LA EVOLUCION Y MODELO DE LA RELACION MEDICO PACIENTE

La evolucin de la relacin mdico-paciente en cuanto a la autonoma de ste ltimo, sealaremos los siguientes: La constitucin de la Medicina como ciencia. La medicina en el pasado ofreca una mayor posibilidad de eleccin a los enfermos, por la coexistencia de diversos sistemas o teoras mdicas que fueron perdiendo vigencia a favor de un nico modelo: la Medicina oficial. Al constituirse la medicina cientfica, ms centrada en la enfermedad y en los medios diagnsticos y teraputicos, que en el mismo paciente, y expresada en un lenguaje cientfico. Se increment la distancia del paciente y de sus familias respecto del mdico. El paciente, cada vez saba menos y confiaba menos en s mismo, mientras que el mdico, por el contrario, cada vez contaba con ms datos, con mejores medios diagnsticos y teraputicos, por lo que incrementaba su capacidad de decisin.

Paradjicamente, el desarrollo cientfico, como afirmaba Peabody, empeor la relacin mdico-paciente en un momento en que la medicina mejor sensiblemente. Desde este punto de vista, a lo largo del siglo XX, los enfermos tuvieron menos autonoma que cien aos atrs. El desarrollo de las especialidades y los cambios en la organizacin asistencial producidos a lo largo del s. XX. La medicina hospitalaria, la consolidacin de los seguros de enfermedad y de los procesos de colectivizacin, como la Seguridad Social, todos ellos han modificado el modelo de la profesin mdica y han favorecido la aparicin de conflictos de inters derivados del hecho de tener que responder, sobre una misma actuacin, ante distintos sujetos -el pagador o contratante y el paciente- con intereses diferentes.

La consideracin de cul ha sido la evolucin de la prctica mdica con relacin a la informacin mdica, condicin imprescindible para que el enfermo pueda consentir a una actuacin clnica. Es ste un aspecto en el que el parecer, por parte de los profesionales, no ha sido unnime, y que nos ofrece una interesante evolucin a travs del tiempo. A lo que hay que unir los cambios de una sociedad basada en el respeto a los derechos humanos y cada vez ms intervencionista. Estamos en un tiempo de desarrollo de las responsabilidades sociales, tanto por parte de los mdicos, como de los pacientes y sus familias. El derecho a la informacin epidemiolgica, la no tolerancia de la irresponsabilidad ante la propia salud -tabaquismo, obesidad, etc.- y el desarrollo de la medicina preventiva, son ejemplos de ello.

Un aspecto ineludible en el actual debate sobre la autonoma del paciente es la cuestin econmica, ya que el racionamiento en las prestaciones sanitarias condiciona la posibilidad de eleccin del paciente.

RELACION SANITARIO- PACIENTE

La relacin entre el personal sanitario y el paciente constituye la va por la cual se dispensa el tratamiento y se logra la curacin del enfermo. No se puede concebir ni el tratamiento ni la curacin sin hacer referencia al proceso de relacin, es decir, a todos los aspectos psicosociales que se desencadenan en dicho proceso de influencia: enfoque integral del tratamiento. Hay que tener en cuenta que el paciente es una persona, con sus caractersticas individuales y sus circunstancias, y que la relacin que se establece entre l y el P.S., las relaciones interpersonales, son una parte del proceso bsico de curacin. No se puede hablar de una intervencin quirrgica, o del seguimiento de un crnico, sin aludir a las relaciones interpersonales. El P.S. junto con el paciente forman un sistema, lo que supone una compleja trama de interacciones, de forma que la conducta de un elemento del sistema repercute en todo el sistema, y por lo tanto en la conducta de otros elementos. Una de las primeras conceptualizaciones de la relacin P.S.-E. proviene de Parsons (1975). Lo enfoca desde los roles sociales, y se centra sobre todo en la relacin entre el mdico y el paciente. Destaca la dependencia mutua de ambos roles: no se puede explicar el uno sin el otro, resultan complementarios. Otra caracterstica de los roles es la asimetra, ya que uno es de autoridad situacional (mdico) y el otro de dependencia. Ambos son roles institucionalizados. Otra caracterstica es la confianza mutua. La responsabilidad de la curacin no slo es del mdico, sino tambin del paciente, que ha de colaborar en su propia salud, colaboracin sin la cual la mejora es imposible. La dependencia del enfermo respecto al P.S. no implica pasividad. El rol del mdico implica cierto poder, es el polo elevado de la disimtrica relacin entre ambos. Este poder estriba en que posee unos conocimientos de los que el paciente carece. El mdico es un agente de control social. El devolver a una persona a su actividad normal tiene grandes repercusiones tanto a nivel laboral como familiar, as como el dar la baja: es un rbitro de la legitimidad en la adopcin del rol de enfermo. Para Parsons, las actitudes que deben darse por parte del mdico son: neutralidad afectiva, es decir, cierta distancia que permita la objetividad de juicio (lo que no significa insensibilidad), universalismo: todo enfermo, por el hecho de serlo, ha de ser

