei afeciuni i hipertensiunea arterial indus de sarcin rmne n continuare o cauz important de mortalitate i morbiditate materno-fetal. Aceast patologie de multe ori este tratat ca fiind o banalitate , dar dac ne gandim ca aceasta patologie poate schimba cursul a dou vieti atunci toti cei implicati trebuie s acorde tot sprijinul, cunostintele si priceperea. Procesul complex de acumulare de informaii despre pacient i suferina lui- anamneza cuprinde: date ct mai complexe despre istoricul bolii actuale-debutul, manifestrile din diversele perioade de boal, date privitoare la starea de sntate dinaintea aparitiei sarcinii, utile n precizarea terenului pe care evolueaza aceast boal, date privind investigatiile de laborator comune si specifice bolii in cauza. Pe baza tuturor acestor date se poate stabilii un diagnostic de

cretitudine si cu precizarea diagnosticelor diferentiale De aceea consider c dei acesta boal poate prea banal pentru laici, personalul de specialitate o trateaz cu maximum de responsabilitate iar eu sunt perfect constient de importana i implicatiile aparitiei acestei patologii.

ISTORIC

Harvey a obtinut diploma medicala la Universitatea din Padova, unde a nvatat un lucru foarte important: venele au valve care permit sngelui sa circule ntr-o singura directie. Cu toate acestea, rolul exact al valvelor era incert. Realiznd ca nca era periculos sa-l contrazica pe Galen, care pretinsese ca ficatul nu numai ca fabrica sngele corpului, ci si ca acesta l pompeaza prin trup, Harvey s-a hotart sa studieze fluxul sanguin facnd vivisectii pe animale. Timp de 12 ani Harvey a condus experimente n fata membrilor influentului Colegiu Regal al Medicilor din Londra, Anglia. Procednd astfel, el avea nevoie de sustinerea acestora pentru cartea sa care, sub aparenta slavirii lui Galen, schimba multe dintre teoriile acestuia. De pilda, n capitolul opt din cartea sa, Harvey a introdus cu foarte multa prudenta ideea revolutionara ca sngele se misca ntr-un fel de circuit prin corp, pornind de la inima catre artera, apoi catre vene si ntorcndu-se la inima. n capitolul urmator autorul explica ntr-o engleza ct se poate de limpede ca are dreptate. ntr-o serie de experimente stralucite pe animale si oameni, Harvey a demonstrat cum circula sngele prin corp. Cnd o artera e blocata, venele care o dreneaza nu mai functioneaza. Cnd o vena se blocheaza, ea se umfla sub locul blocajului si se distruge deasupra lui, dar umflatura dispare cnd blocajul este ndepartat. Medicul a mai aratat ca valvele n vene permit sngelui sa circule numai n directia inimii. Toate aceste descoperiri au dovedit ca sngele se misca ntr-un circuit prin corp, deci exista o circulatie sanguina. Descoperirea medicului englez William Harvey cu privire la functia inimii si felul n carecircula sngele este considerata de catre majoritatea specialistilor drept cea mai mare realizare medicala a tuturor timpurilor: aceasta stabilea principiul cercetarii prin experimente n medicina pentru a putea nvata cum functioneaza organele si tesuturile corpului. Publicata n 1628, cartea de referinta a lui Harvey, Exercitatio Anatomica de Motu Cordis et Sanguinis in Animalibus (Eseu anatomic referitor la miscarea inimii si sngelui n animale), a ncurajat cercetarea functiilor mecanice ale multor procese corporale, incluznd respiratia, digestia, metabolismul si reproducerea.

CAPITOLUL I

Dat fiind faptul ca

HTA in sarcina este o complicatie in evolutia unei sarcini fiziologice

am sa prezint atat anatomia aparatului genital feminic cat si anatomia aparatului cardiovascular 1. NOIUNI DE ANATOMIE I FIZIOLOGIE A ORGANELOR GENITALE FEMININE

I.

Aparatul genital feminin se compune din: A.Organe genitale externe:muntele lui Venus,formaiunile labiale i organele erectile(bulbii vestibulari,clitoris i corpusculii tactili speciali ai labiilor mici). B.Organe genitale interne:vagin,uter,trompele uterine i ovarele. C.Glande anexe.

A.ORGANE GENITALE EXTERNE(VULVA) Organele genitale externe cuprind:muntele lui Venus,formaiunile labiale i organele erectile(bulbii vestibulari,clitoris i corpusculii tactili speciali ai labiilor mici). 1.Muntele lui Venus:este o proeminen triunghiular cu vrful in jos i baza in sus,situate naintea simfizei pubiene,deasupra labiilor mari ,la pubertate se acoper cu pr mai gros i spiralat,care continu numai pe faa lateral a labiilor mari,oprindu-se la comisura posterioar a labiilor.Este o zon cu o sensibilitate crescut ce i confer un caracter erogen. 2.Formaiunile labiale:sunt pliuri tegumentare ce delimiteaz faa vulvar.n funcie de dimensiuni i topografie,se delimiteaz in labii mari i labii mici. a).Labiile mari:sunt dou proeminene longitudinale formate din dou pliuri cutanate situate sub muntele Venus,in partea perineului anterior.In constituia lor,sub pielea acoperit cu pr se gsesc glande sudoripare i sebacee,esut fibroelastic,esut adipos,vase i nervi.Anterior unirea celor dou labii realizeaz comisura labial anterioar,iar posterior comisura labial posterioar,labiile nefiind ins unite,terminndu-se aproape una de alta.Labiile sunt desprite printr-un vestibule vaginal care d spre orificiul vaginal i apoi spre vagin. b).Labiile mici:sunt dou pliuri tegumentare mai mici care se intind de la clitoris oblic in jos,inuntrul labiilor mari,sunt de culoare roe-rozat sau brun.mpreun cu labile mari

delimiteaz vestibulul vaginal.Labiile mici conin corpusculii tactili speciali numii,,ai voluptiisi glande sebacee.Pe mucoasa labiilor se gasesc un numr mare de glande ce secret mucus,care impreuna cu secreia glandelor anexe ale aparatului genital(glande ce se deschi d tot aici)lubrefiaz suprafaa labiilor si vaginului.Anterior cele dou labii mici se unesc formnd comisura anterioar a labiilor mici.Deasupra comisurii se gsete prepuul clitoridian i clitorisul,iar sub acesta frul clitoridian. Vestibulul vaginului este o depresiune delimitat de labii.Anterior,la nivelul su se deschide orificiul extern al uretrei,napoia frului clitoridian,iar posterior se gsete orificiul vaginal cu himenul sau carunculele himenale. Orificiul uretral,situat imediat sub clitoris i lang marginmea vaginului,este inconjurat de o proeminena a mucoasei.Meatul urinar este inconjurat de glandele Skene. Orificiul vaginal,de form ovalar,este delimitat la virgine de o membran perforat numit himen.Acest orificiu are form i dimensiuni variabile,iar membrane himenal are structur,grosime i rezistena variabil.Se identific mai multe forme de himeninelar,semilunar,bilobat,imperforate,hiperperforat,etc.Cea mai comun form este cea inelar.La primul raport sexual himenul cedeaz,in locul su rmnnd doar lobulii-carunculii-himenali,iar ruperea sa determin o mica pierdere de snge i o durere uoar. La nivelul labiilor mici se gsesc receptori diveri(corpusculii VaterPacini,Meissner,Krause) ca i fibre musculare netede i un system vascular bogat.Toate acestea ofer labiilor mici i caliti erectile. 3.Organele erectile.Prin structura i funcionalitatea lor,particip la crearea unei senzaii plcute i realizarea actului sexual.Ele sunt reprezentate de:clitoris,corpusculii tactili speciali ai labiilor mici(corpusculi ai voluptii)i bulbii vestibulari. a.Clitorisul.Organ impar,median,cu structur erectil omoloag corpilor caveroi ai penisului ,este situat in partea anterioara a vulvei,inapoia comisurii anterioare a labiilor.Lungimea sa este in general de 5-7 cm(2-3cm pentru rdcin,2-3cm pentru corp i 0,5 cm pentru gland). b.Bulbii vestibulari.Sunt organe erectile imperfect dezvoltate,situate pe prile laterale ale deschizturii vaginului in baza labiilor mici,reprezentnd formaiuni omoloage cu corpul spongios al uretrei de la brbat.Au o lungime de 4cm si 1-2cm lime.Cei doi bulbi se unesc inaintea uretrei prin extremitile lor anterioare,lund aspect general de potcoav cu concavitatea spre posterior.

