Sunteți pe pagina 1din 12

1

I. Date generale
Date de paaport: Numele i prenumele: Platon Anton Vrsta: 08.06.2007 (5ani si 4 luni) Sex: . masculin Naionalitatea: moldovean Domiciliul: or.Chiinu str. Constructorilor 74/7 ap.4 Institutia prescolara: Gradinita 57/10 Data i ora internrii: 01.11.2012 ora: 04:00 Diagnostic: De ndreptare: Gastroenterocolit acut La internare: Gastroenterocolit acut Clinic: Dizenterie forma usoara.

Legate cu boala de baz: febr 38C, vom repetat de 5 ori, dureri abdominale localizate pe traiectul intestinului gros,in special in regiunea iliaca stinga, tenesme , slbiciune general, inapeten,scaun lichid abundant, fecaloid de 5 ori de culoare verzuie, cu mucozitai si striuri de singe. Acuze de alt natur: nu prezint.

II. Acuze la internare:

III.Acuzele bolnavului la ziua curaiei:


La momentul curaiei bolnavul acuza in ziua a 3 a maladiei, din spusele mamei scaun lichid de 2 ori.

IV.Istoricul actualei boli ( anamnesis morbi ):


Pacientul s-a imbolnavit brusc, in plina sanatate. Se consider bolnav de pe data de 31.10.2012 cnd pentru prima data a aprut febra- 38,3C, voma o singura data si scaun lichid de 2 ori insotite de dureri abdominale difuze ,tenesme si inapeten. Mama i-a administrat copilului paracetamol in supozitorii. Dar febra nu a scazut, ulterior ea a solicitat AMU. Pe 01.11.2012 , la ora 04:00 copilul a fost transportat la SCMBCC, unde la secia de internare a fost examinat clinic i internat n secia Nr. 2, salonul Nr. 5 pentru investigare ulterioara si aprecierea tacticii de tratament.

V. Anamneza epidemiologic:
Copilul frecventeaz gradinia de la virsta de 3 ani. Contact cu bolnavi infectiosi neaga. A fost vaccinat la timp, conform calendarului de vaccinari.

Igiena personala respecta partial, nu se spala regulat pe miini. Fructele si legumele, de obicei le spala anterior de a le consuma. Bolnavul acasa a consumat zeama, pireu din cartofi si fructe nespalate. Toti membrii familiei au consumat aceleasi alimente, dar starea sanatatii lor este buna.

VI. Anamneza vieii ( anamnesis vitae ):


Copilul s-a nscut n oraul Chiinu, la termen, cu masa corporal de 3318 g, a ipat imediat dup natere, naterea a avut loc far complicaii. A fost alimentat la sin pina la 1 an. Dezvoltare psiho-fizic este armonioas n conformitate cu vrsta.Condiiile de via i de trai satisfctoare. Din antecedente patologice a suportat IRA; la 2 ani a suportat interventie chirurgicala de inlaturare a herniei ombilicale. La 4 ani a suportat enterocolit.

VII.Anamneza alergologic:
Intoleran la medicamente, vaccinuri, seruri, alimente, plante, bolnavaulneag. Boli alergice la membrii familiei deasemenea nu se atest.

VIII. Deprideri duntore:


Fumatul, folosirea drogurilor si a altor substane toxice neag.

IX. Date obiective:


A. Examenul general: Starea general a bolnavului este de gravitate medie. Febr moderat 38,5C. Tipul constituional - este normostenic. Cu masa 15 kg Poziia bolnavului - este pasiva. Contiina - este pstrat, clar, expresia feei apatic. Pofta de mincare este scazuta, bea cite putin, dar fara sete. Tegumetele si mucoasele vizibile tegumentele de culoare roz-pal, umede, turgorul i elasticitatea sunt pstrate.Limba umed saburala. Semne de deshidratare nu prezinta: ochii nu sunt infundati, plica cutanata revine imediat, turgorul pielii este pastrat, bea fara sete.Eruptiile lipsesc. Sclerele normale, pupilele simetrice. esutul adipos subcutanat - este dezvoltat satisfctor, starea de nutriie este satisfctoare, grosimea plicii n regiunea Traube este de 1,5 cm. Elasticitatea plicii cutanate la nivelul ombilicului este pstrat. Edeme lipsesc. Sistemul osteo-articular - Vizual i palpator fr deformaii, fr puncte dureroase la percuie. n toate articulaiile este pstrat volumul deplin al micrilor. Puncte dureroase, deformaii, palpator crepitaii nu se determin. Capul proporional, locuri durerose dureroase la palpare, la percuie (de asupra orbitelor, sinusurilor maxilare i proceselor mastoide), nu se determin. Gtul - este simetric, fr fistule externe, ganglionii limfatici cervicali palpator nu se determin. Glanda tiroid vizual i palpator nu se deteremin, la palpaie indolor, fr pulsaie. Auscultativ pe glanda tiroid suflu de titirez ( semn de hiperfuncie ) nu se determin.

