A TERAPIA COGNITIVOCOMPORTAMENTAL NO TRANSTORNO DO PNICO

LEANDRO CIULLA

Terapia
O modelo cognitivo comportamental tem como foco principal o papel do medo dos sintomas fsicos associados a ansiedade, das cognies catastrficas e da conduta evitativa na gnese e na manuteno do transtorno de pnico.

Terapia
O tratamento pode ser definido como a necessidade de eliminar padres de funcionamento desadaptado, isto , o medo das sensaes fsicas, as evitaes e as estratgias de segurana (desvios para no enfrentar o medo)

Terapia
A TCC caracteriza-se por ser breve, entre 12 e 20 sesses estruturadas, com objetivos claros a serem atingidos. prtica, com tarefas em que tanto o paciente quanto o terapeuta tm papel ativo.

Terapia
A terapia cognitivo-comportamental para transtorno de pnico com ou sem agorafobia composta por quatro elementos: psicoeducao; tcnicas para enfrentamento da ansiedade; reestruturao cognitiva; exposio interoceptiva e ao vivo para conduta evitativa

Psicoeducao
So tcnicas e estratgias educativas para promover a compreenso da doena mental. Utilizam-se, para isso, recursos audiovisuais e material instrucional (manuais). Aborda-se a etiologia da doena, a epidemiologia, o prognstico e os diferentes tratamentos existentes

Psicoeducao
Salienta-se a importncia da compreenso da ansiedade normal e patolgica, bem como do papel do medo na gnese e na manuteno da doena. Explica-se o modelo cognitivo de pnico (modelo de Barlow)

Tcnicas para enfrentamento da ansiedade Respirao diafragmtica

Relaxamento muscular

Respirao diafragmtica
A respirao deve partir do diafragma, inspirando pela narina e expirando pela boca Movimentos devem ser pausados para facilitar a desacelerao da respirao, contando-se at trs para cada fase: inspirao, pausa, expirao e pausa para nova inspirao

Respirao diafragmtica
Devem-se utilizar os msculos do abdome, sem movimentar o trax ( empurrar o abdome para fora enquanto inspira e contra-lo para dentro enquanto expira). Para aprender recomenda-se praticar vrias vezes na ausncia de sintomas da ansiedade, sentado ou deitado, concentrando-se na contagem dos movimentos.

Relaxamento muscular
Inicialmente, orienta-se ao paciente a postura para a prtica do exerccio. Deve ser confortvel em uma cadeira ou cama. Para facilitar a concentrao, convm fechar os olhos e focalizar a sensao de tenso, que deve iniciar nos ps, pernas, quadril, abdome, mos e braos, ombros pescoo, boca, olhos, nariz, testa e cabea.

Relaxamento muscular
Manter essa tenso por cinco a dez segundos e ento relaxar todos os msculos ao mesmo tempo. Deixar a tenso ir embora e ficar assim por 10 a 15 segundos, para obter, progressivamente, uma discriminao muscular entre contrao e relaxamento.

Relaxamento muscular
Orienta-se repetir vrias vezes, at que se sinta completamente relaxado. Procurar relaxar tambm a mente, pensando em algo agradvel e respirando lentamente. Aps um ou dois minutos, pode-se abrir os olhos e alongar os msculos, movendo-os lentamente

 As duas tcnicas- relaxamento e respirao abdominal podem ser praticadas em sequncia ou isoladamente. Os pacientes so orientados a perceber qual das tcnicas controla mais efetivamente os seus sintomas de ansiedade e a utiliz-las principalmente em situaes em que h ansiedade antecipatria

Terapia Cognitiva
O objetivo da terapia cognitiva a reestruturao do pensamento que conduz a interpretao catastrfica dos sintomas fsicos da ansiedade. Demonstra-se ao paciente como os pensamentos influenciam as emoes e como identificar esses pensamentos automticos.

Terapia cognitiva
Utilizam-se as seguintes tcnicas: Anlise dos erros de lgica Descatastrofizao Reatribuio Generalizao

Anlise dos erros de lgica

Procura-se mostrar que os pensamentos so hipteses, e no fatos. Portanto, o contedo desses pensamentos deve ser questionado. Pode-se utilizar o chamado questionamento socrtico (a procura das evidncias que sustentam ou no a lgica do pensamento)

Anlise dos erros de lgica

Pergunta-se por exemplo, quais as evidncias de que este um pensamento realista? ou o que de pior pode acontecer?. importante que o terapeuta seja um guia, auxiliando o paciente a descobrir novas alternativas de pensar

Descatastrofizao
Analisa-se detalhadamente a possibilidade real que o pensamento catastrfico acontea, perguntando: E se acontecer? E da? Levar o paciente a avaliar as consequncias, que so manejveis, suportveis e limitadas no tempo

Reatribuio
Como o paciente assume a responsabilidade total sobre os eventos negativos, ele exigente consigo e tolerante com os outros. Portanto, deve ser auxiliado a se tornar mais flexvel. Podemos perguntar: e se fosse com outra pessoa, o que voc pensaria dela?

