Pesquisa Neuropsicologia

Psicologia em Pesquisa | UFJF | 4(02) | 118-134 | julho-dezembro de 2010
A Pesquisa em Neuropsicologia: Desenvolvimento Histrico, Questes Tericas e Metodolgicas

Research in Neuropsychology: Historical Development, Theoretical and Methodological Issues
Simone CagninI
Resumo
O presente artigo tem como objetivo enfocar a pesquisa na Neuropsicologia, a partir de uma reviso histrica da literatura da rea, destacando os principais mtodos e questes tericas que surgiram no percurso dos estudos cientficos da relao crebromente. Inicialmente, pretende-se apresentar os antecedentes histricos da pesquisa em Neuropsicologia, privilegiando-se a emergncia do mtodo antomo-clnico, no sculo XIX, e as escolas psicomtrica e cognitivista do sculo XX. Neste contexto, algumas pesquisas clnicas e experimentais com estudos de caso nico e estudos de grupo so privilegiadas. Uma discusso sobre as contribuies e os limites das tcnicas de neuroimagem tambm esboada. Por ltimo, uma concluso proposta com o intuito de integrar as reflexes tecidas ao longo do trabalho. Palavras-chave: Neuropsicologia; histria; pesquisa; mtodo.
Abstract
This article aims to focus on research in neuropsychology from a historical review of the literature highlighting the key methods and theoretical issues that have arisen in the course of scientific studies of the brain-mind relationship. Initially, we intend to present the historical background of research in neuropsychology, privileging the emergence of anatomical-clinical method in the nineteenth century, and psychometric and cognitive schools of the twentieth century. In this context, some clinical and experimental studies of a single case and group studies are emphasized. A discussion of the contributions and limitations of neuroimaging techniques is also outlined. Finally, a conclusion is proposed in order to integrate the reflections made throughout the paper. Keywords: Neuropsychology; history; research; method.
I
Universidade do Estado do Rio de Janeiro
Este trabalho pretende descrever, a partir de uma reviso histrica, as principais questes tericas e metodolgicas no mbito da Neuropsicologia. O avano das pesquisas nas Neurocincias na dcada de 1990, a chamada dcada do crebro, e as pesquisas posteriores do novo sculo, tanto as mais voltadas para o estudo do hardware cerebral subjacente a determinadas funes cognitivas quanto as mais direcionadas para a relao crebro-mente, ou mesmo aquelas que privilegiam o estudo da mente, devem parte de seu sucesso atual aos estudos pioneiros de neuroanatomistas, clnicos, tericos e pesquisadores dos sculos XIX e das dcadas anteriores s dcadas de 90 do sculo XX. Mostra-se, assim, relevante traar o percurso histrico das abordagens tericas e metodolgicas que serviram de base para o ntido desenvolvimento que a Neuropsicologia encontra na contemporaneidade. Autores como Shallice (1988), Kristensen, Almeida e Gomes (2001), Caramazza e Coltheart (2006), dentre
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outros, apresentaram, em seus trabalhos, revises tericas que destacaram aspectos tericos e metodolgicos relevantes ao longo da histria da Neuropsicologia, incluindo-se aqui a Neuropsicologia Cognitiva. Porm, acreditamos que nosso ensaio terico pode vir a contribuir para aprimorar o debate iniciado por estes e outros autores, na medida em que busca refletir sobre questes tericas e metodolgicas importantes que, a nosso ver, apresentam algumas lacunas e ainda no encontram consenso na rea. Sendo assim, objetivamos apresentar uma reviso integrativa e crtica da literatura da rea, destacando os principais mtodos e tcnicas encontrados ao longo da histria da Neuropsicologia. A diversidade de objetivos e de abordagens tericas que guiam os pesquisadores da rea parece trazer, por um lado, maior complexidade aos mtodos e tcnicas desenvolvidos, mas, por outro lado, parece dificultar o consenso e a integrao terica e metodolgica. Inicialmente, cabe observar que a Neuropsicologia s surge como uma disciplina cientifica mais di118
ferenciada nas primeiras dcadas do sculo XX, sendo o termo Neuropsicologia inicialmente utilizado por Hebb (1949), com o intuito de marcar, como observaram Kolb e Wishaw (1980), um estudo cientfico que combinava o interesse comum pelo funcionamento cerebral compartilhado pelos neurologistas e pelos psiclogos da Psicofisiologia da poca. No obstante, investigaes cientficas da relao crebro-mente comearam a ocorrer nas ltimas dcadas do sculo XIX, investigaes estas que merecem ser aqui destacadas, pois forneceram as bases para as abordagens metodolgicas que surgiram posteriormente. Estes estudos pioneiros, desenvolvidos por anatomistas e clnicos do sculo XIX, em uma poca em que as tcnicas de avaliao das leses cerebrais dependiam especialmente de uma anlise neuroanatmica post mortem, merecem ser destacados no s por seu carter cientfico inaugural, mas tambm pela ousadia de tal empreitada com to poucos instrumentos e pressupostos tericos consistentes que os guiassem. Por outro lado, como j referido, no mbito da prpria Neuropsicologia, encontramos uma diversidade de enfoques, desde aqueles mais voltados para os substratos cerebrais envolvidos em determinados processamentos da informao, passando por estudos com nfase na coleta de dados quantitativos com enfoque psicomtrico, at aqueles mais voltados para o estudo da mente per se, ou seja, estudos com nfase cognitivista e menos preocupados com o hardware cerebral. Nesta direo, apesar de muitos pesquisadores se situarem na mesma interface, os mesmos podem ter interesses muito divergentes, o que suscita, de certo modo, a nosso ver, certa fragmentao de saberes e de mtodos produzidos na rea. Sendo assim, frente a tal diversidade de enfoques, priorizaremos aqui estudos e mtodos que consideramos mais afeitos a nosso objetivo de esboar uma reflexo sobre as principais questes tericas e metodolgicas envolvidas na pesquisa em Neuropsicologia.
Antecedentes Histricos da Pesquisa Sobre a Relao Crebro-Mente nos Primrdios da Neuropsicologia

No curso da histria da Neuropsicologia, podemos identificar trs grandes abordagens metodolgicas mais amplas, como aponta Shallice (1988). A primeiA Pesquisa em Neuropsicologia
ra dessas abordagens ou escolas, denominada clssica, baseia-se em estudos de casos clnicos isolados, com construo terica baseada em diagramas, nfase na correlao antomo-clnica e na testagem ad hoc. A segunda escola, por sua vez, possui um enfoque psicomtrico, com nfase na coleta de dados quantitativos e no uso de testes estandardizados, priorizando, neste contexto, o estudo de grupos de pacientes selecionados a partir da semelhana dos sintomas clnicos e/ ou do locus da leso. A terceira escola, considerada uma escola experimental com nfase cognitiva, prioriza, por sua vez, o estudo de caso nico e tarefas experimentais baseadas em modelos de processamento da informao. Enfocaremos, aqui, inicialmente, estas abordagens metodolgicas, pois, a nosso ver, trazem questes at hoje significativas para a rea. A primeira abordagem metodolgica foi introduzida por Broca, no sculo XIX, abordagem esta que se expressou atravs do mtodo antomo-clnico, sendo este mtodo um marco na emergncia de um mtodo verdadeiramente cientfico nos estudos da relao crebro-mente. Os estudos anteriores aos de Broca, nas primeiras dcadas do sculo XIX, especialmente os de Gall e seus seguidores, estudos estes conhecidos como representantes da frenologia, apresentaram um mtodo pouco rigoroso e duvidoso para o estudo da relao crebro-mente. A anlise das conformaes cranianas para a postulao de uma correlao entre reas cerebrais distintas e faculdades mentais especficas, mais ou menos desenvolvidas em funo de seu volume cerebral, proposta por estes estudos, hoje considerada pseudocientfica. Como o prprio nome indica, o mtodo antomo-clnico visa a estabelecer correlaes entre os sintomas apresentados na clnica neuropsicolgica com o locus da leso cerebral subjacente. Atravs da anlise do tecido cerebral post-mortem, pioneiros da investigao cientfica da relao crebro-mente como Broca, Wernicke, dentre outros, propuseram algumas correlaes iniciais entre reas cerebrais restritas e dficits funcionais especficos relacionados a sndromes diferenciadas no contexto do estudo das afasias. Entretanto, como observa Kertesz (1983), as correlaes propostas atravs do mtodo antomo-clnico, embora provendo uma informao anatmica relativamente detalhada, encontraram alguns problemas do ponto de vista metodolgico. Um desses problemas refere-se ao intervalo entre as pocas da avaliao clnica e da avaliao anatmica, pois podem ocorrer outros
