BOALA INFLAMATORIE PELVIN

I. INTRODUCERE. Boala inflamatorie pelvin (BIP) cuprinde o gam de infecii ale tractului genital superior feminin. BIP poate presupune o infecie a endometrului (endometrit), a trompelor (salpingit), a ovarului (ooforit), a peretelui uterin (miometrit) sau unor poriuni ale peritoneului parietal (peritonit). A. BIP ACUT se refer la trompe i la sechelele infeciei tubare, cum ar fi distrugerea arhitecturii i funciei tubare i aderenele pelvine. B. BIP CRONIC este un termen impropriu deoarece problemele cronice asociate BIPhidrosalpinx, infertilitate, aderene i durere nu presupun o asociere bacterioldgic. BIP cronic real, cum ar fi turberculoza pelvin i actinomicoza, sunt rare. II. EPIDEMIOLOGIA BIP A. Costuri. BIP este de obicei rezultatul unei boli cu transmitere sexual (BTS), care a devenit o problem major de sntate, dei BIP poate avea i cauze iatrogene. n Statele Unite aproximativ 1 milion de cazuri de BIP apar n fiecare an. Costurile directe i indirecte ale BIP i ale sechelelor sale sunt prevzute la 4 miliarde $ anual n anii 1990. n Statele Unite aceste costuri presupun 267.000 pacieni spitalizai i 119.000 operaii, anual. B. Incidena 1. BIP este o afeciune a femeii tinere. Maximul incidenei cuprinde femeile ia sfrit de adolescen i nceputul tinereii (n jur de 20 ani). 2. BIP acut apare la 1%-2% din femeile tinere active sexual, anual i este cea mai frecvent infecie serioas la femeile de 16-25 ani. Debutul activitii sexuale la 15 ani determin o rat a BIP de 1 la 8 cazuri; 15% din aceste fete au patru sau mai muli parteneri sexuali n primul an. 3. Sechele medicale apar la una din patru femei cu BIP acut. a. Rata sarcinii ectopice crete de 6-10 ori la femeile cu BIR Aproximativ 50% din toate sarcinile ectopice se consider c se datoreaz leziunii tubare determinate de BIR b. Durerea cronic se regsete la 20% din femeile cu BIP acut. Att durerea pelvin cronic ct i dispareunia (90.000 cazuri noi pe an) sunt datorate BIR c. Infertilitatea apare dup BIP acut n 6%-60% din cazuri, n funcie de severitatea i numrul episoadelor infecioase. Riscul obstruciei tubare depinde de severitatea i numrul episoadelor infecioase: Dup un episod BIP: 11,4% Dup dou episoade BIP: 23,1% Dup trei episoade BIP: 54,3% d. Mortalitatea, rar, apare n cazurile neglijate cnd ruperea abcesului tuboovarian poate da oc septic i deces.

