Sunteți pe pagina 1din 7

CURS 4 PEDIATRIE METODE DE REEDUCARE NEUROMOTORIE LA COPIL Definitie: sunt metode de facilitare neuro-musculara proprioceptiva care se bazeaza pe activarea

(prin influente extero- si proprioceptive) a unor mecanisme senzitivo-motorii ce includ toate etajele nevraxului. Termenul de facilitare neuro-musculara include procedee de: -facilitare a contractiei musculare voluntare -inhibitie a c. m. voluntare Conceptul de facilitare si inhibitie se refera la modul in care orice stimul (fie de la nivel central pe caile descendente, fie de la periferie pe cai ascendente, de origine musculara sau cutanata), influenteaza excitabilitatea motoneuronului din coarnele anterioare ale maduvei spinarii. Principalele metode de facilitare neuromotorie proprioceptiva utilizate la copilul cu patologie neurologica sunt: 1. METODE ANALITICE A.METODA KENNY A fost indicata in tratamentul poliomielitei la copil (paralizia infantila, flasca). Definitie: sindrom de corn anterior medular (afectarea motoneuronului alfa din coarnele anterioare) rezultand paralizia muschilor antagonisti neafectati cu diformitati ca rezultat al acestui dezechilibru. Concepte: -muschiul afectat (antagonistul muschiului paralizat din conceptia clasica) este dureros, hipertonic, hiperiritabil, si el face obiectul terapeutic al metodei. -muschiul paralizat sufera procesul de disociere neuromusculara (si prin nefunctionare se sterge din constiinta pacientului = mental alienation) -apare incoordonarea = diskinezie sau contractie defective. -paralizia (prin lezarea motoneuronului si disocierea neuromusculara nu se pot detecta in stadiul acut); toti muschii (agonistul paralizat + antagonistul) trebuiesc tratati ca si cum ar fi afectati de boala. MIjloace terapeutice: -tratamentul postural (imediat ce spasmul cedeaza, 48 72 ore) -tratamentul spasmului prin aplicarea impachetarilor calde peste regiunea muschiului neafectat, n contractur -reeducarea neuromotorie stimularea in scopul combaterii disocierii (mental alienation) muschiului paralizat prin stimulare: -in timpul schimbarii compreselor umede, 6-8 ore /zi; -prin miscarea pasiva in sensul pe care l-ar determina contractia muschiului paralizat, sacadat in 3-4 secunde, pauza, se repeata; pacientul se concentreaza asupra miscarii. B. METODA PHELPS Definitie: metoda analitica indicata in reeducarea musculaturii afectate in cadrul infirmitatilor motorii centrale; au la baza reeducarea fiecarui muschi in parte prin miscari lente, simetrice, initial la o singura articulatie, ulterior simultan la doua sau trei articulatii, respectand principiul progresiei efortului (de la simplu la miscari complexe, ample de durata mai lunga si efort mai mare). Tehnici: -relaxarea in pozitii reflex inhibitorii -masajul

-miscari pasive cu efect decontracturant -miscari active asistate -miscari active cu rezistenta -miscarea conditionata : - miscarea reciproca voluntara - miscarea conditionata auditiv (prin meloterapie) -miscarea automata -protezarea, ortezarea. In mod particular, Phelps sustine ca rezultatele cele mai bune se obtin cu tratamentul kinetic aplicat o data la doua zile. 2. METODE GLOBALE A. METODA BOBATH Definitie: se adreseaza recuperarii sechelelor encefalopatiilor infantile IMC- paralizii cerebrale infantile PCI = pattern-uri anormale de dezvoltare neuromotorie. Acest metod se adreseaz tratamentului paraliziilor spastice infantile. Autorii (Karel i Bertha Bobath), analiznd cauzele infirmitii motorii cerebrale, au ajuns la concluzia ca variai factori contribuie la complexitatea aspectelor observate, factori care pot fi clasificate astfel: tulburtri senzoriale de grade diferite; spasticitatea; dezordinea mecanismului postural reflex; lipsa modalitilor de micare selective. Tulburari senzoriale pot fi prezente prin nsuI complexitatea lezional, dar n majoritatea cazurilor ele constitue rezultatul tonusului crescut n muchi (hipertonia i micrile necoordonate associate determin n proprioceptori imagini senzoriale monstruase, care mresc la rndul lor dezordinea motorize). Pentru copilul spastic, aceste tulburri senzoriale sunt cu att mai grave, cu ct copilul nu a avut niciodat o percepie corect i deci nu i-a putut forma nc o imagine corect kinestezic. Spasticitatea este rezultatul eliberrii activitii tonice reflexe. Cauza dizabilitii motorii a pacienilor este n mare msur datorat eliberrii cilor primitive reflexe de postur i micare de sub inhibiia pe care, n mod normal, o exercit asupra lor centrul superior al SNC. Lipsa inhibiiei corticale elibereaz reflexele tonice. Datorit leziunii centrilor nervoi, reflexele tonice posturale, care sunt integrate la un nivel inferior al SN, devin eliberate i supraactive. Acest lucru produce un tonus muscular normal i coordonarea anormal n postur i micare. Inhibiia central nu este un fenomen dezvoltat n ntregime la natere; pentru multe acte motorii ea se instaleaz odat cu evoluia individului. Dezordinea mecanismului postural reflex mpiedic achiziionarea micrii normale active, care sta la baza automatismului. Acest automatism se citig n primii ani de via i coordonarea normal a acestor micri fundamentale este esenial pentru nvarea corect a activitilor de toate zilele. Executarea incorect a primelor stadii de micri la copiii cu paralizie spastic face ca mai trziu ntreaga lor dezvoltare s fie perturbat. Terapeutic, sunt descrise trei grupuri de reacii posturale automate: reacii de ridicare; reacii de echilibru; schimbri adaptive ale tonusului muscular, ca o protecie mpotriva forelor gravitaiei. Lipsa modalitilor de micare selectiv este prezent n toate cazurile, cu excepia celor foarte uoare.