Sistemul limfatic - palpator, nodulii limfatici tonzilari 0,5 0,6 cm puin dureroi la palpare, ganglionii submandibulari, cervicali, supra- i subclaviculari, axilari precum i senzaii dureroasei- nu se determin. Glandele salivare: parotide, submaxilare si sublinguale fara particularitati. Muchii - muchii snt dezvoltai satisfctor, tonusul i fora muscular snt n norm la exremiti. B. Sistemul respirator: Semne subiective: Obstrucia respiraiei nazale - precum i eliminri seroase sau purulente nu se observ. Palpator dureri la baza nasului, n regiunea sinusurilor maxilare, nu se atest. Tusea lipsete. Sputa - de culoare strvezie, fr miros specific, consisten mucoas, far hemoptizie. Durerea toracic absent. Dispneea att n repaos ct i n timpul eforturilor fizice este absent. Semne obiective Inspecia aripile nazale nu particip la actul respirator. Herpesul nazal precum i secreiile nazale lipsesc. Respiraia nazal liber fr dificulti. Toracele - forma cutiei toracice este conic. Deformri globale sau locale , scapulae alatae nu se determin. Fosele supra- i infraclaviculare snt pstrate, uniforme de ambale pri, bombri sau retracii ale spaiilor intercostale nu se determin. Respiraia este ritmic, ambele hemitorace particip n actul de respiraie. Palpaia - Elasticitatea toracelui este pstrat. Vibraiile vocale snt uniforme pe ariile simetrice ale toracelui. Puncte dureroase palpator nu se determin. Percuia comparativ - Sunet clar pulmonar. Auscultaia - frecvena respiraiei este 24/min. Pe ntreaga arie pulmonar murmur vezicular, zgomote supraadugate nu se depisteaz. C. Sistemul cardiovascular: Semne subiective: Acuze din partea sistemului cardiovascular nu prezint. Pulsul: Pulsul este de 96 b./min., ritmic, plin. Pulsul se determin pe arterele femurale, poplitei, tibialis posterior i dorsalis pedis ale ambelor picioare. Inspecia regiunii precordiale: Vizual ocul apexian nu se determin, pulsaie epigastral nu este prezent. Palpaia regiunii precordiale: ocul apexian este situat n spaiul intercostal 5 din stnga, cu 1,5 cm medial de linia medioclavicular.Puterea, amplituda, rezistena ocului apexian snt moderate. Limea aproximativ 1,5 cm. oc cardiac, freamt catar sistolic, sau diastolic nu se determin. Percuia cordului: Percutor limita dreapt a matitii relative corduli se afl n spaiul intercostal 4 din dreapta, cu 1 cm. lateral de marginea sternului, limita stng a matitii relative n spaiul intercostal stng 5, cu 1,5 cm. medial de

linia medioclavicular stng, limita superioar la nivelul coastei 3, pe linia parasternal stng. Auscultaia cordului:. Zgomotele cardiace sonore, ritmice, fr schimbri , dedublri. Frecvena contraciilor cardiace este de 96/min. Inspecia venelor: Venele jugulare nu se determin pulsaie patologic sau turgescen. Pe membrele inferioare vizual i palpator nu se determin segmente de vene dureroase sau mrite n volum. Nu se atest semne de tromboflebit sau flebotromboz. Tensiunea arterial: TA este 109/60 mm. Hg. D.Sistemul digestiv: Date subiective: Dureri abdominale difuze,sub aspect de colici, permanente de intensitate moderata, tenesme. Greuri, vome: masele vomitive au caracterul initial cu continut alimentar,apoi lichide, biloase. Senzaiile de greutate in abdomen persista. Apetitul este sczut.Pierderea n greutate nu este prezenta.Semne de deshidratare nu se determina.In 24 ore bolnavul a baut aproximativ 1litru de lichide. Senzatia de uscciune n gur este relativa. Deglutiia: liber, nedureroas. Scaunul: 2-3 ori in 24ore, culoarea galbena,lichid,abundent, cu miros fetid,si prezenta mucusului. Semne obiective: Inspecia cavitii bucale- Mucoasa cavitii bucale i gingiile de culoare rozpal. Limba saburat , mucoasa istmului faringian nehiperemiat Inspecia abdomenului- abdomenul particip la respiraie, forma oval. Pe abdomen nu se determin capul meduzei dilatarea reelei venoase superficiale la deschiderea anastomozelor porto-cavale n hipertensiune portal. Palpaia superficial- La palpaia superficial abdomenul este moale, indolor, fr hernii ale liniei albe sau hernii inghinale sau femurale. Palpaia profund glisant dup Obrazov Strajesco- la palparea abdomenului se determina colonul sigmoid spasmat, durere in timpul palpatiei. Ficatul proiemina + 1 cm de la marginea rebordului costal drept, nedureros, de consistenta moale, cu marginea rotungita. Splina nu se palpeaz. Percuia- La percuia abdomenului sunet timpanic pe toat suprafaa peretelui abdominal. In urma efectuarii percutiei ficatului pe linia axilara anterioara, medioclaviculara si parasternala dreapta, am depistat ficatul in limitele normei. Auscultaia- Auscultativ garguiment intestinal .