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comprometimentos cerebrais neste perodo de tempo, por exemplo, causados por seguidos AVCs (acidentes vasculares cerebrais), mascarando assim as correlaes inicialmente propostas. Nesta direo, cabe observar que os AVCs, apesar de costumarem levar a quadros clnicos mais estveis, costumam ocorrer de modo seqenciado, o que pode levar a uma dificuldade de interpretao dos achados anatmicos. Outra fonte de interferncia metodolgica que pode levar a dificuldade na interpretao dos resultados poderia ser ocasionada, por exemplo, no caso da existncia de tumores, pela compresso, causada por estes, em outras reas cerebrais, o que poderia levar a alteraes endcrinas e vasculares mais amplas e, conseqentemente, a uma impreciso na avaliao da rea cerebral comprometida. E no caso de doenas degenerativas ou de um processo de atrofia cerebral devido ao envelhecimento, estes quadros tambm podem dificultar uma correlao baseada em necropsias do tecido cerebral. Outra fonte de dificuldade trazida pelo mtodo antomo-clnico refere-se ao fato de que, muitas vezes, os casos bem estudados na clnica neuropsicolgica no tm a chance de serem necropsiados ou, ento, inversamente, casos pouco avaliados clinicamente so, por sua vez, necropsiados, mas no permitem correlaes mais significativas devido falta de um detalhamento funcional mais preciso de seus dficits cognitivos. A emergncia do mtodo antomo-clnico e seu uso pelos chamados "construtores de diagrama do sculo XIX", como Lichtheim (1885), iniciou uma era de pesquisas na "Neuropsicologia" da poca, respaldada por um mtodo fundamentado cientificamente. Atravs de estudos de casos, qualitativamente descritos, estes "construtores de diagrama" ousaram propor modelos ou "diagramas" hipotticos que visaram uma explicao terica dos seus achados clnicos. Do ponto de vista metodolgico, Lichtheim (1885), discpulo de Wernicke e, conjuntamente com este autor, considerado um pioneiro na construo terica, especialmente no que se refere ao processamento da linguagem, contraps, por um lado, o caso "puro", que apresentava um nico tipo de dficit e, por outro, o caso "misto, que apresentava mltiplos dficits funcionais. Porm, em sua opinio, s o caso puro tinha interesse terico, na medida em que contribua para a construo de modelos tericos baseados nas perdas seletivas apresentadas por estes pacientes. Inclusive, hoje em dia, o modelo terico de Lichtheim considerado,
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por autores como Ellis e Young (1988), como precursor de alguns modelos construdos sob a gide do paradigma do processamento da informao. Neste sentido, ento, os diagramas de Lichtheim e, anteriormente, os de Wernicke, podem ser considerados como pioneiros de uma construo terica com nfase no detalhamento seqencial do processamento da informao , em especial no que diz respeito ao processamento da linguagem. No obstante, como observa Shallice (1988) e como j destacamos em trabalho anterior (Cagnin, 2009), os construtores de diagrama, apesar de terem encontrado certo sucesso na tentativa da construo de uma taxonomia neurolgica para a poca, com a caracterizao de sndromes afsicas diferenciadas, partiram de uma avaliao clnica pouco sistemtica e insuficiente dos dficits e preservaes cognitivas dos pacientes por eles avaliados. As pesquisas desenvolvidas nos primrdios da investigao cientfica da relao crebro-mente enfatizaram o estudo de caso nico, priorizando assim uma avaliao mais qualitativa e pouco quantitativa dos achados clnicos, o que de certo modo impossibilitou uma estandardizao dos resultados encontrados e, conseqentemente, uma comparao entre os pacientes avaliados. Algumas dificuldades metodolgicas emergiram neste contexto. A primeira refere-se inferncia da localizao da leso cerebral tendo como base a avaliao clnica de pacientes com comprometimentos cerebrais. A segunda, por sua vez, diz respeito inferncia do funcionamento da cognio normal a partir do estudo da cognio deficitria exibida por estes pacientes. Inclusive, como observa Shallice (1988), a dificuldade de dissociar estes dois tipos de inferncia, que apontam para implicaes metodolgicas distintas, tornou-se um desafio para os pioneiros do estudo cientfico da relao crebro-mente que utilizaram o mtodo antomo-clnico em suas pesquisas. O chamado localizacionismo estreito, foi o termo atribudo perspectiva que enfatizou uma correspondncia mais termo a termo da localizao das funes mentais no crebro, perspectiva essa que no dissociou adequadamente o problema da localizao cerebral das funes mentais do problema de inferir o processamento cognitivo normal a partir das disfunes apresentadas pelos pacientes. No obstante, cabe observar que, para autores como Gage e Hickok (2005), Wernicke props uma teoria bastante inovadora para a poca, pois esboou uma base terica de como os conceitos eram adquiridos e representados
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no crtex de maneira distribuda, o que, inclusive, vai em direo a uma viso mais contempornea da representao conceitual no crebro. Neste sentido, Wernicke, com sua proposta de uma viso distribuda das representaes conceituais no crtex cerebral, j previa uma espcie de localizacionismo distribudo, bem como considerava os efeitos da plasticidade neuronal e da adaptao contextual, o que vai de encontro s tentativas de enquadr-lo como um representante do localizacionismo estreito. Kertesz (1983) tambm destaca a dificuldade da inferncia do funcionamento cognitivo normal a partir do estudo da cognio deficitria apresentada pelos pacientes com comprometimentos cerebrais. Para este autor, a anlise funcional de sistemas cognitivos normais poderia no fornecer base suficiente para que sejam testadas as funes danificadas e/ou reorganizadas desses pacientes. Em outras palavras, nem sempre podemos tirar concluses diretas sobre o funcionamento cognitivo normal tendo como base apenas a observao das patologias encontradas na clnica neuropsicolgica. Estudos clnicos e experimentais com sujeitos normais, no lesionados, tambm devem ser considerados, pois os mesmos podem ou no ratificar as interpretaes e concluses obtidas pelos estudos anteriormente mencionados. H que se observar ainda, como ressalta Caplan (1981), que a prpria definio de funo mental arbitrria, pois clnicos, neurofisiologistas e psiclogos, dentre outros, poderiam ter concepes diferentes a respeito de um mesmo comportamento observado. Neste sentido, diferentes concepes tericas poderiam levar a diferentes interpretaes daquilo que denominados funo mental. Por exemplo, para Luria (1981), esta funo demandaria a atividade de um sistema funcional complexo que envolve um conjunto de estruturas cerebrais em interao em contraposio a outras abordagens que estabelecem correlaes mais estreitas entre estruturas cerebrais e funes mentais especficas. J no que se refere localizao cerebral de funes, como destaca Kertesz (1983), uma das principais questes tericas no que a isso diz respeito aquela que indaga se o desempenho cognitivo observado em um dado paciente com leso cerebral pode ser atribudo apenas perda de determinados componentes cognitivos ou ao surgimento de outras estruturas funcionalmente relacionadas ou mesmo no diretamente relacionadas que so recrutadas aps a injria. Um exemplo disso poderia ser a dificuldade observada na
A Pesquisa em Neuropsicologia
execuo de tarefas que envolvem aspectos construtivos aps comprometimentos do hemisfrio direito. Porm, segundo esse autor, no se tem muita certeza se essa dificuldade devida ao mau desempenho do hemisfrio lesionado ou ao desempenho normal do hemisfrio esquerdo sem a ajuda do hemisfrio direito. Em outros termos, aps uma dada leso cerebral, s vezes, podem ser observados no s sintomas negativos e dficits, mas tambm sintomas positivos e o surgimento de novos comportamentos. Sendo assim, um dos argumentos contra a perspectiva localizacionista estreita baseia-se na idia de que o desempenho observado aps a leso cerebral teria pouca relao com a perda da funo da rea cerebral comprometida, tendo, em contrapartida, mais relao com a combinao e a reorganizao das estruturas remanescentes intactas. A segunda escola que surge no percurso da histria da Neuropsicologia, a perspectiva denominada anti-localizacionista, contraps-se ao chamado localizacionismo estreito e foi, por sua vez, influenciada pelas idias do gestaltismo, tendo seu auge nas dcadas de 20 a 40 do sculo XX. O conceito de equipotencialidade de K. Lashley (1929, 1938), proposto a partir de seus estudos sobre a aprendizagem animal, foi um dos argumentos tericos utilizados pela escola antilocalizacionista, na medida em que supe a possibilidade de compensao da perda de uma funo cortical por outra rea cortical preservada. Jackson (1874) e Luria (1981) tambm abordaram a possibilidade de reorganizao funcional das reas cerebrais preservadas e a emergncia de operaes e estratgias compensatrias em pacientes com leses cerebrais. Do ponto de vista clnico, a escola antilocalizacionista contribuiu para o entendimento do quadro clnico mais amplo apresentado pelos pacientes, ou seja, a compreenso dos dficits e de preservaes cognitivas em vrios domnios do conhecimento ajudou a entender os fatos clnicos mais complexos e menos diferenciados (Hcaen & Albert, 1978). Porm, do ponto de vista terico e metodolgico, autores como Ellis e Young (1988), expoentes de uma perspectiva neuropsicolgica cognitivista e modular, sinalizaram para o fato de que a perspectiva antilocalizacionista representou certo retrocesso no curso da histria da Neuropsicologia, na medida em que enfatizava uma abordagem integral e menos modularista e diferenciada do crebro.
