Universidad Nacional de Mar del Plata Facultad de Psicologa

Ttulo: Los Trastornos de Ansiedad desde la Perspectiva Cognitiva

Autoras: Lic. Mariela V. Giles Lic. Mirna V. Prez Lic. Vernica A. Piorno

1999

Caractersticas principales de los trastornos de ansiedad La Ansiedad es un componente normal y habitual de la vida psquica de todo individuo, hace referencia a componentes subjetivos de la emocin que surgen ante la incertidumbre o las expectativas negativas respecto de un acontecimiento o hecho por venir. Se acompaa de distintas manifestaciones viscerales y motoras. Es el sistema de alarma que le permite al individuo anticipar peligros, detectarlos y activar determinadas conductas tendientes a enfrentarlos, escapar o evitarlos, siendo estas propiedades inherentes al sistema nervioso central. Los peligros pueden ser externos si provienen del afuera, o internos si provienen del propio individuo. Chappa (1) diferencia los conceptos de temor y miedo. Define al temor cuando se puede identificar un objeto como fuente de ansiedad, y al miedo lo define como una fuente de reaccin brusca, intenso estado de agitacin. Cuando la reaccin al estmulo es desproporcionada se habla de fobia; cuando el miedo es intenso, inesperado y sobrecogedor acompaado de intentos desesperados por encontrar ayuda y proteccin se habla de pnico. Esta reaccin se produce junto con sensaciones somticas de angustia intensa, estado de agitacin, descontrol, incapacidad de razonar y vivencia de locura o muerte inminente. Todo lo anteriormente descripto tiene un proceso comn que es el de significacin, la cual es una construccin resultante de la experiencia personal del sujeto y por tanto real para l. El temor y la ansiedad como mencionamos anteriormente, pueden desencadenarse tanto por estmulos reales, externos al sujeto, como por imgenes o ideas que provienen del mundo interno del sujeto, y que anticipan el encuentro con lo temido. A esto se lo podra llamar ansiedad anticipatoria, siendo los pensamiento e ideas particulares capaces de hacer real el temor potencial y a su vez de activar sensaciones somticas ms o menos intensas. Es decir que el miedo puede desencadenarse realmente como consecuencia de la ansiedad anticipatoria. Este estado previo de temor desorganiza el comportamiento de modo que al estar en la situacin real se producen las consecuencias que se buscaban evitar. Los procesos de alarma y amplificacin que activan reacciones no aprendidas son necesarias para identificar eficazmente estmulos: situaciones, objetos y otros animales, que pueden reportar

una amenaza o peligro para el sujeto. El valor seal de la ansiedad puede ser natural, genticamente determinado o resultado del aprendizaje. Fernndez-Alvarez, (2) parte de la idea de que la ansiedad es un fenmeno siempre presente en los seres humanos, estando sta relacionada con el caudal de informacin que circula en un sistema. La magnitud de la ansiedad dependera del monto de incertidumbre a resolverse. Dado que toda incertidumbre exige ser resuelta, cuando su nivel supera el lmite de la capacidad de procesamiento, sobrevienen las reacciones de ansiedad. En el DSM IV (3) se caracterizan dos componentes bsicos de los trastornos de ansiedad. Por un lado, las crisis de angustia: aparicin sbita de sntomas de aprensin, miedo pavoroso o terror, acompaados habitualmente de sensacin de muerte inminente. Por otro lado la agorafobia: aparicin de ansiedad o comportamiento de evitacin en lugares o situaciones donde escapar puede resultar difcil, o sea, imposible encontrar ayuda en caso de crisis o aparicin de sntomas. Wikinski (4) en su trabajo sobre los tratamientos a largo plazo del trastorno por pnico refiere, haciendo una revisin de la literatura, que los trastornos de pnico son un padecimiento crnico. Sita la edad de comienzo entre los 20 y 35 aos, siendo frecuente que dicho inicio haya sido precedido de antecedentes en la infancia tales como haber padecido de angustia de separacin, terrores nocturnos, fobias y otras alteraciones de ansiedad. Tambin afirma que es frecuente la comorbilidad con trastornos de personalidad o con trastornos del estado de nimo como la depresin, la cual contribuye al curso crnico del padecimiento. Lijtin (5) realiz una investigacin sobre la evaluacin psicolgica de los trastornos de pnico con una muestra de 31 pacientes con trastorno por pnico con y sin agorafobia y encontr comorbilidad con depresin en un 20% y con trastornos de personalidad en un 32,26% siendo los tipos prevalentes los evitativos, los dependientes, los obsesivos y los histricos. La presencia de comorbilidad aumentara el tiempo de padecimiento del trastorno.

