Sunteți pe pagina 1din 26

Ministerul Sntii Publice

Comisia Consultativ de Obstetric i Ginecologie

Colegiul Medicilor din Romnia


Comisia de Obstetric i Ginecologie

Societatea de Obstetric i Ginecologie din Romnia

Anexa 9

Embolia cu lichid amniotic

Versiune de lucru. Nu distribuii fr permisiunea editorului.

SERIA GHIDURI CLINICE PENTRU OBSTETRIC I GINECOLOGIE Ghidul 21/Revizia 0 01.03.2007

Publicat de Societatea de Obstetric i Ginecologie din Romnia; Colegiul Medicilor din Romnia Editor: Gheorghe Cruciat Societatea de Obstetric i Ginecologie din Romnia; Colegiul Medicilor din Romnia, 2007 Grupul de Coordonare a procesului de elaborare a ghidurilor ncurajeaz schimbul liber i punerea la dispoziie n comun a informaiilor i dovezilor cuprinse n acest ghid, precum i adaptarea lor la condiiile locale. Orice parte din acest ghid poate fi copiat, reprodus sau distribuit, fr permisiunea autorilor sau editorilor, cu respectarea urmtoarelor condiii: (a) materialul s nu fie copiat, reprodus, distribuit sau adaptat n scopuri comerciale; (b) persoanele sau instituiile care doresc s copieze, reproduc sau distribuie materialul, s informeze Societatea de Obstetric i Ginecologie din Romnia; Colegiul Medicilor din Romnia i (c) Societatea de Obstetric i Ginecologie din Romnia; Colegiul Medicilor din Romnia s fie menionate ca surs a acestor informaii n toate copiile, reproducerile sau distribuiile materialului. Acest ghid a fost aprobat de Ministerul Sntii Publice prin Ordinul nr.1910 din 2 noiembrie 2007 i de Colegiul Medicilor prin documentul nr. 3994 din 20 septembrie 2007 i de Societatea de Obstetric i Ginecologie din Romnia n data de 7 august 2007. Precizri Ghidurile clinice pentru Obstetric i Ginecologie sunt elaborate cu scopul de a asista personalul medical pentru a lua decizii n ngrijirea pacientelor cu afeciuni ginecologice i obstetricale. Ele prezint recomandri de bun practic medical clinic bazate pe dovezi publicate, pentru a fi luate n considerare de ctre medicii obstetricieni/ginecologi i de alte specialiti, precum i de celelalte cadre medicale implicate n ngrijirea pacientelor cu afeciuni ginecologice i obstetricale. Dei ghidurile reprezint o fundamentare a bunei practici medicale bazate pe cele mai recente dovezi disponibile, ele nu intenioneaz s nlocuiasc raionamentul practicianului n fiecare caz individual. Decizia medical este un proces integrativ care trebuie s ia n considerare circumstanele individuale i opiunea pacientului, precum i resursele, caracterele specifice i limitrile instituiilor de practic medical. Se ateapt ca fiecare practician care aplic recomandrile n scopul diagnosticrii, definirii unui plan terapeutic sau de urmrire, sau al efecturii unei proceduri clinice particulare s utilizeze propriul raionament medical independent n contextul circumstanial clinic individual, pentru a decide orice ngrijire sau tratament al pacientei n funcie de particularitile acesteia, opiunile diagnostice i curative disponibile. Instituiile i persoanele care au elaborat acest ghid au depus eforturi pentru ca informaia coninut n ghid s fie corect, redat cu acuratee i susinut de dovezi. Dat fiind posibilitatea erorii umane i/sau progresele cunotinelor medicale, ele nu pot i nu garanteaz c informaia coninut n ghid este n totalitate corect i complet. Recomandrile din acest ghid clinic sunt bazate pe un consens al autorilor privitor la abordrile terapeutice acceptate n momentul actual. n absena dovezilor publicate, ele sunt bazate pe consensul experilor din cadrul specialitii. Totui, ele nu reprezint n mod necesar punctele de vedere i opiniile tuturor clinicienilor i nu le reflecta in mod obligatoriu pe cele ale Grupului Coordonator. Ghidurile clinice, spre diferen de protocoale, nu sunt gndite ca directive pentru un singur curs al diagnosticului, managementului, tratamentului sau urmririi unui caz, sau ca o modalitate definitiv de ngrijire a pacientului. Variaii ale practicii medicale pot fi necesare pe baza circumstanelor individuale i opiunii pacientului, precum i resurselor i limitrilor specifice instituiei sau tipului de practic medical. Acolo unde recomandrile acestor ghiduri sunt modificate, abaterile semnificative de la ghiduri trebuie documentate n ntregime n protocoale i documente medicale, iar motivele modificrilor trebuie justificate detaliat. Instituiile i persoanele care au elaborat acest ghid i declin responsabilitatea legal pentru orice inacuratee, informaie perceput eronat, pentru eficacitatea clinic sau succesul oricrui regim terapeutic detaliat n acest ghid, pentru modalitatea de utilizare sau aplicare sau pentru deciziile finale ale personalului medical rezultate din utilizarea sau aplicarea lor. De asemenea, ele nu i asum responsabilitatea nici pentru informaiile referitoare la produsele farmaceutice menionate n acest ghid. n fiecare caz specific, utilizatorii ghidurilor trebuie s verifice literatura de specialitate specific prin intermediul surselor independente i s confirme c informaia coninut n recomandri, n special dozele medicamentelor, este corect. Orice referire la un produs comercial, proces sau serviciu specific prin utilizarea numelui comercial, al mrcii sau al productorului, nu constituie sau implic o promovare, recomandare sau favorizare din partea Grupului de Coordonare, a Grupului Tehnic de Elaborare, a coordonatorului sau editorului ghidului fa de altele similare care nu sunt menionate n document. Nici o recomandare din acest ghid nu poate fi utilizat n scop publicitar sau n scopul promovrii unui produs. Opiniile susinute n aceast publicaie sunt ale autorilor i nu reprezint n mod necesar opiniile Fondului ONU pentru Populaie sau ale Ageniei Elveiene pentru Cooperare i Dezvoltare. Toate ghidurile clinice sunt supuse unui proces de revizuire i actualizare continu. Cea mai recent versiune a acestui ghid poate fi accesat prin Internet la adresa www.ghiduriclinice.ro.
Imprimat la Tipografia ALPHA MDN S.A. Buzu, Str. Col. Buzoianu nr. 94, Tel./Fax: 0238.721.303, E-mail: alpha@buzau.ro; Website: www.alphamdn.ro Descrierea CIP a Bibliotecii Naionale a Romniei Embolia cu lichid amniotic / Societatea de Obstetric i Ginecologie din Romnia, Colegiul Medicilor din Romnia. Comisia de Obstetric i Ginecologie, Ministerul Sntii Publice. Comisia Consultativ de Obstetric i Ginecologie. - Buzu : Alpha MDN, 2007 Bibliogr. ISBN 978-973-139-010-9 I. Societatea de Obstetric i Ginecologie din Romnia (Bucureti) II. Colegiul Medicilor (Bucureti). Comisia de Obstetric i Ginecologie III. Romnia. Ministerul Sntii Publice. Comisia Consultativ de Obstetric i Ginecologie 618.4

