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Diagnstico y manejo de la hipertensin arterial refractaria

C. CAMPO SIEN, J. SEGURA DE LA MORENA, L. M. RUILOPE URIOSTE
Unidad de Hipertensin Arterial. Hospital 12 de Octubre. Madrid.

INTRODUCCIN Aunque los criterios para su definicin han variado en las distintas series publicadas, la hipertensin arterial refractaria ha sido diagnosticada en el 3-10% de los pacientes hipertensos (1, 2, 3), y entre el 13-20% de los atendidos en unidades especializadas, en relacin a criterios lgicos de seleccin en su derivacin (4). Sin embargo, la observacin de los grandes ensayos clnicos sugiere que la situacin de resistencia a tratamiento podra no ser tan infrecuente si nos atenemos de manera estricta a objetivos de PA. En el Australian Therapeutic Trial el 19% de los pacientes con HTA ligera necesitaron tratamiento con 3 frmacos, y a pesar de ello el 25% mantuvieron presiones diastlicas iguales o superiores a 90 mmHg. En este mismo estudio se comprob que la respuesta incompleta a tratamiento se asociaba a peor pronstico, en funcin de las cifras obtenidas. Los pacientes con presiones diastlicas 100 mmHg a pesar del tratamiento tuvieron complicaciones vasculares en un rango de 8,5% por ao, los que estaban entre 90 y 99 mmHg en un 5%, y los que obtuvieron un control <90 mmHg tan slo de un 1,3% (5). La hipertensin arterial constituye el principal motivo de consulta al mdico. A pesar de la instauracin de amplios programas de actuacin sanitaria, los valores de presin arterial en la mayor parte de los pacientes hipertensos tratados se mantienen por encima de los objetivos recomendados. Existen numerosas razones que pueden influir en esta falta de control. En la mayor parte de los pacientes con

hipertensin arterial no controlada, podemos detectar causas como un esquema teraputico inadecuado, una falta de cumplimiento de las recomendaciones mdicas por parte del paciente, incluyendo la moderacin en el consumo de alcohol, la restriccin de la ingesta de sal, la reduccin de peso corporal y la toma del tratamiento farmacolgico segn el esquema prescrito. No obstante, un nmero no despreciable de pacientes que siguen estas recomendaciones de forma adecuada presentan cifras elevadas de presin arterial. En la presente revisin se analizan los criterios para el diagnstico de hipertensin refractaria y los pasos a seguir en estos pacientes. La prevalencia real de hipertensin refractaria es difcil de determinar. Los estudios publicados describen una prevalencia que oscila entre el 3% y el 29% observado en unidades de hipertensin (1-3). Adems, la existencia de diferentes protocolos diagnsticos y teraputicos dificulta la comparacin entre los distintos estudios.

DEFINICIN Las recientes directrices conjuntas de las Sociedades Europeas de Hipertensin y Cardiologa (ESH-ESC) (4) consideran que una hipertensin es refractaria o resistente al tratamiento cuando un plan teraputico que ha incluido prestar atencin a las medidas relacionadas con el estilo de vida y la prescripcin de al menos tres frmacos en dosis adecuadas, incluyendo un diurtico, no ha conseguido reducir bastante la presin arterial sistli-

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ca y diastlica. Por su lado, el VII informe del Joint Nacional Committee (5) apunta adems a la exclusin de causas potenciales de hipertensin secundaria (incluyendo la administracin de frmacos hipertensores) y una atencin especial al tipo de diurtico y a la dosis usada en caso de insuficiencia renal. Ambas directrices coinciden, que en caso de hipertensin refractaria debe derivarse al paciente a un especialista, considerando que la hipertensin refractaria se asocia frecuentemente con lesin de rgano diana (6). En la tabla 1 se muestra una recopilacin de factores que han sido implicados por distintos autores en la refractariedad de la hipertensin, y que en muchas ocasiones se presentan asociados en el mismo paciente. A la vista de las causas reconocidas de refractariedad (tabla 1), puede inferirse que las definiciones de hipertensin refractaria, tienden a considerar que una hipertensin es resistente slo cuando se excluyen factores conocidos que explican el inadecuado control de presin obtenido, al exigir por ejemplo un tratamiento adecuado, incluyendo el no farmacolgico y la exclusin de secundarismos. Si esto fuera as, slo una mnima parte de hipertensin refractaria llegara al especialista, puesto que la mayora de los pacientes presentan alguno de los factores tan frecuentes como obesidad, abuso de sal o adherencia inadecuada. As, se ha llegado a proponer que una aproximacin sistemtica a cada paciente puede permitir la identificacin de los factores implicados, reduciendo drsticamente la proporcin de pacientes resistentes al tratamiento (7). Nuestra intencin es revisar el manejo del paciente refractario despus de considerar algunas causas que influyen en la resistencia teraputica. La figura 1 recoge un algoritmo que puede ser de utilidad en el manejo diagnstico y teraputico de los pacientes con hipertensin arterial refractaria.