Micrile selective sunt posibile la omul normal numai datorit inhibrii variantelor activiti motorii, parazitare. Aceasta este o funcie cortical ctigat prin dezvoltare i care lipsete n IMC. Absena dezvoltrii normale a modalitii constituie cazul principal a difficultilor motorii ale copilului spastic. Puinele modaliti primitive de micare, din stadile precoce ale copilriei, rmn intacte. Dezvoltarea motorie a copilului se oprete la acest stadiu primitiv, dar anormal. Scopul metodei: -combaterea tulburarilor senzoriale (care apar ca rezultat al tonusului crescut in muschi); -reeducarea (combaterea) spasticitatii (ca urmarea a lipsei inhibitiei corticale) -combaterea tulburarilor (dezordinei) in mecanismele posturalereflexe (care impiedica dezvoltarea automatismelor de miscare in primii ani de viata) -reeducarea modalitatilor de miscare selective (care lipsesc la copilul cu PCI datorita absentei dezvoltarii normale a motilitatii si datorita supraactivitatii reflexelor tonice). Mijloace terapeutice: Inhibarea = suprimarea activitatii tonice reflexe, in scopul reducerii si reglarii tonusului muscular. Facilitarea integrarii reactiilor superioare de ridicare si echilibru in secventa lor de devoltare adecvata. Baza metodei: furnizare a cat mai multe senzatii asupra tonusului, posturii si miscarii normale, avand (NU se urmarete ntarirea musculaturii neparalizate) la baz reeducarea modalitatilor de miscare in ordinea dezvoltarii normale a miscarilor la copil. Tehnici: -inhibitia activitatii tonice reflexe prin posturi reflex-inhibitoare, posturi care sunt total/partial opuse celor pe care le adopta copilul bolnav (posturile vicioare ale membrelor superioare sau inferioare determinate de tonusul muscular crescut pe flexori la membrul superior si pe extensori la membrul inferior) In acest scop (inhibitia spasticitatii) se fixeaza punctele cheie: - central pozitionarea capului. - al mobilitatii centura scapulara - al stabilitatii centura pelvina Kinetoterapeutul va pozitiona mai intai capul si gatul, apoi trunchiul, umerii si soldurile copilului; de exemplu: - copilul cu sindrom Little prezinta o tendinta la ghemuire, cu imposibilitatea extensiei membrelor inferioare, si reflex Moro pana mai tarziu; se ia copilul pe palme in decubit dorsal si se ridica in sus; se va obtine extensia capului si a membrelor (= pozitie inhibitoare reflexa), din care membrele vor fi miscate mai usor. - Pentru membrele superioare si trunchi extensia cefei si trunchiului , rotatie externa umar, extensie completa cot, supinatia antebratului, extensia pumnului si degetelor, - Pentru membrele inferioare sold in flexie, abductie, rotatie externa, genunchiul flectat, flexia dorsala a plantei, - Pentru membrul superior si inferior hemiplegic: decubit dorsal, capul rotit de partea membrului lezat ( eventual si in usoara extensie), membrul superior cu cotul extins, membrul inferior in semiflexie. - Pentru dezvoltarea tonusului extensic al trunchiului ( musculature cefei si paravertebrala) se pozitioneaza copilul in decubit ventral, cu membrele inferioare in extensie, abductie si rotatie externa, picioarele fiind in extensie pe mingea Bobath). - Mentinerea activ a posturilor reflex-inhibitoare (atunci cand sunt prezente miscari voluntare)