Cuprins
1 2 3 Introducere .................................................................................................................................................... 1 Scop ............................................................................................................................................................... 1 Metodologie de elaborare............................................................................................................................. 2 3.1 Etapele procesului de elaborare .......................................................................................................... 2 3.2 Principii ................................................................................................................................................ 2 3.3 Data reviziei ......................................................................................................................................... 3 Structur ........................................................................................................................................................ 3 Evaluare i diagnostic .................................................................................................................................. 4 5.1 Diagnosticul ELA ................................................................................................................................. 4 5.1.1 Diagnosticul clinic .................................................................................................................. 4 5.1.2 Diagnosticul diferenial al ELA ............................................................................................... 4 5.1.3 Diagnosticul paraclinic al ELA................................................................................................ 5

4 5

5.2 Evaluarea fetal ................................................................................................................................... 6 Conduit ........................................................................................................................................................ 6 6.1 Conduit de urgen ............................................................................................................................ 6 6.2 Conduita n cazul complicaiilor ........................................................................................................... 7 6.3 Capcane de diagnostic i conduit ...................................................................................................... 8 Urmrire i monitorizare............................................................................................................................... 8 Aspecte administrative................................................................................................................................. 8 Bibliografie .................................................................................................................................................. 10 Anexe ........................................................................................................................................................... 11 10.1 10.2 10.3 Anexa 1. Lista participanilor la ntlnirea de Consens, Mamaia, 11-13 mai 2007............................ 12 Anexa 2. Grade de recomandare i nivele ale dovezilor................................................................... 14 Anexa 3. Medicaia menionat n ghid............................................................................................. 15

7 8 9 10

ii

Grupul de Coordonare a elaborrii ghidurilor


Comisia Consultativ de Obstetric i Ginecologie a Ministerului Sntii Publice Profesor Dr. Gheorghe Peltecu, preedinte Profesor Dr. Radu Vldreanu, secretar Comisia de Obstetric i Ginecologie a Colegiului Medicilor din Romnia Profesor Dr. Vlad I. Tica, preedinte Societatea de Obstetric i Ginecologie din Romnia Profesor Dr. Florin Stamatian, preedinte Casa Naional de Asigurri de Sntate Dr. Roxana Radu, reprezentant

Preedinte Profesor Dr. Florin Stamatian Co-preedinte Profesor Dr. Gheorghe Peltecu Secretar Profesor Dr. Radu Vldreanu

Membrii Grupului Tehnic de Elaborare a ghidului


Coordonator Profesor Dr. Florin Stamatian Scriitor ef de lucrri Dr. Gheorghe Cruciat Membri Profesor Dr. Iurie Acalovschi ef de lucrri Dr. Daniel Murean Dr. Gabriela Caracostea Preparator Dr. Kovacs Tunde

Mulumiri
Mulumiri experilor care au evaluat ghidul: Profesor Dr. Decebal Hudi Profesor Dr. Bla Szab Profesor Dr. Radu Vldreanu Mulumim Fondului ONU pentru Populaie pentru sprijinul tehnic i financiar acordat procesului dezvoltrii ghidurilor clinice pentru obstetric i ginecologie. Mulumim Dr. Alexandru Epure pentru coordonarea i integrarea activitilor de dezvoltare a ghidurilor clinice pentru obstetric i ginecologie. Mulumim Ageniei Elveiene pentru Cooperare i Dezvoltare pentru suportul acordat ntlnirii de consens de la Mamaia, 11 - 13 mai 2007, n cadrul proiectului RoNeonat.

iii

Abrevieri
AGREE ATI BCF CID DIU ECG ELA g hcl kg KIU mcg mg ml ONU SaO2 UNFPA Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation (Revizia Ghidurilor pentru Cercetare & Evaluare) Anestezie terapie intensiv Bti cord fetal Coagulare intravascular diseminat Dispozitiv intrauterin Electrocardiografie Embolia cu lichid amniotic Gram Hidroclorid Kilogram Kilouniti internaionale Milicentigram Miligram Mililitru Organizaia Naiunilor Unite Saturaia n oxigen United Nations Population Fund (Fondul ONU pentru Populaie)

iv

1 INTRODUCERE
Definiie: embolia cu lichid amniotic (ELA) reprezint o complicaie foarte grav a sarcinii, naterii, sau avortului, cu instalare cataclismic, caracterizat prin dispnee, dureri toracice, edem pulmonar, oc, CID i frecvent deces matern i sau fetal. Se presupune c ELA s-ar datora trecerii de lichid amniotic in circulaia matern. Evoluia se desfoar teoretic n 3 faze: faza de hipoxie sever i insuficien cardiac dreapt faza de insuficien ventricular stng - hipotensiune

faza de disfuncie neurologic, convulsii, com (1) Incidena: 1/8000- 1/80.000 de nateri

Prognostic:
Mortalitate matern: 61

(2)

-86%

(1) (2)

Sechelaritatea neurologic: 85% la supravieuitoare


(3)

Supravieuirea neonatal: 70% Raritatea afeciunii i instalarea sa brutal nu ofer posibilitatea standardizrii diagnosticului i tratamentului pe baz de dovezi tiinifice reproductibile. Managementul i tratamentul se efectueaz mai mult pe baza regulilor de bun practic medical. Factori favorizani: Se recomand medicului s evalueze prezena factorilor favorizani ai ELA: multiparitatea vrsta naintat a gravidei ruperea membranelor hipercontractilitate uterin, utilizarea de ocitocice sau prostaglandine angajarea capului fetal fei macrosomi traumatisme abdominale utilizarea ndelungat a DIU, sarcina pe DIU amniocenteza amnioinfuzie operaia cezarian placenta accreta ruptura uterin

retenia placentar (4) Multiparitatea reprezint singurul factor favorizant decelat la 88% din pacientele cu ELA. Medicul trebuie s aib n vedere ca ELA poate s apar n absena oricrui factor favorizant. Prevenirea ELA este imposibil (5) aceasta fiind considerat un eveniment imprevizibil. Datorit apariiei imprevizibile a bolii, chiar n lipsa oricrui factor favorizant, este necesar cunoaterea simptomelor bolii pentru o intervenie terapeutic rapid. Medicul trebuie s suspecteze precoce diagnosticul de ELA la pacientele aflate n travaliu, n luzia imediat, n timpul sau dup avorturi. ELA este o afeciune sever cu instalare acut, mai rar subacut, care poate apare la aceste (6, 7, 8) paciente cu evoluie de multe ori foarte rapid i care se poate termina prin deces materno-fetal.

