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2012-03
LES CAHIERS
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Fondation pour une Culture de Scurit Industrielle (FonCSI) est une Fondation de Recherche reconnue dutilit publique par dcret en date du 18 avril 2005. Elle a pour ambitions de :
contribuer lamlioration de la scurit dans les entreprises industrielles de toutes tailles, de tous secteurs dactivit ; rechercher, pour une meilleure comprhension mutuelle et en vue de llaboration dun compromis durable entre les entreprises risques et la socit civile, les conditions et la pratique dun dbat ouvert prenant en compte les di rentes dimensions du risque ; favoriser lacculturation de lensemble des acteurs de la socit aux problmes des risques et de la scurit. Pour atteindre ces objectifs, la Fondation favorise le rapprochement entre les chercheurs de toutes disciplines et les di rents partenaires autour de la question de la scurit industrielle : entreprises, collectivits, organisations syndicales, associations. Elle incite galement dpasser les clivages disciplinaires habituels et favoriser, pour lensemble des questions, les croisements entre les sciences de lingnieur et les sciences humaines et sociales.
Les travaux prsents dans ce rapport sont issus dun projet de recherche nanc par la Foncsi. Caroline Kamat1 , en accord avec lauteur a en coordonn la mise en pages. Les propos tenus ici nengagent cependant que leurs auteurs.
http://www.foncsi.org/
Tlphone : +33 (0) 534 32 32 00 Fax : +33 (0) 534 32 32 01 Courriel : contact@foncsi.org
quipe Foncsi.
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Les Cahiers de la scurit industrielle sont disponibles et librement tlchargeables sur le site internet de lIcsi : www.icsi-eu.org
2012-02, La dmocratie pratique raisonnable, nouveau dispositif de concertation : guide daide la mise en uvre Odile Piriou et Pierre Lnel, mars 2012 2012-01, La Confrence Riveraine de Feyzin : valuation dun dispositif original de concertation sur les risques industriels Odile Piriou et Pierre Lnel, mars 2012 2011-09, Control and accountability in highly automated systems Eric Marsden and NeTWork2011 participants, novembre 2011 2011-08, Rsilience et management de la scurit : pistes pour linnovation en scurit industrielle ric Rigaud, novembre 2011 2011-07, Leadership en scurit : pratiques industrielles Groupe de travail Leadership In Safety de lIcsi, octobre 2011 2011-06, Approches de lincertitude et son impact sur la dcision quipes du programme Pratiques de la dcision en situation dincertitude de la Foncsi, octobre 2011 2011-05, Industries risques technologiques : un enjeu de socit ngocier ? Groupe dchange Vers un contrat social ngoci de lIcsi, octobre 2011 2011-04, Les PPRT : o en sommes-nous ? Point de vue des lus Amaris/ Icsi, octobre 2011 2011-03, Louverture au public : vers un changement des pratiques du REX ? ric Chauvier, Irne Gaillard et Alain Garrigou, juillet 2011 2011-02, Cots et bn ces de lusage des nanoparticules dargent dans les rfrigrateurs Rmy Tello, ric Marsden, Nicolas Treich, juillet 2011 2011-01, Human and organizational factors of safety : state of the art Franois Daniellou, Marcel Simard, Ivan Boissires, juin 2011 2010-09, Externalisation de la maintenance et scurit : une analyse bibliographique Dounia Tazi, dcembre 2010 2010-08, La Confrence Riveraine de Feyzin : un modle pratique de dmocratie participative Odile Piriou et Pierre Lnel, novembre 2010 2010-07, Les risques et pollutions industriels sur le territoire dunkerquois : des perceptions la concertation Collectif Irne Zwarterook, juillet 2010 2010-06, Impact dune catastrophe sur lavenir dun site industriel urbain. Les cas de Lyon et Toulouse Marion Cauhop, Franois Duchne et Marie-Christine Jaillet, juillet 2010
2010-05, Analyse compare des pratiques de REX entre lindustrie chimique et lindustrie nuclaire Sa tou Mbaye, septembre 2010 2010-04, La Confrence Riveraine de Feyzin : conception et mise en place Odile Piriou et Pierre Lnel, mai 2010 2010-03, Le partage social du risque comme impratif de gestion ? Le cas de lindustrie risque aux portes de Marseille Stephan Castel, Pierrick Czanne-Bert et Mathieu Leborgne, mai 2010 2010-02, Les facteurs humains et organisationnels de la scurit industrielle : un tat de lart Franois Daniellou, Marcel Simard, Ivan Boissires, mars 2010 2009-10, Les relations professionnelles de la scurit industrielle : le REX comme outil de mdiation ? Patrick Chaskiel, septembre 2009 2009-09, Frquence des vnements initiateurs daccident Groupe dchange Frquence des vnements initiateurs daccident et disponibilit des barrires de prvention et de protection de lIcsi, aot 2009 2009-08, Le retour dexprience : processus socio-cognitifs dans lexplication des dysfonctionnements Sa tou Mbaye, Rmi Kouabenan et Philippe Sarnin, septembre 2009 2009-07, Dbats lors du forum IFIS 2008 Ren Amalberti, Laurent Magne, Gilles Motet et Caroline Kamat, juillet 2009 2009-06, Analyse cot-bn ces : guide mthodologique Valrie Meunier et ric Marsden, dcembre 2009 2009-05, La norme ISO 31000 en 10 questions Gilles Motet, avril 2009 2009-03, La Concertation : changements et questions Marie-Gabrielle Suraud, Franoise Lafaye, Mathieu Leborgne, avril 2009 2009-02, tudes de dangers et ouverture au public Groupe dchange Ouverture et tudes de dangers de lIcsi, mai 2009 2009-01, valuation du juste besoin en matire de matrise du risque incendie Groupe dchange Incendie de lIcsi, janvier 2009 2008-05, Facteurs socio-culturels du REX : sept tudes de terrain quipes du programme de recherche REX de la Foncsi, novembre 2008 2008-04, quoi faut-il penser, vis--vis de la scurit, avant la dcision ventuelle de sous-traiter ? Groupe dchange Sous-traitance de lIcsi, novembre 2008 2008-03, LAnalyse Cot-Bn ces en 10 questions Nicolas Treich, avril 2006 2008-02, tat des pratiques industrielles de REX Olivier Gauthey, novembre 2008 2008-01, Analyse bibliographique des facteurs socio-culturels de russite du retour dexprience Irne Gaillard, fvrier 2008
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Abstract
Title Keywords Author Publication date Les facteurs humains et organisationnels de la scurit industrielle: des questions pour progresser industrial safety, human and organizational factors, ergonomics, good questions Franois Daniellou April 2012
This document follows a rst Cahier de la scurit industrielle published in 2011, titled Human and organizational factors of safety: a state of the art [Daniellou et al. 2011]. It proposes a series of questions covering all the elds of human and organizational factors of industrial safety and allowing an assessment of the strengths and weaknesses of an industrial site or unit in that particular topic. This document is not an audit manual, but aims to highlight issues to consider, individually and collectively, in order to continuously improve in terms of human and organizational factors of safety.
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Rsum
Titre Mots-clefs Auteurs Date de publication Les facteurs humains et organisationnels de la scurit industrielle : des questions pour progresser scurit industrielle, facteurs humains et organisationnels de la scurit, diagnostic, r exion Franois Daniellou avril 2012
Ce Cahier fait suite celui intitul Facteurs humains et organisationnels de la scurit industrielle : un tat de lart [Daniellou et al. 2010]. Sur tous les domaines concerns par les FHOS, il propose une srie de questions permettant dvaluer les forces et les faiblesses dun site dans le domaine. Il peut guider la r exion individuelle dun manager ou dun reprsentant du personnel. Mais il peut aussi servir favoriser le dbat collectif sur tout ou partie des questions souleves. Ce nest pas un guide daudit, mais un support la r exion individuelle et collective pour continuer progresser dans le champ des FHOS.
propos de lauteur
D est professeur dergonomie lcole Nationale Suprieure de Cognitique de lInstitut Polytechnique de Bordeaux. Il a une grande exprience des industries risques (nuclaire, chimie, etc.). Il est membre du Comit de la Prvention et de la Prcaution du Ministre charg de lcologie.
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La taille des mots dans ce graphique est fonction de leur frquence dapparition relative dans le prsent document (en ayant exclu un certain nombre de prpositions courantes). Le graphique est cr de faon semi-automatique laide de lapplication wordle.net.
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Avant-propos
ur matriser les risques industriels, les entreprises ont dvelopp depuis de nombreuses annes des mesures centres sur lamlioration continue de la abilit des installations et la mise en place de systmes de management de la scurit. Si des progrs incontestables ont t produits, les rsultats en scurit semblent atteindre actuellement un palier qui ncessite, pour tre franchi, de mieux prendre en compte les facteurs humains et organisationnels.
Une telle volution ne va cependant pas de soi : lapproche industrielle se focalise encore parfois sur le comportement des oprateurs, lerreur humaine et le respect des procdures, ngligeant la contribution positive de lhomme et limitant lapprhension de causes plus profondes pourtant essentielles ; les entreprises sont souvent marques par une forte culture technique et disposent trs rarement en interne de comptences dans le domaine des facteurs humains et organisationnels ; inversement, il existe encore peu de documents de rfrence conus pour favoriser le transfert des acquis scienti ques vers les acteurs de la scurit (industriels, syndicalistes, autorits de contrle, etc.). LInstitut pour une Culture de Scurit Industrielle (Icsi) et la Fondation pour une Culture de Scurit Industrielle (Foncsi) ont fait de la prise en compte des facteurs humains et organisationnels un des axes majeurs de leur stratgie commune de dveloppement de la culture scurit. Une premire tape a consist proposer une vision renouvele de la scurit travers une synthse des connaissances scienti ques, notamment empruntes aux sciences humaines et sociales. Elle sest traduite par la publication en 2009 dun premier Cahier : Facteurs humains et organisationnels de la scurit industrielle, un tat de lart [Daniellou et al. 2010, 2011]. Ce deuxime Cahier, Facteurs humains et organisationnels de la scurit industrielle, des questions pour progresser , constitue un complment et une deuxime tape plus directement tourne vers laction. Il invite en e et toutes les parties prenantes de la scurit (salaris et leurs reprsentants, managers et membres de direction dentreprises, experts scurit et autorits de contrle, etc.) sinterroger si possible ensemblesur leurs propres pratiques et sur les modalits concrtes dapplication des principes facteurs humains et organisationnels dans leur ralit de travail. Il est le rsultat dun processus dsormais rd et qui a mobilis de nombreux acteurs en deux grandes phases : 1. La Foncsi a dabord slectionn et nanc Franois Daniellou, dont les recherches constituent des rfrences, dans le cadre de son appel proposition vulnrabilits techniques, humaines, organisationnelles et recherche de scurit . 2. Lauteur a rdig un texte sur la base de son expertise et de son exprience. Ce document a ensuite servi de rfrence de nombreuses interactions avec
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des acteurs oprationnels venant dhorizons divers (responsables industriels, reprsentants syndicaux, spcialistes issus dinstituts de recherche ou dexpertise, etc.) runis au sein du groupe dchange de lIcsi sur les facteurs humains et organisationnels de la scurit. Au nal, ce nouveau Cahier propose des enjeux majeurs mais aussi des points de vigilance et des bonnes pratiques bref, des repres concrets intgrer dans laction par toutes les personnes convaincues que lamlioration de la culture de scurit passe aussi par une meilleure prise en compte du rle de lhomme et de lorganisation.
Votre avis nous intresse ! Pour tout commentaire ou remarque permettant damliorer ce document, merci denvoyer un courriel cahiers@foncsi.org.
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Remerciements
Prnom Ren Aude Philippe Michel Jean-Michel Francis Ivan Damien Cynthia Jean-Paul Christophe Ren Luc Michel Gilbert Didier Delphine Roger Vincent Claude Jean-Marie Bernard Nicolas Fabrice Valrie Patrick Frderic Jean-Christophe Guy Jean-Claude Christian Claire Bernard Jean-Michel Michle Myriam Jean-Claude Jean-Luc Gilles Jean-Marc Pierre
Nom Amalberti Ausanneau Balzer Bardou Beral Berrocal Boissires Burban Colmellere Cressy De Blignires Deleuze Delgove Descazeaux De Terssac Faucon Favre Gachot Gauthereau Gilbert Giret Heldt Herchin Jubert Lagrange Lain Laurens Le Coze Migault Motte Neveu Pelegrin Petitpain Pesteil Planeix Prom Rebeill Ru Vacher Vaugier Vignes
Organisme Haute Autorit de Sant Rhodia Icsi Bouygues Construction Rhodia Force Ouvrire Icsi Air Liquide cole Centrale de Paris CFDT Total Icsi Areva GDF SUEZ CNRS EDF Amaris Icsi Areva CNRS GDF SUEZ SIAAP GDF SUEZ RATP EDF EDF R&D GDF SUEZ INERIS Rhodia Icsi SNCF Airbus Total Icsi Saipem Icsi Icsi CFDT Icsi Total Foncsi
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Avant-propos Introduction 1
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La scurit industrielle concerne deux domaines complmentaires : la scurit aux postes de travail et la matrise des risques technologiques 5 1.1 1.2 1.3 La prvention des accidents industriels majeurs a-t-elle une place spci que dans la politique de scurit ? . . . . . . . . . . . . . . . . Les politiques dhygine, scurit et sant au travail favorisent-elles la scurit industrielle ? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Existe-t-il des faiblesses sur les aspects techniques de la scurit industrielle ? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7 11 13 15 17 19 21 23 27 29 31 35 39
Lengagement de la direction 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 Quelle a rmation dune prise en compte des facteurs humains et organisationnels de la scurit industrielle ? . . . . . . . . . . . . . Quel pilotage de la politique FHOS ? . . . . . . . . . . . . . . . . . . Quelle conscience des forces et faiblesses de la culture de scurit ? Quelle est la vraie vie du SMS ? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . La hirarchie des rgles est-elle claire ? . . . . . . . . . . . . . . . .
La qualit du REX et le traitement des anomalies 3.1 3.2 3.3 3.4 Quels sont les processus de retour dexprience ? Quelle est leur qualit ? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Que disent les analyses dvnements ? . . . . . . . . . . . . . . . . Comment sont traites les alertes ? . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Un management directif-participatif 4.1 4.2 4.3 4.4 4.5 4.6 4.7 Quel leadership scurit de la direction et de lencadrement suprieur du site ? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Quelle prsence de lencadrement sur le terrain ? . . . . . . . . . . . Quelle articulation du directif et du participatif ? . . . . . . . Quelle implication des salaris ? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . O en est lanalyse des tches critiques ? . . . . . . . . . . . . . . . Quel droulement des runions de scurit ? . . . . . . . . . . . . . Quelles visites hirarchiques de scurit ? . . . . . . . . . . . . . . .
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4.8 4.9
Lobservation des tches dans le cadre dune approche comportementale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Quelle relation aux mtiers ? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
63 65 67 69 71 73
4.10 Quelle politique de sanctions ? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 Les instances reprsentatives du personnel 5.1 5.2 6 Quelle implication des organisations syndicales et des instances reprsentatives du personnel ? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Quel fonctionnement du CHSCT ? . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Lorganisation de la conduite, de la maintenance, les achats, la soustraitance 77 6.1 6.2 6.3 6.4 6.5 6.6 Lorganisation de la conduite des installations . . . . . . . . . . . . La maintenance en fonctionnement . . . . . . . . . . . . . . . . . . Les achats et la politique industrielle de sous-traitance . . . . . . . Quel accueil des prestataires ? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Quelle organisation des arrts pour maintenance ? . . . . . . . . . . Quelle logistique pour les ux matires et les dchets ? . . . . . . . 79 83 85 89 91 97 99
Quelle gestion des modi cations et investissements ? . . . . . . . . 101 Quelle conduite du changement organisationnel ? . . . . . . . . . . 103 105
Quelles contributions de la gestion des ressources humaines la scurit industrielle ? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107 Quelles politiques de formation ? Quel accueil des nouveaux ? Quel accompagnement des dbuts de carrire ? . . . . . . . . . . . . 111 Quelles mises en situation simules ? . . . . . . . . . . . . . . . . . 115 117 119 121
Du diagnostic laction
Abrviations Bibliographie
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Introduction
Ce document
Le cahier Facteurs humains et organisationnels de la scurit industrielle, un tat de lart (voir [Daniellou et al. 2010, 2011]2 ), rassemble les principales connaissances ncessaires une approche de la scurit industrielle intgrant une r exion sur le travail humain et les organisations. Ce document lui fait suite, et renvoie sa lecture (par le signe suivi du titre du chapitre et/ou de la section concerns). Il sagit, par ce deuxime volume, de favoriser la r exion des acteurs de la prvention3 sur le niveau de prise en compte concrte des FHOS dans leur entreprise ou sur leur site. Sur une srie de thmes, les principaux enjeux FHOS sont rappels, puis un ensemble de points de vigilance sont proposs. Le prsent document prend particulirement ses exemples dans les industries de processus continu. Beaucoup des questions pourront tre transposes par les acteurs de la prvention dautres secteurs (par exemple transports, hpital. . .). Le texte a t rdig pour le contexte industriel franais ; il appartient au lecteur dvaluer quel point certains lments de r exion sont transposables dans dautres contextes culturels et rglementaires.
