LE TROUBLE DFICIT DE LATTENTION/HYPERACTIVIT

ET LUSAGE DE STIMULANTS DU SYSTME NERVEUX CENTRAL

Lignes directrices du Collge des mdecins du Qubec et de lOrdre des psychologues du Qubec

SEPTEMBRE 2001

ORDRE DES PSYCHOLOGUES DU QUBEC

Table des matires

Introduction
.................................................. 3

tat de la situation
Terminologie tiologie pidmiologie

...........................................

3 3 4 4

...............................................

................................................... ..............................................

Critres diagnostiques

....................................... ..............

5 6

Diagnostic diffrentiel et morbidit associe

valuation

.................................................... ........................................ ........................................

6 7 8

Une vue densemble Les rles communs

Lanamnse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8 Les questionnaires et les chelles de comportement . . . . . . . . 8

Les rles spcifiques

......................................

Le mdecin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 Le psychologue . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10

La synthse des diffrentes valuations La concertation

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13

Traitement

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14

Mdication

Les stimulants . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15 Les autres mdicaments . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16

Modalits dintervention psychosociale

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17

Les interventions auprs de lenfant ou de ladolescent . . . . . . 17 Les interventions auprs de la famille . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19 Les interventions en milieu scolaire . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20

Autres modalits dintervention

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21

Modalits de suivi Conclusion

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22

Bibliographie Annexe 1 Annexe 2 Annexe 3

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26

Introduction
la suite de la publication du Rapport du comit-conseil sur le trouble de dficit de lattention / hyperactivit et sur lusage de stimulants du systme nerveux central, le ministre dtat lducation et la Jeunesse ainsi que la ministre dtat la Sant et aux Services sociaux et ministre de la Famille et de lEnfance ont rendu public un plan daction pour mieux soutenir les jeunes. Parmi les moyens envisags pour aider le personnel dans lvaluation, le diagnostic, lintervention et le traitement de ce type de problme, le ministre de la Sant et des Services sociaux a accord au Collge des mdecins du Qubec et lOrdre des psychologues du Qubec un soutien financier pour la ralisation de travaux menant la publication de lignes directrices lintention de leurs membres. Les lignes directrices prsentes dans ce document fournissent donc aux mdecins et aux psychologues un cadre de rfrence en matire de dpistage, de diagnostic, dvaluation, dintervention et de traitement des jeunes dge scolaire (de 5 18 ans) ayant un trouble dficit de lattention/hyperactivit (TDA/H) ou en prsentant des symptmes.

tat de la situation
Un intrt sans prcdent est port depuis plusieurs annes au phnomne jumel du trouble dficit de lattention avec ou sans hyperactivit chez les enfants et de lutilisation de la mdication psychostimulante, notamment le mthylphnidate (Ritalin ).

Terminologie
Le trouble dficit de lattention / hyperactivit (TDA/H), un diagnostic rpertori dans le Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux publi par lAmerican Psychiatric Association (DSM-IV, 1996), a comme caractristique essentielle un mode persistant dinattention ou dhyperactivit-impulsivit plus frquent et plus svre que ce quon observe habituellement chez des sujets dun niveau de dveloppement similaire. Dans les annes soixante, certains problmes de comportement chez les enfants, attribus une anomalie non spcifique du cerveau, taient tiquets minimal brain dysfunction. Dautres termes, dont hyperkinsie ou syndrome hyperkintique, ont galement t employs surtout pour insister sur llment dune activit motrice ou dune agitation anormale. Durant les annes soixante-dix, des spcialistes ont relgu au second rang lhyperactivit comme caractristique centrale et se sont concentrs sur les problmes dattention et dimpulsivit. Cest en 1980 quapparat pour la premire fois la mention, dans le DSM-III, dun trouble dficitaire de lattention incluant des sous-groupes avec ou sans hyperactivit. Cependant, la version rvise de ce document (DSM-IIIR) a remis

Le trouble dficit de lattention / hyperactivit et lusage de stimulants du systme nerveux central

laccent sur lhyperactivit. La dernire version (DSM-IV) divise, quant elle, ce trouble en trois sous-types cliniques selon la nature des symptmes prdominants: le type mixte, le type inattention prdominante et le type hyperactivit-impulsivit prdominante.

tiologie
Toute lattention dont a fait lobjet ce problme sexplique en partie par la complexit de ce trouble et la difficult en cerner ltiologie. Plusieurs milliers darticles ont t publis sur ce sujet au cours des 20 dernires annes. Les travaux des chercheurs ramnent au premier plan lhypothse selon laquelle lhrdit jouerait un rle important mais, ce jour, on ne connat aucun marqueur gntique prcis. De plus, dautres causes peuvent expliquer le TDA/H, telle latteinte subie par le cerveau en priode prnatale (exposition la cigarette ou lalcool) ou postnatale (infection, traumatisme crnien, anoxie). Les facteurs sociaux seuls ou les tensions environnementales ne peuvent tre retenus comme une cause du TDA/H, mais peuvent prcipiter ou aggraver la situation ou contribuer sa persistance.

pidmiologie
Dans la pratique courante, on constate quun nombre grandissant denfants et, plus rcemment, dadolescents et mme dadultes portent une tiquette de TDA/H cause de la grande variabilit dans lutilisation des critres diagnostiques. De fait, en raison des diversits culturelles et des diffrentes mthodologies retenues dans les tudes, les donnes de prvalence varient considrablement. Il appert que ce syndrome reprsente le trouble neurodveloppemental le plus frquent et la condition chronique qui prvaut chez les enfants dge scolaire. Les estimations varient de 3 % plus de 11 % ; selon le DSM-IV, de 3 % 5 % des enfants dge scolaire prsenteraient des manifestations lies aux critres diagnostiques du TDA/H. Daprs plusieurs auteurs, dans la population en gnral, de six neuf garons pour une fille sont tiquets TDA/H. Au Qubec, pour lanne 2000, 62 % de lensemble des consultations mdicales pour le TDA/H ont t effectues par des psychiatres, 25 % par des pdiatres et 13 % par des gnralistes. Paralllement, on constate laugmentation de la prescription des psychostimulants partout en Amrique du Nord dans le traitement du syndrome du TDA/H. Les principaux stimulants du systme nerveux central utiliss sont le mthylphnidate (Ritalin ) et la dextroamphtamine (Dexedrine ). Les informations ne portant que sur le nombre dordonnances, aucune donne nindique actuellement le nombre total denfants qui prennent rellement le mdicament. Pour le Qubec, peu de donnes sont disponibles, mais la tendance est la hausse de faon importante, tout comme pour dautres diagnostics, et soulve des questions. Le nombre dordonnances excutes par les pharmaciens est pass denviron 68 000 en 1993 215 000 en 1999. Pour lanne 2000, on a observ un lger ralentissement de la hausse des ordonnances de psychostimulants partout dans les autres provinces canadiennes ; au Qubec, cette tendance est trop rcente pour que lon puisse tirer de telles conclusions.

Le trouble dficit de lattention /hyperactivit et lusage de stimulants du systme nerveux central

On estime donc aujourdhui quune majorit denfants avec un diagnostic de TDA/H reoivent une prescription de psychostimulants. Selon les donnes de IMS Health Canada, 64 % des consultations ont men la recommandation dune mdication. Ce phnomne croissant est devenu proccupant aussi bien pour les parents que pour les intervenants des milieux de la sant et de lducation. Souvent dnonce par les mdias, lutilisation de ce mdicament est vue comme une pilule institutionnelle prescrite pour palier les lacunes du suivi de ces enfants, que ce soit sur le plan mdical ou scolaire, et le manque de ressources pour assurer une approche combinant plusieurs modes dintervention.