E.Sistemul uro genital: Inspecia regiunii lombare- Nu se determin modificri. Miciunea liber indolor. Culoarea urinei deschis, transparent, proba la pigmeni biliari negativ. Percuia regiunii lombare Semnul Pasternatchi este negativ bilateral. Organele sexuale - Prezenta patologiilor din partea organelor sexuale externe nu prezinta. SISTEMUL ENDOCRIN: Sete, poliurie, transpiraie relativa, apetit sczut, alimentaie sczut. Glanda tiroida indolora la palpare. Sistemul nervos: Starea psihic este normal ,dispoziia scazuta. Bolnavul este adecvat si bine orientat in spatiu,refuza atenia, este apatic. Somnul este superficial,dar linitit. Reacia fotomotorie direct i reciproc este normal. Dureri pe parcursul nervilor, spasme, parestezii, tremorul minilor nu se determin. Semnele meningiene sunt negative, convulsii i reflexe patogene nu prezint.

X.Diagnosticul preventiv
n baza acuzelor de la internare: febr 38C, vom repetat de 5 ori, dureri abdominale localizate pe traiectul intestinului gros,in special in regiunea iliaca stinga, tenesme , slbiciune general, inapeten,scaun lichid abundent, fecaloid de 5 ori de culoare verzuie, cu mucozitai si striuri de singe. In baza istoricului bolii: Pacientul s-a imbolnavit brusc, in plina sanatate. Se consider bolnav de pe data de 31.10.2012 cnd pentru prima data a aprut febra- 38,3C, voma o singura data si scaun lichid de 2 ori insotite de dureri abdominale difuze ,tenesme si inapeten. Mama i-a administrat copilului paracetamol in supozitorii. Dar febra nu a scazut, ulterior ea a solicitat AMU. Pe 01.11.2012 , la ora 04:00 copilul a fost transportat la SCMBCC, unde la secia de internare a fost examinat clinic i internat n secia Nr. 2, salonul Nr. 5 pentru investigare ulterioara si aprecierea tacticii de tratament. In baza anamnezei epidemiologice: Copilul frecventeaz gradinia de la virsta de 3 ani. Contact cu bolnavi infectiosi neaga. A fost vaccinat la timp, conform calendarului de vaccinari. Igiena personala respecta partial, nu se spala regulat pe miini. Fructele si legumele, de obicei le spala

anterior de a le consuma. Bolnavul acasa a consumat zeama, pireu din cartofi si fructe nespalate. Toti membrii familiei au consumat aceleasi alimente, dar starea sanatatii lor este buna. In baza datelor obiective: la palparea abdomenului se determina colonul sigmoid spasmat, durere in timpul palpatiei.

S-A STABILIT DIAGNOSTICUL PREVENTIV:

Gastroenterocolit acut, forma

tipica de gravitate usoara.

