Conceitos de educao e de promoo em sade: mudanas individuais e mudanas organizacionais

The concepts of health education and promotion-individual and organizational changes

Nelly Martins Ferreira Candeias

Departamento de Prtica de Sade Pblica da Faculdade de Sade Pblica da Universidade de So Paulo. So Paulo, SP - Brasil

Resumo Foram estudadas as distintas caractersticas das definies de promoo em sade e de educao em sade. Introduzem-se duas diferentes abordagens para planejamento, denominadas PRECEDE/PROCEDE e HELPSAM. Mostra-se que as solues podem ser conduzidas em dois sentidos, incluindo mudanas individuais e mudanas organizacionais. Portanto, preciso que os especialistas tenham profundo conhecimento da viabilidade das reas de interveno e compreendam suas funes e seus papis na prtica da sade pblica.
Educao e sade, tendncias. Promoo da sade, tendncias.

Abstract The distinguishing characteristics of the definitions of health promotion and health education are here examined. Two different planning frameworks, the PRECEDE-PROCEDE and the HELPSAM models are introduced. Solutions can be directed in two major directions are discussed: individual changes and organizational changes. It is therefore, important for specialists to have an in- depth knowledge of the areas of viable intervention and to understand their functions and role in public health practice. Health education, trends. Health promotion, trends.

Confuses entre os termos educao em sade e promoo em sade tm provocado desentendimentos e afetado a qualidade de discusses tcnicas que dizem respeito a intervenes sociais na rea de sade pblica. Essas distores conceituais ocorrem mais freqentemente nos pases em desenvolvimento. Para eliminar algumas delas preciso conhecer, em primeiro lugar, o significado dos conceitos envolvidos9. Para isso, pode-se recorrer a duas das definies operacionais mais amplamente aceitas por especialistas que atuam nessas reas, ambas propostas por Green e Kreuter11. Entende-se por educao em sade quaisquer combinaes de experincias de aprendizagem delineadas com vistas a facilitar aes voluntrias conducentes sade. A palavra combinao enfatiza a importncia de combinar mltiplos determinantes do comportamento humano com mltiplas experincias de aprendizagem e de intervenes educativas. A palavra delineada distingue o processo de educao de sade de quaisquer outros processos que contenham experincias acidentais de aprendizagem, apresentando-o como uma atividade sistematicamente planejada. Facilitar significa predispor, possibilitar e reforar. Voluntariedade significa sem coero e com plena compreenso e aceitao dos objetivos educativos implcitos e explcitos nas aes desenvolvidas e recomendadas. Ao diz respeito a medidas comportamentais adotadas por uma pessoa, grupo ou comunidade para alcanar um efeito intencional sobre a prpria sade. Define-se promoo em sade como uma combinao de apoios educacionais e ambientais que visam a atingir aes e condies de vida conducentes sade. Combinao refere-se necessidade de mesclar os mltiplos determinantes da sade (fatores genticos, ambiente, servios de sade e estilo de vida) com mltiplas intervenes ou fontes de apoio. Educacional refere-se educao em sade tal como acima definida. Ambiental refere-se a circunstncias sociais, polticas, econmicas, organizacionais e reguladoras, relacionadas ao comportamento humano, assim como a todas as polticas de ao mais diretamente relacionadas sade. Utiliza-se aqui para fazer referncia quelas foras da dinmica social, que incidem sobre uma situao especfica e que vo muito alm do estudo do ambiente fsico ou dos servios mdicos destinados populao. Dizem respeito queles fatores ambientais que tambm precisam ser considerados no planejamento de atividades de promoo em sade. Note-se que essa se diferencia dos outros dois maiores componentes da sade pblica por fixar a engenharia do meio ambiente proteo em sade e a administrao no ambiente mdico aos servios de preveno para a sade. A expresso condies de vida permite que a definio de promoo em sade ultrapasse os limites daqueles fatores estritamente comportamentais, observveis em geral durante o relacionamento interpessoal que ocorre no mbito do nvel local, para prender-se a uma teia de interaes muito mais complexa, constituda pela cultura, por normas e pelo ambiente socioeconmico, cada um deles se associando com o significado histrico mais amplo do que se convencionou denominar de estilo de vida11.