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Cabe observar que outros problemas e variveis podem tambm contribuir para dificultar uma localizao mais termo a termo de funes mentais no crebro como, por exemplo, a variabilidade da etiologia e a evoluo da leso cerebral, a idade e o sexo do paciente que sofreu a injria cerebral, o fato de o mesmo ser destro ou canhoto, as diferenas anatmicas individuais, dentre outros fatores importantes que poderiam ser destacados. Entretanto, no enfocaremos tais fatores, devido aos objetivos mais amplos j mencionados do presente trabalho. De modo complementar aos estudos desenvolvidos nos primrdios da clnica neuropsicolgica, os estudos desenvolvidos em laboratrio com sujeitos animais tambm merecem ser brevemente destacados, na medida em que contriburam para o aprimoramento de tcnicas de registro e de interveno cerebral, bem como para algumas correlaes entre reas cerebrais especficas e determinados distrbios comportamentais. Trabalhos como os de Flourens (1853), Lashley (1929, 1938), Klver e Bucy (1939), dentre inmeros outros, poderiam ser aqui destacados. Como observam Hart e Semple (1990), os estudos propostos pela Neuropsicologia experimental animal buscaram determinar os princpios fundamentais das funes cerebrais usando espcies no humanas. Estes estudos contriburam de modo significativo para o desenvolvimento da metodologia experimental e tiveram a vantagem de poder controlar variveis como o tamanho da leso cerebral, sua localizao, bem como o registro e/ ou a estimulao eltrica de reas cerebrais especficas. De modo complementar, a vantagem de poder se exercer um controle rigoroso do meio ambiente e a obteno de dados mais precisos sobre a histria de vida dos animais submetidos aos experimentos tambm merecem destaque. A questo do grau de generalizao dos achados experimentais desses estudos animais para a espcie humana parece ser alvo de controvrsias, pois, por um lado, autores como Davison (1974) apontam para a complexidade do comportamento humano em contraposio ao comportamento animal e, por outro lado, autores como Kolb e Wishaw (1980) apontam para a fundamental importncia desses estudos para a Neuropsicologia humana. O principal argumento desses ltimos autores reside no fato de que o meio ambiente apresentaria problemas bsicos para todos os mamferos, problemas estes que demandariam a mediao de mecanismos neurais similares na sua soluo, o que, por
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sua vez, permitiria um bom grau de generalizao dos estudos animais para a espcie humana. Cabe observar que estes estudos, apesar de no serem tpicos da Neuropsicologia, pois utilizavam, preferencialmente, sujeitos experimentais animais e possuam um enfoque mais psicofisiolgico, tambm contriburam para o estudo da relao crebro-mente, especialmente para a investigao dos processos motivacionais e emocionais e de seus substratos neurais, processos estes que parecem permitir um maior grau de generalizao para a espcie humana do que os processos associados s chamadas funes cognitivas superiores, como o pensamento e a linguagem. Neste contexto, o desenvolvimento do mtodo experimental com diferentes tcnicas de interveno e de registro cerebral, como as de estimulao e de registro por eletrodos, passando por tcnicas de leso cerebral seletiva, dentre outras tcnicas de interveno, possibilitou o estudo do papel de determinadas reas cerebrais em processos emocionais e motivacionais especficos, bem como em processos como ateno, memria, aprendizagem e ciclo sono-viglia. Estes trabalhos, desenvolvidos em uma poca desprovida dos recursos atuais das tcnicas de neuroimagem e do auxlio computacional, foram de fundamental importncia no s para o desenvolvimento de uma metodologia experimental consistente no estudo da relao crebro-mente, como tambm para o entendimento das bases neurais subjacentes a determinados comportamentos. Em suma, as pesquisas clnicas e experimentais que inauguraram a investigao cientfica da relao crebro-mente, seja com o mtodo antomo-clnico ou com as diversas tcnicas de interveno e de registro cerebral in vitro, forneceram as bases para os subseqentes estudos desenvolvidos ao longo da histria da Neuropsicologia. A interface com diferentes disciplinas bsicas e aplicadas, muitas delas hoje situadas no contexto das chamadas Neurocincias, caracterizou a emergncia desta disciplina hbrida que denominamos Neuropsicologia.
A Neuropsicologia do Ps-Guerra: Contribuio de A.R. Luria e da Psicologia Experimental

A grande mudana metodolgica que ocorreu novamente na Neuropsicologia surge aps a Segunda Guerra Mundial. Por um lado, a Neuropsicologia se alia
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Psicologia Experimental e Psicometria da dcada de 50, nos pases ocidentais, e por outro lado, no contexto da extinta Unio Sovitica, Luria aproxima os seus inmeros trabalhos clnicos e tericos da perspectiva scio-histrica de Vygotsky. Inicialmente, cabe destacar brevemente a importncia dos trabalhos de Luria (1981, 1992), em especial, seus inmeros estudos clnicos e seus estudos com pacientes com leses frontais. A par de sua vasta contribuio terica e clnica mais ampla, os estudos com os chamados pacientes pr-frontais e a postulao de que as regies frontais estariam envolvidas com a programao, verificao e regulao das funes cognitivas como um todo merecem destaque. A sua nfase na complexidade dos sistemas funcionais cerebrais e sua contribuio para a avaliao e a reabilitao neuropsicolgicas foram de fundamental importncia para o desenvolvimento da rea. Inclusive, o grande nmero de avaliaes clnicas feitas por Luria e seus colaboradores originou a Bateria de Testes Luria-Nebraska, bateria esta que ainda uma referncia no contexto da avaliao neuropsicolgica. Ainda no que se refere contribuio de Luria, concordamos com Kristensen, Almeida e Gomes (2001) que uma de suas principais contribuies diz respeito s inovaes metodolgicas propostas por ele na avaliao clnica de seus pacientes. A partir do uso de tcnicas aparentemente no muito sofisticadas, porm guiadas por referenciais tericos consistentes, como sua idia de uma organizao sistmica das funes corticais superiores, Luria parece ter conseguido compatibilizar o pressuposto da complexidade das funes corticais superiores da escola anti-localizacionista com a possibilidade de uma localizao dinmica dessas mesmas funes. Podemos ainda destacar os trabalhos realizados nas dcadas de 50 e 60 com nfase na lateralizao cerebral de funes, pois estes trouxeram contribuies tericas e metodolgicas importantes para o entendimento da especificidade dos hemisfrios cerebrais no desempenho de determinadas funes cognitivas. Pesquisas experimentais e clnicas, como as de Myers e Sperry (1953), Gazzaniga, Bogen e Sperry (1962), dentre outros, com animais com seco do corpo caloso e com sujeitos com comprometimentos no corpo caloso, bem como pesquisas experimentais com sujeitos normais com o uso, por exemplo, da escuta dictica e da apresentao visual taquitoscpica, forneceram inmeA Pesquisa em Neuropsicologia
ros achados que corroboraram o pressuposto de que os hemisfrios cerebrais processariam as informaes com certa independncia e especificidade. De modo geral, a idia vigente seria de que haveria a dominncia no processamento da linguagem pelo hemisfrio esquerdo versus a dominncia do processamento visuoespacial pelo hemisfrio direito, na maioria dos indivduos. Observamos ainda que muitas das pesquisas experimentais com sujeitos animais, inclusive, serviram de inspirao e apoio para pesquisas realizadas com pacientes humanos como, por exemplo, as realizadas por Sperry (1984) com pacientes comissurotomizados (com seco do corpo caloso). No obstante, estudos interessados em estudar no s a lateralizao cerebral de funes e a assimetria funcional hemisfrica, como tambm a comunicao inter-hemisfrica, vm apontando para uma maior complexidade na organizao cerebral de funes e para uma maior colaborao inter-hemisfrica na realizao de tarefas complexas que envolvem maior carga cognitiva. Autores como Gazzaniga e LeDoux (1981), Cooney e Gazzaniga (2003), dentre outros, observaram que os sistemas relacionados aos dois hemisfrios cerebrais, apesar de funcionalmente assimtricos, conformariam uma rede funcional articulada e, neste sentido, no teria sentido a proposio de uma viso dualista que prope um isolamento mais radical na comunicao inter-hemisfrica. J no que diz respeito nova abordagem metodolgica originada da aliana entre a Neuropsicologia e a Psicologia Experimental, a chamada escola psicomtrica, esta teve seu auge nas dcadas de 1940 e 1950 do sculo XX, mas alguns estudos em dcadas anteriores poderiam ser considerados precursores deste tipo de abordagem, como os estudos de Weisenburg e Mac Bryde (1935), com nfase na construo de um teste normatizado sobre as afasias, dentre outros. Para esta nova escola, as observaes clnicas, somente, no constituem uma base de dados suficiente para uma especulao terica consistente e nem para a padronizao de testes. Neste contexto, os estudos de grupo adquiriram uma nfase especial e a quantificao dos dados apresentados pelos pacientes foi a tnica, em contraposio nfase em estudos de caso nico dos primrdios da Neuropsicologia. Nesta direo, inmeros testes foram padronizados e grandes baterias de testes foram propostas, como as baterias Luria-Nebraska e Halstead-Reitan, bem como houve a sofisticao dos
