Obstetricia

1.Presentacin 2.Indicadores en salud materno perinatal 3.Definiciones e indicadores estadsticos de uso frecuente en salud publica perinatal nacional 4.Control prenatal 5.Vigilancia antenatal 6.Ultrasonido 7.Evaluacin de trabajo de parto y parto 8.Embarazo de post-trmino 9.Trabajo de parto prematuro 10. Rotura prematura de membranas 11. Sndrome hipertensivo del embarazo 12. Restriccin del crecimiento intrauterino 13. Metrorragia de la segunda mitad del embarazo 14. Diabetes y embarazo 15. Isoinmunizacin Rh 16. Embarazo mltiple 17. Cardiopatas y embarazo 18. Colestasia intraheptica del embarazo 19. Infecciones y embarazo 20. Neurologa y embarazo 21. Trombofilias y embarazo 22. Muerte fetal in tero 23. Definiciones perinatales 24. Situacin perinatal nacional 25. Apndice de anomalas congnitas 26. Apndice de frmacos de uso habitual en embarazo y lactancia 27. Normogramas

INDICADORES EN SALUD MATERNO-PERINATAL EN EL MARCO DE LA SALUD REPRODUCTIVA En el ao 1997, los diversos indicadores utilizados en el amplio campo de la Salud Reproductiva, fueron revisados por diversos grupos tcnicos y agencias internacionales, bajo la conduccin de la O.M.S.; se revisaron los indicadores ms slidos en cada rea programtica y de servicios : 1. Planificacin Familiar 2. Maternidad sin riesgo : atencin prenatal; atencin intraparto; cuidados obsttricos esenciales; atencin postnatal. 3. Aborto 4. Nutricin materna 5. Atencin neonatal y Lactancia 6. Salud Reproductiva para adolescentes 7. VIH-SIDA 8. Infertilidad 9. Cnceres ginecolgicos 10. Violencia contra la mujer Los expertos seleccionaron los siguientes indicadores mnimos para la monitorizacin global del proceso reproductivo : 1. Tasa Global de Fecundidad : nmero promedio de hijos por mujer durante la etapa reproductiva de su vida. Es un indicador de riesgo reproductivo biolgico : la alta paridad 5 o ms embarazos implica un alto riesgo de morbi-mortalidad materna. 2. Tasa de Prevalencia de Uso de Anticonceptivos : porcentaje de mujeres en edad frtil ( 15-49 aos ) sexualmente activas, o sus parejas, que estn usando un mtodo anticonceptivo, includa la esterilizacin voluntaria, en un momento dado. 3. Tasa de Mortalidad Materna : nmero anual de muertes maternas, por 100.000 nacidos vivos. 4. Cobertura Control Prenatal : porcentaje de mujeres atendidas al menos una vez durante el embarazo, por personal calificado ( mdico, matrona ). Es un indicador dbil para evaluar el pronstico reproductivo; su utilidad mejora cuando se dispone del nmero, momento y frecuencia de los controles. La principal fuente de informacin son los registros de los centros asistenciales en los cuales se realiza la prestacin; la calidad e integridad de este registro es un factor limitante en la utilidad de este indicador. 5. Atencin Profesional del Parto : porcentaje de partos atendido por personal calificado ( mdico, matrona ). 8 6. Disponibilidad de Cuidados Obsttricos Esenciales : nmero de establecimientos asistenciales que cuentan con antibiticos y ocitcicos parenterales, sedantes en caso de eclampsia, y capacidad para realizar extraccin manual de placenta y restos retenidos; la recomendacin internacional es de 4 establecimientos con C.O.E. por cada 500.000 habitantes. 7. Disponibilidad de Cuidados Obsttricos Esenciales Integrales : nmero de establecimientos asistenciales que cuentan con C.O.E. bsicos ms ciruga, anestesia y transfusin de sangre; la recomendacin internacional es de 1 establecimiento C.O.E. I. por cada 500.000 habitantes.

8. Tasa de Mortalidad Perinatal : nmero de muertes perinatales - fetales tardas (22 semanas de gestacin o ms ) + intraparto + neonatales precoces ( primeros 7 das de vida ) - por 1.000 nacidos vivos. 9. Tasa de Prevalencia de Bajo Peso al Nacer : porcentaje de nacidos vivos con un peso menor de 2.500 gramos, por diversas causas : restriccin de crecimiento intrauterino, parto prematuro, talla baja de origen gentico. Es un indicador de impacto, que mide en forma directa la salud neonatal y la posibilidad de sobrevida; es complementario con la M.P.N. y, tambin con la M.M. ( por su etiologa mltiple puede ser un eficiente marcador del estado de salud de la madre ). 10. Tasa de Prevalencia de Serologa Sifiltica Positiva en Embarazadas : porcentaje de embarazadas en control prenatal*, con serologa positiva para sfilis. 11. Prevalencia de Anemia en mujeres : porcentaje de mujeres en edad frtil con niveles de Hemoglobina menores de 11 grs./l. en embarazadas y, menores de 12 grs./l. en no embarazadas. 12. Porcentaje de Hospitalizaciones Obsttricas y Ginecolgicas por Aborto : porcentaje de hospitalizaciones debidas a aborto espontneo, provocado - en servicios de atencin obsttrica y ginecolgica. 14. Prevalencia de Infertilidad en mujeres : porcentaje de mujeres en edad frtil, expuestas a embarazo sexualmente activas, no embarazadas, ni lactando, ni usando mtodos anticonceptivos - que no han logrado embarazarse despus de un perodo de 2 aos o ms. Adicionalmente, en consulta con UNAIDS grupo interagencial de las Naciones Unidas dedicado al SIDA se definen 2 indicadores para la infeccin por VIH : 15. Prevalencia VIH en mujeres embarazadas : porcentaje de embarazadas* con serologa VIH (+) en centros centinela de vigilancia. 16. Conocimiento de prcticas preventivas relacionadas con VIH : porcentaje de personas que identifican correctamente las 3 formas principales 9 de prevencin de transmisin sexual del VIH ( abstinencia, pareja nica, uso de preservativo ) y, que rechazan 3 errores frecuentes sobre transmisin o prevencin VIH. * La sugerencia de los grupos tcnicos internacionales es concentrarse en el grupo de embarazadas de 15 24 aos para estudiar la prevalencia de sfilis y VIH, por la mayor concentracin de las enfermedades de transmisin sexual en este grupo etario. Es recomendable que cada pas seleccione los indicadores ms apropiados a sus necesidades y su capacidad de recoger informacin; para su comparabilidad a nivel internacional y la evaluacin global del progreso hacia el logro de objetivos internacionalmente consensuados, se han definido diversos indicadores bsicos. La idea es utilizar la informacin que ya est siendo generada, refinando los indicadores ya existentes, ms que crear nuevos indicadores. Aquellos que deben ser reportados a nivel nacional, deben ser relevantes y tiles para la gestin programtica en el nivel operacional en el cual se recogen los datos. Cada indicador debe ser claramente definido en su redaccin o, en el caso de proporciones, tasas o razones, especificando el numerador y el denominador; los mtodos de recoleccin y presentacin de la informacin recogida as como el uso apropiado de cada indicador deben ser precisados. En el caso de nuevos indicadores, estos deben ser evaluados peridicamente; aquellos que no demuestren su utilidad o, que requieran procedimientos de recoleccin no sustentables o poco realistas, deben ser eliminados. Indicadores habituales de base poblacional Tasas de Mortalidad : - Materna - Neonatal ( precoz, tarda ) - Perinatal Atencin parto por personal de salud calificado Bajo peso de nacimiento Cobertura Control Prenatal Tasa de Cesreas Indicadores de Calidad Atencin Prenatal

 Trabajo de Parto Parto Atencin Neonatal Atencin Postparto 10 Indicadores de Morbilidad Neonatal Bajo Peso de Nacimiento Parto Prematuro Patologas especficas Mortalidad feto-infantil : concepto propuesto por el Centro para el Control y Prevencin de Enfermedades ( C.D.C.,U.S.A. ), que implica mirar al proceso reproductivo como un continuo, con sus etapas intra- y extrauterina, siendo el parto el momento que separa a ambas. La Mortalidad Fetal, junto a la Mortalidad Infantil, son consideradas indicadores claves del nivel de salud de rea geogrfica dada ( pas, regin, provincia, comuna ). La estimacin de la mortalidad feto-infantil prevenible comparando las tasas de la poblacin en estudio con las de una poblacin definida como estandar de referencia por su buen nivel de salud se considera en la actualidad un componente importante en la vigilancia perinatal. El C.D.C. ha elaborado una matriz para este anlisis tabla de 16 celdas, cada una de las cuales representa 2 aspectos de la salud perinatal : a) resultados perinatales ( mortalidad especfica segn edad al morir, dentro o fuera del tero y, segn peso al nacer ); b) determinantes de estos resultados : salud materna, atencin materna-neonatal-infantil. De acuerdo a este modelo, las muertes feto-infantiles de nios que pesan menos de 1.500 gramos al nacer, en gran medida pueden atribuirse a factores que afectan la salud materna; en cambio, la mortalidad fetal tarda en productos que pesan ms de 1.500 gramos al nacer, puede deberse a una atencin materna inadecuada o insuficiente. Por su parte, la mortalidad neonatal, precoz y tarda, en nios que pesan ms de 1.500 gramos puede relacionarse a una atencin neonatal de mala calidad o, a falta de acceso a una atencin de cuidado intensivo neonatal. Finalmente, la mortalidad infantil tarda, post-neonatal, es atribuible a factores ambientales que rodean al nio (p.ej. acceso a controles de salud, a inmunizaciones ). Indicadores ms usados en Salud Materna y Perinatal en Chile Tasa de Mortalidad Materna : nmero anual de muertes maternas, por 100.000 nacidos vivos. Mide el riesgo de muerte asociada al embarazo, una vez que ste ha comenzado. La muerte materna es un evento de gran impacto social, por cuanto afecta a una mujer joven, a su grupo familiar, en especial a sus otros hijos, si los hay; a esto se agrega el hecho de que un porcentaje importante de ellas son prevenibles. Se le considera un indicador de inequidad global, al comparar las enormes diferencias entre las cifras que presentan los pases en desarrollo ( 99% del total ), comparadas con las bajas cifras de los pases desarrollados; al interior de cada pas, el promedio nacional puede esconder amplias diferencias entre distintas reas geogrficas y grupos de poblacin ( desigualdad ). 11 Es un indicador til, tanto en el nivel nacional medida directa del estado de salud materna como en el nivel local - cada muerte materna debe ser registrada e investigada cuidadosamente ( auditora ), para evaluar la(s) posible(s) causa(s),y su posible prevencin, a fin de adoptar las medidas correctivas que permitan evitar, a futuro, nuevas muertes. Las fuentes de informacin habituales son las estadsticas vitales ( elaboradas en base a convenio tripartito entre el Ministerio de Salud, el Registro Civil y, el Instituto Nacional de Estadsticas ) y, los registros de los servicios asistenciales. Pese a posibles problemas de registro y certificacin de la causa de muerte, es un indicador ampliamente usado a nivel mundial. Las variaciones que presenta pueden no ser especficas a un mejoramiento en la condicin de salud materna, por cuanto pueden deberse a cambios en el sistema de registros, al nivel de precisin de la causa de muerte, o a un amplio margen de variacin, por ser un evento de baja ocurrencia. Su sensibilidad para evaluar el estado de

salud reproductiva es baja, pues deben ocurrir grandes cambios en las morbilidades asociadas al embarazo, antes de que esto se exprese en variaciones de este indicador. Definiciones ( X Revisin Clasificacin Internacional de Enfermedades,1992 ) Muerte Materna : muerte durante el embarazo o en los 42 das posteriores al trmino del embarazo, independiente de la duracin y de la ubicacin del embarazo, por cualquier causa relacionada con, o agravada por, el embarazo, o con su manejo, excluyendo causas accidentales o incidentales. Muerte Obsttrica Directa : debida a complicaciones obsttricas del estado gravido-puerperal ( embarazo, parto, puerperio ), a intervenciones, omisiones, tratamientos incorrectos, o a cualquier tipo de evento resultante de lo sealado. Muerte Obsttrica Indirecta : debida a enfermedades preexistentes o desarrolladas durante el embarazo y que no se deben a causas obsttricas directas, agravadas por los efectos fisiolgicos del embarazo. Muerte Materna Tarda : muerte debida a causas obsttricas directas o indirectas, ms de 42 das y menos de 1 ao despus de la terminacin del embarazo. Muerte relacionada con el embarazo : muerte materna durante el embarazo y los 42 das postparto, independiente de la causa de muerte. 12 Auditora de muerte materna en Chile Instrumento diseado por Departamento de Coordinacin e Informtica del Ministerio de Salud, respaldado por Oficio Ordinario de la Subsecretara de Salud, desde 1986. Permite efectuar el anlisis de las causas bsicas y concomitantes de las muertes maternas, susceptibles de ser corregidas, como una manera de contribuir al descenso de este indicador. Las auditorias se realizan en el Servicio de Salud donde se registra la muerte materna, por el Comit de Auditora; el informe debe ser enviado al Ministerio de Salud ( Programa de Salud de la Mujer ), dentro de los 20 das hbiles del mes siguiente de ocurrida la muerte. Dicho informe debe contar con el Certificado Mdico de Defuncin que consigne la(s) causa(s) de la muerte, documento que permite la inscripcin de la misma en el Servicio de Registro Civil e Identificacin del rea geogrfica en que ocurre la defuncin. Egresos Hospitalarios por Aborto : nmero de hospitalizaciones debidas a aborto espontneo, provocado en servicios de atencin obsttrica y ginecolgica. La mayora de estas hospitalizaciones se deben a complicaciones post-aborto provocado ( 2/3 de los casos ); el sub-registro a nivel hospitalario ( abortos que no llegan a hospitalizarse ) y, la clasificacin inadecuada del tipo de aborto, hace difcil la utilizacin de este indicador para comparar entre establecimientos y reas geogrficas distintas. La cifra nacional puede ocultar amplias diferencias; la interpretacin de las tendencias observadas puede ser difcil por la variacin en el balance entre abortos espontneos y provocados. A nivel internacional, se le considera el indicador ms accesible y til para evaluar la disponibilidad y utilizacin de los servicios asistenciales ( cuidados obsttricos esenciales ). Tasa de Mortalidad Perinatal : nmero de muertes perinatales - fetales tardas, (22 semanas de gestacin o ms) + intraparto + neonatales precoces (primeros 7 das de vida) - por 1.000 nacidos vivos. Es un indicador de impacto, que mide en forma directa el estado de la salud perinatal y, en forma indirecta, el estado de la salud materna; la Clasificacin Internacional de Enfermedades, en su versin X ( C.I.E. X, 1992 ) define el perodo perinatal a partir de las 22 semanas de gestacin cumplidas ( o, sobre los 500 gramos de peso ). 13 Dado que la muerte perinatal es un evento ms frecuente que la muerte materna, la M.P.N. puede ser un indicador ms sensible del estado de salud reproductiva, includa la salud materna, en una sociedad dada. A nivel local, el registro y posterior anlisis de cada muerte perinatal, permite implementar intervenciones programticas especficas; es una oportunidad para evaluar diversos aspectos de la calidad de atencin. Las diferencias observadas en este indicador primariamente reflejan cambios en la atencin neonatal; estas diferencias pueden estar relacionadas con sistema de informacin disponible para aclarar cada muerte perinatal.

Las principales fuentes de informacin disponibles son las estadsticas vitales (convenio MINSAL-R.Civil-INE) y, los registros de los servicios asistenciales. Como problemas potenciales estn el sub-registro y/o subnotificacin de las muertes fetales y, la clasificacin inadecuada de la muerte perinatal ( incluyendo abortos, muertes neonatales tardas ). La redaccin de este captulo estuvo a cargo del doctor Ren Castro S. 14

DEFINICIONES E INDICADORES ESTADISTICOS DE USO FRECUENTE EN SALUD PUBLICA PERINATAL NACIONAL Los ndices estadsticos que sealan la frecuencia relativa de enfermar o morir como consecuencia del proceso reproductivo, se expresan en tasas cuyo denominador es el nmero de nacidos vivos. Los indicadores ms utilizados en medicina perinatal son la mortalidad materna y la mortalidad perinatal. Los indicadores de morbilidad son poco utilizados por el subregistro de la informacin. Definiciones de ndices estadsticos Edad gestacional la duracin de la gestacin se mide desde el primer da del ltimo periodo menstrual normal. El perodo de gestacin se expresa en das o semanas completos (ej. los acontecimientos que ocurran entre los 280 a los 286 das despus del comienzo del ltimo periodo menstrual normal se consideran como ocurridos a las 40 semanas de gestacin) Parto prematuro aquel parto que ocurre antes de las 37 semanas de gestacin (menos de 259 das). Parto de trmino desde las 37 a 42 semanas completas (259 a 293 das). Parto de post trmino 42 semanas o ms (294 das o ms). Nacido vivo es la expulsin completa o la extraccin de su madre de un producto de concepcin, independientemente de la duracin del embarazo, y, el cual, despus de dicha separacin, respira o muestra cualquier otra evidencia de vida, tal como latidos del corazn, pulsacin umbilical, independiente a si se ha cortado o no el cordn umbilical o la placenta permanezca unida; cada producto de dicho nacimiento es considerado un nacido vivo. Peso al nacer es el primer peso del feto o recin nacido obtenido despus del nacimiento. Este peso debera ser medido preferentemente dentro de la primera hora de vida y antes de que se produzca la sensible prdida post natal de peso. Se expresa en gramos. Bajo peso de nacimiento recin nacido con peso al nacer menor a 2500 gramos e independiente de la edad gestacional. Muerte fetal es la muerte anterior a la completa expulsin o extraccin de su madre de un producto de concepcin, con independencia de la duracin del embarazo; la muerte es indicada por el hecho de que despus de dicha separacin, el feto no respira ni muestra ninguna otra evidencia de vida, tal como latidos del corazn o pulsacin del cordn umbilical. Segn el momento en que ocurre, se clasifica en: 15 Muerte fetal temprana: la comprendida entre el inicio de la concepcin y las 21 semanas ms seis das de gestacin. Muerte fetal intermedia: entre las 22 y 27semanas ms seis das de gestacin. Muerte fetal tarda: desde las 28 semanas de gestacin y el parto. Se expresa por 1000 nacidos vivos. Mortalidad neonatal: se subdivide en : neonatal precoz comprende las muertes desde el nacimiento hasta la primera semana de vida (0 a 6 das). neonatal tarda incluye aquellas ocurridas entre la primera y la cuarta semana de vida (7 a 27 das).

Para su anlisis, se considera que las muertes neonatales precoces tienen relacin directa con el control prenatal, la atencin del parto y del recin nacido; mientras que las muertes neonatales tardas se relacionan con las condiciones ambientales y de atencin infantil. Se expresa por 1000 nacidos vivos. Mortalidad infantil es la muerte del nio ocurrida durante el primer ao de vida. La tasa se expresa por mil nacidos vivos. Tradicionalmente se ha considerado como un elemento de evaluacin de la situacin de salud y del nivel de vida de una comunidad. Consta de dos componentes: mortalidad neonatal, que corresponde a las defunciones entre 0 y 27 das de vida, y mortalidad postneonatal que incluye a las muertes ocurridas entre los 28 das y 11 meses de vida. Se expresa por 1000 nacidos vivos. Mortalidad perinatal estndar (bsica tipo I o Internacional) es la suma de la mortalidad fetal tarda y la mortalidad neonatal precoz. La tasa se expresa por 1000 nacidos vivos. Este indicador se utiliza para evaluar la calidad del control prenatal, la atencin del parto y del recin nacido. Mortalidad perinatal ampliada es la suma de la mortalidad fetal intermedia, tarda y la mortalidad neonatal precoz. La tasa se expresa por 1000 nacidos vivos. Mortalidad materna es la muerte de la mujer por causas relacionadas o agravadas por el embarazo, parto o puerperio, excluyendo las causas accidentales e incidentales. La tasa se expresa por 100.000 nacidos vivos. Aborto es la expulsin o extraccin de su madre de un feto o embrin de menos de 500 gramos de peso (o menor a 22 semanas de gestacin) o cualquier otro producto de gestacin de cualquier peso y especficamente determinado (ej. mola hidatidiforme), independientemente de la edad gestacional y si hay o no evidencia de vida o si fue espontneo o provocado (en cuyo caso se llamar aborto provocado). Se expresa en porcentaje del total de embarazos. 16 Mortalidad neonatal precoz en Chile en la dcada de los 90 La muerte neonatal precoz, est determinada principalmente por la prematurez, las malformaciones congnitas, la asfixia perinatal y las infecciones, de ah que la reduccin de este componente de la mortalidad perinatal sea dependiente de un adecuado control prenatal, de la deteccin oportuna de la hipoxia fetal intraparto y de la asistencia neonatal inmediata. En ste perodo el indicador tuvo un descenso significativo, estabilizndose en una tasa de 4,5/1000 nacidos vivos, entre 1997 y 1998. El 55,8 % de las muertes de este grupo suceden antes de completar el primer da de vida. La primera causa de muerte corresponde a la derivada de las malformaciones congnitas (32,3%). La segunda causa es producto de los trastornos relacionados con la duracin corta de la gestacin y el bajo peso al nacer (23,8%). (Tabla 2). Mortalidad fetal tarda en Chile en la dcada de los 90 La tasa de mortalidad fetal tarda es uno de los indicadores que permite evaluar la calidad del control prenatal; de ah que el conocimiento de sus causas, de la edad gestacional y el peso de los mortinatos, permite disear y planificar nuevas estrategias destinadas a la reduccin de este indicador. La causa de muerte fetal es desconocida un 25% de los pacientes. En este perodo, el indicador tuvo un continuo descenso (Tabla 2) alcanzando su nivel ms bajo en 1999 (4,2/1000 nacidos vivos). El 55,3 % de los mortinatos son prematuros y el 57,6% tienen un peso inferior a 2500 gramos. Los cuatro grandes grupos de muerte fetal son: a)feto afectado por complicaciones de la placenta, cordn umbilical o membranas, b)hipoxia intrauterina c)feto afectado por enfermedades de la madre, no necesariamente relacionadas con el embarazo y d) malformaciones congnitas. Mortalidad Materna en Chile en la dcada de los 90 En esta dcada hubo un sostenido descenso del indicador, alcanzando niveles de 20,3/100.000 nacidos vivos en 1998 (Tabla 2). La principal causa de muerte materna en el perodo es la relacionada al aborto (22,4%), le sigue la muerte materna por sndrome hipertensivo del embarazo (19,3%). La Tabla 3 muestra las principales causas de muerte materna entre 1990 y 1996. La distribucin de la mortalidad por grupos de edad materna es: menores de 20 aos 11%, 20 a 34 aos 66%, 35 a 39 aos 15% y mayores de 39 aos 8%.

17 Tabla 1. Indicadores biodemogrficos. Chile 1994-1998. 1994 1995 1996 Indicador Tasa de Natalidad (por 1.000 hbs) Nacidos vivos Tasas de Mortalidad General (x 1.000 hbs) Infantil (x 1.000 nv) Neonatal (x 1.000 nv) Postneonat al (x 1.000 nv) Fetal tarda (x 1.000 nv) Neonatal precoz (x 1.000 nv) Perinatal (x 1.000 nv) Menor a 5 aos (x 1.000 hbs) Materna (x 100.000 nv) Por aborto (x 10.000 nv) Atencin profesional del parto (%) 20,6 19,7 19,3

1997 18,7

1998 18,3

288.175

279.928

278.729

273.641

270.637

5,4 12,0 6,8

5,5 11,1 6,1

5,5 11,1 6,3

5,4 10,0 5,7

5,4 10,3 6,0

5,1

5,0

4,9

4,3

4,4

4,6 5,2

4,6 4,6

4,5 4,8

4,5 4,5

4,3 4,5

9,8 0,5

9,2 0,7

9,3 0,5

9,1 0,5

8,8 0,5

25,3 0,7

30,7 0,7

22,6 0,5

22,3 0,4

20,3 0,5

99,4

99,5

99,6

99,6

99,7

Tabla 2. Tasas de mortalidad materna (MM), mortalidad fetal tarda (MFT), mortalidad neonatal precoz (MNP) y mortalidad infantil (MI). Chile 1990-1998. MM MFT MNP MI AO (x100.000 (x1.000 nv) (x1.000 nv) (x1.000 nv) nv) 39,9 5,8 7,7 16,0 1990

1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998

35,3 30,9 34,4 25,3 30,7 22,6 22,3 20,3

5,9 5,7 5,3 4,6 4,6 4,5 4,5 4,3

6,4 6,1 5,3 5,2 4,6 4,8 4,5 4,5

14,6 14,3 13,1 12,0 11,1 11,1 10,0 10,3

Tabla 3. Causas de muerte materna segn frecuencia. Chile 1990-1996. Nmero Porcentaje (%) Causa 144 22,4 Aborto 19,3 Sndrome hipertensivo 124 55 8,5 Patologa mdica 43 6,7 Sepsis puerperal 4,6 Metrorragia postparto 30 28 4,3 Embarazo ectpico 3,8 Metrorragia anteparto 25 21 3,2 Embolia 14 2,2 Anestesia

CONTROL PRENATAL REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA SEGUIMIENTO POST-PARTO INTRODUCCION La condicin de salud de la mujer previa al embarazo, es fundamental para el resultado final del proceso; patologas mdicas previas al embarazo, o que aparecen durante el mismo como complicaciones propias, o como cuadros intercurrentes, inciden en forma importante en el pronstico reproductivo global. Todo embarazo implica algn grado de riesgo de presentar complicaciones o provocar la muerte, a la madre, su hijo, o ambos ( concepto de Riesgo Reproductivo ); una adecuada vigilancia durante el proceso reproductivo embarazo, parto, postparto debiera iniciarse en la etapa previa al inicio del embarazo Control Preconcepcional y una vez confirmado ste, seguir a travs de controles peridicos programados a lo largo de todo el embarazo Control Prenatal. Nueva propuesta de Control Prenatal ( O.M.S. ) La tendencia actual se orienta ms a la deteccin de patologas que a la evaluacin del grado de riesgo. Los factores de riesgo no parecen ser un buen predictor de aquellos embarazos que presentarn complicaciones : la mayora de las mujeres que sufren complicaciones son consideradas de bajo riesgo y, a la inversa, la gran mayora de las mujeres consideradas de alto riesgo cursan sus embarazos sin presentar mayores problemas. Recientemente la Organizacin Mundial de la Salud ha presentado los resultados de un estudio multicntrico randomizado - WHO Antenatal Care Trial - realizado en 4 pases de distintos continentes, en el cual se comparan el modelo habitual de C.P. - control mensual hasta el 6 mes, cada 2-3 semanas en los 2 meses siguientes, semanal en el ltimo mes - con un nuevo modelo, con menor nmero de controles ( 4 ), que enfatiza aquellas acciones que han demostrado ser efectivas Medicina Basada en Evidencia - para mejorar los resultados maternos y perinatales. 20 El nuevo modelo , en base a evaluacin efectuada en el primer control de embarazo, identifica a las embarazadas consideradas de bajo riesgo , a quienes se les ofrece un control de rutina componente bsico basado en actividades orientadas al logro de objetivos definidos, cientficamente evaluadas; aquellas embarazadas que necesitan un cuidado mayor atencin especial - son referidas a un centro especializado. La evaluacin inicial se realiza en base a un formulario que hemos adaptado y sugerimos su uso para la evaluacin inicial Historia obsttrica : muerte fetal o neonatal previa; 3 o ms abortos sucesivos; peso de nacimiento previo bajo 2.500 gramos, o sobre 4.500 gramos parto pematuro previo menor de 35 semanas anomala congnita mayor hospitalizaciones por hipertensin, preeclampsia o eclampsia en el ltimo embarazo; ciruga uterina previa. Complicaciones del embarazo actual : gestacin mltiple; edad materna menor de 16 aos o, mayor de 40; isoinmunizacin por factor Rh; sangramiento vaginal; presin arterial diastlica igual o mayor a 90 mm Hg al momento del control masa plvica. Patologas mdicas generales : Hipertensin arterial

 diabetes mellitus insulino-dependiente; patologa renal o cardaca; abuso de sustancias, incluido el alcohol; cualquiera otra patologa o condicin mdica. La respuesta positiva para cualquiera de estas preguntas califica a la embarazada como de alto riesgo , requiriendo una atencin especfica para la condicin de riesgo que presenta. Componente bsico : incluye 3 reas generales : pesquisa de condiciones de salud que pueden aumentar riesgo de resultados adversos especficos; intervenciones terapeticas reconocidas como beneficiosas; alertar a la embarazada sobre posibles emergencias, educndola sobre las respuestas apropiadas en cada caso ( reposo en domicilio, control en su consultorio de nivel primario, consulta en servicio de urgencia obsttrica del hospital que corresponde a su residencia ). 21 Exmenes de laboratorio habituales Grupo sanguneo y Rh. en 1er control Hematocrito/ Hemoglobina : en 1er control y , entre las 24 -28 semanas Glicemia en 1er control Prueba de sobrecarga a glucosa oral 75 g : entre 24 y 28 semanas urocultivo o sedimento urinario en 1er control y, entre las 28 32 semanas en caso de diabetes mellitus VDRL en 1er control y, entre las 24 y 28 semanas HIV en 1er control : previa consejera, en mujeres con antecedentes de riesgo Ecografa a las 18 y a las 32 semanas Papanicolau en 1er control, en mujeres mayores de 25 aos sin PAP vigente El estudio de la O.M.S. muestra que, aquellas mujeres sin complicaciones previas, o que aparezcan en el curso del embarazo actual embarazos de bajo riesgo - la reduccin en el nmero de controles no se asoci con un mayor riesgo materno-perinatal. Las actividades del componente bsico del nuevo modelo propuesto debieran estar disponibles para todas las mujeres ( cobertura universal ); aquellos casos que presenten complicaciones o emergencias, requerirn medidas de atencin especial. El nuevo modelo evaluado fue en general bien aceptado, tanto por las usuarias como por los prestadores de servicios; no signific un aumento de los costos, incluso en algunos centros participantes, estos bajaron. La reduccin del nmero de controles permite liberar recursos horas profesional, dependencias fsicas que pueden reorientarse al mejoramiento en la calidad de los servicios prenatales, o a otras actividades. En resumen, en la actualidad un C.P. efectivo se fundamenta en intervenciones con propsitos definidos : Deteccin de patologas; Consejera y promocin de salud : nutricin reposo y evitar trabajo fsico intenso abstenerse del uso de tabaco, alcohol y drogas adictivas lactancia planificacin familiar; Preparacin para el parto; Capacidad de respuesta adecuada y oportuna ante complicaciones. 22 Organizacin de la atencin prenatal en el Sistema Nacional de Servicios de Salud El enfoque de riesgo, ampliamente utilizado en la salud materno-infantil, se basa en el hecho que no todos los individuos tienen la misma probabilidad de sufrir un dao determinado enfermedad, secuelas permanentes, muerte en relacin con el proceso reproductivo. Esta diferente susceptibilidad establece un gradiente en las necesidades de atencin que deben entregar los sistemas de salud. la embarazada, el parto y el recin nacido son atendidos en el nivel de complejidad que su grado de riesgo requiere Las necesidades de salud en el grupo de menor riesgo se resuelven, en general, en el primer nivel de atencin ( establecimientos de atencin primaria ); el grupo de alto riesgo en cambio, requerir ser atendido en niveles de mayor complejidad y capacidad resolutiva, sea ambulatorios ( consultorios del nivel secundario) u hospitalarios, por personal especializado.

En nuestro pas, en el nivel primario de atencin Consultorios generales, urbanos y rurales, Centros de Salud Familiar, Postas rurales, Estaciones mdico-rurales - se realizan diversas actividades relacionadas con la vigilancia activa del proceso reproductivo en sus distintas etapas, que se describen en el Programa de Salud de la Mujer (Ministerio de Salud, 1997) : Control Preconcepcional, Control Prenatal, Consulta Nutricional, Entrega de Complemento Nutricional ( P.N.A.C. ), Consulta de Morbilidad Obsttrica, Control de Puerperio, Control de Salud del Recin Nacido, Visita Domiciliaria. En este nivel, se entrega el llamado componente bsico descrito en el citado estudio de la O.M.S.; para nuestra realidad asistencial, el recurso humano ms importante es la profesional Matrona, junto a Mdicos generales, Nutricionistas, Odontlogos, Asistentes Sociales, etc.). La solucin adecuada y oportuna de problemas en este nivel de menor complejidad, evita una referencia innecesaria de las madres a niveles de mayor capacidad resolutiva, de mayor costo y muchas veces, con dificultades de acceso para la poblacin. En el nivel secundario Consultorio de especialidades, Centros de Referencia de Salud ( C.R.S.), Centros de Diagnstico y Terapetica (C.D.T.) se realiza la actividad de Consulta de Alto Riesgo Obsttrico Perinatal, fundamentalmente a cargo de Mdico especialista en Obstetricia y Ginecologa. La coordinacin entre los distintos niveles de la red asistencial requiere de un sistema de referenciacontrareferencia adecuado atencin continua - que defina con claridad las causas, las vas y destinos de derivacin as como las 23 instancias de comunicacin disponibles. La referencia debe acompaarse de la informacin obtenida en el nivel primario; por su parte, una vez atendida la misma en el nivel de mayor complejidad, debe enviarse al servicio de origen toda la informacin necesaria para el seguimiento posterior de la paciente. Derivacin desde el Nivel Primario al Nivel Secundario o a Servicio de Urgencia, por factores de riesgo o por patologas obsttricas La derivacin de la embarazada a un nivel de mayor complejidad debe hacerse por matrona o por mdico, cuando la condicin clnica lo requiera, de acuerdo a las orientaciones especficas sealadas en los respectivos captulos de la presente normativa, consignando por escrito el motivo y fundamentos que apoyan la derivacin. Una vez atendida la referencia, el nivel ms complejo enviar informe escrito de lo realizado, diagnstico definitivo e indicaciones a cumplir en el nivel primario, si la paciente sigue en su control a ese nivel ( contrareferencia ). Orientaciones para Referencia a Nivel Secundario Segn edad : embarazadas menores de 16 aos y mayores de 40 aos se derivan a las 18 semanas; si hay otros factores de riesgo, a cualquier edad gestacional. Si no se pesquisan otros factores de riesgo, continan sus controles en el nivel primario. Segn peso fetal ( por diagnstico ecogrfico ) : R.C.I.U., bajo percentil 10, para confirmacin y estudio cuando se sospecha.; macrosoma fetal, sobre percentil 90. Mortalidad perinatal previa : derivar en primer control para precisar la causa y, prevenir repeticin, si es posible. Alteraciones nutricionales : derivar a Nutricionista las embarazadas de bajo peso u obesas, de acuerdo al nomograma vigente, para educacin e indicaciones nutricionales. Anemia : Hematocrito menor de 28% o Hemoglobina menor de 9 gr.% y sintomtica, en cualquier etapa del embarazo, enviar con urgencia para su evaluacin y tratamiento. Si se encuentra asintomtica, con embarazo menor de 36 semanas y no responde a ferroterapia de reemplazo en 30 das, enviar a nivel secundario para precisar causa; con ms de 36 semanas, solicitar hospitalizacin. Enfermedades crnicas: (hipertensin arterial, cardiopatas, enfermedades broncopulmonares, nefropatas, mesenquimopatas, endocrinopatas ): al ingreso a Control Prenatal deben derivarse al especialista respectivo, para formular un plan de manejo conjunto. En estos casos, lo ideal sera realizar un 24 Control Preconcepcional para evaluar el grado de riesgo reproductivo antes del embarazo. Cicatriz uterina ( x cesreas u otras causas ) : referir a las 36 semanas. Si existe otra patologa asociada o, dinmica uterina franca con dilatacin cervical, referir a servicio de Urgencia.

Sntomas de aborto ( 20 semanas o menos ) : ante hemorragia importante o con compromiso hemodinmico, referir a Servicio de Urgencia;.en ausencia de hemorragia significativa, se indica reposo, uso de antiespasmdicos ( tratamiento sintomtico ) y se entregan recomendaciones sobre signos de alarma, que requieran asistencia rpida. Solicitar ecografa para precisar la causa, si es posible : confirmar embarazo intrauterino o descartar embarazo ectpico, descartar muerte o ausencia de embrin, posibles desprendimientos o restos ovulares. Si el cuadro evoluciona bien, sigue control en nivel primario; si persiste el sangramiento, derivar a nivel secundario. Aborto habitual : derivar a nivel secundario antes de las 12 semanas para estudio etiolgico, o para realizacin de cerclaje en caso de incompetencia cervical demostrada. Derivar a servicio de Urgencia con cuello dilatado y/o membranas prominentes. Embarazo con DIU : solicitar ecografa para precisar relacin del DIU con el saco gestacional; con embarazo menor de 12 semanas, guas visibles y DIU bajo la zona de insercin ovular, est indicada la extraccin. Sin guas visibles, derivar a nivel secundario Anomalas de insercin placentaria - Metrorragia de la segunda mitad del embarazo : ante metrorragia activa, en cualquier edad gestacional, de acuerdo con la intensidad, derivar a servicio de Urgencia. En placenta previa oclusiva asintomtica (en segunda mitad del embarazo), enviar a nivel secundario al momento del diagnstico Embarazo en vas de prolongacin : con edad gestacional segura, derivar a nivel secundario a las 41 semanas. 25 DERIVACION AL NIVEL SECUNDARIO O TERCIARIO A NIVEL MOMENTO DIAGNOSTICO Aborto habitual (> 2 ) II ANTES 12 semanas

Bajo peso previo < 2500 grs. Cicatriz uterina una o ms Muerte perinatal previa

II

24 semanas

II

36 semanas

II

18 semanas

Anomala Congnita

II

18 semanas

Gestante <16 o >40a. Sin patologa asociada Con patologa asociada Anemia Hcto <28% Hcto >28% Enfermedades Crnicas

II II III II II

18 semanas INMEDIATO INMEDIATO 34 semanas INMEDIATO

Diabetes

II INMEDIATO

Sndrome hipertensivo

II o III

INMEDIATO

Colestasia intraheptica: Ictrica No-ictrica PIELONEFRITIS

III II III INMEDIATO

INMEDIATO INMEDIATO

RCIU

II INMEDIATO

Oligoamnios ecogrfico

II

INMEDIATO

Genitorragia severa

III

INMEDIATO

Embarazo mltiple Sin patologa Con Patologa Rh (-) sensibilizada

II II II

18 semanas INMEDIATO INMEDIATO

PLACENTA PREVIA: Sin metrorragia Con metrorragia Presentacin distcica

II III II

INMEDIATO INMEDIATO 36 semanas

R.P.M.

III INMEDIATO

Embarazo > 41 semanas

II

INMEDIATO

Antecedente de prematurez ENFERMEDAD DEL TROFOBLASTO

II

INMEDIATO

II

INMEDIATO

26 Acciones generales en el Nivel Secundario : Responsable : Mdico Gineco-obstetra Coordinacin : Matrona Verificar los antecedentes de la referencia ( anamnesis y exmenes de laboratorio ); Examen fsico general y segmentario; Examen gineco-obsttrico completo;

Pedir exmenes complementarios y evaluacin de la Unidad fetoplacentaria, segn la patologa y la edad gestacional, para precisar el diagnstico, hacer pronstico e indicar tratamiento. Consignar el diagnstico y explicar a la paciente su patologa, signos de alerta, y el plan de manejo a seguir ( controles, lugar ); Consignar lo realizado por escrito y en forma legible, con nombre del responsable, e informe sumario para el nivel de referencia con las indicaciones a seguir incluyendo un plan de manejo cuando corresponda. Seguimiento post-parto Una vez concludo el embarazo, en algunas patologas o complicaciones asociadas al mismo, requieren un seguimiento alejado, sea para precisar el diagnstico definitivo en forma retrospectiva o, para mantener bajo control aquellas condiciones crnicas que pueden comprometer la salud de la mujer en el largo plazo y/o el pronstico reproductivo en un embarazo posterior. Este seguimiento debe ser realizado en el nivel secundario de atencin ( C.R.S., C.D.T., o su equivalente en la realidad local ), por los profesionales responsables de la atencin obsttrica ( mdico gineco-obstetra, matrona ) y, contempla las siguientes acciones : - Evaluacin a las 6 semanas post-parto para precisar diagnstico en patologas como los sndromes hipertensivos y diabetes - Consejera sobre pronstico reproductivo a futuro; - Orientacin sobre mtodo de regulacin de fecundidad ms recomendable, segn la patologa materna y deseo personal de la mujer; - Referencia a nivel primario de atencin para la prescripcin de mtodos reversibles; - Referencia a nivel terciario para la realizacin de esterilizacin voluntaria, por recomendacin mdica o por solicitud espontnea de la paciente; - Referencia a especialistas en caso de existir una patologa mdica crnica, para su adecuado control y tratamiento; - Evaluacin pre-concepcional de riesgo reproductivo en usuarias de mtodos reversibles de regulacin de fecundidad que desean un nuevo embarazo (Control Preconcepcional); - Coordinacin, registro y evaluacin de las referencias efectuadas. 27 Condiciones o patologas que requieren seguimiento especializado: Muerte perinatal ( muerte fetal tarda, muerte neonatal precoz y tarda ) Recin nacido con malformaciones congnitas Madre portadora de VIH o enferma de SIDA Traumatismo obsttrico severo ( compromiso vesical, rectal ) Restriccin de crecimiento intrauterino y Bajo peso de nacimiento Sndromes hipertensivos del embarazo Diabetes pre-gestacional y gestacional Enfermedades hematolgicas ( anemia severa, sndrome anti-fosfolpidos ) Enfermedades hepticas, sndromes ictricos Cncer de cualquiera localizacin Epilepsia Cardiopatas Nefropatas Enfermedad broncopulmonar Endocrinopatas Enfermedades del mesnquima

VIGILANCIA ANTENATAL TECNICAS DE VIGILANCIA ANTENATAL Una adecuada vigilancia antenatal es la base de todas las estrategias destinadas a disminuir la morbilidad y mortalidad perinatal. El anlisis de regresin logstica realizado por Nelson sobre factores de riesgo en parlisis cerebral, sugiere un rol muy importante para los fenmenos de hipoxia ocurridos en la etapa prenatal, y un rol menos importante para los fenmenos hipoxicos agudos ocurridos durante el trabajo de parto y parto. De esta manera un objetivo primordial de la vigilancia anteparto, debe ser la identificacin del feto en riesgo de hipoxia-acidosis en orden a realizar un adecuado manejo tendiente a disminuir el riesgo de muerte intrauterina y de evitar secuelas neurolgicas a largo plazo. Se desarrollan a continuacin un resumen de las principales tcnicas de vigilancia antenatal, sus principales indicaciones y finalmente una actualizacin sobre los consensos en aplicacin clnica del estudio Doppler en obstetricia. Las pacientes con indicacin de mayor vigilancia antenatal son aquellas que se asocien a las siguientes condiciones o patolgias maternas o fetales: Embarazo mltiple Sndrome hipertensivo del embarazo Diabetes gestacional o pregestacional tipo I o II Embarazo de post-trmino Embarazo mltiple Disminucin de MF Oligo o polihidroamnios Restriccin del crecimiento fetal Tcnicas de vigilancia antenatal (TVA) Monitoreo materno de movimientos fetales (MMMF)

 Registro basal no estresante (RBNE) Registro estresante(RE) Perfil biofsico (PBF) Ultrasonido Doppler de arteria umbilical (DU) 41 Para la mayora de las situaciones clnicas descritas la obtencin de un examen normal nos indica que la posibilidad de la ocurrencia de la muerte intrauterina dentro de la semana siguiente al examen es altamente improbable. Las tcnicas de vigilancia se diferencian principalmente en la posibilidad de que teniendo un examen alterado, el feto se encuentre en buen estado o por lo menos lo suficientemente bien como para que no necesite de la interrupcin del embarazo para mejorar su situacin. Por otro lado obviamente todas las TVA presentan aunque bajas, alguna chance de falsos negativos, es decir un mal resultado perinatal dentro de la semana siguiente a la realizacin del examen en la semana siguiente al examen ( accidentes de cordn, desprendimiento placentario, anomalas congnitas mayores y descompensacin metablica en diabetes mellitus ) Monitoreo materno de movimientos fetales (MMMF) Tcnica: Existen varas tcnicas descritas. La manera ms sencilla es que la madre cuente hasta 10 MF, para ello debiera tardar hasta dos horas en condiciones normales. Tambin es aceptable la sola percepcin subjetiva materna de una disminucin en la actividad fetal. La madre debe ser instruida en que esta es su aporte en mejorar los resultados de las otras tcnicas de vigilancia antenatal. Por lo tanto ante la consulta materna por disminucin de la actividad en el contexto de un feto de riesgo, se debe seguir con la realizacin de a lo menos un RBNE. Evidencia: La evidencia que respalda la utilizacin de esta TVA es dbil. Su correlacin con una disminucin en la mortalidad perinatal con su utilizacin como tcnica nica no es significativa. Indicacin: Considerando su simplicidad se recomienda la MMMF a toda embarazada independiente de su riesgo y despus de las 28 semanas. Registro basal no estresante (RBNE) Tcnica: La madre en decbito lateral izquierdo se monitoriza la frecuencia cardaca fetal con un transductor externo y la actividad uterina es registrada con un tocodinammetro. El trazado es realizado por 20 minutos Evidencia: Los embarazos de riesgo controlados semanalmente con RBNE tienen una posibilidad de muerte intrauterina menor de 5 por mil en la siguiente semana al examen, si este ha sido reactivo. Si el examen es NR la MPN asciende a 30 a 40/1000. Por otro lado, la situacin de un RBNE-NR tiene una taza de falsos positivos de un 75 a 90%, por lo tanto necesita de la realizacin de otro TVA previo a la decisin de la interrupcin del embarazo, especialmente previo a las 34 semanas. 42 Resultados: RBNE reactivo ( R ), se considera normal, y consiste en la ocurrencia de dos o ms perodos de aceleracin sobre la lnea basal de ms de 15 latidos y por ms de 15 segundos. Los movimientos fetales no son requisito para catalogar un examen como reactivo. RBNE no reactivo ( NR ), se considera si existe ausencia de aceleraciones en 40 minutos de registro.

La situacin de un RBNE- NR solamente, no debe llevar a la decisin de interrumpir el embarazo. Solo es un signo de alerta para proseguir con otros TVA. Una situacin evidentemente diferente es la constatacin de perodos de bradicardia durante el registro. Esta se asocia con una alta posibilidad de compromiso fetal. Esta situacin en el prematuro se debe evaluar caso a caso, requiriendo una evaluacin ultrasonogrfica del liquido amnitico y eventualmente un estudio Doppler umbilical, previo a la interrupcin. Esta situacin en embarazo > 35 semanas debe ser seguida de la interrupcin del embarazo. Indicacin: Embarazos de riesgo ya descritos, y mayores de 28 semanas (previo a esta edad gestacional la taza de falsos positivos es demasiado alta) Registro estresante(RE) Tcnica: El registro de LCF y actividad uterina, se registra igual que para el RBNE. Se debe analizar un trazado que tenga a lo menos 3 contracciones uterinas de al menos 40 segundos de duracin, en 10 minutos. Estas condiciones pueden ser obtenidas espontneamente o por estimulacin del pezn u oxitocina intravenosa. La estimulacin del pezn se realiza instruyendo a la paciente que frote suavemente un pezn, a travs de su ropa, por 2 minutos o hasta que comience la actividad uterina. Repetir a los 5 minutos si no existe resultado, por un par de veces. El uso de oxitocina debe ser en dosis bajas: 0.5-1.0 mU/min y se debe aumentar cada 20 minutos hasta obtener el patrn adecuado. Evidencia: Aunque su taza de falsos positivos sigue siendo alta ( 30 % ), la situacin de un examen positivo debe considerar la posibilidad de interrumpir el embarazo, si no se dispone de otra TVA como el PBF o DU que permitan una conducta expectante. Interpretacin: RE Negativo: sin desaceleraciones. RE positivo: Desaceleraciones tardas en ms del 50% de las contracciones, an si la frecuencia es menor de 3 en 10 min. RE sospechoso : Desaceleraciones tardas ocasionales o desaceleraciones variables RE Insatisfactorio: Menos de tres contracciones en 10 min, o mala calidad del trazado. RE tambin no interpretable es aquel con hiperestimulacin ( actividad uterina mas frecuente que 1 contraccin cada 2 min, o ms de 90 seg de duracin) Interpretacin: 43 Indicacin: Las ya descritas, sobre todo en la situacin de ausencia del recurso ultrasonogrfico. Contraindicaciones: RPM-P; Cicatriz de cesrea corporal o clsica; Placenta previa; metrorragia. Perfil biofsico (PBF) Tcnica: Consiste de el RBNE ms cuatro caracterstica ultrasonogrficas RBNE-R Movimientos respiratorios fetales ( MR ): 1 o ms episodios de MR fetales, rtmicos, de 30 segundos o ms, en 30 minutos de examen Movimientos fetales ( MF ): 3 o ms MF de miembros o corporales en 30 minutos Tono fetal ( TF ): 1 o ms episodios de extensin activa y retorno a la situacin de flexin de miembros o tronco Liquido amnitico: 1 bolsillo que mida a lo menos 2 cm en 2 planos perpendiculares entre s Evidencia:

Existe una clara correlacin inversa entre el deterioro del PBF y el aumento de la mortalidad perinatal. La taza de falsos positivos dependiendo del score observado es de 75% para un resultado de seis, a menos de un 20% para un resultado de cero. La taza de falsos negativos es de aproximadamente 0.7/1000 rnv. Interpretacin: 10 Normal, bajo riesgo de hipoxia crnica. Repetir semanalmente si persiste riesgo 8 Normal, bajo riesgo de hipoxia crnica. Repetir semanalmente, reconsiderar situacin si presencia de oligoamnios (interrupcin si embarazo de trmino) 6 Sospecha de hipoxia crnica. Repetir en 6 horas, considerar interrupcin si persiste en seis y embarazo > 36 semanas o asociacin con oligoamnios 4 Sospecha de asfixia crnica. Interrupcin si > 36 semanas, si <36 semanas y madurez pulmonar, repetir en 24 horas e interrumpir si persiste 0-2 Fuerte sospecha de hipoxia crnica. Reevaluar en 2 horas ( c/registro de LCF), interrumpir si persiste y existe chance de sobrevida extrauterina Indicacin: Pacientes con condiciones de riesgo. Puede comenzar su utilizacin desde las 26 semanas. 44 Ultrasonido Doppler de arteria umbilical (DU) Introduccin La experiencia reportada sugiere el uso de la tecnologa Doppler en cuatro grandes reas de la medicina materno fetal: Comprensin del sistema hemodinmico fetal Evaluacin de drogas vasoactivas Prediccin de enfermedades asociadas a insuficiencia placentaria: RCIU, SHE, Parto prematuro Vigilancia antenatal Los primeras tres puntos son reas interesantes de estudio, el cuarto punto ha tenido un claro respaldo de la evidencia cientpifica. El Colegio Norteamericano de Obstetricia y Ginecologa recomienda el estudio Doppler umbilical, asociado a otros test de vigilancia fetal, especialmente en determinar el bienestar fetal en pacientes con restriccin del crecimiento fetal intrauterino(RCIU) y preeclampsia. Por el contrario, su utilizacin en poblaciones de riesgo menor aun no ha reportado un beneficio significativo. Para efectos de esta gua perinatal, se sugiere el uso del estudio Doppler umbilical en la vigilancia antenatal del feto en alto riesgo de muerte intrauterina. De esta manera se presenta en este captulo una breve revisin de los estudios publicados y recomendaciones de su uso. Fisiologa El desarrollo adecuado de la circulacin utero-placentaria, es de importancia fundamental en el logro de un embarazo normal. La velocidad de flujo sanguneo uterino aumenta progresivamente durante la gestacin(la impedancia disminuye) y esto es enteramente el producto de un aumento del rea seccional del lecho vascular uterino. Desde el sector fetal, la circulacin umbilico-placentaria, corresponde al circuito constituido por dos arterias umbilicales separadas, que solo se anastomosan cercano al sitio de insercin placentaria y una vena umbilical, de mayor calibre y portadora de sangre con un mayor contenido de oxgeno.

El lecho vascular placentario no es inervado, y por lo tanto refractario a sustancias vasoconstrictoras circulantes, de esta manera los mecanismos regulatorios locales como son, el sistema tromboxano/prostaciclina, endotelina, u oxido ntrico adquieren mayor importancia . La circulacin tero placentaria y umbilico-placentaria son circuitos de alto flujo y baja resistencia. Estas caractersticas hacen que sus vasos posean ondas de velocidad de flujo Doppler absolutamente reconocibles y especficas. 45 Fisiopatologa Desde el sector materno, las arterias espirales o utero-placentarias sufren cambios asociados a la invasin trofoblstica, fundamentalmente el reemplazo de su capa muscular media. Fenmenos an no exactamente dilucidados producen una alteracin en este proceso normal de transformacin de las arterias espirales en vasos utero-placentarios de menor resistencia, produciendo finalmente un deterioro en la irrigacin de la interfase materno-fetal. Esta situacin, de disminucin del flujo del espacio intervelloso, se asocia a una anormal vascularizacin de vellosidades terciarias, y la produccin de reas de isquemia, infarto o aterosis. Esto es reflejado a nivel materno con un aumento en los ndices de impedancia de la circulacin uteroplacentaria. En un porcentaje de estas pacientes, se produce una respuesta del sistema endotelial materno, principalmente un aumento en la sensibilidad a sustancias vasoconstrictoras (preeclampsia), a nivel uterino aumentara la posibilidad del desencadenamiento de actividad contrctil uterina (una parte de los trabajos de parto prematuro). A nivel fetal la expresin clnica ms importante de esta adaptacin hemodinmica es la restriccin del crecimiento intrauterino. Una adecuada interpretacin clnica de cada uno de estos fenmenos constituye la base de la introduccin del ultrasonido Doppler en la prctica obsttrica. Que es Doppler? El principio Doppler, se refiere a la relacin entre el ultrasonido emitido con una frecuencia determinada desde un transductor, hacia una columna de partculas sanguneas en movimiento, este es reflejado con una frecuencia diferente a la inicial. La diferencia entre la frecuencia emitida y reflejada se llama frecuencia Doppler y es proporcional a la velocidad de flujo sanguneo. La expresin grafica de esta onda de velocidad de flujo es absolutamente reconocible para cada vaso en particular. Evaluacin de la onda de velocidad de flujo Doppler Se realiza un anlisis semi-cuantitativo de la onda de velocidad de flujo, utilizndose ndices descriptivos de esta onda de velocidad de flujo pulstil. Indices descriptivos de la onda de velocidad de flujo Doppler : Indice pulsatilidad (IP)= (S-D)/A Indice de resistencia (IR)= (S-D)/S Relacin S/D (S/D)= S/D. Todos son ndices ngulo independientes, descriptivos de la onda de velocidad de flujo, especialmente validados para territorio arterial. Ellos reflejan resistencia o impedancia al flujo producido por el lecho microvascular distal al sitio de medicin. De esta manera los ndices sern mayores en cuanto mayor es la resistencia al flujo sanguneo del territorio distal irrigado. Sin existir aun consensos definitivos, se han usado principalmente relacin S/D e IR para la descripcin del territorio uterino, e IP y S/D para territorio umbilical y vasos intrafetales. Teniendo en cuenta que para los casos de ausencia de flujo en fin de distole, el IP es el nico utilizable. 46 CIRCULACION UMBILICOPLACENTARIA La circulacin umbilical es un circuito de alto flujo y baja resistencia, esto es reflejado caractersticamente en una onda de velocidad de flujo con un componente diastlico importante. Tcnica: En orden a minimizar errores, se deben visualizar correctamente, al menos 5 ondas de velocidad de flujo pulstil. Se debe medir aquella con el mximo peak sistlico y mnimo diastlico obtenida. El ngulo de

insonacin debe ser el mnimo posible, en orden a evitar la subestimacin de valores( a pesar del uso de ndices ngulo independientes). Las mediciones deben ser realizadas en apnea fetal(los movimientos respiratorios fetales producen una gran irregularidad en el patrn de flujo umbilical). Caractersticas de la onda de velocidad de flujo umbilical La impedancia placentaria, puede ser caracterizada por los ndices S/D, PI o RI, ya analizados. Los rangos de referencia mas utilizados son los publicados por Arduini en 1990 en un estudio transversal sobre 1556 embarazadas normales. Tabla 1 Los valores de referencias de anormalidad ms recurrentes en la literatura son:: IP > 95 para el rango de referencia entre las 20 y 30 semanas Relacin S/D > 4.0 entre 20-30 semanas Relacin S/D > 3.0 despus de las 30 semanas Ausencia de flujo de fin de distole despus e las 18 semanas Significado de una onda umbilical anormal Existe actualmente una fuerte evidencia, que correlaciona ndices umbilicales elevados y situacin de hipoxiaacidosis in tero, as como tambin con resultado perinatal adverso en trminos de un aumento en la incidencia de RCIU y una mayor morbi-mortalidad perinatal. En forma prctica, una onda de velocidad de flujo umbilical anormal es aquella cuyo IP es mayor del p 95 para el rango de referencia. El solo hallazgo de ndices umbilicales por fuera del rango definido, significa un diferente riesgo perinatal. Los trabajos clnicos realizados han sido orientados hacia determinar el impacto clnico de su utilizacin en pacientes de bajo y de alto riesgo: Doppler umbilical en grupos de bajo riesgo, el meta-anlisis realizado por Neilson para la base de datos Cochrane de Oxford sobre tres trabajos, randomizados, controlados, concluye que el mtodo Doppler aplicado como screening en una poblacin no seleccionada (bajo riesgo), no produce ningn impacto en el resultado perinatal. Doppler umbilical en grupos de alto riesgo, el meta-anlisis realizado por Neilson y Alfirevic para el sistema de anlisis de datos de Oxford en 1995 y corroborado y 47 ampliado hasta el 2001, analiza el total de trabajos clnicos randomizados, controlados, conducidos para determinar el impacto clnico del estudio Doppler umbilical en embarazos de alto riesgo. Sus resultados demuestran una disminucin significativa de la mortalidad perinatal en el grupo de embarazadas de alto riesgo. Adems este mismo grupo de pacientes presenta significativamente menos hospitalizaciones antenatales, menos partos inducidos, menos cesreas de urgencia por sufrimiento fetal agudo. Tablas 2,3 Rol del ultrasonido Doppler umbilical en el manejo de preeclampsia y restriccin del crecimiento intrauterino El rol del ultrasonido Doppler umbilical en RCIU es el de discriminar grupos de mayor riesgo perinatal. El ultrasonido convencional, ha sido extensamente usado en la identificacin del feto con RCIU. El estudio Doppler, ha demostrado un beneficio en la capacidad de discriminar aquel feto en riesgo real de muerte intrauterina o sufrimiento fetal agudo durante el trabajo de parto dentro del contexto de un RCIU severo. Flujo ausente o reverso durante fin de distole umbilical El flujo ausente (AFFD) o reverso(FDR) en arteria umbilical, puede ser un hallazgo fisiolgico durante las primeras etapas del embarazo. Durante la segunda mitad de la gestacin constituye el hallazgo ms ominoso del estudio Doppler obsttrico. La incidencia de AFFD/FDR en la poblacin general es extremadamente baja ; < de 3/1000, variando segn las definiciones de bajo y alto riesgo utilizadas, su incidencia en este ultimo grupo de pacientes varia entre un 1 a 34%. En el estudio multicntrico Europeo publicado por Karsdorp en 1994, la mortalidad perinatal fue de 41%(14% mortinatos ;27% mortineonatos) en el grupo AFFD y de 75% (24% mortinatos; 51% mortineonatos)

para las pacientes con FDR. Se describe adems una asociacin con RCIU (< p10 al nacer); sndrome hipertensivo del embarazo con anomalas fetales estructurales y cariotipo anormal. La evolucin natural sin intervencin mdica de esta situacin es usualmente hacia sufrimiento fetal y muerte intrauterina. Se han descritos perodos variables de latencia (1 a 26 das). La adaptacin fetal a la situacin de hipoxemia incluye una redistribucin del flujo hacia el cerebro, disminuyendo los ndices de impedancia en arteria cerebral media. La implicancia en el pronstico neurolgico de esta condicin es aun incierta. La vasodilatacin cerebral, debe interpretarse como una confirmacin de la situacin adaptacin fetal frente a la hipoxemia. La repercusin fetal debe analizarse interpretando en el contexto de un estudio completo y debe evaluarse caso a caso. Manejo AFFD/FDR Manejo expectante o interrupcin el embarazo? Depende de la edad gestacional, previo a las 32-34 semanas, se ha sugerido una conducta expectante, con vigilancia antenatal intensiva. Dependiendo de la edad gestacional, situacin de madurez pulmonar, perfil biofsico y otros parmetros de estudio Doppler intrafetal, se decidir el momento ms adecuado de interrupcin. Estas decisiones deben tomar en cuenta las estadsticas de morbi-mortalidad neonatal locales. El embarazo de alto riesgo de muerte intrauterina asociado a un RCIU severo 48 menor de 32-34 semanas debe ser manejado en un centro preparado para el adecuado estudio y vigilancia con ultrasonido Doppler de mayor complejidad. Cundo interrumpir en AFFD? Sufrimiento fetal agudo; bradicardia o PBF menor o igual a 4/10 empeoramiento de condicin materna. Falla respuesta tratamiento mdico, especialmente en casos de preeclampsia severa RCIU severo estacionario en crecimiento, o con madurez pulmonar oligoamnios embarazo > 32-34 semanas.(< 32-34 sem, uso de corticoides y decisiones caso a caso) Va de parto sugerida: Cesrea, considerando la alta probabilidad de sufrimiento fetal agudo intra-parto Sugerencias de manejo Introduccin de Doppler en la prctica clnica obsttrica 1. Reconocimiento de situacin de alto riesgo mediante historia y examen fsico. 2. Ayuda y complemento en verificacin de riesgo fetal real una vez seleccionado mediante historia y/o ultrasonido convencional. 3. Control y evaluacin de grado de riesgo fetal, junto a otras tcnicas de vigilancia antenatal, principalmente el perfil biofsico o alguna combinacin de sus componentes. 4. Decisin de interrupcin del embarazo, si el riesgo intrauterino es evaluado como mayor. Evaluar balance resultado estudio de ultrasonido Doppler umbilical , sus riesgos asociados y los ndices de morbi-mortalidad neonatales locales. En resumen, el estudio Doppler umbilical nos ofrece la capacidad de discriminar un nuevo grupo de pacientes, ya sea dentro de la poblacin general, o con mayor fuerza, dentro de una poblacin de alto riesgo. Selecciona a un nuevo grupo de pacientes, sobre el cual se deben centrar todos los esfuerzos de vigilancia antenatal convencionales.

