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Tabla 1: Clasificacin de los trastornos somatomorfos en la CIE 10 y en la DSM IV y sus correspondencias

CIE-10 trastornos somatomorfos Trastorno por somatizacin. Trastorno somatomorfo indiferenciado. Trastorno hipocondraco. Disfuncin vegetativa somatomorfa, incluye: corazn y cardiovascular, digestiva, respiratoria, urogenital y otras. Trastorno por dolor somatomorfo. Otros trastornos somatomorfos. Trastorno somatomorfo sin especificar. Los trastornos disociativos, fuera de los trastornos somatomorfos, incluyen los trastornos conversivos. La dismorfofobia, incluida dentro de la hipocondra. DSM-IV trastornos somatomorfos Trastorno por somatizacin. Trastorno somatomorfo indiferenciado. Hipocondra. No existe, est incluida en el trastorno indiferenciado. Trastorno por dolor. No existe. Trastorno somatomorfo no especificado. Trastorno por conversin.

Trastorno dismrfico corporal.

Figura 1. Algoritmo diagnstico de trastornos somatomorfos.

Tabla 2: Test de Othmer y Desouza para el despistaje del trastorno de somatizacin


Regla mnemotcnica Trastorno Somatizacin Alteracin Rara Verdaderamente Difcil Diagnosticar Sntoma Tragar (dificultad) Sexual (quemazn) Amnesia Respiracin (dificultad) Vmitos Dismenorrea Dolor en extremidades Sistema Pseudoneurolgico Psicosexual Pseudoneurolgico Respiratorio Gastrointestinal Reproductivo femenino Musculoesqueltico

El Trastorno por Somatizacin es una Alteracin Rara Verdaderamente Difcil de Diagnosticar.

Tabla 3: Normas de buena prctica clnica en el abordaje general del paciente somatizador crnico
1. Identificar los estmulos psicosociales que intervienen, as como la coincidencia con la reagudizacin de la sintomatologa. 2. Evitar informacin ambigua acerca de los hallazgos que se realizan. 3. Planificar citas regulares cada 4-6 semanas para atenderlos clnicamente durante el primer ao o ante la aparicin de un nuevo sntoma (en periodos de reagudizacin pueden ser mas frecuentes). 4. Establecer objetivos prioritarios. 5. Limitar a lo imprescindible las exploraciones complementarias. 6. Controlar las visitas a especialistas. 7. Evitar diagnsticos espreos. 8. No tratar lo que los pacientes no tienen. 9. Evitar explicaciones dicotmicas (del tipo mental-fsico). 10. Facilitar al paciente un modelo explicativo acerca del origen de los sntomas. 11. Hacer que el paciente sea visto por un solo mdico. 12. Intervenir, cuando es posible, en sus problemas psicosociales. 13. Ser sincero con la informacin es la mejor poltica. 14. Abordar algunos problemas de modo multidisciplinario. 15. Organizar el manejo de los casos difciles. 16. Ser consistente en los abordajes. 17. Tranquilizar y reasegurar. 18. Derivar correctamente a los servicios de psiquiatra.

Tabla 4: Tcnica de reatribucin de sntomas


Fase I. Evaluacin compresiva Historia completa de los sntomas. Factores emocionales. Factores sociales y familiares. Creencias acerca de la salud. Examen fsico focal. Fase II. Ampliacin de los temas Exposicin de los resultados de la exploracin. Subrayar la realidad de los sntomas. Reformular las quejas y relacionar. Fase III. Explicaciones simples Tres fases de la ansiedad (emocional, fisiolgica y somtica). Disminucin del umbral del dolor por depresin. Demostracin prctica. Relacin con acontecimientos vitales. Aqu y ahora. Mediante mecanismos de proyeccin o identificacin.