2 Cahiers en versions franaise et anglaise librement tlchargeables sur le site de la FonCSI : http: //www.foncsi.org/fr/cahiers/ 3 Les destinataires viss sont prciss en introduction du cahier Les facteurs humains et organisationnels de la scurit industrielle, un tat de lart [Daniellou et al. 2010].
Les facteurs humains et organisationnels de la scurit industrielle : des questions pour progresser
un CHSCT mettant son ordre du jour certains lments pour en dbattre partir dexemples, une session de formation de managers ou de reprsentants du personnel utilisant un ou plusieurs chapitres de ce document comme matriau de r exion collective, un manager se servant dun thme propos pour animer un dbat dans des runions de scurit, etc.
Lobjectif nest pas alors de trouver rapidement une rponse consensuelle chaque lment de r exion. Les enqutes de culture de scurit mettent souvent en vidence lcart important entre les perceptions de la scurit par di rents acteurs. Cest la prise de conscience de cet cart et sa gestion qui importent, non llaboration rapide dune vrit o cielle qui recouvrirait arti ciellement les di rences.
Les axes de r exion qui sont recenss ici sont des invitations prendre des cas concrets, les analyser collectivement et de faon contradictoire, et en tirer des consquences pour laction4 .
Bien entendu, si certaines des informations sont recueillies par des entretiens avec des acteurs de lentreprise, ceux-ci doivent bn cier des garanties habituelles dans les enqutes de sciences humaines : libert de parole, anonymat des propos recueillis, et pas dutilisation de ceux-ci dans un but disciplinaire.
Introduction
Compte tenu de cette grande diversit des pratiques selon les entreprises, les mmes questions pourronttant lhabitude correspondante est bien ancre paratre super ues sur certains sites, alors quelles sembleront utopiques sur dautres, o lobjectif voqu peut paratre inatteignable. Limpossibilit dapporter une rponse immdiate une question nempche pas que celle-ci puisse tre pose, dans la perspective dun plan daction moyen terme.
Les thmes relatifs la concertation avec les riverains et les associations, la communication externe et les relations avec les responsables politiques ne sont pas traits ici, bien quils aient toute leur importance dans les facteurs humains et organisationnels de la scurit industrielle. Dautres documents de la Foncsi et de lIcsi leur sont consacrs [Suraud et al. 2009 ; Castel et al. 2010 ; Piriou et Lnel 2010a ; Zwarterook 2010 ; Piriou et Lnel 2010b, 2012a,b].
La structure du document
Le document est bas sur les points-cls FHOS de la politique de scurit industrielle, qui constituent le chapitre 11 du cahier prcdent. Il est structur en 9 chapitres constitus chacun de plusieurs ches : 1. La scurit industrielle concerne deux domaines complmentaires : la scurit aux postes de travail et la matrise des risques technologiques 2. Lengagement de la direction 3. La qualit du REX et le traitement des anomalies 4. Un management directif-participatif 5. Les instances reprsentatives du personnel
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Compte tenu de son utilisation dans un grand nombre dentreprises, le systme dvaluation auquel il sera fait rfrence est ISRS 6.0. Cette mention est uniquement destine permettre au lecteur de faire un lien entre les thmes proposs ici et ceux qui sont voqus lors des audits. Elle ne saurait tre interprte ni comme une recommandation dusage, ni comme un jugement de valeur sur le systme en question.
Les facteurs humains et organisationnels de la scurit industrielle : des questions pour progresser
6. Lorganisation de la conduite, de la maintenance, les achats, la sous-traitance 7. La gestion du changement 8. La gestion des carrires et des comptences 9. Du diagnostic laction Pour une vision rapide des principales questions souleves dans ce document, il su t de parcourir le sommaire [ Table des matires]. Certains des thmes soulevs relvent plutt du champ daction de la direction gnrale et des services centraux, dautres de celui de la direction de site et des services oprationnels. Compte tenu de la diversit des organisations, et des interactions entre ces niveaux, nous navons pas choisi de sparer les deux ensembles, chaque lecteur pouvant faire la part des choses en fonction de la structure de son entreprise.
Du diagnostic laction
Le dernier chapitre (9) invite, partir de ltat des lieux qui aura t e ectu, r chir en termes daction. Le but de la dmarche propose ici nest pas de standardiser une srie de bonnes pratiques, supposes applicables partout. Il est de permettre aux acteurs de la scurit industrielle de chaque entreprise ou site didenti er ensemble, au besoin de manire contradictoire, des points forts et des faiblesses de leur situation actuelle, et de dbattre a n de d nir des priorits et des voies pour laction, susceptibles de contribuer le plus e cacement une amlioration de la scurit industrielle. Lgende renvoie un chapitre ou une section du cahier Facteurs humains et organisationnels de la scurit industrielle, un tat de lart [Daniellou et al. 2010]. renvoie une che du prsent document. Les points de vigilance reprs ## sont prioritaires par rapport ceux reprs #. Les dysfonctionnements reprs L ont t souvent rencontrs dans des analyses daccidents industriels.
La scurit industrielle concerne deux domaines complmentaires : la scurit aux postes de travail et la matrise des risques technologiques
il a t indiqu dans le guide tat de lart [ Introduction, section Scurit du travail et scurit industrielle], le champ de la scurit industrielle concerne la prvention des accidents lis lexploitation des procds de production1 de lentreprise, que ces accidents soient susceptibles da ecter les installations, les salaris de lentreprise, lenvironnement et/ou la population gnrale. Certains des risques que lon veut prvenir sont susceptibles de concerner un nombre limit de salaris, sur leur lieu de travail dans des zones prcises de linstallation. Dautres les risques technologiques peuvent concerner des zones plus tendues et des populations plus nombreuses : il peut sagir dexplosions, dincendies, de la dispersion de produits toxiques, etc. Les deux champs complmentaires de la scurit ne sont pas spars par une frontire nette. Mais leurs approches doivent tre distingues, les mesures permettant de prvenir les uns ntant pas toujours e caces pour la prvention des autres.
La direction a rme ses objectifs de scurit dans deux domaines complmentaires et articuls mais distincts : la prvention des risques technologiques majeurs ; la prvention des accidents aux postes de travail, a ectant les personnes travaillant sur le site. Il existe dailleurs une sparation lgale de fait entre ces deux domaines complmentaires, pour lesquels les autorits de contrle ne sont pas les mmes. Lvaluation de la politique de scurit dun site nest pas seulement base sur le taux de frquence des accidents du travail (TRIR ou TF1), mais sur un ensemble de dimensions relatives aux accidents lis aux procds et au transport des produits. La prvention des risques majeurs ncessite un consensus fort dans lentreprise. La complmentarit des approches des risques aux postes de travail et des risques technologiques majeurs peut y contribuer.
Les facteurs humains et organisationnels de la scurit industrielle : des questions pour progresser
Dans ce chapitre : Fiche 1.1 : La prvention des accidents industriels majeurs a-t-elle une place spci que dans la politique de scurit ? Fiche 1.2 : Les politiques dhygine, scurit et sant au travail servent-elles la scurit industrielle ? Fiche 1.3 : Existe-t-il des faiblesses sur les aspects techniques de la scurit industrielle ?
1.1. La prvention des accidents industriels majeurs a-t-elle une place spcifique dans la politique de scurit ?
La prvention des accidents industriels majeurs a-t-elle une place spcique dans la politique de scurit ?
Les enjeux Le Systme de Management de la Scurit (SMS) de lentreprise rpond en gnral plusieurs objectifs distincts, dorigine volontaire ou rglementaire : la prvention des accidents technologiques majeurs, impose par la directive Seveso 22 , qui requiert la mise en place dun systme de gestion de la scurit , le respect des dispositions du Code du travail et des recommandations des institutions internationales sur la protection de la sant et la scurit au poste de travail, la prise en compte des dispositions relatives au management environnemental (norme ISO 14001). Certaines entreprises ont mis en place des systmes de management de la scurit (SMS) bass sur le rfrentiel OHSAS 18001, la norme britannique BS 8800, ou sur les principes ILO-OSH 2001 du Bureau international du travail, dans le but de couvrir tous ces objectifs la fois. Or ces rfrentiels sont dabord faits pour grer la sant et la scurit au poste de travail. Lavantage dune telle approche globale est dapporter une cohrence systmique de tous les processus relatifs la scurit. Linconvnient est un possible risque de confusion entre la scurit du travail (prvention des accidents du travail) et la scurit industrielle (qui inclut la prvention des accidents technologiques, notamment majeurs). Or, si une bonne matrise des risques au poste de travail est indispensable, elle ne garantit en rien que lon soit labri dun accident industriel majeur, comme en tmoignent des accidents rcents (Longford, Texas City, [ Chapitre 10, section 10.3, sous-section Les limites]). La focalisation sur le taux de frquence des accidents du travail nest pas garante dun haut niveau de scurit industrielle.
En e et, elle met laccent sur des phnomnes relativement frquents et qui, sils peuvent tre graves, concernent un nombre limit de personnes chaque fois, alors que la scurit industrielle concerne la prvention de phnomnes trs peu probables, en gnral jamais observs, rsultats dun enchanement causal complexe, et fort potentiel de gravit, non seulement lintrieur du site mais potentiellement au-del de ses limites. Cependant, certains accidents du travail peuvent alerter sur des mcanismes susceptibles de fragiliser la scurit industrielle. Plus que leur suivi quantitatif, cest lanalyse qualitative des accidents du travail qui peut apporter une contribution la prvention des accidents technologiques majeurs. Des points de vigilance # Dans lentreprise, dans ltablissement, la distinction est faite entre scurit au poste de travail et scurit industrielle (incluant la prvention des accidents technologiques majeurs).
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Les facteurs humains et organisationnels de la scurit industrielle : des questions pour progresser
## Les comits de direction prennent en compte que lamlioration continue des performances en scurit au travail est ncessaire mais nest pas su sante pour progresser en scurit industrielle. ## Les CHSCT font cette mme distinction. # Si le mme service a la charge de lanimation de la scurit au poste de travail et de la prvention des accidents technologiques majeurs, ces deux missions sont explicitement distingues. ## En matire de scurit, les tablissements, les units3 sont-ils jugs principalement sur leur taux de frquence ? Existe-t-il des indicateurs qui visent rendre compte du niveau de prvention des accidents technologiques ? Une communication est-elle organise sur les plus importants ? Par exemple des indicateurs de couverture des installations par une analyse de risques adapte et/ou de rvision de ces analyses, la ralisation dexercices de scurit, la formation et le recyclage scurit des oprationnels ; des indicateurs relatifs des vnements procd non souhaitables, mais qui nont pas eu de consquence grave : pertes de connement, feux, dclenchements par des organes de scurit automatiques, pannes de dtecteurs ou dautomatismes de scurit. . . des indicateurs relatifs des actions humaines non souhaitables : confusions de matriels. . . des indicateurs relatifs ltat technique des quipements lors des inspections, notamment les quipements de scurit trouvs dfaillants, le pourcentage de demandes de travaux en instance, des indicateurs relatifs la mise en place dune dmarche FHOS : qualit de lanalyse dvnements, nombre de signalements de situations risques et suites donnes [ Fiche 3.3 Comment sont traites les alertes ?], ralisation de lanalyse des tches critiques [ Fiche 4.5 O en est lanalyse des tches critiques ?].
# Les arbres des causes des accidents du travail sont exploits en termes de scurit industrielle [ Fiche 3.1 Quels sont les processus de retour dexprience ? Quelle est leur qualit ?]. Question En quoi un mcanisme impliqu dans cet accident du travail aurait-il pu contribuer la gense dun accident majeur ou fragiliser la stratgie de scurit industrielle ?
Dans ce document, on appelle site un ensemble gographique, relevant de un ou plusieurs tablissements (au sens juridique) ayant la mme direction. On appelle unit un secteur de production individualis sur le plan de la gestion (centre de pro t). Dans certaines entreprises, ceci est appel un atelier , un secteur , etc.
1.1. La prvention des accidents industriels majeurs a-t-elle une place spcifique dans la politique de scurit ?
L Le regard port par la direction sur le taux de frquence dans chaque unit est-il susceptible de conduire localement des processus de non-dclaration, et donc de non-analyse, de certains accidents du travail ? Illustration Danger de certains indicateurs (comme le nombre de jours sans accident ) qui sont une forte incitation maintenir articiellement des records en dissimulant des vnements plus ou moins bnins.
Les facteurs humains et organisationnels de la scurit industrielle : des questions pour progresser
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1.2. Les politiques dhygine, scurit et sant au travail favorisent-elles la scurit industrielle ?
## Les vtements de travail et quipement de protection adapts aux oprations raliser sont facilement obtenus. Questions Comment sont-ils entretenus (notamment en cas de risque de contamination) ? Existe-t-il un certain choix pour permettre ladaptation la diversit des personnes et des circonstances ?
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Les facteurs humains et organisationnels de la scurit industrielle : des questions pour progresser
## Les EPI sont e ectivement ports, tant par le personnel organique de lentreprise que par les salaris des entreprises extrieures. Illustration Les membres de lencadrement savent la fois intervenir pour rappeler la ncessit du port des EPI, et analyser et traiter les raisons qui peuvent expliquer quils ne soient pas ports dans certaines circonstances. Les membres des quipes dexploitation interviennent au besoin pour rappeler leurs collgues ou aux salaris dentreprises extrieures la ncessit du port des EPI.
# Le site o re en tout temps des vestiaires, des douches et des toilettes de bonne qualit pour tous les travailleurs qui y interviennent. Question Chacun a-t-il les moyens de prendre un repas chaud pendant son poste ?
## Le comit de direction suit un tableau de bord de la sant collective, en lien avec le service de sant au travail. Questions Les indicateurs de sant au travail (maladies professionnelles, variation de labsentisme, congs de longue dure. . .) sont-ils mis en relation avec les indicateurs relatifs la scurit au travail (accidents bnins, notamment) ? Par exemple, laccroissement des accidents bnins et des arrts maladie dans un secteur peut tre un symptme dune tension sociale. Existe-t-il des mcanismes de dtection de signaux faibles susceptibles dalerter sur les tensions dans un service ou une quipe ?
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1.3. Existe-t-il des faiblesses sur les aspects techniques de la scurit industrielle ?
## Les quipements importants pour la scurit industrielle sont identi s partir des analyses de risques. Ils sont reprs sur les synoptiques de conduite et dans les systmes de gestion de la maintenance. Ils font lobjet dun programme dinspection spci que. ## Il existe cette n une fonction dinspection, indpendante de la production et de la maintenance, qui rend compte directement la direction du site. ## Les installations qui sont utilises dans des con gurations matrielle et technique di rentes de celles tablies la conception ont fait lobjet dune rvision des tudes de danger et de lanalyse de risques lors de la modi cation. Voir les conditions de conduite du changement organisationnel [ Fiche 7.2 Quelle conduite du changement organisationnel ?]. # Les pannes dalimentation lectrique, de vapeur, dair instruments, de tout ou partie du systme dinformation procd sont rpertories et une analyse des causes est conduite. L Existe-t-il une certaine rsignation par rapport des systmes techniques qui sont rgulirement dfaillants ? Par exemple Exemples classiques : dtecteurs de gaz, mauvaises mises la masse des systmes de mesure, alarmes intempestives frquentes. . .