Critres diagnostiques
Le diagnostic de TDA/H repose sur lobservation dun ensemble de comportements. Comme pour plusieurs maladies ou syndromes en sant mentale, il ny a pas de marqueur biologique pour poser le diagnostic de TDA / H , celui-ci reposant sur lobservation dun ensemble de comportements. Les critres diagnostiques retenus sont ceux du DSM-IV, publis par lAmerican Psychiatric Association (voir lannexe 1). Ces critres reprsentent un consensus ralis par un groupe dexperts nordamricains en fonction des donnes scientifiques disponibles. Comme les donnes scientifiques voluent, les critres sont mis jour priodiquement. Le mdecin et le psychologue doivent donc se tenir au courant et sadapter en fonction des nouvelles connaissances. Les critres du DSM-IV exigent que lon retrouve chez lenfant ou ladolescent six des neuf symptmes refltant linattention ou six des neuf autres symptmes refltant lhyperactivit ou limpulsivit. Ces symptmes doivent tre observs dans deux environnements diffrents ou plus (p. ex. la maison et lcole ; dans les activits de loisirs et la maison ; lcole et dans les activits de loisirs). La gravit des symptmes peut toutefois varier en intensit selon le milieu, ou dans le temps. De plus, les comportements dcrits doivent avoir des effets nfastes et significatifs sur le fonctionnement social ou scolaire de lenfant. Le degr denvahissement et de rpercussion des symptmes permet de faire la distinction, pas toujours vidente, entre lenfant distrait ou turbulent et lenfant prsentant un TDA/H. Certains des symptmes doivent avoir t observs avant lge de 7 ans. Le problme ne doit pas rsulter dun trouble envahissant du dveloppement (autisme, syndrome dAsperger, trouble dsintgratif de lenfance, syndrome de Rett), dune maladie psychotique ni dune autre maladie psychiatrique. Le DSM-IV retient trois possibilits diagnostiques : 1. Le trouble dficit de lattention/hyperactivit du type o linattention prdomine, lorsque lenfant ne remplit que les critres de linattention (A1) ; 2. Le trouble dficit de lattention/hyperactivit du type o lhyperactivit et limpulsivit prdominent, lorsque lenfant ne remplit que les critres de lhyperactivit et de limpulsivit (A2) ; 3. Le trouble dficit de lattention / hyperactivit du type mixte, lorsque lenfant remplit tous les critres (A1 et A2).

Le trouble dficit de lattention / hyperactivit et lusage de stimulants du systme nerveux central

Diagnostic diffrentiel et morbidit associe

Lvaluation du mdecin ou du psychologue doit permettre, des degrs divers et selon le champ dexpertise, de faire ressortir ou dliminer les problmes de sant, les problmes sociaux ou les problmes psychologiques pouvant : simuler un TDA/H (p. ex. abus physique ou sexuel, diabte, problme thyrodien, trouble dapprentissage, surdit, etc.) ; avoir entran un TDA/H (p. ex. asphyxie prinatale, mningite, traumatisme crnien, syndrome alcoolo-ftal, syndrome de lX fragile, etc.) ; coexister avec un TDA/H (p. ex. trouble oppositionnel, trouble des conduites, trouble dapprentissage, trouble de langage, trouble anxieux, trouble dpressif, etc.). Il est particulirement important dvaluer la morbidit associe parce quelle est frquente. Voici lincidence gnralement reconnue :
% Trouble oppositionnel avec provocation Trouble des conduites Trouble de lhumeur Trouble anxieux Trouble dapprentissage 30-50 25 18 25 15-60

Cette valuation de la morbidit associe peut se faire aussi lentrevue ou au moyen de questionnaires dvaluation. Le DSM-IV propose des critres diagnostiques pour ces divers problmes. Dautres troubles ou dficits peuvent coexister avec le TDA/H, mais avec une incidence moindre, notamment des problmes mdicaux, labus de substances, la dficience intellectuelle, le syndrome de Gilles de la Tourette, des tics, des troubles bipolaires ou obsessifs-compulsifs, des troubles moteurs. Cette liste nest pas exhaustive, et le professionnel doit tre attentif tout au long du processus didentification et dvaluation du trouble afin de tenir compte de toute la problmatique prsente par lenfant ou ladolescent. Le diagnostic de TDA/H ne peut tre pos que lorsque tous les autres diagnostics possibles ont t envisags.

valuation
Les avenues suivies pour lvaluation dun enfant ou dun adolescent chez qui lon suspecte la prsence dun TDA/H peuvent tre diffrentes ou se faire dans des contextes divers. Les parents peuvent sadresser directement leur mdecin de famille ou au mdecin de leur enfant (omnipraticien ou pdiatre) de leur propre gr ou sur les conseils dun intervenant externe (garderie, cole, CLSC, CPEJ, etc.). Un professionnel de lcole qui a dj amorc une procdure dvaluation peut galement envoyer lenfant en
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Le trouble dficit de lattention /hyperactivit et lusage de stimulants du systme nerveux central

Quelle que soit la porte dentre ou le milieu de pratique, lvaluation de lenfant doit tre effectue avec rigueur et exige une collecte dinformations dans les diffrents milieux de vie de lenfant (famille, cole et loisirs, sil y a lieu).

consultation. Le mdecin peut travailler en cabinet priv, dans une clinique externe dun centre hospitalier, dans un CLSC ou dans une clinique spcialise dun centre hospitalier universitaire. Le psychologue peut intervenir en premire ligne ou sur recommandation dun mdecin, quil soit en milieu scolaire, dans un CLSC ou en pratique prive. Quelle que soit la porte dentre ou le milieu de pratique, lvaluation de lenfant doit tre effectue avec rigueur et exige une collecte dinformations dans les diffrents milieux de vie de lenfant (famille, cole et loisirs, sil y a lieu). De faon gnrale, les intervenants sentendent pour dire quil nest pertinent de consulter les services de troisime ligne du rseau de la sant, soit en pdopsychiatrie, en neurologie ou en neuropsychologie, que lorsque le cas est complexe et que des troubles associs ou connexes sont souponns ou identifis. Dans ces situations, une valuation approfondie devrait avoir t amorce en premire ou deuxime ligne, et les donnes recueillies par les divers professionnels (mdecin de famille, psychologue, ergothrapeute, orthophoniste, travailleur social, infirmire, psychoducateur, orthopdagogue, etc.) devront tre transmises au spcialiste au moment de la demande de consultation ou du transfert. Puisque chaque partenaire dtient une partie importante de linformation, lvaluation et le suivi doivent toujours se faire de faon multidisciplinaire, ce qui permet davoir une vue densemble de la situation et de prendre les bonnes dcisions au sujet de lenfant.

Une vue densemble

Lvaluation et le diagnostic ne sont utiles dans la vie dun enfant ou dun adolescent que lorsquils donnent lieu, par la suite, des mesures daide adaptes aux difficults vcues quotidiennement par cet enfant ou cet adolescent et par les personnes de son entourage. Le processus dvaluation, qui comporte trois phases, doit tre effectu selon une approche multicisciplinaire impliquant la collaboration et lchange dinformations entre les diffrents intervenants. Les trois phases du processus dvaluation
Phase 1 : laccueil de la demande et du demandeur (parents, enseignant, jeune)
La premire phase consiste en une entrevue ouverte au cours de laquelle le parent, lenseignant, lenfant ou ladolescent parle spontanment au mdecin ou au psychologue de la situation. Il est important dentendre le demandeur parler dans ses propres mots des difficults observes ou vcues et de tenter de saisir, au-del des mots, la ralit de la famille, de la classe, de lenfant ou de ladolescent. Cest le moment privilgi de crer un lien de confiance solide qui facilite la collecte dinformations et qui permet davoir lheure juste au sujet de la situation. Au terme de cette premire phase, le mdecin ou le psychologue devrait tre en mesure de formuler la base des hypothses qui expliquent les difficults de lenfant ou de ladolescent. Ces hypothses orienteront la suite de son travail.

Phase 2 : la collecte structure des informations

Au cours de la deuxime phase, le mdecin ou le psychologue documente les diffrentes hypothses pralablement formules partir de la ralit de lenfant ou de ladolescent concern en
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diversifiant les sources dinformation. Au terme de cette deuxime phase, le mdecin ou le psychologue ne devrait retenir que les hypothses les plus plausibles.