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procedimentos experimentais e um maior controle das variveis envolvidas. No que se refere ao estudo de caso nico, Lichtheim (1885), nos primrdios dos estudos cientficos da relao crebro-mente, fez, inicialmente, a distino metodolgica entre o chamado caso puro que apresenta um nico tipo de dficit e o caso misto que, por sua vez, apresenta dficits mltiplos. Para ele, apenas o caso puro teria importncia terica e metodolgica, pois ajudaria na construo de modelos tericos a respeito do funcionamento cognitivo humano. Apesar de possuir maior incidncia clnica, o caso misto no ajudaria tanto na construo terica, na medida em que no apresentaria dficits seletivos, o que dificultaria a formulao de hipteses a respeito dos subcomponentes cognitivos envolvidos em determinadas tarefas. De acordo com Shallice (1988), quando uma teoria est sendo testada, a descrio de qualquer paciente, puro ou misto, ajudaria na avaliao da capacidade explicativa destas teorias. Porm no que se refere construo de modelos tericos, os casos puros apresentariam um quadro mais ntido de um determinado dficit cognitivo. A perda seletiva de um determinado processamento da informao atrelado aos chamados casos puros ajudaria no melhor entendimento do funcionamento cognitivo do que as mltiplas perdas simultneas apresentadas pelos casos mistos. Se, por um lado, autores como Sokol, McCloskey, Cohen e Aliminosa (1991), Ellis e Young (1988), dentre outros, concordam com Lichtheim quanto maior relevncia do estudo de caso nico para a construo terica, por outro lado, autores como Robertson, Knight, Rafal e Shimamura (1993) enfatizam o estudo de grupos de pacientes por acharem os mesmos mais elucidativos para a construo terica. Na opinio desses ltimos autores, a comparao entre grupos de pacientes poderia fornecer mais dados para o estudo da modularidade do sistema cognitivo do que o estudo das singularidades apresentadas por um determinado indivduo. Outro problema que podemos destacar, neste contexto, que a insero ou no de um paciente em uma categoria mais pura ou mais mista direcionada pelo enfoque terico do qual se parte. Sendo assim, diferentes teorias podem produzir diferentes "casos puros", aquelas que para elas so mais relevantes e estejam mais em consonncia com seus modelos. Neste sentido tambm j apontara Kuhn (1962), ao abordar a concepo de paradigma e as implicaes terico-metodolgicas na chamada cincia normal.
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Entretanto, cabe assinalar que algumas sndromes consideradas mais "puras" nas ltimas dcadas, como, por exemplo, a dislexia profunda, o "agramatismo" na afasia de Broca, dentre outras, j no so vistas como "puras" ou unitrias, pois h, na clnica e na pesquisa neuropsicolgicas, relatos variados de pacientes com dissociaes funcionais dentro de uma mesma sndrome. Seria interessante ressaltar, no que se refere aos estudos de grupos de pacientes, alguns problemas que podem surgir na validao interna de uma pesquisa experimental, e no caso, de uma pesquisa neuropsicolgica com nfase experimental. Tendo como base os problemas apontados por Campbell e Stanley (1968) em relao pesquisa experimental, Crockett, Clark e Klonoff (1981) redimensionam os mesmos para a pesquisa no mbito da Neuropsicologia. O primeiro desses problemas, destacado pelos autores acima, refere-se s prprias mudanas que normalmente ocorrem no percurso de uma doena neurolgica. Desordens de origem traumtica ou por AVC, com incio preciso e agudo ou desordens de origem degenerativa, com gradual deteriorao cerebral, tm percursos distintos, sendo que as primeiras podem levar a uma recuperao posterior total ou parcial, e as segundas, a um declnio mental varivel em seu percurso. O segundo problema refere-se seleo dos pacientes para a composio dos grupos experimental e de controle. H, normalmente, dois mtodos mais tradicionais de seleo de pacientes: no primeiro, os sujeitos so selecionados de acordo com o diagnstico mdico ou local da leso, e, no segundo, os sujeitos so selecionados a partir de um modelo de comportamento pr-estabelecido, ou seja, a partir de um critrio funcional dos sintomas mais significativos. Este primeiro mtodo de seleo, "o local da leso", problemtico como "varivel independente", pois as leses, obviamente, so acidentais e consequentemente afetam reas distintas cerebrais. Alm disso, esta seleo parte da hiptese de que as relaes entre o crebro e o comportamento so invariantes, o que questionado por inmeros estudos de casos relatados na literatura. Tambm Caramazza (1984), ao abordar os critrios anatmicos e funcionais utilizados na seleo dos grupos, aponta uma diferenciao entre alguns critrios anatmicos de seleo. Para este autor, os critrios anatmicos para composio de grupos podiam ser dividi124
dos em dois tipos mais amplos: o primeiro relacionado unilateralidade da leso, e o segundo relacionado a reas anatmicas mais restritas, tais como um determinado lobo em um hemisfrio. H que se observar que, apesar de problemas na seleo inerentes aos estudos de grupos, muitos estudos de grupo tm contribudo de modo substantivo para a pesquisa neuropsicolgica. Neste contexto, o agrupamento de pacientes, a partir de critrios anatmicos tendo como base o locus cerebral da leso, em termos de reas cerebrais mais restritas, trouxe inmeras contribuies tericas para a investigao de dficits cognitivos mais especficos. No que se refere ao critrio funcional utilizado para a seleo experimental de pacientes com leso cerebral, este toma como base os sintomas apresentados por estes pacientes no percurso da avaliao neuropsicolgica. Uma abordagem sindrmica baseada na co-ocorrncia de sintomas possui, entretanto, suas limitaes, pois parte da assuno da homogeneidade dos pacientes selecionados, o que de fato no acontece quando se analisa com maior profundidade os dficits apresentados por estes. Problemas tericos e prticos podem surgir neste contexto, pois no s a complexidade e variabilidade dos dficits so comuns, como tambm a prpria definio de sndrome, s vezes, vaga e no to consensual entre os pesquisadores. No obstante, na clnica neuropsicolgica, a taxionomia sindrmica, como, por exemplo, a das afasias, pode oferecer um referencial mais amplo em uma primeira avaliao mais geral do paciente. Em contraste, na pesquisa neuropsicolgica, a pressuposio da existncia de um sistema de processamento comum, danificado nos pacientes, pode levar interpretao errnea dos achados clnicos. Mesmo porque, em realidade, como j visto, so muito raras as chamadas sndromes "puras" com apenas um componente (ou mdulo) comprometido. Normalmente, as "sndromes" costumam apresentar mais de um componente comprometido, e so assim muito mais "mistas" do que parecem primeira vista. A partir de uma avaliao clnica e/ou de aplicao de testes estandardizados com o uso, por exemplo, de grandes baterias de testes como a Hastead-Reitan e a Luria-Nebraska, os sujeitos-pacientes eram selecionados para compor os grupos experimentais participantes da pesquisa neuropsicolgica. Porm, dois problemas poderiam surgir nesse contexto: primeiro, no havia uma bateria de testes que fosse consensual entre os pesquisadores e, segundo, havia a dificuldade de generalizaA Pesquisa em Neuropsicologia