TABLA 1. Causas de hipertensin arterial refractaria

Falsa refractariedad Hipertensin clnica aislada por reaccin de alerta Pseudohipertensin Defectos en la medida de PA (manguito pequeo, toma nica...) Falta de adherencia al tratamiento Complejidad del esquema teraputico Dosificacin inadecuada Falta de educacin sanitaria del paciente Dficits de memoria, demencia Intolerancia subjetiva a algn frmaco Coste de la medicacin Tratamiento antihipertensivo inadecuado Dosis bajas Combinaciones no sinrgicas Intolerancia objetiva a algn frmaco (efectos secundarios) Tratamiento diurtico inapropiado Otros factores asociados Excesiva ingesta de sodio con sobrecarga de volumen Obesidad-Hiperinsulinemia Abuso del alcohol Ansiedad, crisis de angustia Sndrome de apnea obstructiva del sueo Dolor crnico Tabaquismo Hipertensin secundaria (ver tabla 3) o inducida por frmacos Antiinflamatorios no esteroideos Anticonceptivos orales Frmacos simpaticomimticos Corticoides Antidepresivos Descongestivos nasales Cocana Ciclosporina Eritropoyetina

CAUSAS RELACIONADAS CON EL TRATAMIENTO ANTIHIPERTENSIVO En una revisin sobre los casos de hipertensin refractaria en una unidad especializada en hipertensin

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arterial (2) se observ que la causa ms frecuente de resistencia, concretamente el 43% de los casos, era la instauracin de un esquema teraputico inadecuado. Posteriormente, la presin arterial se control en la mayor par-

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Revisar idoneidad del tratamiento, incluyendo el uso de diurticos y la administracin de frmacos hipertensores

Obtener medidas correctas de PA y descartar la reaccin de alerta con AMPA

Indicacin de MAPA

Valorar tolerancia y efectos secundarios de los frmacos antihipertensivos

Valorar adherencia del paciente al tratamiento, incluyendo el no farmacolgico

Reevaluar al paciente para descartar formas secundarias

Sospecha

Descartar la sobrecarga de volumen: Orina de 24 horas: natriuresis y aclaramiento de creatinina

Insuf. renal

Reforzar el cumplimiento teraputico del paciente

Presin arterial an no controlada (HTA refractaria verdadera)

Derivacin al especialista

Modificacin emprica del tratamiento

FIG. 1.

Algoritmo para el manejo diagnstico y teraputico de un paciente con hipertensin refractaria.

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te de los pacientes (74%) tras la correspondiente adecuacin de dichos esquemas teraputicos, especialmente la utilizacin de diurticos, que contribuyen de forma fundamental en el control de la presin arterial mediante la regulacin de la volemia. Algunos frmacos antihipertensivos, en especial los antagonistas simpticos y los vasodilatadores directos, promueven la retencin de sodio y agua cuando se utilizan en ausencia de un diurtico, favoreciendo el inadecuado control de la presin arterial. La administracin de un frmaco con un efecto de accin no suficientemente prolongado puede conllevar un control insuficiente de la presin arterial y una aparente resistencia al tratamiento. Asimismo, el uso de una combinacin de frmacos inadecuada, bien pertenecientes al mismo grupo farmacolgico, bien con similares mecanismos de accin, o bien con efectos opuestos, puede tener consecuencias negativas a la hora de obtener un adecuado control tensional. Por el contrario, la administracin de una combinacin adecuada de frmacos, con efectos sinrgicos, incluyendo el uso de combinaciones a dosis fijas, puede mejorar de forma significativa las tasas de respuesta observadas con cada frmaco por separado (8).