Phase 3 : la confirmation des hypothses

La troisime phase consiste en lvaluation approfondie de certains aspects qui confirment le diagnostic et la spcificit du trouble. On vise alors prciser et quantifier certains aspects des comportements perturbateurs : la persistance, la constance, la frquence et lintensit. Ces informations doivent tre recueillies de faon complmentaire par le mdecin (examens mdicaux spcifiques) et par le psychologue (valuation psychologique et psychomtrique, observation systmatique). Elles permettent de mesurer limportance de la msadaptation ou des difficults de lenfant par rapport la moyenne des jeunes de son ge. Elles fournissent galement des renseignements prcis sur son processus dapprentissage de mme que sur ses forces et ses faiblesses, guidant ainsi les interventions envisages.

Les rles communs

Certaines tapes du processus dvaluation ne sont pas exclusives lune ou lautre des professions. La plupart du temps, le premier praticien impliqu dans le dossier procde lanamnse et utilise des questionnaires ou des chelles de comportement.

Lanamnse
Parmi les antcdents personnels de lenfant, une importance particulire doit tre accorde lhistoire de la grossesse, de laccouchement et du dveloppement, lhistoire mdicale et scolaire, lhistorique de lapparition du problme et la prsence de consommation ou dabus de substances. Lutilisation de questionnaires peut tre utile pour inventorier les symptmes du TDA/H qui ont t observs chez lenfant ou ladolescent. Ces symptmes doivent toutefois tre replacs dans une perspective longitudinale. Laspect gntique tant reconnu comme un facteur important dans ltiologie du TDA/H, lhistoire familiale doit tre dtaille.

Les questionnaires et les chelles de comportement

Les outils de mesure ne peuvent en aucun cas se substituer au diagnostic du mdecin ou limpression clinique du psychologue, qui reposera sur lanalyse dun ensemble de donnes. lheure actuelle, aucun test standardis ne permet de poser un diagnostic prcis de TDA/H. Les divers questionnaires ou chelles de mesure ou dobservation ne peuvent tre utiliss quen vue de clarifier le portrait clinique dun enfant ou dun adolescent. Les chelles standardises permettent, par exemple, de situer le niveau dinadaptation du jeune en tenant compte de son ge chronologique, tel que recommand dans le DSM-IV. Ces questionnaires ne peuvent en aucun cas se substituer au diagnostic du mdecin ou limpression clinique du psychologue, qui reposera sur lanalyse dun ensemble de donnes. Nanmoins, une utilisation judicieuse de ces outils de mesure demeure pertinente dans le cadre du processus dvaluation. Le mdecin ou le psychologue doit toutefois connatre les forces et les limites de chacun des outils offerts sur le march. Le biais propre la subjectivit du rpondant doit galement tre considr.

Le trouble dficit de lattention /hyperactivit et lusage de stimulants du systme nerveux central

Les diffrents questionnaires ou chelles de comportement les plus frquemment utilises peuvent tre regroups selon deux catgories : les chelles dites spcifiques et les chelles dites non spcifiques. Les chelles dites spcifiques
Les chelles bases sur les manifestations de diffrents troubles dcrits dans le DSM-IV (comme lchelle dAsselin et de Poulin)
Ces chelles sont bases sur lidentification par un observateur, habituellement le parent ou lenseignant, de la prsence ou de labsence des comportements caractristiques du TDA /H selon le DSM-IV, mais aussi dautres troubles qui sont souvent associs ou confondus avec le TDA /H. Ces chelles ne font quaider lintervenant prciser la perception qua lobservateur de la situation.

Les chelles spcifiques lidentification du TDA / H

En contexte exprimental, avec des groupes, ces chelles permettent de distinguer relativement bien les enfants qui ont un TDA /H de ceux qui nen ont pas. Leur pouvoir prdictif, en clinique, sur une base individuelle, reste faible, principalement en raison du nombre lev de faux positifs (sujets faussement identifis comme ayant un TDA /H). Lchelle de Conners est la plus connue des chelles spcifiques lidentification du TDA /H. Ses anciennes versions ne refltaient pas vraiment les critres du DSM-IV et nvaluaient pas bien le dficit dattention. La nouvelle version (1997) inclut maintenant 3 chelles normalises en lien avec les 18 critres du DSM-IV et explore, comme lAchenback, les troubles associs au TDA /H et la morbidit qui laccompagne. La prsence dun index de corrlation pour la mesure de lefficacit des interventions mdicales ou psychosociales fait du Conners un outil trs utile pour lvaluation du plan dintervention. La forme courte du questionnaire est alors utilise.

Les chelles dites non spcifiques

(comme lAchenback, lEDC de Bullock et Wilson, ou le Parental Stress Inventory-PSI) Ces questionnaires standardiss couvrent diffrents aspects de la personnalit et de la ralit du sujet. Ils ne sont pas propres au diagnostic du TDA /H, car ils ne sont pas conus de faon distinguer les enfants aux prises avec un TDA /H de ceux qui ne le sont pas. Plusieurs de ces questionnaires comportent un ou des indices qui sapparentent au TDA /H mais, dans lensemble, ces indices sont moins fiables que ceux des chelles spcifiques. Les chelles dites non spcifiques ont tout de mme lavantage dclairer lutilisateur sur la prsence dautres troubles.

En somme, bien quelles puissent aider identifier certaines des difficults prouves par le jeune et en cerner lampleur, ces chelles ne peuvent tre utilises comme outils pour diagnostiquer le TDA/H.

Les rles spcifiques

Le mdecin
Pour confirmer ou infirmer le diagnostic, le mdecin ne peut se baser uniquement sur lentrevue avec lenfant ou ladolescent, ou sur lobservation quil en fait pendant lentrevue ou lexamen, puisque plusieurs facteurs, tel leffet de nouveaut, peuvent stimuler les capacits dinhibition du jeune. Ladministration de questionnaires
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lenseignant, au parent et ladolescent est recommande pour diversifier les sources dinformation. Plusieurs adolescents ont toutefois tendance, dans leurs rponses, nier leurs symptmes ou les sous-valuer. En outre, lentrevue avec lenfant ou ladolescent peut rvler la prsence de problmes associs. Lexamen Aucun marqueur physique ne peut confirmer le diagnostic de TDA/H. Un examen physique dtaill est donc essentiel pour aider mettre en vidence ou liminer les problmes de sant pouvant simuler ou entraner un TDA/H ou coexister avec lui. Lvaluation de la vision et de laudition sont des lments qui doivent notamment tre documents. La taille et le poids doivent tre inscrits sur une courbe de croissance, surtout si lon envisage lutilisation dune mdication. Mme si certains enfants prsentant un TDA/H ont des problmes de coordination ou de motricit, la recherche de signes dimmaturit neurologique (soft signs) nest pas utile pour confirmer le diagnostic, tout au plus peut-on les considrer comme des marqueurs biologiques. Il en est de mme pour certains traits physiques (traits dysmorphiques) ayant t dcrits comme plus frquents chez les enfants prsentant un TDA/H. Le TDA/H est un diagnostic clinique. Les examens complmentaires Le TDA/H est un diagnostic clinique. Aucun test cognitif, dimagerie ou de laboratoire ne peut confirmer ou infirmer ce diagnostic. Ainsi, llectroencphalographie, les tests de fonction thyrodienne, le dosage du plomb, la tomodensitomtrie ou la rsonance magntique crbrale ne sont recommands, entre autres, que lorsque lanamnse ou lexamen physique le justifie. La recherche du syndrome de lX fragile, si le diagnostic est souponn, doit se faire par lanalyse de lADN. Mme si lvaluation intellectuelle ne peut servir confirmer ou infirmer le diagnostic, le mdecin doit y avoir accs dans le cas dun enfant qui prsente des difficults dapprentissage lcole. En pareil cas, il est essentiel de vrifier sil existe un cart entre le rendement scolaire de lenfant et son potentiel gnral, plus particulirement sil sagit dun trouble dattention sans hyperactivit pouvant tre confondu ou associ un trouble spcifique dapprentissage. Cette valuation intellectuelle ainsi que celle de lorthopdagogue, de lorthophoniste ou de lergothrapeute seront utiles dans certains cas, notamment, pour prciser les forces et les faiblesses de llve partir desquelles le plan dintervention sera labor. titre indicatif, compte tenu de la somme de renseignements qui doivent tre obtenus et traits par le mdecin, cette valuation peut difficilement se raliser en une seule rencontre, si celle-ci dure moins dune heure.