tratado de forma semejante por el mdico, de forma que el criterio de tratamiento se base en cuestiones tcnicas, y no en otros factores ajenos al rea de la salud. Y por ltimo especificidad funcional: el mdico no ha de inmiscuirse en otros asuntos de la vida del paciente. Freidson, por ejemplo, le critica de ser muchas veces ajeno a la realidad, de ser muy abstracto. Le critica tambin de restringido, ya que el paciente no slo se relaciona con el mdico, sino con otros profesionales cuyos roles tambin habra que analizar (y en el hospital es mucho ms directo el contacto que tiene con enfermera, por ejemplo). Tambin se echa en falta en el enfoque de Parsons la referencia al conflicto de roles, el choque de perspectivas entre ambos, ya que no siempre coinciden las expectativas y los intereses de ambos.Ben Sira critica a Parsons porque resulta ilusorio pensar que el paciente va a aceptar incondicionalmente lo que el mdico exija. Los pacientes ponen muy en tela de juicio las actuaciones de ste y su papel de controlador social. Muchas veces no pueden criticar aspectos tcnicos, porque los desconocen, pero si el cmo se dispensa la atencin, as como la dimensin afectiva, a la que son sumamente sensibles. Un aspecto que influye en el trato a los pacientes, para Ben Sira, es la formacin que haya recibido el P.S.: hay Universidades donde se hace ms nfasis en los aspectos humanitarios y psicosociales y otros centros en cambio donde se potencia sobre todo la investigacin, la Ciencia, la superespecializacin, haciendo ms hincapi en el caso raro, bonito, que en los aspectos comunitarios. Otro modelo importante sobre la relacin P.S.-E. es el de Szasz y Hollander, que tambin la plantean desde los roles de ambos y desde las conductas esperadas para ambos roles. El rol variar segn las exigencias de la situacin, y puede ser funcional o disfuncional segn se ajusta o no a ellas. La relacin entonces puede ser:

De ACTIVIDAD-PASIVIDAD. En ella el P.S. es el activo y el paciente est en una situacin de indefensin y desvalimiento. Es el caso de las situaciones de emergencia. De GUIA-COOPERACIN. Se da en estados de enfermedades agudas. El paciente es consciente y puede colaborar obedeciendo. De PARTICIPACIN MUTUA. Es el caso de los enfermos crnicos (diabticos, hipertensos, etc.). El enfermo controlado no nota sntomas, lo que a veces la lleva a dejar el tratamiento, con las consiguientes recadas. Con estos pacientes sera disfuncional plantear la relacin como alguna de las dos anteriores, porque podra llegar a un conflicto de poder entre ambos.

Modelo de Rodin y Janis (1979). Centran el inters en el poder que existe en la relacin P.S.-E. Hay muchos tipos de poderes:

El COERCITIVO, basado en proporcionar castigos. El de PREMIOS, basado en proporcionar premios. El LEGTIMO, en el que quien lo prescribe es percibido como quien tiene derecho a prescribirlo. El EXPERTO, que es percibido como que tiene un conocimiento o experiencia especiales. Rodin y Janis proponen el poder referente como ideal en la relacin P.S.-E., porque es el que mejor puede contribuir a la internalizacin de las normas, y por tanto a su cumplimiento. Lo que favorece esa influencia es una actitud benevolente por parte del P.S., con una aceptacin y percepcin positiva del paciente y una disponibilidad de ayuda. Segn este esquema, la relacin pasa por varias etapas hasta llegar al poder referente: 1 se establece un poder, tratando de motivar al paciente y favoreciendo la expresin se sus sentimientos hasta consolidar una relacin positiva. 2 se prescribe el tratamiento y 3 se mantiene el poder referente mediante el contacto y la internalizacin de pautas. Si el tratamiento es muy breve, esto es ms difcil, pero en tratamientos prolongados ms fcil de lograr. El poder referente no se ve favorecido en casos de fuerte ansiedad o depresin ya que esto genera mucha dependencia pero sin autonoma CAUSAS DE LA AUSENCIA DE LA RELACION MEDICO PACIENTE Mdicos y pacientes nos hemos acostumbrado a consultas de una brevedad extrema. Esto daa a ambas partes. El mdico responsable sabe que est menoscabando su profesin y exponindose a cometer errores. El paciente no se siente contenido y tiene, muchas veces, la certeza de no haber sido correctamente evaluado. Ambos en definitiva son vctimas de un perverso sistema que ha reemplazado conceptualmente al binomio mdico-paciente por el de prestador-cliente (subproducto del gerenciamiento de la salud aplicado a ultranza).