En la figura 2 se muestra el esquema de combinaciones sinrgicas propuesto por las ltimas directrices europeas (4), que puede ser til para comprobar la adecuacin de las asociaciones. Por otro lado, los clnicos deben conocer el rango de dosis de los frmacos que utilizan. En ese sentido, es preferible utilizar unicamente uno o dos frmacos de cada grupo, pero con un adecuado conocimiento de sus caractersticas. En la tabla 2 se aportan algunos consejos para optimizar el tratamiento farmacolgico.

FALSA REFRACTARIEDAD POR MEDIDA INADECUADA DE PRESIN Un requerimiento bsico en cualquier evaluacin de un paciente hipertenso es el uso de una metodologa correcta en la medicin de la presin arterial (9). Es imprescindible la utilizacin de un esfigmomanmetro calibrado con un manguito de tamao apropiado al tamao del brazo del paciente. Las determinaciones deben realizarse en un ambiente tranquilo, tras un tiempo de reposo de 5-15 minutos, al menos 30 minu-

Calcioantagonistas

IECA

Alfa-B

ARA

Diurticos

Beta-B

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FIG. 2.

Combinaciones sinrgicas de frmacos antihipertensivos (4).

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TABLA 2. Medidas para optimizar el control de presin (12)

Mejorar la metodologa habitual en la medida de presin arterial - Evitar en lo posible la reaccin de alerta del paciente en la consulta (descanso previo de unos cinco minutos antes de la medida de PA) - Minimizar el efecto "bata blanca" - Rechazar rutinariamente la primera medida de presin obtenida (mucho ms dependiente de la reaccin de alerta que las sucesivas) - Utilizar aparatos semiautomticos validados (minimizar errores del observador) - Plasmar las cifras reales de PA en la historia clnica y evitar el redondeo - Estimular la automedida de presin (AMPA) en domicilio Mejorar el cumplimiento teraputico por el paciente - Esquemas sencillos - Dosis nica diaria - Concienciar al paciente de la importancia del tratamiento - Usar los frmacos ms eficientes y mejor tolerados por el paciente - Uso preferente de asociaciones fijas frente a mltiples comprimidos - Uso de asociaciones fijas de frmacos que permitan contrarrestar los efectos adversos de cada uno de ellos por separado - Visitas no excesivamente espaciadas en tiempo Clarificar el objetivo teraputico que el mdico debe aplicar - Directrices sencillas, resumidas y fciles de memorizar - Asumir que la cifra de PA a conseguir depende de la estratificacin individualizada del riesgo para cada paciente - Asumir la importancia de conseguir el objetivo tanto de la PAS como de la PAD Optimizar el tratamiento farmacolgico - Teraputica basada en los objetivos de control y no en "sensaciones del paciente o del mdico" - Utilizar los frmacos a las dosis plenas recomendadas - Estimular el uso de asociaciones fijas con efecto sinrgico o aditivo - Teraputica intensiva encaminada el control (asociar el nmero necesario de frmacos con accin sinrgica o aditiva, siempre que se toleren)

tos despus del consumo de estimulantes como el caf o el tabaco, ya que tanto la cafena como la nicotina pueden elevar transitoriamente las cifras de presin arterial. Por otra parte, la reaccin de alerta que se produce en consulta limita el valor de las determinaciones de presin arterial que se realizan en la misma, y contribuye a incrementar la prevalencia de hipertensin no controlada. La realizacin de una tcnica correcta, con varias

medidas consecutivas, en especial por personal de enfermera, ofrece resultados comparables a las medidas ambulatorias (10), tomas consecutivas proporcionan una mejor evaluacin de los pacientes hipertensos y pueden ahorrar tiempo y costes en el seguimiento de la hipertensin arterial (10). Cuando se utiliza la monitorizacin ambulatoria de presin arterial (MAPA), entre un 20-50% de los pacientes remitidos a unidades especializadas para eva-