Le psychologue
Afin dlaborer, avec les autres membres de lquipe, son impression clinique et un plan dintervention adapt aux difficults de lenfant, le psychologue doit obtenir des autres intervenants du rseau, avec laide du parent, de lenseignant et de lenfant ou de ladolescent concern, une image assez prcise de ce qui se passe la maison, en classe et lcole.

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La rencontre des parents Au cours de la rencontre entre les parents et le psychologue, ce dernier devrait normalement prendre en considration les dimensions suivantes : lanamnse ; les proccupations des parents au sujet de lenfant ou de ladolescent ; lidentification des deux ou trois comportements de lenfant ou de ladolescent qui drangent le plus la maison ainsi que les moyens utiliss jusque-l pour y mettre un terme ; lhistoire scolaire (garderie, cole primaire et secondaire) de lenfant ou de ladolescent, telle que la peroivent les parents ; lanalyse de la faon dont les devoirs et les leons sont raliss la maison (lieu, contexte, rle du parent, communication, etc.) ; lanalyse du systme familial et les rpercussions des difficults de lenfant ou de ladolescent. Dans certains milieux, selon les ententes de collaboration entre intervenants, cette valuation peut tre ralise par le psychologue du CLSC, du centre jeunesse ou du centre hospitalier, ou par un autre professionnel habilit le faire. La rencontre de lenseignant Une entrevue avec lenseignant est incontournable dans le cadre du processus dvaluation de lenfant ou de ladolescent. Dans ce cas-ci galement, il sera prioritaire dtablir une relation de confiance avec lenseignant. Diffrents lments pourront tre explors afin de permettre non seulement dlaborer ou de valider plusieurs hypothses diagnostiques, mais aussi didentifier les besoins de soutien de lenseignant. Le psychologue abordera donc avec lenseignant les aspects suivants : linventaire des symptmes que prsente lenfant ou ladolescent (lusage dun questionnaire peut tre utile) ; la prsence de comportements typiquement associs dautres troubles ; lanalyse du bulletin et du rendement scolaire en classe de lenfant ou de ladolescent ; lidentification, sil y a lieu, de deux ou trois comportements de llve qui drangent le plus le droulement des cours ainsi que les moyens utiliss jusque-l pour mettre un terme ces comportements perturbateurs ; le recours des pratiques pdagogiques favorisant la prvention des troubles de comportement ; lintgration sociale de lenfant ou de ladolescent (les forces et les faiblesses de ses habilets personnelles et sociales, etc.) et la gravit de ses difficults dintgration sociale (rejet, isolement, etc.), sil y a lieu ; la relation cole-famille ; la connaissance des notions de base sur la gestion des difficults de comportement en classe ; la connaissance du TDA/H et des moyens dintervention suggrs en milieu scolaire ainsi que la comprhension du rle jou par les divers membres de lquipe multidisciplinaire qui se met en place autour de llve.
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La rencontre de lenfant ou de ladolescent Certains renseignements peuvent tre recueillis dans le cadre dune entrevue avec lenfant ou ladolescent, alors que dautres ne peuvent tre obtenus quau terme dune valuation psychomtrique. Lentrevue Les informations que le psychologue recueille au cours de lentrevue avec lenfant ou ladolescent lui permettent de bien connatre les forces et les difficults de lenfant ou de ladolescent. Selon le cas et les hypothses diagnostiques retenues, le psychologue aborde les aspects suivants : la conscience qua lenfant ou ladolescent de ses difficults lcole ou la maison et sa motivation faire des efforts pour que la situation samliore ; la part de contrle sur son comportement que se reconnat le jeune, dans la mesure o la mdication ne pourrait, elle seule, tre responsable des amliorations notes ; lidentification par le jeune des personnes significatives de son rseau social, des activits dans lesquelles il peut se valoriser, de ses passions et de ses intrts qui peuvent servir de renforcements positifs ; la prsence dindices de troubles de lhumeur, de troubles anxieux, de problmes familiaux ou de situations dabus. Il est essentiel dorienter lvaluation psychomtrique en fonction des hypothses dj labores. Lvaluation psychomtrique Le choix des outils psychomtriques propres chaque valuation revient au psychologue. Ce dernier dcide des tests qui sont les plus susceptibles de mesurer les dimensions particulires quil veut valuer. Il est essentiel dorienter lvaluation psychomtrique en fonction des hypothses dj labores. Trois situations peuvent tre envisages, dans la perspective o le diagnostic de TDA/H fait toujours partie des hypothses retenues : 1. Mesurer ses capacits intellectuelles gnrales laide dun outil appropri, si lenfant ou ladolescent prsente des difficults dapprentissage ; 2. Explorer la possibilit dun trouble dapprentissage spcifique laide des outils spcifiques de mesure des fonctions cognitives, si les capacits de lenfant ou de ladolescent sont dans la moyenne malgr les difficults dapprentissage quil prouve ; 3. Si lhypothse dun TDA/H est retenue, faire la synthse des observations cliniques significatives releves au cours des valuations psychomtriques prcdentes. Le psychologue form en neuropsychologie peut galement soumettre lenfant quelques tests conus pour bien cerner les problmes lis aux fonctions excutives (notamment par lvaluation des sous-types dattention et des capacits dinhibition) afin de prciser lampleur et la nature des dficits de lenfant. Cette valuation cognitive plus spcifique nest pas essentielle au diagnostic du TDA/H et ne peut se substituer aux autres mesures ncessaires au diagnostic. Elle pourrait tre utile, cependant, dans le cadre de lapplication du plan dintervention, parce quelle permet aux intervenants de choisir lapproche privilgier en fonction des forces et des difficults de lenfant.

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Linterprtation des rsultats des tests requiert, de la part du psychologue, un exercice dintgration, tant des donnes quantitatives que des donnes qualitatives issues de lobservation des manifestations des dficits du jeune. Elle ncessite une connaissance approfondie des diffrents processus, dont les processus cognitifs en cause dans ces dficits, et de la science de la psychomtrie. Le psychologue qui procde une valuation du trouble dficit de lattention/ hyperactivit se doit, notamment, davoir une bonne connaissance des diffrents types dattention et de leur interaction avec les autres fonctions cognitives. Lobservation de lenfant ou de ladolescent dans lcole Lobservation de lenfant ou de ladolescent dans lcole constitue un aspect de lvaluation qui fait appel aux techniques dobservation behaviorales habituellement utilises pour prciser le contexte dans lequel apparat un comportement donn et les conditions qui le renforcent. Comme pour lapproche prconise dans le cas des troubles de comportement en milieu scolaire, il faut parvenir prciser de faon factuelle ce comportement et documenter sa frquence, son intensit et sa persistance. Lobservation peut tre un bon outil pour recueillir de linformation ; la pertinence de son utilisation est laisse au jugement du professionnel. Compte tenu de la somme de renseignements que le psychologue doit obtenir et traiter, il est peu probable quil puisse raliser cette valuation en moins de 10 heures, en particulier sil doit valuer les capacits intellectuelles de lenfant ou de ladolescent. Pour ne pas allonger inutilement le processus, le psychologue doit donc sassurer de limiter son valuation aux seules interventions ncessaires et pertinentes.

La synthse des diffrentes valuations

Le processus dvaluation se conclut par une synthse de lensemble des lments recueillis au cours des diffrentes tapes. Cette synthse intgre toutes les informations provenant de lanamnse, des rencontres avec les divers intervenants et de lvaluation proprement dite du jeune (voir les annexes 2 et 3).