2 SCOP
Obiectivul ghidului este acela de a standardiza diagnosticul i atitudinea n cazurile de ELA. Prezentul Ghid clinic pentru conduita n ELA, se adreseaz personalului de specialitate obstetric - ginecologie, dar i personalului medical din alte specialiti (neonatologie, anestezie-terapie intensiv, medici de chirurgie general) ce se confrunt cu problematica abordat. Prezentul Ghid clinic pentru obstetric i ginecologie este elaborat pentru satisfacerea urmtoarelor deziderate: creterea calitii unui serviciu medical, a unei proceduri medicale referirea la o problem cu mare impact pentru starea de sntate sau pentru un indicator specific reducerea variaiilor n practica medical (cele care nu sunt necesare) reducerea unui risc sau eliminarea unei incertitudini terapeutice aplicarea evidenelor n practica medical; diseminarea unor nouti tiinifice Pagina 1 din 24

integrarea unor servicii sau proceduri (chiar interdisciplinare) creterea ncrederii personalului medical n rezultatul unui act medical ghidul constituie un instrument de consens ntre clinicieni ghidul protejeaz practicianul din punctul de vedere al malpraxisului ghidul asigur continuitatea ntre serviciile oferite de medici i de asistente ghidul permite structurarea documentaiei medicale ghidul permite oferirea unei baze de informaie pentru analize i comparaii

armonizarea practicii medicale romneti cu principiile medicale internaional acceptate Se prevede ca acest ghid s fie adaptat la nivel local sau regional.

3 METODOLOGIE DE ELABORARE
3.1 Etapele procesului de elaborare Ca urmare a solicitrii Ministerului Sntii Publice de a sprijini procesul de elaborare a ghidurilor clinice pentru obstetric-ginecologie, Fondul ONU pentru Populaie (UNFPA) a organizat n 8 septembrie 2006 la Casa ONU o ntlnire a instituiilor implicate n elaborarea ghidurilor clinice pentru obstetric-ginecologie. A fost prezentat contextul general n care se desfoar procesul de redactare a ghidurilor i implicarea diferitelor instituii. n cadrul ntlnirii s-a decis constituirea Grupului de Coordonare a procesului de elaborare a ghidurilor. A fost de asemenea prezentat metodologia de lucru pentru redactarea ghidurilor, a fost prezentat un plan de lucru i au fost agreate responsabilitile pentru fiecare instituie implicat. A fost aprobat lista de subiecte ale ghidurilor clinice pentru obstetric-ginecologie i pentru fiecare ghid au fost aprobai coordonatorii Grupurilor Tehnic de Elaborare (GTE) pentru fiecare subiect. n data de 14 octombrie 2006, n cadrul Congresului Societii de Obstetric i Ginecologie din Romnia a avut loc o sesiune n cadrul creia au fost prezentate, discutate n plen i agreate principiile, metodologia de elaborare i formatului ghidurilor. Pentru fiecare ghid, coordonatorul a nominalizat componena Grupului Tehnic de Elaborare, incluznd un scriitor i o echip de redactare, precum i un numr de experi externi pentru recenzia ghidului. Pentru facilitarea i integrarea procesului de elaborare a tuturor ghidurilor a fost contractat un integrator. Toate persoanele implicate n redactarea sau evaluarea ghidurilor au semnat Declaraii de Interese. Scriitorii ghidurilor au fost contractai i instruii asupra metodologiei redactrii ghidurilor, dup care au elaborat prima versiune a ghidului, n colaborare cu membrii GTE i sub conducerea coordonatorului ghidului. Dup verificarea ei din punctul de vedere al principiilor, structurii i formatului acceptat pentru ghiduri i formatarea ei a rezultat versiunea 2 a ghidului, care a fost trimis pentru revizia extern la experii selectai. Coordonatorul i Grupul Tehnic de Elaborare au luat n considerare i ncorporat dup caz comentariile i propunerile de modificare fcute de recenzorii externi i au redactat versiunea 3 a ghidului. Pe parcursul ghidului, prin termenul de medic(ul) se va nelege medicul de specialitate Obstetric - Ginecologie, cruia i este dedicat n principal ghidul clinic. Acolo unde s-a considerat necesar, specialitatea medicului a fost enunat n clar, pentru a fi evitate confuziile de atribuire a responsabilitii actului medical. Aceast versiune a fost prezentat i supus discuiei detaliate punct cu punct n cadrul unei ntlniri de Consens care a avut loc la Mamaia, n perioada 11-13 mai 2007, cu sprijinul Ageniei pentru Cooperare i Dezvoltare a Guvernului Elveian (SDC) i a Fondului ONU pentru Populaie (UNFPA). Participanii la ntlnirea de Consens sunt prezentai n Anexa 1. Ghidurile au fost dezbtute punct cu punct i au fost agreate prin consens din punct de vedere al coninutului tehnic, gradrii recomandrilor i formulrii. Evaluarea final a ghidului a fost efectuat utiliznd instrumentul Agree elaborat de Organizaia Mondial a Sntii (OMS). Ghidul a fost aprobat formal de ctre Comisia Consultativ de Obstetric i Ginecologie a Ministerului Sntii Publice, Comisia de Obstetric i Ginecologie a Colegiul Medicilor din Romnia i Societatea de Obstetric i Ginecologie din Romnia. Ghidul a fost aprobat de ctre Ministerul Sntii Publice prin Ordinul XXX din XXX. 3.2 Principii Ghidul clinic pentru Embolia cu lichid amniotic a fost conceput cu respectarea principilor de elaborare a Ghidurilor clinice pentru obstetric i ginecologie aprobate de Grupul de Coordonare a elaborrii ghidurilor i de Societatea de Obstetric i Ginecologie din Romnia. Fiecare recomandare s-a ncercat a fi bazat pe dovezi tiinifice, iar pentru fiecare afirmaie a fost furnizat o explicaie bazat pe nivelul dovezilor i a fost precizat puterea tiinific (acolo unde exist date). Pentru fiecare afirmaie a fost precizat alturat tria afirmaiei (Standard, Recomandare sau Opiune) conform definiiilor din Anexa 2.