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# Les caractristiques du contexte qui conduisent priodiquement des di cults de production (exemples classiques : orages, canicule, gel, tempte, pluie violente. . .) font lobjet dun retour dexprience et de mesures de prvention. L Y a-t-il des phases dopration pour lesquelles les automatismes de scurit sont perus comme inadapts et rgulirement contourns ? Illustration Exemple classique : inhibition plus ou moins formalise dorganes de scurit pour des phases de dmarrage. Si cest le cas, les phases dopration ncessitant linhibition dautomatismes de scurit font lobjet dune procdure spci que, dune analyse de risques pralable lexcution de la manuvre, dune autorisation hirarchique crite, et dun enregistrement. Un bilan rgulier de ces oprations est tabli. ## Les plans des installations sont jour, en ce qui concerne la fois les organes et le systme dinformation (PID). Questions Quelles sont la disponibilit et la qualit de la base documentaire ? Quel est le processus de mise jour ? La mise jour comporte-t-elle une participation des quipes de production et de maintenance [ Fiche 4.4 Quelle implication des salaris ?] ?
## Ltat gnral des cheminements (routes, alles, plateformes, escaliers, chelles), lclairage, la signaltique de lunit et ltiquetage des organes sont rgulirement contrls et maintenus. ## Ltat des lieux de stockage (rservoirs, stocks extrieurs, magasins, sacheries, dchetteries. . .) est rgulirement contrl. Les stocks con s une entreprise sous-traitante sont contrls par un responsable identi de lentreprise donneuse dordres. # Le niveau gnral de propret de lunit est une proccupation partage et fait lobjet de contrles. Question Certaines zones obligent-elles un travail particulirement salissant ?
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Lengagement de la direction
gnrale : a che une vision de la contribution humaine la scurit industrielle ; a rme la ncessit de la favoriser par des conditions techniques et organisationnelles adquates ; identi e la responsabilit du management dans le domaine de la scurit industrielle ; reconnat quaucun niveau de lentreprise ne dispose, seul, de toutes les connaissances et informations ncessaires la scurit ; communique rgulirement sur la scurit industrielle, organise sa promotion, reconnat et favorise les bonnes pratiques.
Elle construit la politique de scurit industrielle sur larticulation quilibre de deux dynamiques : une dynamique descendante (top down) dorientation de laction, de d nition des objectifs et dallocation de ressources ; une dynamique ascendante (bottom up) de remonte dinformation en provenance de la ralit du terrain, qui vient irriguer la politique de scurit industrielle. . .
Dans ce chapitre Fiche 2.1 : Quelle a rmation dune prise en compte des facteurs humains et organisationnels de la scurit industrielle ? Fiche 2.2 : Quel pilotage de la politique FHOS ? Fiche 2.3 : Quelle conscience des forces et faiblesses de la culture de scurit ? Fiche 2.4 : Quelle est la vraie vie du SMS ? Fiche 2.5 : La hirarchie des rgles est-elle claire ?
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2.1. Quelle affirmation dune prise en compte des facteurs humains et organisationnels de la scurit industrielle ?
Quelle afrmation dune prise en compte des facteurs humains et organisationnels de la scurit industrielle ?
Les enjeux Les organisations les plus ables ont conscience que les risques ne sont jamais compltement matriss, que le prochain accident na jamais t aussi proche , et que la prvention ncessite un travail constant [ Chapitre 9, section 9.3, soussection Les facteurs de succs]. Le dveloppement dune culture de scurit intgre repose sur la cohrence des pratiques (discours et actes) de tous les acteurs en matire de scurit industrielle. Les pratiques qui in uencent le plus la culture de scurit sont celles de la direction et du management [ Chapitre 10, section 10.1]. Certaines communications dentreprise, focalises sur le comportement scurit , ciblent principalement le mauvais comportement des oprateurs dexploitation, cest--dire des comportements non conformes aux rgles et procdures. Dans ce cas, deux aspects importants sont laisss de ct : les oprateurs dexploitation ne sont pas les seuls acteurs dont le comportement dtermine le niveau de scurit ; les comportements favorables la scurit ne sont pas seulement les comportements de conformit, mais aussi certains comportements dinitiative [ Chapitre 2, section 2.2].
Des points de vigilance ## La prsence permanente de risques et la ncessit dune vigilance constante pour les parer sont ra rmes rgulirement. Question Ou bien existe-t-il un discours rassurant sur une suppose matrise complte des risques ?
## La primaut de la scurit dans les dcisions du comit de direction est a rme et se vri e dans la pratique. Questions Quels sont les exemples rcents dinvestissements visant renforcer la scurit industrielle ? Y a-t-il dans les mmoires des dcisions rcentes o la production a t arrte ou retarde pour assurer la scurit ? L Y a-t-il dans les mmoires des exemples rcents de dcisions discutables du point de vue de la scurit, qui semblent avoir t prises en donnant la priorit aux critres conomiques ?
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# Les comits de direction, au niveau de lentreprise et du site, sont forms lapproche FHOS. Question Leurs membres ont-ils une bonne connaissance des leons FHOS que lon peut tirer de lanalyse des grands accidents industriels ?
# La communication dentreprise rappelle le rle indispensable du travail de tous dans la prvention des accidents industriels et a rme la responsabilit partage en matire de scurit industrielle. Questions Ou bien vhicule-t-elle un discours attribuant la responsabilit de la scurit aux seuls oprateurs dexploitation ? Si des messages sur les comportements sont diffuss, font-ils explicitement rfrence aux comportements de tous, y compris le management ? Lide de comportement sr renvoie-t-elle seulement la conformit aux rgles et procdures, ou comporte-t-elle une valorisation des initiatives de scurit ?
## La politique de scurit de lentreprise et du site a rme que si on ne peut pas faire en scurit, on ne fait pas . Questions Existe-t-il une afrmation non seulement du droit de retrait , mais du devoir de refus , incitant les oprateurs ne pas entamer une opration si les conditions de scurit ne sont pas runies ? Comment est-elle mise en pratique ?
## La direction valorise les initiatives et dcisions ayant contribu la scurit industrielle. Qui sont les hros ? Questions Y a-t-il dans les mmoires des exemples de personnes flicites ou rcompenses pour avoir sauv la production en enfreignant des rgles de scurit ? Ou de personnes flicites ou rcompenses pour avoir refus la ralisation dune opration parce que les conditions de scurit ntaient pas runies ?
# La communication dentreprise sur les autres thmes est cohrente avec celle sur la scurit. Question La priorit de la scurit industrielle est-elle rappele dans la communication sur les objectifs et rsultats conomiques ?
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# Les rfrents FHOS ont bn ci dune formation signi cative dans le domaine des sciences humaines et sociales et de leur mise en uvre industrielle. Questions Les rfrents FHOS sont-ils inscrits dans des rseaux externes, qui assurent lactualisation de leurs connaissances, et une visibilit des pratiques dautres entreprises ? Peuvent-ils, si ncessaire, se faire assister dun conseil externe ?
# Il existe, sur les sites, un rseau de correspondants FHOS en lien avec les rfrents centraux.
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le comit de direction est persuad que la matrise des risques est globalement trs bonne, alors quune part importante du personnel dexploitation a le sentiment que les risques sont moyennement matriss ; le comit de direction est convaincu que le management prend des mesures e caces pour traiter les problmes de scurit signals, alors que le personnel de terrain a une perception plus que mitige de la prise en compte des alertes ; le comit de direction est persuad dune bonne prsence du management sur le terrain, alors quune forte majorit des oprateurs peroivent que le management est peu sur le terrain, etc. Lnorme travail que reprsente la mise en place dun SMS peut contribuer une illusion de matrise de la scurit, voire des discours complaisants dautosatisfaction. Une culture de scurit intgre, au contraire, est une culture du doute, de la conscience partage des risques et du fait que personne ne dispose seul des informations ncessaires pour les prvenir. Cest une culture de la modestie et de la ncessit de dialogue et de dbats. Les acteurs essentiels dont les pratiques vont dterminer la culture de scurit sont : la direction et lencadrement, les salaris et leurs reprsentants.
Pour faire voluer de faon convergente les perceptions et les pratiques de scurit de ces acteurs, la principale mthode consiste les faire travailler ensemble sur des projets concrets relatifs la scurit.
Des points de vigilance # Le comit de direction se donne les moyens de connatre la perception par les salaris du niveau de scurit de lunit et des pratiques managriales en matire de scurit. Question Lorsquil existe une incertitude importante, la ralisation dune valuation de la culture de scurit du site est-elle envisage ?
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# Le comit de direction a une bonne connaissance de lhistorique du site et des installations, de lhistoire des collectifs, des cultures et identits de mtier prsentes sur le site. ## Les membres du personnel y compris bien sr le management sont autoriss, voire encourags, exprimer la direction leurs doutes en matire de scurit. ## Des projets prcis mobilisent actuellement le management et les salaris sur des ralisations concrtes en matire de scurit [ che 4.4 Quelle implication des salaris ?].
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Selon le rfrentiel ISRS 6.0, llment 4 Analyse des tches critiques et procdures nest exigible comme lment obligatoire qu partir du niveau 9 de certi cation, et llment 14 Ingnierie et gestion des modi cations qu partir du niveau 10. Une entreprise souhaitant valoriser lapproche FHOS doit nanmoins choisir ces lments parmi les lments facultatifs (5 ncessaires pour le niveau 8).
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Des points de vigilance # Lensemble des acteurs (management, reprsentants du personnel, membres des quipes. . .) font clairement la di rence entre le SMS et le protocole daudit utilis pour lvaluer. Par exemple Les principaux dangers et les barrires de scurit sont explicites et connus de tous.
# La priorit donne la prvention des accidents majeurs est une dimension structurante du SMS. Question La dernire rvision du SMS a-t-elle permis de progresser sur des questions de fond, ou principalement sur des formalismes usage externe ?
## Lapproche FHOS est a che et dcline dans le SMS. Questions La prsence de lencadrement sur le terrain est-elle un thme dans llment leadership scurit de lencadrement du SMS ? Un processus de remonte et danalyse des vnements est-il intgr ? La contribution des instances reprsentatives du personnel, et notamment du CHSCT, fait-elle lobjet dune disposition consensuelle dans le SMS et dans la pratique ?
## Le recensement et lanalyse des tches critiques sont au cur du SMS. Questions Sont-ils effectus pour toute lunit ? Sont-ils actualiss de manire participative [ Fiche 4.5 O en est lanalyse des tches critiques ?] ? La participation des oprateurs et des collectifs de mtiers llaboration des procdures critiques est-elle effective ?
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L Les tudes de danger et les analyses de risques sont-elles orientes principalement par les dimensions administratives de dclaration et de contrle ? Font-elles lobjet dun usage oprationnel et pdagogique ? Questions Existe-t-il un ingnieur, spcialiste danalyse de risques et expriment, dans chaque site important ou rfrent du site au sige pour les plus petits sites ? Les analyses HAZOP associent-elles des hommes et des femmes de terrain ? Les analyses rglementaires des consquences des scnarios lextrieur du site saccompagnent-elles dune analyse des consquences de ceux-ci lintrieur ? Des scnarios sans consquence externe, mais avec des consquences internes importantes sont-ils analyss ? Les scnarios et stratgies dincidents sont-ils connus tous les niveaux hirarchiques, dans les units, utiliss dans les formations ? Servent-ils alimenter les POI ? Le recensement des quipements importants pour la scurit industrielle est-il effectu partir de ces analyses de risques, et traduit de faon oprationnelle ?
# Le document de prsentation du SMS est accessible , et utilisable par tous les managers dexploitation, et par le CHSCT. # Si le SMS fait lobjet dun audit par un organisme extrieur, la direction du site fait connatre lorganisme auditeur son jugement sur la qualit de laudit. Question Les auditeurs sintressent-ils uniquement aux formalismes, la scurit papier , ou cherchent-ils comprendre la dynamique de gestion de la scurit propre au site ?
# Les autorits de tutelle de lentreprise ou du site ont-elles une politique et des exigences FHOS ? Question Quelle est la nature du dialogue avec elles sur ces questions ?
L Si lentreprise na pas encore de SMS, donne-t-elle la priorit aux formalismes et leur valuation par un organisme auditeur, ou la ralisation concrte dactions en matire de scurit industrielle ? Question Les dlais courts donns pour limplantation dun SMS risquent-ils dtre contreproductifs en matire de culture de scurit du site ?
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Ou qui peuvent ltre de faon exceptionnelle, dans des cas particuliers, avec un processus de drogation formel, bas sur une analyse des risques et la mise en place e ective de mesures compensatoires, et impliquant plusieurs signataires.
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L Existe-t-il sur le site des rgles ou procdures qui sont rgulirement contournes, au su de la hirarchie, pour permettre ou acclrer la production ? Question Y a-t-il dans les mmoires des cas o un manager a donn lordre oral de contourner une procdure sans le notier par crit ? Si tel est le cas, il sagit dun point critique FHOS qui doit tre analys et trait.
## Y a-t-il des con its ou des controverses sur les sanctions appliques en cas de non-respect dune procdure [ Fiche 4.10 Quelle politique de sanctions ?] ? Question La diffrence entre erreur et faute est-elle claire pour tous les acteurs ?
L Les analyses dvnements font-elles apparatre des ambiguts ou des contradictions dans les procdures [ Fiche 3.2 Que disent les analyses dvnements ?] ? ## Il existe un processus participatif pour la mise au point des procdures, au moins pour les tches critiques [ Fiche 4.5 O en est lanalyse des tches critiques ?].
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verses formes :
lanalyse des incidents et accidents ; lanalyse des di cults quotidiennes dexploitation ; les remontes par les instances reprsentatives du personnel [ Fiche 5.2 Quel fonctionnement du CHSCT ?] ; les diagnostics ou audits priodiques ; lattention aux lanceurs dalerte.
Dans ce chapitre Fiche 3.1 : Quels sont les processus de retour dexprience ? Quelle est leur qualit ? Fiche 3.2 : Que disent les analyses dvnements ? Fiche 3.3 : Comment sont traites les alertes ? Fiche 3.4 : Quelles suites sont donnes aux informations qui remontent du REX ?
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3.1. Quels sont les processus de retour dexprience ? Quelle est leur qualit ?
Quels sont les processus de retour dexprience ? Quelle est leur qualit ?
Les enjeux La scurit industrielle repose sur un double processus [ Prambule, section Anticiper le prvisible et faire face limprvu] : la scurit rgle, qui consiste anticiper le plus possible, grce aux connaissances des experts, des situations risques, et sy prparer par des dispositifs techniques, organisationnels, et des procdures ; la scurit gre, base sur la capacit de rponse en temps rel des situations imprvues, partir des comptences des oprateurs et managers prsents. Les leons tires des situations imprvues et de la rponse qui y a t apporte, permettent de faire voluer le systme technique et lorganisation, et daccrotre la rsilience de lensemble [ Prambule, section Anticiper le prvisible et faire face limprvu]. Le retour dexprience sur un vnement sarrte trop souvent lidenti cation dune erreur humaine [ Chapitre 7]. Or, la situation dans laquelle a t plac loprateur joue un rle majeur dans le fait que celui-ci nait pas correctement identi le contexte, ou nait pu mener bien une action. Le retour dexprience doit donc notamment chercher identi er : des caractristiques des matriels qui contribuent augmenter la probabilit dune erreur [ Chapitre 7, section 7.4] ou les consquences de celle-ci, la non-disponibilit de certains matriels ou outils, des ambiguts, manques, ou contradictions dans les procdures ou consignes, des contournements de rgles, qui cette fois ont eu une consquence nfaste, mais qui au fond taient habituels, des interfaces entre mtiers ou quipes qui ont donn lieu une communication dfaillante, des caractristiques de lorganisation qui ont contribu lenchanement des vnements dbouchant sur une situation non souhaitable. Des points de vigilance ## Quelle instance est garante de la politique de REX sur le site, et de la prise en compte de REX externes pertinents ?
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## Il existe un processus systmatique danalyse : des accidents donnant lieu ou non un arrt de travail, avec identi cation des mcanismes qui auraient pu avoir une consquence en termes de risque technologique, des incidents dexploitation haut potentiel , cest--dire qui auraient pu contribuer la gense dun accident majeur.
Questions La notion dincident haut potentiel , ou une notion quivalente, existe-t-elle sur le site ? Une mthodologie danalyse (par exemple, arbre des causes) est-elle disponible et utilise ?
## Les acteurs suivants sont impliqus dans cette analyse : le service charg de la scurit industrielle, ou un animateur scurit indpendant du secteur de production concern ; le CHSCT ; le management (chef de service et management de proximit) ; lquipe concerne ; les prestataires concerns.