La concertation
Le TDA/H est un problme qui demande une intervention multidisciplinaire. Comme le TDA/H est un problme qui demande une intervention multidisciplinaire, le mdecin, le psychologue et les autres professionnels de la sant ayant particip lvaluation devront partager leurs opinions cliniques en vue de llaboration du plan dintervention. Les rsultats des diverses valuations leur permettront de dterminer, conjointement et aprs que le mdecin a pos le ou les diagnostics qui simposent, les mesures daide mettre en place selon leurs champs dexpertise respectifs. Comme ces professionnels ne travaillent gnralement pas dans le mme milieu, il est trs important dobtenir lautorisation crite des parents, ou de ladolescent sil est g de 14 ans ou plus, avant que linformation soit transmise. Une personne charge de la concertation ou de la coordination des interventions ainsi que du soutien offert lenfant et sa famille devrait galement tre dsigne. Les modalits dapplication de cette mesure doivent tre dtermines localement, en fonction des ressources disponibles et des particularits rgionales.

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Traitement
Une approche qui combine plusieurs modes dintervention devrait tre adopte. Il est maintenant tabli clairement que les enfants ou les adolescents prsentant un TDA/H rpondent bien aux stimulants du systme nerveux central pour les symptmes dinattention, dimpulsivit et dhyperactivit. Toutefois, dans la majorit des cas, la mdication ne parviendra pas elle seule amliorer compltement les problmes associs au TDA/H que prsentent ces jeunes (agressivit, opposition, problmes de relation parents-enfant, difficults scolaires en relation avec lorganisation du temps, lorganisation du travail, la procrastination, etc.), ni les troubles associs (trouble dopposition avec provocation, trouble des conduites, trouble dapprentissage, trouble anxieux, trouble affectif, etc.). Afin de prodiguer les meilleurs soins possible, une approche qui combine plusieurs modes dintervention et tient compte du fonctionnement du jeune dans les activits de la vie quotidienne devrait donc tre adopte. Les professionnels ayant acquis la comptence ncessaire seront mme de comprendre et dexpliquer la pertinence des moyens dintervention quils proposent en fonction des dficits sur lesquels ils veulent intervenir. Il est utile de rappeler que les effets positifs de la mdication ne persistent pas long terme lorsque la prise de mdicaments est cesse.

Mdication
tant donn que le mdecin est le seul professionnel autoris prescrire des mdicaments, il est de sa responsabilit de prendre la dcision dintroduire ou non une mdication pour traiter un TDA/H, mme si cela nest pas toujours facile faire. Dans tous les cas, la dcision doit tre individualise en fonction de lensemble des symptmes, du degr de leurs rpercussions, de lamlioration cibler, de lacceptation de la mdication par les parents et, dans le cas des adolescents, par le patient luimme. Le mdecin doit sassurer que les parents et le patient reoivent linformation approprie sur les effets positifs de la mdication, sur les effets secondaires possibles et sur les consquences probables de la non-intervention mdicamenteuse. La rponse aux stimulants de lattention ne doit pas servir confirmer ou infirmer un diagnostic de TDA/H. La mdication ne doit pas se substituer aux autres mesures susceptibles daider lenfant ou ladolescent, notamment laide ducative ou orthopdagogique, la modification dun environnement nfaste ou larrt dune situation qui compromet son bien-tre. La responsabilit de prendre la mdication ne doit pas tre laisse lenfant ou ladolescent, tant donn que ceux-ci sont souvent distraits, impulsifs, voire dsorganiss, et naiment gnralement pas prendre de mdicaments. Compte tenu de leurs difficults socioaffectives, les enfants ou les adolescents souffrant de TDA/H prsentent plus de risques de toxicomanie ; il est donc important que le mdecin sassure que lenfant ou ladolescent rgle dabord son problme de consommation de drogues avant dentreprendre une pharmacothrapie. Lefficacit de la mdication doit tre value le plus objectivement possible, au moyen, par exemple, dune chelle dvaluation ou de modification de la performance scolaire, mme si cette dernire ne change pas toujours court terme. Certaines chelles
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La dtermination du dosage se fait avec une certaine flexibilit : de petites doses peuvent tre utilises au dbut, puis augmentes graduellement en fonction de la rponse obtenue, de lamlioration cible ou de lapparition deffets secondaires.

permettent galement dvaluer les effets secondaires de la mdication. Le mdecin ne doit pas hsiter sassocier les professionnels de lcole pour vrifier les effets de la mdication et en optimiser le dosage. Les parents doivent tre informs du fait que la mdication choisie dans un premier temps peut ne pas fonctionner ou entraner des effets secondaires. Pour ces enfants ou adolescents, aprs lajustement des doses, il ne faut pas hsiter introduire, dans certains cas, un deuxime choix de mdicament et, sil le faut, de la mme famille pharmacologique.

Les stimulants
Les stimulants sont de loin les mdicaments les plus utiliss et presque toujours le premier choix. Lexprience avec ce type de substance remonte 60 ans. La marge de scurit est grande et leur efficacit, indiscutable. De plus, le dlai daction est court, et les effets secondaires habituellement sans danger. Il ny a ni tolrance ni dpendance, et les risques dabus sont faibles. Le taux de rponse positive a gnralement t de lordre de 80 %. Des tudes rcentes indiquent que des interventions divers niveaux, combines des doses varies de mthylphnidate ou de dextroamphtamine, amenaient une rponse positive dans 95 % des cas en ce qui concerne les symptmes du TDA/H. On utilise habituellement deux familles de stimulants : le mthylphnidate et la dextroamphtamine. Familles de stimulants utiliss
Le mthylphnidate (Ritalin , PMS-mthylphnidate c , Riphenidate c )
comprims de 5 (PMS), 10 et 20 mg ; dure daction de 2 4 heures ; comprims effet prolong (RitalinSR c ) de 20 mg ; dure daction denviron 8 heures ; dose habituelle : 0,3 0,6 mg / kilo / dose.

La dextroamphtamine ou sulfate de dexamphtamine (Dexedrine )

comprims de 5 mg ; dure daction denviron 4 heures ; capsules spansules effet prolong de 10 ou 15 mg ; dure daction de 10 12 heures ; dose habituelle : 0,15 0,3 mg / kilo / dose ; dose maximale habituelle : 40 mg / jour.

La pmoline (Cylert ) a t retire du march cause de problmes hpatiques. La dtermination du dosage se fait avec une certaine flexibilit : de petites doses peuvent tre utilises au dbut, puis augmentes graduellement en fonction de la rponse obtenue, de lamlioration cible ou de lapparition deffets secondaires. Ni le poids de lindividu ni le taux srique ne permettent de prdire de faon fiable la dose efficace : le mthylphnidate est un mdicament qui se titre. Lobjectif thrapeutique est dobtenir non pas la dose minimale efficace mais la dose optimale, cest-dire celle qui amliore le plus les paramtres associs au TDA/H (impulsivit, attention, agitation et agressivit) sans causer deffets secondaires dsagrables.
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Lutilisation dune mdication effet prolong est souvent utile pour viter les oublis de lheure du dner chez les enfants qui prennent leur repas lcole. Leffet prolong du RitalinSR c est toutefois plus erratique. Les effets secondaires les plus frquents sont linsomnie vesprale et la perte dapptit. Parfois, des cphales, des nauses, des douleurs abdominales se manifestent aussi, mais elles sont habituellement transitoires. Surviennent loccasion des effets rebonds avec excitabilit, logorrhe ou irritabilit lorsque le mdicament cesse dagir. La dcision de donner la mdication trois fois par jour, les jours de cong et pendant les vacances doit tre individualise en fonction de la gravit des symptmes et du dsir des parents. Contrairement la croyance populaire, le fait de donner une troisime dose en fin daprs-midi naugmente pas les risques dinsomnie. Les parents et les adolescents ont tendance ngliger cette troisime dose ou celle des jours de cong, ce qui est susceptible de laisser se prolonger les symptmes en dehors du milieu scolaire avec des consquences ngatives sur les relations avec les pairs ou la famille. La prsence de tics ou du syndrome de Gilles de la Tourette doit rendre le mdecin prudent dans lutilisation des stimulants. Les avantages doivent tre compars aux risques daccentuer les tics de faon inacceptable. Le mdecin doit sassurer quun suivi adquat est accord lenfant ou ladolescent qui il prescrit des stimulants de lattention, que lamlioration cible est bien observe et que les ajustements ncessaires sont faits. Il doit donc recevoir les observations de lcole et des parents en utilisant, sil y a lieu, des chelles dobservation. De mme, certaines chelles permettront de dtecter la prsence deffets secondaires. Le poids et la taille seront vrifis priodiquement et reports sur une courbe. La posologie peut requrir des ajustements selon la croissance de lenfant.