Doppler umbilical e intrafetal, tambin es una importante ayuda en el difcil proceso de toma de decisiones sobre cuando interrumpir en el pretrmino severamente enfermo intrauterino. As como tambin es un complemento en la decisin de conductas expectantes y no intervencin en patologas maternas estabilizadas o en el pequeo para la edad gestacional de tipo constitucional. 49 TABLAS DOPPLER Tabla 1 Valores de referencia para vasos fetales. Estudio transversal en 1556 embarazos normales. Arteria umbilical arteria cerebral media EG 5 50 95 5 50 95 20 1.04 1.54 2.03 1.36 1.83 2.31 21 0.98 1.47 1.96 1.40 1.87 2.34 22 0.92 1.41 1.90 1.44 1.91 2.37 23 0.86 1.35 1.85 1.47 1.93 2.40 24 0.81 1.30 1.79 1.49 1.96 2.42 25 0.76 1.25 1.74 1.51 1.97 2.44 26 0.71 1.20 1.69 1.52 1.98 2.45 27 0.67 1.16 1.65 1.53 1.99 2.45 28 0.63 1.12 1.61 1.53 1.99 2.46 29 0.59 1.08 1.57 1.53 1.99 2.45 30 0.56 1.05 1.54 1.52 1.98 2.44 31 0.53 1.02 1.51 1.51 1.97 2.43 32 0.50 0.99 1.48 1.19 1.95 2.41 33 0.48 0.97 1.46 1.46 1.93 2.39 34 0.46 0.95 1.44 1.43 1.90 2.36 35 0.44 0.94 1.43 1.40 1.86 2.32 36 0.43 0.92 1.42 1.36 1.82 2.28 37 0.42 0.92 1.41 1.32 1.78 2.24 38 0.42 0.91 1.40 1.27 1.73 2.19 39 0.42 0.91 1.40 1.21 1.67 2.14 40 0.42 0.91 1.40 1.15 1.61 2.08 41 0.42 0.92 1.41 1.08 1.55 2.01 42 0.43 0.93 1.42 1.01 1.48 1.94 Tabla 2 Meta-anlisis de 12 trabajos clnicos randomizados, controlados, para utilidad de Doppler umbilical en embarazos de alto riesgo. Resultado perinatal primario : Mortalidad perinatal. Base de datos de Cochrane Muertes perinatales OR(95% IC) Cambio en OR (MN+MNN) (95% en IC) Doppler 1.6% (59/3687) 50 Control 2.5% (96/3787)

0.62% (0.45 a 0.85)

-38% (-55% a -15%)_

Tabla 3 Meta-anlisis de 12 trabajos clnicos randomizados, controlados, para utilidad de Doppler umbilical en embarazos de alto riesgo. Resultados perinatales secundarios : Vigilancia antenatal y parto. Base de datos de Cochrane Doppler Control Cambio en OR (95% IC) Admisiones hospitalarias 35.8% 47.9% -44% (200/558) (262/547) (-57% a -28%) Inducciones 29.5% 34.3% -20% (820/2778) (976/2847) (-28% a -10%) Cesreas por SFA 5.0% 10% -52% 28/558 (55/547) (-69 a -24%)

ULTRASONIDO DE RUTINA EN OBSTETRICIA. Introduccin. En la medicina moderna las estrategias de salud estn enfocadas a la prevencin. Para una aplicacin racional de esta forma de trabajo resulta imprescindible, de acuerdo a los niveles, realizar un diagnstico precoz, determinar el riesgo poblacional, e idealmente identificar el riesgo individual. As, se establecern los esquemas teraputicos o preventivos que permitan el tratamiento o prevencin de las diferentes entidades mrbidas. En la actualidad el ultrasonido representa la principal arma para diagnstico y determinacin de riesgo individual durante el embarazo. Poca polmica existe acerca de la utilidad del examen ultrasonogrfico en el diagnstico de patologas fetales y/o maternas durante la gestacin, sin embargo su aplicacin como rutina ha sufrido una gran controversia durante la ltima dcada. En Chile, la recomendacin ha sido tres exmenes ultrasonogrficos durante la gestacin, y su utilidad en el diagnstico de malformaciones mayores en centros terciarios es de aproximadamente un 50%. Sin embargo la cobertura y utilidad son variables entre los diferentes centros y regiones. En este artculo se entregan las recomendaciones ideales para realizar ultrasonido de rutina en el embarazo. Objetivos. Los objetivos generales del ultrasonido de rutina durante el embarazo son: - seleccionar a la poblacin de riesgo - concentrar recursos - disminuir la morbimortalidad perinatal. Los objetivos especficos son expuestos en la tabla 1. Para el cumplimiento de estos objetivos proponemos las edades gestacionales en las cuales se deben realizar los exmenes ultrasonogrficos durante el embarazo. Los exmenes a realizar estn expuestos por la importancia y

prioridad que tienen y no por orden cronolgico. Es decir de acuerdo a la disponibilidad de medios de cada centro si puede realizar uno, dos , tres o cuatro ultrasonidos durante el embarazo (Tabla 2). Examen ultrasonogrfico entre las 18 y 24 semanas. Este examen es el ms importante (primero) de los que se hacen en el embarazo. Si la disponibilidad es slo de un examen de ultrasonido durante la gestacin, ste es el que se debe efectuar para la poblacin general. En este examen se realiza un estudio biomtrico, anatmico y funcional del feto y la madre. Desde el punto de vista anatmico se debe hacer un detallado examen de cabeza, cara, cuello, trax, corazn, abdomen y extremidades al igual que de los anexos ovulares (Tabla 3). Desde el punto de vista biomtrico permite, con un error aceptable, precisar la edad gestacional en aquellos casos que no tengan fecha de ltima regla confiable y no cuenten con un examen ultrasonogrfico de 11 a 14 semanas o de primer trimestre. 52 La evaluacin anatmica del feto representa una buena oportunidad para realizar el diagnstico de malformaciones fetales. Aquellas pacientes pesquizadas con anomalas congnitas estructurales deben derivarse a centros terciarios para estudio anatmico ms detallado y evaluar la posibilidad de examenes diagnsticos de cromosomopatas (Tabla 3). Examen ultrasonogrfico entre las 30 y 34 semanas. Este examen es el segundo en el caso de embarazos considerados como de bajo riesgo. Esta fundamentalmente orientado a la evaluacin del crecimiento fetal. En l, evaluamos la indemnidad de la unidad feto-placentaria y la ubicacin de la placenta (tabla 4). Examen ultrasonogrfico entre las 11 y 14 semanas. Este examen se debe realizar de manera rutinaria cuando la disponibilidad de recursos permite efectuar tres ultrasonografas durante el embarazo. En l es posible evaluar la vitalidad fetal, certificar la edad gestacional y el nmero de fetos, diagnosticar la corionicidad y amnionicidad en los embarazos mltiples y observar la anatoma fetal gruesa. (Tabla 5). La evaluacin de la anatoma fetal gruesa se realiza examinando la indemnidad estructural de la cabeza y la pared anterior del abdomen, y observando la presencia de estmago, vejiga y extremidades. Existen centros terciarios con protocolos de estudio de diagnstico precoz de aneuploidias. En ellos se realiza la medicin de la translucencia nucal ( TN ), especialmente en aquellas madres con historia de aneuploidas, edad avanzada o en presencia de malformaciones estructurales mayores. Este examen permitira identificar aproximadamente el 80% de las aneuploidas ms frecuentes. Adems, cuando la TN est alterada ( > = 3 mm ) existe una asociacin con las malformaciones cardacas mayores, por lo que se debera hacer ecocardiografa en el segundo trimestre. Esta informacin esta an en etapa de estudio. La recomendacin es que en condiciones ptimas de recursos humanos capacitados y fsicos adecuados se realicen estos tres exmenes ultrasonogrficos: el primero a las 11 a 14 semanas, un segundo entre las 18 a 24 semanas y un tercero entre las 30 a 34 semanas. Examen ultrasonogrfico del primer trimestre. Este examen es el menos prioritario como rutina y su ejecucin sera por indicacin frente a antecedentes de prdida reproductiva o patologa del embarazo actual. Su utilidad radica en que permite evaluar la ubicacin del embarazo, vitalidad embrionaria, edad gestacional y evaluar parmetros pronsticos como frecuencia cardaca y proporcin embrin - saco amnitico, entre otros. Permite adems el diagnstico de amnionicidad y corionicidad en los casos de embarazo gemelar (tabla 6). 53 Conclusiones

Los embarazos con patologas diagnosticadas en los diferentes exmenes, ya sean malformaciones congnitas, placenta previa u otras, sern manejados de acuerdo a las normas especficas para cada una de ellas. En aquellos casos identificados como de riesgo en los exmenes ultrasonogrficos de rutina, debern ser sometidos a programas especiales de control de embarazo, exmenes diagnsticos especficos y a planes de prevencin o tratamiento de acuerdo a los riesgos identificados. Para que los exmenes ultrasonogrficos realizados durante el embarazo, de acuerdo a una normativa, tengan un impacto sobre las cifras de morbimortalidad materna y perinatal, es necesario que sean realizados por personal capacitado, mquinas de ultrasonido adecuadas y en un formato de informe equivalentes. Tabla 1. Ultrasonido de rutina durante el embarazo. Objetivos especficos Certificacin de edad gestacional Certificacin de vitalidad fetal Nmero de fetos Ubicacin placentaria Deteccin de anomalas congnitas mayores

Tabla 2. Exmenes ultrasonogrficos durante el embarazo normal de acuerdo a la disponibilidad de recursos. Ordenados segn importancia 18 a 24 semanas 30 a 34 semanas 11 a 14 semanas Primer trimestre* * Por indicacin 54 Tabla 3. Examen ultrasonogrfico entre las 18 y 24 semanas. Utilidad. Dimetro biparietal ( DBP ), dimetro Biometra fronto-occipital ( DFO ), circunferencia abdominal ( CA ), longitud del fmur ( LF ). Cabeza: DBP, DFO, atrio anterior y Anatoma posterior, cisterna magna, cerebelo. Cara y cuello: diatancia interorbitaria, labio superior, mentn, cuello. Trax: tamao y simetra, campos pulmonares. Corazn: posicin, cuatro cmaras, tractos de salida. Abdomen: CA, pared anterior, estmago, riones, pelvis renal, vejiga, arterias umbilicales e insercin del cordn umbilical. Columna: evaluacin de arcos en plano sagital y transversal. Genitales: sexo. Extremidades: LF, presencia y movimientos, posicin de las manos y pies,

eje de las piernas. Placenta y anexos: ubicacin de la placenta, nmero de vasos del cordn y sitio de insercin, cantidad de lquido amnitico.

Ubicacin y caractersticas Placenta Tabla 4. Examen ultrasonogrfico entre las 30 y 34 semanas. Utilidad. Biometra DBP, DFO, CA , LF, estimacin de peso fetal, curvas de percentiles. Ubicacin placentaria Normoinserta o previa Lquido amnitico Presentacin fetal Indice de lquido amnitico ( PHA u OHA ) Ceflica, podlica o transversa.

Tabla 5. Examen ultrasonogrfico entre las 11 y 14 semanas. Utilidad. Longitud cfalo-nalgas ( LCN ), DBP y Biometra y vitalidad frecuencia cardaca. Nmero de fetos y placentas, corionicidad, Embarazo mltiple amnionicidad, signo lambda, signo T. Tabla 6. Examen ultrasonogrfico de primer trimestre. Utilidad. LCN y frecuencia cardaca Biometra y vitalidad Normotpico, ectpico, Ubicacin heterotpico Nmero de sacos Embarazo mltiple gestacionales, grosor de membrana divisoria

EVALUACIN DE TRABAJO DE PARTO Y PARTO Dinmica del Parto En esta Gua se usarn las definiciones y tiempos establecidos por Friedman para las diferentes etapas del parto, y se utilizar la curva del Centro Latinoamericano de Perinatologa (CLAP). Definiciones Primera Etapa del Parto (o perodo de dilatacin) Fase Latente: Lapso que media entre el inicio perceptible de las contracciones uterinas y la presencia de un cuello borrado y tres centmetros de dilatacin. Fase Activa: Lapso que media entre los 3 y los 10 centmetros de dilatacin. A su vez, la fase activa presenta una fase aceleratoria (3-8 cm) y una fase desaceleratoria (8-10 cm). En este perodo del parto tienen que producirse dos cambios: la dilatacin y el descenso progresivos de la presentacin fetal. En la fase aceleratoria predomina la dilatacin. En la fase desaceleratoria ocurre mayormente el descenso. Segunda Etapa del Parto (o perodo de expulsivo). Tiempo que media entre la dilatacin completa del cuello uterino y el nacimiento del feto. Tercera Etapa del Parto (o perodo del alumbramiento) Lapso que media entre el nacimiento del RN y la expulsin de la placenta. Tiempos del Trabajo de Parto El trabajo de parto es un continuo. Se han establecido tres etapas para su mejor comprensin y manejo: Tiemp os Espera Etapas del Parto dos Fase Nulpar Hasta Primera Etapa Latente a 20 h Multpara Hasta 14 h Fase Activa Dilataci n Nulpara 1.2 cm/h (6 horas) Multpara 1.5 cm/h (4 horas) Descen so Nulpara 1 cm/h Multpara 2 cm/h 90 Segunda Etapa (Expulsivo) Nulpar minuto a s Multpara 60 minutos 45 Tercera Etapa (Alumbramiento) Nulpar minuto a s Multpara 30 minutos

57 Induccin del Parto Criterios Generales El concepto subyacente es acortar la fase latente del parto y desencadenar la fase activa. Este procedimiento solo debe efectuarse ante alguna condicin o patologa que requiera la interrupcin del embarazo antes del inicio espontneo del trabajo de parto. No debe adoptarse la prctica clnica de inducciones por complacencia, dado que cada vez que se procede a una induccin, aumenta el riesgo de cesrea en el trabajo de parto. Puntuacin de Bishop. Se recomienda utilizar el puntaje de Bishop como instrumento para objetivar y estandarizar la evaluacin del cuello uterino previo a la induccin: Puntaje de 0 1 2 3 Bishop Firme +/- Blando Blando Consistencia Posterior Semicentral Central Posicin 0-30% 30-50% 50-80% > 80% Borramiento Sin dilatacin 1 cm 2 cm 3 cm Dilatacin Espinas-3 Espinas -2 a -1 Espinas 0 Espinas +1 Apoyo ceflico Protocolos de uso de los agentes inductores. La induccin podr ser iniciada con diversos mtodos. La ocitocina es el frmaco inductor por excelencia, dada la amplia experiencia clnica con sta y el conocimiento adecuado de su uso y del manejo de sus efectos secundarios. Ocitocina: Preparacin de la dilucin: no existe una recomendacin ideal. Al decidir la dilucin a usar, debe considerarse la posibilidad de contar con bomba de infusin continua, el tipo de bajada de suero, la experiencia del equipo etc. Se recomienda iniciar la infusin a una dosis de 2 mU/min, con incrementos cada 30 minutos si no se han obtenido de 3 a 5 contracciones en 10 minutos, duplicando la dosis hasta 8 mU/min; luego se harn incrementos de 4 mU hasta un mximo de 40 mU/min. Idealmente deber usarse bomba de infusin continua (BIC). Induccin iterativa: se recomienda un rgimen de induccin ocitcica mxima de dos das, consecutivos o alternos, segn la patologa de la paciente y las condiciones cervicales al final del primer da de induccin, excepto causa fundada para insistir en un tercer da. Cada jornada de 58 induccin deber tener una duracin mxima de 12 horas de goteo ocitcico u 8 horas de buena dinmica uterina. Misoprostol: El anlogo de prostaglandina misoprostol est disponible en nuestro pas en la forma comercial de comprimidos ranuradas de 200 g y bajo la indicacin de antiulceroso. Su uso en obstetricia est ampliamente documentado en la literatura internacional y en experiencias clnicas en nuestro pas publicadas en la Revista Chilena de Obstetricia y Ginecologa. Se preferir usar misoprostol en los casos con puntaje de Bishop menor a 7. El uso de misoprostol en pacientes con cicatriz de cesrea previa es controvertido y su uso deber decidirse cuidadosamente en cada caso (indicaciones de la cesrea anterior, condiciones obsttricas al momento de la induccin, descenso de la presentacin fetal, manejo adecuado de las eventuales complicaciones, etc.). La forma de administracin se describe a continuacin: Se fragmenta el comprimido de 200 g en cuatro trozos para obtener dosis de 50 g. Se recomienda colocar una dosis de 50 g en el fondo de saco vaginal , se puede repetir a las 8 horas, con un mximo de 3 dosis; idealmente una sola dosis para obtener el trabajo de parto. Se debe interrumpir su administracin una vez alcanzado dinmica uterina mayor de 3 en 10 minutos, o en trabajo de parto activo.

La aceleracin ocitcica se utilizar en casos de hipodinamia, siempre y cuando haya iniciado el trabajo de parto previamente con misoprostol. No se debe utilizar el misoprostol para acelerar los trabajos de parto. Manejo del Parto en la Fase Activa Criterios Generales Diagnstico de fase activa: Para una buena evolucin del trabajo de parto es recomendable ingresar a las pacientes a prepartos en fase activa (mnimo de 3 cm de dilatacin y borramiento 100% del cuello uterino). Hace excepcin a esta recomendacin, la presencia de patologa del embarazo o de la unidad feto-placentaria, la que obligar a una conducta activa caso a caso por el equipo de trabajo. Evaluacin de la progresin del parto. Junto con la evaluacin de la dinmica del trajo de parto, se debe efectuar la evaluacin de la unidad fetoplacentaria, la que se describe en el captulo de Vigilancia fetal intraparto de estas guas. La dilatacin y el descenso deben ser evaluados basndose en los tiempos establecidos previamente (Friedman) y en la curva de alerta del Centro Latinoamericano de Perinatologa (CLAP), segn paridad, proporcin cefaloplvica y dinmica uterina. 59 Al detectarse una alteracin de la progresin, se recomienda usar el partograma que se encuentra en la contratapa de la Ficha Clnica de la paciente, para el control segn curva de alerta del CLAP. La dinmica uterina ser controlada por la matrona cada 60 minutos. En caso de uso de ocitocina, se recomienda que el control sea cada 30 minutos. Curva de alerta del CLAP: Este instrumento grafica el percentil 10 de la curva de progresin de la dilatacin en el tiempo, para el 90% de los partos normales. Usa como lnea de base los 4-5 cm. (1188 partos- R.Schwacs y cols.). Se considera paridad, estado de las membranas y posicin materna. Se describen 5 curvas (Figura 1): Posicin vertical, todas las paridades y membranas ntegras (curva b) Posicin horizontal, multparas y membranas ntegras (curva c) Posicin horizontal, multparas y membranas rotas (curva a) Posicin horizontal, nulparas y membranas ntegras (curva e) Posicin horizontal, nulparas y membranas rotas (curva d) [Se consider una contraindicacin la deambulacin ante la presencia de membranas rotas al inicio del parto. Por tanto, no hay evaluacin de la relacin entre las variables posicin vertical y membranas rotas]. Figura 1. Curva de Alerta: Medidas para el manejo del trabajo de parto. Se recomienda intervenir en el curso espontneo del parto solo si se diagnostica una progresin inadecuada del descenso y/o la dilatacin si existe una sospecha de compromiso de la unidad fetoplacentaria. Aceleracin ocitcica. Indicaciones: Hipodinamia: (criterios diagnsticos) Dinmica uterina menor de 3 en 10 minutos en dos controles sucesivos. Dinmica uterina de baja intensidad en dos controles sucesivos. Dilatacin retardada o cese 2ario de la dilatacin, habiendo certificado la existencia de dinmica uterina adecuada. Detencin del descenso: en esta condicin se requiere monitoreo continuo de la FCF. Esquema de uso de la ocitocina: Se usar con el mismo mtodo descrito para la induccin ocitcica. 60 Se busca obtener 3 a 5 contracciones en 10 minutos, manteniendo un buen control de los LCF. Si las condiciones clnicas y logsticas lo permiten, se har monitoreo continuo de los LCF, especialmente cuando haya una prueba de trabajo de parto o en pacientes con cesrea anterior. Frente a casos de polisistola (DU 6 en 10 min) se deber disminuir o suspender la dosis ocitcica.

Rotura artificial de membranas (RAM)- amniotoma. Se debe efectuar amniotoma RAM slo con el fin de corregir una evolucin inadecuada del parto. No debe efectuarse RAM de rutina. Los criterios para su indicacin sern: Diagnstico: para visualizar meconio, sangre en sospecha de DPPNI, etc. Para descenso y/o apoyo ceflico. Para iniciar una prueba de parto vaginal. Para mejorar la actividad uterina. La RAM requiere indicacin mdica y podr ser ejecutada por la matrona o el mdico. Distocias del trabajo de parto. DEFINICIONES OPERACIONALES. a.- Fase latente: Inicio de dinmica uterina perceptible por la paciente y modificaciones cervicales antes de los 3 cm en la primpara y los 4 cm en la multpara. b.- Fase activa: Dinmica uterina 3-4/ 10 minutos, borramiento del cuello (100% en la primpara, 80-90% en la multpara) y dilatacin cervical (3 cm en la primpara, 4 cm en la multpara). c.- Segunda etapa del parto o perodo expulsivo: Perodo que comprende desde la dilatacin completa hasta el nacimiento. a.- Fase latente prolongada En distintos estudios la incidencia de esta patologa oscila entre 0,3 y 4,2 % de las pacientes. Lo ms importante al efectuar este diagnstico es descartar un falso trabajo de parto. La etiologa ms frecuente en multparas es falso trabajo de parto y en nulparas un inicio de trabajo de parto con cuello inmaduro. El criterio diagnstico se muestra en la tabla adjunta y requiere de efectuar adecuadamente el diagnstico de trabajo de parto. Manejo: Existen dos opciones teraputicas, hacer descansar a la paciente en la unidad de Embarazo Patolgico sin intervencin o con sedacin (supositorios antiespasmdicos), efectuar aceleracin ocitcica. El inconveniente de esta ltima es que siendo til en multparas, en la primpara suele resultar en una larga induccin con agotamiento de la paciente. La decisin de aceleracin ocitcica deber hacerse con criterio, tomando en cuenta el mximo de antecedentes (presencia de patologa obsttrica que amerite intervencin, paridad, estado de fatiga o ansiedad, la causa del problema etc.). La amniotoma no tiene un rol teraputico en esta anormalidad del trabajo de parto. 61 b.- Fase activa retardada La frecuencia de esta anormalidad es del 2 a 4 %. En la mayora de los casos est combinada con una fase latente prolongada o con detencin del descenso o dilatacin. El criterio diagnstico est en la tabla adjunta y requiere de al menos dos tactos vaginales separados por dos horas. La paciente deber encontrarse en trabajo de parto activo. Las causas ms frecuentes son: - Contracciones uterinas de baja intensidad o de baja frecuencia - Distocia de posicin ( occpito transversa u occpito posterior) - Desproporcin cfalo pelviana (DCP) - Anestesia peridural Manejo. Primero, el manejo deber intentar descartar la presencia de una DCP. Una vez descartada sta, la segunda accin ser evaluar la dinmica uterina. Si es inadecuada deber efectuarse amniotoma y aceleracin ocitcica.

Si la dinmica uterina es adecuada, indicar anestesia peridural, con aceleracin de acuerdo a la caracterstica de la dinmica uterina post anestesia peridural; no es imprescindible la amniotoma. Se debe reevaluar en dos horas. Muchas de estas pacientes se complican con detencin secundaria de la dilatacin o con una falla del descenso lo que aumenta el riesgo de cesrea y frceps, el que deber practicarse siempre con descenso mayor o igual a E +2. c.- Cese secundario de la dilatacin. Esta condicin se diagnostica cuando en una paciente en trabajo de parto activo, no ocurre dilatacin del cuello uterino durante dos horas. Es el desorden ms frecuente de la fase activa del trabajo de parto. Su causa frecuentemente es una combinacin de etiologas: - Desproporcin cfalo-pelviana (20 a 50% de los casos) - Contracciones uterinas de baja intensidad - Distocia de posicin - Anestesia peridural Manejo. Lo primero es descartar una desproporcin cfalo pelviana. Descartada DCP, en caso de dinmica uterina inadecuada, indicar aceleracin ocitcica. Una vez iniciada la aceleracin ocitcica, el 85% de las pacientes deber tener una respuesta adecuada en el cabo de tres (3) horas, plazo que se da en estos casos para la reevaluacin. Si al cabo de sta, persiste la distocia, deber procederse a una cesrea. El pronstico de las pacientes que presentan esta distocia es diferente si ocurre en los estadios precoces o tardos de la dilatacin. En los casos en que ocurre precozmente es donde se encuentra el mayor nmero de casos de DCP. d.- Fase de desaceleracin prolongada. De acuerdo a Friedman esta fase dura en promedio una hora en la primigesta y 15 minutos en la multpara. La anormalidad de esta fase se diagnostica cuando dura ms de tres horas en la primigesta y ms de una hora en la multpara. Es el desorden menos frecuente del trabajo de parto. En el 70% de los casos est asociada a una fase activa retardada y/o a una falla del descenso de la presentacin. 62 La causa ms importante es una distocia de posicin de la cabeza fetal. En un 15% de los casos se debe a una DCP. Manejo. Cuando esta alteracin ocurre con un descenso de la cabeza fetal por debajo de las espinas, se puede indicar aceleracin ocitcica monitorizada, anestesia peridural continua con un 50% de posibilidad de parto por frceps. Cuando el descenso de la cabeza fetal est sobre las espinas, existe una alta probabilidad de DCP, la que deber descartarse antes de proceder a aceleracin ocitcica monitorizada y anestesia de conduccin. e.- Falla del descenso. Esta anormalidad del trabajo de parto suele estar asociada a otra de las anormalidades anteriores. De acuerdo a Friedman tiene una frecuencia de 3.6 %. Diagnstico Ausencia de descenso en la segunda etapa del parto entre dos exmenes vaginales separados por una hora, en ausencia de hipodinamia. Etiologa La gran mayora de estas pacientes presentan una desproporcin cfalo pelviana. Manejo

La paciente con falla del descenso debe ser sometida a parto por cesrea. f.- Descenso retardado Esta anormalidad se diagnostica cuando en la fase mxima del descenso, ste es menor a 1cm/ hora en la nulpara y menor de 2 cm/hora en la multpara. Lo normal en nulparas es de 3.3 cm/hora y en multparas de 6,6 cm/hora. De acuerdo a Friedman, su frecuencia es del 4.7% de los partos. Diagnstico Puede ser diagnosticado con dos exmenes vaginales separados por una hora ,aunque es mejor hacerlo en dos horas de observacin con 3 exmenes vaginales. Etiologa Desproporcin cfalo-pelviana, macrosoma fetal, dinmica uterina insuficiente, anestesia peridural y malposicin de la cabeza fetal. La DCP se encuentra en el 26 % de las nulparas y en el 10 % de las multparas. Manejo Descartar presencia de DCP sobre todo asociada a macrosoma fetal. Si no existe evidencia de sta, manejar con aceleracin ocitcica monitorizada. Pronstico Si existe descenso, aunque este sea lento, el pronstico de parto vaginal es bueno. De estas pacientes, un 65 % debiera tener un parto vaginal espontneo 63 y el resto requerir de frceps. De las pacientes que no progresan, el 50% terminar en cesrea. g.- Cese del descenso Este se refiere a la objetivacin de que por una hora no ha habido descenso de la presentacin en el segundo estadio del parto. Esta anormalidad ocurre en un 5 a 6 % de los partos. Diagnstico Requiere de dos exmenes separados por una hora en el segundo estadio del parto. Debe tenerse especial cuidado en no confundir con descenso la formacin de una bolsa serosangunea. Etiologa DCP, contracciones uterinas inadecuadas, malposicin de la cabeza fetal y anestesia de conduccin. En las nulparas la DCP se encuentra en el 50% de los casos, mientras que es su causa en el 30% de los casos de las multparas. Manejo Buscar las causa, especialmente DCP. Esta es ms frecuente si el cese del descenso a ocurrido en estadio ms alto. Si se descarta DCP, debe indicarse aceleracin ocitcica monitorizada por un mximo de tres horas y reevaluacin. Si no hay modificacin deber procederse a parto por cesrea. h.- Parto precipitado Esta anormalidad ocurre en un 10% de los partos. Normalmente slo se hace el diagnstico de ella en el puerperio al analizar el trabajo de parto y parto de la paciente. Debe descartarse la presencia de lesiones del cuello uterino y canal del parto. Muchas de estas pacientes tienen su parto en la cama de prepartos. La etiologa es desconocida y si se sospecha en el trabajo de parto, debe efectuarse monitorizacin electrnica dado que el feto puede no tolerar adecuadamente la hiperdinamia que acompaa a esta patologa. Eventualmente puede utilizarse tocoltico si hay hiperdinamia.

i.- Desproporcin cfalo pelviana El diagnstico de desproporcin cfalo pelviana (DCP), es importante dado que indica la necesidad de un parto por cesrea. Por ello una parte importante de la evaluacin de pacientes con alteracin del trabajo de parto est dirigida al diagnstico de esta condicin. Desgraciadamente no existen elementos patognomnicos de DCP y su diagnstico estar basado en signos indirectos y de la pelvimetra. 64 Signos sugerentes de DCP: Examen abdominal: - Feto grande - Rebalse suprapbico de la cabeza fetal Examen plvico - Cuello uterino no requerido luego de la amniotoma - Edema del cuello uterino - Cabeza fetal que no apoya bien el cuello uterino - Cabeza persistente sobre E -2 - Formacin de caput - Moldeamiento de la cabeza fetal - Deflexin de la cabeza fetal - Asinclitismo Otros - Pujo materno antes de la dilatacin completa - Desaceleraciones precoces - Prueba de Hillis-Mller negativa o reversa Signos sugerentes de DCP en la pelvimetra clnica - Arco subpbico agudo - Dimetro biisquial menor de 8 cm - Espinas isquiticas prominentes - Sacro plano - Conjugada diagonal menor de 11,5 cm Prueba de Hillis-Mller: Se efecta a travs del examen plvico por tacto vaginal. En el momento de mayor intensidad de la contraccin y ejerciendo presin sobre el fondo uterino, el examinador evala si la cabeza fetal desciende en el canal vaginal. Si la cabeza fetal no se desplaza existe una alta probabilidad de DCP. La fase activa del parto puede alterarse tanto por una dilatacin retardada o detenida, como por un descenso ceflico inadecuado. Para estandarizar los criterios diagnsticos y las medidas a tomar, se recomienda lo siguiente: Criterios diagnsticos Cese secundario de la dilatacin (o dilatacin estacionaria): ausencia de progreso en dos controles sucesivos durante dos horas de observacin, con buena dinmica uterina. Falla del descenso: ausencia de descenso luego de una hora de observacin, en ausencia de hipodinamia. Conducta propuesta Evaluacin de la proporcin cefaloplvica, estimando tamao fetal y presencia de vicios pelvianos. Descartar una distocia de posicin o alteraciones en el encajamiento ceflico (asinclitismo, deflexin ceflica).

Evaluar la calidad de la actividad uterina, mediante control manual de su duracin, intensidad y frecuencia (la intensidad es de apreciacin subjetiva). 65 Utilizar el partograma y curva de alerta del CLAP. Iniciar una Prueba de Parto Vaginal Condiciones para su indicacin: Rotura de membranas (RAM) Optimizar dinmica uterina (DU) hasta obtener 3 a 5 en 10 minutos. Analgesia epidural Vigilancia fetal intraparto normal. Criterios para diagnosticar un fracaso de la prueba de parto vaginal: Ausencia de progreso de la dilatacin cervical en 3 a 4 horas de observacin, con al menos dos horas con buena dinmica uterina. Detencin del descenso ceflico en dos horas de observacin, con al menos una hora de buena dinmica uterina. Anormalidades del trabajo de parto (Tabla 1) Anormalidad Fase latente prolongada nulpara multpara Fase activa retardada nulpara multpara Cese secundario de la dilatacin Fase de desaceleracin prolongada nulpara multpara Falla del descenso Descenso retardado Nulpara Multpara Cese del descenso Criterio para el diagnstico > 20 hrs > 14 hrs < 1.2 cm/hora < 1.5 cm/hora cese de la dilatacin por 2 ms horas > 3 hrs > 1 hr no hay descenso < 1cm/hora < 2 cm/hora Detencin del descenso por 1 ms horas dilatacin descenso > 5 cm/hra dilatacin descenso > 10cm/hra

Parto precipitado Nulpara Multpara

Analgesia del Trabajo de Parto. Criterios Generales. La analgesia para el parto es de indicacin mdica. Los criterios generales para su indicacin son: Presencia de dolor que amerite la indicacin de anestesia Idealmente haber alcanzado una dilatacin mayor de 4 cm El consentimiento de la paciente. 66 Ausencia de contraindicaciones para anestsicos locales

Buena actividad uterina y apoyo ceflico Tipos de analgesia obsttrica: La analgesia epidural es la anestesia recomendada. En casos que haya menor dilatacin y buena tolerancia de la paciente, podr usarse analgesia inhalatoria con xido nitroso o endovenosos como petidina. Tambin podr solicitarse la administracin de anestesia combinada (intratecal y peridural). Antibiticos durante el Trabajo de Parto Prevencin de Sepsis Neonatal por estreptococo Grupo B (SGB) La incidencia de portadoras de estreptococo Grupo B es desconocida en nuestro medio; en publicaciones extranjeras esta oscila entre 10 y 30% de las embarazadas. Sin embargo, la ocurrencia de sepsis neonatal por Estreptococo no es un evento de rara ocurrencia en recin nacidos en nuestro pas. Se adoptarn las sugerencias del Colegio de Obstetricia y Ginecologa de EEUU (ACOG), segn recomendaciones del Centro de Control de Enfermedades norteamericano (CDC). Grupos a tratar con profilaxis: pacientes con uno o ms de los siguientes factores: Antecedente de RN previo con sepsis por Estreptococo grupo B. Bacteriuria por Estreptococo en el embarazo actual Cultivo vaginal positivo para Estreptococo grupo B en este embarazo (tratado o no previamente) Trabajo de parto de pretrmino (< 37 semanas) Rotura prematura de membranas ms de 18 h. Temperatura mayor o igual a 38C durante el trabajo de parto, aun en ausencia de otros signos sugerentes de infeccin ovular. Esquema antibitico: Penicilina G Sdica (primera eleccin): 5 Millones endovenosos, seguidos de 2.5 M cada 4 horas hasta el parto. Ampicilina (segunda eleccin) : 2 g IV, seguidos de 1 g IV cada 4 horas hasta el parto. En caso de alergia a la penicilina, la recomendacin es Clindamicina 600 mg cada 4 horas hasta el parto. Para mayor informacin refirase al captulo de INFECCIONES DURANTE EL EMBARAZO. 67 Tratamiento de Infeccin Ovular (Corioamnionitis) Se recomienda utilizar los criterios de Gibbs para el diagnstico de infeccin ovular (dos o ms criterios): Fiebre materna (t > 37.8 C) Leucocitosis > 15.000 x mm3 Prdida de lquido de aspecto purulento a travs del orificio cervical externo Sensibilidad uterina (dolor) Taquicardia materna ( 120 por min) Taquicardia fetal ( 160 por min) Se propone como esquema de tratamiento: Ampicilina 2 gramos cada 4 horas iv y Gentamicina 80 mg cada 8 horas IM y mantener por las primeras 24 horas posparto. Manejo de la Segunda Etapa Criterios Generales. Cuando la dilatacin sea completa, se recomienda dejar a la paciente en posicin semisentada y guiarse por los tiempos sealados, para asegurar el descenso. Hacen excepcin, para acortar el perodo de expulsivo, las pacientes que presentan meconio espeso y/o tienen un CTG sospechoso o patolgico. Se recomienda no hacer pujar a la paciente hasta que el feto est encajado en Espinas +2 a +3 (pasar en este momento a la sala de partos). En cualquier caso, esta etapa no deber exceder de 90 minutos en las nulparas y de 60 minutos en las multparas, siempre y cuando el monitoreo de la unidad feto-placentaria muestre un patrn normal. En esta etapa del parto pueden presentarse episodios agudos de distrs fetal, por lo que la recomendacin es monitoreo electrnico continuo hasta el paso de la paciente a la Sala de Partos.

Si una vez que la paciente est en la sala de partos, no se ha producido el parto luego de 10 minutos, se considerar como expulsivo detenido y deber llamarse al mdico para su evaluacin y manejo. Procedimientos Perineotoma o episiotoma. No es un procedimiento estndar de la prctica de atencin del parto. Slo debe efectuarse perineotoma o episiotoma frente a una indicacin caso a caso. 68 Retencin de Hombros. Se considera retencin de hombros cuando hay incapacidad de extraer los hombros del feto luego de la rotacin externa ceflica de rutina con suave traccin de la cabeza fetal. Prever esta complicacin en los siguientes casos: Prueba de trabajo de parto en fetos con estimacin de peso >4000 g. Fase activa retardada, especialmente en fase desaceleratoria. Segunda etapa retardada. Antecedentes de recin nacidos macrosmicos Madre diabtica. Se propone un protocolo de manejo de esta complicacin del parto: Una vez establecido el diagnstico, hacer lo siguiente: Dejar de traccionar el cuello fetal. TOMAR LA HORA DE INICIO y comenzar las maniobras, considerando disponer de un plazo de cinco minutos Garantizar una perineotoma amplia. Ejecucin sucesiva de las siguientes maniobras: Hiperflexin de muslos sobre abdomen (maniobra de Mc Roberts) Presin suprapbica. Desencajamiento de la cabeza y rotacin hacia occipitosacra, para desimpactar el hombro anterior. Colocacin de dos dedos desde el dorso sobre el hombro fetal anterior y desplazamiento hacia oblicuo, acompaado de presin suprapbica. Desprendimiento del hombro posterior con accin de dos dedos desde el dorso fetal hacia oblicua. Fractura de clavcula, para reducir dimetro biacromial. Parto Operatorio Criterios Generales: Condiciones para efectuar frceps: Feto en presentacin vrtice, dilatacin completa, membranas rotas, paciente anestesiada y encajamiento mayor o igual a espinas +2. Indicaciones: Acortamiento del expulsivo en presencia de meconio espeso y/o MFE alterado. Resolucin de distocias de posicin. Resolucin de una detencin del expulsivo 69 Manejo de la Tercera Etapa Aspiracin del Recin Nacido Como conducta de rutina no es necesaria; se reserva para los casos con presencia de meconio 2+ o mayor. Toma de Gases de Cordn del RN Se recomienda tomar gases de cordn en todos los casos que haya habido una vigilancia intraparto que motive sospecha de hipoxia. La muestra debe ser idealmente de arteria umbilical, porque refleja de mejor manera el estado metbolico fetal. Tcnica recomendada:

Pinzar el cordn a unos 25 cm de la insercin del RN. Pinzar nuevamente en el sitio esperado de colocacin del hule permanente. Exprimir el cordn desde la pinza distal al feto, logrando que el segmento de cordn entre las pinzas se ingurgite. Proceder a pinzar a distal con una tercera pinza, para posteriormente seccionar el cordn y entregar el RN. De esta manera, el recin nacido ser entregado a la matrona de Neonatologa con un segmento de cordn adecuado para la identificacin de las arterias umbilicales para la adecuada toma del examen. Apego Materno Se recomienda efectuar apego entre madre y el RN apenas se haya verificado el nacimiento, especialmente cuando el padre est presente en el parto. Hacen excepcin los casos en que hay sospecha de asfixia intraparto o alguna malformacin fetal que requiera manejo intensivo. Antibiticos Se recomienda usar antibiticos profilcticos cuando haya ms de 5 tactos durante el trabajo de parto, en los partos operatorios con laceraciones vaginales o en casos de inercia uterina. En caso de las cesreas, la recomendacin ser no usar antibiticos profilcticos en las cesreas programadas, excepto si han iniciado trabajo de parto. Es recomendable el uso de antibiticos en las cesreas de urgencia. Esquemas propuestos: Cefazolina 1 g endovenosa (iv) por una sola dosis Quemicetina 1 g iv cada 8 horas por tres dosis. La indicacin de uso de antibiticos profilcticos puede ser delegada en la matrona a cargo de la paciente. 70 Manejo del parto en cesarizada anterior (una cicatriz de cesrea) 1. Plan de manejo: La presencia de una cicatriz de cesrea no es una contraindicacin para un parto vaginal en presentacin ceflica. El flujograma de atencin de estas pacientes debe contemplar la bsqueda de la causa de la cesrea y evaluar la presencia actual de macrosoma fetal (peso fetal estimado mayor de 4000g) y/o de desproporcin cfalo-pelviana 2. Induccin: La presencia de una cicatriz de cesrea no es una contraindicacin para la induccin del parto en los casos con indicacin para ello. Como se ha sealado ms arriba, debe preferirse el uso de ocitocina. El uso de misoprostol es controvertido y solo debe emplearse con consideraciones especiales a la posibilidad de monitorizacin fetal electrnica continua y especialmente a la capacidad de diagnosticar y manejar oportuna y adecuadamente los posibles efectos secundarios y complicaciones. 3. Manejo del parto en la fase activa y segunda fase: La presencia de cicatriz uterina no es un factor que condicione una evolucin diferente de los tiempos de la fase activa. 4. Aceleracin ocitcica: Las indicaciones para aceleracin ocitcica son las mismas que en las pacientes sin cicatriz de cesrea. El uso de bomba de infusin continua debe ser el estndar en estos casos. Especial cuidado debe efectuarse a no provocar polisistola ni hiperdinamia. 5. Manejo de las distocias del parto y prueba de parto vaginal: Las distocias del parto en estas pacientes deben ser evaluadas muy cuidadosamente especialmente considerando la causa de la cesrea previa (DCP, fracaso de prueba de trabajo de parto etc.). Al decidir una prueba de trabajo de parto, esta debe rigurosamente cumplir con todas sus condiciones y no exceder de 3 horas para una dilatacin estacionaria y una hora para una detencin del descenso. 6. Parto vaginal operatorio: La presencia de una cicatriz de cesrea no es una indicacin para la aplicacin de frceps profilctico. 7. Revisin manual de la histerorrafia: No es una indicacin de rutina. Solo debe efectuarse en caso de metrorragia inmediata del puerperio. 71 Vigilancia Fetal Intraparto

Monitoreo Fetal Electrnico Introduccin La vigilancia fetal intraparto (VFI) es una herramienta crucial del cuidado obsttrico. El feto deber someterse al estrs del parto y tanto el equipo de salud como la paciente y sus familiares esperan el nacimiento de un beb sano y sin complicaciones. Una tecnologa que ha permitido mejorar esta evaluacin es el monitoreo fetal electrnico (MFE) o cardiotocografa (CTG), que registra los latidos cardiofetales (LCF) y su relacin con las contracciones uterinas. El uso clnico del MFE est basado en los cambios de la frecuencia cardiofetal (FCF) en relacin a alteraciones en la capacidad reguladora del sistema nervioso autnomo (SNA) y/o a depresin miocrdica directa, que son provocadas por la hipoxia y la acidosis fetal. En muchos lugares del mundo, sobre todo en pases desarrollados, se ha producido un incremento sostenido del uso del MFE continuo en el trabajo de parto. Su introduccin se hizo con la mejor intencin, pero antes de una adecuada verificacin de la eficacia clnica real en la deteccin del compromiso fetal. La baja incidencia de resultados neonatales adversos en general y de asfixia neonatal en particular, implica que se requeriran grandes series de pacientes para evaluar adecuadamente cualquier forma de VFI. La evidencia acumulada en dos meta-anlisis realizados con ms de 12 estudios prospectivos, aleatorios y controlados, seala que al comparar el MFE continuo con la auscultacin intermitente (AI), ste no se asoci con un mejor resultado neonatal a corto ni mediano plazo, siendo esto vlido tanto para embarazos de bajo como de alto riesgo. Si se evidenci en estos estudios que el MFE continuo se asocia con un incremento significativo de la tasa de partos operatorios y cesreas. El MFE tendra el inconveniente de limitar la deambulacin de la parturienta, el tecnificar un evento normal y el distanciar a la madre del profesional de la salud que est controlando el trabajo de parto. Adems existe una falta de estandarizacin en las definiciones de los distintos patrones del MFE. La federacin internacional de ginecologa y obstetricia (FIGO) y el American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) han presentado sendas definiciones de los patrones y recomendaciones en cuanto al manejo clnico correspondiente, pero an no existen criterios uniformes al respecto. La AI de los latidos cardiofetales (LCF) se realiza con un estetoscopio de Pinard o un detector Doppler. Se debe realizar en forma normada durante y 30 segundos despus de la contraccin uterina (CU) y tambin entre las contracciones para determinar la frecuencia cardiaca fetal basal (FCFB). El 72 control obsttrico se extiende por un perodo de 10 minutos para registrar tambin la dinmica uterina. El control se repite cada 30 minutos durante el perodo de dilatacin del trabajo de parto y cada 15 minutos en el expulsivo en los casos de embarazos de bajo riesgo. En los embarazos de alto riesgo la AI se realiza cada 30 minutos en la fase latente del perodo de dilatacin, cada 15 minutos en su fase activa y cada 5 minutos en el perodo del expulsivo. La AI tambin debe realizarse en otras situaciones como son despus de un examen vaginal o la realizacin de una amniotoma, de la colocacin de anestesia de conduccin, ante la evidencia de alteraciones de la contractilidad uterina, etc. Todos los controles deben ser adecuadamente registrados. La AI requiere de una matrona por paciente. Cuando se evidencia alguna alteracin a la AI se usa otro mtodo de VFI como el MFE. Objetivo e indicaciones del monitoreo fetal electrnico El objetivo de la VFI es proteger al feto, identificando precozmente la hipoxia durante el trabajo de parto, para que mediante una intervencin obsttrica oportuna se evite el compromiso fetal, el dao neurolgico y la muerte del feto. Se debe identificar y diferenciar el estrs del distrs fetal. En todo trabajo de parto, el feto es sometido a un estrs, que podra ser considerado fisiolgico. La interrupcin rtmica y transitoria de la oxigenacin placentaria durante la contraccin uterina produce hipoxemia, hipoxia e incluso acidemia transitorias. Un feto previamente sano dispone de varios mecanismos compensatorios para enfrentar adecuadamente el trabajo de parto. Durante el embarazo pueden desarrollarse condiciones fetales y/o maternas que pueden predisponer a una mala tolerancia del feto al trabajo de parto. Asimismo, algunas situaciones derivadas de la evolucin del trabajo de

parto pueden tambin comprometer la reserva de un feto previamente sano (Tabla 1). Por esta razn se recomienda en todos los trabajos de parto la VFI. El mtodo a utilizar depender de las condiciones clnicas y de los recursos disponibles. La AI es el mtodo de eleccin para la VFI de los embarazos de bajo riesgo, pero existen algunas condiciones clnicas en las cuales se recomienda el uso del MFE, como son: Para documentar una alteracin de los LCF a la AI y precisar sus caractersticas si la AI es tcnicamente imposible (obesidad, polihidroamnios, gemelaridad) En los embarazos de alto riesgo con fetos en riesgo de hipoxemia intraparto como lo son los afectados por restriccin de crecimiento intrauterino (RCIU), embarazos de post-trmino, partos de pretrmino, preeclampsia (PE), hipertensin crnica severa (HTACr), diabetes mellitus pre-gestacional (DMPreg), corioamnionitis, etc. En las distocias del trabajo de parto (prueba de trabajo de parto, dilatacin o descenso retardados, trabajo de parto prolongado, etc.) Ante la deteccin de meconio durante el trabajo de parto 73 Condiciones tcnicas del monitoreo fetal electrnico Datos generales Registrar el nmero de ficha clnica, nombre y edad de la paciente en el papel del monitor y verificar que este tenga la fecha y hora actualizadas. Velocidad del trazado La mayora de los monitores permite fijar la velocidad de registro en 1 3 cm/min. Se recomienda usar 1 cm/min, ya que permite una adecuada evaluacin del monitoreo y ahorrar papel. Ocasionalmente, puede requerirse la determinacin ms precisa de las caractersticas de los LCF en relacin a las contracciones uterinas, para lo cual se usa la velocidad de 3 cm/min. Tipo de transductor Tanto el registro de los LCF como el registro de la dinmica uterina pueden hacerse con transductores externos (transductor Doppler de autocorrelacin y tocodinammetro respectivamente), o internos (electrodo ceflico y catter de presin intrauterina respectivamente). Se debe registrar en la ficha clnica y en el trazado el tipo de transductor utilizado. Habitualmente, el registro interno se usa en los casos en que hay dificultades tcnicas para el registro externo, como obesidad de la paciente, fetos demasiado activos o embarazos gemelares. Lineamientos para el anlisis e interpretacin del monitoreo fetal electrnico Definiciones de los componentes del MFE Para un anlisis estandarizado de los componentes individuales de un MFE, proponemos usar la nomenclatura y definiciones originadas del Taller sobre MFE organizado por el Instituto Nacional de Salud (NIH) de Estados Unidos y publicado en 1997 (Tabla 2). Permite hacer una descripcin cualitativa y cuantitativa completa y sencilla, sin hacer inferencias sobre la fisiopatologa, ni interpretaciones los patrones del MFE. Se basan en un anlisis visual de los trazados del MFE. Frecuencia Cardaca Fetal Basal (FCFB) Frecuencia cardaca promedio en un trazado de 10 min. Se redondean los incrementos de 5 latidos por minuto (lpm), excluyendo los perodos de variabilidad marcada o donde haya cambios peridicos o episdicos con lo cual se obtiene una lnea de base o FCFB. Si trazado dura menos de 2 minutos, no se puede determinar la lnea de base. El cambio de la lnea de base es aquel que dura un tiempo 10 min y se clasifican en: FCFB normal: 110-160 lpm bradicardia: FCFB < 110 lpm taquicardia: FCFB > 160 lpm. 74

Variabilidad de base Fluctuaciones irregulares en amplitud y frecuencia de la lnea de base en 2 ciclos/min o ms. No hace distinciones entre variabilidad a largo ni a corto plazo. Los grados de fluctuacin se dividen en: indetectable: no se observa variacin de la lnea de base mnima: < 5 lpm moderada: 5-25 lpm marcada: > 25 lpm El patrn sinusoidal se excluye de esta definicin, difiriendo de la variabilidad en que se trata de una onda suave y ondulada, con una amplitud de 10 lpm, con perodos fijos de 3 a 5 ciclos por minuto, con duracin de al menos 10 minutos. La onda se registra como una lnea sin variabilidad a corto plazo. Aceleraciones Incremento brusco de la FCFB sobre la lnea de base, de instalacin en un tiempo 30 seg. El cambio debe durar 15 segundos y con amplitud 15 lpm (en los embarazos menores a 32 semanas se aceptan variaciones de 10 lpm por al menos 10 seg). Aceleracin prolongada es la que tiene una duracin entre 2 y 10 minutos. Como ya se mencion, un cambio de ms de 10 min de duracin es un cambio de la FCFB y constituira una taquicardia. Cambios peridicos y episdicos Los cambios episdicos son cambios en la lnea de base, sin relacin con las contracciones uterinas. Los cambios peridicos son aquellos cambios en la lnea de base que se asocian con las contracciones uterinas. Se miden en descensos de los lpm respecto de la lnea de base y la duracin se cuantifica en segundos y minutos. Desaceleraciones precoces: Son de instalacin gradual (descenso se instala en un lapso 30 seg), y su mayor descenso coincide con el acm de la contraccin. Desaceleraciones tardas: Son de instalacin gradual (descenso se instala en un lapso 30 seg) y su mayor descenso ocurre despus del acm de la contraccin. No se habla de decalaje. Basta percibir visualmente un desfase, independiente del tiempo. 75 Desaceleraciones variables: Son de instalacin abrupta o brusca (descenso se instala en un lapso < 30 seg) y tienen una relacin variable con la contraccin. A pesar que la nomenclatura del Taller del NIH (National Institue of Health) no hace diferencias entre los tipos de desaceleraciones variables, proponemos hacer una definicin que distinga entre variables simples y complejas, por la mayor asociacin entre variables complicadas y acidosis fetal intraparto y/o puntajes del test de Apgar bajos. Desaceleracin variable complicada (o compleja) es aquella desaceleracin que presenta una amplitud a 60 lpm y/o desciende a 60 lpm menos y/o que tiene una duracin 60 seg y/o que tiene recuperacin lenta y/o presenta un alza compensatoria posterior a la desaceleracin. Desaceleracin prolongada: Es un descenso visible en la FCFB por debajo de la lnea de base, de duracin entre 2 y 10 min. Interpretacin del MFE Es el significado clnico atribuido al anlisis sistemtico e integrado de los componentes individuales del trazado del MFE. Para interpretar un trazado, se sugiere analizar un segmento de aproximadamente 30 min, con un mnimo de 10 min de registro de buena calidad. Se recomienda clasificar los trazados en tres tipos de patrn de MFE (Tabla 3): Patrn normal

FCFB 110-160 lpm, con variabilidad moderada y aceleraciones. En general, en presencia de aceleraciones no hay fetos comprometidos, aunque haya desaceleraciones. Tambin se define como patrn normal aquel que no tiene aceleraciones, siempre que la FCFB y la variabilidad sean normales y no haya desaceleraciones. Patrn sospechoso (de alarma o alterado) Alteraciones de la FCFB, de la variabilidad y/o aparicin de desaceleraciones peridicas (frecuentemente de tipo variables). Este patrn puede ser un patrn evolutivo, que se corrija y se vuelva normal o evolucione hacia un patrn patolgico. Patrn patolgico (u ominoso) Alteraciones ms severas de la FCFB y/o de la variabilidad; desaceleraciones frecuentes, asociadas con variabilidad mnima o indetectable y/o alza compensatoria. Si en 15 minutos hay ms de 50% de desaceleraciones tardas o variables, es considerado como criterio para la interrupcin pronta del embarazo (desaceleraciones recurrentes). 76 Tabla 1 Condiciones asociadas a una respuesta fetal alterada en el parto Fetos susceptibles a desarrollar hipoxemia en el intraparto RCIU Embarazos de post-trmino Fetos pretrmino PE HTACr severa DMPreg Mesenquimopatas (Lupus eritematoso diseminado) Corioamnionitis DPPNI Otras Bloqueo del retorno venoso por el decbito dorsal Disminucin del retorno venoso secundario a la anestesia regional Prolapso de cordn Circulares o laterocidencia de cordn Polisistola (especialmente al usar ocitocina) Hipertona uterina

Patologa materna aguda o crnica que puede alterar el flujo teroplacentario

Posicin materna y anestesia

Obstrucciones del cordn umbilical Ritmo, duracin e intensidad de las contracciones.