Generalizao
O paciente passa a fazer previses com base em uma experincia limitada, isto , conclui que, se um evento aconteceu em um determinado local, certamente acontecer novamente se estiver em um outro local semelhante.

Generalizao
Por exemplo: se ocorreu um ataque de pnico em um supermercado, todos os supermercados so perigosos e devem ser evitados Por meio desta tcnica, o paciente pode reavaliar essa verdade e ter uma altenativa realista para pensar

Terapia comportamental
Estudos sugerem que a exposio responsvel pela resposta positiva apresentada pelo paciente. Portanto, todas as tcnicas anteriores so um preparo para facilitar o enfrentamento das situaes temidas e evitadas.

Terapia comportamental
Utiliza-se o princpio da dessensibilizao sistemtica (desenvolvido por Wolpe em 1976)

Terapia comportamental
Determina-se uma hierarquia de situaes fbicas, iniciando com a situao de menor ansiedade e, gradativamente, aumentando o grau de dificuldade, at chegar na situao mais temida. Hoje sabemos que a exposio deve ser prolongada e sistemtica, isto , permanecer em determinada situao por 90 minutos, o mais freqentemente possvel

Terapia comportamental
necessria a automonitorizao da ansiedade O paciente deve anotar em um dirio o que sentiu e o grau de ansiedade experimentada (0 a 10). medida que o paciente enfrenta e se expe s situaes, ocorre o fenmeno chamado de habituao.

Terapia comportamental
A situao anteriormente temida passa a ser enfrentada naturalmente, levando muitas vezes ao esquecimento de que um dia ir ao supermercado (por exemplo) era impossvel Inicialmente no TP, inicia-se o tratamento com a exposio interoceptiva, passando para a exposio ao vivo.

Terapia comportamental
Os sintomas interoceptivos so sensaes fsicas internas experimentadas quando em alta ansiedade ou durante um ataque de pnico. O que acontece um condicionamento das sensaes fsicas ao ataque de pnico

Terapia comportamental
O objetivo da exposio interoceptiva aprender a reduzir a reao automtica aos sintomas fsicos internos No momento em que se consegue controlar as sensaes fsicas, a reao de medo diminui Para isso importante que a exposio aos sintomas seja repetida, at ocorrer a habituao

As sesses
A estrutura bsica de cada sesso : agenda (objetivo e procedimento da sesso), ligao com a reunio anterior pela reviso da tarefa, avaliao dos sintomas, discusso dos itens da agenda do dia, combinao de novas tarefas, resumo e avaliao da sesso

Sesses
As primeiras sesses so dedicadas compreenso cognitiva do medo (modelo esquemtico) e aprendizagem de tcnicas para enfrentar a ansiedade (relaxamento muscular e respirao abdominal)

Sesses
Nas sesses intermedirias, trabalham-se os pensamentos automticos e as exposies interoceptivas. Em um primeiro momento, os pacientes devem identificar pensamentos que pioram os sintomas fsicos e os que melhoram. O objetivo levar o paciente a perceber que os pensamentos so hipteses e no fatos. Iniciamos um questionamento dos pensamentos

Sesses
As simulaes de sintomas fsicos so prticadas tambm na fase intermediria pela exposio interoceptiva. As sensaes fsicas so provocadas por exerccios, de forma segura. Por exemplo: provocar tontura, com o paciente sentado, orientando-o balanar a cabea para os lados, de olhos fechados, durante 60 segundos

Sesses finais
Inicia-se a exposio ao vivo de forma gradativa. Para isso orienta-se o paciente a elaborar uma lista das situaes evitadas, com o grau de ansiedade gerada (0 a10). Iniciamos a exposio pela situao considerada mais fcil (de acordo com a nota dada) Abordam-se as possibilidades de recadas e orientam-se as atitudes diante de novos ataques

Consideraes finais
Os procedimentos da TCC visam reduzir a ansiedade, ensinando os pacientes a identificar, avaliar, controlar e modificar seus pensamentos negativos relacionados com o perigo de passar mal e a desenvolver habilidades de enfrentamento das sensaes corporais.