o entre os estudos realizados. A variabilidade entre os sujeitos, como j foi mencionado, tambm era um dado complicador que complementava as dificuldades encontradas por esta abordagem. Como aponta Caramazza (1984), considerar a varincia intra-grupo como um erro randmico da varincia pode mascarar as diferenas individuais significativas, ou seja, a heterogeneidade dos sintomas apresentados pelos pacientes. Ainda podemos destacar outros problemas que podem afetar a validade interna de modelos neuropsicolgicos puramente experimentais tais como a testagem em si e os instrumentos utilizados na avaliao. No que se refere testagem em si, os pacientes com leso cerebral tendem a apresentar fadiga facilmente, e/ou podem demonstrar ansiedade pela dificuldade na resoluo de certos testes. Baterias de testes mais longas podem, por um lado, ser mais abrangentes na avaliao dos dficits, mas, por outro, so exaustivas e sujeitas a interferncias como a fadiga e a ansiedade dos pacientes. Segundo Lezak (1995), as abordagens de avaliao neuropsicolgica podem ser pensadas como situando-se em um continuum que vai desde um plo mais quantitativo de anlise a um plo mais qualitativo. Abordagens que priorizam exclusivamente a avaliao de escores baseados no nmero de respostas corretas ou incorretas ou no tempo da resposta e derivam de uma aplicao universal de um formato nico de procedimentos podem ser vistas como quantitativas. Como vimos, a nfase na estandardizao e na quantificao de dados e na comparao dos mesmos destaca-se neste contexto, e a chamada escola americana de Neuropsicologia dos anos 50 e 60 com sua tradio psicomtrica situa-se nesse extremo. Em outro extremo, as abordagens de avaliao que se baseiam em uma detalhada anlise das respostas, com particular ateno na singularidade das respostas, podem ser vistas como qualitativas. Os instrumentos utilizados na avaliao neuropsicolgica tambm podem apresentar problemas. A utilizao de testes mais estandardizados, tais como o WAIS (Escala de Inteligncia Wechsler para Adultos), em conjuno com testes mais especficos, tem se tornado mais corrente na pesquisa e na clnica neuropsicolgica. Entretanto, como observa Crockett, Clark e Klonoff (1981), alguns testes como o BVRT (Benton Visual Retention Test), utilizado na clnica para avaliar a memria visual com bons resultados, apresentam pro125
blemas na pesquisa neuropsicolgica em termos de escala, distribuio e variabilidade estatstica. Tambm podemos destacar o problema da interpretao dos dados clnicos apresentados pelos pacientes. Por exemplo, baixos escores em testes como o WAIS poderiam estar relacionados a diferentes fatores, tais como baixa fluncia verbal, problemas de memria, diferenas culturais ou baixa inteligncia. Cabe assinalar, entretanto, que a aplicao de testes mais especficos, posteriormente, orientados por uma hiptese mais focal, pode ajudar na discriminao da natureza dos dficits e na interpretao dos achados clnicos. Inclusive, o problema da validade ecolgica de testes como o WAIS, dentre outros, tem sido destaque em trabalhos como os de Duncan, Burgess e Emslie (1995), Van der Elst, Van Boxtel, Van Breukelen e Jolles (2008), dentre outros autores. Outro problema experimental que pode tambm surgir na pesquisa neuropsicolgica a chamada regresso estatstica em direo mdia. Dada a natureza da populao preferencialmente estudada pela Neuropsicologia, podemos inferir que, em determinadas tarefas, tais sujeitos tero um desempenho abaixo da mdia. Mas, por definio, estes escores so, normalmente, extremos e assim mais suscetveis de regresso em direo mdia. Este problema mais ntido especialmente quando somado aos problemas experimentais j citados anteriormente. Campbell e Stanley (1968) tambm destacam outro problema que poderia afetar a validade interna de um dado experimento: a existncia de "vieses" na seleo ou artefatos da seleo, como na acepo de Shallice (1988), dos sujeitos da pesquisa. Na Neuropsicologia, este problema pode ocorrer e, provavelmente, ocorre freqentemente, pois a dificuldade na seleo de sujeitos que formem um grupo relativamente homogneo comum na pesquisa neuropsicolgica. A variabilidade entre sujeitos normalmente grande e no pode ser meramente resolvida a partir de critrios de diagnstico. Esta variabilidade pode estar diretamente relacionada s variaes do locus da leso nos pacientes. As caractersticas pr-mrbidas dos pacientes tambm podem afetar o processo de seleo, levando a uma dificuldade de avaliao se um determinado desempenho aps a leso realmente originado de um comprometimento cognitivo propriamente dito ou se tem tambm influncia de dificuldades pr-mrbidas do paciente.
Um ltimo problema apontado por Crockett, Clark e Klonoff (1981) refere-se dificuldade de um acompanhamento experimental longitudinal em muitos pacientes, pois, muitas vezes, estes no retornam para novas avaliaes ou h mortalidade nos grupos experimental e de controle. Em suma, cabe assinalar que a interao entre os problemas j mencionados mais comum do que a existncia de um problema nico, o que pode afetar ainda mais os estudos experimentais ou quase-experimentais na pesquisa e na clnica neuropsicolgicas. Alm disso, a etiologia do dano cerebral, a magnitude da leso, a histria da doena e outros fatores podem variar, e neste sentido so variveis "incontrolveis" em um modelo experimental. Uma mudana metodolgica tem surgido, entretanto, nas ltimas dcadas, com o ressurgimento do status dos estudos de caso nico, especialmente no mbito da Neuropsicologia Cognitiva. De modo complementar, as modernas tcnicas de neuroimagem in vivo tambm tm contribudo para a pesquisa na rea, possibilitando em muitos casos uma localizao mais precisa de algumas leses. A seguir, abordaremos mais diretamente alguns aspectos tericos e metodolgicos envolvidos na pesquisa neuropsicolgica na contemporaneidade.
A Contribuio Atual da Neuropsicologia Cognitiva e das Tcnicas de Neuroimagem para a Pesquisa em Neuropsicologia
De modo diferenciado dos estudos pouco fundamentados dos construtores de diagrama do sculo XIX, os novos estudos de caso investigados pela Neuropsicologia Cognitiva contempornea so vistos hoje em dia como um procedimento emprico bastante significativo para a construo de inferncias sobre a cognio normal, pois, nestes estudos, h uma grande preocupao com a produo de dados quantitativos que possam permitir uma anlise estatstica consistente. Alguns estudos de caso nico, como, por exemplo, o estudo do paciente K.F. feito por Shallice e Warrington (1974), estudos anteriores de Scoville e Milner com o paciente HM. (2000), dentre inmeros outros estudos, tm contribudo, inclusive, para a reformulao de teorias sobre a memria e para a reviso de modelos tericos que no se coadunam com os seus achados clnicos. Os trabalhos de Baddeley (1986, 1990, 2000),
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Cagnin, S.