Pagina 2 din 24

3.3

Data reviziei

Acest ghid clinic va fi revizuit n 2009 sau n momentul n care apar dovezi tiinifice noi care modific recomandrile fcute.

4 STRUCTUR
Acest ghid este structurat n 4 capitole specifice temei abordate: Evaluare (aprecierea riscului) i diagnostic Conduit Urmrire i monitorizare Aspecte administrative

Pagina 3 din 24

5 EVALUARE I DIAGNOSTIC
5.1 5.1.1 Recomandare Diagnosticul ELA Diagnosticul clinic

Se recomand medicului s suspecteze apariia ELA n prezena urmtoarelor simptome prodromale: senzaie de frig anxietate

Argumentare

tuse La debutul simptomatologiei pacienta este contient.

Recomandare

Se recomand medicului s aib n vedere diagnosticul de ELA n prezena (6) urmtoarelor simptome: hipotensiune agitaie, anxietate suferin fetal acut semne de edem pulmonar acut stop cardio-respirator cianoz circumoral i periferic i mucoas CID coagulopatii dispnee convulsii sau alte semne neurologice astenie bronhospasm cefalee tuse dureri toracice 100% 93% 89% 83% 83% 49% 48% 23% 15% 7% 7% 2% prezent n 100% din cazuri 100%

Recomandare Argumentare

Se recomand medicului n orice situaie de oc la o parturient sau n luzia (6) imediat s aib n vedere i diagnosticul de ELA. Diagnosticul ELA poate fi de multe ori de excludere. Se recomand urmtoarele (10, 11) criterii de diagnostic: hipotensiune acut sau insuficien cardiac acut hipoxie acut coagulopatie sau hemoragie acut masiv n absena altor explicaii toate semnele menionate trebuie s apar n timpul naterii, operaiei cezariene sau n primele 30 minute dup natere

B IIb

5.1.2 Recomandare

Diagnosticul diferenial al ELA

Se recomand medicului s efectueze diagnosticul diferenial cu urmtoarele (7, 8) afeciuni: trombembolie pulmonar embolie grsoas sau gazoas oc septic infarct miocardic acut cardiomiopatie peripartum oc anafilactic Pagina 4 din 24

sindrom de aspiraie traheo-bronho-pulmonar (Mendelsohn) apoplexie uteroplacentar reacie posttransfuzional

5.1.3 Recomandare Argumentare

Diagnosticul paraclinic al ELA

Se recomand medicului s indice efectuarea determinrii gazelor sangvine. Determinarea gazelor sangvine arat semne de hipoxie/hipoxemie: scderea pH (normal 7,35-7,45) scderea pO2 (normal 100 mm Hg respirnd aer atmosferic) creterea pCO2 (normal 35-45 mm Hg) creterea rezervei alcaline
(9)

C IV

Recomandare Argumentare

Se recomand medicului s indice efectuarea hemogramei. Hb, Ht pot fi normale rar apare trombocitopenie

Recomandare Argumentare

Se recomand medicului s indice efectuarea coagulogramei. n ELA crete timpul de protrombin i fibrinogenul.

Recomandare Argumentare

Se recomand medicului s indice efectuarea determinrii grupului sangvin i Rhului. Anticipativ pentru o transfuzie necesar.

Recomandare Argumentare

Se recomand medicului s indice efectuarea examenului radiografic pulmonar. Dei examenul radiografic pulmonar este nespecific pentru ELA, el poate arta semne ale edemului pulmonar acut. Se recomand medicului s indice efectuarea ECG-ului. ECG-ul poate s prezinte urmtoarele modificri n ELA: tahicardie modificri ale ST i undelor T devierea la dreapta a axului inimii

Recomandare Argumentare

Recomandare Argumentare

Se recomand ca medicul ATI s efectueze cateterizarea arterei pulmonare. Prin cateterizarea arterei pulmonare se poate evalua i monitoriza starea pacientei i eficiena tratamentului prin determinarea:

A Ib

tensiunii arteriale pe cale sngernd fraciei de ejecie cardiac determinarea gazelor sangvine i a
(9, 10, 11)

gradului de oxigenare din artera pulmonar. Prin cateterizarea arterei pulmonare se poate msura presiunea din artera pulmonar (de obstrucie a capilarului pulmonar) i se calculeaz debitul cardiac. De asemenea se recolteaz snge pentru determinarea gazelor sangvine i a saturaiei n oxigen a sngelui venos amestecat.

Pagina 5 din 24

5.2 Standard

Evaluarea fetal

Medicul trebuie s evalueze starea ftului n cazul ELA survenite la parturiente: cardiotocografic sau auscultator

Opiune Argumentare

Medicul poate opta pentru efectuarea unui examen ecografic obstetrical. Pentru a evalua starea ftului.

6 CONDUIT
6.1 Standard Conduit de urgen Medicul trebuie s efectueze un tratament simptomatic care vizeaz meninerea funciilor vitale. Medicul trebuie s asigure mpreun cu medicul ATI i cadrele medii abordarea mai multor linii venoase periferice (v. safen extern) sau de linii venoase centrale. Dac accesul periferic este posibil, plasarea de una sau mai multe canule cu lumen mare (14G) n vene periferice este mai eficient dect cateterizarea de urgen a unei vene centrale. Cateterizarea unei vene centrale este util i pentru monitorizarea presiunii venoase centrale. Medicul trebuie s acioneze n primul rnd pentru tratarea: insuficienei respiratorii acute i a

>Standard

>Argumentare

Standard

Argumentare

hipotensiunii arteriale Asigurarea tratamentului insuficienei respiratorii (ce include administrarea de oxigen pe masc sau intubarea orotraheal i ventilaia mecanic) trebuie s precead tratamentul hipotensiunii arteriale. Medicul trebuie s indice administrarea de oxigen pe masc, pacientei pn la o eventual intubare. Administrarea de oxigen se efectueaz pentru meninerea unei SaO2 normale (92100%). Medicul ATI trebuie s evalueze cazul din punct de vedere respirator i tot el trebuie s decid protezarea respiratorie. Medicul trebuie s trateze hipotensiunea arterial prin administrare de substane cristaloide i administrarea de snge sau produse din snge. Medicul trebuie s indice, administrarea unei substane vasopresoare: Dopaminum (1) 2-5 mcg/kg/min iv sau adrenalinum 2-4 mcg/min. Vasopresoarele sunt indicate n cazul n care nu se poate obine stabilizarea tensiunii arteriale prin masurile standardului precedent. n cazul stopului cardio-respirator al pacientei medicul trebuie s iniieze resuscitarea cardio-pulmonar, dup un protocol privind suportul vital cardiac.