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luacin de su hipertensin presenta unos valores normales de presin arterial (9,10). Este hecho es de gran trascendencia, ya que se trata de pacientes que no requieren terapia adicional ni otras pruebas complementarias, si su presin arterial est elevada nicamente en consulta, lo que se denomina, en pacientes no tratados, como hipertensin aislada en la consulta. Adems, la MAPA es una herramienta til a la hora de estratificar el riesgo cardiovascular global de los pacientes con hipertensin refractaria, como demostr un estudio longitudinal, donde la progresin de lesin en rganos diana result clara en los pacientes refractarios en consulta, slo cuando presentaban valores elevados de PA en el MAPA (11). De hecho, de acuerdo a las ltimas directrices de la Sociedad Espaola de Hipertensin/Liga Espaola para la Lucha contra la Hipertensin Arterial publicadas en nuestro pas (12), la HTA refractaria es una de las indicaciones claras de la MAPA. Por otra parte, la automedida de la presin arterial en el propio domicilio del paciente con una tcnica correcta y con un dispositivo digital validado y convenientemente calibrado aporta informacin de gran utilidad sobre las cifras de presin arterial que el paciente presenta en su vida habitual (12), y el mdico debe apoyarse en dicha informacin a la hora de adaptar el esquema teraputico del paciente. En caso de duda, ser la MAPA el mtodo de eleccin para la toma de decisiones. Por ltimo, otro aspecto que puede llevar a una falsa situacin de refractariedad es la llamada pseudohipertensin, que se caracteriza por la existencia de unas cifras de presin arterial medidas mediante esfigmomanometra inapropiadamente elevadas en comparacin con las obtenidas por determinacin intraarterial. Este fenmeno es debido a una marcada afectacin ateromatosa y/o hiperplasia de la capa ntima de todo el sistema arterial. Su prevalencia no es bien conocida, aunque es sabido que aumenta progresivamente con la edad, y que su diagnstico requiere un elevado ndice de sospecha, que se basa en la presencia de alguno de los siguientes puntos (14):

- Hipertensin arterial severa sin afectacin de rganos diana - Sntomas de hipotensin desproporcionados a la reduccin de la PA - Evidencias radiolgicas de calcificacin de la arteria braquial - Valores de PA ms elevados en arteria braquial que en piernas. - Hipertensin sistlica aislada severa La maniobra de Osler constituye un test sencillo de screening de pseudohipertensin. Se realiza inflando el manguito de presin arterial por encima de los valores de presin sistlica. Si en esta situacin se palpa el pulso radial, la maniobra se considera positiva, aunque su utilidad clnica ha sido muy cuestionada. Otra maniobra til en el paciente con sospecha de pseudohipertensin es el uso de aparatos de medida ultrasnicos u oscilomtricos, ya que sus determinaciones se correlacionan de forma ms estrecha con los valores de presin intraarterial que los obtenidos mediante esfigmomanometra auscultatoria indirecta (15).

EFECTOS SECUNDARIOS DE LOS FRMACOS ANTIHIPERTENSIVOS En algunos pacientes, la imposibilidad para alcanzar un adecuado control de la presin arterial puede ser debida a la existencia de efectos secundarios caractersticos de cada grupo farmacolgico. En estos casos, es necesario reconocer la relacin entre dichos efectos y el frmaco, y sustituirlo por otra combinacin mejor tolerada, para no reducir la adherencia del paciente al tratamiento. En algunos casos, el paciente dispone de gran informacin sobre los efectos secundarios de los frmacos. Este hecho puede reducir su objetividad a la hora de evaluar sus sntomas y la posible relacin con un frmaco antihipertensivo. En dicha situacin, es imprescindible la realizacin de una historia clnica exhaustiva sobre la administracin previa de frmacos del mismo grupo, dosis, sntomas aparecidos y momento de aparicin. En algunas ocasiones, la reintroduccin a dosis bajas de un frmaco descartado previamente puede ser de utilidad.