Din punct de vedere fiziologic,vulva in totalitate protejeaz orificiul uretral miciunii,labiile dirijnd jetul urinar.

i actul

B.ORGANE GENITALE INTERNE Organele genitale interne cuprind:vagin,uter,tuba uterin i ovarele,ntre acestea existnd o strans corelaie fiziologic.ele ocup cea mai mare parte a pelvisului(micul bazin),vaginul strbtnd perineul pn la vulv. 1.Vaginul-este un conduct musculo-membranos,cilindric,turtit antero-posterior,impar si median,care topograpfic se continu in partea de sus cu uterul,iar in partea de jos se deschide in vestibulul vaginului prin orificiul vaginal.Peretele anterior al vaginului vine in raport cu uretra i vezica urinar,iar peretele posterior cu rectul i excavaia rectouterin(Douglas).Indreptul orificiului vaginal,limita cu vestibulul vaginal este dt de o membran transversal ce obtureaz incomplete orificiul-HINENUL. Vaginul este o cavitate virtual care servete la copulaie,la trecerea fluxului menstrual,al secreiilor normale i patologice ale organelor genitale supraadiacente.Este calea normal de eliminare a produsului de concepie,la natere.Superior vaginul se inser in jurul colului uterin,formnd fundurile de sac vaginale (anterior,posterior si doua laterale). 2.Uterul-centrul topograpfic al organelor genitale interne,este un organ musculo-cavitar ce primete oul in cavitatea sa,il reine,il protejeaz i il hrnete,dezvoltndu-l de-a lungul celor 280 de zile de gestaie,dup care uterul devine organ principal in expulzia ftului la termen.La nivelul uterului au loc modificri periodice ce realizeaz menstruaia.Uterul este situat in pelvis deasupra vaginului,intre vezic(anterior) i rect(posterior),lateral avnd regiunile anexiale.Uterul are forma unui trunchi de con sau de par uor turtit ventro-dorsal,cu partea caudal inclavat in extremitatea cranial a vaginului.Intre faa dorsal a uterului i peretele ventral al rectului se delimiteaz excavaia recto-colpo-uterin,,cunoscut sub numele de ,,fund de sac al lui Douglas,,Dimensiunile uterului la femeia care nu a nscut sunt de 7-8cm lungime i 4cm laime,2-2,5grosime,la multipar se marete cu aproximativ 1cm.Uterul devine organ abdominal in timpul sarcinii dar i in cazul unor tumori.Greutatea uterului este de 50-70g. Uterul negravid are urmtoarele poruni de sus in jos: Fundul uterului-este partea cranial a uterului delimitat lateral,dinapoi-inainte,de inseria celor dou tube uterine,ligamentele utero-ovariene i ligamentele rotunde.

Corpul uterin-se intinde intre fundul i istmul uterin.corpul este uor turtit anteroposterior,cu o fa ventral plan(faa vezical)i o faa dorsal(faa intestinal). Istmul uterin-este partea care in sarcin desparte colul de corpul uterin.Descris in a doua jumtate a sarcinii sub denumirea de ,,segment,reprezint un reper important in efectuarea inciziei operaiei de cezarian. Colul uterin-este lung de aproximativ 3cm,el se submparte in dou poriuni:una superioar,supravaginal,i alta caudal poeminnd in vagin,reprezentnd partea intravaginal a colului uterin. Cavitatea uterin destul de redus la uterul negravid,este mai larg in partea superioar,reducndu-se spre col,unde d natere canalului cervical ce comunic cu vaginul.La cele dou unghiuri superioare i laterale ale cavitaii corpului uterin se deschid tubele uterine iar inferior cavitatea este desprit de canalul vaginului prin orificiul uterin extern. Canalul cervical-comunic cu vaginul prin orificiul uterin extern,punctiform la nulipare i transvers la multipare,cu marginile neregulate,cicatriceale.Lungimea canalului cervical este de 2,8cm la virgine,micorndu-se progresiv la multipare. Ca structura uterul are trei tunici : Tunica seroas-este reprezentat de peritoneul visceral,adic peritoneul ce acoper toate organelle abdominale. Tunica muscular-miometrul este un muchi specific format din fibre musculare netede dispuse in 3 straturi: un strat subseros format din fibre musculare longitudinale, un strat subendometrial format din fibre musculare circulare, un strat intermediar numit strat plexiform,format din fibre musculare longitudinale ce altereaza cu cele circulare crend o reea cu rol important in hemostaza fiziologic a uterului. Tunica mucoas-endometrul,cptuete la interior cavitatea uterin i e format din dou straturi: un strat bazal aderent de miometru,foarte bine vascularizat, un strat funcional care in timpul ciclului menstrual,sarcin i stri patologice sufer modificri importante. Fiziologic uterul particip la realizarea celor 3 funcii particulare ale aparatului genitormamar: -menstrual; -sexual;

-reproducere. Funcia de reproducere este posibil datorit structurii specifice a uterului (endo i miomertu) cu rol in grefarea produsului de concepie i dezvoltarea si evoluia ulterioara a acestuia.Aceste roluri sunt indeplinite datorit a dou fenomene importante a miometrului:hiperplazia(inmulirea) i hipertrofia fibrelor musculare,ceea ce duce la creterea in volum a uterului de cateva zeci de ori. 3).Tubele uterine(salpingele):in numr de dou ,cte una pentru fiecare parte a uterului,sunt conducte in form de trompet ce se intind intre uter i ovar.Ele conduc ovulul captat spre uter,adpostesc intlnirea gametului feminin (ovulul)cu gametul masculine(spermatozoidul) i permite fecundarea in treimea extern a sa. In timpul ovulaiei,tuba se aplic pe suprafaa ovarului.Transudatul seros din cavitatea peritoneal eliminat in acest moment este absorbit de tub impreun cu ovulul,datorit curentului care se formeaz in cavitatea peritoneal i uter prin micarea cililor vibratili i resorbia lichidului din tuba uterin.Mobil, de consisten moale,fiecare tuba are lungimea de 10 12cm,prezinta 4 pari:interstiiala(in peretele uterin);istmic(3-4cm);ampular(7-8cm) i pavilionar(1,5-2cm cu franjuri),in form de plnie cu fimbrii. Tuba prezin dou orificii:unul intern,uterin cu deschiderea in cavitatea uterin in dreptul fundului uterin,i altul extern,abdominal in mijlocul pavilionului tubei cu deschidere in cavitatea abdominal. 4).Ovarele-pe lng producerea ovulelor au rol endocrin in secreia de hormoni sexuali.Ovarele au forma unor migdale verzi,i se descriu dou fee,dou margini,dou extremitti.Greutatea la femeia adult e aproximativ 6-8g.Ovarele sunt situate in cavul retrouterin,in compartimentele cavitii pelvine inapoia ligamentelor largi.Ovarul este suspendat de ligamentul larg i ligamentele:utero-ovarian,lombo-ovarian,tubo-ovarian i mezzo-ovarian i prin formaiunile vasculo-nervoase(artera ovarian,venele utero-ovariene,vase limfatice i nervi simpatici perivasculari).Ovarele sunt singurele organe acoperite de peritoneu. C.GLANDE ANEXE Glandele lui Bartholin-sunt in numr de dou,de form ovoid,au marimea unui bob de mazare i sunt situate de o parte i de alta a orificiului vaginal.Canalul lor secretor se deschide in anul dintre labiile mici i himen,cu rol in lubrtefierea cilor genitale. Glandele mamare-sunt glande anexe a sistemului reproductor cu rol esenial in procreaie,forma variaz in funcie de tipul constituional ,vrst i etapele fiziologice ale femeii,involuiaz la menopauz.Situate pe partea anterioar a toracelui,spaiul 3-5