Standard Argumentare

Standard

>Standard

>Standard >Argumentare

Standard

Pagina 6 din 24

Standard

Medicul trebuie s efectueze tratamentul profilactic al hemoragiei prin coagulopatie de consum, individualizat, prin administrarea de: crioprecipitat, dac fibrinogenul este sub 100 mg%
(2, 3) 3

mas trombocitar, dac trombocitele sunt sub -50.000/mm

Argumentare

factor VII recombinat 20-120 mcg/kg, n toate situaiile Dup nceperea tratamentului viznd hipotensiunea arterial i insuficiena respiratorie acut, se va avea n vedere posibilitatea apariiei tulburrilor de coagulare. Administrarea de factor VII recombinat se va face cu respectarea urmtoarelor condiii: nr. de trombocite peste 50 000/mm fibrinogen peste 50 mg% i pH7,20
3

Ib

Opiune Argumentare

Medicul poate s indice administrarea de preparate cortizonice n scopul modulrii rspunsului imun: Hydrocortizonum 500 mg iv la 6 ore. ELA este considerat ca fiind o reacie anafilactic la antigenele celulelor amniotice. De aceea cortizonii pot s-i gseasc rolul n tratamentul ELA. Nu exist dovezi tiinifice concludente care s dovedeasc eficiena lor. Se recomand medicului s efectueze operaia cezarian sub anestezie general de (7) ndat ce starea pacientei o permite. Alegerea tipului de anestezie reprezint decizia medicului ATI. Se recomand efectuarea anesteziei generale din cel puin 2 motive: controlul mai bun al pacientei din punct de vedere hemodinamic i evitarea riscului, existent n cazul anesteziilor de conducere, de apariie a hematoamelor

Recomandare Argumentare

6.2 Standard

Conduita n cazul complicaiilor

Medicul trebuie s trateze complicaiile previzibile (cele mai frecvente) care apar la supravieuitoare. n cazul edemului pulmonar acut medicul trebuie s indice ca administrarea de lichide s se efectueze cu pruden. n cazul insuficienei ventriculare stngi se recomand medicului s indice administrarea de inotrope. n cazul hemoragiilor prin tulburri de coagulare medicul trebuie s indice administrarea n scop curativ de crioprecipitate, mas trombocitar i factor VII (9) recombinat. Medicul trebuie s efectueze de urgen tratamentul chirurgical n cazul n care (5, 6) msurile medicale nu sunt eficiente n oprirea hemoragiei uterine. Amnarea deciziei de intervenie operatorie poate permite instalarea CID.
(5, 6)

>Standard

>Recomandare

>Standard

>Standard >Argumentare

B III E

>>Opiune

n condiiile standardului de mai sus, medicul poate opta pentru practicarea: histerectomiei totale ligaturii arterelor hipogastrice Pagina 7 din 24

>>Argumentare

embolizrii arterelor uterine Metodele de mai sus nu sunt caracteristice hemoragiilor din ELA. mpreun cu (9) mijloacele medicale pot duce la stpnirea hemoragiei. n absena condiiilor necesare pentru efectuarea interveniei chirurgicale de hemostaz medicul trebuie s: trateze prin mijloace medicale tulburrile de coagulare i s asigure transferul rapid al pacientei spre cel mai apropiat serviciu chirurgical ce permite tratamentul adecvat

Standard

6.3 Standard Argumentare

Capcane de diagnostic i conduit

Medicul trebuie s nu ezite a aciona rapid n prezena ELA. ELA presupune un diagnostic clinic i anume diagnosticul de oc cardio-pulmonar, tratamentul efectuat fiind unul simptomatic conform protocoalelor de resuscitare cardio-pulmonar. n cazul ELA survenit n travaliu, medicul trebuie s nu ezite s efectueze operaia cezarian postmortem n cazul eecului msurilor de resuscitare matern. Cezariana trebuie efectuat dup 5 minute de lips a rspunsului la resuscitarea (7) cardiopulmonar n scopul salvrii ftului. Efectuarea cezarienei postmortem este condiionat de prezena semnelor de viabilitate fetal (BCF-uri demonstrabile cardiotocografic sau ecografic). Medicul trebuie s nu ezite a diagnostica o ELA (i de a aciona n consecin) dup un avort spontan sau la cerere, sau alte manevre invazive intraamniotice.

Standard Argumentare

A Ia

Standard

7 URMRIRE I MONITORIZARE
Standard Medicul trebuie s efectueze n paralel cu tratamentul pacientei monitorizarea continu a acesteia (vezi cap. 5.2.3.). Se recomand ca medicul ATI s efectueze cateterizarea arterei pulmonare cu plasarea unei sonde Swan-Ganz n caz de instabilitate hemodinamic (vezi cap. Evaluare i diagnostic). Medicul trebuie s efectueze n paralel cu tratamentul pacientei monitorizarea fetal continu (vezi cap. 5. 3.). Medicul trebuie s indice un consult neurologic n cazul deficitelor neurologice.

Recomandare

Standard

Standard

8 ASPECTE ADMINISTRATIVE
Recomandare Se recomand ca fiecare unitate medical care efectueaz tratamentul unei ELA s redacteze protocoale proprii bazate pe prezentele standarde. Medicul OG n colaborare cu cel de specialitate ATI, trebuie s efectueze tratamentul pacientei n secia ATI. Medicul curant trebuie s solicite de urgen eful de secie Obstetric, fiind responsabil de msurile adoptate n intervalul de timp pn la venirea acestuia. E

Standard

Standard

Pagina 8 din 24

Standard

Medicul curant trebuie s asigure formarea unei echipe din care s fac parte medicul ATI, neonatolog, ali medici OG, cadre medii, fiecare acionnd conform competenei. Medicul trebuie s realizeze dirijarea cazului ctre materniti de nivel III, doar n timpul al doilea, dup stabilizarea hemodinamic i cardiorespiratorie a pacientei.