Tabla 5: Manejo clnico del paciente hipocondraco


Primera fase: Atencin mdica general 1. El paciente ha de ser atendido por un solo mdico; la relacin mdico-paciente es la piedra angular de la atencin paliativa de los sntomas y la discapacidad que genera la hipocondra. 2. Los pacientes hipocondracos necesitan "mas cuidados que curas"; el objetivo teraputico no suele ser eliminar los sntomas sino mejorar el afrontamiento de los mismos, evitar complicaciones o evolucin trpida. 3. Se propone diagnosticar y tratar mejor a los pacientes hipocondracos. Se benefician ms de visitas regulares en las que se exploran fsicamente los sntomas objeto de queja y se les reasegura acerca de su salud. 4. Tratar de identificar mediante la anamnesis las peculiaridades ocultas del rol de enfermo y las razones concretas por las que el paciente necesita ser visto como tal por los allegados. 5. Tratar de proporcionar al paciente una explicacin etiolgica de su trastorno y de clarificarle lo que tiene y lo que no. Buscar un modelo que le permita entender como procesa su sistema nervioso autnomo las sensaciones corporales, asegurase de que lo ha entendido y de que lo utiliza para afrontar sus preocupaciones. Segunda fase: de tratamiento psiquitrico 1. Tratamiento de la comorbilidad psiquiatrica (depresin mayor, distimia, crisis de angustia) con los psicofrmacos adecuados, evitando cuidadosamente eludir con la prescripcin los aspectos crticos de la relacin medico-enfermo ya expuestos. 2. Tratamiento cognitivo educativo para mostrar al paciente la naturaleza, la percepcin y la comunicacin de los sntomas en la hipocondra. Los frmacos ms utilizados en la prctica son la clomipramina, fluoxetina, fluvoxamina, paroxetina, reboxetina, sertralina y la venlafaxina.

Tabla 6: Funciones del mdico de Atencin Primaria en el trastorno de dolor crnico


1. Diagnstico y tratamiento de la comorbilidad psiquitrica. Valorar derivacin. a. Trastornos depresivos. i. Antidepresivos a dosis adecuadas. ii. Manejo de los problemas psicosociales. iii. Terapia cognitiva. b. Asociacin a otros trastornos somatomorfos i. Contencin Mdica ii. Psicoterapia especializada c. Abuso de sustancias i. Deshabituacin ii. Evitar prescripciones inadecuadas iii. Analgesia contingente 2 Diagnstico de la personalidad y normas de manejo correspondientes. Valorar derivacin. 3 Identificacin de variables familiares (sndrome de predisposicin familiar al dolor) y de acontecimientos biogrficos y psicodinamicos o conductuales que puedan condicionar la respuesta teraputica. 4 Consejo para evitar procedimientos no claramente justificados. 5 Identificacin de pacientes incumplidores o problemticos. Valorar derivacin. 6 Psicofarmacoterapia primaria y asesoramiento en situaciones personales de reagudizacin. 7 Indicacin y derivacin cuando se pueden beneficiar de tratamientos psicoteraputicos cognitivo-conductuales.

Tabla 7: Funciones del mdico de Atencin Primaria en el manejo de pacientes somatizadores


1. Deteccin de los pacientes somatizadores en Atencin Primaria. 2. Evitar reforzar una conviccin inapropiada de enfermedad y conductas anormales de enfermedad. 3. Actuar como filtro al segundo nivel: evitando el acceso innecesario a los servicios medicoquirrgicos especializados y derivando a salud mental cuando se considere oportuno. 4. Prescribir medicacin psicotrpica adecuada si es necesario. 5. Ofrecer tratamiento psicolgico y rehabilitador, sencillos. 6. Responsabilizarse de centralizar el cuidado de los somatizadores crnicos.

Tabla 8: Recomendaciones bsicas a las familias de los somatizadores


1. Explicar la enfermedad al somatizador y su familia: base biolgica-ambiental, frecuente, persistente en el tiempo, buena calidad de vida sin curacin, requiere esfuerzo paciente y familia, sanitario acompaa-centraliza 2. Externalizar la enfermedad, el trastorno (y no el paciente) es el enemigo comn que ha entrado en la vida de la familia y contra el que todos debemos luchar 3. No reforzar la conducta del enfermo, a pesar de su base fisiolgica el dolor mejora si el entorno distrae al paciente, no centrarse en el dolor, no adelantar visitas ni frmacos ni exploraciones no prescritas, para ello esta el mdico. 4. Establecer limites al dolor; tiempo de hablar de sus sntomas (30 minutos maana y tarde), espacio (no se habla en el dormitorio con la pareja) y personas (ocupar breve tiempo en las relaciones interpersonales, incluso en la entrevista medica solo los primeros minutos). 5. Abordaje de temas sicosociales, sin que el paciente sospeche que consideramos su enfermedad de origen psicolgico salto con preguntas circulares como afecta la enfermedad a su familia y a usted? 6. Proteger a los hijos; si presentan somatizaciones o cualquier sntoma de malestar psicolgico derivarlos a salud mental. 7. Tcnicas especficas, requieren formacin en comunicacin-entrevista clnica y manejo de grupos; dilogo reflexivo y grupos de familias de somatizadores.

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