C. Folosirea contraceptivelor. Femeile ce nu sunt active sexual i nu folosesc nici un tip de contracepie nu dezvolt BIR n schimb, femeile active sexual dar care nu folosesc contracepia dezvolt BIP n 3,42 cazuri la 100 femei/an. 1. Prezervativele, utilizate corect i cu consecven, sunt foarte eficace n prevenirea BIP, ct i a altor BTS (boli cu transmitere sexual). 2. Contraceptivele orale se pare c protejeaz femeia mpotriva BIP; printre femeile ce folosesc contraceptive orale au aprut doar 0,91 cazuri BIP la 100 femei/an; corelaia dintre contracepia oral i BIP se poate datora: a. Scderii fluxului menstrual b. Scderii capacitii bacteriilor patogene de a se ataa de celulele endometriale c. Modificrilor induse de progesteron la nivel cervical care mpiedic ptrunderea bacteriilor 3. Metodele contraceptive de barier (diafragm, burei, spume) protejeaz de asemenea mpotriva BIP; s-a raportat o inciden de 1,3 cazuri la 100 femei/an. Spermicidele pot fi de asemenea bactericide. Orice barier mpotriva spermatozoizilor este i o barier mpotriva bacteriilor. 4. Dispozitivul intrauterin (DIU) a fost asociat unui risc crescut de BIP (5,21 cazuri la 100 femei/ an), posibil datorit: a. Crerii unui sanctuar" pentru bacterii mpotriva mijloacelor de aprare ale organismului b. Producerii unei endometrite cronice anaerobe n interiorul cavitii uterine III. BACTERIOLOGIE. BIP acut este de obicei o infecie polimicrobian cauzat de organismele ce sunt considerate flor normal a colului i vaginului. A. Organismele cultivate din tuba uterin 1. Neisseria gonorrhoeae, un diplococ gram negativ ce acum are tulpini secretoare de penicilinaz ceea ce face tratamentul dificil 2. Chlamydia trachomatis este un organism obligatoriu intracelular datorit inabilitii sale de a produce adenozin trifosfat (ATP) 3. Bacterii aerobe endogene ca: E. coli, Proteus, Klebsiella i Streptococcus 4. Bacterii anaerobe endogene ca Bacteroides, Peptostreptococcus i Peptococcus sp. 5. Mycoplasma hominis 6. Actinomyces israelli ce a fost gsit la 15% din cazurile de BIP asociat DIU, particular n abcesele unilaterale. Este rar gsit la femeile ce nu utilizeaz un DIU. B. Prevalena organismelor 1. Neisseria gonorrhoeae este singurul organism evideniat prin cultur direct tubar sau din fundul de sac posterior, la o treime din femeile cu BIP 2. O treime au o cultur pozitiv pentru Neisseria plus o mixtur de flor endogen aerob i anaerob 3. O treime au doar organisme anaerobe i aerobe 4. Chlamydia trachomatis s-a gsit n culturile a aproximativ 20% dintre femeile cu salpingit 5. Neisseria gonorrhoeae i Chlamydia trachomatis coexist la aceeai persoan 25-40% din timp 2

IV. FIZIOPATOLOGIA. Exist o etiologie microbian multifactorial. Salpingo-ooforita este n general precedat de colonizarea cu bacterii patologice a vaginului i a colului, o stare ce poate dura luni sau ani. Cnd se produce un eveniment declanator bacteriile urc n uter spre trompe, de obicei bilateral. A. Evenimentele declanatoare 1. Perioadele menstruale. Endometrul degenerativ este un mediu bun de cultur. Dou treimi dir BIP acute ncep imediat dup menstruaie. 2. Actul sexual. Lichidul ncrcat cu bacterii poate fi mpins n uter i contraciile uterine pot facilita ascensiunea bacteriilor. 3. Evenimenete iatrogene a. Avortul la cerere b. Dilatare i curetaj sau biopsia endometrial c. Montarea sau utilizarea DIU d. Inseria de tuburi de crom la laparoscopiee. e. Histerosalpingografia f. Inseria de radiu n cavitatea endometrial B. Cronologia salpingo-ooforitei. Infecia este de obicei bilateral dar este posibil i infecia unilateral, mai ales cnd apare n legtur cu DIU. Prezena endometritei anaerobe cronice lng un orificiu tubar poate explica aceast situaie. Evoluia clinic este: 1. Endosalpingita evolueaz iniial cu edem i n final cu distrugerea celulelor luminale, cililor i pliurilor mucoase. Toxinele bacteriene sunt cel mai probabil cauza acestor leziuni. 