Standard

Pagina 9 din 24

9 BIBLIOGRAFIE
Introducere 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Morgan M. Amniotic fluid embolism. Anaesthesia 1979; 34: 2032. Clark SL, Hankins GDV, Dudley DA, Dildy GA, Porter TF. Amniotic fluid embolism: analysis of the national registry. Am J Obstet Gynecol 1995; 172: 115869. Sharon Davies, Amniotic fluid embolus : a review of the literature, Obstetrical And Pediatric Anesthesia, 5/2/2001,169-182. Clark SL, Hankins GDV, Dudley DA, Dildy GA, Porter TF. Amniotic fluid embolism: analysis of the national registry. Am J Obstet Gynecol 1995; 172: 115869. Sharon Davies, Amniotic fluid embolus: a review of the literature Canadian Journal of Anesthesia 48:88-98 (2001). McDougall RJ, Duke GJ. Amniotic fluid embolism syndrome: case report and review. Anaesth Intensive Care 1995; 23: 73540. Dudney TM, Elliott CG. Pulmonary embolism from amniotic fluid, fat, and air. Prog Cardiovasc Dis 1994; XXXVI: 44774. Sterner S, Campbell B, Davies S. Amniotic fluid embolism. Ann Emerg Med 1984; 13: 3435.

Evaluare i diagnostic 1. 2. 3. 4. 5. 6. Clark SL, Hankins GDV, Dudley DA, Dildy GA, Porter TF. Amniotic fluid embolism: analysis of the national registry. Am J Obstet Gynecol 1995; 172: 115869. Sharon Davies, Amniotic fluid embolus: a review of the literature Canadian Journal of Anesthesia 48:88-98 (2001). McDougall RJ, Duke GJ. Amniotic fluid embolism syndrome: case report and review. Anaesth Intensive Care 1995; 23: 73540. Dudney TM, Elliott CG. Pulmonary embolism from amniotic fluid, fat, and air. Prog Cardiovasc Dis 1994; XXXVI: 44774. Sterner S, Campbell B, Davies S. Amniotic fluid embolism. Ann Emerg Med 1984; 13: 3435. Tramoni G, Boisson C, Gamerre L, Clement HJ, Bon C, Rudigoz RC, Viale JP. Amniotic fluid embolism: a review, Ann Fr Anesth Reanim. 2006 Jun;25(6):599-604.

7. Morgan M. Amniotic fluid embolism. Anaesthesia 1979; 34: 2032 8. Martin RW. Amniotic fluid embolism. Clin Obstet Gynecol 1996; 39: 1016. 9. Sharon Davies, Amniotic fluid embolus : a review of the literature, Obstetrical And Pediatric Anesthesia,5/2/2001,169-182. 10. Clark SL, Hankins GD, Dudley DA, Dildy GA, Porter TF. Amniotic fluid embolism: analysis of the national registry. Am J Obstet Gynecol 1995; 172: 115869. 11. de Swiet M. Maternal mortality: confidential enquiries into maternal deaths in the United Kingdom. Am J Obstet Gynecol 2000; 182: 7606. Conduit 1. Byrick RJ. Comment implantation syndrome: a time limited embolic phenomenon (Editorial). Can J Anaesth 1997; 44: 10711. 2. Rodgers GP, Heymach GJ III. Cryoprecipitate therapy in amniotic fluid embolization. Am J Med 1984; 76: 91620 3. Davies S. Amniotic fluid embolus: a review of the literature. Can J Anaesth. 2001;48(1):8898. 4. Morgan M. Amniotic fluid embolism. Anaesthesia 1979; 34: 2032 5. Martin RW. Amniotic fluid embolism. Clin Obstet Gynecol 1996; 39: 1016. 6. Hogberg U, Joelsson I. Amniotic fluid embolism in Sweden, 19511980. Gynecol Obstet Invest 1985; 20: 1307 7. Davies MG, Harrison JC. Amniotic fluid embolism: maternal mortality revisited. British Journal of Hospital Medicine 1992; 47: 7756 8. Sharon Davies, Amniotic fluid embolus : a review of the literature, Obstetrical And Pediatric Anesthesia,5/2/2001,169-182. 9. Tramoni G, Boisson C, Gamerre L, Clement HJ, Bon C, Rudigoz RC, Viale JP. Amniotic fluid embolism: a review, Ann Fr Anesth Reanim. 2006 Jun;25(6):599-604.

Pagina 10 din 24

10 ANEXE
Anexa 1. Lista participanilor la ntlnirea de Consens de la Mamaia, 11-13 mai 2007 Anexa 2. Grade de recomandare i nivele ale dovezilor Anexa 3. Medicaia menionat n ghid

Pagina 11 din 24

10.1

Anexa 1. Lista participanilor la ntlnirea de Consens, Mamaia, 11-13 mai 2007 Dr. Doina Mihilescu Spitalul Universitar de Urgen Elias, Bucureti SL Dr. Daniel Murean Spitalul Judeean de Urgen, Cluj-Napoca Prof. Dr. Dimitrie Nanu Spitalul Clinic Caritas, Bucureti Prof. Dr. Gheorghe Peltecu Spitalul Filantropia, Bucureti Conf. Dr. Nicolae Poian Spitalul IOMC-Polizu, Bucureti Dr. Cristian Popescu Spitalul Clinic Caritas, Bucureti Dr. Mircea Preda Spitalul Clinic Prof. Dr. Panait Srbu Bucureti Prof. Dr. Zenovia Florentina Pricop Universitatea de Medicin i Farmacie, Iai Dr. Carmen Rdulescu Spitalul IOMC-Polizu, Bucureti Dr. Nahed George Sabba Spitalul IOMC-Polizu, Bucureti SL Dr. Liliana Sachelarie Universitatea Petre Andrei, Iai Prof. Dr. Vlad Tica Spitalul Clinic Judeean de Urgen, Constana Prof. Dr. Radu Vldreanu Spitalul Universitar de Urgen Elias, Bucureti

Prof. Dr. Virgiliu Ancr Spitalul Clinic de Urgen Sf. Pantelimon, Bucureti Dr. Stelian Bafani Spitalul Clinic Judeean de Urgen, Constana Prof. Dr. Gabriel Bnceanu Spitalul IOMC-Polizu, Bucureti Conf. Dr. Nicolae Cernea Universitatea de Medicin i Farmacie, Craiova Dr. Corina Chiu Spitalul Clinic de Urgen Sf. Pantelimon, Bucureti Dr. Dorina Codreanu Universitatea de Medicin i Farmacie, Bucureti Dr. Alexandru-Cristian Comnescu Spitalul Clinic Judeean de Urgen, Craiova Dr. Anca -Teodora Constantin Ministerul Sntii Publice Bucureti SL Dr. Gheorghe Cruciat Spitalul Judeean de Urgen, Cluj-Napoca Dr. Mihai Dimitriu Spitalul Clinic de Urgen Sf. Pantelimon, Bucureti Dr. Laura Suzana Giurcneanu Spitalul Filantropia, Bucureti Dr. Beatrice Grigora-Vultur Spitalul OG Dr. Panait Srbu, Bucureti Prof. Dr. Decebal Hudi Spitalul Dr. I. Cantacuzino", Bucureti Dr. Beghim Metin Spitalul Clinic Judeean de Urgen, Constana