- Miscari active urmarind deprinderea copilului cu modul correct de mentinere a capului, de ridicare in eznd, de realizare a transferului dintr-o pozitie intr-alta. - reeducarea abilitatilor - facilitarea, obtinerea unor miscari de raspuns spontan din partea copilului controlat intr-o postura reflex-inhibitoare; de exemplu: - folosirea reactiilor de echilibru in pozitiile: in sezand, in patru labe, in genunchi, si in picioare; stimularea se face prin impingeri usoare ale corpului ( in sezand se aplica mici si scurte presiuni pe umar, impingandu-l intr-o parte si cealata, in fata sau inapoi) - intarirea reactiilor automate de protectie reflexul pregatire pentru saritura(parasuta) - stimulari tactile si proprioceptive. B. METODA ROOD Margaret Rood se adreseaza pariliziei spastice cerebrale, selectiv prin inhibare si activare a unui singur muschi, cu accent deosebit pe dezvoltarea functiilor vitale si senzoriale. Este indicat la copilul cu patologie neurologica pentru: a) Refacerea mobilitatii segmentare: -prin executarea flexiei dorsale (modelul posturii de supt) se integreaza sub controlul central reflexele tonice cervicale cu eliberarea miscarilor extremitatilor -rostogolire -extensia totala postura papusii b) Refacerea stabiliattii -se lucreaza din pozitia in patru labe - ortostatism c) Refacerea mobilitatii dezvoltate pe stabilitate -mersul -alergarea -prehensiunea -alte activitati complexe d) Deprinderea indemanarii, abilitatilor. Mijloace terapeutice Stimularea proprioceptiva. -stimularea la nivelul tegumentului: -pensularea mangieri rapide pe zonele cutanate corespunzatoare muschiului in care vrem sa facilitam contractia - stimulari cu gheata - mangaieri usoare (3 minute) in zona C2 C5 = relaxare - apasarea articulara (stimularea ortostatismului prin apasare pe umeri; stimularea flexei dorsale a piciorului prin compresie pe calcai) Alte stimulari: - ciocanirea calcaiului (pe marginea mediala- stimuleaza flexorii dorso-laterali scurt peronier si extensor comun, etc.) - indoirea rapida/lenta - miscari lente, ritmice ale extremitatilor, leganarea, relaxarea. Mijloace ajutatoare: - exercitii cu inele de cauciuc folosite ca extensoare (intinderea inelului cu ajutorul fetei dorsale a mainilor) - vibratia - reeducarea prehensiunii cu mingi, pistoale cu apa, rulouri de aluat In caz de hipertonie musculara (CD) se recomanda pentru relaxare: -flexia totala (postura fetala) - rostogolirea

- leganarea (chiar leganarea copilului cu capul in jos). C. METODA KABAT Metoda de facilitare proprioceptiva neuro-musculara FNP A fost indicat initial de Herman Kabat in recuperarea leziunilor neuronului motor periferic, apoi s-a extins si in recuperarea leziunilor centrale; Este fundamentata pe contractia musculara puternica (efort voluntar maximal !!!) In recuperarea copilului spastic prin metoda Kabat se iau in considerare urmatoareleaspecte: -dezvoltarea neuromotorie se face in sens cranio-caudal si proximodistal -activitatea reflexa poate fi utilizata, fiind intarita de reflexele posturale si corelata cu receptorii senzitivi si auditivi -pronatia antebratului faciliteaza extensia cotului -reflexul tonic lombar faciliteaza extensia globala a trunchiului si membrului inferior -colaborarea copilului, mai ales in etapa de miscare cu rezistenta. Facilitarea proprioceptiva a activitatii musculare este asigurata de o serie de manevre, care se aplica in timpul micarilor active pe diagonala: -contactul manual -comanda verbala -stimuli de intindere (aplicati in schema de miscare in care grupul muscular antagonist este in scurtare maxima) -tractiunea si fixarea articulara - sincronizarea (contractia in secvente desprinse din miscari coordonate, cu derulare cursiv). Mijloace terapeutice. 1. Rezistenta maxima se opune miscarii active a pacientului, pana la anularea ei, obligand muschii respectivi sa se contracte isometric (se adreseaza unei miscari globale in cadrul careia muschiul respectiv, paralizat paretic, urmeaza sa fie facilitat); 2. Intinderea (elongarea) muschiului; este reflexul de intindere (strech reflex): intinderea antagonistului (muschiul spastic) inhiba atat miscarea dar faciliteaza contractia activ a muschiului agonist (slab). 3. Scheme globale de miscari executate pe linii traiect diagonale in raport cu axul vertical al corpului. Pentru membrele superioare: -miscari care apropie membrele superioare de axa corpului = miscare de intindere diagonala I si II, de jos in sus/ de sus in jos -miscari care departeaza membrele superioare de axa corpului = miscari de deschidere diagonala I si II de sus in jos, de jos in sus Pentru membrele inferioare: -miscari care duc membrul inferior inainte = miscari de propulsie -miscari care duc membrele inferioare inapoi = miscari de receptie 4. Reflexoterapia: -reflexul de intindere -tripla flexie -reflexul de prindere -vazul si auzul. 5. Alternarea antagonistilor este excitarea (facilitarea) contractiei unui muschi prin contracararea in efort a antagonistului lui. Alternarea lenta a contractiilor izotonice a antagonistilor ( in cadrul schemelor globale). Alternarea lenta cu efort static (isometric) Stabilizarea ritmica pentru relaxarea spasmului.