Les rapports dvnements mentionnent lheure, ltat de lunit, de lamont et de laval, les personnes prsentes dans les chantiers avoisinants, la mtorologie, les consignes dexploitation spci ques, les modi cations techniques ou organisationnelles rcentes dans la zone concerne, et plus gnralement tous les lments permettant de discerner les causes techniques, organisationnelles et humaines ayant contribu laccident. Le rcit remonte au moins jusquau dernier tat stable de linstallation concerne prcdant lvnement. ## Le comit de direction examine rgulirement les rsultats du retour dexprience et fait le REX du REX (valuation de la qualit des analyses dvnements et pistes damlioration). Questions Dans quel dlai aprs lvnement le REX est-il habituellement disponible ? La tonalit gnrale des REX est-elle la recherche de coupables ou la comprhension de mcanismes explicatifs ? Les mesures ncessaires sont-elles prises et communiques aux intresss ?
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3.1. Quels sont les processus de retour dexprience ? Quelle est leur qualit ?
## Si lon prend les dix dernires analyses dvnements haut potentiel pour la scurit industrielle sur le site ou sur lunit, combien dentre elles sarrtent la mise en vidence dune erreur humaine ? Questions Combien remontent des dterminants techniques (conception ou tat des units, systme de contrle-commande, tlcommunications. . .) ? Combien mentionnent un effet de procdures inadaptes ou contradictoires ? Combien identient des facteurs organisationnels (rpartition des tches, organisation des interfaces, ressources alloues et charge de travail, rdaction des contrats de prestation de service, pressions de lencadrement, formation des acteurs. . .) ?
# Il existe un mcanisme danalyse transversale des REX dvnements pour y chercher des rgularits [ Fiche 3.2 Que disent les analyses dvnements ?]. Question Quelle forme prend la capitalisation des analyses dvnements ?
# Les leons issues du REX et les mesures prises font lobjet dune communication sur le site et/ou dans lentreprise. # Quels sont les autres mcanismes de retour dexprience que lanalyse dvnements : quelle attention aux lanceurs dalerte [ Fiche 3.3 Comment sont traites les alertes ?] ? quelle animation des runions scurit des quipes [ Fiche 4.6 Quel droulement des runions de scurit ?] ? quelle valorisation des remontes dinformation par le management, quelle prsence du management sur le terrain [ Fiche 4.2 Quelle prsence de lencadrement sur le terrain ?] ? quel mode de fonctionnement du CHSCT [ Fiche 5.2 Quel fonctionnement du CHSCT ?] ? quelle analyse en termes de scurit industrielle des donnes RH [ Fiche 8.1 Quelles contributions de la gestion des ressources humaines la scurit industrielle ?] ? quelle utilisation des donnes de maintenance (multiplication des interventions sur certains systmes) ? ## Les vnements survenus sur un autre site ou dans dautres groupes sont analyss, les leons en sont tires si des dterminants similaires existent sur le site.
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# Y a-t-il des incidents lis une confusion entre matriels ou une ambigut dans la prsentation de linformation ? Question Quelle est la qualit de la signaltique et de la prsentation de linformation sur le procd ?
L Y a-t-il des incidents lis la coordination entre deux units, par exemple lors dun transfert de produit de ou vers un bac ? L Y a-t-il des incidents lis une maintenance insu sante ou inadapte des matriels ? aux conditions de droulement et de rception des travaux pendant le fonctionnement de lunit ? Questions Y a-t-il beaucoup de capteurs dfaillants, dalarmes intempestives ? Y a-t-il un problme de vtust de certains matriels ? Y a-t-il une dgradation acclre des matriels lie un usage en dehors des hypothses de conception ? Y a-t-il un problme dinterface entre la maintenance et la production ? Y a-t-il des incidents lis aux procdures de mise disposition et de permis de travaux ?
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L Constate-t-on un cumul dincidents lis aux arrts pour maintenance ou leur droulement ? Question Quelle est la qualit de la prparation des travaux, des consignations et mises disposition, de linterface avec les prestataires [ Fiche 6.2 La maintenance en fonctionnement et Fiche 6.4 Quel accueil des prestataires ?] ?
# Constate-t-on une multiplication dincidents impliquant la logistique, la manipulation et le transport des matires premires, les contenants de produits, la gestion des dchets [ Fiche 6.6 Quelle logistique pour les ux matires et les dchets ?] ? L Constate-ton beaucoup dincidents lis des phases transitoires, des dmarrages, etc. ? Questions Y a-t-il des habitudes dinhibition dorganes de scurit, de contournement des procdures, pour assurer des phases transitoires plus rapides ? Existe-t-il des consignes dexploitation spciques pour les phases transitoires [ Fiche 4.5 O en est lanalyse des tches critiques ?] ? Comment les comptences des quipes postes relatives aux oprations rares sont-elles acquises et entretenues [ Fiche 8.3 Quelles mises en situation simules ?] ? Y a-t-il des oprations critiques programmes cheval sur une relve dquipes ?
# Constate-t-on des incidents impliquant un problme de communication ? Questions Y a-t-il un problme de qualit technique des systmes de communication (tlphone, radio) ? Existe-t-il un problme de comprhension entre quipes, entre mtiers, entre salaris de lentreprise et prestataires ? L Existe-t-il un problme de transmission dinformation aux relves ?
# Constate-t-on des incidents lis des contradictions, des ambiguts, des erreurs dans les plans, rgles, procdures et consignes ? Questions Une rdaction participative des procdures, au moins pour les tches critiques est-elle ralise [ Fiche 4.5 O en est lanalyse des tches critiques ?] ? Quelles sont la qualit et laccessibilit de la base documentaire ?
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# Constate-t-on une multiplication des incidents en dehors des heures de jour ? Questions Les oprations programmes en dehors des heures de jour sont-elles compatibles avec les effectifs posts ? La disponibilit des astreintes est-elle effective et connue ? Le fait dy avoir recours est-il valoris ngativement ? L Des travailleurs impliqus dans des incidents taient-ils dans un tat de fatigue excessif du fait de la dure ou des rythmes de leur travail (par exemple doublement de poste ou absence prolonge de congs) ?
# Existe-t-il une fragilit par rapport aux vnements climatiques ? Question Y a-t-il une rptition dincidents lis aux orages, au gel, la canicule, aux inondations ?
# Constate-t-on une multiplication dincidents dans un mme secteur ? Questions Y a-t-il des raisons techniques videntes ? Un diagnostic organisationnel a-t-il t conduit ? Par exemple, est-on dans une situation de remplacement doprateurs expriments par des jeunes ayant une plus faible connaissance de lunit [ Chapitre 4, section 4.1, Chapitre 7, section 7.4] ? Ou y a-t-il dans ce secteur des conits explicites ou larvs qui ne seraient pas traits ? Est-on en train de vivre les consquences dun changement organisationnel rcent [ Fiche 7.2 Quelle conduite du changement organisationnel ?] ?
L Y a-t-il des incidents comportant un e et jour J ? Par exemple Une opration quil aurait t raisonnable de reporter ne la pas t, pour respecter une date de visite ofcielle, daudit, dinauguration etc. ?
## Constate-t-on des incidents qui impliquent une situation risques qui avait dj t signale mais qui na pas t traite ? Questions Quels sont nos mcanismes de traitement de lalerte [ Fiche 3.3 Comment sont traites les alertes ?] ? Lorganisation valorise-t-elle les signalements ?
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## Y a-t-il des incidents successifs qui impliquent des mcanismes similaires ? Question Quelles suites sont donnes au REX [ Fiche 3.4 Quelles suites sont donnes aux informations qui remontent du REX ?] ?
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## Le management est form accueillir positivement des alertes en matire de scurit, et enclencher leur traitement. Les interlocuteurs contacter sont identi s. Questions Existe-t-il un systme de signalement de situations problmatiques pour la scurit qui soit indpendant de la ligne hirarchique et distinct du CHSCT ? Le lanceur dalerte reoit-il un accus de rception le temps que son signalement soit tudi ? Les signalements effectus convergent-ils vers le service charg de la scurit industrielle ? Aprs un premier tri, sont-ils communiqus au management concern et au CHSCT ?
## Un processus de traitement des alertes est-il en place ? Les suites donnes sont-elles communiques au lanceur dalerte, au management, et au CHSCT ? Question Les informations issues des alertes sont-elles combines avec celles provenant du REX sur les vnements indsirables ?
# Une synthse des alertes et des suites donnes est prsente priodiquement au comit de direction et au CHSCT.
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3.4. Quelles suites sont donnes aux informations qui remontent du REX ?
Questions Les causes profondes sont-elles identies et traites ? La dnition des actions correctives a-t-elle associ le management et les quipes concernes ?
# Quel budget est consacr aux actions correctives suite des vnements non souhaitables ? Question Qui dcide de la mise en uvre des actions, valide leur ralisation ?
## Lanalyse de chaque vnement et les suites donnes sont communiques au management, aux quipes concernes, et au CHSCT. Une synthse de ces lments est prsente rgulirement au comit de direction. ## Les leons tires des vnements et les suites donnes sont partages entre les units de lentreprise et du groupe. Question Existe-t-il une base de donnes capitalisant ces informations et permettant de reprer des facteurs rcurrents ?
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# Les analyses dvnements sont utilises pour la formation des nouveaux recruts. Par exemple Tout manager nouvellement affect est inform des rsultats danalyse des principaux vnements survenus sur le site et sur son unit.
# La cohrence des plans daction les plus importants est pilote au niveau du comit de direction du site. Plus prcisment Le comit de direction a une vision globale des plans daction en cours. Les plans daction sont dots des ressources ncessaires. Des indicateurs de ralisation des plans daction sont disponibles et analyss. Lachvement dun plan daction donne lieu une valuation de son efcacit.
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Un management directif-participatif
manager (direction, encadrement de service, encadrement de proximit) joue un rle essentiel, larticulation des dynamiques descendante et ascendante de la scurit industrielle. Chaque manager son niveau contribue larticulation entre la scurit rgle (d nition descendante dobjectifs et de contraintes) et la scurit gre (prise en compte des ralits de terrain).
Le leadership scurit du management comporte notamment les aspects suivants : lexpression dune vision de la scurit, compatible la fois avec la politique de lentreprise et avec les spci cits du service, le fait de partager cette vision de la scurit, en articulant orientations descendantes et retour dexprience dans un climat dcoute et de con ance, le fait dintgrer la scurit dans toutes les dimensions du pilotage du service ou de lquipe, le fait de favoriser limplication de tous par lanimation de dynamiques collectives autour de la scurit, lexemplarit en matire de scurit, la prsence sur le terrain, lattention aux di cults rencontres par les oprateurs dans lexcution des oprations, au cot humain de la performance, la capacit faire respecter les rgles cardinales de scurit, et analyser et traiter les raisons du non-respect de certaines procdures, la gestion locale des ressources humaines, matrielles et nancires, lattention aux signaux relatifs ltat de sant des individus et des collectifs, lanticipation des volutions de la population, lorganisation du dveloppement des comptences, la reconnaissance des bonnes pratiques, des initiatives, des actions dexploitation ayant contribu viter un accident, une dmarche quitable et transparente vis--vis des comportements non souhaitables, le devoir dalerte vis--vis de la hirarchie de rang suprieur lorsque la scurit apparat fragilise.
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Les facteurs humains et organisationnels de la scurit industrielle : des questions pour progresser
Chaque manager est en droit dattendre de sa propre hirarchie la mme coute que celle quon lui demande de mettre en uvre vis--vis de son quipe. Lide quun bon manager est celui qui na pas (ou ne rapporte pas) de problme est contraire une culture de scurit intgre.
Dans ce chapitre Fiche 4.1 : Quel leadership scurit de la direction et de lencadrement suprieur du site ? Fiche 4.2 : Quelle prsence de lencadrement sur le terrain ? Fiche 4.3 : Quelle articulation du directif et du participatif ? Fiche 4.4 : Quelle implication des salaris ? Fiche 4.5 : O en est lanalyse des tches critiques ? Fiche 4.6 : Quel droulement des runions de scurit ? Fiche 4.7 : Quelles visites hirarchiques de scurit ? Fiche 4.8 : Lobservation des tches dans le cadre dune approche comportementale Fiche 4.9 : Quelle relation aux mtiers ? Fiche 4.10 : Quelle politique de sanctions ?
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## Lencadrement suprieur respecte strictement les consignes de scurit applicables lensemble du personnel. Questions Y a-t-il dans les mmoires des carts aux consignes de scurit faits loccasion de la visite dun personnage important ? Des exemples doprations de maquillage provisoire de situations douteuses loccasion dune visite ofcielle ?
## La culture de scurit du site permet nimporte quel salari dintervenir si quelquun, quel que soit son statut, ne respecte pas les consignes de scurit. Question ## Les cadres suprieurs trouvent-ils acceptable dtre interpells par le personnel sur des questions de scurit lors de leurs visites sur les installations ?
# Lorsquun membre du comit de direction est tonn ou rprobateur par rapport un constat fait sur le terrain (en dehors du non-respect dune rgle cardinale [ Fiche 2.5 La hirarchie des rgles est-elle claire ?]), quelle est son attitude ? Question La suite donne est-elle habituellement la recherche dun coupable, ou lanalyse des mcanismes explicatifs et la recherche dactions correctives ?
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## Les runions du comit de direction comportent systmatiquement un point sur des informations relatives la scurit industrielle, au REX et aux suites donnes. Questions Ce point scurit est-il vcu comme un rite obligatoire ou donne-t-il lieu de vritables dbats ? Une communication est-elle faite sur les dcisions qui en dcoulent ? L Le comit de direction voque-t-il parfois les risques que peut faire peser sur la scurit la surcharge de certaines fonctions ou quipes certaines priodes ? Tout membre du comit de direction se sent-il autoris, voire encourag, faire part dune proccupation en matire de scurit industrielle ? L Rgne-t-il une idologie du type un bon professionnel ne signale pas les problmes, il les traite ?
## De mme, les directeurs dunit sont-ils bienvenus faire part de proccupations de scurit industrielle la direction de lentreprise ou du groupe ?
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# Quels objectifs sont donns cette prsence de lencadrement sur le terrain ? Questions A-t-elle principalement une fonction de contrle de conformit, ou une nalit de comprhension de la ralit du droulement des oprations, en vue danalyser les difcults et dapporter les rponses ncessaires ? De mme, lide d exemplarit du management vhicule-t-elle seulement une notion de conformit aux rgles, ou manifeste-t-elle que le management doit aussi tre exemplaire dans lattention porte au dtail du droulement des oprations dans les situations relles ?
# Y a-t-il dans les mmoires un passif li des styles de prsence sur le terrain (sanctions) qui induisent une forme de m ance ou de refus de cette prsence ? # Quelles discussions ont eu lieu au sein des instances reprsentatives du personnel sur le statut de la prsence du management sur le terrain ? Quelles garanties sont donnes sur la politique de sanctions positives ou ngatives des comportements observs [ Fiche 4.10 Quelle politique de sanction ?] ? # Tous les chefs de service et ingnieurs de production disposent dans leur bureau dune combinaison de travail, de chaussures de scurit et des quipements de scurit leur permettant daller tout moment sur les installations. Question Combien de fois par semaine y vont-ils effectivement ?
# Quelle proportion du temps les chefs de quart passent-ils sur les installations extrieures ? Question Les chefs de quart sont-ils forms la discussion avec des oprateurs ne respectant pas des rgles de scurit ?
# Quel est le niveau de connaissance du process, des installations, et des oprations par lencadrement de deuxime ligne (chefs de service, ingnieurs de production) ? Questions Sont-ils en situation de comprendre ce quils observent ? De poser les bonnes questions ? Sont-ils forms et prpars lidentication de situations dgrades ou de manuvres critiques pour la scurit ? La prparation aux fonctions de manager comporte-t-elle une formation aux enjeux et formes de la prsence sur le terrain [ Fiche 8.2 Quelles politiques de formation ? Quel accueil des nouveaux ? Quel accompagnement des dbuts de carrire ?] ?
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# Les membres de lencadrement savent-ils la fois intervenir pour faire respecter les rgles cardinales de scurit [ Fiche 2.5 La hirarchie des rgles est-elle claire ?], et chercher comprendre, puis traiter, ce qui conduit au non-respect de certaines procdures ? # Quel niveau dencadrement est prsent sur le terrain lors de la ralisation des tches les plus critiques ? ## La prsence du management sur le terrain est banale la fois pour les managers et pour les quipes. Question Ou prend-elle toujours un caractre solennel ? Est-il frquent que des salaris suggrent leur hirarchie de venir voir avec eux une situation de terrain particulire ?