Essas duas definies enfatizam os objetivos e esclarecem os propsitos da educao em sade e da promoo em sade. Ao faz-lo, permitem distinguir com mais propriedade tipos de programas, de atividades e de procedimentos, que passam a ser melhor caracterizados por propostas que, dependendo das circunstncias, podero ser de natureza educacional ou de natureza promocional. Ambas procuram sempre contribuir para o alcance de melhores nveis de sade da populao focalizada. Na prtica, a educao em sade constitui apenas uma frao das atividades tcnicas voltadas para a sade, prendendo-se especificamente habilidade de organizar logicamente o componente educativo de programas que se desenvolvem em quatro diferentes ambientes: a escola, o local de trabalho, o ambiente clnico, em seus diferentes nveis de atuao, e a comunidade, compreendida aqui como contendo populaes-alvo que no se encontram normalmente nas trs outras dimenses. Por constituir apenas uma parte de um conjunto de atividades, bvio tratar-se de uma atividade-meio. O projeto intitulado Delineamento do Papel Profissional dos Educadores de Sade, patrocinado pelos U.S. Centers for Disease Control, nos Estados Unidos, representa at o momento o esforo mais expressivo para identificar tecnicamente os elementos que caracterizam a prtica da educao em sade8,12. Esse projeto fundamentou-se em trabalhos anteriores, apresentados por comisses nacionais, organizadas com vistas a especificar o contedo e os padres de programas de treinamento profissional. No Brasil, o estudo mais significativo que se fez, a respeito desse mesmo assunto, foi sobre o papel profissional dos educadores de sade das Secretarias da Sade do Estado e da Prefeitura de So Paulo4,5,13. Antes de sua realizao, sempre com o patrocnio da OPAS/OMS, desenvolveu-se um Seminrio em Itu, no qual participaram educadores de sade do Estado e da Prefeitura de So Paulo. Compareceram a esse encontro Lawrence W. Green e Helen Cleary, especialista responsvel pelo estudo que, nos Estados Unidos, atingiu as vrias comisses j mencionadas. As recomendaes desse Seminrio e os resultados desse estudo foram divulgados em reunies internacionais, realizadas em Houston e em Helsinski, assim como em artigos publicados*5,13. Resumidamente, o estudo realizado no Brasil mostra que todas as competncias tcnicas, identificadas e aceitas por profissionais nos Estados Unidos, corresponderam inteiramente ao modo de pensar e de atuar de seus colegas brasileiros. No estudo realizado em So Paulo nada foi proposto no sentido de cancelar ou acrescentar. No momento, a principal preocupao dessa rea de ao no mais a inexistncia de um campo especfico de conhecimento tcnico-cientfico, como sucedeu nos primrdios da educao em sade no Brasil (l925), mas a incapacidade poltica de implantar atividades educativas racionalmente planejadas1,2,3,6,7. A experincia junto Secretaria de Estado da Sade de So Paulo deu a oportunidade de analisar as polticas de ao referentes aos programas existentes. Verificou-se que a palavra educao, freqentemente mencionada nos documentos oficiais, no passava de uma abstrao incmoda. Nunca expressou uma proposta sria das autoridades administrativas que, em geral, tendiam a fundamentar suas aes no modelo biomdico de interveno, com nfase na doena e no na sade. Sabe-se, entretanto, que a abordagem biomdica representa apenas uma das cinco formas de

interveno social no cenrio da sade pblica, sendo as outras: a abordagem da mudana de comportamento, a abordagem educativa, a abordagem centralizada no cliente e a abordagem societria, cada qual buscando a consecuo de determinados objetivos e, para tanto, recorrendo a pressupostos tericos e conceituais e a especialistas provenientes de vrios campos de conhecimento cientfico. O planejamento se realiza, portanto, de acordo com a lgica circunstancial das necessidades especficas que emergem em diferentes ambientes. Muitos so os princpios e os conceitos que fundamentam a prtica da educao em sade e da promoo em sade. Sem cair em armadilhas reducionistas, a educao em sade (no confundir com informao em sade) procura desencadear mudanas de comportamento individual, enquanto que a promoo em sade, muito embora inclua sempre a educao em sade, visa a provocar mudanas de comportamento organizacional, capazes de beneficiar a sade de camadas mais amplas da populao, particularmente porm no exclusivamente, por meio da legislao. As atividades de educao em sade tm utilizado o esquema de planejamento proposto por Green e Kreuter11, PRECEDE (o mais amplamente aplicado em vrias partes do mundo) e, dentro dele, durante o desenvolvimento de programas educativos na fase do diagnstico administrativo, modelos como o CAHP (conhecimentos, atitudes, habilidades e prticas da populao-alvo), crenas em sade, oportunidades de aprendizagem, entre outros. Todo esse conjunto terico-prtico diz respeito a um aqui-agora, que se prende basicamente a programas de sade em desenvolvimento, j se disse, em locais de trabalho, em escolas, em ambientes clnicos ou na comunidade. As atividades educativas, como meio de alcanar determinados fins, representam uma parte do conjunto de atividades dos programas de sade que, conforme a natureza do problema, exigem um grau maior ou menor desse tipo de aes tcnicas. Contudo, todos eles precisam, muito embora nem sempre se reconhea, da colaborao de um especialista . Note-se que do ponto de vista da educao em sade, o ambiente de trabalho e aqueles que nele atuam tm muito a ver com os objetivos propostos por essa forma de interveno.Os profissionais se relacionam diretamente com pessoas que j freqentam ou que se pretende que venham a freqentar determinados programas. As aes que dizem respeito s atividades da promoo em sade so bastante distintas. Seus objetivos afastam-se das presses cotidianas do aqui e agora de programas de sade pblica, buscando a participao de outras pessoas, cuja atuao se processa fora do espao tradicional onde os programas so em geral implementados. Por essa razo, no poderiam se prender apenas ao esquema terico PRECEDE e queles modelos acima referidos, CAHP, crenas em sade, oportunidades de aprendizagem, entre outros. Acompanhando essa emergente necessidade de reformulao da atuao profissional, Green e Kreuter11 buscaram justificar a complementao do espao tcnico apresentado no esquema PRECEDE9, mediante o esquema PROCEDE. Ao faz-lo definiram e classificaram as novas propostas de atuao tcnica da educao e da promoo em sade, explicando a diferena dos objetivos dessas duas subpartes de uma mesma, porm mais completa, interveno social. Tambm estudaram as razes histricas e epidemiolgicas que as justificaram a partir do sculo XIX.