intercostal,prezint o formaiune conic sau cilindric=MAMELON cu 10-12 orificii,ce reprezint deschiderea canalelor galactofore.Mamelonul este inconjurat de areola circular.Structural glanda mamar este format din 15-225 de lobi,fiecare lob este format din lobuli ,iar lobulii din acini.Prin unirea acinilor se formeaz un canal galactofor ce se deschide la suprafaa mamelonului.Glanda mamar este sub control endocrinic i rspunde la toate oscilaiile hormonale(estrogen,progesteron,prolactin). Prolactina hipofizar declaneaz secreia lactat. Glandele Skene situate in apropierea uretrei,orificiile de deschidere se gsesc de o parte i de alta a orificiului uretral extern sau a meatului uretral. Bulbii vestibulari sunt organe erectile incomplet dezvoltate.

FIZIOLOGIA APARATULUI GENITAL FEMININ Funciile sexuale feminine constau in: formarea i maturarea ovulelor in ovar; lansarea ovulului capabil de a fi fecundat; reinerea i dezvoltarea oului; nidarea oului in uter; asigurarea dezvoltarii intrauterine a produsului de concepie. Ovarul are o dubl funcie: exocrin-de producere a gametului feminin,ovulul care prin ovulaie este eliminat in exterior; endocrin-de producere a hormonilor sexuali ovarieni care trec in snge. Colul uterin are dou funcii importante: de barier pentru mediul septic din vagin,deschizndu-se numai in timpul: -naterii; -menstruaiei; -ovulaiei(pentru trecerrea spermatozoizilor). de atracie i asigurare a supravieuirii spermatozoizilor din glera cervical(are pH alcalin). Corpul uterin indeplinete trei roluri: loc de nidaie; rol in timpul naterii,datorit miometrului; rol in ciclul menstrual.

Vaginul-mucoasa vaginului este protejat impotriva infeciilor printr-o uoara aciditate permanent(pH=4-5) asigurat de acidul lactic(rezultat din degradarea glicogenului de ctre bacteriile saprofite ce exist in mod normal in vagin=bacterii Doderlin).Mucoasa vaginului prezint modificri in funcie de concentraiile hormonale i are rol de organ copulator.

CICLUL MENSTRUAL a).Ciclul ovarian incepe cu prima zi a menstruaiei i dureaz 283 zile: -ciclul ovarian este iniiat in faza folicular,in unul sau mai muli foliculi,se maturizeaz apoi in a-14-a zi se rupe i se elimin ovulul(ovulaie).Ovulul trece prin tomp in uter.In cursul fazei foliculare,celulele foliculare secret hormoni estrogeni; - in faza luteic sau progestativ,in care foliculul rupt se transform in corp galben care secret progesteron,corpul galben are funciie progestativ,de pregtire pentru gestaie.Dac ovulul nu este fecundat,corpul galben degenereaz cu 4 zile inainte de menstruaie. b).Ciclul hormonal: -hormonii foliculari sau estrogeni,sunt secretai in lichidul folicular de celulele foliculului Graf. -hormonii progestativi sunt secretai de corpul galben in faza luteic, de corticosuprarenal i placent.Cel mai important este progesteronul. Rolul hormonilor estrogeni: -stimularea la pubertate a dezvoltrii caracterelor secundare feminine, -opresc creterea in lungime a oaselor, -determin retenie de apa i sodiu, -asupra uterului determina dezvoltarea musculaturii i declaneaz faza proliferativ a mucoasei uterine. Rolul progesteronului: -impreun cu estrogenii,a cror secreie continu i in corpul galben determin trecerea mucoasei uterine din faza proliferativ in faza secretorie,pregtind-o pentru nidarea oullui,inchide orificiul i colul uterin,secreia glandelor cervicale se reduc; -reduce motilitatea spontan a uterului i receptivitatea faa de ocitocin; -stimuleaz dezvoltarea glandelor mamare,pregtindu-le pentru secreia lactat,far o o declana; -are efecte catabolice asupra metabolismului proteic,fiind important in sarcin pentru c mobilizeazaminoacizii necesari pentru creterea ftului;

-accelereaz respiraia,pulsul,acioneaz asupra centrilor reglatori termici; -dac nidarea nu se produce,secreia de progesteron este continuata de placent. c).Ciclul endometrial.simultan cu transporturile ovariene si endocrine,se dezvolt i ciclul endometrial care este alctuit din 3 faze: -faza proliferativ sau estrogen; -faza secretorie sau progestativ; -faza de descuamare sau menstruaia. FECUNDAIA-reprezint procesul prin care spermatozoidul se unete cu ovulul.Aceasta are loc la nivelul ampulei tubei uterine(1/3 extern).Oul rezultat ajunge dup 3-4 zile in cavitatea uterin,unde se nideaz .Intre zilele 16-42 de la ovulaie are loc embriogeneza,perioada in care se formeaz principalele organe.Urmeaz perioada fetal de dezvoltare i dupa 40 de sptmni de la fecundaie are loc expulzia ftului. EMBRIOGENEZA I ORGANOGENEZA Perioada embrionar incepe in momentul fecundaiei i pn in luna a III-a apoi urmeaz perioada fetal pn la natere. La sfritul primei luni de sarcin(4 sptmni)embrionul are o lungime de 1 cm i cntrete 1 gram,este curbat,membrele sunt schiate sub form de mugur,inima este proeminent.Oul este inconjurat de trofoblast(celule asezate la periferia oului din care se va forma corionul),prezentnd viloziti in intreaga suprafa,iar vezicula ombilical este bine dezvoltat. La sfritul lunii a doua(sptmna 8-9)embrionul are o lungime de 4 cm i cntrete 10 -12 g,prezentnd extremitatea cefalic bine dezvolatat;incepe diferenierea organelor interne,ficatul ocup o mare parte din cavitatea abdominal,rinichii sunt in plin formare.Incepe diferenierea lamei cavitale,se dezvolt in special vilozitile din regiunea pediculului de fixaie,cavitatea amniotic incepe s creasc. La trei luni(sptmna 11-13),oul are placenta format,att anatomic ct i funcional.Vezicula alantoidian i cea ombilical sunt atrofiate,lichidul amniotic i membranele oului sunt evidente.Ftul masoar 9 cm i are o greutate de 50-55g,capul este bine format,degetele sunt formate,se difereniaz organele genitale externe pentru fiecare sex. La sfritul lunii a patra(sptmna 16-17),placenta este complet dezvoltat,ftul msoar 16cm i are o greutate de 270g.Prile corpului fetal sunt foarte bine difereniate,ftul incepe s schieze micri,fiind acoperit de o piele foarte subire,pe suprafaa careia se gsesc firioare de lanugo.