Les autres mdicaments

Dautres mdicaments peuvent contribuer au traitement du TDA/H, notamment : le bupropion (Wellbutrin SR ) ; la clonidine (Catapres ) ; les antidpresseurs tricycliques ; les neuroleptiques. Toutefois, ils ne doivent pas tre considrs comme des mdicaments de premire ligne. La plupart namliorent pas la composante dattention ; leur principal effet bnfique concerne limpulsivit ou lagressivit. Mme si des tudes cliniques, plus ou moins nombreuses, ont t faites avec ces diffrents mdicaments, leur usage doit probablement tre rserv aux mdecins qui ont une exprience ou une expertise particulire dans le traitement du TDA/H.

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Modalits dintervention psychosociale

la suite dun diagnostic de TDA/H, lenfant ou ladolescent et sa famille doivent bnficier de mesures thrapeutiques psychosociales. Lintervention divers niveaux dont il est question dans ce document fait rfrence la mise en uvre simultane de diffrents moyens dintervention. Ainsi, la suite dun diagnostic de TDA / H, lenfant ou ladolescent et sa famille doivent pouvoir bnficier, en plus de la mdication, de mesures thrapeutiques psychosociales. Selon les difficults et les besoins relevs lors de lvaluation, lquipe multidisciplinaire devra convenir de la combinaison dinterventions la plus approprie. De faon gnrale, ces interventions, utilises de faon individuelle, ne sont pas trs efficaces pour contrler les symptmes du TDA/H. Cest la combinaison de ces modalits, associes la mdication, qui sest montre favorable aux jeunes prsentant un TDA/H. Tout comme la mdication, ces mesures ne gurissent pas le TDA/H, mais elles peuvent aider en rduire les symptmes ou les consquences dans la vie des personnes touches.

Les interventions auprs de lenfant ou de ladolescent

Le traitement behavioral Lapproche behaviorale vise modifier les comportements problmatiques du sujet en renforant positivement les comportements adapts et ngativement les comportements inadapts. On peut se servir, par exemple, dun systme de points que lenfant gagne ou perd selon ses comportements, et quil peut changer pour des rcompenses. Cest linstantanit des rcompenses ou des consquences aprs un comportement donn qui permet lenfant ou ladolescent de faire des apprentissages. Le recours ce type de traitement suppose lintgration de certaines connaissances thoriques, notamment une bonne comprhension des dficits lis au TDA/H affectant lautocontrle. Le fait que les enfants qui prsentent un TDA/H sont trs axs sur le plaisir immdiat et ont de la difficult se projeter dans le futur est une des raisons pour lesquelles ces renforcements rapprochs dans le temps fonctionnent bien. Ce systme peut tre appliqu dans le milieu scolaire, la maison ou dans les autres milieux (garderie, loisirs, etc.). court terme, les interventions behaviorales peuvent amliorer des comportements cibls, les habilets sociales et la performance scolaire. Elles sont cependant moins efficaces pour rduire les symptmes de linattention, lhyperactivit et limpulsivit. La faiblesse de cette approche repose toutefois dans la difficult de maintenir les acquis, de les gnraliser en dehors des situations cibles, et dans lnergie requise pour maintenir de tels programmes de faon continue. Les tudes dmontrent que ces techniques, mme administres de faon intensive, sont moins efficaces que la mdication pour rduire les symptmes du TDA/H et quelles ne contribuent pas larrt de la mdication. Trop souvent, en milieu scolaire, on finit par mettre laccent sur les contrats de comportement et les consquences systmatiques loccasion de manquements. Lexprience dmontre cependant limportance de maintenir en parallle des renforcements positifs (matriels, sociaux ou sous forme de privilges) pour faire sentir lenfant ou ladolescent que ses efforts sont reconnus et que lcole peut tre aussi pour lui un milieu de vie o il se sent apprci. Quand un jeune ne veut plus aller lcole, mme les meilleurs systmes dencadrement perdent leur utilit.
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Aide aux habilets sociales Pour amener des bnfices, les programmes daide aux habilets sociales doivent prvoir le transfert de ces habilets dans le milieu naturel o les symptmes vont facilement apparatre et pourront tre models avec du feed-back et du renforcement positif. En milieu scolaire, la pratique des habilets cibles doit tre associe au systme dencadrement behavioral en place. Quand un enfant reoit un retrait pour un comportement inadquat, la fin de ce retrait sera systmatiquement associe la dmonstration ou la pratique du comportement attendu. Cest lusage systmatique de ces pratiques en milieu naturel et dans des situations relles qui permet de dvelopper les habilets personnelles et sociales. De plus, tous les adultes gravitant autour de lenfant doivent tre mis contribution pour solliciter une pratique ou pour renforcer positivement lusage spontan de cette habilet. Psychothrapie individuelle La thrapie individuelle nest pas recommande de routine, compte tenu de la difficult quprouvent ces enfants sautoanalyser et gnraliser les effets thrapeutiques dune telle thrapie. Elle peut devenir utile toutefois dans le cas dun enfant plus vieux qui prouve des symptmes associs, notamment lanxit, la dpression, la faible estime de soi, et pour faciliter lobservance au traitement ainsi que la comprhension et lacceptation du diagnostic. La thrapie cognitive vise donner au sujet des stratgies de rsolution de problmes et de contrle de soi. Mme si elle est thoriquement intressante, cette stratgie, utilise seule, amne peu de rsultats. Elle doit aussi probablement tre rserve aux enfants plus vieux ayant de bonnes capacits intellectuelles et tant bien motivs. Lintervention individuelle peut cependant tre utile pour travailler les croyances de lenfant ou de ladolescent sur ses capacits de contrle par opposition la mdication. Avec ou sans mdicament, le jeune est responsable de ses comportements et de ses choix. Quand il refuse de travailler en classe ou au moment des devoirs la maison, il doit tre amen dvelopper un intrt pour ses tudes et un dsir de changement. Il est essentiel quil devienne un partenaire actif dans la dmarche que met en place lquipe dintervenants. Activits sportives et de loisirs Les activits physiques individuelles devraient tre encourages. Les sports de combat, tels le judo et le karat, ou de raquette, tels le tennis ou le badminton, ainsi que la natation et la gymnastique sont entre autres recommands, car ils favorisent le dveloppement dun contrle moteur et, la longue, lapprentissage de lautocontrle. Selon les aptitudes et les intrts du jeune, on peut aussi lencourager sengager dans le scoutisme, participer un corps de cadets, au club 4-H ou des camps dt, par exemple. La perte dun privilge, dans les systmes dencadrement behavioraux, ne devra jamais remettre en question la participation cette activit de valorisation. Selon le cas, le recours la mdication, au cours de cette activit, pourra aider lenfant ou ladolescent y connatre encore plus de succs. Par ailleurs, il ne faut pas oublier que plusieurs de ces enfants ont des problmes de coordination ou de motricit. Certains ont des difficults intgrer, voire parfois respecter les rgles des activits sportives.