com nfase na construo de modelos sobre a memria de trabalho, exemplificam esse tipo de construo terica de inspirao computacional. Uma das vantagens do estudo de caso nico que este mtodo parece permitir resolver o problema da heterogeneidade encontrada em estudos de grupos. Atravs de uma anlise intensiva e quantitativa dos dficits e preservaes dos pacientes, o estudo de caso nico demonstra ser um mtodo promissor para prover informaes da organizao funcional de subsistemas cognitivos. A modularidade da mente, pressuposto terico dominante na Neuropsicologia Cognitiva, por sua vez inspirado por Marr (1982) e Fodor (1983), parece encontrar no estudo de caso um importante aliado metodolgico para respaldar a idia de comprometimentos diferenciados em mdulos especficos dos sistemas cognitivos. As dissociaes funcionais, especialmente as duplas dissociaes funcionais que surgem entre pacientes e intra-paciente complementam essa idia de uma organizao modular ou parcialmente modular de alguns subsistemas cognitivos. Alis, como destacamos em trabalho anterior (Cagnin, 2009), uma grande contribuio metodolgica para a Neuropsicologia foi o princpio de dupla dissociao funcional, proposto por Teuber (1955), princpio este cuja lgica Shallice (1988) considerava anloga das interaes cruzadas na anlise de varincia. Uma dissociao funcional dupla poderia ser vista quando, por exemplo, um dado paciente tem um desempenho muito pobre em um processamento da informao, (p. e. capacidade de reconhecer faces), mas mantm a capacidade de processar a informao envolvida em outra tarefa (p. e. reconhecer smbolos). Em contraste com este primeiro paciente, encontrado outro paciente que apresenta o desempenho oposto, ou seja, o reconhecimento de smbolos preservado, mas no o de faces, o que demonstra certa independncia entre esses dois tipos de processamentos. J a dissociao funcional simples ou clssica seria observada quando h a perda de um dado processamento em um paciente sem que haja um contraste mais direto com a preservao simultnea desse mesmo processamento em outro paciente. Uma das desvantagens da dissociao funcional simples como mtodo seria a de que no haveria o controle da complexidade da tarefa. Em outros termos, quando um dado paciente executa bem uma primeira tarefa e mal uma segunda tarefa, sem que possamos compar-lo com outro paciente que apresenta o quadro oposto em termos de dficits e de preservaes cognitivas, isso pode ter sido devido
dificuldade da tarefa proposta. Porm, quando encontramos pacientes duplamente dissociados funcionalmente, a questo da dificuldade da tarefa deixa de existir. Coltheart (2008) destaca o fato de que as inferncias que partem das duplas dissociaes funcionais teriam a vantagem de no apresentarem nenhum problema metodolgico intrnseco, em contraste com as inferncias baseadas nas associaes funcionais ou mesmo nas dissociaes funcionais simples. Neste sentido, ento, parece haver certo consenso na rea a respeito da importncia das duplas dissociaes funcionais, especialmente, para o entendimento dos subsistemas cognitivos envolvidos em determinados processamentos da informao. Inicialmente, as duplas dissociaes funcionais estavam correlacionadas com loci anatmicos cerebrais especficos, sendo que as dissociaes eram assim consideradas como evidncias de uma topografia cerebral diferenciada correlacionada com uma dada funo cognitiva. Entretanto, h uma srie de problemas com esta correspondncia mais estreita entre funo mental e rea cerebral, em termos inferenciais, pois diferentes arquiteturas mais ou menos distribudas podem produzir distintas dissociaes funcionais. Neste sentido, na modernidade, a concepo de dupla dissociao funcional prescinde, muitas vezes, da varivel anatmica inicialmente proposta por Teuber. Em contraste com a associao de sintomas, base da classificao por sndromes, as duplas dissociaes funcionais, especialmente as duplas dissociaes "fortes", so importante mtodo de comparao entre pacientes e mesmo intra-paciente, comparando seus dficits e preservaes para a elaborao de inferncias a respeito no s de natureza do quadro apresentado pelo paciente, mas tambm apontando para a organizao normal do sistema cognitivo. No que se refere s associaes funcionais entre dficits, frequentemente, pode se tornar difcil discernir se trata-se de uma associao antomo-funcional ou de uma mera proximidade anatmica da leso, sem o envolvimento de uma relao funcional significativa entre os dficits. Em outras palavras, a leso pode danificar reas anatmicas prximas, reas estas que podem ou no ser a base neural de componentes cognitivos distintos. Porm, como na clnica neuropsicolgica os sintomas associados a estes componentes costumam co-ocorrer, parecem ser originados de um mesmo mdulo ou subsistema cognitivo. Atravs de
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uma dupla dissociao funcional entre pacientes que apresentam, de modo diferenciado, comprometimentos diferentes, muitas vezes opostos, em tarefas distintas, podemos discriminar melhor, hipoteticamente falando, os subsistemas cognitivos subjacentes aos dficits apresentados. Como tambm assinalam Ellis e Young (1988), os pacientes podem ser semelhantes em alguns sintomas, mas so diferentes em outros, e mesmo naqueles que apresentam sintomas semelhantes, isso no significa necessariamente que estes sintomas comuns sejam necessariamente causados pelo mesmo motivo. Caramazza (1986), ao abordar os componentes necessrios para a explicao dos achados neuropsicolgicos, reala a necessidade da construo de uma hiptese inicial sobre o funcionamento normal de um dado subsistema cognitivo. A seguir, ele aponta a necessidade da elaborao de uma hiptese a respeito de "como" este subsistema foi danificado por certa leso. Tambm a assuno de que o comportamento apresentado pelo paciente reflete as operaes do sistema cognitivo subtrado de alguns de seus componentes (a assuno de transparncia ou subtrao) complementa estes requisitos. Por ltimo, a assuno de que todos os sistemas cognitivos funcionam do mesmo modo, quando intactos, a chamada universalidade, tambm um princpio bsico que guia as anlises explicativas na Neuropsicologia. A partir desses princpios diretores mais amplos, Caramazza sugere algumas concluses, realando a importncia dos estudos de caso nico para a pesquisa neuropsicolgica. Para ele, cada caso poderia ser visto como uma espcie de teste independente para a uma dada teoria e a generalizao no poderia ser feita de modo pr-terico entre pacientes. Tambm, em sua opinio, no possvel replicar um determinado achado clnico na Neuropsicologia. E, por ltimo, os estudos de grupo so por ele vistos como no possibilitando uma base significativa de dados para a generalizao para a funo normal. Podemos inferir que Caramazza (1986) e Caramazza e Coltheart (2006), dentre outros, defendem o estudo de caso nico como o mtodo mais adequado a ser utilizado na investigao neuropsicolgica que tem como objetivo a entendimento da funo normal. Ellis e Young (1988) tambm apiam a legitimidade do estudo de caso em detrimento dos estudos de grupos, concordando com Caramazza e Caramazza e colaborador, no que a isso diz respeito.
Cagnin, S.
Os chamados neuropsicolgicos "ultra-cognitivistas", na acepo de Shallice (1988), tambm parecem no se preocupar com a correlao entre o locus cerebral da leso e os dficits funcionais apresentados pelo paciente. Para eles, a questo da localizao cerebral de funes deixa de ser prioritria no contexto de pesquisa na Neuropsicologia Cognitiva. Em contrapartida, Shallice (1988), defende a compatibilizao dos estudos de grupo com os estudos de caso, pois, em sua opinio, ambos podem contribuir para a formulao e a testagem de hipteses na pesquisa neuropsicolgica. Concordamos com Shallice e com sua perspectiva mais moderada, que visa a compatibilizar os dois tipos de metodologias, estudo de caso e de grupo, pois, acreditamos na possibilidade do intercmbio de informaes para a construo terica que possa advir do uso desses dois mtodos. Apesar de demandarem mais tempo e esforos na seleo dos pacientes apropriados, os estudos de grupo no devem ser rejeitados como metodologia, pois trazem a vantagem de resultados mais fidedignos e a possibilidade de maior generalizao, estandardizao e comparao entre os pacientes. Tambm os estudos de casos encontram alguns problemas tais como os padres de recuperao apresentados pelos pacientes aps o comprometimento cerebral. Estudos longitudinais centrados na avaliao de padres de recuperao podem ser tambm teis na pesquisa neuropsicolgica, na medida em que acompanham a evoluo dessa variao e podem ajudar na interpretao dos dficits. Estratgias utilizadas pelos pacientes aps a leso, como j mencionamos inicialmente, tambm podem complementar as dificuldades de avaliao do desempenho destes pacientes no sentido da discriminao dos dficits e preservaes em seu quadro clnico. No obstante, o mtodo das duplas dissociaes funcionais pode ajudar na identificao desses dficits e preservaes e, assim, minorar os efeitos tanto da recuperao quanto da utilizao de novas estratgias cognitivas aps a leso cerebral. As duplas dissociaes funcionais so, neste sentido, mais importantes do que as dissociaes simples, no que se refere s dificuldades interpretativas dos dficits. Como vimos, eliminar a hiptese de uma interferncia de dificuldade de tarefa, no sentido de uma maior complexidade da mesma afetando o desempenho de um paciente, um dos papis da dupla dissociao funcional.