LA VERDAD Y EL ENFERMO- EL DERECHO A CONOCER LA VERDAD

El derecho a la verdad es un derecho autnomo, que aparece frente a graves violaciones a los derechos humanos; y especficamente,lo encontramos en el caso Velsquez Rodrguez v. Honduras. Es un derecho de las vctimas y de la sociedad y es un deber del Estado, el cual, se encuentra consagrado como un deber afirmativo al conllevar la obligacin de respetar tal derecho y adems, de grarantizar su ejercicio, conforme al artculo 1.1 de la Convencin Americana. "Desde el punto de vista del derecho, el derecho a la verdad constituye el fin inmediato del proceso penal; es el inters pblico el que reclama la determinacin de la verdad en el juicio, es el medio para alcanzar el valor ms alto, es decir, la justicia. Es as que el actual gobierno tiene la tarea de investigar, procesar y castigar a los que resulten responsables de las violaciones a los derechos humanos ocurridas durante el anterior gobierno y, en general, durante nuestro pasado. Sin embargo, su tarea no finaliza ah, sino que deber revelar a las vctimas y a la sociedad todo lo obtenido producto de sus investigaciones sobre los hechos y las circunstancias de tales violaciones. Es el derecho de las vctimas (Barrios Altos, El Fronton, La Cantuta, Cayara, entre otros) frente al Estado de conocer todo cuanto pueda establecerse sobre la suerte, paradero y hechos de dichas violaciones; no se agota con la obtencin de una compensacin dineraria sino con el resacimiento integral que incluye el derecho a la justicia y al conocimiento de la verdad. Adems, este derecho subsistir mientras haya la incertidumbre sobre los hechos o las violaciones. Cuando nos referimos a vctimas, no slo consideramos a las personas que fueron asesinadas, desaparecidas o directamente afectadas por violaciones a los derechos humanos; sino, tambin a los familiares de estas personas asesinadas y desaparecidas, y al derecho que tienen tanto ellas como la sociedad de conocer el paradero, los responsables y los hechos que produjeron dichas violaciones.

Las violaciones a los derechos humanos no slo afectan a las vctimas, presos, desaparecidos y muertos sino que trascienden a la familia y a la sociedad. Es as que el derecho a la verdad se concibe como un derecho colectivo. Juan E. Mndez en su artculo Derecho a la verdad frente a las graves violaciones a los derechos humanos, establece que ... las obligaciones del Estado que nacen de estos crmenes son cudruplesobligacin de investigar y dar a conocer los hechos que se puedan establecer fehacientemente (verdad);obligacin de procesar y castigar a los responsables (justicia); obligacin de reparar ntegramente los daos morales y materiales

ocasionados (reparacin);y obligacin de extirpar de los cuerpos de seguridad a quienes se sepa han cometido, ordenado o tolerado estos abusos (creacin de fuerzas de seguridad dignas de un Estado democrtico) . El derecho a la verdad viene acompaado del derecho al duelo, en el caso de personas desaparecidas. Este derecho al duelo encuentra su base en el hecho que sirve de forma de mediar, aceptar la realidad. Es el derecho de los familiares a enterrar a sus muertos y al negarle dicho derecho, se les niega su condicin humana. El derecho a la verdad, adems de ejercer una tarea investigadora y reveladora, conlleva la posibilidad que las vctimas y/o sus familiares, dependiendo del caso, sean invitadas a ser odas por un ente estatal (en nuestro caso por la Comisin de la verdad, Congreso, Poder Judicial ). Esto, como una manera que el lazo entre vctimas y Estado renazca luego de llevar tiempo sin poder ser odas las primeras, y, de haber perdido credibilidad, el segundo. Durante estos ltimos diez aos, la tarea de investigar y de ayudar a los familiares y vctimas de violaciones a los derechos humanos en nuestro pas ha sido ejercida por organismos de derechos humanos. Creo que sera prudente que el Estado solicitara ayuda a dichas organizaciones para la recopilacin de informacin sobre dichas violaciones.

La tarea de la actual Comisin de la Verdad, conjuntamente con el Estado, ser de tratar de conseguir una reparacin integral. Esto es, realizar una investigacin para finalmente revelar los hechos y realizar un esfuerzo por procesar y castigar penal y disciplinariamente a quienes resultaren

responsables. En conclusin, el derecho a la verdad es el derecho de la comunidad de obtener respuestas del Estado, es un elemento del derecho a la justicia, es el derecho a conocer nuestro pasado para, de esta manera, no cometer los mismos errores en el futuro y tener la posibilidad de resguardarnos. Asmismo, es el derecho que todos tenemos a conocer nuestras instituciones, sus integrantes, los hechos que acontecieron, para poder saber o aprender de los errores y de los aciertos para as llegar a consolidar una verdadera democracia. Consideramos por ello que, la labor de la Comisin de la verdad, Congreso y Poder Judicial ser de suma importancia, debiendo la primera, realizar una investigacin a conciencia y seria, es decir, reunir todos los elementos para que la labor del Poder Judicial, -cual es de sancionar y resarcirse d de manera adecuada, ms all de la tarea que tendr de actuar diligentemente frente a las dems denuncias que puedan ser presentadas. Finalmente, el Congreso tendr la labor de colaborar con las investigaciones que se realicen y adems velar por las garantas de la sociedad para que en el futuro no se cometan los mismos hechos. Creo que es el momento que las voces de las vctimas sean odas y que el Estado y la sociedad en conjunto les den respuestas a sus preguntas mediante procesos con debidas garantas judiciales que busquen justicia e investigaciones claras y trasparentes. No olvidar que el derecho a la verdad subsiste, por lo tanto, se deben aclarar los actos violatorios a los derechos humanos y seguir siendo un derecho inalienable de toda sociedad que se considere democrtica.