## Lencadrement respecte-t-il strictement sur le terrain les consignes de scurit applicables lensemble du personnel ?
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Larticulation harmonieuse du directif et du participatif se joue tous les niveaux de management de lentreprise, chaque manager devant la fois : traduire, dcliner et prioriser dans son quipe les objectifs gnraux qui lui sont xs, ngocier la compatibilit entre les objectifs qui lui sont assigns et les ressources qui lui sont alloues, animer au quotidien la ralisation des objectifs, compte tenu des moyens disponibles et des ralits de terrain, rechercher linformation remontante sur la ralit des oprations et les di cults rencontres, en faire la synthse, en anticiper les consquences et les prsenter sa propre hirarchie [ Chapitre 9, section 9.2]. Les objectifs assigns aux managers dans di rents domaines tant souvent xs par des services spars de la direction gnrale, ils comportent parfois des contradictions, voire des incompatibilits entre eux. Lexistence de dbats entre les cadres dun site pour faire face de telles situations est un enjeu important la fois pour leur sant et pour la scurit industrielle.
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Des points de vigilance ## La politique de scurit industrielle de lentreprise reconnat que chacun ne dispose que dune part des connaissances ncessaires la scurit, quune culture de scurit intgre est une culture de larticulation du descendant et du remontant , de la confrontation des points de vue et du dbat. # La direction parle-t-elle aux membres de lencadrement comme des courroies de transmission descendantes de la politique de lentreprise, ou comme des responsables ayant produire chaque niveau une articulation pertinente entre le descendant et le remontant ? Questions La prparation aux fonctions de manager valorise-t-elle larticulation entre la mise en circulation des orientations de lentreprise et la remonte dinformations sur la ralit de terrain ? Quelle formation est donne aux managers pour leur permettre dadopter un style directif-participatif ? Lvaluation dun manager porte-t-elle principalement sur la ralisation des objectifs qui lui sont xs ? Comment est valorise sa capacit ngocier ces objectifs compte tenu des ralits locales, voire refuser des objectifs incompatibles avec sa perception de la scurit industrielle ?
## Le dialogue direct des managers de production avec les reprsentants du personnel au CHSCT de leur secteur est-il favoris et habituel ? # Quels espaces collectifs permettent aux cadres de discuter entre eux des priorits qui leur sont xes, dventuelles contradictions ou di cults dans leur mise en uvre ? Question Quel rle de ltre intelligent est jou par le comit de direction du site entre les directives du groupe et la ralit locale ?
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Limplication des salaris dans llaboration et la mise en uvre de la politique de scurit industrielle est aussi une condition pour quils peroivent que leur contribution quotidienne est reconnue, et quils puissent maintenir un haut niveau de vigilance et dinitiatives de scurit.
Dans cette che, nous recensons les principaux domaines o la participation des salaris est souhaitable pour la scurit industrielle. Chaque thme est dvelopp dans une che distincte. Des points de vigilance # Des quipes dexploitation sont impliques dans la ralisation des analyses HAZOP. # Des quipes de production et de maintenance sont impliques lors de travaux neufs ou de modi cations des installations ou du systme de contrle-commande [ Fiche 7.1 Quelle gestion des modi cations et investissements ?]. ## Les quipes dexploitation sont impliques dans le recensement des tches critiques, leur analyse, la d nition des procdures correspondantes, et lobservation de leur ralisation [ Fiche 4.5 O en est lanalyse des tches critiques ?]. ## Les quipes sont impliques dans la mise jour de la documentation. ## Avant une opration sensible, une runion prparatoire ( brie ng ) est organise par le responsable hirarchique avec lquipe concerne, en associant au besoin les spcialistes comptents. Questions Est-il banal qu la n dune opration de production ou de maintenance, lquipe discute avec sa hirarchie des difcults de ralisation rencontres ? Des runions-bilans ( dbriengs ) sont-elles organises par la hirarchie n+1 aprs les oprations les plus importantes ? Ce bilan porte-t-il la fois sur latteinte des objectifs et sur les difcults rencontres ? La hirarchie n+2 a-t-elle une information sur les points importants qui en ressortent ?
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## Les quipes sont impliques dans lanalyse des vnements et le REX [ Fiche 3.1 Quels sont les processus de retour dexprience ? Quelle est leur qualit ?] ? Questions Quels mcanismes permettent aux oprateurs de signaler des situations risque, et ventuellement de faire des suggestions pour leur amlioration ? Les intresss bncient-ils, dans un dlai adquat, dune information sur les suites donnes [ Fiche 3.4 Quelles suites sont donnes aux informations qui remontent du REX ?] ?
L Est-il admis et habituel quun oprateur refuse dexcuter une opration quand les conditions ne sont pas remplies ? Question Quels exemples a-t-on de suites donnes une telle situation ?
# Les runions de scurit sont un lieu de remonte dinformations et de discussion [ Fiche 4.6 Quel droulement des runions scurit ?]. Question Ou servent-elles seulement rappeler des objectifs et prsenter des indicateurs descendants ?
# Limplication du personnel est un enjeu pour les membres du CHSCT [ Fiche 5.2 Quel fonctionnement du CHSCT ?].
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Lanalyse des tches critiques est lun des points majeurs darticulation entre les critres formels daudit du SMS tel quil est souvent pratiqu, et une approche e ective de matrise des risques prenant en compte les facteurs humains et organisationnels de la scurit industrielle.
Les tches critiques sont des oprations susceptibles davoir un impact immdiat ou di r sur la scurit industrielle. Il ne sagit pas seulement doprations de production : la ralisation de certaines oprations de chargement, de transfert, de maintenance, de mesure, de nettoyage, de gestion des dchets, etc., peut comporter des risques importants [ Fiche 6.6 Quelle logistique pour les ux matires et les dchets ?]. Le statut prioritaire donn aux procdures relatives aux tches critiques contribue une hirarchie plus claire des rgles [ Fiche 2.5 La hirarchie des rgles est-elle claire ?]. Dans certaines entreprises, le recensement et lanticipation des tches critiques sont ralises par des experts , qui rdigent les procdures correspondantes. Cependant, une approche plus participative de ces tches contribue une meilleure scurit : lidenti cation dune partie des tches critiques par les quipes de production et de maintenance garantit une bonne cohrence avec leur perception du risque ; ceci nempche pas que des con gurations risque exceptionnelles, qui nont jamais t vcues par les quipes, puissent tre signales en complment par les experts ; la description de lenchanement souhaitable des oprations, si elle est ralise par les quipes, intgrera les di rentes sources de variabilit connues, et sera donc plus raliste ; la procdure crite par les quipes (et valide par les experts ) sera sans doute plus applicable et a plus de chance dtre respecte ; lensemble du processus constitue une formation des quipes, non seulement la ralisation de la tche concerne, mais plus gnralement la r exion en termes danalyse des risques ; cette approche des tches critiques est un excellent moyen de dvelopper limplication du management avec un style directif-participatif. Des points de vigilance ## O en est le site ou lunit en termes de recensement des tches critiques ? Questions La liste est-elle tablie et connue ? Cette liste fait-elle lobjet dun large consensus (experts, quipes, CHSCT. . .) ? Cette liste inclut-elle des oprations dapprovisionnement, de transport, de transfert entre units, de maintenance, de nettoyage, de gestion des dchets ou des contenants risque, etc. ?
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# Lensemble du personnel concern a t form la notion de tches critiques et aux processus mis en uvre pour leur ralisation. # Sur lensemble des tches critiques recenses, quelle proportion a fait lobjet dune analyse dtaille de son droulement ? Questions Qui a men bien cette analyse ? Les incidents ou confusions qui ont eu lieu dans le pass lors de lexcution de chaque tche ont-ils t analyss ? Lexprience des quipes sur les variabilits susceptibles de survenir et les difcults de ralisation habituelles a-t-elle t prise en compte ? Les quipes ont-elles t associes lanalyse ou sa validation ?
# Lanalyse des tches critiques a-t-elle dbouch sur des modi cations des installations ou des moyens de travail (ajout dun capteur, dun palan, dune motorisation. . .) pour faciliter leur ralisation ? ## Une procdure spci que existe-t-elle pour chaque tche critique ? Questions Les procdures relatives aux tches critiques sont-elles nettement distingues des autres ? La procdure a-t-elle t tablie ou commente par les quipes dexploitation ? Un test en grandeur relle de la procdure a-t-il t ralis avant sa validation ?
# Aprs ltablissement des premires procdures de tches critiques sur lunit, un standard de mise en forme a-t-il t d ni et mis en uvre ? # La procdure est-elle disponible la fois en salle de contrle et sur le terrain sous une forme adapte (par exemple plasti e) ?
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## La procdure prcise-t-elle lavant, le pendant et laprs de la ralisation de lopration ? Questions Les effectifs de personnel et les comptences requises, les moyens matriels et les documents ncessaires la ralisation de lopration sont-ils recenss (comme dans une recette. . .) ? Le rle de coordinateur du droulement de lopration est-il dni ? Lorsque la signature dune autorit de niveau suprieure est ncessaire la ralisation dune opration exceptionnelle, celle-ci vient-elle physiquement sur le terrain avant de laccorder ? Les risques lis la ralisation de lopration sont-ils indiqus dans la procdure ? Les moyens de prvention ou de lutte qui seraient ncessaires si le risque se matrialisait sont-ils recenss et disponibles ? L Les conditions pralables requises sont-elles mentionnes ? Les indicateurs permettant leur contrle sont-ils clairement mentionns ? La salle de contrle ou la hirarchie de production sont-elles en situation de garantir que dautres quipes nexcuteront pas simultanment des tches susceptibles dinterfrer ? Des conditions spciques sur la planication de lopration sont-elles mentionnes (par exemple : imprativement de jour , pas cheval sur une relve , pas en priode dorage . . .) ? Le temps minimum ncessaire la ralisation de lopration dans de bonnes conditions est-il valu ? Des tats srs intermdiaires sont-ils prvus, permettant de stabiliser provisoirement ltat du procd ? Un change prparatoire ( brieng ) entre les personnes ralisant lopration sur le terrain et avec la salle de contrle est-il dni ? Le dbut effectif de lopration est-il clairement annonc ? Des jalons intermdiaires de contrle du bon droulement de lopration sontils prvus ? Pour certains jalons critiques, un point darrt est-il prvu avec un contrle par une personne diffrente de celle qui ralise lopration ? L Lorsque lopration fait se succder des intervenants de plusieurs mtiers, lchange minimum dinformations entre eux est-il dni ? L Lorsque lopration implique la coordination distance dquipes diffrentes, lchange minimum dinformations entre elles est-il prescrit ? Les indicateurs ou essais permettant le contrle du bon droulement de lopration sont-ils mentionns ? Un change de n dopration avec la salle de contrle est-il dni ? Quel document rend compte du droulement de lopration ? Une runion de bilan ( dbrieng ) avec la hirarchie est-elle prvue pour les oprations les plus critiques ? Des leons sont-elles tires pour une ralisation ultrieure ?
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## Les inhibitions dorganes de scurit font-elles lobjet dune procdure densemble ? Questions Cette procdure distingue-t-elle les quipements importants pour la scurit ? Prcise-t-elle les mesures compensatoires mettre en uvre ? Le niveau hirarchique pouvant autoriser linhibition est-il indiqu ? La procdure prend-elle en compte linformation du personnel concern ? Comment sont organiss la traabilit des inhibitions et le contrle de leur frquence ?
# La prsence du management sur le terrain est-elle e ective lors de la ralisation des tches critiques courantes et exceptionnelles ? # Un processus dactualisation des procdures, en fonction des volutions des installations ou de la production, est-il prvu ? Questions Les dates et numros de version sont-ils clairement indiqus sur les documents ? Lorigine et la nature des modications sont-elles explicites ? Les documents prims sont-ils retirs de la circulation ? Certaines oprations sont-elles bases sur des photocopies susceptibles dtre primes ?
# Pour les tches critiques dont la ralisation est rare, notamment compte tenu de lalternance des quipes postes, est-il prvu des mises en situation simules [ Fiche 8.3 Quelles mises en situation simules ?] ? Questions La ralisation provoque dune tche critique peut-elle tre organise la charnire entre le dpart des travailleurs expriments et la prise de fonction des nouveaux embauchs ? Les chefs de quart organisent-ils priodiquement des entranements la gestion des situations dgrades ?
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# Une information est donne sur les derniers dveloppements de la politique de scurit industrielle de lentreprise ou du site. Question Lorsquil circule des rumeurs (sur des accidents survenus ailleurs, sur des dcisions venir. . .), celles-ci sont-elles explicitement discutes ?
# Ltat davancement des plans daction en cours (par exemple, analyse des tches critiques) est discut. Question Les objectifs pour la prochaine runion sont-ils tablis ?
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## Est-il clair pour lencadrement local que sil a connaissance dune visite hirarchique de scurit prochaine, il ne doit en aucun cas modi er la situation pour cette occasion ? # Par qui le visiteur se fait-il expliquer les situations auxquelles il assiste ? # Quel change a lieu ensuite avec la hirarchie locale et les quipes concernes pour faire le bilan des situations perues comme surprenantes ou inacceptables, identi er leurs causes et enclencher les actions souhaitables ? # Quel retour ultrieur pour suivre la mise en uvre des actions correctives ? # Quel partage dinformation et de savoir-faire entre les di rents cadres ralisant ces visites hirarchiques ?
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# Si lentreprise envisage de sengager dans une telle dmarche, cette intention rsulte-t-elle dune analyse pralable de ses forces et faiblesses en matire de facteurs humains de la scurit industrielle [ Fiche 2.3 Quelle conscience des forces et faiblesses de la culture de scurit ?] ? Questions quels problmes veut-on rpondre ? La rponse est-elle adapte aux questions spciques qui ont t identies ? ## Une approche participative de lanalyse et de lorganisation des tches critiques ne serait-elle pas par exemple plus pertinente ?
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La culture de scurit de mtier tait le principal garant de la scurit avant la mise en place par les organisations de dmarches formalises comme les SMS. Dans certains cas, les formalismes mis en place ont su tirer parti des rgles de mtier dveloppes antrieurement par les professionnels. Dans dautres, ils les ont ignores, donnant lieu une cohabitation plus ou moins harmonieuse entre les rgles professionnelles et les rgles formelles. Les collectifs de mtier peuvent tre mis mal par des rformes organisationnelles, qui a aiblissent leur identit et leur capacit dlaboration et de transmission. Ils peuvent aussi tre a ects par la dmographie, lorsque tous les travailleurs expriments partent en retraite peu prs en mme temps, et sont remplacs par un groupe de jeunes. Ceux-ci ont souvent bn ci dune formation thorique plus importante que leurs ans, mais nont parfois pas la connaissance concrte des particularits de linstallation et des oprations [ Chapitre 7, section 7.4, sous-section Ltat des collectifs de travail]. Des points de vigilance # Sur le site, quels sont les collectifs de mtier ayant une tradition de r exion et daction en matire de scurit ? # Les membres dun mme mtier, rpartis dans des units ou des projets di rents, ont rgulirement des espaces pour se retrouver et changer sur leurs pratiques, notamment en matire de scurit. Di cults Les organisations matricielles, qui dtachent des professionnels dans un projet, peuvent conduire une coupure du professionnel avec son mtier dorigine. Labsence despaces permettant les changes entre membres dun mtier peut conduire une sclrose des rgles de mtier et une rigidication des relations sociales.
# Comment les mtiers, par lintermdiaire de professionnels reconnus par leurs pairs, sont-ils associs lanalyse dvnements [ Fiche 3.1 Quels sont les processus de retour dexprience ? Quelle est leur qualit ?], la r exion sur les tches critiques et les procdures [ Fiche 4.5 O en est lanalyse des tches critiques ?] ?
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# Comment les rsultats du retour dexprience sont-ils utiliss dans la formation initiale et continue de chaque mtier ? L Y a-t-il sur le site des mtiers en sou rance , des collectifs mis mal par des volutions technologiques ou organisationnelles ? Question Quelle rexion sur leur accompagnement ?
L La gestion des ges et des comptences prend-elle en compte lenjeu du maintien et du dveloppement des collectifs de mtier [ Fiche 8.1 Quelles contributions de la gestion des ressources humaines la scurit industrielle ?] ?