77 Tabla 2 Nomenclatura y definiciones del monitoreo fetal electrnico Definiciones Parmetro

Frecuencia cardaca fetal basal (FCFB) o lnea de Base FCFB Normal Taquicardia Bradicardia

Promedio de la FCF en un segmento de 10 min. 110-160 lpm >160 lpm por ms de 10 min <110 lpm por ms de 10 min Fluctuaciones de la FCFB de dos ciclos/min ms. Son irregulares en amplitud y frecuencia y se cuantifican visualmente como la amplitud entre el alza y la baja en los lpm Indetectable < 5 lpm 5-25 lpm > 25 lpm Incremento brusco (instalacin hasta el peak en<30 seg) de la FCFB. Se calcula desde la lnea de base ms reciente. El alza es 15 lpm por sobre la FCFB y dura 15 seg y menos de 2 min. Aceleracin prolongada es la que dura entre 2 y 10 min. Es el descenso y posterior recuperacin de la FCFB que ocurre en forma gradual (instalacin en un lapso 30 seg) y asociado a una contraccin uterina. Se calcula desde la lnea de base ms reciente. Tienen un desfase en tiempo, ocurriendo el mximo descenso despus del peak de la contraccin. Es el descenso y posterior recuperacin de la FCFB que ocurre en forma gradual (instalacin en un lapso 30 seg) y asociado a una contraccin uterina. Se calcula desde la lnea de base ms reciente. Son coincidentes en tiempo, ocurriendo simultneamente el mximo descenso de los LCF y el peak de la contraccin. Es un descenso brusco de los LCF (instalacin de la desaceleracin en un lapso < 30 seg) por debajo de la lnea de base. Se calcula desde la lnea de base ms reciente. El descenso por debajo de la FCFB es 15 lpm y dura entre 15 seg y 2 min desde el descenso hasta la vuelta a la lnea de base. Cuando las desaceleraciones variables se asocian con contracciones uterinas, su instalacin, profundidad y duracin varan

Variabilidad de la lnea de base Variabilidad ausente Variabilidad mnima Variabilidad moderada Variabilidad marcada

Aceleraciones

Desaceleraciones Tardas

Desaceleraciones Precoces

Desaceleraciones Variables

entre contracciones sucesivas.

78 Son descensos en la lnea de base, calculados desde la lnea de base ms recientemente determinada. El descenso es 15 lpm y duran entre 2 y 10 minutos entre el inicio del descenso y la recuperacin de los LCF. Un descenso por ms de 10 min corresponde a un cambio en la lnea de base.

Desaceleraciones prolongadas

Tabla 3 Patrones de interpretacin del monitoreo fetal electrnico FCFB: 110-160 lpm Variabilidad moderada: 5-25 lpm Patrn Normal Aceleraciones presentes (pueden estar ausentes) Taquicardia >160 lpm por ms de 20 minutos Variabilidad mnima o marcada por ms de 40 min Desaceleraciones variables simples Patrn Sospechoso persistentes o complicadas aisladas Desaceleraciones tardas en <50% contracciones durante un perodo de observacin de 30 min Bradicardia <110 lpm, aun en ausencia de desaceleraciones y especialmente en presencia de variabilidad mnima Variabilidad indetectable por ms de 40 min Desaceleraciones variables complicadas repetidas, especialmente en presencia de Patrn Patolgico variabilidad mnima y/o alzas compensatorias Desaceleraciones tardas en >50% contracciones, especialmente en presencia de variabilidad mnima y/o alzas compensatorias (puede bastar con 15 minutos de trazado para tomar decisiones)

Registro sinusoidal: onda de 3-5 ciclos/min con amplitud de 10 lpm sobre y bajo la lnea de base, por ms de 10 min Desaceleracin prolongada por ms de 7 min

79 Esquema resumido de las conductas para la vigilancia fetal intraparto Criterios Generales. En todo trabajo de parto se prueba la reserva fetal; el feto es sometido a un estrs, que podra ser considerado fisiolgico. Un feto previamente sano dispone de varios mecanismos de compensacin de los eventos hipxicos del parto. Sin embargo, hay condiciones fetales o maternas durante el embarazo que pueden predisponer a una respuesta inadecuada o insuficiente del feto en el trabajo de parto. Estos fetos pueden tener su reserva disminuida y no ser capaces de compensar el estrs fetal. Asimismo, algunas situaciones derivadas de la evolucin del parto pueden tambin comprometer la reserva de fetos previamente sanos. Por esta razn, debe efectuarse vigilancia fetal en todo trabajo de parto, usando diversos mtodos y recursos, segn factores de riesgo y situaciones clnicas que se vayan presentando. El mtodo de rutina para la vigilancia del feto durante el trabajo de parto es la auscultacin intermitente de los LCF con estetoscopio de Pinard o un detector Doppler de los LCF. Auscultacin con estetoscopio de Pinard Tcnica: Palpacin del abdomen en busca del dorso fetal (maniobras de Leopold). Colocacin del estetoscopio o el detector de latidos en relacin con la espalda o el hombro fetal. Correlacionar con el pulso materno. Palpacin del tero para la deteccin de las contracciones. Contar la frecuencia cardaca entre contracciones, para conocer la frecuencia cardaca fetal basal (FCFB). Contar la frecuencia cardaca por 60 segundos, durante y posterior a las contracciones, para conocer la respuesta fetal a la dinmica uterina. Debern registrarse cada auscultacin en ficha clnica. Frecuencia de evaluacin de los LCF. Se recomienda auscultacin intermitente cada 20 minutos hasta los 8 cm, posteriormente se continuar con auscultacin cada 10 minutos monitoreo fetal electrnico permanente cuando est disponible. En caso que por razones logsticas la paciente no pueda ser controlada con esa frecuencia, se podr instalar el monitor por ese lapso. Manejo e interpretacin: Auscultacin NORMAL se considerar aquella que tenga una frecuencia cardaca fetal basal (FCFB) de 110-160 latidos por minuto (lpm) y/o tenga aceleraciones (alza de 15 lpm por 15 segundos) Auscultacin ALTERADA se considerar aquella que tenga una FCFB con taquicardia (>160 lpm) o bradicardia (<110 lpm) y/o que presente 80 desaceleraciones (baja de la frecuencia cardaca por debajo de 110 lpm por mayor igual a 15 segundos) Conducta. Si la AI est alterada, se recomienda: Medidas para mejorar la perfusin placentaria (DLI, O2, reposicin de volumen, etc.)

Suspensin de la ocitocina. Instalacin del monitor para Monitoreo fetal electrnico. Evaluacin mdica. Monitoreo Fetal Electrnico Consideraciones Tcnicas Velocidad del Trazado La mayor parte de los monitores permite seleccionar la velocidad del trazado, que puede fijarse a 1 o a 3 cm/min. Para precisar de mejor manera algunas desaceleraciones a veces es recomendable poner la velocidad de 3 cm/min. Tipo de transductor Tanto los LCF como el registro de la dinmica uterina pueden hacerse con transductores externos (transductor Doppler de autocorrelacin y tocodinammetro) o internos (electrodo ceflico y catter de presin intrauterina). Se recomienda usar el electrodo ceflico cuando exista: Variabilidad mnima o indetectable. Mala calidad tcnica del trazado (obesidad, fetos muy activos, embarazo gemelar) Registro externo sospechoso que requiera vigilancia permanente (ej: durante la colocacin de anestesia) Se recomienda medicin de presin intrauterina ante: (si existe el recurso) Sospecha de hipodinamia o dinmica uterina de mala calidad que se considere origen de distocia del parto. Dificultades tcnicas de control de la DU (obesidad materna, gemelares). Control de la amnioinfusin. Induccin en pacientes con cicatriz de cesrea previa. Indicaciones de uso(cuando el recurso est disponible) MFE Intermitente Ventana de 30 minutos en todas las pacientes: Al ingresar a Prepartos Luego del RAM o REM Posterior a anestesia epidural Al iniciar la aceleracin ocitcica 81 MFE continuo En fase desaceleratoria (8-10 cm dilatacin). En segunda etapa del parto (expulsivo), mientras permanezca en Prepartos. Durante la prueba de parto vaginal. En presencia de patrn de MFE sospechoso. Deteccin de meconio 2 cruces o mayor. Embarazos de alto riesgo: Fetos susceptibles a la hipoxemia intraparto: retardo de crecimiento intrauterino menor de percentil 5, embarazos de post-trmino, partos pretrmino menores de 34 semanas. Embarazos con patologa obsttrica o mdica que alteran el flujo tero-placentario: preeclampsia severa, hipertensin crnica con preeclampsia sobreagregada, diabetes con compromiso de la microcirculacin, lupus, corioamnionitis. Oligoamnios con bolsillo menor de 2 cm (criterio de Manning) Medidas de manejo Patrn Sospechoso Evaluacin de la paciente para descartar y corregir: Hipotensin por compresin de vena cava o post-epidural. Hiperestimulacin secundaria a polisistola (por patologa o iatrognica). Compresin de cordn.

Se tomar una o varias de las siguientes medidas: Cambios de posicin (decbito lateral izquierdo-decbito lateral derecho) para aliviar compresin de vena cava y mejorar retorno venoso. Hidratacin intensiva y/o correccin de la hipotensin. Oxgeno por mascarilla. Suspensin de ocitcicos, si los hay. Amnioinfusin en caso de desaceleraciones variables frecuentes y no presenta un patrn CTG patolgico. Si persiste el patrn alterado, deber redefinirse la va del parto, de acuerdo a la paridad de la paciente, la dilatacin cervical y encajamiento ceflico, la presencia de meconio, las condiciones logsticas, la presin del tiempo y el adiestramiento del mdico tratante. Esta decisin debe ejecutarse en un plazo no mayor a una hora. Patrn patolgico Se podrn tomar medidas para recuperar la condicin fetal mientras se prepara su interrupcin en un lapso no mayor a 20 minutos: Oxgeno por mascarilla Cambios de posicin (decbito lateral izquierdo- decbito lateral derecho) Hidratacin intensiva y/o correccin de la hipotensin Suspensin de ocitcicos, si los hay Tocolisis de urgencia: Dilucin de una ampolla de fenoterol en 10 cc de suero; administracin en bolos endovenosos directos (entre 5 y 25 g por dosis) 82 En presencia de un trazado con una desaceleracin prologada ms de 7 minutos, debe procederse a su interrupcin sin demora.

EMBARAZO DE POST TERMINO

Definiciones Embarazo de post trmino: se define como un embarazo que ha progresado ms all de las 42 semanas (294 das) desde la fecha de la ltima regla (FUR). Embarazo en vas de prolongacin: as denominamos a los embarazos que han cumplido 41 semanas o ms desde la FUR Sndrome de postmadurez: recin nacido que debido a una insuficiencia placentaria crnica presenta RCIU, prdida de la grasa subcutnea y piel seca, descamada y teida con meconio. Se estima su incidencia entre el 10 y 20% de los embarazos de post trmino.

Incidencia

La incidencia reportada del embarazo de post trmino en distintos estudios oscila entre 3 y 15%. Cuando se agrega la ecografa es del orden de 1,5-4%. Condiciones asociadas (factores de riesgo dependientes) 1 Macrosoma: peso de nacimiento 4.000 g o sobre el percentil 90 a las 40 semanas. La macrosoma fetal se asocia a un riesgo aumentado de distocia de hombros, trauma obsttrico y aumento en la tasa de cesreas. 2 Oligohidroamnios: Hasta en un 30% de los embarazos entre las 40 y 42 semanas., 30% pasadas las 42 semanas y en un 50% luego de las 43 semanas. La morbilidad incluye aumento del sufrimiento fetal intraparto, de la incidencia de cesreas, del lquido amnitico teido con meconio en el trabajo de parto, de puntajes bajos del test de Apgar, de pH bajo en sangre de cordn (arteria umbilical), de la aspiracin de meconio y de los fenmenos de compresin del cordn umbilical en el trabajo de parto. 3 Meconio: 25 y 30% en los embarazos de post trmino, lo que representa el doble de la incidencia reportada en los embarazos de trmino. La morbilidad asociada a la presencia de meconio se denomina sndrome de aspiracin meconial (SAM) 4 Post madurez: 10 y 20% . Se asocia a hipoglicemia, hipotermia, policitemia e hiperviscosidad y deprivacin nutricional, caracterizada por disminucin de los depsitos de grasa y glicgeno e hipoxemia crnica la cual provoca una hematopoyesis compensatoria. En estos recin nacidos se presenta con mayor frecuencia un puntaje bajo en el test de Apgar, sufrimiento fetal, oligoamnios y pasaje de meconio a la va area (SAM).

Etiopatogenia Se desconoce la etiopatogenia del embarazo de post trmino, tal como desconocemos los mecanismos que determinan el desencadenamiento del parto de trmino.

Diagnstico Establecer la edad gestacional La edad gestacional es de por lo menos 42 semanas, establecida por una FUR segura y confiable y/o por ecografa < a 24 semanas.

Manejo 1. Evaluacin mdica a las 41 semanas: En PARO Ecografa para estimacin del peso fetal y volumen de lquido amnitico. RBNE. Evaluacin de condiciones obsttricas. Interrupcin en los casos de: Presencia de patologa materna. Presencia de patologa fetal o distocia de presentacin. Peso fetal estimado actual 4.300 gr.

Sospecha de desproporcin cfalo-pelviana. Presencia de lLA < 5, independientemente del RBNE. RBNE no reactivo, independientemente del ILA. Condiciones cervicales favorables (ndice de Bishop 7). Manejo expectante en ausencia de alguna de las condiciones anteriores y control en PARO a las 41+3 semanas para reevaluacin mdica y de la UFP de la misma forma que en el control de las 41 semanas. 2. Evaluacin mdica a las 41+3 semanas. Se efectan las mismas acciones y se aplican los mismos criterios de interrupcin. Las pacientes que no cumplen los criterios de interrupcin se citan para las 42+0 semanas. 3. Evaluacin mdica a las 42 semanas. Se efectan las mismas acciones que en los controles anteriores. Interrupcin

TRABAJO DE PARTO PREMATURO

Definicin
Trabajo de parto que ocurre entre la 22 y 37 semanas de gestacin, o entre 154 y 258 das. Equivale a 500 g de peso.

Incidencia
5% La magnitud es importante. Es responsable de un 75% de la mortalidad perinatal y de un 50 % de la morbilidad neurolgica.

Etiopatogenia
1/3 1/3 1/3 Idioptico infecciones, isquemia, malformaciones, sobredistensin uterina e inmunolgicas Iatrognico SHE, RCIU(ambos un 70%), metrorragia tercer trimestre, bito fetal. Asociado a RPO

Los factores de riesgo los podemos dividir en Maternos: Generales: soltera, peso y talla baja, edades extremas, tabaco. Gestacionales: antecedentes de parto prematuro, metrorragia menor a 20 semanas, enfermedades sistmicas graves, ciruga abdominal, aborto de segundo trimestre. Fetales: embarazo mltiple. Uterinos: sobredistensin , acortamiento cervical < 15 mm, borramiento y dilatacin cervical, malformaciones. Placentarios

Criterios diagnsticos
Criterios diagnsticos sugeridos son los siguientes: Edad gestacional entre 20 y 37 semanas Contracciones uterinas persistentes de 2 en 10 minutos u 4 en 20 minutos Cambios cervicales, borramiento de ms de un 50% dilatacin cervical de ms de 2 cm

Manejo del trabajo de parto prematuro.

Ninguna intervencin teraputica es capaz de tratar el problema para que no se produzca. 1 Tocolisis No utilizar ms all de las 35 semanas, dado poca utilidad y madurez pulmonar generalmente alcanzada. Contraindicaciones para la inhibicin del trabajo de parto prematuro Corioamnionitis Metrorragia severa Preeclampsia severa Inestabilidad hemodinmica Registro estresante ominoso Muerte fetal en embarazo nico Anomala congnita incompatible con la vida Madurez pulmonar documentada Dilatacin cervical avanzada > 4 cms.

Drogas para tocolisis Beta simpatico-mimticos Fenoterol: efecto sobre la fibra miometrial mediante receptores b2. Preparacin 4 ampollas de 0,5 mg en 500 ml de SG5% Infusin 30 ml/hra 2ug/min. Se puede incrementar en 0,5 ug/min cada 30 minutos hasta disminucin de las contracciones o colaterales, con mximo de 4ug/min. Si DU < 3 CU/hra bajar a 0,5 o 1 ug/min por 12 horas y posteriormente suspender. Ritodrina Preparacin: 5 ampollas de 50 mg en 500 ml de SG5% Infusin 6ml/hra 0.05mg/hra Se puede incrementar en 0,05 ug/min cada 20 minutos hasta disminucin de las contracciones o colaterales, con mximo de 4ug/min. Si DU < 3 CU/hra bajar a 0,05 por 12 horas y posteriormente suspender. Se han descrito adems como drogas tocolticas sulfato de magnesio indometacina los bloqueadores de los canales del calcio y antagonistas de la ocitocina. Su eficacia clnica an esta en etapa de estudio. Contraindicacin de tocolisis con beta agonistas. Cardiopata materna grave Hipertiroidismo Arritmias DM mal controlada Uso de diurticos depletores de K Efectos adversos Arritmias Insuficiencia Cardiaca EPA por aumento de permeabilidad, sobrecarga hdrica. Hiperglicemia

2 Corticoides Su uso esta demostrado entre las 24 y 34 semanas. El efecto empieza a las 24 horas y se prolonga por 7 das. Utilidad en disminuir el riego de ECN, HIC y SDRRN en hasta 50%. Drogas Betametasona 12mg IM c/24 hrs por 2 veces. Dexametasona 6 mg IM c/12 hrs por 4 veces. 3 Profilaxis antibitica intraparto para la sepsis neonatal por estreptococo del grupo B Un 10-20% de nuestra poblacin embarazada es portadora del estreptococo grupo B en el tracto genital o gastrointestinal inferior. La sepsis neonatal por estreptococo del grupo B (Streptococcus agalactiae)tiene una letalidad de 10%-20%. Administrar profilaxis antibitica con penicilina o ampicilina endovenosa o 1. Fiebre 38 C durante el trabajo de parto 2. Membranas rotas por ms de 16-18 horas 3. Antecedentes de recin nacido afectado por enfermedad perinatal por estreptococo grupo B 4. Bacteriuria por estreptococo grupo B en el embarazo actual 5. Cultivo perineal o vaginal positivo para estreptococo grupo B en las ltimas 4-6 semanas 4 Descartar ITU 5Ultrasonido y vigilancia antenatal RBNE, PBF, estudio de cuello uterino. 6Descartar Infeccin intraamnitica y estudiar madurez pulmonar. En general, en caso de corioamnionitis se interrumpe, en caso de IIA se trata. TPP 12% de IIA Incompetencia cervical 50% de IIA RPO 30% de IIA Los grmenes habitualmente involucrados son el Ureaplasma urealitico, Micoplasma Hominis y Fusobacterium sp. Indicaciones de AMCT Siempre si es posible en la situacin de ruptura prematura de membranas. Falla de tocolisis, persistencia de contracciones uterinas sin progreso de dilatacin cervical Perfil biofsico menor o igual a cuatro Sospecha clnica de infeccin ovular Certificacin de madurez pulmonar en casos de edad gestacional dudosa o dudas sobre indicacin de tocolisis entre 32 y 35 semanas Estudio de LA para IIA Tincin de Gram RGB (>50/mm3) Glucosa(<14 mg%) Estudio de LA para madurez pulmonar: Utilizado especialmente en embarzos de < 35 semanas con TPP, para evaluar necesidad de corticoides. Lecitina /esfingomielina Fosfatidil glicerol Test de Clements

Estudios vaginales (ver captulo de infecciones en obstetricia) Vaginosis bacteriana: es recomendable su tratamiento por lo que significa esta condicin en cuanto a predisposicin a infecciones el tracto genitourinario e infecciones puerperales y post-operatorias. Vaginitis tricomonisica: Existe informacin que sugiere su asociacin con parto prematuro, rotura prematura de membranas y recin nacido de bajo peso. Clamidia tracomatis: Solo la demostracin de serologa positiva, sugerira una correlacin con prematurez y bajo peso al nacer. Adems el diagnstico se puede realizar por cultivo cervical o uretral. Gonococo: Los estudios sugieren una relacin entre la presencia de este germen y parto prematuro. Micoplasma hominis / ureaplasma urealitico: Los estudios publicados sugieren una relacin entre la presencia de estos grmenes, especialmente de micoplasma hominis y parto prematuro y RCIU. Se sugiere su tratamiento si existe asociacin a VB. Siempre en presencia de infecciones cervicovaginales reevaluar situacin de ETS. Evaluacin cervical en la prediccin del parto prematuro Ultrasonido transvaginal: El largo cervical medido por ultrasonido transvaginal es de 40 a 43 mm. Para el acortamiento cervical de 22 mm a las 24 a 28 semanas, el riesgo relativo de presentar un parto prematuro es de 9 a 14 veces mayor. El fenmeno primario en las modificacin cervical es una dilatacin del OI. Para un funneling % de acortamiento del canal desde el OI producido por el herniamiento de la bolsa amnitica hacia el canal endocervical (con OE cerrado)de un 25 a 50% el riesgo real de presentar un parto prematuro es del 50%. Incompetencia cervical La incompetencia cervical es causa poco frecuente de parto prematuro, por lo general se presenta antes de las 26 semanas de edad gestacional, las pacientes consultan por flujo genital mucoso o hemtico, evidencindose en el examen, cuello uterino acortado, dilatacin del orificio cervical interno mayor a 2 centmetros, membranas ovulares protruyentes o visibles en ausencia de contracciones uterinas.

La evaluacin inicial de la paciente debe considerar su hospitalizacin; reposo en cama en posicin de Trendelemburg ; monitorizacin de la actividad uterina ; realizacin de cultivo urinario y crvicovaginal ; obtencin de lquido amnitico, mediante amniocentesis, para efectuar cultivo, evaluacin de ndices bioqumicos sugerentes de infeccin intraamnitica y realizar una amniodrenaje de la mayor cantidad de LA posible destinado a disminuir la presin y en lo posible reducir la bolsa amnitica herniada hacia el canal vaginal. En el examen ultrasonogrfico se debe evaluar la vitalidad fetal, caractersticas placentarias y anomalas congnitas. Si se comprueba que la paciente no est en trabajo de parto franco, con vitalidad fetal y ausencia de infeccin ovular ( por anlisis bioqumico del LA ) , la realizacin de un cerclaje de emergencia est indicada. Es fundamental disponer de exmenes rpidos que informen de la posibilidad (Gram, RGB, glucosa) de una infeccin intraamnitica (51% de los casos). Por otra parte, dado que en las condiciones sealadas de estas pacientes (edad gestacional menor de 26 semanas y cuello uterino dilatado) es altamente probable la existencia o desarrollo de una invasin subclnica de las membranas ovulares o decidua, recomendamos el tratamiento con antibiticos de amplio espectro de acuerdo a los esquemas propuestos en captulo de ruptura prematura de membranas.

ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS

Definicin
Solucin de continuidad de la bolsa amniocorial antes del inicio del trabajo de parto.

Incidencia
Afecta al 10% de los embarazos: Un 90% despus de las 35 semanas Un 10% antes de las 35 semanas de gestacin. Este ltimo grupo contribuye con casi un tercio de los casos de partos prematuros espontneos y produce un importante impacto en la morbi-mortalidad neonatal, atribuyndosele un 10% del total de las muertes perinatales. La RPM morbilidad materna corioamnionitis clnica e infeccin puerperal.

Etiopatogenia
La causa de la RPM se desconoce. Factores de riesgo:
Tabla 1. Factores de riesgo y condiciones asociadas a la R

Metrorragia del segundo y tercer trimestre Infeccin intrauterina Parto prematuro previo Tabaquismo crnico PM

 Otras: Vaginosis bacteriana Polihidroamnios Acortamiento patolgico del cuello uterino Embarazo gemelar Embarazo con un dispositivo intrauterino Malformaciones y tumores uterinos Infecciones vaginales por Neisseria gonorrheae, Chlamydia trachomatis y probablemente Estreptococo del grupo B y Trichomona vaginalis

Diagnstico
1Anamnesis: prdida sbita, abundante e incontenible de lquido transparente con olor a cloro por los genitales. Diagnstico diferencial Leucorrea Incontinencia de orina Eliminacin del tapn mucoso Otras causas ms raras de prdida de lquido por vagina: Rotura de la bolsa amniocorial (asociada a contractilidad uterina) Hidrorrea decidual (secrecin sero-hemtica entre las 12 y 18 semanas) Rotura de un quiste vaginal 2.Examen fsico: no realizar tacto vaginal en sala de ingreso por riesgo de infeccin. Examen de genitales externos: puede observarse liquido amnitico escurriendo en forma espontnea 3. Especuloscopa: escurrimiento de una cantidad variable de lquido amnitico por el orificio cervical externo del cuello uterino La especuloscopa debe aprovecharse para estimar el grado de dilatacin cervical y la toma de muestras vaginales para cultivos y tincin de Gram. 4. Test de la cristalizacin: pooling de fondo de saco vaginal que se deja secar sobre un portaobjeto. Al microscopio se observa una arborizacin (en hojas de helecho) caracterstica del lquido amnitico. Sensibilidad alcanza al 90%, con una tasa de falsos positivos de 5 a 10%(semen o mucus) 5. pH vaginal: El pH normal de la vagina durante el embarazo es de 4 a 5.5 El lquido amnitico tiene normalmente un pH de 7 a 7.5 Ojo que tambin aumenta el pH con: orina alcalina, semen, sangre, mucus cervical, soluciones antispticas, gel para ultrasonido y la presencia de vaginosis bacteriana. 6. Ultrasonido obsttrico. Volumen de lquido amnitico reducido apoya el diagnstico de RPM cuando la historia de la paciente es sugerente. Ojo: descartar otras causas asociadas a oligoamnios tales como la restriccin del crecimiento fetal y malformaciones del tracto urinario (agenesia o displasia renal fetal bilateral y la vlvula uretral posterior en fetos masculinos). 8. Otros mtodos diagnsticos. En algunos casos excepcionales es til recurrir a la inyeccin intra-amnitica de Indigo carmn o Azul de Evans, asociado a la presencia de un tampn vaginal estril para documentar el escurrimiento del colorante hacia el tracto genital inferior.

Manejo El tratamiento de la paciente con RPM 34-35 semanas es la

1 Hospitalizacin: Reposo Control de signos vitales maternos cada 6 horas, Moitorizacin de la unidad fetoplacentaria Exmenes de laboratorio (hematocrito y recuento de leucocitos o hemograma, PCR, VHS).

2 Interrupcin del embarazo en un plazo no superior a los 3 da ( Menor incidencia de corioamnionitis clnica n que aumente la tasa de cesreas) con misoprostol oral en dosis de 50-100 g por va oral o 50 g por va vaginal. Cesrea en caso de indicaciones clsicas. 3 Profilaxis antibitica intraparto para la sepsis neonatal por estreptococo del grupo B Un 10-20% de nuestra poblacin embarazada es portadora del estreptococo grupo B en el tracto genital o gastrointestinal inferior. La sepsis neonatal por estreptococo del grupo B (Streptococcus agalactiae)tiene una letalidad de 10%-20%. Administrar profilaxis antibitica con penicilina o ampicilina endovenosa 1. Fiebre 38 o C durante el trabajo de parto 2. Membranas rotas por ms de 16-18 horas 3. Antecedentes de recin nacido afectado por enfermedad perinatal por estreptococo grupo B 4. Bacteriuria por estreptococo grupo B en el embarazo actual 5. Cultivo perineal o vaginal positivo para estreptococo grupo B en las ltimas 4-6 semanas Manejo de la paciente con RPM < 34-35 semanas a)Hospitalizar: Reposo en cama Apsito genital Control de signos vitales maternos cada 6-8 horas, especialmente pulso y temperatura Exmenes Cultivos vaginales y sedimento/cultivo de orina. Recuento de blancos y protena C reactiva en sangre materna Ultrasonido perinatal Amniocentesis para diagnstico de infeccin intrauterina: la tincin de Gram es el ms representativo de estos exmenes, el recuento de leucocitos en lquido amnitico (mayor a 50 clulas por mm3) tiene una sensibilidad superior a la del Gram, pero su especificidad y valor predictivo positivo fluctan entre el 65% y 85% y la concentracin de glucosa en lquido amnitico menor a 10 mg %. Si hay infeccin intraamnitica 31 semanas: Interrumpir < 30 semanas: tratamiento antibitico DIU bsqueda de hongos en el Gram, ya que un 20-25% de estas pacientes son portadoras de una micosis intrauterina fluconazol endovenoso en dosis de 400 mg diarios. Valorar la presencia de madurez pulmonar fetal. Los mtodos ms frecuentemente utilizados son la determinacin del fosfatidilglicerol (ausente/presente), la relacin lecitina esfingomielina (> 2) y el test de Clements (negativo/positivo) Si hay madurez pulmonar: 32 semanas: interrumpa el embarazo por la va ms expedita con peso fetal mayor de 2.000 gr. < 32 semanas: no es necesario interrumpir si no hay infeccin intra-amnitica u otros factores de riesgo. b)Administracin sistmica de antibiticos 1. una prolongacin significativa del perodo de latencia (4-7 das) 2. una reduccin en la incidencia de morbilidad infecciosa materna (corioamnionitis clnica y endometritis puerperal) 3. una reduccin en la incidencia de distrs respiratorio fetal, sepsis neonatal, neumonia, hemorragia intraventricular y enterocolitis necrotizante.

Comenzar con la administracin endovenosa de ampicilina 1 gramos IV cada 6 horas + eritromicina 500 mg IV cada 6 horas. Luego de 48 horas de tratamiento endovenoso, seguir con un rgimen oral de ampicilina 500 mg cada 6 horas y eritromicina 500 mg cada 8 horas hasta completar 7 das. En pacientes admitidas con trabajo de parto, el rgimen puede consistir slo en la administracin de quimioprofilaxis intraparto para enfermedad neonatal por estreptococo del grupo B. Otros esquemas utilizados empricamente son los siguientes: Clindamicina + Gentamicina Clindamicina + Cefalosporinas Penicilina + Cloramfenicol + Gentamicina c) Administracin de profilaxis esteroidal Se reduce incidencia de distrs respiratorio, Hemorragia intraventricular y enterocolitis necrotizante. La administracin de corticoides se recomienda entre las 24 y las 3234 semanas. El rgimen de eleccin es similar a aquel usado en pacientes con trabajo de parto prematuro y membranas intactas: betametasona 12 mg IM repetidos a las 24 horas o dexametasona 6 mg IM cada 12 horas x 4 veces. Los corticoides pueden utilizarse an cuando se presuma que el parto ocurrir antes de las 24 horas de administrados. d) Evitar el uso de tocolticos Salvo en ausencia de IIA para lograr la exposicin del feto a terapia esteroidal concomitante

e) Manejo de las complicaciones de la RPM de pretrmino Corioamnionitis clnica. Definicin: Fiebre (> 38 grados axilar) + dos o ms : sensibilidad uterina, descarga turbia o de mal olor por el orificio cervical externo, taquicardia fetal, taquicardia materna, o leucocitosis materna (> 15.000 cel/mm3). Incidencia 4-16% en pacientes con RPM de trmino, 10-30% de las pacientes con RPM de pretrmino. Tratamiento 1. Interrupcin del embarazo. A menos que existan contraindicaciones, debe preferirse la va de parto vaginal, dentro de las 6-12 horas siguientes al diagnstico. 2. Antibioticoterapia. Penicilina sdica IV 4 millones U cada 6 horas + Quemicetina IV 1 gr cada 8 horas + Gentamicina IM 180 a 240 mg/da cada 8 horas o en dosis nica. Ampicilina IV 1 gramo cada 6 horas + Gentamicina IM 180 a 240 mg/da cada 8 horas o en dosis nica.

Ampicilina-sulbactam IV 2 gr cada 8 horas + Clindamicina IV 600-900 mg cada 8 horas Ceftriaxona IV o IM 1-2 gr cada 12-24 hrs + Clindamicina IV 600-900 mg cada 8 horas En casos de alergia a la penicilina, puede administrarse Eritromicina 500 mg IV cada 6-8 horas. En aquellos esquemas que no incluyen cobertura para grmenes anaerobios puede agregarse metronidazol 500 IV mg cada 6 horas. La terapia antibitica puede suspendenderse a las 24 horas despus del parto si el curso clnico de la paciente es satisfactorio. Otros esquemas consideran la administracin oral de antibiticos hasta completar 5-7 das de tratamiento. DPPNI(5%) El DPPNI grave est asociado a muerte fetal y coagulopata materna, por lo que el embarazo debe interrumpirse por la va ms expedita. Asfixia perinatal. Se debe realizar PBF y monitoreo de la frecuencia cardiaca fetal. En caso de deterioro de la UFP interrumpir Rotura de membranas antes de las 24 semanas 1. En este grupo de enfermas con RPM, el consejo mdico amplio y honesto adquiere toda su importancia. Hospitalizar. 2. No usar tocolticos. 3. La amniocentesis o el tratamiento antibitico de rutina 4. Buscar y tratar infecciones del tracto genitourinario. 5. Seguimiento hematolgico y ecogrfico semanal. 6. A menos que existan contraindicaciones, puede privilegiarse la va de parto vaginal en casos de presentacin ceflica, independientemente del peso fetal. 7. Control obsttrico cada 6-8 horas.
8.

Evaluacin peridica de signos de infeccin y de la unidad fetoplacentaria. Enfatizar examen de la frecuencia cardaca fetal, dinmica uterina, sensibilidad a la palpacin del tero y observacin del apsito genital para observar color y olor de la amniorrea.

SINDROME HIPERTENSIVO DEL EMBARAZO

Incidencia
7 y 10% de la poblacin gestante.

Diagnstico de SHE
1. 140/90 mm Hg en dos tomas separadas por 6 horas de observacin en reposo (semihospitalizacin). 2. Una sola cifra de 160/110 mm Hg o ms, 3. Hipertensin en rango menor asociada a proteinuria,

Clasificacin
Hipertensin inducida por el embarazo Preeclampsia: HTA + albuminuria > 300 mg/dl Eclampsia: Coma o convulsiones en paciente con PE. Hipertensin crnica. Conocida antes del embarazo o que se inicia antes de las 20 semanas. Hipertensin crnica ms PE sobreagregada Hipertensin esencial ms PE sobreagregada: Hipertensin crnica secundaria ms PE sobreagregada Hipertensin transitoria. Aparece tardiamente en el embarazo o en el puerperio inmediato. No aumenta morbimortalidad materna.

Factores predisponentes al desarrollo de la preeclampsia (PE)

Nuliparidad Grupos de edad extremos: mayor antes de los 20 aos y despus de los 35 Historia familiar Embarazo mltiple Hipertensin crnica PE severa en embarazo previo Enfermedad renal crnica Sndrome Antifosfolpidos

Diabetes Mellitus Mola hidatidiforme Gen Angiotensingeno T235

Fisiopatologa de la preeclampsia
Invasin trofoblstica anormal y disfuncin endotelial. (Isquemia) vasoespasmo, agregacin plaquetaria, permeabilidad capilar e hipovolemia relativa.

Estudio de Preeclampsia
Hematocrito: hemoconcentracin, >40% cido rico: sobre 5mg/dl Clearence de creatinina: deterioro. Proteinuria 24 horas: mayor a 300mg.

Clasificacin de la Preeclampsia

Complicaciones de la PE
Crisis HTA: corresponde a PA > 170/110 mmHg Sndrome de HELLP(HemolisisElevated Liver EnzymesLow Platelet) Compromiso heptico y hematolgico en un paciente con preeclampsia. Se caracteriza por epigastralgia Incidencia: 10 % de PE severa. Mortalidad materna 2% y perinatal de 15%. Laboratorio: Hemolisis esquistocitos en el frotis e hiperbilirrubinemia. Elevated Liver Enzymes SGOT > 72 U/L y LDH> 600 UI/L Low Platelet <100.000 Eclampsia Convulsiones tnico clnicas o coma en un paciente con PE. Incidencia: 1/1000 partos 50% anteparto 20% intraparto 30% postparto Mortalidad: Materna 1%. Perinatal 10%

Manejo de la hipertensin crnica

Pesquisa de la aparicin de PE sobreagregada y de RCIU Se indicar rgimen hiposdico. PA debe mantenerse en cifras de 140/90 mm Hg Metildopa(500-2000mg(da), la hidralazina (50-200mg/da) y el labetalol (50-200mg/da) Evaluacin completa multisistmicas: fncin renal, ECG, fondo de ojo. Solicitar en forma peridica (a las 13-16, 25-26, 31-32 y 36 semanas de embarazo) Clearance de creatinina, Proteinuria 24 horas, Uricemia y Hematocrito. La pesquisa de proteinuria cualitativa debe realizarse en todos los controles (con unas gotas de cido sulfosaliclico en una muestra de orina). Evaluacin ultrasonogrfica del crecimiento fetal cada 4 semanas aproximadamente y a contar de las 28 a 32 semanas. Si evolucin favorable interrupcin electiva a las 40 semanas. Si se ha requerido del tratamiento con medicamentos antihipertensivos no prolongar el embarazo ms all de las 38 semanas.

Manejo de la PE
Moderada Reposo Regimen normal CSV y fetales c/4-6 horas Diuresis y peso diario Uso de Antihipertensivos si PA>150/100 mmHg Metildopa(500-2000mg(da), Hidralazina (50-200mg/da) y Labetalol (50-200mg/da) Exmenes de laboratorio semanales o bisemanales. Interrumpir embarazo a las 38 semanas de no mediar complicacin. Mantencin de los antihipertensivos en el puerperio segn evolucin de las cifras tensionales.

Severa Reposo Regimen normal CSV y fetales c/4-6 horas Diuresis por SF dado riesgo de oligoanuria producto del sulfato de magnesio y peso diario Sulfato de magnesio 5 gr ev/15minutos 2-3 gr ev/hra. Requiere monitoreo de ROT, FR y Diuresis. Mantener 24-48 hrs postparto. Contraindicado en miastenia gravis. Antdoto es el gluconato de calcio 1gramo ev/bolo Niveles terapticos: 4-8 mEq/l Abolicin de ROT: 10 mEq/l

Paro Respiratorio: 15 mEq/l PCR: 20 mEq/l Uso de Antihipertensivos si PA>150/100 mmHg Metildopa(500-2000mg(da), Hidralazina (50-200mg/da) y Labetalol (50-200mg/da) Exmenes de laboratorio bisemanales o ms frecuentes Interrumpir embarazo a las 35 semanas de no mediar complicacin. Corticoides si embarazo entre 24 y 34 semanas Mantencin de los antihipertensivos en el puerperio segn evolucin de las cifras tensionales. Drogas contraindicadas: Los inhibidores de la enzima convertidora deterioran la perfusin fetal e inducen teratogenia. El propanolol no se recomienda, porque su uso prolongado se ha asociado a reduccin del peso de nacimiento, a sufrimiento fetal intraparto y a un aumento de la mortalidad perinatal.

Manejo de las complicaciones de la PE

Crisis hipertensiva (PA >170/110) Hospitalizacin: manejo y tratamiento de PE severa si corresponde. Hidralazina: Se prepara disolviendo 20 a 40 mg (1 a 2 ampollas) en suero glucosado al 5%. 5 mg ev c/20 minutos hasta 20-30 mg. Nifedipino 10mg vo c/30 minutos hasta 20-30 mg. Labetalol: 20 mg en bolos ev y la dosis inicial es de, seguido de 20 a 80 mg ev cada 20 a 30 minutos hasta controlar la crisis, no sobrepasando los 300 mg Criterios de interrupcin del embarazo 1. Cuadros de HTA transitorios: a las 40 semanas. 2. PE moderada con embarazo 37-38 semanas. 3. PE severa: con embarazo >34 semanas. 4. PE severa con feto <34 sem, en que fracasa el tratamiento mdico o hay deterioro progresivo del estado materno (hipertensin severa, crisis hipertensiva recurrente, CID, HELLP, hematoma subcapsular heptico, DPPNI, etc). 5. Evidencia de deterioro de la UFP, independiente de la edad de gestacin. 6. Eclampsia

Esquema teraputico de la eclampsia Hospitalizacin en rea quirrgica. Aislamiento (sin luz ni ruidos). Va area y venosa permeables. Yugulacin de la crisis convulsiva: sulfato de magnesio en las dosis de carga y mantencin mencionadas en el tratamiento de la PE severa. Cuando casos extremos se puede usarPentotal en dosis de 100 a 200 mg IV. Disminucin de la PA si la hipertensin es severa: usar las drogas de uso endovenoso mencionadas en el manejo de la crisis hipertensiva.

Evaluacin hemodinmica y del equilibrio cido bsico: registro de pulso, PA, PVC, diuresis horaria, equilibrio cido bsico y observacin de signos sugerentes de insuficiencia cardaca. Exmenes de laboratorio descritos con anterioridad. Evaluacin neurolgica y tratamiento del edema cerebral: interesa investigar pares craneanos, nivel de conciencia y la presencia o no de paresias y/o hemiplejias. Puede requerirse una puncin lumbar para descartar o confirmar el diagnstico de hemorragia subaracnodea. Resolucin del parto (interrupcin del embarazo): una vez controlado el cuadro convulsivo y recuperada la conciencia. Segn las condiciones clnicas y obsttricas se decidir la va de parto, privilegiando la va vaginal. 131 En el postparto inmediato es recomendable la mantencin de estas pacientes en unidades de cuidado intensivo. Recomendaciones postparto En la PE pura los parmetros clnicos y de laboratorio se normalizan habitualmente en los primeros 10 das del postparto. Estas pacientes pueden hacer una vida completamente normal, con una baja posibilidad de recurrencia en embarazos posteriores y de HTA crnica a futuro. Las pacientes multparas que presentan alzas tensionales sin proteinuria durante sus embarazos desarrollan con el transcurso de los aos una hipertensin esencial estable en el 39 a 60% de los casos, frecuencia significativamente mayor que la de la poblacin general, por lo que se estima que esta condicin revela una predisposicin a la hipertensin esencial. Las pacientes deben ser instruidas para ser controladas regularmente, reducir la ingesta de sal y evitar el sobrepeso y el uso de anticonceptivos orales. Determinacin de pacientes en riesgo de desarrollar PE PAD mayor de 80 mm Hg en el segundo trimestre PAM mayor de 90 mm Hg, incidencia de hipertensin mayor Prevencin de la PE Dosis bajas de aspirina. Suplementacin de calcio. Riesgos maternos en sndromes hipertensivos del embarazo Riesgos maternos Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta Insuficiencia cardaca y edema pulmonar agudo Insuficiencia renal Dao hepatocelular Coagulacin intravascular diseminada Accidente vascular enceflico Eclampsia Muerte

Riesgos fetales en sndromes hipertensivos del embarazo Riesgos fetales Prematurez Retraso de crecimiento intrauterino Muerte fetal in tero Muerte en perodo neonatal

RESTRICCIN DEL CRECIMIENTO INTRAUTERINO

Definicin
Limitacin del potencial de crecimiento fetal. Crecimiento fetal por debajo del percentil 10 para la EG. P 5-10 leve P 2-5 moderado P 2 severo

Debe considerarse tambin RCIU a aquellos fetos que, ubicndose sobre el percentil 10, presentan una detencin en su crecimiento en un periodo razonable de observacin de al menos 14 das.

Frecuencia
Afecta al 3-10% de los nacimientos

Clasificacin
Causa Frecuencia Inicio Compromiso fetal Caracteristicas celulares Malformaciones Tamao placentario Aspecto clinico Dimetro biparietal Circunferencia abdominal CC / CA Fmur / Abdomen Indice ponderal Pronostico RCIU simtrico o tipo I Intrnseco: gentico, constitucional o extrnseco: infecciones, drogas 20% Precoz (< 24 s) Peso, talla y crneo Menor nmero (hipoplasia) Frecuentes Normal o Proporcionado Pequeo Pequea Normal 0.20 0.24 Normal Depende de la etiologa (ver texto) RCIU asimtrico o tipo II Extrnseco: insuficiencia placentaria, patologa materna 80% Tardo (> 24 s) Peso Menor tamao (hipotrofia) Infrecuentes Disminuido Desproporcionado Normal Pequea > percentil 97 > 0.24 < percentil 10 Bueno, evitando la hipoxia al parto

Complicaciones
Precoces Asfixia perinatal Aspiracin de meconio Policitemia Hipoglicemia e hipocalcemia Hipotermia Hemorragia pulmonar y cerebral Trastornos de la coagulacin Enterocolitis necrotizante Riesgo de muerte sbita del lactante Complicaciones alejadas Parlisis cerebral Convulsiones Retardo mental Retardo del aprendizaje Alteraciones pondoestaturales Hipertensin arterial crnica Enfermedad coronaria

Diabetes Accidente vascular enceflico

Pronstico
Depende de: La prematurez (espontnea o por indicacin) La etiologa (son de peor pronstico aquellos casos asociados a infecciones congnitas, aneuploidas, malformaciones fetales, insuficiencia placentaria severa de inicio precoz (segundo trimestre y asociada a patologa materna grave). El grado de deterioro de la unidad feto placentaria

Etiologa
Multifactorial Factores de riesgo maternos Peso gestacional menor de 50 Kg y talla menor de 150 cm. Nivel socioeconmico bajo Escasa ganancia de peso en la gestacin y desnutricin materna previa Enfermedad vascular materna: hipertensin, diabetes, mesenquimopatas Enfermedad renal crnica Hipoxia crnica: insuficiencia respiratoria crnica, cardiopata ciantica o madres que viven en grandes alturas Tabaquismo Drogas: alcohol, herona, cocana Infecciones: TORCH Anomalas uterinas: tero septado, tero bicorne, miomas Fetales Embarazo mltiple Malformaciones Anomalas cromosmicas Sndromes genticos Embarazo prolongado RCIU previo Ovulares. Anomalas placentarias: insuficiencia placentaria, desprendimiento crnico, placenta previa, placenta acreta. Anomalas del cordn : insercin velamentosa, arteria umbilical nica.

RCIU idioptico dficit de sustancias vasodilatadoras durante la primera mitad del embarazo, lo que conducira a un menor volumen plasmtico materno. Esto causara una disminucin del retorno venoso, con el consiguiente menor dbito cardaco, menor flujo teroplacentario y, finalmente, restriccin del crecimiento fetal.

Diagnstico
El diagnstico de RCIU se basa en el conocimiento exacto de la edad gestacional. Los elementos diagnsticos podemos dividirlos en.

Screening de RCIU
Identificar la poblacin en alto riesgo de RCIU, se realiza con: 1. Identificacin de factores de riesgo

2. Altura uterina. 3. Estimacin clnica del peso fetal

Exmenes diagnsticos
Ecografa obsttrica(S: 70%) EPF: Mejor mtodo para evaluar crecimeiento. Con las tablas Hadlock. Se correlaciona bien con el peso neonatal hasta las 34-35 semanas (alrededor de 2.500 g). Circunferencia abdominal. Es el parmetro nico que mejor se correlaciona con el peso fetal. Proporcionalidad. CC/CA: >p97 Femur/abdomen: 0.20 y 0.24%. Severidad. Dependiendo del segmento de la curva en que cursa el peso del feto con RCIU, pueden subclasificarse en leves (p 5-10), moderados (p 2-5) y severos (p <2). Lquido amnitico. prueba de evaluacin de la unidad feto-placentaria. Anatoma fetal. Identificar malformaciones que expliquen el RCIU. Doppler: Un aumento de la resistencia en la arteria umbilical traduce la presencia de insuficiencia placentaria, hecho que se asocia significativamente con un aumento en el riesgo de muerte perinatal. Cordocentesis. Procedimiento invasivo que permite el estudio del RCIU severo y de inicio precoz, que responde a etiologa infecciosa y enfermedades cromosmicas.

Certificar edad gestacional

FUR Ecografa. 1-12semanas LCN Desde 12-14 DBP, Longitud fmur 2 y 3 trimestre DBP, longitud del fmur, cerebelo.

Edad gestacional dudosa

En EPF 2500 gramos puede ser un feto prematuro AEG, de trmino PEG. En estos casos es importante considerar: proporcionalidad: LF/CA, CC/CA flujometra doppler de arteria umbilical cantidad de lquido amnitico amniocentesis: estudio de madurez fetal caractersticas placentarias morfologa y anatoma: Ncleos de osificacin, cerebelo. reevaluar biometra a las 2 semanas

Manejo de pacientes con factores de riesgo y sospecha de RCIU

Ecografa: >p10 control prenatal normal. Si el crecimiento fetal es dudoso <p10 maneho RCIU Ecografa c/2 semanas

Manejo de pacientes con RCIU confirmado

Control y manejo de los factores predisponentes Adecuado control de patologas mdicas como sndrome hipertensivo del embarazo, diabetes con compromiso vascular, anemia y otras. Ajuste nutricional en madres de bajo peso o con incremento insuficiente. Eliminacin de hbitos inadecuados como tabaco y alcohol. Considerar el reposo como medida tendiente a mejorar el flujo tero placentario. Evaluacin de la unidad feto placentaria Clnica: MMF y LA. Ecogrfica: EPF, PBF. Evaluacin del lquido amnitico: Amnioscopa cuando las condiciones cervicales lo permitan y la edad gestacional es mayor de 36 semanas. Amniocentesis cuando se desea confirmar madurez pulmonar para planificar interrupcin Evaluacin funcional: flujometra doppler perfil biofisico monitorizacin electrnica: registro basal no estresante. Criterios de hospitalizacin Ausencia de crecimiento fetal en 2 exmenes ultrasonogrficos separados por dos semanas. Feto creciendo bajo percentil 5. Oligoamnios ultrasonogrfico (bolsillo menor a 2 cm). Patologa materna que condiciona hospitalizacin. Edad gestacional igual o mayor a 37 semanas, en los que se ha descartado un feto simtrico constitucional. . Criterios de hospitalizacin en fetos con RCIU Criterios de interrupcin del embarazo Embarazo de trmino (38 semanas). Si se ha demostrado que es constitucional, Embarazo de pretrmino Detencin del crecimiento. Si son mayores de 32 semanas se debe comprobar madurez fetal y de no haberla, inducir con corticoides. Deterioro de UFP: PBF 6/10, OHA absoluto, doppler de arteria umbilical flujo reverso o ausente. Patologa materna: SHE

Eleccin de la va de parto y manejo intraparto

No existiendo contraindicacin para el parto vaginal, con evaluacin de la unidad feto placentaria normal, puede realizarse induccin del trabajo de parto an con condiciones obsttricas desfavorables. En el intraparto considerar: monitorizacin permanente de la frecuencia cardiaca fetal . atencin profesional del parto recurso neonatolgico

METRORRAGIAS DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO

Causas de metrorragia durante la segunda mitad del embarazo

Metrorragia idioptica Desprendimiento prematuro de placenta Placenta previa Rotura de las membranas Rotura uterina Vasa previa

Evaluacin inicial de la paciente

1. Evaluacin del estado general y edad gestacional En decbito lateral, csv maternos y auscultacin de latidos cardiofetales (LCF). Examen obsttrico abdominal, altura y tono uterinos. Especuloscopa para precisar cuanta y excluir causas ginecolgicas de genitorragia: Cervicitis Erosiones cervicales Plipos endocervicales Cncer cervicouterino Infecciones vaginales Vrices vaginales y/o vulvares Cuerpos extraos Laceraciones genitales No realizar tacto vaginal si no se ha verificado que la placenta est normoinserta. Clculo de EG 2. Historia dirigida a precisar la causa DPPNI DPPNI Brusco Inicio Roja oscura Sangrado S Dolor Si Dinmica uterina Hipertnico tero Estable Hemodinamia Descarta PP Ecografa Palpacin difcil Feto palpacin No Cicatriz uterina Frecuente Hipertensin 3. Ultrasonografa al ingreso Localizacin placentaria Vitalidad fetal PBF Estimacin de peso fetal (EPF) y de la edad gestacional Localizacin del cordn umbilical

Placenta previa previa Iinsidioso Roja brillante No Generalmente no Relajado Variable Placenta previa Normal Eventualmente Habitual No

Rotura uterina uterina brusco s No se palpa frecuente Partes superficiales no

4. Manejo inicial y laboratorio a. Va venosa permeable.

b. Hospitalizacin en rea de preparto, a fin de permitir una observacin estricta de la condicin hemodinmica (pulso, presin arterial, cuanta de la hemorragia, diuresis, evaluar la necesidad de monitorizar presin venosa central. c. Monitorizacin fetal (en gestaciones mayores de 26 semanas, potencialmente viables). d. Solicitar hematocrito, clasificacin de grupo y Rh en toda paciente. Pruebas cruzadas ante la necesidad de transfusin. e. Solicitar recuento plaquetario, tiempo de protrombina (TP, INR), tiempo de tromboplastina parcial activada (TTPK) y, en los casos con coagulopata evidente solicitar fibringeno, dmero-D y productos de degradacin del fibringeno (PDF) si estn disponibles.

Placenta previa
Definicin
Insercin total o parcial de la placenta en el segmento inferior del tero por delante d la presentacin fetal.

Frecuencia
Se presenta en el 0.5% de los partos. Recordar que durante el segundo trimestre hasta un 6% de las placentas pueden ser previas, pero que en un 90% migran y finalizan siendo normoinsertas.

Clasificacin ultrasonogrfica de la placenta previa

Oclusiva total 1/3. Cubre el OCI totalmente. Oclusiva parcial 1/3. Cubre el OCI parcialmente. Marginal 1/3. Se relaciona con el OCI, pero no lo cubre. Insercin baja 1/3. A 30mm de OCI

Factores asociados
Maternos Cicatrices uterinas Edad > 35 aos Multiparidad Legrados uterinos Miomas uterinos de Conizaciones Fetales Embarazo gemelar Malformaciones Distocias de presentacin Ovulares Antecedentes de placenta previa

Cuadro clnico

Metrorragia roja rutilante, indolora, de comienzo insidioso, intermitente, reincidente. Infrecuente mente hay sufrimiento fetal. Sensibilidad uterina y tono normales. 1/3 < 32 semanas 1/3 32-36 semanas 1/3 >36 semanas

Diagnstico
Especuloscopa para descartar causas ginecolgicas Palpacin abdominal No realizar tacto vaginal por el riesgo de romper membranas. Ecografa transvaginal (99% de sensibilidad)

Manejo clnico
1. Nivel de atencin Terciario 2. Hemorragia Severa Interrupcin independiente de la EG por cesrea. Moderada > 36 semanas interrupcin cesrea Moderada < 36 semanas Hospitalizada Reposo en cama Induccin de madurez pulmonar si EG <35 semanas Tocolisis si DU Vigilar hematocrito con el objeto de llegar al parto con valores > 28% Ferroterapia Leve interrupcin 37 semanas PPOT cesrea PPM o PIB parto vaginal 3. Asintomtica PPOT cesrea 37 semanas PPM o PIB se puede esperar trabajode parto y parto vaginal

Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta ( DPPNI )

Definicin
Separacin total o parcial de la placenta de su insercin uterina despus de las 20 semanas de embarazo y antes del nacimiento del feto.

Frecuencia
Ocurre en aproximadamente el 1% de todos los embarazos. Morbimortalidad maternoperinatal por hipovolemia y coagulopata de consumo.

Factores de riesgo
Sndrome hipertensivo del embarazo (PE, HTA Cr) Traumatismos abdominales Descompresin uterina brusca( PHA, de primer gemelo) Tabaquismo y consumo de cocana Rotura prematura de membranas de larga data Antecedente de DPPNI en embarazos previos Grandes multparas Edad < 35 aos

Cuadro clnico
Metroragia oscura, de inicio brusco, cuanta variable Dolor abdominal. Contractilidad uterina, con polisistola e hipertono en las formas ms graves, lo que ocasiona el compromiso hipxico fetal. Muerte fetal. Complicaciones CID IRA Sndrome de Sheehan tero de Couvelaire Shock hipovolmivco Ecografa de DPPNI: imagen retroplacentaria ecorrefringente, heterognea, que puede aumentar el grosor placentario, con o sin diseccin de las membranas ovulares. La imagen puede evolucionar hacia la ecolucencia en la medida que el cogulo se desorganiza.

Clasificacin de los DPPNI

Tipo Moderado Hemorragia escasa o moderada con el tero relajado o irritable, pero sin descompensacin hemodinmica CID ni compromiso fetal. Puede seguir un curso crnico. Severo Hemorragia severa o contenida en el hematoma retroplacentario y evidenciada por cuadro clnico y ultrasonido. Hipertona uterina y descompensacin hemodinmica con o sin CID. Compromiso fetal (sufrimiento fetal o muerte).

Manejo clnico
1. Nivel de atencin Terciario: Urgencia! 2. DPPNI severo Interrumpir por va ms expedita. En caso de bito favorecer parto vaginal, pero recordar que hay desprendimiento masivo que puede provocar alteraciones hemodinmicas o coagulacin. Evaluacin hemodinmica. Mantener un hematocrito > 30% y una diuresis > 30 ml/h. Admministrar cristaloides. valorar la necesidad de transfundir glbulos rojos. Acompaar 1 unidad de plasma fresco congelado por cada 4 U de glbulos rojos para evitar coagulopata por dilucin. Evaluacin hemosttica: la CID resulta de la liberacin masiva de tromboplastina desde la regin del cogulo retroplacentario, con consumo de fibringeno y otros factores de la coagulacin. Solicitar exmenes de coagulacin (ya enunciados al inicio del captulo) o realizar test de observacin del cogulo. Es anormal si no se forma un cogulo a los 6 minutos y latencias mayores a los 30 minutos se asocian con una concentracin de fibringeno < 100mg/dl (en promedio, cada unidad de crioprecipitado aumenta el fibringeno en 5 mg/dl). 3. DPPNI moderado EG >35 semanas: interrupcin del embarazo mediante induccin ocitcica o cesrea segn condiciones obsttricas. Durante el trabajo de parto, este puede conducirse utilizando las siguientes acciones: EG >35 Induccin de madurez pulmonar fetal. Interrumpir el embarazo segn evolucin clnica. Monitorizacin de la FCF y PBF cada 48-72 horas. Evaluar cuidadosamente el volumen de lquido amnitico porque existe un porcentaje de pacientes con DPPNI crnico que desarrollan oligoamnios. Doppler umbilical cada 48-72 horas, intercalado con monitorizacin y PBF. Amniocentesis si se sospecha infeccin intrauterina subclnica. Si hay contractilidad uterina asociada, valorar individualmente la posibilidad de administrar tocolisis endovenosa en edades gestacionales menores a 32 semanas. De lo contrario, permitir la evolucin espontnea. 4. Histerectoma. Tanto las pacientes que son sometidas a cesrea como aquellas que resuelven el parto por va vaginal pueden sufrir una hemorragia uterina como consecuencia de la infiltracin hemtica del tero (tero de Couvaliere). La decisin de practicar una histerectoma debe tomarse cuando el tero es incapaz de producir retraccin y disminucin apropiada de la hemorragia luego de masaje, administracin de ocitocina intramiometrial y misoprostol en dosis de 400-600 mcg por va rectal. La histerectoma debe practicarse precozmente en pacientes con alteraciones de la coagulacin.