La sfritul lunii a cincia(sptmna 21-22),ftul are o lungime de 25 cm i cntrete 650g.Glandele sebacee incep s secrete,pielea fiind acoperit de vernix caseosa.Btile corduleui fetal se percep,micrile membrelor devin active i mai puternice.Intestinul conine meconiu,rezultat al secreiilor intestinale,rinichiul ii incepe funciile,in vezic se gsete urin. La sfritul lunii a asea(sptmna 26),ftul are o lungime de 35 sm i o greutate de 1000g.Toate organele sunt in stare s funcioneze,dar sunt imperfecte.Sistemul nervos este insuficient dezvoltat,circumvoluiunile cerebrale sunt incomplete.Ftul este considerat viabil,dar cu un grad mare de imaturitate,adaptarea la viaa extrauterin fiind foarte dificil. La sfritul lunii a aptea(sptmna 30-31),ftul cntrete 1400g i masoar 40cm,fiind viabil imatur.El are aspect de btrn,cu pielea roie,la biei testiculele coboarspre canalul inghinal,iar la fetie clitorisul i labiile mici proiemina intre labiile mari. La sfritul lunii a opta(spttmna 36),ftul are o lungime de 45 cm i o greutate de 2500g.Aspectul pielii se apropie de acela a nou nascutului,incepe osificarea in epifize.Ftul se adapteaza mai bine la viaa extrauterin,nu mai este imatur. La sfritul lunii a noua(sptmna 40),ftul prezint toate caracteristicile cunoscute la naterea efectut la termen,are o lungime de 48-50cm i cntrete 3000-3200g,cu lanugo pe corp,testiculele coborte in scrot,labiile mari la fetie acoper labiile moco,unghiile depesc pulpa degettelor,iar inseria cordonului este la jumatatea distanei dintre apendicele xifoid i pubis,circumferina craniului este maimare dect orice parte a corpului.

I.2. ANATOMIA APARATULUI CARDIOVASCULAR

INIMA Inima este organul central al aparatului cardiovascular. Este situata n mediastin i are forma unei piramide triunghiulare sau a unui con turtit, culcat pe diafragma. Axul inimii este oblic dirijat n jos, la stnga i nainte, astfel c l/3 din inima este situat la dreapta i 2/ 3 la stnga planului mediosagital al corpului. Greutatea inimii este de 250 - 300g, iar volumul este asemntor pumnului drept. Prezint o fa convex , sternocostal i o fa plan, diafragmatic . Cele dou fee se unesc printr -o margine mai ascuit, marginea dreapt. Marginea stng, rotunjit, se prezint ca o adevrat fa, faa pulmonar. Vrful inimii, orientat n jos i spre stnga, este_situat n spaiul 5 intercostal stng, unde acest spa iu este intersectat de linia

medioelavicular stng. Baza inimii privete napoi i la dreapta; de la nivelul ei pleac arterele mari ale inimii (aorta i trunchiul pulmonar) i sosesc venele mari (cele dou vene cave i cele patru vene pulmonare). La baza inimii se afl atriile. Iar spre vrf ventricnlii. Pe faa sternocostal, ntre cele dou ventricule se_afl anul interventricular pos terior. ntre atrii i ventricule se gsesc anurile coronar stng coronar stng si respectiv drept. n aceste patru anuri se gsesc arterele i venele inimii.

ARBORELE VASCULAR Arborele vascular este format din artere, vase prin care sngele ncrcat cu oxigen, i substane nutritive circul dinspre inim spre esuturi i organe, capilare, vase cu calibru foarte mic, interpuse ntre artere i vene, la nivelul crora se fac schimburile ntre snge i diferitele esuturi, i din vene, prin care sngele ncrcat cu CO 2 este readus la inim. Arterele i venele au n structura pereilor lor trei tunici suprapuse care de la exterior spre interior sunt: adventiia, media i intima. Calibrul arterelor scade de la inim spre periferie, cele mai mici fiind arteriolele, care se continua cu capilarele. STRUCTURA ARTERELOR I VENELOR Adventiia este format din esut conjunctiv, cu fibre de colagen i elastice. n structura adventiiei arterelor, ca i la vene, exist vase mici de snge care hrnesc peretele vascular (vasa vasorum) i care ptrund n tunica medie, n adventiie se gsesc i fibre nervoase vegetative, cu rol vasomotor. Tunica mijlocie (media) are structur diferit, n funcie de calibrul arterelor. La arterele mari, numite artere de tip elastic, media este format din lame elastice cu dispoziie concentric, rare fibre musculare netede i esut conjunctiv, n arterele mijlocii i mici. numite artere de tip muscular, media este groas i conine numeroase fibre musculare netede, printre care sunt dispersate fibre colagene i elastice. Tunica intern , intima (endoteliu), este alctuit dintr -un rnd de celule endoteliale turtite, aezate pe o membran bazal. Intima se continu cu endocardul ventriculilor. La artere, ntre aceste trei tunici se afla dou membrane elastice, membrana elastic interna, care separ intima de media, i membrana elastic extern, care separ media de adventiie. Peretele venelor, al cror calibru crete de la periferie spre intim, are n structura sa aceleai trei tunici ca i a artere, cu cteva deosebiri: cele trei tunici nu sunt bine delimitate, deoarece lipsesc cele dou membrane elastice; tunica mijlocie a venelor este mai subire,

comparativ cu cea a arterelor, esutul muscular nete d al venelor fiind mai redus; adventia este mai groas. Intima de la nivelul venelor mari (venele cave) se continu cu endocardul atriilor. n venele situate sub nivelul cordului, unde sngele circul n sens opus gravitaiei, endoteliul acoper din loc n loc valvule n form de cuib de rndunic, care au rolul de a fragmenta i direciona coloana de snge.

STRUCTURA CAPILARELOR Sunt vase de calibru mic ( 4 - 1 2 ), rspndite n toate esuturile i organele. n structura lor distingem la exterior un periteliu, apoi o membran bazal, iar la interior un endoteliu, care este format dintr-un singur rnd de celule turtite. Mem brana bazal este bogat n mucopolizaharide i n fibre de reticulin. Periteliul este format din esut conjunctiv cu fibre colagene i de reticulin, n care se gsesc i fibre nervoase vegetative. n ficat i glandele endocrine exist capilare de tip special, numite sinusoide; ele au calibru mai mare (10 - 30 ), peretele ntrerupt din loc n loc, ceea ce favorizeaz schimburile, nu au periteliu i au un lumen neregulat, prezentnd dilatri i strmtorri. FIZIOLOGIA APARATULUI CARDIOVASCULAR Aparatul cardiovascular asigur circulaia sngelui i a limfei n organism. Prin aceasta se ndeplinesc dou funcii majore: distribuirea substanelor nutritive i a oxigenului tuturor celulelor din organism; colectarea produilor tisulari de catabolism pentru a fi excretai.