Pagina 12 din 24

Reprezentani ai instituiilor internaionale Dr. Laurian Traian Arghian Fondul ONU pentru Populaie (UNFPA) Dr. Alexandru Epure Fondul ONU pentru Populaie (UNFPA) Dr. Mihai Horga Fondul ONU pentru Populaie (UNFPA) Ana Lucia Pop Fondul ONU pentru Populaie (UNFPA) Manfred Zahorka Centrul Elveian pentru Sntate Internaional (STI CCIH) Joelle Schwarz Centrul Elveian pentru Sntate Internaional (STI CCIH) Nicu Fota Fundaia CRED, Centrul Romno-Elveian pentru Dezvoltarea Sectorului de Sntate Alina Negraru Fundaia CRED, Centrul Romno-Elveian pentru Dezvoltarea Sectorului de Sntate

Pagina 13 din 24

10.2

Anexa 2. Grade de recomandare i nivele ale dovezilor

Tabel 1. Clasificarea triei aplicate gradelor de recomandare Standard Standardele sunt norme care trebuie aplicate rigid i trebuie urmate n cvasitotalitatea cazurilor, excepiile fiind rare i greu de justificat. Recomandrile prezint un grad sczut de flexibilitate, nu au fora standardelor, iar atunci cnd nu sunt aplicate, acest lucru trebuie justificat raional, logic i documentat. Opiunile sunt neutre din punct de vedere a alegerii unei conduite, indicnd faptul c mai multe tipuri de intervenii sunt posibile i c diferii medici pot lua decizii diferite. Ele pot contribui la procesul de instruire i nu necesit justificare.

Recomandare

Opiune

Tabel 2. Clasificarea puterii tiinifice a gradelor de recomandare Grad A Necesit cel puin un studiu randomizat i controlat ca parte a unei liste de studii de calitate publicate pe tema acestei recomandri (nivele de dovezi Ia sau Ib). Necesit existena unor studii clinice bine controlate, dar nu randomizate, publicate pe tema acestei recomandri (nivele de dovezi IIa, IIb sau III). Necesit dovezi obinute din rapoarte sau opinii ale unor comitete de experi sau din experiena clinic a unor experi recunoscui ca autoritate n domeniu (nivele de dovezi IV). Indic lipsa unor studii clinice de bun calitate aplicabile direct acestei recomandri. Grad E Recomandri de bun practic bazate pe experiena clinic a grupului tehnic de elaborare a acestui ghid.

Grad B

Grad C

Tabel 3. Clasificarea nivelelor de dovezi Nivel Ia Nivel Ib Nivel IIa Nivel IIb Dovezi obinute din meta-analiza unor studii randomizate i controlate. Dovezi obinute din cel puin un studiu randomizat i controlat, bine conceput. Dovezi obinute din cel puin un studiu clinic controlat, fr randomizare, bine conceput. Dovezi obinute din cel puin un studiu quasi-experimental bine conceput, preferabil de la mai multe centre sau echipe de cercetare. Dovezi obinute de la studii descriptive, bine concepute. Dovezi obinute de la comitete de experi sau experien clinic a unor experi recunoscui ca autoritate n domeniu.

Nivel III Nivel IV

Pagina 14 din 24

10.3

Anexa 3. Medicaia menionat n ghid

Numele medicamentului Indicaii

Adrenalinum Dozele terapeutice diminueaz congestia i edemul mucoaselor (prin vasoconstricie i micorarea permeabilitii capilare), stimuleaz inima i cresc uor presiunea sistolic, au aciune bronhodilatatoare; local provoac vasoconstricie i poate opri hemoragiile capilare. Efectele se datoresc aciunii simpatomimetice directe (stimulare alfa- i beta-adrenergic). Urgene alergice - oc anafilactic, angioedem laringian; stop cardiac (prin asistolie ventricular); accesul de astm bronic. Fiole a 1 ml soluie apoas injectabil coninnd epinephrinum hcl. 1 mg. n ocul anafilactic, intravenos lent i cu mult pruden 0,1-0,5 mg (0,1-0,5 ml din fiol), diluate cu 10 ml soluie salin izoton; dac nu este posibil, se injecteaz intramuscular 0,5-1 mg (1/2-1 fiol) sau se administreaz perlingual 1 mg (20 picturi din soluia pentru uz intern sau o fiol). n sincopa cardiac, intravenos lent 0,5-1 mg (1/2-1 fiol), eventual repetat dup 1-15 minute; dac nu este posibil, se injecteaz n cavitatea inimii aceeai doz. Hipertensiune arterial, boli miocardice, cardiopatie ischemic, tahicardie i aritmii ectopice, ateroscleroz, cord pulmonar, hipertiroidism, feocromocitom, glaucom cu unghi ngust, adenom de prostat cu retenie de urin, insuficien renal sever; pruden la diabetici, n strile de hipercalcemie i hipokaliemie. Nu se administreaz n timpul anesteziei cu ciclopropanum (scos de pe pia) i halothanum (aritmii grave); pruden cnd se asociaz cu atropinum, n anestezie; antidepresivele triciclice i guanethidinum cresc aciunile simpatomimetice (pruden n dozarea adrenalinei sau se evit). Categoria C - siguran incert a utilizrii n sarcin, compatibil cu alptarea. Epinefrina are un indice terapeutic mic, de aceea trebuie folosit numai la indicaia medicului i sub control medical; contraindicaiile sunt relative n condiii de urgen, care pun viaa n pericol.

Doza pentru aduli

Contraindicaii

Interaciuni

Sarcin i alptare Atenie!