Rotura uterina Definicin

Solucin de continuidad de la pared uterina. Completa compromiso del peritoneo visceral con frecuente extrusin de partes fetales en la cavidad peritoneal. Icompleta lesin slo afecta el miometrio, respetando el peritoneo visceral.

Factores de riesgo
Cicatrices uterinas Traumatismo uterino Trabajo de parto prolongado Es infrecuente y se asocia a cesrea anterior, maniobras obsttricas (versin fetal, compresin desmedida del fondo uterino), traumatismos, (accidentes automovilsticos, heridas a bala o arma blanca) y trabajo de parto abandonado con desproporcin cefalo pelviana.

Diagnstico y manejo clnico

Los signos clsicos son: dolor abdominal brusco, sufrimiento fetal agudo, sangrado genital, shock, detencin del trabajo de parto (elevacin de la presentacin al realizar tacto vaginal), palpacin fcil de partes fetales por va abdominal y muerte fetal. El signo ms frecuente de sospecha es la alteracin del registro de la frecuencia cardaca fetal. Su diagnstico anteparto obliga a una cesrea de urgencia. Ante el hallazgo de un tero roto, la decisin de practicar una histerectoma debe estar basada en la integridad del rgano y en la percepcin razonable de que se dejar un tero que no requerir reintervenciones por hemoperitoneo. La histerectoma subtotal es una alternativa razonable cuando existen dificultades tcnicas o el equipo quirrgico no es experimentado. Sin embargo, es esencial que el mismo equipo comprometa a la paciente a seguir un programa de pesquisa de patologa cervical en forma adecuada. En pacientes con paridad cumplida es recomendable practicar una salpingoligadura bilateral si se ha decidido conservar el tero. 9

Conducta en el parto de pacientes con cesrea anterior

En ausencia de complicaciones, el parto vaginal de pacientes con cicatrices uterinas no requiere de revisin de la histerorrafia. Se realizar revisin de la histerorrafia en las siguientes circunstancias: Metrorragia Dolor abdominal con o sin irritacin peritoneal Hipotensin Parto frceps Si la histerorrafia se ha separado en 5 o ms cm. deber practicarse una laparotoma exploratoria. La misma conducta debe tomarse si persiste la irritacin peritoneal, la hipotensin o la metrorragia, an en presencia de una histerorrafia intacta. Las dehiscencias menores a 5 cm. se manejan en forma expectante indicando retractores uterinos y antibiticos profilcticos.

Otras causas de metrorragia de la segunda mitad del embarazo y del trabajo de parto Metrorragias idiopticas Se denomina as a los casos en que la paciente presenta una hemorragia genital en la segunda mitad del embarazo, pero el estudio clnico y sonogrfico no logra demostrar el origen del sangrado. Es una causa frecuente de consulta. Generalmente se trata de episodios de metrorragia autolimitados y de poca cuanta. Las pacientes deben hospitalizarse por al menos 24-48 horas y someterse al estudio diagnstico y de laboratorio sugerido en Estudio inicial de la paciente. Si el sangrado cede y el estudio es negativo, la paciente puede ser dada de alta a las 48-72 horas, informndola del riesgo de repetir el episodio y del mayor riesgo de rotura de las membranas. Debe recordarse que un 10-15% de estas pacientes es portadora de una infeccin intrauterina, por lo que puede plantearse una amniocentesis si el sangrado es de cuanta moderada o severa o se presenta en forma repetida. Rotura de vasa previa Se produce cuando existe una insercin velamentosa del cordn, y los vasos que transcurren por las membranas estn en el segmento inferior del tero, por delante de la presentacin fetal. Se trata de un evento muy infrecuente, asociado a placenta previa y embarazos mltiples. Se debe sospechar cuando el sangrado ocurre despus de la rotura de membranas , con tero relajado, y compromiso fetal severo. El monitoreo fetal puede mostrar la instalacin de una bradicardia severa o un patrn sinusoidal que refleja 10 anemia fetal. Aunque rara vez hay tiempo suficiente para realizarlo, puede recurrirse al test de Apt, con el fin de determinar si la sangre que se pierde por vagina es de origen fetal o materno. En un tubo de ensayo se colocan 5 ml de agua ms 5 gotas de KOH y se le agregan 3 gotas de sangre vaginal. Si es sangre materna virar a un color amarillo-verdoso, mientras que si se trata de sangre fetal permanecer de color rosado. Establecido el diagnstico se interrumpir el embarazo por la va ms expedita. La mayora de las veces el sufrimiento fetal es tan agudo que el diagnstico slo se confirma luego de haber realizado la interrupcin de emergencia del embarazo, generalmente por operacin cesrea.

METRORRAGIAS DEL POST PARTO INMEDIATO

Introduccin La infeccin, el sndrome hipertensivo y la hemorragia son las tres principales causas de mortalidad materna en nuestro pas. Dentro del grupo de las hemorragias obsttricas, la hemorragia del post parto inmediato da cuenta de un nmero significativo de muertes maternas. A continuacin se describen sus principales causas y se pondr nfasis en una rpida evaluacin que permita determinar la cuanta y etiologa de la hemorragia para, de esta forma, implementar el manejo teraputico ms adecuado. Adems se analizan los factores predisponentes para as poder tomar medidas tendientes a disminuir su incidencia y morbi-mortalidad asociada. Definicin En un parto vaginal la prdida normal de sangre es de hasta 500 ml y en una cesrea sta puede aumentar hasta 1000 ml. Por lo general, estas prdidas son bien toleradas por la mayora de las pacientes. Se define como hemorragia del post parto inmediato toda prdida sangunea que exceda los 1000 ml, independiente de la va de parto. Normalmente, las prdidas hemticas son subestimadas por el equipo obsttrico en un 30 a 50%. Por esta razn, es preferible definir como hemorragia del post parto inmediato a todo sangramiento que produzca una baja en 10 ms puntos en el hematocrito, que se asocie a hipotensin y/o que requiera de transfusin. Clasificacin Una forma simple de clasificar las causas de la hemorragia del post parto inmediato es en sangrados de origen uterino y no uterino. En el 90% de los casos el sangrado es de origen uterino, siendo stos los ms severos. Ver tabla 8. 11 Tabla 8 Causas de hemorragia del post parto inmediato Atona o Inercia Causas uterinas Restos placentarios Placentacin anormal Dehiscencia y rotura uterina Inversin uterina Causas no Lesiones del tracto genital inferior uterinas Coagulopatas Hematomas

Inercia o atona uterina La inercia uterina es la causa ms frecuente de metrorragia del post-parto. El 20% del gasto cardiaco perfunde al tero grvido de trmino, esto es, unos 600 ml de sangre por minuto. Por lo tanto, no debe sorprender que la falla en la retraccin uterina luego del alumbramiento se transforme, casi sin aviso, en una emergencia. Si bien la atona uterina puede ocurrir en cualquier paciente, existen factores predisponentes, los cuales se enumeran en la tabla 9. El diagnstico se establece al encontrar una hemorragia activa en presencia de un tero blando y subinvolucionado.

Tabla 9 Factores predisponentes de inercia uterina Sobredistensin uterina

Ejemplo Embarazo gemelar Polihidroamnios Macrosoma Fase activa prolongada Detencin secundaria de la dilatacin Expulsivo prolongado Ocitocina (uso prolongado) Sulfato de magnesio Tocolticos Halotano Gran multpara Corioamnionitis clnica

Trabajo de parto disfuncional

Administracin de frmacos

Otros

Tratamiento de la inercia uterina y la hemorragia aguda del post-parto en general Anticipndose a su aparicin, es habitual que se indique en forma rutinaria la administracin profilctica luego del parto de 20 UI de ocitocina en 1000 ml de suero fisiolgico (SF) o solucin ringer lactato (SRL) a una velocidad de infusin de 12 125 a 200 ml/hr. No se recomienda el uso de dosis mayores de ocitocina por el riesgo de intoxicacin acuosa, secundario al efecto tipo hormona antidiurtica que tiene esta hormona. Cuando el diagnstico es evidente, puede indicarse un bolo ev directo de 2,5 a 5 UI de ocitocina y luego mantener la infusin. La administracin de ocitocina debe ser acompaada de masaje uterino bimanual. Para que el masaje sea ms efectivo, debe mantenerse la vejiga vaca. De no responder a las medidas anteriores es ESENCIAL descartar otras causas de hemorragia mediante la inspeccin acuciosa del canal del parto, momento que se aprovecha para realizar una revisin instrumental y/o manual de la cavidad uterina. La metilergonovina (methergine) produce una contraccin tetnica y mantenida en el tiempo del miometrio, pero tambin de los vasos sanguneos, por lo que est contraindicado su uso en forma de bolo ev directo y en pacientes hipertensas. Se administra en dosis de 0,2 mg IM (1 ampolla). El misoprostol ha sido utilizado con xito en el tratamiento de la inercia uterina en dosis de 400-600 mcg oral rectal (2-3 comprimidos). Adems de la administracin de uterotnicos para el manejo de la inercia uterina, se debe reponer el volumen intravascular perdido y as mantener una adecuada perfusin y oxigenacin tisular. Se debe contar con al menos 2 lneas venosas de grueso calibre permeables. Una sonda Foley permitir un adecuado control de la diuresis (se debe mantener una diuresis mnima de 30 ml/hr). La reposicin inicial de volumen se realizar con cristaloides. En las pacientes que experimentan signos y sntomas de hipovolemia debe asumirse que su prdida sangunea es de al menos 1000 ml, por lo que el aporte inicial de cristaloides debe ser de 3000 ml (3 ml de cristaloide por cada 1 ml de sangre perdida). Si los parmetros hemodinmicos se estabilizan con el aporte inicial, se mantendr el aporte de cristaloides y la necesidad de transfusin sangunea depender de la evolucin y del hematocrito (el efecto de la hemorragia aguda sobre el hematocrito se manifiesta slo 4 hrs despus del evento). En ausencia de preeclampsia/eclampsia, sepsis o cardiopata, las pacientes purperas recientes deben haber perdido al menos el 30 a 40% de la volemia para experimentar los signos clsicos de shock.

 Si no hay recuperacin de los parmetros hemodinmicos con el aporte inicial de 3000 ml de cristaloides se debe iniciar la transfusin sangunea y agotar los esfuerzos para detener la hemorragia. El ideal es tener el grupo sanguneo y las pruebas cruzadas de la paciente antes de una transfusin, pero en una emergencia se pueden utilizar glbulos rojos grupo O-IV Rh negativo. 13 Se debe evitar la coagulopata por transfusin, la cual produce principalmente trombocitopenia e hipofibrinogenemia (los glbulos rojos no contienen cantidades significativas de plaquetas ni de factores de coagulacin). Una forma rpida de evaluar el estado de coagulacin de la paciente mientras se esperan los resultados de las pruebas, es el test del cogulo (ver tabla 10). Este consiste en dejar reposando sangre en un tubo sin aditivos. A los 10 minutos se debe formar un cogulo estable, lo que indica que el nivel de fibringeno es de al menos 100 mg/dL y que no existe una coagulopata importante. Ante la presencia de coagulopata o su sospecha, el aporte de plasma fresco congelado es una forma eficaz de reponer los principales factores de la coagulacin. La administracin de crioprecipitado repone en especial el fibringeno. Las unidades de plaquetas se deben indicar si la trombocitopenia es menor a 20.000/mm3 o se realiza ciruga con un recuento menor a 50.000/mm3 (1 unidad de plaquetas aumenta en 6.000 a 8.000/mm3 el recuento plaquetario). Recordar siempre administrar sueros tibios para evitar la hipotermia secundaria a una transfusin masiva. Monitorizar los electrolitos plasmticos y el estado cido-bsico (gases en sangre arterial) en las pacientes que reciben grandes volmenes de derivados sanguneos. A estas pacientes se les debe administrar oxgeno por mascarilla en forma profilctica (O2 al 30%). De persistir la hemorragia pese al tratamiento se debe volver a revisar el canal del parto (vulva, vagina y crvix) buscando laceraciones o desgarros no suturados. Tambin se debe revisar la cavidad uterina en busca de restos placentarios, roturas o inversin uterina). Se debe mantener el aporte de uterotnicos y el masaje uterino. Con la mano vaginal se debe mantener elevado el tero con lo cual se tensan las arterias uterinas, disminuyendo el flujo sanguneo al tero. Adems se puede comprimir la aorta ejerciendo presin contra el promontorio del sacro por 10 minutos, como medida para ganar tiempo mientras la paciente se estabiliza y se instauran otras medidas teraputicas. El packing de la cavidad uterina con compresas es un procedimiento que puede ser utilizado si han fallado las otras medidas teraputicas. De recurrirse a este procedimiento, se debe mantener a la paciente con antibiticos profilcticos y sonda Foley mientras est con el packing. Este se retirar entre 24 a 36 hr despus (previa administracin de analgsicos). En general es efectivo en el 50% de los casos. Si el sangrado persiste a travs del packing, se debe proceder al tratamiento quirrgico. El decidir entre la ligadura de los vasos pelvianos o la histerectoma depender de la cuanta de la hemorragia, de los deseos de fertilidad de la paciente, su estabilidad hemodinmica y la experiencia del equipo. Lo ms simple de realizar es la ligadura bilateral de las arterias uterinas (una ligadura 2 a 3 cm bajo la histerotoma y otra sobre sta si se trata de una paciente purpera de cesrea). Se debe descender la vejiga y traccionar y rotar el tero para exponer bien los vasos uterinos (arterias y venas uterinas ascendentes) alejando el 14 urter. Se utiliza una aguja grande y se pasa una sutura de catgut crmico N 1 profundamente en el miometrio. De persistir el sangrado tambin se pueden ligar las arterias ovricas sin afectar la fertilidad futura. En los casos de rotura uterina o de grandes hematomas del ligamento ancho, la ligadura de las arterias hipogstricas es ms efectiva que la de las arterias uterinas. El acceso a las arterias hipogstricas se realiza lateral al ligamento infundbulo plvico y medial a los vasos ilacos externos. El urter se debe identificar en la hoja medial del ligamento ancho y se separa hacia medial. Con diseccin roma se identificar la bifurcacin de los vasos iliacos comunes y se seguir el curso de los vasos iliacos internos o hipogstricos. Un disector se pasar por detrs de la arteria desde lateral hacia medial para evitar lesionar la vena subyacente. Se pasarn dos ligaduras no-absorbibles (ej. Seda N1) y se atarn 2 cm por debajo de la bifurcacin para evitar ligar la divisin posterior de la arteria hipogstrica que irriga los msculos glteos. Se debe confirmar la presencia de los pulsos en las extremidades inferiores para descartar que se hayan ligado por error las arterias ilacas externas. Las arterias se ligan, pero no se seccionan. Dada la dificultad tcnica del procedimiento y las eventuales

complicaciones de ste, se debe reservar para pacientes estables hemodinmicamente, con deseos de fertilidad futura y con la participacin de cirujanos familiarizados con la tcnica. Si todas las tcnicas quirrgicas conservadoras han fallado, la histerectoma obsttrica es una opcin vlida y efectiva para salvar la vida de la paciente. La histerectoma total es el procedimiento de eleccin, pero en los casos de pacientes muy inestables hemodinmicamente o de personal poco familiarizado con la tcnica, la histerectoma subtotal es una opcin aceptable. Existen varios reportes acerca de la efectividad de la identificacin radiolgica de los vasos pelvianos sangrantes y su embolizacin selectiva en los casos de hemorragias del post parto inmediato. Sin embargo, en nuestro pas no contamos con especialistas familiarizados con estos procedimientos radiolgicos invasivos que estn de turno las 24 hrs. del da. Estos procedimientos no pueden ser realizados si ya ha habido ligadura de las arterias hipogstricas. Restos placentarios Cuando ocurre una inadecuada separacin de la placenta, sus restos pueden quedar retenidos en el interior de la cavidad uterina. Se asocia frecuentemente con inercia uterina. La mejor manera de solucionar este tipo de hemorragia es la pronta extraccin de los restos (revisin manual y/o instrumental). Adems de ser una causa comn de metrorragia del post parto inmediato, los restos placentarios son tambin la causa ms frecuente de hemorragia en el post parto tardo. Placentacin anormal La decidua normal constituye una barrera para la invasin anormal del miometrio por parte del trofoblasto. Cuando el trofoblasto invade excesivamente el miometrio, la 15 placenta puede insertarse directamente en el miometrio (placenta acreta), extenderse en el espesor de ste (placenta increta) o invadir ms all del peritoneo visceral pudiendo invadir rganos vecinos como la vejiga (placenta percreta). Esta formas anmalas de placentacin se denominan en conjunto placenta acreta, y son raras en los embarazos normales, pero pueden estar presentes hasta en el 5% de los embarazos con placenta previa. Esto se debera a una menor irrigacin sangunea del segmento uterino lo cual predispondra a una pobre decidualizacin. Las cicatrices uterinas por cesreas previas son tambin un factor predisponente para el desarrollo de placenta previa. Por esto no debe sorprender la fuerte asociacin entre placenta acreta, placenta previa y cesreas anteriores. El manejo de la placenta acreta puede seguir los principios generales sugeridos en la seccin manejo de la hemorragia aguda del post-parto. Sin embargo, la hemorragia que se produce en estos casos es generalmente severa, debido a que el miometrio subyacente no puede contraerse en forma adecuada. Puede empeorar si se intenta la separacin de la placenta, pues se pueden exponer grandes vasos sanguneos. Por lo general, esta situacin es difcil de corregir mediante procedimientos quirrgicos conservadores, constituyendo la placenta acreta la principal causa de histerectoma obsttrica de emergencia. Laceraciones del cuello y rotura uterina Las laceraciones del cuello uterino se asocian frecuentemente a partos vaginales operatorios con forceps, pero tambin pueden ocurrir luego de partos vaginales espontneos. Por eso siempre debe realizarse una adecuada revisin del tracto genital inferior que incluya la inspeccin del crvix, luego de todos los parto vaginales. La rotura uterina frecuentemente se presenta como un dolor abdominal agudo y de intensidad creciente, asociado a sufrimiento fetal agudo y sangrado vaginal. Constituye una emergencia obsttrica cuando se presenta en el trabajo de parto con riesgo vital tanto para la madre como para el feto. Sin embargo, la rotura uterina puede tambin diagnosticarse luego del alumbramiento, en cuyo caso el manejo estar enfocado a identificar rpidamente la necesidad de practicar una laparotoma exploratoria. Ver rotura uterina en la seccin de metrorragias de la segunda mitad del embarazo. Inversin uterina

Es una rara y gravsima complicacin del alumbramiento. Su deteccin precoz y el manejo apropiado han permitido virtualmente eliminar la mortalidad materna asociada a esta condicin. La inversin uterina puerperal puede ser clasificada segn el tiempo transcurrido entre el parto y el diagnstico (antes o despus de 24 horas) y/o segn la extensin de pared uterina invertida en relacin al crvix. Su incidencia actual se calcula en 1:2.000 partos, la mayora de los cuales ocurre a trmino. Para que se produzca una inversin uterina el crvix debe estar dilatado y alguna porcin del tero estar lo suficientemente relajado como para poder prolapsarse. Condiciones patolgicas predisponentes son: 16 Extraccin manual de la placenta Traccin excesiva del cordn umbilical durante el alumbramiento Presin inadecuada sobre el fondo uterino Uso inapropiado de uterotnicos durante el alumbramiento Placenta acreta Brevedad real de cordn Anomalas congnitas de la pared uterina o del crvix Insercin fndica de la placenta Partos de fetos macrosmicos Tumores uterinos. Las condiciones funcionales que tambin pueden predisponer a la inversin son la relajacin de la pared uterina y las alteraciones de la contractilidad uterina. Adems, se ha sugerido que en la mayora de los casos existe una predisposicin congnita, secundaria a un defecto de la musculatura uterina y/o su inervacin. La trada diagnstica de la inversin uterina la constituyen la hemorragia, el shock y el dolor. La hemorragia es el signo ms frecuente. El shock se debe a la prdida sangunea y a la respuesta neurolgica secundaria a la traccin de los nervios peritoneales y del ligamento ancho que ocurren durante la inversin. Al examinar a la paciente el diagnstico es relativamente fcil. Por abdomen no se logra palpar el fondo uterino y por vagina se encuentra un tumor piriforme de superficie regular, congestiva y sangrante. Frecuentemente la placenta permanece an inserta, con lo cual el diagnstico es evidente. La rutina de revisin del canal del parto luego del parto permite que el diagnstico se realice en forma inmediata incluso en casos menos evidentes. El xito del tratamiento depende de la prontitud del diagnstico. El manejo se enfocar a tratar el shock, con la reposicin adecuada de volumen y derivados hemticos (ver tratamiento de la atona uterina) y a tratar de reponer manualmente el tero a su posicin normal: En una primera etapa se deben evitar los uterotnicos. Si la placenta an permanece inserta la conducta de extraerla previamente a la reposicin del tero es controversial. Por un lado su extraccin facilita la reposicin uterina, pero el dejarla disminuira la prdida hemtica. Recomendamos intentar la reposicin y si la placenta constituye un obstculo, proceder a su extraccin. La reposicin del tero puede ser conservadora (no quirrgica) o quirrgica. La reposicin manual se puede lograr con la tcnica de Johnson. El operador debe introducir su mano en la vagina, de modo que la punta de sus dedos queden en la unin tero-cervical y el fondo uterino en su palma. Luego eleva firmemente el tero hacia el abdomen sobre el nivel del ombligo por 3 a 5 minutos. Con esto se logra ejercer tensin sobre los ligamentos anchos con lo cual se dilata el anillo cervical y tambin se tracciona el fondo uterino a travs del anillo cervical hacia su posicin normal. Es importante revisar la cavidad uterina luego del procedimiento para descartar la presencia de rotura uterina secundaria a la inversin o su reposicin. Adems es conveniente dejar a la paciente con sonda Foley, ya que la retencin urinaria es frecuente luego de una inversin uterina. 17 De no lograrse la reposicin uterina en forma conservadora se debe realizar una reposicin quirrgica. La anestesia es muy importante en estos casos porque debe manejarse el dolor que produce esta complicacin y las maniobras para resolverla y, adems, porque se debe relajar la musculatura uterina y prevenir la contraccin del anillo cervical hasta lograr resolver el problema. Tradicionalmente se usaba el halotano para lograr tanto la anestesia como la relajacin uterina. Recientemente se ha sugerido que es mejor evitar la anestesia general y

usar tocolticos. Las razones expuestas para este cambio son el que es ms fcil contar con tocolticos que con un anestesista, se evita la induccin anestsica en una paciente no preparada, se evita usar halotano que tiene efecto depresor cardaco directo en las concentraciones requeridas para lograr la relajacin uterina y que el efecto tocoltico del halotano demora varios minutos. Los tocolticos ms usados son a. Terbutalina, 0.25 mg en bolo ev. b. Fenoterol, 5 a 10 mcg en bolo ev. Se prepara con 1 ml de la ampolla, que luego se lleva a 10 ml con suero fisiolgico. As quedan 5 mcg/ml y se infunden bolos de 1 a 2 ml hasta lograr la relajacin deseada c. Sulfato de magnesio, 2 a 4 gr en bolo ev a pasar en 5 min. El sulfato de magnesio tendra la ventaja de poder usarse en pacientes hipotensas o en shock, ya que en estas dosis sus efectos cardiovasculares son mnimos. d. Nitroglicerina en bolo ev. Una tcnica por va abdominal (Huntington) consiste en tomar el fondo uterino invertido y los ligamentos anchos con pinzas Allis y luego ejercer una traccin suave y sostenida hasta lograr llevar el fondo uterino a su posicin normal. Si no se logra el objetivo se puede utilizar una histerotoma longitudinal (Haultain) de alrededor de 5 a 6 cm. en la zona inferior de la pared posterior del tero y a travs del anillo cervical, para as ampliar la abertura por donde debe pasar el fondo uterino invertido. Luego de resuelta la inversin uterina se sutura la histerotoma (el siguiente parto se debe resolver por operacin cesrea). Spinelli describi el abordaje quirrgico por va vaginal. En ste, se debe disecar la vejiga para separarla del crvix y del segmento uterino y luego se secciona transversalmente la pared anterior de la vagina sobre el anillo cervical. El anillo y la pared anterior del tero tambin se seccionan hasta logra la reposicin y luego se repara el defecto. Luego de lograda la reposicin, se debe evitar la atona uterina, especialmente si se usaron tocolticos. Mientras no se resuelva la atona existe el riesgo de reinversin. Para esto se utilizan la ocitocina, el methergin y el misoprostol (ver tratamiento de la atona uterina). El usar sulfato de magnesio como tocoltico tendra la ventaja adicional de que su efecto puede ser revertido con gluconato de calcio (1 gr en bolo ev; 1 ampolla de 10 ml al 10%). No est claro el rol de los antibiticos profilcticos luego de resuelto el cuadro, pero creemos que su uso es recomendable. Ver resumen del tratamiento en la tabla 10. 18 Tabla 10 Tratamiento de la inversin uterina Tipo de manejo Medidas Reposicin de volumen General Transfusin de hemoderivados Segn necesidad Sonda Foley Alivio del dolor Solicitar ayuda Anestesia Reposicin del tero Tocolticos

Comentarios 2 lneas venosas

Luego de la Masaje reposicin

Tcnicas no quirrgicas Tcnicas quirrgicas uterino Ocitocina

Siempre Siempre Anestesista, matrona, etc. general/halotano? MgSO4 4 gr ev en 5 min Fenoterol 5-10 mcg bolo ev Terbutalina 0,25 mg bolo ev Johnson Huntington, Haultain, Spinelli

20 UI en 1000ml SF; 125ml/hr

Metilergonovina Misoprostol

0,2 mg im (1 ampolla) 400 mcg va oral o rectal

Desgarros del tracto genital inferior Las laceraciones y desgarros del tracto genital inferior y de la episiotoma son causas frecuentes de sangrado en el post parto inmediato y deben ser reparados rpidamente. Deben sospecharse cada vez que exista hemorragia genital con un tero retrado. Hematomas Los hematomas son una causa poco comn de hemorragia en el post parto inmediato, pero pueden llegar a poner en riesgo vital a la paciente. Los hematomas de las purperas se clasifican en plvicos y vulvares dependiendo si se encuentran sobre o bajo el msculo elevador del ano, respectivamente. Los hematomas vulvares se presentan precozmente en el puerperio, como un abultamiento muy doloroso de la vulva, vagina o en la episiotoma. El manejo consiste fundamentalmente en el vaciamiento del hematoma, hemostasia prolija y la sutura del defecto. 19 Los hematomas plvicos son una complicacin rara pero grave del parto. Se producen por el desgarro de vasos sanguneos tributarios de la arteria hipogstrica. Esto puede ocurrir luego de una operacin cesrea con hemostasia inadecuada de las arterias uterinas o despus de una rotura uterina. Sin embargo, tambin pueden ser la consecuencia de un parto vagina. Estos hematomas pueden expandirse hacia el retroperitoneo sin hemorragia externa, por lo que la forma ms comn de presentacin es el shock hipovolmico. Coagulopatas Las coagulopatas pueden causar o exacerbar una hemorragia del post parto inmediato. Las coagulopatas hereditarias como la enfermedad de Von Willebrand y las hemofilias A y B, normalmente estn presentes antes del embarazo y por lo tanto su manejo y tratamiento se programan con antelacin. La coagulopata adquirida secundariamente al uso de aspirina para la prevencin del sndrome hipertensivo del embarazo y la restriccin de crecimiento uintrauterino puede ser fcilmente evitada al suspender su administracin alrededor de las 34 a 35 semanas. Las coagulopatas de consumo pueden presentarse en relacin a complicaciones obsttricas como el DPPNI, la preeclampsia/eclampsia, la sepsis, la embolia de lquido amnitico, la presencia de un feto muerto in tero por un largo perodo de tiempo y la hemorragia masiva. La forma de presentacin de este tipo de coagulopata puede variar desde la simple formacin de una equmosis en un sitio de puncin hasta la hemorragia uterina severa en partos vaginales o hemoperitoneo en cesreas. Normalmente se encuentra trombocitopenia e hipofibrinogenemia con tiempo de protrombina y TTPK prolongados (ver valores normales y alterados en Tabla 11). El tratamiento se basa fundamentalmente en resolver la causa originaria y aportar factores de coagulacin. Tabla 11 Panel de coagulacin Valor normal Test Fibringeno Tiempo de trombina Tiempo de 10-12 seg protrombina TTPK 250-450 mg/dl 15-20 seg Hallazgos en la coagulopata Frecuentemente disminudo Aumenta paralelamente a la severidad de la coagulopata Prolongado Prolongado

24-38 seg

Recuento plaquetario

150-400 mil/mm3

Disminudo

DIABETES Y EMBARAZO
Frecuencia
1-5% de los embarazos

Clasificacin
Diabetes Pregestacional(10%) Tipo I o Insulinodependiente(2/3) Tipo II o Insulinoindependiente(1/3) Diabetes Gestacional(90%) Diebetes Secundaria(corticoides)

Diabetes Gestacional Definicin

Alteracin del metabolismo de los hidratos de carbono de severidad variable que se inicia o reconoce por primera vez durante el embarazo.

Incidencia
3 y 5 %.

Factores de riesgo( presentes en un 50% de los casos)

Antecedente de Diabetes Mellitus en familiares de 1 grado Edad > a 30 aos Obesidad Antecedente de Diabetes Gestacional en embarazos anteriores Antecedente de bito fetal Macrosoma fetal actual Antecedente de uno o ms hijos con peso al nacer > 4000g Malformaciones congnitas Polihidroamnios en el embarazo actual

Fisiopatologa
Durante el 2 y 3 trimestre en adelante hay aumento de las hormonas de contraregulacin(glucagn, cortisol, lactgeno placentario) lo que pide al pncreas una mayor secrecin de insulina, en mujeres con disminucin de la reserva se produce una insuficiencia endocrina DG.

Diagnstico
Dos glicemias de ayuno 105 mg / dl. TTG alterado: 140 mg /dl a las 2 hr. Esta prueba se realiza entre las 24 y 28 semanas del embarazo.

Riesgos
Maternos desarrollo de DM hasta 20-50% a los 20 aos. Fetales Macrosoma Trauma del parto, retencin de hombros, fractura de clavcula. Mayor tasa de cesrea.

Manejo Obsttrico
Evaluacin de UFP: PBF, RBNE. Interrupcin Sin insulina 40 semanas Con insulina 38 semanas Va Parto: >4300 cesrea.

Metablico
Dieta 200 gramos de Hd C. (Normales 30 kcal/kg; Obesas 25 kcal/kg). 4 comidas y 2 colaciones en el da. Ejercicio Valores de control Ayuno < 90 mg/dl Postprandial < 120 mg/dl Cetonuria negativa Glucosuria negativa Insulinoterapia(algunos la incian inmediatamente con valores ayuno/PP de >105/>120 respectivamente) Iniciar NPH con una dosis de 0,1 0,3 U/kg/da NPH 2/3 maana NPH 1/3 tarde

Autocontrol Sin insulina 3-4 veces semana Con insulina 3-4 veces da

Diabetes pregestacional Definicin

Paciente con antecedente de diabetes mellitus (tipo 1, tipo 2) antes del embarazo.

Prevalencia
1/1000 embarazos

Riesgos maternos
SHE Metablicas: Cetoacidosis diabtica, retinopata,. nefropata ITU

Riesgos fetales
Abortos(15-20% si mal control) Malformaciones congnitas (2 4 veces mas frecuentes en pacientes mal controladas) Muerte intrauterina (generalmente asociada a descompensaciones metablicas durante el tercer trimestre) Traumatismo obsttrico (macrosoma) RCIU Sndrome distrs respiratorio del recin nacido. Alteraciones metablicas del recin nacido

Manejo Obsttrico
Control habitual 28 semanas, semanal en adelante Evaluacin de UFP: Ecografas malformaciones.PBF, RBNE. Interrupcin Buen control metablico 40 semanas Ma control metablico 38 semanas Va Parto: >4300 cesrea.

Metablico
Dieta 200 gramos de Hd C. (Normales 30 kcal/kg; Obesas 25 kcal/kg). 4 comidas y 2 colaciones en el da. Ejercicio Estudio de parnquimas: fondo de ojo, ECG, BUN creatinina, y sedimento de orina. Pesquiza de ITU Valores de control Ayuno < 90 mg/dl Postprandial < 120 mg/dl Hemoglobina glicosilada A1c Cetonuria negativa Glucosuria negativa Insulinoterapia(algunos la incian inmediatamente con valores ayuno/PP de >105/>120 respectivamente) Iniciar NPH con una dosis de 0,1 0,3 U/kg/da NPH 2/3 maana NPH 1/3 tarde

ENFERMEDAD HEMOLTICA PERINATAL

ENFERMEDAD HEMOLITICA PERINATAL Introduccin La enfermedad hemoltica o eritroblastosis fetal es la enfermedad fetal y neonatal provocada por incompatibilidad sangunea materno-fetal, habitualmente al factor Rh. Dos tercios de los casos de enfermedad hemoltica son debidos a incompatibilidad ABO; la madre tiene en su suero anticuerpos contra los antgenos A, B o AB, presentes en los eritrocitos del feto. En general, sin embargo, la enfermedad hemoltica ABO es leve o moderada, y no requiere exanguneo-transfusin, y, habitualmente, su hiperbilirrubinemia se controla bien con fototerapia. Existen otros grupos sanguneos que pueden asociarse a enfermedad hemoltica (Tabla I). La presencia de anticuerpos a estos antgenos se pesquisa igualmente a travs del Coombs indirecto en la madre. Su importancia relativa ha aumentado en los ltimos aos, en la medida que la profilaxis de sensibilizacin por Rh ha reducido los casos de esa enfermedad. Anticuerpos asociados con enfermedad hemoltica perinatal ABO Rh (C, D, E) Kell Duffy c S

Se denomina Rh (-) sensibilizada a aquella mujer que contiene en su sangre anticuerpos contra el factor Rh, lo que significa que si ella recibe sangre Rh (+) esos anticuerpos destruirn los glbulos rojos de la sangre recibida, produciendo una hemlisis masiva y una reaccin de rechazo que puede ser fatal. La enfermedad hemoltica representa un modelo de enfermedad perinatal: se origina en la madre por la presencia de anticuerpos, que atravesando la placenta, aglutinan y hemolizan los glbulos rojos fetales. En los casos muy graves, el feto puede desarrollar 40 hidrops y morir in tero por falla cardaca congestiva, secundaria a la anemia hemoltica, como se muestra en la Figura 1, que resume la patogenia de la enfermedad. El ttulo de anticuerpos que aumenta durante un embarazo incompatible nos da una idea del rpido y sustancial incremento de los mismos que ocurre como respuesta a la cantidad de antgeno que cruza la placenta. Las formas clnicas leves o moderadas pueden explicarse por la inercia inmunolgica que presentan algunas pacientes, la cual las protege de una inmunizacin de novo. El sistema Rh en la especie humana est representado en su genotipo por 6 genes alelomorfos que ocupan 6 sitios fijos o loci en cada cromosoma. Ellos son: C-c-D-d-E-e. Alrededor de la sexta semana de gestacin, el antgeno Rh est expresado en los glbulos rojos humanos. El 45% de los individuos Rh positivos es homocigoto al factor D, y el 55% restante es heterocigoto por haber heredado un factor D positivo y otro negativo de sus progenitores. Algunas madres son clasificadas como RH (-), Du (+). El factor Du es un D dbil, frecuentemente hallado en la raza negra. Genticamente, la paciente Du (+) es Rh (+), y no requiere profilaxis con gamaglobulina anti D. La incompatibilidad Rh afecta al 5% de los matrimonios. Uno a 10% de las madres Rh (-) se sensibiliza luego de su primer embarazo; 30% luego del segundo embarazo, y 50% con posterioridad al tercero. El riesgo de sensibilizacin post aborto es 2%, y es 4 a 5% despus de un aborto provocado.

La incompatibilidad puede producir: Aborto Muerte fetal Recin nacidos (RN) con las diferentes formas clnicas de enfermedad: hidrops fetal, anemia congnita y sndrome ictrico. Librados a su propia evolucin, 20% de estos RN llegan al kerncterus con bilirrubina entre 20 y 30 mg%; 80% de los casos de kernicterus fallece, y el resto presenta idioca, espasticidad con movimientos atetsicos y sordera. 41 Factores condicionantes de inmunizacin Antecedente de transfusin incompatible Cnyuge Rh positivo Compatibilidad ABO fetomaterna: la incompatibilidad ABO en una paciente Rh (-) confiere una proteccin parcial contra la isoinmunizacin primaria anti-Rh, pero no as contra la respuesta inmunitaria secundaria. En la primera, los glbulos rojos inmunizados por incompatibilidad anti-A o anti-B son secuestrados por el hgado, rgano no inmunolgicamente activo, que no produce anticuerpos anti-Rh. En una segunda respuesta inmunitaria, es el bazo el que recibe el estroma globular, y produce anticuerpos anti-Rh. Nmero de embarazos Reaccin individual Comportamiento placentario Requisitos para el desarrollo de sensibilizacin al antgeno Rh Incompatibilidad del sistema Rh entre la madre y el feto Hemorragia transplacentaria (pasaje normal es menor de 0.3 ml por embarazo) Capacidad inmunognica del antgeno-D Reactividad del sistema inmune materno Factores que reducen la posibilidad de inmunizacin Respuesta inmunolgica deprimida en la embarazada Presencia concomitante de incompatibilidad ABO La tercera parte de la poblacin Rh (-) est genticamente determinada a no responder al antgeno. Factores que incrementan el riesgo de inmunizacin Placenta previa, desprendimiento placentario, versin externa, operacin cesrea, alumbramiento manual, aborto, embarazo extrauterino, biopsia de vellosidades coriales, amniocentesis, cordocentesis, drogadiccin. 42 Respuesta inmunolgica

La respuesta inmunolgica primaria al antgeno Rh es lenta (requiere semanas a meses) y los anticuerpos iniciales son IgM, de alto peso molecular (900.000), y no atraviesan la placenta. Ms tarde se producen IgG, de bajo peso molecular (160.000), especialmente IgG1, que cruzan la placenta y ocasionan la hemlisis fetal. Manejo de pacientes Rh (-) Du (-) no sensibilizadas 1. Obtener grupo, Rh y Coombs indirecto en primera visita prenatal 2. Si la paciente es sometida a procedimientos de diagnstico prenatal (biopsia de vellosidades coriales o amniocentesis), administrar inmunoglobulina anti-Rh 3. Coombs indirecto a las 28 semanas de gestacin. Si no hay Ac, colocar inmunoglobulina 300 ug IM. Si existen anticuerpos, manejo de acuerdo a sensibilizacin. 4. En casos de trauma, hemorragia del tercer trimestre o amniocentesis, est indicado el uso de inmunoglobulina anti-Rh. 5. Al parto, obtener grupo y Rh del RN, y Coombs directo en sangre de cordn. Si el RN es Rh positivo o Du (+), colocar 300 ug de inmunoglobulina anti-Rh IM a la madre. 6. Si se sospecha hemorragia transplacentaria importante, realizar test de Kleihauer-Betke para cuantificar la hemorragia. Administrar 300 ug de inmunoglobulina anti-Rh por cada 30 ml de sangre fetal transfundida a la madre. 7. Si paciente presenta un aborto o un embarazo ectpico, administrar 300 ug de inmunoglobulina anti-Rh 8. Si la madre recibe sangre Rh (+), debe administrrsele al menos 50 ug de inmunoglobulinas anti-Rh por cada 30 ml de sangre Rh (+). Al da siguiente debe realizarse test de Coombs para verificar que se ha alcanzado un exceso de anticuerpos Manejo de pacientes Rh (-) sensibilizadas La Figura 2 representa el flujograma de decisiones generales en relacin al grupo sanguneo materno. Si el esposo es Rh (+), la paciente debe ser controlada en consultorio de alto riesgo obsttrico. 43 Toda mujer Rh (-) sensibilizada debe ser referida a un centro especializado, donde el tratamiento de la madre y el nio pueda realizarse adecuadamente. El nmero de casos que hoy vemos es significativamente menor que aos atrs, de modo que no es posible que en muchos sitios se posea la experiencia necesaria para el manejo individual de casos frecuentemente graves. La mortalidad perinatal por eritroblastosis fetal fue alrededor del 50% hasta 1945, ao en que Wallerstein introdujo la exanguineotransfusin. Este procedimiento redujo notablemente la mortalidad, previniendo las muertes secundarias a kernicterus, pero no hizo nada por el 20 a 25% de los nios con enfermedad hemoltica que moran hidrpicos (la mitad de los cuales alcanza ese estado antes de las 34 semanas de gestacin). Antecedentes relevantes para el manejo 1. Nmero de partos previos 2. Antecedente de profilaxis anti-D 3. Antecedente de morbimortalidad perinatal atribuible a hemlisis 4. Antecedente de transfusiones previas y exanguineotransfusiones o fototerapia de los RN anteriores.

Manejo especfico 1. Las figuras 3 y 4 resumen el flujograma de decisiones en pacientes con isoinmunizacin por factor Rh. 2. Coombs indirecto cada 2 a 3 semanas. 3. Si el ttulo de anticuerpos permanece bajo 1/16, seguimiento ultrasonogrfico y parto a trmino. 4. Si el ttulo de anticuerpos es a 1/32, debe recurrirse a procedimientos que estimen el grado de anemia fetal. Si estos mtodos sugieren la presencia de anemia fetal moderada o severa, debe procederse a una cordocentesis para determinar el hematocrito fetal y, si corresponde, realizar una transfusin intravascular. Los dos mtodos actualmente en uso son la amniocentesis para espectrofotometra del lquido amnitico y la medicin de la velocidad mxima de la arteria cerebral media 44 mediante Doppler color. En madres altamente sensibilizadas y/o con mala historia obsttrica, la primera amniocentesis o velocimetra Doppler se realiza entre las 20 y 24 semanas de gestacin. Si no es as, se practica alrededor de las 28 semanas. 5. Amniocentesis. En el lquido amnitico obtenido por amniocentesis se mide la densidad ptica (DO) mediante espectrofotometra, en un rango que va de 300 a 700 mu de longitud de onda (LO). Se dibuja una curva espectrofotomtrica en un grfico en que la abscisa representa la LO, que corresponde a la bilirrubina. A mayor elevacin de ese pico, mayor es la gravedad de la hemlisis fetal. La diferencia de DO entre la lectura obtenida a 450 mU y la considerada normal para esa edad de embarazo (lnea recta entre puntos obtenidos a 375 y 550 mU), da un valor (delta DO) que se traslada a un grfico (Ver figura 5), donde la abscisa corresponde a la edad gestacional en semanas, y la ordenada al delta DO, grfico que se halla dividido en 3 zonas (A, B y C de Liley). Los valores que caen en la zona A corresponden a fetos no afectados o poco afectados. La zona B corresponde a compromiso fetal moderado, y la zona C a compromiso severo (zona A corresponde a valores a 0,08 delta DO; zona C a valores > 0,4). Tambin puede utilizarse una curva ms reciente que incluye valores desde las 14 semanas de embarazo (Figura 6). 45 6. Velocimetra Doppler de la arteria cerebral media. La determinacin de la velocidad mxima del flujo en la arteria cerebral media se basa en la relacin inversa que existe entre la densidad sangunea y su velocidad. Por esta razn, los fetos con anemia moderada o severa (con sangre menos viscosa) muestran un aumento significativo de la velocidad en este vaso. Se prefiere la arteria cerebral media porque presenta un ngulo cercano a 0 grados con respecto al haz de ultrasonido, lo que resulta en un error mnimo al medir la velocidad del flujo. La medicin de la velocidad en arteria cerebral media posee una sensibilidad de virtualmente un 100% en la identificacin de la anemia fetal moderada o severa (es decir aquellas que requieren transfusin, con hematocrito menor a 30%), con una tasa de falsos positivos de un 12%. La figura 7 muestra el grfico utilizado para determinar si un feto se encuentra cursando con una velocidad mxima en arteria cerebral media mayor a 1.5 mltiplos de la mediana, en cuyo caso se indica una cordocentesis. 46 7. Cordocentesis. La incorporacin de la cordocentesis o puncin percutnea del cordn umbilical al manejo de las madres Rh (-) sensibilizadas, constituy un quiebre revolucionario, porque permiti el acceso directo a la circulacin fetal. Su uso permite la tipificacin de grupo y Rh fetal, as como el conocimiento del hematocrito fetal. El procedimiento aumenta la sensibilizacin materna, de modo que debe reservarse para casos en que se sospecha compromiso severo del feto. Si la cordocentesis permite certificar un hematocrito fetal menor de 30%, el operador debe estar preparado para proseguir inmediatamente con transfusin intravascular directa. Si la cordocentesis establece que el grupo fetal es Rh (-), la madre puede continuar su control habitual. Indicaciones generales para practicar cordocentesis

 Espectrofotometra de LA en zona de riesgo relevante de anemia fetal (por ejemplo, zona B alta y C de Liley). Velocidad en arteria cerebral media mayor de 1.5 mltiplos de la mediana Hidrops fetal Inmunizacin a anticuerpos diferentes al Rho y ABO (irregulares). Otras: o Discordancia entre nivel de anticuerpos y DO 450 o DO 450 no confiable 47 8. Evaluacin ultrasonogrfica. Cuando el feto est moderada a severamente afectado por la hemlisis, ocurren cambios fisiopatolgicos, varios de los cuales pueden detectarse mediante ultrasonografa. Por esta razn, su uso permite complementar muy bien al Coombs y a la espectrofotometra en el manejo de estas madres. La ultrasonografa es un mtodo seguro, no invasivo, y que generalmente identifica el feto que est sufriendo hemlisis severa. Signos ultrasonogrficos de anemia fetal Efusin pericrdica Cardiomegalia Hepatomegalia Ascitis e hidrops fetal Polihidroamnios Aumento del grosor placentario (> 5 cm) Signos funcionales: o Circulacin hiperdinmica o Aumento de la velocidad en territorio venoso o Hallazgos sugerentes de aumento de presin intraauricular derecha o Disfuncin cardaca progresiva 9. Transfusin intrauterina: indicada, en general, en fetos muy afectados, en que la prematuridad atentara contra su posibilidad de sobrevida, y en los que de no hacerse el procedimiento, moriran in tero antes de las 34 semanas. Indicada especficamente cuando la espectrofotometra, el ultrasonido, la velocidad mxima en arteria cerebral media y la obtencin directa de hematocrito muestran un riesgo fetal importante. La transfusin puede realizarse mediante el depsito de glbulos rojos en la cavidad peritoneal fetal o directamente en la vena umbilical. a. Transfusin intrauterina intraperitoneal: clculo de sangre a transfundir en la transfusin fetal intraperitoneal = (nmero semanas de gestacin 20) multiplicado por 10. Se transfunden de a 10 ml, monitorizando la FCF. Si hay ascitis se aspira antes de la transfusin una cantidad igual al volumen de sangre que va a transfundirse. No se recomienda indicar este procedimiento antes de la semana 24. Complicaciones precoces: puncin arteria fetal o corazn fetal desencadenamiento de trabajo de parto RPM DPPNI infeccin ovular muerte fetal. Complicaciones tardas: reaccin inmunitaria fetal por sensibilizacin a linfocitos del donante susceptibilidad mayor a infecciones virales en el primer ao de vida en los sobrevivientes. Los mejores resultados perinatales con transfusin intraperitoneal fueron reportados por el grupo de Bowman, en Manitoba. Hasta antes de la transfusin intravascular, su centro poda ofrecer un 70%

de posibilidades de sobrevida fetal global, y un 50% en caso de existir hidrops. Actualmente la mortalidad perinatal 48 por enfermedad hemoltica es 5 a 10%, si bien la frecuencia de la enfermedad es significativamente menor que en el pasado. b. Transfusin intrauterina intravascular: esta tcnica puede indicarse desde las 20 semanas de gestacin, e incluso algo antes. Consiste en la colocacin de una aguja 22 o 20 gauge en el lumen de un vaso umbilical, y transfundir a su travs la sangre necesaria para corregir el hematocrito fetal a niveles normales. En los ltimos 7 aos ha aumentado el nmero de centros que en el mundo realizan este procedimiento. Complicaciones: infeccin RPM parto prematuro hemorragia fetal tamponamiento, trombosis o laceracin del cordn umbilical espasmo arteria umbilical desprendimiento placentario hemorragia feto-materna. Mediante transfusin intravascular, la sobrevida reportada es 70 a 85% para los fetos hidrpicos, y 85 a 95% para los no hidrpicos, lo que representa una mejora significativa en relacin a los resultados con transfusin intraperitoneal. 10. Dosis altas de gamaglobulina: el uso de altas dosis de gamaglobulina en los casos severos de enfermedad hemoltica, 400 mg/kg/da, durante 5 das, en series de tratamiento repetidas cada 15 a 21 das, es una teraputica de reciente implementacin. Descrita originalmente en neonatos afectados de enfermedad hemoltica, su uso prenatal ha permitido reducir el nmero de procedimientos invasivos, posponiendo el agravamiento de la enfermedad a edades gestacionales ms avanzadas. Tiene un costo elevado. No debe utilizarse en fetos hidrpicos, ni despus de las 28 semanas. Hechos a considerar en la interrupcin del embarazo de madre Rh (-) sensibilizada 1. Historia obsttrica previa 2. Cigocidad del cnyuge 3. Edad gestacional y estimacin de peso fetal y madurez pulmonar fetal 4. Presencia de complicaciones maternas y/o fetales asociadas 49 5. Ttulo de anticuerpos en gestacin actual 6. Espectrofotometra de LA o medicin de la arteria cerebral media 7. La va del parto ser vaginal, en lo posible, de acuerdo a compromiso fetal y condiciones obsttricas. En pacientes altamente sensibilizadas y/o sin nios vivos, generalmente sin condiciones obsttricas favorables, se preferir la operacin cesrea. Profilaxis anti Rh 1. Se basa en que la administracin pasiva de un ttulo alto de anticuerpos anti-Rh, en forma de plasma o de concentrado de gamaglobulina, previene casi sin excepcin la inmunizacin de una madre Rh (-). La gamaglobulina anti-D hoy utilizada, es preparada a partir del plasma de donantes Rh (-) hiperinmunizados, y a partir de cultivos de tejidos. Desde 1985 todo el plasma utilizado ha sido testeado para HIV. En el futuro, la gamaglobulina monoclonal reemplazar a la hoy empleada. 2. La gamaglobulina se utiliza solamente por va intramuscular. La dosis estndar de inmunoglobulina Rh es de 300 ug, cantidad que neutraliza hasta 25-30 ml de sangre Rh (+) que pasa a la circulacin materna. En partos que tienen riesgo de hemorragia fetomaterna mayor de 30 ml (placenta previa, desprendimiento prematuro placenta normoinserta, bito fetal), debe indicarse el mtodo de Kleihauer-Betke, que permitir precisar qu

dosis adicional debe administrarse para lograr la profilaxis buscada. Por cada 25 a 30 ml de sangre fetal en la circulacin materna, deben administrarse 300 ug de inmunoglobulina. 3. Si durante el embarazo existe hemorragia trasplacentaria importante, pueden usarse hasta 600 ug de inmunoglobulina anti-D sin riesgo de hemlisis fetal significativa (por la administracin pasiva de anticuerpos). Si la hemorragia excede los 50 ml, puede determinarse la condicin hemodinmica fetal (velocimetra en arteria cerebral media y ecocardiografa funcional) para valorar la necesidad de someter el feto a una cordocentesis que permita determinar grupo, Rh y hematocrito fetal, as como practicar transfusin intravascular si es necesario. 50 4. Se deben administrar 300 ug de gamaglobulina anti-D a toda mujer Rh (-) con Coombs indirecto negativo y padre Rh (+), en los siguientes casos: a. si tuvo parto de hijo Rh (+) con prueba de Coombs directa negativa, entre las 24 y 72 horas postparto. b. a las 28 semanas de gestacin con Coombs indirecto negativo y a las 24 a 72 horas postparto si el RN es Rh (+), independientemente del grupo ABO del nio. c. si se omiti la administracin de la gamaglobulina 24 a 72 horas postparto, puede an administrarse hasta 4 semanas despus del parto. d. si presenta un aborto o amenaza de aborto, un embarazo ectpico o mola hidatidiforme. e. si se le practica amniocentesis, biopsia de vellosidades coriales o cordocentesis. La dosis administrada debe repetirse cada vez que se efecte un nuevo procedimiento. f. si se produce una hemorragia transplacentaria masiva. g. si existe metrorragia de la segunda mitad del embarazo. La incidencia de inmunizacin en madres Rh (-) tratadas en el postparto con gamaglobulina Rh inmune al tener un nio Rh (+), es de aproximadamente el 2%. Cuando se administran, adems, 300 ug de gamaglobulina hiperinmune a las 28 semanas, la incidencia de inmunizacin disminuye al 0,2%. Manejo de la paciente Rh (+) 1. Obtener grupo de sangre y Rh y Coombs indirecto en la primera visita prenatal. 2. Si no existen anticuerpos detectables no se requieren nuevas evaluaciones, a menos que la paciente reciba una transfusin sangunea o que surja una hemorragia transplacentaria demostrada. 3. Si el Coombs es positivo, identificar el anticuerpo especfico y determinar el ttulo, as como si es IgM o IgG. Si se trata de IgM, no hay problemas porque no atraviesan la placenta. 51 4. Si el anticuerpo identificado es IgG, debe seguirse el ttulo y manejar como si fuese Rh (-) sensibilizada. 5. La Tabla 1 muestra algunos de los anticuerpos irregulares encontrados en nuestra especialidad. 6. Los anticuerpos Lewis son los ms frecuentemente encontrados entre los anticuerpos irregulares, pero son IgM y no causan eritroblastosis fetal. El grupo Lutheran (Lu) puede producir una anemia leve que se maneja en forma expectante. 52 FIGURA 1 PATOGENIA DE LA ENFERMEDAD HEMOLITICA Ac ant: Rh (IgG)fetohemlisis fetal hiperbilirrubinemanemiahipoxemiaanoxia tisularfalla cardaca aumento eritropoyesis extramedularmuerte tisularhemorragiahepatomegaliahiperplasia SRE y focos hematopoyticoseritroblastemiainsuficiencia heptica H.T. portaldisminucin perfusin placentariaictericia hemorragia edemaHIDROPS (ascitis, hidrotrax, hipoplasia pulmonar)hipoproteinemia edema vellositario 53 FIGURA 2 Embarazada Grupo, Rh y Coombs indirecto Rh (+) Rh (-)

EMBARAZO MULTIPLE Introduccin La incidencia de gestacin gemelar es de aproximadamente 1 caso por 80 y la de embarazos triples de 1 en 8000 recin nacidos vivos. El embarazo gemelar puede ser mono o multizigtico y la relacin entre ambos tipos es de 1:2 respectivamente. La gestacin monozigota surge de la fertilizacin de un vulo un espermio, la cual da origen a un zigoto que luego se divide y da como resultado dos fetos con idntico genotipo. Las tasas de embarazos gemelares monozigticos son constantes a travs del mundo. En cambio, la gestacin multizigota resulta de la fertilizacin de huevos separados por espermios separados, resultando fetos con distinto genotipo. Este tipo de gestacin vara segn la raza, edad y paridad de la madre y en el ltimo tiempo se ha incrementado debido al creciente uso de tcnicas de reproduccin asistida y la utilizacin de inductores de la ovulacin. Tambin se ha descrito un aumento de las gestaciones monozigticas con el uso de estas tcnicas, por lo que no es correcto clasificar de mltizigticos a todos los embarazos mltiples que resultan de los programas de fertilizacin asistida. La placentacin en los monozigticos depender del momento en que ocurre la divisin despus de la fertilizacin. Si esta divisin ocurre en las primeras 48 horas el resultado ser una placentacin bicorialbiamniotica, cuya frecuencia es del 30%. Si ocurre entre los das 3 y 8 post-fertilizacin existir una placenta nica con dos sacos amniticos, resultando en una placentacin monocorial-biamnitica que tiene una frecuencia del 68%. En el 1% de los casos la separacin sucede entre los das 9 y 12 y se genera una placenta con un solo saco amnitico, resultando una placentacin monocorial-monoamnitica. Si la separacin ocurre despus de los 13 das se generan siameses cuya ocurrencia es de 1 caso por cada 600 embarazos gemelares. Despus de los 17 das la divisin dar como resultado un embarazo nico. Los embarazos dizigticos producen siempre una placentacin del tipo bicorial-biamnitica. Diagnstico del embarazo mltiple En la tabla 1 se describen los distintos elementos para el diagnstico tanto clnico como ultrasonogrfico de los embarazos mltiples. En general, un buen examen clnico puede dar la sospecha diganstica de que se est frente a un embarazo gemelar, pero es el ultrasonido el mtodo de eleccin para el diagnstico de certeza. Adems el ultrasonido nos permite establecer la corionicidad de la gestacin, lo cual no significa poder siempre determinar la zigosidad de un embarazo mltiple, ya que un embarazo monozigtico puede tener una placentacin mono o bicorial. Slo en algunas situaciones la determinacin de la corionicidad es posible. Por ejemplo, cuando los gemelos son de distinto sexo o la placentacin es monocorial se puede asegurar que se trata de embarazos di y monozigticos respectivamente. 58 Tabla 1 Diagnstico de embarazo mltiple

 Clnico Altura uterina aumentada en relacin a la edad gestacional Auscultacin de ms de un tono fetal Palpacin de ms de un feto Ecogrfico Diagnstico de certeza: nmero de fetos y sexo nmero de sacos amniticos nmero de placentas descartar fetos unidos Evaluacin de zigosidad. Signos de sospecha de gestacin bicorinica: dos placas corinicas diferenciadas engrosamiento de la membrana interamnitica (>2 mm) visualizacin de cuatro capas en la membrana interamnitica signo de lambda en la insercin de la membrana en la placenta (en forma de tringulo en el punto de insercin de las membranas)

Complicaciones del embarazo mltiple La morbilidad materna en los embarazos mltiples est aumentada 3 a 7 veces en comparacin a las gestaciones nicas. Las principales causales de este aumento en la morbilidad de la madre se muestran en la tabla 2. Tabla 2 Complicaciones maternas en embarazo mltiple Gestosis e hiperemesis gravdica Preeclampsia Diabetes gestacional Anemia Sndrome edematoso Desprendimiento prematuro de placenta Polihidroamnios Parto prematuro Mayor incidencia de parto cesrea Metrorragia postparto (inercia uterina) Trastornos psicolgicos post-parto

59 La morbi-mortalidad perinatal tambin est aumentada en los embarazos gemelares. El riesgo de morir de un gemelo es 3 a 10 veces mayor comparado con el del producto de una gestacin nica. La principal causa de este

aumento en la mortalidad, como tambin de la morbilidad es la prematurez. El 50% de los embarazos gemelares dobles y el 88% de los triples se resuelven antes de las 37 semanas. El riesgo de nacer con bajo peso (<2.500 gr) es 10 veces mayor en los gemelares dobles y aumenta 18 a 20 veces en los casos de embarazos triples. En la tabla 3 se enumeran las principales complicaciones fetales de los embarazos mltiples. En la tabla 4 se muestran algunas complicaciones especficas segn el tipo de embarazo gemelar que se trate. El peor pronstico perinatal lo tienen los embarazos gemelares monocoriales-monoamniticos y el menor corresponde a los embarazos bicoriales-biamniticos, teniendo los embarazos monocoriales-biamniticos un pronstico intermedio. Tabla 3 Complicaciones fetales de los embarazos mltiples Aborto Prdida de un feto: segn la edad gestacional <14 semanas: gemelo evanescente (sin riesgo) >20 semanas: mayor riesgo, especialmente en monocoriales Aumento de la mortalidad perinatal Prematurez Restriccin del crecimiento intrauterino (simultneos o discordantes) Sndrome de transfusin feto-fetal (monocoriales) Polihidroamnios (PHA) Anomalas congnitas Entrelazamiento de cordones umbilicales (monoamniticos) Fetos unidos, pagos o siameses (monozigticos) Colisin de gemelos durante el parto Mayor incidencia de lesiones neurolgicas

60 Tabla 4 Riesgos segn condicin Gestacin monocorinica: transfusin feto-fetal riesgo vital del gemelo superviviente en caso de muerte del otro gemelar despus de las 20 semanas Gestacin monoamnitica: entrelazamiento de cordones PHA colisin de gemelos en el parto

Control prenatal El resumen de las acciones obsttricas bsicas que se deben llevar a cabo durante los controles prenatales de las pacientes con embarazos gemelares de detallan en la tabla 5.

