Sunteți pe pagina 1din 5

Mielomul multiplu Definitie: proliferare clonala a plasmocitului, care se acumuleaza in principal in MO si secreta Ig ; <1% sunt nesecretorii.

Se asociaza cu leziuni litice osoase sau osteoporoza, anemie, afectare renala, scade productia de Ig normale. Plasmocitul malign (proliferare clonala = prezinta acelasi rearanjament genic idiotipic)= celula producatoare de imunoglobuline produce Ig monoclonale. Prezinta numeroase vezicule in citoplasma pline cu Ig, si nucleu tanar sau mai multi nuclei. Caractere: - Nucleu situat asimetric, cu nucleoli; - Asincronism nucleo-citoplasmatic ; - Unele celule multinucleate; - Citoplasma bazofila, abundenta, cu vacuole; - Incluzii citoplasmatice ; - Aspect flambat al citoplasmei; Secretia= Paraproteina= Proteina M=Proteina monoclonala - Caracteristici electroforetice si imunologice omogene - Forme de prezentare: 1. Imunoglobuline complete ( lant usor + greu) 2. lanturi usoare ( kappa sau lambda libere) 3. fragmente de lanturi grele Structura Ig: 2 lanturi polipetidice grele H, 2 lanturi polipetidice usoare L ( Kappa sau lambda) Epidemiologie: Varsta medie la diagnostic 63-70 ani ; 1% totalul neoplaziilor , 10% totalul hemopatiilor maligne . Rasa africana- incidenta X 2 rasa alba; Incidenta - crescuta: Europa N, America. Etiologie: Radiatii ionizante Expunere profesionala: agricultura, industria metalelor, benzen Factori socio-economici Factori genetici Conditii medicale asociate: - MGUS ( risc 1%) - stimulare antigenica cronica: inflamatie, infectii, boala tesut conjuctiv, boala autoimune - infectii virale: HIV, VHC Mielomul multiplu-fiziopatologie : plasmocitul provine din limfocitul B post centru germinal (micromediul medular are rol critic pentru expansiunea clonala). El secreta IL6, IL1, TNF, stimuleaza RANKL ce determina proliferarea celulara MM, activarea si stimularea osteoclastului. Activarea osteoclastelor lize os+ hiperCa. Infiltrarea MO cu plasmocite+ secretia de IL determina anemie + hematopoezei normale. Paraproteinele rinichi mielomatos, depunere de amiloid, tulburari de coagulare, hipervascozitate (IgA, IgG4), iar Ig normale infectii. Manifestari clinice: 1.Durerile osoase: 70% cazuri - localizari: coloana vertebrala, grilaj costal, bazin, extremitati proximale ale humerusului si femurului - leziuni osteolitice, osteoporoza, fracturi osoase pe os patologic ; - Compresie medulara: urgenta chirurgicala! (dureri la nivelul CV, parestezii, disestezie la niv. membrelor inferioare)