Numele medicamentului Indicaii

Dopaminum Dopaminum este un agent simpatomimetic cu efecte directe i indirecte. Efectul inotrop asupra cordului se asociaz cu un efect de accelerare a frecvenei cardiace, precum i o inciden a aritmiilor, ambele mai reduse dect cele ale isoprenalinumului. Aceast dubl aciune a dopaminei prezint avantajul c poate corecta dezechilibrul hemodinamic, exercitnd totodat un efect inotrop asupra cordului, fr tahicardie consecutiv i n acelai timp determinnd ameliorarea perfuziei renale. Fiole a 10 ml, coninnd soluie 0,5% clorhidrat de dopaminum. Coninutul unei fiole (50 mg) se dilueaz n 250 ml soluie salin sau glucoz (soluii izotone) - (1 ml sau 20 picturi conin 200 mcg dopaminum); se introduce strict intravenos, n perfuzie cu debit constant. Doza se stabilete n funcie de starea hemodinamic i greutatea corporal: se ncepe cu 285 mcg/kg corp i minut (14-36 picturi/minut la adultul de 70 kg), crescnd progresiv - doza eficace uzual, n jurul a 6,5 mcg/kg corp i minut (45-46 picturi/minut la 70 kg greutate corporal) poate fi crescut, la nevoie, pn la 15 mcg/kg corp i minut (105 picturi/minut la 70 kg greutate corporal); la sfritul tratamentului doza se reduce progresiv (se njumtete la fiecare or). Feocromocitom, aritmii ventriculare, vasoconstricie periferic cu post-sarcin crescut, tireotoxicoz; pruden la bolnavii cu ateroscleroz, la cei cu boli vasculare i la diabetici (risc crescut de tulburri ischemice). Inhibitorii de monoaminoxidaz poteneaz efectele dopaminum-ului (se folosesc doze de 10 ori mai mici); asocierea cu ciclopropanum, halothanum i alte anestezice halogenate favorizeaz aritmiile; guanethidinum mrete efectul vasoconstrictor alfaadrenergic al dopaminum-ului, iar aceasta antagonizeaz efectul antihipertensiv al guanethidinum-ului; soluia de dopaminum este incompatibil cu soluiile alcaline. Nu exista date care sa ateste teratogeneza la animalele de laborator. n clinica nu exist date suficiente care s ateste apariia eventualelor malformaii sau efecte Pagina 15 din 24

Doza pentru aduli

Contraindicaii

Interaciuni

Sarcin i alptare

fetotoxice n timpul graviditii. n situaii de urgen, care impun utilizarea lui, acest medicament poate fi prescris. Atenie! Administrarea dopaminum-ului se face obligatoriu sub supraveghere clinic i hemodinamic, corectnd n prealabil hipovolemia, hipoxemia, acidoza i dezechilibrele electrolitice eventuale.

Numele medicamentului Indicaii

Hydrocortizonum Glucocorticoid de biosintez cu aciune antiinflamatoare-antialergic, utilizat predominant n terapia de urgen. Stri de oc (chirurgical, obstetrical, traumatic, alergic, toxic, infecios, cardiogen, din arsuri). Insuficiene respiratorii: criz acut de astm bronic, pneumonie prin aspiraie, edem laringian. Edem Quincke. Insuficiene cardio-respiratorii: edem pulmonar acut, gripe cu evoluie sever .a. Sindroame neurologice: stri comatoase, edem cerebral, encefalite i meningite acute. Insuficien suprarenal acut: criz addisonian acut, stare post-suprarenalectomie. O fiol de 5 ml (sticl transparent) conine 0,025 g hidrocortizonum hemisuccinat ntr-un ml polietilenglicol 400 (soluia A) nsoit de o fiol de solvent (soluia B) coninnd soluie apoas de hidrogenocarbonat de sodiu, n concentraie de 0,225%. n urma reaciei dintre soluia de hidrocortizonum hemisuccinat i solvent rezult hidrocortizonum hemisuccinat de sodiu. Dozele uzuale variaz, n funcie de gravitatea cazului, ntre 0,100 i 0,500 g; n strile foarte grave, de exemplu, n oc, se administreaz 1 g de preparat n decurs de cteva minute, iar apoi cte 0,500 g la 6-8 ore, timp de 3-5 zile dac este nevoie. Hidrocortizonum Acetat suspensie injectabil nu se administreaz n articulaii intervertebrale, artrite infecioase, infecii de vecintate n special cu bacilul Koch. Pruden la sportivi deoarece Hidrocortizonum Acetat suspensie se absoarbe n parte (gluco-corticoizii administrai sistematic figureaz pe lista substanelor dopante). Puin importante Categoria C - siguran incert a utilizrii n sarcin, compatibil cu alptarea. Dup administrare ndelungat a unor doze mari este posibil apariia semnelor de epuizare corticosuprarenal i antehipofizar.

Doza pentru aduli

Contraindicaii

Interaciuni Sarcin i alptare Atenie!

Numele medicamentului Indicaii

Factor de coagulare VIIa recombinat Tratamentul sngerrilor serioase. Prevenirea sngerrilor excesive legate de interveniile chirurgicale. Acioneaz prin activarea sistemului de coagulare la locul sngerri determinate de dezvoltarea inhibitorilor mpotriva factorilor de coagulare VIII sau IX. Dup reconstituire medicamentul trebuie injectat intravenos pe o durat de 2-5 minute (injecie bolus). Doze: 3-6 KIU (60-120 mcg) per kg corp pe o singur doz. Doza iniial este n mod obinuit de 4,5 KIU (90 mcg) pe Kg/corp. Nu trebuie administrat n perfuzie sau amestecat cu soluii perfuzabile. Categoria C - siguran incert a utilizrii n sarcin. Trebuie evitat asocierea cu produse protrombinice; experien limitat referitor la asocierea cu antifibrinolitice. Pruden n perioada de alptare (nu se cunoate dac trece n laptele matern). Rareori se observ efecte secundare serioase. n rare ocazii pot aprea reacii ca urticarie, prurit, febr, grea, cefalee, disconfort general sau modificri ale tensiunii arteriale. Au fost raportate efecte adverse majore, posibil legate de tratamentul cu Factor de coagulare VIIa recombinant n apte cazuri (insuficiena renal, ataxie, tulburri cerebro-vasculare, angin pectoral, aritmie atrial i oc circulator).

Doza pentru aduli

Contraindicaii Interaciuni Sarcin i alptare Atenie!

Pagina 16 din 24

Pagina 17 din 24

S ERI A G HIDURI C LINICE

PENTRU

O BSTETRI C

G INECOLOGIE

Publicaie aprut cu sprijinul tehnic i financiar al Fondului ONU pentru Populaie i al Ageniei Elveiene pentru Cooperare i Dezvoltare, Proiectul RoNeoNat.

Agenia Elveian de Dezvoltare i Cooperare Proiectul RoNeonat

Pagina 18 din 24

Pagina 19 din 24