Las teoras cognitivas Segn Keegan (1998) la premisa central de las teoras cognitivas es que diversos trastornos psicopatolgicos - no todos naturalmente- pueden ser considerados como alteraciones idiosincrsicas y caractersticas de la cognicin. Cognicin es aqu el nombre genrico con el que se designan los procesos de recoleccin, procesamiento y recuperacin de la informacin por medio de los cuales aprehendemos y construimos la realidad en la que estamos inmersos (6) El autor anteriormente citado nos da una perspectiva acerca de los conceptos fundamentales de la teora cognitiva. Uno de los conceptos fundamentales de la teora cognitiva sera el de esquema que fue tomado por Beck , y el cul ya haba sido de relevancia para autores como Frederick Barlett en sus teorizaciones sobre el recuerdo y Jean Piaget en las suyas sobre la inteligencia. De las conceptualizaciones estos autores se podra entender el concepto de esquema como: estructuras relativamente estables que permiten el procesamiento de los estmulos as como el recupero de los registros dejados por esos estmulos(7), siendo la recuperacin de los registros a travs de la memoria, un proceso activo de evocacin determinado por el esquema. Asimismo el esquema se construye sobre la base biolgica de los reflejos permitiendo al sujeto construir y conocer al mundo que lo rodea y a s mismo. Segn Beck (8) todos los seres humanos poseemos esquemas por medio de los cuales procesamos e interpretamos las situaciones que se suscitan a lo largo de la vida. Estos esquemas se construyen en la infancia y luego al ser evocados en aos posteriores pueden conducir a interpretaciones idiosincrsicas de una determinada situacin generando pensamientos que conducen a emociones y luego a conductas que se identifican como patolgicas, por lo tanto diversos trastornos psicopatolgicos resultaran de la activacin de esquemas disfuncionales, generados en la infancia y disparados por alguna circunstancia de la vida actual del sujeto, la cual se manifiesta en la aparicin de ciertas caractersticas idiosincrticas, que muestran una alteracin prototpica del procesamiento de la informacin.

Es decir entonces que, al activarse el esquema disfuncional el pensamiento se rigidiza y adquiere caractersticas idiosincrticas. Es all cuando surgen los llamados pensamientos automticos negativos, que son breves pensamientos que usualmente ocurren en forma rpida y sin que se percate el sujeto a los que Beck denomin automticos para enfatizar que se le imponen al sujeto. Estos pensamientos a su vez, determinan la aparicin de la emocin. La teora cognitiva supone que pensamiento, emocin y comportamiento se encuentran relacionados en ese orden y que por lo tanto modificando el pensamiento, es decir reestructurando la cognicin, es posible lograr un cambio en el estado de nimo y en el comportamiento. Uno de los conceptos que resulta de relevancia destacar es el de las construcciones disfuncionales. Todos los seres humanos necesitamos organizar nuestra realidad. Segn Fernndez-Alvarez (9) somos constructores de la realidad, siendo esta construccin la forma de organizar la experiencia personal en la que cada individuo refleja su representacin del mundo. Dicha organizacin resulta de la accin de un sistema integrado por un conjunto de estructuras de significado. El autor seala que habra una continuidad indisociable entre la capacidad de elaborar significados y la posibilidad de dotar de sentido a la experiencia, teniendo ambos aspectos la finalidad de situar al individuo y proveerlo de recursos para enfrentar su experiencia. Las construcciones de la realidad seran disfuncionales cuando el individuo representa negativamente su realidad, dice no sentirse bien, que no es feliz, que su vida debera ser de un modo diferente del que es; todo esto estara acompaado de un sufrimiento que carece de sentido para el individuo y de signos en que se traducen stas construcciones que seran los sntomas de algn trastorno. Otro concepto importante de las teoras cognitivas es el de evaluacin cognitiva desarrollado por Lazarus (10) entendindose sta como procesos que median en las reacciones del ser humano. La evaluacin cognitiva refleja la particular y cambiante relacin que se establece entre un individuo con determinadas caractersticas ( valores, compromisos, estilos de pensamiento y de percepcin) y el entorno cuyas caractersticas deben predecirse e interpretarse.