2. Infecia se ntinde la musculara tubar i la seroas. Apoi se extinde direct la cavitatea abdominal prin captul cu fimbrii al trompei. 3. Ooforita se dezvolt la suprafaa ovarelor i apoi n acestea se pot dezvolta microabcese. 4. Poate apare peritonita, iar o infecie abdominal superioar poate rezulta fie prin extensie direct, fie pe cale limfatic. Apariia perihepatitei cu adeziuni i durere abdominal n cadranul drept superior este cunoscut sub denumirea de sindromul FitzHugh-Curtis. 5. Infecia incorect tratat, de grad redus, cu evoluie lent permite bacteriilor cu virulen sczut s contribuie la procesul infecios, dnd o infecie mixt. Anaerobii pot juca un rol major n dezvoltarea abceselor pelvine. 6. Sechelele BIP sunt: a. Piosalpinx (abcese tubare) b. Hidrosalpinx (trompe distruse, cu perei subiri, dilatate, pline cu lichid, frecvent total obturate) c. Obstrucia tubar parial i formarea de cripte, ce favorizeaz apariia sarcinii ectopice d. Obstrucia tubar total i infertilitate e. Abcese tuboovariene f. Aderene ovariene i peritubare g. Aderene abdominale i pelvine h. Abcese rupte, dnd sepsis i oc i. Durere pelvin cronic i dispareunie

V. DIAGNOSTIC A. Semnele i simptomele BIP sunt relativ nespecifice. Astfel se nregistreaz o rat crescut fals negativ i o rat crescut fals pozitiv a diagnosticului. Studiile laparoscopice au artat o rat crescut de eroare de diagnostic a BIP prin istoricul uzual, examenul fizic i studiile de laborator (Tabel 1 i 2). 1. Simptomele i un grad nalt de suspiciune sunt eseniale n stabilirea diagnosticului. 2. Uneori apar doar unele simptome moderate n ciuda unei infecii severe. Femeile cu Chlamydia trachomatis pot prezenta doar cteva simptome dar pot avea un proces inflamator sever la examinarea laparoscopic. B. Criteriile clinice de diagnostic 1. Criteriile eseniale pentru diagnostic . Tratamentul empiric al BIP trebuie fcut dac sunt ntrunite urmtoarele criterii n absena unei alte cauze bine definite de inflamaie pelvin: a. Sensibilitate abdominal n etajul inferior b. Sensibilitate anexial c. Sensibilitate la mobilizarea colului 2. Criterii suplimentare. Pentru femeile cu semne severe, aceste criterii suplimentare sunt utilizate pentru a crete specificitatea diagnosticului: a. Temperatur oral mai mare de 38,3C b. Secreie vaginal sau cervical anormal c. VSH crescut d. Nivel crescut al proteinei C-reactive e. Test pozitiv pentru gonoree sau Chlamydia f. Abces tuboovarian la ecografie g. Prezena endometritei la biopsia de endometru h. Evidenierea BIP la laparoscopie Tabel 1. Diagnosticul laparoscopic la pacientele cu diagnostic clinic de BIP fals pozitiv, cu alte afeciuni pelvine dect BIP Diagnostic laparoscopic Nr. Apendicit acut 24 Endometrioz 16 Sngerare corp galben 12 Sarcin ectopic 11 Doar aderene pelvine 7 Tumor ovarian benign 7 Salpingit cronic 6 Nedeterminat 15 TOTAL 98 C. Diagnosticul diferenial al BIP se face cu: Sarcin ectopic Apendicit Endometrioz Chist ovarian rupt Boal inflamatorie intestinal Fibrom degenerat Avort spontan 4