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TABLA 3. Sntomas y signos indicativos de hipertensin secundaria (24)

Enfermedad parenquimatosa renal Disminucin del aclaramiento de creatinina o elevacin de creatinina srica. Sedimento urinario patolgico: proteinuria, hematuria, cilindros celulares Enfermedad vascular renal Hipertensin de aparicin brusca, antes de los 30 aos o despus de los 50 Fracaso renal agudo tras la toma de IECA Soplo abdominal o soplo epigstrico continuo Presencia de enfermedad vascular difusa Asimetra en el tamao renal Feocromocitoma Crisis paroxsticas con cefalea, palpitaciones, sudoracin profusa Gran variabilidad de las cifras de presin arterial Respuesta hipertensiva a frmacos antihipertensivos o anestsicos Sndrome de Cushing Obesidad troncular, cara de luna llena, hirsutismo o estras cutneas Debilidad muscular Trastornos emocionales Hiperaldosteronismo primario Hipopotasemia espontnea o provocada Calambres musculares, debilidad Poliuria, ocasionalmente polidipsia Coartacin de aorta Disminucin de los pulsos femorales y gradiente de presin brazos-piernas Soplo sistlico y soplos continuos sobre arterias intercostales Muescas costales en la radiografa de trax Patologa tiroidea Aumento nodular o difuso de la glndula Hipertiroidismo Ansiedad, temblor, trastornos del sueo, prdida de peso Debilidad de grupos musculares proximales Disnea, palpitaciones, taquicardia Hipotiroidismo Letargia, depresin, estreimiento, intolerancia al fro Aumento de peso Ronquera, afona

FALTA DE ADHERENCIA AL TRATAMIENTO FARMACOLGICO La falta de adherencia al tratamiento antihipertensivo

es uno de los principales determinantes del exceso de morbilidad y mortalidad observado en los pacientes hipertensos, y debe ser tenida en cuenta en todo paciente con hipertensin refractaria. Dicha falta de adheren-

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cia al tratamiento y/o a las recomendaciones no farmacolgicas (dieta, ejercicio, estilo de vida) est presente en un 50% de los pacientes, incluso en aquellos incluidos en ensayos clnicos (16). Se han realizado numerosos estudios sobre los motivos de falta de adherencia y como detectarla. No obstante, el interrogatorio directo al paciente sobre la toma correcta de la medicacin sigue siendo la medida ms prctica para confirmar la escasa adherencia a dicho tratamiento. En estos casos, la toma de la medicacin prescrita bajo supervisin por personal sanitario suele acompaarse de una marcada reduccin de las cifras de presin arterial (17), si bien esta medida no suele realizarse de forma habitual. Asimismo, el uso de dispositivos electrnicos para monitorizar de forma objetiva el cumplimiento teraputico ha contribuido a conocer las pautas de comportamiento de los pacientes y a instaurar medidas de control ms adecuadas (18). La adherencia al tratamiento puede mejorarse estableciendo con el paciente unos objetivos a corto plazo de control de los distintos factores de riesgo a considerar: reduccin de peso, ingesta de sal, consumo de alcohol y tabaco, ejercicio fsico y toma de medicacin en dosis nica diaria. En la tabla 2 se resumen algunos aspectos claves para mejorar la adherencia. Los equipos de Atencin Primaria deben intensificar sus esfuerzos en este sentido, para alcanzar resultados similares a los de Yakovlevitch, que describe slo un 10% de falta de adherencia entre los pacientes hipertensos resistentes remitidos a su centro para estudio de su hipertensin (2). En este sentido, el papel del personal de enfermera en los programas de apoyo y educacin de los pacientes hipertensos es de una importancia capital (19).

un paciente que cumple la pauta prescrita puede ser un signo indicativo de una hipertensin secundaria que ha pasado desapercibida. En estos casos, la estenosis de arteria renal y el hiperaldosteronismo primario son las causas ms importantes de hipertensin arterial secundaria, especialmente en pacientes de edad avanzada. La tabla 3 recoge los sntomas y signos asociados frecuentemente a las diferentes causas de hipertensin secundaria, que pueden orientarnos hacia la realizacin de las pruebas diagnsticas necesarias en cada caso.