D. METODA BRUNNSTROM Metoda globala indicat la copiii mari (initial la adultul hemiplegic) Cuprinde : -stimularea proprio-externoceptorilor pentru inducerea miscarii musculaturii paralizate. -mobilizarea membrelor sanatoase pentru aparitia si intarirea sinergiilor musculare -integrarea sinergiilor in schemele de miscare si apoi disocierea acestora. E. METODA FRANKEL Este indicat in tratamentul ataxiilor locomotorii (recuperarea tulburarilor de echilibru si mersului la copil) prin inlocuirea simtului muscular pierdut (proprioceptic) cu stimuli de alta origine (orientarea vizuala). Metoda nu poate fi aplicata la copiii cu tulburari psihice grave. Mijloace terapeutice: exercitii care se executa cu controlul vederii; de la miscari simple la cele complexe, cum ar fi invatarea mersului. Pentru membrele inferioare exercitiile se executa cu copilul in decubit (cu capul pe perna/spatar, sezand, ortostatism, alternative cu membrele inferioare, fiecare exercitiu repetanduse de 3, 4 ori intr-o sedinta; constau in mobilizari active asistate, lente, fara incarcare, cu repetitii multiple, crescand progresiv viteza de executie. Pentru membrele superioare : exercitii care promoveaza precizia miscarilor. F. METODA TEMPLE FAY Exercitii care: -repeta cu exactitate miscarile de deplasare caracteristice unui anumit stadiu de dezvolatare -se initiaza in mod pasiv apoi cu asistenta -continua activ pana la deprindrea lor -apoi se trece la miscarile stadiului superior de dezvoltare. Pentru executarea exercitiilor sunt necesare trei persoane, copilul in decubit, doi kinoterapeuti de o parte si alta si un kinetoterapeut la capul copilului. G. METODA VOJTA Este indicata in reeducarea mersului la copilul cu PCI hipoton sau ataxic. In cadrul acestei metode sunt descrise patru puncte de referinta principale si patru puncte auxiliare ( in scopul realizarii rostogolirii si tararii) care vor fi stimulate (prin apasare) in cursul programului kinetic: -la membrele superioare punctele principale sunt: -condilul humeral intern (epitrohleea) -apofiza stiloida radiala. -punctele auxiliare sunt: -marginea anterioara a acromionului -latura mediala a omoplatului -la membrele inferioare punctele principale snt: -condilul femural intern -calcaneul. -punctele auxiliare: -capul femural in plica inghinala -marginea posterioara a marelui trohanter. Prin activarea (apasarea) acestor puncte, copilului aflat in pozitie pronata (decubit ventral) i se imprima miscarile de tarare, rostogolire.

3. METODE FUNCTIONALE METODA TARDIEU Este indicata in reeducarea neuromotorie prin intrmediul miscarilor pe care copilul le foloseste in activitatile obisnuite. Cuprinde : -exercitii kinetoterapeutice -mijloace ortopedice/chirurgicale -reeducarea ADL -terapie ocupationala: - recreativa -pentru activitati scolare -profesionala. DECONTRACTURAREA Mijloace terapeutice: 1.Tratamentul medicamentos (diazepam, baclofen, dantrolen) 2. Tratament local medicamentos, infiltratii cu procaina, alcool, toxina botulinica. 3.Mijloace fizioterapeutice si anume electroterapia: -curent galvanic -curenti dreptunghiulari (tehnica Hufschmidt) -curenti interferentiali -ultrasunet. Caldura comprese, parafina, hidrotermoterapia Crioterapia - frigul (recele). 4. Mijloacele kinetoterapeutice: -metoda Bobath -metoda Kabat -leganarea.