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Des points de vigilance ## Il existe une politique claire et commune dexamen des circonstances avant application ventuelle dune sanction. Questions Le processus permet-il de distinguer les erreurs (involontaires) et les violations (volontaires), ainsi que danalyser les causes susceptibles de favoriser les unes ou les autres ? Le processus permet-il de sassurer que le salari a reu la formation ncessaire aux tches qui lui sont cones ? Existe-t-il une forme de rappel lordre nayant pas le statut dune sanction ? Le processus danalyse est-il susceptible de dboucher non sur une sanction, mais sur une action corrective, si lanalyse met en vidence des lments de contexte favorisant lerreur ou incitant la violation ? Cette politique a-t-elle t prsente aux instances reprsentatives du personnel ? Lensemble du management en a-t-il connaissance et lapplique-t-il ?
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## En cas de manquement aux rgles de scurit, le processus dexamen avant sanction est-il le mme pour un membre de la hirarchie que pour un salari dexploitation ? # Il existe un mcanisme de recours lorsquun salari considre que le processus danalyse pralable la sanction na pas t respect. # Lorsquun salari commet des erreurs similaires rptition, une consultation de la mdecine du travail est-elle prvue, dans lhypothse quune d cience non dtecte (par exemple surdit) soit lorigine de la situation ?
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instances reprsentatives du personnel sont des partenaires de la direction en matire de scurit industrielle. Cela va de soi pour le CHSCT, du fait de ses missions, mais cela est vrai aussi pour le CE, qui peut mettre en relation les orientations conomiques, les projets, lorganisation, lvolution de la population, et la scurit, et pour les DP, qui peuvent alerter notamment sur des atteintes la sant des personnes et des collectifs qui fragilisent lorganisation.
Les dynamiques visant favoriser limplication de tout le personnel ne sont crdibles que si elles sont acceptes et soutenues par les instances reprsentatives. Les reprsentants du personnel et les reprsentants de la direction partagent le fait que la lgitimit de leur fonction ou de leur mandat nimplique pas automatiquement une connaissance dtaille de la ralit des situations dont il est question. Lhumilit qui consiste instruire le problme, en allant voir et couter ce qui se passe e ectivement sur le terrain, est un outil de travail utile pour toutes les parties.
Dans ce chapitre Fiche 5.1 : Quelle implication des organisations syndicales et des instances reprsentatives du personnel ? Fiche 5.2 : Quel fonctionnement du CHSCT ?
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5.1. Quelle implication des organisations syndicales et des instances reprsentatives du personnel ?
La prvention des accidents graves ou majeurs peut constituer un objectif consensuel des relations sociales. Les mesures prises en matire de facteurs humains et organisationnels de la scurit industrielle sont susceptibles de bn cier dun large accord, et peuvent ouvrir la voie un meilleur dialogue social dans dautres domaines.
Cela suppose, bien entendu, que la d nition, la mise en place et lvaluation de ces mesures soient elles-mmes e ectues sur la base dune consultation relle des instances reprsentatives du personnel. Le CHSCT est un interlocuteur naturel en matire de scurit, mais limplication du comit dtablissement est galement ncessaire, notamment dans la mesure o les questions organisationnelles sont de son ressort. Pour les groupes internationaux, les structures de concertation internationale sont aussi concernes. Les organisations syndicales peuvent galement tre des interlocuteurs importants en matire de scurit industrielle : leurs structures nationales et par branche dveloppent elles aussi une r exion sur la prvention des accidents industriels, qui peut entrer en dialogue avec celle de lentreprise. Des points de vigilance ## La politique de scurit industrielle est prsente et discute au comit dentreprise ou dtablissement et au CHSCT. Question Lorsque des changements organisationnels sont prsents au comit dtablissement, les enjeux en matire de scurit industrielle sont-ils discuts ?
# Les membres de la direction ont-ils des discussions directes avec les reprsentants syndicaux sur la politique de scurit industrielle ? Questions Des membres de la direction sont-ils parfois sollicits pour, et acceptent-ils de participer des runions syndicales sur la scurit industrielle ? Des reprsentants syndicaux sont-ils sollicits pour participer des sminaires dentreprise sur la scurit ?
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# Lorsquil y a des mouvements sociaux (grves), une discussion a-t-elle lieu entre direction et reprsentants syndicaux sur les conditions dun arrt des installations en scurit ? Question Y a-t-il dans les mmoires des exemples daction syndicale susceptibles de menacer la scurit industrielle du site (par exemple arrt brutal des installations pour peser sur des ngociations) ?
# Les responsables syndicaux sollicitent-ils et obtiennent-ils de suivre des formations, nances par lentreprise, sur les facteurs humains et organisationnels de la scurit industrielle ? # Lentreprise favorise les contacts entre syndicats ou reprsentants de di rents pays sur la politique de scurit industrielle du groupe. Le fonctionnement du CHSCT est voqu dans la che [ Fiche 5.2 Quel fonctionnement du CHSCT ?].
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# Les membres du CHSCT de ltablissement, outre leur formation de base d nie par le Code du travail, bn cient dune formation sur : la rglementation Seveso (ou quivalent suivant lactivit), le SMS et les formalismes correspondants, les risques spci ques lis au procd et leur prvention, lanalyse des vnements (par exemple, mthode de larbre des causes), les facteurs humains et organisationnels de la scurit industrielle, les processus dinformation des riverains et de concertation locale.
Question Les membres du CHSCT disposent-ils dune documentation fournie par lentreprise sur ces diffrents thmes ?
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# Lorsquils sont saisis par des salaris dune question relative une unit, les membres du CHSCT discutent-ils dabord avec la hirarchie locale avant de porter la question en sance plnire du comit ? ## Le CHSCT est systmatiquement associ lanalyse des vnements a ectant ou susceptibles da ecter la scurit. Question Est-il destinataire des suites donnes ces analyses ?
# Les membres du CHSCT de ltablissement disposent dun complment dheures de dlgation en cas dvnement important pour la scurit, ou en cas de sollicitations spci ques sur la politique de scurit par la direction de lentreprise. Question Est-il habituel que le CHSCT mette en place des missions sur des thmes spciques ?
# Le CHSCT fait, au moins une fois par an, un point avec le mdecin du travail sur ltat de sant collectif sur le site et ses consquences possibles en termes de scurit industrielle. # Le CHSCT est associ aux visites des auditeurs du SMS, celles des inspecteurs de la DREAL (ou quivalent suivant le secteur), la prparation et au droulement des exercices sur les plans durgence interne ou externe, aux contacts avec les riverains et les associations. ## Dans les installations comportant un arrt annuel pour maintenance, le programme darrt et ses implications en matire de scurit sont discuts au CHSCT [ Fiche 6.5 Quelle organisation des arrts pour maintenance ?]. # Le CHSCT fait-il usage de son droit lexpertise ? Question Si oui, le style des expertises ralises vise-t-il conforter un point de vue contre un autre, ou enclencher une dynamique de rexion et daction commune sur les thmes concerns ?
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# Comment se droulent les visites du CHSCT sur le site ? Questions Ces visites associent-elles lensemble des membres du CHSCT, directeur dunit compris ? Le lieu et le moment sont-ils annoncs lavance ou sagit-il de visites impromptues ? Les constats effectus au cours de la visite sont-ils analyss collectivement ? Lencadrement du secteur concern est-il tenu inform de ces analyses ? Les plans daction issus de ces visites sont-ils traits avec la mme efcacit que ceux qui manent du comit de direction ?
## Le CHSCT est tenu inform de lavancement du recensement et de lanalyse des tches critiques sur le site [ Fiche 4.5 O en est lanalyse des tches critiques ?]. # Les di rents plans daction font lobjet dun tat davancement synthtique et lisible. # Le service charg de la scurit a-t-il des contacts de travail avec les membres du CHSCT en dehors des runions ?
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de la conduite doit permettre que les quipes puissent tout moment se faire une reprsentation pertinente de ltat du processus [ Chapitre 5, section 5.2] et mener les actions appropries.
Les activits de maintenance, en fonctionnement et lors des grands arrts, comportent de forts enjeux de scurit industrielle : prvention des accidents pour le personnel de maintenance, prvention des accidents ultrieurs lis une maintenance inapproprie. La prparation et lorganisation des arrts pour maintenance, de la mise disposition des installations, les ajustements de lorganisation en temps rel et le retour dexprience sur les arrts sont des points-cls de la politique FHOS. Les sous-traitants sont des partenaires essentiels de la scurit industrielle, tant dans la ralisation de leur activit que dans leur contribution au retour dexprience. Les conditions de leur contractualisation favorisent le fait quils puissent sereinement alerter sur des enjeux de scurit rencontrs sur le terrain.
Dans ce chapitre Fiche 6.1 : Lorganisation de la conduite des installations Fiche 6.2 : La maintenance en fonctionnement Fiche 6.3 : Les achats et la politique industrielle de sous-traitance Fiche 6.4 : Quel accueil des prestataires ? Fiche 6.5 : Quelle organisation des arrts pour maintenance ? Fiche 6.6 : Quelle logistique pour les ux matires et les dchets ?
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## Le taux de recouvrement permet dassurer la prsence de le ectif cible tout moment, mais aussi la prise des congs et la formation des quipes.
Dnition
Taux de recouvrement Le taux de recouvrement est le rapport entre le nombre doprateurs habilits pour un poste et leffectif qui doit tre effectivement prsent ce poste un moment donn. Il doit intgrer labsentisme moyen, les droits syndicaux, les formations. . .
## Les e ectifs permettent en toutes circonstances larrt de linstallation en scurit. Questions Des simulations ont-elles t conduites pour les congurations les plus pnalisantes (coupure lectrique gnrale, panne dair instruments, incendie) ? Dans ces simulations, les comptences et habilitation requises ont-elles t prises en compte ? Les fonctions de pompier auxiliaire ont-elles t distingues des fonctions dexploitation ?
# La formation des quipes les prpare ragir face une situation critique [ Fiche 8.3 Quelles mises en situation simules ?]. # La con guration de la salle de contrle favorise-t-elle des changes entre les oprateurs de salle et les oprateurs extrieurs ? Questions loignement des units et moyens de transport ? Surface disponible ? Locaux communs ?
# Les fonctions relatives la prparation des travaux et la dlivrance des permis sont clairement prises en compte dans lorganisation. Questions Comment est assure la permanence de linformation sur les travaux en cours, pour compenser la succession des quipes postes ? La conguration des lieux permet-elle lattente des personnels de maintenance et la dlivrance des permis dans de bonnes conditions ?
Lorganisation des quarts L Quel est le nombre maximal de nuits successives quun oprateur est susceptible de ectuer ? Quel est le nombre de quarts quil est susceptible de ectuer sans un repos dau moins 48 h ? Question Existe-t-il des pratiques de remplacement conduisant une succession de nuits ou de quarts successifs sans un repos sufsant ?
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# Pendant le quart de nuit, une priode de repos est-elle autorise tour de rle aux membres de lquipe ? Par exemple Un repos dans un lieu calme de 30 45 min dans la nuit amliore notablement la vigilance et la capacit de raction en cas dimprvu. Il en va dailleurs de mme dun repos de 30 min lors dun poste de jour.
# Pour le quart du matin et le dbut daprs-midi, des dispositions existent-elles pour limiter lenvahissement de la salle de contrle et y maintenir une certaine srnit ? L Lorganisation de la relve permet une prise de connaissance e ective de ltat du procd par lquipe montante. Par exemple Des supports matriels ou logiciels facilitent la transmission (par exemple, tableau des matriels en travaux ou hors service).
# Les quipes de quart peuvent-elles disposer dune alimentation quilibre ? Les moyens de conduite # La conception des vues de conduite favorise lidenti cation et le traitement dun incident. Questions Les vues de synthse et le systme dalarmes permettent-ils dattirer prcocement lattention sur un dbut de drive du procd, sans attendre que les valeurs critiques soient atteintes ? Les informations ncessaires au traitement dun incident donn sont-elles regroupes sur un petit nombre de vues dcran ? Si certaines phases transitoires ou dincidents ncessitent deux oprateurs sur un mme poste de conduite, la conguration du poste permet-elle facilement ce ddoublement (gomtrie du poste, nombre dcrans. . .).
# Les oprateurs de salle de contrle ont-ils les informations visuelles ncessaires pour disposer dindices directs sur ltat du processus ? Par exemple Camras sur les torches, les chemines ?
## Les procdures et la documentation sont facilement accessibles. Question Leur classement permet-il de trouver rapidement le document recherch ?
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L Le systme de communication entre salle de contrle et extrieur est performant. Questions A-t-on rgulirement des pannes de radio ? Les oprateurs de salle de contrle sont-ils frquemment drangs au tlphone pour assurer une fonction de standardiste ? Le tlphone est-il secouru en cas de coupure lectrique ?
# Certaines des oprations dexploitation sur les installations extrieures prsententelles des di cults critiques ? Par exemple Accessibilit, exigut, postures, efforts exercer, forte chaleur, existence de dangers imposant une prsence trs courte, travail en aveugle. . .
La conduite en situation exceptionnelle ## Certaines oprations critiques (par exemple, dmarrages), donnent-elles lieu un renforcement des quipes ? Questions Pense-t-on, pour ces situations, panacher les quipes entre oprateurs trs expriments et oprateurs moins expriments devant sentraner ces oprations ? Le management est-il prsent ? Le cas chant, un expert procd est-il disponible ?
L Des oprations critiques sont-elles programmes cheval sur une relve ? # Une quipe confronte une situation inhabituelle peut-elle trouver un recours toute heure du jour et de la nuit ? Question Les astreintes sont-elles sollicites ou est-il dusage dviter au maximum dy faire appel ?
Lactualisation des connaissances # Les quipes sont-elles rgulirement entranes faire face des situations inhabituelles [ Fiche 8.3 Quelles mises en situation simules ?] ?
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La maintenance en fonctionnement
Les enjeux Dans beaucoup de sites, la maintenance courante en fonctionnement est e ectue par du personnel interne, tandis que les oprations de maintenance lies aux grands arrts sont principalement e ectues par des intervenants extrieurs. Dans dautres, ce sont des entreprises prestataires qui interviennent dans tous les cas. Dans cette che, sont principalement voques les questions lies lorganisation de la maintenance interne, tandis que les oprations qui comportent une passation de march sont traites dans les ches suivantes. Des points de vigilance # Le circuit de demande dintervention est explicite. Questions Qui peut signaler une situation ncessitant une intervention de maintenance ? Les oprateurs dexploitation peuvent-ils le faire de faon simple et rapide, par exemple lissue dune tourne ? Qui effectue un premier tri ? Avec quelle priodicit ? Y a-t-il des demandes dintervention qui restent ni traites ni annules pendant une longue priode ? Quelle est la ractivit sur les demandes urgentes ? En particulier en dehors des heures de jour ? Quelle est la qualit de lanalyse de risques effectue pour donner lautorisation dintervention ?
# Quelle est la qualit de linterface entre conduite et maintenance ? Question Des conits apparaissent-ils rgulirement ?
# Des oprations spci ques, comportant un risque plus lev, sont-elles traites de la mme faon que les oprations de maintenance courante ? Questions Peut-il arriver que des oprations telles que la mise en place dune tanchit provisoire, un travail feu nu, la ralisation dun piquage en charge, un dbouchage. . . soient couvertes par des autorisations de travail de maintenance courante ? Qui participe lanalyse de risques ?
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# Quel est le processus de mise disposition des installations quand la maintenance est e ectue au milieu dinstallations en fonctionnement ? Questions La mise disposition est-elle toujours ralise par un membre habilit de lquipe dexploitation, et sa bonne ralisation formellement indique aux intervenants de maintenance ? La maintenance attend-elle effectivement cette communication pour commencer les travaux ?
L Par qui est e ectu le contrle des travaux avant remise en service ? Question Existe-t-il une procdure dessai et de requalication avant remise en service des matriels les plus critiques aprs une opration de maintenance ?
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Des points de vigilance Les achats de biens # Pour les produits, matriels et quipements comportant des enjeux de scurit, le cahier des charges comporte une rubrique scurit et/ou ventuellement Facteurs Humains ou ergonomie rdige par le donneur dordres avec ventuellement un appui FHOS. Questions Le prescripteur est-il associ lvaluation du respect de cette rubrique ? Quelle est la pondration des critres qualitatifs et des critres de moins-disant ?