XI. Planul investigaiilor de laborator i instrumentale:


1. 2. 3. 4. analiza general a sngelui; analiza general a urinei coprocitograma coprocultura

Rezultatele analizelor efectuate: 1. analiza general a sngelui (02 .11.2012): Hb- 119g/l Er- 4,4 I/c.- 0.8 Trombocite - 305 Leuc.- 28.3 Nesgm.-3% segm.- 73% Euzinofile-0 Bazofile-0 Limf.- 20 % Monocite- 4% VSH- 15 mm/h 2. analiza general a urinei (02.11.2012): Cantitatea - 100 ml Culoarea galben Transparena transparent Reacia acid Densitatea relativ-1005 Proteina 0 Glucoza 0 Corpi cetonici 0 Epiteliu plat 1-2 c/v Leucocite 3-4 c/v

3. coprocitograma:(02.11.2012): forma-mucoas culoarea- galben mucozitati - ++++ leucocite 15-17 c/v eritrocite- 5-7 c/v celuloza digerabila - ++++ amidon - +++ flora iodofila - +++ ou de helminti abs 4. coprocultura (02.11.2012): a fost izolata Sh.sonnei

XII. Diagnosticul clinic:


n baza: - Acuzelor : febr 38C, vom repetat de 5 ori, dureri abdominale localizate pe traiectul intestinului gros,in special in regiunea iliaca stinga, tenesme , slbiciune general, inapeten,scaun lichid abundant, fecaloid de 5 ori de culoare verzuie, cu mucozitai si striuri de singe - Istoricului actualei boli : pacientul s-a imbolnavit brusc, in plina sanatate. Se consider bolnav de pe data de 31.10.2012 cnd pentru prima data a aprut febra- 38,3C, voma o singura data si scaun lichid de 2 ori insotite de dureri abdominale difuze ,tenesme si inapeten. Mama i-a administrat copilului paracetamol in supozitorii. Dar febra nu a scazut, ulterior ea a solicitat AMU. Pe 01.11.2012 , la ora 04:00 copilul a fost transportat la SCMBCC, unde la secia de internare a fost examinat clinic i internat n secia Nr. 2, salonul Nr. 5 pentru investigare ulterioara si aprecierea tacticii de tratament - Anamnezei epidemiologice: copilul frecventeaz gradinia de la virsta de 3 ani. Contact cu bolnavi infectiosi neaga. A fost vaccinat la timp, conform calendarului de vaccinari. Igiena personala respecta partial, nu se spala regulat pe miini. Fructele si legumele, de obicei le spala anterior de a le consuma. Bolnavul acasa a consumat zeama, pireu din cartofi si fructe nespalate. Toti membrii familiei au consumat aceleasi alimente, dar starea sanatatii lor este buna -Datelor examenului obiectiv: starea general a bolnavului este de gravitate medie, febr moderat 38,5C, limba umeda saburala, la palparea abdomenului se determina colonul sigmoid spasmat, durere in timpul palpatiei, auscultativ garguiment intestinal -Datelor investigatiilor paraclinice: 1. analiza general a sngelui (02 .11.2012):

Leuc.- 28.3 Nesgm.-3% segm.- 73% Euzinofile-0 Bazofile-0 Limf.- 20 % Monocite- 4% VSH- 15 mm/h 2. coprocitograma:(02.11.2012): forma-mucoas culoarea- galben mucozitati - ++++ leucocite 15-17 c/v eritrocite- 5-7 c/v celuloza digerabila - ++++ amidon - +++ flora iodofila - +++ ou de helminti abs 3. coprocultura (02.11.2012): a fost izolata Sh.sonnei se stabileste diagnosticul clinic de:

Dizenterie forma usoara.


XIII. Tratament:
Se recomand efectuarea urmtorului tratament: dieta N4 sol. Rehidron 200 ml dupa fiecare scaun lichid (se administreaza cu cana facind inghitituri mici) nifuroxazid 200 mg de 3 ori pe zi timp de 5 zile paracetamol 10-15 mg/kg in caz de febra Vit. C -2 ml Lactobacterin cite 3 comprimate de 3ori pe zi cu 30 min inaintea mesei

XIV. Pronosticul
Lund n consideraie evoluia pozitiv a bolii pronosticul pentru via i capacitatea de munc este favorabil.

XV. Cursus morbi:


02.11.2012. Starea general a bolnavului este de gravitate medie. Contiina clar, poziia activ. Acuze indispozitie, lipsa poftei de mincare, scaune frecvente (5 ori). Din partea organelor interne schimbri patologice nu prezint. Respiraia ritmic FR- 30 resp./min. Zgomotele cardiace ritmice. Pulsul 78/min., ritmic, TA 100/65 mm/Hg. Abdomenul moale, indolor la palpare. La palparea profunda se determina colonul sigmoid spazmat. Abdomenul este sensibil in regiunea iliaca stinga. Eliminrile fiziologice, urina de culoare galbendeschis, masele fecale de culoare verzuie, cu mucozitai si striuri de singe unice de 5 ori . Continu tratamentul confom fiei de indicaii . 05.11.2012. Starea general a bolnavului este satisfctoare. Contiina clar, poziia activ. Acuze nu prezint. Din partea organelor interne schimbri patologice nu prezint. Respiraia ritmic FR- 31 resp./min. Zgomotele cardiace ritmice. Pulsul 72/min., ritmic, TA 100/70 mm/Hg .Abdomenul moale, indolor la palpare. Eliminrile fiziologice, urina de culoare galben-deschis, masele fecale oformate de culoare cafenie de 2 ori pe zi.