Fora motrice a acestui sistem este inima, arterele reprezint conducte de distribuie, venele sunt rezervoare de snge, asigurnd ntoarcerea acestuia la inima, iar microcirculaia (arteriole, metaarteriole, capilare, venule) constit uie teritoriul vascular la nivelul cruia au loc schimburile de substane i gaze. Ventriculul stng al inimii pompeaz sngele prin vasele sangvine arteriale ale circulaiei sistemice ctre capilarele tisulare (marea circulaie). Sngele se ntoarce Ia inim, n atriul su drept, pe calea venoas sistemic, fiind pompat apoi, de ctre ventriculul drept, n plmni, de unde se rentoarce la cord, i anume n atriul stng (mica circulaie). Acest fapt este posibil datorit celei mai importante funcii a inimii: aceea de pomp. FIZIOLOGIA INIMII-INIMA CA POMP Rolul fundamental al inimii este acela de a pompa snge. Ea poate fi considerat ca fiind alctuit din dou pompe dispuse n serie (pompa stng i cea dreap), conectate prin

circulaiile pulmonar i sistemic. Fiecare parte a inimii este echipat cu doua seturi de valve care, n mod normal, impun deplasarea fluxului sangvin ntr-un singur sens. Valvele atrio-ventriculare (mitral i tricuspida), care separ atriile de ventricule, se deschid n timpul diastolei pentru a permite sngelui s umple ventriculele. Aceste valve se nchid n timpul sistolei, interzicnd trecerea sngelui napoi n atrii. Valvele semilunare (aortic i pulmonar) se deschid n timpul sistolei pentru a permite expulzia sngelui n artere i se nchid n diastola, mpiedicnd revenirea sngelui n ventricule. Ventriculul drept are pereii mai subiri i pompeaz n circulaia pulmonar volu me relativ mari de snge, la presiuni relativ mici. Ventriculul stng are pereii mult mai groi, deoarece trebuie s pompeze mpotriva presiunilor mari existente n circulaia siste mic. n consecin, lucrul mecanic al ventriculului stng este mai mare dect al celui drept, fapt ce explic afectarea mai frecvent a ventriculului stng de diferite procese patologice. Activitatea de pomp a inimii se poate aprecia cu ajutorul unui parametru, denumit debitul cardiac, care reprezint volumul de snge expulzat de fiecare ventricul ntr -un minut. El este egal cu volumul de snge pompat de un ventricul la fiecare btaie (volum - btaie) nmulit cu frecvena cardiac. Volumul btaie al fiecrui ventricul este, n medie, de 70 ml, iar frecvena cardiac normal este de 70 - 75 bti/min; astfel, debitul cardiac de repaus este de aproximativ 5 litri pe minut. Frecvena cardiac este sub control nervos. Activitatea sistemului nervos simpatic determin creterea frecvenei cardiace, n timp ce activitatea parasimpatic (vagal) o scade. Volumul - btaie variaz cu fora contraciei ventriculare, presiunea arterial i volumul de snge aflat n ventricul la sfritul diastolei. n eforturi fizice intense, frecvena cardiac poate crete pn la 200 bti pe minut, iar volumul - btaie pn la 150 ml, determinnd o cretere a debitului cardiac de la 5 la 30 litri, deci de 6 ori. n somn, debitul cardiac scade; n febr, sarcin i la altitudine crete. Funcia de pompa a inimii se realizeaz cu ajutorul proprietilor muchiului car diac (excitabilitatea, automatismul, conductibilitatea i contractilitatea). FIZIOLOGIA CIRCULAIEI SNGELUI Cu studiul circulaiei sngelui se ocup hemodinamica. Sngele se deplaseaz n circuit nchis i ntr-un singur sens. De la ventriculul stng pn la atriul drept, sngele strbate marea circulaie (circulaia sistemic), iar de la ventriculul drept pn la atriul stng parcurge mica circulaie (circulaia pulmonar). Mica i marea circulaie sunt dispuse n serie. De aceea, volumul de snge pompat de

ventriculul stng, ntr-un minut, n marea circulaie este egal cu cel pompat de ventriculul drept n mica circulaie. Legile generale ale hidrodinamicii sunt aplicabile i la hemodinamica. CIRCULAIA ARTERIAL Arterele sunt vase prin care sngele iese din inim. 1. Arterele elastice Structur. Aorta i ramurile ei mari (carotidele, iliacele i arterele axilare) prezint o tunic medie bogat n elastina i cu doar cteva celule musculare netede. Aceast structur le face distensibile, astfel nct preluarea volumelor de snge expulzate de inima determin doar creteri moderate ale presiunii la nivelul lor. Proprieti: compliana (arterele elastice servesc ca rezervoare), distensibilitatea, elasticitatea. Elasticitatea este proprietatea arterelor mari de a se lsa destinse cnd crete presiunea sngelui i de a reveni la calibrul iniial cnd presiunea a sczut la valori mai mici. n timpul sistolei ventriculare, n artere este pompat un volum de 75 ml snge peste cel coninut n aceste vase. Fiind incornpresibil, surplusul de snge ar putea provoca o cretere uria a presiunii arteriale, ducnd la ruptura vaselor. Datorit elasticitii, unda de oc sistolic este amortizat. Are loc nmagazinarea unei pri a energiei sistolice, sub form de energie elastic a pereilor arteriali. Aceast energie este retrocedat coloanei de snge, n timpul diastolei. n felul acesta, arterele mari sufer o diastol elastic n timpul sistolei ventriculare i o sistol elastic n timpul diastolei ventriculare. Prin aceste variaii pasive ale calibrului vaselor mari se produce transformarea ejeciei sacadate a sngelui din inim n curgere continu a acestuia prin artere. 2. Arterele musculare Sunt cele mai numeroase artere din organism. Structur: tunica medie conine un numr crescut de fibre musculare netede, al cror numr scade pe msur ce ne deprtm de cord. Servesc drept canale de distribuie ctre diferitele organe. Suprafaa total de seciune a arborelui circulator crete marcat pe msur ce avansm spre periferie. Deoarece aceeai cantitate de snge traverseaz fiecare tip de vase n unitatea de timp. viteza de curgere va fi invers proporional cu suprafaa de seciune. 3. Arteriolele Structur: un strat foarte gros de celule musculare netede constituie media, iar lumenu! are un diametru foarte mic. Arteriolele i pot modifica marcat diametrul lumenului prin

contractarea/relaxarea muchilor netezi din peretele lor (contractilitate). Ac est fapt permite un control fin al distribuiei debitului cardiac ctre diferite organe i esuturi. Tonusul musculaturii netede depinde de activitatea nervilor simpatici, de presiunea arterial, de concentraia local a unor metabolii i de muli ali me diatori. Autoreglarea este mecanismul care permite organelor i esuturilor s -i ajusteze rezistena vascular i s-i menin un debit sangvin constant, n ciuda variaiilor presiunii arteriale. Este foarte bine reprezentat la nivelul rinichilor, creierului, inimii, muchilor scheletici i mezenterului. Exist mai multe teorii ce ncearc s explice acest mecanism. Teoria metabolic sugereaz c o cretere a presiunii arteriale determin creterea local a debitului sangvin, ceea ce duce la ndeprtarea din zona respectiv a substanelor vasodilatatoare; consecutiv, are loc creterea rezistenei vasculare i, astfel, debitul sangvin local revine Ia normal. S-a sugerat implicarea urmtoarelor substane vasodilatatoare: CO2, H+ adenozina, prostaglandinele, ionii fosfat sau scderea concentraiei de O r Totui, autoreglarea nu poate fi explicat n toate circumstanele prin modificri ale concentraiei acestor substane. Teoria miogenic arat c muchiul neted vascular se contract atunci cnd este stimulat prin ntindere, ceea ce se ntmpl cnd presiunea arterial crete conform legii Laplace, n funcie de debit i raza vasului. Astfel, creterea presiunii arteriale determin creterea tensiunii parietale, iniiind ntinderea fibrelor musculare netede vasculare; ca rspuns, apare contracia acestor fibre i revenirea tensiunii parietale la nivele de control. Scderea diametrului lumenului vascular determin creterea rezistenei vasculare, urmat de scderea debitului sangvin. Hiperemia reactiv este un fenomen ce se instaleaz consecutiv ocluziei unei artere pe o perioad limitat de timp. Dup dispariia ocluziei, debitul sangvin local este mult mai mare dect nivelul su de control pentru o perioada variabil de timp. Mecanismul implicat este metabolic. PRESIUNEA ARTERIAL Sngele circul n vase sub o anumit presiune, care depete presiunea atmosferic cu 130 mm Hg n timpul sistolei ventriculare stngi (presiune arterial maxim sau sistolic) i cu 80 mm Hg n timpul diastolei (presiune arterial minim sau diastolic). Intre aceste valori se situeaz presiunea arterial medie, de 100 mm Hg. Aceasta nu reprezint media aritmetic a celorlalte doua, ci se calculeaz dup o formul special. Presiunea sngelui se poate msura direct, introducnd n lumenul arterei un cateter, aflat n legtur cu un manometru. In practica medical curent, la om, presiunea sngelui se apreciaz indirect, prin msurarea tensiunii