# Linformation du personnel concern, des reprsentants des salaris est prvue avant mise en service. Questions La formation des futurs utilisateurs fait-elle, si ncessaire, partie de la prestation du fournisseur ? Les notices ou manuels sont-ils dans la langue des utilisateurs et comprhensibles ? Font-ils contractuellement lobjet dune validation pour des matriels spciques ?
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Les achats de prestations de service # Un membre du comit de direction est charg de lensemble de la politique industrielle de sous-traitance du site : critres de choix des prestataires, mode de passation des contrats, coordination de laccueil [ Fiche 6.4 Quel accueil des prestataires ?], retour dexprience. . . # Lentreprise donneuse dordres favorise le regroupement de ses prestataires au sein dune organisation (par exemple GIE). Question Celle-ci est-elle un interlocuteur rgulier en matire de scurit lors de la prparation et de la ralisation des arrts ?
## Les appels do res de prestation de service prsentent la politique scurit du donneur dordres et demandent lentreprise prestataire de prsenter sa propre organisation en matire de scurit1 . Questions Le choix du prestataire retenu est-il fait par une dcision collgiale associant entre autres le service charg de la scurit industrielle ? Lvaluation du niveau de scurit de chaque candidat fait-elle partie des critres de choix ? En particulier, lvaluation par un tiers du SMS du prestataire ?
# Le donneur dordres veille ce que les clauses de pnalit gurant dans les contrats ne conduisent pas freiner la remonte, par les prestataires, danomalies constates loccasion de la ralisation des prestations. Questions Existe-t-il une politique de communication incitant les entreprises extrieures faire remonter les anomalies constates ? Ce retour dinformation fait-il partie des critres de renouvellement des contrats ?
# Une formation des prestataires aux spci cits de la scurit industrielle du site est mise en place systmatiquement. Questions La pdagogie choisie est-elle adapte aux publics concerns ? Pour les prestations dont le mtier est peu li au procd (nettoyage, gnie civil, chafaudages. . .), la qualication relle des intervenants permet-elle de garantir leur scurit ?
# La qualit des prestations, notamment en matire de scurit, est rgulirement value par des spcialistes internes du mtier concern, ou par le responsable technique du contrat.
1
Pour plus de dtails sur lappel do res, les modalits de choix, et la rdaction de contrats quitables, voir le Cahier de la scurit industrielle la sous-traitance, guide daide la dcision [ICSI 2008].
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# Une revue des contrats est rgulirement e ectue par lensemble des services parties prenantes (maintenance, exploitation, achats, scurit), et associe pour chaque contrat lentreprise concerne. Par exemple Les indicateurs de qualit de la prestation sont examins, et les actions correctives ventuellement ncessaires sont dnies.
# Des runions scurit-environnement sont priodiquement organises avec toutes les entreprises prestataires. Pour la prparation et le droulement des arrts pour maintenance, voir Fiche 6.5 Quelle organisation des arrts pour maintenance ?.
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le logement, la mise disposition de locaux comprenant bureaux, sanitaires, douches, rfectoire. . . (base de vie des entreprises extrieures), les formalits daccs au site, le contrle des habilitations, ventuellement associ une visite mdicale, la formation spcique la scurit, la mise en place des plans de prvention, la mise disposition dquipements particuliers, laccueil technique par le service donneur dordres, lattitude des salaris du donneur dordres vis--vis des sous-traitants, les conditions du repli de chantier, la gestion des dchets de chantier et des contenants, le bilan aprs intervention.
# Des indicateurs sont mis en place pour valuer la qualit de la prestation daccueil. Questions Quelle proportion du temps des prestataires est passe en attente ? Quelles difcults sont rencontres en matire de restauration, sanitaires, etc. ?
# La connaissance par les prestataires des bonnes pratiques dautres sites est utilise comme source de suggestions. # De quels interlocuteurs de lentreprise donneuse dordres disposent les prestataires intervenant en dehors des heures de jour ? # Un accident a ectant un prestataire est-il trait de la mme faon quun accident dun salari du donneur dordres ?
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Conception
Conditions de passation des marchs
Alas, fortuits
Mise disposition
Anticipation Ralisation Prparation Analyse
REX
REX
Des questions # Un membre du comit de direction a-t-il la responsabilit globale de la politique darrt du site ? ## Un chef darrt est-il nomm pour organiser la prparation, le droulement, et le REX de larrt ?
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Questions A-t-il une bonne exprience des arrts antrieurs ? Dispose-t-il des REX correspondants ? A-t-il le statut et lautorit ncessaires ?
La prparation de larrt ## Une quipe multiprofessionnelle de prparation darrt est dtache longtemps lavance. Questions Lquipe de prparation darrt associe-t-elle la conduite, les mtiers de la maintenance, lingnierie de site, le service charg de la scurit ? Lquipe de prparation darrt dispose-t-elle de comptences et moyens logiciels de planication des activits de maintenance ? Dispose-t-elle de la documentation jour, notamment PID (schma des tuyauteries et caractristiques de linstrumentation) ? Dispose-t-elle de lhistorique des incidents techniques survenus depuis le dernier arrt ? Dispose-t-elle de locaux adapts ?
# Le planning de la prparation technique de larrt et celui de la passation des appels do res sont cohrents et coordonns. Questions Des runions prparatoires sont-elles prvues avec les entreprises prestataires avant le dbut de larrt ? La prparation technique de larrt est-elle coordonne avec la prparation de laccueil des prestataires sur le site [ Fiche 6.4 Quel accueil des prestataires ?] ?
## Les conditions de mise disposition, les consignations font lobjet dune tude pralable par la conduite, en phase de prparation. # Les chargs da aires des di rents mtiers de maintenance qui assurent linterface avec les prestataires ont une vision globale du droulement plani de larrt.
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## La ralisation des ordres de travaux et des dossiers dintervention est-elle e ciente ? Questions Quelle est la part de valeur ajoute technique et la part de formalisme systmatique ? Lanalyse de risques est-elle effectue pour chaque opration ? Les mesures de prvention sont-elles explicites sur le permis de travail ? Les travaux risques spciques (par exemple en espace conn, en hauteur) font-ils lobjet dune autorisation complmentaire tablie par du personnel habilit, et mentionnant les rsultats de lanalyse de risques ? Les conditions devant tre vries par le prestataire sont-elles indiques ? Si lentreprise utilise un systme informatique de gestion de la maintenance, les prescriptions prdtermines par le systme informatique sont-elles toujours vries et si ncessaire modies et adaptes la situation relle ?
# Les temps dintervention plani s sont-ils ralistes ? Questions Les temps daccs, dobtention des documents, de dlivrance des outils, de balisage du chantier, de repli de chantier sont-ils pris en compte ? La tenue sur place dune runion prparatoire lintervention ( pre-job brieng ) est-elle favorise ?
L Les mises disposition # Il existe un processus uniforme sur le site d nissant les conditions de mise disposition des installations, celles des condamnations et consignations. Questions ## Les condamnations, consignations (et dconsignations) sont-elles toujours prpares et excutes par du personnel habilit des quipes dexploitation de lentreprise donneuse dordres ? La traabilit des consignations est-elle assure par des documents ? Le formalisme permet-il de garantir quau moment de la dlivrance des permis de travaux, les informations sur la ralit de ltat du procd et des consignations sont disponibles ? L Le formalisme permet-il de garantir que les interventions de maintenance sont termines et les matriels en tat lorsque les dconsignations ou remises en service sont effectues ? Les contrles effectuer lors de la rception de travaux sont indiqus dans la procdure. # Les intervenants extrieurs ont-ils connaissance du formalisme en usage pour les mises disposition ? Sont-ils invits vrier la ralit des consignations avant dentamer leurs travaux ?
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Le droulement de larrt # Un ou plusieurs prventeurs sont-ils prvus sur le terrain ? # La coordination des travaux relve-t-elle bien des attributions de la maintenance (ou, le cas chant, des travaux neufs) ? # La dlivrance des documents dintervention, permis de travaux, documents de consignation est-elle uide ? Questions Des les dattente importantes sont-elles observes ? Les procdures, les logiciels, la disposition des locaux pourraient-ils tre amliors ? Le mode de dlivrance des documents est-il compatible avec la srnit en salle de contrle ?
## Tous les intervenants de maintenance disposent-ils dun interlocuteur identi dans lquipe darrt ? Questions Les locaux de lquipe darrt sont-ils facilement accessibles depuis le chantier ? Des moyens de tlcommunication existent-ils ? Des fonctions de facilitateurs sur le terrain sont-elles prvues ?
## La signalisation, ltiquetage, les accompagnements fournis, la qualit des cheminements et de lclairage permettent-ils aux prestataires de se dplacer et de se reprer de faon sre ? Questions L Lidentication des matriels concerns par une intervention de maintenance est-elle faite conjointement avec un membre de lquipe de conduite ? La prsence de lexploitant est-elle systmatique lors de louverture de circuits prsentant des risques pour les intervenants ?
# Les outils et moyens spci ques sont-ils facilement disponibles et en bon tat ? # Les e ectifs de conduite sont-ils renforcs pour des phases particulires de larrt (certains essais, parfois le redmarrage) ? ## Des runions quotidiennes de coordination de larrt sont-elles en place ? Questions Rassemblent-elles tous les mtiers concerns ? Permettent-elles une actualisation rapide du planning en cas dalas ? La direction de lunit a-t-elle une information quotidienne sur le droulement de larrt ?
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# Les rapports dintervention font-ils lobjet dune premire exploitation immdiate par les chargs da aires ? Contrle, essais, requali cation ## Un contrle des travaux est e ectu par un responsable de lentreprise donneuse dordres ou par un contrleur habilit de lentreprise intervenante. # Existe-t-il une procdure dessai et de requali cation pour les matriels importants pour la scurit ? Le REX sur larrt # Un bilan est-il organis avec chaque quipe prestataire la n des interventions importantes ? Questions Porte-t-il la fois sur lintervention, les difcults rencontres, et sur lorganisation gnrale de laccueil et du droulement de larrt ? Le signalement, par les entreprises prestataires, des problmes quelles ont rencontrs est-il valoris ?
## Un bilan gnral de larrt est-il e ectu a n de d nir des actions damlioration ? Questions Ce bilan est-il discut en comit de direction ? Les voies de progrs envisages comportent-elles une rexion sur la politique industrielle et les relations avec les entreprises prestataires [ Fiche 6.3 Les achats et la politique industrielle de sous-traitance] ?
# Les REX des arrts antrieurs sont capitaliss sur au moins 12 ans et mis la disposition de lquipe prparant chaque nouvel arrt.
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Des points de vigilance ## Tous les ux entrants et sortants, tous les lieux de stockage ou dattente sont identi s. Question Le cycle de vie complet de chaque contenant est-il matris ?
# Chacun de ces ux est a ect un responsable interne clairement dsign. Question En cas de sous-traitance dune partie de la gestion de ces ux, existe-t-il un suivi par un responsable identi du donneur dordres ?
## Les ux de matires ou de dchets risques font lobjet dune analyse des tches critiques et des procdures ncessaires. Questions Les vnements indsirables les concernant sont-ils analyss ? Certaines oprations de mise en stock ou en dchets ncessitent-elles un contrle et une autorisation pralables ?
# Les oprations de nettoyage de zones de lunit sont prpares, d nies et mises en uvre pour garantir la scurit, au mme titre que pour les oprations de production ou de maintenance.
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La gestion du changement
de nouvelles installations ou de modi cation importante, la dimension FHOS est prise en compte.
Pour les modi cations ou travaux importants, une matrise douvrage, reprsentant la production, la maintenance, les Ressources humaines, la qualit, lenvironnement, la scurit, etc. est mise en place avec un responsable identi (par exemple le directeur dunit). Elle d nit les objectifs dexploitation, veille la compatibilit des objectifs et des solutions dans les domaines technique, organisationnel, de la formation, du phasage du dmarrage. La matrise duvre technique (ingnierie) charge de la d nition des solutions interagit rgulirement tout au long du projet avec la matrise douvrage. Les instances reprsentatives du personnel sont informes du projet en amont de la phase de conception. Le projet donne lieu lanalyse de lactivit dans au moins deux types de situations de rfrence : situation actuelle qui doit tre agrandie, dmnage, modernise ; situation prsentant certaines des caractristiques des nouveaux procds prvus (site pilote, autre site). Les tches critiques et les formes de variabilit sont analyses dans ces situations par observations, entretiens et analyse de documents. Ces analyses de lexistant servent ensuite d nir des scnarios de simulation de lusage de la nouvelle installation. Les simulations portent ainsi non seulement sur des situations normales de production, mais aussi sur les activits dapprovisionnement, de maintenance, de nettoyage, de gestion dincidents etc. Elles permettent dvaluer les dispositifs techniques et lorganisation prvus. Le personnel des installations concernes (ou au moins une partie) est associ lanalyse des situations existantes et aux simulations des nouveaux procds. La formation ncessaire la conduite des nouvelles installations est faite su samment tt pour favoriser cette participation.
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Le dmarrage donne lieu une valuation FHOS (notamment les di cults rencontres) et des mesures correctives ventuellement. Une nouvelle valuation est faite trois six mois aprs le dmarrage.
Dans ce chapitre Fiche 7.1 : Quelle gestion des modi cations et investissements ? Fiche 7.2 : Quelle conduite du changement organisationnel ?
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La conception des installations constitue une tape essentielle pour la scurit : dune part, par lintgration de dispositifs techniques contribuant la scurit, aprs tude de dangers et analyse des risques, dautre part, en o rant aux exploitants des conditions dactivit facilitant la ralisation des oprations.
Lenjeu de la prise en compte des facteurs humains et organisationnels en conception est tel quun Cahier entier sera consacr ce sujet. Nous ne prsentons ici que les principaux points. Des points de vigilance # Toute modi cation, mme mineure, des procdures, des quipements, des seuils dutilisation des quipements donne lieu une analyse de risques et une autorisation au minimum de la maintenance, de la conduite, et du correspondant scurit de lunit considre. ## Pour tout investissement ou toute modi cation importante1 , une conduite de projet est mise en place. Questions Comporte-t-elle : une matrise douvrage, qui dnit des objectifs globaux incluant lorganisation du travail et la formation des oprateurs ? une matrise duvre (ingnierie), qui cherche les solutions permettant datteindre les objectifs dnis par la matrise douvrage ? un chef de projet du site, nomm par la matrise douvrage : qui assure linterface avec la matrise duvre pendant toute la dure du projet, du chantier, et du dmarrage, et qui veille la cohrence des diffrentes dimensions du projet et leur intgration dans lexistant ? une information-consultation des instances reprsentatives du personnel ?
## Une participation des quipes de production et de maintenance concernes est prvue certaines phases de la conception. # Pour les projets importants, un spcialiste facteurs humains est intgr dans le projet.
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Limportance de la modi cation ne dpend pas que du montant de linvestissement concern. Des modi cations dun montant limit peuvent tre critiques du point de vue de la scurit.
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## Les acteurs de la conception disposent dune bonne connaissance de la ralit des activits ralises dans lunit qui va tre modi e. Questions Des personnels de lquipe dexploitation sont-ils dtachs dans lquipe de conception ? Les concepteurs passent-ils un temps signicatif comprendre lexistant sur le terrain ? Les formes de variabilit, les incidents connus sont-ils identis ? Les traces documentaires sont-elles exploites (comptes rendus dvnements, rapports de maintenance, alertes souleves par les oprateurs. . .).
## Le processus de conception comporte-t-il une r exion sur le travail futur engendr par les choix de conception ? Questions Des simulations du droulement des principales tournes et oprations ont-elles lieu sur plans ou sur maquette ? Les revues de scurit intgrent-elles les sources de variabilit connues par rapport au fonctionnement nominal (par exemple, variations des rseaux dnergie, mtorologie. . .) ? Les phases transitoires sont-elles tudies ?
## Une r exion de type ergonomique est conduite sur la conception des installations (accessibilit des organes, accs linformation. . .). ## Une r exion de type ergonomique est conduite sur la conception du systme de contrle commande et la prsentation de linformation. ## Une r exion prcoce a lieu sur lorganisation du travail, avec une simulation de la ralisation des tches critiques. ## La formation des quipes est prvue su samment tt avant le dmarrage. # La disponibilit de lingnierie et des fournisseurs est organise pour la phase de dmarrage. # Une valuation de lensemble du processus est ralise quelques semaines aprs le dmarrage.