Es decir, que la evaluacin cognitiva se definira como un proceso que determina las consecuencias que un acontecimiento dado provocar en el individuo, es un tratamiento de informacin evaluativo que hace referencia a las repercusiones y consecuencias y que tiene lugar de forma continua durante todo estado de vigilia. La teora de la evaluacin hace una distincin bsica entre evaluacin primaria y evaluacin secundaria. La primera se divide en tres clases: 1- irrelevante: cuando el encuentro con el medio no conlleva implicaciones para el individuo, el individuo no siente inters por las posibles consecuencias, el encuentro no implica valor, compromiso, no se pierde ni se gana nada en la transformacin. 2- benigna positiva: tiene lugar si las consecuencias del encuentro se valoran como positivas es decir si preservan o logran el bienestar o si parecen ayudar a conseguirlo. Tales emociones se caracterizan por generar emociones placenteras tales como alegra, amor, felicidad, regocijo o tranquilidad. 3- estresante: se incluyen aquellas que significan dao/ prdida, amenaza y desafo. Dao o prdida sera cuando el individuo ha recibido ya algn perjuicio como haber sufrido una lesin o enfermedad incapacitante, algn dao a la estima propia o social, en tanto que la amenaza se refiere a aquellos daos o prdidas que todava no han ocurrido pero que se preveen. Desafo, sera la valoracin de las fuerzas necesarias para vencer en la confrontacin, lo cual se caracteriza por generar emociones placenteras tales como impaciencia, excitacin y regocijo. La segunda es la evaluacin secundaria: caracterstica de cada confrontacin estresante ya que los resultados dependen de lo que se haga, de que pueda hacerse algo y de lo que esta en juego. La reevaluacin es entendida por ste autor como un cambio introducido en la evaluacin inicial en base a la nueva informacin recibida del entorno y/o a la informacin que se desprende de las propias reacciones de ste, es simplemente una nueva evaluacin de una situacin que sigue a otra previa y que es capaz de modificarla. Existe otra reevaluacin llamada defensiva que consiste en cualquier esfuerzo que se haga para reinterpretar una situacin del pasado de forma ms positiva o bien para afrontar los daos y amenazas del presente mirndolas de una forma menos negativa. Otro concepto fundamental desarrollado por Lazarus es el de vulnerabilidad, el cual conceptualiza en trminos de la suficiencia de los recursos del individuo, constituido por el

conjunto de recursos fsicos, psicolgicos y sociales de los que el individuo dispone para hacer frente a las demandas adaptativas del medio. Entre individuos con un nivel de funcionamiento adecuado, la insuficiencia de recursos es condicin necesaria pero no suficiente, para la vulnerabilidad psicolgica, tal insuficiencia convertir al individuo en vulnerable solo cuando haga referencia a algo que realmente le importa en forma particular. sta no viene determinada solo por un dficit de recursos sino por la relacin entre la importancia que las consecuencias tengan para el individuo y los recursos de que disponga para evitar la amenaza de tales consecuencias. Tambin la refiere como una amenaza potencial que se transforma en amenaza activa cuando se considera que realmente pone en peligro al individuo.