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Les interventions auprs de la famille

Une attention particulire devra tre porte ltat disolement social et au sentiment dincomptence quont pu dvelopper les parents. Thrapie familiale Mme si elle nest pas recommande de routine, la thrapie familiale peut aider les parents sadapter un enfant difficile, impulsif, et accepter le diagnostic ou la mdication. Lannonce du diagnostic peut parfois provoquer un processus de deuil comparable celui que peuvent vivre les parents dun enfant handicap. Les rpercussions sur la vie du couple et sur la fratrie sont frquentes. Une attention particulire devra tre porte ltat disolement social et au sentiment dincomptence quont pu dvelopper les parents en raison de la prsence dun enfant ou dun adolescent prsentant un TDA/H au sein de la cellule familiale. La prsence dun TDA/H chez lun des parents ou dans la fratrie pourra influencer de manire importante la dynamique et les capacits dadaptation de la famille. Selon lvaluation des difficults dj ralise, laccs ce type de service peut tre vraiment utile. Mesures de rpit Comme la prsence dun enfant ou dun adolescent avec ce type de trouble alourdit la charge parentale, les parents doivent pouvoir bnficier de priodes de repos. Il peut sagir de rpit en collaboration avec le CLSC pour des vacances ou de la participation du jeune des camps, notamment. Groupe de soutien Il existe, dans plusieurs rgions du Qubec, des groupes de soutien qui permettent aux parents denfants ou dadolescents aux prises avec un TDA/H de se parler au sujet de ce quils vivent, de recevoir et partager de linformation. Ces groupes peuvent apporter une aide prcieuse aux parents qui se sentent incompris ou jugs par leur entourage et qui vivent des situations difficiles. Les rencontres de parents visent deux objectifs : favoriser lacquisition de linformation sur le TDA/H et permettre le partage des difficults vcues par les parents, ce qui contribue briser lisolement et la culpabilit qui viennent parfois miner leur propre niveau destime deux-mmes. Lentranement parental Au cours de ces rencontres ducatives, les intervenants fournissent aux parents non seulement de linformation sur le TDA/H, mais galement des instruments dintervention qui leur permettent daider leur enfant ou leur adolescent grer son impulsivit, son agressivit ou ses difficults dintgration sociale. Le dveloppement de routines familiales cet gard prend une grande importance. Lenseignement de techniques de modification du comportement, pour faire face aux difficults de comportement de lenfant ou de ladolescent, est galement de mise. Lintervenant doit tre attentif la prsence dun TDA/H chez lun des parents, cette situation pouvant jouer un rle significatif quant lefficacit des interventions proposes.

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Les interventions en milieu scolaire

Les techniques de modification du comportement Les techniques de modification du comportement ne sont pas propres au TDA/H, mais elles sont souvent la base des interventions de lenseignant en classe pour lencadrement de lenfant ou de ladolescent. Dans le cas dun trouble oppositionnel ou de la conduite, ces mesures sont essentielles. Le plan dintervention doit comporter des mesures soutenant les enseignants cet gard. Aide pdagogique Puisque ces enfants prsentent frquemment des difficults scolaires et des troubles dapprentissage, lappui pdagogique savre essentiel. Lenfant pourra ainsi rcuprer, sil y a lieu, les notions manques en classe cause de son inattention ou dun rythme dapprentissage trop lent. Les parents pourront quant eux tre conseills dans le type daide apporter la maison. Comme pour tous les enfants du premier cycle du primaire, une attention particulire devra tre porte lapprentissage de la lecture. Lorganisation du travail Certains enfants ou adolescents prsentant un TDA/H vont frquemment accumuler, au cours des annes, non seulement un retard dapprentissage, mais des lacunes dans lorganisation de leur travail. Grce lenseignement de squences prcises, prsentes sous forme de rituels ou de routines, et une pratique systmatique, lenfant ou ladolescent finira par devenir autonome dans son travail. Lorganisation physique de la classe Lorganisation de lenvironnement physique immdiat et de la classe en gnral peut, dans plusieurs cas, par des modifications mineures, favoriser le bon fonctionnement de lenfant ou de ladolescent prsentant un TDA/H. Elle devra donc tre examine en fonction des forces et des faiblesses de chaque jeune. Ladaptation du matriel et du mode de prsentation Malgr tous les efforts dploys pour amener lenfant ou ladolescent prsentant un TDA/H augmenter son niveau dadaptation gnral, les intervenants de lcole devront accepter quil est galement ncessaire de sadapter ses difficults, dans la mesure du possible. Sur le plan pdagogique, il est reconnu que certaines faons de prsenter le travail, de donner des explications et de faire des valuations sont particulirement aidantes pour ces jeunes. La stimulation directe des capacits dattention Il existe diffrents programmes de rducation ou de stimulation de lattention : certains sont informatiss, dautres font appel lentranement des habilets prcises favorisant lapprentissage de squences cognitives ou comportementales. Outre la mdication qui vient stimuler le fonctionnement neurologique dficitaire, cest avec le temps et le dveloppement gnral de lenfant que seront observs des changements dans laugmentation de ces capacits. Quand une habilet arrivera maturit conformment au dveloppement normal de lenfant, il sera alors possible de la stimuler. Ces programmes devront permettre que soit gnralise la matrise des habilets stimules pour que lenfant ou ladolescent puisse les mettre profit dans la vie quotidienne. Le choix du programme mettre en place devra reposer sur lvaluation prcise des dficits de lenfant.

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Autres modalits dintervention

Dautres types dintervention ont t proposs pour le traitement du TDA/H : dites, utilisation de supplments alimentaires et minraux, de vitamines (mgadoses), dacides gras, dherbes ou de produits dits naturels ou exotiques sous diverses formes ; interventions en acupuncture, par biofeedback ; diffrents types de mditation ; traitements homopathiques ou traitements optomtriques. Une varit dadditifs alimentaires, dallergnes ou daliments ont t points du doigt comme pouvant causer ou exacerber lhyperactivit. Une tude srieuse effectue par le National Institute of Health (NIH) amricain a vrifi lexistence dappuis scientifiques pour 23 de ces approches et a conclu quaucune ne peut tre recommande comme un traitement efficace du TDA/H. Toutefois, parmi elles, le biofeedback est identifi comme mritant des recherches plus approfondies.

Modalits de suivi
Les enfants et les adolescents chez qui lon a diagnostiqu un TDA/H ncessitent un suivi rgulier. Les enfants et les adolescents chez qui lon a diagnostiqu un TDA/H ncessitent un suivi rgulier. Il est important non seulement dlaborer un plan dintervention qui prvoit un suivi priodique, mais de le rviser rgulirement. Le mdecin qui a prescrit une mdication doit sassurer, au dpart, que la dose est adquate et quelle atteint les objectifs cibls. La prsence deffets secondaires doit tre prise en compte dans le maintien ou non de la mdication ou le choix dun autre mdicament. Un contact troit doit donc tre maintenu initialement. Il incombe donc au mdecin dobtenir linformation approprie de ceux qui vivent avec lenfant ou ladolescent, particulirement les parents et les enseignants. Lorsque la situation est stable, lenfant ou ladolescent doit tre revu au moins deux fois par anne. La taille du patient et son poids doivent tre suivis au moyen dune courbe de croissance. Trop souvent, la problmatique du TDA/H et les troubles associs provoquent chez ces jeunes et leur famille des situations de crise (p. ex. checs scolaires, problmes de discipline, puisement parental, dysfonctionnement familial, isolement social) exigeant une mise jour de lintervention par toutes les personnes concernes. Les professionnels responsables du suivi de ces enfants ou adolescents ne doivent pas hsiter avoir recours des quipes spcialises (entre autres, quipes psychosociales des CLSC, cliniques pdiatriques spcialises, pdopsychiatrie, neuropdiatrie, orthophonie, ergothrapie).

Conclusion
Le traitement du TDA/H laide de stimulants du SNC doit tre bas sur des principes scientifiques reconnus. Le diagnostic doit tre labor de faon rigoureuse par une quipe de professionnels qui collaboreront ultrieurement llaboration du plan de traitement et au suivi des enfants et adolescents traits avec des stimulants du SNC et des interventions psychosociales.