Tabla 5 Resumen de las acciones obsttricas bsicas a realizar en el embarazo mltiple Acciones obsttricas Educacin e informacin precoz de los riesgos maternos y fetales y de las medidas precautorias, con especial atencin al riesgo de prematurez. Reposo relativo. Tomar medidas necesarias en especial en la madre que trabaja. Abstinencia sexual durante tercer trimestre. El reposo de ser en decubito lateral La dieta diaria desde el primer trimestre debe ser hiperprotica, con abundantes lquidos y aportar 300 Kcals/d sobre los requerimientos normales, 60-80 mg/d de fierro elemental, 1500-2000 mg/d de calcio y 1mg/d de cido flico. La ganancia de peso ideal es de 16 a 20 Kg durante el embarazo. No se ha demostrado la utilidad mltiples del tratamiento con betamimticos orales, ni del cerclaje cervical para prevenir el parto de pretrmino en los embarazos mltiples. 61 Vigilancia antenatal del embarazo mltiple Una vez confirmado el diagnstico de un embarazo mltiple, los esfuerzos del manejo antenatal se deben concentrar en tratar de preveir el parto prematuro, vigilar el crecimiento fetal y determinar el mejor momento y la mejor va para el parto. En la vigilancia anteneatal de este tipo de gestaciones se ocupan los mismos mtodos que en los embarazos nicos. En la tabla 6 se describen las directrices para la adecuada vigilancia antenatal de los embarazos mltiples sin complicaciones. Tabla 6 Vigilancia antenatal (ver captulo) Test Ultrasonido

Frecuencia Semana 12: confirmar diagnstico y determinar corionicidad Semana 18-20: revisin de anatoma y placenta Semana 24-26: revisin de anatoma y crecimiento fetal Semana 32-34: control del crecimiento Pre-parto: determinacin de las presentaciones fetales Inicio segn evolucin de parmetros ecogrficos y clnicos Inicio segn evolucin de parmetros ecogrficos y clnicos En situaciones de RCIU, discordancia o de preeclampsia asociada

RBNE Perfil biofsico Doppler umbilical

Acciones en problemas especficos Trabajo de parto prematuro Las medidas generales bsicas que se deben llevar a cabo son las mismas que se realizan en el manejo del trabajo de parto prematuro de un embarazo nico. Estas se detallan en el captulo de parto prematuro. Se debe tener en cuenta que la tocolisis con betamimticos tiene un riesgo mayor de producir edema pulmonar agudo en la madre cuando es utilizada en los embarazos 62 gemelares, por lo que se requiere de un adecuado control del balance hdrico y una estricta monitorizacin de la madre. La rotura prematura de membranas se manejar de igual forma que en los casos de gestaciones nicas. Ver captulo de rotura prematura de membranas. Restriccin del crecimiento fetal La restriccin del crecimiento intrauterino (RCIU) complica aproximadamente al 47% de las gestaciones mltiples. Los parmetros que se usan para evaluar el crecimiento fetal en gestaciones nicas, as como las tcnicas de evaluacin antenatal, han demostrado ser adecuados para la evaluacin del crecimiento fetal en las gestaciones mltiples. Ver captulos respectivos. Gemelos con crecimiento discordante Complica al 15% de las gestaciones mltiples. Aunque no siempre el crecimiento discordante se debe a un proceso patolgico, la mayora de las veces la discordancia se produce a consecuencia de la insuficiencia placentaria, la placentacin anormal y/o la anomala congnita de un de los gemelos o a la presencia de un sndrome de transfusin feto-fetal. Parmetros ecogrficos que evidencian la discordancia

Dimetro biparietal (DBP) > 6 mm de difencia entre ambos fetos Circunferencia abdominal (CA) > 20 mm de difencia entre ambos fetos Fmur > 5 mm de difencia entre ambos fetos Estimacin de peso fetal (EPF) >20% de diferencia entre ambos fetos (el % de diferencia se calcula con respecto a la EPF del feto mayor)

Sndrome de transfusin feto-fetal Es propio de los embarazos monocorinicos y se presenta en el 5 a 15% de estos. En este grupo de pacientes se desarrolla una grave descompensacin hemodinmica 63 secundaria al desbalance en el flujo de las anastomosis arterio-venosas placentarias que comunican las circulaciones de ambos fetos. Esas alteraciones hemodinmicas llevan a que uno de los fetos se comporte como un dador y el otro como un receptor. Puede ser diagnosticado desde las 20 semanas mediante la demostracin de una discrepancia en el tamao de los fetos, la evaluacin del liquido amnitico y/o la deteccin de alteraciones hemodinmicas. Constituye una situacin de mal pronstico con una mortalidad perinatal del 70% si no se efectan las medidas teraputicas adecuadas y se deja en evolucin espontnea. Sndrome de transfusin feto-fetal

 Caractersticas del feto dador: RCIU anemia hipovolemia oligohidroamnios (OHA) Caractersticas del feto receptor: aumento de tamao (hydrops) hipervolemia e insuficiencia cardaca secundaria polihidroamnios (PHA)

Alternativas teraputicas Existen 2 opciones de tratamiento que estn actualmente en evaluacin: Amniocentesis seriadas descompresivas: consiste en la extraccin de lquido amnitico (LA) del saco receptor. Esto disminuye la dificultad respiratoria materna (secundaria al PHA), disminuye la posibilidad de parto de pretrmino y reduce la presin sobre los shunts vasculares lo cual permite compensar las circulaciones entre ambos fetos. Se deben realizar cada 2 o 3 das dependiendo del resultado y extrayendo 1000 a 1500 cc por vez. Constituye una alternativa teraputica recomendable. Ablacin de los shunts superficiales con lser mediante fetoscopia: Constituye una modalidad invasiva cuyo objetivo es separar las circulaciones de ambos fetos. An no est disponible en el pas. 64 La vigilancia antenatal estricta y la decisin del momento de interrupcin deben llevarse a cabo en un centro que cuente con unidades de alto riesgo obsttrico y de cuidados intensivos neonatal. Muerte de uno de los fetos despus de las 20 semanas de gestacin Se asocia a un elevado riesgo de parto prematuro , RCIU y morbi-mortalidad perinatal del gemelo sobreviviente. El riesgo de muerte fetal es dos veces mayor en los embarazos gemelares monocorinicos que en los dicorinicos. El feto sobreviviente tiene mayor riesgo de muerte perinatal y de problemas neurolgicos como microcefalia, hidra-anencefalia y/o encefalomalasia multiqustica. La conducta es expectante con una vigilancia estricta del feto sobreviviente hasta alcanzar una edad gestacional de aproximadamente 32 semanas o ms, dependiendo de la data de muerte del otro gemelar. Si bien el riesgo de coagulopata materna es bajo, se debe monitorizar la hemostasia materna con los exmenes de laboratorio disponibles en cada centro (TP, TTPK, recuento plaquetario, fibrinogeno y/o PDF). Gestacin monoamnitica Los gemelos monoamniticos estn asociados con un 50% de mortalidad perinatal. Esta alta mortalidad se debe en parte al entrelazamiento de los cordones umbilicales. El manejo tradicional consiste en una estricta vigilancia antenatal y en planear la interrupcin por operacin cesrea una vez alcanzada la madurez pulmonar o a las 37 semanas si consideramos que el riesgo de entrelazamiento de los cordones va disminuyendo a medida que avanza la gestacin, ya que el mayor tamao de los fetos les impide movimientos complejos. Gestaciones con tres o ms fetos Tienen un mayor riesgo de prematuridad, producindose espontneamente el parto entre las 32 y 34 semanas en las gestaciones triples y entre las 30 y 31 semanas en las cudruples. Adems existe un mayor riesgo de mortalidad perinatal y RCIU.

Atencin en el intraparto Consideraciones generales. Es fundamental el diagnstico precoz de las complicaciones. Con esta premisa, la conducta ser similar a la descrita en el caso del parto de una gestacin simple. Debe tenerse especial consideracin a la monitorizacin contnua de cada feto durante el trabajo de parto. Adems, debe tenerse en cuenta que despus del nacimiento del primer gemelar existe el riesgo de desprendimiento placentario y/o procidencia de cordn umbilical del segundo gemelar. 65 Atencin del parto Las decisiones obsttricas dependern de: el nmero de fetos las presentaciones fetales la edad gestacional la estimacin del peso de cada feto la capacitacin del personal involucrado en la atencin del parto de los medios del centro hospitalario Va de parto Si no existen patologas obsttricas asociadas, el manejo debe ser expectante y en evolucin espontnea hasta el trmino para los gemelares dobles y hasta las 32-35 semanas para los embarazos con mayor nmero de fetos. Las presentaciones a trmino son: vrtice / vrtice 42% vrtice / no-vrtice 38% no-vrtice / cualquier presentacin 19% En la variedad vrtice/vrtice, la va del parto de no existir contraindicacin es la va vaginal. El intervalo de tiempo entre el parto del primer y el segundo gemelar es variable y mientras la monitorizacin del segundo gemelar sea normal, es posible que este exceda los 30 minutos que tradicionalmente se describan como lapso de tiempo mximo aceptado. En las presentaciones vrtice/no-vrtice es posible intentar la versin externa del segundo gemelar hacia vrtice (atencin del parto del segundo gemelar en ceflica). Tambin es posible la atencin del parto del segundo gemelar en presentacin de nalgas cuando la versin fracasa. Deben considerarse la EPF de ambos gemelos y la adecuada anestesia de la madre como condiciones para el intento de una versin externa (EPF sobre 2000 gr y condiciones para el parto en nalgas). La versin externa se puede realizar exitosamente en el 75% de los casos. Si el segundo gemelar es mayor que el primer gemelar debe considerarse la opcin de operacin cesrea. En el caso de un segundo gemelar no-vrtice con EPF menor a 2000 gr y en que haya fracasado la versin externa se sugiere la operacin cesrea. Existe evidencia clnica reciente que demuestra que la va de parto ms segura en un embarazo nico en presentacin podlica independiente de la edad gestacional y del peso fetal es la cesrea. Sin embargo, an es prematuro prolongar esta evidencia hacia la conducta en la va de parto de un segundo gemelar en presentacin podlica. En los casos en que el primer gemelar est en una presentacin no-vrtice la va de parto se resolver por operacin cesrea. En la tabla 7 se enumeran las situaciones en las cuales la va de parto del embarazo gemelar debe ser la operacin cesrea.

66 Tabla 7 Indicaciones absolutas de cesrea en el embarazo mltiple Indicaciones de cesrea Primer gemelar en presentacin novrtice Gemelos mono-amniticos Siameses Gestacin con tres fetos o ms La va de parto recomendada en las gestaciones mltiples con tres o ms fetos es el parto cesrea, sin embargo la situacin puede ser reevaluada caso a caso, de acuerdo a lo reportado en la literatura. En la tabla 8 se enumeran de los cuidados que se deben tener en el post-parto de un embarazo gemelar. Tabla 8 Cuidados post-parto Diagnstico y deteccin precoz de las complicaciones Profilaxis de la inercia uterina con uterotnicos evitando as las transfusiones Atencin neonatal en centro adecuadamente capacitado Apoyo psicolgico de la madre

67 Lecturas recomendadas 1. Kovacs B, Kirschbaum TH and Paul RH: Twin gestations. Antenatal care and complications. Obstet Gynecol 1989; 74: 313-7 2. Hays PM and Smelter JS: Multiple gestation. Clin Obstet Gynecol 1986; 29: 264-85 3. O` Grady J. Mltiple Pregnancy. Queenan J, editor. High Risk pregnancy. 4 edicin. Blackwell Science 1999. Pags 204-35. La redaccin de este captulo estuvo a cargo de los doctores Ernesto Villablanca y Rogelio Gonzlez 68 CARDIOPATIAS Y EMBARAZO Introduccin La enfermedad cardiovascular materna es la principal causa de mortalidad no obsttrica en la embarazada. Se estima que est presente en 1% de los embarazos. Los progresos alcanzados en el cuidado obsttrico y en la prevencin y tratamiento de las enfermedades cardiovasculares han permitido reducir en forma considerable los riesgos de esta asociacin.

Fisiologa circulatoria y embarazo Los principales mecanismos hemodinmicos de adaptacin (ver tabla 1), son el resultado de una serie de respuestas neurohumorales que se inician precozmente en el embarazo. Esto permite incrementar el dbito cardaco y el volumen sanguneo en 30 a 50% sobre niveles basales. Inicialmente se produce un aumento desproporcionado del volumen plasmtico con respecto a la masa eritrocitaria, lo que explica la anemia fisiolgica del embarazo. A medida que avanza la gestacin la compresin progresiva de la vena cava por el tero grvido puede producir una cada significativa del retorno venoso, lo que se puede evitar si la paciente adopta una posicin de decbito lateral izquierdo. Durante el trabajo de parto, las contracciones uterinas se asocian a un aumento de la presin arterial, de la frecuencia cardaca y del gasto cardaco asociado a un aumento significativo del consumo de oxgeno. Despus del parto y alumbramiento hay un aumento del retorno venoso. Generalmente, este aumento del retorno venoso compensa la prdida de sangre producida durante el parto. La frecuencia cardaca cae de inmediato, y el volumen eyectivo empieza a caer en las primeras 24 hr del puerperio, pudiendo demorar hasta 3 semanas la recuperacin del dbito cardaco al nivel pre-embarazo. 69 Tabla 1. Cambios hemodinmicos durante el embarazo normal Parmetro Dbito cardaco Resistencia vascular sistmica Resistencia vascular pulmonar Volumen sistlico Frecuencia cardaca Volumen sanguneo Presin arterial Cambio 30-50% 10 latidos / min 40-50% leve

Sntomas y signos cardiovasculares en el embarazo Los cambios hemodinmicos son responsables de sntomas y signos cardiocirculatorios propios del embarazo normal. Ellos dificultan la evaluacin de pacientes portadoras de cardiopata, especialmente en lo que se refiere a disnea, edema y soplos cardacos. Las tablas 2 y 3 presentan los sntomas y signos que deben hacer sospechar la presencia de una cardiopata en una mujer embarazada. Tabla 2. Sntomas indicadores de cardiopata en la mujer embarazada

Sntomas Disnea progresiva Ortopnea Disea paroxstica nocturna

Hemoptisis Sncope de esfuerzo Angor de esfuerzo 70 Tabla 3. Signos indicadores de cardiopata en la mujer embarazada Signos Cianosis Hipocratismo digital Ingurgitacin yugular persistente Soplo sistlico mayor a III - IV/VI Soplo diastlico Cardiomegalia Arritmia sostenida documentada Desdoblamiento fijo del segundo ruido Signos de hipertensin pulmonar Riesgo materno de la cardipata embarazada Si se tienen presentes los cambios circulatorios que ocurren en el embarazo normal, se puede inferir que slo algunas cardiopatas ofrecen un riesgo mayor de descompensacin. Estas son fundamentalmente aquellas que presentan una resistencia fija al aumento del dbito cardaco, las con cortocircuito de derecha a izquierda y las que son portadoras de prtesis valvulares. La tolerancia de las cardipatas al embarazo depende principalmente del tipo de cardiopata que presenten y de la capacidad funcional previa al embarazo (ver tablas 4, 5, 6 y 7). Adems, pueden ocurrir complicaciones que agravan una cardiopata preexistente, las cuales tambin se pueden presentar en mujeres con corazones previamente sanos (ver tabla 8). Por ltimo, la embarazada con corazn previamente sano puede desarrollar una cardiopata especfica del embarazo, la miocardiopata periparto. Tabla 4. Clasificacin de capacidad funcional (NYHA) Capacidad funcional I II III Sintomatologa Asintomtica Sintomtica con actividad moderada Sintomtica con mnimos esfuerzos

IV 71

Sintomtica en reposo

Tabla 5. Riesgo materno de la cardipata embarazada

Cardiopatas de mayor riesgo Las con resistencia fija al aumento del gasto cardaco: estenosis mitral, hipertensin pulmonar, estenosis artica Prtesis valvulares Patologa artica: sndrome de Marfan, coartacin Cardiopatas congnitas complejas con cortocircuito derecha-izquierda: Fallot, Eisenmenger

Tabla 6. Mortalidad fetal segn capacidad funcional de la madre en el primer trimestre Capacidad funcional I II III - IV Mortalidad materna 0,4% 6,8% Mortalidad fetal Igual al riesgo general 30%

Tabla 7. Mortalidad materna asociada al embarazo en la cardipata Mortalidad Menor al 1 % Cardiopata CIA, CIV, ductus, T de Fallot corregida, prtesis biolgica, estenosis mitral en CF I - II, Insuficiencia mitral o artica Estenosis mitral en CF III-IV, estenosis artica, coartacin artica sin compromiso valvular, T de Fallot no corregida, sndrome de Marfan con aorta normal Hipertensin pulmonar, coartacin artica con compromiso valvular, sndrome de Marfan con compromiso artico

Del 5 al 15 %

Del 25 al 50 %

72 Tabla 8. Complicaciones cardiovasculares mayores en la embarazada

Complicaciones Endocarditis infecciosa Tromboembolismo pulmonar Arritmia Miocardiopata periparto

Riesgo fetal en el embarazo de la cardipata El riesgo de morbi-mortalidad fetal tambin depende de la capacidad funcional materna al inicio del embarazo En pacientes con capacidad funcional I a II este riesgo no est aumentado respecto a mujeres no cardipatas; El riesgo fetal aumenta en cambio a un 30% en pacientes con capacidad funcional III a IV (Tabla 6). Cardiopatas y embarazo VALVULOPATAS ADQUIRIDAS Estenosis mitral La cardiopata ms frecuente y la que ms problemas plantea en nuestro medio es la estenosis mitral, que afecta al 90% de las embarazadas con secuela reumtica. Un 25% de ellas desarrolla sntomas por primera vez durante el embarazo. Se produce elevacin de la presin en la aurcula izquierda, las venas pulmonares y el capilar pulmonar que puede culminar en edema pulmonar agudo, con alta probabilidad de muerte si no se trata oportunamente. Adems, la hipertensin auricular izquierda puede desencadenar flutter o fibrilacin auricular con mayor aceleracin de la frecuencia cardaca y mayor elevacin de la presin auricular. El tratamiento de las pacientes con estenosis mitral cerrada debe estar dirigido a controlar la frecuencia cardaca y a reducir el volumen circulante (ver tabla 9). Esto se logra con la reduccin de la actividad fsica, el uso de betabloqueadores y diurticos y un rgimen. Slo excepcionalmente y en casos extremos (paciente con edema pulmonar refractario) se puede plantear la valvuloplasta con baln o comisurotoma. En el caso de mujeres con estenosis mitral moderada o cerrada (rea vavular < 1,5 cm2) con deseos de embarazarse, es recomendable plantear la posibilidad de correccin de la lesin antes del embarazo, independiente de los sntomas. 73 Tabla 9. Manejo de la embarazada con estenosis mitral Manejo

 Estimar severidad su mediante la evaluacin clnica y ecocardiogrfica Controlar la frecuencia cardaca y reducir el volumen circulante con la indicacin de restriccin de la actividad fsica y de la ingesta de sodio y con el uso de betabloqueadores y diurticos Control de factores que pueden producir descompensacin cardaca: fibrilacin auricular (digital, cardioversin elctrica) Slo en caso de edema pulmonar agudo refractario: balonplasta (despus del segundo trimestre) o ciruga Recomendar correccin previo al embarazo si rea < 1,5 cm2

Estenosis artica Es poco frecuente que esta valvulopata se asocie a la gestacin. El embarazo en estas pacientes puede ser de alto riesgo para la madre y el feto. En estas pacientes el embarazo es de bajo riesgo cuando son asintomticas, el electrocardiograma (ECG) es normal y la funcin ventricular izquierda es ecocardiogrficamente normal. Si controles de doppler seriados muestran cada en las velocidades transvalvulares, significa que el aumento del dbito sistlico no es adecuado. En este caso las pacientes pueden desarrollar angina o disnea, las que deben ser tratadas con hospitalizacin y betabloqueadores, si la funcin ventricular lo permite. Est descrito durante el embarazo, el uso exitoso de valvuloplasta con baln, la cual est reservada slo para aquellos casos en que no es posible que el feto sea viable sin la correccin de la estenosis y que las condiciones ecocardiogrficas de la vlvula sean favorables para esta tcnica. Insuficiencia valvular mitral y artica Son bien toleradas durante el embarazo. La insuficiencia mitral por prolapso valvular disminuye durante el embarazo por el aumento del volumen ventricular y estas pacientes no presentan complicaciones. Prtesis valvulares cardacas Las pacientes con reemplazo valvular protsico y buena capacidad funcional toleran bien el embarazo desde el punto de vista hemodinmico. Sin embargo, tienen otros riesgos derivados de la prtesis misma y del tratamiento anticoagulante que pueden requerir. 74 Las pacientes con prtesis mecnicas requieren de anticoagulacin. Durante el embarazo se produce un estado de hipercoagulabilidad, por una mayor concentracin de los factores de la coagulacin circulantes, un recambio plaquetario ms rpido y una actividad reducida del sistema fibrinoltico. Esto determina un mayor riesgo de trombosis valvular y tromboembolismo. Por lo tanto, el tratamiento anticoagulante es fundamental en este grupo de mujeres. Tanto los cumarnicos como la heparina presentan problemas en relacin al embarazo y al parto (ver tablas 10, 11 y 12). A pesar de los riesgos del uso de anticoagulantes durante el embarazo, en el 70 a 80% de los casos se puede obtener un embarazo libre de complicaciones maternas y fetales en este grupo de mujeres.

Tabla 10. Resumen del tratamiento anticoagulante durante el embarazo Anticoagulantes y embarazo Indicados en los estados de hipercoagulabilidad Tambin en las cardiopatas que requieren tratamiento anticoagulante efectivo y contnuo (prtesis) Tanto cumarnicos como heparina presentan problemas en relacin al embarazo y parto Cumarnicos: aborto, embriopata, dao neurolgico, hemorragia Heparina: difcil monitorizar, requerimientos mayores, aborto, prematurez, trombocitopenia, tromboembolismo, osteoporosis, hemorragia materna y retroplacentaria Entre el 70 y 80% de los embarazos estn libres de complicaciones maternas y fetales 75 Tabla 11. Efectos de los cumarnicos en el embarazo

Periodo del embarazo Primer trimestre

Efecto no deseado Aborto (15-30%) Embriopatia (4%): hipoplasia nasal, epfisis punteadas Alteraciones neurolgicas (2%): dao ocular, retardo mental, sordera, convulsiones, hidrocefalia Hemorragia (3%)

Tercer trimestre Parto

Tabla 12. Manejo de los anticoagulantes en pacientes embarazadas con prtesis mecnicas Manejo Mantener tratamiento con cumarnicos durante el embarazo Control estricto tiempo de protrombina (INR 3,5) cada 3 semanas Reemplazar por heparina ev (TTPK 1,5 a 2 veces el control normal) 48 hr antes de la fecha probable de parto, la que se suspende con el inicio del trabajo de parto Reiniciar anticoagulantes orales dentro de las primeras 24 hr con secuencia

habitual

Las prtesis valvulares biolgicas tienen la ventaja de que no requieren de tratamiento anticoagulante. Sin embargo, se ha confirmado el deterioro acelerado de ellas en relacin al embarazo, demostrndose que la durabilidad de stas es significativamente menor en mujeres que han cursado con un embarazo, con respecto a las que no han tenido embarazo. Miocardiopata hipertrfica En general el embarazo es bien tolerado. El manejo de estas pacientes debe orientarse a mantener un buen retorno venoso y volemia y a disminuir la fuerza contrctil del miocardio. Cardiopatas congnitas El nmero de mujeres portadoras de cardiopatas congnitas que alcanzan la edad frtil es cada da mayor. Muchas de ellas son capaces de concebir, y en la gran mayora de los 76 casos, existe una correccin quirrgica parcial o total de su anormalidad cuando se embarazan. En la gran mayora de las mujeres con cardiopatas no cianticas el embarazo es bien tolerado. Las pacientes con compromiso funcional y/o cianosis pueden complicarse con insuficiencia cardaca, arritmias e hipertensin. La capacidad funcional materna y la cianosis tambin influyen en el resultado perinatal. Se ha descrito un 45% de aborto en pacientes cianticas versus un 20% en no cianticas, as como mayor incidencia de prematurez y bajo peso para la edad gestacional, directamente relacionados a los niveles de hemoglobina y hematocrito maternos. El riesgo de morbimortalidad fetal tambin es mayor cuando la capacidad funcional materna inicial es peor puede ser hasta 50% en cardiopatas cianticas. Las mujer portadora de una cardiopata congnita tiene un 5 a 10 % de posibilidad que su descendencia tenga una anormalidad cardaca. Esto es especialmente cierto en pacientes con obstruccin del tracto de salida del ventrculo izquierdo como, la estenosis valvular artica o la coartacin artica, en que el riesgo de anomalas cardacas fetales se aproxima a 20%. Si el feto est afectado, la anomala fetal es concordante con la anomala materna en el 50% de los casos. Por lo tanto, a todas las madres con cardiopatas congnitas se les debe efectuar estudios ecocardiogrficos fetales para documentar el crecimiento fetal y pesquisar eventuales anomalas. Coartacin de la aorta El embarazo en mujeres con coartacin artica no complicada es bien tolerado. Sin embargo, estas pacientes pueden presentar complicaciones como hipertensin arterial, insuficiencia cardaca y angina. Adems, estn expuestas a la diseccin artica, hemorragia cerebral por rotura de aneurismas intracraneanos y en raras ocasiones a endocarditis infecciosa, con una mortalidad materna que puede fluctuar entre el 3 y 8%. Por estos motivos es preferible que la malformacin sea corregida con anterioridad al embarazo. Si se produce un embarazo en una paciente con una coartacin artica no corregida, es fundamental la restriccin de la actividad fsica, el buen manejo de la hipertensin y la hospitalizacin precoz. Sndrome de Marfan Las pacientes con este sndrome presentan mayor riesgo de diseccin y rotura artica durante el embarazo y el 50% de su descendencia puede estar afectada por esta enfermedad. Por eso las mujeres portadoras de este sndrome deberan evitar el embarazo. El pronstico depende de la dilatacin artica previa al embarazo. Si no existe dilatacin y el compromiso cardiovascular es leve, el riesgo de complicaciones es bajo. Si el dimetro de la aorta previo al embarazo es igual o mayor de 4,5 cm o si se observa dilatacin progresiva de la aorta, existe alto riesgo de complicaciones que se pueden presentar desde el segundo trimestre hasta 6 meses postparto. Durante el embarazo, se recomienda restringir la actividad fsica, betabloqueadores para disminuir la fuerza contrctil del miocardio y efectuar control ecocardiogrfico seriado hasta 6 meses postparto para detectar cambios en el dimetro artico. Adems, se debe utilizar una buena analgesia durante el trabajo de parto,

evitando la induccin y favoreciendo el parto vaginal. Si el dimetro de la aorta es mayor de 4,5 cm es preferible efectuar una cesrea. En caso de dilatacin artica o progresin de la dilatacin, debe plantearse ciruga artica. Por esta razn es recomendable que tanto el embarazo, como el parto se resuelvan en un centro donde exista el recurso de ciruga cardiovascular por si esta fuera necesaria. 77 Miocardiopata periparto Esta es una miocardiopata dilatada que se desarrolla en mujeres con corazn normal, entre el tercer trimestre del embarazo y los primeros 6 meses postparto. Su incidencia es de 1:10,000 partos. Se presenta con mayor frecuencia en mujeres de mayor edad, multparas, con sndrome hipertensivo del embarazo y con embarazo gemelar. Su etiologa es desconocida. El pronstico est directamente relacionado a la regresin de la cardiomegalia durante los primeros 6 meses de evolucin. Alrededor del 50 a 60% de las pacientes normalizan su funcin ventricular y su capacidad funcional, pero el resto presenta deterioro progresivo con mortalidad precoz o pueden tambin evolucionar hacia insuficiencia cardaca crnica. La mortalidad fetal flucta entre el 10 y 30% cuando se produce insuficiencia cardaca durante el embarazo. En estas pacientes se debe contraindicar un nuevo embarazo, por la posibilidad de recidiva con alta morbi-mortalidad materna, especialmente en mujeres con dao miocrdico residual. Tradicionalmente, esta condicin en sus etapas avanzadas se asocia a una alta mortalidad materna (hasta 40%) y a una alta morbi-mortalidad fetal. En estas pacientes se debiera evitar el embarazo. En ellas se puede producir deterioro sintomtico en el segundo trimestre y muerte en el perodo periparto, por isquemia, insuficiencia ventricular derecha, arritmia y tromboembolismo pulmonar. Cuando se embarazan, se recomienda restringir la actividad fsica, mantener un tratamiento anticoagulante oral, efectuar monitoreo hemodinmico y de gases durante el trabajo de parto y parto, administrar oxgeno y reemplazar de inmediato las prdidas sanguneas. Arritmias cardacas La percepcin de palpitaciones o de arritmia extrasistlica es frecuente durante el embarazo. La mayora de las veces esta manifestacin corresponde a una taquicardia sinusal (por aumento del dbito cardiaco y la anemia fisiolgica propia del embarazo) o a extrasstoles que pueden ser supraventriculares o ventriculares. Estos sntomas no requieren tratamiento farmacolgico y slo es suficiente tranquilizar a las pacientes. El embarazo puede contribuir a gatillar arritmias paroxsticas con sustrato electrofisiolgico, especialmente taquicardias paroxsticas supraventriculares por reentrada nodal o por un haz paraespecfico. En estos casos el empleo de quinidina, asociado o no a propanolol en dosis bajas puede ser til para prevenir recurrencias. La instalacin de una fibrilacin auricular rpida debe ser manejada como una emergencia mdica, por ser una de las principales causas de descompensacin e insuficiencia cardaca, especialmente en las valvulpatas. Si no se logra controlar con drogas se debe efectuar cardioversin elctrica, la cual tiene con bajo riesgo para el feto. Profilaxis de endocarditis Se ha documentado bacteremia en el 1 a 5% de los partos vaginales normales. Se sugiere efectuar profilaxis de endocarditis con los esquemas descritos en la tabla 13, en las patologas cardacas enumeradas en la tabla 14. Hipertensin pulmonar primaria 78 Tabla 13. Profilaxis de endocarditis infecciosa en la cardipata embarazada Alto riesgo Ampicilina im ev 2 gr + Gentamicina im ev lento 1,5 mg/kg 30 min antes del procedimiento y repetir el rgimen a las 6 hr Riesgo moderado Ampicilina im ev 2 gr + Gentamicina im ev lento 1,5mg/kg (no ms de 80 mg) 30 min antes del procedimiento y Amoxilina vo 1,5 gr a las 6 hr repetir rgimen parenteral a las 8 hr

Rgimen alternativo para bajo riesgo: Alergia a betalactmicos: Vancomicina Amoxicilina vo 3 gr antes del 1gr ev + Gentamicina im ev lento procedimiento y 1,5 gr a las 6 hr 1,5mg/kg (no ms de 80 mg) 1 a 2 hr antes del procedimiento y se puede repetir el rgimen a las 8 hr

Tabla 14. Riesgo de endocarditis segn el tipo de cardiopata

Se recomienda profilaxis Prtesis valvulares Endocarditis previa Cardiopatas congnitas cianticas Valvulopatas adquiridas (reumtica, enfermedades del colgeno) Ductus, CIV, coartacin Ao, vlvula Ao bicspide, ostium primum Prolapso mitral con insuficiencia Miocardiopata hipertrfica

No se recomienda profilaxis Prolapso mitral sin insuficiencia Reflujos valvulares sin alteraciones estructurales Cardiopatas corregidas hace ms de 6 meses y sin alteraciones hemodinmicas CIA

Marcapaso definitivo y defibriladores Antecedente de enfermedad reumtica sin disfuncin valvular

Embarazo y drogas de uso frecuente en cardiologa Idealmente se debe evitar el empleo de toda droga cuyo uso no est plenamente justificado durante el embarazo, especialmente durante el primer trimestre y en caso de necesidad se debe intentar utilizar como drogas de primera lnea las con mayor trayectoria de seguridad. La tabla 15 muestra las drogas ms frecuentemente empleadas en pacientes con cardiopata y sus posibles efectos deletreos. 79 Tabla 15. Drogas de uso habitual en cardiologa y su riesgo fetal Droga Digoxina Quinidina Bloqueadores Grado de riesgo fetal Bajo Bajo Bajo Efectos descritos Retardo crecimiento fetal (RCIU) Trabajo parto prematuro (TPP) RCIU, bradicardia, hipoglicemia neonatal

Hidroclorotiazida Furosemida Nitroprusiato de sodio Amiodarona Inhibidores de la ECA Antagonista del calcio

Bajo Bajo Moderado Moderado Alto (contraindicados) desconocido

Bradicardia, ictericia, trombocitopenia, hiponatremia neonatal Ninguno Intoxicacin y muerte fetal RCIU, TPP, hipotiroidismo RCIU, TPP, insuficiencia renal, defectos osificacin, muerte fetal

Cardiopatas y lactancia En las cardipatas sin compromiso hemodinmico no existe contraindicacin para la lactancia. Pero si est contraindicada en las pacientes descompensadas, dada la mayor demanda hemodinmica que significa. Si la madre est recibiendo medicamentos, se debe evaluar en cada caso si estos pasan a la leche materna y determinar los posibles efectos sobre el recin nacido. En las pacientes con tratamiento anticoagulante oral no es necesario suspender la lactancia. CARDIOPATAS Y PLANIFICACIN FAMILIAR Toda mujer debe estar preparada para enfrentar un posible embarazo. Por este motivo, es de gran importancia que la paciente portadora de una cardiopata conozca los riesgos que para ella conlleva una eventual gestacin. Como ya se ha dicho, la gran mayora de las cardipatas puede sobrellevar un embarazo con mnimo riesgo para ella y su hijo, ya sea porque la enfermedad cardiovascular no tiene repercusin hemodinmica o porque sta ha sido corregida con anterioridad a la gestacin. No existe evidencia que el embarazo modifique la sobrevida de las cardipatas, pero hay que tener presente que hay un grupo de cardipatas que tiene menor expectativa de vida que las mujeres normales de su misma edad. Las mujeres en quienes el embarazo puede constituir un riesgo, como son las portadoras de estenosis mitral cerrada, prtesis valvulares, cardiopatas congnitas cianticas e hipertensin pulmonar, deberan limitar sus embarazos (ver tabla 16). 80 Tabla 16. Cardiopatas con sugerencia de evitar embarazo por alto riesgo de vida materno y fetal Cardiopatas de alto riesgo Hipertensin pulmonar primaria o secundaria Sndrome de Marfan con dilatacin de la aorta Cardiopata congnita ciantica compleja (Eisenmenger) Coartacin artica complicada con dilatacin/diseccin de aorta Grave deterioro de funcin ventricular izquierda

El procedimiento de planificacin familiar empleado debe ser detenidamente analizado y discutido con la pareja debido a las implicancias que puede tener en la evolucin de la enfermedad cardiovascular. Mtodos naturales Los mtodos naturales de planificacin familiar son los ms convenientes y obviamente no tienen contraindicacin desde un punto de vista cardiolgico. Sin embargo, su uso est limitado a parejas bien motivadas para cumplir las indicaciones de abstinencia sexual que estos mtodos conllevan. 81 Anticoncepcin hormonal (combinada de estrgenos y progestgenos) Sus efectos adversos sobre el sistema cardiovascular dependen directamente de la dosis hormonal del anticonceptivo. Los anticonceptivos hormonales orales pueden producir mayor incidencia de hipertensin arterial, tromboembolismo, hiperlipidemia y retencin de lquido. No es recomendable su uso en las pacientes portadoras de prtesis valvulares, hipertensin pulmonar, estenosis mitral con fibrilacin auricular o crecimiento auricular izquierdo, enfermedad coronaria, miocardiopata e hipertensin arterial. Se podran utilizar los de bajo contenido estrognico (20 mcg de etinilestradiol) en pacientes portadoras de algunas valvulopatas o cardiopatas congnitas sin repercusin hemodinmica. Progestgenos Las microdosis de progestgenos por va oral y los progestgenos de accin prolongada no estn contraindicados. No tendran efectos cardiovasculares adversos, ya que no modifican la presin arterial, la coagulacin ni el metabolismo de los lpidos. Estos compuestos son los ms empleados para prevenir el embarazo en las cardipatas . Dispositivos intrauterinos Presentan dos problemas para la cardipata, primero el riesgo de infeccin y segundo el efecto vasopresor que puede ocurrir en relacin a su insercin. En caso de utilizarse, en el momento de su insercin se debe efectuar profilaxis de endocarditis infecciosa (ver tabla 13) y buena analgesia para evitar el reflejo vasopresor . Anticonceptivos de barrera No estn contraindicados en las mujeres cardipatas. Esterilizacin Debe sugerirse en mujeres en quienes el embarazo significa un alto riesgo de mortalidad materna, como el sndrome de Eisenmenger, el sndrome de Marfan, las miocardiopatas dilatadas y la hipertensin pulmonar primaria. RESUMEN DE RECOMENDACIONES PARA EL MANEJO DE LA CARDIPATA EMBARAZADA Diagnstico preciso de la cardiopata de base y de la capacidad funcional, para establecer un pronstico y tratamiento adecuados. Anamnesis, examen fsico acucioso, exmenes complementarios como el ECG y la ecocardiografa con doppler. Analizar con la paciente el tipo de cardiopata, su significado y sus riesgos. Control riguroso de la madre por el cardilogo y el obstetra. Es importante una buena relacin mdicopaciente, la cual permitir manejar las manifestaciones de ansiedad e inestabilidad emocional frecuentes en estas pacientes. Restriccin de la actividad fsica, especialmente de los ejercicios bruscos que determinan un mayor trabajo cardaco. El reposo es aconsejable realizarlo en decbito lateral izquierdo. Adecuado aporte nutricional y restriccin de la ingesta de sodio. Prevencin o correccin de los factores precipitantes de insuficiencia cardaca como la anemia, las infecciones respiratorias y urinarias, las arritmias cardiacas y la exposicin al calor o la humedad excesivos. 82 Vigilancia fetal estricta. Hospitalizacin de la madre algunos das antes del parto.

 Esperar el inicio espontneo del trabajo de parto, favoreciendo el parto vaginal. Decisin caso a caso sobre la conveniencia de la aplicacin de forceps durante el expulsivo. Efectuar operacin cesrea slo si hay indicacin obsttrica o en cardipatas con capacidad funcional III o IV. Las 48 hr periparto son crticas, siendo fundamental el manejo acucioso del balance hdrico y la monitorizacin estricta de la presin arterial, de la frecuencia cardiaca y de la diuresis. Anestesia de conduccin (peridural) administrada en forma precoz. Profilaxis de endocarditis infecciosa (ver tablas 13 y 14). Tratamiento de la descompensacin cardaca y de las arritmias en la forma habitual. La instalacin de fibrilacin auricular rpida debe ser manejada como una emergencia mdica, por ser una de las principales causas de descompensacin e insuficiencia cardaca, especialmente en las valvulpatas. Si no se logra controlar con drogas se debe efectuar cardioversin elctrica. 83 Lecturas recomendadas 1. Mendelson M, Lang R. Pregnancy and cardiovascular disease. Barron W, Lindheimer M, editores. Medical disorders during pegnancy. 3 edicin. Mosby. 2000. Pags 147-92. 2. Kleinman Ch. Cardiovascular disease. Queenan J, editor. High Risk pregnancy. 4 edicin. Blackwell Science 1999. Pags 204-35. 3. Caulin-Glaser T, Setaro J. Pregnancy and cardiovascular disease. Burrow G, Duffy T. Medical complications during pregnancy.. 5 edicin. W.B Saunders 1999. Pags 111-34. 4. Clark S. Cardiac disease in pregnancy. Reece A, Hobbins J, editores. Medicine of the fetus and mother. 2 edicin. Lippincott-Raven 1999. Pags 1021-34. La redaccin de este captulo estuvo a cargo de la doctora Sandra Braun. 84 COLESTASIA INTRAHEPATICA DEL EMBARAZO Introduccin La colestasia intraheptica del embarazo o colestasia obsttrica es una enfermedad propia del embarazo. Cuadro clnico La colestasia intraheptica del embarazo (CIE) se caracteriza por: 1. prurito generalizado, principalmente en las palmas y las plantas de predominio nocturno, no asociado a lesiones sobre la piel, que aparece durante la segunda mitad del embarazo, permanece hasta el final de la gestacin y desaparece algunos das despus del parto. 2. en un grupo de pacientes (una de cada 8 a 10) es posible observar ictericia leve, asociado a hiperbilirrubinemia de predominio directo. El diagnstico de esta enfermedad es eminentemente clnico, y no requiere de exmenes de laboratorio, excepto cuando se desea hacer el diagnstico diferencial con otras enfermedades (ver tabla 1). Tabla 1. Diagnstico diferencial de la CIE Hepatitis viral. Colelitiasis-coldocolitiasis. Enfermedades parasitarias. Enfermedades dermatolgicas. Algunos trastornos

metablicos. Particular atencin debe concederse a la coexistencia con nuseas y vmitos muy intensos, otros sntomas digestivos, ictericia severa, as como a la presencia de compromiso importante del estado general o hipertensin arterial; en esta situacin debe sospecharse la existencia de otras condiciones, especialmente aquellas asociadas a complicaciones de la preeclampsia. Ocasionalmente puede presentarse esteatorrea 85 intensa que disminuya los niveles hepticos de vitamina K y por lo tanto interfiera con la sntesis de factores de coagulacin. Esto ocasiona una reduccin en los niveles de protrombina. El principal marcador bioqumico hoy conocido de esta condicin es un incremento en los niveles plasmticos de los cidos biliares, especialmente cido clico y quenodeoxiclico, los cuales se incrementan entre 10 a 100 veces respecto de embarazadas sin CIE. Sin embargo, slo un 50% de las pacientes presentan un aumento en sus niveles plasmticos en ayuno o post prandial. El aumento de los niveles de bilirrubina es en general moderado en un 10-15% de las pacientes y rara vez supera los 3 mg/dl, aunque valores superiores a 1.8 mg/dl han sido utilizados para definir su forma ictrica. Desde un punto de vista antomo-patolgico, existe una colestasia intraheptica moderada, demostrada por acumulacin de pigmentos biliares en el hepatocito y tumefaccin de los canalculos biliares. Esta condicin presenta una alta, aunque oscilante, prevalencia en Chile y Escandinavia, siendo infrecuentemente diagnosticada en otros lugares del mundo. Este es uno de los elementos ms curiosos asociados a la enfermedad, pues a partir de 1970 su incidencia ha disminuido en estos dos pases, sin una explicacin convincente. En Chile, previo al ao 1985, la incidencia de la enfermedad era de hasta un 15%, mientras que hoy en da no supera el 2% de los embarazos. La prevalencia actual de esta condicin oscila entre un 1 a 2% del total de partos. Etiologa Se desconoce la etiologa de esta enfermedad pero hay datos que indican que existira un componente gentico sobre el cual un aumento en los niveles de esteroides sexuales con actividad estrognica generaran un trastorno colestsico intraheptico. Efectos de la enfermedad sobre la madre y el feto Se suele considerar a esta entidad como una enfermedad primaria del hgado, con efectos sistmicos secundarios, los cuales producen escasos efectos sobre la madre, pero comprometen el pronstico fetal. Entre los efectos de la enfermedad se menciona: 86 Efectos sobre la madre. Se han descrito alteraciones en el control glicmico, funcin tubular renal, funcin intestinal y produccin de prolactina. Todas estas alteraciones son leves y transitorias; y no se han descrito casos de falla heptica severa y/o persistente, luego de un episodio de CIE. Efectos sobre la unidad "tero - placenta - feto". Se han demostrado trastornos del metabolismo energtico del glbulo rojo fetal y alteraciones de la funcin placentaria, encontrndose que en placentas obtenidas de pacientes con CIE, existe una reduccin de la actividad de las enzimas que metabolizan esteroides y xenobiticos. En pacientes con CIE se ha demostrado que existe una anormalidad en la arquitectura de la actividad contrctil uterina durante el embarazo, y una mayor sensibilidad del miometrio in vitro e in vivo a la ocitocina, lo que podra explicar el aumento en la incidencia de parto prematuro reportado para esta condicin. Aunque la CIE se ha asociado en el pasado con una mayor incidencia de meconio en lquido amnitico, parto prematuro y muerte fetal intrauterina, estudios realizados durante los ltimos aos muestran que, junto con disminuir su frecuencia, la enfermedad ha atenuado significativamente su impacto sobre el pronstico fetal.

Manejo clnico y tratamiento 1. El parto es el nico tratamiento demostradamente eficaz para la CIE. En la gran mayora de los casos, las pacientes con CIE pueden ser manejadas en un nivel primario de salud. Es recomendable efectuar controles semanales desde el momento del diagnstico, en los que se evaluar: 1. percepcin de movimientos fetales. 2. aparicin de coluria e ictericia. 3. evolucin del prurito. 87 4. aparicin de enfermedades asociadas. 2. En ausencia de anormalidades asociadas se sugiere la interrupcin del embarazo desde las 38 semanas de gestacin en funcin de las condiciones obsttricas. Sin embargo, ante la aparicin de ictericia, enfermedades asociadas o prurito invalidante la paciente debe ser referida a un nivel secundario de atencin. En dicho lugar se realizar una evaluacin buscando elementos que hagan requerir la interrupcin de la gestacin por causa materna o fetal. En el caso de la ictericia, luego del diagnstico diferencial con otras condiciones se proceder a la interrupcin de la gestacin a partir de las 36 semanas (previa comprobacin de la madurez pulmonar fetal). 3. Rara vez se requerir hospitalizacin para el manejo de esta condicin. Esta se reserva para casos de prurito invalidante en que el tratamiento hospitalario pudiera resultar ms eficaz o cuando hay asociacin con otra condicin patolgica que requiera manejo intrahospitalario. 4. El mtodo de vigilancia de la unidad fetoplacentaria usado en CIE ictrica es semejante al esquema planteado en el captulo de mtodos de vigilancia antenatal. La tocolisis profilctica no est indicada. Se utiliza tocolisis en forma teraputica slo en los casos de amenaza de parto prematuro en gestaciones menores de 36 semanas. 5. En general, el tratamiento medicamentoso de la CIE no ha sido exitoso. Entre las drogas utilizadas podemos mencionar: colestiramina, fenobarbital, s-adenil metionina y epomediol, todas ellas capaces de producir algn alivio sintomtico del prurito, escasa o nula mejora de los parmetros bioqumicos hepticos, y ningn cambio en el pronstico fetal. Reportes recientes de tratamiento de pacientes con CIE, han reportado resultados alentadores, con el uso de cido ursodeoxiclico, administrado por va oral, tanto en lograr mejora sintomtica (prurito) y bioqumica (inflamacin del hepatocito). No hay evidencias de una reduccin en la morbilidad o mortalidad perinatal. 88 6. Ante la existencia de patologas asociadas a la CIE, se decide el momento de la interrupcin dependiendo del tipo y severidad del cuadro coexistente. 7. La induccin del parto es el mtodo de eleccin para la interrupcin del embarazo (ver captulo acerca de interrupcin del embarazo). Esta se har con monitorizacin electrnica de la frecuencia cardaca fetal o con auscultacin intermitente cada 20-30 minutos. La operacin cesrea se reserva para los casos en que la va vaginal est contraindicada o la induccin haya fracasado. Tabla 2. Resumen del manejo de la pacientes con CIE Controles semanales desde el diagnstico. Evaluar condicin fetal. Establecer si hay aparicin de ictericia y progresin del prurito Interrupcin del embarazo desde las 38-39 semanas, segn condiciones cervicales y desde las 36 semanas en casos con ictericia. Va del parto se decidir segn indicaciones obsttricas habituales.

INFECCIONES CRVICO-VAGINALES Y URINARIAS DURANTE EL EMBARAZO INFECCIONES CRVICO-VAGINALES En forma genrica, las infecciones vaginales pueden definirse clnicamente por una alteracin de la ecologa microbiolgica vaginal que habitualmente resulta en uno o ms de los siguientes sntomas y signos: 1. Flujo vaginal o leucorrea 2. Mal olor 3. Ardor 4. Prurito 5. Dolor Desde el punto de vista microbiolgico, la infeccin crvico-vaginal ha sido definida por Ovalle y cols por la presencia de: 1. vaginosis bacteriana (ver definicin ms adelante) 2. cultivo (+) para bacterias patgenas a nivel crvicovaginal o bacterias facultativas, exceptuando Lactobacillus, asociado a un aumento de leucocitos polimorfonucleares mayor a 10 por campo al examen microscpico al fresco. Vaginosis bacteriana

La vaginosis bacteriana es la consecuencia de un crecimiento anormal de las formas potencialmente patgenas en la vagina (Gardnerellas, Micoplasmas, Mobiluncus, Bacteroides), por sobre la poblacin de Lactobacilus, lo que produce una alcalinizacin del pH vaginal. Puede ser sintomtica (con flujo vaginal) o asintomtica. Relevancia Las pacientes con vaginosis bacteriana pueden desarrollar un flujo vaginal particularmente molesto por su cuanta y mal olor. Adems, las portadoras de esta infeccin tienen 2 a 3 veces ms riesgo de desarrollar un parto prematuro (por trabajo de parto prematuro y rotura de membranas de pretrmino) e infecciones puerperales. Sin embargo, el desarrollo de estas complicaciones se concentra en pacientes con factores de riesgo, tales como: 1. parto prematuro previo (el factor de riesgo ms importante) 2. sntomas de parto prematuro 3. historia de abortos de segundo trimestre 4. historia de infecciones del tracto urinario o bacteriuria asintomtica 5. episodios repetidos de infeccin crvico-vaginal (3 o ms) Esto significa que existe una poblacin ms susceptible de tener un parto prematuro (por factores inmunolgicos, cervicales, isqumicos, etc.), en que la vaginosis bacteriana es slo un factor etiopatognico ms. 91 Frecuencia La vaginosis bacteriana es una enfermedad prevalente. Su frecuencia en nuestro medio vara dependiendo del grupo estudiado: 1. Embarazadas normales, 26 % 2. Rotura prematura de membranas de pretrmino, 35 % 3. Parto prematuro con membranas intactas, 43 % 4. Pielonefritis aguda del embarazo, 32% Diagnstico clnico La forma ms simple para diagnosticar la vaginosis bacteriana es la utilizacin de 2 o ms de los criterios clnicos descritos en la tabla 1: Tabla 1. Criterios clnicos para el diagnstico de vaginosis bacteriana Flujo vaginal grisceo, adherente, flocular, de mal olor, con escaso componente inflamatorio. Olor a pescado descompuesto al mezclar 1 gota de secrecin con 1 gota de KOH al 10% (prueba de KOH o de aminas) pH vaginal 5 Presencia de bacterias tapizando la superficie de clulas epiteliales de la vagina (clulas gua o clue cells) al observar microscpicamente una muestra de secrecin al fresco. Diagnstico microbiolgico El diagnstico definitivo de vaginosis bacteriana se realiza mediante la tincin de Gram de secreciones vaginales. Para ello se utiliza una escala de 0 a 10 (criterios de Nugent) que compara la proporcin de formas indgenas vaginales (Lactobacilos) versus patgenos potenciales como Gardnerella vaginalis, Mobiluncus, y Bacteroides. Cuando el valor calculado es > de 6 se establece el diagnstico de vaginosis bacteriana. Sin

embargo, dado que este examen requiere la participacin de un observador experimentado, recomendamos privilegiar el diagnstico clnico en la toma habitual de decisiones. Manejo 1. Pacientes sin factores de riesgo Tratamiento local con metronidazol (vulos vaginales de 500 mg al da, por 1 semana) o clindamicina (crema u vulos vaginales, 1 dosis diaria por una semana; oral, ver ms adelante). No se requiere tratamiento de la pareja 92 2. Pacientes con factores de riesgo Tratamiento sistmico oral con metronidazol (250-500 mg c/8-12 horas x 7 das) o Clindamicina (300 mg cada 8 horas x 7 das) No se requiere tratamiento de la pareja Salvo excepciones, la desaparicin de la sintomatologa puede ser considerada suficiente como ndice de xito teraputico. Las pacientes sin factores de riesgo debieran tratarse para mejorar su sintomatologa vaginal. Las pacientes con factores de riesgo deben tratarse por va oral porque es posible que el tratamiento reduzca la tasa de partos prematuros, aunque este punto es controversial. Durante el primer trimestre, el tratamiento puede realizarse primariamente con clindamicina, pero existe un acuerdo creciente de que el metronidazol tambin puede administrarse en forma segura. La pesquisa de vaginosis bacteriana en pacientes asintomticas (screening) no se recomienda ya que su tratamiento no se asocia con un mejor resultado perinatal. Streptococcus agalactiae (Estreptococo beta-hemoltico Grupo B) El estreptococo grupo B (EGB) es un microorganismo gram positivo ampliamente distribuido. Coloniza frecuentemente el tubo digestivo distal y el aparato genital inferior de la mujer. Cuando est presente en la paciente embarazada, es capaz de colonizar el feto en la cavidad amnitica o el canal del parto y producir una sepsis neonatal grave de instalacin precoz y elevada mortalidad. Relevancia La sepsis neonatal por EGB tiene una prevalencia de 1-3 por mil recin nacidos vivos en la poblacin general y de 14 por mil en las pacientes colonizadas. Esta cifra aumenta a un 41 por mil si adems la paciente posee factores de riesgo que hagan al nio ms susceptible de desarrollar la enfermedad. Estos factores de riesgo se describen ms adelante. Si el recin nacido desarrolla una sepsis neonatal (bacteremia, neumonia o meningitis), su riesgo de morir (letalidad) es de 5-15%, mientras que alrededor de un 20% de los sobrevivientes desarrollar secuelas neurolgicas. Adems del riesgo neonatal, el EGB se ha asociado con enfermedades maternas tales como la bacteriuria asintomtica, infeccin intrauterina, muerte fetal, e infecciones puerperales. Frecuencia Cuando se utilizan medios selectivos, la prevalencia de colonizacin vagino-perineal por estreptococo grupo B en nuestro medio es de 16% (5-40% en otros pases) a las 35 semanas de embarazo. La colonizacin es habitualmente asintomtica. Un 1-3% de los recin nacidos de pacientes colonizadas desarrollar infeccin neonatal clnica. Si el germen se localiza en el lquido amnitico, el riesgo de sepsis neonatal puede alcanzar hasta un 50%. En general, la epidemiologa de la infeccin perinatal por EGB no parece ser diferente en nuestro pas, lo que significa que alrededor de 800 nios son afectados anualmente, con 50-150 muertes neonatales atribuibles al EGB. La mayor parte de estos nios son recin nacidos de trmino. 93

Diagnstico El diagnstico se realiza tomando un cultivo en el tercio inferior de la vagina y regin ano-perineal. La toma de la muestra no necesita de la colocacin de un espculo. Recordar que la paciente portadora es habitualmente asintomtica y no debe esperarse la presencia de flujo vaginal. La toma de la muestra debe realizarse a las 35-37 semanas si la norma local utiliza el cultivo como mtodo de pesquisa del EGB (ver ms adelante). Los tests rpidos no se recomiendan en la actualidad dada su baja sensibilidad. Manejo Profilaxis antibitica intraparto: Es el elemento ms importante para la prevencin de la enfermedad neonatal por EGB dado que reduce significativamente (40-80%) la probabilidad de que el recin nacido desarrolle la enfermedad. El Center for Disease Control ha emanado sugerencias para prevenir esta enfermedad, centrando sus propsitos en la utilizacin de a) slo factores de riesgo o b) agregar a stos la realizacin de un cultivo vaginal entre las 35 y 37 semanas (ver Esquema de prevencin para la enfermedad neonatal por estreptococo grupo B, ms abajo). Cada servicio debe evaluar la factibilidad de realizar cultivos para EGB. De no ser posible, el manejo puede basarse exclusivamente en la presencia de factores de riesgo, los que estn presentes en un 70% de los nios que desarrollan la enfermedad y en hasta un 25% del total de partos. a. Administrar profilaxis antibitica intraparto SIEMPRE en los siguientes casos: 1) Antecedentes de sepsis neonatal o muerte neonatal precoz por infeccin en embarazos previos 2) Bacteriuria asintomtica a EGB en el embarazo actual 3) Trabajo de parto prematuro (dilatacin cervical > 3 cm, tocolisis fracasada, u otro signo de parto inminente) 4) 1, 2 y 3 no requieren la toma de cultivos porque SIEMPRE debe administrarse profilaxis intraparto. b. Si la norma local utiliza el cultivo de EGB a las 35-37 semanas 1) Tomar cultivo a las 35-37 semanas slo si los factores descritos en (a) estn ausentes. Si estn presentes, SIEMPRE debe administrarse profilaxis intraparto. 2) Profilaxis antibitica intraparto si el cultivo es positivo 3) No requiere tratamiento si el cultivo es negativo c. Si la norma local NO utiliza el cultivo de EGB a las 35-37 semanas 1) Administrar profilaxis intraparto siempre si existe alguna de las condiciones descritas en (a). 2) Si no estn presentes, administrar profilaxis intraparto slo si durante el trabajo de parto se produce fiebre > 38 oC y/o rotura de membranas por ms de 16-18 horas. 3) Si la paciente no posee los factores de riesgo mencionados en 1 y 2, no requiere profilaxis intraparto para EGB. d. Antibiticos utilizados en la profilaxis intraparto, en orden de preferencia: 94 1) Penicilina sdica 5 millones IV de carga, luego 2 millones iv cada 4 horas hasta el parto. 2) Ampicilina 2 gr IV de carga, luego 1 gr IV cada 4 horas hasta el parto. 3) Eritromicina 500 mg IV cada 6 horas hasta el parto. 4) Clindamicina 900 mg IV cada 8 horas hasta el parto. Recordar que la profilaxis es slo durante el trabajo de parto. No se justifica administrar antibiticos antes del inicio del trabajo de parto en pacientes asintomticas (riesgo de recurrencia y resistencia) ni despus de ocurrido el nacimiento. Si al momento del parto la paciente est recibiendo alguno de estos antibiticos por otra razn (por ejemplo por una rotura de membranas de pretrmino) no se requieren antibiticos adicionales. e. La cesrea de rutina no reduce el riesgo de infeccin neonatal. Infeccin crvico-vaginal a EGB (pacientes sintomticas)

 Tratamiento sistmico oral con ampicilina (500 mg cada 6 horas x 7 das) o local con clindamicina (crema u vulos vaginales, 1 aplicacin diaria por 1 semana). No se requiere tratamiento de la pareja. Idealmente solicitar cultivo y Gram de control. Portacin o colonizacin de EGB (pacientes asintomticas diagnosticadas incidentalmente por cultivo vaginal). Esta condicin no se trata en el momento, sino que puede ofrecerse tratamiento intraparto a todas las pacientes o bien recultivar a las 35-37 semanas. 95 Esquema de prevencin para la enfermedad neonatal por estreptococo grupo B mediante la pesquisa rutinaria a las 35-37 semanas de gestacin (Center for disease control, 1996) Factores de riesgo: SI - Recin nacido previo con enfermedad por EGB - Bacteriuria por EGB en este embarazo - Parto antes de las 37 semanas NO Muestras vaginales y rectales para cultivo EGB (+) PENICILINA a las 35-37 semanas No realizado, incompleto o desconocido Factores de riesgo para EGB: SI PENICILINA (-) - Temperatura intraparto > 38 C - Membranas rotas por ms de 16-18 h NO NO REQUIERE PROFILAXIS INTRAPARTO Tabla 2. Administracin de antibiticos para la profilaxis intraparto de la enfermedad neonatal por estreptococo del grupo B. Esquema sugerido Penicilina sdica 5 mill IV, luego 2 mill IV cada 4 horas hasta la resolucin del parto Ampicilina 2 gr IV, luego 1 gr IV cada 4 horas hasta la resolucin del parto Esquemas alternativos Clindamicina 900 mg IV, cada 8 horas hasta la resolucin del parto Eritromicina 500 mg IV, cada 6 horas hasta la resolucin del parto

PENICILINA INTRAPARTO INTRAPARTO INTRAPARTO

96 Vaginitis por Trichomona vaginalis Es producida por el protozoo Trichomona vaginalis (TrV), que puede infectar el aparato genitourinario de hombres y mujeres. Es una enfermedad de transmisin sexual. Relevancia En la mujer causa frecuentemente un cuadro vaginal inflamatorio caracterizado por flujo vaginal verdoso, ardor, prurito y disuria. Su asociacin con parto prematuro o rotura prematura de membranas de pretrmino es controversial, ya que en estos casos la TrV suele estar acompaada por otros microorganismos que tambin han sido asociados con prematuridad. La TV se ha aislado desde el lquido amnitico, desconocindose con certeza su rol patgeno en estas circunstancias. Frecuencia La TrV puede encontrarse en la vagina en forma asintomtica en algo menos del 10% de las embarazadas. La vulvovaginitis por TrV tiene una frecuencia que oscila entre el 10 y 20%. Diagnstico 1. Leucorrea purulenta, verdosa o cremosa 2. Ardor, dolor vaginal, prurito y disuria 3. Eritema vaginal, cervix inflamatorio 4. Observacin de TrV en el examen al fresco o Pap Manejo 1. Se aconseja tratamiento concomitante a la pareja y abstinencia sexual durante el tratamiento 2. Tratamiento farmacolgico como se describe en la tabla 3. Tabla 3. Tratamiento de la infeccin vaginal por tricomonas Metronidazol 500 mg vaginal cada 12 horas x 7 das Metronidazol 250 mg oral cada 12 horas x 7 das Metronidazol 2 gr oral x 1 dosis Tinidazol 2 gr oral x 1 dosis El uso del metronidazol durante el primer trimestre del embarazo no se ha asociado con anomalas fetales. Si desea utilizarze una alternativa, las pacientes pueden tratarse con vulos de clotrimazol de 100 mg, por 6 das.