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Cabe observar que, mesmo no estudo de caso nico, normalmente, h a aplicao de uma abordagem experimental onde o prprio paciente o seu "controle". Aspectos quantitativos so enfatizados e parecem se conjugar para uma avaliao mais detalhada dos dficits e preservaes apresentadas pelo paciente. Nesta direo, como tambm assinala Lezak (1995), a avaliao neuropsicolgica pode ser vista como uma srie de experimentos guiados por uma hiptese explicativa, como ocorre em situaes tradicionais de pesquisa. Sendo assim, ento, no s o neuropsiclogo mais diretamente voltado para a pesquisa neuropsicolgica, como o neuropsicolgo com uma nfase mais clnica e nos processos de reabilitao, poderiam ser considerados pesquisadores em sua prtica. Como destacam Semenza, Bisiacchi e Rosenthal (1988), h uma tendncia, na Neuropsicologia Cognitiva, em contraste com a Neuropsicologia das dcadas de 50 e 60, para a conformao de grupos menores e mais homogneos de pacientes e tambm para estudos de casos dentro de um grupo, ou seja, uma espcie de mtodo misto que permite a anlise das diferenas individuais dentro do estudo de grupo. Observamos assim na contemporaneidade, como tambm aponta Ralph (2004), o aumento do nmero de pesquisas que incluem uma srie de casos que envolvem pacientes similares, estudados tanto individualmente quanto de modo comparativo. Este tipo de metodologia mista parece compatibilizar as vantagens do estudo de caso nico com as vantagens do estudo de grupos de pacientes, como sugerem Ralph, Moriarty e Sage (2002). Esse tipo de metodologia hbrida parece permitir, como observam esses ltimos autores, uma melhor explicitao da relao entre a severidade do dficit e o desempenho na tarefa, algo que seria impossvel apenas com estudos de casos nicos. A utilizao de testes padronizados, retirados de um pool de testes, a partir de uma hiptese explicativa, e a posterior escolha de testes ou tarefas complementares mais especficas para avaliar os aspectos mais comprometidos de cognio, pode ser um bom referencial tanto para os estudos de caso quanto para os estudos de grupo. Esta abordagem mais focal, na clnica e na pesquisa neuropsicolgicas, parece ter inmeras vantagens, no s em termos de sua aplicabilidade, como tambm para a testagem de hipteses mais definidas e mais teoricamente direcionadas. No obstante, como observam Newcombe e Ratcliff (1979), podemos observar algumas dificuldades interpretativas quando se parte dos resultados obtidos
em um dado teste para a postulao de hipteses e de inferncias sobre a funo cognitiva que est sendo avaliada. Alis, a inferncia feita a respeito do funcionamento cognitivo a partir dos resultados da avaliao comportamental obtidos em testes ou em tarefas experimentais, tanto em pacientes com dficits cognitivos quanto em indivduos normais, pode sofrer efeitos interpretativos variveis. Em outros termos, para os autores, as funes cognitivas no seriam avaliadas per se, mas sim o comportamento que, por sua vez, demanda processos inferenciais para ser interpretado. E, como vimos, o prprio conceito de funo mental pode variar de acordo com a abordagem terica utilizada na rea. Cabe abrir um parnteses para a meno aos trabalhos desenvolvidos no contexto brasileiro, como os de Capovilla (2007), Ferracini, Trevisan, Capovilla e Dias (2007), Capovilla e colaboradores (2009), com nfase no uso da avaliao psicolgica e na construo e validao de testes. Com o desenvolvimento de um grande nmero de testes e com uma abrangncia de populaes estudadas, esses pesquisadores tm contribudo para o aprimoramento metodolgico e para a amplificao de questes tericas na rea. Conclumos que a emergncia do novo paradigma do processamento da informao, que muito influenciou a Neuropsicologia Cognitiva, teve implicaes no s do ponto de vista metodolgico, ou seja, afetando o tipo de mtodo e os procedimentos experimentais adotados, mas tambm afetando o tipo de inferncia possvel a ser delineada a partir dos achados dos pacientes com leso cerebral. J no que se refere questo da localizao cerebral da leso, esta pode ser mais ou menos importante, dependendo dos objetivos da pesquisa neuropsicolgica. Na clnica neuropsicolgica, por exemplo, esta questo ainda tem bastante relevncia, talvez mais do que nas pesquisas cognitivamente orientadas da Neuropsicologia Cognitiva. Pesquisadores como Shallice (2003), em estudos mais recentes, destacam a importncia dos estudos feitos com tcnicas de neuroimagem, pois acreditam que os mesmos podem ajudar no s no entendimento da organizao cerebral de funes, mas tambm da compreenso do funcionamento cognitivo humano. Inclusive, acreditamos que as inmeras pesquisas que utilizam as atuais tcnicas de neuroimagem nas Neurocincias tm contribudo para redimensionar a questo da localizao cerebral de funes na contemporaneidade, possibilitando, por um lado, uma localizao mais precisa de algumas leses em pacientes
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neurolgicos e, por outro lado, o estudo do crebro in vivo em pacientes lesionados e em indivduos normais. Em contraposio ao mtodo antomo-clnico, utilizado, muitas vezes, para inferir o locus da leso em pacientes neurolgicos com a posterior localizao post mortem da rea cerebral afetada, estas tcnicas no invasivas podem prescindir desse tipo de inferncia, isto , a localizao das reas cerebrais e de sua ativao seletiva se d diretamente pelas imagens obtidas. No caso de leses cerebrais, ajudam na preciso do local e tamanho da leso, trazem informaes sobre processos de atrofia cerebral e podem indicar assimetrias hemisfricas em indivduos com ou sem comprometimentos cerebrais. Tcnicas como a Tomografia Computadorizada (CT), a Imagem por Ressonncia Magntica Funcional (fMRI) e a Tomografia por Emisso de Psitrons (PET), dentre outras tcnicas de neuroimagem, tm tambm ajudado no teste de modelos tericos, muitos deles de inspirao computacional, alm de revelaram os substratos neurais de processamentos cognitivos mais implcitos, inclusive podendo demonstrar a recuperao funcional cerebral, como sugerem Humphreys e Price (2001). Nesta direo, o desenvolvimento de programas computadorizados que modelam o funcionamento cerebral tem ajudado na testagem de hipteses sobre este funcionamento, bem como tem ajudado na observao dos efeitos de leses seletivas em partes desse sistema (Santos, 2008). Tambm na concepo de Henson (2005), as tcnicas de neuroimagem, especialmente a PET e a fMRI ajudariam na construo da hiptese de um mapeamento sistemtico entre estrutura e funo no crebro, e poderiam auxiliar na testagem de modelos tericos, mas isso no significa estabelecer uma correspondncia termo a termo de variveis comportamentos com estruturas cerebrais. Neste caso, segundo este autor, os dados trazidos por estas tcnicas poderiam ser considerados uma varivel dependente, como a prpria varivel comportamental, e poderiam ajudar no s no diagnstico clnico de pacientes, mas tambm nas pesquisas experimentais da Psicologia Cognitiva. Santos (2008) destaca que as inovaes tecnolgicas expressas pelas diferentes tcnicas de neuroimagem estrutural e funcional, aliadas s tcnicas neurofisiolgicas, podem auxiliar no diagnstico precoce dos distrbios cognitivos e comportamentais. E para Marcucci e Vandresen (2006), a anlise da atividade cerebral in vivo ajudaria na identificao das reas do crebro que esto mais ativadas e subjacentes a determinados comportamentos, bem como
Cagnin, S.
ajudaria na definio de reas cerebrais comprometidas. De modo complementar, possibilitaria entender o processo de recuperao neuronal, ou seja, a plasticidade cerebral, quando h algum tipo de injria ou leso. No que diz respeito plasticidade cerebral, podemos observar que, como sinalizam Bates e Elman (1994), Stiles (2000) e Stiles e colaboradores (Stiles & Thal, 1994; Stiles, Reilly, Paul & Moses, 2005), e no passado j havia sinalizado Lenneberg (1967), dentre outros, a razovel recuperao de funes lingusticas e espaciais, aps injria cerebral no incio do processo do desenvolvimento ontogentico, sugere a ativao de mecanismos de plasticidade em sistemas cerebrais imaturos em contraposio menor plasticidade observada aps comprometimentos cerebrais em adultos. Segundo Stiles (2000), com o desenvolvimento, os sistemas neurais estabilizariam padres de funcionamento otimizados, mas isto no elimina a capacidade de adaptao destes sistemas, ainda que em menor grau. Os estudos destes e de outros autores sugerem que quando se compara as leses cerebrais precoces com as leses adquiridas em adultos, os padres de associao entre o comportamento e o substrato neural afetado pode ser mais varivel, ou seja, como observa a autora supracitada (Stiles, 2000), padres particulares de mudana podem variar em funo da idade e do domnio do conhecimento avaliado. Ainda que estes mecanismos no sejam bem conhecidos em suas bases, supe-se que os mesmos envolvam mudanas tanto no substrato neural quanto nas estratgias cognitivas utilizadas pelas crianas para atingir determinados comportamentos. No se refere a algumas das implicaes dos mecanismos de plasticidade para a pesquisa na rea, podemos observar assim certo dinamismo na prpria organizao funcional ao longo do desenvolvimento, especialmente na criana, mas tambm em adultos, ainda que em menor grau, o que parece trazer alguns problemas para o pressuposto de uma estabilizao funcional invarivel. Inclusive, podemos aqui argumentar se as tcnicas de neuroimagem funcional seriam sensveis para captar esse tipo de variabilidade, especialmente quando a mesma sutil. Um outro problema que observamos no uso das tcnicas de neuroimagem refere-se ao fato de que tambm pode haver variabilidade nos indivduos em termos de idade, sexo, preferncia manipulatria, dentre outras variaes inter-individuais que podem ter implicaes na organizao funcional cerebral, o que pode levar a