O fato que, em qualquer sistema de sade, no se pode conceber o planejamento da poltica de ao, sem antes considerar as premissas do planejamento educativo em cada uma das duas vertentes acima referidas - educao e promoo em sade. Se isso ocorrer, a prtica subseqente ser equivocada e, portanto, ilgica no que diz respeito s necessidades da populao-alvo que se pretende alcanar1. Do ponto de vista da evoluo histrica de todo esse processo educativo, o Seminrio realizado em 1991 em Sundsvall, na Sucia, tornou mais evidentes os mecanismos de interveno que podem ser utilizados na prtica da promoo em sade. Com o objetivo de passar da teoria prtica, o modelo HELPSAM-Health Promotion Strategy Analysis Model, descreve sete estratgias a considerar quando se recorre a esse tipo de abordagem14. So elas: desenvolvimento de polticas de ao, regulamentos em sade (leis e normas), reorientao de organizaes (institucionalizao de novas atividades), advocacia (aumento do interesse pblico), alianas e mediaes (informao e comunicao), fatores que possibilitam o comportamento em sade e, finalmente, mobilizao e aumento do poder mediante a participao e o envolvimento ativo. Cada uma deve ser definida em funo dos seguintes elementos: tipo de enfoque, atores, alvos e nveis de arena, procedimentos/instrumentos e resultados esperados. O modelo HELPSAM representa um valioso instrumento analtico para identificar as estratgias acessveis e outros elementos essenciais implementao de aes concretas no que diz respeito promoo em sade. Oferece uma viso panormica sobre a combinao de diferentes estratgias, mostrando que, alm das medidas mais diretamente relacionadas ao componente educativo de programas de sade, outras precisam ser concomitantemente planejadas, desenvolvidas e avaliadas. Essas assumem um carter poltico muito mais intenso do que aquele que caracteriza a educao em sade, exigindo o estudo mais cauteloso dos locais onde se encontram pessoas com poder de deciso no que se refere ao sistema de sade, identificao de lobbies corporativistas, contatos com outros profissionais que no aqueles que em geral se encontram nos servios de atendimento, familiaridade com modelos de atuao provenientes de reas de conhecimento multidisciplinar e outras formas s vezes muito mais veladas de trabalhar. Por tudo isso, torna-se necessrio conhecer com mais cuidado os paradigmas que fundamentam as duas principais definies sobre os conceitos de educao e promoo em sade, apresentados no incio deste trabalho. preciso verificar, tambm, se as atividades dos especialistas em sade tm como principal foco o objetivo de provocar mudanas pessoais, justificveis do ponto de vista das recomendaes cientficas na rea de sade, o que ocorre em determinados ambientes, j se disse, ou se buscam aqueles objetivos politicamente mais ambiciosos e arriscados, que visam a introduzir mudanas organizacionais/estruturais mais amplas no sistema de sade. Talvez seja esse o ponto mais essencial para distinguir a natureza tcnico-cientfica das atividades de cada um. Muitos profissionais tentam atuar concomitantemente em ambas as dimenses mudana do comportamento individual e mudana do comportamento organizacional para a sade, porm o custo-

benefcio de esforos to diversificados questionvel. Em geral, no podem deixar de limitar suas atuaes de acordo com os cargos e funes que desempenham nas agncias de sade ou em outras instituies a elas relacionadas. O mesmo ocorre no ambiente acadmico. Os estudos refletem os temas que mais condizem com as preferncias pessoais dos pesquisadores, sejam aqueles de natureza educativa ou promocional. Em ambos os casos preciso definir os conceitos com clareza e fixar os limites do campo de anlise, particularmente quando se discutem filosofias de trabalho de interesse para a teoria e para a prtica da sade pblica, o que nem sempre ocorre em nosso meio. Isso pode levar divulgao ingnua de atividades sem valor tcnico-cientfico. Mais grave ainda, pode levar aceitao de uma histria deformada pelo descuido e pela desinformao que, mesmo quando no se tenha a inteno, acaba por prejudicar a prtica e, lamentavelmente, a prpria imagem da sade pblica.

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
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