97 Vulvovaginitis mictica

La infeccin por hongos afecta frecuentemente a la mujer embarazada produciendo un cuadro caracterizado por flujo vaginal blanco y prurito intenso. El agente causal ms frecuente es la Candida albicans. Relevancia La caracterstica ms importante de la enfermedad es la intensidad de la sintomatologa que produce. Si el cuadro es persistente o recurrente, deben descartarse condiciones subyacentes tales como diabetes, inmunodepresin y administracin concurrente de antibiticos. Su presencia no est asociada con parto prematuro o rotura de membranas de pretrmino. Infrecuentemente estos microorganismos pueden aislarse desde el lquido amnitico, especialmente en pacientes portadoras de DIU. En raras ocasiones el recin nacido desarrolla una infeccin mictica, de preferencia en la piel y cavidad oral. Frecuencia Candida albicans coloniza el 30% de las mujeres embarazadas, mientras que la infeccin sintomtica (vulvovaginitis mictica) tiene una frecuencia promedio de un 10-15%. Diagnstico Tabla 4. Diagnstico de la vulvovaginitis mictica Flujo vaginal blanco o cremoso, con grumos Prurito muy intenso Eritema vaginal y vulvar. Puede haber lesiones producidas por grataje y sobreinfecciones. Puede aparecer disuria y dispareunia. Observacin microscpica de hifas en una preparacin fresca de secreciones vaginales tratada con hidrxido de potasio al 10% Manejo 1. Se aconseja tratamiento a la pareja y abstinencia sexual durante el tratamiento 2. Tratamiento antifngico tpico (intravaginal profundo y sobre la piel vulvar) u oral. a. Clotrimazol, 1 vulo vaginal (100 mg) en la noche por 6 das; crema 2 veces al da por 6 das b. Nistatina, 1 vulo vaginal (100.000 UI) cada 12 horas por 6 das; ungento 2 veces al da por 6 das c. Fluconazol, 1 cpsula (150 mg) por una vez. d. Clotrimazol, 1 vulo vaginal de 500 mg en la noche por una vez. 98 e. Otras alternativas: miconazol, fenticonazol, bifonazol, etc. f. Durante el primer trimestre preferir clotrimazol, nistatina y miconazol dado que se han utilizado por muchos aos sin que exista evidencia de teratognesis. Infeccin por Chlamydia trachomatis Chlamydia trachomatis (CT) es una causa frecuente de enfermedad en hombres y mujeres. Cuando infecta el tracto genital, puede transmitirse sexualmente y producir infecciones del tracto genital bajo, enfermedad

inflamatoria plvica, infertilidad conyugal, conjuntivitis neonatal y neumonia del recin nacido. Su asociacin con parto prematuro es motivo de controversia. Relevancia En la paciente embarazada CT produce cervicitis y uretritis (cervicitis mucopurulenta, similar a la producida por gonococo), pero la mayor parte de las infecciones son asintomticas. La relacin entre CT y parto prematuro es sugerida por una serie de estudios durante la dcada de los 80, pero estudios prospectivos ms recientes, incluyendo el multicntrico del National Institutes of Health de Estados Unidos, establecieron que esta asociacin es dbil y que no puede excluirse el efecto de otros grmenes asociados. Ms importante es el efecto potencial de la infeccin por CT sobre el recin nacido. Los neonatos pueden desarrollar conjuntivitis de inclusin y neumonia. Se describe que al menos la mitad de los recin nacidos expuestos a una infeccin materna por CT pueden colonizarse. Un tercio de ellos desarrolla conjuntivitis y un 10% puede padecer neumonia por CT en los siguientes 3 meses. Frecuencia La prevalencia de infeccin crvico-vaginal por CT vara ampliamente entre 2 y 30%. En Estados Unidos el promedio es 5% entre mujeres sexualmente activas. La frecuencia en nuestro medio est descrita por los trabajos de Ovalle y cols: Prevalencia general, 0-2% Rotura prematura de membranas de pretrmino, 3.8% Rotura prematura de membranas de trmino, 3.8% Parto prematuro con membranas intactas, 4.8 % Diagnstico Sospechar cuando se constata cervicitis mucopurulenta y en pacientes con riesgo de ETS. Estudiar gonococo en forma simultnea (ver ms adelante) 1. Inmunofluorescencia directa (IFD) 2. Ensayos inmunoenzimticos (Elisa) 3. Cultivo celular (clulas McCoy) 99 4. Reaccin de polimerasa en cadena 5. Serologa (IgM e IgG). Inmunofluorescencia indirecta (IFI). CT es una bacteria intracelular. Por lo tanto, la muestra para las tcnicas diagnsticas descritas en 1 a 4 se obtiene frotando el endocrvix con una trula. Para la serologa la muestra es de sangre. Manejo 1. Se aconseja tratamiento a la pareja y abstinencia sexual durante el tratamiento 2. Terapia farmacolgica, segn tabla 5 Tabla 5. Terapia antibitica para Chlamydia trachomatis, en orden de preferencia Eritromicina 500 mg oral cada 6 horas x 7 das Azitromicina 1 gr oral x 1 vez Amoxicilina 500 mg oral cada 8 horas x 7 das

Infeccin por Neisseria Gonorrhoeae

La infeccin por Neisseria Gonorrhoeae (NG) es una enfermedad que se transmite sexualmente con una elevada tasa de contagio. En la mujer embarazada est asociada con parto prematuro e infeccin neonatal. Relevancia La gonorrea afecta primariamente el tracto genitourinario de hombres y mujeres. En la mujer se localiza de preferencia en el canal cervical en forma asintomtica. Una fraccin de estos casos (20%) puede producir signos y sntomas que son el resultado de cervicitis mucopurulenta y uretritis. La presencia del gonococo en el tracto genital inferior aumenta 2 veces el riesgo de trabajo de parto prematuro y rotura de membranas de pretrmino. Adems, las pacientes portadoras pueden transmitir el microorganismo al recin nacido, favoreciendo la instalacin de una oftalmopata que puede conducir a la ceguera si se desatiende. Frecuencia Un 0.5 a 7% de las pacientes embarazadas son portadoras de Neisseria Gonorrhoeae, dependiendo de los factores de riesgo y de los sitios utilizados para aislar el germen (canal endocervical, recto y faringe). Diagnstico Ver tabla 5. 100 Tabla 5. Sospecha diagnstica de gonorrea en la mujer Sospechar en pacientes de alto riesgo de ETS (contactos, presencia de otras infecciones de riesgo, mltiples parejas sexuales, etc.) e infeccin vaginal recurrente. Flujo vaginal purulento verdoso, resistente al tratamiento habitual Cervicitis mucopurulenta Descarga uretral purulenta (exprimir uretra si hay duda) Disuria Diagnstico microbiolgico 1. Tincin de Gram que muestra diplocococos gramnegativos intracelulares (sensibilidad de slo 60%) 2. Cultivo en medio de Thayer Martin Manejo 1. Se aconseja tratamiento a la pareja y abstinencia sexual durante el tratamiento 2. Tratamiento farmacolgico durante el embarazo a. Cefixima, 400 mg oral por una vez b. Ceftriaxona, 250 mg IM por una vez c. Azitromicina, 1 gr oral por una vez d. Espectinomicina, 2 gr IM por una vez

El gonococo ha aumentado progresivamente su resistencia a las penicilinas, por lo que se desaconseja su uso. Si no hay otras alternativas, puede probarse la terapia con amoxicilina 500 mg cada 6 horas por 7 das.

INFECCIONES URINARIAS Relevancia La infeccin del tracto urinario (ITU) es la enfermedad infecciosa ms frecuente durante el embarazo. Existen tres formas de presentacin: la bacteriura asintomtica (BA), la cistitis o infeccin urinaria baja (IUB) y la pielonefritis aguda (PNA) o infeccin urinaria alta. Frecuencia Tres a 12% en la poblacin general y alrededor de 30% en la poblacin con factores de riesgo. 101 Diagnstico El diagnstico se hace por los sntomas y signos y se ratifica con el sedimento de orina y el urocultivo. El urocultivo se obtiene de la muestra de segundo chorro de orina de la maana. Previamente debe hacerse aseo riguroso del meato urinario y colocacin de tapn vaginal. Es aconsejable que la muestra se encuentre en el laboratorio dentro de las 2 horas siguientes a la toma. Condiciones que favorecen la aparicin de infecciones urinarias La mujer desarrolla fcilmente infecciones del tracto urinario porque el meato uretral tiene cercana anatmica con recto y vagina, quedando expuesta a la colonizacin de patgenos provenientes de la flora rectal, como Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae y Proteus mirabilis. El pH urinario elevado, por la excrecin aumentada de bicarbonato y el aumento de la filtracin glomerular con presencia de glucosa en orina, tambin favorecen la multiplicacin bacteriana. Finalmente, el elevado nivel de progesterona existente relaja la fibra muscular lisa contribuyendo al hidrourter e hidronefrosis del embarazo. Adems relaja la vejiga, aumenta el residuo urinario y disminuye su vaciamiento. Factores de riesgo Historia de infecciones del tracto urinario Episodios repetidos de infeccin crvico-vaginal (3 o ms) Historia de abortos de segundo trimestre o parto prematuro de causa no precisada Litiasis o malformacin de la va urinaria Manejo Objetivos del tratamiento. En general, erradicacin bacteriana de la va urinaria y del tracto genital inferior si existe infeccin crvico-vaginal. En la PNA, prevenir complicaciones spticas. En la BA e IUB, prevenir pielonefritis, parto prematuro y probablemente aborto. Antibiticos. Deben utilizarse antibiticos que sean efectivos contra los microorganismos ms frecuentemente aislados: Escherichia coli (95%) Kiebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis, Staphilococcus coagulasa (-), Streptoccus agalactiae y Enterobacter sp (5%). Debe considerarse adems la resistencia microbiana mostrada por el antibiograma. En el embarazo se usan los antimicrobianos betalactmicos y especialmente las cefalosporinas. La nitrofurantona tiene un uso ms restringido debido al riesgo potencial, pero extremadamente bajo, de anemia hemoltica en poblaciones susceptibles cuando se utiliza cercana al trmino. La ampicilina no debiera utilizarse porque su uso masivo ha generado tasas inaceptables de resistencia.

102 El uso durante el embarazo de los siguientes antimicrobianos merece un comentario especial: Tetraciclinas: son teratognicas. Ejercen accin sobre la coloracin y crecimiento de la dentadura, por lo que estn contraindicadas durante el embarazo. Quinolonas: producen alteracin del cartlago de crecimiento en animales, por lo que estn contraindicadas durante el embarazo. Trimetropin-sulfa. No deben usarse en el primer trimestre. Aminoglucsidos: pueden ser nefrotxicos en dosis > de 4 mg/kg peso da y por ms de 15 das. Dado que su utilizacin considera dosis menores y por 10 das o menos, su administracin con creatinina < 1.4 mg/dl no est contraindicada. Criterios de evaluacin del tratamiento realizado. Curacin o erradicacin: desaparicin del patgeno inicial en el urocultivo a las 48 h de finalizado el tratamiento y a los 28 das. Fracaso: persistencia del patgeno inicial en el urocultivo a las 48 h de finalizado el tratamiento. Reinfeccin: desaparicin del patgeno inicial en el urocultivo a las 48 h de finalizado el tratamiento y urocultivo positivo a los 28 das a la misma bacteria u otra de especie diferente. Recurrencia: aparicin de nuevo episodio de ITU luego de urocultivo (-) a los 28 das de terminado el tratamiento Bacteriuria asintomtica Definicin Infeccin de la va urinaria baja sin sintomatologa y urocultivo con recuento de colonias > de 100.000/ml. Relevancia La BA no tratada evoluciona en un tercio de los casos a PNA. Se relaciona, adems, con prematurez y RN de bajo peso de nacimiento. Frecuencia Su incidencia es 3 a 10%. En el grupo con factores de riesgo alcanza un 18%. Diagnstico Urocultivo positivo, con recuento de colonias > 100.000/ml. 103 Manejo 1. Cefradina (cefalosporina de primera generacin) 500 mg oral cada 6 horas x 7 das. 2. Cuando no se dispone de la anterior, usar nitrofurantona 100 mg oral c/8h por 7 das. 3. Hacer cultivo control a los 2-3 das de terminado el antibitico. Con resistencia, se usar el antibitico segn antibiograma. Con fracaso del tratamiento y bacteria sensible repetir la terapia con cefradina o nitrofurantona en las dosis y das sealados. Con nuevo fracaso usar gentamicina 180 mg/da IM (2 a 4 mg/kg da) por 7 das. Infeccin urinaria baja o cistitis Definicin

Infeccin de la va urinaria baja con poliaquiuria, disuria, malestar plvico de grado variable, habitualmente afebril y con orinas turbias de mal olor. Puede haber hematuria. Relevancia Puede originar PNA si no se trata. Los episodios repetidos y mal tratados pueden producir dao renal. Frecuencia 2 a 6% de los embarazos Diagnstico Cuadro clnico compatible. Se ratifica con el sedimento de orina (leucocitos aumentados, bacterias presentes y nitritos positivos) y el cultivo de orina con recuento de colonias >100.000/mL. Manejo 1. Con sntomas y sedimento urinario alterado se comenzar tratamiento con cefalosporinas de 1 generacin. Se recomienda cefradina 500 mg oral cada 6 horas x 7 das. Cuando no est disponible, usar nitrofurantona 100 mg oral c/8h por 7 das. 2. Si hay resistencia, se usar el antibitico segn antibiograma. Se har cultivo control a los 2-3 y, en lo posible, 28 das de terminado el antibitico. Si es positivo, se tratar nuevamente segn antibiograma. 3. Con fracaso del tratamiento usar gentamicina 180 mg/da IM (2 a 4 mg/kg da) por 7 das. Tratar infecciones crvicovaginales si estn presentes. 104 4. Se dejar tratamiento antibitico profilctico despus de la segunda infeccin tratada, con nitrofurantona 100 mg/da oral o cefradina 500 mg/da oral hasta las 36 semanas. Pielonefritis aguda . Definicin Cuadro clnico caracterizado por fiebre hasta 39-40 C, calofros intensos, dolor en regin costo-lumbar y molestias urinarias. Relevancia Es la forma mas grave de ITU. Constituye la causa de muerte materna por infeccin ms frecuente en los pases desarrollados, debido a las complicaciones mdicas que la acompaan: shock sptico y sndrome de dificultad respiratoria del adulto. Otras complicaciones son: anemia, disfuncin renal transitoria, y absceso perinefrtico (infrecuente). Alrededor del 15-20% de las pacientes tienen bacteremia. Se asocia con prematurez en el 7%. La infeccin crvicovaginal concomitante ocurre en cerca de la mitad de los casos, por lo que debe buscarse intencionadamente, especialmente si existe contractilidad uterina asociada. Factores que favorecen su aparicin El tero grvido comprime y dilata ambos urteres. El derecho se dilata ms por la mayor compresin ejercida por el tero rotado hacia derecha. Como consecuencia, la orina permanece en el tracto urinario superior ms tiempo que lo habitual, favoreciendo la infeccin de los riones. Es ms comn durante la segunda mitad del embarazo, presumiblemente por el incremento de la obstruccin ureteral y la estasia urinaria progresiva en la medida que el embarazo progresa. Usualmente es unilateral, predominando en el lado derecho como resultado de la dextrorrotacin uterina.

Frecuencia Se presenta en el 2 a 3% de los embarazos y representa el 5% de las hospitalizaciones en una unidad de Alto Riesgo Obsttrico. Diagnstico El diagnstico debe plantearse en presencia de un cuadro clnico sugerente y sedimento de orina compatible. Manejo Hospitalizacin y realizacin de los siguientes exmenes de urgencia: hemograma, sedimento de orina y urocultivo. En casos graves solicitar hemocultivos, gases en sangre, pruebas hepticas y electrolitograma. 105 El tratamiento adecuado permite disminuir los fracasos en la erradicacin del agente etiolgico, evitando las complicaciones mdicas, as como los costos elevados y la prolongacin de la hospitalizacin. Con tincin de Gram positiva y piocitos en el examen microscpico de orina, se inicia tratamiento de inmediato con cefradina o cefazolina por va ev, sin esperar el urocultivo: Cefradina: 1 g IV cada 6 h por 3 a 7 das. Luego se contina con cefradina 500 mg cada 6 h oral hasta completar 10-14 das. Cefazolina 1 g IV cada 8 por 3 a 7 das. Luego se contina con cefradina 500 mg cada 6 h oral hasta completar 10-14 das. Las cefalosporinas de segunda generacin (cefuroxima) son de mayor costo pero son ms eficientes y de menor resistencia bacteriana: cefuroxima 750 mg IV cada 8 h por 3 a 7 das. Luego 250 mg cada 12 h oral hasta completar 10-14 das. Con resistencia o fracaso clnico (persistencia de los sntomas y signos al cuarto da), se indica: o Cefotaxima 1 g cada 6 h IV por 3 a 7 das, luego cefixima 400 mg oral hasta completar 10-14 das, o o Gentamicina (2 a 4 mg por kg/da) 180 mg IV por 3 das, luego 180 mg IM por 7-10 das (creatinina < 1.4 mg/ml). La resistencia de E.coli a los antimicrobianos en la PNA es: ampicilina 39%, trimetoprim sulfametoxazol 31%, cefradina 14% y cefuroxima 1%. (Ovalle y cols). Con la terapia intravenosa, el 85% de las pacientes se hace afebril en 48 horas y el 97% en 96 horas. Solicitar cultivo control a los 3 y, si es posible, a los 28 das de terminado el tratamiento antibitico. Si el cultivo es positivo, se tratar nuevamente segn antibiograma. Frente a persistencia o repeticin de ITU solicitar ecografa renal (litiasis, malformacin renal o absceso). Buscar y tratar infecciones vaginales si se presentan concurrentemente con una infeccin urinaria. 106

NEUROLOGA Y EMBARAZO EPILEPSIA Y EMBARAZO La epilepsia tiene una prevalencia de 17/1000 habitantes en Chile, desconocindose su prevalencia acumulativa; en Inglaterra es de un 8% de la poblacin general. Es la enfermedad neurolgica crnica ms frecuente en el embarazo, y se asocia a complicaciones maternas y fetales. Clasificacin Internacional ( I.L.A.E. ) Sndromes Epilpticos A. Idiopticos ( primarios, genticos ) B. Criptognicos ( posible etiologa orgnica ) C. Sintomticos ( secundarios a lesin ) Clasificacin de las crisis 1. Generalizadas 1.1. Convulsivas 1.2. No Convulsivas 2. Parciales 2.1. Elementales o simples 2.2. Complejas 2.3. Con generalizacin secundaria 3. Crisis situacionales 4. Crisis inclasificables Epilepsia primaria ( idioptica ) Sin etiologa conocida, corresponde a la mayora de los casos; 30 % de las pacientes tienen historia familiar asociada. 1

Epilepsia secundaria Sndromes sintomticos 1. Ciruga cerebral previa. 2. Tumor intracraneano. 3. Sndrome antifosfolpidos. 4. Eclampsia. 5. Trombosis de vena cerebral. 6. Prpura trombocitopnico trombtico. 7. Infarto cerebral. 8. Deprivacin de drogas o alcohol. Complicaciones maternas Durante el embarazo, en un tercio de los casos disminuye la frecuencia de las crisis, en otro tercio aumenta y en el resto, no se modifica; las crisis catameniales, asociadas a la menstruacin, mejoran durante el embarazo. Las pacientes asintomticas previamente por un largo perodo, en general no convulsionan durante el embarazo. Como factores de riesgo de convulsionar durante el embarazo se han sealado una frecuencia de crisis previas ms de una vez al mes, la primiparidad tarda y feto de sexo masculino. En este perodo se produce un cambio en las condiciones fisiolgicas (aumento del volumen de distribucin, deprivacin de sueo, disminucin de la absorcin de los medicamentos y/o la hiperventilacin durante el trabajo de parto), e influyen factores sicolgicos (ansiedad, temor a engendrar hijos con epilepsia, temor a malformaciones por uso de medicamentos, lo que lleva muchas veces a suspenderlos). Se ha atribuido un rol epileptognico a la hormona gonadotrofina corinica, lo que explicara el mayor riesgo de crisis observadas en el primer trimestre de la gestacin. Un mayor riesgo de presentar un estatus epilptico se correlaciona con una frecuencia alta de crisis convulsivas tnico-clnicas generalizadas en el perodo pregestacional, con la disminucin o supresin de los frmacos antiepilpticos y, con una mayor metabolizacin de estos por el hgado fetal. La disminucin de los niveles sricos no guarda una correlacin estricta con las crisis por cuanto aumenta la fraccin libre de las drogas, que es la que interacta con el tejido nervioso. Complicaciones obsttricas Ms del 90 % de las pacientes tienen un embarazo libre de complicaciones, con un recin nacido sano. De acuerdo al momento de presentacin, las complicaciones ms frecuentes son : 2 - I Trimestre : sntomas de aborto hiperemesis gravdica - II Trimestre : hidroamnios preeclampsia - III Trimestre : hidroamnios preeclampsia/eclampsia sntomas parto prematuro aumento de parto instrumental. Anomalas congnitas El riesgo de anomalas congnitas en hijos de madres epilpticas recibiendo anticonvulsivantes es de 4-6%, dos a tres veces ms que el de hijos de madres no epilpticas. Las anomalas congnitas pueden clasificarse en : Menores : microcefalia R.C.I.U. placenta pequea labio leporino hipertelorismo hipoplasia del dedo meique. Mayores : fisura palatina disrrafias cardiopatas congnitas y de grandes vasos anencefalia.

No existe informacin disponible sobre cual de los anticonvulsivantes de uso habituales ms teratognico. Si bien hay estudios que sugieren que el cido valproico es considerablemente ms teratognico que los dems, stos no son concluyentes; este producto no debe usarse durante el embarazo (idealmente debe suspenderse antes del inicio de la gestacin ). Las malformaciones mayores tienen mayor correlacin con el uso de terapias combinadas de antiepilpticos mayores (fenitoina, fenobarbital, primidona, carbamazepina, cido valproico ) durante el primer trimestre, con la severidad de las crisis; la influencia de antecedente de malformaciones en el padre es dudosa. Los hijos de madres que reciben cido valproico o carbamazepina durante el embarazo tienen una probabilidad aumentada de presentar defectos de cierre del tubo neural, siendo mayor el riesgo con el primero ( 1% vs. 0,5% ). Con fenitoina y fenobarbital se ha observado mayor incidencia de cardiopatas congnitas (especialmente alteraciones del tabique interventricular) y de labio y/o paladar hendido. Existe consenso en que la terapia con ms de un anticonvulsivante y los niveles plasmticos elevados favorecen la aparicin de malformaciones congnitas. 3 Tabla 1 Anticonvulsivantes y anomalas congnitas Droga Anomala congnita Anomalas cardacas, defectos oro-faciales Fenitoina Fenobarbital Carbamazepina Acido valproico Probablemente sin aumento Probable aumento defectos cranio-faciales, hipoplasia ungueal, retraso desarrollo Defecto tubo neural, hidrocefalia, hasta un 4%

Hemorragia neonatal Esta complicacin ocurre generalmente en las primeras 24 hrs. post parto y con mayor frecuencia en las cavidades serosas. Se estima una prevalencia de 10% y mortalidad de 30%. Los anticonvulsivantes estn implicados en su patogenia al disminuir los factores de coagulacin dependientes de la vitamina K. Se promueve el uso de vitamina K 10 mg IM en el recin nacido. Se sugiere la ingesta de vitamina K 10 mg/d vo las ltimas 4 semanas de embarazo, con el fin de prevenir los riesgos de hemorragia neonatal. Epilepsia y lactancia En general la lactancia no est contraindicada en las madres epilpticas. Sin embargo los anticonvulsivantes con efecto sedante fenobarbital, benzodiazepinas (clonazepam) - pueden producir excesiva somnolencia e irritabilidad en el recin nacido afectando seriamente la lactancia. Si bien todos los anticonvulsivantes pasan a la leche materna, las concentraciones varan de un 40% de los niveles sricos maternos para el fenobarbital, a un 510% para el cido valproico. Resumen tratamiento 1. Usar el anticonvulsivante de primera eleccin segn el tipo de crisis o sndrome epilptico. 2. Preferir monoterapia con dosis y niveles plasmticos mnimos necesarios para controlar las crisis. 4 3. Evitar el uso de cido valproico cuando hay historia familiar de defectos del tubo neural. 4. Evitar la terapia con ms de un antiepilptico, especialmente la combinacin de cido valproico, carbamazepina y/o fenobarbital.

5. En caso de usar cido valproico, evitar peak sanguneo, fraccionar la dosis en al menos 3-4 tomas al da ( menos de 800 mg/da despus del tercer mes de gestacin ). 6. Monitorear niveles plasmticos regularmente. 7. Suplementar con cido flico oral, 4 mg/da, idealmente tres meses antes de la concepcin. 8. No cambiar o suspender anticonvulsivantes despus de la concepcin si las crisis estn controladas. Esto no disminuye el riesgo de malformaciones pero si aumenta el riesgo de crisis. 9. Pese a que el cido valproico es de primera eleccin en los sndromes epilpticos generalizados como la epilepsia mioclnica juvenil, se sugiere cambiarlo por Clobazam. 10. Durante la lactancia el fenobarbital puede producir sntomas por supresin del frmaco en el recin nacido, tales como inquietud, alteraciones del sueo y de los hbitos de alimentacin, sobresalto e hiperreflexia ( sndrome de privacin o abstinencia ). 11. El empleo de cido flico debe planificarse previamente a la concepcin si se considera que la organognesis se produce en los primeros meses del embarazo; la suplementacin de la harina del pan con cido flico, a partir del ao 2000, es una intervencin eficaz en ese sentido. La dosis farmacolgica recomendada es de 4 mg./da. EMBARAZO Y ACCIDENTES CEREBROVASCULARES (AVE) Embarazo e Infartos Cerebrales Incidencia En las mujeres embarazadas aumenta la incidencia de infartos cerebrales entre 10 y 12 veces. La mayora son por oclusin arterial y se presentan principalmente en el 2 y 3 trimestre del embarazo y en postparto. Los infartos por oclusin venosa (trombosis venosa cerebral) ocurren fundamentalmente al inicio del embarazo, en relacin a abortos 5 espontneos o provocados y entre la 1 y 6 semanas postparto, ocurriendo el 80% de los casos entre la 3 y 4 semanas postparto. La incidencia estimada es de 1-2 casos por 100.000 partos. Por lo tanto, al enfrentarse a una embarazada con AVE la primera posibilidad ser el infarto de origen arterial y en segundo lugar la trombosis venosa a diferencia de las pacientes purperas en quienes casi se iguala la frecuencia de los AVEs arteriales y venosos. Etiologa El hecho que aumente la frecuencia de infartos cerebrales en embarazo, puerperio y con el uso de anticonceptivos orales, hace pensar en algn tipo de correlacin con cambios hormonales. Es sabido que en las embarazadas normales aumentan los factores de coagulacin (con excepcin de los factores XI y XIII ) y la actividad de la trombina y que disminuyen los factores inhibidores de la coagulacin como la Antitrombina III, protena C y protena S y la actividad fibrinoltica. (Tabla 2) 1. Infartos arteriales El origen de los AVEs oclusivos, al igual que en cualquier paciente joven es: 1.1. Cardiaco: embolias cardiognicas debidas a valvulopatas congnitas o adquiridas, prolapso de la vlvula mitral (3 veces ms frecuente en pacientes con AVE que en el grupo control), foramen oval permeable, EBSA ( muy raro, pero de existir embolizan en un 20% de los casos), CIA, arritmias (la fibrilacin auricular da cuenta del 10-20% de las embolias durante el embarazo). 1.2. La enfermedad de placa ateromatosa: constituye el 15-25% de los AVEs en este grupo. Se presenta principalmente en pacientes mayores de 30 aos, fumadoras, diabticas, hipertensas y/o con hipercolesterolemia. En ellas se debe descartar la homocisteinuria que, como veremos ms adelante, tambin es factor de riesgo para la trombosis venosa. 1.3 Otras causas menos frecuentes:

1.3.1. Arteritis. 1.3.2. Diseccin arterial. 1.3.3. Les meningovascular. 1.3.4. Alteraciones hematolgicas: 1.3.4.1 Hemoglobinopatas 1.3.4.2. Trombofilias 1.3.4.3.Sndrome Antifosfolpidos 1.3.5. Cardiomiopata postparto 6 1.3.6. TIAs (accidente isqumico transitororio) : fluctuantes, de aparicin en el postparto y asociado a cefaleas excruciantes; es otro cuadro que debe ser descartado. Su descripcin es reciente. En estudios angiogrficos se ha encontrado vasoespasmo difuso de vasos cerebrales corticales, generalmente de ramas de la arteria cerebral media. Por estas caractersticas es fcil confundirlo con arteritis. 1.3.7. Embolas paradojales: se producen por la alta frecuencia de flebitis en las extremidades inferiores y en los vasos pelvianos, ms la presencia de un foramen oval persistente o una CIA asintomtica. Este cuadro cursa invariablemente con signos de enfermedad pulmonar aguda por tromboembolismo pulmonar. 1.3.8.. Embola de lquido amnitico : aproximadamente un 25% de los casos quedan sin diagnstico etiolgico. (Tabla 3). 2. Infartos venosos Durante el embarazo existe un estado de hipercoagulabilidad. Otros factores predisponentes para trombosis son la homocisteinuria (forma heterocigota), la hemoglobinuria paroxstica nocturna y la deshidratacin post parto. Cuadro Clnico Es un cuadro de evolucin ms lenta, con lesiones cerebrales mltiples y que no respeta los territorios arteriales. Otras formas de presentacin son el sndrome de hipertensin intracraneana y cefalea intensa (aun sin signos neurolgicos deficitarios), el compromiso progresivo de la conciencia (desde confusin hasta el coma ), el edema papilar, la compresin del 6 nervio craneano con estrabismo convergente y las convulsiones focales o generalizadas. Tambin debe sospecharse en los cuadros que cursan con signos neurolgicos deficitarios predominantemente de las extremidades inferiores, a veces bilateral como ocurre en la oclusin del seno sagital superior y cuando existen signos menngeos, con lquido cfalo raqudeo (LCR) sanguinolento y con aumento de clulas y protenas (sin embargo se sugiere evitar la puncin lumbar) y presin intracraneana aumentada. Todos estos cuadros pueden, eventualmente, cursar con una tomografa computada (TC) cerebral normal. La mayora de los casos son por oclusin de venas corticales y extensin al seno sagital superior. Muy rara vez se comprometen otros senos y prcticamente nunca se afecta el seno cavernoso. El diagnstico diferencial es con complicaciones neurolgicas de la eclampsia, migraa, malformaciones arteriovenosas (MAV), hemorragia subaracnoidea, meningitis y pseudotumor cerebral (este ltimo ms bien por imagenologa). (Tabla 4). 7 Diagnstico y estudio Exmenes diagnsticos: TAC cerebral, resonancia nuclear magntica (RNM), angioresonancia. Las radiografas de crneo simples no aportan al diagnstico. El embarazo no debera obstaculizar el estudio; slo hay que proteger al feto, aunque la irradiacin en la TC es mnima. 1. TC y RNM: . Se observa edema con disminucin del tamao de ventrculos y de surcos cerebrales, hipodensidad difusa o localizada que no respeta territorios arteriales. Tambin pueden verse infartos hemorrgicos paramedianos uni o bilaterales. El medio de contraste puede mostrar signos de oclusin de los

senos en la fase venosa (signo Delta en caso de trombosis del seno sagital superior). Puede eventualmente ser normal. 2. RNM y angioresonancia: con ellas se obtiene el diagnstico definitivo, ya que demostrarn cul es el seno ocludo. La angiografa convencional ha sido reemplazada en estos casos por la angioresonancia, tcnica no invasiva ( con gadolinio E.V.). 3. Evaluacin cardiolgica: importante en estas pacientes, incluyendo estudio ecocardiogrfico y de arritmias paroxsticas, cuando se trata de un infarto arterial. De resultar estos ltimos estudios normales, el paso siguiente es realizar una ecotomografa carotdea, estudios hematolgicos de trombofilia y estudios reumatolgicos en busca de anticuerpos antifosfolpidos. (Tabla 5). Tratamiento Idealmente hay que corregir la causa que ha provocado el AVE. En caso de requerirse tratamiento anticoagulante, no se aconseja el uso de cumarnicos durante el 1 trimestre del embarazo por el riesgo de teratogenicidad, pero est permitido el uso de heparina, ya que no atraviesa la barrera placentaria. Anticoagulacin: en la trombosis del seno venoso estara indicado el uso de anticoagulantes, especialmente si coexiste trombosis de los vasos de las extremidades inferiores y/o pelvianos. Ya que la gran mayora de los casos ocurren a fines del embarazo en el post parto inmediato, se usa preferentemente heparina en infusin continua (aproximadamente 1000 UI / h hasta doblar el TTPK). Se debe suspender aproximadamente 12 horas antes del parto vaginal (al iniciar la induccin) y entre 12 y 24 horas antes de una operacin cesrea. Si fuera necesario revertir su efecto en forma rpida se usa el sulfato de protamina. El tratamiento anticoagulante se debe reiniciar entre 24 a 48 horas post parto, inicialmente con heparina y posteriormente reemplazarlo por acenocumarol (neosintron) (titular dosis hasta lograr un INR entre 1,5 y 2,5) el cual se mantendr por aproximadamente 6 meses. Con el uso de heparina se disminuye la mortalidad de la trombosis del seno venoso de un 30 al 5,5 %. En el caso de embolas cardiognicas la anticoagulacin tambin se debera hacer con heparina, al menos hasta la semana 13 del embarazo, momento en que se puede 8 reemplazar por anticoagulantes orales (obtener INR entre 2,5 y 3,5) especialmente en el caso de vlvulas protsicas. La misma indicacin se sigue en los casos de trombofilias. Se puede requerir el uso de aspirina (dosis anti-agregante plaquetaria, 100 mg / da). Tratamiento anticonvulsivante : fenitona dosis de carga (15 mg/k vo) y luego una dosis de mantencin (300 a 400 mg /d vo). El tratamiento se ajustar segn los niveles plasmticos. Si se usa carbamazepina, la dosis habitual flucta entre 600 y 800 mg/d. Se debe advertir a las pacientes sobre los efectos colaterales de esta ltima, como somnolencia, inestabilidad de la marcha y mareos los que son transitorios. (Tabla 6) En general estas pacientes deberan ser trasladadas a una unidad de cuidados intensivos (UCI) para la adecuada vigilancia neurolgica y el tratamiento de las posibles complicaciones, como seran el deterioro neurolgico progresivo, el empeoramiento del estado de conciencia, el edema cerebral con signos de hipertensin endocraneana y/o enclavamiento y las convulsiones a repeticin. La va de parto depende del momento en que ocurri el AVE. Si este ocurri en el ltimo trimestre del embarazo, se aconseja una cesrea. En el resto de los casos podra intentarse un parto vaginal. Evolucin Es un cuadro extremadamente grave, con una mortalidad de 10 a 20 %. La probabilidad de recidivar en los embarazos siguientes es alta. La recuperacin del dficit neurolgico depender de la magnitud del dao, pero en el caso de trombosis de los senos venosos, por lo general es buena. AVE hemorrgico y embarazo No se describe un aumento de su frecuencia en el embarazo, salvo los episodios relacionados a eclampsia. Se debe descartar el consumo de drogas, las MAV, las alteraciones hematolgicas, los aneurismas micticos y los tumores (coriocarcinoma).

Hemorragia subaracnoidea No aumenta su incidencia en embarazo o parto y no se relaciona a maniobras de Valsalva durante el parto. Constituye aproximadamente la mitad de los AVE hemorrgicos. Manejo en UCI lo antes posible, de manera de realizar un control neurolgico estricto, un adecuado tratamiento del vasoespasmo y del edema cerebral, una eventual conexin a ventilador mecnico de ser necesaria la hiperventilacin, un ptimo tratamiento anticonvulsivante. La TC cerebral es diagnstica en aproximadamente el 85 a 95% de los 9 casos y en el grupo restante el diagnstico se obtiene por examen de liquido cefalo-raqudeo. El tratamiento definitivo y la oportunidad de realizarlo dependern de consideraciones neuroquirrgicas. El diagnstico, estudio y tratamiento debe ser igual al de una paciente no embarazada. En casos de MAV, ya que el riesgo de volver a sangrar es menor, se podra diferir ciruga hasta despus del parto. (Tabla 7). Tabla 2 Embarazo e infartos cerebrales Aumento de incidencia de AVE oclusivos en embarazo Oclusiones arteriales 2 y 3 trimestre de embarazo y puerperio Trombosis venosas 1 trimestre de embarazo y puerperio (80% en 3 y 4 semana) Factores predisponentes Cambios hormonales? Aumento de factores procoagulantes. Aumento de factores de coagulacin. Aumento de actividad de trombina. Disminucin de inhibidores de coagulacin. Disminucin de Antitrombina III. Disminucin de Protena C y/o S. Disminucin de actividad fibrinoltica. 10 Tabla 3 Causas de oclusin arterial Causas de Oclusin arterial Embolas Causas de Infartos venosos Estado de hipercoagulabilidad?

Cardiognicas Valvulopatas Prolapso de Vlvula Mitral Foramen Oval Permeable Comunicacin interauricular Endocarditis bacteriana subaguda Arritmias Placas de Ateroma Homocisteinuria Diseccin arterial Vasculitis Lues meningovascular Alteraciones hematolgicas Hemoglobinopatia s Trombofilias Sndrome antifosfolpidos Cardiomiopata periparto Accidentes isqumicos transitorios fluctuantes Embolas paradojales (foramen oval permeable, comunicacin interauricular) Embola de lquido amnitico 11 Tabla 4 Diagnstico clnico de AVE AVE Arterial: sin diferencia respecto a pacientes no embarazadas. Trombosis del seno venoso (TSV): evolucin ms lenta. Dao de la ntima de los senos durales? Sndrome Antifosfolpidos Dficit de protenas C y/o S Homocisteinuria Hemoglobinuria paroxstica nocturna Deshidratacin

Sndrome de hipertensin endocraneana (HIC): compromiso de conciencia progresivo, cefalea y edema papilar. Convulsiones. Dficit neurolgico predominante de extremidades inferiores a veces bilateral o cuadro difcil de adjudicar a un territorio arterial (lesiones mltiples). Signos meningeos con LCR con sangre y con aumento de las protenas y clulas. Aumento de la presin intracraneana. Diagnstico diferencial: Complicaciones neurolgicas de eclampsia. Migraa. MAV. HSA. Meningitis. Pseudotumor (por imagen). 12 Tabla 5 Estudio TAC y RNM

AVE arterial: infarto de un territorio arterial determinado. Trombosis de seno venoso: Edema (disminucin de ventrculos y surcos). Hipodensidad difusa o parcial. Distribucin que no respeta territorio arterial. Infarto hemorrgico. Oclusin de seno en fase venosa. Signo Delta. fase venosa, permite el diagnstico definitivo

Angioreso nancia o Angiograf a Evaluaci n cardiolgi ca con holter y ecocardiog rafa. Estudio hematolg ico Estudio reumatol gico

Tabla 6 Tratamiento 1. Especfico para cada causa 2. Tratamiento anticoagulante: est indicado principalmente en trombosis de seno venoso, embolas cardiognicas y sndromes tromboflicos. 2.1. Neosintrom: uso discutido en primer trimestre. 2.2. Heparina 2.3. Aspirina: indicada en oclusiones carotideas (dosis 100 mg /d). 3. Traslado a UCI para vigilancia neurolgica estricta y tratamiento del edema cerebral. 4. Tratamiento Anticonvulsivante: especialmente indicado en TSV. 4.1. Fenitoina: dosis de carga:15 mg/kg a pasar en aproximadamente 45 min, eventualmente una dosis extra de 5 mg/kg. Dosis de mantencin 300-400 mg/d segn nivel plasmtico. 4.2. Carbamazepina: no requiere dosis de carga. Usar 600 a 800 mg/d. 13 Tabla 7 AVE HEMORRAGICO 1. Hemorragia intracerebral: no aumenta su incidencia en el embarazo, con excepcin de las complicaciones de los sndromes hipertensivos del embarazo. Descartar: 1.1 Drogas. 1.2. Eclampsia. 1.3. Alteraciones hematolgicas. 1.4. Aneurismas micticos. 1.5. MAV. 1.6 Tumor (coriocarcinoma y otros). 2. Hemorragia subaracnodea. 2.1. Traslado a UCI. 2.2. Tratamiento segn criterios neuroquirrgicos, igual que en paciente no embarazada. 2.3. Tratamiento del edema cerebral, del vasoespasmo.. 3. Malformacin arteriovenosa (MAV): igual que en los casos de hemorragia subaracnodea. Se podra diferir tratamiento quirrgico hasta despus del parto.

CEFALEA Y EMBARAZO Definicin Se entiende por cefalea el dolor de cabeza, lo que excluye los dolores faciales. Caractersticas clnicas: calidad opresiva, pulstil, puntadas, de intensidad variable, conviene establecer si interfiere con la vida diaria. La localizacin puede ser occpito-cervical (tensional) o fronto-orbitaria (migraa). La forma de instalacin puede ser: brusca y de gran intensidad (hemorragia subaracnoidea), gradual con

tendencia a la cronicidad (tensional), o de intensidad creciente y precedida por un aura y/o nuseas, vmitos y fotopsias (migraa). Caractersticamente existen antecedentes familiares y factores desencadenantes.. Por lo general es un sntoma benigno y slo ocasionalmente es manifestacin de una enfermedad seria. 14 Incidencia La cefalea es muy frecuente en mujeres. Tiene una prevalencia de 99% a lo largo de la vida. La mayora de estas cefaleas se inician en la edad reproductiva y ms del 90% son tensionales y/o vasculares. Por lo general se trata de una patologa benigna. Cefalea tensional. La cefalea tensional puede debutar o agravarse durante el embarazo. Cefalea vascular. La cefalea vascular generalmente hay mejora despus del primer trimestre del embarazo. Es ms frecuente en mujeres (relacin 3:1.). Durante el embarazo el 70% de las pacientes jaquecosas mejoran o remiten su sintomatologa. En las pacientes con jaqueca menstrual el porcentaje de mejora debera ser mayor. Las jaquecas que se inician en relacin a la menarquia tienen una mejor evolucin durante el embarazo. No existe consenso en cuanto a la interpretacin de un cuadro jaquecoso que se inicia en el embarazo. No hay mayor frecuencia de alteraciones congnitas ni de mortinatos. Si existe una mayor frecuencia de preeclampsia y de sndrome antifosfolpidos que acompaan o simulan una jaqueca. La frecuencia de jaqueca postparto oscila entre 4 y 40 %. Diagnstico Si, luego de una evaluacin neurolgica cuidadosa, se concluye que se trata de una cefalea caractersticamente tensional, el tratamiento deber ser sintomtico. En el caso de tener caractersticas de cefalea vascular, se debe indagar detalladamente sobre la historia de jaquecas previas, ya que son varios los cuadros en embarazadas que simulan jaqueca. Si la historia corresponde y la paciente no presenta signos neurolgicos, se cataloga como jaqueca y se trata como tal. Si no hay historia de jaqueca previa, ste es un diagnstico de exclusin y se debe realizar un estudio complementario, en especial si hay signos neurolgicos deficitarios. El diagnstico diferencial en estos casos es MAV (por la frecuencia de sntomas visuales), tumor (coriocarcinoma), vasculitis y AVE oclusivo. Ya que las jaquecas no son de inicio abrupto, si la cefalea se inici bruscamente, se debe realizar una TC cerebral para descartar hemorragia (HSA o hemorragia intracerebral). Si no muestra sangre, est indicado realizar una PL para descartar totalmente HSA y eventualmente solicitar estudio de txicos en sangre. De persistir an la duda respecto al diagnstico de migraa, se sugiere estudio de coagulacin, de trombofilias y de anticuerpos antifosfolpidos. En caso de cefalea progresiva o recurrente se debe optar por una RNM para descartar trombosis del seno venoso (TSV ), tumor cerebral y por ltimo pseudotumor cerebral (estos cuadros cursan con edema papilar). 15 Si la cefalea es intensa y progresiva se debe descartar meningitis. Se sugiere realizar PL para iniciar sin demora el tratamiento antibitico. Para resumir, se sugiere realizar: 1. TC cerebral: siempre que se sospeche algn tipo de hemorragia. 2. RNM o TC: en cuadro de extrema intensidad o un cambio en el carcter de un cuadro previo, tambin si el examen neurolgico est alterado (signos neurolgicos deficitarios) y si la cefalea es progresiva o presenta convulsiones (con el propsito de descartar trombosis de los senos venosos). Tratamiento El ideal es usar medidas generales y de relajacin evitando, en lo posible, el uso de frmacos. En caso de necesitar medicamentos remitirse a la Tabla 8.

1. Analgsicos: Los ms inocuos son el paracetamol y la cafena. Los anti- inflamatorios no esteroidales (AINE) pueden ser usados en las cefaleas muy intensas y previo a las 32 semanas de gestacin. 2. Narcticos: Los nicos narcticos en categora B son la morfina, la meperidina y la metadona, pero se aconseja usarlos por periodos breves. 3. Corticoides : Prednisona. 4. Sedantes e Hipnticos: De preferencia:clonazepam y lorazepam. 5. Antiemticos: En caso de vmitos prolongados, la droga ms aceptada es la metoclopramida, la cual tiene la ventaja de aumentar la absorcin de otros medicamentos. Eventualmente podra usarse tambin la clorpromazina en los casos de status jaquecoso con riesgo de deshidratacin materna (en estos casos se aconseja tambin usar corticoides). 6. Antijaquecosos: Los agonistas de serotonina, como los ergotamnicos, estn contraindicadas durante el embarazo, ya que tienen riesgo de aborto y de malformaciones congnitas. Se aconseja evitar el sumatriptan, mientras no existan estudios que demuestren su seguridad durante el embarazo. Existen reportes aislados de malformaciones congnitas. Frmacos para el tratamiento profilctico De los beta bloqueadores se sugiere el metoprolol y la fluoxetina como antidepresivo; esta ltima no se recomienda durante el primer trimestre del embarazo. No se debe indicar bloqueadores de los canales del calcio. 16 Tabla 8. Frmacos ms usados para el tratamiento de la cefalea Frmaco Riesgo Frmaco Riesgo

Acetaminofeno B Metoclopramida B Cafeina B Proclorperacina C NSAID Prometacina C Fenoprofeno * B Clorpromacina C Ibuprofeno* B Indometacina** B Agonistas de Serotonina Sumatriptan C Ac. Meclofenmico* B Ergotamina X Naproxeno* B Dihidroergotamina X Sulindaco* B Aspirina*** C Frmacos Profilcticos Bloqueadores Beta Narcticos Metoprolol B Butorfanol B Atenolol C Hidromorfona B Nadolol C Meperidina B Propranolol C Morfina B Timolol C Codeina C Antidepresivos Propoxifeno C Fluoxetina B Desipramina C Corticoides Doxepina C Prednisona B Fenelcina C Dexametasona C Protriptilina C Cortisona D Amitriptilina D Imipramina D Sedantes e Hipnticos Nortriptilina D Clonazepam C Bloqueadores del Calcio Butalbital**** C Nifedipino C Clorodiazepxido D Verapamilo C Diazepam D Lorazepam D

*Factor de riego D si se utiliza en el tercer trimestre o cerca del parto. **Factor de riesgo D si se utiliza ms de 48 horas o despus de las 34 semanas de gestacin. ***Factor de riesgo D si se utiliza una dosis completa en el tercer trimestre. ****Factor de riesgo D si se utiliza durante perodos prolongados o en dosis altas al trmino del embarazo.

SINDROME ANTICUERPOS ANTIFOSFOLIPIDOS Y TROMBOFILIAS GENETICAS INTRODUCCIN La hemorragia, visible e impactante, cuenta hoy con estrategias teraputicas eficaces que han hecho factible remplazar slo el elemento deficitario. La trombosis, invisible en forma directa, afecta territorios vitales que no se asocian directamente a la sangre (ej. territorio cardiovascular o neurolgico), motivo por el cual han demorado en ubicarse como entidad nosolgica especfica, an dentro del mbito mdico. La incidencia de las coagulopatas an no est completamente identificada, en gran parte por los elementos aportados previamente y por la complejidad de su diagnstico; Estas enfermedades que predisponen a la trombosis no son muy frecuentes (las proyecciones van desde 3,5% a 6%), pero cuando determina la existencia de trombosis en el embarazo (lo que ocurre en un 0,05% de los embarazos, aproximadamente) existe un riesgo alto de morbilidad y mortalidad en la madre y en el feto. Aproximadamente un 30% de las pacientes que presentan trombosis venosa profunda presenta uno de estos defectos.

Estas condiciones se clasifican en dos grupos, aquellos en los que se presentan como parte de una enfermedad sistmica que genera o favorece la coagulacin, denominados colectivamente trombofilias adquiridas y aquel grupo de trastornos que tienen una causa gentica los que se denominan trombofilias hereditarias. La ms frecuente etiologa de las trombofilias adquiridas es el sndrome antifosfolpidos, ms raramente estn los defectos endoteliales, activacin plaquetaria y aumento de viscosidad sangunea que se observan en relacin con neoplasias, falla renal u otras condiciones de muy baja frecuencia. Respecto de las trombofilias hereditarias, las etiologas ms frecuentes estn representadas por las deficiencias de protena S, C, Antitrombina III, hiperhomocisteinemia y resistencia a la protena C activada. Existen otras causas de muy baja frecuencia o de cuya existencia an se duda. HIPERCOAGULABILIDAD. Este grupo es conocido en forma genrica como trombofilias. Congnitas: Las etiologas ms frecuentes son las deficiencias de protena S, protena C, antitrombina III, hiperhomocisteinemia y resistencia a la protena C activada. Adquiridas: La etiologa ms frecuente es el sndrome antifosfolpidos, menos los defectos endoteliales, de activacin plaquetaria y por aumento de viscosidad sangunea, que se observan en relacin a otras patologas como las neoplsicas, falla renal u otras. 19 Para ambas situaciones, existen otras causas cuya frecuencia, expresin y asociacin, son objeto de intenso estudio y la evidencia muestra que aproximadamente un 30% de las pacientes que presentan trombosis venosa profunda presenta uno de estos defectos y que en ms del 50% de los casos con trombosis no existe etiologa adjudicable especfica. En ste contexto, muy importante tener presente, que cuando stas situaciones se asocian con embarazo, lo que ocurre aproximadamente en un 0,05%, existe un riesgo alto de morbilidad y mortalidad para la madre y el feto. SNDROME DE ANTICUERPOS ANTIFOSFOLPIDOS. El sndrome de anticuerpos antifosfolpidos (SAF) es una enfermedad del sistema inmune en la cual existen anticuerpos con aparente especificidad por fosfolpidos con carga elctrica negativa. Inicialmente estos anticuerpos fueron descritos en asociacin con lupus eritematoso sistmico (LES), condiciones protrombticas y aborto recurrente. Es muy importante considerar que tanto en las fases diagnsticas como en el manejo clnico de estos pacientes con SAF y aquellos con trombofilias genticas el concurso multidisciplinario que incluye el trabajo coordinado de hematlogo y reumatlogo con el obstetra es determinante para un adecuado enfoque de este tipo de pacientes. El SAF se define como la ocurrencia de trombosis, aborto recurrente o ambos junto con la presencia de anticuerpos antifosfolpidos circulantes ya sea anticoagulante lpico o anticardiolipinas. Los fenmenos de trombosis afectan a las arterias o venas. En el sistema arterial en general afecta a la circulacin cerebral pero tambin al territorio esplcnico y de las extremidades. En el territorio venoso, las extremidades y el territorio pulmonar son los lugares ms frecuentemente comprometidos. En el perodo reproductivo se presenta en mujeres sin historia de trombosis previa y cuyo primer impacto de la enfermedad est vinculado a la ocurrencia de aborto recurrente, preeclampsia de inicio precoz, muerte fetal in tero o restriccin severa del crecimiento fetal. El SAF puede clasificarse de primario, secundario y aquel asociado a otras condiciones. El primario representa ms de la mitad de las pacientes obsttricas con SAF, la mayora no progresaran a un LES y pueden presentar perodos de remisin (clnica y de laboratorio) con escaso riesgo de manifestaciones trombticas. El secundario es cuando se presenta en pacientes con LES u otras enfermedades del tejido conectivo como sndrome de Behcet, esclerosis sistmica o artritis reumatodea. La asociacin con otras condiciones se presenta con ciertos tipos de infecciones, algunos frmacos u otras condiciones de muy baja frecuencia. ANTICUERPO ANTICOAGULANTE LPICO.