SOBRECARGA DE VOLUMEN Una de las causas ms frecuente de hipertensin refractaria es la sobrecarga de volumen. En estos casos, una excesiva ingesta de sodio eleva los niveles de presin arterial, y puede contribuir en la refractariedad al tratamiento de estos pacientes (21). Con la nica excepcin de los antagonistas del calcio, el resto de frmacos antihipertensivos muestran una mayor eficacia cuando el paciente sigue una dieta pobre en sodio. Asimismo, el tratamiento con vasodilatadores directos (minoxidil, hidralazina) o bloqueantes adrenrgicos (alfa o betabloqueantes) puede favorecer una expansin de volumen y una resistencia a dicho tratamiento (pseudorresistencia). El control del volumen intravascular con una restriccin apropiada de la ingesta de sodio y la administracin de una dosis adecuada de diurtico suele acompaarse de una mejora de los niveles de presin arterial (21). Cualquier paciente sometido a una triple terapia antihipertensiva debera incluir en su esquema teraputico un diurtico. No obstante, existen circunstancias en las que la eleccin de un diurtico puede ser inapropiada. En pacientes con funcin renal normal, la administracin de una dosis nica diaria de un diurtico de asa de accin corta puede ser insuficiente. Asimismo, la administracin de un diurtico tiazdico de efecto prolongado puede conllevar una natriuresis y diuresis inadecuada en pacientes con insuficiencia renal (definida como creatinina plasmtica por encima de 2.5 mg/dl). Cuando se sospecha una sobrecarga de volumen, la determinacin de la excrecin urinaria de sodio

CAUSAS SECUNDARIAS DE HIPERTENSIN ARTERIAL La hipertensin arterial secundaria aparece en un porcentaje significativo de pacientes refractarios, especialmente entre aquellos remitidos a centros especializados para estudio (20). La refractariedad al tratamiento en

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durante 24 horas puede ser insuficiente para valorar la ingesta de sodio por parte del paciente (22). La cuantificacin del volumen plasmtico total puede aportar informacin fiable sobre el grado de sobrecarga de volumen, y servir de gua a la hora de prescribir un diurtico. Si no se dispone de los medios para realizar esta cuantificacin, puede ensayarse de forma emprica el aumento de dosis de diurticos y valorar la respuesta al frmaco (2,23). En algunos pacientes, especialmente aquellos con insuficiencia renal, el uso combinado de diurticos tiazdicos y diurticos de asa puede mejorar su respuesta antihipertensiva (22).

CONCLUSIN Como se ha visto a lo largo de la exposicin, la hipertensin verdaderamente refractaria, es decir, aquella en la que se pueden excluir todas las causas conocidas de refractariedad sera una rareza. Sin embargo, desde un punto de vista prctico ofrecemos una serie de pasos para detectar, controlar o atenuar los factores condicionantes, enfatizando la necesidad de llegar a un diagnstico correcto. Para ello, los pilares bsicos son: una medida adecuada de presin, garantizar asociaciaciones correctas y un cumplimiento aceptable y, por ltimo, descartar formas secundarias de hipertensin. Llegado a este punto, ser precisa la intervencin de un especialista para garantizar el control de presin mediante la utilizacin combinada de cuatro o ms agentes antihipertensivos y extender el estudio de la hipertensin con pruebas ms sofisticadas para excluir el mal diagnstico o la existencia de una etiologa secundaria poco expresiva clnicamente.

DERIVACIN AL ESPECIALISTA DEL PACIENTE CON HIPERTENSIN REFRACTARIA Queda patente que el manejo adecuado del paciente con hipertensin refractaria pasa necesariamente por una cuidadosa historia clnica que recoja sus antecedentes sobre medicaciones previas, dosificaciones, tiempo de administracin, efectos secundarios, valores de presin arterial en la consulta y en el domicilio, uso asociado de otros frmacos, hbitos de vida, consumo de txicos, nivel educativo, sntomas atribuibles a otras patologas. Asimismo, la exploracin fsica debe ser especialmente detallada para detectar signos asociados a etiologas de hipertensin secundaria. La puesta en prctica de estas medidas suele desvelar en la mayor parte de los casos el motivo de la refractariedad al tratamiento (7). As, como se muestra en el algoritmo de la figura 1, el paciente podr ser derivado al especialista, si se requiere MAPA para confirmar la refractariedad, si se sospecha alguna etiologa secundaria o se detecta insuficiencia renal incluso ligera (aclaramiento de creatinina menor de 60 ml/min) y en los casos que la evaluacin del paciente confirme que se trate de una verdadera hipertensin refractaria, o no puedan modificarse los factores, an conocidos, que influyen en la resistencia al tratamiento.

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