 Diverticulit D. Tehnici de diagnostic 1. Frotiu cervical colorat Gram. Dac sunt prezeni diplococi gram-negativi intracelulari, atunci diagnosticul indic gonoree. Realizarea doar a unui frotiu Gram nu identific jumtate din cazurile de gonoree. 2. Culdocentez (puncia fundului de sac Douglas). Dac se obine lichid purulent o cultur poate ajuta la selecia antibioticului. Dar infeciile pot fi secundare unui alt proces primar. 3. Laparoscopia. Dac diagnosticul este neclar, aceast tehnic este ultima cale de punere a diagnosticului. 4. Ultrasonografia poate ajuta la definirea unor mase anexiale sau intrauterine ori sarcini ectopice, mai ales cnd pacienta are un abdomen sensibil i nu permite un examen pelvic adecvat. 5. Gonadotropina corionic uman (hCG) seric. Realizarea unui test de sarcin sensibil este important pentru diagnosticul diferenial al durerii pelvine pentru a exclude posibilitatea unei sarcini ectopice. Aproximativ 3-4% din femeile diagnosticate cu BIP au sarcin ectopic. 6. Hemoleucograma i alte determinri sangvine a. Leucocitoza nu este un factor edificator pentru BIP acut. Mai puin de 50% din femeile cu BIP acut au un numr al celulelor albe mai mare de 10.000 celule/ml. b. Creterea vitezei de sedimentare a hematiilor (VSH) este nespecific dar apare la 75% din femeile cu BIP confirmat laparoscopic. Tabel 2. Diagnosticul laparoscopic sau laparotomic la pacientele cu diagnostic clinic fals negativ de BIP Diagnostic clinic Diagnostic usual BIP acut (Nr.) Tumor ovarian 20 Apendicit acut 18 Sarcina ectopic 16 Salpingita cronic 10 Peritonit acut 6 Endometrioz 5 Miom uterin 5 Durere pelvian necaracteristic 5 Diverse 6 TOTAL 91 VI. TERAPIE A. Tratamentul individualizat i un indice crescut de suspiciune pentru infecie sunt obligatorii. Tratamentul trebuie s includ ntotdeauna i partenerii sexuali. Medicul trebuie s decid o conduit ce necesit urmrire atent timp de 48-72 ore sau spitalizare. Muli experi recomand spitalizarea obligatorie a tuturor pacientelor. Spitalizarea pacientelor cu BIP se ia n considerare dac: 1. Diagnosticul este incert 2. Urgene chirurgicale, ca apendicita sau sarcina ectopic trebuie excluse 3. Se suspecteaz un abces pelvic 4. Afeciune sever (vrsturi, deshidratare, febr mare sau semne de peritonit) 5. Pacienta este gravid 5

6. Pacienta este adolescent i poate s nu respecte tratamentul indicat 7. Pacienta este nulipar 8. Pacienta este HIV(+) 9. Pacienta nu poate s urmeze sau s tolereze un tratament ambulator 10. Eecul unei cure terapeutice ambulatorii 11. Nu poate fi asigurat urmrirea evoluiei n urmtoarele 72 ore de la instituirea tratamentului antibiotic. B. BIP moderat. Tratamentul ambulator pentru pacientele cu BIP moderat const n: 1. Ceftriaxone 250 mg i.m. plus doxiciclin 100 mg oral de dou ori pe zi timp de 14 zile 2. Ofloxacin 400 mg oral de 2 ori pe zi i fie clindamicin 450 mg de 4 ori pe zi, fie metronidazol 500 mg oral de 2 ori pe zi, timp de 14 zile C. BIP sever acut. Trebuie utilizat una dintre urmtoarele combinaii antibiotice care acoper cei trei patogeni majori: N. gonorrhoeae, C. trachomatis i anaerobii. 1. Cefoxitin 2 g i.v. la 6 ore sau cefotetan 2 g i.v. la fiecare 12 ore plus doxiciclin 100 mg i.v. sau p.o. la fiecare 12 ore 2. Clindamicin 900 mg i.v. la fiecare 8 ore plus gentamicin o doz de ncrcare de 2,0 mg/kg i.v. i apoi 1,5 mg i.v. la fiecare 8 ore 3. La nceput trebuie ncercat terapia conservatoare cu doze masive de antibiotice. Semnele de ameliorare includ scderea febrei, scderea sensibilitii abdominale i a celei uterine i anexiale care ar trebui s se produc n primele 72 ore. a. Dac se observ ameliorarea clinic a strii pacientei, tratamentul se continu cel puin nc 48 ore de la mbuntirea evident a strii generale, i apoi se continu administrarea a 100 mg doxiciclin de 2 ori pe zi timp de 14 zile. Rezoluia ecografic a maselor tubo-ovariene poate dura sptmni. b. Intervenia chirurgical trebuie avut n vedere dac pacienta nu rspunde la terapia antibiotic n decurs de 72 ore. (1) Laparoscopia poate fi