arteriale. Aceasta se determin msurnd contrapresiunea necesar de a fi aplicat la exteriorul arterei pentru a egala presiunea sngelui din interior. Factorii determinani ai presiunii arteriale. Cauza principal a presiunii sngelui este activitatea de pomp a inimii, care realizeaz debitul cardiac. Un alt factor important l reprezint rezistena periferic pe care o ntmpin sngele la curgerea sa prin vase. Conform legii Poiseuille, rezistena este invers proporional cu puterea a 4 -a a razei vasului i cu i direct proporional cu vscozitatea sngelui i lungimea vasului. Cea mai mare rezisten se ntlnete la nivelul arteriolelor. Strbtnd teritorii cu rezistene crescute, sngele pierde mult din energia sa, fapt ce se constat din cderile de presiune sangvin ntlnite dincolo de aceste teritorii. Sngele intr n arteriole cu o presiune de 90 mm Hg i le prsete cu o presiune de 30 mm Hg. Presiunea de intrare n capilar e este de 30 mm Hg i de ieire de 10 mm Hg. Rezistena la curgere se datoreaz frecrii dintre straturile paralele de lichid circulant, fenomen ce poart numele de vscozitate. Datorit vscozitii, straturile de snge aflate n centrul vasului curg mult mai repede dect cele din apropierea peretelui. Cu ct vasul este mai ngust i mai lung, cu att rezistena pe care o opune curgerii sngelui este mai mare. Volumul sangvin circulant, volemia, este alt factor determinant al presiunii sngelui. Volemia variaz concordant cu variaia lichidelor extracelulare (LEC). n scderi ale volumului LEC, scade i volemia i se produce o scdere a presiunii arteriale (hipotensiune); n creteri ale LEC, crete volemia i se produce o cretere a presiunii arteriale (hi pertensiune). Presiunea sngelui mai depinde i de elasticitatea arterelor, care scade cu vrsta, determinnd la btrni creteri ale presiunii sangvine, ntre debitul circulant, presiunea sngelui i rezistena Ia curgere exist relaii matematice. Debitul este direct proporional cu presiunea i invers proporional cu rezistena: D = P/R. Viteza sngelui n artere, ca i presiunea, scade pe msur ce ne deprtm de inim, n aort, viteza este de 500 mm/s, iar n capilare de 0,5 mm/s, deci de o mie de ori mai redus. Aceasta se datoreaz creterii suprafeei de seciune a teritoriului capilar de o mie de ori fa de cea a aortei. Hipertensiunea arterial reprezint creterea presiunii arteriale sistolice i/sau diastolice peste 140 mm Hg, respectiv 90 minHg. Hipertensiunea determin creterea lucrului cardiac i poate duce Ia afectarea vaselor sangvin e i a altor organe, mai ales a rinichilor, cordului i ochilor. Cauza HTA poate fi necunoscut sau secundar altor boli.

II DATE GENERALE DESPRE AFECTIUNE DEFINITIE Hipertensiunea arterial din sarcin= disgravidie tardiva= sindrom vasculo-renal Sindrom care complic al 3-lea trimestru de sarcin la o femeie, de obicei primipar, indemn de orice afeciune renal sau vascular anterioar la data apariiei simptomelor, tradus prin Hipertensiune, cu sau far Proteinurie i eventual cu o retenie excesiv de ap (Edem generalizat). Netratat, evoluiaz spre ECLAMPSIE. Corect tratat, se vindec fr sechele i nu recidiveaz la sarcinile ulterioare. Se consider c o femeie gravid are o HTA n sarcin atunci cnd valorile TA sistolice sunt > 140 mm Hg i diastolic > 90 mm Hg (nregistrat dup dispariia sunetelor Korotkov V). Fiindc au fost observate crize eclampsice la femei cu TA sub 140/90 mm Hg la criteriul de mai sus unii consider o HTA indus de sarcin i cnd valorile sistolice cresc cu peste 30 mm Hg i cele diastolice cu peste 15 mm Hg fa de valorile dinainte de sarcin sau din primele 20 saptamni de sarcin. Deoarece au fost observate variaii ale TA n raport cu ora nregistrrii, efort, stri emoionale (HTA prin halat alb "white coat hypertension") unii consider o HTA real n sarcin cnd valorile sunt > 140/90 mm Hg la 2 determinri succesive efectuate la intervale de 4 ore sau mai mult. Boala teoriilor SUA PREECLAMPSIE, HIS. FRANA TOXEMIE, DISGRAVIDIE, HTA ASOCIAT SARCINII. ROMNIA DISGRAVIDIE TARDIV. CLASIFICARE (ACOG) Preeclamsie , Eclampsie. HTA cronic preexistent sarcinii. Preeclamsie si Eclampsie supraadugat unei HTA cronice. HTA gestational. Hipertensiunea arterial din sarcin - hemoragie cerebral - insuficien respiratorie sever - hemoragie post partum

RISCURI MATERNE

- CIVD - IRA - AUP - ruptur de ficat - oc septic Hipertensiunea arterial din sarcin

RISCURI FETALE - moarte ante/intrapartum - prematuritate - ICIU

FIZIOPATOLOGIE Etiologia.Disgravidia tardiv cunoscut i sub denumirea de SVR(sindrom vasculo-renal gravidic)are drept complicaii materne:preeclampsia i eclampsia. Preeclampsia este un sindrom vasculo-nervos de alarm cnd pe fondul triadei simptomatice:albuminurie(A),edeme(E)i hipertensiune arterial(HTA)la o gravid de ultim trimestru apar urmtoarele tulburri nervoase:gravida este somnolent,apare cefalee asociat cu tulburri senzoriale(acufene,diplopie).La aceasta se asociaz vrsturi explozive i durere in epigastru sub form de bar,stri de agitaie,uneori polipnee.Preeclampsia apare dup sptmna a-20-a de gestaie la o femeie anterior normotensiv si fr afeciuni