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Le trouble dficit de lattention /hyperactivit et lusage de stimulants du systme nerveux central

Annexe 1 Critres diagnostiques du Trouble : Dficit de lattention/hyperactivit

A. Prsence soit de (1), soit de (2) :
(1) six des symptmes suivants dinattention (ou plus) ont persist pendant au moins 6 mois, un degr qui est inadapt et ne correspond pas au niveau de dveloppement de lenfant : Inattention ( a) souvent, ne parvient pas prter attention aux dtails, ou fait des fautes dtourderie dans les devoirs scolaires, le travail ou dautres activits ( b) a souvent du mal soutenir son attention au travail ou dans les jeux ( c) semble souvent ne pas couter quand on lui parle personnellement ( d) souvent, ne se conforme pas aux consignes et ne parvient pas mener terme ses devoirs scolaires, ses tches domestiques ou ses obligations professionnelles (cela nest pas d un comportement dopposition, ni une incapacit comprendre les consignes) ( e) a souvent du mal organiser ses travaux ou ses activits ( f ) souvent, vite, a en aversion, ou fait contrecoeur les tches qui ncessitent un effort mental soutenu (comme le travail scolaire ou les devoirs la maison) ( g) perd souvent les objets ncessaires son travail ou ses activits (p.ex., jouets, cahiers de devoir, crayons, livres ou outils) ( h) souvent, se laisse facilement distraire par des stimulus externes ( i ) des oublis frquents dans la vie quotidienne (2) six des symptmes suivants dhyperactivit-impulsivit (ou plus) ont persist pendant au moins 6 mois, un degr qui est inadapt et ne correspond pas au niveau de dveloppement de lenfant : Hyperactivit ( a) remue souvent les mains ou les pieds, ou se tortille sur son sige ( b) se lve souvent en classe ou dans dautres situations o il est suppos rester assis ( c) souvent, court ou grimpe partout, dans des situations o cela est inappropri (chez les adolescents ou les adultes, ce symptme peut se limiter un sentiment subjectif dimpatience motrice) F90.0 [314.01] ( d) a souvent du mal se tenir tranquille dans les jeux ou les activits de loisir ( e) est souvent sur la brche ou agit souvent comme sil tait mont sur ressorts ( f ) parle souvent trop Impulsivit ( g) laisse souvent chapper la rponse une question qui nest pas encore entirement pose ( h) a souvent du mal attendre son tour ( i ) interrompt souvent les autres ou impose sa prsence (p. ex. fait irruption dans les conversations ou dans les jeux)

B. Certains des symptmes dhyperactivit-impulsivit ou dinattention ayant provoqu une gne fonctionnelle taient prsents avant lge de 7 ans. C. Prsence dun certain degr de gne fonctionnelle lie aux symptmes dans deux, ou plus de deux types denvironnements diffrents (p. ex., lcole - ou au travail et la maison). D. On doit mettre clairement en vidence une altration cliniquement significative du fonctionnement social, scolaire ou professionnel. E. Les symptmes ne surviennent pas exclusivement au cours dun Trouble envahissant du dveloppement, dune Schizophrnie ou dun autre Trouble psychotique, et ils ne sont pas mieux expliqus par un autre trouble mental (p. ex., Trouble thymique, Trouble anxieux, Trouble dissociatif ou Trouble de la personnalit).
Code selon le type F90.0 [314.01] Dficit de lattention /hyperactivit, type mixte : si la fois les Critres A1 et A2 sont remplis pour les 6 derniers mois Dficit de lattention /hyperactivit, type inattention prdominante : si, pour les 6 derniers mois, le Critre A1 est rempli mais pas le Critre A2 Dficit de lattention /hyperactivit, type hyperactivit-impulsivit prdominante : si, pour les 6 derniers mois, le Critre A2 est rempli mais pas le Critre A1

F90.0 [314.00]

Source : DSM-IV, p.100-101.

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Annexe 2 Tableau synthse

Le prsent tableau a pour objectif daider lintervenant classer les informations recueillies afin de faciliter la prise de dcision (diagnostic et organisation dune intervention) dans les cas denfants et dadolescents prsentant possiblement un TDA /H. Lutilisation de ce tableau ne peut remplacer une valuation approprie.

Identification Nom : Prnom : Date de naissance : ge : valu(e) par (Inscrire les noms et titres des personnes) : cole : Niveau scolaire : De : Date : Sexe : Garon Fille

Description 1. Gne fonctionnelle lie aux symptmes dans deux ou plus de deux milieux de vie 2. Certains symptmes du TDA/H ont caus une gne fonctionnelle avant lge de 7 ans 3. Altration clinique significative du fonctionnement personnel, social, scolaire ou professionnel, selon lge 4. Prsence de six symptmes dinattention (DSM-IV) ou plus. Nombre de symptmes dinattention : 5. Prsence de six symptmes dhyperactivit-impulsivit (DSM-IV) ou plus. Nombre de symptmes dhyperactivit : Nombre de symptmes dimpulsivit : 6. Les rsultats dune chelle de comportement indiquent la prsence du TDA/H. (Spcifier lchelle) 7. Les rsultats dune chelle de comportement indiquent la prsence dautres difficults. (Spcifier lchelle et les autres difficults) 8. Prsence dindices de TDA /H aux rsultats dune chelle daptitude intellectuelle de type Wecshler ou autre : Q.I.: Rsistance la distraction : Vitesse de travail :

Oui

Non

Ne sapplique pas

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Description 9. Prsence de : Trouble oppositionnel Trouble de la conduite Dpression Anxit Trouble adaptatif 10. Prsence de problmes dapprentissage ou de dveloppement : Trouble du dveloppement du langage Dysfonction auditive Problmes associs la mmoire Retard mental Retards dapprentissage spcifiques (Prciser) 11. Prsence de troubles cognitifs 12. Les entrevues ont fait ressortir clairement le TDA /H Parents Enseignant Autre(s) 13. Histoire familiale faisant tat de prsence de TDA /H (Spcifier) 14. Les symptmes ne surviennent pas exclusivement au cours dun trouble envahissant du dveloppement, dune schizophrnie ou dun autre trouble psychotique et ils ne sont pas mieux expliqus par un autre trouble mental 15. Prsence de facteurs de risque dune atteinte neurologique 16. Autre(s) information(s) pertinente(s) :

Oui

Non

Ne sapplique pas

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Annexe 3 Impression diagnostique

Trouble diagnostiqu TDA /H, type mixte TDA /H, type inattention prdominante TDA /H, type hyperactivit-impulsivit prdominante TDA /H, non spcifi F90.0 F90.0 F90.0 F90.9 [314.01] [314.00] [314.01] [314.09] Prsent Absent

Autres diagnostics possibles

Morbidit associe

Prdominant

Prsence dautres problmes (spcifier) Trouble oppositionnel avec provocation Trouble des conduites Comportement perturbateur non spcifi Syndrome de Gilles de la Tourette Syndrome dAsperger Retard mental Trouble anxieux Autre(s) : Dans tous les cas, dtailler les motifs qui ont permis denvisager ce diagnostic et prciser la nature du trouble : F91.3 F91.x F91.9 F95.2 F84.5 [313.81] [312.8] [312.9] [307.23] [299.80]

F70.x, F71.x, F72.x, F73.x et F79.x

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Publication du Collge des mdecins du Qubec 2170, boulevard Ren-Lvesque Ouest Montral (Qubec) H3H 2T8 Tlphone : (514) 933-4441 ou 1 888 MDECIN Tlcopieur : (514) 933-3112 Adresse Internet : www.cmq.org Courrier lectronique : info@cmq.org Coordination Service des affaires publiques et des communications Rvision linguistique Sylvie Massariol Correction dpreuves Louise Verreault Graphisme Eykel Design Illustration Olivier Lasser Impression Quebecor World Membres du groupe de travail Irma Clapperton, mdecin sant communautaire Raynald Goudreau, psychologue Yves Lajoie, psychiatre Danile Marchand Ordre des psychologues du Qubec Pierre-Claude Poulin, mdecin, pdiatre Charles Robitaille, psychologue Marie Ttu, mdecin de famille Claude Mnard, mdecin Collge des mdecins du Qubec Coordonnateur du groupe de travail

La reproduction est autorise condition que la source soit mentionne. Dpt lgal : 3e trimestre 2001 Bibliothque nationale du Qubec Bibliothque nationale du Canada Note : Dans cette publication, le masculin est utilis sans prjudice et seulement pour allger la lecture.