El papel de las cogniciones en los trastornos de ansiedad Las cogniciones nos sirven para aprehender el mundo que nos rodea, conocer la realidad. Las personas que padecen trastornos de ansiedad tienen una particular manera de concebir la realidad, una particular forma de pensamiento. Aquellos que sufren ansiedad, fobias o trastorno obsesivo-compulsivo tienen una caracterstica en comn, esta caracterstica es la propensin al pensamiento mgico, es decir que estas personas pueden llegar a formar una conclusin sin el beneficio del pensamiento racional. . Dumont (11) nos dice que esto es lo que se llama pensamiento mgico. El hecho de soar con un nmero e ir a jugarlo a la lotera, el creer que el avin que se est por abordarse caer a pesar del hecho estadstico de que se estara cientos de veces ms seguro en un avin que en el propio auto, son ejemplos de este tipo de pensamiento. Es el abandono de los hechos, la probabilidad y las leyes de causa y efecto. El pensamiento mgico est presente cuando los miedos y ansiedades se hacen extremas e interfieren con la realidad. Otra caracterstica de la cognicin en los trastornos de ansiedad es definida por Beck y col. como vulnerabilidad, es decir, la percepcin que tiene una persona de s mismo como objeto de daos externos o internos sobre los que tienen una capacidad de control limitada o ausente o se considera incapaz de afrontarla.(12) Siendo los procesos cognitivos los responsables de la amplificacin que sufre la vulnerabilidad en ciertos trastornos de ansiedad.

El sujeto que as se percibe minimiza sus capacidades y recursos, enfatiza sus puntos dbiles. Las disfunciones cognitivas tienen la propiedad de retroalimentar los sentimientos de insuficiencia. La vulnerabilidad puede modificarse de acuerdo al contexto social y afectivo. El proceso de significacin, motivacin y reaccin se produce en forma automtica, no consciente e involuntaria. Las acciones y reacciones vitales de supervivencia deben llevar a rplicas inmediatas porque toda demora puede resultar fatal. Las reacciones de alarma son filogeneticamente heredadas como dispositivos de sobrevida donde los conceptos de realidad o irrealidad carecen de sentido. Las reacciones defensivas o de huida producen ciertas claves de la situacin sin tener en cuenta si el peligro es real o una falsa alarma. Esta es la causa de la vivencia de descontrol que acompaa las reacciones de ansiedad y el rtulo de irracional que se le otorga , cuando el sujeto desconoce las causas de su temor o para el observador resultan irreales o desproporcionadas en relacin al estmulo que las desencadena. Al momento de entrar en una situacin determinada se activan reglas o cdigos de procesamiento, stas se van formando a favor de la experiencia, del aprendizaje por observacin de hechos similares acaecidos a otras personas y de las propias conclusiones, asociaciones, percepciones e imaginaciones procesadas y almacenadas a lo largo del tiempo. Toda la informacin pertinente para llevar a cabo estas actividades se considera contenida en estructuras de conocimiento en forma de presunciones, creencias y datos. Consisten en una suma de representaciones de todas nuestras experiencias anteriores. Los esquemas varan en complejidad de acuerdo con sus contenidos. Pueden ser personales o impersonales. El set cognitivo orienta la percepcin de la persona hacia ciertos estmulos del ambiente mas que hacia otros, sintetizndolas y permitiendo su aprehensin, y facilita algunas respuestas o reacciones entre varias posibles. Los esquemas representan el aspecto estructural de la organizacin cognitiva: las constelaciones cognitivas formadas por esquemas relacionados. Lo funcional es el set cognitivo, contiene elementos especficos para procesar informacin, consistentes en las presunciones, las creencias y reglas de procesamiento. Normalmente, los esquemas operan de manera adaptativa, son flexibles, en relacin a lo patolgico se observa la preponderancia de