renale,caracterizat prin HTA>140/90 mmHg la 2 msurtori la interval de 4 ore,i proteinurie>300mg. Clasificare.Sunt 3 forme de preeclampsie: Preeclampsia uoar i medie: -TA>140/90mmhg-forma uoar, -TA de la 140/90mmHg pn la 160/100mmHg-forma medie, -proteinurie>300mg/24h; -edeme nondependente(faciale,ale membrelor); -date de laborator:hematocrit crescut,numarul trombocitelor normal sau uor sczut,TGO uor crescut,timp de protrombin crescut,creatinin seric crescut. Preeclampsia sever: -TA>160/100mmHg; -proteinurie>4-5g/24h; -oligurie(400-500ml/24h); -cefalee intens i persistent, -tulburri senzoriale:ameeli,vjituri in urechi;diplopie(vedere dubl);uneori amauroz tranzitorie(pierderea vederii prin spasme vasculare),crete tensiunea arterial retinian;edem papilar retinian, -astenie cu stare de somnolen,ateori stare de agitaie,polipnee. -dureri in epigastru i hipocondru drept;vrsturi, -date de laborator ca la forma medie. Epidemiologia preeclampsiei rmne obscur,nu este o simpla problem de HTA,ci o tulburare care poate afecta fiecare sistem sau organ,HTA fiind doar o faet de exteriorizare a acestei afeciuni.Aceast boal poate fi o surs major de risc att pentru mam ct i pentru ft dac nu se intervine la timp. Teoriile actuale susin c activarea celulelor endoteliale ori disfuncia lor,reducerea perfuziei placentare,pare s fie cauza principal in patogenia preeclampsiei.aceste modificri endoteliale ar fi determinate de:ischemia placentar;maladaptarea imun;amprenta genetic. Sunt din tot mai multe dovezi c un factor circulant produs de placent determin alterarea sau activarea endoteliului vascular. Factorii favorizani la nulipare: -antecedente familiale de preeclampsie, -indexul masei corporale>29,

-valori crescute ale TA sistolice/diastolice, -gestaia multifetal; -creterea accentuat in greutate in timpul sarcinii. Factorii favorizani la multipare: -preeclampsie in antecedente; -gestaie multifetal; -abrubtio placentae. Factori fetali: -sarcina gemelar, -trisomia 13, -mola hidatiform, -hidropsul fetal. Factori genetici-medicali: -HTA cronic, -DZ pregestaional, -afeciuni renale, -trombofilia ereditar sau dobndit. a)Patologia patului utero-placentar.In sarcin normal arterele spiralate ale patului placentar sufer o serie de modificri pe msur ce sunt invadate de citrofoblast.Cnd aceste modificri sunt reduse au drept consecin un flux sanguin placentar sczut care devine insuficient odat cu avansarea gestaiei.Mai recent s-a sugerat c exist o dezvoltare incomplet a microvascularizaiei placentare fetale in preeclampsia care ar justifica perfuzia placentei fatale. b)Patologie renal.Glomerulii se mresc i uneori ies in afar in tubulele invecinate,astfel au loc distrucii tubulare,ce au consecin scderea filtrrii glomerurale i a fluxu lui plasmatic renal.Apare proteinuria din cauza disfunciei glomerurale i hiperuricemia datorit disfunciei tubulare.Datorit distruciilor in urin pot aprea globule roii,depozite hialine i sruri de calciu.Iniial in preeclampsie ca semn precoce se reduce clearance-ul acidului uric,apare hiperuricemie i mai trziu proteinuria ce este considerat un semn tardiv. c)Ficatul.Se realizeaz evaluarea funciei hepatice:hemoleucogram,teste biochimice care evideniaz un nivel crescut de urai;transaminaze,bilirubina,teste de coagulare. d)Creierul.In cadrul eclampsiei se produce vasospasm arterial cerebral determinnd ischemie i edem cerebral. redus a

e)Sistemul cardio.vascular.In preeclampsie scade volumul plasmatic.Studiile au artat c gravidele predispuse le preeclampsie prezint un debit cardiac crescut i vasodilataie compensatorie. f)Coagularea,fibrinoliza i trombocitele.Studiile histopatologice au relevat prezena depozitelor de fibrin i constituirea de trombi in microcirculaie la femeile cu preeclampsie. g)Endoteliul vascular.Mecanismul care st la baza leziunii i disfunciei endoteliale este neclar.Endoteliu vascular are un rol important in controlul hemostazei,trombozei i tonusului vascular.In hipertensiunea indus de sarcin apare disfuncia endotelial,este transformat intr-o suprafa trombogenic asociat cu vasoconstricie. h)Neutrofilele,metabolismul lipidic.Neutrofilele produc o serie de substane ce acioneaz asupra structurilor vasculare i pot distruge integritatea celulelor endoteliale.In preeclampsia apar modificri i in metabolismul lipidic,cresc trigliceridele i acizii grai.

DIAGNOSTICUL DE PREECLAMPSIE. 1.Semne clinice principale(HTA,proteinurie i edeme)ce apar in a doua jumtate a sarcinii. Hipertensiune arterial.Preeclampsia este caracterizat prin valori ale TA>140/90mmHg sau mai mari,care se menin mai mult timp.Se consider o cretere anormal dac valoarea sistolic este>30mmHg i diastolica>cu 15mmHg dect cele anterioare.HTA se poate asocia cu modificri a fundului de ochi,simptome neurologice,semen de insuficien cardiac.O alta caracteristic a TA in preeclampsie este labilitatea valorilor i ritmului cu valori sczute dimineaa i crescute noaptea invers dect in sarcina normal. Proteinuria-este de obicei ultimul semn al triadei ce caracterizeaz preeclampsia i reprezint prezena proteinelor urinare in concentraie>de 0,3g/l in urina din 24h.Proteinuria in preeclampsie este in mod obinuit moderat sub 2g/24h,i numai in formele severe poate fi mai mare asociindu-se cu sindrom nefrotic.Proteinuria apare i izolat in a doua jumtate a sarcinii i nu se asociaz cu HTA i edem.din punct de vedere calitativ proteinuria din preeclampsie este de tip glomerural. Studii recnte au artat c i microproteinuria,cu valori de 150-300mg/24h,poate conduce la aparia unor complicaii materne(dezlipirea de retin) sau fetale(hipotrofie,moarte fetal intrauterin),avnd semnificaie predictiv mai ales cnd se asociaz cu valori crescute ale acidului uric. Edemul.A fost descris ca fiind cel mai precoce semn in preeclampsie,indic o modificare in coninut,intensitate i distribuie a fluidelor organismului.Spre deosebire de edemele din cursul

unei sarcini normale care sunt declive,edemele din preeclampsie apar la mini i fa sau generalizat,este alb-moale i poate aprea brusc,poate fi asociat cu HTA i proteinurie. Creterea excesiv in greutate.Este datorat acumularii de lichide in spaiul intra i extracellular,au loc creteri in greutate cu 10%.au loc reteii de sruri.In patogeneza edemului din preeclampsie intervine probabil,un mechanism de origine renal,fiind dovedit c exist o diminuare a capacitii de excreie renal a sodiului.totusi preeclampsia poate aprea i in absena reteniei de lichide,volumul plasmatic fiind redus in comparaie cu sarcina normal,chiar dac este present edemul.Utilizarea diureticelor poate fi periculoas,deoarece ele reduc volumul plasmatic i deci perfuzia utero-placentar. 2.Semne asociate: -cefalee persistent i intens-apare rar in formele uoare i mai frecvent la cele severe,este localizat frontal sau occipital i este rezistent la tratament. -dureri epigastrice (sub form de bar) sau in hipocondru drept reprezentnd un simptom al unei preeclampsiei severe,apare datorit distensiei capsulei hepatice,determinat de hemoragii i edem.; -tulburri senzoriale:ameeli,vjituri in urechi,diplopie,scotoame; -astenie cu stare de somnolen,alteori stri de agitaie,polipnee. La consultaia prenatal vor fi fcute: -testul postural; -urmrire in semestru II de sarcin,semnalnd gravidele cu tensiune diastolic>90mmHg. -recoltare de snge pentru dozarea acidului uric(creterea lui indic apariia sindromului hipertensiv). CRITERII DE DIAGNOSTIC Hipertensiunea indus de sarcin. creterea TAS cu > 30 mm Hg. creterea TAD cu > 15 mm Hg. TAS > 140 mm Hg. TAD > 90 mm Hg. 2 determinri separate la 6 ore interval