2.Astenie fizica : oboseala, poliurie, polidipsie, constipatie, confuzie, somnolenta, stupor, coma (hipercalcemie) / Epistaxis, cefalee, scaderea acuitatii vizuale, somnolenta AVC, IMA, ICC (hipervascozitate) 3.Manifestari hemoragice/ trombotice (trombopatie, trombocitopenie, interactiunea proteina M- F VIII, complexe intre F II, V, VII, VIII- proteina M) 4. infectii recurente (ex. Haemofilus influenze, Streptococus pneumoniae) 5. manifestari neurologice (neuropatie periferica senzitiva / motorie/ sdr. tunel carpian/ sd. POEMS/ sdr. compresie medulara) 6.manifestari renale ( IRA, sdr nefrotic, nefropatie tubolo-interstitiala, tubulopatie proximala, leziuni glomerulare) -RINICHIUL MIELOMATOS- precipitarea la nivelul tubilor colectori si a tubilor contorti distali a lanturilor usoare de imunoglobulina monoclonala dilatatie si atrofie a tubilor renali nefroni nefunctionali si fibroza intertitiala. -plasmocitoamele osoase, extramedulare -depunere de amiloid Investigatii screening: HLG (anemie) + frotiu (rulouri); VSH (N in MM nesecretorii); Uree, crea- afect renala ; Fosfataza alcalina-normala; Ac uric poate fi ; Albumina (N,), Calcemie (N,); Electroforeza proteine (evidentierea componentului monoclonal); Imunograma (scaderea Ig normale); Electroforeza proteinelor urinare/imunofixare Investiigatii diagnostice : Aspirat medular- demonstreaza infiltrarea cu plasmocite (poate fi sg mod de a dg MM nesecretor); evid componentului monoclonal prin electroforeza prot serice / urinare + imunofixare -caracterizeaza si quantifica Ig ; screening osos radiologic: lez litice, fracturi, osteoporoza (75%), 5-10% osteoporoza, 20% normal Anomaliile Imunoglobulinelor 1.hipogammaglobulinemii (cong + dob) 2.hipergammaglobulinemii policlonale (infectii, inflamatii, b autoimune, ciroza, hep cr.) 3. gamapatii monoclonale (IgM sau non IgM) - Gamapatii monoclonale IgM : IgM MGUS, Waldenstrom macroglobulinemia , Limfoame , LLC, Amiloidoza primara. - Gamapatii monoclonale non IgM : MGUS (monoclonal gammapathy of undetermined significance), Mielomul multiplu (SMM, MM, Leucemie cu plasmocite), POEMS (Polineuropatie, Organomegalie, endocrinopatie, prot M, modificari cutanate (Skin), plasmocitomul (plasmocitom solitar osos, plamocitom extramedular), amiloidoza . MGUS: component M seric <3g/dl , plasmocite in MO <10%, absenta anemiei, IR, hiper Ca, si leziuni litice osoase , poate ramane benigna sau poate evolua ; 1%/an evolueaza spre MM, BW, AL, sau alte limfoproliferari . Nu necesita tratament; urmarire 6 luni -1an FORME CLINICE Mielomul asimptomatic (smouldering myeloma)- criterii de diagnostic: 1.component monoclonal>sau= 30g/dl 2.plasmocitoza medulara>10% (<25%) 3. absenta anemiei, IR, HiperCa, leziunilor osoase Stabilitatea clinica poate persista luni-ani ; trebuie urmarit atent cca. 3l. E important de recunoscut pt ca initierea chimioterapiei inaintea progresiei nu aduce avantaje de supravietuire. Din momentul progresiei (initierii cht) suprav e asemanatoare ca la mielomul simptomatic de novo (3-5 ani). Categorii de MM: MGUS- proteina M serica < 3g/dl; infiltrat medular < 10% plasmocite mielomatoase ; absenta anemiei, IR, hipercalcemiei, leziunilor osteolitice, asimptomatic

Rec- monitorizare, progresia bolii - initierea trat. Smoldering MM - proteina M serica > 3g/dl si/sau infiltrat medular > 10% plasmocite mielomatoase; absenta anemiei, IR, hipercalcemiei, leziunilor osteolitice Rec- monitorizare, progresia bolii - initierea trat. MM simptomatic - prezenta proteinei M serica/ urinara, infiltrat medular cu plasmocite mielomatoase, anemie, IR, hipercalcemie, leziuni osteolitice. Rec- tratament VARIANTE DE MM POEMS (Polineuropatie, Organomegalie, Endocrinopatie, prot M, modificari cutanate (Skin). MM nesecretor (1%) nu se detecteaza in ser/urina component monoclonal prin imunofixare; FLC raport anormal kappa/lambda in 80% Leucemia cu plasmocite > 20% plasmocite in SP; poate aparea de novo sau in evolutia unui MM; insuficienta medulara, organomegalie. Evolutie agresiva; supravietuire scazuta. Plasmocitom solitar osos : o singura zona de distructie osoasa dat. proliferarii plasmocitare clonale; component monoclonal sg/urina poate fi prezent (); absenta celorlalte criterii de MM (infiltrare MO, afect organica: anemie, IR) Plasmocitom extramedular: Tumora extramedulara cu plasmocite clonale, cu component monoclonal absent/minim. Absenta criteriilor de MM (medulare + afectare de organ). Pot avea orice localizare; mai frecvent cap, gat, cai aeriene superioare. Supravietuire ~ 70% la 10 ani. Tratament: Radioterapie, excizie chirurgicala cand este posibil. Investigatii pt evaluarea masei tumorale si a prognosticului: - PCLI (plasma cell label index) a cel din MO - 2 microglobulina (masa tumorala) - Proteina C reactiva ( surogat pt IL6) - LDH seric -agresivitate - Albumina serica- prognostic - BM citogenetica (FISH) informatii prognostice - Biopsie OM (rezerva medulara) Anomalii citogenetice- factori de prognostic Prognostic standard Hiperdiploidie t(11;14)(q13;q32); cyclin D1 Prognostic nefavorabil Hipodiploidie t(4;14)(p16.3;q32) t(14;16)(q32;q23) Deletie 17q, 13q Stadializarea Durie Salmon: Stadiul I: Hb> 10 g/dl; Calciu <3 mmol/l; proteina M IgA <30 g/l, IgG <50 g/l; lanturi usoare <4 g/zi, screening radiologic normal, se subclasifica in stadiile IA si IB. Stadiul II Stadiul III: Hb < 8,5 g/dl; Calciu > 3 mmol/l; proteina M IgA > 50 g/l, IgG > 70 g/l; lanturi usoare > 12 g/zi; la screeningul radiologic exista > 3 leziuni osteolitice Factori de prognostic si supravietuire: stadiul I factori de prognostic: 2 microglobulina < 3,5 mg/dl, albumina > 3,5 g/dl; supravietuire 62 luni; stadiul II are supravietuire 44 luni; stadiul III2 microglobulina > 5,5 mg/dl; supravietuire 29 luni. Tratament:

Criteriile pentru initierea tratmentului sistemic: prezenta proteinei monoclonale in ser/ urina, infiltrat medular cu plasmocite mielomatoase/ plasmocitom documentat HP si IHC si cel putin una din urmatoarele: - Calcemie > 11.5mg/dl - Creatinina serica > 2mg/dl - Hb < 10g/dl - Leziuni osteolitice Evaluarea raspunsului: - RC - absenta componentului monoclonal (ser/urina), infiltrat MO < 5% plasmocite mielomatoase; imunofixare negativa; dozarea lanturilor usoare (+/- raportul Kappa/lambda) - RP f. bun- absenta componentului monoclonal ( ser/urina), imunofixare pozitiva - RP reducerea cu >50% a componentului monoclonal seric si reducerea >90% in urina/24h. Tratament: MM asimptomatic / std I - monitorizare MM asimptomatic std II / III -- pacienti > 65 ani po Melphalan 9 mg/m2/zi X 4zile + Prednison ( 30mg /m2/zi x4zile)/ 4-6 saptamani prima schema terapeutica pt. pacienti neeligibili pentru transplant Melphalan Prednison- Thalidomida ( 100mg/zi) superioara MP Melphalan Prednison- Bortezomib (dipeptidul acidului boronic; Inhibitor de proteasom- inhiba cresterea celulara, induce apoptoza, inhiba angiogeneza) Lenalidomide- dexametazona -- pacienti tineri (<65 ani)- status clinic si biologic bun - chimioterapie in doza mare, urmata de autotransplant medular ce celule stem - tratamentul standard Thalidomida/ bortezomib/ lenalidomida + dexametazona Regim de conditionare - Melphalan 200 mg/m2 i.v. Celule STEM din sangele periferic Consolidare: ??? MM refractar/ recadere - Thalidomida (doza initiala 100200 mg/zi) + dexametazona +/- CT - Bortezomib + dexametazona + CT (doxorubicina liposomala pegylata) - Lenalidomida +/- dexametazona ex pt anomalii citogenetice cu prognostic nefavorabil Tratamentul complicatiilor: Afectarea osoasa: - controlul durerii- analgezice, NU AINS ! - exercitii fizice previn osteopenia, TVP - administrare lunara de bifosfonati ( ac. Zolendroinc, Pamidronat Na) pt. cazurile documentate cu leziuni ostelitice - radioterapie - leziuni osteolitice dureroase, neresponsive la antialgice, sdr. de compresie medulara - interventie chirurgicala: fracturi patologice, sd de compresie medulara. - vertebroplastie Anemia: - substitutie MER, administrare saptamanala de Eritropoietina 30.000UI sc. Complicatii infectioase: - Vaccin - Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae - AB terapie profilactica in timpul corticoterapiei (Pneumocystis carinii) Imunoglobuline iv. complicatii infectioase severe, repetate, asociate cu hipogamaglobulinemie

Hipercalcemie: - bifosfonati, diuretice, hidratare (solutie salina), corticoterapie, cu monitorizarea creat, uree, electroliti afectare renala (IRA): - corectarea cauzelor reversibile- hipercalcemie, deshidratare, hiperuricemie - hemodializa - initierea chimioterapiei ( ex. vincristin, doxorubicin, dexametazona, thalidomide, bortezomib ) Hipervascozitate: plasmafereza pt. pacientii simptomatici ( NU diuretice)