esquemas rgidos de funcionamiento, se llaman esquemas hipervalentes que tienden a la irreversibilidad una vez activados, sin permitir el camino alternativo. En los trastornos por ansiedad , las reglas prevalentes se refieren al peligro y la vulnerabilidad, desacreditan la capacidad de enfrentamiento y activan conductas compensatorias. Mediante el concepto de significados catastrficos, Beck permite comprender como surge la atribucin de significados, integrndolos en un concepto mas general como es el de vulnerabilidad. El shift cognitivo implica un cambio en el procesamiento de la situacin y de los sntomas por la activacin del esquema de vulnerabilidad que da significado catastrfico a los sntomas fsicos de ansiedad. Las distorsiones cognitivas que conforman la base de la vulnerabilidad tienen su origen en las creencias irracionales, que surgen del aprendizaje social, religioso y de la incorporacin de ciertas reglas de vida rgida, como por ejemplo, el hecho de creer de ser alguien que no puede afrontar las demandas del mundo y de si mismo. Clark (13) propone que los ataques de pnico, los cuales frecuentemente acompaan ciertos tipos de trastornos de ansiedad, son el resultado de interpretaciones catastrficas de ciertas sensaciones corporales, las cuales son principalmente aquellas que estn involucradas en las respuestas normales de ansiedad, por ejemplo palpitaciones, falta de aliento, vrtigo, etc. Es decir que ciertos estmulos internos como sensaciones corporales, pensamientos o imgenes son percibidos como una amenaza. Las interpretaciones catastrficas incluyen la percepcin de esas sensaciones como mucho ms peligrosas de lo que son, lo cual provoca un incremento de sensaciones corporales que culminan en un ataque de pnico.

Principios de La terapia Cognitiva en los trastornos de ansiedad La terapia cognitiva, segn la descripcin de Beck (8), es un procedimiento activo, directivo, estructurado y de tiempo limitado. Se basa en el supuesto terico de que los efectos y la conducta de un individuo estaran determinadas principalmente por el modo que el individuo tiene de estructurar el mundo que lo rodea. Las cogniciones (eventos verbales o

grficos en la corriente de conciencia) se basaran en actitudes o supuestos (esquemas) desarrollados a partir de experiencias anteriores. En base a lo recin mencionado, las tcnicas teraputicas que se sitan en el marco del modelo cognitivo, tienen como objetivo identificar y modificar las conceptualizaciones distorsionadas y las falsas creencias (esquemas) que subyacen a estas cogniciones, el paciente aprende a superar las situaciones que le provocan malestar mediante la reevaluacin y modificacin de sus pensamientos. Beck describe los pasos principales de las tcnicas cuyo objetivo es de delimitar y poner a prueba las falsas creencias y los supuestos desadaptativos del paciente. Los pasos consisten en experiencias de aprendizaje especficas dirigidas a ensear al paciente las siguientes operaciones: 1) controlar los pensamientos (cogniciones) automticos negativos; 2) identificar las relaciones entre cognicin, afecto y conducta; 3) examinar la evidencia a favor y en contra de sus pensamientos distorsionados; 4) sustituir estas cogniciones desviadas por interpretaciones ms realistas 5) aprender a identificar y modificar las falsas creencias que le predisponen a distorsionar sus experiencias. Se utilizan varias tcnicas verbales para explorar la lgica subyacente y la base de las cogniciones y supuestos concretos. El paciente recibe, al principio una explicacin del fundamento terico de la terapia cognitiva y a continuacin, aprende a reconocer, controlar, y registrar sus pensamientos automticos negativos en el Registro Diario de Pensamientos Distorsionados. Las cogniciones y supuestos subyacentes se discuten y examinan desde el punto de vista de la lgica, validez y valor adaptativo, e incremento de la conducta positiva versus mantenimiento de la patologa. As la terapia cognitiva se centra en sntomas objetivos, se identifican las cogniciones que estn en la base de dichos sntomas y se someten a una investigacin lgica y emprica. La autoobservacin , es un elemento comn a todos los abordajes teraputicos. A travs de sta podemos ver como opera el esquema de vulnerabilidad para dar significado a los hechos de la manera que lo hace. Al activarse ante la situacin desencadenante, pone a disposicin del paciente las reglas de procesamiento requeridas. Los registros tendrn por