DIAGNOSTIC PARACLINIC: -hemoglobina i hematocritul pot fi crescute datorit hemoconcentraiei,sau,in cazurile severe poate exista anemie din cauza hemolizei:

-trombocitopenia-este considerat semnul cel mai precoce,survenind chiar cu cteva sptmni inainte ca semnele clinice ale preeclampsiei s devin evidente; -acidul uric este peste 6mg% ,creterea lui in hipertensiune indus de sarcin se datoreaz eliminrii lui,competitive cu acidul lactic,la nivelul tubului contort distal renal.Acidul lactic este crescut datorit metabolismului anaerob de la nivelul placentei,prin ischemie utero-placentar. -creatinina seric-este normal(0,6-0,8%),dar poate crete in preeclampsia sever -glicemia i electroliii serici sunt normali; -proteinele totale ,albuminile i gamaglobulinele sunt semnificativ diminuate. -lipidele plasmatice sunt moderat crescute,iar creterea se acentueaz odat cu severitatea preeclampsiei, -examenul de urin relev proteinurie i ocazional cilindri hialini.

TRATAMENT PREVENIRE,MONITORIZARE. Msurile de prevenire sunt concentrate pe identificarea gravidelor cu risc crescut,urmat de monitorizare clinic i de laborator pentru a identifica apariia bolii ct mai precoce. a)Cazuri de risc(stadiu preclinic): -dispensalizare,control l 2 sptmni al TA,greutate(se consider patologic o cetere in greutate >1kg/lun in semestru II i mai mare de 2kg/lun in semestrul III),examen sumar de urin,proteinemie,uricemie(dozare acid uric in snge) i controlul evoluiei ftului:BCF,circumferina abdominal,inlimea fundului uterin; -regim normo sodat,normocaloric,bogat in vitamine; -regim de viaa i munc de protecie(evitarea oboselii fizice i psihice,a frigului,umezelii). b)Formele uoare de preeclampsie: -se urmresc i se asigur protecia in ambulatori; -dispensalizare,control sptmnal,repaus (la domiciliu); -regim normosodat,bogat in proteine i vitamine;. Tratament:-sedative; -aport suplimentar de Ca; -medicaie antihipertensiv pentru femeile cu HTA cronic preexistent; -medicaie antitrombotic.Preeclampsia este asociat cu vasospasm,disfuncia celulelor endoteliale i activarea sistemului de coagulare.

-aportul de magneziu-unii cercettori au sugerat c ar exista o relaie intre deficitul de Mg i preeclampsie,dat fiind c sulfatul de Mg se folosete ca tratament in preeclampsie. c)Formele medii de preeclampsie:Pacientele diagnosticate cu preeclampsie vor fi spitalizate pentru evaluarea strii materne i fatale,deoarece fluxul sanguin utero-placentar scade,afectnd ftul.Gravidele care sunt aproape de termen 37 sptmni li se va declana naterea.. Monitorizare fetal:micrile fatale,BCF,msurare ecografic, Monitorizare matern:TA de 4 ori /zi(diastolica s nu fie peste 100mmHg), -se cntrete zilnic gravida(o cretere rapid este semn de agravare); -evaluare semene clinice(cefalee,tulburri de vedere,dureri epigastrice), -diureza(cel puin 30ml/or), Investigaiile de laborator includ msurarea: proteinurie;hematocrit;numrul de trombocite;teste hepatice,uricemie,creatinin,uree,ionogram. Tratatment: -regim normosodat,normocaloric,bogat in proteine i vitamine; -sedative; -diuretice(dac sunt edeme importante ce nu cedeaz la repaus) Nefrix (hidroclorotiziade) 25mgX2/zi; -hipotensoare cnd TA nu scade la repaus:Hidralazin(hipopresol) 25mg100mg/24h.Tensiunea diastolic nu trebuie s scad sub 90mmHg. Dac TA rmne stabil i proteinuria<0,5g/24h,urmrirea se face ambulatoriu,I se recomand repaus,masurare zilnic TA,micri fetale. c)Formele severe de preeclampsie.Este caracterizat prin degradarea progresiv a strii materne i fetale.Gravida trebuie internat -repaus la pat in decubit lateral stng; -I se administreaz sulfat de magneziu 5g-im. la 4 ore(se controleaz ROT i respiraie),asociind intermittent Hidralazin(50-200mg/24h),Nifedipin(oral 10mg),att ct presiunea diastolic sa fie<110mmHg,dar s nu scad sub 90-100mmHg. -pacientelor -regim cu vrsta gestaional in <34 sptmni li se funciei administreaz renale) i corticosteroizi(Dexometazon-f.II) pentru accelerarea maturrii pulmonare fetale. hiposodat,hipocaloric,bogat proteine(sub controlul vitamine(fructe i legume);

-diuretice in caz de edeme rezistente,creterea brutal in greutate,oligurie funcional,sau cazuri critice ca insuficien cardiac,edem pulmonar acut. -sedative; -Se monitorizeaz:TA,diurez,frecvena ventricular,statusul cerebral,MAF;BCF,LA(lichid amniotic). Analize:acid uric,creatinin,hematocrit ,numr trombocite,enzime hepatice. La pacientele cu HTA rezistent la tratament li se declaneaz naterea indiferent de vrsta gestaional.Prevenirea sindromului de depres respiratorie se realizeaz prin administrare de Betamehasone 12mg cu repetare la 24h. In travaliu; -sulfat de magneziu im; -hidralazin 5-10mg-iv,dac TA trece de 160/110mmHg(repetat la 15-20 minute la nevoie); -analgezice(Mialgin 50-100mg repetat la 3 ore);

Tratament preeclampsie: -repaus la pat 8-10 zile in decubit lateral stng; -regim alimentar: -1500g ceai diuretic(de cozi de ciree,indulcit cumiere de albine); -doi trei cartofi copi la meseleprincipale(cu pn la 2g sare)timp de 4 zile; -proteine Medicaie sedativ: -Fenobarbital comprimate de 30-50g la 6 ore(1 comprimat=15mg sau 100mg); -Hidralazin 2-3 drajeuri/zi; -Diazepam comprimate 2-4mg la 6 ore(1 comprimat=2m). Medicaie antispastic: -Papaverin 2-3 fiole/zi; -NoSpa. Medicaie diuretic: -Furosemid(furantril) 20-40g-im. sau iv(o fiola=20mg). -Nefrix 25-75 mg/24h(un comprimat=25mg) Medicaie hipotensoare: (2g/kg corp) prin brnz de vaci,fructe,legume. -tratament medicamentos:sedarea sistemului nervos i spasmului arterial.

-Hidralazin 50-100-200 mg/24h im; -Dopegyt(presinol),metildopa(comprimate)500mg(1 comprimat=250mg) Medicaie antitrombotic. -Aspirina 8omg/zi. Este indicat naterea pentru: Cauze materne: -vrst gestaional>38 sptmni; -numr trombocite<100 000/mm; -deteriorarea progresiv a funciei hepatice; - deteriorarea progresiv a funciei renale; -suspiciuni de dezlipire a placentei; -cefalee intens persistent; -tulburri de vedere; -durere epigastric,grea,vrsturi. Cauze fetale: -oligoamnios; -restricie sever a creterii fetale; -scor biofizic anormal; -prezena deceleraiilor tardive; -reducerea sever afluxului utero-placentar.