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uma maior dificuldade de interpretao das imagens e do cotejamento das mesmas. Nesta perspectiva, as variveis individuais devem ser consideradas quando se utiliza este tipo de tcnica, o que poderia limitar, a nosso ver, o grau de generalizao das correlaes antomo-funcionais encontradas. De modo complementar, podemos argumentar quais seriam as implicaes das tcnicas de neuroimagem para a Neuropsicologia, em especial para a Neuropsicologia Cognitiva. Muitos pesquisadores, especialmente aqueles com nfase ultra-cognitivista, como Ellis e Young (1988), como o prprio adjetivo insinua, costumam negligenciar as variveis cerebrais e a localizao cerebral de funes, enfatizando a construo de modelos de processamento da informao tendo como inspirao o pressuposto da modularidade da mente. Atravs da priorizao de estudos de casos nicos, consideram, inclusive, que a Neuropsicologia Cognitiva uma espcie de mtodo da Psicologia Cognitiva, na medida em que pode trazer contra-exemplos, ou seja, exemplos que possam refutar, a partir de uma lgica de falseabilidade, modelos estabelecidos de cognio normal. Neste contexto, podemos argumentar que as tcnicas de neuroimagem no adquirem a importncia que possuem para outras abordagens neuropsicolgicas mais preocupadas com a relao crebro-mente per se. Como mencionamos anteriormente, a pressuposio de modularidade aplicada ao contexto da Neuropsicologia Cognitiva mais afeita perspectiva de Marr (1982) do que a de Fodor (1983), ou seja, a idia de um encapsulamento informacional dos mdulos cognitivos, preconizada por Fodor, bem como o carter inato dos mesmos, no encontra total respaldo na rea. Inclusive, na contramo da perspectiva inicial de Fodor, alguns autores (i.e. Norman & Shallice, 1980; Shallice, 1988) propem uma organizao semi-modular em sistemas de domnio geral, como os sistemas centrais, e no apenas em sistemas de domnio especfico. Observamos ainda autores que parecem compatibilizar uma abordagem modularista com o uso de tcnicas de neuroimagem, como alguns expoentes da chamada Neurocincia Cognitiva (i.e. Swick, Ashley & Turken, 2008, dente outros), pois, mesmo que no utilizem explicitamente o termo modularidade em seus argumentos tericos, a nosso ver, propem correspondncias mais estritas entre estruturas cerebrais e determinados funcionamentos mentais. No obstante, algumas limitaes das tcnicas de neuroimagem poderiam ser apontadas, dentre elas est o
fato de no se mostrarem totalmente sensveis a determinados tipos de leses mais difusas ou originadas por problemas neuroqumicos cerebrais. De modo complementar, a dificuldade de ajustamento temporal entre as variveis comportamentais, muitas delas de grande complexidade, e as variveis cerebrais subjacentes podem influenciar na interpretao das imagens obtidas e, consequentemente, podem levar a correlaes equivocadas e/ou parciais entre essas variveis. Em alguns casos, a nosso ver, poderia ocorrer tambm a interpretao de uma relao de causa-efeito entre estas variveis onde apenas so encontradas correlaes mais amplas, o que poderia levar a concluses apressadas e errneas a respeito da relao entre as bases cerebrais de determinados comportamentos. Por fim, acreditamos que as modernas tcnicas de neuroimagem, apesar de suas limitaes, nem todas elas aqui elencadas, podem trazer significativas contribuies no s para a compreenso da organizao cerebral das funes cognitivas humanas, mas tambm para o entendimento do funcionamento cognitivo per se. Neste sentido, dependendo dos objetivos da pesquisa clnica, experimental e/ou terica e da formao dos pesquisadores que compartilham do interesse pelo estudo da relao crebro-mente, as tcnicas de neuroimagem podem adquirir maior ou menor importncia. Porm, cabe observar que o alto custo desses recursos tecnolgicos faz com que os mesmos nem sempre estejam disponveis para a pesquisa neuropsicolgica.
Consideraes Finais
A significativa evoluo terica e metodolgica que tem ocorrido nas Neurocincias de modo geral, em especial na Neuropsicologia contempornea, tanto em sua vertente mais cognitivista, com menor nfase no estudo do hardware cerebral, quanto em sua vertente mais moderada, com igual nfase no funcionamento cognitivo e na localizao cerebral de funes, tem muito contribudo para o entendimento da cognio deficitria exibida pelos pacientes neurolgicos, bem como para o entendimento das funes cognitivas normais. Acreditamos, conjuntamente com Vallar (1999), que os estudos de caso nico e os estudos de grupos de pacientes desenvolvidos na rea, a par de suas vantagens e limitaes metodolgicas, podem contribuir, ambos, para o desenvolvimento do conhecimento a respeito da arquitetura neural e funcional envolvida nas funes
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mentais, e no haveria razo para a excluso de uma destas fontes de pesquisa clnica e terica. Mas, dependendo dos objetivos da pesquisa e das circunstncias, pode haver a priorizao de um destes tipos de estudos. Os estudos de caso nico ainda se mostram relevantes na contemporaneidade, a nosso ver, pela dificuldade de se encontrar, na clnica neuropsicolgica, muitas vezes, homogeneidade nos sintomas exibidos pelos pacientes. Neste contexto, as tcnicas de neuroimagem poderiam ajudar na identificao do locus da leso, bem como, em alguns casos, de sua particularidade anatmica, corroborando assim os achados clnicos peculiares encontrados na avaliao clnica. Podemos ainda realar o valor epistemolgico dos estudos de casos na falsificao de hipteses e de modelos tericos, na tradio de estudos clssicos na rea, como os de Baddeley (1990, 2000). Os estudos de grupos, por sua vez, tambm parecem se beneficiar do uso de tcnicas de neuroimagem funcional, pois as mesmas permitem a seleo de indivduos a partir de critrios anatmos-funcionais. Nesta perspectiva, tanto os estudos com pacientes com sndromes neurolgicas adquiridas, congnitas e/ou genticas, transtornos psiquitricos ou do desenvolvimento, dentre outros, quanto os estudos com indivduos normais poderiam se beneficiar do uso desse tipo de tcnica. Os achados obtidos em pesquisas experimentais com sujeitos animais e, em alguns casos, com o uso de neuroimagem (como as de Shadlen e Newsome, 2001) com macacos rhesus, dentre outras) e com sujeitos humanos sem comprometimentos cerebrais tambm podem contribuir para corroborar os achados sugeridos pelas pesquisas desenvolvidas na clnica neuropsicolgica, sendo esse intercmbio de informaes bastante profcuo para o desenvolvimento da rea. Nesta perspectiva, acreditamos que uma abordagem integrativa e inclusiva dos estudos de caso nico e de grupo de pacientes, conjuntamente com os estudos experimentais com sujeitos animais e com indivduos normais, possibilitaria no s o cotejamento de informaes obtidas a partir de diferentes tcnicas e mtodos, mas tambm a articulao de saberes que, apesar de diferenciados, a nosso ver, no se mostram excludentes. Desde os primrdios dos estudos da relao crebro-mente, com a emergncia do mtodo antomo-clnico e sua contribuio pioneira para uma anlise verdadeiramente cientfica dessa relao, passando pelos avanos metodolgicos originados pela construo e estandardizao de inmeros testes, at o panoraCagnin, S.
ma cientfico atual com as tcnicas de neuroimagem funcional em um contexto terico com diversificados modelos de processamento da informao, o percurso da pesquisa em Neuropsicologia parece ter se dado por etapas, ou escolas, como prefere Shallice (1988), etapas estas que utilizaram, preferencialmente, alguns mtodos e tcnicas de pesquisa. Cabe observar que quando um novo mtodo surge no panorama cientfico costuma haver certa adeso imediata ao mesmo e certa priorizao de suas vantagens em detrimento de suas limitaes. Porm, acreditamos que o aumento de pesquisas que utilizam estas abordagens metodolgicas, muitas delas relatando dificuldades e/ou a insuficincia do mtodo e/ou das tcnicas a este relacionadas para o alcance de determinados objetivos, possa suscitar uma reflexo crtica a respeito das vantagens e limitaes do mtodo ou tcnica em questo. No que se refere s tcnicas de neuroimagem, a par de suas possibilidades e limites metodolgicos e inferenciais, acreditamos que as mesmas possam contribuir de modo significativo para a pesquisa na Neuropsicologia, apesar de observarmos, em alguns casos, certo exagero no tipo de inferncia feito a respeito da relao crebro-mente tendo como base a avaliao da atividade cerebral. De modo complementar, acreditamos que a construo de modelos de funcionamento cognitivo humano e o teste de sua aplicabilidade na clnica e na pesquisa neuropsicolgicas tambm podem trazer contribuies importantes para o desenvolvimento terico e metodolgico no mbito das Cincias Cognitivas, incluindo aqui a Psicologia Cognitiva, e das Neurocincias de modo geral. A natureza investigativa da Neuropsicologia merece aqui destaque, pois so as hipteses teoricamente guiadas que fornecem a linha base norteadora na pesquisa, avaliao e reabilitao neuropsicolgicas. Como vimos, as abordagens de avaliao neuropsicolgica desde aquelas situadas em um plo mais quantitativo de anlise at aquelas situadas em um plo mais qualitativo devem levar em conta o carter investigativo de todo trabalho neuropsicolgico, seja nos processos de avaliao, diagnstico e reabilitao, seja na pesquisa emprica e na construo terica. Por fim, apesar do grande desenvolvimento terico e metodolgico que as Neurocincias e a Neuropsicologia vm vivenciando nas ltimas dcadas, acreditamos que ainda existam muitos problemas tericos e
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metodolgicos relacionados ao estudo da relao crebro-mente que demandam melhor explicitao e que, a nosso ver, trazem inmeros desafios para a realizao de pesquisas na rea.
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