Es una inmunoglobulina que acta inhibiendo la coagulacin sin reconocer un factor especfico y acta reduciendo la generacin de trombina y, por tanto la coagulacin in vitro y se demuestra su existencia con la inhibicin de la coagulacin en una prueba que requiera fosfolpidos como activadores de la coagulacin lo que se revierta parcialmente 20 al agregar plasma normal y se confirma, al demostrar la existencia de un anticuerpo contra los fosfolpidos. ANTICUERPO ANTICARDIOLIPINA. Es una inmunoglobulina que inicialmente se utiliz como reactivo para detectar anticuerpos en reacciones inmunolgicas contra el treponema pallidum y posteriormente se observ que individuos sanos positivos, ms tarde en la vida presentaban LES. La explicacin sobre el mecanismo asociado a la trombosis paradojal asociada con la presencia de estos anticuerpos an no est completamente resuelta. Se sabe que estos anticuerpos se unen a diferentes protenas tales como 2 glicoprotena I, anexina V y protena C activada, ya sea circulantes o unidas a la membrana de las clulas endoteliales, plaquetas y del trofoblasto. En el sistema arterial perifrico aparentemente el fenmeno oclusivo es secundario a un tromboembolismo ms que a una vasculitis, con evidencia de una activacin endotelial y aumento en los niveles circulantes de marcadores de generacin de trombina. En el embarazo existe evidencia de origen trombtico que explique el impacto reproductivo de esta enfermedad. La unin de estos anticuerpos a una molcula de membrana del trofoblasto denominada anexina V (que inhibe la coagulacin en el espacio intervelloso) explica la presencia en el estudio histopatolgico placentario de pacientes con ttulos altos de estos anticuerpos, la existencia de trombosis e infartos intravellositarios y vasculopata decidual. CUADRO CLNICO. Comprende manifestaciones en las siguientes reas: REPRODUCTIVA. Aborto espontneo recurrente: muerte fetal en el segundo o inicios del tercer trimestre, restriccin del crecimiento fetal y preeclampsia severa de inicio precoz (antes de las 28 semanas). VASCULAR. Trombosis arterial o venosa en cualquier territorio pero ms frecuente en las extremidades inferiores. Los sntomas se observan generalmente durante el embarazo o con el uso de anticonceptivos orales. Un tercio de las pacientes con eventos trombticos han presentado al menos una embolia pulmonar y episodios recurrentes que pueden llevar a hipertensin pulmonar. Las oclusiones arteriales se manifiestan como crisis isqumicas transitorias, amaurosis fugaz y accidentes vasculares enceflicos. 21 OTRAS. Trombocitopenia, alteraciones de las vlvulas cardacas, livedo reticularis, migraa, lceras extremidades inferiores, mielopata, corea e hipertensin pulmonar (en ausencia de embolias pulmonares). Test de Coombs positivo. DIAGNSTICO. Para hacer el diagnstico de SAF se requiere al menos de un criterio clnico mayor, alteracin reproductiva o vascular, ms una prueba serolgica positiva [ACL positivo y/o ACP IgG en ttulos moderados o altos (>20 unidades GLP)] debe repetirse 6 semanas despus para obtener confirmacin. En clnica, un resultado positivo aislado de anticardiolipina IgM o IgA. 2 a 3% de la poblacin obsttrica normal, presenta ttulos bajos y estos hallazgos no parecen estar asociados a un pronstico adverso. Es el contexto descrito, es importante destacar que el adecuado manejo preventivo de la patologa, la prevencin de sus complicaciones y secuelas, se requiere de la elaboracin de normas consensuadas debido a que ello supone una terapia potencialmente riesgosa y de alto costo. Es importante destacar que en obstetricia la serologa puede ser positiva slo durante el embarazo por lo cual es importante estudiar estas pacientes apenas exista evidencia para sospechar esta condicin (Tabla 1). Tabla1. Exmenes de laboratorio diagnsticos en trombofilias. EXAMENES DIAGNOSTICOS DE TROMBOFILIAS Fase I VDRL Anticuerpo anticoagulante lpico Anticuerpo anticardiolipina AAN, antiDNA, C3, C4

Factor Reumatodeo Fase II Antitrombina III* (funcional y cromognico) Protena C (funcional y cromognico) Resistencia a protena C activada Niveles plasmticos de Homocistena 22 MANEJO Y TRATAMIENTO. Durante el embarazo, los resultados perinatales mejoran con el uso de heparina 5.000 U.I. c/12 hrs (o de bajo peso molecular) va subcutnea y cido acetil saliclico 100 mg/da oral, una vez establecida la vitalidad embrionaria (5 a 7 semanas de amenorrea). Casos seleccionados pueden requerir dosis superiores de heparina o incluso uso cido acetil saliclico preconcepcional. La complejidad del manejo prctico y el alto costo de la terapia con heparina, convencional o de bajo peso molecular limita el empleo de este tipo de terapia. El panel de consenso recomienda usar heparina slo al principio (primeras 10 semanas) y al final (48 horas previas al parto y primeras 24 horas post parto). La dosis de heparina se ajusta para prolongar el TTPK 1,5 veces su valor normal, 3 a 6 hrs. despus de indicada. Los anticoagulantes orales se utilizan durante el resto de la gestacin, ajustada a un INR que no exceda a 2.0.. Por el alto riesgo trombognico durante el peri y post parto, es recomendable reiniciarlo a las 12 horas post parto y mantenerlo por tres meses. Adicionalmente debe administrarse al menos 1 gr de calcio diario debido al efecto osteopnico de heparina. Recientemente se ha establecido la alternativa de uso de heparina de bajo peso molecular en forma segura durante el embarazo, lo que constituye una opcin con menos efectos colaterales aunque mucho ms costosa. El control de la gestacin debe ser frecuente y por equipo mdico multidisciplinario. Debe evaluarse la funcin hematolgica, renal y si se dispone de ultrasonido Doppler, monitorizar el establecimiento de una adecuada circulacin uteroplacentaria, por lo menos una vez al mes. A partir de las 34 semanas se agrega vigilancia fetal cercana segn se disponga (ver captulo respectivo). La interrupcin de la gestacin estar dada por la existencia de compromiso materno, fetal, o desde las 37 semanas de gestacin. TROMBOFILIAS HEREDITARIAS. Las trombofilias hereditarias o genticas ms frecuentes estn representadas por las deficiencias de protena S, protena C, antitrombina III, hiperhomocisteinemia y resistencia a la protena C activada. Estas condiciones tambin se presentan clnicamente de manera semejante al SAF. Entre las pacientes que presentan trombosis venosa profunda antes de los 40 aos, aproximadamente el 30% presenta resistencia a la protena C activada, 10% hiperhomocisteinemia, 3% deficiencia de la protena C, 2% defecto de protena S y 1-2% son deficientes en antitrombina III. Este grupo de problemas es muy importante pues necesita una aproximacin diferente en torno a prevencin antitrombtica a largo plazo que incluyen los embarazos y sus complicaciones tales como preeclampsia severa, restriccin del crecimiento fetal, muerte fetal in tero, aborto recurrente y planificacin familiar, se pueden vincular a este tipo de trastornos. 23 Los defectos congnitos de antitrombina III, protena S y protena C, se heredan en forma autosmica dominante y tienen manifestaciones clnicas similares. La evidencia muestra que la condicin heterozigota para el defecto de la protena C es relativamente frecuente. El mayor riesgo de desarrollar fenmenos trombticos que tienen las portadoras de deficiencia de antitrombina III explica por qu se diagnostican con mayor

frecuencia, aun cuando su incidencia en la poblacin general es menor que la de los defectos de protena S o protena C. 50 a 60% de las pacientes con diagnstico de trombofilia hereditaria tienen el antecedente de fenmenos trombticos previos el que es extremadamente bajo hasta los 15 aos para aumentar en forma acumulativa hasta un 24% por ao. 50 a 80% de las portadoras de defecto de antitrombina III y 50% de las portadoras de defectos de protena C y protena S presentan fenmenos trombticos antes de los 50 aos. Debe tenerse presente que en las pacientes con trombosis un 50% no tiene un factor desencadenante evidente y su tasa de recurrencia es alrededor del 50%. El uso de anticonceptivos orales est formalmente contraindicado en pacientes con trombofilia congnita ya que con frecuencia el primer evento trombtico se asocia a su empleo y debe estudiarse a los familiares directos de estas pacientes por presentar un riesgo de 50% de portar el defecto (transmisin autosmica dominante). Deficiencia de antitrombina III. Su prevalencia es de 1/5000 sujetos, es una protena sintetizada en el hgado y circula, en su mayora, libre en el plasma. Su mecanismo de accin est dado por una inhibicin irreversible de la trombina, impidiendo su interaccin con los proteoglicanos endoteliales y de los factores IXa, Xa, y XIa. Su accin se encuentra favorecida por la heparina y por el heparn endotelial. Los niveles de antitrombina III no disminuyen en forma significativa durante la gestacin excepto cuando sta es complicada por una preeclampsia, hgado graso agudo, infecciones agudas, fenmenos trombticos o coagulacin intravascular diseminada. Existen alrededor de 21 mutaciones descritas que originan el defecto descrito. Las pacientes con el defecto de antitrombina III tienen una alta incidencia de trombosis venosa profunda y tromboembolismo pulmonar en un (40 a 70%, lo que explica porqu la profilaxis antitrombtica es mandatoria en esta condicin. DEFICIENCIA DE PROTENA C. La frecuencia de heterozigocidad para esta condicin es de 1/500 personas aproximadamente. Es dependiente de vitamina K, se sintetiza en el hgado y su mecanismo de accin se ejerce luego de su activacin por parte de la trombina, predominantemente a travs de la inactivacin de los factores Va y VIIIa. Existen aproximadamente 160 mutaciones distintas responsables de esta deficiencia. Los niveles de protena C no se afectan significativamente durante el embarazo. El riesgo de trombosis vinculado a esta condicin es de alrededor de 15%. 24 DEFICIENCIA DE PROTENA S. La frecuencia se estima en 1/30.000 personas. Es vitamina K dependiente, se sintetiza fundamentalmente en el hgado. La protena S circula en un 40% libre en el plasma y en un 60% unida a protenas transportadoras. La forma libre es la responsable de unirse a la protena C activada, potenciando su accin anticoagulante. Durante el embarazo, los niveles de protena S disminuyen en un 40 a 50%. Esta disminucin (consecuencia de los cambios hormonales de la gestacin) ocurre precozmente y persiste hasta el puerperio. El riesgo de trombosis vinculado a esta condicin es de alrededor de un 10%. RESISTENCIA A LA PROTENA C ACTIVADA. Este defecto es mayoritariamente generado por una mutacin en el factor V, que se sintetiza en el hgado, tambin conocida como mutacin de Leiden. Al tener esta mutacin, el factor V se hace resistente a la accin de la protena C. La frecuencia de este defecto es variable dependiendo de la etnia involucrada. No hay datos reportados de grandes poblaciones en Chile. El riesgo de trombosis vinculado a esta condicin es de alrededor de un 40%. HIPERHOMOCISTEINEMIA. La homocistena es un aminocido que se forma como resultado del metabolismo del aminocido metionina, normalmente se metaboliza por dos vas, la de remetilacin, catalizada por una enzima, metionina sintasa (MS) que requiere vitamina B12 como cofactor y adems de la donacin de un grupo metilo por parte de una sustancia sintetizada a partir de cido flico por una enzima denominada metiltrahidrofolato reductasa (MTFR). La otra va es la transulfuracin en la cual la homocistena es metabolizada por la cistationina beta sintasa (CBS), enzima que requiere vitamina B6 como cofactor. La elevacin en los niveles de homocistena son causados por mutaciones en las enzimas involucradas en su metabolismo o por deficiencias nutricionales en las

vitaminas cofactores. La mutacin ms frecuente es la de la CBS que ocurre en 1/200.000 individuos y esta asociada a defectos congnitos e incluye aterosclerosis prematura y una tasa de hasta un 50% de trombosis. Tambin existen mutaciones de la MTFR, deficiencia la MS o desrdenes en el metabolismo de la vitamina B12 que alteren su actividad pueden causar hiperhomocisteinemia. Otras causas menos frecuentes son el hipotiroidismo, distintas formas de cncer e insuficiencia renal. Los fenmenos de trombosis estn vinculados a la generacin de una disfuncin endotelial y activacin plaquetaria por parte de homocistena. El tratamiento de este defecto se realiza supliendo cido flico en conjunto con vitamina B6 y B12. El riesgo de trombosis vinculado a esta condicin es de alrededor de un 15%. An est en estudio la significacin de la deteccin de un aumento en los niveles de homocistena en el embarazo. 25 DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO. Considerando la dificultad en el diagnstico por motivos de costo y de disponibilidad de laboratorios adecuados, es muy importante la valoracin del cuadro clnico en la orientacin de la sospecha de estas entidades de acuerdo con otros especialistas. Para efectos diagnsticos se requieren exmenes especficos (Tabla I). Estos exmenes deben en primera instancia descartar la existencia de un SAF y otras enfermedades del tejido conectivo (Fase I) para luego ir a evaluar a aquellos trastornos especficos con exmenes de mayor costo y complejidad (Fase II). El diagnstico del defecto congnito de antitrombina III requiere de la medicin de la actividad funcional y antignica de la protena. La sola medicin de su actividad inmunolgica es insuficiente para el diagnstico, dado que es posible tener niveles normales de antitrombina III pero que sta sea disfuncional. Por otra parte, la presencia de un fenmeno trombtico reciente puede ocasionar consumo de estos factores, determinando su descenso en plasma y consecuente trombofilia adquirida. La correcta evaluacin de dichos episodios, la ausencia de antecedentes trombticos familiares y personales, y la persistencia de valores alterados permiten identificar la existencia de trombofilia hereditaria. Iguales consideraciones se aplican al dficit de protena C. En el estudio de la resistencia a la protena C activada debe valorarse la medicin funcional. Respecto de la protena S debe evaluarse la medicin de la fraccin libre y total. En la hiperhomocisteinemia debe considerarse la medicin de los niveles de homocistena en el plasma en ayuno o post sobrecarga con metionina. El embarazo, parto, y especialmente el puerperio constituyen estados de hipercoagulabilidad, motivo por el cual frente al diagnstico de algunas de estas condiciones deben tomarse algunas medidas especiales. Respecto del tratamiento de las pacientes portadoras de alguna trombofilia, este puede subdividirse en aquel que se instaura en forma preventiva, primaria en aquellas sin historia actual o previa de trombosis o, secundaria en aquellas con historia previa de episodios de trombosis o en las que se realiza el diagnstico luego de un episodio de trombosis aguda durante el embarazo actual. Hoy est an en fase de estudio la prevencin secundaria cuando el antecedentes trombtico incluye a la placenta, como es en la preeclampsia severa, muerte fetal, restriccin severa del crecimiento fetal o aborto recurrente (Tabla 2). 26 Tabla 2. Factores de riesgo para trombofilias FACTORES DE RIESGO PARA SAAF Y TROMBOFILIAS Antecedente familiar de trombosis antes de 45 aos Trombosis extremidades inferiores sin etiologa clara Tromboembolismo pulmonar sin etiologa clara Ataque isqumico transitorio sin etiologa clara Accidente vascular enceflico trombtico o emblico Aborto recurrente de causa no explicada Preeclampsia severa y/o de inicio < 30 semanas Obito fetal de causa no explicada Restriccin de crecimiento intrauterino severo de causa no explicada

Fenmenos trombticos y tromboemblicos neonatales Prpura fulminans neonatal Fenmenos trombticos de placenta y cordn umbilical Trombosis mesentrica, venas superficiales abdominales En nuestra opinin, cuando no se encuentra etiologa en un episodio trombtico gestacional previo, debe considerarse tratamiento de prevencin secundaria en la siguiente gestacin. PREVENCIN PRIMARIA. Se recomienda la vigilancia estricta durante el embarazo que incluye la valoracin con Doppler duplex del sistema venoso de las extremidades inferiores. En el puerperio se recomienda el empleo de heparina subcutnea en las 6 semanas que siguen al parto. Sin embargo, en pacientes con alto riesgo de trombosis como el subgrupo con deficiencia de antitrombina III, deben recibir tratamiento durante toda la gestacin. No hay evidencia de que el uso de antiagregantes plaquetarios en poblaciones con riesgo bajo o moderado de trombosis modifique la evolucin del embarazo. PROFILAXIS SECUNDARIA. Debe recibir tratamiento completo durante todo el embarazo. ESQUEMAS DE TRATAMIENTO. Dos regmenes anticoagulantes han sido empleados ms frecuentemente en pacientes con dficit de AT III embarazadas; ellos son: Heparina, dosis completa, sub cutnea cada 12 hrs. durante toda la gestacin. La dosis de heparina se ajusta para prolongar el TTPK 1,5 veces su valor normal, 3 a 6 hrs. despus de indicada y se mantiene hasta la sexta semana post parto, 27 Heparina en el primer trimestre y al final del tercero, asociada a anticoagulantes orales en dosis bajas durante el resto de la gestacin. La eficacia de la anticoagulacin oral se controla con un tiempo de protrombina que no exceda 2,0 INR. La ventaja de este esquema, que es tambin el sugerido en el tratamiento de las pacientes con SAFL es su menor costo, facilidad de administracin y control en todo el pas junto a reduccin en los efectos laterales atribuibles al uso prolongado de heparina. Alternativamente, esquemas basados en el empleo de cido acetilsaliclico en dosis de 100 mg/da y heparina de bajo peso molecular (en dosis teraputicas) son apropiados por su relativa inocuidad y facilidad de administracin. Sin embargo su alto costo limita su empleo en forma masiva. Especficamente en las pacientes con deficiencia de antitrombina III, existe la posibilidad de empleo de concentrados de este factor asociados a heparina. Sin embargo, no hay evidencias slidas para justificar su empleo salvo en el perodo alrededor del parto cuando exista la posibilidad de ello. Entre los diagnsticos diferenciales a considerar en una paciente con fenmenos trombticos, a pesar de su baja frecuencia se encuentran: sndrome de anticuerpo antifosfolpidos, fibrinolsis defectuosa, sndrome de Trousseau (trombosis y tromboflebitis migratoria secundaria a carcinomas), deficiencia de plasmingeno y del activador del plasmingeno, desfibrinogenemia, deficiencia del cofactor II de heparina y, deficiencia de factor XIII. Respecto a la evaluacin materna y fetal durante la gestacin sta debe seguir los lineamientos del SAF. 28

MUERTE FETAL INTRAUTERINA La muerte fetal intrauterina es una de las complicaciones ms trgicas y difciles de enfrentar en la prctica obsttrica diaria. En Chile ocurre con una frecuencia de aproximadamente 4 casos por cada 1.000 nacidos vivos, y es responsable de la mitad de las muertes perinatales. El mdico clnico se ve enfrentado a dos dilemas. El primero corresponde al aspecto humano, que habitualmente es de difcil manejo, pero que es de extrema importancia. El segundo corresponde al aspecto mdico que involucra: (a) el estudio de la causa del problema actual, y (b) el manejo de una gestacin con el antecedente de este problema en la gestacin previa. En el presente captulo sealaremos la metdica sugerida para enfrentar ambos problemas, delineando las limitaciones de nuestro enfoque actual y proyectando el manejo que esperamos que esta situacin tenga en los prximos aos. Introduccin En Chile, se define como bito fetal la ocurrencia de muerte fetal "in tero" durante la gestacin, desde las 22 semanas o desde que el feto tenga un peso de 500 gramos hasta el momento del parto. Algunos pases utilizan un lmite inferior de 350 gramos de peso fetal o 20 semanas de edad gestacional y otros an utilizan el criterio de 28 semanas o 1.000 gramos de peso fetal. En Chile este problema tiene una frecuencia de aproximadamente 4 casos por 1.000 nacidos vivos. Si se analiza su incidencia durante las ltimas dcadas, se observa que, tanto en Chile como en EEUU, sta se ha reducido en forma progresiva, fundamentalmente a expensas de aquellas causas que dependen del manejo apropiado del "embarazo de alto riesgo". A partir de la dcada de los 80 su incidencia ha permanecido estable respecto de la edad gestacional al momento de ocurrir la muerte fetal. En una cohorte bien caracterizada en Japn, que involucr el seguimiento de ms de 22.000 fetos durante 1989 a 1991, se observ que la frecuencia de la muerte fetal intrauterina disminuye conforme progresa la gestacin, desde, por ejemplo, un 6 por mil a las 23 semanas, hasta cifras del orden de 1 por mil a las 39 semanas, para luego aumentar a 4 por mil a las 42 semanas de gestacin. Adems, se conoce que este es un evento recurrente. Al efectuar estudios en una serie de 348 pacientes con muerte fetal como evento primario, se observ que en 33 de ellas este hecho volvi a repetirse, otorgando un riesgo relativo de 8,4 y una razn de disparidad (odds ratio) de 10,02. Por este motivo, la forma de enfrentar este problema pasa por aproximarse a la causa con el fin de entregar un consejo apropiado y oportuno en la gestacin siguiente. El problema es que raramente existe un estudio completo que permita responder todas las interrogantes. Un problema frecuente al comparar la casustica de diferentes lugares, es la heterogeneidad de la evaluacin y de los diagnsticos etiolgicos finales, dependiendo ello de si la evaluacin es primariamente realizada por un patlogo, 30 un genetista o un obstetra. Al revisar las causas de muerte en el registro del Ministerio de Salud de Chile, no es infrecuente que el diagnstico indique como causa de muerte hipoxia intrauterina, evento final que puede ser causado por diferentes etiologas. Desde el punto de vista clnico, los diversos estudios agrupan las causas de

diferentes maneras. En 1983, en la ciudad de Wisconsin, EEUU, se estableci un centro de referencia para el estudio de mortinatos y mortineonatos. En 1994 se realiz un anlisis de los primeros 1.000 casos referidos. Interesantemente, su estudio etiolgico permiti conocer que desde el punto de vista clnico, sobre un total de 795 bitos, un 25% de las causas pudo ser considerada de origen fetal, un 4% de origen materno, un 14% de causa placentaria-cordn umbilical y un 57% de etiologa desconocida. En Chile, segn informacin de 1992, sobre un total de 1667 casos de muerte fetal, un 10% de las veces la etiologa fue descrita como de origen fetal, un 15% de origen materno, un 40% de origen placentario-cordn, un 10% de causas varias y un 25% de etiologa desconocida. Cuando se realiza un estudio etiolgico completo, es posible clasificar las causas segn su origen, como se describe a continuacin. Causas fetales: La Tabla I resume las causas de este origen desde el punto de vista clnico y gentico. Destaca que, desde el punto de vista clnico, un 44% de ellas corresponde a sndromes, es decir malformaciones mltiples; 34%, a malformaciones nicas, de las cuales la anencefalia es la ms frecuente. De esta forma, las malformaciones estructurales del feto son responsables del 75% de las causas fetales de muerte intrauterina. Respecto de las otras etiologas fetales, siguen en frecuencia las disrrupciones, es decir causas que involucran una interferencia en la formacin normal del feto, pero que no son malformaciones propiamente tales. Estas causas engloban a bandas amniticas, transfusiones feto-fetales y otras anormalidades que ocurren en embarazos mltiples. Sigue luego el grupo de las denominadas displasias (no esquelticas y esquelticas). Ms atrs en frecuencia, siguen las condiciones categorizadas como metablicas, subgrupo que engloba principalmente a hidrops de causa inmunolgica (isoinmunizacin por factor Rh o antgenos irregulares). Cuando se agrupan las causas segn el factor etiolgico primario ms probable, el grupo de anormalidades espordicas es el ms prevalente, seguido por causas no determinadas y anomalas cromosmicas (Tabla I). Debe mencionarse, sin embargo, que este grupo presentar variaciones en los prximos aos como consecuencia de un mayor conocimiento de las bases moleculares de muchas de esas enfermedades. Es interesante que un 25% de las veces existe una alteracin cromosmica, tal como el sndrome de Down o el de Turner, las dos entidades ms frecuentemente descritas. En un 5% de las veces existe una anormalidad Mendeliana relacionada (alteracin en un gen nico), como la osteognesis imperfecta. Desde un punto de vista global y emprico, existe un 3% de riesgo de recurrencia cuando no existe una etiologa conocida, pero, el 67% de los diagnsticos fetales tendran una recurrencia an menor. Un 8% de los casos tiene un riesgo de recurrencia entre 3 y 25% y slo un reducido nmero de condiciones (4%) logra alcanzar un riesgo de recurrencia de hasta un 25%. 31 Causas Placentarias-Cordn umbilical: Corresponden a la segunda categora ms frecuente segn el centro de referencia de Wisconsin, y a la primera causa segn la estadstica informada en nuestro pas. Las causas ms frecuentes son de origen placentario (75%), seguidas por anomalas del cordn umbilical (25%). Las causas placentarias ms frecuentes son la corioamnionitis (27% del total), el desprendimiento prematuro de placenta normoinserta (23%) y el infarto placentario (18%). Con menor frecuencia existen problemas atribuibles al cordn umbilical, tales como compresiones secundarias a nudos o circulares de cordn, rotura de vasos arteriales y trombosis de la arteria umbilical. Respecto de la primera etiologa, la corioamnionitis, es interesante hacer notar que ella puede ser secundaria a infecciones de origen bacteriano (listeria monocitogenes, estreptococo grupo B) o viral (parvovirus, Citomegalovirus), algunas de las cuales pueden ser causa inadvertida de muerte fetal. Por tal motivo puede ser de utilidad solicitar al patlogo la conservacin de un trozo de membranas en nitrgeno lquido con el propsito de realizar exmenes especficos ante la aparicin de elementos que sugieran una infeccin. En relacin a las causas presuntamente placentarias, cabe destacar la transfusin feto-materna. Normalmente, el volumen de sangre fetal que pasa a la madre en el parto es pequeo (<0.1 ml), sin embargo, excepcionalmente la hemorragia feto materna puede ser masiva. Si se analiza aquel subgrupo de muertes fetales de causa no precisada, hasta un 5% de ellas pueden deberse a esta condicin. Su diagnstico puede precisarse mediante el Test de Kleihauer Betke.

Recientemente se ha descrito la asociacin entre la muerte fetal y estados protrombticos maternos, condiciones denominadas trombofilias. Lo interesante de este grupo de condiciones es que pueden ser causa de fenmenos trombticos no slo en la paciente sino que en el feto y en la placenta. Adems su diagnstico tiene implicancias no slo en el aspecto reproductivo sino que en la salud cardiovascular materna en el largo plazo. Causas de origen materno: En este subgrupo se encuentran la mayora de las enfermedades propias y/o coexistentes con la gestacin, tales como hipertensin arterial, diabetes mellitus, trauma materno, etc. Llama la atencin su poca frecuencia en las series de Wisconsin (4%), en comparacin con los informes de otros centros, incluido Chile (14-25%). Esto es posiblemente debido a que la muerte fetal es la consecuencia de una alteracin secundaria sobre la placenta o el feto, como en el caso de la hipertensin arterial, en la que no es raro que en el diagnstico etiolgico, se seale a la placenta como el rgano primariamente responsable de la muerte fetal. 32 Estudio etiolgico Es importante destacar que la evaluacin del feto muerto "in tero" debe iniciarse tan pronto como se establece el diagnstico. En Chile, su estudio es habitualmente incompleto dado que generalmente hay falta de uniformidad en la forma de estudio, hay recursos limitados, y existen dificultades para realizar el estudio gentico y necrpsico. Podemos dividir la aproximacin etiolgica en el estudio materno, clnico y de laboratorio y feto-placentario. El estudio materno se inicia al momento del diagnstico y antes de la evacuacin uterina (Figura 1, panel de la izquierda). Involucra aproximarse a la etiologa clnica primariamente a travs de la anamnesis, as como de exmenes de laboratorio especficos. La anamnesis debe ser detallada y considerar la historia obsttrica previa de la pareja y la de los familiares en primer grado. Si la data de muerte es incierta, deben realizarse exmenes para descartar un trastorno de la coagulacin (recuento de plaquetas, TP, TTPK, tiempo de formacin del cogulo y de estar disponibles fibringeno y dmero D). Es importante considerar el costo de los exmenes as como su realizacin en laboratorios especializados, a veces lejos del lugar donde ocurre el evento mrbido. En tal caso lo razonable es tomar las muestras de sangre, guardar el plasma congelado y hacer el frotis de glbulos rojos (ver Fig. 1). Este ltimo slo se teir para realizar el Test de Kleihauer-Betke una vez que todo el resto del estudio ha finalizado sin indicar una causa clara. Esto es importante puesto que algunas etiologas (ejemplo enfermedades mediadas por anticuerpos) slo pueden evidenciarse a veces durante la gestacin. En general, el estudio involucra exmenes para la deteccin de diabetes, isoinmunizacin, presencia de anticuerpos antifosfolpidos, estudio de trombofilias y de transfusin feto materna (Test de Kleihauer-Betke) y para la deteccin de agentes infecciosos en tejido placentario y/o fetal. Respecto del estudio fetal, ste debe ser lo ms sistemtico posible e iniciarse al momento del parto (Figura 1, panel derecho). Como se desprende del estudio de causas fetales y placentarias de muerte fetal, la clave est en realizar un examen macroscpico-microscpico del feto y la placenta y el estudio citogentico y radiolgico del feto. Es interesante consignar que cuando se evalan los diferentes exmenes en el estudio de esta condicin existen anormalidades en aproximadamente un 30% de los casos en el examen externo e interno del fetoplacenta, en un 20% de los exmenes radiolgicos y en un 6% de los anlisis citogenticos. Una vez concluido el estudio tanto materno como fetal, el siguiente paso es establecer el riesgo de recurrencia para poder orientar el manejo clnico de una gestacin siguiente. Respecto del estudio citogentico surge la interrogante en relacin a la dificultad que significa el sitio y hora en que ocurre el parto y la posibilidad de realizar este examen. Durante algunas horas (hasta 24 horas) el tejido trofoblstico puede permanecer a 4C en un frasco estril con algunas gotas de heparina antes de llegar al laboratorio. Sin embargo, el amnios, capa ms interna de las membranas fetales, de aspecto nacarado, puede lavarse con suero fisiolgico y guardarse hasta por siete das a 4C en un recipiente estril antes de llegar al laboratorio para su cultivo. Esto hace que prcticamente no exista un lugar en Chile donde una evaluacin completa no pueda ser realizada en forma apropiada. 33

Una vez completado el estudio, la paciente debe recibir el consejo de un genetista clnico y/o de un especialista en medicina materno-fetal u obstetra orientado a estos problemas segn corresponda a la causa probable y a la posibilidad de acceder al especialista. Manejo clnico de la paciente con una muerte fetal previa Estas pacientes deben ser referidas a un nivel de atencin especializado (nivel secundario). Enfrentados a una paciente sin conocimientos previos respecto de la etiologa ms probable de la muerte intrauterina en el embarazo previo, es necesario, en primer lugar, realizar un estudio de condiciones maternas que orienten al diagnstico en forma similar al primer episodio de muerte fetal (enfermedades crnicas maternas, isoinmunizacin, retardo en el crecimiento intrauterino severo, sndrome de anticuerpos antifosfolpidos y trombofilias). Dependiendo del diagnstico de alguna de estas condiciones debe orientarse el manejo clnico de la presente gestacin. Como se mencion, el riesgo de recurrencia de un episodio de muerte fetal es variable, dependiendo de la etiologa del bito previo. En globo, sabemos que el riesgo relativo aumenta en ocho veces, por lo que, frente a una nueva gestacin, surge la pregunta respecto del manejo especfico del embarazo en curso. La respuesta es compleja y an no se dispone de suficiente informacin para poder entregar una clara orientacin al respecto. Clsicamente, el consejo respecto al manejo de un embarazo con el antecedente de muerte fetal previa de causa desconocida ha sido el comenzar con pruebas de vigilancia antenatal aproximadamente dos semanas antes de la edad gestacional en que tuvo lugar el evento previo. La metdica originalmente sugerida fue realizar test de tolerancia a las contracciones uterinas. Sin embargo, existen pacientes con contraindicaciones obsttricas para realizar el test y por otra parte, en el caso de pacientes con muerte fetal bajo las treinta semanas, el riesgo de un resultado perinatal adverso ocasionado por la prematurez excede el riesgo potencial de muerte fetal. De acuerdo a ello hay que disear un esquema de manejo especfico que se inicie luego de las 30 semanas (Figura 3). Es interesante sealar que el esquema de manejo sugerido demostr, en un grupo de 300 pacientes, que en un 6,4% existi al menos un test de vigilancia fetal anteparto francamente alterado, y en un 13,6% se realiz la interrupcin del embarazo debido al resultado del test de vigilancia fetal. Sin embargo, esta serie es reducida, con slo un caso de muerte fetal (3/1000) y por lo tanto, no permite conocer a cabalidad la real eficacia del algoritmo propuesto. Se requeriran 3.000 pacientes para que con un poder de un 80% se pudiese observar un cambio significativo entre una tasa basal de alrededor de 7/1.000 versus el 3/1.000 aqu reportado. Interrupcin del embarazo Clsicamente, el mtodo utilizado ha sido la interrupcin de la gestacin a travs de una induccin oxitcica en funcin de las condiciones obsttricas. Recientemente, la introduccin del misoprostol, anlogo sinttico de prostaglandina E, utilizado en forma 34 local, ha demostrado no slo su utilidad sino que tambin ventajas en trminos de costos y efectos colaterales. Apoyo a los padres Especial nfasis debe ser puesto en este aspecto del manejo global de esta complicacin obsttrica. Esta condicin es bien caracterizada, desde el punto de vista psicolgico, como un duelo. Por lo tanto, debe hacerse especial nfasis en el apoyo familiar. Durante la estada en el hospital debe tenerse particular consideracin con estas pacientes, su manejo obsttrico debe ser personalizado, separado de las otras pacientes y ante todo de profundo respeto. Es importante otorgarle a los padres la posibilidad de ver y tocar a su hijo luego de que el parto haya tenido lugar, as como explicarles los beneficios que un estudio antomo-patolgico tiene en el manejo de esta condicin. Al momento de completar el estudio, ambos padres deben ser citados y deben discutirse en forma amplia las opciones diagnsticas e implicancias para una gestacin posterior. 35 Tabla 1 CAUSAS FETALES DE MUERTE FETAL Clinico % Genetico %

Sndromes Malformaci ones nicas

Espordicos 29,0 No 25,9 detables/cla sificables Disrupcione 10,4 Cromosmi 24,9 s cas Displasias 3,1 Multifactori 11,9 al Metablicas 2,1 Mendeliana 4,7 Otras 6,2 Ambientale 3,6 s Adaptado de Pauli M y cols. Am. J. Med. Genetics 1994; 50:135-53

44,0 34,0

Figura 1 PROTOCOLO DE EVALUACION DE MUERTE FETAL Madre Feto-Placentario Historia Clnica Examen placentario Familiar Condiciones Examen Fetal: maternas especficas *Marcadores Sndrome Sricos: antifosfolpidos Trombofilias Diabetes Infecciones Hemorragia FetoMaterna

Macro y microscpico Rayos X Autopsia Cariograma (Trofoblasto, cordn, tendn y amnios) Fotografas

* Tomar 1 tubo sin anticoagulante (venoject tapa roja), otro con EDTA(venoject tapa lila) y otro con citrato de sodio (venoject tapa celeste). El suero/plasma se separa por centrifugacin a 10000 g x 5 minutos y se guarda congelado idealmente a 70C hasta decidir su uso una vez que se reciban los datos de la evaluacin placentaria y fetal. 36 Figura 2 Manejo clnico anteparto de las pacientes con antecedente de mortinato previo trmino

Monitorizacin movimientos Parto Parto

Normal Perfil Biofsico < 6 Perfil Biofsico (12semanas) Disminuidos Perfil Biofsico > 30semanas Sin complicaciones maternas Enfermedades crnicas Historia materna Detalles mortinato previo 37 Figura 3 INFORMACION CONSEJO

SIN ANOMALIAS Consejo Emprico (3% recurrencia)

ANORMAL Consejo Especfico

Diagnstico ultrasonografico de malformaciones estructurales y cromosmicas Introduccin Los beneficios potenciales del examen ultrasonogrfico en el embarazo son confirmar la edad gestacional, la viabilidad fetal y la presencia de un embarazo mltiple, estimar el peso del feto, controlar su crecimiento, localizar la placenta y detectar un nmero apreciable de anomalas congnitas. El examen carece de peligros directos para la madre y el feto. En este captulo se describirn las malformaciones ms importantes divididas por sistemas. Debemos destacar que algunas anomalas congnitas no son diagnosticables por ultrasonido, otras se pueden desarrollar tarde en el embarazo (despus de las 24 semanas) y que en ocasiones el examen ultrasonogrfico puede sugerir una anormalidad inexistente. En la tabla 1 se muestra un listado de las patologas de difcil diagnstico antes de las 24 semanas. En la tabla 2 se muestra un resumen de la deteccin de anomalas por sistemas y en poblacin de bajo riesgo publicadas en el extranjero y en nuestro pas. Definiciones bsicas Agenesia es la ausencia de una parte del organismo causada por la ausencia del primordio. Primordio son aquellas clulas o tejidos embrionarios indiferenciados a partir de los cuales se desarrollar un rgano o parte de un rgano.

Anomala congnita se entiende por tal cualquier anomala del desarrollo morfolgico, estructural o funcional de un rgano o sistema presente al nacer. Puede ser familiar o espordica, externa o interna y nica o mltiple. Segn su pronstico se subdividen en mayores si presentan complicaciones mdicas quirrgicas y/o estticas graves que tengan impacto en cuanto a morbilidad y/o mortalidad (ej. cardiopatas congnitas) y menores si no presentan secuelas estticas significativas, ni alteraciones en la calidad y esperanza de vida del paciente (ej. polidactilia). Segn su origen se subdividen en malformaciones, deformaciones y disrupciones. La incidencia reportada de malformaciones mayores es de 2 a 5%, dependiendo del momento y definicin del diagnstico. 40 Malformacin es una anomala de la forma o estructura de un rgano o de una regin mayor o parte de un rgano, resultante de un proceso intrnsecamente anormal del primordio (ej. labio leporino). Deformacin es una alteracin de la forma, posicin o estructura de una parte del organismo, secundaria a la accin de fuerzas mecnicas anormales que actan sobre una parte desarrollada previamente de un primordio normal (ej. pie equino varo). Disrupcin es el defecto morfolgico de un rgano o de una regin del organismo cuyo desarrollo era originariamente normal, secundario a una interferencia externa (ej. sndrome de banda amnitica). Aplasia es la ausencia de una parte del organismo causada por una falla en el desarrollo normal del primordio. Atrofia es la disminucin del tamao de un rgano o tejido por disminucin en el nmero o tamao de sus clulas. Displasia es la organizacin celular anormal, que modifica la morfologa original o la estructura de un tejido u rgano (ej. displasia esqueltica). Asociacin es la combinacin estadstica y no por azar de diversas anomalas congnitas en dos o ms individuos, que no puede ser catalogada de defecto de rea politpica, secuencia o sndrome. Con el avance del conocimiento una asociacin puede ser reclasificada como sndrome (ej. asociacin de Vater). Defecto de rea politpica es el conjunto de anomalas derivadas de la alteracin de un rea o regin de desarrollo del embrin, que responde como una unidad coordinada ante la influencia de alguna noxa (ej. holoprosencefalia). Secuencia es el conjunto de cambios funcionales o anomalas estructurales derivadas de una nica, conocida o supuesta malformacin, disrupcin o deformacin (ej. secuencia de Pierre Robin). Sndrome es aquel patrn reconocido de mltiples anomalas (malformaciones, disrupciones o displasias) que afectan a mltiples reas del desarrollo y presumiblemente tienen una etiopatogenia comn. 41 ANOMALAS DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL (SNC) Exploracin normal Para la correcta exploracin del SNC, lo principal es estar familiarizado con su visualizacin normal. El ecografista debe intentar reconstruir en un plano bidimensional una compleja estructura tridimensional. Durante el examen ultrasogrfico se pueden realizar varios planos de corte. El ms importante corresponde a aquel donde se mide el dimetro biparietal. En este plano se deben observar los tlamos y entre ellos el tercer ventrculo. Hacia frontal, y como marcador de que el corte es adecuado, debe visualizarse el cavum septum pellucidum y los ncleos de la base. A cada lado de los tlamos se observa el atrium del ventrculo lateral correspondiente. Anterior a los tlamos se visualizan los cuernos frontales. La lnea media o cisura interhemisfrica se visualiza siempre como una lnea refringente que recorre el plano en toda su extensin anteroposterior. Otro plano de corte es aquel que pasa a travs del cuerpo de los ventrculos laterales para la evaluacin objetiva de ellos. En el plano del cerebelo se objetivar su estructura, medidas y relaciones anatmicas, en especial con el cuarto ventrculo y en un plano por la base del crneo se evaluarn las distintas fosas. La observacin de la columna vertebral completa la evaluacin del SNC. Su visualizacin debe realizarse en los planos longitudinal y transversal. Una acuciosa evaluacin es fundamental, en especial si se ha detectado alguna alteracin anatmica intracraneana. Muchas veces la primera manifestacin de una disrupcin a nivel de la columna vertebral, es una vetriculomegalia o hidrocefalia.

Hidrocefalia Tiene una incidencia de 0,1 a 3 por 1.000 recin nacidos vivos (rnv). Se define hidrocefalia como un aumento de la cantidad de lquido cefalorraqudeo (LCR). Cualquier anomala que interrumpa el libre flujo dentro del sistema ventricular, implicar un aumento del LCR. Clsicamente las hidrocefalias se han dividido en comunicantes y no comunicantes. La primera se define como una obstruccin al LCR fuera del sistema ventricular y la segunda es aquella producida por una obstruccin dentro del sistema ventricular, especficamente en el acueducto de Silvio (comunicacin entre el tercer y cuarto ventrculos), siendo sta ltima la causa ms frecuente de hidrocefalia congnita (alrededor del 38 a 43% de los casos son por esta causa). El diagnstico de hidrocefalia se realiza mediante signos subjetivos y objetivos. Normalmente los plexos corodeos ocupan una posicin cntrica en el ventrculo lateral. Un signo subjetivo es observar el plexo corodeo flotando dentro del ventrculo. Otro signo es la observacin del desplazamiento posterior del plexo corodeo dentro del ventrculo. El signo objetivo corresponde a la medicin del atrium. El atrium es el sitio anatmico donde se unen los cuernos frontal, temporal y occipital del ventrculo lateral. Su medicin permanece estable durante toda la gestacin y no sobrepasa en ningn 42 momento los 10 mm. Una medicin lmite, por s sola, no debe ser interpretada como hidrocefalia. En general, mientras mayor sea la dilatacin del atrium, mayor ser la probabilidad de una anormalidad, pero en los casos lmites es la presencia o no de otras malformaciones la que va a establecer el pronstico. Malformacin de Dandy Walker Aproximadamente el 5 a 10% de las hidrocefalias se deben a este sndrome, que tiene una incidencia de 1 por 40.000 rnv. Se caracteriza por la presencia de un quiste en la fosa posterior, hidrocefalia y un defecto anatmico del vrmix cerebeloso, que permite el contacto del quiste con el cuarto ventrculo. Aproximadamente entre el 8 y 12% de las hidrocefalias corresponden a este sndrome. Su etiologa es desconocida y su pronstico es pobre. Su mortalidad asociada es de 50 a 60% y en los sobrevivientes, el 60 a 90% quedan con algn grado de dficit intelectual, generalmente severo. Defectos del tubo neural Esta categora incluye espina bfida, anencefalia y encefalocele. Espina bfida Es la malformacin ms frecuente del SNC, con una incidencia aproximada de 0,3 a 3 por 1.000 rnv. Se define como un defecto del cierre de la lnea media del canal vertebral, comprometiendo con mayor frecuencia al arco dorsal. Su etiologa es multifactorial. El diagnstico se basa en la visualizacin de la solucin de continuidad del arco vertebral posterior, que suele ser a nivel lumbar. Habitualmente se observa el tejido blando emergiendo a travs del defecto y en el corte transverso se observa la separacin de las lminas y la desaparicin de las apfisis espinosas. El pronstico es malo, ya que se acompaa de una alta tasa de mortinatalidad que se estima entre un 25 a 35% y slo alrededor del 20% de los sobrevivientes no tienen secuelas posteriores. Se debe programar la interrupcin mediante operacin cesrea, ya que las secuelas motoras graves asociadas al trabajo de parto vaginal alcanzan al 80% de los casos, en comparacin al 40% observado en los casos interrumpidos por va alta electiva. 43 Anencefalia Tiene una frecuencia de 0,6 a 3,5 por 1.000 rnv. Se define como la ausencia de crneo y hemisferios cerebrales. Su diagnstico intrauterino es generalmente fcil y de hecho fue la primera malformacin diagnosticada por ultrasonido. Su etiologa es similar a la de la espina bfida, reconocindose mltiples factores involucrados. Todos los fetos anenceflicos invariablemente mueren in tero o durante las primeras horas o das de vida. Encefalocele Tiene una incidencia de 0,3 a 0,7 por 1.000 rnv. Es la herniacin de tejido cerebral a travs de una solucin de continuidad del crneo. Dependiendo de la ubicacin del defecto se clasifica el encefalocele. El ms frecuente es el occipital, pero tambin existen a nivel temporal, etmoidal y parietal. No existe una clara relacin entre el

tamao del orificio herniario y la cantidad de tejido que protruye, lo que est claro es que a mayor cantidad de tejido cerebral herniado, peor es el pronstico. El diagnstico resulta de la observacin de una masa paracraneal con o sin hidrocefalia y de la visualizacin del orificio herniario. El pronstico depende de la presencia de malformaciones asociadas, del sndrome especfico al que pertenece, la cantidad de tejido herniado y la edad gestacional a la que se hace el diagnstico. Holoproscencefalia Tiene una incidencia de 1 por 40.000 rnv. Holoproscencefalia es un trmino genrico que se refiere a una malformacin estructural de la lnea media que afecta al cerebro y la cara. Su asociacin con cromosomopatas es frecuente, especialmente con la trisoma 13. Su etiologa obedece a una falla en el clivaje del prosencfalo. Cuando se diagnostica, es recomendable ofrecer estudio gentico. MALFORMACIONES DE LA CARA La cara debe ser evaluada en forma dinmica obteniendo al menos un primer plano de corte transversal a nivel de las rbitas, un segundo plano corte coronal y tangencial a los 44 labios y nariz para visualizar las coanas y los labios y un tercer plano de corte para observar el perfil fetal. Labio leporino Tiene una incidencia de 1 por 700 rnv. Es la malformacin congnita ms frecuente de la cara. Su gnesis radica en la falta de fusin de las prominencias maxilares, palatinas y/o nasales. Cuando esta malformacin se presenta en forma aislada, generalmente no se asocia a sndromes genticos o aneuploidas. Sin embargo, en el 60% de los casos el defecto se acompaa de otras anomalas, siendo habitual su asociacin con trisomas (9, 11, 13 y 18), triploidas, holoprosencefalia, sndrome de Roberts, sndrome de Meckel Gruber, etc. En el corte coronal si se logra ver con claridad las coanas se puede deducir la anormalidad labial. Tumores bucales Son muy poco frecuentes de observar. El diagnstico diferencial debe considerar a los teratomas, al quiste del conducto tirogloso y al encefalocele etmoidal. ANOMALAS DEL CUELLO Dos anomalas deben ser consideradas durante la evaluacin de la zona cervical, el higroma qustico y el teratoma del cuello. Higroma qustico Tiene una incidencia de 5 a 15 por 1.000 rnv. Es el resultado de una alteracin del tejido linftico que se manifiesta a travs de la presencia de uno o mltiples quistes en la zona cervical. Este defecto se encuentra frecuentemente asociado al sndrome de Turner (monosoma X0). Su diagnstico ecogrfico es relativamente simple. Se visualizan estructuras qusticas tabicadas en la cara posterior del cuello. Se sugiere la determinacin del cariotipo en estos casos. Se debe efectuar diagnstico diferencial con el encefalocele y una translucencia nucal aumentada (entre las 10 y 14 semanas). Teratoma Este tumor se origina en las clulas embrionarias pluripotenciales y rara vez se ubica en el cuello. El diagnstico ecogrfico debe sospecharse por la presencia de una masa slida 45 o slido-qustica en la regin cervical. En general el mal pronstico neonatal se encuentra asociado al grado de obstruccin de la va area. ANOMALAS DEL CORAZN FETAL Las anomalas del corazn fetal se clasifican en alteraciones estructurales y alteraciones del ritmo. La incidencia de las anomalas cardiacas estructurales es del 1%. Alteraciones estructurales

Defectos septales auriculares Los defectos septales auriculares corresponden a la alteracin estructural cardiaca ms frecuentemente diagnosticada en nios y en menor proporcin durante la vida intrauterina. Su gravedad es variable y pueden ser clasificados en tipo septum primum y septum secundum. La presencia del foramen oval en la circulacin fetal impide la adecuada identificacin del septum interauricular, por lo que el diagnstico antenatal de los defectos tipo septum secundum es extremadamente infrecuente. Defectos septales ventriculares Tienen una incidencia de 0,38 por 1000 rnv y son frecuentemente diagnosticados tanto en el feto como en el neonato. El diagnstico antenatal est basado en la identificacin de un defecto del septum interventricular. La exploracin con la tcnica de doppler color ha mejorado significativamente el diagnstico de esta anomala. Estos defectos son generalmente asintomticos tanto en la vida intrauterina como neonatal. Defectos del canal atrio-ventricular (CAV) Se debe a un deficiente desarrollo de los cojinetes endocrdicos y corresponde a un defecto del septum atrioventricular (defecto del septum interauricular del tipo septum 46 primum y del septum interventricular alto). Su incidencia es de 0,12 por 1.000 rnv. Ms del 50% de los casos se asocian con trisoma 21. Los defectos graves del CAV pueden estar asociados a alteraciones del ritmo cardiaco, del tipo bloqueo aurculo-ventricular (AV). El examen con Doppler color de la vlvula AV nica, frecuentemente revela la presencia de insuficiencia. Por lo general no se produce descompensacin hemodinmica in tero, salvo en los casos graves donde la insuficiencia valvular puede producir insuficiencia cardaca. Sndromes cardioesplnicos En estos sndromes, el feto tiene dos lados derechos. Constituyen los llamados isomerismos izquierdo y derecho o los sndromes de asplenia y poliesplenia. Las anomalas cardacas asociadas incluyen la interrupcin de la vena cava inferior, con retorno por la vena cigos (75%), el retorno venoso anmalo parcial, la vena cava superior bilateral, la transposicin de los grandes vasos, el doble tracto de salida, variados defectos septales y la estenosis de la arteria aorta. Un hallazgo frecuente en la ecocardiografa fetal, es la ausencia de vena cava inferior con retorno va vena cigos que se observa en el trax posterior a la arteria aorta. Insuficiencias valvulares Las insuficiencias valvulares congnitas son muy infrecuentes en el neonato y excepcionalmente se diagnostican in tero. La insuficiencia de las vlvulas AV puede ser diagnosticada en el feto. El diagnstico prenatal de esta anomala en las vlvulas semilunares artica o pulmonar es muy poco frecuente. Pueden ser secundarias a una dilatacin del anillo valvular, como ocurre en los casos de hidrops fetal o a una estenosis de la arteria pulmonar o artica. Tambin ocurren como consecuencia de un defecto primario del aparato valvular, como en los casos de CAV o en la enfermedad de Ebstein. El diagnstico se sospecha por la gran asimetra de las cavidades cardacas que se observa en los casos de insuficiencia tricspidea severa. Existe dilatacin de la aurcula derecha y se observa el desplazamiento del velo valvular tricuspdeo. La evaluacin con Doppler color revela una insuficiencia AV masiva. El pronstico de la enfermedad de Ebstein depende de la gravedad de la lesin, pudiendo requerir slo terapia mdica en los casos ms leves y siendo letal en los casos severos. Estenosis artica Tiene una incidencia de 0,04 por 1.000 rnv y se clasificada en valvular, supravalvular y subvalvular. Dependiendo de la severidad de la obstruccin valvular, la alteracin hemodinmica puede provocar hipertrofia ventrcular izquierda y en los casos ms severos la sobrecarga ventricular puede producir una isquemia subendocrdica, lo que

47 deteriora la funcin cardaca. Se asocia frecuentemente con la restriccin del crecimiento intrauterino (RCIU) por las alteraciones hemodinmicas descritas. En el examen ecocardiogrfico podemos observar un ventrculo izquierdo (VI) dilatado de paredes gruesas y endocardio ecorrefringente, arteria aorta disminuda de dimetro y con flujo turbulento y de velocidad aumentada, insuficiencia mitral y flujo reverso por el foramen oval. Sndrome de hipoplasia del corazn izquierdo La incidencia de esta malformacin es de 0,16 por 1.000 rnv. Se caracteriza por un VI pequeo con atresia de la vlvula mitral o artica y dems se observa una aorta ascendente hipoplsica. El corazn derecho (aurcula y ventrculo) y la arteria pulmonar estn generalmente aumentados de tamao. El pronstico es siempre muy ominoso y los recin nacidos fallecen en los primeros das de vida. Tratamiento quirrgico paliativo o transplante cardaco representan la nica opcin de sobrevida. Transposicin de los grandes vasos (TGV) La transposicin de los grandes vasos tiene una incidencia de 0,2 por 1.000 rnv y en el 50% de los casos se asocia a otras anomalas cardacas. Se clasifica en transposicin completa y corregida. En el examen ecocardiogrfico de ambas formas de TGV se observa a los dos grandes vasos saliendo en forma paralela de la base del corazn, pero la aorta emerge desde el ventrculo derecho (VD) y la arteria pulmonar desde el VI. En la vida intrauterina ambos tipos de TGV no presentan alteraciones hemodinmicas a menos que haya otra anomala cardaca mayor asociada. Los recin nacidos con TGV completa dependen de la persistencia de la circulacin fetal para su supervivencia (ductus arterioso). En los casos de TGV corregida las alteraciones hemodinmicas no existen ya que la sangre de la aurcula derecha sale finalmente por arteria pulmonar y la de la aurcula izquierda por la arteria aorta. Tetraloga de Fallot Los defectos presentes en la tetraloga de Fallot son la comunicacin interventricular, la estenosis pulmonar infundibular, una aorta que cabalga sobre el septum interventricular y 48 la hipertrofia del VI. Este defecto puede estar asociada a otras malformaciones cardacas. Las alteraciones hemodinmicas asociadas a esta cardiopata congnita, en el recin nacido, dependen de la severidad de la estenosis del tracto de salida del VD. Esta produce una disminucin del flujo pulmonar y un aumento de la presin del VD, lo que aumenta el paso de sangre de derecha a izquierda a nivel de la aorta ascendente, con disminucin de la saturacin de oxgeno sistmico. En el feto, sin embargo, no existe esta alteracin ya que, independiente del grado de estenosis de la arteria pulmonar, el gasto cardaco combinado es eyectado por la aorta y luego distribuido a la circulacin pulmonar por el ductus arterioso. De hecho, no hay RCIU en fetos con tetraloga de Fallot . Su diagnstico ecocardiogrfico se configura ante la presencia de un defecto interventricular, generalmente perimembranoso y la visin de la arteria aorta cabalgando sobre el septum interventricular. El estudio con doppler color es de gran utilidad en la evaluacin del defecto septal y del flujo por la arteria pulmonar, lo que es de gran importancia en la evaluacin de la severidad y pronstico de la tetraloga de Fallot. Tumores cardacos Los tumores cardacos durante el perodo fetal son extremadamente infrecuentes, con una incidencia que no supera el 0,5% de las malformaciones cardacas congnitas. Estos tumores pueden ser pericrdicos, intramurales o cavitarios. El diagnstico ecocardiogrfico de los tumores cardacos se efecta mediante la identificacin de una masa ecorrefringente intramural o cavitaria. Es de gran importancia para definir el pronstico y manejo perinatal, la evaluacin del grado de obstruccin que provoca el tumor en los tractos de entrada y/o salida del corazn. En esta evaluacin es de utilidad el doppler color. Alteraciones del ritmo

La sospecha de anomalas del ritmo cardaco fetal se puede plantear con la simple auscultacin del feto, pero es la ecotomografa en sus modalidades M, bidimensional, doppler pulsado y doppler color, el procedimiento de eleccin para la evaluacin del ritmo cardaco fetal. A medida que se ha implementado un mejor monitoreo de la condicin fetal, el diagnstico de disritmias fetales est siendo cada vez ms habitual. Su incidencia es de 1 a 2%, pero slo el 10% de ellas representa un riesgo potencial para el feto. Slo las ms severas pueden conducir a una alteracin hemodinmica, de tal magnitud, que se produzca insuficiencia cardaca y eventualmente muerte fetal. Por lo tanto, es fundamental el diagnstico oportuno que permita una terapia oportuna y racional. Los trastornos se pueden agrupar en tres entidades, los extrasstoles, las taquicardias supraventricular y ventricular y los bloqueos AV o bradiarritmias. 49 Extrasstoles Son contracciones prematuras que se pueden originar en cualquier sitio anatmico del corazn. Son la principal causa de solicitud de una ecocardiografa fetal. El diagnstico de esta arritmia se realiza fundamentalmente con la auscultacin del feto y se confirma en la ecocardiografa mediante el modo M, al apreciar contracciones prematuras auriculares o ventriculares. El estudio con doppler pulsado a nivel valvular, permite la observacin de los flujos que producen estas contracciones prematuras. Los extrasstoles supraventriculares constituyen cerca del 80 a 85% de los trastornos del ritmo observados en el feto. Lo habitual es que no comprometan la hemodinamia fetal y tengan una evolucin satisfactoria. No se asocian a RCIU. Slo en el 1 a 2% de los casos se detecta una anomala cardiaca estructural asociada y slo el 1 a 2% evoluciona a una taquicardia sostenida. Prcticamente todas ellas desaparecen en forma espontnea durante las primeras semanas de vida. Taquicardias En el feto, la taquicardia produce sintomatologa con frecuencias cardacas sobre los 240 latidos por minuto (lpm). En general ocilan entre 240 y 280 lpm. Sus formas de presentacin son dos, una intermitente en la que el feto presenta una taquicardia de alta frecuencia en forma ocasional, y otra permanente en el tiempo, siendo este segundo grupo el que con mayor frecuencia llega a provocar signos de insuficiencia cardaca. Los tipos de taquicardia fetal que frecuentemente se identifican son la fibrilacin auricular, la taquicardia supraventricular y el flutter auricular que generalmente est asociado a bloqueo AV variable (2 3 por 1). Bloqueo AV completo congnito El bloqueo AV congnito completo es otro de los trastornos del ritmo, fcilmente detectable por ecocardiografa fetal. Su incidencia no se conoce con exactitud, pero clsicamente se ha establecido en 1 por 20.000 rnv. Ecocardiogrficamente se evidencia al registrar simultneamente la contractilidad auricular y la contractilidad ventricular, pudindose apreciar con facilidad la no relacin entre ellas. Tambin se puede establecer con el estudio doppler pulsado simultneo de la vena y arteria umbilical, donde es posible determinar el ritmo auricular por las pulsaciones de la vena y el ritmo ventricular por el pulso de la arteria. Fundamentalmente existen dos formas de presentacin, una en la que 50 el corazn es estructuralmente normal y otra en la cual est asociado a una alteracin estructural del corazn, siendo sta de peor pronstico. El diagnstico se basa en la auscultacin fetal. La bradicardia es fcil de advertir. Las frecuencias cardacas bajo 50 a 55 lpm provocan la aparicin de signos clnicos de insuficiencia cardaca, siendo la manifestacin mxima el hidrops fetal. Los bloqueos asociados con cardiopatas congnitas complejas tiene una mortalidad perinatal cercana al 100%. Los fetos sin anomalas estructurales en cambio, tienen una evolucin bastante satisfactoria si el diagnstico y el tratamiento se hacen en forma oportuna, con una sobrevida cercana al 90%. ANORMALIDADES TORCICAS Las lesiones torcicas pueden ser slidas o qusticas. Ellas actan por efecto de masa, desviando el mediastino y el corazn y comprimiendo el pulmn. El diagnstico diferencial incluye la hernia diafragmtica, la

malformacin adenomatosa qustica congnita del pulmn, el secuestro pulmonar, los quistes broncognicos, el enfisema lobar congnito y la atresia bronquial. En los casos que la atresia bronquial sea bilateral, debe considerarse la atresia larngea o traqueal o, ms raramente, la malformacin adenomatosa qustica bilateral. El pronstico en gran medida depende de la presencia de hidrops y/o polihidroamnios (PHA) as como de las malformaciones y anomalas cromosmicas frecuentemente asociadas a estas entidades. Malformacin adenomatosa qustica Es un hamartoma que resulta de una alteracin en el tejido alveolar. Existen tres tipos de esta malformacin. La tipo I se caracteriza por la existencia de quistes grandes localizados generalmente en el lbulo superior o medio y por ser de buen pronstico. La tipo II presenta mltiples quistes menores a 2 cm (forma microqustica). La tipo III tiene el aspecto de un tejido denso, sin estructuras qusticas reconocibles al ultrasonido, semejante a los bronquolos. Los tipos II y III casi uniformemente son letales. Se asocian a hidrops fetal y PHA, este ltimo por la dificultad en la deglucin del lquido amnitico (LA). Frecuentemente se acompaan de malformaciones renales, cardacas y del SNC. Se han reportado asociaciones con anomalas cromosmicas, por lo que es recomendable el estudio del cariograma fetal. Derrames pleurales Son anormales a cualquier edad gestacional. Pueden existir aislados o asociados a mltiples condiciones, la mayora de ellas de mal pronstico como el hidrops fetal 51 inmune y no inmune, masas pulmonares y valvas uretrales posteriores con uroperitoneo secundario. La mortalidad es cercana al 50% y habitualmente se produce por hipoplasia pulmonar, hidrops y/o prematuridad. La sobrevida de las efusiones pleurales bilaterales, cuando el diagnstico se hace despus de las 33 semanas, es de 80% y cae a 40% cuando ste se efecta antes de esa edad gestacional. La ausencia de hidrops y la resolucin espontnea in tero, se asocian con una sobrevida cercana al 100%. Secuestro pulmonar Se define como la presencia de tejido pulmonar no conectado al rbol traqueo bronquial y que posee irrigacin propia de un origen anmalo (generalmente proveniente de la aorta o de alguna de sus ramas principales). Existe una forma lobar y una extralobar siendo ms frecuente la ltima en recin nacidos y casi la nica diagnosticada en forma prenatal. Puede existir PHA e hidrops fetal. De gran ayuda, es la utilizacin de la ultrasonografa con doppler color para caracterizar la circulacin anmala de esta lesin. DEFECTOS DE LA PARED ABDOMINAL La pared abdominal constituye una caja anatmica de contencin, que en la vida fetal evoluciona en aspecto y en tamao rpidamente. Debe ser considerada en toda evaluacin ecogrfica de rutina. Hernia diafragmtica Tiene una incidencia de 0,3 a 0,5 por 1.000 rnv. Se define como una solucin de continuidad en el diafragma, por la que protruyen rganos abdominales a la cavidad torcica. La visualizacin de una hernia diafragmtica obliga a descartar otras malformaciones, especialmente aquellas asociadas a defectos del cierre de alguna estructura como son la anencefalia, el encefalocele, la espina bfida, el labio leporino, etc. La asociacin con cromosomopatas tambin es frecuente. El diagnstico ecogrfico debe ser efectuado en el perodo fetal, la presencia de rganos abdominales en la cavidad torcica le da el sello. Los cambios en el eje y/o posicin del corazn son de gran utilidad para sospechar la presencia de esta anomala. Onfalocele Tiene una incidencia de 0,2 por 1.000 rnv. Corresponde a la herniacin de rganos abdominales a travs de la base del cordn umbilical. Si bien puede darse en forma 52 espordica, su asociacin con cromosomopatas es marcada, alcanzando entre el 35 y 60%. Lo ms habitual es observar el defecto en el contexto de las trisomas 13 y 18. El diagnstico ecogrfico es relativamente fcil. Se visualizan rganos abdominales, especialmente intestino, protruyendo por la pared abdominal. Caractersticamente el cordn umbilical se inserta en el saco herniario el cual est la mayor parte de las veces cubierto por peritoneo. El pronstico depende fundamentalmente de si se trata de un fenmeno aislado o es parte de un sndrome.