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## Lorsquune modi cation de ectifs est impose, les enjeux de scurit industrielle sont valus. Questions et illustration Leffectif-cible permet-il larrt de linstallation en scurit toute heure du jour ou de la nuit ? Des simulations organisationnelles sont-elles mises en place ? Les activits ncessitant deux oprateurs ou plus sont prises en compte : manipulation de grosses vannes, surveillance du port des EPI lors dune entre dans des zones connes, port de lARI. Les tches de scurit (par exemple pompiers auxiliaires) sont prises en compte dans les simulations organisationnelles. La diversit de connaissance des units par les oprateurs, et leurs habilitations, sont prises en compte dans les simulations organisationnelles (pas dapplication dun raisonnement purement numrique).
Lorsquun changement organisationnel est prvu, une conduite de projet est mise en place sur le site. Plus prcisment Une information-consultation du comit dtablissement et du CHSCT a lieu. Un recensement pralable des tches critiques est effectu. Une simulation de leur ralisation selon la nouvelle organisation a lieu. La nouvelle organisation est-elle susceptible de mettre mal des boucles de rgulation informelles qui existaient auparavant ? De dresser des catgories les unes contre les autres ? Les modications techniques ncessaires pour accompagner la nouvelle organisation sont values (ajout dautomatismes, motorisation de vannes. . .). Lanalyse de risques est actualise cette occasion. Une valuation des collectifs et mtiers les plus affects est conduite. Les volutions prvisibles de la pyramide dge par mtier sont anticipes. Les dispositifs de formation des personnes concernes sont tudis et mis en uvre de faon prcoce. Les premires semaines de la nouvelle organisation sont values.
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La Direction des Ressources Humaines contribue sous de nombreuses formes la scurit industrielle. Les politiques concernant les dbuts et n de carrire, laccueil des nouveaux embauchs, les politiques de formation constituent notamment des enjeux importants.
Dans ce chapitre Fiche 8.1 : Quelles contributions de la gestion des ressources humaines la scurit industrielle ? Fiche 8.2 : Quelles politiques de formation ? Quel accueil des nouveaux ? Quel accompagnement des dbuts de carrire ? Fiche 8.3 : Quelles mises en situation simules ?
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# La DRH contribue viter une rotation trop rapide de lencadrement dexploitation et de site. Plus prcisment La dure de maintien en poste permet lacquisition par le manager des comptences ncessaires la scurit, puis la mise en uvre effective dune politique de scurit dans le secteur concern. Une mobilit tous les trois ans ne permet en gnral pas de remplir ces conditions. La dure du passage dans le poste permet lencadrement dexploitation de participer un grand arrt pour maintenance.
# La DRH sinvestit sur les questions de sant collective. Questions Existe-t-il une collaboration avec le service de sant au travail sur les donnes non-condentielles (dclarations de maladies professionnelles, donnes relatives labsentisme, prvention de lexclusion et maintien dans lemploi, rapport annuel du mdecin) ? Une rexion spcique sur la sant des managers existet-elle ? Quelle rexion sur les signaux faibles susceptibles de manifester des tensions organisationnelles ou des conits dans des quipes ou des services ? De quel droit dalerte dispose la DRH sur ce thme ? Le service charg de la scurit industrielle est-il associ cette rexion ?
# Aprs un accident, la DRH contribue la mise en uvre dun soutien non seulement la victime et ses proches, mais galement lensemble des membres de lquipe concerne. ## La DRH soutient la gestion locale des ressources humaines par les managers, notamment pour la mise en place dun style directif-participatif [ Fiche 4.3 Quelle articulation du directif et du participatif ?] ? Questions La DRH constitue-t-elle une ressource pour les managers qui rencontrent des difcults dans le gestion du personnel de leur service ? La DRH conduit-elle des actions avec lencadrement de terrain lorsquil apparat dans un secteur un turn-over excessif ? Soutient-elle la rexion des managers de terrain sur une formation gradue des membres de leurs quipes ?
# Une r exion est mene sur lintgration de la scurit industrielle dans laccueil des nouveaux embauchs et la structuration des dbuts de carrires [ Fiche 8.2 Quelles politiques de formation ? Quel accueil des nouveaux ? Quel accompagnement des dbuts de carrire ?]. # La DRH contribue au dialogue social autour de la scurit industrielle et au fonctionnement du CHSCT [ Fiche 5.2 Quel fonctionnement du CHSCT ?].
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# La DRH contribue la r exion sur les modalits de conduite des changements organisationnels [ Fiche 7.2 Quelle conduite du changement organisationnel ?].
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8.2. Quelles politiques de formation ? Quel accueil des nouveaux ? Quel accompagnement des dbuts de carrire ?
Quelles politiques de formation ? Quel accueil des nouveaux ? Quel accompagnement des dbuts de carrire ?
Les enjeux Formation et FHOS Ce sont les premires semaines de la prsence dun nouvel embauch qui inuencent le plus sa perception de la culture de scurit du site et du mtier qui laccueille, et, par l-mme, ses propres pratiques en matire de scurit industrielle.
Les enjeux de la formation en matire de scurit industrielle sont doubles : dune part, la formation professionnelle doit permettre chacun de dvelopper les comptences qui lui permettront dagir en toute circonstance sur le procd ou sur les installations de faon techniquement approprie ; dautre part, les pratiques de scurit ne sont pas naturelles, elles doivent tre acquises, notamment par la formation et lentranement. Il est essentiel que ces deux volets, formation professionnelle et formation la scurit, ne soient pas disjoints, et que les formations professionnelles intgrent toutes les tapes les pratiques assurant la scurit. Par exemple On ne peut pas entraner les oprateurs sans EPI sur un chantier-cole, et leur demander ensuite de les porter dans la ralit. La formation professionnelle initiale ne peut tre seulement une formation la thorie du procd et des oprations, elle doit permettre une connaissance physique des installations et du droulement des interventions. Une phase de compagnonnage est en gnral ncessaire. La formation continue technique doit permettre de faire le lien entre les constats accumuls par exprience, une comprhension des phnomnes physiques qui les expliquent, et les actions mener. Le primtre des situations que chacun peut grer en scurit sera ainsi accru. La formation des managers peut comporter une r exion sur les FHOS. Celle-ci ne doit pas tre une couche indpendante des autres messages, mais un mode dapproche des fonctions de manager et de ses relations avec les quipes quil ou elle encadre. Laccompagnement du dbut de fonction Laccompagnement du dbut de fonction est particulirement important pour les populations de nouveaux embauchs, nouveaux promus, ou du personnel mut. Les jeunes ingnieurs sont souvent plus prpars par leur formation approcher les situations risques par la modlisation et le calcul que par la prise en compte remontante de la ralit et du retour dexprience. Certains
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Les facteurs humains et organisationnels de la scurit industrielle : des questions pour progresser
dentre eux sont peu forms la prsence sur le terrain, au dialogue avec les oprateurs, et aux tches de management. Si cela conduit des di cults relationnelles au cours des premiers mois, ils peuvent tre amens prendre leurs distances avec le terrain, et se replier sur des activits de bureau et sur une attitude prescriptive. Des obstacles aussi banals que la non-fourniture dune combinaison de travail ou la non-matrise de lusage des EPI contribuent acclrer cet loignement. Les oprateurs destins la conduite en salle de contrle sont parfois directement a ects ce poste sur la base de leurs connaissances thoriques, sans e ectuer pralablement une priode comme oprateurs extrieurs (rondiers) sur les installations. Or la connaissance de la con guration spatiale des installations et des conditions de droulement des oprations est une composante essentielle dune coordination sre entre la salle de contrle et les rondiers.
Laccueil par le mtier, sous la forme de compagnonnage par un professionnel expriment, est un puissant moyen de mise en place des rgles du mtier, en particulier en matire de scurit. Mais le tuteur na pas ncessairement une pleine conscience des connaissances quil met en uvre et des circonstances qui peuvent favoriser la transmission. Une prparation au tutorat peut tre ncessaire. Un contrle des acquis lissue de la formation peut tre mis en place.
Des points de vigilance ## Les pratiques de scurit sont intgres chaque tape des formations professionnelles. # Laccueil des nouveaux embauchs des fonctions de production comporte une double formation la scurit : approche en termes de scurit du travail, pour assurer sa protection et celle de ses collgues, approche en termes de prvention des risques technologiques, avec une prsentation des principes qui guident la prvention des accidents majeurs, des principales dispositions du SMS, des rgles cardinales , de la notion de tche critique , de REX, etc.
Question Cette formation est-elle loccasion pour un membre du comit de direction de rappeler le devoir dalerte de chacun sil dtecte une situation contraire la scurit ?
L Le remplacement de professionnels partant la retraite par des jeunes est su samment anticip. Question Existe-t-il une priode sufsante de recouvrement ?
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8.2. Quelles politiques de formation ? Quel accueil des nouveaux ? Quel accompagnement des dbuts de carrire ?
## Le cursus dintgration de tous les oprateurs dexploitation comporte une priode dinsertion dans lquipe en position doprateur extrieur (rondier), sur une zone dtermine, en compagnonnage avec un professionnel expriment. lissue de cette formation, les acquis (connaissance du procd, des oprations, et des prcautions relatives la scurit) sont valus, et reconnus par la dlivrance dune habilitation pour la zone considre. Questions Quel soutien, quelle formation pour les tuteurs ? Le jury dlivrant lhabilitation comporte-t-il la fois le responsable hirarchique de quart et une personne nappartenant pas au quart ?
# Le passage de la priode dessai la titularisation donne lieu une discussion sur les tonnements du nouvel a ect sur certains constats faits en matire de scurit. ## Tout oprateur a ect la conduite en salle de contrle a obtenu au pralable les habilitations doprateur extrieur pour toutes les zones quil va avoir piloter. Puis il a suivi une priode de compagnonnage en salle de contrle avant dobtenir lhabilitation permettant la prise de fonction autonome.
Questions # De combien de temps de formation continue bncie en moyenne chaque anne chaque oprateur ? Quelle est la part de cette formation continue qui vise le renforcement de la comptence de mtier ?
La formation des managers ## Le cursus dintgration des jeunes ingnieurs commence par un stage oprateur permettant la dcouverte des installations et des conditions relles dexploitation, ainsi que la familiarisation concrte avec les pratiques de scurit au quotidien. # Quel est le processus de formation aux fonctions de manager ? Quelle place y tiennent les FHOS ? Questions Quels modules de formation renforcent la capacit du manager tre prsent sur le terrain ? dvelopper un style directif-participatif [ Fiche 4.3 Quelle articulation du directif et du participatif ?] ? Ces modules font-ils partie du processus dintgration des jeunes ingnieurs ?
# Tout nouveau chef de secteur e ectue avant sa prise de fonction un passage en quart, en double, pendant plusieurs semaines, et tient en double le poste de contrematre de jour, galement pendant plusieurs semaines.
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# Un responsable de la formation continue la gestion doprations rares ou dincidents est identi pour chaque unit. Question Quel temps annuel chaque quipe peut-elle consacrer un entranement la gestion doprations rares ou dincidents ?
Un moniteur de plonge rpte chaque semaine la piscine la conduite tenir en cas de syncope dun membre de sa palanque.
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## Lentreprise dispose-t-elle dun simulateur de conduite permettant la simulation doprations rares, dincidents ou daccidents de procd ? Questions Les quipes de conduite sont-elles rgulirement entranes de telles situations ? dfaut de simulateur de conduite, des entranements rguliers la gestion doprations rares ou dincidents sont-ils raliss avec des moyens de simulation simplis (maquettes de vues de conduite incidentelles, par exemple) ? Les scnarios simuls incluent-ils la communication avec les quipes de terrain ?
Les exercices de simulation de crise # Le site ralise rgulirement des exercices de simulation de crise (par exemple POI, PUI dans le secteur nuclaire, PPI) ? Question Leurs scnarios sont-ils bass sur les analyses de risques ?
# La cellule de crise dispose de moyens matriels (locaux, tlcommunications, logistique) permettant de tenir dans la dure dans de bonnes conditions en cas de crise relle. Question La communication avec lextrieur est-elle assure mme en cas de coupure du rseau (disponibilit dun tlphone par satellite) ?
## Le droulement de lexercice fait lobjet dune analyse en termes de facteurs humains et organisationnels . Questions Les causes profondes des incomprhensions, malentendus, erreurs dinterprtation, etc., sont-elles analyses ? Les problmes techniques et organisationnels sont-ils recenss ? Cette analyse concerne-t-elle principalement le fonctionnement de la cellule de crise elle-mme et ses liens avec lextrieur, ou porte-t-elle aussi sur la simulation de terrain ?
## Les leons tires dun exercice sont utilises pour amliorer le suivant, et ont aussi des consquences sur lexploitation quotidienne de lunit. Question Le CHSCT est-il associ au REX sur les exercices de crise ?
# Les informations issues des exercices de crise sont capitalises avec lensemble du processus de REX sur les vnements.
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Du diagnostic laction
lentreprise ou le site ont dj mis en place de nombreux lments contribuant une prise en compte des facteurs humains et organisationnels de la scurit industrielle ; il existe des points faibles sur certains aspects ou dans certains domaines. Les actions qui seront dcides la suite de cette photographie ne prendront pas ncessairement la forme dun plan daction , destin tre excut dans une dure limite, et qui viendrait se superposer tous ceux qui existent dj sur le site. Le partage des constats e ectus, au sein du management, avec le CHSCT, voire au sein des quipes, et la confrontation des interprtations quils entranent, sont dj une action en soi.
Il appartiendra aux responsables de d nir ensuite les mesures qui leur semblent susceptibles de faire progresser la culture de scurit du site. Les critres de choix sont multiples : # Il est possible que lurgence dun petit nombre dactions simpose, du fait de la gravit de quelques constats, et de lexistence de solutions rapidement e caces. ## Certaines modalits daction seront privilgies, parce quelles permettront tous les acteurs de voir une amlioration signi cative dans un dlai raisonnable. Par exemple Il vaut mieux boucler rapidement le cycle complet danalyse et de traitement sur un nombre limit de tches critiques que de lancer une opration de longue haleine sur toutes en parallle. # Certaines formes daction pourront tre choisies parce quelles sont en phase avec des chances du site (dparts en retraite massifs, investissement, arrt dcennal. . .). Quelques suggestions peuvent tre faites sur les modalits de conduite des changements qui seront dcids : # D nir linstance qui animera lensemble de la dmarche, maintiendra la dynamique, di usera les informations, alertera au besoin le comit de direction sur les di cults rencontres.
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## Donner dans tous les cas la priorit au traitement de dfaillances techniques graves, qui ne pourront jamais tre compenses par une approche FHOS. ## laborer les modalits daction sur un mode la fois directif et associant le plus possible les acteurs concerns. ## Rquilibrer si ncessaire lnergie consacre au formalisme administratif, et celle consacre la r exion et laction collectives sur les problmes concrets. ## Veiller absolument la cohrence entre les discours et les actes de la direction en matire de scurit industrielle. viter les e ets dannonce et la communication clinquante sur les intentions, si des mesures concrtes ne sont pas immdiatement visibles. # Privilgier les actions pilotes, susceptibles de produire localement un e et visible dans un dlai de moins dun an, en mobilisant lensemble des acteurs cls autour dune question concrte perue par tous comme importante, et en attribuant les ressources ncessaires. ## Prparer et soutenir le management pour la mise en uvre de ces actions, en veillant notamment la compatibilit entre les objectifs qui lui sont xs pour la scurit et ceux dans les autres domaines. ## Dvelopper le dialogue social par une approche pragmatique de questions de scurit prcises, de lidenti cation du problme lvaluation de laction.
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Abrviations
CARSAT CE CHSCT DP DREAL EPI FHOS GEc GIE HAZOP ILO OSH ISRS OHSAS PID POI PPI PUI REX RH SMS TF TRIR
Caisse dassurance retraite et de la sant au travail Comit dentreprise Comit dhygine, de scurit et des conditions de travail Dlgu du personnel Direction rgionales de lenvironnement, de lamnagement et du logement quipement de protection individuelle Facteurs humains et organisationnels de la scurit Groupe dchange Groupement dintrt conomique HAZard and OPerability : une mthode danalyse des risques International Labour Organization Occupational Health & Safety International safety rating system : Systme international dvaluation de la scurit, marque dpose de DNV Occupational health and safety assessment series Piping and instrumentation diagram (ou plan de circulation des uides) Plan dopration interne Plan particulier dintervention Plan durgence interne Retour dexprience Ressources humaines Systme de management de la scurit Taux de frquence Total recordable injury rate, quivalent du taux de frquence
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Bibliographie
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