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objeto conocer las formas idiosincrticas que adquieren esas ideas automticas, producto de los esquemas activados. El objetivo de la terapia cognitiva al trabajar con pacientes con trastornos de ansiedad, ser que puedan sobreponerse a sus miedos y obsesiones reconociendo su modo de pensar disfuncional, sus creencias errneas aprendiendo a testear tales creencias con la realidad y reemplazarlas con principios que les permitir vivir seguros en el mundo real de los hechos. Por lo tanto las tcnicas cognitivas seran de utilidad para modificar la tendencia del paciente a hacer inferencias incorrectas a partir de eventos especficos, identificando los procesos lgicos que llevan a esas conclusiones, examinar la evidencia y considerar explicaciones alternativas. Por ltimo, se debe tener en cuenta que con respecto al tratamiento de stos trastornos, muchos trabajos sealan que la eficacia del tratamiento depende en gran medida de cambios cognitivos, sin embargo no debe descartarse la posibilidad de utilizar tambin un tratamiento farmacolgico, muchas veces condicin indispensable para poder iniciar el tratamiento psicoteraputico. Existe evidencia acumulada que permite afirmar que aquellos pacientes que fueron tratados conjuntamente con tratamientos farmacolgicos y psicoteraputicos obtuvieron mejores resultados que los que solo fueron tratados por uno de los dos o con placebo (D.M. Sharp, K.G. Power, V. Swanson, 1998) (14)

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Bibliografa 1- Chappa, H. (1997) Pnico y Agorafobia. Salerno, Buenos Aires. 2- Fernandez Alvarez, H. (1992) La sombra de la muerte. Aproximacin cognitiva a las reacciones de ansiedad. Revista Argentina de Clnica Psicolgica, Vol. I N1 pp.47-59. 3- American Psyquiatricy Association (APA) Diagnostic and Statistical Manual of mental disorders (4 ed.) DSM-IV. Washinton, DC: APA. 4- Wikinski, S. (1998), Tratamiento a largo plazo del trastorno por pnico: Historia natural, cronicidad y factores asociados. Vertex Revista Argentina de Psiquiatra. Vol. IX: pp.214-218. 5- Lijtin, G. (1995), Evaluacin psicolgica: predictores de la clnica, comorbilidad, curso y pronstico de los trastornos de pnico. Revista Argentina de Clnica Psicolgica, Vol. IV: pp.277-293. 6.7 Keegan, E (1998), Trastornos de ansiedad: la perspectiva cognitiva. Vertex Revista Argentina de Psiquiatra. Vol. IX; pp.198. 8- Beck, A., Rush A. Shaw, B. y Emery, G. (1983) Terapia Cognitiva de la Depresin. Descle de Brouwer, Bilbao. 9- Fernandez Alvarez, H. (1996) Fundamentos de un Modelo Integrativo en Psicoterapia. Paids, Buenos Aires. 10- Lazarus, R. (1986) Estrs y Procesos Cognitivos. Martinez-Roca, Barcelona. 11-Dumont, R. (1997) The Sky is falling: understanding and coping with phobias, panic, and obssesive-compulsive disorders. W.W. Norton & Company. New York. 12-Beck, A. T.& Emery, G. (1985) Anxiety Disorders and Phobias. A Cognitive perspective. Basic Books, New York. En Chappa, H. (1997) Pnico y Agorafobia. Salerno, Buenos Aires. Pg. 67. 13-Clark, D. M. (1986) A cognitive approach to panic, Behav.Res.Thr., Vol.24, N4, pp.461-470. 14-Sharp, D.M., Power, K.G. y Swanson, V. (1998), El tratamiento psicolgico y farmacolgico del trastorno de pnico y agorafobia en atencin primaria. Vertex Revista Argentina de Psiquiatra. Vol. IX: pp.178-189.

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