XVII. Epicriz
Pacientul Platon Anton (5 ani 4 luni) a fost internat pe data de 01.11.2012. cu urmatoarele acuze: febr 38C, vom repetat de 5 ori, dureri abdominale localizate pe traiectul intestinului gros,in special in regiunea iliaca stinga, tenesme , slbiciune general, inapeten,scaun lichid abundant, fecaloid de 5 ori de culoare verzuie, cu mucozitai si striuri de singe. Pacientului in baza: - Acuzelor : febr 38C, vom repetat de 5 ori, dureri abdominale localizate pe traiectul intestinului gros,in special in regiunea iliaca stinga, tenesme , slbiciune general, inapeten,scaun lichid abundant, fecaloid de 5 ori de culoare verzuie, cu mucozitai si striuri de singe - Istoricului actualei boli : pacientul s-a imbolnavit brusc, in plina sanatate. Se consider bolnav de pe data de 31.10.2012 cnd pentru prima data a aprut febra- 38,3C, voma o singura data si scaun lichid de 2 ori insotite de dureri abdominale difuze ,tenesme si inapeten. Mama i-a administrat copilului paracetamol in supozitorii. Dar febra nu a scazut, ulterior ea a solicitat AMU. Pe 01.11.2012 , la ora 04:00 copilul a fost transportat la SCMBCC, unde la secia de internare a fost examinat clinic i internat n secia Nr. 2, salonul Nr. 5 pentru investigare ulterioara si aprecierea tacticii de tratament - Anamnezei epidemiologice: copilul frecventeaz gradinia de la virsta de 3 ani. Contact cu bolnavi infectiosi neaga. A fost vaccinat la timp,

10

conform calendarului de vaccinari. Igiena personala respecta partial, nu se spala regulat pe miini. Fructele si legumele, de obicei le spala anterior de a le consuma. Bolnavul acasa a consumat zeama, pireu din cartofi si fructe nespalate. Toti membrii familiei au consumat aceleasi alimente, dar starea sanatatii lor este buna -Datelor examenului obiectiv: starea general a bolnavului este de gravitate medie, febr moderat 38,5C, limba umeda saburala, la palparea abdomenului se determina colonul sigmoid spasmat, durere in timpul palpatiei, auscultativ garguiment intestinal -Datelor investigatiilor paraclinice: 1. analiza general a sngelui (02 .11.2012): Leuc.- 28.3 Nesgm.-3% segm.- 73% Euzinofile-0 Bazofile-0 Limf.- 20 % Monocite- 4% VSH- 15 mm/h 2. coprocitograma:(02.11.2012): forma-mucoas culoarea- galben mucozitati - ++++ leucocite 15-17 c/v eritrocite- 5-7 c/v celuloza digerabila - ++++ amidon - +++ flora iodofila - +++ ou de helminti abs 3. coprocultura (02.11.2012): a fost izolata Sh.sonnei a fost stabilit diagnosticul clinic de:

Dizenterie forma usoara.


Dupa stabilirea diagnosticului clinic pacientului au fost indicate urmatoarele masuri terapeutice: dieta N4 sol. Rehidron 200 ml dupa fiecare scaun lichid (se administreaza cu cana facind inghitituri mici) nifuroxazid 200 mg de 3 ori pe zi timp de 5 zile

11

paracetamol 10-15 mg/kg in caz de febra Vit. C -2 ml Lactobacterin cite 3 comprimate de 3ori pe zi cu 30 min inaintea mesei Dupa efectuarea tratamentului pacientul in starea satisfacatoare a fost externat acasa.

Universitatea de Stat Medicin iFarmacie ,,N. Testemianu Republica Moldova Catedra Boli Infecioase la Copii
eful catedrei, confereniar universitar, D..m.

Rusu Galina

12

Lectorul, asistent universitar,

Popovici Parascovia

Foaie de observaie clinic

Studentul curator: Neguleanu Alexandru Grupa Nr.1605 anul VI Facultatea Medicin General

Chiinu 2008