avut n vedere n scop diagnostic i poate fi urmat de laparotomie. n afara cazului n care un abces unilateral bine difereniat permite salpingoooforectomie unilateral, tratamentul de elecie este histerectomia abdominal total, salpingo-ooforectomia bilateral i drenajul cavitii pelvine. Pacienta, indiferent de vrst trebuie pregtit pentru aceast eventualitate. (2) Dac un abces este accesibil prin fundul de sac Douglas se poate efectua un drenaj prin cateter. VII. ALTE CAUZE DE INFECIE PELVIN A. Salpingita granulomatoas 1. Tuberculoza salpingelui aproape ntotdeauna reprezint tuberculoza sistemic. Incidena este crescut n rile srace i foarte sczut n rile dezvoltate. Afecteaz femeile aflate n perioada reproductiv, dar o cretere a incidenei a fost nregistrat la femeile postmenopauz. TBC genital primar este foarte rar n SUA. a. Aspectul fizic este variabil. Pacientele prezint frecvent mase anexiale. Induraia se poate observa la nivelul esuturilor paracervicale, paravaginale i parametriale. Pacienta tipic este femeia de 20-40 ani cu TBC cunoscut i mas pelvic. Simptomele sunt asociate unui istoric familial de TBC i constau n durere pelvin joas, infertilitate i amenoree. b. Patologie. Trompa uterin are aspectul unei pungi de tutun"- lrgit i 6

destins. Captul proximal este nchis, iar fimbriile sunt edemaiate i lrgite. Microscopic, tuberculul prezint o reacie epitelioid i formarea de celule gigante, Inflamaia i cicatrizarea sunt intense i ireversibile. c. Tratamentul const n schema standard pentru TBC diseminat, incluznd izoniazid, rifampicina i etambutol. Prognosticul este excelent dar redobndirea fertilitii este rar. 2. Salpingita leproas. Aspectul histologic este similar celui TBC i sunt dificil de difereniat pe baze histologice. Sunt prezente celule epitelioide i celule Langerhans gigante. Pentru diagnosticul TBC sunt necesare culturi pozitive. 3. Actinomycoza. A. israelli, agentul etiologic, este patogen pentru oameni, dar nu i pentru alte mamifere. Majoritatea infeciilor ginecologice sunt infecii secundare unei infecii apendiculare, unei afeciuni a tractului gastrointestinal sau folosirii DIU. Anual se raporteaz 100 cazuri, vrsta medie fiind de 20-40 ani. a. Aspecte fizice. Jumtate din leziuni sunt bilaterale i constau n sensibilitate i lrgire a anexelor. Aceste semne se pot confunda cu ale apendicitei. b. Patologie. Apare o inflamaie tubo-ovarian iar pe seciuni ale trompei se observ material necrotic. Lumenul tubar poate avea i un aspect adenomatos. Microscopic se vd granule sulfurate" actinomicotice. Din centru radiaz filamente cu aspect de mciuc. Apare un infiltrat monocitar i pot fi prezente celule gigantice. c. Tratamentul const n administrare prelungit de penicilin. 4. Schistosomiaza apare mai frecvent n Extremul Orient i Africa a. Semnele sunt reprezentate de durere pelvin, tulburri menstruale i infertilitate primar. Diagnosticul se pune de obicei histopatologic. b. Patologie. Leziunile apar ca un proces tubo-ovarian nonspecific. Microscopic, schistosomul apare nconjurat de o reacie granulomatoas cu celule gigante i epidermoide. Un ou n zona inflamat este un semn foarte sever. 5. Sarcoidoza. Foarte rar, sarcoidoza poate da o salpingita granulomatoas. 6. Salpingita cu corp strin apare prin folosirea unui material insolubil n ap pentru histerosalpingografie; poate apare i secundar substanelor plasate n vagin, cum ar fi amidon, talc sau ulei mineral. B. Salpingita nongranulomatoas se refer la orice alt infecie bacterian, de obicei a cavitii peritoneale, ce poate da secundar infecie tubar, cum ar fi: 1. Apendicita 2. Diverticulita 3. Boala Crohn 4. Colecistita 5. Abces perinefretic