Gastrosquisis Tiene una incidencia de 0,1 a 0,15 por 1.000 rnv. Es la herniacin de rganos abdominales a travs de un defecto de la pared, secundario a un compromiso vascular que produce su necrosis. Es un fenmeno aislado y por lo tanto la recomendacin tradicional es que no se requiere de estudio gentico fetal. El diagnstico ecogrfico es comparable al del onfalocele, pero en este caso debe visualizarse la insercin normal del cordn a la pared, ya que el defecto es paramedial derecho. A diferencia del onfalocele, los rganos herniados no estn cubiertos por peritoneo. Body stalk Tiene una incidencia de 1 por 15.000 rnv. Es una gravsima y rara alteracin anatmica de la pared abdominal anterior. Se caracteriza por la ausencia de ombligo y cordn umbilical, por lo tanto los rganos se encuentran en un saco fuera de la cavidad abdominal que est cubierto por amnios y placenta, esto implica que el feto y la placenta estn en contacto directo. Se asocia a mltiples anomalas de distinto tipo. El pronstico es letal. Pentaloga de Cantrell Trmino genrico que describe la asociacin de cinco malformaciones. Malformacin intracardaca, diafragmtica, pericardaca y un defecto de la pared abdominal anterior (media y supraumbilical). ANOMALIAS DEL SISTEMA GASTROINTESTINAL En trminos generales las patologas del sistema digestivo son difciles de diagnosticar in tero, salvo en aquellos casos en que comprometen directamente la cantidad del LA. Mientras ms completa y alta es la obstruccin, mayor ser el PHA. 53 Atresia esofgica Tiene una incidencia de 0,2 a 0,35 por 1.000 rnv. Se define como la ausencia de un segmento esofgico. Su diagnstico prenatal se basa en la presencia de PHA y ausencia de la bolsa gstrica. Esta condicin se presenta slo en el 10% de los casos, ya que la mayora de las veces existe una fstula gastrointestinal o respiratoria asociada, por la cual le llega LA al estmago. La fstula ms frecuente es entre el esfago distal y la trquea. Esta anomala tiene malformaciones asociadas en alrededor del 60% de los casos. Atresia duodenal Tiene una incidencia de 0,1 por 1.000 rnv. El 30% de los fetos con esta anomala tienen una trisoma 21 asociada. El diagnstico intrauterino debe sospecharse frente a la presencia de PHA y la clsica imagen de doble burbuja, manifestacin ecogrfica de la dilatacin del estmago y la primera porcin del duodeno. Peritonitis meconial Es la respuesta inflamatoria del peritoneo a la rotura del intestino, secundaria a su obstruccin. Su aspecto ecogrfico es llamativo y consiste en mltiples imgenes de calcificaciones en el peritoneo o una masa intraabdominal heterognea y con calcificaciones. La visualizacin de una calcificacin intraabdominal, especialmente con el antecedente previo de una lesin qustica, deben hacer sospechar el diagnstico. Es importante recordar el papel que juega la fibrosis qustica en la gnesis de esta anomala, por las implicancias que tiene la presencia de esta enfermedad en el consejo gentico. ANOMALAS DEL SISTEMA GENITO-URINARIO Las anomalas del tracto gnito-urinario fetal resultan de la detencin del desarrollo tempranamente en la organognesis, por falla en el ascenso normal, por obstruccin del sistema colector y/o por formacin anormal de los tbulos renales. Generalmente stas son malformaciones aisladas, pero pueden tener asociacin con otras anomalas estructurales (malformaciones en otros sistemas o formando parte de sndromes malformativos y/o cromosmicos) y producir secundariamente otras alteraciones estructurales en el feto, a causa del oligohidroamnios (OHA) que acompaa a algunas de estas malformaciones, el cual causa deformaciones en otras partes del feto. Particular 54

importancia tiene el OHA antes de las 20 semanas de gestacin que puede causar hipoplasia pulmonar, anomalas faciales (nariz aplanada y orejas de insercin baja) y deformaciones en las extremidades inferiores. Agenesia renal bilateral Es un trastorno letal cuya incidencia es de 0,3 por 1.000 rnv. Es 2,5 veces ms frecuente en varones. Lo habitual es encontrarla como hecho aislado, pero puede existir asociada a otras anomalas (intestinales, genitales y/o de las extremidades) o formando parte de un sndrome (ej. sndrome de regresin caudal). El diagnstico puede plantearse desde las 16 a 20 semanas de gestacin y se basa en la falta de visualizacin de los riones y vejiga, asociada a OHA. El dimetro torcico se encuentra pequeo para la edad gestacional, especialmente en el segundo y tercer trimestre. La ausencia de lquido amnitico da lugar a la clsica secuencia o sndrome de Potter, caracterizada por anomalas faciales y de las extremidades e hipoplasia pulmonar, la cual es la causa de muerte. Agenesia renal unilateral Es ms comn que la anterior, observndose en 1 de cada 1.000 autopsias. Frecuentemente falta el rin izquierdo. Es incidencia es similar en hombres y mujeres, pero en las mujeres se diagnostica ms debido a la alta asociacin que existe con anomalas del tracto genital (50%). Tambin puede existir asociada a otras malformaciones. El diagnstico ecogrfico se hace por la ausencia de un rin, en un contexto de lquido amnitico y vejiga normales. Ectopia renal Se encuentra en 1 de cada 500 autopsias y afecta principalmente al lado izquierdo. Se origina en una interferencia de los procesos de migracin y rotacin del rin embrionario (metanefros) y dependiendo del sitio y el momento de dicha alteracin puede existir un rin plvico, ilaco, abdominal, torcico o contralateral (cruzado). La ectopia caudal o rin plvico se encuentra frecuentemente asociada a otras anomalas como la agenesia renal contralateral y las malformaciones genitales (15 a 45%), cardiovasculares y esquelticas. Hidronefrosis o pielectasia La dilatacin del sistema colector renal es la anomala fetal ms frecuentemente diagnosticada por ultrasonido. Es causada por la obstruccin del tracto urinario, el reflujo vsico-ureteral o por la debilidad de la musculatura de las paredes del tracto urinario y del abdomen. La obstruccin puede ocurre con mayor frecuencia a nivel de la unin urtero55 plvica, pero tambin puede ocurrir en el urter, la unin urtero-vesical o en la salida de la vejiga. El diagnstico de hidronefrosis se establece cuando se observa dilatacin de los clices renales o cuando la pelvis rean mide ms de 8 a 10 mm en su dimetro anteroposterior. Para evitar que se escapen algunos casos de hidronefrosis es que se deben considerar como potencialmente anormales las mediciones de 6 mm ms. Estos nios debern ser seguidos en el postparto, pues un rin obstrudo puede terminar en un rion displsico. Mientras ms precoz en la gestacin y severa es la obstruccin, mayor es el riesgo y severidad de la displasia. Estudios de seguimiento demuestran que el pronstico postnatal depende de los hallazgos antenatales. Si la medicin de la pelvis renal es menor de 10 mm y no hay dilatacin de los clices renales, el 94 a 985 de estos nios estar sano despus de nacer. Si la medicin fue entre 10 y 15 mm, el 39% requerir tratamiento quirrgico y si existe dilatacin moderada a severa de los clices renales, la mayora requerir de tratamiento quirrgico. Si se pesquisa una hidronefrosis debe evaluarse cuidadosamente el urter, la vejiga y la uretra en busca de dilataciones. Adems debe examinarse el rin contralateral pues las anomalas renales son frecuentemente bilaterales. Debe evaluarse la cantidad de lquido amnitico y descartar la presencia de anomalas en otros sistemas. La hidronefrosis bilateral leve a moderada es uno de los marcadores menores de aneuploida, en especial de la trisoma 21. El riesgo de aneuploida es especialmente alto cuando la pielectasia o hidronefrosis se asocia a otros marcadores como el fmur corto, etc. Displasia renal qustica Comprende las siguientes variedades: Enfermedad renal poliqustica infantil (Potter tipo I) Es un trastorno autosmico recesivo, caracterizado por un aumento de volumen simtrico y bilateral de los riones, debido a un defecto primario de los tbulos colectores (muy probablemente una hiperplasia), lo que

genera una ectasia medular con la aparicin de mltiples quistes de 1 a 2 mm, que se disponen radialmente desde la corteza hasta los clices renales. Tambin se observan quistes en el hgado. No suele asociarse a otras malformaciones en el feto, pero conlleva una elevadsima mortalidad especialmente cuando se presenta in tero (lo ms frecuente), debido a la hipoplasia pulmonar secundaria al OHA. Enfermedad renal multiqustica ( Potter tipo II ) Es un trastorno congnito caracterizado por la presencia de quistes renales debido a la dilatacin de los tbulos colectores. Puede ser unilateral (la ms frecuente), bilateral o segmentaria. Generalmente es espordica, siendo rar su ocurrencia familiar. Puede 56 asociarse a diabetes mellitus y habitualmente forma parte de algn sndrome. La incidencia reportada es de 0,1 por 1.000 rnv, pero se piensa que es mayor (1 por 1.000 rnv) y representara el 10% de todas las uropatas fetales. Es dos veces ms frecuente en varones. Su etiologa se desconoce, pero probablemente radica en la existencia de un trastorno en la diferenciacin del tejido nefrognico como consecuencia de una alteracin del blastoma mesonfrico o de una uropata obstructiva precoz. Las malformaciones asociadas ms frecuentes son las cardiovasculares, neurolgicas y del tubo digestivo. Tambin se asocia a aberraciones cromosmicas. Ecogrficamente el diagnstico puede efectuarse desde las 18 semanas de gestacin al observar masas paraespinales con mltiples quistes perifricos, redondos, no comunicantes y de tamao variable (en racimo de uvas). La existencia de una funcin renal residual puede explicar los cambios en la vejiga y la visualizacin de mayor o menor volumen de lquido amnitico. El pronstico depende de la funcin renal contralateral y de la gravedad del proceso. Si es bilateral, la mortalidad es 100%. Enfermedad renal poliqustica del adulto (Potter tipo III ) Es un trastorno autosmico dominante caracterizado por la presencia de quistes renales intra-parenquimatosos. Su incidencia es de 1 por 1.000 rnv, pero si consideramos las autopsias llega a 1 en 500. La enfermedad tiene una expresin variable y es as que puede causar la muerte en un neonato afectado o puede ser el hallazgo de una autopsia en un adulto. Es la cuarta causa de insuficiencia renal crnica en los adultos. El diagnstico puede hacerse desde las 24 semanas y se caracteriza por la presencia de quistes de diferente tamao en uno o ambos riones, los que adems se encuentran agrandados e hiperecognicos, en presencia de lquido amnitico normal. Considerando que este es un trastorno crnico, que puede ser asintomtico durante toda la vida del paciente y que la alteracin de la funcin renal es variable variable, es poco lo que puede decirse en relacin a su pronstico, luego de efectuado el diagnstico in tero. Displasia qustica secundaria a uropata obstructiva (Potter tipo IV ) La obstruccin de la va urinaria fetal produce una progresiva dilatacin retrgrada, lo que da lugar a una serie de manifestaciones ecogrficas y finalmente produce la displasia del rion, con dao irreparable de ste. La mayora de las veces resulta de una obstruccin secundaria a una valva uretral posterior. Menos frecuentemente puede deberse a obstruccin a nivel de la unin ureteroplvica o ureterovesical. El diagnstico ecogrfico se sospecha al demostrar dilatacin de la pelvis renal en el corte transversal de abdomen (mayor a 10 mm). La obstruccin baja puede dar origen a megavejiga, megaurter, hidronefrosis, displasia (Potter tipo IV) y eventualmente a rotura del tracto urinario con uroperitoneo secundario, dependiendo de la gravedad y del momento en que sta se produzca. 57 ANOMALAS ESQUELTICAS (OSTEOCONDRODISPLASIAS) Las displasias esquelticas son un grupo de trastornos del crecimiento seo que determinan una alteracin en la forma y en el tamao del esqueleto. Su prevalencia, excluyendo las amputaciones, es de 0,25 por 1.000 rnv. Clasificacin Al no existir un criterio uniforme para su definicin, la nomenclatura actual es complicada, principalmente porque la etiologa es desconocida y por ello la clasificacin en uso se basa en descripciones clnicas o radiolgicas. La nomenclatura internacional para las Displasias Esquelticas (Pars 1977), divide a las enfermedades en 5 grupos (Tabla 3). Aunque se han descrito ms de 200 displasias esquelticas, el nmero de ellas que puede ser diagnosticada antenatalmente con el uso del ultrasonido es considerablemente menor y la mayora de ellas se refieren a displasias en la cual el elemento reconocible es la talla baja.

Biometra en el diagnstico de las displasias seas La medicin de los huesos largos ha sido utilizada ampliamente para estimar edad gestacional. Inversamente, los nomogramas utilizados para evaluar la normalidad del hueso largo utilizan la edad gestacional como punto de referencia y por ello, es fundamental que se conozca exactamente este parmetro para definir lo que es anormal. Terminologa Se denominan de acuerdo a que parte del miembro es la afectada. Micromelia es cuando existe acortamiento de toda la extremidad. Rizomelia es cuando el acortamiento afecta al segmento proximal de la extremidad. Mesomelia es cuando el acortamiento es del segmento medio de la extremidad. Finalmente, acromelia es cuando el acortamiento afecta al segmento distal de la extremidad. Presentacin clnica Existen dos circunstancias en las cuales el perinatlogo se enfrenta al desafo de diagnosticar una displasia esqueltica: 1.- Paciente con el antecedente de haber tenido un hijo afectado , que desea consejo en el siguiente embarazo. 2.- Hallazgo de anomala en algn miembro durante un examen de rutina ( por ejemplo acortamiento ). 58 A pesar de las dificultades existentes, es importante efectuar el diagnstico antenatal dado que un buen nmero de displasias esquelticas son letales o se acompaan de severo retardo mental. Su conocimiento permitira entonces, preparar a los padres para el parto as como tambin al equipo mdico. Otras son asociadas a trombocitopenia y, por lo tanto, conocerla evitara exponer al feto a un traumtico parto vaginal. Displasia tanatofrica Es probablemente la ms frecuente de las displasias esquelticas letales. Se caracteriza por rizomelia extrema, tronco de longitud normal, trax angosto y cabeza grande con frente prominente. Su frecuencia reportada es de 0,24 a 0,69 por 10.000 RNV y parece heredarse con un patrn autosmico recesivo. La tipo I se caracteriza por tener los fmures arqueados como auricular de telfono y la tipo II por tener un crneo en hoja de trbol y huesos rectos y cortos. El trax pequeo determina la hipoplasia torcica que, cuando se dan asociados, son caractersticos de la displasia tanatofrica. El diagnstico, suele hacerse en el tercer trimestre, aunque se han reportado casos pesquisados en el segundo trimestre de la gestacin. Es una condicin uniformemente letal. Acondrognesis Llamada tambin anosteognesis, es la segunda ms frecuente de las condrodistrofias letales y se caracteriza por micromelia, tronco corto y macrocefalia. Su prevalencia es de 1 por 40.000 RNV y en ella tambin se distinguen dos tipos. El diagnstico antenatal se basa en la micromelia, falta de osificacin vertebral y macrocefalia con grado variable de subosificacin del calvarium. Los fetos pueden verse con un aspecto hidrpico dada la redundancia de partes blandas en relacin a las cortas extremidades y la pobre osificacin de los huesos, pero no se observa acumulacin de lquido en las serosas. Se transmitira por mutaciones nuevas autosmicas dominantes. Acondroplasia heterozigota Esta es la ms frecuente de las displasias esquelticas no letales. Su incidencia es de 1 por 30.000 a 66.000 rnv. Se transmite en forma autosmica dominante en el 20% de los casos. El 80% restante es una mutacin espontnea. Clnicamente se caracteriza por enanismo rizomlico, extremidades encorvadas y columna lordtica. Los huesos de la mano y del pie son pequeos (braquidactilia) y la cabeza es grande con aplanamiento del puente de la nariz, aplastamiento frontal y mandbula ancha. El principal problema en el diagnstico 59 antenatal es que, en la mayora de los casos, la alteracin en el crecimiento de los huesos largos no es apreciada sino hasta el tercer trimestre. La acondroplasia heterozigota es compatible con una vida normal, mientras que la variedad homozigota (muy rara), es letal. La edad paterna es factor de riesgo para esta condicin. Osteognesis imperfecta

Se caracteriza por una alteracin en la mineralizacin sea. La osteognesis imperfecta es secundaria a una alteracin del colgeno. Su incidencia es de 0,18 por 10.000 rnv. Si bien se han descrito diagnsticos antenatales tan precozmente como a las 15 semanas, lo habitual es efectuar el diagnstico durante el tercer trimestre de la gestacin. MALFORMACIONES INCOMPATIBLES CON LA VIDA EXTRA UTERINA En la tabla 4 se enumeran las malformaciones fetales invariablemente letales. MALFORMACIONES ASOCIADAS A CROMOSOMOPATAS ESPECFICAS A mayor nmero de malformaciones, mayor es la probabilidad de cromosomopata. En las tablas 5, 6 y 7 se presenta un anlisis de los hallazgos ecogrficos susceptibles de detectar en las trisomas ms frecuentemente observadas, la 21, 18 y 13. PREVENCIN DE LA OCURRENCIA Y RECURRENCIA DE LAS ANOMALAS CONGNITAS Se ha establecido claramente la relacin entre suplementacin de la dieta con cido flico y la disminucin en la ocurrencia y recurrencia de malformaciones congnitas, siendo esta situacin de especial importancia en lo que se refiere a defectos del tubo neural. La recomendacin actual 60 de suplementacin para prevenir la ocurrencia de malformaciones es de 0,4 mg/da desde 3 meses antes de la concepcin hasta el trmino del perodo de organognesis (12 semanas) y para prevenir la recurrencia es de 4 a 5 mg/da por el mismo perodo de tiempo. Todas las mujeres en edad frtil deben recibir suplemento de cido flico en dosis de prevencin de la ocurrencia de malformaciones. Por este motivo, desde el ao 2000, en Chile la harina de trigo viene enriquecida con cido flico. As, con la dieta habitual ms la ingesta de 2 panes al da (pan blanco no integral), se obtiene la dosis ideal para la profilaxis ( 0,4 mg/da ). Las pacientes que deben recibir mayor dosis para prevenir recurrencia, son aquellas que tienen el antecedente de un hijo con alguna malformacin mayor (sobre todo si es del SNC) y las que estn recibiendo algn tipo de terapia farmacolgica, que no se pueda suspender y que sea reconocidamente teratognica (ej. anticonvulsivantes). Ellas deben recibir un aporte complementario porque la dieta no es suficiente. INDICACIONES DE PARTO POR OPERACION CESAREA Y DE ESTUDIO GENETICO PRENATAL EN LOS FETOS CON ANOMALIAS CONGENITAS.CONGNITAS En la tabla 8 se enumeran aquellas malformaciones en las cuales existe concenso en que la mejor va de parto es la operacin cesrea, ojal electiva. En la tabla 9 se enumeran las anomalas congnitas en las cuales la realizacin de estudio gentico tendra indicacin, dada su alta asociacin con cromosomopatas. 61 Tabla 1. Malformaciones de difcil diagnstico antes de las 24 semanas Sistema Anomala SNC Agenesia del cuerpo calloso y malformacin de Dandy Walker Cara Labio leporino, fisura palatina y alteraciones oculares Sistema cardiovascular Defectos aislados del septum auricular o ventricular e insuficiencias valvulares mnimas Sistema gastrointestinal Atresia esofgica, fstula trqueo esofgica, estenosis distales al duodeno

y ano imperforado Sistema renal Sistema steo-muscular Displasia renal, reflujo vsico ureteral, ureterocele y estenosis uretral Metatarso varo y pie equino

Tabla 2. Tasa de deteccin de anomalas congnitas por sistemas publicadas en el extranjero y en Chile. Extranjero% Chile Sistema % Cardiovascula 18 36 r SNC 84 77 Cara 53 20 Gastrointestin 21 55 al Osteomuscula 29 53 r Urogenital 50 79 Otros 20 28 Cromosmico 31 47 62 Tabla 3. Nomenclatura Internacional para las Displasias Esquelticas Nomenclatura Osteocondrodisplasias Disostosis Osteolisis idioptica Alteraciones esquelticas asociadas con aberraciones cromosmicas Trastornos metablicos primarios Definicin anomalas del crecimiento y desarrollo del cartlago y/o hueso malformaciones de huesos individuales aisladas o en combinacin desrdenes relacionados con la reabsorcin mutifocal del hueso

Tabla 4. Anomalas congnitas letales Anomalas congnitas letales

Anencefalia Holoproscencefalia alobar Higroma qustico asociado a hidrops fetal Bloqueo AV completo asociado a cardiopata compleja Body stalk Agenesia renal bilateral Rin poliqustico infantil (Potter I) Rin multiqustico bilateral (Potter II) Displasias esquelticas con hipoplasia pulmonar Acondrognesis Displasia tanatofrica Sndrome costilla corta/polidactilia (tipo I, II, III ) Fibrocondrognesis Acondrognesis homocigota Osteognesis imperfecta perinatal tipo II Trisomas 13 y 18 63 Tabla 5. Malformaciones detectadas por ultrasonido en la trisoma 21 Sistema Craneofaciales SNC Cardiovascular Gastrointestinal Urogenital Esquelticas Malformacin Braquicefalia y engrosamiento nucal Ventriculomegalia Defecto septal y CAV Atresia duodenal e intestino hiperecognico Hidronefrosis Miembros cortos e hipoplasia de la falange media del meique

Tabla 6. Malformaciones detectadas por ultrasonido en la trisoma 18 Sistema Craneofaciales SNC Cardiovascular Gastrointestinal Urogenital Malformacin Orejas bajas, micrognatia y engrosamiento nucal Quiste del plexo corodeo, agenesia del cuerpo calloso e hipoplasia cerebelar Defecto septal, CAV, coartacin artica y dextrocardia Hernia diafragmtica, onfalocele y atresia esofgica Agenesia renal, hidronefrosis y displasia renal

Esquelticas

Artrogriposis, miembros cortos, equinovaro, polidactilia, aplasia de radio y sobreposicin de los dedos

64 Tabla 7. Malformaciones detectadas por ultrasonido en la trisoma 13 Sistemas Craneofaciales SNC Cardivascular Gastrointestinal Urogenital Esquelticas Malformacin Hipotelorismo, orejas bajas, labio leporino, nariz hipoplsica y microftalmia Holoprosencefalia, microcefalia y defecto del tubo neural Defecto septal, hipoplasia ventricular y tetraloga de Fallot Onfalocele y hernia diafragmtica Agenesia renal, hidronefrosis y displasia renal Polidactilia y pie equinovaro

Tabla 8. Anomalas con indicacin de parto cesrea Anomalas fetales con recomendacin de parto por operacin cesrea Hidrocefalia (con macrocefalia) Encefalocele Espina bfida con mielomeningocele Tumores cervicales Insuficiencia cardaca fetal (con o sin hidrops) Teratoma sacrococcgeo Hidrops fetal sin malformacin letal Osteognesis imperfecta

Tabla 9. Recomendaciones de estudio gentico Malformaciones fetales con recomendacin de estudio gentico prenatal Presencia de 2 o ms malformaciones mayores Holoproscencefalia Higroma qustico CAV Hernia diafragmtica congnita Onfalocele Atresia duodenal 65 Lecturas recomendadas

1. R. Romero, G. Pilu, P. Jeanty, A. Ghidini & J. Hobbins. Prenatal Diagnosis of Congenital Anomalies. Appleton & Lange. 1988. 2. K. Lyons Jones. Smiths. Recognizable Patterns of Human Malformations. W.B. Saunders. 5 edicin. 1997. 3. P. Callen. Ultrasonography in Obstetrics and Gynecology. W.B. Saunders. 4 edicin. 2000. 4. Gonzlez R, Carstens M, Gmez R et al. Anomalas congnitas en pooblacin general de bajo riesgo: screening con ultrasonido prenatal en un sistema pblico de salud. Rev Chil Obstet Ginecol. 1999; 64(4): 24755. 5. Fleischer, F Manning, P Jeanty & R Romero. Sonography in obstetric and gynecology. Principles & practice. Fifth edition. Appleton & Lange. 1996. La redaccin de este capitulo estuvo a cargo de los doctores Hernn Muoz, Waldo Seplveda y Jorge Gutirrez 66 FARMACOS DE USO HABITUAL EN EL EMBARAZO Y LACTANCIA Introduccin: El objetivo de este trabajo es aportar en forma sencilla y rpida un resumen de los frmacos ms comnmente utilizados en la prctica clnica en embarazadas, segn patologas ms frecuentes con sus dosis, vas de administracin; como tambin aquellos que estn contraindicados en forma relativa o absoluta. CONSIDERACIONES GENERALES: Clasificacin de la FDA de los medicamentos: El factor de riesgo ha sido asignado para todos las drogas, basado en el nivel de riesgo que posee la droga para el feto. Categora A: Estudios controlados en mujeres no han demostrado un riesgo para el feto en el 1 trimestre (y no hay evidencia de riesgo en los otros trimestres) y la posibilidad de dao fetal aparece remota. Categora B: Estudios en animales preados no han demostrado riesgo para el feto pero no existen estudios controlados en embarazadas o animales preados que muestren efectos adversos que hallan sido demostrados en estudios controlados en mujeres durante el 1 trimestre (y no hay evidencia de riesgo en los otros trimestres). Categora C: Estudios en animales han revelado efectos adversos en el feto (teratognicos, embriognicos u otros) y no existe disponibilidad de estudios controlados en mujeres y animales. Estas drogas deben ser utilizadas slo si el beneficio potencial justifica el potencial riesgo para el feto. Categora D: Existe evidencia cierta de riesgo fetal humano, pero los beneficios de uso durante el embarazo pueden ser aceptables a pesar del riesgo (ej. si la droga es necesaria en una situacin de emergencia o en una enfermedad grave en que las drogas seguras no pueden ser usadas o son inefectivas). Categora X: Estudios en animales o humanos han demostrado que producen anormalidades fetales o existe evidencia de riesgo fetal basado en experiencias en humanos o ambas, y el riesgo de su uso en embarazadas claramente es menor que su beneficio. Esta droga est contraindicada en mujeres que estn o pueden estar embarazadas. 67 MEDICAMENTOS USADOS EN EL EMBARAZO 1.- NAUSEAS Y VMITOS

MEDICAMENTOS CON EFECTOS ANTIEMETICOS Hidroxicina (C) Ciclizina (B). VO No usar Bromfeniramina. 50 mg hr antes de las comidas c/ 4-6 hr (no exceder los 200 mg/d).

Metoclorpramida (B)

10 mg c/6 hr VO (15 a 30 minutos antes de las comidas) 10-20 mg IV

Domperidona (X) Torecan (tietilperazina 6,5 mg). VO, IV o supositorios Ondansentron (B). IV

Contraindicado. 1 a 3 veces al da.

8 mg c/8 h VO: 8 mg c/12 h Usarlo despus de las 11 semanas.

2.- REFLUJO GASTROESOFGICO Y GASTRITIS MEDICAMENTOS CON EFECTOS ANTIACIDOS Y PROMOTORES DE LA PERISTALSIS Hidrxido de aluminio. Carbonato de calcio. VO: Hidrxido de magnesio. VO: Ranitidina (B). VO: Famotidina (B): Omeprazol (C): Sucralfato (B): VO: 300-600 mg 1 gr desde las 12 semanas. 150 mg c/12 h IV: 50 mg c/8 h Contraindicado Uso solo previo a anestesia de cesrea electiva. No usar en el embarazo a menos que el beneficio para la madre supere el riesgo potencial para el feto.

Cisaprida (C). VO:

10 mg , 4 veces al da antes de las comidas y antes de acostarse. 2 eleccin.

68 3.- CONSTIPACIN : MEDICAMENTOS PROMOTORES DEL TRANSITO INTESTINAL Lactulosa (B) Glicerina (A). (Supositorio). Rectal ? 2 g c/12-24 horas.

segn prescripcin del producto. Fibras (A) Laxantes ( C ) Con precaucin en el embarazo, segn prescripcin del producto. No administrar durante la lactancia.

4.- DIARREA MEDICAMENTOS ANTIDIARREICOS No usar en el embarazo a Loperamida (B) menos que el beneficio para la madre supere el riesgo potencial para el feto. 5 g c/ 4-6 h Carbn activado. VO

5.- HEMORROIDES HEMORROIDES Cremas astringentes (A) 69 6.- AFECCIONES DEL TRACTO RESPIRATORIO ALTO MEDICAMENTOS UTILIZADOS EN EL APARATO RESPIRATORIO No usar en el embarazo a menos que el beneficio Descongestionates nasales para la madre supere el riesgo potencial para el feto Ambroxol: No se recomienda el uso durante el Antitusgenos 1 trimestre. VO: 5 ml cada 8 horas por no ms de 15 das. En general, los antitusivos no se deben usar en el embarazo a menos que el beneficio para la madre supere el riesgo potencial para el feto. Los antitusivos que contengan codena no deben ser usados durante el 1 trimestre. Los que tengan cafena, deben ser administrados con precaucin durante la lactancia por los efectos secundarios en el lactante. No existen estudios en humanos sobre los posibles efectos del citrato y salicilato de sodio. Clorfenamina (B): No usar durante la lactancia. Rinitis alrgica Vo: 4 mg 3-4 veces al da. Loratadina (B): No se recomienda su uso durante el embarazo. Astemizol (B): Droga de eleccin. VO: 10 mg al da. Penicilina benzatina (B). IM : 1.2 millones por Amigdalitis aguda segn prescripcin del producto.

Sinusitis

una vez. Eritromicina (B). VO: 500 mg c/6 horas por 10 das. Amoxicilina (B). VO: 250-500 mg c/8 h por 10 das. Amoxicilina + Acido clavulnico (B). VO: basado en el componente amoxicilina: 250-500 mg c/8 h por 10 das. No usar en el embarazo a menos que el beneficio para la madre supere el riesgo potencial para el feto.

70 7.- ANALGSICOS ANALGESICOS Paracetamol (B). VO Aspirina (C/D) 500 mg c/6-8 h Dosis mxima 4 g/da. 2 eleccin como analgsico y antipirtico. VO: 250-500 mg c/4 hr. Deben ser evitados durante el embarazo, sobre todo en el ltimo trimestre. En caso necesario, usar Ibuprofeno (B/D). VO: 400 mg cada 6 hr. Deben ser usados con la dosis efectiva ms baja y por el menor tiempo posible.

Anti inflamatorios no esteroidales

Cafena (B). VO Opioides

8.- PARASITOSIS FRECUENTES ANTIPARASITARIOS Oxiuriasis Pamoato de Pirantel (C). VO 11 mg/kg ( dosis mxima de 1 gr) por una vez y repetir a las 2 semanas. En casos de helmintiasis igual dosis,pero slo por una vez. segn prescripcin habitual. ?

Pediculosis y Escabiosis

Lindano (B). uso tpico Vaselina azufrada Crotamiton (X)

71 9.- TRATAMIENTO Y PREVENCIN DE INFECCIONES: INFECCIONES URINARIAS Bacteriuria asintomtica Nitrofurantona (B). VO Cefradina (B). VO 100 mg c/8 h por 10 das. 500 mg c/6 h por 7 das.

Cotrimoxazol (C)

Puede ser usado slo durante el 2 trimestre, en dosis habituales.

Cistitis aguda Pielonefritis aguda (PNAg)

Igual que en bacteriuria asintomtica. Gentamicina (C) . IM Cefazolina (B). IV

3-5 mg /Kg peso al da en una dosis por 7 das. 1 gr c/8 h, hasta lograr 24 horas afebril y cambiar a esquema de cefradina VO completando 7 das total.

10.- INFECCIONES RESPIRATORIAS ALTAS INFECCIONES RESPIRATORIAS BAJAS Bronquitis aguda. Amoxicilina (B). VO Neumona Penicilina G sdica (B).IM Eritromicina (B). VO Tuberculosis Isoniacida (C). VO Rifampicina (C). VO Etambutol (B). VO 250-500 mg c/8 h por 7 das. 2 millones c/8 h por 7 das 500 mg c/6 horas por 10 das. 300 mg/da por 9 meses. 600 mg/da por 9 meses. 15/mg/da en dosis nica, por 1 a 2 aos (si se sospecha resistencia a la isoniazida). 300 mg/da por

Profilaxis: Rifampicina(C) VO

72 11.- INFECCIONES DE PIEL Y GENITALES INFECCIONES DE LA PIEL Y TEJIDOS BLANDOS 500 mg c/6 horas por 10 das. Cloxacilina (B). VO 500 mg c/8 h por 10 das. Flucloxacilina (B). VO INFECCIONES DEL TRACTO GENITAL Y DE TRANSMISION SEXUAL Tpica : Aplicar 2 Infecciones micticas Nistatina (B) veces al da hasta 1 vulvovaginales semana despus de la curacin clnica. Ovulos: 100000 U al da por 2 semanas 150 mg en dosis nica. Fluconazol (C). VO Vaginosis Bacteriana Metronidazol (B). VO 250 mg c/12 horas por 7 das. Su uso en el 1 trimestre del embarazo, debe ser evaluado segn si el

beneficio para la madre supere el riesgo potencial para el feto.

Clindamicina (B). VO Gonorrea Sfilis Ceftriaxona (B). IM Penicilina Benzatina (B). IM Chlamydia trachomatis Eritromcina (B). VO Amoxicilina (B). VO Estreptococo grupo B Penicilina Sdica (B). IM o IV (profilaxis en trabajo de parto)

600 mg c/8 h por 7 das. 250 mg por una vez. 2.4 millones, 1 a 3 dosis segn titulacin de VDRL. 500 mg c/6 h por 7 das. 50 mg c/8 h por 7 10 das. 5 millones en bolo por una vez y luego 2 millones cada 4 horas

Ampicilina (B)

2 g IV en bolo por una vez y luego 1 gr cada 4 h hasta el parto. No es necesario continuar post parto.

73 12.- OTRAS INFECCIONES OTRAS INFECCIONES Endocarditis Ampicilina (B) bacteriana. Profilaxis

2 g IV o IM

Listeriosis

1.5 mg/kg IM Gentamicina (C) seguido de Ampicilina (B) 1 gr IM o IV 6 horas ms tarde. En caso de hipersensilbilidad a la Penicilina: Vancomicina (C) 1 gr IV en infusin 1 a 2 horas despus de Gentamicina (C) 1.5 mg/kg IM o IV 500 mg c/6 h por 7 das Ampicilina (B). VO 1 comprimido c/12 h Cotrimoxazol forte por 7 das (C). VO ( slo en el 2 trimestre).

13.- PROFILAXIS PROFILAXIS QUIRURGICA No necesita profilaxis. Herida limpia Herida limpia Cefazolina (B). IV contaminada

1 gr previo a la ciruga.

Quemicetina (C). IV

Herida contaminada

Penicilina sdica (B). IV Quemicetina (C). IV Gentamicina (C). IM

1 gr previo a la ciruga y 2 dosis posterior a ella 5 millones cada 6 horas por 3 veces 1 gr c/8 h por 3 veces 3-5 mg/kg por una vez.

74 14.- VACUNAS VACUNAS Rubeola (X/C) Poliomelitis (C)

Hepatitis B(C)

Contraindicado. No usar en el embarazo a menos que el beneficio para la madre supere el riesgo potencial para el feto. Se puede usar en casos de pre o post exposicin al riesgo, 3 a 4 dosis IM en serie.

75 15.- ANTICOAGULANTES ANTICOAGULANTES Tratamiento agudo de la trombosis venosa profunda o el tromboembolismo pulmonar Iniciar con bolo de 80 U/kg, seguido de infusin continua de 18 U/kg, ajustando la dosis a fin de mantener el TTPA entre 1.5 a 2.3 veces lo normal, por 5 das. 1 mg/kg c/12 horas o 1.5 Heparina de bajo peso mg/kg una vez al da, por 5 molecular (Enoxaparina) das. (B) HBPM. SC Contraindicada en el Terapia tromboltica (B/C) embarazo. No usar en el embarazo a menos que el beneficio para la madre supere el riesgo potencial para el feto. Fase crnica del tratamiento Heparina de alto y bajo peso 5000 U c/12 horas hasta el parto, cuidando que el TTPA molecular. SC sea de al menos 1.5 veces el normal. Evaluar uso de neosintrom. Heparina. De alto peso molecular (B). IV

Terapia anticoagulante durante el trabajo de parto, parto y postparto

Profilaxis del tromboembolismo 76 Terapia anticoagulante en pacientes con enfermedad cardiaca

Manejo en policlnico de anticoagulacin segn Tiempo de protrombina e INR. Usar en el 1 trimestre, si el beneficio para la madre supere el riesgo potencial para el feto (Ej. paciente con reemplazo valvular cardaco mecnico). En paciente con episodio reciente de TVP o TEP con terapia en fase aguda, si se anticipa parto vaginal, se debe mantener la terapia. En caso de estar usando terapia con HBPM, reducir la dosis a 5000 U c/12 h y 12 horas posterior al parto, la terapia en fase aguda debe ser reiniciada. Se debe mantener terapia con heparina y neosintrom , hasta que el efecto del anticoagulante VO se halla hecho efectivo y se debe mantener la terapia VO por 4 a 6 semanas o completar al menos 3 meses de anticoagulacin 5000 U c/12 h Heparina (B). SC Neosintrom (D)

Durante el 1 trimestre: Heparina (B). SC Neosintrom oral Durante el 2 trimestre y hasta el trmino Planificacin del parto

Heparina 5000 U c/12 h o neosintrom segn esquema mantener con neosintrom Reemplazar por heparina ev (TTPK 1,5 a 2 veces el control normal) 48 hr antes de la fecha probable de parto, la que se suspende con el inicio del trabajo de parto. Reiniciar esquema oral en las primeras 24 horas del puerperio

77 16.- ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES Hipertensin Metil dopa (C). VO Hidralazina (C). VO Beta bloqueadores Atenolol (D). VO Labetalol (C/D). VO Propanolol (C/D). VO 50-100 mg/da. 100-400 mg/da. contraindicada en el embarazo 250-1000 mg c/12 24 h 25-200 mg c/12-24 h IV (bolo): 5-20 mg

por riesgo deRCIU. Bloqueadores de los canales del calcio 5-10 mg VO: 10-30 mg c/8 h Nifedipino (C). SL No usar en el embarazo a menos que el beneficio para la madre supere el riesgo potencial para el feto. 30-90 mg una vez al da. No Nifedipino retard (C). VO usar en el embarazo a menos que el beneficio para la madre supere el riesgo potencial para el feto. Diurticos 20-40 mg c/6 h No usar en el Furosemida (C). VO embarazo a menos que el beneficio para la madre supere el riesgo potencial para el feto. IV: 10-40 mg en 1-2 minutos. No usar en el embarazo a menos que el beneficio para la madre supere el riesgo potencial para el feto. 50-75 mg c/12 h No usar en el Hidroclorotiazida (D). VO embarazo a menos que el beneficio para la madre supere el riesgo potencial para el feto. Antagonistas de la enzima convertidora (X) Contraindicada en el embarazo (bolo): 5-20 mg Hidralazina (C). IV Nifedipino (C). SL Sulfato de magnesio (B). IV 5-10 mg ( No usar en conjunto con sulfato de magnesio) 5 g en bolo, luego 2 g/hr, vigilando diuresis, frecuencia respiratoria y reflejos osteotendneos.

Emergencia hipertensiva

78 Antiarritmicos

Digoxina (C). Digitalizacin. VO Mantencin VO Verapamilo (C). IV Amiodarona (C). VO

1 mg 0.25-0.50 mg/da. Control con nivels plasmticos. 5 mg En 2-4 semanas alcanzar dosis de 800-1600 mg/da, luego mantener con dosis de 100-400 mg/da. No usar en el embarazo a menos que el beneficio para la madre supere

el riesgo potencial para el feto (hipertiroidismo fetal).

17.- ENFERMEDADES ENDOCRINAS ENFERMEDADES ENDOCRINAS Hipotiroidismo Levotiroxina (A). VO 25-125 ug/da. La dosis debe ajustarse a los requerimientos individuales. 100 mg c/8 h No usar en el embarazo a menos que el beneficio para la madre supere el riesgo potencial para el feto (hipotiroidismo y bocio fetal). 600-800 mg como dosis inicial; luego 150-200 mg c/4-6 h Manejo urgente por especialista.

Hipertiroidismo

Propiltiouracilo (D). VO

Tirotoxicosis

Propiltiouracilo (D). VO

79 18.- ENFERMEDADES REUMATOLOGICAS ENFERMEDADES REUMATOLOGICAS Paracetamol (B). VO Analgsicos Aspirina (C/D). VO 500 mg c/6-8 h Dosis mxima 4 g/da. 2 eleccin como analgsico y antipirtico.vo: 250-500 mg c/4 h Deben ser evitados durante el embarazo, sobre todo en el ltimo trimestre. En caso necesario, usar 400 mg cada 6 horas. 5-60 mg/da en una dosis o fraccionada en varias tomas. ?

Antiinflamatorios noesteroidales

Ibuprofeno (B/D). VO

Corticoesteroides

Prednisona (B). VO

Drogas modificadores de la enfermedad reumtica

Sulfasalazina (B).

Cloroquina (C) e Hidroxicloroquina (C)

Sales de oro (C). Penicilamina (D). VO

deben ser usados slo en caso de terapias supresivas en embarazadas de reas endmicas de malaria y en tratamiento agudo de la enfermedad. ? dosis mxima 1 gr/da. No usar en el embarazo a menos que el beneficio para la madre supere el riesgo potencial para el feto.

80 19.- INMUNOSUPRESORES INMUNOSUPRESORES Metotrexate (D) Contraindicado en el 1 trimestre. No usar en el embarazo a menos que el beneficio para la madre supere el riesgo potencial para el feto. Contraindicado en el 1 trimestre. No usar en el embarazo a menos que el beneficio para la madre supere el riesgo potencial para el feto No se recomienda su uso durante el embarazo y la lactancia.

Ciclofosfamida A (D)

Azatioprina (D)

81 20.- PSICOTROPICOS PSICOTROPICOS Antidepresivos Tricclicos Amitriptilina (D) Uso slo por indicacin de siquiatra. No usar en el embarazo a menos que el beneficio para la madre supere el riesgo potencial para el feto Uso slo por indicacin de siquiatra. No usar en el embarazo a menos que el beneficio para la madre supere el riesgo potencial para el feto 20 80 mg/da.

Imipramina (D)

Inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina (fluoxetina) (B). VO

Litio (D)

Neurolpticos

Haloperidol (C)

Clorpromazina (C)

Uso slo por indicacin de siquiatra. Contraindicado en el 1 trimestre. Usar la menor dosis posible y monitorizar niveles plasmticos. Dosis mxima diaria vo : 300 mg Tratar de disminuir la dosis al 50%, las ltimas semanas de gestacin y suspenderlo al momento del parto.No usar en el embarazo a menos que el beneficio para la madre supere el riesgo potencial para el feto. Se debe tratar de no usar durante el 1 trimestre. vo: 0.52.0 mg 2 a 3 veces al da. Uso slo por indicacin de siquiatra. No usar en el embarazo a menos que el beneficio para la madre supere el riesgo potencial para el feto.

82 21.- ANTICONVULSIVANTES EPILEPSIA Carbamazepina (C) Uso en caso de neuralgia de V par o convulsiones refractarias a tratamiento con otros antiepilpticos. VO: 200 mg/da en 2 tomas. No usar en el embarazo a menos que el beneficio para la madre supere el riesgo potencial para el feto. VO: 300 mg/da. No usar en el embarazo a menos que el beneficio para la madre supere el riesgo potencial para el feto. VO: 60-200 mg una vez al da. No usar en el embarazo a menos que el beneficio para la madre supere el riesgo potencial para el feto. Dosis mxima VO: 60 mg/kg/da. No usar en el embarazo a menos que el beneficio para la madre supere el riesgo potencial para el feto. VO: 2-10 mg/da 2 a 4 veces al da.

Fenitona (D)

Fenobarbital (D):

Acido valproico (D)

Diazepam (D)

Clonazepam (C)

No usar en el embarazo a menos que el beneficio para la madre supere el riesgo potencial para el feto. Usar exclusivamente frente a crisis de pnico y no en forma profilctica. VO: 1.5-20 mg/da en 3 dosis.

5-10 mg en bolo. Status epilptico: Diazepam (D) IV PROFILAXIS DEFECTO TUBO NEURAL (DTN) (ACIDO FLICO ) (A/C) 0.4-0.8 mg/da, 1 mes antes de la Embarazadas sin antecedentes de concepcin y hasta la semana 12 de RN con DTN. VO embarazo. 4 mg/da, 14 das previos al ltimo Embarazadas con antecedentes de perodo menstrual y hasta las 12 RN con DTN. VO semanas de embarazo. Profilaxis de hemorragia intracraneana en el recin nacido (vitamina K) (C). IM 1 ampolla al da por 3 veces.

83 22.- DIABETES DIABETES Hipoglicemiantes orales Tolbutamida (C); Clorpropamida (C); Metformina (B) Glibenclamida o Gliburide (C) Indicado en pacientes DM pre gestacionales y DMG mal controladas con dieta. Contraindicados.

Contraindicado por el momento.?

Insulina (B)

23.- ASMA ASMA Corticoesteroides Prednisona (B) es el frmaco de eleccin. Aquellas mujeres que han recibido terapia con glucocorticoides por perodos prolongados deben recibir dosis de stress durante el trabajo de parto y parto. Deben ser manejadas las dosis en con junto con especialista broncopulmonar.

Agonistas beta 2 adrenrgicos Metilxantinas.

Salbutamol (C). VO Aminofilina (C). IV

2-4 mg 3 a 4 veces al da. en status asmtico, 6 mg/kg en bolo y luego de 20-40 minutos continuar con 0.7/mg/kg/hr. dosis inicial: 50-200 mg c/6 h y dosis de mantencin: 100-400 mg c/6h

Teofilina (C). VO

84 24.- INTOXICACIONES ANTIDOTOS Y TRATAMIENTOS DE INTOXICACIONES No usar en el embarazo a menos Sulfato de protamina (C) que el beneficio para la madre supere el riesgo potencial para el feto. IV: 1 mg por cada 100 U de heparina, cosiderando que no se puede administrar ms de 50 mg en un perodo de 10 minutos. En intoxicacin por Sulfato de Glutamato de calcio magnesio: 2-3 g IV en al menos 5 minutos ( en 30 ml de Suero glucosado al 10%). En intoxicacin por organos Atropina (C) fosforados: 1-5 mg IV (IM o SC) cada 15 minutos segn lo requieran las circunstancias. En metahemoglobinemias: 1-2 Azul de metileno (C/D) mg/kg (0.1-0.2 ml/kg en solucin al 1%) IV en al menos 5 minutos, repitiendo en 1 hora si es necesario. Fragmentos Fab antidigoxina. Anticuerpos bloqueadores de los digitlicos En intoxicacin o envenenamiento Carbn activado por: cloruro mercrico, estricnina, morfina, aspirina, barbitricos: preparar suspensin acuosa colocando varias cucharaditas (20%) en un vaso con agua hasta formar un preparado espeso, el que puede ingerirse hasta las 3 horas posteriores a la ingestin del txico, luego debe provocarse el vmito o realizarse un lavado gstrico segn la gravedad de la intoxicacin; si esta fuera leve puede indicarse un purgante salino luego del carbn

activado.

Naloxona (B)

Flumazenil

En intoxicacin por opiceos o narcticos: 0.4-2.0 mg/min IV ( en suero fisiolgico o SG 5%). En intoxicacin por benzodiazepinas: 1-2 mg IV (IM, SC) cada 15 minutos segn necesidad.

85 25..- ENDULZANTES ENDULZANTES Aspartame (B/C) Sacarina (C) No est contraindicado. No usar en el embarazo a menos que el beneficio para la madre supere el riesgo potencial para el feto.

Ginecologa
ndice
Aborto Infecciones Ginecolgicas Embarazo ectpico Dismenorreas Metrorragias Endometriosis Cancer de cuello Cancer de endometrio Tumores anexiales y cnceres de ovario

Infecciones ginecolgicas
Endometritis Sensibilidad uterina, flujo sanguinolento o mal olor por OCE y antecedente de ser usuaria de DIU. Manejo: Cloranfenicol 500mg c/6hrs por 5 das y se agrega un AINE: Ibuprofeno 400mg c/8 hrs por 5 das, o nimesulida 100 c/12 hrs por 5 das No sacar DIU a menos que sea 2 episodio o que la paciente lo desee. Endometritis salpingitis Fiebre y sensibilidad uterina. Manejo (alternativas): Penicilina 2 Millones c/6hrs ev + Cloranfenicol 500mg c/6hrs ambos por 7 das. Clindamicina 600 mg c/8hrs ev + gentamicina 3mg/kg/dia IM ambos por 7 das Metronidazol 500 c/ 6 hrs + Gentamicina 3mg/kg/dia IM ambos por 7 da Endometritis salpingitis peritonitis Fiebre, sensibilidad uterina y blumberg. Manejo: Penicilina 5 Millones c/6hrs ev + quemicetina 1g c/6hrs + a Gentamicina 3mg/kg/dia IM por 3 das, luego se sigue con penicilina 2 Millones c/8hrs im + quemicetina 1g c/6hrs para completar 7 das. Clindamicina 600 mg c/8hrs ev + gentamicina 3mg/kg/dia IM ambos por 7 das Metronidazol 500 c/ 6 hrs + Gentamicina 3mg/kg/dia IM ambos por 7 da ATO Se refiere a compromiso sptico e inflamatorio de tero, trompa, ovarios y tejidos circundantes. Se diferencia del complejo tubo ovrico por el mayor tamao de las cavidades con pus. Generalmente paciente febril, con dolor hipogstrico o fosas iliacas. Sensibilidad a la palpacin y movilizacin uterina. Anexos engrosados y tumoracin anexial uni o bilateral. Manejo Penicilina 5 Millones c/6hrs ev + quemicetina 1g c/6hrs + a Gentamicina 3mg/kg/dia IM por 3 das, luego se sigue con penicilina 2 Millones c/8hrs im + quemicetina 1g c/6hrs para completar 10 das. Ampicilina/Sulbactam o Amoxicilina cido Clavulmico. Clindamicina 600 mg c/8hrs ev + gentamicina 3mg/kg/dia IM ambos por 10 das. Indicaciones de ciruga Shock sptico asociado Falta de respuesta al tratamiento mdico Rotura del absceso Tamao tumoral total 20 cms. Absceso nico o mltiple de 8 cms por lesin. Algia pelviana ms all de 3 meses de iniciado el tratamiento mdico Persistencia del tumor pelviano a los 3 meses con reduccin de su tamao menor a 50%. ATO roto Salida de pus a la cavidad pelviana y abdominal. Cuadro clnico similar al ATO que en pacientes hospitalizadas se manifiesta como falta de mejora con antibiticos, persistencia del dolor abdominal difuso, blumberg dudoso. En pacientes ambulatorios es un cuadro rpidamente progresivo que puede llevar al shock. Manejo Siempre ciruga antibiticos

Absceso de douglas Absceso Bartholino

Aborto

Cncer de cuello uterino

Cuadro cnico Carcinoma microinvasor: hallazgo en el PAP, colposcopa o muestra de pieza quirrgica. Carcinoma invasor: variable dependiendo del grado de avance de la enfermedad. Genitorragia, dolor, insuficiencia renal, diarrea, hematuria,. Estudio Radiografa de trax Pielografa de eliminacin Citoscopa Rectoscopa Ecografa o TAC abdominal

Etapificacin (es clnica) Etapa I lesiones confinadas al cuello a: microspicas. < 5 mm de espesor y < 7 mm de extensin horizontal. b: mayores a Ia clnicamente visibles o no. Etapa II a: compromiso de 2/3 superiores de la vagina. b: compromiso de uno o ambos parametrios. a: compromiso de 1/3 inferior de la vagina. b: parametrios hasta la tabla sea con obstruccin ureteral en la pielografa de eliminacin. a: compromiso de mucosa vesical o rectal. b: metstasis a distancia (pulmn, hgado, cerebro y hueso).

Etapa III

Etapa IV

Tratamiento En etapas precoces de la enfermedad se realiza histerectoma total y linfadenectoma plvica y paraartica. En el resto de las pacientes se utiliza radioterapia y quimioterapia como primera eleccin.

Tumores anexiales
Aproximacin diagnstica Caractersticas clnicas y ecogrficas

Benigno Funcionales. Quistes lutenicos o foliculares. Los ms frecuentes durante la vida reproductiva de una mujer. Quistes paraovricos y paratubaricos. Neoplasias ovricas benignas. Epiteliales: Cistoadenomas seroso, mucinoso. Son los ms frecuentes. Germinales: Teratoma qustico maduro. Frecuente en mujeres jvenes. Estromales: Luteoma del embarazo. Regresan espontneamente. Tecoma: postmenopusicas y metrorragia. Fibroma:

Neoplasias ovricas malignas Dependiendo de la edad. Epitelio Germinales

Estroma especfico Estroma inespecfico